Клиника и диагностика билиарного цирроза печени

Билиарный цирроз печени – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенным замещением печеночной ткани фиброзными рубцами. Патология длительное время никак не проявляется. На поздних стадиях характерны внешние малые печеночные знаки, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия. Предварительный диагноз цирроза устанавливается на основании УЗИ, КТ гепатобилиарной системы, ЭРХПГ, клинических и биохимических анализов. Окончательный диагноз ставится на основании биопсии печени и обнаружения антимитохондриальных антител. Нехирургическое лечение состоит из симптоматической терапии, дезинтоксикации, витаминотерапии и соблюдения диеты. На поздних стадиях показана пересадка печени.

Билиарный цирроз печени – тяжелейшая патология печени, при которой нормальная печеночная ткань замещается фиброзной. Чаще встречается у женщин после сорока лет, а общая распространенность составляет 40-50 случаев на 1 млн населения. Замечена тесная связь заболевания с наследственными факторами – среди родственников эта патология встречается в 570 раз чаще. На сегодняшний день патогенез первичного билиарного цирроза до конца не изучен, поэтому неизвестны и точные причины его возникновения.

Более чем в 95% случаев заболевания в крови определяются антимитохондриальные антитела. Однако ученые до сих пор не могут выяснить, почему поражаются только митохондрии печеночной ткани, а в других тканях этого не происходит. Коварство данного недуга в его скрытом начале – очень часто биохимические признаки болезни могут быть случайно выявлены при обследовании по поводу других заболеваний. Течение заболевания прогрессирующее, на поздних стадиях поражения печени показана ее пересадка.

Специалисты в сфере современной гастроэнтерологии и гепатологии связывают развитие первичного билиарного цирроза с аутоиммунными нарушениями в организме. Заболевание это имеет наследственную природу: случаи билиарного цирроза очень часты в семейном кругу. Об аутоиммунной природе болезни говорит и ее связь с другими заболеваниями этой группы: ревматоидным артритом, тубулярным почечным ацидозом, синдромом Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом и другими.

Провоцируют начало процесса и другие заболевания: врожденные пороки развития и приобретенные деформации желчных путей, желчнокаменная болезнь, внутрипеченочные опухоли и увеличенные лимфоузлы в печени, кисты желчного протока, первичный склерозирующий или гнойный холангит. Также провоцировать начало болезни может грамотрицательная инфекция – энтеробактерии, которые имеют на своей поверхности схожие с митохондриальными антигены.

Вторичный билиарный цирроз развивается на фоне заболеваний, приводящих к застою желчи во внепеченочных желчных путях. К ним относятся атрезии, камни и стриктуры желчных протоков, рак внепеченочных желчных путей, киста холедоха и муковисцидоз.

Несмотря на обнаружение антител к митохондриям практически у всех больных первичной формой цирроза, установить связь этих антител с разрушением клеток печени так и не удалось. Известно, что начинается болезнь с асептического воспаления желчных путей, выраженной пролиферации эпителия и прогрессирующего фиброза в области протоков. Постепенно воспалительный процесс стихает, но фиброз продолжает распространяться на ткань печени, вызывая ее необратимое разрушение.

В крови при данном заболевании определяются не только антитела к митохондриям и гладкомышечным клеткам, но и другие иммунные расстройства: повышение уровня иммуноглобулина М, нарушение выработки В- и Т-лимфоцитов. Все это говорит в пользу аутоиммунного патогенеза первичного билиарного цирроза.

Правильная классификация первичного билиарного цирроза важна для выработки тактики дальнейшего лечения. Функция печени оценивается по шкале Чайлд-Пью. В этой шкале учитывается наличие асцита, энцефалопатии, цифры билирубина, альбумина и протромбиновый индекс (показатель свертывающей системы крови). В зависимости от суммы баллов, присвоенных за эти показатели, различают стадии компенсации цирроза:

  • Класс А. Характеризуется минимальным количеством баллов, продолжительностью жизни до 20 лет, выживаемостью после полостных операций более 90%.
  • Класс В. Продолжительность жизни меньше, а летальность после полостных операций более 30%.
  • Класс С. Продолжительность жизни не более 3 лет, а смертность после полостных операций больше 80%.

Присвоение пациенту класса В или С говорит о необходимости пересадки печени. В России широко используется шкала METAVIR, при которой степень фиброзирования оценивается на основе данных биопсии, градация степени – от 0 до 4; 4 степень говорит о наличии цирроза.

На ранних стадиях симптоматика цирроза неспецифична и стерта. Так, в большинстве случаев жалобы начинаются с кожного зуда. Более половины больных предъявляют жалобы на периодический зуд кожи, а каждого десятого беспокоит нестерпимый зуд с расчесами на коже. Чаще зуд появляется за полгода, а то и несколько лет до появления желтухи, но иногда эти два симптома могут возникать одновременно. Также характерными признаками начинающегося цирроза являются повышенная утомляемость, сонливость, сухость глаз. Изредка первым признаком заболевания может быть тяжесть и боль в правом подреберье. При обследовании обнаруживается повышенный уровень гамма-глобулинов, нарушение соотношения АСТ к АЛТ, склонность к артериальной гипотензии.

По мере развития заболевания появляются другие признаки. Внешне цирроз проявляется группой малых печеночных признаков: сосудистыми звездочками на коже; покраснением лица, ладоней и стоп; увеличением слюнных желез; желтушностью кожи и всех слизистых; сгибательной контрактурой кистей рук. Изменяются и ногти пациента – становятся широкими и плоскими (деформация ногтей по типу «часовых стекол»), на них появляются поперечные белесоватые полосы; ногтевые фаланги утолщаются («барабанные палочки»). Вокруг суставов и на лице, веках образуются белесоватые узелки – жировые отложения.

Кроме внешних проявлений, появляются симптомы портальной гипертензии: за счет повышения давления в воротной вене селезенка увеличивается в размерах, в венах органов брюшной полости возникает застой – формируется варикозное расширение геморроидальных и пищеводных вен, на передней брюшной стенке образуется расширенная венозная сеть по типу «головы медузы». Венозный застой приводит к пропотеванию жидкости в брюшную полость с формированием асцита, в тяжелых случаях – перитонита.

Чем более выражено поражение печени, тем выше вероятность возникновения осложнений билиарного цирроза. Из-за нарушения усвоения витамина Д примерно у трети больных возникает остеопороз, проявляющийся патологическими переломами. Нарушение всасывания жиров приводит к дефициту всех жирорастворимых витаминов (А, К, Д, Е), что проявляется признаками полигиповитаминоза. С калом выводятся излишки жиров – стеаторея. У пятой части больных появляется сопутствующий гипотиреоз, развиваются миелопатии и нейропатии.

Варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки может привести к массивному кровотечению с развитием геморрагического шока. Поражение печени приводит к дисфункции других органов и систем: развиваются гепаторенальный, печеночно-легочной синдромы, гастро- и колопатия. Из-за того, что печень не выполняет функцию очистки организма от токсинов, они свободно циркулируют в крови и оказывают токсическое воздействие на головной мозг, вызывая печеночную энцефалопатию. Очень часто в финале билиарного цирроза может развиться гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная опухоль), полное бесплодие.

При наличии признаков застоя желчи оценивается клинический и биохимический профиль, для начальных стадий билиарного цирроза печени характерно повышение уровня щелочной фосфатазы и Г-ГТП, смещение соотношения АЛТ и АСТ, уровень билирубина повышается позже. Исследуется иммунный статус пациента: повышается уровень иммуноглобулина М, антител к митохондриям, также отмечается повышение уровня ревматоидного фактора, антител к гладкомышечным волокнам, тканям щитовидной железы, ядрам клеток (антинуклеарные антитела).

Признаки фиброзирования печени могут выявляться на УЗИ печени и КТ гепатобилиарной системы, однако окончательный диагноз можно поставить только после проведения биопсии печени. Даже при исследовании биоптата характерные для билиарного цирроза изменения в печени можно обнаружить только на ранних стадиях заболевания, потом морфологическая картина становится одинаковой для всех видов цирроза.

Выявление или исключение заболеваний, приводящих к развитию вторичного билиарного цирроза, возможно путем проведения дополнительных исследований: УЗИ органов брюшной полости, МР-панкреатохолангиографии, ЭРХПГ.

В лечении этого заболевания принимают активное участие врач-гепатолог, терапевт, гастроэнтеролог и хирург. Задачами терапии при циррозе является остановка прогрессирования цирроза и устранение явлений печеночной недостаточности. Замедлить процессы фиброза можно с помощью иммуносупрессивных препаратов (угнетают аутоиммунный процесс), желчегонных средств (устраняют холестаз).

Симптоматическая терапия заключается в предупреждении и лечении осложнений цирроза: печеночная энцефалопатия устраняется с помощью диетотерапии (уменьшение доли белка, увеличение растительного компонента пищи), дезинтоксикационной терапии, уменьшение портальной гипертензии достигается с помощью диуретиков. Обязательно назначаются поливитаминные препараты, для улучшения пищеварения назначаются ферменты. При циррозе класса А и В рекомендуется ограничение физических и эмоциональных нагрузок, а при классе С — полный постельный режим.

Наиболее действенным методом лечения билиарного цирроза является трансплантация печени. После пересадки более 80% пациентов выживают в последующие пять лет. Рецидив первичного билиарного цирроза возникает у 15% пациентов, однако у большей части больных результаты хирургического лечения превосходны.

Предупредить появление билиарного цирроза практически невозможно, но значительно снизить его вероятность может отказ от алкоголя и курения, регулярное обследование у гастроэнтеролога при наличии случаев заболевания в семье, полноценное питание и здоровый образ жизни.

Прогноз патологии неблагоприятный. Появление первых симптомов возможно лишь через десять лет от начала болезни, однако продолжительность жизни при начавшемся циррозе не более 20 лет. Прогностически неблагоприятным является быстрое прогрессирование симптомов и морфологической картины, пожилой возраст, ассоциированные с циррозом аутоиммунные заболевания. Наиболее неблагоприятным в плане прогноза является исчезновение зуда, уменьшение ксантоматозных бляшек, снижение уровня холестерина в крови.

источник

Первичный билиарный цирроз печени – хронический прогрессирующий деструктивно-воспалительный процесс аутоиммунного генеза, поражающий внутрипеченочные желчные протоки и приводящий к развитию холестаза и цирроза. Первичный билиарный цирроз печени проявляется слабостью, кожным зудом, болью в правом подреберье, гепатомегалией, ксантелазмами, желтухой. Диагностика включает исследование уровня печеночных ферментов, холестерина, антимитохондриальных антител (АМА), IgM, IgG, морфологическое исследование биоптата печени. Лечение первичного билиарного цирроза печени требует проведения иммуносупрессивной, противовоспалительной, антифибротической терапии, приема желчных кислот.

Первичный билиарный цирроз печени развивается преимущественно у женщин (соотношение заболевших женщин и мужчин 10:6), средний возраст пациентов составляет 40-60 лет. В отличие от вторичного билиарного цирроза печени, при котором имеет место обструкция внепеченочных желчных протоков, первичный билиарный цирроз протекает с постепенным разрушением внутрипеченочных междольковых и септальных желчных протоков. Это сопровождается нарушением желчевыделения и задержкой токсических продуктов в печени, приводя к прогрессирующему снижению функциональных резервов органа, фиброзу, циррозу и печеночной недостаточности.

Этиология первичного билиарного цирроза печени неясна. Заболевание часто носит семейный характер. Отмеченная связь между развитием первичного билиарного цирроза печени и антигенами гистосовместимости (DR2DR3, DR4, В8), характерными для патологии аутоиммунного характера. Данные факторы указывают на иммуногенетическую составляющую заболевания, обусловливающую наследственную предрасположенность.

Первичный билиарный цирроз печени протекает с системным поражением эндокринных и экзокринных желез, почек, сосудов и довольно часто сочетается с сахарным диабетом, гломерулонефритом, васкулитом, синдромом Шегрена, склеродермией, тиреоидитом Хашимото, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, целиакией, миастенией, саркоидозом. Поэтому первичный билиарный цирроз печени находится в фокусе внимания не только гастроэнтерологии, но и ревматологии.

В развитии первичного билиарного цирроза печени не исключается пусковая роль бактериальных агентов и гормональных факторов, инициирующих иммунные реакции.

В соответствии с происходящими гистологическими изменениями выделяют 4 стадии первичного билиарного цирроза печени: дуктальную (стадию хронического негнойного деструктивного холангита), дуктуллярную (стадию пролиферации внутрипеченочных протоков и перидуктального фиброза), стадию фиброза стромы и стадию цирроза.

Дуктальная стадия перевичного билиарного цирроза печени протекает с явлениями воспаления и деструкции междольковых и септальных желчных протоков. Микроскопическая картина характеризуется расширением портальных трактов, их инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами. Поражение ограничено портальными трактами и не распространяется на паренхиму; признаки холестаза отсутствуют.

В дуктуллярной стадии, соответствующей пролиферации холангиол и перидуктальному фиброзу, отмечается распространение лимфоплазмоцитарной инфильтрации в окружающую паренхиму, снижение числа функционирующих внутрипеченочных протоков.

В стадии фиброза стромы на фоне воспаления и инфильтрации печеночной паренхимы отмечается появление соединительнотканных тяжей, соединяющих портальные тракты, прогрессирующая редукция желчных протоков, усиление холестаза. Происходит некроз гепатоцитов, нарастают явления фиброза в портальных трактах.

В четвертой стадии развивается развернутая морфологическая картина цирроза печени.

Течение первичного билиарного цирроза печени может быть бессимптомным, медленным и быстропрогрессирующим. При бессимптомном течении заболевание обнаруживается на основании изменений лабораторных показателей – повышения активности щелочной фосфатазы, увеличения уровня холестерина, выявления АМА.

Наиболее типичным клиническим проявлением первичного билиарного цирроза печени служит кожный зуд, который предшествует появлению желтушного окрашивания склер и кожи. Кожный зуд может беспокоить в течение нескольких месяцев или лет, поэтому часто пациенты все это время безуспешно лечатся у дерматолога. Беспокоящий зуд приводит к множественным расчесам кожи спины, рук и ног. Желтуха обычно развивается спустя 6 месяцев-1,5 года после начала кожного зуда. У пациентов с первичным билиарным циррозом отмечаются боли в правом подреберье, гепатомегалия (селезенка чаще всего не увеличена).

Гиперхолестеринемия довольно рано приводит к появлению на коже ксантом и ксантелазм. К кожным проявлениям первичного билиарного цирроза печени также относят сосудистые звездочки, «печеночные» ладони, пальмарную эритему. Иногда развиваются кератоконъюнктивит, артралгии, миалгии, парестезии конечностей, периферическая полиневропатия, изменение формы пальцев по типу «барабанных палочек».

В развернутой стадии первичного билиарного цирроза печени появляется субфебрилитет, нарастает желтуха, ухудшение самочувствия, истощение. Прогрессирующий холестаз вызывает диспепсические расстройства – диарею, стеаторею. Осложнениями первичного билиарного цирроза печени могут служить желчнокаменная болезнь, язвы 12-перстной кишки, холангиокарциномы.

В поздней стадии развивается остеопороз, остеомаляция, патологические переломы, геморрагический синдром, варикозное расширение вен пищевода. Гибель пациентов наступает от печеночноклеточной недостаточности, которая может провоцироваться портальной гипертензией, желудочно-кишечными кровотечениями, асицтом.

Ранними диагностическими критериями первичного билиарного цирроза печени служат изменения биохимических показателей крови. При исследовании печеночных проб отмечается повышение активности щелочной фосфатазы, уровня билирубина, аминотрансфераз, рост концентрации желчных кислот. Характерно увеличение содержания меди и снижение уровня железа в сыворотке крови. Уже на ранних стадиях определяется гиперлипидемия – увеличение уровня холестерина, фосфолипидов, b-липопротеидов. Определяющее значение имеет выявление титра антимитохондриальных антител выше 1:40, повышение уровня IgM и IgG.

По данным УЗИ печени и МРТ печени внепеченочные желчные протоки не изменены. Для подтверждения первичного билиарного цирроза показано проведение биопсии печени с морфологическим исследованием биоптата.

Первичный билиарный цирроз печени дифференцируют от заболеваний, протекающих с обструкцией гепетобилиарного тракта и холестазом: стриктурами, опухолями печени, конкрементами, склерозирующим холангитом, аутоиммунным гепатитом, карциномой внутрипеченочных протоков, хроническим вирусным гепатитом С и др. В ряде случаев с целью дифференциальной диагностики прибегают к проведению ультрасонографии желчных путей, гепатобилисцинтиграфии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, ретроградной холангиографии.

Терапия первичного билиарного цирроза печени включает назначение иммуносупрессивных, противовоспалительных, антифибротических препаратов, желчных кислот. Диета при первичном билиарном циррозе печени требует достаточного употребления белка, поддержания необходимой калорийности пищи, ограничения жиров.

К препаратам патогенетической терапии относятся глюкокортикостероиды (будесонид), цитостатики (метотрексат), колхицин, циклоспорин А, урсодезоксихолевая кислота. Длительный и комплексный прием препаратов позволяет улучшить биохимические показатели крови, замедлить прогрессирование морфологических изменений, развитие портальной гипертензии и цирроза.

Симптоматическая терапия первичного билиарного цирроза печени включает мероприятия, направленные на уменьшение кожного зуда (УФО, седативные препараты), потери костной массы (прим витамина D, препаратов кальция) и др. При рефрактерных к основной терапии формах первичного билиарного цирроза показана как можно более ранняя трансплантация печени.

При бессимптомном течении первичного билиарного цирроза печени продолжительность жизни составляет 15-20 и более лет. Прогноз у пациентов с клиническими проявлениями значительно хуже – гибель от печеночной недостаточности наступает примерно в течение 7-8 лет. Значительно отягощает течение первичного билиарного цирроза печени развитие асцита, варикозного расширения вен пищевода, остеомаляции, геморрагического синдрома.

После трансплантации печени вероятность рецидива первичного билиарного цирроза достигает 15-30%.

источник

Первичный билиарный цирроз — хроническое заболевание, характеризующееся необратимым прогрессирующим разрушением внутрипеченочных желчных протоков в результате возникновения в них воспалительного процесса. Эти патологические изменения становятся причиной застоя желчи (холестаза) и значительного нарушения функции печени (печеночной недостаточности). Причины развития первичного билиарного цирроза печени не установлены. Однако определенная роль отводится генетическим факторам, воздействию возбудителей инфекционных заболеваний и нарушениям иммунной системы.

При первичном билиарном циррозе во внутрипеченочных желчных протоках развивается воспалительный процесс, который приводит к их необратимому и прогрессирующему разрушению. Эти патологические изменения становятся причиной застоя желчи (холестаза) и значительного нарушения функции печени (печеночной недостаточности).

Причины развития первичного билиарного цирроза печени не установлены.

Рассматривается роль ряда факторов в развитии заболевания:

В генезе болезни определенная роль отводится генетическим факторам. Так, риск возникновения заболевания среди родственников первой линии родства пациента во много раз превышает аналогичный показатель среди людей, в семьях которых нет больных первичным билиарным циррозом.

Имеет значение инфицирование пациента возбудителем Enterobacteriaceae sp., так как установлена перекрестная реактивность между антигенами бактериальной стенки этого микроорганизма и антигенами митохондрий. Действительно, у больных первичным билиарным циррозом часто обнаруживаются инфекции мочевых путей, вызванные грам-отрицательной флорой.

В пользу аутоиммунного характера первичного билиарного цирроза свидетельствует тот факт, что заболеванию часто сопутствуют: склеродермия, ревматоидный артрит, тиреоидит, кальциноз кожи, почечный тубулярный ацидоз, синдромы Шегрена, Рейно, CREST-синдром (склеродактилия и телеангиоэктазии), нарушения моторики пищевода.

В крови пациентов с этими болезнями обнаруживаются: ревматоидный фактор , антимитохондриальные (более чем в 95% случаев) , антигладкомышечные , тиреоидные, антинуклеарные антитела .

Кроме того, у пациентов с первичным билиарным циррозом выявляются расстройства гуморального или клеточного иммунитета (например, повышение значений иммуноглобулинов в крови, в частности IgM ); нарушения регуляции продукции Т- и В-лимфоцитов.

В печени и лимфоузлах больных первичным билиарным циррозом наблюдаются гранулематозные изменения.

Патогенез первичного билиарного цирроза

CD4 и CD8 Т-лимфоциты вызывают необратимое повреждение эндотелиальных клеток мелких (междольковых) желчных протоков.

Триггерными факторами могут быть различные бактериальные или вирусные агенты, а также токсины (например, табачный дым), имеющие структурное сходство (молекулярную мимикрию) с Е2-субъединицей пируватдегидрогеназы (является мишенью для антимитохондриальных антител ), и пептидами рецепторов HLA II класса.

В результате повышается экспрессия антигенов HLA II класса на гепатоцитах и эндотелиальных клетках мелких (междольковых) желчных протоков, делая их более восприимчивыми к повреждающему действию Т-лимфоцитов. Была установлена корреляция между риском развития первичного билиарного цирроза и наличием у пациентов гаплотипов HLA-DR8 и HLA-DPB1.

Опосредованная иммунологическими реакциями цитотоксичность приводит к деструкции желчных протоков, нарушению процессов образования и оттока желчи. Возникает холестаз.

Желчные кислоты, накапливаясь, способствуют повреждению гепатоцитов, вызывая развитие воспалительного процесса в перипортальной зоне печени. Исходом этих патологических изменений являются фиброз и цирроз печени.

Механизм появления кожного зуда у пациентов с первичным билиарным циррозом может быть связан в повышенной продукцией эндогенных опиоидных пептидов и нарушением регуляции их рецепторов. Содержание продукции эндогенных опиоидных пептидов находится в прямой зависимости от показателей билирубина в крови.

Возникновение повышенной утомляемости при первичном портальном циррозе может быть связано с нарушениями гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижением уровня секреции серотонина, повышенной продукцией провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли-альфа).

Клинические признаки заболевания появляются постепенно. При этом у половины пациентов первичный билиарный цирроз достаточно долго протекает бессимптомно.

Наиболее характерными проявлениями первичного билиарного цирроза являются: повышенная утомляемость, холестаз (который приводит к нарушению процесса всасывания жиров, поливитаминной недостаточности, остеопорозу), а также гепатоцеллюлярная дисфункция.

Клинические симптомы на ранней стадии заболевания

Ранними признаками первичного билиарного цирроза (возникают более чем в 50% случаев) являются:

Кожный зуд возникает у 55% пациентов и почти всегда предшествует (на 6-18 месяцев) появлению желтухи . В 10% случаев наблюдается выраженный зуд. У некоторых больных зуд и желтуха возникают одновременно.

Повышенная утомляемость (у 65% пациентов).

В некоторых случаях этот симптом приводит к снижению трудоспособности пациентов и часто сопровождается депрессивными реакциями и обсессивно-компульсивным синдромом. Больных беспокоит повышенная сонливость, особенно в дневное время.

Менее часто в начальном периоде заболевания наблюдается чувство дискомфорта в правом верхнем квадранте брюшной полости (у 8-17% больных).

Клинические симптомы на поздней стадии заболевания

На поздних стадиях заболевания (обычно через несколько лет после манифестации первичного билиарного цирроза) обнаруживаются признаки декомпенсации функции печени:

Печеночная недостаточность и энцефалопатия .

У 10% больных вокруг глаз и на разгибательных поверхностях суставов образуются ксантелазмы и ксантомы

В 25% случаев обнаруживается гиперпигементация кожи.

В 10% случаев возникает желтуха.

У 50-75% пациентов развивается синдром Шегрена, основными проявлениями которого являются: ксерофтальмия (сухость глаз), ксеростомия (сухость ротовой полости).

Очень редко у пациентов можно обнаружить кольцо Кайзера-Флейшера: отложение желто-коричневого пигмента по периферии роговицы (в десцеметовой оболочке).

Осложнения первичного билиарного цирроза

Наблюдается у 30% больных. Остеопороз, наряду с недостаточностью витамина D, может стать причиной печеночной остеодистрофии (метаболическое заболевание костей), которая приводит к возникновению патологических переломов.

Недостаточность жирорастворимых витаминов.

Недостаточность жирорастворимых витаминов при первичном билиарном циррозе обусловлена холестазом, который приводит к нарушению процесса всасывания жиров. Кроме того, процесс всасывания жиров нарушается в результате длительной гипербилирубинемии.

Недостаточность витамина А приводит к ночной слепоте из-за дистрофических изменений сетчатки и зрительных нервов глаза, возникновению сухости конъюнктивы, изъязвлениям роговицы; дистрофическим изменениям кожи.

Дефицит витамина К приводит к удлинению протромбинового времени и повышенной кровоточивости.

Недостаточность витамина Е способствует появлению неврологических нарушений: мозжечковой атаксии, периферических невропатий, расстройствам проприоцептивной чувствительности.

Недостаточность витамина D, наряду с остеопорозом, может стать причиной печеночной остеодистрофии (метаболическое заболевание костей), которая приводит к возникновению патологических переломов.

Нарушения моторики пищевода.

Наблюдаются у пациентов с CREST-синдромом (склеродактилия и телеангиоэктазии) и проявляются рефлюкс-эзофагитом .

Возникает у больных с желтухой . В некоторых случаях сочетается с недостаточность функции поджелудочной железы средней степени тяжести.

Это осложнение развивается как результат пониженной экскреции желчных кислот. У пациентов с выраженной стеатореей наблюдается недостаточность витамина D.

Отмечается у 20% больных первичным билиарным циррозом. У взрослых гипотиреоидизм вызывает психическую и физическую заторможенность, пониженную чувствительность к воздействию холода, замедление пульса, увеличение веса и огрубение кожи.

У больных первичным билиарным циррозом иногда наблюдаются миелиты и миелопатии, вызванные васкулитами.

Редко диагностируется ксантоматозная периферическая нейропатия.

Подозрение на первичный билиарный цирроз должно возникнуть, если пациенты (чаще женщины 40-60 лет) жалуются на кожный зуд, повышенную утомляемость, чувство дискомфорта в правом верхнем квадранте живота. Примерно в 25% случаев первичный билиарный цирроз диагностируется случайно, при проведении общего анализа крови (при выявлении тромбоцитопении).

Установить наличие первичного билиарного цирроза.

Выявить сопутствующие заболевания.

Провести дифференциальный диагноз.

В генезе болезни определенная роль отводится генетическим факторам. Так, риск возникновения заболевания среди родственников первой линии родства пациента во много раз превышает аналогичный показатель среди людей, в семьях которых нет больных первичным билиарным циррозом. Поэтому при сборе анамнеза важно учитывать состояние здоровья ближайших родственников пациента.

Необходимо уточнять, когда появились первые жалобы у пациента, и как в дальнейшем развивалось заболевание.

Лабораторные методы диагностики

У пациентов с первичным билиарным циррозом повышена СОЭ . При развитии портальной гипертензии наблюдается тромбоцитопения.

По мере прогрессирования цирроза печени удлиняется протромбиновое время. Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет 15-20 сек.

Биохимический анализ крови.

У пациентов с первичным билиарным циррозом могут повышаться уровни аланинаминотрансферазы аспартатаминотрансферазы .

Однако наиболее ранним признаком болезни является значительное увеличение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы .

При прогрессировании цирроза печени повышается общий билирубин , снижается содержание альбумина . Могут расти значения гиалуроновой кислоты в сыворотке крови.

Содержание билирубина является важным прогностическим фактором при первичном билиарном циррозе и служит показателем необходимости проведения трансплантации печени:

У больных с содержанием билирубина в сыворотке 2-6 мг/дл (34,2-102,6 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 4,1 года.

При содержании билирубина в сыворотке 6-10 мг/дл (102,6-170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 2,1 года.

У пациентов с показателями билирубина в сыворотке более 10 мг/дл (более 170,1 мкмоль/л) средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 1,4 года.

Определение иммунологических показателей.

Маркером заболевания является обнаружение антимитохондриальных антител (АМА) в сыворотке крови: выявляются у 90-95% пациентов с первичным билиарным циррозом.

АМА определяются при помощи твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Специфичность метода составляет 98%, чувствительность 95%.

Наличие АМА анти-М2, М4, М8 и М9 коррелирует с тяжестью заболевания.

У 20-50% больных первичным билиарным циррозом в крови определяются антинуклеарные антитела .

У 90% пациентов с первичным билиарным циррозом могут повышаться значения иммуноглобулина М в плазме крови.

При первичном билиарном циррозе в крови могут появляться ревматоидный фактор , антигладкомышечные антитела .

Инструментальные визуализирующие методы диагностики выполняются для исключения вероятности билиарной обструкции.

У пациентов с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией , выявляются такие признаки, как: повышение эхогенности печени, наличие коллатералей, варикозно-расширенные вены, асцит . У 10-15% пациентов с первичным билиарным циррозом обнаруживается портальная лимфоаденопатия.

С помощью этого метода можно выявить коллатеральное кровообращение, варикозные вены пищевода. УЗИ позволяет определить размеры и структуру печени и селезенки, наличие асцитической жидкости в брюшной полости, диаметр воротной вены, печеночных вен и нижней полой вены; выявить места сдавления воротной и нижней полой вены.

Больным, находящимся на поздней стадии первичного билиарного цирроза, УЗИ проводится каждые 6 месяцев для исключения возникновения злокачественных новообразований.

Ультразвуковые признаки портальной гипертензии:

Расширение и появление извитости хода воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Варикозное расширение просвета вен верхнего отдела желудка с утолщением его стенок.

Увеличение размеров печени и селезенки.

Появление портокавальных коллатералей.

Компьютерная томография — КТ.

Это исследование позволяет получить информацию о величине, форме, состоянии сосудов печени, плотности паренхимы органа. Визуализация внутрипеченочных сосудов печени зависит от соотношения их плотности к плотности паренхимы печени. Так, в норме сосудистые стволы печени визуализируются в виде овальных и вытянутых образований, однако при снижении плотности печени изображения сосудов сливаются с паренхимой.

Магнитнорезонансная томография — МРТ.

Магнитнорезонансная томография позволяет получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства. С помощью этого метода можно диагностировать заболевания печени и других органов; определить уровень блокады портального кровообращения и степень выраженности коллатерального кровотока; состояние отводящих вен печени и наличие асцита; оценить функцию спленоренального анастомоза после хирургического лечения.

Проводится у пациентов, находящихся на поздней стадии первичного билиарного цирроза. У этих больных формируются варикозно-расширенные вены пищевода и желудка. Скрининг могут проходить и больные с низким содержанием тромбоцитов в крови, спленомегалией.

Кроме того, с помощью этого исследования можно определить тяжесть трофических изменений слизистой пищевода и стенки вен, а также выявить факторы риска возникновения кровотечений (расширение пищевода, эрозивный эзофагит, телеангиэктазии и красные маркеры: пятна «красной вишни», гематоцистные пятна).

Биопсия печени при подозрении на первичный билиарный цирроз проводится для установления или подтверждения диагноза. Кроме того, в ходе этого исследования можно уточнить стадию заболевания и оценить прогноз.

Уже на начальной стадии заболевания обнаруживаются признаки поражения мелких (междольковых) желчных протоков диаметром 40-80 мм. Самыми ранними проявлениями хронического деструктивного холангита являются: повреждение базальной мембраны и реактивная гиперплазия эпителия желчных протоков. Портальный тракт инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками эозинофилами. Вокруг желчных протоков можно обнаружить гранулемы. По мере прогрессирования патологического процесса гистологические изменения в ткани печени становятся характерными для таковых, которые наблюдаются при фиброзе и циррозе печени.

Важно изменить образ жизни: отказаться от употребления алкоголя, приема гепатотоксических препаратов. Мероприятия, относящиеся к неспецифической терапии, направлены на достижение изменений в питании и образе жизни пациентов с циррозом печени. К ним также относятся ограничения в приеме некоторых лекарственных препаратов, соблюдение определенного уровня физической активности.

Необходимо помнить, что больным циррозом печени должно проводиться активное лечение сопутствующих инфекций; показано профилактическое назначение антибиотиков при проведении любых инструментальных манипуляций (лечение у стоматолога, лапароскопия, катетеризация). При малейших признаках декомпенсации рекомендован постельный режим и стационарное лечение.

Запрещается проведение нагрузочных исследований, бальнеологических и физиотерапевтических процедур, инсоляций.

Пациентам с хроническими заболеваниями печени рекомендуется вакцинация от гепатита А, В, пневмококковой инфекции и гриппа.

Питание пациентов с циррозом печени.

Пациентам, находящимся в компенсированной стадии цирроза печени назначается рациональное сбалансированное питание. Следует отказаться от алкоголя.Низкобелковая диета показана больным с высоким риском развития печеночной энцефалопатии. Однако у таких пациентов существует вероятность появления мышечной слабости. При развитии признаков энцефалопатии следует уменьшить белковое питание до 40,0 г в день с равномерным распределением в течение дня. Физическая активность.

После консультации с врачом поддерживать определенный уровень физической активности (для профилактики остеопороза). В компенсированной стадии больные могут выполнять работы, не связанные с вынужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, колебаниями температуры окружающей среды. Рекомендуются регулярные физические нагрузки (ходьба, плавание).

Пациенты с более тяжелым течением болезни также могут осуществлять специальные комплексы физических упражнений под контролем инструктора.

Для лечения первичного билиарного цирроза применяются: иммуносупрессанты, кортикостероидные гормоны, препараты, усиливающие выведение меди, урсодеоксихолиевая кислота.

источник

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — хроническое, предположительно аутоиммунное заболевание, при котором нарушены процессы иммунной регуляции, и внутрипеченочные желчные протоки постепенно разрушаются иммунной системой человека как чужеродные антигены.

Термин «первичный билиарный цирроз» не совсем точен, так как на ранних стадиях заболевания цирроза еще нет. Более правильно название «хронический негнойный деструктивный холангит».

Первичный билиарный цирроз развивается медленно.

Воспаление начинается в мелких желчных протоках, разрушение которых блокирует нормальный отток желчи в кишечник — в медицинской терминологии этот процесс называют холестаз (при этом в анализах крови повышаются такие показатели как щелочная фосфатаза и ГГТП).

Холестаз — один из важных аспектов первичного билиарного цирроза.

При продолжающемся разрушении желчных протоков воспаление распространяется на близлежащие клетки печени (гепатоциты) и приводит к их гибели (некрозу). В анализах крови при этом выявляют синдром цитолиза (повышение АЛТ и АСТ). При продолжающейся гибели печеночных клеток происходит замещение их соединительной тканью (развитие фиброза).

Совокупное воздействие (прогрессирующее воспаление, снижение количества функционирующих печеночных клеток, наличие фиброза и токсичность желчных кислот, накапливающихся внутри печени) достигает кульминации с исходом в цирроз печени.

Цирроз печени — это стадия заболевания, при которой замещается ткань печени фиброзом и образуются узлы (рубцы). Формирование цирроза происходит только в поздней стадии ПБЦ.

Заболевание встречается по всему миру. Распространенность колеблется в широких пределах 19-240 больных на 1 млн населения. Наиболее высокие показатели в странах Северной Европы. Возраст пациентов к началу заболевания от 20 до 90 лет (в среднем 45-50 лет).

Имеются многочисленные свидетельства роли иммунных и генетических факторов в развитии ПБЦ.

  • Доля женщин среди больных с ПБЦ составляет 90%.
  • Выявление у 95-98 % больных с ПБЦ антимитохондриальных антител (АМА) — в том числе высокоспецифичных для ПБЦ АМА-М2.
  • ПБЦ в 50% случаев ассоциирован с другими аутоиммунными синдромами.
  • Высокая конкордантность (наличие определенного признака у обоих) по ПБЦ у однояйцевых близнецов.

Но к настоящему времени значимых ассоциаций между ПБЦ и определенными генами выявить не удалось. Так же первичный билиарный цирроз обладает некоторыми особенностями, нехарактерными для аутоиммунных заболеваний: встречается только во взрослом возрасте и плохо отвечает на иммуносупрессивную терапию.

На начальных стадиях заболевания (в доклинической стадии, часто при «случайном» выявлении изменений в анализах) при первичном билиарном циррозе человека может ничего не беспокоить.

Но при развитии клинической картины, все проявления ПБЦ можно разделить на три группы:

1. Симптомы, обусловленные собственно ПБЦ.

2. Осложнения цирроза печени.

1. Проявления сопутствующих аутоиммунных синдромов

Инфекция мочевыводящей системы

Наиболее распространенным симптомом ПБЦ является усталость (повышенная утомляемость), которая возникает у 70% больных. Следует отметить, что значительная усталость может быть причиной плохого сна или депрессивного состояния.

Часто такие пациенты в первой половине дня чувствуют себя хорошо, но отмечают «упадок сил» уже в послеобеденное время, что требует отдыха или даже сна. Большинство людей с ПБЦ отмечают, что сон не придает им сил.

Заболевание начинается внезапно, чаще всего с зуда кожи на ладонях рук и подошвах ног, не сопровождающегося желтухой. Позже он может распространиться на все тело. Интенсивность кожного зуда может усиливаться ночью и уменьшаться в течение дня. Ночной зуд часто нарушает сон и приводит к усилению усталости. Причина развития зуда на сегодняшний день остается неясной.

Люди, страдающие от первичного билиарного цирроза (особенно при наличии желтухи), могут испытывать боли в спине (часто в грудном или поясничном отделе позвоночника), по ходу ребер. Эта боль может быть обусловлена развитием одного из двух метаболических заболеваний костей — остеопороза (иногда именуемого «истончением» костей) или остеомаляции («размягчение» кости). Причиной развития поражения костей в случае ПБЦ является длительный хронический холестаз.

Примерно у 25% больных ПБЦ на момент постановки диагноза выявляют ксантомы. Появлению ксантом предшествует длительное (более 3 месяцев) повышение уровня холестерина в крови более 11.7 мкмоль/л.

Разновидность ксантом — ксантелазмы — плоские или слегка возвышающиеся мягкие безболезненный образования желтого цвета, обычно располагающиеся вокруг глаз. Но ксантомы могут так же наблюдаться в ладонных складках, под молочными железами, на шее груди или спине. Они исчезают при разрешении (исчезновении) холестаза и нормализации уровня холестерина, а так же при развитии конечной стадии заболевания (печеночной недостаточности) в связи с нарушением синтеза холестерина в поврежденной печени.

Так же при хроническом холестазе ПБЦ (в связи с нарушенным выделением желчи) развивается нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, Е и К), что может привести к диарее, потере веса и недостатку данных витаминов.

Дефицит витамина А вызывает снижение зрения в темноте. Дефицит витамина Е может проявляться неприятными ощущениями на коже или мышечной слабостью. Дефицит витамина D способствует прогрессированию костных изменений (остеомаляции, остеопороза). Дефицит витамина К приводит к снижению синтеза печенью белков свертывающей системы и, следовательно, к склонности к кровотечениям.

Желтуха, как правило, первый «заметный» признак болезни — пожелтение белков глаз и кожи. Она отражает повышение уровня билирубина в крови. Легкий оттенок желтушности можно обнаружить только при солнечном свете, а не при искусственном освещении.

Хроническое нарушение оттока желчи повышает синтез темного пигмента — меланина, который содержится в коже. Потемнение кожи называется гиперпигментация. Она может выглядеть как загар кожи, но выявляется даже на закрытых участках тела. Кроме того, при зуде и на месте «хронических» царапин более выражена пигментация, что придает коже пестрый вид

  1. Общеклинические анализы крови — оценка работы печени, напряженности иммунитета, а так же определение показаний к лечению.
  2. Исключение других заболеваний печени, протекающих с хроническим холестазом — в том числе инструментальными методами (УЗИ, МРХПГ, эндоскопическая ультрасонография и т.д.).
  3. Анализ крови на аутоантитела (АМА и другие).
  4. Фибротест — анализ крови, позволяющий оценить степень воспалительных и фибротических изменений в ткани печени.
  5. Инструментальные методы диагностики (УЗИ органов брюшной полости, ФГДС и т.д.) — для оценки состояния гепатобилиарной системы и выявления возможных осложнений (в том числе признаков цирроза).
  6. При необходимости — биопсия печени с гистологическим исследованием —для исключения синдромов перекреста с другими заболеваниями печени, подтверждения диагноза, определения стадии заболевания и степени повреждения печени (в том числе наличие цирроза).

При отсутствии типичных для ПБЦ аутоантител (АМА), наличии типичной клинической сипмтоматики и типичных для ПБЦ изменений печени по данным биопсии — диагностируют АМА-негативный ПБЦ или так называемый Аутоиммунный холангит.

  • Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – доказанное эффективное лечение ПБЦ. При отсутствии ответа на УДХК к терапии добавляют иммуносупрессоры.
  • Для уменьшения кожного зуда пациентам рекомендуется не носить синтетическую одежду (используйте хлопок, лен), избегать горячих ванн и перегревания, всегда держать ногти коротко остриженными. Можно использовать прохладные ванны с содой (чайная чашка на ванну) по горло 20 минут, ножные ванны с содой. Из препаратов, способных уменьшит зуд, используют холестирамин, рифампицин, при их неэффективности — пероральные антагонисты опиатов и сертралин. Так же в ряде случаев положительный эффект на зуд может оказать плазмаферез.
  • Профилактика дефицита жирорастворимых витаминов заключается в полноценном питании и компенсации стеатореи (потери жира с калом) ферментативными препаратами.
  • С целью профилактики развития остеопороза врач может назначить препараты, содержащие кальций и витамин D.
  • Трансплантация печени остается единственным методом лечения при декомпенсации цирроза, при инвалидизирующем зуде и выраженном остеопорозе — 10-летняя выживаемость при ПБЦ после трансплантации составляет около 70 %.

Течение ПБЦ при отсутствии симптомов непредсказуемо, в отдельных случаях симптомы не развиваются вообще, в других отмечается прогрессирующее ухудшение с развитием цирротической стадии. Часто причиной смерти при циррозе является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

А в терминальной стадии пациенты погибают от развития печеночной недостаточности.

Исходом хронического холестаза и воспаления в печени, является цирроз печени.

При условии эффективности и соблюдения лечения большинство людей с ПБЦ имеют нормальную продолжительность жизни.

источник

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: «Билиарный цирроз печени диагностика» на нашем сайте, посвященному лечению печени.

Билиарный цирроз печени представляет собой особую форму цирроза (замещения нормальной печеночной ткани фиброзной и соединительной). Ведущей причиной его образования является длительное поражение желчевыводящих путей и наличие синдрома холестаза – нарушение или прекращение оттока желчи.

Выделяют две формы заболевания:

  • Первичный билиарный цирроз печени.
  • Вторичный билиарный цирроз печени.

Эти формы билиарного цирроза различны по причинам возникновения и клиническим проявлениям, а также имеют разную тактику лечения.

ПБЦП представляет собой медленно прогрессирующее заболевание печени, пусковым механизмом развития которого являются аутоиммунные нарушения.

В основном заболевают женщины в возрасте от 40 лет.

Распространенность заболевания невелика и составляет, по данным различных исследователей, от 25 до 150 случаев на один миллион человек. Частота ПБЦП в структуре всех циррозов – около 7–11%.

Впервые заболевание было описано еще в середине XI века, когда ученые заметили связь между появлением на коже бугристых образований (ксантом) и патологией печени.

Также следует отметить, что на ранней стадии заболевания имеются признаки хронического холангита (воспаления желчных протоков) без признаков цирроза. Поэтому некоторые ученые подвергают сомнению правильность формулировки диагноза «первичный билиарный цирроз».

Этиология возникновения заболевания пока точно неизвестна.

Достаточно часто при проведении обследования у больных с ПБЦП выявляются различные аутоиммунные заболевания. Это позволяет высказать теорию нарушения иммунной регуляции в организме. Также в пользу этой теории свидетельствуют глубокие аутоиммунные нарушения, выявляемые при лабораторных исследованиях таких больных.

В результате аутоиммунной реакции происходит прогрессирующее разрушение (деструкция) желчных протоков печени. Впоследствии происходит замещение их и окружающей паренхимы печени фиброзной и соединительной тканью.

Предполагают, что пусковыми механизмами аутоиммунной реакции бывают бактериальные или вирусные агенты.

Не исключена роль гормональных факторов, принимая во внимание превалирующую частоту заболевания у женщин.

Некоторыми учеными не исключается влияние генетического и наследственного фактора.

При таком состоянии организм человека начинает вырабатывать защитные антитела против клеток своего же органа (аутоантитела). В данном случае – против клеток желчных протоков.

В норме антитела соединяются с чужеродным антигеном с образованием иммунного комплекса, который затем уничтожается организмом. В случае аутоиммунной реакции за чужеродный антиген принимаются клетки своего же организма.

Вырабатываемые в ответ на это аутоантитела соединяются с белковыми молекулами клеток органа. В результате образования аутоиммунных комплексов происходит разрушение клеток органа-мишени. В нашем случае этим органом-мишенью являются желчные протоки. Формируется деструктивный холангит, как раннее проявление этого заболевания. Впоследствии разрушение клеток желчных протоков прогрессирует и в этот процесс вовлекается печеночная паренхима. В конце концов, результатом таких патологических изменений будет цирроз печени.

Морфологически выделяются четыре стадии этого заболевания:

  1. Хронический негнойный деструктивный холангит – поражаются исключительно желчные протоки печени.
  2. Прогрессирование деструктивных процессов в желчных протоках, формирование очагов фиброзного перерождения вокруг них. Развиваются признаки холестаза.
  3. Поражается печеночная ткань, развивается массивный фиброз, желчные протоки сближаются, деформируются. Выраженные признаки холестаза.
  4. Цирроз печени.

Первичный билиарный цирроз в начальной стадии приблизительно в 20% случаев протекает бессимптомно. Болезнь можно заподозрить только на основании результатов лабораторных исследований.

Самый ранний клинический симптом – кожный зуд, который появляется почти у всех больных.

Сначала он возникает периодически, потом присутствует постоянно. Усиливается после тепловых воздействий, например, душа или ванны, и в ночное время.

Кожный зуд обычно предшествует желтухе. Однако, он может быть единственным симптомом в течение многих месяцев и даже лет. В этом случае бывают ошибочные диагнозы и человек может долго и безуспешно лечиться у специалиста по кожным болезням (дерматолог).

Желтуха механического или холестатического типа развивается обычно медленно. Интенсивность желтушного окрашивания кожных покровов обычно небольшая. Иногда даже могут быть окрашены только склеры. Встречается примерно у половины больных в начале заболевания.

Примерно у 60% больных наблюдается гиперпигментация кожи. Сначала она обычно локализуется между лопаток, а затем распространяется и на другие участки кожи.

У трети больных появляются кожные бугорки – ксантомы (на веках и вокруг глаз они называются ксантелазмы), представляющие собой жировые скопления в коже, возникающие при нарушениях липидного обмена.

Крайне редко появляются так называемые печеночные знаки – сосудистые «звездочки», эритема (покраснение) ладоней и другие. У мужчин часто выявляется гинекомастия – увеличение грудных желез.

Увеличение печени наблюдается практически у всех больных. Обычно оно нерезкое, а в фазу ремиссии печень даже может уменьшаться до почти нормальных размеров.

Селезенка увеличивается более, чем в половине случаев и так же как и печень может уменьшаться в фазу ремиссии.

Часто беспокоят боли в костях, суставах, пояснице, что указывает на процесс деминерализации костной ткани.

Практически всегда наблюдаются неспецифические симптомы, такие как боль в области правого подреберья, проявления диспепсического синдрома (тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула и т. д.). Часто повышается температура тела, вплоть до лихорадки.

Выявляются симптомы астеновегетативного синдрома: слабость, нарушения аппетита, быстрая утомляемость и т. д.

Состояние ухудшается, нарастает желтуха, усиливаются проявления диспепсического и астеновегетативного синдромов. Температура тела может достигать высоких значений.

Интенсивность кожного зуда прогрессирует. Однако, в терминальной стадии он ослабевает, а при развитии печеночной недостаточности может вообще исчезнуть. Поэтому уменьшение проявления этого симптома, как ни парадоксально, является плохим прогностическим признаком.

Изменяется состояние кожи. В местах гиперпигментации она утолщается и грубеет вплоть до плотного отека, особенно это выражено на ладонях и стопах. Наблюдается различного вида сыпь. Могут быть очаги депигментации – осветления кожи, схожие с витилиго.

Вследствие нарушения секреции желчи и функционирования кишечника развивается синдром мальабсорбции. При этом нарушается всасывание витаминов, особенно – жирорастворимых (A, D, Е, К), минеральных и питательных веществ. Проявляется частым, жидким и жирным калом, жаждой, развивается сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Из-за дефицита всасывания кальция и других минералов формируется остеопороз – хрупкость костей, повреждаются и выпадают зубы. Развивается истощение, иногда – достаточно выраженное.

Развивается портальная гипертензия, один из признаков которой – варикозное расширение вен пищевода и желудка.

Вследствие нарушений функций печени формируется геморрагический синдром, который проявляется кровотечениями. В том числе желудочно-кишечными и из варикозно расширенных вен пищевода.

Размеры печени увеличиваются, а в некоторых случаях она становится огромной. Отмечается увеличение и селезенки.

Одним из грозных поздних осложнений ПБЦП является развитие рака желчных протоков – холангиокарциномы, а также печеночной недостаточности.

Первичный билиарный цирроз печени характеризуется также и поражениями систем органов.

Почти у всех больных при целевом обследовании выявляется специфическое поражение кожи, слизистых оболочек, а также слюнных и слезных желез – синдром Шегрена. Этот синдром характеризуется сухостью кожи, снижением слезоотделения и, вследствие этого, поражениями конъюктивы и роговицы глаза. Также выявляется хроническое поражение слюнных желез – паротит и другие проявления. При распространении процесса вовлекается слизистая оболочка носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и т. д.

Поражения ЖКТ проявляются нарушением функции двенадцатиперстной и тонкой кишок вследствие нарушения поступления желчи. Также отмечается недостаточность функции секреции поджелудочной железы.

Сбои со стороны эндокринной системы у женщин выявляются в виде нарушения функции яичников. Часто первичный билиарный цирроз у них развивается в менопаузе либо после родов или аборта. Реже возникает гипоталамическая недостаточность, снижение функции коры надпочечников.

Также возможны патологические изменения со стороны почек и сосудов (васкулит).

Часто совместно с ПБЦП выявляются различные аутоиммунные состояния – склеродермия, ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, миастения и т. д.

Наиболее часто первичный билиарный цирроз печени встречается в сочетании с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы – в 23–31% случаях. На втором месте – склеродермия и ревматоидный артрит.

Следует отметить статистически частое возникновение внепеченочных раковых опухолей у больных с ПБЦП. У женщин часто диагностируется рак молочной железы, у мужчин – саркому Ходжкина (лимфогранулематоз). Вероятнее всего, канцерогенез связан с нарушениями иммунного ответа и иммунодефицитом, которые характерны для ПБЦП.

Помимо клинических проявлений следует учитывать данные лабораторного и инструментального обследований.

При диагностике крови на ранней стадии ПБЦП выявляется повышение СОЭ и увеличение активности ферментов-маркеров холестаза: щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), лейцинаминопептидазы и 5-нуклеотидазы.

Выявляются нарушения липидного обмена: выраженная гиперлипидемия с превалирующим увеличением уровня холестерина и другие изменения.

Нарастание уровня билирубина в крови происходит медленно. Однако, в поздней стадии увеличение его конценрации может превышать норму в десять и более раз. Повышается уровень желчных кислот.

Важное значение в диагностике ПБЦП придается выявлению антимитохондриальным антителам (АМА). Эти антитела вырабатывает организм к компонентам собственных клеток (митохондриям). Выделяют несколько типов антигенов (М1-М9), к которым вырабатываются АМА, однако, в диагностике ПБЦП клинически важно определение анти-М2, а затем уже анти-М4, М8, М9.

Антимитохондриальные антитела часто определяются еще на доклинической стадии и не исчезают в течение болезни. Диагностическим титром считается 1:40 и выше.

Выявляется выраженное повышение в крови уровня гамма-глобулинов и концентрации IgM. Умеренно повышаются уровни IgG и IgA и циркулирующих в крови иммунных комплексов.

Инструментальные методы исследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ позволяют выявить неизмененные внепеченочные желчные протоки и убедиться, что проявления болезни не вызваны их обструкцией (закупоркой), например, камнем.

Важным методом для подтверждения диагноза является пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием биоптата. Благодаря этому можно диагностировать негнойный деструктивный холангит на ранней стадии заболевания и специфические проявления билиарного цирроза – на поздней.

Терапия ПБЦП комплексная и включает в себя несколько принципов: диета, симптоматическое лечение и коррекция нарушений в организме, которые вызвали развитие болезни.

При лечении этого заболевания очень важно правильное диетическое питание с приемом витаминов и минеральных веществ. Особое внимание следует уделить поступлению в организм жирорастворимых витаминов – A, D, Е, К.

Симптоматическое лечение включает применение препаратов, уменьшающих интенсивность мучительного для больного зуда кожи. С этой целью применяется холестирамин, билигнин и другие. Также проводится коррекция ферментной недостаточности поджелудочной железы.

С целью воздействия на причину заболевания – нарушенный иммунный ответ, применяют препараты, которые обладают иммуносупрессивными, антивоспалительными, антифибротическими свойствами. К таким препаратам относятся глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, цитостатики и т. д. Они имеют много побочных эффектов и противопоказаний.

Препараты желчных кислот – урсодезоксихолевая кислота (УДХК) и адеметионин являются перспективными средствами для лечения ПБЦП ввиду своей эффективности и минимума побочных действий.

Трансплантация печени применяется при прогрессировании заболевания с появлением признаков декомпенсации функций печени. Но у больных с терминальной печеночной недостаточностью такая операция бессмысленна.

Средняя продолжительность жизни при бессимптомном течении ПБЦП обычно составляет 10–20 лет. Если уже присутствуют клинические проявления, продолжительность жизни сокращается почти вдвое – до 7–10 лет.

При проведении трансплантации печени прогноз и качество жизни улучшаются. В случае успешности такого метода лечения продолжительность жизни может увеличиться на десять и более лет.

Это заболевание развивается вследствие нарушения оттока желчи по крупным внутрипеченочным или внепеченочным желчевыводящим протокам в течение длительного времени.

Мужчины заболевают почти в два раза чаще, чем женщины. Возраст заболевших обычно составляет 25–50 лет.

Нарушение нормального движения желчи по желчевыводящим путям может возникать по разным причинам. Наиболее часто встречается механическая обструкция (закупорка) просвета желчных протоков, которая встречается вследствие:

  • Образования камней при желчекаменной болезни.
  • Злокачественной опухоли поджелудочной железы и фатерова сосочка.
  • Сужений (стриктур) желчных протоков.
  • Воспалительных заболеваний желчных протоков (холангит).
  • Доброкачественной опухоли, чаще – кисты, общего желчного протока.
  • Сужений и обструкций желчных протоков после оперативных вмешательств на них, желчном пузыре или печени.

Препятствовать оттоку желчи также могут изменения паренхимы печени при воспалительных заболеваниях ее – гепатитах. К ним относятся:

  • Токсический гепатит, чаще – лекарственный, возникающий при приеме медикаментозных препаратов, обладающих гепатотоксическим действием.
  • Вирусный гепатит, который развивается при поражении печени гепатотропными вирусами.
  • Алкогольный гепатит – вследствие длительного злоупотребления алкоголем.

Реже причинами, нарушающими отток желчи, могут быть некоторые наследственные заболевания и пороки развития желчевыводящих путей, например, атрезия – отсутствие или зарастание желчных протоков.

При некоторых внепеченочных заболеваниях также может нарушаться нормальное движение желчи: лимфогрануломатоз, амилоидоз, муковисцидоз и т. д.

При длительном нарушении оттока желчи по желчевыводящим путям в печени – холестазе, повышается давление в желчных протоках, возникает их отек. Желчь «выдавливается» в паренхиму печени, окружающую протоки.

На этих участках образуется некроз печеночной ткани, который впоследствии замещается фиброзной тканью. Со временем развивается цирротическое перерождение печеночной паренхимы. Продолжительность такого изменения может составлять от нескольких месяцев до пяти лет.

Присоединяющаяся бактериальная инфекция, которая часто осложняет процесс застоя желчи, может ускорить образование цирроза. Такой вариант течения вторичного билиарного цирроза печени называют холангиогепатитом (холангиогенный гепатит, билиарный инфицированный гепатит). Чаще всего холангиогенный гепатит встречается при осложненной желчекаменной болезни и стриктурах желчных путей.

Аутоиммунная реакция не играет роли при формировании вторичного билиарного цирроза.

Прежде всего, клинические проявления вторичного билиарного цирроза печени (ВБЦП) обусловлены заболеванием, вызвавшим нарушение нормального движения желчи по желчевыводящим путям.

Однако, можно выделить и характерные для развития цирроза симптомы:

  • Ведущими проявлениями ВБЦП являются кожный зуд и желтуха. Кожный зуд выявляется уже на ранних стадиях заболевания. Сначала носит периодический характер, но при прогрессировании развития цирроза принимает постоянную форму.
  • Желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек обычно интенсивное. Желтуха имеет механический (холестатический) тип. Наряду с желтушной окраской кожи появляется обесцвечивание кала и потемнение мочи.
  • Практически всегда присутствует диспепсический синдром, который проявляется отрыжкой, тошнотой, рвотой, нарушением стула – часто встречается диарея.
  • Появляются симптомы интоксикации и астеновегетативного синдрома – повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и т. д. Отмечается снижение массы тела, вплоть до истощения.
  • При присоединении инфекции и формировании холангиогенного гепатита температура тела может достигать высоких цифр, появляются озноб, обильное потоотделение. Такие симптомы, как правило, возникают эпизодически, длительностью от нескольких часов до суток.
  • Болевой синдром в области правого подреберья присутствует всегда. Его интенсивность может быть различной: от ощущения тяжести, дискомфорта в области печени до возникновения болей, напоминающих желчную колику.
  • Вследствие нарушения гемостатической функции печени развивается геморрагичекий синдром, характеризующийся кровотечениями.
  • Выявляется увеличение печени – гепатомегалия. Печень плотной консистенции и часто болезненна при пальпации. Увеличение селезенки встречается реже, обычно уже в позднюю стадию цирроза, как один из признаков портальной гипертензии.

К поздним признакам относят «печеночные» знаки: телеангиэктазии (сосудистые «звездочки»), покраснение ладоней, реже — подошв (пальмарная эритема), расширение вен на передней брюшной стенке и т. д.

При прогрессировании цирроза появляются признаки портальной гипертензии. Самым частым проявлением является варикозное расширение вен пищевода, которое может осложниться кровотечением из них.

Терминальным состоянием в течении вторичного билиарного цирроза является формирование печеночной недостаточности и финальной ее стадии – печеночной комы.

При диагностике в первую очередь следует учитывать наличие заболевания, которое создает помеху нормальному оттоку желчи. В прошлом могут быть указания на перенесенную операцию на печени, желчных протоках или желчном пузыре.

При лабораторных исследованиях в общем анализе крови выявляются признаки воспалительной реакции: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ и т. д. Такие изменения наиболее выражены при развитии холангиогенного гепатита.

В общем анализе мочи может выявляться белок, желчные пигменты – билирубин (который окрашивает мочу в темный цвет).

В биохимическом анализе крови определяется повышение уровня маркеров холестаза: щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и других. Увеличивается активность аланинаминотрансферазы (АЛТ). Характерно увеличение уровня холестерина, билирубина за счет его конъюгированной фракции.

Наблюдается изменения в протеинограмме (показатели белкового обмена): снижается уровень альбумина, повышаются альфа2- и гамма-глобулины.

Инструментальные методы обследования неоценимы при выявлении причины нарушения оттока желчи. Так, при проведении ультразвукового обследования (УЗИ) гепатобилиарной системы можно выявить камни, опухоль, сужение желчных протоков. С целью дополнения данных про закупорку желчевыводящих путей проводится чрескожная чреспеченочная холангиография, ретроградная холангиопанкреатография.

Для точного установления диагноза применяется пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Эндоскопическое исследование пищевода и верхних отделов кишечника – фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), а также – прямой кишки (ректороманоскопия) применяется для диагностики поражений этих органов при развитии портальной гипертензии в поздних стадиях вторичного билиарного цирроза печени.

Главной задачей терапии ВБЦП является устранение препятствия для нормального движения желчи по желчевыводящим путям. Для этого применяется хирургическое вмешательство. Основными видами операций при этом являются:

  • Холедохотомия – рассечение стенки общего желчного протока (холедоха).
  • Холедохостомия – наложение искусственного свища общего желчного протока с целью его дренирования, обычно в двенадцатиперстную кишку.
  • Удаление конкрементов из желчевыводящих путей.
  • Эндоскопическое бужирование – инструментальное восстановление проходимости – сужений (стриктур) желчевыводящих протоков.
  • Эндоскопическое стентирование (установление специального каркаса – стента) общего желчного протока.
  • Баллонная дилятация (расширение) желчных протоков.
  • Наружное дренирование желчных протоков.

После успешной хирургической коррекции причины, вызвавшей формирование вторичного билиарного цирроза печени, у больных заметно улучшается состояние. Прогноз продолжительности жизни для таких больных становится более благоприятным.

При невозможности устранить причину закупорки желчевыводящих путей больным назначается симптоматическая терапия. Учитывая частое присоединение инфекции, обоснованным является применение антибактериальных средств.

Назначаются препараты, облегчающие интенсивность кожного зуда. Проводится детоксикационная терапия. Обязательно назначение поливитаминных препаратов с микроэлементами.

Показанием к трансплантации печени является поздняя стадия вторичного билиарного цирроза.

Приблизительно у 30-50 % пациентов заболевание начинается без клинических проявлений; первичный билиарный цирроз печени выявляется случайно по изменениям в функциональных печеночных тестах, при этом обычно определяется повышение щелочной фосфатазы. Симптомы или признаки могут появляться на любой стадии заболевания и включать усталость или симптомы холестаза (и, как результат, мальабсорбцию жира и дефицит витаминов, остеопороз), гепатоцеллюлярной дисфункции или цирроза печени. Симптомы обычно появляются постепенно. Кожный зуд, усталость или оба признака вместе являются начальными симптомами у более чем 50 % пациентов и могут опережать появление других симптомов на месяцы или годы. Другие общие признаки при развитии заболевания включают увеличение печени, уплотнение, легкую болезненность (25 %); спленомегалию (15 %); гиперпигментацию (25 %); ксантелазмы (10 %) и желтуху (10 %). В конечном итоге, развиваются все симптомы и осложнения цирроза печени. Также могут развиться периферическая нейропатия и другие аутоиммунные нарушения, связанные с ПБЦ.

Первичным билиарным циррозом печени болеют преимущественно женщины, чаще в возрасте 35-50 лет. Мужчины болеют первичным билиарным циррозом очень редко. болеют преимущественно женщины, чаще в возрасте 35-50 лет. Мужчины болеют первичным билиарным циррозом очень редко.

Заболевание начинается внезапно, чаще всего с зуда, не сопровождающегося желтухой. Вначале больные, как правило, обращаются к дерматологу. Желтуха может отсутствовать, но в большинстве случаев она развивается в течение 6 мес – 2 лет после появления зуда. Примерно в четверти случаев желтуха и зуд появляются одновременно. Развитие желтухи до появления зуда наблюдается крайне редко; наличие желтухи без зуда нехарактерно для любой стадии заболевания. Зуд может появиться во время беременности и быть расценён как холестатическая желтуха последнего триместра. Больных часто беспокоят постоянные боли в правом верхнем квадранте живота (17%). Со временем они могут исчезнуть. Для уточнения диагноза необходимо эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Часто отмечается повышенная утомляемость.

Начальная стадия первичного билиарного цирроза

  1. Кожный зуд – самый характерный симптом начального периода первичного билиарного цирроза. Вначале кожный зуд может быть непостоянным, затем становится постоянным, мучительным, усиливающимся ночью и после теплой ванны.

Чаще всего кожный зуд сочетается с желтухой, но у некоторых больных он предшествует желтухе, которая может появиться спустя лишь несколько месяцев и даже лет. Кожный зуд сопровождается расчесами, а нередко и инфицированием кожи. Зуд настолько сильно беспокоит больных, что может казаться невыносимым, больные почесываются даже во сне. Кожный зуд обусловлен накоплением в крови желчных кислот и раздражением ими кожных нервных окончаний. Предполагается также, что печень вырабатывает особые вещества – пруритогены, вызывающие кожный зуд. Наблюдается лихенизация кожи (утолщение, огрубление, подчеркнутость ее рисунка).

  1. Темно-коричневая пигментация кожи – наблюдается у 55-60% больных в начальной стадии болезни. Она обусловлена отложением меланина, появляется сначала в области лопаток, затем в области разгибательной поверхности суставов и на остальных участках тела.
  2. Медленно нарастающая желтуха холестатического типа – в раннем периоде первичного билиарного цирроза встречается приблизительно у 50% больных. Быстро нарастающая желтуха в раннем периоде заболевания считается прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой активности и быстром прогрессировании заболевания.
  3. Ксантелазмы – наблюдаются у 20-35% больных. Они представляют собой возвышающиеся над кожей образования желтого цвета мягкой консистенции, обусловленные отложением холестерина. Ксантелазмы локализуются преимущественно в области верхних век, но могут обнаруживаться также на ладонях, груди, спине, разгибательной поверхности локтей, коленных суставов, ягодицах.
  4. Внепеченочные проявления – «печеночные ладони», «сосудистые звездочки» в начальном периоде первичного билиарного цирроза встречаются очень редко (лишь у отдельных больных).
  5. Гепатомегалия – характерный признак первичного билиарного цирроза, выявляется у большинства больных. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, она плотна, край ее гладкий, заострен.
  6. Спленомегалия – выявляется у 50-60% больных, степень спленомегалии невелика, признаков гиперспленизма нет.
  7. Неспецифические симптомы – в начальной стадии первичного билиарного цирроза могут наблюдаться боли в области правого подреберья, в суставах, миалгии, диспепсические явления (отсутствие аппетита, тошнота, горечь во рту), возможно повышение температуры тела.

Развернутая стадия первичного билиарного цирроза

  1. Общие симптомы (неспецифические проявления). В развернутой стадии первичного билиарного цирроза неспецифические симптомы заболевания резко выражены. Больных беспокоит резко выраженная общая слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр (иногда до фебрильных), значительное снижение массы тела, отсутствие аппетита.
  2. Кожный зуд, изменения кожи и ее придатков. В этой стадии продолжается мучительный кожный зуд. Пигментированная кожа утолщается, грубеет, особенно в области ладоней и на подошвах, в далеко зашедшей стадии появляется плотный отек кожи (напоминающий склеродермию, сходство еще более усиливает пигментация). Видны следы многочисленных расчесов, которые могут инфицироваться. Часто наблюдаются очаги депигментации (напоминают витилиго), папулезная, везикулярная сыпь, после вскрытия пузырьков остаются корочки. Возможна пигментация ногтей и утолщение их в виде часовых стеклышек, концевые фаланги пальцев кистей утолщаются в виде барабанных палочек. В редких случаях отмечается усиленный рост волос на лице и конечностях. Характерны ксантелазмы. Характерно появление «печеночных ладоней» и «сосудистых звездочек».
  3. Увеличение печени и селезенки. В развернутой стадии первичного билиарного цирроза печень резко увеличивается, становится плотной, край ее заостряется. Значительно увеличиваются размеры селезенки, у некоторых больных развивается синдром гиперспленизма (панцитопения).
  4. Синдром портальной гипертензии. В развернутой стадии первичного билиарного цирроза характерно развитие синдрома портальной гипертензии, в частности, определяются варикозно расширенные вены пищевода и желудка, возможны кровотечения из них. Однако асцит в этой стадии бывает нечасто, он более характерен для заключительной (терминальной) стадии болезни.
  5. Синдром мальабсорбции жирорастворимых витаминов. Нарушение секреции и экскреции желчи приводит к атрофии ворсинок тонкого кишечника и развитию синдрома мальабсорбции жирорастворимых витаминов D, А, К. Дефицит витамина D проявляется следующей симптоматикой:
  • развивается остеопороз, для которого характерны боли в суставах («билиарный ревматизм»), костях, ребрах, позвонках; патологические переломы; кифозы; обнаружение зон разрежения костной ткани на рентгенограммах костей (ребер, лопаток, таза, шейки ребра и др.).
  • разрушается твердая пластина зубов, расшатываются и выпадают зубы.

Уменьшение всасывания витамина А способствует трофическим нарушениям кожи, увеличению ее сухости, а также нарушениям зрения.

Нарушение всасывания витамина К способствует развитию геморрагического синдрома, что усугубляется также нарушением синтеза в печени протромбина и других прокоагулянтов.

  1. Системные проявления. Для развернутой стадии первичного билиарного цирроза закономерна также системность поражений различных внутренних органов:
  • синдром Шегрена выявляется у 70-100% больных при наличии выраженного холестаза. Проявления синдрома Шегрена могут оказаться слабовыраженными и нераспознанными, тем более, что в субъективной симптоматике болезни доминирует интенсивный кожный зуд.
  • эндокринные нарушения проявляются нарушением функции яичников у женщин (аменорея, дисменорея), нарушением функции яичек у мужчин (снижение lib >Системные проявления первичного билиарного цирроза обусловлены перекрестными иммунными реакциями, развивающимися вследствие общности тканевых антигенов внутрипеченочных желчных протоков, слюнных желез, почек, других внутренних органов и эндокринных желез, а также в связи с наличием васкулита различных органов.

    Описано сочетание первичного билиарного цирроза почти со всеми известными аутоиммунными заболеваниями. Особенно часто он сочетается с системными заболеваниями соединительной ткани, в частности с ревматоидным артритом, дерматомиозитом, смешанным заболеванием соединительной ткани и системной красной волчанкой.

    В 4% случаев первичного билиарного цирроза сочетается со склеродермией, может сочетаться и с CREST-синдромом. Склеродермия обычно ограничивается склеродактилией, могут вовлекаться лицо, предплечья и голени. Встречается кератоконъюнктивит. У этих больных обычно выявляются Ro-антитела с молекулярной массой 20-52 кДа. Сухость во рту и в глазах выявляется почти у 75% больных; в некоторых случаях в сочетании с артритом эти проявления составляют полный синдром Шегрена.

    Другие сопутствующие кожные поражения включают иммунокомплексный капиллярит и красный плоский лишай. Аутоиммунный тиреоидит развивается примерно в 20% случаев. Описано развитие диффузного токсического зоба.

    Возможна атрофия ресничек тощей кишки, напоминающая целиакию. Другим редким сочетанным заболеванием может быть язвенный колит.

    Показана возможность развития при первичном билиарном циррозе аутоиммунной тромбоцитопении и появления аутоантител к рецепторам инсулина.

    Осложнения со стороны почек включают IgM-ассоциированный мембранозный гломерулонефрит.

    В результате отложения меди в дистальных почечных канальцах может развиваться почечный канальцевый ацидоз. Другими проявлениями повреждения канальцев почек могут служить гипоурикемия и гиперурикозурия. В 35% случаев развивается бактериурия, которая может протекать бессимптомно.

    Описано сочетание первичного билиарного цирроза с селективной недостаточностью IgA. Это показывает, что IgA-зависимые иммунные механизмы не принимают участия в патогенезе заболевания.

    Риск развития рака молочной железы у больных с первичным билиарным циррозом в 4,4 раза больше, чем в популяции.

    Выявлено сочетание первичного билиарного цирроза с поперечным миелитом, развивающимся вследствие ангиита и некротизирующей миелопатии. Часто встречается изменение пальцев в виде барабанных палочек, может развиться гипертрофическая остеоартропатия.

    В результате снижения оттока жёлчи, а возможно, и иммунного повреждения панкреатического протока развивается недостаточность поджелудочной железы.

    Камни жёлчных протоков, обычно пигментного типа, при ЭРХПГ наблюдались в 39% случаев. Иногда они сопровождаются клиническими проявлениями, но редко перемещаются в общий жёлчный проток.

    Нарушения газообмена в лёгких, по-видимому, связаны с выявляемыми при рентгенологическом исследовании узелками и интерстициальным фиброзом. При биопсии лёгких выявляют поражение интерстициальной ткани лёгких. Кроме того, описано образование в интерстиции лёгких гигантоклеточных гранулём. У таких больных часто развивается синдром Шегрена с образованием Ro-антител.

    CREST-синдром сопровождается интерстициальным пневмонитом и поражением лёгочных сосудов.

    При компьютерной томографии у 81% больных в желудочно-печёночной связке и в воротах печени обнаруживаются увеличенные (лимфатические) узлы. Наблюдается увеличение также околосердечных и брыжеечных узлов.

    У мужчин первичный билиарный цирроз может сочетаться с лимфогранулематозом, раком толстой кишки, бронхов, предстательной железы.

    Терминальная стадия первичного билиарного цирроза

    Клинические проявления в терминальной стадии (стадии декомпенсированной печеночной недостаточности и портальной гипертензии) те же, что и во II стадии, но значительно более выраженные и неуклонно прогрессирующие. Кроме того, характерны выраженные явления декомпенсированной портальной гипертензии (отеки, асцит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальных вен), истощение больных, тяжело протекающий синдром мальабсорбции, поражение почек.

    В терминальной стадии возможно уменьшение и даже исчезновение кожного зуда. Прогрессирует печеночная, гепаторенальная недостаточность, развивается тяжелая печеночная энцефалопатия, которая заканчивается печеночной комой.

    Основными причинами смерти больных первичным билиарным циррозом являются печеночная кома, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка.

    Широкое распространение автоматизированных биохимических исследований привело к более частому выявлению случаев заболевания на бессимптомной стадии, обычно по повышению уровня щелочной фосфатазы в сыворотке. При биопсии печени, проводимой у лиц с титром АМА 1:40 и выше, почти всегда выявляются изменения, обычно соответствующие картине первичного билиарного цирроза, даже если обследуемого ничего не беспокоит и уровень щелочной фосфатазы в сыворотке нормальный.

    Первичный билиарный цирроз может быть диагностирован у больных, проходящих обследование по поводу заболеваний, которые могут сочетаться с ним, например по поводу системных заболеваний соединительной ткани или заболеваний щитовидной железы, а также при отягощённом семейном анамнезе.

    При клиническом обследовании признаки заболевания могут отсутствовать. АМА обнаруживаются всегда. Уровень щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке может быть нормальным или слегка повышенным. Уровень холестерина и трансаминаз может быть неизменённым.

    Течение первичного билиарного цирроза

    Продолжительность жизни больных при бессимптомном течении обычно составляет 10 лет. При клинических проявлениях заболевания и желтухе продолжительность жизни составляет около 7 лет.

    Вследствие стеатореи может развиваться диарея. Медленно уменьшается масса тела. Больных больше всего беспокоит утомляемость, но их обычный образ жизни, как правило, не нарушается. Заболевание протекает без лихорадки; боль в животе наблюдается редко, но может быть длительной.

    Часто наблюдаются ксантомы на коже, которые иногда появляются остро, однако во многих случаях болезнь протекает без образования ксантом; в терминальной стадии заболевания ксантомы могут исчезнуть.

    Кожа на пальцах, лодыжках и голенях утолщается и грубеет. Ксантоматоз может вызывать периферическую полиневропатию, которая проявляется болями в пальцах рук (особенно при открывании дверей) и ног. На спине может сохраняться область неповреждённой кожи в виде крыльев бабочки, до которой невозможно дотянуться и на которой нет следов расчесов.

    Изменения костей развиваются как осложнение хронического холестаза и особенно выражены при значительной желтухе. На далеко зашедших стадиях больных беспокоят боли в спине и по ходу рёбер, иногда развиваются патологические переломы.

    Часто образуются язвы в двенадцатиперстной кишке, которые осложняются кровотечением.

    Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода может быть первым проявлением заболевания, даже до появления узлов. На этой стадии портальная гипертензия, вероятнее всего, является пресинусоидальной. За 5,6 года наблюдения у 83 (31%) из 265 больных развилось варикозное расширение вен пищевода, причём у 40 (48%) из них наблюдалось кровотечение.

    Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) отмечается очень редко, потому что узловой цирроз развивается только на поздних этапах.

    В медицине известно достаточно много заболеваний печени. Некоторые из них протекают относительно легко, некоторые представляют серьезную угрозу для жизни. Чем характеризуется такое заболевание, как билиарный цирроз печени и нужно ли бояться этого диагноза?

    Для лечения и чистки ПЕЧЕНИ наши читатели успешно используют

    . Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его и вашему вниманию.

    Что собой представляет болезнь?

    Болезнь состоит в воспалительном процессе, развивающемся в крупных и мелких печеночных протоках. Характер этого воспаления – аутоиммунный.

    Это означает, что воспаление вызвано не внешними факторами, а собственными антителами человека, которые по какой-то причине начинают считать печень инородным телом.

    В результате такого хронического воспаления наблюдается зарастание протоков и формирование желчного застоя. Без лечения это состояние заканчивается недостаточностью печени.

    Первичный билиарный цирроз печени — патология нечастая. Среди всех цирротических поражений печени он занимает 2 % случаев.

    Подавляющее большинство страдающих билиарным циррозом – 95 % – женщины.

    Установить конкретную причину формирования билиарного цирроза до сих пор не удалось. Рассматриваются некоторые теории его формирования:

    • наследственная предрасположенность к заболеванию;
    • предшествующие инфекционные поражения печени – вирусные, бактериальные, паразитарные;
    • токсические повреждения печени;
    • аутоиммунное воспаление.

    Подтвердить прямую связь между этими состояниями и формированием цирроза на данный момент невозможно.

    Сначала под влиянием неких причин лимфоциты начинают уничтожать клетки желчных протоков – в них формируется воспалительный процесс. Вследствие воспаления нарушается проходимость протоков и развивается застой желчи. В этих участках происходит повреждение гепатоцитов и снова развивается воспаление. Массовая гибель клеток способна привести к формированию цирроза.

    При гистологическом исследовании выделяется четыре стадии формирования первичного билиарного цирроза печени:

    1. Хроническое негнойное воспаление в протоках. Патологический процесс локализован только в желчевыводящих путях, в которых формируются воспалительные инфильтраты. Отмечается разрушение клеток эпителия.
    2. Разрастание соединительной ткани вокруг протоков. Начинает увеличиваться количество эпителия, и эти очаги прорастают в ткань печени. Уменьшается количество действующих протоков вследствие их облитерации.
    3. Фиброз. Эта стадия характеризуется разрастанием очагов соединительной ткани во всех дольках печени. Вместе с этим формируются множественные очаги воспаления. Повышается количество застойной желчи.
    4. Собственно цирроз. Отсутствие большого количества протоков, замещение паренхимы печени соединительной тканью, застой желчи.

    Длительное время билиарный цирроз печени никак себя не проявляет. Человек может отмечать лишь повышенную утомляемость и слабость, не связывая ее с патологией печени. Общая клиническая картина включает такие симптомы:

    1. Первый отчетливый симптом появляется уже тогда, когда начинается обструкция желчных протоков и застой желчи. Пациента будет беспокоить резко выраженный кожный зуд. Он отмечается постоянно, усиливаясь в ночное время. Кожа вследствие постоянных расчесов травмируется, покрывается корками, становится огрубевшей. Болевой синдром, как правило, человека не беспокоит. Может наблюдаться дискомфорт или тяжесть в правом подреберье.
    2. Хорошо выражены диспептические нарушения. Их появление связано с недостаточным поступлением желчи в пищеварительный тракт. Человек отмечает снижение массы тела, обильный кашицеобразный стул, признаки авитаминоза.
    3. В части случаев отмечается желтушное окрашивание кожи и слизистых, также связанное с застоем желчи в протоках. При этом красящий пигмент билирубин выходит в кровь в повышенном количестве – отсюда такое желтое окрашивание. Желтуха появляется поздно, обычно через несколько лет после начала болезни.
    4. Типичен такой симптом, как появление ксантелазм — бугорков желтого цвета под кожей. Они могут располагаться на лице, ладонях, стопах.
    5. У большей части пациентов обнаруживается увеличенная печень, в некоторых случаях и увеличенная селезенка. Печень увеличивается незначительно, не более 1,5 см от края реберной дуги.
    6. Сравнительно редко, уже на поздних стадиях цирроза, развивается остеопороз. Он проявляется частыми трещинами в костях и переломами при незначительных нагрузках.

    Терминальная стадия заболевания характеризуется ярко выраженной клиникой:

    • резкое недомогание;
    • усиление желтухи;
    • быстрое похудение;
    • исчезновение кожного зуда является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о тяжелой печеночной недостаточности;
    • острые диспептические явления.

    Первичный билиарный цирроз сопровождается развитием системных заболеваний, затрагивающих железы, почки и сосуды:

    1. Синдром Шегрена. Обнаруживается у большей части больных билиарным циррозом. Суть этого синдрома состоит в поражении слезных и слюнных желез, прекращении их функционирования. Клинически это проявляется сухостью глаз и слизистых оболочек ротовой полости, частыми воспалениями слюнных желез – паротитами. При прогрессировании синдрома могут поражаться и другие экзокринные железы – в ротоглотке, бронхах, желудке и кишечнике.
    2. Полигландулярный синдром. При этом развивается нарушение эндокринной функции поджелудочной железы. Поражается она циркулирующими в крови иммунными комплексами.
    3. Легочный синдром. Проявляется диффузным уплотнением легочной ткани и разрастанием в ней соединительной с формированием фиброза.

    Диагностика, лечение и прогнозы

    Диагноз – первичный билиарный цирроз печени – ставится после комплексного обследования пациента и исключения других повреждений печени.

    Большое внимание уделяется анамнезу жизни пациента и особенностям начала заболевания. Малосимптомное течение и резко выраженный кожный зуд, позднее появление желтухи говорят о том, что развивается первичный билиарный цирроз печени.

    В биохимическом анализе крови изменения не специфичны. Отмечается увеличение щелочной фосфатазы, печеночных трансаминаз, что может фиксироваться при любых поражениях печени. Постепенно увеличивается концентрация билирубина.

    Важно! Характерным для первичного билиарного цирроза признаком является появление в крови антимитохондриальных антител. Они обнаруживаются в 95 % случаев заболевания. На основании этого и ставится диагноз.

    Многие наши читатели для лечения и чистки печени активно применяют широко известную методику на основе натуральных ингредиентов, открытую Еленой Малышевой. Советуем обязательно ознакомиться.

    Дополнительные методы исследования – инструментальные – используются для выяснения степени поражения протоков и паренхимы печени. Применяются ультразвуковое исследование, компьютерная томография, холангиография. Для уточнения степени цирроза может быть использована биопсия печени.

    Так как точной причины возникновения первичного билиарного цирроза нет – нет и этиотропного лечения. Применяется патогенетическая и симптоматическая терапия.

    Стационарное лечение требуется не всем пациентам. Оно назначается по определенным показаниям:

    • для подтверждения диагноза, когда требуются инвазивные методы диагностики;
    • декомпенсированный цирроз;
    • варикозное расширение вен пищевода и кровотечение из них;
    • появление асцита, поражения почек;
    • развитие тяжелой печеночной энцефалопатии.

    Пациенту назначается посиндромная терапия, направленная на купирование симптомов.

    Большую роль играет правильное питание. Оно направлено на восстановление и поддержание функции печени, профилактику ее дальнейшего повреждения и развития осложнений. Основные принципы диеты при первичном билиарном циррозе:

    • исключение тяжелой пищи — с повышенной жирностью, приготовленной на масле, с большим количеством специй;
    • ограничение жидкости и соли;
    • исключение алкогольных напитков;
    • повышенное содержание белка и витаминов;
    • ограничение в рационе жиров, особенно животного происхождения;
    • ежедневное употребление фруктов и овощей.

    Должен соблюдаться особый режим питания – приемов пищи должно быть много, но небольшими порциями, чтобы на ее обработку выделялось достаточно желчи. Приемы пищи, по возможности, должны осуществляться в одно и то же время.

    Средства для облегчения кожного зуда:

    • Холестирамин – снижает выраженность зуда, особенно в ночное время, у большинства пациентов;
    • антигистаминные средства – незначительное облегчение зуда, связанное с облегчением засыпания;
    • если зуд не облегчается приемом вышеперечисленных средств, назначаются транквилизаторы.

    При присоединении вторичной микробной флоры и развитии гнойного воспаления для лечения назначается антибактериальный препарат широкого спектра действия — Ципрофлоксацин.

    Цитостатики и глюкокортикоиды назначаются для подавления аутоиммунного воспаления. Основными препаратами этих групп являются:

    Препараты обладают высокой токсичностью и побочными действиями. Для восстановления и предупреждения дальнейшего повреждения гепатоцитов используются препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты – Урсосан, Урсофальк. Урсодезоксихолевая кислота обладает комплексным действием:

    • гепатопротекторный эффект за счет восстановления мембран гепатоцитов;
    • стимуляция секреции желчи и улучшение ее выведения;
    • облегчение кожного зуда.

    Необходимая суточная доза для лечения рассчитывается по массе тела пациента. Препараты назначаются на длительный, обычно пожизненный прием. При длительном приеме отмечается улучшение самочувствия пациентов, облегчение симптомов цирроза, снижается риск развития осложнений.

    Отзыв нашей читательницы Светланы Литвиновой

    Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о “Leviron Duo” для лечения заболеваний печени. При помощи данного сиропа можно НАВСЕГДА вылечить печень в домашних условиях.

    Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: постоянные боли, тяжесть и покалывания в печени мучившие меня до этого — отступили, а через 2 недели пропали совсем. Улучшился настроение, снова появилось желание жить и радоваться жизни! Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

    Используются и другие гепатопротекторы – Эссенциале Форте, Гептрал, Гепа-Мерц. Они назначаются курсовыми приемами по 10-15 дней.

    Так как поражение печени сопровождается нарушением усваиваемости жирорастворимых витаминов – ретинол, токоферол, витамин Д – для коррекции авитаминозов назначаются соответствующие препараты.

    Хирургическое лечение назначается при развитии осложнений – некупируемый асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. При формировании терминальной стадии цирроза с развитием печеночной недостаточности и энцефалопатии пациенту необходима пересадка печени.

    Первичный билиарный цирроз может осложниться следующими состояниями:

    • кровотечениями из пищевода;
    • переломами костей вследствие формирования остеопороза;
    • печеночной энцефалопатией;
    • холангиокарциномой – рак желчных протоков.

    Для жизни прогноз неблагоприятный. Даже при проводимом лечении продолжительность жизни составляет не более 15 лет. Лечение позволяет облегчить симптомы заболевания. Смерть наступает от тяжелой печеночной недостаточности или кровотечения из расширенных пищеводных вен.

    Первичный билиарный цирроз печени – заболевание с неясной этиологией, вследствие этого возможно применение только патогенетического и симптоматического лечения.

    Вам все еще кажется, что ВОССТАНОВИТЬ ПЕЧЕНЬ невозможно?

    Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки – победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне…

    И вы уже думали о хирургическом вмешательстве и применении токсичных препаратов, которые рекламируют? Оно и понятно, ведь игнорирования болей и тяжести в печени, может привести к тяжелым последствиям. Тошнота и рвота, желтоватый или сероватый оттенок кожи, горечь во рту, потемнение цвета мочи и диарея… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

    Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Прочитайте историю Алевтины Третьяковой, о том как она не только справилась с болезнью печени, но и восстановила ее…. Читать статью >>

    источник

ПБЦАссоциированные заболеванияОсложнения цирроза печени
Повышенная утомляемостьАутоиммунный тиреодитОтеки и асцит
Кожный зудСиндром ШегренаКровотечение из варикозно-расширенных вен
Метаболические заболевания костей (остеопороз)Синдром РейноПеченочная энцефалопатия
КсантомыСклеродермияГиперспленизм
Недостаточность жирорастворимых витаминовРевматоидный артритГепатоцеллюлярная карцинома
ЖелтухаЦелиакия
ГиперпигментацияВоспалительные заболевания кишечника