В мировом сообществе распространенность ГЦР очень велика. По данным M . Prokop , ГЦР составляет до 90% всех случаев новообразований печени. Для гепатоцеллюлярного рака характерна распространенность в определенных регионах мира. Там, где высока заболеваемость гепатитом В или С, также высока встречаемость злокачественных опухолей печени. Наиболее часто рак печени, выявить который, как правило, возможно уже на ранних стадиях, встречается у жителей Китая, у жителей африканского континента и Азии (до 150 случаев на 100000 человек). Промежуточные показатели заболеваемости – в Южной Америке (Аргентина, Чили) – до 10 случаев на 100000 населения, низкие – в США (до 3 случаев на 100000 человек). Намного более часто болеют мужчины – до 8 раз. Первые признаки рака печени у женщин выявляются в группах риска (у лиц, принимающих лекарственные препараты, оказывающие токсическое действие на печень, а также у лиц, подверженных постоянным интоксикациям в связи с их работой). Возрастной пик заболеваемости приходится на период 40-70 лет.
Чаще всего возникновению рака предшествует цирроз печени (до 90% всех случаев). В чем разница между этими двумя понятиями? Цирроз – это замещение нормальной печеночной паренхимы нетипичной – соединительной – тканью, сам по себе не является онкопатологией, однако считается значимым предрасполагающим моментом в ее развитии. Цирроз может быть как алкогольным, так и обусловленным гепатитом B или C . Имеет значение воздействие канцерогенных факторов, химикатов: сиказина (токсическое вещество, содержащееся в некоторых видах пальмового масла), афлатоксина (токсин, вырабатываемый грибками – аспергиллами), торотраста (контрастное вещество, применявшееся на заре рентгенодиагностики). Пациенты с наследственной патологией (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, тирозиноз) также в группе риска по заболеваемости ГЦР. Возможно также возникновение опухоли печени у пациентов, подвергшихся облучению (в т. ч. после аварии на ЧАЭС и других объектах).
В настоящее время применяются несколько видов успешного лечения рака печени. При небольших узлах (до 2 см), выявленных с помощью КТ или МРТ, хирурги применяют радикальное удаление опухоли. При узлах больших размеров, а также при множественном поражении, применяется радиочастотная абляция — разрушение опухоли специальными высокочастотными волнами, а также трансплантация печени. Трансплантация печени при раке — это сложная операция, которая все более успешно применяется в России в крупных хирургических центрах. При опухолях крупных размеров применяют паллиативные методы лечения, такие как трансартериальная химиоэмболизация (ХЭПА), а также медикаментозные методы (нексавар, сорафениб).
TNM – международная система классификации опухолей, в основе которой лежит определение размеров первичного узла ( T umor ), степени инвазии рядом расположенных тканей, наличие патологически измененных опухолью ближайших и отдаленных лимфоузлов ( N odus ), а также наличия либо отсутствия метастазирования в отдаленные органы (кости, печень, легкие и т. д.) – M etastasis .
Мы хотим представить вам классификацию рака печени по системе TNM , модифицированную в 1997 г. международной организацией по контролю над заболевамостью раком (Union for International Cancer Control, UICC ).
Характеристики опухолевого узла на данной стадии
| Выявлены регионарные и отдаленные (парааортальные, паховые и другие) лимфоузлы с признаками опухолевой инвазии. |
| Выявлены отделанные метастазы (хотя бы один). |
Стандартом визуализации рака печени при КТ является выполнение исследования с контрастированием в артериальную и венозную фазу, т. к. опухоль зачастую трудно различима при обычных (нативных, без контраста) сканах. С этой целью используются неионные контрастные средства – ультравист, йодгексол, омнипак и др., вводимые в вену локтевого сгиба либо иную вену при помощи инжектора. Обычно для «прокрашивания» опухоли необходимо 1,0-1,2 мл контрастного средства, содержащего 300 мг йода на 1 мл в пересчете на 1 кг веса пациента, либо 0,8-1,0 мл средства, содержащего 370 мг йода на 1 мл (например, ультравист-370). Так, пациенту весом 60 кг в среднем необходимо ввести около 60 мл раствора. Скорость введения составляет 3-4 мл/сек, при условии, что введение происходит через катетер с широким просветом (с розовой либо зеленой маркировкой канюли). Использование узких катетеров с желтой маркировкой недопустимо, т. к. можно повредить вену и спровоцировать экстравазацию контраста – инфильтрацию подкожной клетчатки и возникновение болезненного уплотнения вместе введения.
Вначале выполняется обычное спиральное сканирование без контраста, оценивается размеры, структура, локализация опухолевого узла. Затем вводится контрастное вещество и через 10-20 секунд выполняется вторая серия сканов в спиральном режиме – в артериальную фазу. Еще через 30-40 секунд сканирование вновь повторяется – это венозная фаза. В некоторых случаях полезно также бывает выполнить отсроченное сканирование через 5-10 минут – с целью проследить «вымывание» контраста из ткани новообразования. Существует также специальный протокол исследования, позволяющий оценить параметры кровотока в образовании – КТ-перфузия. Хорошо себя зарекомендовала КТ с липиодолом, однако ввиду своей сложности и инвазивности (контраст нужно вводить непосредственно в лимфатический сосуд), а также возможности множественных побочных действий, в т. ч. жировой эмболии сосудов, это исследование не используется широко. Рак печени успешно диагностируется также с помощью МРТ.
При компьютерной томографии рак печени имеет крайне вариабельные проявления и симптомы. КТ признаки рака печени следующие. До контрастирования можно выявить одно либо несколько очагов в печени, которые могут быть изоденсными (одинаковой плотности с паренхимой печени), гиподенсными (низкой плотности). В очагах могут обнаруживаться плотные кальцинаты, а также локальные включения жировой ткани, некрозы, участки фиброза, «клубки» сосудов.
КТ позволяет достоверно диагностировать рак печени: как видно на скане в артериально-паренхиматозную фазу, опухолевый узел, обладающий инвазивным ростом, прорастает в правую и левую долю печени, а также в стенку желчного пузыря в области дна и тела.
Часто ГЦР, особенно маленькие узлы, на фоне жировой инволюции не обнаруживается при нативной КТ. Маленькие узлы, которые можно выявить, имеют размер 5-15 мм в поперечнике. Они четко очерчены, отделены от окружающих тканей. Иногда удается выявить более плотную часть опухоли по периферии, в центре обычно находится зона некроза и распада.
Пример первично-множественного рака печени, изображение с искусственной высокой контрастностью (нативное исследование). Виден центральный узел большего размера, вокруг которого сгруппированные меньшие узлы — внутрипеченочные метастазы. В данном случае крайне затруднительна дифференциальная диагностика с метастазами рака другой локализации, например, кишечника. По системе TNM – T 4, операцией такой ра к печени не лечится , показана ли шь химиотерапия с целью временной стабилизации процесса.
Большие узлы ГЦР имеют типичную структуру, обусловленную чередованием солидного компонента, кист, кальцинатов, зон некроза, а также наличием артериальных сосудов. В большинстве случаев такие узлы имеют капсулу. Рак печени можно обладать экспансивным ростом (отодвигая и сдавливая рядом расположенные ткани) или инфильтративным ростом (прорастая в ткани и разрушая их). Часто большие опухолевые узлы прорастают в какую-либо ветвь печеночной вены либо воротной вены. Для них также характерно наличие небольших вторичных очагов в ткани печени, которые представляют собой гематогенные отсевы.
Большой опухолевый узел. Пример рака печени на КТ у ликвидатора аварии на ЧАЭС.
Гиперденсные (гиперваскулярные) раки выглядят в виде плотного образования неоднородной структуры, в артериальную фазу в значительной мере усиливаются, становятся хорошо видимыми питающие их артерии. Дифференциальную диагностику таких опухолей нужно проводить с аденомами, гемангиомами, а также ФНГ (фиброзной нодулярной гиперплазией). Такие раки имеют тенденцию разрываться, в результате возникшего кровотечения пациент может погибнуть.
На изображениях: пример гиперваскулярного рака печени (слева), отмечен красными стрелками; справа желтыми стрелками отмечена кровь по краю печени в результате разрыва ГЦР.
При анализе данных КТ всегда нужно иметь в виду, что некоторые очаговые образования печени могут быть похожими на рак печени. Неопытный врач может спутать разные состояния и поставить неверный диагноз. Патология, с которой необходимо дифференцировать ГЦР, это:
1) Гемангиома печени. Для уточнения заключения помогает отсроченное сканирование (через 10-20 минут после введения контраста), визуализация сосудистых лакун.
2) Гепатоцеллюлярная аденома. Большие аденомы могут иметь такую же структуру, что и ГЦР, содержат включения жира, некрозы, кистозные полости, кальцинаты. Однако для аденом характерен медленный рост экспансивного типа (без инвазии), отсутствие внутрипеченочных метастазов.
3) ФНГ. При фокальной нодулярной гиперплазии КТ-картина может быть схожей с таковой при раке печени. Иногда отличить эти заболевания только по данным КТ-исследования невозможно – необходима биопсия.
4) Метастазы. В некоторых случаях на мысль о вторичных опухолях может навести множественность поражения органа и выявление первичного очага. Однако опытный рентгенолог, обладающим большим опытом в диагностике болезней печени, как правило, достоверно различает первичный рак и вторичные метастатические очаги.
Фиброламеллярный рак (ФЛР) обычно выявляется у молодых мужчин на фоне полного благополучия, в цирротически не измененной печени, без сопутствующего гепатита B или C . Компьютерная томография при фиброламеллярном раке выполняется с целью оценить резектабельность образования, определить стадию TNM . При нативном исследовании ФЛР выглядит как внутрипеченочный очаг, имеющий большие размеры – от 5 см и больше, и четкие края. Данный очаг имеет плотность ниже плотности нормальной печеночной паренхимы, дольчатую структуру и – особенность – центральный участок фиброза «звездчатой» формы. В артериальную фазу опухоль незначительно усиливается в периферических отделах, при этом центральная часть не меняет свою плотность.
Холангиокарцинома (ХАГ) – злокачественное новообразование из эпителия желчных протоков. При КТ можно увидеть неравномерное утолщение стенки протока на фоне существенного его расширения. Образование накапливает контраст и долго остается гиперденсным – это отличительный признак холангиокарциномы.
Пример холангиокарциномы при компьютерной томографии. Стрелками выделены участки опухоли, накапливающие контрастное вещество в отсроченную фазу.
Гепатобластома чаще всего выявляется в детском возрасте (3-5 лет). При КТ-исследовании выглядит как гиподенсный очаг большого размера, занимающий большую часть площади среза. Примерно 1/5 часть всех гепатобластом характеризуются наличием множественных очагов. Структура гепатобластомы неоднородна — она может включать в себя зоны некроза, кальцинаты, соединительную ткань. Дифференциальная диагностика проводится с ГЦР, ФЛР, метастазами.
Ангиосаркома печени — редко встречающаяся опухоль из стенок печеночных сосудов. Потенциал ее злокачественности крайне низкий. Встречается чаще у молодых женщин до 40 лет, при КТ проявляется в виде множественных кистозных очагов, имеющих четкие границы, склонных к слиянию и образованию полиморфных псевдокист. Проявляется симптомом «мишени» за счет неравномерного накопления контраста при наличии по периферии зоны, лишенной сосудов.
Лимфома печени крайне редко встречается в качестве первичной опухоли, обычно выявляется при системных заболеваниях – например, лимфогранулематозе. КТ-картина в целом неспецифична – могут быть выявлены гиподенсные либо изоденсные узлы различного размера, а также определяется увеличение ближайших лимфатических узлов.
Недифференцированная эмбримонально-клеточная саркома печени – злокачественное новообразование из саркоматозных клеток. Выглядит как киста большого размера, в некоторых случаях содержащая перегородки. Однако, несмотря на свою низкую плотность, в действительности является солидной, мягкотканной. Резко усиливается при контрастировании (по периферии), дифференциальная диагностика с кистозным вариантом ГЦР крайне затруднительна.
В ряде случаев при выявлении какого-либо образования в печени бывает очень трудно достоверно судить, чем же оно является на самом деле – раком, аденомой, гемангиомой, регенераторным узлом либо иным образованием. Определиться с заключением об опухоли печени позволяет внимательный анализ данных КТ, МРТ или УЗИ в совокупности с клиническими симптомами и данными других анализов (биохимический анализ крови, онкомаркеры и т.п.).
Если у вас или ваших лечащих врачей есть сомнения в характере образования печени, всегда можно получить Второе мнение опытного рентгенолога, работающего в специализированном хирургическом центре. Такое мнение всегда необходимо, ведь оно помогает не только подтвердить или опровергнуть диагноз рак печени, но и дает более подробное описание снимков КТ или МРТ. Заключение, выполненное по передовым европейским стандартам ECR, будет более понятно специализированному хирургу.
Подобную экспертную расшифровку КТ и МРТ печени можно получить в Национальной телерадиологической сети — Всероссийской системе дистанционных консультаций врачей-радиологов. Достаточно загрузить файлы с диска через собственный компьютер, и в течение 24 часов будет выполнен независимый анализ результатов исследования. Второе мнение по КТ печени— это способ удостовериться в правильности диагноза, или решить спорные диагностические случаи.
Василий Вишняков, врач-радиолог
источник
На ранних стадиях болезни, когда размеры новообразования невелики, а осложнения еще не имеют места, диагностика нередко представляет значительные трудности. В то же время в терминальных стадиях она предельно проста. Мнение прежних исследователей о невозможности правильной прижизненной диагностики опухолей печени в настоящее время имеет лишь историческое значение.
Применение специальных методов исследования дает возможность не только верифицировать диагноз, но и установить точную топографию и операбельность узла новообразования в печени. Однако нельзя не согласиться с мнением большинства онкологов, что диагноз рака печени представляется в настоящее время наиболее сложным из всех локализаций новообразований.
Кроме клинических данных в диагностике используют результаты лабораторных исследований. При всех очаговых поражениях печени происходит уменьшение количества альбуминов и увеличение количества γ-глобулинов в сыворотке крови (гипоальбуминемия, гипер-γ-глобулинемия). При раке печени информативно изучение белкового обмена, который более других подвержен изменениям.
Ряд авторов полагает, что для рака печени характерно снижение содержания общего белка, более значительное снижение концентрации альбуминов и повышение γ-глобулиновой фракции. При болезни Боткина содержание α-глобулина снижается, при раке увеличивается. При метастатических опухолях уровень γ-глобулинов увеличивается в еще большей степени. Многие ученые указывают на снижение уровня сахара крови при раке печени, но стойкая гипогликемия отмечается только при достаточно запущенных формах болезни.
Другие биохимические показатели изменяются в терминальных стадиях заболевания. Характерно для рака печени легкое возрастание активности трансаминаз в плазме (у 50% больных) и падение протромбинового индекса ниже 75% (у трети больных). Он же подчеркивает наличие увеличения щелочной фосфатазы.
Изменения лабораторных данных являются диагностическим подспорьем при раке печени.
Большое значение в диагностике гепатоцеллюлярного рака печени имеет определение в крови α-фетопротеина (АФП). Установлено, что положительная реакция на α-фетопротеин наблюдается у 83,8% больных гепатоцеллюлярным раком. Все же отмечаются ложно-положительные реакции у больных вторичным раком печени, при болезни Боткина и у некоторых женщин во второй половине беременности, α-фетопротеин был обнаружен у 50% больных раком печени в Европе и у 70-80% в Африке, В настоящее время ведутся работы по повышению чувствительности и специфичности указанной реакции.
В.Л. Ганнота (1991) при выявлении синдрома злокачественности приводит следующие данные лабораторного компонента этого синдрома: гипер-α-глобулинемия встречается при раке в 90,5%, увеличение СОЭ — в 88,5%; гипоальбуминемия — в 85,7%; гиперфибриногенемия — в 72,2%; лимфопения — в 66,7%; гиперасатемия — в 60,4%, гипербилирубинемия — в 47,4%; лейкоцитоз — в 39,6%; изменения протромбинового индекса — в 28,3% случаев. Концентрация α-фетопротеина выше дискриминационного значения 200 нг/мл наблюдалась у всех больных гепатоцеллюлярным раком.
Кроме α-фетопротеина, в крови определяется фактор СА-19-9. Повышение его более характерно для холангиоцеллюлярного рака печени [Борисов А.Е., 2003]. Также в диагностике метастатического рака применяются маркеры, среди которых наиболее известен раковоэмбриональный ангитен (РЭА). При метастазах рака он чаще позитивный, при локальном раке — негативный [Патютко Ю.И., 2005].
В ряде случаев лапароскопия помогает в диагностике рака печени, особенно если опухоль выходит на поверхность органа в зонах, доступных осмотру [Вагнер Е.А. и др., 1981]. Первичный рак печени представляется в виде белесовато-желтоватой бугристой опухоли характерного вида.
Лапароскопия. Первичный рак печени
Особенно трудна лапароскопическая диагностика рака-цирроза, когда приходится визуально дифференцировать раковые узлы на фоне цирротически измененной печени. Инструментальное исследование не дает возможности установить истинную распространенность процесса в печени, так как она может быть значительно больше, чем видимая на поверхности органа.
В то же время метод позволяет выявить внутрипеченочные метастазы и раковое поражение брюшины (Виттман И., 1966). Установить диагноз помогают косвенные признаки — инфильтрация связок печени, застойная печень, наличие втяжений опухоли («раковые пупки»). Метод особенно ценен для выявления вторичных опухолей.
Лапароскопия. Метастатический рак печени
В.Л. Ганнота (1991) считает, что общая эффективность лапароскопии — 75,9%. На чувствительность метода влияют размер опухоли и локализация процесса в VI—VII—VIII сегментах печени, что снижает чувствительность метода до 66,7%. Лапароскопия инвазивный, но достаточно эффективный метод диагностики.
Показания к его применению:
— сомнительные результаты других методов исследования;
— предполагаемая локализация опухоли в зонах, доступных осмотру;
— необходимость решения вопроса о генерализации процесса;
— необходимость осуществления биопсии печени.
В выявлении рака печени играет важную роль. Метод получил новое развитие с применением лапароскопической биопсии, когда под контролем лапароскопа осуществляется пункция опухолевого узла. После чего можно визуально убедиться в полноценности гемостаза или провести его дополнительно.
По сведениям А.Е. Борисова (2003), у 61,5% пациентов с первичным раком выявляют множественное поражение, а у 38,5% опухоли носят солитарный характер. Среди больных с метастатическим раком лапароскопия с прицельной биопсией позволили верифицировать диагноз в 95,8% случаев.
Исследование существенно помогает в диагностике. На гепатосканах и сцинтиграммах при раке печени выявляются дефекты накопления изотопа в местах расположения опухолевых узлов величиной более 2-3 см.
Общая эффективность метода — 72,4% (Ганнота B.Л., 1991). Чувствительность метода не зависит от морфологической структуры опухоли, а определяется ее размерами и локализацией. Опухоли размером до 3 см, а также левосторонней или двусторонней локализации наименее доступны радионуклидному исследованию. При этом чувствительность метода снижается от 20 до 0%. При радионуклидном исследовании А.Е. Борисов (2003) отметил наличие в печени холодных очагов у 81,4% пациентов.
Диагноз первичного или метастатического поражения печени был установлен у 21% пациентов.
Недостаток метода — невозможность выявить характер опухолевого узла, его злокачественность и взаимоотношения с элементами ворот. При этом и киста печени, и доброкачественная опухоль, и
рак будут давать аналогичную картину на гепатосканах и сцинтиграммах.
Изучение печеночного кровотока при топографической реогепатографии дает возможность при опухолях выявить изменения и извращения локального кровотока в зоне опухолевого узла, а при поражении ворот органа установить расстройства гемодинамики, характерные для этого поражения.
Рак печени. Реогепатография
Ультразвуковой диагноз первичного рака печени достаточно сложен. По мнению многих ученых, ультразвуковой диагноз этого заболевания удается поста-витьправильнов76—98,7% случаев В клинике Б.И. Альперовича ультразвуковая диагностика первичного рака печени детально изучена Т.Н. Ярошкиной (1991). По ее данным, характерными для первичного рака печени являются ровные четкие контуры объемного образования. В 100% случаев вокруг картины опухоли визуализируется эхонегативная окантовка.
УЗИ. Первичный рак печени
При этом изображение опухоли имело неправильную форму в 37,5% наблюдений. Эхогенная плотность наблюдалась у 43,8% исследованных. Т.Н. Ярошкина разработала ультразвуковые критерии для дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного раков. По ее данным, для гепатоцеллюлярного рака характерны: правильная форма опухоли (53,3%), ровные четкие контуры (73,3-100%), изоэхогенное изображение (53,3%), смешанная эхогенность (26,7%), эхонегативные включения (53,3%).
Дляхолангиоцеллюлярного рака характерны: правильная форма (60%), ровные четкие контуры (70-100%), гиперэхогенность (40%), эхонегативные включения (30%).
УЗИ. Холангиоцеллюлярный рак печени
Т.Н. Ярошкина выделяет три типа ультразвукового изображения рака печени. Подробнее об этом сказано в разделе об ультразвуковой диагностике очаговых поражений печени. Метод ультразвуковой диагностики заслуживает самой положительной оценки и дает возможность судить о характере процесса, его топографии, а также прогнозировать операбельность, так как позволяет судить о взаимоотношениях между опухолью и элементами глиссоновых и кавальных ворот печени.
Важное место в диагностике рака печени занимает рентгеновская диагностика. На обычной обзорной рентгенограмме, особенно на рентгенограмме, сделанной на фоне пневмоперитонеума, можно отметить увеличение и деформацию пораженных отделов печени, выбухание ее поверхности и оттеснение соседних органов. При раках обращает на себя внимание ригидность пораженного отдела (доли) печени при изменении положения тела.
На спленопортограммах и портограммах в зоне опухоли определяется дефект наполнения соответственно размерам опухоли.
Для первичного рака печени характерна картина измененной архитектоники сосудов в зоне опухоли. Для гепатоцеллюлярного рака характерна гиперваскуляризаиия в зоне опухоли. Околоопухолевые сосуды имеют ампутацию мелких ветвей со стороны опухоли. В зоне опухоли архитектоника сосудов изменена, имеются участки гиперваскуляризации по типу кровяных озер.
Первичный рак печени. Ангиограмма. Гиперваскуляризация по типу кровяных озер
При холангиоцеллюлярном раке также изменяется (сосудистая архитектоника в зоне опухоли, имеется гиповаскуляризация. При метастатических опухолях в зоне метастазов имеет место гиповаскуляризация.
Метастатический рак печени. Ангиограмма. Гиперваскуляризация в зоне опухоли
Для злокачественных опухолей характерно деструктивное действие опухоли на стенки сосудов. На ангиограммах это выглядит как сдавление, узурация и ампутация артерий.
В.Л. Ганнота (1991) считает, что для первичного рака характерны:
— наличие зон с уровнем васкуляризации, отличным от нормального для паренхимы печени: аваскуляризация, гиповаскуляризация или гиперваскуляризаиия, в зависимости от формы;
— деформация и смещение внутрипеченочных артерий, огибающих по периферии зоны извращенной васкуляризации или расположенных в непосредственной близости от них;
— нечеткость контуров и неравномерность калибра мелких сосудов, наличие множества анастомозов;
— при локализации объемного процесса в области ворот печени — оттеснение магистральных сосудов, а в запущенных случаях — их сдавление и прорастание.
На основании собственных исследований и данных литературы автор приходит к заключению, что ангиография — высокоэффективный инвазивный метод исследования. Чувствительность его приближается к 100%. Разрешающая способность не хуже 2,4 см. Бесспорным достоинством метода является возможность решения вопроса о взаимоотношениях опухоли с вне- и внутри-печеночными сосудами и соотношение опухоли с элементами ворот печени и нижней полой веной. Показанием к ангиографии считают недостаточно убедительные данные других методов исследования и неразрешимое подозрение на вовлечение в патологический процесс элементов ворот органа.
Л.Д. Линденбратен (1980) отмечает два главных признака рака печени: отображение на ангиограммах собственных кровяных пространств опухоли — опухолевых сосудов и застой крови в опухоли. Сосуды проходят через инфильтрат в разных направлениях, не имеют строгого ветвления. На ангиограммах отмечаются мешотчатые расширения и неровные контуры тени опухоли, наблюдаются скопления контрастного вещества — кровяные озера. Большинство авторов считают, что ангиография помогает дифференцировать рак печени от других ее очаговых образований и выяснить размеры опухоли и ее топографию.
Первичный рак печени. Ангиограмма. Мешотчатые расширения и опухолевые сосуды
При вторичных опухолях печени наиболее информативным исследованием является портогепатография через пупочную вену [Островерхое Г.Е., Никольский А.Д., СувороваТ.А., 1969]. А.Е. Борисов (2003) утверждает, что из больных первичным раком печени типичное ашиографическое изображение получено у 70,9% больных, а среди пациентов с вторичными опухолями — у 73,9% исследованных.
Важный метод диагностики опухолей печени. Эффективность метода оказалась равной 100%. Чувствительность его также близка к 100%. При изучении чувствительности оказалось, что размер опухоли более 1 см не влияет на чувствительность метода. А.Е. Борисов (2003) утверждает, что метод позволяет выявить новообразования в печени диаметром 0,5-1,0 см в 90% наблюдений. Он также позволяет проводить дифференциальную диагностику между первичным и метастатическим раком печени.
Изучение рентгенологической плотности новообразований печени показали, что доброкачественные и злокачественные опухоли мало отличались между собой и визуализировались как низкоплотные очаги в среднем +40,92 ед. Хоунсфилда. Особый интерес представляет симптом внутреннего усиления.
В.Л. Ганнота считает, что во всех наблюдениях удавалось установить взаимоотношения опухолей и нижней полой вены. Он же, анализируя материалы клиники, приходит к заключению, что компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики, обладающим эффективностью 100%, чувствительностью 93,7%.
Первичный рак печени. Компьютерная томограмма
На чувствительность компьютерной томографии влияет только размер опухоли. С помощью метода можно предполагать характер процесса. Большое преимущество — возможность получения информации о взаимоотношениях опухоли с нижней полой веной и соседними органами.
Анализируя диагностические методы при раке печени, можно заключить, что прижизненный диагноз этого заболевания возможен, а современные методы исследования позволяют детализировать диагноз, выяснить топографию опухоли, ее распространенность и с известной долей достоверности судить об операбельности процесса.
Из всех методов диагностики наибольшее значение имеют клинические данные (очаговое увеличение печени, быстрый рост опухоли, похудание), реакция Абелева—Татаринова, изменения трансаминаз сыворотки крови, лапароскопия, артериальная ангиография и компьютерная томография с усилением изображения.
На особом месте стоит ультразвуковое исследование, которое может не только выявить наличие опухоли в печени, но и судить о ее размерах, топографии, операбельности процесса и, с известной долей вероятности, о морфологической форме патологического образования в печени. Интраоперационное ультразвуковое исследование особенно ценно для диагностики внутрипеченочных опухолей, поскольку на операции другие методы исследования мало применимы.
• Клиническое исследование (появление опухоли в печени, ее быстрый рост, прогрессирующее похудание больного, выраженный болевой синдром).
• Лабораторные данные (нарастающая анемия, положительная реакция на α-фетопротеин).
• Ультразвуковое исследование (опухоль в печени с эхонегативным ободком и неровными контурами).
• Артериальная ангиография (наличие кровяных озер, патологических сосудов).
• Компьютерная томография.
• Лапароскопия с пункционной биопсией.
Рак печени характеризуется клинически быстрым ростом с прогрессирующим истощением пациента, периодическими подъемами температуры, характерными изменениями со стороны лабораторных данных (нарастающая анемия, изменения белковых фракций и положительная реакция на α-фетопротеин), характерными изменениями на ультрасонограммах и артериальных ангиограммах (появление патологических сосудов, кровяных озер). При лапароскопии раковые узлы имеют характерный вид с втяжениями («раковые пупки»). Пункционная биопсия позволяет верифицировать диагноз.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2012 (Приказы №883, №165)
G4 — недифференцируемый рак.
| Стадия 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадия І | Т1 | N0 | М0 |
| Стадия ІІ | Т2 | N0 | М0 |
| Стадия ІІІА Стадия ІІІВ Стадия ІІІС | Т3 | N0 | М0 |
| Т4 | N0 | М0 | |
| Любая Т | N1 | М0 | |
| Стадия ІV | Любая Т | Любая N | М1 |
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Патогномоничных симптомов рака печени не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз и т.д.). Похудание и слабость, анемия, тошнота, так же, как и при других локализациях рака, являются общими симптомами интоксикации.
При типичной картине заболевания ведущими симптомами являются прогрессирующая слабость, адинамия, потеря аппетита, кахексия, нередко тошнота и рвота. Появляется чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, развивается анемия.
При развитии рака печени на фоне цирроза в клинической картине заболевания все чаще преобладают симптомы злокачественного новообразования. Быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, усиливаются боли в области печени, появляются и нарастают асцит, желтуха, лихорадка, возникают частые носовые кровотечения, нередко обнаруживаются кожные телеангиэктазии.
Малосимптомная форма первичного рака печени протекает часто по типу хронического гепатита, без постоянных и типичных клинических признаков злокачественного новообразования. В ряде случаев в клинической картине первичного рака печени ведущими могут быть симптомы возникшего осложнения либо признаки метастазирования опухоли.
При ранних стадиях заболевания — консервативная, инфузионная, спазмолитическая и общеукрепляющая терапия способствуют купированию этих симптомов.
Физикальное обследование
Печень довольно быстро увеличивается в размерах, при этом ее нижний край нередко определяется на уровне пупка и ниже, при пальпации она умеренно болезненна, плотная, бугристая, иногда определяется изолированный опухолевый узел.
В некоторых случаях первичного рака печени отмечается высокая лихорадка, неподдающаяся терапии; симптомы поражения печени в этих случаях появляются позже.
В клинической симптоматике осложнений характерны: обтурационная желтуха (сдавление магистральных желчных протоков опухолью либо ее метастазами), спленомегалия, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, желудочно-кишечные кровотечения (сдавления воротной вены), признаки разрыва опухоли спонтанной или под влиянием незначительной травмы с внутрибрюшным кровотечением и последующим перитонитом.
Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени (внутриорганное метастазирование), в лимфатических узлах ворот печени, малого сальника, чревных, параортальных, а также других органах (легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости).
Распознавание рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени).
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить опухоль и в некоторых случаях ее тип.
Компьютерная томография (КТ) очень эффективна при диагностике опухолей печени. В некоторых случаях для улучшения изображения печени внутривенно вводится контрастное вещество.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет не только обнаружить опухоль в печени, но и иногда дает возможность отличить злокачественную опухоль от доброкачественной.
Ангиография. В артерию вводится контрастное вещество, что позволяет обнаружить сосуды, кровоснабжающие опухоль печени, и решить вопрос об объеме операции.
При подозрении на опухоль печени природа и характер образования должны быть твердо установлены во время обследования, включающее сбор анамнеза, осмотр, визуализацию опухоли (УЗИ, МРТ, КТ), а также определение опухолевых маркеров.
Динамическое наблюдение больного с целью уточнения природы образования недопустимо!
Схематично алгоритм действий при подозрении на новообразование печени можно представить следующим образом: 
Консультация сосудистого хирурга при распространенном процессе на предмет возможности проведения комбинированной операции.
Диагностические мероприятия
Основные, проводятся на догоспитальном этапе:
2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.
3. УЗИ органов брюшной полости с чрескожной пункционной биопсией печени.
4. КТ/МРТ ОБП с контрастированием (артериальная фаза).
7. Рентгенологическое исследование легких.
8. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин).
9. Группа крови, резус-фактор.
Дополнительные:
1. Сцинтиграфия печени, лапароскопия, ангиография, сцинтиграфия костей скелета.
2. Спленопортография, трансумбиликальная портогепатография, целиакография, радиоизотопное сканирование печени, ПЦР-диагностика, ПЭТ-исследование.
Лабораторные исследования:
2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.
3. Кровь на онкомаркер АФП, РЭА, СА 19-9.
Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, увеличение уровня онкомаркеров.
источник
Классификация онкологических заболеваний помогает врачу описать стадию рака (распространенность опухолевого процесса, тяжесть заболевания), а также оценить риски для пациента и назначить адекватное лечение.
Существует несколько принципов оценки злокачественных новообразований.
Классификация была принята в 1956 году и до сих пор используется для быстрой характеристики состояния пациента. Указывает одновременно на размеры, распространенность и наличие метастазов:
1 стадия – ограниченная опухоль (до 2 см). Для некоторых тканей размеры на первой стадии могут быть до 5 см;
2 стадия – опухоль имеет те же размеры, но есть один метастаз в регионарный лимфоузел;
3 стадия – опухоль увеличивается до 5 и более см , уплотняется, теряет подвижность, прорастает в окружающие ткани. Есть множественные метастазы в регионарные лимфоузлы;
4 стадия – опухоль любой величины с хотя бы одним метастазом в отдаленный орган , или прорастание тела опухоли в соседние органы.
Необходимо понимать, что стадии для рака кожи и для рака щитовидной железы определяются на основании разных критериев. Вышеуказанные стадии описывают лишь общий принцип классификации.
Некоторые виды опухолей имеют размер более 5 см, однако эффективно излечиваются. При этом, небольшие злокачественные образования (до 1 см), могут быстро распространяться по организму (напр., меланома). Ключевую роль в таких случаях играет ранняя диагностика.
Получить консультацию по диагнозу
Удобная для онкологов классификация, которая позволяет точно описать распространенность процесса. Используется для определения вида и объема хирургического вмешательства, методов химиотерапии, лучевого воздействия.
- Т – указывает на размеры первичной опухоли (от лат. Tumor, «уплотнение»);
- N – поражение лимфоузлов (от лат. Nodus, «узел»);
- М – метастазыв отдаленные органы и/или ткани (от лат. M etastasis , «метастазы»).
Буквы дополняются цифрами, указывающими на размеры опухоли (для Т), количество пораженных лимфоузлов (для N) и наличие вторичных очагов (для М).
- Т1N0M0 соответствует раку 1 стадии, где первичная опухоль до 2 см, лимфоузлы не поражены и нет метастазов;
- Т1N1M0 – 2 стадия, есть один спровоцированный (пораженный) лимфоузел;
- Т0N3M1 – 4 стадия. В этом примере диагноза первичную опухоль не обнаружили, что бывает при быстро метастазирующем раке. Относительно небольшая колония клеток сразу дала метастазы в лимфоузлы и отдаленный орган (как правило, легкие или печень), которые и были обнаружены врачом.
Метастазы обозначаются цифрами 0 или 1. Количество отдаленных метастазов указывать не принято: они или присутствуют (что соответствует 4 стадии рака), или их нет.
Получить помощь по расшифровке диагноза
- ТХ – есть первичная опухоль, но по техническим причинам её невозможно оценить;
- Tis (сокращение от in situ) – обнаружены злокачественные клетки, но они не проросли в глубокие слои (наиболее благоприятный прогноз для пациента);
- NX – нет возможности оценить поражение лимфоузлов.
Для детализации стадии могут использовать подкатегории вида N2a или Т1b:
- доп. Т – множественные опухоли в конкретной части тела;
- У – указывает на то, что стадию определили сразу после интенсивной химиотерапии или операции;
- V – рецидивирующий процесс или венозная инвазия, т. е. поражение опухолью крупных вен;
- L – поражение лимфатических путей (Х – предполагается, 0 – отсутствует);
- Рn – наличие перинервальной инвазии (опухоль проникла в нерв, что характерно для рака головы, шеи, а также простаты и кишечника).
- Р1 – образование в пределах слизистой;
- Р2 – опухоль выходит в подслизистый слой;
- Р3 – рак проникает в мышечный слой;
- Р4 – процесс вышел за пределы полого органа.
«Сторожевыми» называют первые лимфоузлы на пути оттока лимфы от пораженного опухолью участка. Другими словами, врачам известны типовые пути распространения рака, поэтому они оценивают состояние определенных лимфоузлов.
Используются обозначения:
- pN 1(sn) – лимфоузел поражен онкопроцессом;
- pNO(sn) – изменения в лимфоузле не выявлены;
- pNX(sn) – узел не может быть оценен (по техническим причинам).
Чем примитивнее и мельче клетки, тем опухоль опаснее: низкодифференцированная опухоль быстро распространяется и образует множественные метастазы.
Измеряется это в уровнях дифференциации или степени злокачественности (англ. Grade, «градус») и обозначается буквой G:
- G1 – высокодифференцированная опухоль; редко метастазирует, что улучшает прогноз лечения;
- G2 – умеренно-дифференцированный процесс;
- G3-4 – низкодифференцированные и недифференцированные опухоли, соответственно – высокий уровень злокачественности;
- GX – невозможно определить градус (степень) злокачественности.
Учитывая количество спорных ситуаций, онкологи договорились в сложных случаях указывать предполагаемую точность диагноза, или С-фактор:
- С1 – на злокачественный процесс указывают внешние признаки и стандартные исследования: осмотр, опрос, рентгенография, эндоскопия. Врач учитывает характерные жалобы и симптомы (кровотечения, снижение массы тела и т. д.);
- С2 – данные С1 подтверждаются специальной диагностикой: МРТ, ПЭТ-КТ, ангиография, прицельное УЗИ, сцинтиграфия;
- С3 – вышеперечисленное дополняется биопсиейс цитологией;
- С4 – биопсия была получена в процессе хирургического вмешательства, проведено цитологическое исследование;
- С5 – данные получены вследствие аутопсии (вскрытия).
Критерий эффективности лечения, который описывает опухоль после проведенной терапии:
- R0 – опухоль отсутствует;
- R1 – микроскопия выявила остаточную опухоль;
- R2 – новообразование обнаруживается без микроскопии;
- RX – оценить наличие или отсутствие опухоли невозможно.
Врачи-координаторы Bookimed помогли тысячам пациентам с онкологическим диагнозом пройти точную диагностику и эффективное лечение рака за границей. Оставьте обращение на сайте, чтобы получить консультацию.
Второе мнение — это консультация с опытным доктором, которая помогает подтвердить, опровергнуть или пересмотреть серьезный диагноз. С помощью Bookimed вы можете получить второе мнение по диагнозу “рак” у лучших заграничных онкологов на заочной консультации. Она проходит дистанционно, поэтому вам не нужно беспокоиться о поездке за границу.
Входит в ТОП урологов Германии по версии журнала Focus.
Профильные заболевания: рак простаты, рак мочевого пузыря, рак яичка, рак почки.
Стоимость заочной консультации: узнать цену.
Эльке Йегер . Онколог, онкогематолог.
Эксперт Европейской организации по исследованию и лечению рака, опытный специалист по химиотерапии.
Профильные заболевания: онкозаболевания крови, меланома, рак груди, рак желудка.
Стоимость заочной консультации: узнать цену
Бартоломе Оливер. Онколог, нейрохирург, невролог
Выполнил более 200 операций на мозге.
Профильные заболевания: рак головного мозга.
Стоимость заочной консультации: узнать цену.
➤ Bookimed — международный сервис по подбору медицинских решений и организации лечения более чем в 25 странах. К нам уже обратилось свыше 130 тысяч пациентов. Наша миссия — предоставить каждому необходимое медицинское решение и оказать помощь на всех этапах: от выбора медицинского центра и организации поездки до возвращения домой.
➤ Врачи-координаторы Bookimed подберут для вас клинику и врача с учетом вашего медицинского случая, потребностей и пожеланий. Мы организуем поездку и будем оставаться на связи с вами 24/7, чтобы ваш путь к здоровью был простым и комфортным.
➤ Вы не оплачиваете услуги Bookimed — нашу работу финансируют клиники. Подбор решения и организация поездки на ваш счет за лечение не влияют.
Оставьте заявку, чтобы c вами связался профильный врач-координатор Bookimed.
источник
Тяжелое заболевание, которое нередко приводит к смерти за непродолжительный период времени – раковая опухоль печени. Недуг развивается по ряду причин и отличается специфическими симптомами. Если своевременно диагностировать новообразование и приступить к лечению, то есть шанс избавления от патологии.
Рак печени – это опухоль злокачественного характера, которая образуется в желчевыводящих протоках или долях органа. Болезнь сложно вылечить, потому что она стремительно развивается. Если вовремя определить наличие недуга и приступить к терапии, то шансов исцелиться значительно больше. У представителей сильного пола опухоль встречается чаще.
Онкология классифицируется по происхождению:
- Первичный рак (гепатоцеллюлярная карцинома). Онкология поражает собственные печеночные ткани. Как правило, раковые клетки возникают из клеток печени, тканей протоков для вывода желчи (холангиокарцинома), сосудов, которые подпитывают печеночные ткани (ангиосаркома), незрелых клеток органа (гепатобластома). На гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) приходится около 3 процентов всех онкологических болезней печени.
- Вторичный рак (метастатическая карцинома печени). Заболевание начинается по причине прорастания метастазов опухолей других органов в печеночные ткани. Данный тип онкологии встречается очень часто.
Виды рака печени в зависимости от типа клеток, из которых он зарождается:
- Эпителиальный (холангиоцеллюлярный, гепатокарцинома, гепато-холангиоцеллюлярный).
- Не эпителиальный (гемангиоэндотелиома).
- Смешанный (гепатобластома, карциносаркома).
Существует немало факторов-катализаторов, которые провоцируют злокачественную опухоль. Основные причины рака печени:
- Сахарный диабет.
- Хронические вирусные гепатиты (раком печени нередко страдают люди с гепатитом В).
- Гемохроматоз (чрезмерное отложение железа в разных человеческих органах).
- Сифилис.
- Злоупотребление алкоголем, курение.
- Наследственная предрасположенность к раку печени.
- Цирроз печени.
- Афлатоксины (употребление продуктов с их содержанием).
- Воздействие канцерогенных веществ.
- Гепатоканцерогены (факторы окружающей среды, отрицательно влияющие на печень и провоцирующие болезнь).
- Паразитарные болезни. Глисты, из-за которых возникает интоксикация органа (печеночная двуустка, сибирский сосальщик и т. п.). Заболевание шистосомоз.
- Онкология печени может быть вызвана желчнокаменной болезнью.
- Воздействие опасных химических веществ на организм (хлорсодержащие пестициды, мышьяк, хлорированные углеводороды, полихлордифенилы, нитрозамины).
Зачастую рак печени развивается быстро. Эволюция болезни зависит от особенностей организма, вида недуга и образа жизни больного человека. Этап прогрессирования злокачественного образования выставляют по системе TNM (Т – габариты опухоли, N – уровень поражения лимфатических узлов, M – наличие метастазов). Ступени развития рака печени:
- Стадия I (T1N0M0). Раковое клеточное образование может иметь разные размеры. Опухоль одиночная, без внепеченочных метастазов. Начальный этап развития онкологии почти не имеет внешних признаков. Больной может чувствовать легкие неприятные ощущения в правой части брюшины, слабость, быстро уставать.
- Стадия II (T2N0M0). Для этого этапа характерно прорастание в кровеносную систему. Иногда диагностируют сразу несколько опухолей (диаметром до 5 см). Злокачественные образования без выраженной печёночной недостаточности, пока не дают метастазов в лимфоузлы и остальные органы. Основные признаки: тошнота, рвота, ноющие болезненные ощущения под ребрами справа.
- Стадия III:
- стадия IIIA (T3N0M0): фиксируется 2 и более новообразований, которые могут иметь габариты более 5 см в диаметре, печень становится плотнее, увеличивается;
- стадия IIIB (T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0): раковая опухоль поражает органы, находящиеся рядом;
- степень IIIС: эта подстадия фиксируется тогда, когда рак распространяется на лимфатическую систему (поражаются и другие органы);
- главные признаки 3-го этапа заболевания: отеки нижних конечностей, желтуха, стабильное повышение температуры (37-39°С), снижение массы тела, значительное истощение организма.
- Стадия IV (самая тяжелая):
- стадия IVA – T4N(любая)M0: врач диагностирует множество злокачественных образований, которые распространяются на окружающие печень органы, дают метастазы в регионарные лимфатические узлы, кровеносную систему;
- стадия IVB – T(любая)N(любая)M1: онкология выражена множественными опухолями разнообразных габаритов, поражает не только соседние органы, дает также отдаленные метастазы.
источник