Как влияет печень на свертываемость крови

В печени синтезируются многие факторы свертывания: фибриноген (фактор I) , протромбин (фактор II) , фактор V , фактор VII , фактор IХ , фактор X , фактор XI , фактор XII , фактор XIII , а также ингибиторы свертывания и фибринолиза.

Синтез протромбина и факторов VII, IХ и X зависит от наличия витамина К и, следовательно, от всасывания жиров в кишечнике ( витамин К жирорастворим). Витамин К активирует ферменты эндоплазматического ретикулума гепатоцитов , катализирующие гамма-карбоксилирование остатков глутаминовой кислоты в предшественниках факторов свертывания. Благодаря гамма-карбоксилированию, в частности, возрастает способность протромбина связывать ионы кальция и фосфолипиды и быстро превращаться в тромбин в присутствии факторов V и X.

Метаболическая функция печени имеет большое значение в регуляции гемостаза . Тяжелое поражение печени ведет к снижению синтеза протромбина . Гипопротромбинемия может усилиться из-за нарушения всасывания витамина К при истощении , введении антибиотиков широкого спектра действия или нарушении всасывания жиров из-за понижения концентрации желчных кислот в кишечнике (например, при холестазе ). В таких случаях для нормализации уровня протромбина назначаются препараты витамина К в/м или в/в.

Однако если коагулопатия возникает в результате нарушения функции гепатоцитов и не связана с холестазом или нарушением всасывания, то введение препаратов витамина К не влияет на синтез протромбина . Т1/2 витамин-К-зависимых факторов свертывания значительно меньше, чем Т1/2 альбумина , поэтому гипопротромбинемия обычно предшествует развитию гипоальбуминемии , особенно при остром поражении печени.

При болезнях печени может нарушиться синтез и других факторов свертывания. Так, тяжелое поражение печени иногда приводит к снижению концентрации в плазме фактора V . Концентрация фибриногена обычно почти не изменяется, кроме тех случаев, когда развивается ДВС-синдром . По неизвестным причинам поврежденная печень может синтезировать повышенное количество фибриногена , а также других белков, которые называют белками острой фазы воспаления ( С-реактивный белок , гаптоглобин , церулоплазмин и трансферрин ). Последний образуется как при повреждении печени, так и при системных заболеваниях — злокачественных новообразованиях , ревматоидном артрите , бактериальных инфекциях , ожогах , инфаркте миокарда . Видимо, синтез белков острой фазы воспаления стимулируется цитокинами , включая ИЛ-1 и ИЛ-6 .

Хотя поврежденная печень может синтезировать нормальное или повышенное количество фибриногена , но его молекулярная структура может быть значительно изменена из-за тонких нарушений синтеза белков. Возможно, это один из механизмов нарушений гемостаза , часто возникающих при хронических болезнях печени .

источник

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в ПЕЧЕНИ?

Глава Института заболеваний печени: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить печень просто принимая каждый день.

В печени нет нервных окончаний, но это не мешает ей быть очень чувствительным органом. Как только появляется тяжесть в области печени или дискомфорт под ребрами справа, значит, возникли проблемы с этим органом. Особенно тревожные симптомы чаще появляются у людей, которым уже за 40, поскольку за такой промежуток времени печень испытала большие нагрузки по разным причинам.

  • Функции печени
  • Основные симптомы
  • Как проверяют печень дома
  • Какие анализы нужно сдать чтобы проверить печень?
  • Заключение

С годами болезнь может развиваться незаметно совершенно незаметно и когда появляются первые признаки боли нужно обратиться к врачу. Самым простым способом проверить состояние печени — пройти обследование, сдать на анализ кровь из вены, с помощью которого можно увидеть ферменты печени и узнать о состоянии органа.

Этот орган является уникальным, он очищает наш организм, служит естественным фильтром, помогает поддерживать нормальную жизнедеятельность организма. Орган очищает нас от токсинов, синтезирует белки, отвечающие за состояние крови и ее свертываемость. Она также вырабатывает желчные кислоты, которые участвуют в переработке жиров. генерирует запас углеводов они необходимы в стрессовых ситуациях либо в критические моменты для организма.

Благодаря печени происходит очищение организма, синтез, работает пищеварительная система и многое другое. Серьезную нагрузку создает неблагоприятная экология, неправильное питание, вредные привычки, стрессовые ситуации. По многим причинам печень дает о себе знать в виде неприятных симптомов, которые говорят о нарушениях в работе этого важного органа.

Часто болезнь печени развивается незаметно для человека, обычно самые явные признаки — общая усталость, раздражительность и слабость. Такие симптомы говорят о «зашлакованности» органа, прежде всего это связано с неправильным питанием и вредными привычками — курением и злоупотреблением алкоголя. Если постоянно злоупотреблять алкоголем, то это может привести к циррозу печени или раку.

Сигналами для тревоги могут послужить следующие симптомы.

  1. Нарушение стула;
  2. Отсутствие аппетита;
  3. Боли в животе;
  4. Снижение веса без причины;
  5. Нарушение сна;
  6. Боль и тяжесть после принятия жирной пищи;
  7. Кожный зуд;
  8. Слабость и высокая утомляемость;
  9. Изменение цвета кожи, мочи и кала.

Квалифицированный врач гепатолог после результата анализов может назначить полное обследование и затем установит правильный диагноз, чтобы начать полноценное лечение.

Подобные симптомы могут возникать и на фоне других заболеваний, поэтому даже если с печенью все в порядке, это не значит, что общее состояние здоровья в норме. Амбулаторно можно воспользоваться двумя методами — инвазивным и неинвазивным.

Инвазивный метод заключается в том, чтобы с помощью взятых клеток или тканей печени для исследований установить патологию. Неинвазивный метод подразумевает сдачу в лабораторию анализов крови, которые тестируются на компьютере. Если кто-то боится сдавать кровь можно пройти УЗИ, но стоить это будет дороже и на ранней стадии такая процедура может не выявить проблему. Есть также и другие методы обследования, результаты которых могут дать информацию о состоянии органа.

Если есть любые тревожные симптомы или подозрения, что печень нездорова, можно провести небольшой тест в домашних условиях.

  1. Желтого цвета налет на языке;
  2. Оттенок кожи на лице светло-желтого цвета;
  3. Тяжесть после употребления жирных блюд;
  4. Периодическая усталость и слабость;
  5. Склонность к аллергии;
  6. Горький привкус во рту;
  7. Лишний вес, целлюлит;
  8. Быстро загрязняются волосы;
  9. Склеры глаз с желтым оттенком;
  10. Сухость или жирность кожи;
  11. Пигментация или сосудистые звездочки на коже тела;
  12. Наличие угревой сыпи;
  13. Плохой аппетит;
  14. Употребление гормональных препаратов;
  15. Употребление спиртных напитков.

После ответов на вопросы, нужно подбить общий результат, за положительный ответ +5 баллов, за отрицательный -1 балл, если итоговая сумма баллов получилась от 51 до 71 балла, то постараться пройти полное обследование. В случае если результат превышает 71 балл нужно срочно обращаться в больницу.

Сделать проверку можно только в медицинском учреждении, врач сможет оценить после пульпации брюшной полости и печени состояние органа и выявить возможные причины болезни. Специалист также должен направить пациента сдать анализы, которые могут быть разными, в зависимости от тяжести заболевания. Обычно назначают общий анализ крови или биохимический. Анализ крови дает ответ о состоянии крови, а биохимический сможет рассказать о состоянии органа — содержании сахара, АПТ, АСП, креатинин, белок, щелочная фосфатаза, мочевина, ГГТ, тимоловая проба.

Когда на биопсии выявляется патология, то берутся дальнейшие анализы и назначаются другие методы обследования.

  • МРТ;
  • УЗИ;
  • Биопсия;
  • Маркеры на гепатиты;
  • Сцинтиграфия.

Печень — важнейший орган в организме человека и она очень быстро реагирует на вредные привычки, нездоровое питание. Печень имеет свойство регенерироваться самостоятельно, но такой уникальной возможностью нельзя злоупотреблять. Лучше всего проверять орган 1 раз в полгода и следить за ним, а в случае тревожных признаков сразу идти в больницу.

Внутрипеченочный холестаз — не столько болезнь, сколько симптом самых разных заболеваний желчного пузыря и собственно печени. Иначе его называют еще синдромом холестаза.

Холестаз — патологическое состояние, при котором сильно уменьшается (или останавливается) поступление в начальный отдел тонкого кишечника желчи по причине нарушений в её выведении и образовании. Возникает как следствие нарушения продуцирования клетками печени желчи или при прерывании её транспорта желчными протоками. Механическое повреждение или разрушение билиарного тракта отсутствуют.

При холестазе внутрипеченочном уменьшается:

  • канальный ток желчи;
  • печеночная экскреция холевых кислот;
  • билирубина;
  • воды.

На основании анализа крови можно установить норму содержания такого важного вещества как билирубин. Вы можете подробнее узнать о норме билирубина в организме.

Желчь при этом состоянии остается в гепатоцитах в виде небольших капелек.

Механизм и причины этого состояния могут быть очень разнообразными, ведь холестазом сопровождаются самые разные недуги печени или желчного пузыря.

Холестаз внутрипеченочный делится на три типа. Он может быть:

  • Функциональным. Здесь снижается уровень желчного канальцевого тока, печеночная экскреция воды, плюс снижаются уровни холиевых кислот и билирубина.
  • Клиническим. В крови (её составе) задерживаются компоненты, которые должны переходить в желчь.
  • Морфологическим. Накопление желчи, точнее, некоторых её компонентов как в протоках, так и в самих клетках печени.

При таком симптоме повреждаются гепатоциты, а также эпителий канальцев печени. Поэтому он может быть гепатоцеллюлярным (поражаются гепатоциты), экстралобулярным (поражается эпителий протоков) и каналикулярным (поражаются мембраны, вернее, транспортные их системы). Еще он может быть безжелтушным и желтушным. Иногда его делят и следующим образом:

  • При типе парциальном наблюдают понижение секреции желчи.
  • При диссоциальном типе задерживаются отдельные компоненты желчи.
  • При тотальном типе нарушается поступление желчи в duodenum.

Осложнениями могут быть печеночные недостаточность и энцефалопатия, а изредка и сепсис.

Разнообразие видов и симптоматики обусловлено разнообразием болезней, провоцирующих внутрипеченочный холестаз.

Так, если нарушения связаны с продуцированием желчи, виновными могут быть:

  • поражение всевозможными токсинами, алкоголем, медикаментами или вирусами печени;
  • циррозы;
  • эндотоксемия;
  • беременность;
  • нарушения работы микроорганизмов кишечника.

Если холестаз связан с нарушением тока желчи, виноватыми могут быть;

  • первичный склерозированный холангит;
  • билиарный первичный цирроз;
  • атрезия билиарная;
  • лимфогранулематозы;
  • болезнь Кароли;
  • саркоидоз;
  • дуктопения идиопатическая;
  • туберкулезы.

Формируются симптомы исходя из следующих факторов:

  • насколько снижен объем желчи;
  • насколько активно воздействуют желчные компоненты, а также токсические метаболиты желчи на канальцы и печеночные клетки;
  • насколько много поступает в ткани или в кровь желчи.
    Больше всего симптоматика зависит от того, какой именно недуг спровоцировал у вас холестаз. Наиболее распространенными и общими симптомами назвать можно вот какие:
  • увеличенная печень;
  • зуд кожи (усиливается после воздействия теплой воды и вечером);
  • дискомфорт и болезненные ощущения с правой стороны грудной клетки;
  • обесцвечивание кала (а также его зловонность и учащение дефекации);
  • потемнение мочи;
  • нарушения работы кишечника.

При длительном холестазе в сочетании с нарушением всасывания витамина К нарушается свертываемость крови, что приводит к повышенной кровоточивости и к длительному заживлению самых маленьких ран. Также холестаз приводит к авитаминозу, особенно нехватке витаминов А, D и Е.

Здесь нужно несколько методов. Так, при внешнем осмотре гастроэнтеролог или гепатолог изучает состояние кожи (последствия зуда, желтушность), пальпирует печень и определяет, насколько она увеличена.

Также нужны анализы мочи общий (здесь наблюдается повышение СОЭ, лейкоцитоз, анемия) и биохимический (помогает выявить повышенную активность щелочной фосфатазы и таких ферментов, как АлАТ, АсАТ) гиперлипидемию и гипербилирубинемию. Разобраться с диагнозом помогут анализы мочи и кала. Среди инструментальных методов нужны:

  • УЗИ печени. Позволяет найти поражение протоков и нарушения структур желчного пузыря;
  • ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография;
  • эолангиография чрескожная чреспеченочная;
  • холангиопанкреатография магнитно-резонансная. Один из самых чувствительных методов;
  • томография позитронно-эмиссионная;
  • биопсия печени.

Когда проводится диагностика, следует отличать холестаз, как следствие, от причины, то есть спровоцировавшей его болезни.

При холестазе следует начинать терапию с лечения того заболевания, которое его спровоцировало. Далее нужна терапия симптоматическая.

Особенностью диеты является сведение к минимуму жиров нейтральных и добавление жиров растительных. Для избавления от зуда лучше назначать антагонисты опиоидов или холестирамин, подойдет и колестипол.

Среди способов хирургических помочь может:

  • Дренирование (наружное) желчных протоков. При этой операции устанавливается (под наблюдением УЗИ) внешний приемник желчи. Часть её потом снова вводится пациенту.
  • Наложение анастомозов холедоходигестивных, а также холецистодигестивных. При этом в желчный проток помещается т-образная дренажная трубка, которая обеспечивает двенадцатиперстной кишке постоянный пассаж желчи.
  • Удаление желчного пузыря или его вскрытие. Но это меры крайние. Чаще всего назначается медикаментозное лечение.

Препараты, которое назначается при этой болезни:

  1. При самых разных холестазах назначается такое средство, как Гептрал. Действующее вещество этого препарата — адеметионин. Он ускоряет синтез холевых кислот и делает их более гидрофильными, улучшает метаболизм в печени. Гептрал эффективен при холестазах, спровоцированных алкогольными, токсическими и лекарственными поражениями печени, а также при разрушении цитоскелета клеток печени. Цена — до 1898 р.
  2. При холестазе, вызванном циррозом или бактериальным поражением печени может быть уместен и Фенобарбитал. Это противоэпилептический препарат, относящийся к барбитуратам, помогает справиться с зудом и имеет спазмолитические свойства. Цена от 280р.
  3. Если же холестаз связан с изменением в составе холиевых (они же желчные) кислот, назначается Урсодезоксихолевая кислота, упомянутый уже Фенобарбитал и Рифампицин. Также нужна витаминотерапия. Назначаются жирорастворимые витамины. Это витамины в масле, то есть A (стоимость от 107 р), D (от 250 р), Е (от 316 р).

Также вы можете посмотреть видео, где специалист рассказывает о внутрипеченочном холестазе у беременных.

источник

Свертывание крови – это процесс образование тромба, с помощью которого закупориваются повреждения стенок кровеносных сосудов. При этом тромбоциты, которые нередко называют кровяными пластинками, формируют тот самый тромб. Влияет на данный процесс также фибриноген – особый белок в плазмы крови, который расщепляется на фибрины при активизации работы тромбоцитов.

А что означает повышенная или пониженная свертываемость крови и насколько это опасно? Можно ли путем корректировки пищевого рациона менять этот показатель? Какие продукты стоит включить в рацион при плохой свертываемости для ее улучшения?

Первым делом необходимо разобраться в самом процессе сворачивания (коагуляции) крови. При повреждении стенок сосудов происходит окисление определенных групп белков, имеющихся в плазме. Они, в свою очередь, активизируют защитный механизм, в буквальном смысле возбуждая ближайшие тромбоциты.

На стенках кровяных пластинок при этом образовываются отростки, с помощью которых тромбоциты плотно соединяются между собой, образовывая единый плотный сгусток крови (когда «сворачивается» вытекшая кровь, то происходит аналогичный процесс).

Скорость коагуляции прямо зависит от концентрации фибриногена и тромбоцитов в крови. Однако при завышенном их уровне есть высокая вероятность активации процесса и без повреждения стенок кровеносных сосудов. В этом случае образовывается тромб, который может приклеиться к стенке сосуда и тем самых ухудшить кровоток. Чаще же всего это вовсе происходит в тех местах кровеносной системы, где имеются клапаны (в основном – в нижних конечностях, в сердце).

Какой нормальный показатель свертываемости крови? Это когда так называемое тромбиновое время (МНО) составляет от 10 до 17 секунд. Это период, когда и происходит возбуждение тромбоцитов, образование отростков на их внешних стенках.

Также при анализе устанавливается концентрация фибриногена. Оптимальный показатель – от 2 до 4 мг на литр плазмы.

При некоторых заболеваниях сам процесс образования тромбоцитов нарушается, что существенно замедляет сворачивание крови. К примеру, такое происходит при сахарном диабете.

Начать стоит с того, что на процесс свертываемости крови прямо влияют артериальное давление и плотность единицы крови. Именно поэтому анализ может показывать дефицит тромбоцитов и фибриногена, но при этом у пациента может возникать высокий риск образования тромбов.

Соответственно, перед введением определенных правил в рацион необходимо обязательно проконсультироваться с лечащим врачом, в идеале – с геммологом. Данный врач полностью специализируется на заболеваниях крови и кроветворной системы.

Если же свертываемость крови понижена, но при этом артериальное давление, биохимический состав крови оптимальны, то для повышения уровня тромбоцитов и фибриногена следует придерживаться следующего списка правил:

  1. Здоровое питание. Первым делом из рациона следует исключать продукты питания, богатые на животные жиры и холестерин. Именно из-за них чаще всего вязкость крови резко увеличивается, что и провоцирует в будущем развитие атеросклероза.
  2. Минимум сахара. Высокий уровень глюкозы ухудшает коагуляцию, замедляет данный процесс. Именно поэтому у больных на сахарный диабет (даже если речь идет о тех, у кого болезнь 2-го типа, то есть, когда организм вырабатывает инсулин) нередко возникают трофические язвы – нарушается сам процесс заживления тканей из-за замедленного сворачивания крови.
  3. Увеличение количества употребляемых белков. Причем, большую их часть должны составлять растительные белки, а также те, которые содержатся в животных субпродуктах (печень, легкие, почки, сердце и так далее).
  4. Временный отказ от витаминных комплексов. Как показывает практика, избыток некоторых групп витаминов (в частности, Е, В-группы и А) вызывает увеличение время коагуляции крови. Если есть такая возможность – от них временно отказываются. Сюда же стоит отнести и витаминные пищевые добавки.
  5. Обильное питье. Необходимо употреблять не менее 1,5 – 2 литров жидкости в сутки. Это поможет нормализовать водно-солевой баланс, что прямо повлияет и на вязкость крови, и на процесс её сворачивания.
  6. Обязательно включить в рацион продукты, богатые на омега-3 кислоты. Они одновременно снижают концентрацию холестерина, вязкость крови, но уровень тромбоцитов и фибриногена – повышают. В итоге нормализуется и процесс коагуляции крови.

Для повышения свертываемости крови в рацион рекомендуется включать следующие продукты, улучшающие её качество:

  1. Сливочное масло. Является одним из самых безопасных «животных» жиров, практически не влияющих на вязкость крови.
  2. Животные субпродукты. Печень, почки, легкие, сердце, желудок – все это является источником легкого для усвоения белка, из которого в печени впоследствии формируется фибриноген. При этом жира в таких продуктах – минимум, поэтому это не вызовет повышения уровня того же холестерина.
  3. Гречневая каша. Среди всех круп именно гречка повышает коагуляцию. Менее эффективно действует рис и овсянка. От остальных же каш следует отказаться. Также гречка поднимает гемоглобин.
  4. Бобовые. Очень богаты на растительные белки, повышают уровень фибриногена, а также вязкость крови. При повышенном давлении от них лучше отказаться, а вот при гипотонии – обязательно включают в рацион.
  5. Сдоба. Богата на глюкозу и белки, что повышает преимущественно вязкость крови. При повышенном сахаре, естественно, их исключают из рациона.
  6. Морская рыба. Сюда же стоит отнести красную и черную икру. Все эти продукты богаты на омега-3 ненасыщенные жирные кислоты, которые снижают концентрацию холестерина, нормализуют вязкость крови, а также оптимизируют кроветворную функцию. Все это увеличивает концентрацию тромбоцитов.

Среди народных методов повысить свертываемость крови помогут следующие рецепты (их нередко рекомендуют и сами врачи):

  1. Топленое масло с тысячелистником. Поможет ускорить выработку тромбоцитов, а также нормализует работу печени (предотвращая окисление клеток органа). Для приготовления берут 100 миллилитров топленного масла, нагревают его на водяной бане, смешивают с 30 граммами тертого свежего тысячелистника. Далее – дают остыть, тщательно перемешивают. Получившееся масло употреблять по 0,5 чайной ложки 3 раза в сутки. На вкус довольно противное. Принимать до окончания приготовленного лекарства.
  2. Настой куркумы. Для приготовления берут специю (можно купить в магазине), смешивают в пропорции 1 к 1 с обычной водой. Получится масса, похожая на пластилин. Вот её и берут под язык. Рекомендуемая дозировка – 1 грамм, 2 раза в день. На вкус также довольно противное. Такое средство поможет нормализовать кроветворную функцию.

Понижающими свертываемость крови являются:

  1. Вегетарианская диета. В большинстве случаев подразумевает употребление большого количества фруктов и концентрированных соков. Все это является фактором, увеличивающим кислотность крови и снижающим ее густоту.
  2. Избыточное употребление жидкости. Оптимальная норма – до 2 литров в сутки. Если пить больше, то кровь разжижается, свертываемость также замедляется.
  3. Красное вино в малых количествах. Категорически противопоказано при низких тромбоцитах. На удивление, в больших количествах алкоголь сгущает кровь, но использовать такой метод лечения не стоит – вред от алкогольных напитков для кровеносной системы огромен.
  4. Шоколад. В частности, какао снижает коагуляцию. Поэтому от него стоит вовсе отказаться, заменив на иные десерты.
  5. Зеленый чай. Крайне популярен стал в последнее время, так как многие считают, что он менее вреден, нежели черный. Но он снижает свертываемость, именно поэтому при сахарном диабете зеленый чай категорически запрещают пить. Лучше отдать предпочтение иван-чаю и другим травам-антикоагулянтам.

Также резко уменьшает сворачивание крови снижение количества белковой пищи в рационе. Это бывает при низкокалорийных диетах. Именно из-за этого женщинам рекомендуют их избегать.

Система гомеостаза в организме будущей матери кардинально меняется. А если все это приведет к низкой свертываемости крови, то возникает высокий риск обильных кровотечений непосредственно при родах.

Именно поэтому при беременности приходится чуть ли не еженедельно сдавать анализ крови из вены. Это помогает своевременно обнаружить патологию и установить риск возникновения осложненных родов.

Советуем просмотреть такое видео:

Итого, на свертываемость крови прямо воздействуют концентрации фибриногена и тромбоцитов в крови. А повлиять на них вполне возможно добавлением определенных продуктов в рацион, способствующих их повышению.

Чем опасна пониженная сворачиваемость? Развитием патологий кровеносной системы, в частности, кровоизлиянием в мозг, осложнениями при родах. А ещё, как показывает практика, при низкой вязкости крови часто развивается мигрень – заболевание сосудов головного мозга (в 4 раза чаще встречается именно у женщин). Именно поэтому крайне важно контролировать этот параметр.

источник

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Печёночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия и желтуха могут вызывать изменения картины крови. Хронические заболевания печени обычно сопровождаются гиперспленизмом. Часто выявляют уменьшение продолжительности жизни эритроцитов. Кроме того, поражение печёночной паренхимы и холестатическая желтуха могут вызывать нарушение свёртывания крови. Усугублению этих изменений способствуют неполноценное питание, алкоголизм, кровотечение и нарушения синтеза белков в печени.

Спонтанные кровотечения, наличие синяков и пурпуры в сочетании с анамнестическими указаниями на кровоточивость после минимальной травмы (например, венопункции) у больных с заболеваниями печени являются более важным свидетельством гипокоагуляции, чем лабораторные показатели.

У больных циррозом печени, особенно при наличии асцита, а также при длительной обструктивной желтухе или гепатите, часто увеличен объём плазмы. Эта гиперволемия может частично, а иногда и полностью объяснить снижение концентрации гемоглобина или содержания эритроцитов в крови. Общее количество циркулирующего гемоглобина уменьшено лишь у половины больных.

Эритроциты могут быть гипохромными, что часто является следствием желудочнокишечных кровотечений, приводящих к дефициту железа. При портальной гипертензии анемия развивается вслед за желудочно-пищеводным кровотечением и становится ещё более выраженной при наличии тромбоцитопении и нарушений свёртывания крови. При холестазе или алкогольном циррозе кровотечение может быть следствием язвы или гастрита. Носовое кровотечение, синяки и кровоточивость дёсен усугубляют тяжесть анемии.

Обычно эритроциты нормохромные, что является следствием сочетания микроцитоза на фоне хронической кровопотери и макроцитоза, свойственного больным с заболеваниями печени. Изменение содержания в мембране эритроцитов холестерина и фосфолипидов и их соотношения проявляется различными морфологическими отклонениями, включая появление тонких макроцитов и мишеневидных клеток.

Тонкие макроциты — частая находка, сочетающаяся с макронормобластным характером костномозгового кроветворения. Они исчезают по мере улучшения функции печени.

Мишеневидные клетки, также являющиеся тонкими макроцитами, обнаруживаются при печеночно-клеточной и холестатической желтухе. Они представляют собой плоские макроциты с увеличенной площадью поверхности и повышенной осмотической резистентностью. Особенно часто они обнаруживаются при холестазе, когда повышение концентрации жёлчных кислот может подавлять активность фермента лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ) [10]. Активность Л

ХАТ в мембране эритроцита снижается, обусловливая повышение в ней содержания холестерина и лецитина. Текучесть мемб раны при этом не меняется.

Шпоровидными клетками называются клетки с необычными вы ростами в виде шипов. Их также называют акантоцитами (рис. 4-1). Они встречаются при дале ко зашедших поражениях печени, обычно у больных алкоголизмом, у которых также выявляются тяжёлая анемия и гемолиз [13, 14]. Появление таких к леток рассматривается как неблагоприятный прогностический признак. Механизм их образования неясен; однако, возможно, они образуются из эхиноцитов [22]. Эти отростчатые клетки обычно не видны при просмотре высушенных мазко в крови, а выявляются при исследовании влажных препаратов или сканирующей электронной микроскопии у многих больных с заболеваниями печени. Они образуются вследствие взаимодействия с аномальными липопротеинами высокой плотности, которые встречаются при за болеваниях печени [22]. Избыточное накопление неэтерифицированного холестерина по срав нению с фосфолипидами приводит к снижению текучести клеточной мембраны и образовани ю шиловидных выростов. Ретикулоэндотелиальные клетки селезёнки модифицируют эти ри гидные клетки, удаляя мембрану.

Толстые макроцит ы, встречающиеся у больных алкоголизмом , вероятно, образуются в результате токсического влияния алкоголя на костный мозг. Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты также может вызва ть макроцитоз.

Рис. 4-1. Сканирующ ая электронная микрофотограмма патологических форм эритроцитов больного с алкогольным гепатитом, на ко торой представлены эхиноциты (Е) на разных стадиях развития и акантоцит

Эритроцитоз мож ет осложнять течение гепатоцеллюлярной карциномы вследствие продукции эритропоэтина о пухолевыми клетками [30].

Костный мозг при хронической печёночно-клеточной н едостаточности является гиперпластическим и макр онормобластическим. Несмотря на это, ко личество циркулирующих эритроцитов уменьшено, что свидетельствует о неспособности ко стного мозга полностью компенсировать анемию <относительная недостаточность костного мозга).

Метаболизм фолатов и витамина В12

Печень накапливает фолаты и переводит их в активную депонирующуюся форму — тетрагидрофолат [9]. Хронические заболевания печени могут сопровождаться дефицитом фолатов, что часто встречается у больных алкоголизмом. Это в основном обусловлено алиментарным дефицитом. Уровень фолатов в сыворотке низкий. Целесообразна терапия препаратами фолиевой кислоты. Печень накапливает также витамин В12, запасы которого в печёночной ткани снижены при её поражении. Некроз гепатоцитов приводит к высвобождению витамина В12 в кровь и повышению его концентрации в сыворотке. Это наблюдается при гепатите, активном циррозе и первичном раке печени. При холестатической желтухе выявляются нормальные показатели обмена фолатов и витамина В12.

Мегалобластная анемия редко встречается при хронических заболеваниях печени, и потребность в терапии витамином В12 низка.

Продолжительность жизни эритроцитов и гемолитическая анемия

При печёночно-клеточной недостаточности и желтухе всех типов почти всегда усилен распад эритроцитов [27], о чём свидетельствуют полихромазия эритроцитов и ретикулоцитоз.

Механизм этого процесса чрезвычайно сложный. Главным фактором является гиперспленизм, приводящий к разрушению эритроцитов в селезёнке. Кроме того, в шпоровидных клетках имеются дефекты мембраны, в частности снижение текучести, что в комплексе с нарушением архитектоники усиливает распад клеток в селезёнке. Однако в некоторых случаях селезёнка не является местом распада эритроцитов и спленэктомия или лечение кортикостероидами дают незначительный эффект [27].

Гемолиз может встречаться при болезни Вильсона (см. главу 22). И этот диагноз является наиболее вероятным у молодых больных с гемолизом и нарушением функции печени.

У больных с алкогольным гепатитом и сопутствующей гиперхолестеринемией может развиться острый гемолиз (синдром Зиве) [39].

Редко при хроническом гепатите, первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите наблюдается аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса [7]. Гемолитическая анемия может также развиться после трансплантации печени вследствие попадания лимфоцитов хозяина в несовместимый трансплантат [11] или отсроченной трансфузионной реакции.

Апластическая анемия редко осложняет течение острого вирусного гепатита (обычно типа ни А ни В ни С) |28|. Прогноз заболевания неблагоприятный, требуется проведение трансплантации костного мозга |37|. Апластическая анемия может развиться после трансплантации печени по поводу фульминантного гепатита ни А ни В.

Сыворотка, содержащая HBV, подавляет активность нормальных клеток костного мозга человека [38|.

Изменения лейкоцитов и тромбоцитов

У больных циррозом печени часто обнаруживаются лейкопения и тромбоцитопения, обычно в сочетании с незначительной анемией <гиперспленизм).

Отмечается лейкопения в пределах 1,5—3,0•10 9 /л, в основном уменьшается количество полиморфноядерных клеток. Иногда лейкопения бывает более выраженной.

Холангит, фульминантный гепатит, алкогольный гепатит, абсцесс печени и онкологические заболевания сопровождаются лейкоцитозом. Последний также наблюдается при внепеченочных опухолях, вырабатывающих колониестимулирующий фактор, что может сочетаться с поражением печени |32|. При вирусных инфекциях, например при инфекционном мононуклеозе и вирусном гепатите, в периферической крови выявляются атипичные лимфоциты.

При всех формах заболеваний печени наблюдаются сходные отклонения в количестве, структуре и функции тромбоцитов.

У больных с портальной гипертензией тромбоцитопения, редко тяжёлая, является следствием усиления секвестрации клеток в селезёнке. Это вызвано значительным повышением селезёночного пула тромбоцитов. Разрушение тромбоцитов при этом минимальное. Т 1/2 тромбоцитов остаётся в пределах нормы, объём их уменьшается [15]. Аналогичные гематологические изменения встречаются при тромбозе портальной вены и других заболеваниях, сопровождающихся спленомегалией.

У части больных может отмечаться повышенное разрушение тромбоцитов. Антитромбоцитарные IgG выявляются при хроническом вирусном гепатите, в частности при гепатите С (в 88% случаев) и гепатите В (в 47% случаев) [21]. Количество антител коррелирует со степенью тромбоцитопении.

У больных циррозом печени, в частности группы С по Чайлду, нарушена функция тромбоцитов, особенно агрегация. При этом происходит нарушение потребления арахидоновой кислоты, необходимой для синтеза простагландинов [231, а также снижение содержания в тромбоцитах АТФ и 5-гидрокситриптамина |17|.

Нарушение агрегации тромбоцитов вследствие диссеминированного внутрисосудистого свёртывания может играть важную роль в патогенезе тяжёлой печёночной недостаточности.

Снижение образования тромбоцитов костным мозгом может быть обусловлено избыточным употреблением алкоголя, дефицитом фолиевой кислоты и вирусным гепатитом.

Тромбоцитопения (обычно в пределах 60,0—90,0•10 9 /л) при хронических заболеваниях печени встречается чрезвычайно часто и в основном обусловлена гиперспленизмом. Она проявляется клинически очень редко. Если состояние больного от лейкопении и тромбоцитопении не страдает, селезёнку не следует удалять; для принятия решения о спленэктомии факт наличия уменьшенного количества тромбоцитов и лейкоцитов сам по себе недостаточен. Если функция циркулирующих, хотя и в недостаточном количестве, лейкоцитов и тромбоцитов не нарушена в отличие от таковой у больных лейкозом, то спленэктомия противопоказана. Послеоперационная смертность больных с заболеваниями печени высокая. Сама операция может осложниться тромбозом воротной и селезёночной вен. А это в свою очередь требует проведения последующих оперативных вмешательств на воротной вене, которые могут осложнить осуществление трансплантации печени.

Печень и свёрт ывающая система крови

Механизмы наруше ний свёртывания крови при болезнях печени и жёлчных путей очень сложны. Это является следс твием изменений пути как образования фиб рина, так и его распада — фибринолиза (рис. 4-2, табл . 4-1). Об изменениях количества и функций тромбоцитов говорилось в предыдущем разделе. Конечным результатом этих нарушений, несмот ря на всю их сложность, становится гипокоагуляция, что требует терапевтического вмешательст ва в случае кровотечения или при планировании про ведения какой-либо процедуры, чреватой кро вотечением.

Гепатоцит является основным местом синтеза всех белков свё ртывающей системы, за исключением фактора Ви ллебранда и фактора VIII С. К этим белкам относятся витамин К- зависимые факторы II, VII, I X и X, а также лабильный фактор V, фактор VIII, контактные факторы XI и XII, фибриноген и фибрин стабилизирующий фактор XIII. Т 1/2 всех пере численных выше белков системы свёртывания очен ь короткий. Отсюда следует, что острый н екроз печёночных клеток может быстро привести к снижению уровня этих белков. Наиболее заме тно падает концентрация фактора VII, ^ которого составляет 100-300 мин.

Рис. 4-2. Нормальные пути свёртывания крови (а) и фибринолиза (б). При заболеваниях печени могут поражаться практически все этапы этого процесса. ИАП — ингибитор акти ватора плазминогена; АП — антиплазмин.

Таблица 4-1. Вли яние заболеваний печени на гемостаз

Снижение синтеза факторов свёртывания: нарушение функции печени недостаточность/нарушение всасывания витамина К

Снижение синтеза ингибиторов свёртывания: образование аномальных/ неполноценных белков повышение фибринолитической активности уменьшение выведения активаторов фибринолиза уменьшение образования ингибиторов фибринолиза уменьшение выведения печенью активированных факторов свёртывания

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание: многофакторное, в том числе эндотоксемия нарушения тромбоцитарного звена гемостаза уменьшение количества тромбоцитов нарушение функции тромбоцитов

Витамин К — жирорастворимый витамин, вырабатываемый кишечными бактериями. Наиболее частой причиной его недостаточности является внутри- и внепеченочный холестаз, однако снижение его концентрации может быть также обусловлено лечением хелаторами жёлчных кислот (холестирамин) или перорально применяемыми антибиотиками. Витамин К- зависимые белки синтезируются в зернистой эндоплазматической сети. На своём азотистом конце они содержат несколько остатков глутаминовой кислоты, которые должны после этапа синтеза на рибосомах с участием фермента карбоксилазы трансформироваться в γ -карбоксиглутаминовую кислоту. Для функционирования карбоксилазы необходим витамин К [12]. Функция белков свёртывания зависит от этой конверсии. При холестазе парентеральная заместительная терапия витамином К быстро (в течение 24—48 ч) восстанавливает до нормы протромбиновое время и используется в диагностических целях. Если коагулопатия является следствием болезни печени, протромбиновое время может улучшиться, но не нормализуется.

Ингибиторы, влияющие на каскад свёртывания, также синтезируются печенью. К ним относятся антитромбин III, белки С и S и кофактор II гепарина. Белки С и S являются витамин К- зависимыми. При фульминантной печёночной недостаточности [18] и циррозе печени [2] количество этих ингибиторов уменьшено, однако их недостаточность не приводит к тромбозам, возможно, вследствие других изменений в системе свёртывания крови. При гомозиготной недостаточности белка С прибегают к трансплантации печени [8].

Болезни печени могут сопровождаться образованием структурно и функционально

неполноценных белков и факторов свёртывания. Особенно часто при циррозе, хроническом гепатите и острой печёночной недостаточности обнаруживается дисфибриногенемия. Фибриноген может содержать избыток остатков сиаловой кислоты. Считается, что последние приводят к нарушению полимеризации фибриновых мономеров. Может также выявляться фибриноген с низкой молекулярной массой. Аномалии фибриногена у многих больных с заболеваниями печени вызывают увеличение протромбинового времени (ПВ). Это увеличение можно заподозрить при повышении частичного тромбопластинового времени (ЧТВ) в сочетании с нормальным содержанием фибриногена и при отсутствии нарастания продуктов его распада.

У больных с заболеваниями печени обнаруживается усиление фибринолитической активности. В 1914 г. Гудпасчер впервые описал ускоренный лизис сгустка крови у больных циррозом печени. Гепатоциты синтезируют плазминоген и ингибиторы плазмина, такие как α 2 — антиплазмин и ингибиторы тканевого активатора плазминогена (ТАП-1). У больных циррозом печени отмечается уменьшение количества антигена ингибитора ТАП-1 даже без признаков активации свёртывания (повышение отношения фибрин/продукты распада фибриногена; D- димеров) [35]. Считается, что повышение активности ТАП-1, относительно активности ингибитора ТАП-1 и α 2 -антиплазмина ведёт к повышению фибринолиза [19]. Больные с тяжёлым

заболеванием печени и признаками гиперфибринолиза имеют более высокий риск кровотечения [34].

Вопрос о диссеминированном внутрисосудистом свёртывании крови (ДВС-синдром) у

больных с циррозом печени, хроническим гепатитом и острым гепатитом был предметом дискуссий.

При заболеваниях печени могут быть комплексные изменения со стороны белков свёртывания, ингибиторов и фрагментов белков, обычно сочетающихся с ДВС-синдромом. Результаты исследования тромбин-антитромбиновых комплексов, растворимого фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена (D-димер, D-мономер) позволяют предположить, что ДВС-синдром лёгкой степени участвует в патогенезе коагулопатии у некоторых больных с тяжёлыми заболеваниями печени [1, 16, 24]. К стимулирующим его механизмам относятся нарушение выведения активированных факторов свёртывания и эндотоксемия [33].

Независимо от исходного состояния у больных циррозом печени, однако имеется больший риск развития развёрнутого ДВС-синдрома по сравнению с больными с нормальной функцией печени, особенно при наличии сепсиса и артериальной гипотензии [6].

Асцитическая жидкость содержит мономеры фибрина, продукты его распада и небольшое количество фибриногена, что указывает на активный внутрибрюшинный процесс свёртывания. Фибринолиз, вызванный введением активаторов плазминогена, обусловливает коагулопатию [31], которая осложняет внутривенную инфузию асцитической жидкости, как при шунтировании по Левину.

Цирроз печени может также осложняться тромбозами. Предстоит выяснить взаимосвязь между антифосфолипидными антителами (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела) у больных циррозом печени [29], снижением уровня естественных антикоагулянтов (антитромбин III, белки С и S) и тромботическими осложнениями.

Исследование свёртывания крови

Наиболее адекватный тест, выявляющий нарушение свёртывания крови у больных с поражением печени и жёлчных путей, — исследование ПВ до и после внутримышечного введения 10 мг витамина К. Этот тест является также наиболее достоверным показателем: он имеет прогностическое значение и позволяет судить о наличии печёночно-клеточного некроза. Иногда определяют ЧТВ, которое является более чувствительным показателем, чем ПВ. Его удлинение указывает на дефицит не только протромбинового комплекса, но и факторов XI и XII.

Необходимость исследования отдельных факторов свёртывания возникает редко, хотя уровень фактора V является прогностическим критерием у больных с фульминантной печёночной недостаточностью. Так, у больных с печёночной недостаточностью, вызванной интоксикацией парацетамолом, падение уровня фактора V ниже 10% при поступлении свидетельствует о плохом прогнозе [26]. Соотношение факторов VIII (содержание его повышено при заболевании печени) и V при поступлении также представляет клиническую ценность.

Исследуют также количество тромбоцитов. Определение времени кровотечения позволяет оценить роль количества и функции тромбоцитов в поддержании гемостаза.

Фибринолиз и ДВС-синдром диагностируют на основании значительного увеличения ПВ, снижения уровня фибриногена ниже 1 г/л, увеличения количества продуктов деградации фибриногена более 100 мкг/л и тромбоцитопении менее 100•10 9 /л.

Лечение нарушений свёртывания крови

Всем больным с увеличенным ПВ необходимо назначать витамин К,. Обычный курс включает внутримышечные инъекции витамина К, по 10 мг/сут в течение 3 дней. Эффект наступает примерно через 3 ч: происходит устранение гипопротромбинемии, связанной с нарушением всасывания витамина К вследствие дефицита жёлчных кислот. Нарушения, обусловленные преимущественно поражением гепатоцитов, не устраняются назначением витамина К,. Тем не менее даже у больных с преимущественно печёночно-клеточной желтухой может быть недостаточная секреция жёлчных кислот и введение витамина К, часто уменьшает ПВ на несколько секунд. Увеличение ПВ более чем на 3 с (международное нормированное отношение — MHO 1.2) после внутримышечного введения витамина К, является противопоказанием к проведению таких вмешательств, как биопсия печени, спленопортография, чрескожная холангиография или лапаротомия. Если эти процедуры необходимы, нарушение свёртывания можно уменьшить введением свежезамороженной плазмы, которая эффективна в течение нескольких часов (табл. 4-2). Однако даже у больных с показателями П В и количества тромбоцитов, приемлемыми для проведения инвазивных процедур (ПВ менее 17 с и количество тромбоцитов более 30•10 9 /л), может отмечаться увеличение времени кровотечения [3]. Анализ методом множественной линейной регрессии показывает, что время кровотечения независимо коррелирует с уровнем сывороточного билирубина в сыворотке и количеством тромбоцитов.

В целом если у больных с заболеванием печени нет кровотечения, то, за исключением терапии витамином К,, необходимость в других мероприятиях по восстановлению нормальной функции свёртывающей системы отсутствует. Трансфузия консервированной крови позволяет восполнить недостаток протромбина, факторов VII, VIII и X. Свежая кровь также служит источником фактора V и тромбоцитов. Свежезамороженная плазма — богатый источник факторов свёртывания, особенно фактора V.

Десмопрессин, аналог вазопрессина, вызывает непродолжительное уменьшение времени кровотечения и ЧТВ ( но не ПВ) наряду с повышением уровня фактора VIII и фактора Виллебранда. Инфузии десмопрессина могут быть эффективны для остановки кровотечения у больных с хроническими заболеваниями печени [5J.

Лечение ДВС-синдрома осуществляют путём устранения факторов, запускающих его развитие, таких как инфекция, шок и дегидратация. Чаще используют свежую кровь, однако, если её нет, переливают эритроцитную массу и свежезамороженную плазму. Течение ДВС-синдрома обычно нетяжёлое, и необходимость в терапии гепарином, как правило, не возникает.

При тромбоцитопении используют концентраты плазмы, богатые тромбоцитами. Их инфузии можно проводить с целью «прикрытия» процедур, например трансъюгулярной биопсии печени у больного с тяжёлой тромбоцитопенией.

Предоперационные нарушения свёртывания крови являются следствием поражения печени. Эти нарушения, а также операционная кровопотеря служат основанием для проведения заместительной терапии 20 дозами эритроцитной массы и 15 дозами тромбоцитов. Прогноз зависит от количества переливаемой крови и её компонентов [41. Во время хирургического вмешательства активируются процессы свёртывания и фибринолиза. На беспечёночном этапе операции отмечается сниженное выведение активированных белков и ингибиторов. Послеоперационные показатели свёртывания крови зависят от состояния трансплантированной донорской

печени. Если функция донорского органа оказалась скомпрометированной, после реваскуляризации может развиться выраженная дефибринация с последующим неконтролируемым кровотечением.

Таблица 4-2. Стандартная подготовка больного к инвазивным вмешательствам, включая операцию

Определение ПВ Определение ЧТВ Определение количества тромбоцитов

источник

Механизмы нарушений свёртывания крови при болезнях печени и жёлчных путей очень сложны. Это является следствием изменений пути как об­разования фибрина, так и его распада — фибри­нолиза (рис. 4-2, табл. 4-1). Об изменениях коли­чества и функций тромбоцитов говорилось в пре­дыдущем разделе. Конечным результатом этих нарушений, несмотря на всю их сложность, ста­новится гипокоагуляция, что требует терапевтичес­кого вмешательства в случае кровотечения или при планировании проведения какой-либо процедуры, чреватой кровотечением.

Гепатоцит является основным местом синтеза всех белков свёртывающей системы, за исключе­нием фактора Виллебранда и фактора VIII С. К этим белкам относятся витамин К-зависимые факторы II, VII, IX и X, а также лабильный фактор V, фак­тор VIII, контактные факторы XI и XII, фибриноген и фибринстабилизирующий фактор XIII. Т1/2 всех перечисленных выше белков системы свёр­тывания очень короткий. Отсюда следует, что ост­рый некроз печёночных клеток может быстро при­вести к снижению уровня этих белков. Наиболее заметно падает концентрация фактора VII, ^ ко­торого составляет 100-300 мин.

Рис. 4-2. Нормальные пути свёртывания крови (а) и фиб­ринолиза (б). При заболеваниях печени могут поражаться практически все этапы этого процесса. ИАП — ингибитор активатора плазминогена; АП — антиплазмин.

Таблица 4-1. Влияние заболеваний печени на ге­мостаз

Снижение синтеза факторов свёртывания: нарушение функции печени недостаточность/нарушение всасывания витамина К

Снижение синтеза ингибиторов свёртывания: образование аномальных/ неполноценных белков повышение фибринолитической активности уменьшение выведения активаторов фибринолиза уменьшение образования ингибиторов фибринолиза уменьшение выведения печенью активированных фак­торов свёртывания

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание: многофакторное, в том числе эндотоксемия нарушения тромбоцитарного звена гемостаза уменьшение количества тромбоцитов нарушение функции тромбоцитов

Витамин К — жирорастворимый витамин, вы­рабатываемый кишечными бактериями. Наиболее частой причиной его недостаточности является внутри- и внепеченочный холестаз, однако сни­жение его концентрации может быть также обус­ловлено лечением хелаторами жёлчных кислот (холестирамин) или перорально применяемыми антибиотиками. Витамин К-зависимые белки син­тезируются в зернистой эндоплазматической сети. На своём азотистом конце они содержат несколько остатков глутаминовой кислоты, которые должны после этапа синтеза на рибосомах с участием фер­мента карбоксилазы трансформироваться в g -карбоксиглутаминовую кислоту. Для функциониро­вания карбоксилазы необходим витамин К [12]. Функция белков свёртывания зависит от этой кон­версии. При холестазе парентеральная замести­тельная терапия витамином К быстро (в течение 24—48 ч) восстанавливает до нормы протромби­новое время и используется в диагностических целях. Если коагулопатия является следствием бо­лезни печени, протромбиновое время может улуч­шиться, но не нормализуется.

Ингибиторы, влияющие на каскад свёртывания, также синтезируются печенью. К ним относятся антитромбин III, белки С и S и кофактор II гепа­рина. Белки С и S являются витамин К-зависимыми. При фульминантной печёночной недоста­точности [18] и циррозе печени [2] количество этих ингибиторов уменьшено, однако их недостаточ­ность не приводит к тромбозам, возможно, вслед­ствие других изменений в системе свёртывания крови. При гомозиготной недостаточности белка С прибегают к трансплантации печени [8].

Болезни печени могут сопровождаться образо­ванием структурно и функционально неполноцен­ных белков и факторов свёртывания. Особенно ча­сто при циррозе, хроническом гепатите и острой печёночной недостаточности обнаруживается дисфибриногенемия. Фибриноген может содержать из­быток остатков сиаловой кислоты. Считается, что последние приводят к нарушению полимеризации фибриновых мономеров. Может также выявляться фибриноген с низкой молекулярной массой. Ано­малии фибриногена у многих больных с заболева­ниями печени вызывают увеличение протромби­нового времени (ПВ). Это увеличение можно заподозрить при повышении частичного тромбо­пластинового времени (ЧТВ) в сочетании с нор­мальным содержанием фибриногена и при отсут­ствии нарастания продуктов его распада.

У больных с заболеваниями печени обнаружи­вается усиление фибринолитической активности. В 1914 г. Гудпасчер впервые описал ускоренный ли­зис сгустка крови у больных циррозом печени. Гепатоциты синтезируют плазминоген и ингиби­торы плазмина, такие как a 2-антиплазмин и ин­гибиторы тканевого активатора плазминогена (ТАП-1). У больных циррозом печени отмечается уменьшение количества антигена ингибитора ТАП-1 даже без признаков активации свёртыва­ния (повышение отношения фибрин/продукты распада фибриногена; D-димеров) [35]. Считает­ся, что повышение активности ТАП-1, относи­тельно активности ингибитора ТАП-1 и a 2-антиплазмина ведёт к повышению фибринолиза [19]. Больные с тяжёлым заболеванием печени и при­знаками гиперфибринолиза имеют более высокий риск кровотечения [34].

Вопрос о диссеминированном внутрисосудистом свёртывании крови (ДВС-синдром) у больных с цир­розом печени, хроническим гепатитом и острым гепатитом был предметом дискуссий.

При заболеваниях печени могут быть комплекс­ные изменения со стороны белков свёртывания, ингибиторов и фрагментов белков, обычно сочета­ющихся с ДВС-синдромом. Результаты исследова­ния тромбин-антитромбиновых комплексов, раство­римого фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена (D-димер, D-мономер) позволяют предположить, что ДВС-синдром лёгкой степени участвует в патогенезе коагулопатии у некоторых больных с тяжёлыми заболеваниями печени [1, 16, 24]. К стимулирующим его механизмам относятся нарушение выведения активированных факторов свёртывания и эндотоксемия [33].

Независимо от исходного состояния у больных циррозом печени, однако имеется больший риск развития развёрнутого ДВС-синдрома по сравне­нию с больными с нормальной функцией печени, особенно при наличии сепсиса и артериальной ги­потензии [6].

Асцитическая жидкость содержит мономеры фибрина, продукты его распада и небольшое ко­личество фибриногена, что указывает на активный внутрибрюшинный процесс свёртывания. Фибри­нолиз, вызванный введением активаторов плазми­ногена, обусловливает коагулопатию [31], которая осложняет внутривенную инфузию асцитической жидкости, как при шунтировании по Левину.

Цирроз печени может также осложняться тром­бозами. Предстоит выяснить взаимосвязь между антифосфолипидными антителами (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела) у больных циррозом печени [29], снижением уров­ня естественных антикоагулянтов (антитромбин III, белки С и S ) и тромботическими осложнениями.

Исследование свёртывания крови

Наиболее адекватный тест, выявляющий на­рушение свёртывания крови у больных с пораже­нием печени и жёлчных путей, — исследование ПВ до и после внутримышечного введения 10 мг витамина К. Этот тест является также наиболее достоверным показателем: он имеет прогности­ческое значение и позволяет судить о наличии печёночно-клеточного некроза. Иногда определя­ют ЧТВ, которое является более чувствительным показателем, чем ПВ. Его удлинение указывает на дефицит не только протромбинового комплек­са, но и факторов XI и XII.

Необходимость исследования отдельных факто­ров свёртывания возникает редко, хотя уровень фактора V является прогностическим критерием у больных с фульминантной печёночной недостаточ­ностью. Так, у больных с печёночной недостаточ­ностью, вызванной интоксикацией парацетамолом, падение уровня фактора V ниже 10% при поступ­лении свидетельствует о плохом прогнозе [26]. Соотношение факторов VIII (содержание его по­вышено при заболевании печени) и V при поступ­лении также представляет клиническую ценность.

Исследуют также количество тромбоцитов. Оп­ределение времени кровотечения позволяет оце­нить роль количества и функции тромбоцитов в поддержании гемостаза.

Фибринолиз и ДВС-синдром диагностируют на основании значительного увеличения ПВ, сни­жения уровня фибриногена ниже 1 г/л, увеличе­ния количества продуктов деградации фибрино­гена более 100 мкг/л и тромбоцитопении менее 100•10 9 /л.

Лечение нарушений свёртывания крови

Всем больным с увеличенным ПВ необходимо назначать витамин К,. Обычный курс включает внутримышечные инъекции витамина К, по 10 мг/сут в течение 3 дней. Эффект наступает при­мерно через 3 ч: происходит устранение гипопротромбинемии, связанной с нарушением всасы­вания витамина К вследствие дефицита жёлчных кислот. Нарушения, обусловленные преимуще­ственно поражением гепатоцитов, не устраняются назначением витамина К,. Тем не менее даже у больных с преимущественно печёночно-клеточной желтухой может быть недостаточная секреция жёл­чных кислот и введение витамина К, часто умень­шает ПВ на несколько секунд. Увеличение ПВ бо­лее чем на 3 с (международное нормированное от­ношение — MHO 1.2) после внутримышечного введения витамина К, является противопоказани­ем к проведению таких вмешательств, как биопсия печени, спленопортография, чрескожная холангиография или лапаротомия. Если эти процедуры не­обходимы, нарушение свёртывания можно умень­шить введением свежезамороженной плазмы, ко­торая эффективна в течение нескольких часов (табл. 4-2). Однако даже у больных с показателя­ми П В и количества тромбоцитов, приемлемыми для проведения инвазивных процедур (ПВ менее 17 с и количество тромбоцитов более 30•10 9 /л), может отмечаться увеличение времени кровотече­ния [3]. Анализ методом множественной линей­ной регрессии показывает, что время кровотече­ния независимо коррелирует с уровнем сыворо­точного билирубина в сыворотке и количеством тромбоцитов.

В целом если у больных с заболеванием печени нет кровотечения, то, за исключением терапии ви­тамином К,, необходимость в других мероприяти­ях по восстановлению нормальной функции свёр­тывающей системы отсутствует. Трансфузия кон­сервированной крови позволяет восполнить недостаток протромбина, факторов VII, VIII и X. Свежая кровь также служит источником фактора V и тромбоцитов. Свежезамороженная плазма — бо­гатый источник факторов свёртывания, особенно фактора V.

Десмопрессин, аналог вазопрессина, вызывает непродолжительное уменьшение времени крово­течения и ЧТВ ( но не ПВ) наряду с повышением уровня фактора VIII и фактора Виллебранда. Ин­фузии десмопрессина могут быть эффективны для остановки кровотечения у больных с хронически­ми заболеваниями печени [5 J .

Лечение ДВС-синдрома осуществляют путём ус­транения факторов, запускающих его развитие, та­ких как инфекция, шок и дегидратация. Чаще используют свежую кровь, однако, если её нет, пе­реливают эритроцитную массу и свежезаморожен­ную плазму. Течение ДВС-синдрома обычно не­тяжёлое, и необходимость в терапии гепарином, как правило, не возникает.

При тромбоцитопении используют концентра­ты плазмы, богатые тромбоцитами. Их инфузии можно проводить с целью «прикрытия» процедур, например трансъюгулярной биопсии печени у боль­ного с тяжёлой тромбоцитопенией.

Предоперационные нарушения свёртывания кро­ви являются следствием поражения печени. Эти на­рушения, а также операционная кровопотеря слу­жат основанием для проведения заместительной те­рапии 20 дозами эритроцитной массы и 15 дозами тромбоцитов. Прогноз зависит от количества переливаемой крови и её компонентов [41. Во время хи­рургического вмешательства активируются процес­сы свёртывания и фибринолиза. На беспечёночном этапе операции отмечается сниженное выведение активированных белков и ингибиторов. Послеопе­рационные показатели свёртывания крови зависят от состояния трансплантированной донорской пе­чени. Если функция донорского органа оказалась скомпрометированной, после реваскуляризации мо­жет развиться выраженная дефибринация с после­дующим неконтролируемым кровотечением.

Таблица 4-2. Стандартная подготовка больного к инвазивным вмешательствам, включая операцию

Определение ПВ Определение ЧТВ Определение количества тромбо­цитов

Полное воздержание от приёма ал­когольных напитков не менее чем в течение недели до вмешательства Внутримышечные инъекции вита­мина К по 10 мг

Переливание свежезамороженной плазмы Переливание тромбоцитной масы

источник