Как влияют гипотензивные препараты на печень

Стойкое повышение артериального давления всегда требует комплексного лечения и постоянного контроля уровня гипертензии. На начальных этапах пациенты могут справляться с гипертонией благодаря прогулкам, психологической разгрузке, ограничениям в диете или приему одного антигипертензивного препарата. В случае симптоматической гипертензии достаточно оказывается проводить терапию основного заболевания.

Если же имеет место именно гипертоническая болезнь, то обойтись без специализированного лечения повышенного давления не удастся. И если в начале достаточно оказывается одного препарата, то позже приходится принимать две-три и более таблетки в сутки. В пожилом возрасте гипертоническая болезнь практически всегда сочетается с ишемической болезнью сердца, поэтому даже при самом легком течении этих двух кардиоваскулярных заболеваний необходимо принимать аспирин, статины (аторвастатин, розувастатин), ингибиторы АПФ или бета-блокаторы в качестве антигипертензивных средств или для борьбы со стенокардией.

В случае более запущенных форм может понадобиться прием мочегонных средств, в том числе при отеках как явлениях сердечной недостаточности, нередко приходится сочетать ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, в некоторых случаях бета-блокаторы заменяют на блокаторы кальциевых каналов, да и применяют антигипертензивные средства, как правило, дважды в день.

Как следствие, за сутки пациенту приходится выпивать 4-6 таблеток при отсутствии других заболеваний, и так ежедневно и пожизненно, поскольку отказаться от лечения гипертонии – значит обречь себя на высокий риск развития инфаркта, инсульта или других кардиоваскулярных осложнений.

Все токсины и вредные вещества перерабатываются в печени, лекарства также подвергаются определенной модификации внутри клеток печени, причем практически все, за исключением тех, которые выводятся из организма почками. Вся проблема заключается в том, что таблетки от гипертонии практически все без исключения выводятся или полностью печенью или напополам печенью и почками. Иными словами лечение гипертонии и ишемической болезни сердца действительно негативно влияет на печень.

Именно поэтому молодым пациентам, которые страдают от гипертонической болезни. рекомендуют использовать блокаторы рецепторов к ангиотензину, которые обладают меньшим токсическим влиянием на печень, либо выбирать ингибиторы АПФ, частично выводимые печенью и почками (фозиноприл).

В то же время у пожилых пациентов зачастую нет возможности широкого выбора между определенными лекарствами, поскольку существуют показания к назначению определенной группы препаратов. Так, например, при наличии ишемической болезни сердца обязательно должны быть назначены именно ингибиторы АПФ. поскольку они обладают органозащитными свойствами, а при наличии стенокардии обязательно назначают бета-блокаторы.

Отрицать негативное влияние препаратов на печень действительно нельзя, но стоит ли опасаться изменений со стороны печени или каких-то осложнений?

Практика показывает, что лечение пациентов даже большим количеством препаратов от гипертонии редко приводит к появлению каких-либо изменений со стороны печени. Развитие лекарственного гепатита возможно, скорее, на антибиотики, противовирусные или другие гепатотоксичные средства.

Из тех препаратов, которые применяются в кардиологии, негативное влияние на печень в ряде случае могут оказывать статины, которые применяются для борьбы с атеросклерозом и уменьшения концентрации в крови вредных липопротеидов низкой плотности. В то же время изменения со стороны печени в большинстве случаев определяются лишь лабораторно, а назначение гепатопротекторных препаратов позволяет нормализовать состояние печени.

Если вы опасаетесь за свою печень, то можете применять гепатопротекторы, в том числе растительные препараты (например, Хофитол) для защиты клеток печени, однако если изначально статины переносятся хорошо, то впоследствии редко приводят к каким-либо проблемам.

Прочие препараты для лечения гипертонии и ишемической болезни сердца и вовсе практически никогда не приводят к каким-либо изменениям со стороны клеток печени или всего органа. Лекарственные гепатиты развиваются в исключительно редких случаях и практически всегда легко поддаются лечению.

Многие пациенты, когда видят эффект от применения таблеток от давления в виде нормализации цифр или снижения артериального давления, решают, что больше издеваться над своей печенью и всем организмом не стоит. Мол, пролечился и хватит на том, после чего бросают прием препаратов и думают, что они уже выздоровели.

На самом деле гипертония, как все мы знаем, болезнь неизлечимая и очень коварная, поскольку длительное время может протекать скрыто, а затем приводить к развитию серьезных осложнений. При этом риск осложнений данной болезни значительно выше риска развития каких-либо изменений со стороны печени.

Препараты от гипертонии нужно принимать регулярно и в полном объеме, чтобы не допустит роста цифр артериального давления и развития инфаркта, инсульта и других кардиоваскулярных осложнений. А вот каких-либо проблем со стороны печени бояться не стоит, поскольку они не угрожают жизни, развиваются редко, да и в случае возникновения поддаются лечению, а вот справиться с инфарктом или инсультом удается далеко не всегда.

Поэтому не стоит идти наперекор врачу и думать, что вы защищаете собственную печень, на самом деле отказом от применения лекарств вы просто губите собственное здоровье!

источник

Заболевания печени в большинстве случаев обуславливаются ее главной функцией — фильтрацией крови от токсичных веществ. В число главных поставщиков токсинов входят вредные продукты питания, алкоголь, загрязненная вода и воздух, а также лекарственные препараты. Чаще всего таблетки влияют на печень негативно только при неправильном или бесконтрольном приеме, причем в основном у тех людей, которые подвержены такому воздействию. Повышенная чувствительность организма к отдельным компонентам лекарств появляется при отсутствии особых ферментов, способных противостоять их пагубному воздействию. Также в группу риска входят женщины, особенно имеющие гормональные нарушения, а также лица обоих полов старше 55 лет или с заболеваниями печени.

Отрицательное воздействие медикаментов на печень проявляется в разных вариантах:

токсичность от передозировки — развивается практически во всех случаях значительного превышения допустимой дозы лекарства;
аллергическая токсичность — возникает только при наличии генетической предрасположенности к накоплению в организме вредных лекарственных веществ и продуктов их распада;
аллергия на препараты — поражение печени происходит в результате атаки компонентов лекарства клетками иммунной системы.

В любом из указанных случаев могут развиваться разные заболевания печени:

повышение уровня печеночных ферментов в крови без симптоматики заболеваний печени;
образования кровяных сгустков в печеночных венах;
гепатит, некроз, стеатоз, холестаз — как отдельно, так и в комплексе;
острая печеночная недостаточность, в том числе с летальным исходом.

Обратите внимание! Прием некоторых препаратов вызывает поражение печени не сразу, а по мере их накопления в организме — чем длительней они принимаются, тем сильнее оказывается нарушение. К числу таких лекарств относятся многие жаропонижающие, о вреде которых большинство пациентов даже не догадывается.

Поскольку печень кроме очищения крови выполняет еще ряд важных функций, влияющих на состояние многих систем, нарушение ее деятельности под влиянием лекарств негативно сказывается как на самом органе, так и на всем организме в целом. Чаще всего это приводит к таким последствиям:

Печенью вырабатываются особые белковые вещества, обеспечивающие выведение гемоглобиногенного пигмента — билирубина. В результате нарушения этого процесса развивается гипербилирубинемия, признаком которой становится желтуха.
Печень участвует в регуляции уровня сахара — способствует выработке инсулина и одновременно с этим является хранилищем гликогена, который при необходимости преобразуется в глюкозу. При сбое этих функции уровень сахара может повышаться или снижаться до критических показателей.
В печени вырабатываются кровяные тельца, обеспечивающие нормальную сворачиваемость крови. При определенных патологиях их количество резко падает, что ведет к понижению свертывающей способности крови.
Болезни печени негативно отражаются на гормональном балансе. Особенно страдает половая система — у женщин нарушается репродуктивная функция, у мужчин ухудшается потенция.

Кроме указанных нарушений деятельности и состояния печени, при неправильном приеме лекарств могут развиваться другие патологии. Особенности их негативного влияния зависят от индивидуальных показателей здоровья, имеющихся заболеваний у конкретного человека, а также вида принимаемых таблеток.

Подробнее о работе печени, ее основных функциях, факторах, которые имеют для нее негативные последствия, в данном видео.

Деструктивное воздействие на печень способны оказывать многие медикаменты. Наиболее активными в этом плане являются:

антибиотики (пенициллины, тетрациклины);
жаропонижающие средства (салицилаты);
нестероидные противовоспалительные препараты;
гормональные средства и др.

Внимание! Прием указанных лекарств может стать причиной развития печеночной недостаточности с тяжелыми последствиями вплоть до летального исхода.

Гепатотоксическое действие антибиотиков пенициллиновой и тетрациклиновой группы прописывается в инструкции к каждому препарату, но возникает оно обычно только при превышении необходимой дозировки или сроков лечения. Отрицательное влияние антибиотиков на печень выражается в повреждении ее тканей и снижении функций. Это выражается следующими симптомами:

уменьшение кумуляции гликогена;
ахолический кал — испражнения становятся бесформенными, бесцветными, глинистыми;
гипертермия тела;
желтушный оттенок кожи;
потемнение мочи;
общая слабость.

Также значительно возрастает опасность паразитарных инвазий и вероятность развития печеночной недостаточности. Возможно появление астении — психопатологического состояния, характеризующегося быстрой утомляемостью, слабостью, истощением, депрессивным синдромом, нарушением сна.

Наиболее выраженное деструктивное влияние на печень производят салицилаты — в первую очередь ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая бесконтрольно употребляется не только для лечения, но и при консервации продуктов. Также широко применяются другие таблетки этой группы — Цитрамон и Аскофен.

Даже при незначительной передозировке этих лекарств начинают разрушаться клетки печени. Они достаточно быстро заменяются соединительной тканью, которая восстанавливает орган, но не выполняет его функций. Если передозировка жаропонижающими таблетками значительна, развивается сильнейшая интоксикация. С большой степенью вероятности все заканчивается острой печеночной недостаточностью и даже летальным исходом.

Такие лекарства, как Диклофенак, Нимесулид и различные коксибы могут оказывать гепатотоксическое действие разной степени выраженности — от бессимптомного увеличения количества печеночных ферментов до острой печеночной недостаточности.

Но самой опасной в этой группе является передозировка парацетамолом. Она нередко приводит к развитию фульминантного гепатита с ярко выраженной интоксикацией организма вплоть до глубокой комы. При этом повреждение печени всегда протекает скрыто и замечается уже на последних стадиях.

В эту группу входят медикаменты, используемые для гормонотерапии, и многие контрацептивы. Поступающие в организм гормоны приводят к серьезным изменениям важных функций печени:

ухудшается секреция и отток желчи;
нарушается выработка ферментов.

В результате желчь начинает застаиваться, повышается уровень билирубина, кожа приобретает желтушность. При значительном превышении дозировки или длительности приема возможны осложнения в виде гепатита и печеночной недостаточности.

Помимо указанных групп медикаментов гепатотоксичным действием обладают многие другие лекарственные препараты:

противогрибковые — средства от кандидоза и для восстановления после антибиотикотерапии (Флуконазол, Кетоконазол и т. п.);
сердечно-сосудистые — блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Верапамил), ингибиторы АПФ (Эналаприл, Каптоприл), противоаритмические (Прокаинамид, Амиодарон);
гиполипидемические (липидснижающие) — Вазилип, Липостат и др.;
противотуберкулезные — Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, особенно при комплексном приеме;
анаболические — все таблетированные формы;
гепатопротекторы с фракциями печени животных — эти препараты для восстановления печени могут оказывать обратное действие, поскольку усиливают иммунный ответ организма, что может привести к гибели клеток печени;
витамины A, PP, группы B.

Оказывать деструктивное воздействие на печень способны практически все остальные лекарства при их бесконтрольном приеме — антибактериальные, антидепрессанты, обезболивающие, противоэпилептические, противоастматические, противоревматические, противоопухолевые и многие другие. Чтобы убедиться в безопасности выбранных таблеток, необходимо внимательно изучать инструкцию и перед приемом консультироваться с врачом.

Также следует учитывать, что гепатотоксичное действие лекарства может усиливаться под воздействием индивидуальных проблем со здоровьем:

лишнего веса;
наследственной предрасположенности к болезням печени;
наличия заболеваний почек, инфекционных или аутоиммунных процессов.

Провоцирующими факторами могут стать:

превышение дозировки или длительности курса лечения;
прием таблеток натощак;
курение, употребление алкогольных напитков одновременно с лекарствами.

Внимание! При невозможности отказаться от лечения препаратами с гепатотоксичным действием необходимо строго соблюдать схему их приема и одновременно укреплять печень с помощью натуральных гепатопротекторов.

Средства для поддержки и укрепления печени оказывают на нее разностороннее воздействие — восстанавливают, защищают, предупреждают нарушения структуры и функций. Указанные эффекты не обязательно сочетаются в одном препарате, поэтому выбирать гепатопротектор необходимо в соответствии с поставленными целями.

Это самый распространенный препарат для восстановления печени на основе эссенциальных фосфолипидов — основных структурных элементов клеточных мембран, которые обеспечивают рост и регенерацию клеток. Лекарство выпускается в форме капсул и инъекций. Показаниями к применению являются:

гепатиты, стетогепатоз, цирроз, некроз;
токсические поражения печени;
лечение после операций на желчном пузыре и др.

Регулярный прием позволяет восстановить клеточный обмен, защитить печень от действия токсинов, наладить ее функции.

Эссенциале не имеет противопоказаний, кроме непереносимости его компонентов. Передозировка может вызвать появление поноса. Лекарство не дает побочных эффектов. Но назначение детям и беременным женщинам должно проводиться в индивидуальном порядке.

Это средство отличается наиболее щадящим воздействием на организм, поэтому подходит для лечения детей. Оно оказывает целый ряд благотворных действий на печень и желчный пузырь:

защищает органы от токсинов на клеточном уровне;
обеспечивает необходимую консистенцию вырабатываемой желчи;
предупреждает образование камней;
снимает боли и спазмы.

Наибольшую эффективность лекарство показывает при лечении и предотвращении гепатита за счет обеспечения быстрой регенерации клеток печени, особенно во время антибиотико- и химиотерапии.

Галстена не дает побочных явлений, не имеет противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости). К недостаткам относится риск развития аллергии и достаточно высокая цена.

Два гепатопротектора аналогичного действия, рекомендуемые для лечения и профилактики:

гепатитов;
повышения выработки ферментов печени;
увеличения уровня билирубина;
последствий химиотерапии;
нарушений иммунной системы.

Отлично устраняют воспалительные процессы, ускоряют восстановление печени на клеточном уровне.

Противопоказанием является повышенная чувствительность к компонентам и наличие почечной недостаточности. Побочные действия могут проявляться желудочно-кишечными расстройствами и психоэмоциональными нарушениями.

Препарат в форме капсул с достаточно высокой стоимостью, но благодаря повышенной концентрации действующих веществ она себя оправдывает. Действие лекарства основывается на свойствах урсодезоксихолевой кислоты — составляющего вещества человеческой желчи.

Урсосан оказывает следующие действия:

уменьшает образование холестерина;
защищает клетки печени;
предотвращает образование камней в желчном пузыре и растворяет имеющиеся холестериновые конкременты;
нормализует уровень билирубина.

Прием препарата рекомендован при желчекаменной болезни (за исключением кальцифицированных образований) или билиарном циррозе, не отягощенном острым холециститом или непроходимостью желчевыводящих протоков. Лекарство противопоказано детям до 5 лет и в первый триместр беременности.

Для лечения печени, особенно после приема гепатотоксичных таблеток, довольно широко используются менее дорогостоящие, но такие же эффективные, как и указанные выше препараты:

Лив 52 — один из наиболее популярных в России с середины прошлого века гепатопротекторов. Его эффективность сегодня поставлена под сомнение, поскольку после проведенных исследований препарат перенесли в категорию желчегонных, а не восстанавливающих печень средств.
Хепель — гомеопатический препарат, избавляющий от спазмов, восстанавливающий печень и нормализующий работу желчного пузыря. Рекомендуется многими врачами как лучшее средство для лечения печени. Противопоказан детям, беременным и кормящим матерям.
Расторопша — препарат на основе экстракта лекарственного растения, с давних времен используемого в народе для лечения печени. Лекарство оказывает выраженное антиоксидантное, сокогонное и противобактериальное действие, стабилизирует клеточные мембраны и стимулирует белковый синтез.
Овесол — таблетки с полностью растительным составом. Обладают антитоксическими свойствами и очищают желчные пути.

Использование указанных лекарственных препаратов считается наиболее эффективным для восстановления печени после приема медикаментов с гепатотоксическим действием. Лечение следует проводить по окончании или во время каждого курса. Это поможет всегда поддерживать печень в норме, не допуская развития осложнений или хронических заболеваний.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Сколько уже сказано об артериальной гипертензии (АГ), сколько проведено исследований, разработано рекомендаций, стандартов, синтезировано новых препаратов, и все же она по сей день сохраняет характер эпидемии, занимая лидирующие позиции в генезе общей смертности. Распространенность АГ в России и в мире сегодня достигает катастрофических цифр – свыше 40% [1].

Вторая «эпидемия нашего века» – болезни печени. В последнее десятилетие отмечается пугающий рост распространенности как вирусных и алкогольных гепатитов, так и неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП), которые в исходе приводят к циррозу и также занимают ведущие позиции в структуре летальности. НЖБП является самым распространенным заболеванием печени, составляя, по оценкам западных специалистов, 20–30% общей популяции [2].
В клинической практике очень часто приходится сталкиваться с сочетанием АГ и печеночной патологии, которые объединены не только большой распространенностью, а, следовательно, высокой вероятностью комбинации, но и едиными факторами риска и патогенетическими механизмами. Так, в результате такого соседства клиницисты сталкиваются с целым рядом проблем, начиная от более тяжелого течения заболеваний, и заканчивая значительными затруднениями в терапии таких пациентов. Приходится постоянно искать компромиссы между эффективностью и безопасностью гипотензивных препаратов, просчитывать возможные лекарственные взаимодействия с учетом функционального состояния печени. В данной статье мы постараемся немного разобраться в тонкостях патогенетических взаимосвязей АГ и болезней печени, а также рассмотрим современные возможности терапии таких пациентов.
АГ и патология печени: общие факторы риска
Всем известны такие факторы риска АГ и сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) в целом, как ожирение, гиподинамия, курение, гиперлипидемия, алкоголь. Доказано, что все они с той же степенью могут привести к метаболическому поражению печени и развитию НЖБП. У лиц с избыточным весом вероятность развития АГ на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела [3]. В то же время известное исследование «Dionysos study» продемонстрировало наличие гистологически подтвержденного стеатоза у 46% пациентов с ожирением [4]. В подавляющем числе случаев, АГ сочетается с центральным типом ожирения, которому сопутствуют такие состояния, как инсулинорезистентность (ИР), дислипидемия, что и послужило основанием для выделения их в отдельный метаболический синдром (МС). Давно показано, что МС является предиктором поражения печени [5]. На сегодняшний день НЖБП признана шестым критерием МС и самостоятельным фактором риска ССЗ.
Современные исследования позволяют выделять все новые и новые факторы риска ССЗ, среди которых маркеры воспаления (СРБ, липопротеин, гомоцистеин), фибриноген, тканевой активатор плазминогена (ТАП). Последние данные свидетельствуют о том, что многие из этих факторов риска также связаны с НЖБП [6].
АГ и патология печени:
общие патогенетические механизмы
Инсулинорезистентность
А) Инсулинорезистентность и НЖБП. Сочетание АГ и поражения печени чаще всего встречается в рамках МС, и это не случайно. Теперь мы знаем, что ключевыми факторами МС являются инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия. Они же признаны ведущими механизмами в патогенезе НЖБП [7,8]. Гиперинсулинемия приводит к высвобождению свободных жирных кислот, которые накапливаются в цитоплазме гепатоцитов, приводя к стеатозу, а затем и к стеатогепатиту [9].
Б) Инсулинорезистентность и АД. Гиперинсулинемия стимулирует выработку факторов роста (тромбоцитарный, инсулиноподобный, фактор роста фибробластов), что ведет к пролиферации гладкомышечных клеток и фибробластов и в итоге к вазоконстрикции [10]. Инсулин также стимулирует синтез эндотелина и ингибитора ТПА–1 [11], приводит к активации симпатоадреналовой (САС) и ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС), повышает реабсорбцию Na+ в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, многогранно воздействуя на патогенез АГ. Таким образом, ИР, лежащая в основе МС, является кофактором многих патологических процессов, вовлекая в «смертельный каскад» многие органы и системы.
Системный воспалительный ответ (СВО)
и эндотелиальная дисфункция
Печень можно рассматривать и как орган–мишень СВО, и как непосредственный источник провоспалительных цитокинов. Неоспоримым является тот факт, что хронические гепатиты, вне зависимости от генеза (вирусные, алкогольные и др.), сопровождаются повышением уровня таких цитокинов, как СРБ, ФНО– a , IL–6 и другие, в крови. Они, в свою очередь, обусловливают целый каскад воспалительных реакций, приводящий в конечном счете к повреждению гладкомышечных клеток, эндотелиальной дисфункции и повреждению самих гепатоцитов, формируя таким образом «порочный круг». Цитокины также увеличивают производство фибриногена и ингибитора ТПА–1 в печени, что, дополняя гиперсекрецию ТПА–1 жировой тканью, приводит к протромботическим состояниям [12]. Показано, что системное воспаление может сопровождаться повышением инсулинорезистентности у здоровых людей [6], таким образом, усугубляя проявления МС.
ИР и уровень СРБ сегодня рассматривают как независимые факторы риска НЖБП [6].
Последние исследования показали высокую чувствительность СРБ как прогностического фактора сердечно–сосудистых событий. Показано, что у пациентов с метаболическим синдромом были значительно повышены уровни фибриногена, E–селектина, СРБ и IL–6 по сравнению с пациентами без метаболического синдрома [13]. Что еще более важно, в недавнем исследовании на здоровых некурящих добровольцах было установлено, что плазменные уровни СРБ, фибриногена и ингибитора ТПА–1 оказались заметно выше у больных со стеатозом печени, чем без него, даже после учета таких факторов, как возраст, индекс массы тела, артериальное давление и ИР [14]. Было показано, что уровни IL–6 и СРБ прямо коррелируют со степенью фиброза и воспаления в печени [15]. Таким образом, не только гепатиты, но и стеатоз печени приводит к активации СВО, что следует рассматривать как существенный дополнительный стимул для формирования сердечно–сосудистых осложнений [16,17]. Поддерживая системное воспаление, НЖБП приводит к эндотелиальной дисфункции. Эндотелий–зависимая вазодилатация оказалась минимальной в группе пациентов с АГ и стеатозом печени по сравнению с пациентами без стеатоза [18].
Влияние болезней печени на ССЗ
Собраны многочисленные свидетельства в пользу прямого влияния болезней печени на СС–систему. Интересны результаты недавнего исследования, продемонстрировавшего, что у пациентов с НЖБП при прочих равных условиях значимо выше степень гипертрофии левого желудочка [19].
Сейчас идет активный поиск новых, «печеночных», маркеров ССЗ. Показано, что уровень ГГТП является независимым предиктором СС–осложнений [20,21], а УЗИ–признаки жирового гепатоза значимо повышают риск СС–событий [22]. Также показана связь хронических болезней печени, включая вирусные гепатиты, и атеросклероза [23]. Влияние болезней печени на СС–систему, по мнению исследователей, реализуется через развитие ИР и активацию системного воспаления.
Печень является основным метаболическим органом организма и рассматривается в метаболическом континууме с позиции гликогенеза, обмена липидов, метаболизма лекарств, и как орган–мишень ИР и атерогенной дислипидемии, а также как мишень для гепатотропных лекарств. Известно, что основные процессы атерогенеза также осуществляются на уровне гепатоцита. Сегодня накоплено достаточно оснований, чтобы выделить НЖБП как независимый фактор риска ССЗ [24].
Влияние АГ на печень
Существует и обратная взаимосвязь, т.е. АГ, в свою очередь, усугубляет или провоцирует развитие жирового гепатоза. Так, у пациентов с АГ более чем в 50% была выявлена НЖБП без других факторов риска развития болезней печени. Что любопытно, особенно часто НЖБП встречалась в группе нон–дипперов (в 80%!) и ассоциировалась с высоким уровнем инсулина и адипонектина [25]. АГ, особенно систолическая, является независимым предиктором НЖБП [26]. Многие системные проявления АГ реализуются последством ангиотензина–II, который обладает не только вазоконстрикторным, но и целым рядом других эффектов: протромбогенное, пролиферативное действие, индукция оксидантного стресса. Экспериментально подтверждено увеличение образования активных форм кислорода (супероксид анион) под действием ангиотензина–II. Продукты оксидантного стресса снижают активность оксида азота. Ангиотензин–II во многом обладает противоположным действием по отношению к NO и в настоящее время признается его антагонистом. В этом свете становится очевидной необходимость патогенетической терапии ингибиторами АПФ, которые блокируют эффекты альдостерона.
НЖБП у больных АГ
НЖБП является частым спутником сердечно–сосудистой патологии. Гепатоз и АГ рассматриваются как равнозначные проявления МС, распространенность которого в популяции достигает 30–40%. Показано, что АГ наряду с ожирением, дислипидемией и сахарным диабетом может быть непосредственной причиной стеатоза печени [24].
Выделяют три стадии НЖБП:
1. стеатоз;
2. стеатогепатит;
3. фиброз печени.
НЖБП может перейти в цирроз печени в течение последующих 10–15 лет у 15–20% пациентов [27]. У пациентов с циррозом печени нарушается регуляция, снижается чувствительность барорецепротов и удлиняется интервал QT [28]. Поражение печени до стадии цирроза обычно протекает бессимптомно и потому часто ускользает от внимания врачей. До 70% больных с НЖБП не испытывают какого–либо дискомфорта, редко наблюдается гепатомегалия и повышение уровней печеночных ферментов плазмы крови. Часто единственным проявлением этой патологии является астенический синдром.
Недооценка состояния печени приводит к прогрессии заболевания, неэффективности терапии и в итоге к ухудшению прогноза и росту летальности. Пациенты с НЖБП подвержены повышенному риску сердечно–сосудистых осложнений.
Алкогольная болезнь печени (АБП) и АГ
Говоря об общих факторах риска для АГ и болезней печени, нельзя не затронуть тему алкоголя. Ни для кого не секрет, что подавляющая масса населения (по данным ВОЗ – 90%) употребляет алкоголь, причем 40–45% (преимущественно мужчины) алкоголь употребляют регулярно, что осложняется развитием целого ряда заболеваний, в том числе АБП и АГ [29]. Экспериментальные исследования и клинические эксперименты прочно установили эмпирическую взаимосвязь между употреблением алкоголя и повышением АД [30]. Показано, что контроль потребления алкоголя является важным фактором профилактики АГ [31]. Действие этанола на АД реализуется через следующие патогенетические механизмы:
• увеличение продукции ренина и альдостерона;
• повышение уровня ангиотензина–II в ЦНС;
• нарушение метаболизма кальция;
• нарушение баланса Mg2+(v), K+ (v);
• активация симпато–адреналовой системы;
• повышение уровня катехоламинов, кортизола;
• гиперурикемия с развитием тубуло–интерстициального нефрита.
АБП в своем развитии проходит те же последовательные стадии, что и НЖБП: стеатоз–стеатогепатит– цирроз печени. Сочетание у одного пациента АБП и алгогольно–обусловленной АГ создает целый спектр диагностических и терапевтических проблем: низкая эффективность гипотензивных препаратов, особенно метаболизирующихся в печени, непредсказуемость взаимодействия лекарств и алкоголя, полиморбидность и необходимость лечения множества последствий алкогольной интоксикации. В такой ситуации необходимо с особой тщательностью подходить к выбору терапии, предпочитая препараты, которые не подвергаются метаболизму в печени, не обладают гепато– и нефротоксичностью, не связываются с белками плазмы и, следовательно, обладают минимальным лекарственным взаимодействием.
Таким образом, современный уровень понимания патогенетических механизмов взаимодействия печени и сердечно–сосудистой системы не позволяет игнорировать состояние одной системы при поражении другой. У всех пациентов с АГ, МС необходимо оценивать и учитывать состояние печеночной паренхимы, выбирая оптимальные пути терапии.
Рекомендации по оценке
состояния печени у пациентов с АГ
Учитывая высокую распространенность НЖБП в популяции пациентов с АГ и МС, необходимо у всех без исключения оценивать состояние печени. Минимальный спектр обследований должен состоять из следующих тестов.
1. Определение уровня трансаминаз, щелочной фосфотазы, ГГТП и билирубина. На стадии жирового гепатоза лабораторные тесты как правило не изменены. На стадии стеатогепатита повышается уровень АСТ, АЛТ, а еще раньше – ГГТП, фермент, наиболее специфичный для печени. Сегодня его считают ведущим и первым маркером поражения печени. Повышение билирубина наблюдается менее чем у половины пациентов с хроническими гепатитами, потому отсутствие желтухи никак не может гарантировать нормальное состояние печени.
2. УЗИ печени считается недорогим и информативным скрининговым методом оценки состояния печени. Для АБП и НЖБП характерны определенные изменения, позволяющие в большинстве случаев поставить точный диагноз. И хотя «золотым стандартом» диагностики НЖБП считается биопсия печени, в реальной клинической практике к ней мы прибегаем только в случаях неясного диагноза или отсутствия эффекта от терапии.
Особенности лечения пациентов
с АГ и патологией печени
Практикующий врач хорошо знаком со сложностями подбора гипотензивной терапии у пациентов с сопутствующей патологией печени.
«Идеальный» гипотензивный препарат должен обладать следующими свойствами:
• отсутствием гепатотоксичности;
• минимальным взаимодействием с другими лекарствами;
• его метаболизм не должен зависеть от функционального состояния печени;
• обладать метаболической нейтральностью;
• положительным влиянием на состояние печени.
Такими свойствами обладает препарат из группы игибиторов АПФ лизиноприл (Диротон). Среди иАПФ он отличается особым фармакокинетическим профилем.
Во–первых, он, наряду с каптоприлом, непосредственно является действующим веществом, не требующим дополнительной трансформации в печени. Все остальные иАПФ – пролекарства, поэтому их активность напрямую зависит от функционального состояния гепатоцитов. Лизиноприл не конкурирует с алкоголем и другими лекарствами за систему цитохромов P–450, поэтому возможен его прием совместно с антиаритмическими средствами, сердечными гликозидами, антикоагулянтами и другими препаратами.
Во–вторых, лизиноприл – единственный ингибитор АПФ, который не проникает в жировую ткань из–за своей гидрофильности. Поэтому у тучных пациентов лизиноприл так же эффективен, как и у лиц с нормальной массой тела, а значит, не возникает необходимости корректировать его дозу в зависимости от массы тела.
В–третьих, продолжительность действия лизиноприла в среднем 24 ч, что обеспечивает удобный режим дозирования – однократно в сутки, а следовательно, повышает приверженность пациентов к терапии.
Наряду с отличительными особенностями, Диротон обладает всеми преимуществами, свойственными ингибиторам АПФ: кардио–, ангио–, и нефропротективным действием, метаболической нейтральностью, что особенно важно для пациентов с патологией печени и МС.
Таким образом, лизиноприл – идеальная молекула для лечения пациентов с АГ в сочетании с патологией печени, СД, ожирением. Он обладает оптимальным профилем переносимости и безопасности в условиях комбинированной терапии. В настоящее время накоплено множество данных, подтверждающих высокую эффективность Диротона. Органопротективные свойства лизиноприла были неоднократно подтверждены и в клинических исследованиях. Препарат приводил к снижению массы миокарда, уменьшению периваскулярного фиброза [32], антиоксидантному эффекту [33], антитромботической активности [34], коррекции эндотелиальной дисфункции [35].
Важной особенностью лизиноприла является возможность предотвращения утреннего подъема АД, ассоциированного с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений, при назначении препарата перед сном [36]. Максимальный эффект развивается через 6 ч после приема.
Влияние ингибиторов АПФ на состояние печени
Появляются новые данные о непосредственном положительном влиянии иАПФ на состояние печеночной паренхимы. Интересна работа, показавшая, что течение вирусного гепатита С у пациентов с АГ более благоприятно, чем у нормотоников. Также показано, что в группе пациентов, получающих иАПФ, при гистологическом исследовании печени выявлена меньшая степень фиброза и ниже уровень трансаминаз в сыворотке крови. Эти различия могут быть связанными с влиянием иАПФ на РААС и эффекты ангиотензина–II [37]. Именно локальная РААС участвует в регуляции фиброгенеза в печени, а также участвует в патогенезе портальной гипертензии.
При этом лизиноприл, не подвергающийся печеночной трансформации, может быть препаратом выбора у больных с АГ и патологией печени [38], что было подтверждено в экспериментальных работах [39,40]. На фоне приема лизиноприла регенерация печени оказалась максимальной, а также значимо уменьшалась мононуклеарная инфильтрация печени [41].
Комбинированная терапия АГ
Монотерапия эффективна лишь у небольшого числа пациентов, и преимущественно с АГ 1–й степени. Примерно 70–80% больных требуется назначение 2 и более препаратов [42], а при АГ с высоким сердечно–сосудистым риском количество пациентов, нуждающихся в комбинированной терапии, превышает 90%! [43]
Комбинированная гипотензивная терапия обладает рядом неоспоримых преимуществ, которые необходимо учитывать при назначении лечения конкретному пациенту. При этом необходимо осознанно подходить к выбору рациональных комбинаций препаратов.
Рациональной комбинация является, если препараты дополняют гипотензивный эффект друг друга и взаимно нивелируют некоторые побочные эффекты.
Наиболее часто назначаемой из всех комбинаций лекарственных препаратов является сочетание иАПФ и тиазидного диуретика (ТД). Отмечена хорошая эффективность и безопасность данной терапии. Эффективность ТД во многом лимитирована реактивной гиперренинемией, связанной с активацией РААС, активность которой подавляется иАПФ. Они, в свою очередь, предотвращают развитие гиперкалиемии при применении ТД за счет активация обратного всасывания. Кроме того, эта комбинации способствует усиленному выведению натрия, уменьшая тем самым нагрузку объемом. Важным моментом является ослабление негативного влияния ТД на углеводный и липидный спектр при совместном применении с иАПФ.
Гидрохлоротиазид остается одним из наиболее часто назначаемых препаратов при лечении АГ. Эффективность и безопасность его как раздельного применения, так и в различных комбинациях доказана и не подлежит сомнению. Многие работы показали, что неблагоприятного влияния на углеводный и липидный спектр можно избежать, если применять препарат в дозах 6,25–12,5 мг/сут.
Существует комбинация лизиноприла (10 и 20 мг) с гидрохлоротиазидом (12,5 мг) – Ко–Диротон. Препарат обладает более выраженным антигипертензивным эффектом, чем каждый компонент в отдельности, и при этом оптимальным профилем безопасности и переносимости, что позволяет с успехом применять его в лечении пациентов с сопутствующей патологией.
Сопутствующая терапия
Пациенты с АГ и патологией печени, как правило требуют комплексного подхода, направленного не только на снижение АД, но и на такие важные патогенетические механизмы, как инсулинорезистентность, дислипидемия, системное воспаление. Часто также требуется дополнительное назначение препаратов с гепатопротективным эффектом (особенно при цитолитическом синдроме с повышением трансаминаз).
Статины и печень
Сегодня статины являются незаменимыми средствами для профилактики и лечения сердечно–сосудитых заболеваний, радикально улучшающими прогноз относительно жизни. Однако практикующему врачу хорошо известно, что существует много вопросов относительно влияния статинов на функцию гепатоцитов, что часто ограничивает их реальное применение. За последние 5 лет многочисленные исследования показали, что данные препараты безопасны у больных с различными хроническими заболеваниями печени [44–46].
Кроме того, известно противовоспалительное действие статинов, и есть несколько небольших исследований, показывающих, что они действительно могут улучшить гистологические характеристики печени у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом [47,48]. На основании этих новых данных можно с уверенностью заключить, что статины являются исключительно безопасными у больных с НЖБП.
Рекомендации по применению статинов у пациентов с сопутствующей патологией печени.
1. В соответствии с современными рекомендациями, пациенты с повышением трансаминаз не более чем в три раза могут продолжать принимать статины (например, Мертенил), при этом желательно к терапии добавить препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), обладающей гепатопротективным, а также самостоятельным гиполипидемическим эффектом, в дозе 10–15 мг/кг массы тела.
2. При повышении трансаминаз более чем в 3 раза рекомендуется провести лечение, направленное на восстановление функции гепатоцитов (УДХК и др.), а затем вернуться к приему статинов.
При назначении терапии статинами крайне важно минимизировать лекарственные взаимодействия и уменьшить таким образом риск побочных эффектов. Оптимальным является совместное назначение статинов с Диротоном или Ко–Диротоном, фармакокинетические особенности которых минимизируют лекарственные взаимодействия. Увеличивается риск побочных эффектов статинов при совместном приеме с фибратами, дилтиаземом, верапамилом, амиодароном.
Снижение инсулинорезистентности
Перспективным направлением является изучение препаратов, направленных на основной патогенетический механизм развития как НЖБП, так и МС в целом – ИР.
Уже имеются многочисленные данные о эффективном применении при НЖБП метформина. Однако это направление требует дальнейшего изучения.
Также показан опосредованный эффект иАПФ на ИР, что подтверждает патогенетическую направленность терапии ингибиторами АПФ.
Заключение
У всех пациентов с АГ, особенно с ожирением, СД, или приемом алкоголя в анамнезе, необходимо оценивать состояние печени и учитывать его при выборе терапии.
В каждом конкретном случае нужно вдумчиво относиться к пациенту, учитывать все индивидуальные особенности, сопутствующую патологию, сложные патогенетические взаимодействия. На сегодняшний день препаратом выбора для пациентов с АГ и патологией печени можно считать лизиноприл, не подвергающийся метаболизму в печени и лишенный возможности лекарственного взаимодействия. При необходимости комбинированной гипотензивной терапии у таких пациентов, предпочтение следует отдавать Ко–Диротону. Рациональная терапия способна не только минимизировать побочные эффекты препаратов, но и добиться максимальной эффективности лечения, а также снизить риск фатальных осложнений.

источник

Раньше давление понижали с помощью обычной наперстянки. Со временем постепенно лекарства совершенствовали. Но смертность от гипертонии и вызываемых ею осложнений была высока. Ежегодно разрабатываются различные гипотензивные медикаменты. Постоянно появляются препараты нового поколения, которые не только эффективные, но и дают меньше побочных реакций.

Нормальный уровень артериального давления зависит от тонуса сосудов. При их спазме, вызванном сокращением гладкомышечной ткани, сужается просвет, что приводит к гипертензии. Это происходит обычно во время физической нагрузки или из-за нервного перенапряжения. Но иногда давление повышается вследствие развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, нарушений гормонального баланса. Чтобы его нормализовать, врач прописывает гипотензивные средства.

Медикаменты, используемые для лечения гипертензии, должны не только расширять сосуды. С этим вполне прекрасно справлялись средства, изготовленные на основе наперстянки. Тем не менее, смертность от гипертонии была высокая. В основном из-за осложнений, вызванных заболеванием и побочными действиями снадобий.

Эффективный препарат от гипертонии должен:

Нормализовать давление на долгий срок.
Благотворно влиять на органы-мишени (почки, сердце, глаза).
Не давать побочных реакций. Негативное воздействие препарата должно быть минимизировано.

Чтобы медикаменты соответствовали всем этим требованиям, в мире постоянно проводятся различные исследования и разработки препаратов нового поколения.

Но и старые действенные лекарства не забываются. Их совершенствуют, создавая эффективные средства от гипертонии.

Для лечения гипертензии используют медикаменты, относящиеся к различным группам. Наибольший эффект дают комплексные препараты. Они не только снижают давление, расширяя сосуды, но и восстанавливают работу почек и сердца, предотвращают развитие тяжёлых осложнений.

Все гипотензивные препараты оказывают влияние на природный механизм регулирования артериального давления. Они могут воздействовать на центральную нервную систему или угнетать выработку гормонов и ферментов, вызывающих гипертонию. Все лекарства классифицируют по тому, как именно они изменяют обычную регуляцию давления.

Список групп действенных гипотензивных медикаментов:

нейротропные;
миотропного действия;
влияющие на гуморальную регуляцию;
диуретики.

Благодаря такому разнообразию проще подобрать препарат индивидуально. Но выбор должен осуществлять врач. Только специалист назначит необходимые таблетки, так как все медикаменты нового поколения обладают многогранным действием.

Медикаменты этой группы влияют на ЦНС. Они снижают активность симпатической нервной системы. Этим снимают напряжение гладкомышечной ткани, что приводит к понижению давления. К ним относятся:

Седативные препараты (клонидин гуанфацин, рилменидин, метилдофа). Влияют на сосудодвигательный центр, находящийся в коре головного мозга, заставляя таким образом расслабиться гладкую мускулатуру. В итоге расширяются стенки сосудов и давление снижается. Но они вызывают сонливость.
Ганглиоблокирующие средства (пентамин, бензогексоний). Воздействуют на нервные узлы, которые иннервируют мышечную ткань. Но их применение приводит к снижению тонуса всех органов. Они могут вызывать запор, нарушение зрения.
α-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен, празозин). Влияя на рецепторы, находящиеся в сосудистой стенке, они угнетающе действуют на сосудодвигательный центр.
Симпатолитики (резерпин, гуанетидин, паргилин). Понижают уровень норадреналина, который вызывает сужение сосудов.
β-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, талинолол, метопролол, лабеталол). Это новое поколение препаратов, влияющих не только на сосудодвигательный центр. Они ослабляют работу сердца, уменьшают выработку ренина, снижают уровень норадреналина. Поэтому эти лекарства считаются наиболее эффективным гипотензивным средством.

Препараты нейротропного действия хорошо снижают давление, оказывают благоприятное влияние на работу сердца, а β-адреноблокаторы и на почки. Но они могут вызывать массу побочных эффектов. Передозировка седативных средств может вызвать остановку сердца. Адреноблокаторы не рекомендованы при бронхиальной астме. У всех этих лекарств много противопоказаний. Поэтому перед тем как начать пить таблетки, необходимо посоветоваться с врачом.

Важно знать! Резкое прекращение приёма нейротропных медикаментов приводит к быстрому и стойкому повышению давления.

Они влияют на ионный обмен в гладкомышечной ткани. Действуют миотропные таблетки разными способами, но приводят к одному и тому же результату – понижению давления.

Блокираторы кальциевых каналов:

Активаторы калиевых канальцев:

Стимуляторы образования оксида азота:

папаверина гидрохлорид;
бендазол;
апрессин;
теобромин.

Препараты, ингибирующие фосфодиэстеразу, применяются уже давно. Но сейчас их почти не назначают, так как они вызывают усиление работы сердца. Лекарства нового поколения, в основном относящиеся к блокираторам кальциевых каналов, намного эффективнее. Они обладают незначительными побочными эффектами.

Важно знать! Верапамил нельзя сочетать с β-адреноблокаторами. В совокупности они могут вызвать серьёзные осложнения в работе сердца.

В организме вырабатывается гормон, влияющий на повышение давления – ангиотензин. Поэтому разработали препараты, которые угнетают его выработку. К ним относятся:

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
блокаторы альдостероновых рецепторов.

Таблетки, угнетающие АПФ, используются уже достаточно долго. Известный и широко используемый препарат этой группы – каптоприл. Он замедляет распад брадикардина (вещества, расширяющего сосуды), благоприятно влияет на сердце. Но применять его лучше в комплексе с мочегонными и β-адреноблокаторами. Он вызывает тахикардию, сухой кашель, ангионевротический отёк.

К препаратам нового поколения относится омапатрилат. Он ингибирует АПФ и эндопептидазу, разрушающую брадикардин, адреномедулин (сосудорасширяющие пептиды).

На данный момент разрабатываются препараты, воздействующие на ангиотензивные рецепторы. Их действие более сильное и продолжительное.

Список блокираторов АТ-рецепторов:

Они могут вызывать головокружение, аллергию, но побочные эффекты проявляются крайне редко. Важно знать! Блокаторы ангиотензиновых рецепторов нельзя принимать беременным и кормящим.

Ингибиторы альдостерона влияют на работу почек, снижая всасывание воды и натрия. В результате уменьшается объём циркулирующей крови, что способствует снижению давления. Самым эффективным препаратом считается спиронолактон.

Но последние исследования показали, что мужчинам этот препарат принимать нежелательно. Он является антагонистом тестостерона и поэтому может вызывать импотенцию, феминизацию.

Среди лекарств, оказывающих влияние на гуморальную регуляцию давления, особое место занимает недавно разработанный препарат алискерен.

Он относится к сильнодействующим лекарствам, обладает продолжительным действием. Небольшой дозы этого препарата хватает на сутки. И при этом он не вызывает особых побочных действий. Но определить необходимость его принимать и дозировку может только врач.

Препараты, влияющие на водно-солевой обмен, используют для лечения гипертонии. Они уменьшают количество поступающей в кровь жидкости и ионов натрия, тем самым способствуют снижению давления.

Современные мочегонные препараты изменяют реакцию сосудов на воздействие различных веществ. Они усиливают восприимчивость к симпатолитикам, ганглиоблокаторам. Снижают воздействие норадреналина и других сосудосуживающих.

Список наиболее эффективных диуретиков:

гипотиазид;
лазикс;
этакриновая кислота;
альдактон.

Большинство диуретиков выводят из организма калий и магний. А эти микроэлементы важны для работы сердца и нервной системы. Уменьшение их количества приводит к серьёзным осложнениям. Поэтому с мочегонными препаратами обязательно назначают аспаркам и панангин.

Все медикаменты, оказывающие влияние на природный механизм регулирования давления, эффективны при лечении гипотонии. Но у каждой группы есть свои побочные эффекты:

Нейротропины угнетают работу ЦНС. Вызывают сонливость, рассеянность внимания. В больших дозах они могут спровоцировать остановку сердца. При длительном приёме больные жалуются на усталость, депрессию. Ганглиоблокаторы вызывают запоры, задержку мочи (поэтому с ними в комплексе рекомендуют диуретики), глаукому, затуманенность зрения.
Миотропные лекарства воздействуют на все органы. Они способны нарушить работу сердца, почек, печени.
Препараты, влияющие на гормоны и ферменты, способны вызывать стойкую гипотензию. Их не рекомендуют беременным и при болезнях почек. Также они способствуют появлению отёков и аллергии.
Диуретики из организма выводят необходимые калий и магний. Способствуют увеличению в крови липидов и глюкозы. А это вызывает развитие атеросклероза. Также они опасны для тех, кто перенёс инфаркт миокарда или болеет хронической аритмией.

На данный момент разработано много гипотензивных препаратов. Выбор лучшего для лечения гипертонии зависит от множества факторов. Это индивидуальная переносимость лекарств, сопутствующие заболевания, и даже количество микроэлементов в крови. Поэтому подбирать необходимые лекарства должен врач, так как есть противопоказания и особенности для каждого больного.

источник