Как готовиться к операции на печени

Резекция печени — это частичное ее удаление. Операция представляет собой неполную гепатэктомию, в ходе которой орган извлекают полностью. Резекцию выполняют 55% пациентов, которым необходимо хирургическое лечение заболеваний печени. В большинстве случаев у них диагностируют доброкачественные опухоли, кисты или абсцессы разного происхождения. Печень отличается высокой способностью к регенерации, а после удаления ее участка оставшаяся паренхима продолжает выполнять свои функции в полной мере. Именно поэтому удаление части печени не ухудшает качество жизни пациента, а при соблюдении всех рекомендаций можно быстро вернуться к привычному образу жизни.

Некоторые патологии печени можно вылечить без операции. К ним относятся гепатиты, гепатоз и другие заболевания инфекционного и незаразного происхождения. Показанием для хирургического вмешательства становится очаговое неизлечимое поражение участка печеночной ткани, при этом присутствует четкая граница со здоровой тканью. Наличие неповрежденной паренхимы — это обязательное условие для успешной операции. Вмешательство направлено не только на удаление патологического очага, но и на предупреждение его распространения на здоровые участки.

Резекцию печени назначают в следующих случаях:

  • доброкачественные новообразования (аденомы, гемангиомы и другое);
  • злокачественные опухоли, которые затрагивают паренхиму печени не полностью;
  • метастазы из отдаленных органов в печеночной паренхиме;
  • кисты в печени различного происхождения;
  • эхинококкоз — паразитарное заболевание, возбудитель которого (эхинококк) формирует специфические кисты в паренхиме;
  • камни в просвете печеночных желчевыводящих путей;
  • абсцессы — патологические полости, наполненные гноем;
  • болезнь Кароли — заболевание, при котором происходит расширение желчных путей по типу кисты;
  • травматические повреждения органа.

Другие причины (травмы, кисты, в том числе эхинококковые) менее опасны для пациента. После операции от патологического очага удается избавиться полностью. Проблема их диагностики состоит в том, что заболевания печени часто протекают бессимптомно. Поскольку ее паренхима не имеет болевых рецепторов, первые симптомы возникают только при значительном ее увеличении и давлении ткани на капсулу органа.

Печень состоит из левой и правой долей, которые подразделяются на дольки. Такое строение является преимуществом при проведении операций, поскольку есть возможность удалить поврежденную дольку или долю с минимальным травмированием здоровых тканей и кровеносных сосудов. Печень связана функционально и анатомически с желчным пузырем. При некоторых патологиях может понадобиться и его полное удаление.

Операции на печени выполняются несколькими способами. Ранее удаление органа представляло собой полноценную полостную операцию с последующим наложением шва и длительным периодом реабилитации. Современная хирургия не отказывается от этого способа, но уже разработаны и другие, менее инвазивные методики.

Выделяют несколько методов резекции печени в зависимости от способа получения оперативного доступа:

  • полостная операция , в ходе которой делают разрез брюшной стенки скальпелем;
  • лапароскопическое вмешательство — для получения доступа достаточно нескольких небольших проколов, а участок печени отсекают радионожом;
  • химиоэмболизация — способ лечения злокачественных опухолей путем введения в печеночный сосуд цитостатиков и других препаратов, которые вызывают постепенную гибель раковых клеток (метод применяется только при онкологии на ранних стадиях);
  • алкоголизация — введение этанола в определенный участок печени, вследствие чего ее ткани разрушаются.

Для пациента предпочтительны малоинвазивные методики — те, которые проходят без разреза брюшной стенки. Эффективность и качество таких операций не менее высокое, а период восстановления длится гораздо меньше. Также можно существенно снизить риск развития осложнений в виде нагноения послеоперационных швов.

Печень анатомически состоит из 2-х долей: правой (большой) и левой (малой). Правая содержит две дополнительные доли: квадратную и хвостатую. Эти доли, в свою очередь, подразделяются на более мелкие составляющие и образуют 8 сегментов.

Операции по частичному удалению печени разделяют на 2 вида:

  • анатомические — проводятся с сохранением сегментарного строения органа;
  • атипичные — в их основе лежит не деление печени на сегменты, а особенности распространения патологического очага.

Каждая долька печени представляет собой самостоятельный участок. Они отделены друг от друга перемычками из соединительной ткани, имеют собственную систему кровообращения, оттока лимфы и желчи. Такое строение выгодно отличает печень паренхиматозных органов, поскольку позволяет удалить ее участок с минимальными потерями крови.

Анатомическая резекция печени — это предпочтительный вариант как для пациента, так и для хирурга. В ходе такой операции удаляются доли или сегменты, расположенные рядом, а остальная часть органа продолжает функционировать. В зависимости от того, какие участки необходимо удалить, выделяют несколько разновидностей анатомической резекции:

  • сегментэктомия — самый простой вариант, удаление одного сегмента;
  • секциоэктомия — резекция нескольких печеночных сегментов;
  • гемигепатэктомия — удаление печеночной доли;
  • мезогепатэктомия — операция по удалению долей или участков, которые находятся в центральной части органа;
  • расширенная гемигепатэктомия — резекция доли с прилегающим сегментом.

При атипичной резекции деление органа на сегменты не учитывается. В ходе операции удаляется участок паренхимы органа, в котором находится патологический очаг. Различают несколько способов вмешательства:

  • краевая резекция — удаление части органа у нижнего или верхнего края;
  • клиновидная —удаление участка на передней или верхней поверхности в виде клина;
  • плоскостная — извлечение части печени с ее диафрагмальной поверхности;
  • поперечная — извлечение участка паренхимы с боковых поверхностей.

Такие операции характеризуются более обильным кровотечением и нарушением функции отдельных сегментов. Однако даже если часть печени удалена, она может постепенно восстановиться при условии, что сохранены участки со здоровыми тканями.

Чтобы операция прошла без осложнений, стоит правильно подготовиться к ней и сдать все необходимые анализы. Они направлены не только на обнаружение патологического очага, но и на оценку готовности пациента к наркотизации.

В период подготовки к резекции печени проводят ряд исследований:

  • УЗИ брюшной полости;
  • МРТ или КТ печени для более детальной визуализации патологического очага;
  • ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы;
  • ангиография печени — исследование печеночного кровотока с контрастным веществом;
  • при новообразованиях — биопсия с последующей микроскопией биоптата.

Также необходимо провести ряд лабораторных исследований:

  • общие анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови с оценкой активности печеночных ферментов;
  • тест на свертываемость крови;
  • анализы на вирусные инфекции;
  • онкологические маркеры.

За несколько дней до операции пациенту необходимо придерживаться специальной диеты. В этот период из рациона удаляются все продукты, которые оказывают нагрузку на печень и желчный пузырь, а также могут вызвать повышенное газообразование. В день, на который назначена процедура, принимать пищу запрещено.

Вид наркоза и средства для анестезии подбираются в зависимости от вида операции. Хирургическая резекция с рассечением брюшной стенки выполняется под общим наркозом, эндоскопическая — с эпидуральной анестезией. Малоинвазивные методики, в том числе химиоэмболизация и алкоголизация, проходят с местным обезболиванием. По желанию пациента могут быть использованы снотворные и седативные средства.

Резекция печени может быть осуществлена несколькими способами. Метод проведения операции выбирается хирургом. Также имеет значение точный диагноз и возможности визуализировать патологический очаг в период подготовки к удалению участка печени.

Оперативный доступ получают путем рассечения брюшной стенки скальпелем. В ходе операции необходимо наложить лигатуры на сосуды и желчевыводящие протоки, то есть перевязать их и тем самым предотвратить истечение крови или желчи в брюшную полость. Сегмент или доля печени отсекается, далее проводится чистка растворами антисептиков. Брюшную стенку послойно сшивают, шов обрабатывают препаратами, которые содержат антибиотики. Их можно снимать на 10-й день после операции.

Получить доступ к печени можно разными способами, при этом не выполняя разрез брюшной стенки. Существует несколько методов:

  • при эндоскопической резекции выполняют 3—4 прокола или надреза по 2—3 см, через которые вводят приборы для визуализации и освещения, а также радионож;
  • при химиоэмболизации препараты вводят в сосуды, которые кровоснабжают печень — получить к ним доступ можно через катетеры, установленные на нижних или верхних конечностях;
  • при алкоголизации этанол вводят в нужный участок чрескожно, процедура проходит под контролем УЗИ.

Менее инвазивные методики не требуют длительной реабилитации, не сопровождаются массивными кровопотерями и снижают риск осложнений. Однако их проведение возможно не для всех пациентов. В некоторых случаях хирург предпочитает выполнить традиционную лапароскопию.

Вне зависимости от способа проведения операции пациент не может сразу возвращаться к привычному образу жизни. Кроме того, что у него болит послеоперационная рана, его организм должен приспособиться к изменениям. Период реабилитации может продолжаться от недели до полугода и более. Существует несколько основных условий успешного восстановления после резекции печени:

  • щадящая диета с исключением жирных и калорийных продуктов, сладкого, газированных напитков и растворимого кофе;
  • отказ от вредных привычек;
  • нормированные физические нагрузки;
  • прием гепатопротекторов;
  • физиопроцедуры.

Больному необходимо регулярно проходить обследование в больнице. Врач должен оценить скорость регенерации органа, активность его ферментных систем и способность выполнять свои функции. Особенно в обследованиях нуждаются пациенты, которым часть печени была удалена из-за наличия новообразования.

Все осложнения, которые могут возникнуть при резекции печени, делят на ранние и поздние. К первым относятся массивные кровепотери во время операции, нарушения сердечного ритма или другие реакции организма. В период реабилитации также могут развиваться осложнения:

  • кровотечения из лигированных сосудов в брюшную полость;
  • воспаление желчного пузыря или его протоков;
  • абсцессы печени при попадании гнойной микрофлоры;
  • гнойное воспаление при инфицирование раны;
  • нарушение работы пищеварительного тракта.

Хирургическое лечение — это единственный вариант при некоторых болезнях печени. Сколько живут пациенты после операции и насколько изменится качество их жизни, зависит от диагноза. Если резекцию выполняют для удаления кисты или другого доброкачественного новообразования, орган быстро восстанавливается без последствий. Опасность представляют злокачественные опухоли с метастазами — они требуют дальнейшего наблюдения.

источник

ERAS. Рекомендации по подготовке к операциям на печени и по ведению пациентов после операций на печени

ERAS – это специальные рекомендации, разработанные для улучшенного восстановления пациентов после обширных хирургических вмешательств. Изначально эти рекомендации разрабатывались для колопроктологических пациентов, однако затем эти рекомендации стали использоваться в урологии, травматологии, сердечно-сосудистой хирургии, торакальной хирургии.

Эта статья для врачей, информацию для пациентов читайте в статье “Как подготовиться к хирургической операции“.

ERAS необходим для снижения рисков послеоперационных осложнений, быстрого восстановления после оперативных вмешательств, сокращения пребывания пациента в стационаре. Любая операция на печени – это достаточно сложная процедура и серьёзное испытание как для пациента, так и для врачей.Исследователи выявили, что использование протокола ERAS не было зарегистрировано у пациентов с желтухами либо циррозами печени. Принято решение разработать международные рекомендации по подготовке к операциям на печени и по ведению пациентов после операций на печени.

В исследовании участвовали пациенты с гемигепатэктомией либо с резекцией 3х и более сегментов печени. Пациенты после трансплантации печени а также после панкреатодуоденальных резекций не принимались во внимание в данном исследовании.

Были проанализированы классические 23 рекомендации ERAS, используемые в колоректальной хирургии и эти рекомендации были спроецированы на печеночных пациентов. Проводился анализ литературы, и если находился хоть один подтвержденный случай использования рекомендаций в колоректальной хирургии, сразу же эти рекомендации проверялись со стороны печеночной хирургии.

Для анализа использовался модифицированный метод Делфи. Через базу поиска Паб Мед отбирались профессора хирурги, печеночные хирурги, анестезиологи, использовавшие рекомендации ERAS. Им был присвоен статус независимых экспертов. Чтобы обеспечить международный статус исследования – экспертов набирали из Америки, Азии и Европы. Все эксперты были уведомлены по электронной почте, и если в течение двух недель если не было ответа им высылали напоминание. Если в последующие 2 недели не было ответа – эксперт исключался из исследования. Каждому эксперту дали инструкцию об анонимности, т.е. все используемые рекомендации должны быть оценены анонимно. Также была исследовательская группа, которая собирала все экспертные мнения воедино, оценивала их разногласия и делала выводы и составляла финальные рекомендации. Консенсус достигался при условии 75% и более согласия/несогласия. В последующем были сформированы рекомендации. Так формировались рекомендации по подготовке к операциям на печени и по послеоперационному ведению таких пациентов.

РекомендацияОписаниеСтепень доказанностиОбязательность выполнения рекомендации
1. Предоперационный осмотр и беседа.Пациента нужно осмотреть перед операцией и провести предоперационную беседу.СредняяОбязательно
2. Соблюдение диеты перед операциейПациенты в группе риска – истощенные пациенты с индексом Кетле менее 18,5 баллов и содержанием сывороточного альбумина менее 30 г/л при отсутствии почечной или печеночной недостаточности должны получать усиленное питание в течение 7 дней до предполагаемого оперативного вмешательства. Для сильно истощенных пациентов – 14 дней усиленного питания для набора веса.ВысокаяОбязательно
3. Специальное иммуномодулирующее парентеральное питание интраоперационноСлишком мало информации по поводу этому поводу у гепато-хирургических пациентов.НизкаяНе обязательно
4. Голод перед операцией и углеводная нагрузкаГолод перед операцией – за 6 часов. Отмена жидкости – за 2 часа перед операцией. Нет нужды голодать больше этого времени. Углеводная нагрузка должна быть вечером накануне операции, а также за 2 часа до начала анестезиологического пособия.Голод: Средняя.

Углеводы: Низкая.

Голод: Обязательно.

Углеводы: Не обязательно.

5. Пероральная подготовка кишечникаПероральная подгтовка кишечника не показана при оперативных пособиях на печениНизкаяНе обязательно
6. Предоперационная подготовкаПрименение пролонгированных анксиолитиков не показано, показано применение анксиолитиков короткого действия.СредняяОбязательно
7. Профилактика тромбообразования.НМГ или нефрагментарный гепарин снижает риск тромбоэмболических осложнений и профилактика должна быть начата за 2-12 ч до операции. Также компрессионное бельё дополнительно может снизить риск тромбообразования.Низкомолекулярный гепарин: Средняя.

Чулки: Слабая.

НМГ: Обязательно.

Чулки: Не обязательно.

8. Интраоперационное введение стероидов.Метилпреднизолон может быть использован перед гемигепатэктомией при условии нормальной сохранности паренхимы печени, поскольку он может снизить риск повреждения печени и интраоперационного стресса без увеличения риска осложнений. Стероиды не должны использоваться у пациентов с диабетом.СредняяНе обязательно.
9.Антибактериальная профилактика и обработка кожи.Внутривенное введение антибиотиков показано за 1 час до кожного разреза. послеоперационная профилактика не рекомендована.

Обработка кожи перед разрезом раствором 2% хлоргексидина предпочтительней обработке повидон-йодом.

СредняяОбязательно
10. Кожный разрез.Выбор формы кожного разреза – на усмотрение хирурга. Это зависит от размера живота, расположения и размеров печени, характера предполагаемого вмешательства. Разрез типа “Мерседес” должен быть исключен ввиду высокого риска п/о вентральных грыж.СредняяОбязательно
11. Минимально инвазивный доступ.Лапароскопическая резекция печени (LLR) используется хирургами, в частности для изъятия ЛЛС, либо для резекции поражений, расположенных в передних сегментах.
Нет доказанных преимуществ по поводу роботизированных операций в печеночной хирургии, поэтому, поэтому необходимо провести клинические испытания по этому поводу.
Минимально инвазивный доступ/LLR: Средний.

Робот: низкая.

Минимально инвазивный доступ/LLR: Обязательно.

Робот: Не обязательно.

12. Профилактическая назогастральное зондирование.Профилактическая назогастральная интубация может увеличить риск легочных осложнений после резекции печени, поэтому повсеместное использование не указывается.СильнаяОбязательно.
13. Профилактическое дренирование брюшной полости.Имеющиеся доказательства являются неубедительными и нет рекомендаций по поводу использования дренирования после резекции печени. Постановка дренажа, иными словами, не является обязательной.НизкаяНе обязательно
14. Предотвращение интраоперационной гипотермииИнтраоперационная нормотермия должна поддерживаться в течение резекции печениСредняяОбязательно.
15. Послеоперационное питание и ранний переход на пероральное питаниеБольшинство пациентов могут принимать нормальную пищу в день после резекции печени. Усиленное энтеральное/парентеральное питание должно быть у истощенных пациентов, или у пациентов, которые вынуждены были голодать из-за п/о осложнений.СредняяОбязательно.
16. Послеоперационный контроль гликемииТерапия инсулином рекомендована для поддержания нормального уровня сахара в кровиСредняяОбязательно.
17. Предупреждение замедленного опорожнения желудка.Рекомендовано укрывать раневую поверхность печени сальниковым лоскутом для снижения риска замедленного опорожнения желудка в п\о периоде у пациентов с левосторонней гепатэктомией.ВысокаяОбязательно.
18. Стимуляция перистальтики.Стимуляция перистальтики кишечника после операции на печени не показана.ВысокаяОбязательно.
19. Ранняя мобилизацияРанняя мобилизация рекомендована у пациентов с первых суток после операции вплоть до выписки из стационара.НизкаяНе обязательно.
20. ОбезболиваниеЭпидуральное обезболивание не рекомендовано в открытой печеночной хирургии по данным ERAS. Используют внутривенное введение анальгетиков/опиатов.СредняяОбязательно.
21. Предотвращение послеоперационной тошноты и рвоты.Обязательно выполнение профилактики тошноты и рвоты у пациентов после операции.СредняяОбязательно.
22. Инфузионная терапияРекомендуется поддержание низкого ЦВД (ниже 5 cmH2O) с тщательным контролем во время операции на печени. Также рекомендуется вводить оптимальное кол-во растворов коллоидов и кристаллоидов для поддержания внутрисосудистого объема и избегать гиперхлоремического ацидоза или почечной недостаточности.СредняяОбязательно.
23. Контроль.Постоянный контроль выполнения рекомендаций улучшает клинические результаты.СредняяОбязательно.

Этот систематический обзор свидетельствует о том, что в настоящее время имеющихся данных о расширенных путях восстановления в хирургии печени не хватает, и не хватает стандартов ведения таких пациентов.

Хотя пекомендации ERAS были изучены для хирургии печени, качество и уровень доказательств исследований остаются на низком уровне. Самый высокий уровень доказательств (уровень 1 или 2) был получен только для 5 пунктов.

Несмотря на то, что отмечается значительное улучшение восстановления пациентов в колоректальной хирургии при применении ERAS, а также снижение рисков послеоперационных осложнений, снижение стоимости лечения и т.д., необходимо проведение дополнительных исследований для доказательства того, что применение ERAS будет таким же успешным в хирургии печени.

В заключении авторы отмечают, что рекомендации ERAS для хирургии печени отобраны из наилучших фактически имеющихся данных, но для улучшения рекомендаций необходимы дополнительные исследования. При этом, чтобы в дальнейшем анализировать данные в печеночной хирургии, необходимо, чтобы соблюдался стандарт ведения пациентов по ERAS с оформлением соответствующей документальной статистики для последующей обработки и оценки этих данных.

Авторский коллектив: Melloul E, Hübner M, Scott M, Snowden C 4 , Prentis J, Dejong CH, Garden OJ, Farges O, Kokudo N, Vauthey JN, Clavien PA, Demartines N.

Оригинальная статья была опубликована в журнале “World Journal of Surgery” и доступна по ссылке: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00268-016-3700-1

Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.

источник

Печень участвует в процессах жизнедеятельности организма. Операции на печени способы помочь в восстановлении функций при различных тяжелых поражениях. Даже если удаляется большая часть тканей, то на его работу это не повлияет. Это объясняется тем, что печень — единственный орган человека, который обладает возможностью самостоятельно восстановиться до исходных размеров.

В тех случаях, когда заболевание доведено до крайней стадии, медикаменты не дадут результата. Единственным выходом остается проведение резекции печени, которое незаменимо в следующих случаях:

  • злокачественные и доброкачественные опухоли любой степени;
  • эхинококкоз печени;
  • повреждения органа вследствие механического удара;
  • гнойные поражения;
  • цирроз печени;
  • пересадка органа;
  • развитие кисты;
  • печеночно-каменная болезнь;
  • внутреннее отведение желчи.

Перед проведением операции на печени обязательно проводится полная проверка состояния здоровья пациента: делают биохимический анализ крови (диагностическая процедура позволяет обнаружить печеночную недостаточность), УЗИ и биопсию органа. Это необходимо для уточнения диагноза и выяснения особенностей течения патологического процесса и определения вида операции.

План предоперационных мероприятий составляется для каждого пациента индивидуально. За 5—7 дней до предполагаемого вмешательства рекомендуется прекратить прием антикоагулянтов и противовоспалительных препаратов. Обязательно соблюдение диеты с малым содержанием жирных продуктов. Полезны для организма витамины группы B и С. Чтобы предотвратить появление печеночной недостаточности и катаболизма, после операции пациенту вводят белковые смеси и назначают гепатопротекторы.

Оперативное лечение проводится одним из следующих методов:

  • Резекция печени выполняется при раке, кисте, онкологии, абсцессах. Суть в удалении части органа. Предварительно перевязываются сосуды, а затем отделяется пораженная область. Края органа сшиваются, восстанавливается кровоток и рана зашивается. За счет особой структуры, состоящего из сегментов с индивидуальным желчным протоком, нервными сплетениями и сосудами, позволяет резецировать участок без нарушения функции всего органа.
  • Лапароскопия печени относится к микроинвазивной хирургии и применяется для удаления кист, абсцессов и камней. Производятся с помощью аппарата с камерой и маленьким скальпелем — лапароскопа. Этим способом проводят диагностику и операции на желчном пузыре: удаление камней, откачивание желчи.
  • Микроинвазивно проводится чрескожное дренирование. Дренаж — это катетер, который вводится в полость печени. Так удаляется гной, жидкость с кисты, подводятся лекарства.
  • Радиочастотная абляция — прижигание излучением, а химиоабляция — химическими веществами. Эффективны при раковых опухолях.
  • Трансплантация органа — единственный выход для спасения жизни человека при циррозе печени, при гепатите С.

При отсутствии донорского органа часть можно пересадить от кровного родственника.

После операции на печени пациент находится в стационаре не меньше 4—5 дней. Это необходимо для контроля восстановления органа, профилактики рецидивов и осложнений. Изменения в почках свидетельствуют о начале печеночной недостаточности. После пересадки дренажи оставляют и не убирают до тех пор, пока не уменьшится количество желчи в жидкости. В случае недостатка крови проводится переливание.

После оперативного вмешательства питается человек внутривенно.

В первые несколько дней питание вводят внутривенно, а мочеиспускание происходит через катетер. Для облегчения боли назначаются обезболивающие, а гепатопротекторы на растительной основе, ускоряющие восстановление печени, — «Карсил», «Эссенциале», «Галстена», фолиевая кислота. Лекарства принимают по строгой схеме, составленной врачом. 1—2 месяца после выписки пациенту запрещается бегать, прыгать и поднимать тяжелые предметы, чтобы не разошлись внутренние швы и не ухудшилось питание тканей. Благотворно сказываются на восстановлении пешие прогулки и укрепляющие упражнения. К строгим запретам относится прием алкоголя и курение.

Соблюдение диеты необходимо для ускорения реабилитации прооперированного и адаптации пересаженного органа. Пищу принимают 3—5 раз в день с промежутками в 2—4 часа. Порции делают меньше обычных в два раза. Такое питание разгоняет метаболизм и не перегружает органы ЖКТ. Не рекомендуется употреблять жирную, жареную, острую и слишком соленую пищу хотя бы на время восстановления. Меню следует составлять на основе белков, углеводов и витаминов.

Любое вмешательство связано с риском возникновения осложнений. Из-за длительного нахождения в лежачем положении возникает риск появления дыхательной недостаточности, поэтому с первых дней после операции пациента обучают выполнять специальную дыхательную гимнастику. К опасным последствиям относится кровотечение, печеночная недостаточность и тромбоз печеночных вен. Снизить риск заражений или гнойных процессов в печени помогает курс антибиотикотерапии (лучше из группы цефалоспоринов). При соблюдении всех правил реабилитации шанс рецидива и осложнений снижается до 20—30%.

источник

Данная статья предназначена для пациентов. Речь пойдёт об операциях на печени – для чего их проводят, какие операции бывают. Вы узнаете как проходит подготовка к операции и послеоперационная реабилитация.

Чаще всего резекцию печени (удаление части печени) выполняют при ситуациях, когда раковые клетки из других органов попадают в печень. Такой вид рака называется метастазом.

Также операция на печени (резекция печени) проводится в тех случаях, когда есть опухоль самой печени или опухоль желчных протоков.

  • Метастазы в печень рака ободочной кишки;
  • Гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени);
  • Холангиокарцинома (рак желчных протоков);
  • Некоторые доброкачественные опухоли или предраковые состояния;
  • Если Вы являетесь донором фрагмента печени для трансплантации печени другому человеку.

Метастазы колоректального рака

Резекция фрагмента печени для последующей её трансаплантации

Резекция печени – операция по удалению части печени. Объём удаленной печени зависит от размера и местоположения больной части (или фрагмента донорской части печени).

Поскольку печень может регенерировать, значительная ее часть может быть удалена. Для восстановления нормальной функции печени требуется около месяца. Большинство людей возвращаются к своей обычной деятельности после операции на печени.

В зависимости от того, какая часть печени должна быть удалена, желчный пузырь также может быть удален.

Операция может быть выполнена двумя способами – открытым или лапароскопическим. Как правило, лечащий врач сообщает об объёме и способе вмешательства незадолго до операции.

Стрелками показаны артерия печени и воротная вена.

Кровь из печени по венам поступает в полую вену, а затем в предсердие

Желчь из печени и желчного пузыря выводится в общий желчный проток, а затем попадает в кишечник

Значительная часть печени может быть удалена

Точками обозначены места установки портов.
Над лоном – разрез для изъятия удалённого фрагмента печени.

Хирург работает через один разрез в вашем животе. Разрез может быть прямой, а может быть J-образный (похож на хоккейную клюшку).

Хирург работает через пять или шесть небольших разрезов в вашем животе, используя камеру и специальные инструменты. Один из разрезов длиной 8-10 см. Этот разрез используется для изъятия части удалённой печени из брюшной полости.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Как и при любом хирургическом вмешательстве, при операциях на печени существуют риски и осложнения. Наиболее частые:

  • У 10-20 человек из 100 может развиться кровотечение, и у такого же числа пациентов могут развиться инфекционные осложнения.
  • Около 5 человек в 100 могут иметь тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
  • У 1 – 2-х человек из 100 может развиться легочная эмболия (сгусток крови в легких);
  • Ваш риск развития печеночной недостаточности зависит от объёма резекции и других факторов.

После удаления части печени ткани могут начать работать неэффективно (развивается печёночная недостаточность после резекции печени). Это может произойти при удалении как небольшого, так и большого фрагмета печени. Плохо работающая печень может привести к:

  • Асциту (скоплению жидкости в брюшной полости);
  • Кровотечению (нарушение свертывания крови);
  • Другие проблемы, связанные с хроническим заболеванием печени.

Некоторые факторы такие как цирроз или жировая дистрофия печени, могут способствовать дисфункции печени ещё до резекции печени.

источник

Выполняют ли радикальные операции при раке печени? Виды хирургических вмешательств. Резекция. Хирургическая тактика в зависимости от стадии злокачественной опухоли. Прогноз, пятилетняя выживаемость. Есть ли шансы на ремиссию? Интервенционная хирургия. Паллиативные вмешательства. Лечение в частной клинике в Москве.

Хирургическое удаление опухоли — единственный радикальный метод лечения рака печени. Однако, операцию можно выполнить далеко не у всех пациентов. Зачастую очагов много, и они разбросаны по всему органу, опухоли оказываются слишком большими или успевают прорасти в кровеносные сосуды, желчевыводящие пути, соседние органы.

При раке печени проводят два вида хирургических вмешательств:

  • резекция — удаление части органа;
  • трансплантация.

Возможность радикального хирургического лечения определяют по данным КТ и МРТ с ангиографией. При неоперабельных опухолях прибегают к возможностям интервенционной хирургии.

Такая операция может быть выполнена только при определенных условиях:

  • Опухоль локализованная (находится в одном месте) и не прорастает в кровеносные сосуды.
  • Очаг относительно небольшого размера.
  • Нет метастазов в лимфатических узлах и других органах.
  • Ткань печени не поражена циррозом и может нормально справляться со своими функциями.

К сожалению, возможность удалить злокачественную опухоль есть далеко не всегда. В зависимости от объема, резекция печени может быть долевой, сегментарной, атипичной.

Насколько большую часть печени можно удалить во время операции? Печень обладает высокой способностью к регенерации, поэтому во время резекции врач может удалить достаточно большую часть органа. Прежний размер восстанавливается примерно через 6 месяцев. Однако, хирург должен действовать предельно аккуратно. Нужно постараться полностью удалить опухоль, при этом оставить как можно больший объем здоровой ткани.

Если обнаружен цирроз — означает ли это, что врачи однозначно откажут в операции? В целом цирроз является противопоказанием к резекции. Даже если удалить небольшое количество ткани, есть риск, что оставшаяся часть печени не сможет адекватно справляться со своими функциями.

Но иногда, если функции печени нарушены не сильно, операция всё же возможна. Для того чтобы оценить функциональное состояние органа, пользуются пятью критериями Чайлда-Пью: уровень билирубина и альбумина в крови, протромбиновое время (показатель свертываемости крови), наличие асцита (скопления жидкости в брюшной полости), печеночной энцефалопатии (поражения мозга в результате нарушения функции печени).

Пациентов делят на три класса:

  • Класс A — когда все пять показателей в норме. У таких больных резекция, скорее всего, возможна.
  • Класс B — легкие отклонения от нормы. Вероятность того, что пациента возьмут на операцию, ниже.
  • Класс C — тяжелые отклонения. Хирургическое лечение противопоказано.

Почему резекция печени считается сложным хирургическим вмешательством? Проведение операции требует от хирурга большого опыта, потому что:

  • Печень — орган, который имеет достаточно сложное анатомическое строение, опухоли зачастую имеют «неудобное» расположение.
  • Чем больше объем резекции, тем технически сложнее вмешательство. Операция может оказаться серьезнее и сложнее, чем предполагалось по результатам КТ, МРТ.
  • Печень имеет богатое кровоснабжение, во время вмешательства очень высок риск кровотечения.

В Европейской онкологической клинике работают опытные врачи-гепатоонкологи и функционирует превосходно оснащенная операционная. Мы выполняем операции любой сложности при раке печени и других органов пищеварительной системы.

Для некоторых онкобольных с нерезектабельным раком альтернативой может стать трансплантация печени. Хирург удаляет пораженный опухолью орган и заменяет его на донорский. Трансплантация возможна, когда есть один очаг не более 5 см в диаметре или 2–3 очага, диаметр каждого из которых не превышает 3 см. При этом опухоль не должна прорастать в кровеносные сосуды, не должно быть метастазов.

Получить донорскую печень можно от трупа или от живого донора, в роли которого обычно выступает близкий родственник. В России, как и во всех странах мира, ситуация с донорскими органами напряженная. Пересадка печени бывает необходима не только при раке, но и при других заболеваниях: вирусных гепатитах, циррозе, болезни Вильсона-Коновалова.

Резектабельная опухоль I–II стадии. К сожалению, такая ситуация встречается редко, но она позволяет провести радикальную операцию, удалить пораженную часть органа, и после этого может наступить ремиссия. Хирургическое лечение дополняют курсом неоадъювантной химиотерапии.

Нерезектабельная опухоль, когда не поражены регионарные (близлежащие) лимфатические узлы, нет метастазов. Проводят паллиативную терапию. Прибегают к методам интервенционной хирургии:

  • Радиочастотная аблация — процедура, во время которой тонкий электрод в виде иглы вводят в опухоль и разрушают её током высокой частоты.
  • Химиоэмболизация — введение в сосуд, питающий опухоль, особого эмболизирующего препарата в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из микрочастиц, которые блокируют приток крови к опухолевой ткани, а химиопрепарат уничтожает раковые клетки.
  • Интраартериальное введение химиопрепаратов. Лекарство вводят в печеночную артерию, благодаря чему оно оказывает более мощное локальное действие и не поступает в общий кровоток. Такое лечение пациенты переносят лучше, чем системную химиотерапию (внутривенное введение препаратов).

Иногда эти меры помогают уменьшить опухоль и сделать её резектабельной.

Небольшая опухоль, которая неоперабельна из-за другого заболевания. Бывают ситуации, когда операцию нельзя проводить из-за цирроза или других противопоказаний, не связанных с самим раком. В таких случаях применяют радиочастотную аблацию, химиоэмболизацию, химиотерапию, таргетную терапию.

Рак печени, который успел распространиться в лимфатические узлы и метастазировать. Такие опухоли имеют неблагоприятный прогноз. Но даже в запущенных случаях пациенту можно помочь, облегчить симптомы при помощи правильного паллиативного лечения.

Рецидивирующий рак печени. Если рецидив локальный, без распространения в лимфоузлы и метастазов, можно повторно провести резекцию. В других случаях лечение будет носить паллиативный характер.

Чаще всего раковые клетки метастазируют в печень из опухолей легких, кишечника, желудка. Если есть один или несколько мелких очагов, проводят резекцию. В других случаях применяют радиочастотную аблацию, химиоэмболизацию, назначают химиотерапию, таргетную терапию.

В Европейской онкологической клинике проводятся миниинвазивные вмешательства, которые помогают справиться с осложнениями рака: механической желтухой, асцитом.

Рак печени — злокачественная опухоль, с которой очень сложно бороться. Даже после резекции в течение 5 лет остается в живых не более 20% больных.

После радикальной операции в печени могут продолжаться патологические процессы, которые вызвали рак, со временем они приведут к рецидиву.

В Европейской онкологической клинике хирургические вмешательства при раке печени проводит кандидат медицинских наук, ведущий онколог клиники Андрей Львович Пылёв. Мы знаем, как помочь.

источник

Печень – это важнейшая очистная лаборатория в организме, выполняющая около 500 функций одновременно. Она принимает участие в детоксикации организма (полая вена собирает всю кровь, содержащую продукты распада, от органов нижней половины тела и, проходя через паренхиму очищается). Далее очищенная кровь направляется к сердцу и легким, где обогащается О2.

А также орган участвует в липидном и углеводном обмене, переводя жиры и углеводы в энергию для работы организма, синтезе желчи и витаминов, ферментов и клеток иммунной системы, кроветворении.

Патологии печени требуют особого внимания, поскольку орган является жизненно важным. Некоторые ее заболевания можно вылечить только путем операций. Частичное удаление печени называется резекцией. Операция довольно распространена и применяется в 55 % случаев всех печеночных заболеваний. Резекция переносится хорошо, а период реабилитации составляет до полугода.

Печень покрыта капсулой и имеет 2 доли: большая правая и малая левая. Первая состоит еще из 2 долей – хвостатой и квадратной.

Доли печени образуют 8 сегментов (долек), которые разделены соединительно-тканными перегородками и имеют свое автономное кровоснабжение и желчевыводящие протоки. Это строение, как нельзя, кстати, при операции дает большие преимущества, т. к. предотвращает кровопотери и не нарушает образование желчи.

Печень имеет 2 поверхности: диафрагмальную и висцеральную. На первой находится ложе для желчного пузыря, и ворота печени, в последние входят печеночная артерия и портальная вена, выходят желчевыводящие сосуды и печеночные вены.

Операция по резекции печени назначается, если имеются:

  • любые механические повреждения;
  • доброкачественные образования – аденомы, гемагиомы и др.;
  • аномалии развития органа;
  • опухоли злокачественные любой степени, если паренхима затронута не полностью;
  • для трансплантации печени;
  • киста;
  • лечение метастазов в печени из рака толстой кишки и других отдаленных органов;
  • эхинококкоз;
  • камни в печеночных желчевыводящих протоках;
  • абсцессы печени;
  • болезнь Кароли – врожденная патология, при которой кистообразно расширены желчные протоки.

Из перечисленных самым страшным является рак печени. О нем будет сказано ниже.

При других патологиях вылечивание после операции полное. Проблема только в том, что на ранних стадиях диагностика затруднена, поскольку печень не имеет нервных болевых рецепторов и симптомов не выдает. Клиника появляется уже при увеличении печени и давлении на капсулу.

Если врачом рекомендована резекция печени, долго раздумывать не нужно, это не в пользу пациента, потому что печеночные патологии имеют свойство прогрессировать.

При планировании вмешательства необходимо полное обследование пациента с применением анализов крови и мочи, биохимии крови, стандартный набор на гепатиты, ВИЧ и РВ.

Обязательно проводится УЗИ, КТ – они оценивают размер и состояние печени. При подозрении на онкологию сдается кровь на онкомаркеры.

Существует два основных вида хирургического вмешательства: центральный и атипичный.

Центральная или типичная резекция печени – удаление ее части с учетом долевого строения органа, это более удобный вариант для больного и хирурга. Во время такой операции есть возможность удалить соседние сегменты, не трогая другие, поэтому функция печени не страдает.

По удалению участков выделяют:

  1. Сегментэктомия – иссекается 1 сегмент.
  2. Секциоэктомия – иссечение нескольких сегментов.
  3. Гемигепатэктомия – резекция доли печени.
  4. Мезогепатэктомия – иссечение центральных участков.
  5. Расширенная гемигепатэктомия – удаляется доля+сегмент.

Даже если остался один сегмент, печень будет работать дальше и образование желчи не нарушается.

При атипичной резекции печени берется во внимание не строение органа, а локализация очага поражения.

  1. Краевая резекция – иссечение части органа с краю.
  2. Клиновидная – резекция выполняется в пирамиды.
  3. Плоскостная – иссечение участка органа с верхней поверхности.
  4. Поперечная – резекция боковых областей.

При атипичной резекции имеют место более обильные кровотечения и нарушение работы отдельных сегментов. Восстановление печени при этом происходит постепенно, если есть здоровые участки.

Существуют еще несколько видов хирургии печени:

  1. Полостное иссечение участка органа скальпелем.
  2. Радиочастотная абляция – лапароскопическое удаление, при котором вместо скальпеля используют радиочастотное излучение.
  3. Химиоэмболизация – применяют только при онкологических процессах в печени на ранних этапах развития заболевания. В сегментарный сосуд пораженного участка вводят цитостатики и химиопрепараты, которые не дают опухоли расти, и убивают ее клетки. Чтобы препараты не вышли из сосуда и действовали длительно, его закупоривают эмболизирующим средством.
  4. Алкоголизация – введение в сегмент органа чрескожно (перкутанно) 95 % спирта, который разрушает патологический очаг. Процесс контролируется посредством УЗИ.

Есть и комбинированная резекция, когда наряду с печенью удаляют какой-либо орган брюшной полости. Обычно это проводят при метастазах.

Сама операция проводится 2 видами доступа:

  1. Лапароскопическая резекция печени — хирургом производится предварительно 3–4 надреза на передней стенке живота по 2–3 см. Через них вводят датчики и инструменты. Чаще применяют при удалении камней печени.
  2. Лапаротомический метод — разрезается обширный участок живота.

При полостной операции наркоз эндотрахеальный с ИВЛ. В/венно дополнительно вводят седатики.

При использовании радиочастотного ножа анестезия спинномозговая, которая делает нечувствительной нижнюю часть тела и пациент не чувствует боль. Анестетик вводят в поясничный отдел позвоночника.

При химиоэмболизации и алкоголизации анестезия местная.

Перед операцией, помимо тщательного и всестороннего обследования, за неделю нужно отказаться от приема кроворазжижающих препаратов – «Аспирина», «Кардиомагнила» и др. – для исключения возникновения кровотечения.

После послойного разреза кожи и мышц живота проводят ревизию печени и УЗИ для определения размеров очага поражения. Части, затронутые болезнью, иссекаются, протоки, выводящие желчь и сосуды, перевязываются.

Резекция печени в целом максимально длится около 3–7 часов, после чего больного отправляют в реанимацию на сутки. Для контроля проведенного удаления используется ультразвуковой датчик. Остатки крови удаляют из брюшной полости при помощи всасывания (аспирации). Печень заливают антисептиком, который также аспирируется и только тогда рана ушивается накладыванием скрепок.

В месте проведения резекции швы не ставят, здесь устанавливают дренажные трубки. Они помогают выводить лишнюю кровь и транссудат.

В реанимации к больному подключают датчики для контроля пульса и давления. Контролируется температура и общее состояние.

В мочевой пузырь обязательно вставляют катетер для сбора образующейся мочи. На другой день больной переводится в общую палату. В общей сложности выписка происходит через неделю при отсутствии осложнений.

Сразу же после резекции печени назначается лечение для поддержки состояния:

  1. Наркотические обезболивающие – «Омнопон» 2 % – 2 мл или «Морфин» 1 % – 1 мл. Анальгетики назначаются вплоть до того момента, когда в них отпадет необходимость.
  2. Антибиотики – чаще в виде капельниц, реже в/мышечно для предупреждения инфицирования.
  3. Инфузионная терапия для снятия интоксикации, пополнения минеральных солей, восполнения ОЦК – р-р Рингера, «Реосорбилакт», глюкоза.
  4. Если при операции была заметная кровопотеря – вливают тромбо- эритроцитарную массу и плазму с альбумином.
  5. Для профилактики тромбозов вводят антикоагулянты – «Гепарин», «Фраксипарин».

В это время больной уже пришел в себя и получил необходимые анальгетики, состояние улучшается постепенно и возникает тема диеты.

Отзывы о резекции печени говорят о сильных болях после операции и важности диеты. Пациент и его родственники должны быть готовы к тому, что любая пища и даже вода будут вызывать рвоту в течение недели. Поэтому упор делается на парентеральном питании в виде капельниц, которое заканчивают тогда, когда будет разрешен прием пищи.

Мало пациентов, которые могут принимать пищу на 2–3-й день после операции. Больной постепенно должен начать кушать с удовольствием, а не через силу, как пытаются навязать многие родственники.

Вреда от попадания, например, бульона, в желудок не будет, но закончится это рвотой, от которой могут разойтись швы.

Первое «золотое» правило такого ухода – соблюдение чистоты постельного и нательного белья. Их надо менять каждые 3 дня.

Второй непременный момент реабилитации – это уход за швами. До повязок нельзя прикасаться даже после мытья рук, микробы могут погибать только от обработки антисептиком, а не мылом.

Одежда больного не должна собираться в складку, а быть слегка натянутой – за этим надо следить. Комнату необходимо проветривать регулярно, независимо от погоды.

Некоторые родственники покупают в аптеках современные антисептики-спреи. Их применение в больнице значения не имеет. А вот самостоятельная дополнительная обработка антисептиком сушит кожу и она быстрее населяется микробами.

В их роли могут выступать:

  • возникновение внутреннего кровотечения;
  • попадание воздуха в печеночные вены и их разрыв;
  • реакция на анестезию в виде остановки сердца;
  • инфицирование раны;
  • рвота и тошнота;
  • гипогликемия;
  • печеночная недостаточность.

Все это быстрые осложнения, а долгосрочные бывают редко, поскольку печень регенерируется. Стоит отметить, что пожилой возраст замедляет процесс восстановления.

Последние могут быть спровоцированы курением, диабетом, имеющимися хроническими заболеваниями печени (холестаз, цирроз), употреблением алкоголя до или после операции.

Сегодня, помимо классических методов применяют такие новейшие технологии, как ультразвуковая, лазерная и электрорезекция.

Популярна технология ФУЗ (фокусированного ультразвука высокой частоты). Это – аппарат Кавитрон, который аспирирует иссекаемые ткани и одновременно разрушает их. А также производит одновременно «сварку» перерезанных сосудов.

Высокоэнергетический зеленый лазер – удаляет новообразования и метастазы методом выпаривания.

Нанонож – удаляет пораженные ткани на клеточном уровне. Плюс в том, что не повреждаются сосуды.

Ноу-хау печеночной хирургии – операционный робот «Да Винчи». Операция нетравматична, проводится манипуляторами роботизированного хирурга, под контролем томографа. Специалисту выводится на экран в трехмерном виде весь ход операции, робот управляется дистанционно. Осложнения в такой операции минимальны.

По идее, больным с метастазами операцию не проводят. Почему? Резекция печени при метастазах бесперспективна по всем мировым стандартам.

Что она может дать? Сложность в том, что метастазы убрать невозможно, человек умирает именно от них, а опухоль еще продолжает долго расти в организме. Иначе говоря, жизнь не продлится.

Более того, организм слабеет после операции и онкопатология будет усугублена. А для резекции печени при метастазах уже имеются и другие противопоказания: кахексия, инфаркт миокарда и т. д.

Рак печени необратим независимо от стадии, поскольку все важнейшие функции организма снижены. Такие больные из наркоза выходят дольше и тяжелее.

Часто после операции пациент умоляет о помощи, жалуясь на сильные боли, хотя анальгетики при всех операциях вводятся заблаговременно. Но это не означает ухудшения состояния, это так называемые остаточные явления операции. Родственникам не следует впадать в панику и искать медсестру, требуя добавить анальгетиков. Это должный факт – через несколько часов человек забудет о нестерпимой боли.

Тем более не нужно покупать обезболивающие средства и самим давать больному. Это без комментариев.

Сегодня для снятия послеоперационных болей в спинной мозг вводится катетер (в области поясницы) с последующим дозированным введением анальгетиков.

Гораздо полезнее, если родственники будут следить за дыханием больного, которое может остановиться, в случае засыпания после операции. А также нужно контролировать цвет кожи: если она начала темнеть, необходимо срочно вызывать врача.

С началом заживления раны, врач назначает химио- или лучевую терапию.

После выписки он остается специальным:

  • по рекомендациям врача регулярно проводятся перевязки;
  • мытье возможно только после заживления раны;
  • анальгетики также дозированы врачом;
  • плановый осмотр врача обязателен.

Улучшение после резекции печени человек начинает ощущать только через месяц.

Когда необходима госпитализация

После выписки срочное обращение к врачу необходимо, если появились:

  • отек и гиперемия раны, выпячивание в области разреза, температура;
  • рвота и тошнота более 2 дней;
  • сильные абдоминальные боли;
  • одышка и боли в груди;
  • отеки на ногах;
  • кровь в моче и учащенное болезненное мочеиспускание;
  • слабость и головокружение.

Реабилитация после резекции печени состоит из нескольких моментов:

  • диета;
  • умеренные спортивные занятия;
  • пересмотр образа жизни и прием гепатопротекторов.

Диета и резекция печени во многом определяют свою взаимосвязь. Пища дробная, не менее 6 раз в день. Это не дает слишком нагружать ЖКТ. Запрещено употреблять жирную пищу, острое, сдобу и сладости, спиртное.

Питание должно быть сбалансировано в плане БЖУ, диета после резекции печени назначается и обговаривается с врачом.

Тяжелые виды спорта, бег и прыжки противопоказаны, т. к. повышают внутрибрюшное давление. Показаны дыхательные упражнения и прогулки, которые насытят организм кислородом.

Главное – поднять и укрепить иммунитет. Для этого врачи рекомендуют принимать витаминно-минеральные комплексы. В них присутствуют антиоксиданты и ресвератрол. А также благотворны растительные иммуностимуляторы.

Любое лечение контролируется врачом, самостоятельные действия недопустимы.

Обычно таких мер бывает достаточно. Но иногда этого, оказывается, мало у пожилых больных после химиотерапии.

Тогда на помощь приходят растительные гепатопротекторы: «Гептрал», «ЛИВ-52», «Эссенциале», «Карсил», фолиевая кислота, «Галстена». Они помогут быстрее восстановить печень.

источник