Консистенция печени в норме при пальпации

Пальпация — один из самых информативных методов диагностики, осуществляемый врачом еще на этапе первичного осмотра больного. О нем мы сегодня и поговорим.

Прежде чем приступить к изучению вопроса о пальпации печени, следует определиться с анатомией и функциями органа. Располагается печень сразу под диафрагмой, с правой стороны в самом верху брюшной полости, и лишь малая часть органа у взрослого расположена слева (в соответствии со средней линией). У новорожденных же печень занимает значительную часть полости живота.

Топографически печень обладает двумя поверхностями и двумя краями. Передневерхняя (верхняя) поверхность прилежит к поверхности диафрагмы и выпячивается в соответствии с ее изгибом. Нижняя же располагается сзади и внизу, имея несколько вдавлений от прилегающих органов. Нижняя и верхняя поверхности разделены нижним острым краем, другой край (задневерхний), напротив, очень тупой, а потому его можно отнести к задней поверхности органа.

Различают в печени две доли: большую правую и меньшую левую, разделенные серповидной связкой, в свободной части которой залегает фиброзный плотный тяж — так называемая круговая связка, что протянулась от пупка и является не чем иным, как заросшей пупочной веной.

Правая доля разделяется с помощью борозд на несколько вторичных долей. В одной из таких борозд расположены желчный пузырь и полая вена (нижняя), разделенные кусочком печеночной ткани, что именуется хвостатым отростком.

Одной из немаловажных частей органа является поперечная глубокая борозда, что именуется воротами печени. Через данное образование в орган входят крупные печеночные артерии, воротная вена и нервы, а покидают его выносящий печеночный проток (эвакуация желчи в желчный пузырь) и лимфатические сосуды.

В правой доле органа выделяют квадратную долю, что ограничена воротами печени, круглой связкой и ямкой от желчного пузыря, и хвостатую долю, располагающуюся меж воротами печени и воротной веной.

Метаболическая (контроль над обменом жидкости, микроэлементов и витаминов, гормонов, аминокислот, липидов, белков, углеводов).
Депонирующая (в органе накапливаются БЖУ, витамины, микроэлементы, гормоны).
Секреторная (выработка желчи).
Детоксикационная (осуществляется благодаря природному печеному фильтру — печеночным макрофагам).
Выделительная (за счет связывания глюкуроновой и серной кислотами токсических веществ: индола, тирамина, скотола).
Гомеостатическая (участие печени в контроле над антигенным и метаболическим гемостазом организма).

Перед проведением прощупывания печени рекомендуют с помощью перкуссии определить ее границы. Это позволит не только предположить увеличение органа, но и понять, откуда именно следует начать пальпацию. При перкуссии печеночная ткань дает тупой (глухой) звук, но вследствие того, что нижняя часть легкого отчасти прикрывает ее, возможно определение двух границ: истинной и абсолютной печеночной тупости, однако чаще определяют лишь границу (нижнюю и верхнюю) абсолютной тупости.

При прощупывании печени необходимо соблюдать определенные правила:

Положение обследуемого — лежа на спине, при этом голова слегка приподнята, а ноги едва согнуты в коленях либо выпрямлены. Руки лежат на груди, чтобы ограничить ее подвижность при вдохе и расслабить мускулы живота.
Доктор располагается справа, лицом к пациенту.
Чуть согнутую правую ладонь врач кладет плашмя на животе пациента в районе правого подреберья, ниже на три-пять сантиметров, чем располагается граница печени, ранее определенная перкуторно. Левой рукой доктор охватывает грудную клетку (ее нижнюю часть справа), при этом четыре пальца необходимо расположить сзади, а один (большой) палец положить на реберную дугу. Такой прием обеспечит неподвижность груди при вдохе и усилит смещение диафрагмы вниз.

Когда пациент выдыхает, доктор без усилий оттягивает вниз кожу и, погружая пальцы правой руки в полость живота, просит пациента глубоко вдохнуть. В это время край (нижняя часть) органа опускается, проникает в созданный карман и скользит по пальцам. При этом прощупывающая рука должна оставаться неподвижной. Если по какой-то причине пропальпировать печень не удалось, процедуру повторяют, однако пальцы смещают на несколько сантиметров вверх. Производят данную манипуляцию, передвигаясь выше и выше, пока правая рука не наткнется на реберную дугу, либо пока не прощупается печеночный край.

Производят пальпацию печени обычно по прямому мускулу живота (наружный его край) либо срединно-ключичной правой линии. Но если возникает такая необходимость, прощупывание производят по пяти линиям (от передней подмышечной справа до окологрудинной слева).
В случае скопления в животе больших объемов жидкости пальпация затрудняется. Тогда прибегают к баллотирующему толчкообразному прощупыванию органа. Для этого вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки выполняют удары-толчки по передней стенке живота, начиная снизу и заканчивая реберной дугой вплоть до обнаружения плотного образования — печени. Во время толка орган сначала отходит вглубь, а потом возвращается и натыкается на пальцы (симптом называется «плавающая льдинка»).

Какие результаты должна показывать пальпация печени?

В норме у 88 % пациентов нижний край органа располагается около реберной дуги, в соответствии со срединно-ключичной линией справа.
У здорового человека край органа острый либо слегка закруглен. Он мягкий, безболезненный, легко подворачивается при ощупывании, ровный.

Если печень увеличена, при пальпации она будет располагаться ниже реберной дуги, что также может свидетельствовать и об ее смещении. В подтверждение того либо иного утверждения необходимо провести перкуссию, дабы определить границы органа.
Если размеры печени не изменены, но границы печеночной тупости смещены вниз — это признак опущения органа.
Смещение же только нижней границы говорит об увеличении печени, что встречается при венозных застоях, воспалении в желчных путях и печени, острых инфекциях (малярии, холере, брюшном тифе, дизентерии), циррозе (на начальной стадии).
Если нижняя граница смещается вверх, то можно подозревать уменьшение размеров органа (например, при терминальных стадиях цирроза).
Изменение расположения верхней печеночной границы (вниз либо вверх) редко свидетельствует о повреждении самого органа (например, при эхинококкозе либо раке печени). Чаще это наблюдается вследствие высокого положения диафрагмы при беременности, асците, метеоризме, из-за низкого расположения диафрагмы при энтероптозе, пневмотораксе, эмфиземе, а также в случаях отхождения диафрагмы от печени по причине скопления газа.
Инфаркт легкого, сморщивание его нижней части, пневмония, правосторонний плеврит также могут имитировать смещение вверх верхней границы органа.
В некоторых случаях доступна не только пальпация края печени, но и целого органа. Для этого пальцы располагают непосредственно под реберной правой дугой. Врач, легонько надавливая, скользящими движениями изучает печень, оценивая при этом ее поверхность (бугристая, гладкая, ровная), консистенцию (плотная, мягкая), наличие/отсутствие болезненности.

Мягковатая, ровная, гладкая поверхность и закругленный болезненный при пальпации край — признаки воспалительных процессов в органе или проявление острого застоя крови вследствие сердечной недостаточности.
Бугристый, неровный, плотный край наблюдается при эхинококкозе и сифилисе. Очень плотная («деревянная») печень определяется при поражении органа раковыми клетками.
Плотноватый край печени свидетельствует о гепатите, а в сочетании с бугристостью — о циррозе.
Боль при пальпации печени может возникать из-за воспалительных процессов или в результате перерастяжения ее капсулы (при застойной печени).

Прощупывание печени новорожденного, как правило, проводят на уровне срединно-ключичной, а также передней подмышечной линий путем скользящей пальпации. При этом рука осматривающего педиатра соскальзывает с края печени, благодаря чему возможно не только определение размеров органа, но и пальпаторная оценка его края. Нормой для новорожденных является выступление печеночного края из-под реберной дуги на два (но не более) сантиметра. Оценку проводят по среднеключичной линии. Край органа при этом должен быть безболезненным, гладким, острым и мягко-эластичным.

У здоровых детей до семилетнего возраста край печени, как правило, выступает из-под реберной правой дуги и доступен для пальпации. Для здоровых детей до трех лет нормой считается определение края печени на 2 или 3 сантиметра ниже правого подреберья. После семи лет границы печени соответствуют таковым у взрослых.

Для подтверждения диагноза той либо иной патологии, что приводит к искажению размеров органа, необходимо проведение пальпации печени по Курлову. Для этого при помощи простукивания (перкуссии) определяют верхнюю границу, а затем пальпаторно (либо перкуторно) — нижнюю. Причем в соответствии с косым ходом нижнего края его границы, а также расстояние меж верхней и нижней границами, определяются по трем точкам.

источник

В норме печень прощупывается у большинства людей (88%).

Прощупываемый край нормальной печени мягкий, острый или слегка закругленный по форме, ровный по своим очертаниям и безболезненный при пальпации.

В патологических условиях изменения печени могут касаться как величины и характера поверхности, так и физических свойств нижнего края.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с острым краем, болезненная при ощупывании встречается при гепатитах, острой или подострой дистрофии печени. Застойная печень характеризуется закругленным и болезненным краем.

Плотная консистенция и острый, твердый, мало чувствительный при ощупывании, с неровной поверхностью край характерен для циррозов.

Особенно резкая плотность (деревянная) и крупная бугристость наблюдаются при раке, эхинококкозе, гумозном сифилисе.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и большей своей частью находится под печенью, и только дно его при заполнении желчью выступает из-под края печени, однако не более чем на 1 см. При увеличении желчного пузыря, утолщении и уплотнении его стенки он становится доступным пальпации.

Пальпация желчного пузыря проводится по методике В.П. Образцова.

Первый момент – установка кончиков пальцев правой руки под прямым углом к нижнему краю печени в области пузырной точки, которая образована пересечением наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги.

Второй момент – образование кожной складки поверхностным движением пальпирующей руки в направлении, перпендикулярном продольной оси пузыря, то есть вдоль края печени.

Третий момент – погружение кончиков пальцев правой руки вглубь живота на выдохе, когда расслабление мышц передней брюшной стенки становится максимальным.

Четвертый момент – скольжение пальпирующей руки кнаружи вдоль переднего края печени. В случае увеличения желчного пузыря кончики пальцев перекатываются через грушевидное тело, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния желчного пузыря и его содержимого.

Желчный пузырь увеличивается и становится доступным пальпации при воспалении его слизистой оболочки и нарушении эвакуаторной функции, при продолжительной закупорке камнем пузырного протока, вследствие нарушения проходимости общего желчного протока при развитии рака головки в поджелудочной железе (симптом Курвуазье).

При перихолецистите стенка желчного пузыря часто представляется неровной, бугристой и очень болезненной. Похожую пальпаторную картину дает также опухоль желчного пузыря.

Селезенка расположена в норме под левым куполом диафрагмы в боковом отделе левого подреберья, прилегая к грудной стенке между IX и XI ребрами. Продольная ось ее проходит в косом направлении, параллельно X ребру.

Больной при перкуссии селезенки должен находится в горизонтальном положении, лежа на правом боку, левая рука должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука – под головой, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Используется тихая перкуссия. Сначала находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, затем переднюю и заднюю. Для определения верхней границы палец-плессиметр устанавливают в 4 или 5 межреберье по средней подмышечной линии и проводят перкуссию сверху вниз до появления притупленного звука. Границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Нижнюю границу определяют также по средней подмышечной линии, устанавливая палец-плессиметр под XII ребром и перкутируя снизу вверх до притупления.

Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X ребра) и перкутируют по направлению к поперечнику селезенки до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.

Для нахождения задней границы селезенки перкуссию проводят по X ребру, устанавливая палец-плессиметр перпендикулярно к нему. Перкуссию начинают между лопаточной и задней подмышечной линиями и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т.е. поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т.е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см.

источник

Пальпация по методу Образцова— Стражеско позволяет определить:

— увеличение размеров печени;

— чувствительность, болезненность нижнего края печени;

— поверхность печени (гладкая, неровная, бугристая, с узлами);

— консистенцию печени (мягкая, плотная, каменистой плотности);

— край печени (ровный, неровный, заостренный, закругленный, мягкий, плотный, болезненный)

В норме печень не пальпируется или пальпируется край печени, безболезненный, мягкой консистенции.

При гепатитах печень увеличена, болезненна, более плотной консистенции.

При циррозах — печень плотная, обычно безболезненная, край — острый, поверхность ровная или мелкобугристая.

При застойной сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения — печень увеличена, мягкой консистенции, край закруглен, при пальпации болезненный, может выявляться симптом Плеша

Метод толчкообразной баллотирующей пальпации (применяется при большом асците): наносятся легкие толчкообразные удары по брюшной стенке снизу вверх; — печень ощущается в виде «плавающей льдинки»

Пальпация печени производится следующим образом. Больной лежит на спине с вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками, голова лежит низко. Пациент должен глубоко дышать открытым ртом (достигается расслабление передней брюшной стенки). Пальпацию проводят правой рукой. Врач кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, стремясь продвинуть вперед заднюю брюшную стенку. Большим пальцем левой руки врач придавливает нижние ребра спереди, препятствуя расширению грудной клетки на вдохе. Это способствует приближению печени к пальцам правой руки. Ладонь правой руки кладут плашмя с вытянутыми четырьмя последними пальцами при слегка согнутом третьем (концы пальцев составляют прямую линию) в правом подреберье больного на уровне найденной ранее нижней границы печени по средне-ключичной линии. На выдохе рука погружается за реберный край. На глубоком вдохе нижний край печени, отдавливаемый книзу диафрагмой, входит в пространство между реберной дугой и рукой врача и затем огибает пальцы врача и проскальзывает под ними вниз. В этот момент следует определить консистенцию, характер и болезненность нижнего края печени.

При асците, резком метеоризме, когда в лежачем положении печень оттесняется вверх, целесообразно проводить пальпацию нижнего края печени при вертикальном положении больного. Больной должен стоять, несколько наклонившись вперед, и глубоко дышать. Методика пальпации при этом не изменяется.

Низкое расположение края печени встречается при:

— опущении печени (гепатоптоз) встречается при висцероптозе, эмфиземе легких, выпот- ном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, при этом край печени не изменяется, но прощупать его удается не всегда, потому что печень отклоняется вниз и назад;

— увеличении ее размеров, может затрагивать как всю печень (застой крови, острый гепатит, ожирение, инфекции, лейкоз, амилоидоз) так и отдельные части (опухоли, абсцессы, эхинококк).

Уменьшение размеров печени, как правило, наблюдается при циррозах. В этом случае не всегда удается ее пальпация.

В норме печень имеет мягкую консистенцию. Умеренное уплотнение наблюдается при острых гепатитах, значительное — при циррозах, новообразованиях, амилоидозе. Застой крови, ожирение, инфекции, вызывая увеличение печени, не приводят к ее уплотнению.

Характер края печени:

— в норме — острый или слегка закругленный;

— при застое крови, неалкогольной жировой болезни печени, амилоидозе — тупой, закругленный;

Поверхность печени удается оценить, когда печень уплотнена. В норме она гладкая. При циррозах она становится неровной, зернистой, при очаговых процессах в печени — бугристой.

Болезненность края печени появляется при перигепатите, остром холангите, застое крови на фоне декомпенсации сердечной недостаточности, в меньшей степени — при остром гепатите. При циррозах, амилоидозе печень безболезненна.

Пульсация печени появляется при недостаточности трехстворчатого клапана сердца. При этом пульсация ощущается по всей поверхности в отличии от передаточной пульсации брюшной аорты, когда пульсация прощупывается по срединной линии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8582 — | 7403 — или читать все.

87.119.242.255 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки ).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию ‘ печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье — Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

источник

4. Правила и методика пальпации нижнего края печени.

Пальпация печени проводится по методике В.П. Образцова и ставит своей целью обнаружение нижнего края печени, определение его локализации, формы, очертания, консистенции и болезненности при ощупывании.

Положение больного. Исследуемый должен лежать горизонтально на спине со слегка приподнятой головой и вытянутыми или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки располагаются поверх груди с целью ограничения подвижности грудной клетки на вдохе.

Положение врача. Исследующий сидит с правой стороны от больного, лицом к лицу. Первый момент – установка рук. Правую руку располагают плашмя на область правого подреберья по правой срединно-ключичной линии со слегка согнутыми пальцами на 3-5 см ниже перкуторно обнаруженной нижней границы печени. Левой рукой охватывают нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец находился впереди, а остальные пальцы сзади. Этим мы стремимся ограничить подвижность грудной клетки во время вдоха и усилить движение диафрагмы книзу.

Второй и третий момент – образование искусственного кармана по В.П. Образцову. Для этого необходимо на выдохе оттянуть кожу вниз поверхностным движением и погрузить кончики пальцев в глубину брюшной полости по направлениям к правому подреберью.

Четвертый момент – пальпация нижнего края печени. После погружения пальцев в брюшную полость и создания искусственного кармана, исследуемого просят медленно и глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха печень, выходя из кармана, проходит мимо кончиков пальцев, создавая тем самым момент определенного тактильного ощущения. Если пропальпировать печеночный край не удается, то кончики пальцев правой руки следует переместить вверх на 1-2 см.

5. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологии.

В норме печень прощупывается у большинства людей (88%).

6. Методика пальпации желчного пузыря.

Пальпация желчного пузыря проводится по методике В.П. Образцова.

7. Методика перкуссии селезенки, ее размеры в норме.

АлтГТУ 419
АлтГУ 113
АмПГУ 296
АГТУ 266
БИТТУ 794
БГТУ «Военмех» 1191
БГМУ 172
БГТУ 602
БГУ 153
БГУИР 391
БелГУТ 4908
БГЭУ 962
БНТУ 1070
БТЭУ ПК 689
БрГУ 179
ВНТУ 119
ВГУЭС 426
ВлГУ 645
ВМедА 611
ВолгГТУ 235
ВНУ им. Даля 166
ВЗФЭИ 245
ВятГСХА 101
ВятГГУ 139
ВятГУ 559
ГГДСК 171
ГомГМК 501
ГГМУ 1967
ГГТУ им. Сухого 4467
ГГУ им. Скорины 1590
ГМА им. Макарова 300
ДГПУ 159
ДальГАУ 279
ДВГГУ 134
ДВГМУ 409
ДВГТУ 936
ДВГУПС 305
ДВФУ 949
ДонГТУ 497
ДИТМ МНТУ 109
ИвГМА 488
ИГХТУ 130
ИжГТУ 143
КемГППК 171
КемГУ 507
КГМТУ 269
КировАТ 147
КГКСЭП 407
КГТА им. Дегтярева 174
КнАГТУ 2909
КрасГАУ 370
КрасГМУ 630
КГПУ им. Астафьева 133
КГТУ (СФУ) 567
КГТЭИ (СФУ) 112
КПК №2 177
КубГТУ 139
КубГУ 107
КузГПА 182
КузГТУ 789
МГТУ им. Носова 367
МГЭУ им. Сахарова 232
МГЭК 249
МГПУ 165
МАИ 144
МАДИ 151
МГИУ 1179
МГОУ 121
МГСУ 330
МГУ 273
МГУКИ 101
МГУПИ 225
МГУПС (МИИТ) 636
МГУТУ 122
МТУСИ 179
ХАИ 656
ТПУ 454
НИУ МЭИ 641
НМСУ «Горный» 1701
ХПИ 1534
НТУУ «КПИ» 212
НУК им. Макарова 542
НВ 777
НГАВТ 362
НГАУ 411
НГАСУ 817
НГМУ 665
НГПУ 214
НГТУ 4610
НГУ 1992
НГУЭУ 499
НИИ 201
ОмГТУ 301
ОмГУПС 230
СПбПК №4 115
ПГУПС 2489
ПГПУ им. Короленко 296
ПНТУ им. Кондратюка 119
РАНХиГС 186
РОАТ МИИТ 608
РТА 243
РГГМУ 118
РГПУ им. Герцена 124
РГППУ 142
РГСУ 162
«МАТИ» — РГТУ 121
РГУНиГ 260
РЭУ им. Плеханова 122
РГАТУ им. Соловьёва 219
РязГМУ 125
РГРТУ 666
СамГТУ 130
СПбГАСУ 318
ИНЖЭКОН 328
СПбГИПСР 136
СПбГЛТУ им. Кирова 227
СПбГМТУ 143
СПбГПМУ 147
СПбГПУ 1598
СПбГТИ (ТУ) 292
СПбГТУРП 235
СПбГУ 582
ГУАП 524
СПбГУНиПТ 291
СПбГУПТД 438
СПбГУСЭ 226
СПбГУТ 193
СПГУТД 151
СПбГУЭФ 145
СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
ПИМаш 247
НИУ ИТМО 531
СГТУ им. Гагарина 114
СахГУ 278
СЗТУ 484
СибАГС 249
СибГАУ 462
СибГИУ 1655
СибГТУ 946
СГУПС 1513
СибГУТИ 2083
СибУПК 377
СФУ 2423
СНАУ 567
СумГУ 768
ТРТУ 149
ТОГУ 551
ТГЭУ 325
ТГУ (Томск) 276
ТГПУ 181
ТулГУ 553
УкрГАЖТ 234
УлГТУ 536
УИПКПРО 123
УрГПУ 195
УГТУ-УПИ 758
УГНТУ 570
УГТУ 134
ХГАЭП 138
ХГАФК 110
ХНАГХ 407
ХНУВД 512
ХНУ им. Каразина 305
ХНУРЭ 324
ХНЭУ 495
ЦПУ 157
ЧитГУ 220
ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

источник

Печень – это железа пищеварительной системы организма, выполняющая множество функций. Из-за сбоев в ее работе возникают серьезные патологии, в том числе хронические, всего ЖКТ. Проведение пальпации и перкуссии считается начальным этапом диагностики. С помощью этих методов исследования можно определить размер печени, наличие и характер болезненности. На основании этих и других выявленных показателей можно предположить диагноз.

Перкуссия и пальпация печени проводятся как один из методов исследования органа при подозрении на различные патологии. Врач может определить изменения в форме, локализации железы, ее подвижность и чувствительность. Такая процедура очень важна, если учитывать значимость печени для организма, здоровья и даже жизни человека.

Основными функциями этого органа являются:

выработка желчи;
устранение токсического действия чужеродных веществ, которые проникают в организм чаще всего с некачественными или вредными продуктами, алкоголем;
обмен белков, жиров, углеводов;
хранение гликогена – вещества, который отвечает за отсутствие дефицита глюкозы.

Когда нарушается выработка желчи и другие процессы, за которые отвечает печень, страдает вся пищеварительная система. Если вовремя обнаружить первые симптомы проблемы и обратиться к врачу, прощупыванием можно диагностировать наличие воспалительного процесса. После подтверждения диагноза назначается лечение. В результате своевременного обследования можно успешно вылечить большинство болезней, предотвратив изменение их формы в хроническую.

Пальпация печени – это ощупывание руками участка под реберной дугой. Пациент может находиться в положении лежа или стоя, разные методы пальпации требуют разного положения тела. Длительность исследования занимает несколько минут, во время нее дополнительных болезненных ощущений, кроме тех, которые вызваны заболеванием органа и жалобами, на которые человек пришел к врачу, не возникает.

Пальпация позволяет определить наличие таких заболеваний, как:

патологии, связанные с нарушением оттока желчи;
цирроз и другие заболевания, связанные с замещением здоровой ткани печени на соединительную;
сердечная недостаточность;
инфекционные заболевания, осложнения которых затронули печень.

Самостоятельно провести прощупывание органа невозможно, несмотря на то что этот метод исследования кажется простым, при его проведении важна правильная постановка рук. Врач знает не только, каким должно быть место локализации печени, но и может оценить состояние других органов брюшной полости.

Пальпация печени осуществляется по методу Образцова. Этим профессором было предложено исследовать положение и другие особенности печени путем создания «кармана». Когда пациент делает вдох, в карман опускается печень, а на выходе она выскальзывает из «кармана». Такой простой, но эффективный метод быстро нашел признание среди многих врачей.

Прощупывание по Образцову должно проводиться на пустой желудок, обычно пациента просят не кушать за 3–4 часа до посещения врача.

Врач просит лечь пациента на спину, сложить руки на груди или вытянуть вдоль туловища. Врач располагает руки следующим образом:

правая рука с согнутыми пальцами на участок с нижней границей печени (определяется предварительно простукиванием);
левая рука охватывает правую часть подреберья, чтобы большой палец остался сверху, а четыре остальных лежали на задней части низа грудины;
кончики пальцев правой руки врач надавливает на живот;
пациент делает глубокий вдох, и печень резко поднимается к пальцам проскальзывая.

В то время, когда печень выходит из «кармана», который образовался в результате правильного положения рук врача и надавливания, она пальпируется. В это время определяется нижний кран органа, его размеры и наличие болевых ощущений. Здоровая печень не будет пальпировать, прощупывается лишь ее нижний край под правой реберной дугой. Если она прощупывается, это свидетельствует об опущении или повышении органа.

Признаками отклонения от нормы являются:

увеличение или уменьшение размеров органа;
изменение место нахождения нижнего края и передней поверхности печени;
сильное пульсирование при нажатии;
появление дискомфорта, болезненных ощущений.

В норме показатели здоровой печени, которые можно подтвердить при помощи аппаратной диагностики, проведенной после пальпации, такие:

толщина левой доли – до 8 см, правой – до 12 см;
высота левой доли – до 10 см, правой – до 12 см;
косой вертикальный размер для левой доли – до 13 см, для правой – до 15 см.

У детей допустимые показатели нормы зависят от возраста. Печень, как и другие органы пищеварительной системы, увеличивается постоянно, поэтому для каждого года жизни существуют свои показатели. В норме рост печени останавливается к 15 годам, после достижения этого возраста при диагностике применяются допустимые показатели для взрослых.

При пальпации обычно достаточно сделать 2–3 глубоких вдоха, чтобы врач выявил наличие патологических отклонений. Их характер зависит от заболевания органа:

смещение верхней границы и опущение печени – при гепатите, циррозе, обструкции желчных протоков;
чрезмерно мягкая на ощупь консистенция – при застойных явлениях;
неровный, заостренный край, при прикосновении к которому возникает боль – при хроническом гепатите и циррозе;
фестончатый край – наличие доброкачественных или злокачественных новообразований;
слишком плотная структура печени, наличие узлов на поверхности – при злокачественной опухоли или метастазов в нем;
плотная структура и бугристая, неровная поверхность с острой болью при нажатии – при циррозе.

Чтобы выявить эти и другие отклонения, пальпация выполняется постепенно: сначала поверхностная с несильным надавливанием пальцами, затем глубокая – с сильным погружением пальцев внутрь.

Перкуссия печени тесно связна с пальпацией, обычно два эти метода исследования выполняются вместе. Перкуссия представляет собой простукивание органа для определения его границ. Звук при попадании на площадь самой печени более звонкий, а на ее границы – притупленный. Для простукивания можно использовать либо только пальцы, либо специальный молоточек.

Исследование размеров печени может проводиться двумя методами:

непосредственный – простукивание выполняется пальцами, считается менее информативным;
опосредованный – на место локализации печени кладут специальную пластину.

Метод перкуссии основан на особенностях расположения печени. Для определения ее верхней и нижней границы используются такие линии:

срединно-ключичная – проходит по центру ключицы в вертикальном направлении;
окологрудинная – проходит по центру между срединно-ключичной и грудинной;
передняя подмышечная – проходит вдоль переднего края подмышечной впадины.

Между выявленными крайними точками каждой из трех линий делаются замеры, и вычисляется площадь органа. Затем полученный результат сравнивается с допустимыми показателями и подтверждается либо опровергается наличие отклонений.

Курлов предложил метод вычисления размеров печени, основанный на вычислении пяти точек путем простукивания. Каждая из них расположена на крайних границах органа:

первая – возле нижнего края пятого ребра;
вторая – на уровне нижнего края реберной дуги или немного выше;
третья – на передней срединной линии (на одном уровне с первой точкой);
четвертая – ниже уровня мечевидного отростка грудины;
пятая – вдоль левой реберной дуги.

Методом Курлова также простукивают другие внутренние органы, чтобы определить их размеры, например, селезенку, желчный пузырь. Однако, по сравнению с печенью они намного меньше, поэтому перкуссия особо эффективна при обследовании печени.

Всего выделяют три замера, которые сравниваются с показателями нормы. Первый – между 1 и 2 точками, второй – между 2 и 3, третий – между 3 и 4. В таблице ниже приведены допустимые значения, свидетельствующие о том, что на определенном участке размеры печени не увеличены:

Точка	Допустимые значения у взрослого	Допустимые значения у ребенка
Первая	До 10 см	До 7 см
Вторая	До 8 см	До 6 см
Третья	До 7 см	До 5 см

Однако, что касается перкуссии у детей, то для каждого возраста имеются свои допустимые показатели, поэтому данные в таблице считаются усредненными.

Если в результате пальпации и перкуссии обнаружены изменения размеров, структуры, других особенностей печени, необходимо провести дальнейшее обследование. Оно включает в себя лабораторную и аппаратную диагностику.

К лабораторным исследованиям относят:

Исследование пигментного обмена. Проверить функциональность печени можно, исследовав количество и качество билирубина. Его исследуют как в крови, так и в моче больного.
Определение количества желчных кислот. Если их присутствие в желчи значительно превышает норму, это свидетельствует о нарушениях желчного оттока.
Исследование белкового обмена. Одной из главных функций печени является нормализация белкового обмена. Если в нем обнаружен сбой, значит, орган со своей работой не справляется.

Среди лабораторных исследований также актуальны вычисление экскреторной функции печени, сывороточных ферментов, холинэстеразы.

Из аппаратных методов диагностики обычно назначают:

УЗИ – информативный, безопасный метод исследования органа, с помощью которых выявляется большинство отклонений, остальные методы назначаются, если остаются вопросы после проведения этого;
КТ и МРТ – чаще назначаются при подозрении на новообразования;
биопсия – назначается для определения доброкачественности или злокачественности опухоли, или при скрытом гепатите типа В.

Какие методы назначить пациенту после пальпации и перкуссии, решает врач. При этом он учитывает предварительный диагноз, состояние пациента, степень болевого синдрома.

Таким образом, пальпация и перкуссия – это два схожих метода исследования печени. Первый – применяется для определения ее размеров, структуры, второй – предпочтителен для определения только размеров. Однако их результаты не являются основанием для постановки диагноза. Требуется комплексная лабораторная и инструментальная диагностика, после проведения которой подбирается лечение.

источник