Контрастные исследования печени и желчных путей

При заболеваниях заболеваниях печени и желчевыводящих путей применяются различные диагностические методы исследования.

Обзорная рентгенография позволяет определить размеры печени и селезенки, выявить асцит и обнаружить кальцифицированные образования (доброкачественные гемангиомы, эхинококковые клетки). Исследование с барием применяют для выявления варикозно расширенных вен пищевода, но легче обнаружить их при эндоскопии.

Холецистография и холангиография . Пероральная холецистография позволяет определить состояние желчного пузыря после приема накануне вечером иопаноевой кислоты, которая концентрируется в желчном пузыре. Утром натощак делают рентгеновский снимок. Результат зависит от побочных явлений: понос, тошнота, рвота, – которые уменьшают вероятность получения достаточной тени желчного пузыря. Применение этого метода возможно при нормальной экскреторной функции печени при уровне билирубина ниже 25 мг/л. Метод позволяет более точно, чем УЗИ, определить количество и тип камней. Но метод оральной холецистографии все больше замещается УЗИ и холесцинтиграфией в связи с большей простотой их использования и отсутствием осложнений.

Ультрасонография – высокочувствительный метод визуализации желчной системы, функция печени при этом не имеет значения. Достоверность выявления камней в желчном пузыре превышает 95%, но определить их количество бывает трудно из-за наложения камней друг на друга. Часто обнаруживают полипы желчного пузыря. С помощью УЗИ выявляют желчные протоки как трубчатые структуры. Общий желчный проток имеет диаметр меньше 6 мм. При обструктивной желтухе можно определить локализацию закупорки; при внепеченочной непроходимости выявляются расширенные протоки. Кроме того, УЗИ позволяет обнаружить уплотнения размером в 1–2 см и дифференцировать абсцессы или кистовидные образования от солидных образований. Метод УЗИ дает возможность визуализации поджелудочной железы, почек, кровеносных сосудов, асцит.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Исследование включает фибродуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% верографин) в желчные и панкреатические ходы и рентгенографию.

Выполняется следующим образом:

• Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет 12-перстной кишки.
• Через канал эндоскопа протягивается зонд с внутренним каналом для подачи контрастного вещества на конце которого расположена канюля, которую врач вводит в устье сосочка в желчные и панкреатический протоки.
• Вводят рентгеноконтрастное вещество для заполнения протоков.
• С помощью рентгеновской аппаратуры получают изображение протоков.

Исследование проводится после осмотра больного с желтухой или холестазом неясной этиологии для установления места препятствия (камни желчного пузыря, стенозирующий папиллит, рак большого дуоденального сосочка, сдавление общего желчного протока опухолью), при подозрении на болезнь поджелудочной железы при невозможности ее установления другими методами исследования и болевом синдроме в верхней половине живота после операции на желчных путях.

С помощью ЭРХПГ можно выполнить биопсию, провести сфинктеротомию, удаление желчного камня и размещение стента в желчном протоке при его стенозе. При ЭРХПГ возможны осложнения в 3–5% случаев: острый панкреатит или обострение хронического холангита, холангиогенный сепсис.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) имеет те же показания, что и ЭРХПГ. Метод заключается в пункции печеночных протоков тонкой иглой 22 калибра (диаметр 0,7 мм) под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При введении контрастного вещества в желчные пути выявляют расширенные желчные протоки, дивертикулоподобные выпячивания во внутрипеченочных желчных протоках. ЧЧХ показана для дифференциальной диагностики холестаза и при подозрении на аномалию желчных протоков в детстве. Осложнения составляют 4–12%: желчный перитонит, кровотечение, сепсис при образовании свищей между желчными протоками и кровеносными сосудами.

Лапароскопия – диагностическая операция, проводимая с целью эндоскопической оценки цвета, размеров, структуры печени, выявления очаговых изменений, состояния желчного пузыря и прицельной биопсии печени. Лапароскопию выполняют после УЗИ лапароскопами, оснащенными устройствами для фото- и киносъемки, пункционной биопсии печени, электрокоагуляции и др. Исследование проводят после наложения пневмоперитонеума, вводят воздух или газ (углекислый газ или закись азота). При асците предварительно выпускают жидкость из брюшной полости. Во время лапароскопии может выполняться чреспеченочная холецистохолангиография. Противопоказания: геморрагический диатез, хроническая сердечная недостаточность IIБ–III ст., стабильная стенокардия напряжения III и IV ф. кл., инфаркт миокарда, печеночная эклампсия, кахексия, большие грыжи передней брюшной стенки. Осложнения: боль после наложения пневмоперитонеума, тошнота, рвота, подкожная эмфизема, пневмоторакс, субфебрильная температура.

К числу достоинств радионуклидных методов исследования следует отнести простоту выполнения, атравматичность, отсутствие реакций и осложнений, низкую лучевую нагрузку — не более 14,6 мЗв в год, а так же высокую информативность результатов. Динамические радионуклидные методы используются не только для определения прогноза заболевания, но и для мониторинга проводимого лечения. За последнее время разрешающая способность этих методов возросла в виду внедрения новых технологий. Современные радионуклидные исследования проводятся с использованием γ-камеры с детектором большого поля зрения и компьютером для обработки данных.

Печеночно-селезеночное сканирование проводится для оценки размеров и формы печени и селезенки, идентификации внутрипеченочных дефектов накопления и функции печени при диффузных поражениях. Сканирование проводят после внутривенного введения коллоидных растворов, меченых 198 Au, 111 In или коллоидного раствора серы, меченого 99m Тс. В норме радиоактивность распространяется равномерно, что дает возможность определить размеры и очертания органов. При развитии в печени объемных образований (кисты, абсцессы, опухоли или метастазы) возникает «холодный» узел. При диффузных поражениях печени (гепатиты, циррозы) происходит гетерогенное снижение поглощения радиоактивных веществ печенью и увеличение их поглощения селезенкой.

Холесцинтиграфия – метод сканирования гепатобилиарной экскреторной системы, при проведении которого используют меченые 99m Тс, производные иминодиуксусной кислоты, представляющие собой органические анионы, переходящие из плазмы в желчь, как билирубин. Больной не должен принимать пищу перед исследованием в течение 2 ч. Нормальная сканограмма характеризуется быстрым, равномерным поглощением печенью, быстрой экскрекцией в желчные протоки, визуализацией желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в течение 1 ч. При остром холецистите с обструкцией пузырного протока желчный пузырь не выявляется. Холесцинтиграфия позволяет оценить целостность гепатобилиарной системы, а после холецистэктомии – количественно определить желчный дренаж и дисфункцию сфинктера Одди.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — исследование внутренних органов и тканей с использованием метода ядерного магнитного резонанса. Данный метод основан на различии магнитных свойств молекул в разных типах клеток при действии поля мощного магнита, пригоден для изучения печеночного кровотока, степени раскрытия воротной вены и обнаружения опухолей.

Компьютерная томография (КТ) используется для получения последовательных изображений поперечного сечения печени. КТ позволяет более четко выявлять структуры печени, чем УЗИ. Ожирение и наличие газов в кишечнике не искажают данные КТ. Предварительное введение контрастных веществ помогает дифференцировать структуры одинаковой плотности и характеризовать сосудистую систему и желчные пути. Компьютерная томография особенно полезна для выявления объемных образований (метастазы в печень) и жидкостных (кисты, абсцессы, гематомы). С помощью этого неинвазивного метода можно исследовать поджелудочную железу при подозрении на внепеченочную непроходимость и селезенку. Часто результаты КТ и УЗИ идентичны при объемных образованиях. Но КТ – дорогостоящий метод и сопровождается лучевой нагрузкой. Поэтому УЗИ в этих случаях должно быть методом выбора.

Чрескожная биопсия печени применяется для прижизненного морфологического исследования печени с целью установления характера гепатопатии, активности и тяжести поражения печени, контроля за динамикой течения и эффективности терапии. Биопсию проводят под местной анестезией иглой Мангини (аспирационная биопсия), Клаукини или Вима–Сильвермани (режущая биопсия) при трансплевральном либо подреберном доступе.

Показания к биопсии печени:

• увеличение печени и селезенки неясной этиологии;
• необъяснимое повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови;
• холестаз неясного происхождения;
• подозрение на токсическое поражение печени;
• подозрение на первичную опухоль печени или на метастаз;
• определение степени активности хронического гепатита;
• подозрение на системные или инфильтративные заболевания: заболевания кроветворной системы, милиарный туберкулез, саркоидоз, лихорадка неясного генеза;
• контроль за течением и эффективностью лечения.

После биопсии за больным наблюдают в течение 3–4 ч. В этот период возможно развитие осложнений: кровотечение, желчный перитонит, повреждение легкого с развитием пневмоторакса, разрыв печени, желчный перитонит. Нередко возникает боль в месте прокола и подложечной области, иррадиирующая в правое плечо, снимается слабыми анальгетиками. Частота осложнений достигает 2%. Смертность при пункции печени низкая и составляет около 0,01%. Противопоказания к пункционной биопсии печени подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

• выраженная интоксикация с нарушением сознания;
• нарушения гемостаза, подтвержденные клиникой или инструментальными исследованиями: тромбоцитопения, гемофилия, удлинение частичного тромбопластинового времени и времени кровотечения;
• диагностированные нагноительные процессы в правой плевральной полости (гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс) или острый бактериальный холангит;
• кисты, эхинококкоз печени, гемангиома печени.

Относительные противопоказания:

• выраженный асцит;
• резко выраженный метеоризм;
• множественные метастазы опухоли в печени;
• предположение, что после получения результатов морфологического исследования не произойдет существенных изменений в течении болезни и лечении больного.

К ограничениям метода относятся:

1. неверное взятие образца ткани или малый объем пунктата, не позволяющие судить о перестройке архитектоники печеночной дольки, что возможно при циррозе и объемных образованиях;
2. невозможность дифференцировать гепатиты разной этиологии;
3. трудности морфологической оценки в случае холестаза.

источник

Рентгенологическое исследование печениобычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения. Можно увидеть инородные тела, обладающие более высокой рентгеновской контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиафрагмальная поверхность органа. С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возможность изучения состояния желчных путей.

Холецистография. Контрастное вещество (билитраст, йопогност и т.п.) принимают внутрь за 13–14 часов до исследования. Дозировка обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного. Всасываясь из кишечника, контрастное вещество концентрируется с желчью в желчном пузыре, который становится видимым на снимке.

Лучше выполнять прицельные снимки за экраном, т.к. при этом можно выбрать оптимальную проекцию. На фоне контрастного вещества становятся видными дефекты наполнения (камни, полипы, опухоли пузыря), деформации пузыря. При непроходимости пузырного протока пузырь не контрастируется. При наличии препятствий нормальному оттоку желчи (желчно-каменная болезнь, рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и фатерова соска, метастазы в лимфатические узлы ворот печени, атрезин желчевыводящих путей) нарушается эвакуаторная функция желчного пузыря.

После выполнения снимков больному дают желчегонный завтрак (обычно 2 яичных желтка или раствор сульфата натрия), через 45 минут повторяют снимки. Пузырь за это время должен сократиться до половины или даже до трети первоначальной величины. При атониях, вызванных хроническим холециститом или другими причинами, пузырь не сокращается. При хронических холециститах с выраженным фиброзом стенки и образованием спаек, стенка пузыря деформируется, утолщается, нередко спаяна с нижней поверхностью печени. Слизистая оболочка при этом атрофируется.

Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится внутривенно. Уже через 5–7 минут в норме отмечается контрастирование печеночных протоков, через 30–45 минут — желчного пузыря. Исходя из этого, рекомендуется производить снимки через 7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает возможность определить состояние как пузыря, так и желчевыводящих протоков.

Во многих хирургических клиниках принято проводить холеграфию во время операции по поводу желчнокаменной болезни. Контрастное вещество вводят пункционно непосредственно в пузырь или общий желчный проток. Снимки, выполненные при этом, дают возможность установить местонахождение препятствия оттоку желчи (камень, маленькая опухоль).

Для проведения ультразвукового исследования органов пищеварения обычно особой подготовки не требуется. Только больным, страдающим метеоризмом, рекомендуется проводить заблаговременное исключение из рациона молока, груш, винограда, бобовых, большого количества клетчатки. Некоторым больным рекомендуют принимать за три дня до исследования карболен, фестал или другой панкреатический фермент для уменьшения газообразования.

При двумерном УЗИ получают изображение границ органов, а также различную эхоструктуру, позволяющую разделить изучаемые участки на жидкостные, полужидкостные и плотные структуры. Некоторые органы отделяются друг от друга стенкой, имеющей собственную структуру (сосуды, желчный пузырь и др.), другие — линиями, не имеющими собственной структуры (печень, селезенка и др.). Наличие тонкого слоя жидкости, прилегающей к органу, дает двойной контур.

Весьма важную роль играет интерпретация контуров органа. Так, объемные процессы вызывают «бугристость» контура, прерывистый контур может быть свидетельством разрыва стенки, неровный контур с «псевдоподиями» (как бы нечетные ножки) — признак прорастания злокачественного процесса и т.д.

Изображение на экране дает информацию о том или ином слое сканирования тела, поэтому исследуют различные уровни изучаемого объекта.

Эхоструктура. Различают органы и ткани, имеющие различную звукопроводимость. Жидкостные образования не задерживают звук, поэтому на экране монитора образуется однородное темное изображение. Плотные ткани характеризуются различной степенью отражения, вследствие чего изображение на экране различных тканей имеет разную интенсивность. Так, эхоструктура селезенки слабее эхоструктуры печени, поджелудочная железа имеет более сильную эхоструктуру. Можно видеть гомогенное изображение (например, печени) или неравномерное изображение разного характера за счет всевозможных нормальных и патологических включений в органах — сосуды и желчные ходы на фоне печени, метастазы в печени, кисты, опухоли и т.п.

Трубчатые и полостные образования дают картину четко ограниченной стенками зоны с жидкостной эхоструктурой.

В клинической работе размерам печени придают большое значение, т. к. это может быть важным показателем степени поражения органа при различных процессах. С помощью УЗИ устанавливают кранио-каудальный, поперечный размеры печени, ее объем. Наиболее постоянным является сагиттальный размер, составляющий у здоровых в среднем 10,5 см.

Эхоструктура печени здорового человека образуется в основном за счет отражения сигналов от поверхности кровеносных сосудов и желчных протоков. Поэтому левая доля, имеющая меньше кровеносных сосудов, чем правая, дает более слабую эхоструктуру.

При диффузных поражениях печени структура становится более светлой, при очаговых поражениях — неравномерной.

Нижняя полая вена визуализируется при сагиттальном cканировании справа от средней линии живота в виде трубчатого образования со слабоинтенсивными стенками диаметром около 15 мм. Просвет вены колеблется при дыхании, на вдохе он может уменьшаться до полного закрытия. При застое диаметр вены возрастает, при сдавлении (увеличенные узлы в воротах печени, метастазы и др.) — уменьшается.

Воротная вена образуется в результате слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен, имеет калибр 8–12 мм, лучше видна в эпигастральной области справа от средней линии. В ряде случаев она видна как трубчатая структура дорзальнее общего желчного протока и вентральнее нижней полой вены. Воротная вена имеет стенки с более интенсивной эхоструктурой, чем нижняя полая, поэтому видна не только сама, но и ее ветви внутри печени. При портальной гипертензии калибр вены возрастает.

В последние годы, в связи со все более широким распространением УЗИ, использование рентгеновского метода при диагностике заболеваний желчных ходов и желчного пузыря значительно уменьшилось. Однако, это вряд ли можно считать оправданным. УЗИ следует считать не альтернативным, а составляющим, вместе с рентгеновским, единый комплекс исследования состояния желчевыводящих путей.

УЗИ желчного пузыря проводят не ранее 8–12 часов после приема пищи. Специальной подготовки обычно не требуется. Только людям, страдающим метеоризмом, нужно предлагать исключение на 3–4 дня продуктов, усиливающих газообразование, а при неэффективности — назначать карболен или фестал по одной таблетке 3–4 раза в день в течение 3–4 дней.

Эхографию проводят в положении лежа на левом боку, на спине и стоя. При этом пузырь выявляют обычно под правой долей печени, кпереди от ее ворот в виде удлиненного эхонегативного образования длиной 7–10 и шириной 3–4 см с гладкой четкой передней стенкой толщиной 2–3 мм. За дорзальной стенкой пузыря отмечается значительное усиление эхоструктуры. Дорзальная стенка пузыря, в силу этого, не видна. Толщина видимой стенки пузыря более 4 мм по данным М. М. Богера и С. А. Мордвова свидетельствует о патологическом процессе в этой зоне.

Желчные протоки в норме видны, начиная с общего печеночного в виде трубчатых образований с эхонегативной внутренней структурой. Внутрипеченочные протоки не видны. Общий желчный проток имеет диаметр 4–6 мм. Стенки его ровные, четкие.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

1.1. Рентгенологические методы.

Обзорный снимок печени и поджелудочной железы.обычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения. Можно увидеть инородные тела, обладающие более высокой рентгеновской контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиафрагмальная поверхность органа. С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возможность изучения состояния желчных путей. Применяется при поиске минеральных камней жёлчного пузыря и поджелудочной железы. Если для жёлчного пузыря он почти потерял свое значение, так как камни жёлчного пузыря легко выявляются при УЗИ-сканировании, то для камней поджелудочной железы он сохранил свою значимость, так как обызвествления в поджелудочной железы при УЗИ-сканировании выявляются не всегда.

Холецистография. Контрастное вещество (билитраст, йопогност и т.п.) принимают внутрь за 13–14 часов до исследования. Дозировка обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного. Всасываясь из кишечника, контрастное вещество концентрируется с желчью в желчном пузыре, который становится видимым на снимке. Лучше выполнять прицельные снимки за экраном, т.к. при этом можно выбрать оптимальную проекцию. На фоне контрастного вещества становятся видными дефекты наполнения (камни, полипы, опухоли пузыря), деформации пузыря. При непроходимости пузырного протока пузырь не контрастируется. При наличии препятствий нормальному оттоку желчи (желчно-каменная болезнь, рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и фатерова соска, метастазы в лимфатические узлы ворот печени, атрезин желчевыводящих путей) нарушается эвакуаторная функция желчного пузыря. После выполнения снимков больному дают желчегонный завтрак (обычно 2 яичных желтка или раствор сульфата натрия), через 45 минут повторяют снимки. Пузырь за это время должен сократиться до половины или даже до трети первоначальной величины. При атониях, вызванных хроническим холециститом или другими причинами, пузырь не сокращается. При хронических холециститах с выраженным фиброзом стенки и образованием спаек, стенка пузыря деформируется, утолщается, нередко спаяна с нижней поверхностью печени. Слизистая оболочка при этом атрофируется.

Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится внутривенно. Уже через 5–7 минут в норме отмечается контрастиро-вание печеночных протоков, через 30–45 минут – желчного пузыря. Исходя из этого, рекомендуется производить снимки через 7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает возможность определить состояние как пузыря, так и желчевыводящих протоков. Во многих хирургических клиниках принято проводить холеграфию во время операции по поводу желчнокаменной болезни. Контрастное вещество вводят пункционно непосредственно в пузырь или общий желчный проток. Снимки, выполненные при этом, дают возможность установить местонахождение препятствия оттоку желчи (камень, маленькая опухоль).

Чрескожно-чреспеченочнаяхолангиография (ЧЧХ). Проводится в тех случаях, когда при УЗИ-и КТ-исследованиях не удается установить причину механической желтухи. С помощью длинной тонкой иглы пунктируется печень по срединно-подмышечной линии в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого водного контрастного препарата. Затем выполняются обзорные снимки печени в прямой и косой проекциях.

РХПГ (ретроградная холангиопанкреатикография). Показание те же, что и для ЧЧХ, плюс необходимость визуализации вирсунгиева протока. Выполняется с помощью дуоденофиброскопа, через который в фатеров сосок вводится зонд и водный контрастный препарат. В настоящее время обычно используется как первый этап интервенционных вмешательств в терминальном отделе холедоха.

Интраоперационнаяхолангиография. Выполняется во-время или после холелецистэктомии, если в ходе операции у хирурга возникает сомнение в проходимости желчных путей. Жидкий контраст вводится в холедох через устье пузырного протока, после чего выполняется снимок с помощью передвижного рентгеновского аппарата. При сохранении проходимости общего желчного протока контраст свободно проникает в двенадцатиперстную кишку.

Фистульная холангиография. Выполняется, обычно, после операций на желчных протоках, при появлении у больного признаков обструкции желчных ходов. Через дренажную трубку вводится какой-либо жидкий контрастный препарат и выполняются два снимка в прямой и косой проекциях.

1.2. Компьютерная томография.Нативная КТ в настоящее время является одним из ведущих методов лучевой визуализации печени и поджелудочной железы вместе с УЗИ. КТ, прежде всего, информативны при объёмных образованиях – первичные опухоли печени, метастазы, простые и паразитарные кисты, абсцессы, панкреатиты. Эффективна КТ и при жировой и гепатоцеребральной дистрофии, циррозах, гемохроматозе. КТ-ангиография с болюсным введением контраста даёт возможность выделить артериальную, портальную и венозные фазы кровотока, что чрезвычайно важно при дифференциации опухолевых поражений печени и поджелудочной железы, травмах, сосудистых мальформациях. Кроме того, эта методика позволяет оценить величину перфузии паренхимы печени.

1.3. Магнитно-резонансная томография.

МР-холангиография, выполняемая с помощью ананасового сока, эффективно визуализирует жёлчные пути, позволяя выявлять принину обструкции (камни, органические стенозы) при отрицательных данных УЗИ и невозможности проведения ЧЧХ и РПХГ.

Синдром портальной гипертензии характеризуется наличием асцита и спленомегалией, дилатацией воротной вены и её ветвей, наличием венозных коллатералей по ходу печеночно-дуоденальной связки и в стенке желчного пузыря в виде грозди винограда. В ряде случаев происходит реканализация пупочной вены, визуализирующейся в виде протяженной сосудистой структуры, диаметром до 1,5 см. Портальная гипертензия может и признаком диффузно-очагового или очагового поражения печени (см. ниже). Характерным признаком, указывающим на портальную гипертензию является резкое равномерное утолщение и отчетливая слоистость стенки желчного пузыря при одновременном сужении его просвета (отчего он может слегка напоминать матку (!).

Синдром наличия свободного газа в брюшной полости проявляется в появлении резко гиперэхогенной полосы, ограниченной внутренним контуром передней брюшной стенки, с выраженными реверберациями, глубже которой визуализация каких-либо структур невозможна.

Синдром диффузного поражения печени («большая белая печень»). Эхографически характеризуется увеличением всех размеров печени с ровным закруглением. Увеличивается зернистость структуры, вплоть до диффузно-неоднородной, эхогенность органа равномерно возрастает, а звукопроведение ухудшается. В большинстве случаев несколько обедняется сосудистый рисунок за счет сдавления печеночных вен, однако в целом венозный и лимфатический отток не страдает, признаков отека стенки желчного пузыря нет. Признаки портальной гипертензии отсутствуют. Характерен для жировой дистрофии печени, однако встречается при всех состояниях, связанных с развитием воспалительных и дистрофических изменений печени.

Синдром диффузно-очагового поражения печени. Эхографически характеризуется изменением размеров и, в ряде случаев, деформацией органа. Контур чаще ровный, однако возможна некоторая его «волнистость». В целом эхогенность повышена, но структура неоднородная за счет наличия зон различнойэхогенности и увеличения эхогенностиперипортальныхзоню. Сосудистый рисунок перестроен, при появлении портальной гипертензии удается проследить мелкие ветви портальных вен. Звукопроведение ухудшается. Характерен для хронических гепатитов и циррозов (в последнем случае сочетается с синдромами портальной гипертензии и холестаза).

источник

Для диагностики заболеваний ЖП и желчеотводящих протоков важное значение имеют как субъективные факторы, данные клинического осмотра, так и специальные методы исследования.

При заболеваниях желчевыводящих путей из субъективных факторов наиболее характерными являются боль в животе, ее локализация и типичная иррадиация, диспенсические явления, желтуха, а в отдельных случаях и явления НП. Боль обычно локализуется в правом подреберье и надчревной области. Она бывает тупого, постоянного или острого характера. Последняя возникает при обтурации желчных протоков конкрементами или опухолью, а также при врожденных кистах, инвазиях желчных путей паразитами и т.д. При осмотре больных обращается внимание на цвет кожы и видимых слизистых. Желтушная окраска хорошо заметна особенно на склерах. Желтушность кожи и видимых слизистых обычно выявляется при обтурации желчных путей. Желтуха хорошо проявляется и при врожденной атрезии желчных протоков, их Рубцовых поражениях, раке и т.д.

При длительной закупорке желчных путей желтушность кожи приобретает темно-зеленый оттенок, а при остром гепатите она часто бывает лимонного цвета. У больных с механической желтухой на коже обычно бывают ссадины, расчесы и другие следы зуда.

При пальпации живота у 30% больных удается выявить врожденные кисты гепатикохоледоха, опухолеподобное образование в области правого подреберья. При осложнении холедохолитиаза панкреатитом, а также при наличии больших размеров кист может пальпироваться увеличенная и плотная ПЖ.

При заболеваниях желчных путей, обтурации ОЖП печень увеличивается в размерах, поверхность становится плотной и гладкой.

Увеличение ЖП. При пальпации живота больной должен находиться в лежачем положении, с согнугыми ногами. Больной должен расслабить мьшшы живота и делать глубокие дыхательные движения. При этом печень больного смещается вниз, ее край легко пальпируется правой рукой исследующего. В норме ЖП не пальпируется. Изменение его размеров может быть обусловлено увеличением количества желчи (застой желчи), воспалением стенок, отеком и т.д. Увеличение ЖП играет определенную роль в дифференциальной диагностике желтухи. Он может увеличиваться при ХП, опухоли, наличии камня в ОЖП. ЖП может увеличиваться и при гипотоническом состоянии.

При заболеваниях ЖП и желчных протоков пузырь также может увеличиваться в размерах и стать болезненным. ЖП увеличивается в размерах также при обтурации его шейки и ОЖП.

При раке ОЖП у 70-80% больных удается пальпировать увеличенный, напряженный и безболезненный ЖП (симптом Курвуазье). ЖП увеличивается и при водянке, возникающей при обтурации камнем или опухолью его протока.

При опухолях печеночных протоков ЖП бывает почти пустым и не поддается пальпации.

При ОХ, особенно эмпиеме ЖП, определяется выраженная болезненность в области пузыря. При этом пальпируется плотноэластичная консистенция, увеличенный в размерах ЖП или воспалительный инфильтрат. При опухоли (раке) ЖП определяется опухоль плотной консистенции, с бугристой поверхностью.

В диагностике заболеваний желчных путей определенное значение имеют лабораторные методы исследования.

Исследование дуоденального содержимого (тест Мелтцера—Лиони). Дуоденальное содержимое получают зондом, введенным на глубину до 60 см. Отток через зонд желтоватого содержимого свидетельствует о том, что его конец находится в ДПК. Первая желчь (порция «А») — печеночная. После введения через зонд сульфата магнезии (40% — 40 мл раствор) зонд закрывают и спустя 5 мин его открывают и отсасывают дуоденальное содержимое — пузырную желчь (порция «В»). Продолжая отсасывание дуоденального содержимого, снова получается желтоватого цвета печеночная желчь (порция «С»), идущая из более глубоко расположенных внутрипечоночных желчных протоков. При микробиологическом исследовании в желчи микробов в норме обычно не выявляется. При заболеваниях желчных путей в желчи могут обнаруживаться патогенные и непатогенные микробы. При воспалительных заболеваниях желчных путей желчь может быть смешанной с гноем. В ней выявляются песок, микролиты, кристаллы холестерина и желчные кислоты. При раке желчных путей в дуоденальном содержимом могут выявляться атипичные клетки.

Для определения сократительной и концентрационной функции пузыря применяют дуоденальное зондирование с метиленовой синью и нитроглицерином.

РИ. Начинается с неконтрастной рентгеноскопии и рентгенографии. Неконтрастная рентгенография дает возможность у части больных холелитиазом выявить неорганические камни ЖП. Холестериновые и пигментные камни при этом не выявляются. Основным методом РИ желчных путей является контрастная хол ангиография.

Пероральная холецистохолангиография. При этом после приема перорально 4-5 г контрастного вещества (билитраст, холевид, билиселектин, билиграфин, тетрагност, билигност) через 12-14 ч делают рентгеновские снимки. Этот метод исследования не рекомендуется применять при наличии желтухи (билирубинемия больше 1,5-2 мг%), нарушении процессов всасывания в желчных путях и поносе. Отсутствие изображения ЖП свидетельствует о непроходимости его протока. При положительной холецистографии удается выявить морфологические изменения (камни, полипы, аденоматоз, врожденные деформации, перихолецистит). После дачи желчегонного завтрака (2 яичных желтка) через 30-40 мин производится исследование функционального состояния ЖП: концентрационная и сократительная функции, тонус и тд. Определяется также тень ЖП до и после дачи желчегонного.

Внутривенная холеграфия. Производится после внутривенного введения 30— 40 мл жидкого контрастного вещества (билигност, билитраст и др.). При этом методе результаты исследования не зависят от состояния ЖКТ. Кроме того, при внутривенном введении контрастного вещества желчные пути изображаются лучше, независимо от состояния печеночных клеток и их выделительной функции. В обычных условиях при выраженной желтухе (уровень билирубина крови более 1 %) желчные пути не контрастируются.

Инфузионная холеграфия. При этом методе после внутривенного капельного введения 60-80 мл контрастного вещества (билигност) делают рентгеновские снимки. Перед исследованием контрастное вещество смешивают с 5-10%-й глюкозой (150-200 мл) и со скоростью 40-50 кап./мин вводят внутривенно в течение 15-20 мин. При этом методе удается получить четкое изображение ЖП и желчных путей, что дает возможность выявлять не только камни желчных протоков, но и сужения БДС и терминальной части холедоха. При этом способе желчные пути контрастируются даже при обтурационной желтухе и холангите. Особенно четко изображается дистальный отдел холедоха, что дает возможность выявлять его деформации, сужения и т.д.

Лапароскопическая холецистохолангиография. Перед холеиистохолангиографией производится ЭИ органов брюшной полости и уточняется пригодность ЖП для данного метода исследования. Существует два вида лапароскопической холецистохолангиографии. При одном виде пункция ЖП производится через ткань печени. Считается более целесообразным пункцию ЖП производить с помощью троакара и через него в ЖП ввести катетер. После введения контрастного вещества катетер оставляют там для декомпрессии желчных путей.

При другом варианте пункцию ЖП производят от дна. После опорожнения ЖП его дно через брюшную стенку выводят наружу и накладывают холецистостому, через которую в желчные пути вводят контрастное вещество. Если ПП проходим, то на холецистограммах удается получить четкое изображение желчных путей выше их обтурации. При частичном нарушении оттока желчи изображение получается по всей длине протока. При этом удается не только определить уровень попадания ПП в гепатикохоледох, но и получить сведения о поражении ЖП и желчных протоков.

Чрескожная (транскутамеальная) гепатохолангиография. При этом методе исследования под рентгеновским экраном производится чрескожная пункция внутрипеченочных желчных путей и вводится контрастное вещество в печеночные протоки. Исследование удается осуществить только при значительном расширении желчных протоков. Это исследование производится непосредственно перед оперативным вмешательством (возможность истечения желчи через пункционный канал). Пункцию печени производят длинной и тонкой иглой по сроднеключичной или переднеаксиллярной линии. При появлении из иглы желчи под рентгеновским экраном вводят 3-4 мл контрастного вещества. Будучи убежденными в попадании контрастного вещества в желчные пути, вводят 30-40 мл контрастного вещества и делают рентгеновские снимки. На полученных снимках выявляются желчные камни и прямые признаки опухолей желчных путей, участки Рубцовых сужений, области билиодигестивных анастомозов и т.д.

Релаксационная дуоденография. Производится в условиях искусственного расслабления (гипотония) ДПК. Показаниями к применению этого метода являются обтурациониая желтуха, наличие новообразований в области фатерова сосочка и заболеваний ДПК. Для релаксации ДПК внутривенным путем вводят гипотензивные вещества (1 мл 0,1%-го атропина или метацина вместе с 10 мл 10%-го хлорида кальция). Через зонд под давлением вводят в ДПК 200 мл водной взвеси бариума. После заполнения ДПК делают рентгеновские снимки в разных положениях больного.

После премещения бария в ТК в ДПК вводят воздух. На фоне последнего лучше определяется рельеф СО ДПК, ее состояние, контуры и тд.

Эзофагогастродуоденоскопия. Применяется у больных калькулезным холециститом (КХ), осложненным холедохолитиазом, стенозом фатерова сосочка, панкреатитом. Данный метод дает возможность выявить изменения со стороны желудка и ДПК, фатерова сосочка, определить функциональное состояние имеющегося БДА, произвести катетеризацию фатерова сосочка и через него контрастное исследование желчных протоков, терминального отдела вирсунгова протока и тд. При этом возможно выполнить пункционную биопсию и последующее ГИ пунктата и удалить мелкие камни из терминального отдела ОЖП. С помощью этого метода также возможно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удалить вколоченный в области фатерова сосочка конкремент.

УЗИ. Дает возможность в 80-90 % случаев выявить камни ЖП, особенно в тех случаях, когда невозможно применять РИ (высокая чувствительность к препаратам йода, получение недостоверных данных). С помощью УЗИ удается выяснить состояние стенок ЖП, определить его размеры, степень заполнения, наличие конкрементов и тд. Являясь неинвазивным и доступным методом, он обеспечивает достоверную диагностику ЖКБ и ее осложнений. При применении этого метода не используются контрастные вещества, не возникает никакой реакции со стороны исследуемых органов, не требуется специальной подготовки больного и тд. Этот метод можно применять даже у тяжелобольных. С помощью этого достоверного диагностического метода удается выявить конкременты не только в ЖП, но и в желчных протоках, определить их размеры, установить степень расширенности внутри- и внепеченочных желчных протоков, уточнить расположение патологического очага и тд. [В.В. Перфильев и соавт, 1999].

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Дает возможность выявить существующие патологические процессы в ОЖП и в какой-то степени в протоке ПЖ и области фатерова сосочка. С ее помощью возможно не только диагностировать поражения желчных протоков, выявить камни желчных протоков, но и выполнять лечебные манипуляции (папиллотомия, удаление желчных камней, санация области БДА и тд.). При ЭРПХГ вначале производят осмотр желудка и ДПК с помощью дуоденоскопии. При этом удается выявить и удалить вколоченные в БДС камни, опухоли и тд. ЭРПХГ имеет особое значение при наличии патологического процесса в терминальном отделе холедоха и хронического панкреатита (ХП) [Ю.М. Панцырев и соавт., 1984; А.Н. Андреев и соавт., 1997; R.С. Semelka et al., 1992; Salazar еt аl., 1993; Wang et al., 1994]. При применении этого метода, кроме решения диагностических вопросов, возможно определить также лечебную тактику, объем оперативного вмешательства и показания к эндоскопическим вмешательствам.

Метод ЭРПХГ в основном применяется:
1) при невозможности прямого или непрямого антеградного контрастирования желчных путей;
2) для выяснения причин механической непроходимости желчных протоков и уточнения локализации патологического процесса;
3) для выяснения характера желтухи;
4) для выявления причин постхолецисгэктомических болей
5) для диагностики морфологических и функциональных изменений со стороны БДА [К.В. Лапкин и соавт, 1989].

В начале этого исследования производится медикаментозная подготовка. С этой целью больным внутримышечно вводят 1 мл 0,1%-го атропина, 1 мл 2%-го платифилина, 1 мл 0,1%-го димедрола и 1 мл 2,5%-го раствора бензогексония. В качестве контрастного вещества применяется 30%-й верографин.

КТ. Выявляет рентгенпозитивные камни в ЖП и ОЖП и уточняет их диаметр. По степени информативности КТ превосходит метод УЗИ.

Фистулохолангиография. Часто осуществляется с помощью введения контрастного вещества через дренажи и наружные отверстия желчных свищей. Фистулография обычно производится на 7-14-е сут после операции или позже, когда уже полностью формируются наружные желчные свищи. Является безопасным методом исследования желчных путей. После введения контрастного вещества в свищевой ход делают рентгеновские снимки. На основании данных фистулохолангиографии определяется причина формирования свища, его локализация и ход и тд. Часто применяется иодолипол. С помощью этого метода удается выявить существующие в желчных протоках изменения, определить вопрос проходимости или непроходимости желчных путей, а также выявить «забытые» в них камни. В зависимости от данных, полученных с помощью фистулографии, определяется срок удаления или оставления дренажей, а также вопрос о необходимости повторной операции.

Интраоперационная диагностика. Во время операции на желчных путях хирург сталкивается с рядом задач, от успешного решения которых зависит правильный выбор оперативной тактики. Во время операции бывает необходимо ответить на следующие вопросы:
1) имеется ли в протоках желчная гипертензия;
2) имеется ли препятствие в желчных путях, если имеется, то чем оно обусловлено (камни, опухоль, рубцовый процесс);
3) какие изменения, обусловленные желчной гипертензией, имеются в соседних органах;
4) можно ли устранить препятствие, существующее в желчных путях;
5) требуется ли наложить БДА, или операцию завершить глухими швами желчного протока, или же наложить наружное дренирование.

Чтобы ответить на эти вопросы, недостаточно выполнить только осмотр, пальпацию желчных протоков и даже произвести инструментальное исследование. Необходимо проводить комплексное исследование: манометрию желчных путей, дебитометрию, рентгенографию и холедоскопию.

При осмотре ЖП возможно выявить его воспалительные изменения, опухолевую инфильтрацию стенок и т.д. При осмотре гепатодуоденальной связки выявляются анатомические варианты внепеченочных желчных протоков, опеределяются расположение кровеносных сосудов и патологические изменения в этой области. Пальпация ЖП дает возможность выявить находившиеся в нем камни, полипы. Пальпация ЖП после его пункции и опорожнения содержимого облегчает ревизию самого пузыря и желчных протоков.

Пальпация гепатодуоденальной связки производится пальцами, введенными в винслово отверстие. При этом удается пальпировать также ретродуоденальную часть холедоха. БДС исследуют после мобилизации ДПК по Кохеру.

Для диагностики ценные данные можно получить с помощью трансиллюминации гепатодуоденальной связки. При этом хорошо виднеются находившиеся в связке образования и их расположение.

Интраоперационная манометрия. Производится для определения тонуса сфинктера БДС и причин нарушения свободного оттока желчи. Существуют разные методы манометрического исследования, которые дают возможность определить показатели давления в желчных путях. В практическом отношении более удобным считается метод Малле-Ги—Виноградова. Цель этого метода — определить остаточное давление желчных путей после перфузии в них жидкостей. В норме остаточное давление равно 100-160 мм рт. ст. При недостаточности сфинктера Оддн отмечается гипотония желчных путей. При нарушении проходимости желчных путей (гипертензия) остаточное давление повышается до 100 мм рт. ст. и более. Холангиоманометрия дает возможность не только определить исходное давление, но и измерить его в разные моменты оттока желчи. Для исследования функционального состояния желчных путей производится также холангиодебитометрия, т.е. определяется количество поступающей в кишечник желчи в определенный промежуток времени.

Интраоперационная холангиография. При применении этого метода контрастное вещество (кардиотраст, триотраст, диодон, уротраст) непосредственно вводится в желчный проток. В зависимости от локализации препятствия контрастное вещество вводится через культю ПП или пункцией холедоха. При локализации препятствия в области ворот печени контрастное вещество вводят во внутрипеченочные желчные пути с помощью их транспеченочной пункции. При отсутствии в ЖП камней или выраженных воспалительных процессов считается целесообразным контрастное вещество (50-60 мл) вводить путем пункции желчного протока. При КХ и развитии его осложнений более удобно и безопасно контрастное вещество вводить через холедохотомическое отверстие или культю ПП.

Для холангиографии используют 25-30%-е йодсодержащие водорастворимые препараты, которые почти не оказывают раздражающего действия на СО желчных протоков и сфинктера Одди. Рентгеновские снимки делают непосредственно после введения контрастного вещества и спустя 4-5 мин.

Операционная холангиография дает возможность выявить наличие камней в желчных протоках и сужения терминального отдела холедоха, а также определить их диаметр, состояние оттока желчи. Диагностические возможности значительно расширяются в условиях применения электронно-оптического преобразователя.

Зондирование желчных протоков. С этой целью используют как пластмассовые, так и металлические гибкие зонды. Зонд вводится как через ПП, так и через имеющееся отверстие на холедохе. При последнем заранее мобилизуют ДПК. Прохождение 3-миллиметрового зонда через БДС свидетельствует о его хорошей проходимости. Ощупывание введенного в холедох зонда дает возможность точно определить расположение протоков и выявить камни, находящиеся в ретродуоденальной части и в БДС, а также дивертикулообразные расширения холедохопанкреатической ампулы.

Интраоперационная холангио- или халедохоскопия. Производится с помощью как фиброхоледохоскопа (рисунок 5), так и жесткого эндоскопа. Этот метод целесообразно применять в тех случаях, когда возникает необходимость произвести холедохотомию, а другие методы не дают возможности уточнить диагноз.

При холедохоскопии возможно осмотреть протоки и фатеров сосочек, уточнить наличие холангита, выявить гиперемию, фибринные пленки и существующие на слизистой язвы. При применении этого метода выявляются камни любого размера и расположения, опухоли, спазм сфинктера Одди, сужение БДС, расширение проксимальных отделов желчных протоков и т.д. Нередко отмечаются также воспалительные явления (гиперемия, отек) области БДС (палиллит). С помощью холантиоскопии удается выполнять лечебные манипуляции (биопсия, санация протоков, удаление камней корзиной Дормиа). Применение эндоскопического метода исследования желчных протоков сводит к минимуму возможность оставления в них камней [В.М. Могучее и соавт., 1997; А.И. Нечай, 1998].
Перейти к списку условных сокращений

источник

Первичный метод визуализации – УЗИ.

Ультразвуковое исследование печени и желчных путей.

1. Гепатомегалия – с целью определения размера, формы, структуры паренхимы, состояния внутрипеченочных сосудов и выяснения причины этой патологии.

2. Хронические диффузные заболевания – с целью выяснения объема поражения, а также определения вида заболевания.

3. Подозрение на опухоль печени – возможна демонстрация нарушения формы печени и ее эхоструктуры, определение точной локализации опухоли для проведения пункции.

4. Подозрение на кисту – анэхогенное образование с тонкими гладкими стенками, гиперэхогенной дорожкой, определение точной локализации кисты.

5. Нарушения пигментного обмена – выяснение природы заболевания, возможна визуализация расширенных желчных протоков, желчного пузыря, нахождение патологических изменений в поджелудочной железе, в паренхиме печени.

6. Травма и посттравматические состояния – возможна визуализация места скопления крови; оценка состояния посттравматического рубца, а также объема повреждения печени.

7. Декомпенсированные пороки сердца, вызывающие перегрузку его правых отделов – с целью выяснения степени поражения паренхимы и оценки состояния печеночных вен.

8. Острый и хронический холецистит.

10. Рак желчного пузыря и желчных протоков.

В целом, клинические признаки возможного поражения печени и желчных путей являются показанием к УЗИ.

Подготовка к проведению УЗИ печени: трехдневная диета и прием лекарственных средств, уменьшающих метеоризм. Если у пациента запоры, то за день до исследования следует дать вечером слабительное или сделать очистительную клизму.

Сонографическими критериями нормального состояния печени являются:

1. Четкий контур границ без каких-либо выпуклостей, за исключением изгибов в области подреберья, хвостатой доли, около аорты и верхнего конца правой почки.

2. Гомогенная паренхима с низкоамплитудными эхосигналами.

3. Визуализация воротной вены с ее разветвлениями II и III порядка, печеночных вен и их впадения в нижнюю полую вену.

4. В норме внутрипеченочные желчные протоки не видны, также как и внутрипеченочные ветви печеночной артерии.

Высота правой доли печени к 5 годам – 4 см, к 12 годам – удваивается, к 15 годам – 10 см.

1. Визуализировать печеночные артерии и вены, воротную и нижнюю полую вены.

2. Отличить сосуды от других структур, оценить кровоток в них и распознать патологические изменения.

3. При чрескожных вмешательствах избежать повреждений крупных внутрипеченочных сосудов.

УЗИ желчного пузыря определяет: 1) положение; 2) форму; 3) состояние стенок; 4) содержимое; 5) функцию желчного пузыря. Желчный пузырь в норме имеет анэхогенное содержимое, толщина стенки 2-3 мм, средние размеры: длина – 7-10 см (меньше 13 см), диаметр – 3 см (меньше 4 см). Натощак желчный пузырь редко превышает размеры 4 × 10 см.

Длина пузыря у детей старшего возраста (13-15 лет) не должна превышать 7 см, максимальная ширина – 3 см, у детей среднего возраста (8-12 лет) эти цифры должны быть 5 и 3 см соответственно, а младшего (2-7 лет) – 4 и 2,5 см.

В норме видны только главные внутрипеченочные протоки. Они выглядят прилежащими к ветвям воротной вены в воротах печени. Визуализация мелких желчных протоков внутри печени является признаком патологического процесса. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока составляет 0,4 см и меньше.

Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства. Показания:

1. Травма брюшной полости с подозрением на повреждение внутренних органов (печени, селезенки, почек).

2. Субкапсулярная гематома.

3. Очаговые и диффузные заболевания печени:

3.1. кисты печени (врожденные и паразитарные);

3.2. первичные опухоли печени (гемангиома, аденокарцинома, гепатома);

3.4. метастазы первичного рака других органов;

3.5. абсцессы печени (различной этиологии);

4. Заболевания желчного пузыря:

4.1. острый холецистит (эмпиема желчного пузыря);

4.2. подозрение на хронический калькулезный холецистит при отключенном желчном пузыре и сомнительных данных УЗИ и холецистографии;

6.5. д) метастаз в селезенку.

7. Заболевания поджелудочной железы:

7.1. а) острый панкреатит (панкреонекроз);

7.2. б) киста поджелудочной железы;

7.3. в) хронический панкреатит (вирсунголитиаз);

7.4. г) опухоли поджелудочной железы.

В норме печень имеет на томограмме ровные четкие контуры. Хорошо различаются ее доли, разделенные между собой вырезками. Структура паренхимы гомогенная. Видимость внутрипеченочных сосудов зависит от соотношения их плотности к КА печени: при нормальных значениях КА печени они отчетливо прослеживаются в виде овальных и вытянутых образований.

Желчный пузырь в большинстве случаев хорошо виден на томограммах как округлый или элипсоидный участок (КА=+10±10 единиц) с ровными и четкими контурами, расположенный внутри изображения правой доли печени или рядом с ним. Ширина желчного пузыря колеблется от 3 до 5 см.

Внутрипеченочные желчные пути диаметром 1-2 мм с помощью этого метода визуализировать не удается. Внепеченочные, общий желчный проток без введения контрастных средств видны непостоянно, после контрастирования определяются.

Желчные протоки на томограмме в норме не видны; расширенные протоки вследствие низкой плотности отчетливо дифференцируются на срезах без использования контрастирования. КТ позволяет судить не только о размерах и форме печени, но и о расположении соседних органов, что в ряде случаев необходимо для правильной интерпретации данных, полученных при использовании других методов.

Холецистография. Желчные пути на обычных снимках не дают изображения. Применяют искусственное контрастирование желчи. Используют билитраст, билимин, йопагност и т.д. Контрастное средство принимают внутрь в количестве 3-6 г. Препарат принимают дробными порциями на протяжении 20 мин и запивают щелочной водой или сладким чаем. В дальнейшем еда полностью исключается, но разрешается питье минеральной воды и сладкого чая. Проводятся рентгеноскопия и рентгенография через 13-14 часов после приема контрастного средства. Желчный пузырь справа от средней линии живота: длинник 5-8 см, а поперечник 2,5-3,5 см. Контуры четкие, дугообразные, сама тень интенсивна и однородна. При наличии тени: дают 2-3 яичных желтка в молоке и через 1,5 часа делают повторный снимок. В норме опорожнение желчного пузыря через 5-15 мин ≈ 48%, через 1,5 часа ≈ 68%.

Показания: желчнокаменная болезнь, дискинезия желчного пузыря. Противопоказания: идиосинкразия к йодистым препаратам, тиреотоксикоз, сердечно-сосудистая декомпенсация, почечная и печеночная недостаточность.

Холеграфия. Гепатотропное йодсодержащее контрастное средство вводят внутривенно. Используют билигност, билиграфин и т.д.. Непосредственно перед исследованием вводят внутривенно 1 — 2 мл билигноста. При отсутствии реакции в течение 2-3 минут тут же, не вынимая иглы из вены, очень медленно вводят все требуемое количество препарата 30-40 мл 20% раствора билигноста. Через 10-15 минут после введения контрастируются желчные протоки (общий желчный проток, печеночный и пузырный и их разветвления). Через 50 — 60 минут тень желчных протоков становится менее интенсивной, а затем исчезает. В то же время тень желчного пузыря постепенно возрастает и достигает максимальной интенсивности через 1,5 -2 часа после введения билигноста. Показания: обострение хронического холецистита, желчнокаменная болезнь, состояние после холецистэктомии, отрицательные результаты холецистографии.

Противопоказания: идиосинкразия к йоду, тяжелые заболевания печени, почек, щитовидной железы; декомпенсация сердечной деятельности.

Роль холецистографии и холеграфии существенно уменьшилась в связи с развитием других методов визуализации, в первую очередь – УЗИ. Холецистографию и холеграфию проводят только в тех случаях, когда результаты сонографии сомнительны.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) – выполняют путем канюлирования большого сосочка 12-перстной кишки с последующим введением в желчные пути водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества. Методика позволяет оценить состояние дуоденального сосочка, а также выполнить контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы и ее ветвей. Показания: дифференциальный диагноз механической и печеночной желтух. Противопоказание: непереносимость йодистых препаратов, нарушения свертывающей системы крови, острый панкреатит, острый холангит и холецистит, общее тяжелое состояние больного, противопоказания к введению эндоскопа.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) – показания: дифференциальный диагноз механической и печеночной желтух, уточнение локализации, природы и характера окклюзии желчных путей.

Противопоказания: непереносимость йодистых препаратов, геморрагический диатез, резкое нарушение свертывающей системы крови, гипотромбинемия, распространенный эхинококкоз или поликистоз печени. В качестве контрастного вещества применяют 50% раствор гипака. Осложнения: кровотечения, истечение желчи в брюшную полость, шок.

ЧЧХГ следует делать лишь при возможности выполнения срочной лапаротомии.

Операционная холангиография – при этом методе контрастное вещество вводят прямо в желчные протоки во время операции. Показания: камни в желчных протоках или подозрение на них, расширение внепеченочных желчных протоков, увеличение головки поджелудочной железы. Противопоказания: абсолютных нет, относительное – острый холангит.

На холеграммах ширина тени нормального общего желчного протока не более 0,7 см, на холангиограммах может достигать 1,5 см.

Ангиография. Для изучения кровотока и состояния кровеносных сосудов, снабжающих печень, наибольшее распространение получила селективная катетеризация ствола чревной артерии (целиакография). При этом анализ ангиографической картины основывается на изучении трех последовательных фаз: артериальной, паренхиматозной и венозной. По полученным данным может быть проведена диагностика поражения сосудистой системы печени и нарушения ее гемодинамики, а также распознаны пороки развития печени и уточнен характер очаговых поражений.

Радионуклидные методы визуализации печени. Изучение функционального состояния полигональных клеток печени возможно при динамической сцинтиграфии. При динамической сцитиграфии с использованием меченных гепатотропных препаратов (бенгальского розового радиоактивного – БРР, или производных иминодиуксусной кислоты – «хида», «мезида», «бутилида», меченных 99m Тс) предусматривается определение показателей, характеризующих секреторную и экскреторную функции печени, проходимость желчных путей, накопительную и двигательную функции желчного пузыря, основные топографо-анатомические параметры (положение, форма, размеры) печени, желчного пузыря и кишок.

Указанные РФП связываются с белками плазмы, а в последующем поглощаются гепатоцитами, где освобождаются от связи с белком, транспортируются к желчному полюсу гепатоцита и выводятся с желчью. Стройная и четкая временная связь всех параметров миграции РФП в организме позволяет считать показатели накопления их в печени и выведение критериями оценки функции гепатоцитов и состояния проходимости желчных протоков.

Подготовка к исследованию: при использовании БРР за 2-3 дня назначают раствор Люголя. Препараты вводят внутривенно. При исследовании 99m Тс-хида суммарное время записи 90 мин, прием желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) на 60-й минуте; при исследовании с БРР суммарное время записи 2 часа, прием желчегонного завтрака на 90-й минуте.

Данные динамической сцинтиграфии подвергают визуальной оценке пассажа РФП по системе кровь – печень – желчные протоки – желчный пузырь – тонкая кишка и обработки с помощью компьютера.

Серия сцинтиграмм позволяет визуально оценить поглотительную и выделительную функции печени, время и степень контрастирования желчного пузыря, двигательную функцию желчного пузыря, проходимость желчных путей, некоторые анатомо-топографические особенности печени и желчного пузыря. Записанную информацию воспроизводят на дисплее компьютера и из общей картины выделяют четыре зоны интереса: сердце, печень, желчный пузырь, тонкую кишку. После выбора этих зон производят интегрирование информации и построение кривых активность — время с выбранных зон интереса. В норме (БРР) после внутривенного введения в течение 1-2 мин отмечается быстрый подъем гепатограммы, отражающей состояние внутрипеченочного кровообращения. Затем кривая в течение 20-25 минут поднимается (паренхиматозная фаза). Максимальное накопление радиоактивности в печени и появление плато на кривой отмечаются на 20-25 мин, причем выраженность плато и его продолжительность незакономерны, последующее снижение радиоактивности в области печени отражает экскреторную фазу. Параллельно с этим, начиная с 10-15 мин, повышается активность в области желчного пузыря с максимумом на 40-60 мин. Кривая радиоактивности крови характеризуется быстрым подъемом в первые секунды после введения препарата с последующим двухфазным снижением: более крутым в первые 5 мин и пологим в следующие 20-25 мин.

Используются наиболее широко следующие амплитудно-временные показатели: период полувыведения препарата из крови, время максимального поглощения в печени и продолжительность максимума (мин), уровень максимального накопления БРР (%) в зависимости от введенной активности, а также скорости экскреции радиоактивного красителя из печени и поступления препарата в просвет тонкой кишки.

При нарушении функционального состояния печени снижается высота сосудистого сегмента гепатограммы, что указывает на нарушение внутрипеченочного кровообращения. Скорость поглощения РФП клетками печени понижена, о чем свидетельствует пологий подъем и позднее наступление максимума поглощения. Уровень максимального поглощения РФП клетками печени снижен, замедлено очищение крови, наблюдается более позднее поступление БРР в просвет тонкой кишки. Изменение показателей, характеризующих функциональное состояние гепатоцитов отмечается у больных острым и хроническим гепатитом, но в основном они выражены при циррозе и раке печени.

Особый клинический интерес представляет динамическая сцинтиграфия для дифференциальной диагностики внепеченочной, паренхиматозной и гемолитической желтухи.

Механическая желтуха вызывает значительное увеличение времени максимального накопления препарата в печени, клиренс крови почти не меняется, препарат практически не выводится в тонкую кишку.

Паренхиматозная желтуха сопровождается резким нарушением функционального состояния печени с наиболее характерным снижением показателей клиренса крови и замедлением освобождения печени от введенного препарата.

Для гемолитической желтухи обычно не характерны резкие функциональные изменения со стороны гепатоцитов.

Еще более рельефно изменение указанных дифференциальных диагностических показателей с использованием пищевой нагрузки.

Таблица 2 – Количественные показатели функционального состояния гепатобилиарной системы в норме по данным динамической сцинтиграфии (М±m)

Концентрационная функция желчного пузыря (КФЖ) вычисляется по отношению скорости счета в зоне желчного пузыря к скорости счета в зоне печени.

Статическая сцинтиграфия печени. Основными диагностическими задачами статической сцинтиграфии печени являются:

1. анатомические особенности органа (размер, форма, положение относительно других анатомических структур);

2. характер поражения (диффузный, очаговый);

3. тяжесть поражения и наличие синдрома портальной гипертензии (острый и хронический гепатит, цирроз печени и др.)

4. распространенность очагового поражения печени.

Адекватные решения указанных задач осуществляются методами сцинтиграфии с использованием радиоактивных коллоидных препаратов, меченных 198 Аи, 99m Тс, 113m In, которые, создавая высокую концентрацию в печени, обеспечивают получение четкого изображения органа.

Коллоидные частицы длительное время задерживаются в системе мононуклеарных фагоцитов печени, в результате чего можно проводить повторное исследование в различных режимах и проекциях. При циррозе печени исследование с радиоактивными коллоидами дают дополнительные сведения о состоянии селезенки.

Принцип анализа полученной информации при статической сцинтиграфии печени. Оценивают положение, форму, размеры изображения печени и селезенки, контрастирование и степень накопления РФП, характер контуров и наличие типичных вырезок, характер распределения РФП, наличие очагов отсутствия распределения радиоиндикатора, степень внепеченочного накопления радионуклида.

Сцинтиграфическая анатомия печени. Изображение печени в передней проекции имеет вид треугольника, обращенного основанием к полости живота. Контуры органа четкие и прослеживаются на всем протяжении, могут определяться вдавления контура печени в области сердца, венечной связки печени, ложа желчного пузыря, края реберной дуги, правой почки (в задней проекции).

Распределение формирующих элементов равномерное, с постепенным снижением интенсивности к периферии и нижнему полюсу.

Используют относительные метрические величины. Среди них отношение максимальных высот левой и правой долей (в норме не более 20%). Следует подчеркнуть, что край изображения печени может визуализироваться по среднеключичной линии на 0,5-2 см, по линии мечевидного отростка на 2-4 см ниже маркированной реберной дуги. Изображение селезенки в прямой проекции всегда выявляется на сцинтиграмме. Накопление радиоколлоида селезенкой при измерении в передней проекции не превышает 4-5% относительно общей радиоактивности печени и селезенки. Костный мозг в норме не визуализируется.

Сцинтиграфия печени уступает другим методам визуализации в диагностике очаговых поражений печени (выявляются очаги поражения размером не менее 3 см).

Характерны признаки локального снижения или отсутствия накопления радиоколлоида. В ряде случаев более информативно, чем другие методы визуализации (например, злокачественные лимфомы).

Сцинтиграфическая семиотика нарушений гепатобилиарной системы в значительной степени отличается от рентгенологической, поскольку представляется возможным оценить в динамике все этапы желчеобразования и желчевыделения.

Таким образом, радионуклидное исследование гепатобилиарной системы дает очень важную диагностическую информацию о функциональном и анатомо-топографическом состоянии печени, внутрипеченочных желчных протоков, желчном пузыре, холедохе и сфинктере Одди. Если гепатобилиосцинтиграфия значительно уступает анатомо-топографической оценке желчных путей с помощью метода УЗИ, КТ, МРТ, то в оценке функциональных нарушений она остается идеальным способом.

МРТ. Возможности МРТ сходны с КТ, но при МРТ получают изображение во всех плоскостях, можно получить изображение сосудов печени (МР – ангиография), желчных протоков и протоков поджелудочной железы (МР – холангиография).

источник