Какой метод позволяет верифицировать диагноз цирроза печени

Важнейшей характеристикой функции гепатоцитов является биохимия крови. Характерные признаки гепатоцеллюлярной недостаточности:

· Снижение общего белка, альбуминов. Увеличение глобулинов.

· Увеличение белково-осадочных проб. Тимоловая, сулемовая (в 10 и более раз)

· Увеличениеуровня маркеров холестаза в крови – билирубин (общий и прямой), щелочная фосфатаза, ГГТП

· повышение уровня фермента холинэстеразы (ХЭ) крови, изменение бромсульфалеиновой пробы (задержка его выделения более 25% при N 5%)

· Нарушение гемостаза: снижение ПТИ, увеличение ЧТВ и др.

Необходимые дополнительные обследования для верификации диагноза.

Простым и доступным методом визуализации варикозаявляетсяФГДС.

С помощьюУЗИопределяются размеры и структура печени, выявляются крупные узлы регенерации. Этот метод позволяет определить ранние признаки портальной гипертензии.

КТ печени и желчевыводящих путей и ЭРПХГ показаны при необходимости дифференциального диагноза с вторичным билиарным ЦП и внепеченочным холестазом другой этиологии.

Информативно для определения узлов регенерации также сканирование печени и селезенки.

С помощью лапароскопии с пункционной биопсией печенипроводится верификация диагноза, определяется степень активности цирроза, может быть уточнена этиология.

Целиакография и спленопорторгафия (контрастные методы исследования для визуализации кровоснабжения печени) применяются только в случае предстоящей шунтирующей операции.

Цирроз печени. Редкие формы.

Первичный билиарный ЦП.

Редкая форма ЦП (распространенность 25-30 на 1 млн. населения).

Болеют чаще женщины от 40 лет до 60 лет.

В патогенезе заболевания деструктивный холангит, характеризующийся образованием аутоантител к мембране митохондрий клеток желчного эпителия.

Основной клинический синдром – холестатический.

В крови определяется высокое содержание маркеров холестаза (билирубин, ЩФ, ГГТП), АЛТ, иммунологическое исследование выявляет антимитохондриальные антитела.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9510 — | 7531 — или читать все.

87.119.242.255 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

При установлении окончательного диагноза используют дополнительные методы исследования — лабораторные и инструментальные, включая морфологические. В частности, необходима детальная оценка морфологического субстрата болезни.

Обычно для этих целей используется пункционная биопсия печени. Как правило, биопсию проводят иглой Менгини диаметром 1,4—1,6 мм, длиной 10 см. Опыт показывает, что противопоказания встречаются приблизительно у 15% больных циррозом. В первую очередь это повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 70%, содержание тромбоцитов ниже 70 000—80 000), относительным противопоказанием является асцит. Противопоказанием служит также общее тяжелое состояние больного. Мы пользуемся правилом: если больной не в состоянии самостоятельно дойти до процедурной и лечь на стол, то пункция печени ему не проводится.

Высокая оценка данных биопсии печени в большинстве развитых стран достаточно единодушна — у 80—85% больных удается получить количество ткани печени, необходимой для гистологического анализа. После пункции необходимо пребывание больного на постельном режиме в течение 21—22 ч. Обязателен контрольный осмотр врачом через 3—4 ч после пункции. С соблюдением этих условий, при учете противопоказаний тяжелые осложнения пункции (преимущественно кровотечение) довольно редки: 1 на 2000—2500 пункций.

Единодушия специалистов в оценке значимости лапароскопии нет. Так, в США и Англии лапароскопия проводится в очень ограниченных масштабах, в Германии значительно шире, однако в последние годы число выполненных лапароскопии значительно уменьшилось. У нас основное число лапароскопии выполняется хирургами с целью выявления метастазов опухоли в печени и острых заболеваний брюшной полости. Во всех странах отмечается дефицит лапароскопистов, хорошо знающих гепатологию, и это, а также травматичность процедуры сдерживает распространение метода. В руках квалифицированного гепатолога метод высокоэффективен в диагностическом отношении.

Окончательный диагноз «цирроз печени» может считаться полноценным, если он подтвержден данными пункционной биопсии или лапароскопии.

Другие методы, используемые при установлении окончательного диагноза, решают либо частные задачи, либо служат для подтверждения одной из редких форм цирроза печени.

Концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови при активных формах цирроза печени обычно повышены, причем для алкогольных циррозов характерно повышение уровня IgA, для вирусных — преимущественно IgG и IgM. Особенно значительное нарастание концентрации IgM характерно для ПБЦ печени. У отдельных больных с распространенными формами цирроза печени определение уровня иммуноглобулинов имеет решающее значение. Речь идет о случаях, протекающих с увеличением размеров печени, различными нарушениями системы крови. В этих ситуациях необходима дифференциальная диагностика со сравнительно редко встречающимися гемобластозами с преимущественным поражением печени, в первую очередь со злокачественной лимфомой и плазмоцитомой. Важным дифференциально-диагностическим признаком в пользу активных циррозов печени является поликлоновая гипериммуноглобулинемия. При гемобластозах обычно встречается моноклоновая гипериммуноглобулинемия.

Компьютерная томография представляет информацию о плотности и гомогенности печени, характеристике ее краев (ровные, мелкобугристые и др.), размерах селезенки и ориентировочные данные о диаметре воротной вены. Хорошо улавливает даже небольшие количества асцитической жидкости. Далеко зашедшие дирротические процессы печени с помощью этого метода распознаются хорошо, малоактивные и начальные формы без выраженной портальной гипертензии — плохо. Компьютерная томография чаще используется при подозрении на опухоль печени, где разрешающие возможности метода достаточно высоки, однако в целом к ним приближаются результаты многоосевой радионуклидной сцинтиграфии печени.

Наличие и характер портальной гипертензии устанавливают с помощью агиографических исследований.

Целиакография (контрастирование артерий, исходящих из чревного ствола, выполняемое с помощью зонда Сельдингера) используется для визуализации сосудов. Применяют йодсодержащие контрасты типа кардиотраст. У больных циррозом печени в артериальную фазу обычно видно сужение печеночной артерии и расширение и извитость селезеночной артерии, а также обеднение сосудистого рисунка печени. В паренхиматозную фазу хорошо видна, как правило, увеличенная селезенка. В венозную фазу определяется расширение воротной, а часто и селезеночной вен. Находившимся под нашим наблюдением 125 больным циррозом печени была выполнена целиакография. Только у одного больного из-за неисправности манжетки, оставляемой обычно в течение 20—22 ч после целиакографии на бедре в области пункции, развилась значительная гематома, ликвидированная консервативными методами. В целом больные переносили эту диагностическую процедуру удовлетворительно. Из 125 обследованных больных циррозом печени четкие признаки портальной гипертензии были обнаружены у 101 (80,8%).

Спленопортография. Нередкие осложнения (особенно со стороны селезенки) существенно сузили показания к использованию этого метода. Применяют его лишь в случае предстоящей операции по разгрузке портального кровообращения. Он позволяет точно определить уровень, а нередко и причину блокады портальной системы.

Если невозможно провести пункционную биопсию печени или лапароскопию, их можно заменить целиакографией. Сужение печеночной артерии, расширение воротной вены и обеднение сосудистого рисунка печени в сочетании с весомыми клиническими данными (телеангиэктазия, уплотненная печень, характерные функциональные характеристики — см. выше) говорят в пользу цирроза печени.

Данные радиоизотопной сцинтиграфии, а также компьютерной томографии и УЗИ печени обычно не могут рассматриваться как достаточное подтверждение окончательного диагноза «цирроз печени».

Однако возникают ситуации, когда состояние больного не позволяет выполнить пункционную биопсию печени, лапароскопию и целиакографию. Например, такие трудности иногда имеют место у больных алкогольным циррозом печени, которые ранее уклонялись от контакта с врачами и поступили в стационар лишь с терминальной вспышкой цирроза (яркая желтуха, выражен геморрагический синдром, свободная жидкость в брюшной полости, признаки начинающейся энцефалопатии). 6 подобных случаях, когда у больного определяются телеангиэктазии в зоне декольте, выраженная гипергаммаглобулинемия (более 30%), снижение выделения бромсульфалеина (более 25%), гипераммониемия (выше 150 мкг%), узловатое расширение вен пищевода, спленомегалия и типичные изменения сцинтиграммы печени (третий тип), вероятность диагноза «активный цирроз печени» близка к 95%.

Каждый больной, страдающий циррозом печени, нуждается:

1) в защитных мерах, предупреждающих заражение вирусным гепатитом. Заболевание острым вирусным гепатитом В больного циррозом печени невирусной этиологии приводит, по нашим данным, к смерти 50—60% больных в течение года с момента развития острого вирусного гепатита В;

2) в категорическом исключении алкоголя;

3) в защите от гепатотоксических лекарств. Прием этих лекарств допустим лишь по жизненным показаниям.

Реализация этих трех мероприятий оказывает отчетливое влияние на продление продолжительности жизни больных малоактивными и неактивными формами цирроза печени, которые охватывают около 80% всех больных распространенными формами цирроза печени.

Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени пока отсутствует.

Диета. Вне выраженных обострений и тяжелых состояний обычно рекомендуется рациональное питание с ограничением острых приправ. Из-за опасности последствий пептического эзофагита нежелательна обильная еда перед сном. Рекомендуется ограничение поваренной соли до 2 г. При нарушении кишечного пищеварения, связанного с недостатком желчных кислот и сопутствующей внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, назначают фестал и панзинорм.

Медикаментозное лечение. Больным высокоактивными формами цирроза печени обычно назначают ту же терапию, что и больным ХАГ. Значительно реже применяют азатиоприн из-за его прямого гепатотоксического эффекта. Применение гепатопротекторов (эссенциале, силимарин, катерген и др.) основано на тех же принципах, что и при хронических гепатитах.

У больных ПБЦ печени кортикостероиды применяют с особой осторожностью из-за вероятности развития остеопороза. Поэтому чаще, чем при распространенных формах цирроза печени, используют пеницилламин, азатиоприн и колхицин. Эти препараты нередко дают побочные эффекты: нарушения кроветворения, поражение почек и нервной системы. В связи с упорным зудом применяют холестирамин, активированный уголь (гемосорбент). Иногда некоторый эффект дает плазмаферез. Медикаментозная коррекция витаминной недостаточности, а также дефицита кальция приведена выше.

При неэффективности медикаментозного лечения возникают показания к пересадке печени. Обычно этот вопрос возникает при стабильной гипербилирубинемии выше 100 мкмоль/л и гипоальбуминемии (ниже 20 г/л).

Патогенетическая терапия гемохроматоза направлена на ликвидацию накопления железа в тканях. Лечение проводится с помощью кровопусканий. Обычно начинают с 500 мл 1 раз в неделю и продолжают далее один раз в 1—2 нед. в течение длительного времени и под контролем Уровня гемоглобина и железа сыворотки крови. Отчетливого и стабильного снижения уровня железа сыворотки крови удается добиться лишь спустя 4—24 мес. от начала лечения кровопусканиями. В результате проведенного лечения уменьшаются пигментация кожи и гепатоспленомегалия, улучшаются функциональные показатели печени и сердца. Заметно возрастает средняя продолжительность жизни. В качестве поддерживающей терапии проводят кровопускания 1 раз в 3 мес. При невозможности кровопусканий (анемия) для лечения используют дефероксамин (десферал). Начальные Дозы: 5 мл 10% раствора внутримышечно 2 раза в день. При наблюдении за этими больными необходимо внимательно следить за возможностью нового накопления железа. К наиболее надежным методам исследования L. Powell и К. Isselbacher относят определение насыщения железом трансферрина и выделения железа с мочой в десфералевой пробе. Накопление железа является показанием к возобновлению терапии кровопусканием, правда, различной продолжительности.

Лечение осложнений цирроза печени. Для рационального лечения больного с печеночной энцефалопатией необходимо знать рН сыворотки крови и концентрацию электролитов (калия, магния, натрия и др.).

В относительно глубокой коме из пищевого рациона белок исключают полностью. По мере ослабления энцефалопатии белок добавляют по 10—20 г в день и с учетом реакции больного доводят до 60 г в день, а энергетическую ценность до 1500 ккал/сут. Если коматозные эпизоды бывали в прошлом (например, после переедания белковой пищи или после легких пищевых интоксикаций) и реакция больного на расширение диеты известна, то либерализацию питания можно проводить быстрее.

В качестве базового лечения рассматривается внутривенное капельное введение раствора Рингера в количестве 500—700 мл с добавлением (при выявленном дефиците) сульфата магния.

Лактулезу (искусственный дисахарид, мешающий всасыванию аммиака) вводят через зонд или дают внутрь в дозе 15 г каждый час на протяжении 4—6 ч, чтобы вызвать повторный стул. Суточная доза 70—110 г. При относительно глубокой коме вводят водные растворы лактулезы через зонд постепенно маленькими порциями.

В качестве основного средства, подавляющего рост патогенной микрофлоры, применяют плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия (неомицин до 4 г в день или канамицин до 2 г в день внутрь). С целью уменьшения всасывания токсических продуктов из толстой кишки в первый день лечения применяют сифонные клизмы, затем ежедневно до восстановления сознания очистительные клизмы.

Различно оцениваются препараты, связывающие аммиак. У ряда больных мы наблюдали положительный эффект от внутривенного капельного применения орницетила в дозе 4—8 г/сут. Этот препарат обычно растворяют в 5% растворе глюкозы. Попытки использования левадопы и бромкриптина пока обнадеживающих результатов не дали. У некоторых больных с гепатогенной энцефалопатией флумазенил (антагонист бензодиазепина) давал положительный эффект.

С целью борьбы с энцефалопатией испытывают также аминокислоты с разветвленной цепью. Применяя препарат гепатамин, внутривенно вводят до 80—120 г аминокислот в день.

Таким образом, у больных энцефалопатией наиболее эффективно применение неомицина или канамицина внутрь, сифонных клизм, а также внутривенное введение электролитов, содержание которых в сыворотке крови снижено (калий, натрий, магний и др.).

При появлении асцита рекомендуется проводить малый парацентез с диагностической целью. Подобная точка зрения вызывает возражение у отдельных исследователей, однако большинство специалистов ее принимают. Особенно необходим диагностический парацентез у больных с асцитом, у которых появились боль в животе и трудно объяснимая лихорадка — достаточные основания для поисков возможного спонтанного бактериального перитонита. То же необходимо при развитии осложненного асцита, в пользу которого свидетельствуют боль в животе, анорексия, большие размеры асцита, гидроторакс, пупочная и паховая грыжи, подъем диафрагмы, способствующий возникновению заболеваний легких, и др. Близка к осложненному асциту симптоматика напряженного асцита, при котором, кроме перечисленных выше признаков, отмечаются напряженный живот очень больших размеров, упорная довольно интенсивная боль в животе. Как при осложненном, так и при напряженном асците пункцию выполняют не только с диагностической, но и с лечебной целью, обычно извлекается 2—4 л асцитической жидкости. Повторных эвакуации многие врачи избегают.

Асциты средних размеров (увеличение массы тела не более 5 кг) обычно начинают лечить ограничением движения (полупостельный режим) и поваренной соли (до 500 мг, или 22 мэкв в день). Жидкость временно ограничивают до 1000—1200 мл/сут.

Если эти мероприятия неэффективны, применяют антиальдостероновые препараты (верошпирон, альдактоп) по 50 мг (т. е. по 2 таблетки 2 раза в день). У больных с большими асцитами эти дозы недостаточны. В этих случаях каждый 3-й или 4-й день количество вводимого препарата повышают на 50—100 мг, достигая суточной дозы 300 мг (12 таблеток). При таком лечении тщательно контролируют диурез и массу тела. Положительный диурез не должен превышать 500—600 мл, т. е. больной не должен терять в день более 500—600 г. Потеря 1,5 кг массы тела и более в день нередко приводит к тяжелым электролитным нарушениям, которые могут способствовать развитию энцефалопатии.

У больных с осложненным или напряженным асцитом такая рациональная система лечения, к сожалению, часто неприемлема. Приходится сразу начинать с 225 мг препарата в день (по 3 таблетки, 3 раза). Если в течение 3—4 дней положительного диуреза достигнуть не удается, то добавляют 75 мг (3 таблетки) препарата; если и при этом положительного эффекта нет, то через 3 дня добавляют еще 75 мг, таким образом суммарная суточная доза доводится до 375 мг (15 таблеток).

При напряженном асците больному одновременно ежедневно или через день вводят 40—80 мг фуросемида. С момента достижения положительного диуреза дозу фуросемида уменьшают до 40 мг 1 раз в 3—6 дней.

У больных с осложненным или напряженным асцитом желательно вводить 100 мл 10% раствора альбумина (медленно в вену) и 100 мл 20% раствора маннитола. Эти введения следует повторять каждый 2—3-й день.

В последние годы вновь появляются сторонники лечения асцита парацентезом. При этом на каждый литр выпущенной асцитической жидкости вводят внутривенно 6—7 г альбумина.

При лечении спонтанного бактериального перитонита основным средством обычно является канамицин (по 0,5—0,75 г 4 раза в сутки внутрь в течение 10—14 дней). При лечении учитывается ото- и нефротоксичность препарата. В качестве другого антибактериального средства применяют также ампициллин по I—1,5 г 4 раза в сутки. Курс лечения той же продолжительности.

При особо тяжелых формах заболевания рекомендуется применение препаратов из группы цефалоспоринов 2—3-го поколения. Чаще их применяют внутривенно по 2 г через каждые 6 ч в течение 14 дней.

Эффективность лечения определяется по исчезновению симптомов болезни, а также по прекращению роста микробной флоры в асцитической жидкости.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

1. Какой симптом или синдром из перечисленных не характерен для цирроза печени?
А) диспепсический;
Б) астено-вегетативный;
В) метеоризм;
Г) портальная гипертензия;
Д) острая боль;
Е) мезенхимально-воспалительный;
Ж) цитолитический;
З) геморрагический.

2. Какой метод позволяет верифицировать диагноз цирроза печени?
А) биохимическое исследование;
Б) УЗИ;
В) биопсия;
Г) сканирование;
Д) компьютерная томография.

3. Какие изменения на сканограмме характеры для цирроза печени?
А) очаговое отсутствие накопления изотопа;
Б) диффузно неравномерное распределение радионуклеида, повышение его накопления в селезенке;
В) диффузно неравномерное распределение изотопа в печени.

4. Какие морфологические изменения характерны для цирроза печени?
А) фиброз, узловая регенерация, перестройка сосудистого русла, воспалительно-инфильтративная реакция;
Б) фиброз, воспалительная инфильтрация;
В) жировая дистрофия;
Г) ни одно из перечисленных.

5. Какой из признаков не отражает портальную гипертензию?
А) асцит;
Б) «голова Медузы»;
В) геморрой;
Г) варикозное расширение вен пищевода;
Д) желтуха;
Е) спленомегалия.

6. Какой признак не связан с гиперспленизмом?
А) панцитопения;
Б) спленомегалия;
В) желтуха.

7. К мелкоузловому циррозу печени обычно приводит:
А) перенесенный вирусный гепатит;
Б) злоупотребление алкоголем;
В) заболевания желчевыводящих путей;
Г) жировой гепатоз;
Д) все вышеперечисленные причины.

8. При общеклиническом физическом исследовании при циррозе печени:
А) печень плотная, край ее заострен;
Б) бугристая, каменистой плотности;
В) уплотнена, край закруглен;
Г) обычной консистенции, увеличена.
9. При мелкоузловом циррозе (в начале декомпенсации) преобладают проявления:
А) портальной гипертензии;
Б) печеночно-клеточной недостаточности;
В) холестаза;
Г) все перечисленное;
Д) ни одно из перечисленного.

10. При каком циррозе в биоптате выявляются тельца Маллори?
А) алкогольном;
Б) инфекционном;
В) билиарном;
Г) при всех видах цирроза;
Д) ни при одном.

11. При крупноузловом циррозе печени на первый план выступают:
А) печеночно-клеточная недостаточность;
Б) портальная гипертензия;
В) холестаз;
Г) все перечисленные синдромы;
Д) ни один из перечисленных синдромов.

12. К крупноузловому циррозу чаще приводит:
А) злоупотребление алкоголем;
Б) вирусный гепатит;
В) дисбаланс питания;
Г) заболевание ЖКТ.

13. Кто обычно болеет первичным билиарным циррозом печени?
А) мужчины;
Б) женщины.

14. Что наиболее характерно для первичного билиарного цирроза печени?
А) желтуха;
Б) кожный зуд;
В) кровоточивость;
Г) боли в пояснице;
Д) все перечисленные симптомы.

15. Асцит при циррозах печени образуется вследствие:
А) вторичного гиперальдостеронизма;
Б) гипоальбуминемии;
В) портальной гипертензии;
Г) всего перечисленного;
Д) ничего из перечисленного.

16. Ближайшей причиной печеночной комы у больного циррозом печени может быть:
А) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
Б) прием тиазидовых диуретиков;
В) длительный прием барбитуратов;
Г) ни одна из перечисленных причин;
Д) все перечисленные причины.

17. При угрозе печеночной комы в диете нужно ограничить:
А) белки;
Б) жиры;
В) углеводы;
Г) жидкость;
Д) минеральные соли.

18. В диагностике цирроза печени решающим биохимическим тестом является:
А) проба с бромсульфалеином;
Б) определение уровня билирубина;
В) определение уровня аминотрансфераз;
Г) ни один из перечисленных тестов;
Д) все перечисленные тесты.

19. У женщины со стабильно текущим инфекционным циррозом печени ухудшилось состояние, появились судороги, спутанное сознание, усилилась желтуха. Какое исследование (выберите одно наиболее значимое) может выявить причину ухудшения состояния?
А) бромсульфалеиновая проба;
Б) определение уровня γ-глобулинов;
В) определение антител к печеночной ткани;
Г) определение уровня железа;
Д) определение уровня α-фетопротеина;
Е) определение аммиака в сыворотке;
Ж) ни одно из исследований.

20. Укажите на осложнение, не характерное для цирроза печени:
А) кровотечение из варикозно расширенных вен;
Б) кома;
В) опухоль печени;
Г) холецистит;
Д) все перечисленное.

21. Увеличение содержания в сыворотке крови IgM и появление аутоантител к компонентам митохондрий у больных с желтухой и гепатоспленомегалией чаще свидетельствует о:
А) портальной гипертензии;
Б) первичном билиарном циррозе печени;
В) вирусном генезе заболевания;
Г) алкогольном генезе заболевания.

Ответы
1 – Д. 2 – В. 3 – Б. 4 – А. 5 – Д. 6 – В. 7 – Б. 8 – А. 9 – А. 10 – А. 11 – А. 12 – Б. 13 – Б. 14 – Б. 15 – Г. 16 – Д.
17 – А. 18 – Г. 19 – Ж. 20 – Г. 21 – Б.

Задача № 1
Пациент Н., 39 лет, направлен к гепатологу с целью выяснения причины повышения активности аминотрансфераз. За 3 года до обращения перенес острый гепатит В, выписан с нормальными биохимическими показателями. Алкоголем не злоупотребляет, лекарственные препараты не принимает.
Во время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение активности АЛТ (420 ед./л, норма – до 40 ед./л) и АСТ (383 ед./л, норма – до 40 ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С получена следующая картина: HБsАg(+), HБeАg(-), анти-HБcorJgG(+), анти-НВсогJgM(-), HБVДНК (-), анти-HCV(-), HCVРНК (-).
Дополнительно определены маркеры вируса гепатита D. Выявлены суммарные антитела к HDАg и HDVРНК. При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности – 14 баллов, индекс фиброза – 3 балла по системе Knodell).
Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.

Задача № 2
Больной Б., 58 лет. Обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.
Объективно: температура тела – 36,9°С. Общее состояние – средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка – расширенные и извитые подкожные вены.
Отмечаются отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 92 уд./мин, АД – 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.
Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.

Задача № 3
Больной О., 20 лет. Обратился к фельдшеру с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3–4 ч после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечаются склонность к запорам, похудение. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение 1 года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.
Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.

Ответы
Задача № 1. Хронический вирусный гепатит В, суперинфекция HDV, активная фаза, индекс гистологической активности – 14 баллов, индекс фиброза – 3 балла по системе Knodell.

Задача № 2. Цирроз печени алкогольной этиологии. Синдром желтухи. Синдром портальной гипертензии. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Синдром холестаза.

Задача № 3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

источник

— повышение уровня аминотрансфераз

+отсутствие в крови а-фетопротеина

— повышение уровня билирубина

+выраженный синдром печеночно — клеточной недостаточности

При каком заболевании синдром цитолиза выражен в наибольшей степени?

+ хронический активный гепатит

При хронических заболеваниях печени классическим показанием для иммунодепрессивной терапии является:

— вторичный билиарный цирроз

+ хронический активный гепатит

— хронический персистирующий гепатит

— ни одно из перечисленных состояний

Что является решающим в постановке диагноза хронического гепатита?

— вирусный гепатит в анамнезе

+данные гистологического исследования печени

— выявление в сыворотке крови австралийского антигена

— периодический субфебрилет, иктеричность, боли в правом подреберье, умеренная Гепатомегалия

— выявление в сыворотке а-фетопротеина

Подберите характерные признаки алкогольного цирроза печени:

-раннее развитие желтухи и позднее портальной гипертензии

+ раннее развитие портальной гипертензии и позднее желтухи и печеночной недостаточности

— наличие антимитохондриальных антител и увеличение активности ЩФ

— пигментация кожи и увеличение уровня железа в крови

+ уровня ЩФ (щелочной фосфатазы)

194. Цирроз печени от хронического гепатита отличается:

— наличием цитолитического синдрома

— наличием холестатического синдрома

+наличием портокавальных и кава-кавальных анастомозов

— наличием синдрома печеночно-клеточной недостаточности.

195. Все признаки характерны для микронодулярного цирроза печени, кроме:

196. Для цирроза печени характерны все признаки, кроме:

— сосудистые звездочки, гинекомастия, увеличение печени

— спленомегалия, обычно вызванная портальной гипертензией

-макроцитарная анемия в связи с дефицитом витамина В₁₂

+ невысокая лихорадка не связанная с инфекцией

197. Причиной печеночной комы у больных циррозом печени может быть:

-кровотечение из варикозных вен пищевода

— прием тиазидовых диуретиков

— длительный прием барбитуратов

— ни одна из перечисленных причин

198. Главным отличием хронического активного гепатита от прочих хронических гепатитов является:

— значительное увеличение печеночных ферментов

В диагностике цирроза печени решающим является:

+ ни один из перечисленных тестов

Какой из перечисленных симптомов наиболее рано появляется при билиарном циррозе печени?

— снижение уровня холинэстеразы

Выберите наиболее эффективную схему лечения хронического активного гепатита:

— глюкокортикоиды и липоевая кислота

— делагил и витамины группы В

— глютаминовая кислота и декарис

+глюкокортикоироиды и азатиоприн

Из перечисленных признаков о внутрипеченочном холестазе свидетельствует:

— увеличение уровня g-глобулинов

— снижение уровня липопротеидов

+ повышение ЩФ (щелочной фосфатазы)

— повышение уровня АСТ и АЛТ

— снижение уровня кислой фосфатазы

Асцит при циррозе печени образуется вследствие:

Какой из перечисленных синдромов наиболее рано появляется при билиарном циррозе печени?

Какие из перечисленных заболеваний относят к нематодозам?

источник

Термин цирроз (от греч. kirrhos лимонно-желтый) – описывает патологический процесс который характеризуется разрастанием соединительной ткани в каком-либо органе с деформацией структуры самого органа. Пролиферация соединительной ткани приводит к замещению нормальных тканей органа (паренхимы) соединительной тканью. Цирроз, как правило, является следствием длительных воспалительных процессов, которые вызывают гибель паренхимы органа. Недостаточное снабжение тканей органа кислородом стимулирует гибель нормальных клеток органа и развитие соединительной ткани, тем самым способствуя развитию цирроза.

Цирроз печени это тяжелое. необратимое заболевание, являющееся заключительной стадией развития всех хронических воспалительных заболеваний печени. В США смертность от цирроза печени составляет 9,1 на 100 000 населения. Наиболее распространенными причинами цирроза печени являются хронический алкоголизм и алкогольный гепатит (45%), хронический гепатит В и С.

При циррозе печени ткани печени замещаются соединительной тканью. Параллельно с этим появляются очаги регенерации (восстановления) печеночной ткани. С морфологической точки зрения различаем несколько видов цирроза печени:

1. Микронодулярный цирроз при котором размер очагов регенерации печеночной ткани не превышает 1 сантиметра. Этот вид цирроза развивается в основном у больных алкоголизмом.
2. Макронодулярный цирроз при котором размер очагов регенерации тканей печени превышает несколько сантиметров. Такая морфологическая форма цирроза чаще всего развивается после перенесенного гепатита.
3. Смешанный вид цирроза – совмещает морфологические характеристики обеих форм описанных выше.

Клиническое развитие цирроза мало зависит от морфологической формы, однако было отмечено, что первичный рак печени чаще развивается на фоне макронодулярного цирроза, предположительно, из-за высокой регенеративной активности клеток печени.

Начальным этапом диагностики (при первом обращении больного к врачу) является уточнение жалоб пациента и общий осмотр больного. Благодаря высокой компенсаторной возможности клеток печени, развитие цирроза печени может долгое время быть бессимптомным. Однако, большинство больных циррозом жалуются на общее недомогание, слабость, потерю аппетита, снижение веса, кожный зуд, боли в суставах, выпадение лобковых волос, снижение либидо, нарушения менструального цикла. Часто присутствуют нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, обесцвечивание каловых масс, непереносимость жирной пищи и алкоголя. Нередко у больных циррозом отмечается повышение температуры тела. Боли в правом подреберье являются классическим симптомом цирроза печени. Как правило, боли тупые, ноющие. Появление болей связано с растяжением капсулы печени, хорошо иннервированной блуждающим нервом. Увеличение размеров печени устанавливают при общем осмотре больного.

Примерно в 20% случаев первым симптомом цирроза печени является рвота с кровянистым содержимым (рвота в виде «кофейной гущи»). Появление кровянистой рвоты связано с кровотечением из расширенных вен пищевода, через которые кровь от внутренностей в обход печени попадает в верхнюю полую вену. Также могут присутствовать кровоточивость десен и кровоизлияния в кожу — признаки нарушения системы свертываемости крови.

Нарушения со стороны нервной системы (энцефалопатия) представлены извращением цикла сна и бодрствования (бессонница ночью и сонливость днем), эмоциональной нестабильностью больных, нарушениями памяти и сознания. При декомпенсации цирроза может развиться печеночная кома.

При осмотре больного, обращают внимание на состояние кожных покровов, ногтей, волос. Кожа больного циррозом печени (особенно при холестатическом циррозе) может быть желтушной (желтуха нарастает с прогрессией цирроза). Другие «кожные знаки» цирроза представлены телеангиэктазиями («сосудистые звездочки») – небольшие пятнышки расположенные обычно на коже верхней части туловища, состоящие из расширенных кровеносных сосудов и ладонной эритемой (красная окраска ладоней). Появление этих кожных знаков обусловлено неспособностью печени инактивировать женские половые гормоны вызывающие расширение кровеносных сосудов. Волосы и ногти больного тонкие и ломкие – признак нарушения обмена витаминов и железа.

При пальпации живота, отмечают изменение размеров (уменьшение или увеличение) печени и ее структуры. Поверхность печени становится бугристой, а консистенция – уплотненной. Пальпация печени болезненна.

Увеличение размеров селезенки отмечается примерно в 50% случаев цирроза.

Декомпенсированный цирроз печени проявляется резким ухудшением состояния больного, максимальным развитием венозных коллатералей и появлением асцита. Декомпенсация функции печени приводит к развитию геморрагического синдрома и прогрессии энцефалопатии вплоть до печеночной комы.

В процессе сбора анамнестических данных (опрос больного) важно выяснить возможную причину развития цирроза (хронический алкоголизм, вирусный гепатит).

Первый этап диагностики позволяет установить предположительный диагноз цирроза печени. Принимая во внимание тот факт, что цирроз печени подразумевает глубокую морфологическую реорганизацию печени проводят дополнительные обследования для определения морфологических характеристик поражения печени. Для забора образца тканей печени проводят пункцию-биопсию печени. Полученные материалы подвергают гистологическому анализу. Порой удается установить лишь морфологический тип цирроза (см. в начале статья), а иногда возможно определение специфических признаков алкогольного или вирусного гепатита (то есть определение этиологии заболевания). Увеличение размеров печени и селезенки выявляется при помощи обычной радиографии живота.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определить общие очертания и размеры печени, диаметр воротной вены и структуру тканей печени, наличие жидкости в брюшной полости (асцит). Также УЗИ используют также для определения очагов злокачественного перерождения тканей печени (рак). Особенности потальной и внутрипеченочной гемодинамики исследуют при помощи Доплер эхографии.

Радионуклидное исследование (сцинтиграфия) заключается во введении в организм радиоактивного элемента (радиофармацевтическое вещество) и наблюдением за его фиксацией в органах. Этот метод обладает меньшей разрешающей способностью, чем ультразвуковое исследование, однако, в отличии от последнего, сцинтиграфия печени предоставляет возможность оценить функцию печени. При циррозе, уменьшается способность печени захватывать и удерживать радиофармацевтические вещества. Пониженная концентрация радиоактивного элемента в печени спустя некоторое время после его введения снижает контрастность картины печени. Также выявляются нефункционирующие зоны вообще неспособные фиксировать радиофармацевтический препарат. Параллельно с уменьшением захвата радиофармацевтического препарата на уровне печени увеличивается его захват на уровне селезенки. На снимке определяется селезенка увеличенных размеров. Осаждение радиофармацевтического препарата в костях таза и позвоночника является неблагоприятным признаком, говорящим о критическом снижении функции печени.

Компьютерная томография и магнитно-ядерный резонанс помогают определить очаги ракового роста в пораженной циррозом печени. Под контролем ультразвука эти очаги могут быть пунктированы, а полученные материалы исследованы на предмет гистологической принадлежности. Как уже упоминалось выше, одним из осложнений цирроза печени является злокачественная трансформация клеток печени с развитием первичного рака печени (печеночно-клеточный рак). Как правило, определение в печени очага злокачественного роста при помощи одного из методов визуализации коррелирует с повышением содержания в крови особого белка альфа-фетопротеина, который является маркером опухолевого роста.

Наиболее информативным методом диагностики внутреннего кровотечения при циррозе является фиброгастродуоденоскопия, которая позволяет рассмотреть расширенные вены пищевода, кардиальной части желудка или определить другой источник кровотечения – язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови в большинстве случаев выявляет анемию. Анемия может быть вызвана как нарушением кроветворения (недостаток железа, фолиевой кислоты), так и потерей крови во время внутренних кровотечений либо повышенным разрушением эритроцитов в селезенке при гиперспленизме. Повышение числа лейкоцитов является признаком присоединения инфекции, снижение – признаком гиперспленизма. Снижение количества тромбоцитов возникает из-за осаждения большей части тромбоцитов в увеличенной селезенке.

Биохимические исследования выявляют повышение уровня щелочной фосфатазы (норма 30-115 Ед./л (U/l)) и АСАТ(AST, аспартат аминотрансфераза, норма 5-35 Ед./л (U/l)), а так же прогрессивный рост концентрации билирубина в крови (норма связанный билирубин 0,1-0,3 мг/дл; свободный билирубин 0,2-0,7 мг/дл). Параллельно отмечается снижение фракции альбуминов крови (белки синтезируемые в печени) и повышение фракции глобулинов.

• Михайлов М.К. Эхография в диагностике цирроза, М: МЕД пресс-информ, 2003
• Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней : Руководство для врачей, М. : Медицина, 1996
• Андреев Г.Н. Диагностика и лечение хронических диффузных заболеваний печени, Великий Новгород, 2003

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

источник