История болезни цирроз печени вирусной этиологии стадия декомпенсации

История болезни — Цирроз печени алкогольной этиологии.Умеренно активный. В стадии декомпенсации. Класс С По Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии, асцит — файл n1.doc

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Струтынский А.В.

Преподаватель: Пехтерева Д.А.

Ф.И.О. больного: Александров Дмитрий Андреевич

Дата поступления в стационар: 15.03.2011

1. Основное заболевание: Цирроз печени алкогольной этиологии.Умеренно активный. В стадии декомпенсации. Класс С По Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии, асцит. Желтуха. Печеночно-клеточная недостаточность.

3.Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма экзогенная, вне обострения.Дыхательная недостаточность I ст. Хронический панкреатит в стадии обострения. Пупочная грыжа, вправимая

Куратор: студент 3 курса группы 300 лечебного факультета:

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О. – Александров Дмитрий Андреевич
2. Пол – мужской
3. Возраст – 40 лет (21.07.1970)
4. Постоянное место жительства – Москва, Косинская Б. ул., 16-2-175.
5. Профессия – не работает
6. Дата поступления – 15.03.2011
7. Дата курации – 27.03.2011

Печень и желчный пузырь: ноющие боли продолжительные, средней интенсивности в правом подреберье.

Поджелудочная железа: опоясывающего характера длительные и интенсивные боли в левом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной пищи, рвоту и тошноту не приносящие облегчения, метеоризм.

Жалуется на учащение сердцебиения, увеличение живота, одышку при физической нагрузке экспираторного непродолжительного характера, местные умеренно выраженные отеки конечностей(голеней и стоп).

Считает себя больным в течении 2-х месяцев, когда появились ноющие боли в эпигастрии. Постепенно боли усилились, появилась и стала нарастать слабость, отметил увеличение живота в объеме. Самостоятельно не лечился. С утра 15.03.11г отмечает усиление болей в животе, тошноту, сухость во рту, в связи с чем пациент госпитализирован в «скорую помощь». Бригадой СМП доставлен в приемное отделение ЦКБ МП. Госпитализирован во 2-е хирургическое отделение.

1. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

ANAMNESISVITAE.

Краткие биографические данные: родился в 1970 году в Москве, 1-м и единственным ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. На военной службе не числился, в боевых действиях не участвовал.

Семейно-половой анамнез: Начало половой жизни – 17 лет. Женат с 23-х лет. Детей нет.

Трудовой анамнез: Работает с 21 года в школе учителем физкультуры. В дальнейшем место и специальность не менял. В условиях труда были сквозняки, длительное физическое и психоэмоциональное напряжение. Профессиональные вредности(воздействие токсических химических веществ, ионизирующей радиации, пыли и других вредностей) отрицает.

Бытовой анамнез: Проживает в однокомнатной квартире со всеми удобствами вместе с женой. Климатические условия умеренного климата. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Питание: 3-х разовое, полноценное, разнообразное, калорийное.

Вредные привычки: Курил с 16 до 19лет.Злоупотребляет приемом пива – до нескольких литров в день. Употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, острый тонзилит в 5 лет. Атопическая бронхиальная астма, в течении 11 лет никак не проявляется. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Операции: отрицает, ранения, контузии отрицает

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными, лихорадящими больными, животными, пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге отрицает. Укусы насекомых – комары, многочисленные без последствий. Укусы животных отрицает. Переливание крови и ее компонентов ранее не проводилось. Травмы, медицинские и косметологические манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожных покровов – отрицает. Инвазивные методы диагностики, эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия не проводились. Санация и экстракция зубов была по поводу кариеса.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на шерсть(собак, кошек, лошадей). Проявляется в виде чихания, слезотечения.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.

Родители здоровы, живы. Заболеваний наследственных не отмечает.

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диастезов, алкоголизма, туберкулеза и сифилиса нет. Дядя страдает хроническим алкоголизмом и артериальной гипертензией.

Общее состояние больного: удовлетворительное

Телосложение: нормостеническое. масса тела 83 кг, рост 172 см

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Кожа сухая, тургор сохранен, с желтоватым оттенком. Оволосение по мужскому типу. Пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет. Есть «сосудистые звездочки» в области верхнего края лопаток. Ногти обычной формы, розового цвета, поперечная или продольная исчерченность отсутствует, ногти крепкие, не ломкие . Стрии отсутствуют.
Высыпания: нет

Трофические изменения: нет

Подкожно-жировая клетчатка: слабо развита, отложение ее равномерное. Отмечаются местные отеки на голенях и стопах, симметричные. Болезненности при пальпации нет, крепитации не выявляется.

Лимфатические узлы: Затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные не увеличены, кожа над лимфоузлами не изменена.

Полость рта: язык влажный, обложен белым налетом, зев – не гиперемирован, миндалины не выступают из-за передней дужки.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненность и уплотнений при пальпации нет

Кости: болезненность при пальпации и поколачивании не определяется. Видимые деформации костей отсутствуют. Осанка нормальная.

Болезненности при пальпации остистых отростков во всех отделах позвоночника не выявлено.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а так же гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах сохранены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Жалоб на кашель, мокроту, боль, удушье не предъявляет. Жалуется на одышку при физической нагрузке, экспираторного характера возникающую из-за асцита.
ОСМОТР.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет.

Гортань: в области гортани деформаций нет. Голос – охриплости, афонии нет.

Грудная клетка: нормастеническая ; над- и подключичные ямки выполнены, ключицы не выступают; эпигастральный угол острый (90); грудная клетка симметрична; искривлений позвоночника нет.

Дыхание: отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыханий = 20 в минуту в покое. Дыхание ритмичное.

Окружность грудной клетки – 99 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки -6 см.

Грудная клетка безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Основные дыхательные шумы: выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются. Бронхофония определяется одинаковая с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Жалуется на учащение сердцебиения при физической нагрузке

Шея: состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Область сердца: выпячиваний в области сердца нет. Видимых пульсаций в области сердца нет.

Верхушечный толчок – пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок – не пальпируется. Эпигастральная пульсация – отсутствует. Дрожание на верхушке, на основании сердца не определяется.

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая – расположена по правому краю грудины;

левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя – на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца –11 см.

Конфигурация сердца – нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – по левому краю грудины;

левая – совпадает с левой границей относительной тупости;

верхняя – на уровне IV ребра.

Тоны: Тоны сердца ритмичные, ЧСС = 70 в минуту.

1 точка аускультации: I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.

2 точка аускультации: II тон громче I тона

3 точка аускультации: II тон выше I тона по тональности

4 точка аускультации: I тон громче II

5 точка аускультации: громкость обоих тонов в этой точке одинакова

Дополнительные тоны не выслушиваются.

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии, артерии тыла стопы безболезненные, эластичные, поверхность их гладкая. Извитость артерий отсутствует. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

При выслушивании сонных, бедренных, почечных, артерий брюшного отдела аорты шумы или патологические тоны (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) отсутствуют.

Артериальный пульс: на лучевых артериях 80 в минуту, при сравнении на обеих руках симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление: 120\80 мм рт. ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухают. Видимая пульсация вен шеи и положительный венный пульс отсутствуют.

При выслушивании яремных вен «шум волчка» отсутствует.

На нижних конечностях определяются расширенные подкожные вены, при пальпации безболезненные; уплотнения по ходу вен отсутствуют.

При осмотре вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей патологии выявлено не было.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Печень:Больной жалуется на ноющие боли продолжительные, средней интенсивности в правом подреберье

Поджелудочная железа:опоясывающего характера длительные и интенсивные боли в левом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной пищи, рвоту и тошноту не приносящие облегчения, метеоризм.
Диспепсические явления: тошнота, вздутие живота.

Стул: один раз в сутки, умеренное количество, оформленный, коричневый.

Полость рта: Язык влажный, чистый. Трещины, язвы отсутствуют. Глотание свободное.

Состояние зубов: требуют санации.

Живот:увеличен в объеме за счет асцита, участвует в акте дыхания.

Видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Наличие пупочной грыжи d

Над всех поверхностью живота определяется притупление перкуторного звука. В брюшной полости имеется свободная жидкость.

Поверхостная ориентировочная пальпация: болезненность в области

правого подреберья, эпигастрии

Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

сигмовидная кишка — определяется в левой подвздошной области в виде
безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью,
диаметром 2см, смещаемого на 3 см, не урчащий, редко перистальтирующий;
слепая кишка – не пальпируется;

поперечная ободочная кишка – не пальпируется;

восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются;
большая кривизна желудка (нижняя граница желудка) – не пальпируется
Опухолей желудка и кишечника не обнаружено, свободная жидкость обнаружена в брюшной полости методом флюктуации.

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика.

Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Боль в правом подреберье: периодические боли в правом подреберье, ноющего характера, не иррадиирующие. появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи.

Диспепсические явления: тошнота

Желтуха: отмечается желтушность кожных покровов и склер.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

• по правой срединно-ключичной линии – на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

• по правой срединно-ключичной линии – на 3 см ниже реберной дуги;
• по передней срединной линии – на уровне XI реберной дуги;
• по левой реберной дуге – на уровне X реберной дуги.

Симптом Ортнера отрицательный.

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на уровне XII реберной дуги, плотный, безболезненный. Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Размеры печени по Курлову:

• по правой срединно-ключичной линии – 13 см;
• по передней срединной линии – 12 см;
• по левой реберной дуге – 11 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Кера отрицательный, френикус-симптом – отрицательный с правой стороны.
Желчный пузырь не пальпируется

Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Боль в левом подреберье: нет

выпячиваний в области левого подреберья нет

12 см в длину и 7 см в ширину

наличия шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Боль: обалсти почек безболезненны

Мочеиспускание: не нарушено

Моча: желтая, прозрачная полностью

Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей и сглаживания контуров нет.

Надлобковая область: выбуханий нет

Надлобковая область: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Почки: не увеличены, безболезнены.

Мочевой пузырь: не пальпируется
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы
Жалоб на нарушение роста, телосложения, увеличение или уменьшение массы тела, жажду, чувство голода, ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечную слабость, повышение температуры тела нет.
Осмотр и пальпация
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено.

Подкожная жировая клетчатка слабо выражена.

Кожные покровы слегка влажные. Гиперпигментации кожи, стрий, кожных складок, атипичного оволосения и лунообразного лица не выявлено.

Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп нет.

Пальпация щитовидной железы: щитовидная железа не увеличена, смещаема, безболезненна при пальпации. Кожа над железой не гиперемирована, нормальной температуры.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Больной в сознании, ориентирован в пространстве и во времени. Состояние спокойное.

1. Предварительный диагноз и его обоснование

У больного клиническая картина алкогольного цирроза печени в стадии декомпенсации на фоне обострения хронического панкреатита.

Больной поступил с жалобами на слабость, боль в правом подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке и приема пищи; желтушность кожи и видимых слизистых; на отеки нижних конечностей; на увеличение живота; головную боль; снижение работоспособности.

1. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин связанный, билирубин свободный, холестерин, АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, -амилаза, холинэстераза, К, Nа, хлориды, глюкоза)

1. УЗИ органов брюшной полости.
2. Рентгенологическое исследование грудной клетки
3. ЭКГ.

1. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови 17.03.2011

Общий анализ мочи 17.03.2011

Биохимический анализ крови 17.03.2011

норма

Рентгенологическое исследование грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений нет. Легочной рисунок несколько усилен и деформирован в предкорневых зонах базальных отделов за счёт пневмофиброза по смешанному типу. Контуры диафрагмы ровные, чёткие. Синусы свободны. Сердечнососудистая тень срединно умеренно расширена за счёт дуги левого желудочка. Аорта удлинена, уплотнена.
УЗИ органов брюшной полости

Печень увеличена, повышенной эхогенности, структура диффузно неоднородная, сосудистый рисунок сглажен. Портальная вена расширена.
Желчный пузырь размерами 132*33 мм(100*40), стенки утолщены до 6 мм(асцит), в полости густая желчь неоднородной структуры, конкременты не выявлены. Холедох не расширен, конкременты не выявлены. Печеночные и внутрипеченочные протоки расширены.
Поджелудочная железа не выявлена.
Селезенка выявлена 35 см2 (норма до 50 см2) , структура однородная.
Аорта 15 мм в диаметре, проходима, стенки не утолщены, не изменены. НПВ не расширена с трехфазным кровотоком.
Во всех отделах брюшной полости большое количество свободной жидкости.
Почки обычно расположены, не увеличены, Ч. Л. С. Не расширена, конкременты не выявлены, паренхима сохранена, структурных изменений не выявлено.

Надпочечники не визуализируются.

Заключение: Асцит. Гепатомегалия. Диффузные изменения печени. Признаки воспалительных изменений желчного пузыря.

Ритм синусовый, ЧСС 100 уд/мин, P-Q = 0,16”, интервал QRS = 0,08” Отклонение ЭОС влево. Синусовая Тахикардия. Диффузное измение миокарда левого желудочка.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Синдром портальной гипертензии, асцит. Желтуха. Печеночно-клеточная недостаточность.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма экзогенная, вне обострения. Дыхательная недостаточность I ст. Хронический панкреатит в стадии обострения. Пупочная грыжа, вправимая.

Прогноз жизни при циррозе печени оценивается по Чайльду-Пью.

Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9 — класс B, а при общей сумме в 10—15 баллов выставляется класс C

Сумма баллов у данного больного составляет 11 – соответствует классу С.

Декомпенсация цирроза печени проявляется:

1. Печеночно-клеточной недостаточностью

3. Портальной гипертензией

В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так же лабораторных и параклинических иследований были выявлены следующие синдромы:

1. Боли
2. Астено-вегетативный синдром.
3. Диспепсический синдром
4. Синдром гепатомегалии ъ
5. Печеночно-клеточная недостаточность
6. Портальная гипертензия
7. Желтуха
8. Асцит
9. Холестаз

Боли : Выявлен на основании жалоб больного (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток). Боль появляется в связи с увеличением печени

Астено-вегетативный синдром : На основании жалоб больного (на быструю утомляемость, общую слабость, снижение мышечной силы), это связано с нарушением детоксикацинной функции печени и накопление катаболических продуктов в крови, эти вещества угнетающе действуют на ЦНС.

Диспепсический синдром : На основании жалоб больного: Чувство тяжести в животе после приёма пищи, метеоризм. Эти явления возникают вследствие неспособности печени в должной степени участвовать в пищеварении, эмульгировать жиры, способствовать их всасыванию. Увеличенная печень и асцит — затрудняют нормальную перистальтику, всасывание и эвакуацию пищи.

Синдром гепатомегалии : На основании жалоб (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Последние несколько месяцев отмечает общую слабость), анамнеза ( длительное злоупотребление алкоголем,), осмотра (субиктеричность склер, бледно-жёлтая окраска кожи), объективных данных (гепатомегалия, выраженная болезненность в области печени, асцит),

На основании объективного исследования ( Край печени выступает за пределы рёберной дуги на 3см.,болезненный, при перкуссии выявлено значительное увеличение размеров печени).

На основании УЗИ органов брюшной полости: Печень увеличена, повышенной эхогенности, структура диффузно неоднородная, сосудистый рисунок сглажен

Печеночно-клеточной недостаточность (альбуминов до 29%, АсАТ до 160, АлАТ до 81, ГГТП до 107, билирубина общего до 91,75 мкмоль/л, билирубина связанного до 14,25 мкмоль/л, холестерина до 1,65 ммоль/л, асцит).
Портальная гипертензия боли в эпигастральной области, правом подреберье, интенсивно нарастает гепатомегалия, асцит.

На основании УЗИ органов брюшной полости. Механизм этого процесса связан с тем, что цирроз печени — это хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой структуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии. По мере гибели печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенность ложных долек в том, что в них нет нормальных триад — нет центральных вен. В соединительно-тканных тяжах развиваются сосуды — портальные шунты. Частично сдавливаются и разрушаются выносящие вены, постепенно нарушается микроциркуляция. Нарушается кровоток и в печеночной артерии. Происходит забрасывание крови в портальную вену — усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результате описанных процессов поверхность печени становится шероховатой и бугристой, увеличивается в размерах в начальной стадии.

Желтуха желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек. В сыворотке крови повышенное содержание билирубина.

Асцит живот равномерно увеличен, вздут, кожа его натянута, блестит. Наблюдается пупочная грыжа. Выявление жидкости в брюшной полости на УЗИ и пальпаторно.

Холестаз На основании осмотра (субиктеричность склер, бледно-жёлтая окраска кожи),лабораторных данных(повышение билирубина и уробилиноген мочи, щелочной фосфатазы иГГТП)

источник

История болезни
Цирроз печени вирусной этиологии. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен пищевода III степени)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Место работы: Пенсионер. Инвалид II группы с 1993 года. До пенсии:Контролер ОТК.

Клинический диагноз:Цирроз печени вирусной этиологии. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен пищевода III степени).

Больная предъявляла жалобы на постоянные, тупые, неиррадиирующие боли в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи и интенсивной физической нагрузки. Кровоточивость десен после принятия пищи. Большую физическую слабость, повышенную утомляемость, возникающие к концу дня. Также больной были предъявлены жалобы на постоянную, не спадающую после ночного отдыха отечность нижних конечностей в области нижних 2/3 голеней. Появление “сосудистых звездочек” в области лица и шеи.

Со слов больной 5 июня 1966 года, на следующий день после родов дочери, у нее появилось окрашивание слизистых в желтый цвет. Больная была переведена из роддома в гепатологическое отделение другой больницы с подозрением на гепатит, где и находилась в течение 40 дней. В течение этого времени был поставлен диагноз: “Криптогенный гепатит” и проведено симптоматическое лечение. В 1969 году находясь в служебной командировке, заболела туберкулезом правого легкого, по поводу чего в 1972 году была сделана операция – удаление VI сегмента правого легкого. До момента операции проводилось терапевтическое лечение (изониазид, стрептомицин и др).

До 1993 года состояние больной не менялось. Летом 1993 года больная стала отмечать появление “сосудистых звездочек”, вначале на ногах, а потом по всему телу, появилась слабость, потеря аппетита (потеря в весе к июлю составила 6-7 кг.). Также появилось незначительное окрашивание склер в желтый цвет. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где после обследования было дано направление на госпитализацию в клинику им. Василенко в гепатологическое отделение на обследование, где был поставлен диагноз цирроза печени вирусной этиологии и установлена II группа инвалидности. При выписке больной были даны рекомендации ограничивать себя в потреблении жирной пищи, по возможности отказаться от жареного и алкоголя. До настоящего времени больная ежегодно проходила обследование и дезинтоксикационную терапию в гепатологическом отделении клиники им. Василенко. При госпитализации в 1998 году лечащий врач обратил внимание на пастозность голеней, которую сама больная до этого не замечала. Зимой 1999 года больная обратила внимание на то, что, выполняя ежедневную, привычную работу по дому и хозяйству, стала сильно уставать: к концу дня появлялась физическая слабость, апатия к окружающему; чего раньше не наблюдалось.

Родилась в срок в 1937 году (возраст матери 26 лет, здорова). Родилась в семье первой, вскармливалась молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Росла и воспитывалась вместе с младшей сестрой (младше на 4 года) в семье без отца (погиб в 1941 году). Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончила 10 классов, по окончании школы работала лаборантом. Через год после окончания школы поступила в техникум, где проучилась 3 года. По окончании ПТУ работала контролером готовой продукции на меховом комбинате. Вышла замуж в 1965 году. В 1966 году родила дочь и переехала в Москву, где продолжила работать контролером ОТК на хим. базе. В возрасте 55 лет ушла на пенсию.

Работая на меховом комбинате, имела постоянный контакт с изделиями из меха и шерсти. Работая на химической базе, часто ездила в служебные командировки, а на самой базе имела контакт с различными активными, химическими веществами.

Менструации начались в 12 лет; продолжительность: 3 дня, в последующем 6 дней, обильные, безболезненные, регулярные. Менструации закончились в возрасте 52 лет.

Беременности: 1; роды: 1. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящее время есть здоровая дочь (33 года).

Замужем. Живет в коммунальной квартире (занимают 2 комнаты из 3) центрального отопления вместе с дочерью, отдельно от мужа. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, ограничивает себя в потреблении жирного, жареного, острого с 1993 года. Сон 8-9 часов в сутки.

Не курит. Употребление алкоголя до 1993 года – редко, потом полный отказ.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания:

О перенесенных в детстве заболеваниях больная не помнит.

В 1969 -1972 году болела туберкулезом (удален VI сегмент правого легкого в 1972 году).

В 1983 году после стресса появились боли в эпигастральной области распирающего характера, появляющиеся после еды через 20 минут и продолжающиеся около часа. С данными жалобами больная обратилась в поликлинику осенью 1985 года, где был поставлен диагноз гастрит и назначено соответствующее лечение.

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.

Данных о состоянии здоровья дедок и бабок по родительским линиям больная не имеет.

Мать – умерла в возрасте 72 лет от цирроза печени (не является отягчающим наследственность фактором). В настоящее время дочь и младшая сестра никакими заболеваниями не страдают.

— здоровый мужчина; — здоровая женщина; — умер;

Настоящее состояние больной:

— общее состояние: удовлетворительное

— положение: в постели активна

На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски, на передней поверхности голеней гиперпигментирована. Окраска видимых слизистых бледная. Отмечается субиктеричность склер.

На лице в области правой скулы видна единичная, бледная “сосудистая звездочка”. На передней поверхности грудной клетки и живота отмечаются единичные “рубиновые капельки”, в области голеней кожа шелушится. На задней поверхности грудной клетки справа – послеоперационный рубец длиной 23 см. Влажность и эластичность кожных покровов понижена. Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная исчерченность.

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

На момент осмотра наблюдается пастозность в нижней трети голеней.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

Окружности суставов на момент осмотра:

(на уровне латеральной и медиальной лодыжек)

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол

90°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, угол Людовига выражен слабо). Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

— при максимальном выдохе 82 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра.

При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.

Над всем легочным полем слышен легочный звук с коробочным оттенком с обеих сторон.

Верхняя граница

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Поля Кренига

Нижняя граница

Окологрудинная линия

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

Средне-ключичная линия

Средняя подмышечная линия

Лопаточная линия

Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

На момент осмотра больная предъявила жалобы на сохраняющуюся отечность нижних конечностей в области голеней (пастозность).

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Правая:1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 7см.

Поперечник относительной тупости 10 см.

Определяется аортальная конфигурация сердца.

Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.

ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Правая: соответствует левому краю грудины.

Левая:находится на 2 см. кнутри от левой левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.

Первый и второй тоны нормальной звучности.

Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.

Шум трения перикарда не определяется.

Лучевые, сонные, бедренные артерии не извиты. Височная артерия мягкая, извитая. Симптом Кончаловского и симптом “щипка” отрицательные.

Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 72 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст.

На момент осмотра больная предъяила жалобы на постоянные, тупые боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи. Кровоточивость десен после принятия пищи.

Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен. Действие кишечника самостоятельное, но произвольное. Отхождение газов свободное, без запаха.

Исследование органов пищеварения:

Язык:Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Зубы на момент осмотра санированы.

Десны:розового окраса, кровоточивость после еды (со слов больной). Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот

свободно участвует в акте дыхания.

Окружность живота на уровне пупка 85 см.

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки — бедренный звук. Асцита нет.

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; не урчащая.

— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащая.

— восходящий и нисходящий отделы толстой кишки — пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Исследование печени и желчного пузыря:

ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ

Высота печеночной тупости

3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка

Не выступает за левую окологрудинную линию

Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра

Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.

Поперечник селезенки: 6 см.

Пальпируется нижний полюс селезенки, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренной болезненности.

По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 34 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

День пребывания в стационаре

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ (с 10 по 13 числа)

Состояние без отрицательной динамики, АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 72 удара в минуту. Сознание ясное, стул был.

В КРОВИ: гипоальбуминемия (3,2 г%), цитолиз (АСТ – 3N), признаки панцитопении с выраженной тромбоцитопенией (30 тыс.), коагулопатии (ПИ 74%; фибриноген 1,12 г/л).

Введено внутривенно капельно Sol. Albumini 200 ml.

Состояние удовлетворительное, жалобы прежние. По органам данные прежние АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный, сознание ясное.

Введено внутривенно капельно Sol. Haemodesi 200 ml.

Состояние без отрицательной динамики, дополнительных жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 76 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Введено внутривенно капельно Sol. Albumini 200 ml.

Больной показана ЭГДС, для исключения эрозивно-язвенных изменений, оценки степени расширения вен пищевода.

Больная ознакомлена с методикой проведения ЭГДС; возможными осложнениями, согласна на исследование.

Состояние относительно удовлетворительное, дополнительных жалоб не предъявлялось. При ЭГДС выявлены признаки эрозивного эзофагита, варикоз вен III степени.

При осмотре: по органам данные прежние, АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 72 удара в минуту.

Больной дополнительно назначен антисекреторный препарат и прокинетик (защита слизистой пищевода)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоцитопении (т.е. признаков гиперскленизма), и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены). Так как, есть субектеричность склер, обязателен показатель билирубина.

3. Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени, в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.

4. Анализ кала. Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен прямой кишки и пищевода. Исходя из этого желательно проведение реакции на скрытую кровь.

1. ЭКГ. Назначаем, так как при физикальном исследовании выявили гипертрофию левого желудочка и для подтверждения сердечной недостаточности.

2. УЗИ органов брюшной полости. Информативно — дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости.

3. ЭГДС. При этом исследовании ожидаем получение данных в подтверждение варикозного расширения вен пищевода (симптом портальной гипертензии).

4. Ректороманоскопия. Интересуют наличие варикозно-расширенных вен прямой кишки (также симптом портальной гипертензии).

5. Биопсия печени. Она даст точный ответ о наличии морфологических изменений печеночной ткани, характерных для цирроза печени.

1. Консультация стоматолога. Для исключения заболевания в ротовой полости, способного вызывать кровоточивость десен.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ И КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ

Произведена санация кариозных зубов. Парадонтит II ст. Обширные отложения зубного камня (снят по возможности). Пролежни на деснах.

Биопсия печени и ректороманоскопия не проводились.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

При поступлении больная жаловалась на постоянные боли в области печени, в подложечной области, имеющие тупой ноющий характер, усиливающиеся после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы. Причиной болей обычно являются увеличение печени и растяжение капсулы, появление очагов некроза, близко расположенных к капсуле, и реактивное вовлечение в процесс близко расположенных участков печеночной капсулы.

При циррозах печени обычны диспепсические явления в виде снижения аппетита до полной анорексии, соответственно отмечается снижение массы тела, тяжесть в подложечной области после еды. Частыми жалобами больных циррозом печени являются снижение трудоспособности, общая слабость, быстрая утомляемость и бессонница.

Видимая субиктеричность склер у этой больной, как и желтушность кожных покровов у многих больных циррозом печени является проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности, связанной с дистрофическими процессами и некрозами печеночных клеток. Раньше всего желтуха выявляется на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка. Затем окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, вся кожа. Желтуха обычно протекает с неполным обесцвечиванием кала и присутствием желчи в дуоденальном содержимом, нередко сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. В этих случаях при осмотре можно выявить множественные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях и между пальцами; расчесы могут подвергаться инфицированию и нагноению. (Желтушное окрашивание кожных покровов, расчесов и обесцвечивание кала у данной больной не наблюдается).

При циррозе печени, возникшем в результате массивных некрозов печеночной паренхимы, в период обострения болезни желтуха приобретает особое прогностическое значение: она значительна в том случае, если процесс деструкции печеночных клеток превышает их способность к регенерации и служит показателем плохого прогноза. При портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно нерезко выражена.

Также при осмотре больной были выявлены: “сосудистые звездочки”— кожные артериовенозные анастомозы, наблюдающиеся у подавляющего большинства больных циррозом и в ряде случаев появляющиеся за несколько лет до выраженных симптомов этого заболевания. У больной на момент осмотра имелась только одна такая “сосудистая звездочка”, расположенная в области правой скулы, представлявшая собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи ангиому, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки. Наиболее часто сосудистые “звездочки” располагаются на коже верхней части туловища; на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта и глотки; очень редко они обнаруживаются на нижней половине туловища. Появление сосудистых звездочек объясняется повышенным количеством циркулирующих в крови эстрогенов, не разрушающихся с должной скоростью в пораженной печени.

Печень при циррозах обычно плотная, увеличена в размерах (у данной больной увеличение печени отсутствует), безболезненная или слабоболезненная, с гладкой, реже — неровной поверхностью, с острым и твердым краем.

Содружественное увеличение селезенки (гепатолиенальный синдром) наблюдается у большинства больных. Оно является очень важным признаком, подтверждающим этот диагноз, и позволяет нередко отличить цирроз от хронического гепатита и других заболеваний печени. Размеры селезенки могут быть различными: от незначительного увеличения до огромных, когда она занимает всю левую половину живота. Увеличение селезенки часто сопровождается усилением ее деятельности (“гиперспленизм”), обусловленной повышением функции ретикулоэндотелиальной системы и проявляющейся в первую очередь тромбоцитопенией и в последующем анемией и лейкопенией, как результат торможения костномозгового кроветворения.

Портальная гипертония в большей или меньшей степени может наблюдаться при различных формах цирроза печени, но особенно она характерна для портального цирроза. Возникновение этого синдрома обусловлено органическим нарушением внутрипеченочного кровообращения в результате обструкции венозного оттока узлами-регенератами и образованием соединительно-тканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. Вследствие указанных причин создается препятствие оттоку крови из печени, значительно повышается портальное давление — до 400—600 мм вод. ст. (в норме не превышает 120—150 мм вод. ст.). В течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть компенсированы развитием анастомозов. К важнейшим естественным портокавальным анастомозам относятся:

а) геморроидальные венные сплетения, через которые осуществляется сообщение между нижними брыжеечными венами и геморроидальными венами, впадающими в нижнюю полую вену. При портальной гипертонии развивается варикозное расширение вен геморроидального сплетения; разрыв или травматическое повреждение варикозных узлов нередко является причиной кровотечений из прямой кишки (у данной больной признаки развития этого анастомоза отсутствуют);

б) в зоне пищеводно-желудочного сплетения — окольный путь из воротной вены через коронарную вену желудка в пищеводное сплетение и полунепарную вену в верхнюю полую вену. При выраженной портальной гипертонии в нижней части пищевода образуются значительные варикозные узлы, повреждение стенки которых может служить причиной профузного пищеводно-желудочного кровотечения в виде кровавой рвоты. Варикозное расширение вен пищевода III ст. у данной больной было определено при эзофагогастроскопии;

в) в системе околопупочных вен, анастомозирующих с венами брюшной стенки, несущими кровь в верхнюю и нижнюю полые вены. При портальной гипертонии расширенные вены вокруг пупка (до 1 см в диаметре и более), расходясь в разные стороны, образуют своеобразную картину, называемую головой медузы – caput Medusae (у данной больной признаки развития этого анастомоза отсутствуют).

Таким образом, варикозное расширение вен пищевода, подтверждает наличие у данной больной портальной гипертонии, которая является одним из важнейших симптомов при циррозе.

Наиболее характерным признаком портальной гипертонии является асцит (который у больной был диагностирован при ультразвуковом исследовании при поступлении). Кроме того, имеют значение характерная для циррозов гипоальбуминемия, ведущая к снижению онкотического давления плазмы, а также вторичный гиперальдостронизм (снижена утилизация альдостерона гепатоцитами).

В результате нарушения соединения билирубина в печеночной клетке с глюкуроновой кислотой, а также усиленного внутриклеточного гемолиза в сыворотке крови повышается содержание и свободного билирубина. Количество стеркобилина в кале уменьшается.

Поражение печеночных клеток проявляется изменениями белковых показателей: снижением концентрации сывороточных альбуминов и гиперглобулинемий, что приводит к снижению альбумин-глобулинового коэффициента. Особенно повышается концентрация g-глобулинов, что связывается с пролиферацией клеток ретикулогистиоцитарной системы и развитием аутоиммунных процессов. В период ремиссии все эти изменения становятся менее выраженными.

Проявлением нарушения функции печени при циррозе является снижение содержания в сыворотке крови протромбина и фибриногена, синтез которых осуществляется печеночными клетками; обычно увеличивается антитромбиновая активность плазмы, снижается ее общая коагулирующая активность. Изменение этих показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови отражает характерную для циррозов печени наклонность к геморрагическому диатезу.

Для макронодулярного (постнекротического) цирроза печени более характерны сравнительно рано возникающие признаки печеночной недостаточности. Наиболее выражена слабость, нередко наблюдаются явления геморрагического диатеза, значительные изменения определяются при биохимическом исследовании сыворотки крови (гипопротромбинемия, гипофибриногенемия и т. д.). Печень обычно резко не увеличена или даже уменьшена в размерах.

Заключение: На основании жалоб больной: на постоянные ноющие интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей, на слабость; также учитывая сведения из истории заболевания: перенесенный после рождения дочери острый вирусный гепатит, и лечение больной по поводу туберкулеза правого легкого с 1969 года по 1972 год препаратами, обладающими высокой степенью гепатотоксичности (изониазид, стрептомицин и др.).

Обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больной при общем осмотре субиктеричности склер, телеангиоэктазии в области лица, пастозности на нижних конечностях, при исследовании пищеварительной системы обнаружение асцита (УЗИ), пальпируемой селезенки и увеличение ее размеров; и на данные лабораторно-инструментальных исследований: признаков портальной гипертензии при УЗИ органов брюшной полости, тромбоцитопению как проявление гиперспленизма. Снижение общего белка плазмы крови, гипоальбуминемию, повышение уровня общего и прямого билирубина свидетельствующих о печеночно-клеточной недостаточности (снижение белковосинтетической и дезинтоксикационной функции печени). Ориентируясь также по данным коагулограммы, в которых снижены показатели свертываемости крови (показатели протромбина и фибриногена). О поражении печени также свидетельствует значительное повышение активности AST. А также варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода III при проведении ЭГДС позволяет нам с определенной точностью сказать, что у больной цирроз печени вирусной этиологии с явлениями портальной гипертензии. Непродолжительный период между обострениями в развитии цирроза и явные признаки нарастания портальной гипертензии определяют, что цирроз печени активный и переходит в декомпенсирванную форму.

источник