Какая из указанных анемий развивается при диффузных поражениях печени

При хронических диффузных поражениях печени (хронические гепатиты), независимо от этиологии процесса, возникает макроци­тарная анемия нормохромного или слегка гиперхромного типа.

Исследования наших сотрудников (Н. Т. Фо­кина) и других авторов, обнаруживших по­вышенное содержание витамина B12 в плаз­ме крови, дают право утверждать, что ма­кроцитарная анемия при хронических пора­жениях печени связана с нарушением депонирования и утилизации-витамина B12, а так­же фолиевой кислоты.

При подострой дистрофии печени гиперхромномакроцитарная анемия является одним из важнейших показателей тяжелого нарушения функции печени и имеет серьез­ное прогностическое значение.

Развитие тяжелой пернициозоподобной анемии при метастатическом раке печени может служить указанием на первичную локализацию рака в желудке.

Анемии при инфекционных болезнях весь­ма разнообразны как по этиологии и пато­генезу, так и по клиническим особенностям. Малокровие при инфекционных заболева­ниях может возникнуть на почве нарушения нормального усвоения железа или гемопоэтических веществ (витамина B12, фолиевой кислоты). Оно может быть связано с гемоли­зом, кровотечениями, гиперспленизмом, раз­вивающимся авитаминозом, наконец, с анемизирующим влиянием химиопрепаратов.

Развитие железодефицитной ане­мии при инфекционных заболеваниях ска­зывается в основном в том, что железо ис­пользуется не на нужды эритропоэза, а на борьбу с инфекцией. Фиксируясь в тканях, железо участвует как катализатор окисли­тельных процессов, повышающихся при лихорадочных состояниях, и как стимулятор ретикуло-гистиоцитарных (лимфоидных) элементов, вырабатывающих иммунные антитела. Дополнительными факторами, спо­собствующими развитию инфекционного гипосидероза, являются пониженная адсорбция железа в желудочно-кишечном тракте, а так­же нарушение усвоения железа и расстрой­ство образования гема в эритробластах, что доказывается повышенным содержанием в них протопорфирина и повышенной экскре­цией копропорфирина.

Несомненную роль в развитии гипосидероза у инфекционных больных играет и бел­ковая недостаточность, в частности недоста­точность -глобулина (трансферрина), игра­ющего роль в доставке железа в костный мозг.

Указанные выше анемизирующие факторы могут комбинироваться, например, при за­тяжном септическом эндокардите имеет ме­сто и непосредственно токсическое влияние инфекта (стрептококка) на костный мозг и его гемолитическое действие и развитие ги­перспленизма. Малокровие является харак­терным симптомом для многих инфекций. Таковы протозойные заболевания: малярия, трипаносомиаз, внутренний лейшманиоз, при которых поражаются либо эритроциты циркулирующей крови, либо ретикуло-гистиоцитарная, resp. кроветворная, система, а также некоторые острые и хрони­ческие бактериальные септические инфекции, возбудители которых вызы­вают малокровие вследствие миелотоксического действия. По своему патогенезу эти анемии относятся либо к гемолитическим (малярия, острый анаэробный или стрепто­кокковый сепсис), либо к анемиям от нару­шенного кровообразования вследствие непо­средственного токсического воздействия воз­будителей на костный мозг (висцеральный лейшманиоз).

Лечение. Терапия инфекционных анемий состоит в лечении основного заболевания.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Развитие анемии возможно при ряде патологических состояний, казалось бы, не связанных с кроветворной системой. Диагностических трудностей, как правило, не возникает, если основное заболевание известно и анемический синдром не превалирует в клинической картине. Значение симптоматических (вторичных) анемий объясняется их относительной частотой в педиатрии и возможной резистентностью к терапии. Наиболее часто симптоматические анемии наблюдаются при хронических инфекциях, системных заболеваниях соединительной ткани, болезнях печени, эндокринной патологии, хронической почечной недостаточности, опухолях.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Наиболее часто встречаются при гнойно-воспалительных процессах, протозойных инфекциях, ВИЧ-инфекции. Установлено, что при любой хронической инфекции, продолжающейся более 1 мес, наблюдается снижение гемоглобина до 110-90 г/л.

В происхождении анемии имеют значение несколько факторов:

1. Блокада перехода железа из ретикулоэндотелиальных клеток в эритробласты костного мозга;
2. Увеличение расходов железа на синтез железосодержащих ферментов и, соответственно, уменьшение количества железа, идущего на синтез гемоглобина;
3. Укорочение продолжительности жизни эритроцитов, обусловленное усилением активности клеток ретикулоэндотелиальной системы;
4. Нарушение выделения эритропоэтина в ответ на анемию при хроническом воспалении и, как следствие этого, снижение эритропоэза;
5. Снижение всасывания железа при лихорадке.

В зависимости от длительности хронического воспаления, обнаруживают нормохромную нормоцитарную анемию, реже гипохромную нормоцитарную анемию и при очень большой давности заболевания — гипохромную микроцитарную анемию. Морфологические признаки анемии неспецифичны. В мазке крови обнаруживают анизоцитоз. Биохимически выявляют снижение сывороточного железа и железосвязывающей способности сыворотки при нормальном или повышенном содержании железа в костном мозге и ретикулоэндотелиальной системе. В дифференциальной диагностике от истинных железодефицитных анемий помогает уровень ферритина: при вторичных гипохромных анемиях уровень ферритина нормальный или повышенный (ферритин — белок острой фазы воспаления), при истинном дефиците железа уровень ферритина низкий.

Лечение направлено на купирование основного заболевания. Препараты железа назначают больным с низким уровнем сывороточного железа. Для лечения используют витамины (особенно группы В). У больных СПИДом, имеющих цизкий уровень эритропоэтина, его введение в больших дозах может корригировать анемию.

Острые инфекции, особенно вирусные, могут вызывать селективную транзиторную эритробластопенню или транзиторную аплазию костного мозга. Парвовирус В19 является причиной арегенераторных кризов у больных гемолитическими анемиями.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

По литературным данным, анемия наблюдается примерно у 40 % больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом. Основной причиной развития анемии считается недостаточная компенсаторная реакция костного мозга, обусловленная нарушенной секрецией эритропоэтина. Дополнительными факторами анемизации являются развитие дефицита железа, вызванное постоянными скрытыми кровотечениями через кишечник на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов и истощение резервов фолатов (потребность в фолиевой кислоте повышена в связи с пролиферацией клеток). У больных системной красной волчанкой, кроме того, может быть аутоиммунная гемолитическая анемия и анемия вследствие почечной недостаточности.

Анемия чаще всего нормохромная нормоцитарная, иногда гипохромная микроцитарная. Имеется корреляция между концентрацией гемоглобина и СОЭ — чем выше СОЭ, тем ниже уровень гемоглобина. Уровень железа в сыворотке низкий, железосвязывающая способность также низкая.

Терапия препаратами железа в активную фазу может быть эффективна у детей в возрасте до 3 лет, так как у них часто имеется ранее возникший дефицит железа, а также у больных с крайне низким уровнем сывороточного железа и низким коэффициентом насыщения трансферрина железом. Снижение активности болезни под влиянием патогенетической терапии приводит к быстрому повышению содержания железа в сыворотке и увеличению транспорта железа в костный мозг. Больным может быть назначена терапия эритропоэтином, однако пациентам требуются большие дозы эритропоэтина и даже на высокие дозы отмечается различная степень ответа. Установлено, что чем выше уровень базального эритропоэтина, циркулирующего в плазме пациента, тем меньше эффективность терапии эритропоэтином.

Вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия у больных системными заболеваниями соединительной ткани нередко купируется при лечении основного заболевания. Первым этапом лечения является терапия кортикостероидами и при необходимости проведение спленэктомии. При резистентности гемолиза к указанным методам терапии добавляют цнтостатики (циклофосфан, азатиоприн), циклоспорин А, большие дозы иммуноглобулина для внутривенного введения. Для быстрого снижения титра антител можно использовать плазмаферез.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

При циррозе печени у больных с синдромом портальной гипертензии развитие анемии обусловлено дефицитом железа вследствие периодических кровопотерь из варикозно расширенных вен пищевода и желудка и гиперспленизмом. Цирроз может сопровождаться «шпороклеточной анемией» с фрагментацией эритроцитов. Гипопротеинемия усугубляет анемию вследствие увеличения объема плазмы.

При болезни Вильсона-Коновалова возможна хроническая гемолитическая анемия вследствие скопления меди в эритроцитах.

При вирусном гепатите может развиться апластическая анемия.

У части больных возможен дефицит фолиевой кислоты. Уровень витамина В₁₂ при тяжелых заболеваниях печени патологически повышен, так как витамин «выходит» из гепатоцитов.

Лечение анемии симптоматическое и зависит от основного механизма ее развития — восполнение дефицита железа, фолатов и т. д.; оперативное лечение при синдроме портальной гипертензии.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Анемия часто диагностируется при гипотиреозе (врожденном н приобретенном), обусловлена снижением выработки эритропоэтина. Чаще анемия нормохромная нормоцитарная, может быть гипохромной из-за дефицита железа, обусловленного нарушением его всасывания при гипотиреозе, или гиперхромной макроцитарной из-за дефицита витамина В₁₂, развивающегося вследствие повреждающего действия антител, направленных против клеток не только щитовидной железы, но и париетальных клеток желудка, что ведет к дефициту витамина В₁₂. Заместительная терапия тироксином приводит к улучшению и постепенной нормализации гематологических показателей, по показаниям назначают препараты железа и витамин В₁₂

Развитие анемии возможно при тиреотоксикозе, хронической недостаточности коры надпочечников, гипопитуи-таризме.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — синдром, обусловленный необратимой гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного заболевания почек.

С потерей массы функционирующих нефронов происходит прогрессирующая утрата почечных функций, в том числе снижается продукция эритропоэтина. Развитие анемии у больных хронической почечной недостаточностью преимущественно обусловлено снижением синтеза эритропоэтина. Установлено, что снижение способности почек к выработке эритропоэтина совпадает, как правило, с появлением азотемии: анемия развивается при уровне креатинина 0,18-0,45 ммоль/л и ее тяжесть коррелирует с выраженностью азотемии. С прогрессированием почечной недостаточности присоединяются осложнения уремии и программного гемодиализа (кровопотери, гемолиз, нарушение баланса железа, кальция, фосфора, влияние уремических токсинов и пр.), что усложняет и индивидуализирует патогенез анемии при хронической почечной недостаточности и усугубляет ее тяжесть.

Анемия обычно нормохромная нормоцитарная; уровень гемоглобина может быть снижен до 50-80 г/л; при появлении дефицита железа — гипохромная мнкроцитарная.

Лечение проводят рекомбинантным человеческим эритропоэтнном (эпокрин, рекормон), который назначают при наличии анемии как больным, еще не нуждающимся в гемодиализе, так и на поздних стадиях хронической почечной недостаточности. При необходимости назначают препараты железа, фолиевую кислоту, аскорбиновую кислоту, витамины группы В (В₁, В₆, В₁₂), анаболические стероиды. Гемотрансфузии проводят, главным образом, для экстренной коррекции прогрессирующей тяжелой анемии (снижение уровня гемоглобина ниже 60 г/л), например, при массивных кровотечениях. Эффект от гемотрансфузии лишь временный, в дальнейшем необходима консервативная терапия.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Выделяют следующие причины развития анемии при злокачественных заболеваниях:

1. Геморрагический статус
2. Дефицитные состояния
3. Дизэритропоэтические анемии
   • анемия подобная наблюдающимся при хроническом воспалении;
   • сидеробластная анемия
   • эритроидная гипоплазия
4. Гемоднлюция
5. Гемолиз
6. Лейкоэритробластная анемия и инфильтрация костного мозга
7. Лечение цитостатиками.

У больных лимфомой или лимфогранулематозом описана рефрактерная гипохромная анемия, характеризующаяся биохимическими и морфологическими признаками дефицита железа, но не поддающаяся лечению препаратами железа. Установлено, что из ретикулоэндотелиальной системы, вовлеченной в патологический процесс, железо не переносится в плазму.

Метастазирование опухолей в костный мозг — чаще всего в костный мозг метастазирует нейробластома, реже ретинобластома и рабдомиосаркома, лимфосаркома. У 5 % больных лимфогранулематозом выявляют инфильтрацию в костный мозг. Инфильтрацию костного мозга можно предполагать при лейкоэритробластной анемии, для которой характерно присутствие миелоцитови ядросодержащих эритроидных клеток, ретикулоцитоза, и в поздней стадии — тромбоцитопении и нейтропении, то есть панцитопения. Лейкоэритробластная картина крови объясняется тем, что при инфильтрации костного мозга происходит экстрамедуллярный эритропоэз, в результате чего в периферическую кровь выбрасываются ранние миелоидные и эритроидные клетки. Несмотря на то, что анемия обычно имеется, она может отсутствовать в ранней стадии.

Лечение анемии, помимо временного эффекта от трансфузии, мало успешно, если не удается купировать основной процесс. Возможно применение эритропоэтина.

Недоношенные дети с анемией в период выраженности клинико-гематологических изменений должны наблюдаться врачом не реже 1 раза в неделю с контролем клинического анализа крови каждые 10-14 дней на фоне лечения препаратами железа. При неэффективности терапии и в случаях тяжелой анемии показана госпитализация для выяснения рефрактерности к препаратам железа и лечения.

[63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70]

источник

Анемия при хронических диффузных заболеваниях печени Текст научной статьи по специальности « Гастроэнтерология и гепатология»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Сафонова Маргарита Викторовна, Козлова Ирина Вадимовна, Новосельцев Александр Геннадиевич

Реферат Рассмотрены особенности эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения хронических диффузных заболеваний печени в сочетании с анемией по литературным данным, посвященным этой проблеме. Показано, что анемия отягощает течение, обусловливает прогрессирование и ухудшает прогноз хронических диффузных заболеваний печени. Частота анемии при хронических диффузных заболеваниях печени достигает 80%. Раскрытие механизмов анемии при хронических диффузных заболеваниях печени необходимо для своевременной коррекции и предотвращения прогрессирования как патологических изменений красной крови, так и основного заболевания печени

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Сафонова Маргарита Викторовна, Козлова Ирина Вадимовна, Новосельцев Александр Геннадиевич,

Peculiarities of epidemiology, clinical picture, diagnosis and treatment of chronic diffuse liver diseases in combination with anemia are reviewed according to literature data. It has been shown that anemia burdens the course, determines the progression and worsens the prognosis of chronic diffuse liver diseases. The frequency of anemia in chronic diffuse liver disease reaches 80%. Unveiling the mechanisms of anemia in chronic diffuse liver diseases is necessary for timely correction and prevention of progression of both the pathological changes of red blood cells, and of the primary liver disease

616.36-002.2-004: 616.155.194: 616.89-02-092

АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

Маргарита Викторовна Сафонова1, Ирина Вадимовна Козлова1,

Александр Геннадиевич Новосельцев2*

‘Саратовский государственный медицинский университет, 2ООО «Новартис Фарма», г. Москва

Рассмотрены особенности эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения хронических диффузных заболеваний печени в сочетании с анемией по литературным данным, посвященным этой проблеме.

Показано, что анемия отягощает течение, обусловливает прогрессирование и ухудшает прогноз хронических диффузных заболеваний печени. Частота анемии при хронических диффузных заболеваниях печени достигает 80%. Раскрытие механизмов анемии при хронических диффузных заболеваниях печени необходимо для своевременной коррекции и предотвращения прогрессирования как патологических изменений красной крови, так и основного заболевания печени.

Ключевые слова: хронический гепатит, цирроз печени, анемия.

ANEMIA IN CHRONIC DIFFUSE LIVER DISEASES. M.V. Safonova‘, I.V. Kozlova1, A.G. Novoseltsev2. ‘Saratov State Medical University, 2 Limited liability company «Novartis Pharma», Moscow. Peculiarities of epidemiology, clinical picture, diagnosis and treatment of chronic diffuse liver diseases in combination with anemia are reviewed according to literature data. It has been shown that anemia burdens the course, determines the progression and worsens the prognosis of chronic diffuse liver diseases. The frequency of anemia in chronic diffuse liver disease reaches 80%. Unveiling the mechanisms of anemia in chronic diffuse liver diseases is necessary for timely correction and prevention of progression of both — the pathological changes of red blood cells, and of the primary liver disease. Key words: chronic hepatitis, cirrhosis of the liver, and anemia.

В последние десятилетия во многих странах мира наблюдается тенденция к росту числа больных с хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП), особенно среди лиц молодого трудоспособного возраста. ХДЗП характеризуются тяжелым течением, неблагоприятным прогнозом и являются одной из основных причин инвалидности больных в развитых странах [12]. По данным ВОЗ, цирроз печени (ЦП) занимает восьмое место среди причин смерти. Поэтому изучение особенностей эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения этих заболеваний является одной из актуальных проблем современной гепатологии.

Большое значение уделяется алкогольным и алкогольно-вирусным болезням печени, которые отличаются преобладанием хронических форм, быстрым прогрессированием с исходом в ЦП и гепатоцеллюлярную карциному. Особое социальное значение алкогольная болезнь печени приобретает в России, которая по потреблению спиртных напитков находится в лидирующей группе государств [17, 22].

В последнее десятилетие вирусные гепатиты с гемоконтактным путем передачи приобрели в России особое значение в связи с распространением наркомании. До 80% потребителей инъекционных наркотиков инфицированы вирусами

В, С, D или несколькими одновременно. Актуальна проблема микст-гепатитов В+С, В+D, отличающихся разнообразием клинических проявлений, сложностями ранней диагности-

Адрес для переписки: alexandrnovos@gmail.com

ки, терапии и более ранним формированием ЦП [11]. За годы активного изучения раскрыты многие принципиальные вопросы этиологии, патогенеза, верификации диагноза, течения и исходов ХДЗП. Доказано, что ХДЗП являются системной патологией с частым развитием широкого спектра внепеченочных проявлений, которые иногда могут приобретать ведущую роль в клинической картине, обусловливать низкую эффективность терапии [14]. Внепеченочные проявления зачастую не только маскируют поражение печени, но и определяют прогноз заболевания

Опубликованы результаты многочисленных исследований, свидетельствующих о высокой частоте внепеченочных проявлений ХДЗП. Так, Е.Б. Ярошенко (2008 г.) у 35% больных ЦП диагностировала внепеченочные проявления (васку-лит, суставной синдром, поражения почек, периферической нервной системы). Наиболее часто системные поражения наблюдаются при ЦП вирусной этиологии [29]. О.Л. Арямкина (2006 г.) выявила, что при ХДЗП вирусной этиологии у 32,7% пациентов имеют место внепеченочные проявления (гематологические, ревматологические, нефрологические), у каждого четвертого (25,5%) — в сочетании с признаками поражения печени, а у 8 — 13% пациентов системные проявления предшествуют клинике основного заболевания и доминируют в ней. Кроме того, автор предлагает оценивать такие внепеченочные проявления, как анемия, хронический гломерулонефрит, реактивная артропатия, васкулиты, в качестве независимых факторов прогрессирования ХДЗП 4].

Манифестация болезни Вильсона — Коновалова с внепеченочных проявлений наблюдаются у 40,8% больных, в том числе с гемолитических кризов у 12,7% [20].

Д.Т. Абдурахманов (2003 г.) отмечает, что при хроническом гепатите (ХГ) НВ^этиологии системные проявления встречаются у 22% пациентов [1]. Внепеченочные проявления диагностируются у 38 — 48% пациентов с аутоиммунным гепатитом и могут влиять почти на все органы и системы [3].

Среди патофизиологических процессов, создающих условия для развития внепеченочных проявлений при хронических вирусных гепатитах (ХВГ), важную роль играет гипоксия. Т.В. Антонова утверждает, что в разгаре НВУ-инфекции, на пике метаболических нарушений, выявляется сочетание признаков гипоксической, геми-ческой, циркуляторной и гистотоксической (тканевой) гипоксии, которая, в свою очередь, приводит к анемии [2]. Известно, что на фоне прогрессирования ХДЗП происходят значительные сдвиги показателей красной крови [19, 24]. Количество эритроцитов, уровень гемоглобина, величина цветового показателя, содержание ре-тикулоцитов у пациентов с ХДЗП существенно ниже, чем у лиц без заболевания печени, причем показатели красной крови снижаются по мере увеличения активности воспаления в печени и трансформации ХГ в ЦП. Нарастание анемии при прогрессировании ХГ в ЦП отражает истощение компенсаторных механизмов красного ростка и свидетельствует об усилении гипоксии по мере утяжеления патологического процесса в печени [15]. Гематологические маски ХДЗП, особенно ХГ и ЦП вирусной этиологии, длительное время могут выступать в качестве ведущего клинического проявления болезни, без клинико-лабораторных признаков поражения печени.

Состояние хронической гипоксии, возникающее у больных с анемией при ХДЗП, приводит к нарушениям многих метаболических процессов и изменениям гомеостаза, что отягощает течение патологического процесса в печени и обусловливает прогрессирование фиброза. Р.Р. Урсов (2008г.) подтверждает, что анемия является одним из прогностических критериев неблагоприятного исхода острого алкогольного гепатита на фоне хронического алкогольного поражения печени [25]. Прогрессирующее повреждение печени у больных ХДЗП и развитие фиброза неразрывно связаны с иммунными механизмами [23]. Последние могут определять не только выраженность воспалительных реакций и фиброза, но и инициировать развитие внепеченочных осложнений, в частности анемии. Одним из механизмов развития анемии при ХДЗП является повышение продукции провоспалительных цитокинов, способных прямо или опосредованно изменять метаболизм железа, пролиферацию эритроидных предшественников, продукцию эритропоэтина и снижать продолжительность жизни эритроцитов [16, 13, 44]. О.Ю. Черных и 884

соавт. (2006 г.) установили, что анемия у больных ЦП ассоциирована со смещением баланса цитокинов в сторону провоспалительных факторов, а выраженность локального воспаления в печени сопряжена с анемией [27].

Провоспалительные цитокины способны индуцировать апоптоз, подавлять экспрессию рецепторов к эритропоэтину на клетках-пред-шественниках, угнетать образование и биологическую активность эритропоэтина и приводить к снижению пролиферации и дифференциации эритроидных предшественников при ХДЗП. Кроме того, провоспалительные цитокины стимулируют продукцию лабильных свободных радикалов (оксида азота или супероксид-аниона), оказывая прямое токсическое действие на эри-трон [8, 43].

При ХДЗП могут наблюдаться различные патогенетические варианты анемий, включая анемию хронических заболеваний, анемию вследствие кровопотери, нарушения образования эритроцитов и гемоглобина, гемолиза эритроцитов, дефицита фолиевой кислоты и витамина В12 [21]. И. Халифа и др. (2000 г.) диагностировали анемию различной выраженности у 80,5% пациентов с ХДЗП. При этом уровень гемоглобина колебался от 74 до 117 г/л, а количество эритроцитов — от 2,8 до 3,0*1012/л [26]. Анемию у пациентов с ХДЗП традиционно относят к группе анемий хронических заболеваний [31, 33, 37, 43]. Она характеризуется умеренным снижением уровня гемоглобина и коррелирует с тяжестью течения заболевания печени. Обычно наблюдаемый уровень гемоглобина — в пределах 80 — 100 г/л [44, 45]. Анемия чаще нормо-, реже гипохром-ная. Уровни железа сыворотки и общей железосвязывающей способности сыворотки имеют нормальные значения или несколько снижены; ферритин сыворотки крови повышен, а время жизни эритроцитов сокращено. Отличительным признаком анемии хронических заболеваний, в том числе при ХДЗП, является нарушение обмена железа с повышенным потреблением его клетками ретикулоэндотелиальной системы, что вызывает нарушения циркуляции железа в организме, недостаточное его поступление к эри-троидным клеткам-предшественницам и, следовательно, неэффективный эритропоэз [36, 40].

Большое значение в прогрессировании анемии приобретает синтез эритроцитов со сниженной резистентностью, измененным липидным, белковым составом. Выраженные сдвиги в структуре эритроцитов на фоне ХДЗП приводят к изменению их электрических характеристик [41, 42]. Очевидно, эти процессы усиливают агрегацию и деструкцию эритроцитов, что, в свою очередь, ведет к прогрессированию патологии печени, т. е. создается порочный круг. Можно предположить, что изменения структуры мембран эритроцитов, их уплотнение нарушают насыщение эритроцитов кислородом, диссоциацию и передачу кислорода другим клетками [15].

Некоторые авторы считают анемию хрони-

ческих заболеваний проявлением неадекватной адаптации к болезни [45]. В качестве патогенетических механизмов анемии при вирусных заболеваниях печени рассматриваются также прямой миелотоксический эффект гепатотропных вирусов и вызванные ими иммунологические нарушения. Кроме того, гематологические проявления вирусных болезней печени связывают с непосредственным инфицированием вирусами органов кроветворения, с репликацией и последующей интеграцией вирусов в клетки костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, монону-клеары крови [38].

Анемия относится к числу основных нежелательных эффектов противовирусной терапии ХДЗП вирусной этиологии, ухудшающих качество жизни больных. Литературные данные о частоте встречаемости цитопенических осложнений специфической терапии интерфероном-а и рибавирином ХВГ демонстрируют снижение содержания гемоглобина в среднем на 26% от исходного уровня у пациентов, получающих противовирусные препараты. Снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л на фоне комбинированной противовирусной терапии регистрируется у 7 — 32% пациентов. Быстрая отрицательная динамика содержания гемоглобина наблюдается преимущественно в течение первых 8 недель противовирусного лечения [7, 9, 18]. По данным А.А. Яковлева и др. (2010 г.), частота развития анемии в процессе противовирусной терапии достигает 67,6% [28]. Анемия, возникающая на фоне противовирусной терапии является в основном рибавирининдуцированной. Чаще всего при приеме рибавирина развивается гемолиз эритроцитов, который у 10% пациентов требует снижения дозы или преждевременной отмены препарата [9]. Гемолиз полностью обратим после прекращения терапии рибавирином. Другой причиной анемии при противовирусном лечении является способность метаболитов рибави-рина накапливаться в эритроцитах, уменьшая продолжительность их жизни. В меньшей степени анемия связана с миелосупрессивным действием ИФН-а [7].

В работах более ранних лет описано, что при ХДЗП выявляют нормоцитарную анемию у 30,3% пациентов, микроцитарную — у 14,4%, ма-кроцитарную — у 32,6%, отсутствие анемии — у 22,7% [6].

При развитии портальной гипертензии с портальной гастропатией существует высокий риск острых или хронических кровотечений, которые всегда приводят к развитию постгемор-рагической железодефицитной анемии (ЖДА) различной степени [43]. Отдельная причина анемий — кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, возникающие у 80% больных с портальной гипертензией [10]. Летальность при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка достигает 40%, обусловливая 50% летальности при ЦП [30]. К основным источникам кровотечения при ХДЗП относятся ВРВ

пищевода и желудка, кровотечения из которых составляют до 20 — 30% всех варикозных кровотечений, разрыв слизистой оболочки пищевода при синдроме Меллори — Вейсса. Третья из наиболее часто встречающихся источников кровотечения при ХДЗП — гастропатия. У больных ЦП частота развития портальной гипертензионной гастропатии, по результатам исследований различных авторов, составляет 45 — 90%. Кровотечения при гастропатии чаще сопровождаются развитием хронической ЖДА [13].

Дефицит фолиевой кислоты — наиболее распространенная причина мегалобластной анемии при ХДЗП, встречается почти у 40% пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Обычно при алкогольной болезни печени наблюдается умеренный макроцитоз (МСУ не выше 100 — 110 ГЦ) [32]. Нехватка фолиевой кислоты в основном обусловлена характером питания пациентов этой группы [39]. Кроме того, алкоголь уменьшает уровни метилентетрагидрофолат редуктазы, тем самым создавая функциональный дефицит фолатов. В основе мегалобластных изменений при ХДЗП в меньшей степени лежит нарушение метаболизма витамина В12, обусловленное снижением его депонирования в печени. Кроме того, высокодозное употребление этанола вывзы-вает прямое поражение костного мозга с развитием мегалобластных изменений [35]. Отказ от употребления алкоголя приводит к исчезновению макроцитоза через 1 — 4 месяца. Наличие немегалобластного макроцитоза у пациентов с ХДЗП может быть обусловлено преходящим увеличением числа ретикулоцитов в периферической крови как результата компенсаторной реакции костного мозга на анемию, вызванную кровопотерей из ВРВ пищевода и желудка, или анемию, обусловленную гемолизом [5]. Причиной макроцитоза при ХДЗП является также появление эритроцитов с измененным липидным составом их мембран, что чаще всего наблюдается при алкогольной болезни печени. Причем ма-кроцитоз в таких случаях сохраняется в течение всего жизненного цикла эритроцитов и после полного прекращения приема алкоголя.

Появление гемолитической анемии при ХДЗП может быть следствием нестабильности мембран эритроцитов, действия сывороточных антиэритроцитарных антител или прямых эффектов гепатотропных вирусов на эритроциты

[21]. Одной из причин повышенного разрушения эритроцитов в селезенке является застойная спленомегалия.

С.А. Курилович и др. (2009 г.) выявили, что при ХДЗП изменяется липидный состав мембран эритроцитов в сторону увеличения относительного содержания фракции холестерина на фоне снижения уровня общих липидов и относительного содержания фосфолипидов, триглицеридов и эфиров холестерина. Гемолиз эритроцитов с измененной формой служит одной из причин анемии при ХДЗП [15]. Избыточный гемолиз обычно сопровождается повышением

количества ретикулоцитов, что отражает регенеративные свойства костного мозга. Уменьшение уровня ретикулоцитов на стадии декомпенсации ЦП связано, вероятно, со снижением компенсаторных возможностей эритропоэза при прогрессировании фиброза печени.

Таким образом, многие исследователи наиболее часто регистрируют анемию у пациентов с ХВГ и ЦП независимо от этиологии. Наиболее выраженные изменения в гемограмме регистрируются при высокой клинико-биохимической активности ХГ и на этапе декомпенсации ЦП. Эпизоды массивных или оккультных кровотечений, злоупотребление алкоголем, дефицит витамина В12 и фолатов на фоне ХДЗП выступают факторами, инициирующими или усугубляющими анемию.

В настоящее время проблема анемии крайне актуальна при ведении пациентов с ХДЗП, так как изменения со стороны красной крови являются достаточно распространенными в клинической картине патологии печени. В большинстве случаев у пациентов с ХДЗП трудно выявить ведущую причину патологических изменений со стороны красной крови. Зачастую анемия при ХГ и, особенно, ЦП является поливалентной, обусловливая широкий спектр качественных и количественных нарушений в гемограмме. Изменения эритроцитов при ХДЗП могут возникать как по причине патологии эритрона, так и под действием различных факторов непосредственно на эритроциты периферической крови.

Раскрытие механизмов анемии при ХДЗП необходимо для своевременной коррекции и предотвращения прогрессирования как патологических изменений красной крови, так и основного заболевания печени.

1. Абдурахманов Д.Т., Русских А.В. Внепеченочные проявления хронической HBV-инфекции // Клин. фар-макол. и фармакотер. — 2003. — №1. — С. 18 — 22.

2. Антонова Т.В., Барановская В.Б. Кардиоваскулярные аспекты HBV-инфекции // Журн. инфектологии. — 2009. — Т. 1. — № 2/3. — С. 13 — 24.

3. Апросина З.Г. История изучения и актуальные аспекты аутоиммунного гепатита // Клин. гепатол. —

4. Арямкина О.Л., Бригиневич В.Е., Виноградова И.Б. и др. Внепеченочные проявления хронической вирусной инфекции В и С // Рос. мед. журн. — 2006. — №1. — С. 6 — 8.

5. Бельченко Д.И., Кривошеина ЕЛ. Особенности реакции костного мозга на острую и хроническую кровопоте-ри // Успехи совр. естествознан. — 2007. — №9. — С. 18 — 22.

6. Болезни крови у пожилых: Пер. с англ. / Под ред. М. Дж. Денхэма, И. Чанарина. — М.: Медицина. — 1989. — 352 с.

7. Буеверов АО. Профилактика и коррекция гематологических побочных эффектов противовирусной терапии хронического гепатита С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. — 2009. — Т. 19. — №3. — С. 76 — 81.

8. Буеверов А.О., Грязин А.Е. Клинические аспекты изучения апоптоза при хронических вирусных гепатитах // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. —

9. Жаров С.Н., Лучшев В.И., Санин Б.И. Вирусный

гепатит С. Актуальные проблемы лечения // Рос. мед. журн. — 2010. — №5. — С. 22 — 25.

10. Жерлов Г.К., Рудая Н.С., Кошевой АП. и др. Оптимизация прогноза и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода // Хирургия. — 2006. — № 7. — С. 27 — 33.

11. Ивашкин В.Т, Герман Е.Н., Маевская М.В. Скрытая инфекция вирусом гепатита В // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. — 2008. — № 2. — С. 4 — 11.

12. Калинин Е.Ю., Щербаков П.Ю., Распереза Д.В. и др. Отдаленные результаты применения эндоскопических методов гемостаза при желудочно-пищеводных кровотечениях портального генеза // Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. — 2008. — Сер. 11, вып. 1. — С. 72 — 76.

13. Ким И.Р., Шилов А.М., Мельник М.В. и др. Особенности течения хронической сердечной недостаточности при железодефицитной анемии // Рос. мед. вести. —

14. Куликов В.Е., Фишман Б.Б., Волков А.В. и др. Особенности церебральной гемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Рац. фармакотер. в кард. — 2007. — №4. — С. 55 — 57.

15. Курилович С.А., Кручинина М.В., Генералов В.М. и др. Электрические параметры и структура мембран эритроцитов при диффузных заболеваниях печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. —

16. Левитан Б.Н., Умерова А.Р., Дедов А.В., Левитан Г.Б. Антитела к микробным липополисахаридам кишечной экосистемы при ХГ и ЦП // Вестн. Санкт-Петерб. гос. мед. академии им. И. И. Мечникова. -2008. — №3. — С. 135 — 138.

17. Маевская М.В. Клинические особенности тяжелых форм алкогольной болезни печени. Роль вирусов гепатитов В и С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. — 2006. — №2. — С. 25 — 38.

18. Моисеев С.В. Лечение хронического гепатита С: результаты рандомизированных контролируемых исследований // Инф. болезни. — 2010. — Т. 8. — № 3. — С. 52 — 57.

19. Мухин Н.А., Абдурахманов Д.Т., Лопаткина Т.Н. Внепеченочные проявления хронических заболеваний печени в практике терапевта // Рос. мед. форум. — 2008. -№1. — С. 46-51.

20. Мухин Н.А., Лопаткина Т.Н., Игнатова Т.М. и др. Внепеченочные проявления хронических заболеваний печени // Клин. гепатол. — 2008. — №4. — С. 34 — 39.

21. Новицкий В.В., Рязанцева Н.В., Степовая Е.А Физиология и патофизиология эритроцита. — Томск: Изд-во ТГУ, 2004. — 202 с.

22. Ондос Ш.А., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Комбинированное противовирусное лечение пегилированным интерфероном-а2а и рибавирином больных хроническим гепатитом С, принимающих умеренные дозы алкоголя // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. — 2008. — №2. — С. 35 — 41.

23. Скляр Л.Ф. Роль системы цитокинов в гепато-целлюлярном повреждении при хроническом гепатите С // Мед. иммунол. — 2006. — Т. 8. — № 1. — С. 81 — 86.

24. Сторожок С.А., Панченко Л.Ф., Филиппович Ю.Д., Глушков В.С. Изменения физико-химических свойств биологических мембран при развитии толерантности к этанолу // Вопр. мед. химии. — 2001. -№ 2. — С. 42 — 51.

25. Урсов Р.Р. Прогнозирование исходов тяжёлых форм острого алкогольного гепатита. // Воен.-мед. журн. — 2008. — №5. — С. 56 — 57.

26. Халифа И, Альпидовский В.К. Анемия при циррозах печени // Вестник РУДН. — 2000. — №1. — С. 120 — 121.

27. Черных О.Ю., Леплина Н.М., Старостина С.В. и др. Цитокиновый профиль у больных хроническими

вирусными гепатитами с фиброзом и циррозом печени // Мед. иммунол. — 2006. — Т.8. — №4. — С. 539 — 546.

28. Яковлев А.А., Фирсов С.Л., Опалихина А.В. и др. Гематологические нежелательные эффекты в процессе противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. —

29. Ярошенко Е.Б., Бурневич Э.З, Мойсюк Я.Г. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы // Практ. онкология. — 2008. — Т.9. -№ 4. — С. 189 — 193.

30. Bosch J, Abraldes J.G., BerzigottiA, Garcia-Pagan J. C. Portal Hypertension and Gastrointestinal Bleeding //Semin. Liver Dis. — 2008. — Vol.28. — Issue 01. — № 1. — P. 3 — 25.

31. Bross M.H., Soch К, Smith-Knuppel Т. Anemia in older persons // Am. Fam. Physician. — 2010. — Vol.82. -№5. — Р. 480 — 487.

32. Chulilla J. A. M, Col6s M. S. R., Martín M. G. Classification of anemia for gastroenterologists // World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 15. — № 37. — Р. 4627 — 4637.

33. Endres H.G., Wedding U, Pittrow D. et al. Prevalence of anemia in elderly patients in primary care: impact on 5-year mortality risk and differences between men and women // Curr. Med. Res. Opin. — 2009. — Vol. 25. — №5. -Р. 1143 — 1158.

34. Ferrucci L, Semba R.D., Guralnik J.M. et al. Proinflammatory state, hepcidin, and anemia in older persons // Blood. — 2010. — Vol. 115. — № 18. — Р 3810 — 3816.

35. Kaferle J., Strzoda C.E. Evaluation of Macrocytosis // Am. Fam. Phys. — 2009. — Vol. 79. — №3. — Р. 203 — 208.

36. Navaneethan S.D., Nigwekar S.U., Sehgal A.R., Strippoli G.F. Aldosterone antagonists for preventing the

progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2009. — Vol. 4 — № 3. — P. 542 — 551.

37. Patel K.V. Epidemiology of anemia in older adults // Semin. Hematol. — 2008. — Vol.45. — №4. — P. 210 — 217.

38. Raslan H.M.Z., Ezzat W.M., Abd El Hamid M.F. et al. Skin manifestations of chronic hepatitis C virus infection in Cairo, Egypt // East. Mediterranean Health J. — 2009. — Vol. 15. — №3. — P. 692 — 700.

39. Rumsey S.E., Hokin B, Magin P.J., Pond D. Macrocytosis an Australian general practice perspective // Australian Family Physician. — 2007. -Vol. 36. — №7. — P. 571 — 572.

40. Theurl I., Aigner E, Theurl M. et al. Regulation of iron homeostasis in anemia of chronic disease and iron deficiency anemia: diagnostic and therapeutic implications // Blood. — 2009. — Vol. 113. — № 21. — P. 5277 — 5286.

41. Walsh K., Graeme A. Alcoholic liver disease // Postgrad. Med. J. — 2000. — Vol. 76. — P. 280 — 286.

42. Walsh T.S., Saleh Ezz-El-Din. Anaemia during critical illness // British J. of Anaesthesia. — 2006. — Vol.97. — №3. — P. 278 — 291.

43. Weiss G, Goodnough L.T. Anemia of chronic disease // N. Eng.l J. Med. — 2005. — Vol. 352. — №10. — P. 1011 — 1023.

44. Zaritsky J., Young B, Wang H.J. et al. Hepcidin — a potential novel biomarker for iron status in chronic kidney disease // Clin. J. Am. Soc. Nephrol.—2009.—Vol. 4.—№ 6. -P. 1051 — 1056.

45. Zarychanski R., Houston D.S. Anemia of chronic disease: A harmful disorder or an adaptive, beneficial response? // Canad. Med. Assoc. J. — 2008. — Vol. 179. — № 4. — P. 333 — 337.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН НЕФРОЦИТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Ольга Николаевна Сигитова, Евгений Викторович Архипов*

Казанский государственный медицинский университет

Проведен анализ современной научной литературы, посвященной функциональному состоянию клеточных мембран нефроцитов при хронических заболеваниях почек (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, мочекаменная болезнь, пиелонефрит). Отмечается, что при этих заболеваниях развивается дестабилизация клеточных мембран на системном (эритроциты) и местном уровне; существуют косвенные указания на ее взаимосвязь с активностью иммунного и неиммунного воспаления.

Ключевые слова: дестабилизация клеточных мембран, пиелонефрит, гломерулонефрит, хроническая болезнь почек.

STRUCTURAL AND FUNCTIONAL DISORDERS OF NEPHROCYTE CELL MEMBRANES IN CHRONIC KIDNEY DISEASE. O.N. Sigitova, E.V. Arkhipov. Kazan State Medical University. Conducted was an analysis of current scientific literature on the functional condition of nephrocyte cell membranes in chronic kidney disease (glomerulonephritis, diabetic nephropathy, urolithiasis, pyelonephritis). It has been noted that in these diseases destabilization of cell membranes develops on the systemic (erythrocytes) and local level; there is indirect evidence for its relationship with the activity of immune and nonimmune inflammation. Key words: destabilization of cell membranes, pyelonephritis, glomerulonephritis, chronic kidney disease.

В последние десятилетия отмечается рост распространенности хронической патологии почек и хронической почечной недостаточности (ХПН). Работы последних лет направлены на изучение механизмов хронизации, формирования нефросклероза и прогрессирования забо-

Адрес для переписки: jekaland@mail.ru

леваний почек. Проблема прогрессирования и развития ХПН является одной из ведущих в клинической нефрологии. Значимая роль в развитии и прогрессировании хронических заболеваний почек отводится структурно-функциональным нарушениям клеточных мембран. Еще в 1984 г. было высказано мнение, что все заболевания почек в той или иной степени связаны с патологией

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Анемия — это патологическое состояние организма, которое характеризуется уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в единице крови.

Эритроциты формируются в красном костном мозге из белковых фракций и небелковых компонентов под воздействием эритропоэтина (синтезируется почками). Эритроциты в течение трех дней обеспечивают транспорт, главным образом, кислорода и углекислого газа, а также питательных веществ и продуктов метаболизма от клеток и тканей. Срок жизни эритроцита сто двадцать дней, после чего он разрушается. Старые эритроциты накапливаются в селезенке, где утилизируются небелковые фракции, а белковые поступают в красный костный мозг, участвуя в синтезе новых эритроцитов.

Вся полость эритроцита наполнена белком, гемоглобином, в состав которого входит железо. Гемоглобин придает эритроциту красную окраску, а также помогает ему переносить кислород и углекислый газ. Его работа начинается в легких, куда эритроциты поступают с током крови. Молекулы гемоглобина захватывают кислород, после чего обогащенные кислородом эритроциты направляются сначала по крупным сосудам, а затем и по мелким капиллярам к каждому органу, отдавая клеткам и тканям необходимый для жизни и нормальной деятельности кислород.

Анемия ослабляет способность организма к газовому обмену, за счет сокращения числа эритроцитов нарушается транспортировка кислорода и углекислого газа. Вследствие этого у человека могут наблюдаться такие признаки анемии как чувство постоянной усталости, упадок сил, сонливость, а также повышенная раздражительность.

Анемия является проявлением основного заболевания и не является самостоятельным диагнозом. Многие болезни, включая инфекционные заболевания, доброкачественные или злокачественные опухоли могут быть связаны с анемией. Именно поэтому анемия является важным признаком, который требует проведения необходимых исследований для выявления основной причины, которая привела к ее развитию.

Тяжелые формы анемии вследствие тканевой гипоксии могут привести к серьезным осложнениям, таким как шоковые состояния (например, геморрагический шок), гипотония, коронарная или легочная недостаточность.

Анемии классифицируются:

• по механизму развития;
• по степени тяжести;
• по цветному показателю;
• по морфологическому признаку;
• по способности костного мозга к регенерации.

В зависимости от уровня снижения гемоглобина различают три степени тяжести течения анемии. В норме уровень гемоглобина у мужчин составляет 130 – 160 г/л, а у женщин 120 – 140 г/л.

Существуют следующие степени тяжести анемии:

• легкая степень, при которой наблюдается снижение уровня гемоглобина относительно нормы до 90 г/л;
• средняя степень, при которой уровень гемоглобина составляет 90 – 70 г/л;
• тяжелая степень, при которой уровень гемоглобина ниже 70 г/л.

Цветовой показатель — это степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Рассчитывается он на основе результатов анализа крови следующим образом. Цифру три необходимо умножить на показатель гемоглобина и поделить на показатель эритроцитов (запятая убирается).

Классификация анемий по цветному показателю:

• гипохромная анемия (ослабленная окраска эритроцитов) цветовой показатель менее 0,8;
• нормохромная анемия цветовой показатель равен 0,80 – 1,05;
• гиперхромная анемия (эритроциты чрезмерно окрашены) цветовой показатель более 1,05.

По морфологическому признаку

При анемиях во время исследования крови могут наблюдаться эритроциты различные по размеру. В норме диаметр эритроцитов должен составлять от 7,2 до 8,0 мкм (микрометр). Меньший размер эритроцитов (микроцитоз) может наблюдаться при железодефицитной анемии. Нормальный размер может присутствовать при постгеморрагической анемии. Больший размер (макроцитоз), в свою очередь, может указывать на анемии связанные с дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты.

Классификация анемий по морфологическому признаку:

• микроцитарная анемия, при которой диаметр эритроцитов менее 7,0 мкм;
• нормоцитарная анемия, при которой диаметр эритроцитов варьирует от 7,2 до 8,0 мкм;
• макроцитарная анемия, при которой диаметр эритроцитов более 8,0 мкм;
• мегалоцитарная анемия, при которой размер эритроцитов составляет более 11 мкм.

По способности костного мозга к регенерации

Так как формирование эритроцитов происходит в красном костном мозге, то основным признаком регенерации костного мозга является увеличение уровня ретикулоцитов (предшественники эритроцитов) в крови. Также их уровень указывает на то, как активно протекает образование эритроцитов (эритропоэз). В норме в крови человека число ретикулоцитов не должно превышать 1,2% всех эритроцитов.

По способности костного мозга к регенерации различают следующие формы:

• регенераторная форма характеризуется нормальной регенерацией костного мозга (количество ретикулоцитов составляет 0,5 – 2%);
• гипорегенераторная форма характеризуется сниженной способностью костного мозга к регенерации (количество ретикулоцитов составляет ниже 0,5%);
• гиперрегенераторная форма характеризуется выраженной способностью к регенерации (количество ретикулоцитов составляет более двух процентов);
• апластическая форма характеризуется резким подавлением процессов регенерации (количество ретикулоцитов менее 0,2%, или наблюдается их отсутствие).

Существуют три основные причины, приводящие к развитию анемии:

• потеря крови (острые или хронические кровотечения);
• повышенное разрушение эритроцитов (гемолиз);
• уменьшенное производство эритроцитов.

Также следует заметить, что в зависимости от вида анемии причины ее возникновения могут отличаться.

Факторы, влияющие на развитие анемии

• гемоглобинопатии (изменение строения гемоглобина наблюдается при талассемии, серповидноклеточной анемии);
• анемия Фанкони (развивается вследствие имеющегося дефекта в кластере белков, которые отвечают за восстановление ДНК);
• ферментативные дефекты в эритроцитах;
• дефекты цитоскелета (клеточный каркас, располагающийся в цитоплазме клетки) эритроцита;
• врожденная дизэритропоэтическая анемия (характеризуется нарушением образования эритроцитов);
• абеталипопротеинемия или синдром Бассена-Корнцвейга (характеризуется нехваткой бета-липопротеина в клетках кишечника, что ведет к нарушению всасываемости питательных веществ);
• наследственный сфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара (вследствие нарушения клеточной мембраны эритроциты принимают шарообразную форму).

• дефицит железа;
• дефицит витамина B12;
• дефицит фолиевой кислоты;
• дефицит аскорбиновой кислоты (витамин С);
• голодание и недоедание.

Хронические заболевания и новообразования

• почечные заболевания (например, туберкулез печени, гломерулонефрит);
• заболевания печени (например, гепатит, цирроз);
• заболевания желудочно-кишечного тракта (например, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофический гастрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
• коллагеновые сосудистые болезни (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
• доброкачественные и злокачественные опухоли (например, миома матки, полипы в кишечнике, рак почек, легких, кишечника).

• вирусные заболевания (гепатит, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус);

• бактериальные заболевания (туберкулез легких или почек, лептоспироз, обструктивный бронхит);
• протозойные заболевания (малярия, лейшманиоз, токсоплазмоз).

Ядохимикаты и медикаментозные средства

• неорганический мышьяк, бензол;
• радиация;
• цитостатики (химиотерапевтические препараты, используемые для лечения опухолевых заболеваний);
• антибиотики;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• антитиреоидные препараты (снижают синтез гормонов щитовидной железы);
• противоэпилептические препараты.

Железодефицитная анемия — это гипохромная анемия, которая характеризуется снижением уровня железа в организме.

Для железодефицитной анемии характерно снижение эритроцитов, гемоглобина и цветового показателя.

Железо — это жизненно важный элемент, участвующий во многих метаболических процессах организма. У человека с весом семьдесят килограмм запас железа в организме составляет примерно четыре грамма. Данное количество поддерживается благодаря сохранению баланса между регулярными потерями железа из организма и его поступлением. Для поддержания равновесия суточная потребность железа составляет 20 – 25 мг. Большая часть поступающего железа в организм затрачивается на его нужды, остальное депонируется в виде ферритина или гемосидерина и при необходимости расходуется.

Нарушение поступления железа в организм

• вегетарианство вследствие неупотребления белков животного происхождения (мясо, рыба, яйца, молочные продукты);
• социально-экономическая составляющая (например, недостаточно денег для полноценного питания).

Нарушение усвоения железа

Всасывание железа происходит на уровне слизистых желудка, поэтому такие заболевания желудка как гастриты, язвенная болезнь или резекция желудка приводят к нарушению всасывания железа.

Повышенная потребность организма в железе

• беременность, в том числе многоплодная беременность;
• период лактации;
• подростковый возраст (за счет быстрого роста);
• хронические заболевания, сопровождающиеся гипоксией (например, хронический бронхит, пороки сердца);
• хронические нагноительные заболевания (например, хронические абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, сепсис).

Потери железа из организма

• легочные кровотечения (например, при раке легких, туберкулезе);
• желудочно-кишечные кровотечения (например, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, рак кишечника, варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки, неспецифический язвенный колит, глистные инвазии);
• маточные кровотечения (например, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, рак матки или шейки матки, прервавшаяся внематочная беременность, миома матки);
• почечные кровотечения (например, рак почек, туберкулез почек).

Питание при анемии
В питании железо делится на:

• гемовое, которое поступает в организм с продуктами животного происхождения;
• негемовое, которое поступает в организм с продуктами растительного происхождения.

Следует заметить, что гемовое железо усваивается в организме значительно лучше, нежели негемовое.

Количество железа на сто миллиграмм

Продукты питания
животного
происхождения

• печень;
• язык говяжий;
• мясо кролика;
• индюшатина;
• гусиное мясо;
• говядина;
• рыба.

• 9 мг;
• 5 мг;
• 4,4 мг;
• 4 мг;
• 3 мг;
• 2,8 мг;
• 2,3 мг.

Продукты питания растительного происхождения

• сушеные грибы;
• свежий горох;
• гречка;
• геркулес;
• свежие грибы;
• абрикосы;
• груша;
• яблоки;
• сливы;
• черешня;
• свекла.

• 35 мг;
• 11,5 мг;
• 7,8 мг;
• 7,8 мг;
• 5,2 мг;
• 4,1 мг;
• 2,3 мг;
• 2,2 мг;
• 2,1 мг;
• 1,8 мг;
• 1,4 мг.

При соблюдении диеты также следует увеличить потребление продуктов, содержащих витамин C, а также белок мяса (они повышают усвояемость железа в организме) и снизить потребление яиц, соли, кофеина и кальция (они уменьшают всасываемость железа).

Медикаментозное лечение
При лечении железодефицитной анемии больному параллельно с диетой назначается прием препаратов железа. Данные лекарственные средства предназначены для восполнения дефицита железа в организме. Они выпускаются в виде капсул, драже, инъекций, сиропов и таблеток.

Доза и длительность лечения подбирается индивидуально в зависимости от следующих показателей:

• возраста пациента;
• степени тяжести заболевания;
• причины, вызвавшей железодефицитную анемию;
• на основе результатов анализов.

Препараты железа принимаются за один час до еды или через два часа после приема пищи. Данные лекарственные средства нельзя запивать чаем или кофе, так как снижается всасываемость железа, поэтому их рекомендуется запивать водой или соком.

Принимать внутрь по одному грамму три – четыре раза в сутки.

Принимать по одной таблетке в день, с утра за тридцать минут до приема пищи.

Принимать по одной таблетке один – два раза в день.

Данные препараты рекомендуется назначать совместно с витамином C (по одной таблетке один раз в день), так как последний увеличивает всасываемость железа.

Препараты железа в виде инъекций (внутримышечных или внутривенных) применяются в следующих случаях:

• при тяжелой степени анемии;
• если анемия прогрессирует, несмотря на принимаемые дозы железа в виде таблеток, капсул или сиропа;
• если у больного имеются заболевания желудочно-кишечного тракта (например, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), так как принимаемый препарат железа может усугубить имеющееся заболевание;
• перед оперативными вмешательствами с целью ускоренного насыщения организма железом;
• если у пациента имеется непереносимость препаратов железа при их приеме внутрь.

Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство производится при наличии у больного острого или хронического кровотечения. Так, например, при желудочно-кишечном кровотечении может применяться фиброгастродуоденоскопия или колоноскопия с выявлением области кровотечения и последующей его остановкой (например, удаляется кровоточащий полип, коагулируется язва желудка и двенадцатиперстной кишки). При маточных кровотечениях, а также при кровотечениях в органах, находящихся в брюшной полости, может применяться лапароскопия.

При необходимости больному может быть назначено переливание эритроцитарной массы для восполнения объема циркулирующей крови.

Это анемия обусловлена недостатком витамина В12 (и, возможно, фолиевой кислоты). Характеризуется мегалобластическим типом (повышенное количество мегалобластов, клеток-предшественников эритроцитов) кроветворения и представляет собой гиперхромную анемию.

В норме витамин В12 поступает в организм с пищевыми продуктами. На уровне желудка В12 связывается с продуцируемым в нем белком, гастромукопротеидом (внутренний фактор Касла). Данный белок защищает поступивший в организм витамин от негативного воздействия микрофлоры кишечника, а также способствует его усвоению.

Комплекс гастромукопротеид и витамин В12 доходит до дистального отдела (нижний отдел) тонкого кишечника, где происходит распад этого комплекса, всасывание витамина В12 в слизистый слой кишечника и дальнейшее поступление его в кровь.

Из кровяного русла данный витамин поступает:

• в красный костный мозг для участия в синтезе эритроцитов;
• в печень, где происходит его депонирование;
• в центральную нервную систему для синтеза миелиновой оболочки (покрывает аксоны нейронов).

Клиническая картина В12 и фолиево-дефицитной анемии основывается на развитии у больного следующих синдромов:

• анемический синдром;
• желудочно-кишечный синдром;
• невралгический синдром.

• снижение уровня эритроцитов и гемоглобина;
• гиперхромия (выраженная окраска эритроцитов);
• макроцитоз (увеличенный размер эритроцитов);
• пойкилоцитоз (различная форма эритроцитов);
• при микроскопии эритроцитов выявляются кольца Кебота и тельца Жолли;
• ретикулоциты снижены или в норме;
• снижение уровня лейкоцитов (лейкопения);
• повышение уровня лимфоцитов (лимфоцитоз);
• снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения).

В биохимическом анализе крови наблюдается гипербилирубинемия, а также снижение уровня витамина В12.

При пункции красного костного мозга выявляется повышение мегалобластов.

Больному могут быть назначены следующие инструментальные исследования:

• исследование желудка (фиброгастродуоденоскопия, биопсия);
• исследование кишечника (колоноскопия, ирригоскопия);
• ультразвуковое исследование печени.

Данные исследования помогают выявить атрофические изменения слизистой оболочки желудка и кишечника, а также обнаружить заболевания, которые привели к развитию В12-дефицитной анемии (например, злокачественные образования, цирроз печени).

Все больные госпитализируются в отделение гематологии, где проходят соответствующее лечение.

Питание при В12-дефицитной анемии
Назначается диетотерапия, при которой увеличивается потребление продуктов, богатых витамином В12.

Суточная норма витамина В12 составляет три микрограмма.

Количество витамина В12 на сто миллиграмм

Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение назначается больному по следующей схеме:

• В течение двух недель больной ежедневно получает по 1000 мкг Цианокобаламина внутримышечно. За две недели у пациента исчезает неврологическая симптоматика.
• В течение последующих четырех – восьми недель больной получает по 500 мкг ежедневно внутримышечно для насыщения депо витамина В12 в организме.
• Впоследствии больной пожизненно получает внутримышечные инъекции один раз в неделю по 500 мкг.

Во время лечения одновременно с Цианокобаламином больному могут назначить прием фолиевой кислоты.

Больной В12-дефицитной анемией должен пожизненно наблюдаться у гематолога, гастролога и семейного врача.

Фолиеводефицитная анемия — это гиперхромная анемия, характеризующаяся недостатком фолиевой кислоты в организме.

Фолиевая кислота (витамин B9) является водорастворимым витамином, который отчасти продуцируется клетками кишечника, но в основном должен поступать извне для восполнения необходимой для организма нормы. Суточная норма фолиевой кислоты составляет прием 200 – 400 мкг.

В пищевых продуктах, а также в клетках организма фолиевая кислота находится в форме фолатов (полиглутаматы).

Фолиевая кислота играет большую роль в организме человека:

• участвует в развитии организма во внутриутробном периоде (способствует формированию нервной проводимости тканей, кровеносной системы плода, предупреждает развитие некоторых пороков развития);
• участвует в росте ребенка (например, в первый год жизни, в период полового созревания);
• влияет на процессы кроветворения;
• совместно с витамином В12 участвует в синтезе ДНК;
• препятствует образованию тромбов в организме;
• улучшает процессы регенерации органов и тканей;
• участвует в обновлении тканей (например, кожи).

Абсорбция (всасывание) фолатов в организме осуществляется в двенадцатиперстной кишке и в верхнем отделе тонкого кишечника.

При фолиеводефицитной анемии у больного наблюдается анемический синдром (такие симптомы как повышенная утомляемость, сердцебиение, бледность кожных покровов, снижение работоспособности). Неврологический синдром, а также атрофические изменения слизистой оболочки ротовой полости, желудка и кишечника при данном виде анемии отсутствуют.

Также у больного может наблюдаться увеличение размеров селезенки.

При общем анализе крови наблюдаются следующие изменения:

• гиперхромия;
• снижение уровня эритроцитов и гемоглобина;
• макроцитоз;
• лейкопения;
• тромбоцитопения.

В результатах биохимического анализа крови наблюдается снижение уровня фолиевой кислоты (менее 3 мг/мл), а также повышение непрямого билирубина.

При проведении миелограммы выявляется повышенное содержание мегалобластов и гиперсегментированных нейтрофилов.

Питание при фолиеводефицитной анемии играет большую роль, больному необходимо ежедневно потреблять продукты, богатые фолиевой кислотой.

Следует заметить, что при любой кулинарной обработке продуктов фолаты разрушаются приблизительно на пятьдесят процентов и более. Поэтому для обеспечения организма необходимой суточной нормой продукты рекомендуется употреблять в свежем виде (овощи и фрукты).

Медикаментозное лечение фолиеводефицитной анемии включает прием фолиевой кислоты в количестве от пяти до пятнадцати миллиграмм в сутки. Необходимую дозировку устанавливает лечащий врач в зависимости от возраста пациента, тяжести течения анемии и результатов исследований.

Профилактическая доза включает прием одного – пяти миллиграмм витамина в сутки.

Апластическая анемия характеризуется гипоплазией костного мозга и панцитопенией (снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов). Развитие апластической анемии происходит под влиянием внешних и внутренних факторов, а также вследствие качественного и количественного изменения стволовых клеток и их микро-окружающей среды.

Апластическая анемия может быть врожденной или приобретенной.

Клинические проявления апластической анемии зависят от степени выраженности панцитопении.

При апластической анемии у больного наблюдаются следующие симптомы:

• бледность кожных покровов и слизистых;
• головная боль;
• учащенное сердцебиение;
• одышка;
• повышенная усталость;
• отеки на ногах;
• десневые кровотечения (вследствие снижения уровня тромбоцитов в крови);
• петехиальная сыпь (красные пятна на коже маленьких размеров), синяки на коже;
• острые или хронические инфекции (вследствие снижения уровня лейкоцитов в крови);
• изъязвления орофарингеальной зоны (поражается слизистая полости рта, язык, щеки, десна и глотка);
• желтушность кожных покровов (симптом поражения печени).

При биохимическом анализе крови наблюдается:

• повышение сывороточного железа;
• насыщение трансферрина (белок, переносящий железо) железом на 100%;
• повышение билирубина;
• повышение лактатдегидрогеназы.

При пункции красного мозга и последующем гистологическом исследовании выявляются:

• недоразвитие всех ростков (эритроцитарный, гранулоцитарный, лимфоцитарный, моноцитарный и макрофагальный);
• замещение костного мозга жировым (желтый костный мозг).

Среди инструментальных методов исследований больному может быть назначено:

• ультразвуковое исследование паренхиматозных органов;
• электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография;
• фиброгастродуоденоскопия;
• колоноскопия;
• компьютерная томография.

При правильно подобранном поддерживающем лечении состояние пациентов с апластической анемией существенно улучшается.

При лечении апластической анемии больному назначаются:

• иммунодепрессивные препараты (например, Циклоспорин, Метотрексат);
• глюкокортикостероиды (например, Метилпреднизолон);
• антилимфоцитарный и антитромбоцитарный иммуноглобулины;
• антиметаболиты (например, Флударабин);
• эритропоэтин (стимулирует образование эритроцитов и стволовых клеток).

Немедикаментозное лечение включает:

• трансплантацию костного мозга (от совместимого донора);
• переливание компонентов крови (эритроциты, тромбоциты);
• плазмаферез (механическое очищение крови);
• соблюдение правил асептики и антисептики с целью предотвращения развития инфекции.

Также при тяжелом течении апластической анемии больному может понадобиться хирургическое лечение, при котором производится удаление селезенки (спленэктомия).

В зависимости от эффективности проводимого лечения у больного при апластической анемии может наблюдаться:

• полная ремиссия (затухание или полное исчезновение симптомов);
• частичная ремиссия;
• клиническое улучшение;
• отсутствие эффекта от лечения.

Отсутствие лечебного эффекта

Гемолиз — преждевременное разрушение эритроцитов. Гемолитическая анемия развивается в тех случаях, когда деятельность костного мозга не способна компенсировать потерю эритроцитов. Тяжесть течения анемии зависит от того, постепенно или резко начался гемолиз эритроцитов. Постепенный гемолиз может быть бессимптомным, в то время как анемия при тяжелом гемолизе может быть опасной для жизни больного и вызвать стенокардию, а также сердечно-легочную декомпенсацию.

Гемолитическая анемия может развиться вследствие наследственных или приобретенных заболеваний.

По локализации гемолиз может быть:

• внутриклеточным (например, аутоиммунная гемолитическая анемия);
• внутрисосудистым (например, переливание несовместимой крови, диссеминированное внутрисосудистое свертывание).

У пациентов с легкой степенью гемолиза уровень гемоглобина может быть нормальным, если производство эритроцитов соответствует темпу их разрушения.

Преждевременное разрушение эритроцита может быть связано со следующими причинами:

• внутренними мембранными дефектами эритроцитов;
• дефектами структуры и синтеза белка гемоглобина;
• ферментативными дефектами в эритроците;
• гиперспленомегалией (увеличение размеров печени и селезенки).

Наследственные заболевания могут вызвать гемолиз в результате отклонений мембраны эритроцита, ферментативных дефектов и отклонений гемоглобина.

Существуют следующие наследственные гемолитические анемии:

• энзимопатии (анемии, при которых наблюдается недостаток фермента, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы);
• наследственный сфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара (эритроциты неправильной шарообразной формы);
• талассемия (нарушение синтеза полипептидных цепей, входящих в строение нормального гемоглобина);
• серповидно-клеточная анемия (изменение строения гемоглобина приводит к тому, что эритроциты принимают серпообразную форму).

Приобретенные причины гемолитической анемии включают иммунные и не иммунные нарушения.

Иммунные нарушения характеризуются аутоиммунной гемолитической анемией.

Не иммунные нарушения могут быть вызваны:

• ядохимикатами (например, пестициды, бензол);
• лекарственными средствами (например, противовирусные препараты, антибиотики);
• физическим повреждением;
• инфекциями (например, малярия).

Гемолитическая микроангиопатическая анемия приводит к производству фрагментированных эритроцитов и может быть вызвана:

• дефектным искусственным сердечным клапаном;
• диссеминированным внутрисосудистым свертыванием;
• гемолитическим уремическим синдромом;
• тромбоцитопенической пурпурой.

Симптомы и проявления гемолитической анемии разнообразны и зависят от вида анемии, степени компенсации, а также от того, какое лечение получал больной.

Следует заметить, что гемолитическая анемия может протекать бессимптомно, а гемолиз выявляться случайно во время обычного лабораторного тестирования.

При гемолитической анемии могут наблюдаться следующие симптомы:

• бледность кожи и слизистых;
• ломкость ногтей;
• тахикардия;
• учащение дыхательных движений;
• снижение артериального давления;
• желтушность кожных покровов (из-за увеличения уровня билирубина);
• на ногах могут наблюдаться язвы;
• гиперпигментация кожи;
• желудочно-кишечные проявления (например, боль в животе, нарушение стула, тошнота).

Следует заметить, что при внутрисосудистом гемолизе у больного наблюдается дефицит железа из-за хронической гемоглобинурии (наличие гемоглобина в моче). Вследствие кислородного голодания нарушается сердечная функция, что приводит к развитию у пациента таких симптомов как слабость, тахикардия, одышка и стенокардия (при тяжелой форме анемии). Из-за гемоглобинурии у больного также наблюдается потемнение мочи.

Длительный гемолиз может привести к развитию желчных камней вследствие нарушения обмена билирубина. При этом пациенты могут жаловаться на боль в животе и бронзовый цвет кожи.

В общем анализе крови наблюдается:

• снижение уровня гемоглобина;
• снижение уровня эритроцитов;
• увеличение ретикулоцитов.

При микроскопии эритроцитов выявляется их серпообразная форма, а также кольца Кебота и тельца Жолли.

В биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровня билирубина, а также гемоглобинемия (увеличение свободного гемоглобина в плазме крови).

Также необходимо сдать анализ мочи на выявление наличия гемоглобинурии.

При пункции костного мозга наблюдается выраженная гиперплазия эритроцитарного ростка.

Существует много видов гемолитической анемии, поэтому лечение может отличаться в зависимости от причины, вызвавшей анемию, а также от типа гемолиза.

При лечении гемолитической анемии больному могут назначаться следующие препараты:

• Фолиевая кислота. Профилактическая доза фолиевой кислоты назначается, потому что активный гемолиз может потреблять фолат и впоследствии привести к развитию мегалобластоза.
• Глюкокортикостероиды (например, Преднизолон) и иммунодепрессанты (например, Циклофосфан). Данные группы препаратов назначаются при аутоиммунной гемолитической анемии.
• Переливание эритроцитарной массы. Больному индивидуально подбираются отмытые эритроциты, так как существует высокий риск разрушения перелитой крови.

Спленэктомия
Спленэктомия может быть первоначальным вариантом в лечении некоторых типов гемолитической анемии, таких как, например, наследственный сфероцитоз. В других случаях, например, при аутоиммунной гемолитической анемии, спленэктомия рекомендуется тогда, когда другие методы лечения потерпели неудачу.

Терапия препаратами железа
При гемолитической анемии применение препаратов железа в большинстве случаев противопоказано. Это связано с тем, что уровень железа при данной анемии не снижается. Однако если у больного наблюдается постоянная гемоглобинурия, то происходит существенная потеря железа из организма. Поэтому при выявлении дефицита железа пациенту может быть назначено соответствующее лечение.

Проявления анемии будут зависеть от следующих факторов:

• какое количество крови было потеряно;
• с какой скоростью происходит кровопотеря.

Симптомами постгеморрагической анемии являются:

• слабость;
• головокружение;
• бледность кожных покровов;
• сердцебиение;
• одышка;
• тошнота, рвота;
• сечение волос и ломкость ногтей;
• шум в ушах;
• мелькание мушек перед глазами;
• жажда.

При острой кровопотере у больного может развиться геморрагический шок.

Выделяют четыре степени геморрагического шока.

источник