Край печени в норме выступает на 2 см ниже реберной дуги

Практически: если у больного определяется увеличение печени и нет сердечной недостаточности, то у больного скорее всего хронический гепатит, гепатоз или цирроз печени. Реже это опухоли печени, кисты печени, абсцессы печени. Еще реже – увеличение печени при заболеваниях крови.

Феномен гепатомегалии обусловлен набуханием гепатоцитов в связи с дистрофией последних, лимфо и макрофагальной инфильтрацией печени, формированием узлов-регенератов.

Гепатомегалию можно определить при перкуссии печени, при ее пальпации или при УЗИ исследовании.

Особенности перкуссии печени:

Как перкутировать печень: определяя верхнюю границу печени, очень важно использовать тихую перкуссию, чтобы определить не относительную тупость печени, а абсолютную, верхняя граница которой совпадает с нижней границей легких. Нужно помнить, что определение границы печени таким образом не совпадает с ее истинными размерами. Поэтому границы печени по Курлову – это границы абсолютной тупости печени, определенные по специфическим,авторским линиям:

правой срединноключичной, срединной, левой реберной дуге (параллельно ей, вблизи ее)

Размеры печени по Курлову следует знать 9-8-7 + 1см. (Михаил Григорьевич Курлов жил в первой половине прошлого века – работал в Томске)

Определение нижней границы печени начинают с области пупка или ниже, располагая палец-плессиметр параллельно искомому краю до появления абсолютной тупого звука13. Перкуторно по методу М.Г. Курлова границы печени в норме:

по правой срединноключичной линии на уровне правой реберной дуги

по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии

Гепатомегалию можно определить методом пальпации:

Пальпация печени бимануальная

Пальпацию печени проводят после ее перкуссии

Врач располагается справа от пациента (хотя в реальных условиях приходится пальпировать и находясь слева)

Пациент на спине, мышцы расслаблены, ноги в коленях согнуты

Кончики пальцев погружаются вглубь живота синхронно с дыханием на высоте выдоха

В норме нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги или не пальпируется вовсе. Но при глубоком вдохе край печени опускается на 1-1,5 см. Таким образом, о гепатомегалии можно говорить в том случае, если печень выходит из-под края правой реберной дуги на 1 см и более. Пропальпировав печень, следует оценить состояние ее нижнего края, а именно:

1. локализацию
2. форму (острый или закругленный край)
3. консистенцию (мягкий, плотный)
4. наличие неровности, бугристости
5. болезненность при пальпации.

Полученные данные определенным образом характеризуют патологический процесс:

— Если идет воспалительный процесс в печени (острый гепатит, острое увеличение печени при застойной сердечной недостаточности) печень будет увеличена, край будет пальпироваться ниже реберной дуги, закруглен, мягкий, болезнен при пальпации

— Если в печени развивается соединительная ткань, что возможно при циррозах, хронических гепатитах, печень также будет увеличена, но край будет острым, плотный, безболезненный.

Правда нужно помнить, что ложное впечатление о гепатомегалии складывается при эмфиземе легких и поддиафрагмальных абсцессах.

Возвращаясь к болям в области печени, следует сказать, что болезненность при пальпации области печени может быть обусловлена воспалением желчного пузыря, а вовсе не печени. Специфические симптомы, выявляемые при пальпации желчного пузыря изложены в учебнике.

Подготовка к УЗИ печени:

За три дня до исследования пациенту рекомендуется исключить из питания молоко, черный хлеб, фрукты и овощи и другие продукты, способствующие газообразованию.

При наклонности к метеоризму – ферментные препараты – фестал и адсорбенты – активированный уголь.

Вечером накануне исследования и утром в день исследования очистительные клизмы, но, если исследование необходимо провести цито, то его проводят без подготовки.

УЗИ в диагностике заболеваний печени:

Толщина правой доли до 13,5 см ( в среднем 105+15мм) по срединно-ключичной линии

Толщина левой доли до 8,2 см (83+ 1,7 мм) по срединной линии

Эхогенность (норма – гомогенная и равномерная)) – гипоэхогенная, гиперэхогенная

Диаметр нижней полой вены до 25 мм, диаметр воротной вены до 14 мм,

печеночной вены до 10 мм. Холедох в норме до 8 мм, селезеночная вена – до 8 мм.

Следует понимать, что врач УЗИ при исследовании печени определяет ее передне-задний размер, располагая датчик по краю реберной дуги или на тот участок печени, который выходит из-под края правой реберной дуги. При этом можно оценить следующие параметры печени: размеры правой и левой доли, эхогенность, диаметр нижней полой вены, диаметры воротной и печеночной вены, диаметр холедоха.

Дата добавления: 2014-01-06 ; Просмотров: 7671 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Пальпация печени – это важный метод диагностики, во время которого врач обследует больного с помощью пальцев рук и ладоней. С его помощью можно получить информацию о расположении органа, его размере, форме и т. д.

Существует 2 метода пальпации: ориентировочная (поверхностная) и глубокая. Первое исследование проводят одной или двумя ладонями, а второе – с применением специальных приёмов, например, скользящая пальпация. О том, как проводится пальпация и какие патологии можно выявить с её помощью, пойдёт речь далее.

Пальпация имеет большое значение в исследовании заболеваний печени. Ощупывая область под реберной дугой, врач получает информацию о локализации органа по отношению к рёбрам, о его габаритах, форме. Кроме того, с помощью пальпации печени можно выяснить плотность, подвижность, чувствительность органа.

При опущении железы или гепатомегалии (патологическое увеличение органа) специалист с помощью рук находит её нижнюю границу, выявляет форму края, а при подозрении на заболевание назначает дополнительные исследования. Существуют общие правила ощупывания органов брюшного пространства. Сначала доктор проводит поверхностную пальпацию, а потом глубокую, скользящую.

Во время обследования большое внимание уделяется нижнепереднему краю железы. По его состоянию выявляют общее состояние органа.

Существуют разные методы пальпаторной диагностики печени.

Пальпация и перкуссия печени – это тесно связанные исследования. Перед ощупыванием железы у детей и взрослых рекомендуется перкуторно выявить её края. Таким образом, медик не только получит информацию о её границах, но и поймёт, с какого участка начинать пальпацию.

С помощью данного исследования врач определяет границу, высоту печёночной тупости, а также её верхний и нижний край.

Проводят исследование по методу Курлова. При этом очертания железы определяют по следующим линиям:

• передняя срединная;
• правая срединно-ключичная;
• рёберная дуга.

Нижняя граница относится к важным параметрам, так как при гепатомегалии нижний край печени смещается вниз. Во время обследования врач определит, на сколько см железа выступает из-под правого подреберья.

Обычно медики осуществляют пальпацию печени по Образцову. Обследование рекомендуется проводить в кабинете, который отапливается и хорошо освещён.

1. Пациент принимает горизонтальное положение – ложится на твёрдую и ровную кушетку. Мышцы живота нужно расслабить, плечи подвести к груди, руки положить на грудную клетку. Это необходимо, чтобы ограничить дыхание рёбрами и усилить брюшное дыхание. Таким образом, печень смещается вниз, становится более доступной для исследования.
2. Врач левой рукой охватывает и сдавливает рёбра справа. Это необходимо, чтобы ограничить движение рёбер в момент вдоха, благодаря чему железа ещё больше смещается вниз.
3. Пальцы правой конечности медика размещены параллельно краю исследуемого органа. Рука размещена на животе (наискосок), ладонь находится над пупком.
4. Доктор укладывает кисть левой конечности на правую часть поясницы от уровня двух нижних рёбер перпендикулярно позвоночному столбу и вводит туда руку. Как следствие, задняя стенка живота смещается вперёд.
5. Большой палец левой конечности размещается на границе подреберья впереди. Как следствие, уменьшается задне-боковой отдел нижнего участка грудины, из-за чего она меньше расширяется во время глубокого вдоха, а железа ещё больше опускается вниз из-под рёбер.
6. Потом ладонь правой конечности укладывают плашмя на брюшную стенку справа под рёбрами, при этом 4 пальца вытянуты, а средний согнут таким образом, чтобы их кончики размещались параллельно нижнему краю железы. Концы пальцев укладывают на 2 см ниже края обследуемого органа по мамиллярной линии (срединно-ключичная), сжимает кожу, чтобы получилась небольшая складка, и опускает её вниз.
7. После того как доктор установил руки, он предлагает обследуемому сделать средние вдохи и выдохи. В момент каждого вдоха он осторожно погружает руку вниз и вперёд под реберную дугу. При этом в момент вдоха пальцы должны оставаться под правым подреберьем. Это необходимо, чтобы ограничить движение живота, который поднимается. Для обследования достаточно 2-х или 3-х вдохов–выдохов и паузы между ними.

Таким образом врач будет пальпировать печень во время диагностики. С помощью исследования он может выявить состояние железы, желчного пузыря и селезенки.

Сначала пальцы вводят не глубже 2 см, так как край органа находится сразу за стенкой живота. После того, как врач ввёл пальцы в брюшное пространство, он предлагает пациенту глубоко вдохнуть животом. Тогда железа и её передне-нижний край опускается в дубликатуру брюшной полости (два листка брюшины), которая сформировалась во время вдавления живота пальцами. Во время максимального вдоха, когда пальцы неглубоко введены, орган поднимается из дубликатуры брюшины, проходя по пальцам. В момент глубокого погружения доктор двигает пальцами по направлению вверх к правой реберной дуге, скользя по висцеральной поверхности железы и её краю.

Пальпацию проводят несколько раз подряд, при этом доктор постепенно погружает пальцы всё глубже. Потом во время аналогичной диагностики медик смещает пальцы пальпирующей конечности вправо и влево от мамиллярной линии. Если есть такая возможность, то нужно прощупать край железы на участке от правого до левого подреберья. Если край органа не удаётся найти, то необходимо двигать пальцами вверх или вниз.

Благодаря прощупыванию по методу Образцова, можно определить характеристики печени у многих здоровых пациентов.

Если во время обследования в горизонтальном положении железа не прощупывается, то это может свидетельствовать о следующих проблемах:

• мощная мускулатура брюшины пациента;
• обследуемый сопротивляется пальпации;
• избыточный вес;
• изменение положения железы во фронтальной плоскости (нижний край поднимается, а верхний поворачивается назад и книзу);
• при метеоризме петли кишечника скапливаются между брюшиной и передней поверхностью железы, оттесняя её назад.

Если исследуемый орган в норме, то его край прощупывают под правой реберной дугой по мамиллярной линии, а во время максимального вдоха он смещается на 2 см ниже подреберья. На других вертикальных линиях (правая окологрудинная и передняя срединная) железа не прощупывается из-за напряжения прямых мышц. На передней подмышечной линии справа она тоже не прощупывается, так как находится глубоко под рёбрами.

Если во время обследования брюшина не демонстрирует сильного сопротивления, у человека нормальный вес, метеоризм отсутствует, а врач не может прощупать печень, то это может свидетельствовать о сильном уменьшении её тупости. Тогда можно провести обследование стоя или на левом боку.

Об этом способе нет информации в учебниках, однако он достаточно удобный, простой, а иногда более содержательный, чем пальпация в горизонтальном положении.

1. Пациент садится на ровную твёрдую поверхность, немного наклоняет туловище вперёд и упирается руками в поверхность. Таким образом мышцы живота расслабляются. При необходимости угол наклона можно поменять, дышать нужно животом.
2. Врач становится перед обследуемым справа, левой рукой он держится за плечо, немного меняя наклон. Таким образом получается достичь максимального расслабления.
3. Правую конечность он кладёт на наружный край прямой мышцы справа перпендикулярно брюшине, при этом ладонь повёрнута вверх.
4. В момент каждого выдоха (2 – 3 вдоха, выдоха и пауза между ними) он вводит пальцы пальпирующей руки в брюшную стенку под правой рёберной дугой до задней стенки.
5. Потом пациент делает медленно глубокий вдох, после чего железа опускается и её висцеральная поверхность ложится на ладонь врача. После чего доктор прощупывает печень.
6. При ощупывании он скользит рукой к краю печени. Таким способом он определит такие свойства органа, как эластичность, характер висцеральной поверхности, края органа и степень чувствительности. Он перемещает руку дальше от срединной плоскости, а потом ближе, чтобы исследовать нижнюю поверхность железы, а также её края.

Во время классической пальпации врач ощущает фалангами пальцев наиболее выступающие участки органа. При обследовании в сидячей позиции он прощупывает печень всей поверхностью дистальных фаланг, которые обладают самой высокой чувствительностью.

Медик способен отличить причину боли в области печени при пальпации сидя. Неприятные ощущения могут возникать вследствие заболеваний железы, желчного или 12-перстной кишки.

При асците (свободная жидкость в брюшном пространстве) проводят «баллотирующую» или толчкообразную пальпацию:

• Доктор сжимает 2-й, 3-й, 4-й палец правой конечности, ставит их на область правого подреберья и толкающими движениями вводит их вглубь на 3 – 5 см.
• Печень пальпируется по направлению от нижней трети живота, а потом вверх по топографическим линиям.
• Врач ощущает плотность печени, которая опускается, а потом опять всплывает из жидкости и бьётся о пальцы.

Если у пациента слабая брюшина и гепатомегалия, то этот приём используют для выявления нижнего края железы. Для этой цели доктор 2 или 3 пальцами правой конечности скользящими и лёгкими толкательными движениями двигается по направлению от мечевидного отростка вниз к правому подреберью. На тех участках, где есть печень, ощущается сопротивление, а там, где она закончилась, пальцы проваливаются в брюшную полость.

Направление можно изменить, тогда пальцы двигаются от пупка к правому подреберью. Первое, что почувствует врач, – это край печени.

При проверке печени перкуссионным и пальпационным методом сложности могут возникать, когда орган поворачивается вокруг поперечной оси вперёд или назад.

Во время поворота назад железа уходит за реберную дугу, во время перкуссии её размеры уменьшаются, поэтому прощупать её не получается.

Когда орган поворачивается вперёд, его передний край опускается ниже подреберья, при этом верхняя граница относительной тупости сохраняется. Поэтому во время перкуссии у врача появляется подозрение на то, что его размеры увеличились.

Чтобы отличить истинное и ложное изменение размеров железы, нужно определить величину печёночной тупости по вертикальным линиям сзади. Нормальная полоса тупости колеблется от 4 до 6 см. Если печень повернулась вперёд, то эта полоса сужается или исчезает, а при повороте назад расширяется. Чтобы точно выявить размер органа, проводят ультразвуковое исследование.

Диагностика должна начинаться из перкуссии, во время которой врач определяет границы, размер железы, а уже после этого применяется пальпационный метод. Важно проводить обследование именно в такой последовательности, так как существует вероятность опущения нижнего края печени, который может оказаться на уровне пупка. При этом расположение верхнего уровня остаётся стабильным. Тогда во время перкуссии создаётся ложное впечатление том, что у пациента гепатомегалия.

Во время диагностики врач может выявить следующие признаки патологического изменения железы:

• изменение размера органа;
• характер нижнего края и передней поверхности железы меняется;
• печень во время ощупывания болит;
• орган пульсирует.

Как упоминалось ранее, о том, что железа увеличена или уменьшена, врач узнаёт во время перкуссии. Однако это можно выявить и во время пальпации, при этом нужно уделить особое внимание нижнему краю органа.

Печень может увеличиваться равномерно или неравномерно.

Равномерная гепатомегалия наблюдается в следующих случаях:

• Отёчность железы возникает при застое крови, воспалительных процессах, нарушении вывода желчи.
• Накопительные ретикулезы (болезни накопления) сопровождают стеатоз, пигментный цирроз, нарушение метаболизма меди, заболевания, при которых нарушается белковый обмен.
• Диффузное развитие соединительной ткани.
• Диффузный рост новообразования.

При сильном увеличении железы её нижний край находится на уровне с пупком или подвздошной костью. Тогда врач подозревает рак печени, гипертрофическую форму цирроза, амилоидную дистрофию.

Печень увеличивается неравномерно, когда в одной её доле разрастается опухоль, однокамерный или многокамерный эхинококк, образуется гуммозный сифилид (сифилитическая гранулёма).

Размер железы уменьшается при острой атрофии, атрофическом циррозе или сифилисе.

Плотность края органа увеличивается в следующих случаях:

• Правожелудочковая недостаточность (нарушение кровообращения по малому кругу вследствие дисфункции сердечной мышцы).
• Гепатит.
• Жировая инфильтрация.
• Сифилис.
• Цирроз.
• Гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени).
• Лейкемия (рак крови).
• Эхинококкоз.
• Амилоидоз.

Край железы становится мягким и тестоватым при острой атрофии.

Если край железы заостряется, а её плотность увеличивается, врач подозревает цирроз.

Округлым он становится при правожелудочковой недостаточности, жировом гепатозе, амилоидозе.

Если край печени приобретает волнистую форму, это говорит о том, что у пациента развивается цирроз или рак железы. Когда край органа утолщается, врач подозревает венозный застой, воспаление печени или нарушение оттока желчи.

При патологических изменениях диафрагмальная (верхняя) и висцеральная поверхность становится ровной, гладкой, а иногда на ней прощупываются бугорки.

Если поверхность железы ровная, это свидетельствует о гепатите, накопительных ретикулезах, лейкемии, раке печени.

Бугорки на железе проявляются при следующих заболеваниях:

Если край органа пульсирует, это говорит о функциональной недостаточности трикуспидального клапана (трёхстворчатый клапан сердца).

Болезненность во время обследования возникает вследствие механического раздражения перерастянутой глиссоновой капсулы (внешняя оболочка печени). Этот симптом проявляется при следующих патологиях:

• Кардиальный цирроз – это заболевание, при котором повышается давление в нижней полой вене и печёночных венах, как следствие, орган переполняется кровью.
• Гепатит.
• Абсцесс.
• Холангит (воспаление желчных путей).
• Быстрое развитие новообразования.
• Эхинококкоз.
• Сифилис.
• Перигепатит (воспаление капсулы печени).

Исходя из всего вышеизложенного, можно заключить, что пальпация печени – это важный метод диагностики, который позволяет выявить различные патологии органа. Перед проведением основного обследования врач должен прекуторно определить края железы, чтобы понять, откуда начинать ощупывание. При подозрении на опасные заболевания медик назначает дополнительные методы диагностики.

источник

Пальпация — один из самых информативных методов диагностики, осуществляемый врачом еще на этапе первичного осмотра больного. О нем мы сегодня и поговорим.

Прежде чем приступить к изучению вопроса о пальпации печени, следует определиться с анатомией и функциями органа. Располагается печень сразу под диафрагмой, с правой стороны в самом верху брюшной полости, и лишь малая часть органа у взрослого расположена слева (в соответствии со средней линией). У новорожденных же печень занимает значительную часть полости живота.

Топографически печень обладает двумя поверхностями и двумя краями. Передневерхняя (верхняя) поверхность прилежит к поверхности диафрагмы и выпячивается в соответствии с ее изгибом. Нижняя же располагается сзади и внизу, имея несколько вдавлений от прилегающих органов. Нижняя и верхняя поверхности разделены нижним острым краем, другой край (задневерхний), напротив, очень тупой, а потому его можно отнести к задней поверхности органа.

Различают в печени две доли: большую правую и меньшую левую, разделенные серповидной связкой, в свободной части которой залегает фиброзный плотный тяж — так называемая круговая связка, что протянулась от пупка и является не чем иным, как заросшей пупочной веной.

Правая доля разделяется с помощью борозд на несколько вторичных долей. В одной из таких борозд расположены желчный пузырь и полая вена (нижняя), разделенные кусочком печеночной ткани, что именуется хвостатым отростком.

Одной из немаловажных частей органа является поперечная глубокая борозда, что именуется воротами печени. Через данное образование в орган входят крупные печеночные артерии, воротная вена и нервы, а покидают его выносящий печеночный проток (эвакуация желчи в желчный пузырь) и лимфатические сосуды.

В правой доле органа выделяют квадратную долю, что ограничена воротами печени, круглой связкой и ямкой от желчного пузыря, и хвостатую долю, располагающуюся меж воротами печени и воротной веной.

• Метаболическая (контроль над обменом жидкости, микроэлементов и витаминов, гормонов, аминокислот, липидов, белков, углеводов).
• Депонирующая (в органе накапливаются БЖУ, витамины, микроэлементы, гормоны).
• Секреторная (выработка желчи).
• Детоксикационная (осуществляется благодаря природному печеному фильтру — печеночным макрофагам).
• Выделительная (за счет связывания глюкуроновой и серной кислотами токсических веществ: индола, тирамина, скотола).
• Гомеостатическая (участие печени в контроле над антигенным и метаболическим гемостазом организма).

Перед проведением прощупывания печени рекомендуют с помощью перкуссии определить ее границы. Это позволит не только предположить увеличение органа, но и понять, откуда именно следует начать пальпацию. При перкуссии печеночная ткань дает тупой (глухой) звук, но вследствие того, что нижняя часть легкого отчасти прикрывает ее, возможно определение двух границ: истинной и абсолютной печеночной тупости, однако чаще определяют лишь границу (нижнюю и верхнюю) абсолютной тупости.

При прощупывании печени необходимо соблюдать определенные правила:

• Положение обследуемого — лежа на спине, при этом голова слегка приподнята, а ноги едва согнуты в коленях либо выпрямлены. Руки лежат на груди, чтобы ограничить ее подвижность при вдохе и расслабить мускулы живота.
• Доктор располагается справа, лицом к пациенту.
• Чуть согнутую правую ладонь врач кладет плашмя на животе пациента в районе правого подреберья, ниже на три-пять сантиметров, чем располагается граница печени, ранее определенная перкуторно. Левой рукой доктор охватывает грудную клетку (ее нижнюю часть справа), при этом четыре пальца необходимо расположить сзади, а один (большой) палец положить на реберную дугу. Такой прием обеспечит неподвижность груди при вдохе и усилит смещение диафрагмы вниз.

• Когда пациент выдыхает, доктор без усилий оттягивает вниз кожу и, погружая пальцы правой руки в полость живота, просит пациента глубоко вдохнуть. В это время край (нижняя часть) органа опускается, проникает в созданный карман и скользит по пальцам. При этом прощупывающая рука должна оставаться неподвижной. Если по какой-то причине пропальпировать печень не удалось, процедуру повторяют, однако пальцы смещают на несколько сантиметров вверх. Производят данную манипуляцию, передвигаясь выше и выше, пока правая рука не наткнется на реберную дугу, либо пока не прощупается печеночный край.

• Производят пальпацию печени обычно по прямому мускулу живота (наружный его край) либо срединно-ключичной правой линии. Но если возникает такая необходимость, прощупывание производят по пяти линиям (от передней подмышечной справа до окологрудинной слева).
• В случае скопления в животе больших объемов жидкости пальпация затрудняется. Тогда прибегают к баллотирующему толчкообразному прощупыванию органа. Для этого вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки выполняют удары-толчки по передней стенке живота, начиная снизу и заканчивая реберной дугой вплоть до обнаружения плотного образования — печени. Во время толка орган сначала отходит вглубь, а потом возвращается и натыкается на пальцы (симптом называется «плавающая льдинка»).

Какие результаты должна показывать пальпация печени?

• В норме у 88 % пациентов нижний край органа располагается около реберной дуги, в соответствии со срединно-ключичной линией справа.
• У здорового человека край органа острый либо слегка закруглен. Он мягкий, безболезненный, легко подворачивается при ощупывании, ровный.

• Если печень увеличена, при пальпации она будет располагаться ниже реберной дуги, что также может свидетельствовать и об ее смещении. В подтверждение того либо иного утверждения необходимо провести перкуссию, дабы определить границы органа.
• Если размеры печени не изменены, но границы печеночной тупости смещены вниз — это признак опущения органа.
• Смещение же только нижней границы говорит об увеличении печени, что встречается при венозных застоях, воспалении в желчных путях и печени, острых инфекциях (малярии, холере, брюшном тифе, дизентерии), циррозе (на начальной стадии).
• Если нижняя граница смещается вверх, то можно подозревать уменьшение размеров органа (например, при терминальных стадиях цирроза).
• Изменение расположения верхней печеночной границы (вниз либо вверх) редко свидетельствует о повреждении самого органа (например, при эхинококкозе либо раке печени). Чаще это наблюдается вследствие высокого положения диафрагмы при беременности, асците, метеоризме, из-за низкого расположения диафрагмы при энтероптозе, пневмотораксе, эмфиземе, а также в случаях отхождения диафрагмы от печени по причине скопления газа.
• Инфаркт легкого, сморщивание его нижней части, пневмония, правосторонний плеврит также могут имитировать смещение вверх верхней границы органа.
• В некоторых случаях доступна не только пальпация края печени, но и целого органа. Для этого пальцы располагают непосредственно под реберной правой дугой. Врач, легонько надавливая, скользящими движениями изучает печень, оценивая при этом ее поверхность (бугристая, гладкая, ровная), консистенцию (плотная, мягкая), наличие/отсутствие болезненности.

• Мягковатая, ровная, гладкая поверхность и закругленный болезненный при пальпации край — признаки воспалительных процессов в органе или проявление острого застоя крови вследствие сердечной недостаточности.
• Бугристый, неровный, плотный край наблюдается при эхинококкозе и сифилисе. Очень плотная («деревянная») печень определяется при поражении органа раковыми клетками.
• Плотноватый край печени свидетельствует о гепатите, а в сочетании с бугристостью — о циррозе.
• Боль при пальпации печени может возникать из-за воспалительных процессов или в результате перерастяжения ее капсулы (при застойной печени).

Прощупывание печени новорожденного, как правило, проводят на уровне срединно-ключичной, а также передней подмышечной линий путем скользящей пальпации. При этом рука осматривающего педиатра соскальзывает с края печени, благодаря чему возможно не только определение размеров органа, но и пальпаторная оценка его края. Нормой для новорожденных является выступление печеночного края из-под реберной дуги на два (но не более) сантиметра. Оценку проводят по среднеключичной линии. Край органа при этом должен быть безболезненным, гладким, острым и мягко-эластичным.

У здоровых детей до семилетнего возраста край печени, как правило, выступает из-под реберной правой дуги и доступен для пальпации. Для здоровых детей до трех лет нормой считается определение края печени на 2 или 3 сантиметра ниже правого подреберья. После семи лет границы печени соответствуют таковым у взрослых.

Для подтверждения диагноза той либо иной патологии, что приводит к искажению размеров органа, необходимо проведение пальпации печени по Курлову. Для этого при помощи простукивания (перкуссии) определяют верхнюю границу, а затем пальпаторно (либо перкуторно) — нижнюю. Причем в соответствии с косым ходом нижнего края его границы, а также расстояние меж верхней и нижней границами, определяются по трем точкам.

источник

Верхняя граница абсолютной тупости печени — по правой среднеключичной линии: на уровне 6 ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии: на 3 см ниже уровня правой реберной дуги;

по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

по левой реберной дуге на 1 см ниже уровня левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

1-й размер — по правой срединно-ключичной линии

2-й размер – по передней срединной линии

3-й размер – по левой реберной дуге

Симптом поколачивания (симптом Ортнера) – отрицательный.

При пальпации — край печени выходит из-под края реберной дуги на 4 см, при пальпации: уплотненный, мелкобугристый, слабо болезненный.

Желчный пузырь не пальпируется, область его проекции (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) — безболезненная.

Симптомы Кера, Грекова-Ортнера – отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.

При аускультации шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

При осмотре область левого подреберья выбухает. Селезенка при пальпации безболезненная. Перкуторные размеры: длинник – 12 см, поперечник – 9 см. При аускультации шум трения брюшины в левом подреберье не выслушивается.

Не пальпируется. Область ее проекции безболезненная.

Система органов мочеотделения.

При осмотре область почек не изменена, безболезненна. Отрицательный симптом поколачивания с двух сторон. Почки не пальпируются. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковых точках нет.

Мочевой пузырь пальпируется над лоном.

Состояние эндокринной системы.

Щитовидная железа – не видна, пальпируется перешеек (ширина 0,5 мм) подвижен при глотании. Доли (соответствуют толщине дистальной фаланги большого пальца) не увеличены, безболезненны, мягкие, однородной консистенции, поверхность гладкая, узлы не обнаруживаются.

Глазные симптомы характерные для диффузного токсического зоба: повышенный блеск глаз, расширение глазной щели с обнажением полоски склеры над радужной оболочкой (симптом Дальримпля), редкое мигание (симптом Штельвага), ослабление конвергенции (симптом Мебиуса), гиперпигментация кожи век (симптом Еллинека), симптом Грефе, симптом Кохера не выявляются.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу.

1 .Обсуждение полученных клинических данных:

а) пораженная система – пищеварительная;

б) определение характера течения заболевания по данным анамнеза: хроническое;

в) ведущие, наиболее выраженные признаки болезни:

Жалобы: на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое, чувство горечи во рту, тошноту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, желтушность кожных покровов, кожный зуд, увеличение в объеме живота, нарастающие отеки голеней и стоп, похудание на 10 кг; на одышку смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое; слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снижение аппетита;

Анамнез заболевания: в 1996 году был выставлен диагноз – острый вирусный гепатит С, проводилось медикаментозное лечение по поводу данного заболевания, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. После лечения больной рекомендации врача, диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение состояния в 2004 году, диагноз — микроузловой цирроз печени смешанной этиологии, субкомпенсированный, с начальными явлениями портальной гипертензии. После проведенного лечения самочувствие больного улучшилось. Настоящее ухудшение самочувствия началось с начала апреля 2014 года. Больной стал жаловаться на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое, чувство горечи во рту, тошноту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, похудание на 10 кг, кожный зуд; стал отмечать пожелтение кожных покровов увеличение в объеме живота, нарастающие отеки голеней и стоп. Появилась одышка смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снизился аппетит. В связи с данными жалобами обратился к участковому терапевту и был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение КБ № 8 для обследования и стационарного лечения.

Анамнез жизни: вирусный гепатит С в анамнезе, неправильное, нерегулярное питание, злоупотребление алкогольными напитками, курение.

Данные физикальных методов исследования:

Данные осмотра: при осмотре дефицит массы тела, бледно-желтушные кожные покровы с телеангиоэктазиями преимущественно на коже верхней половины туловища, следы от расчесов, пальмарная эритема, слизистые оболочки бледно-желтушные, лакированный малиновый язык, увеличение живота в объеме, стрии вокруг пупка, расширенные подкожные вены на боковых поверхностях живота, отеки на ногах, увеличение размеров селезенки и печени. При осмотре правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания.

Данные пальпации, перкуссии, аускультации:

Со стороны ДС: Голосовое дрожание отсутствует на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа. При сравнительной перкуссии — ясный легочный тон над всей поверхностью легких, только на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа притупление перкуторного тона. При аускультации на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа дыхание не выслушивается, по остальной поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония усилена в той же области.

Со стороны ССС: расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации – тоны ритмичные, приглушенные, ослабление I тона на верхушке.

Со стороны пищеварительной системы: при перкуссии в брюшной полости определяется свободная жидкость. При перкуссии в горизонтальном положении определяется тупой звук над боковыми областями живота, посередине живота – кишечный тимпанит. Перемещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука влево, а в области правого фланка – определяется тимпанит. При пальпации печени – край печени выходит из-под края реберной дуги на 4 см, край плотный, бугристый, слабо болезненный, размеры печени при перкуссии 15 х 12 х 10 см, селезенка при пальпации плотная, увеличена в размере 12 х 9 см.

2) группировка выявленных признаков заболевания в синдромы (группы признаков, имеющих общий механизм возникновения), выделение из них ведущих.

Синдром портальной гипертензии (ведущий): вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, снижение аппетита, расширение подкожных вен на боковых поверхностях живота – симптом «головы медузы», асцит, спленомегалия — селезенка при пальпации плотная, увеличена в размере 12 х 9 см;

Синдром асцита: увеличение в объеме живота, определение свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии, стрии вокруг пупка.

Синдром гепатоспленомегалии: при осмотре в области правого подреберья ограниченное выпячивание, небольшое отставание в акте дыхания, увеличение размеров печени – 15 х 12 х 10 см, край печени выходит из под края реберной дуги на 4 см, при пальпации плотный, мелкобугристый, слабо болезненный, селезенка увеличена – при осмотре в области левого подреберья ограниченное выпячивание, размеры селезенки 12 х 9 см, плотная при пальпации.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности:

нарушение белкового обмена: снижение веса, нарастающие отеки голеней и стоп, асцит;

нарушение обезвреживающей функции печени: бледно-желтушные кожные покровы, телеангиоэктазии на коже верхней половины туловища, пальмарная эритема, лакированный малиновый язык, увеличение размеров печени – 15 х 12 х 10 см, край печени выходит из под края реберной дуги на 4 см, при пальпации плотный, мелкобугристый, слабо болезненный;

Синдром билиарной диспепсии: тошнота, горечь во рту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул;

Синдром желтухи: бледно-желтушные кожные покровы, кожный зуд, желтушность слизистых оболочек.

Синдром астенический: слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снижение аппетита;

Болевой синдром: жалобы на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое;

Синдром гидроторакса: при осмотре правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание отсутствует на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа. При сравнительной перкуссии — ясный легочный тон над всей поверхностью легких, только на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа притупление перкуторного тона. При аускультации на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа дыхание не выслушивается, по остальной поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония усилена в той же области.

Синдром сердечной недостаточности: жалобы на одышку смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое.

Cиндром кардиомегалии: кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка – смещение верхушечного толчка влево, расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации – тоны приглушены, I тон ослаблен на верхушке.

Клинико-анамнестический синдром:в 1996 году был выставлен диагноз – острый вирусный гепатит С, проводилось медикаментозное лечение по поводу данного заболевания, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. После лечения больной рекомендации врача, диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение состояния в 2004 году, диагноз — микроузловой цирроз печени смешанной этиологии, субкомпенсированный, с начальными явлениями портальной гипертензии. После проведенного лечения самочувствие больного улучшилось. Настоящее ухудшение самочувствия началось с начала апреля 2014 года. Больной стал жаловаться на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое, чувство горечи во рту, тошноту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, похудание на 10 кг, кожный зуд; стал отмечать пожелтение кожных покровов увеличение в объеме живота, нарастающие отеки голеней и стоп. Появилась одышка смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снизился аппетит. В связи с данными жалобами обратился к участковому терапевту и был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение КБ № 8 для обследования и стационарного лечения.

Формулировка развернутого предварительного диагноза:

Микронодулярный цирроз печени смешанной этиологии, субкомпенсированный, стадия обострения, активная фаза, медленно прогрессирующее течение. Портальная гипертензия. Асцит. Правосторонний гидроторакс. Алкогольная гипертрофическая кардиомиопатия. ХСН I.

источник

Печень является самой крупной железой пищеварения. Располагается она в брюшной полости, в районе правого подреберья. Ее размеры определяются с помощью пальпации. Благодаря этому способу можно более точно установить диагноз и назначить подходящую терапию. Метод, позволяющий узнать размеры печени по Курлову, считается одним из самых эффективных и информативных.

У печени имеется две поверхности – висцеральная и диафрагмальная, которые образуют нижний край органа. А верхняя граница определяется тремя вертикальными линиями, проходящими под окологрудинной, передней подмышечной и срединно-ключичной дугами ребер. Но основные изменения структуры органа все же определяются по изменениям нижней границы.

Печень выполняет множество жизненно важных функций:

• обмен веществ;
• нейтрализация токсинов;
• выработка желчи;
• обезвреживание новообразований.

На начальной стадии печеночных заболеваний может не проявляться никаких видимых симптомов или изменений строения гепатоцитов. Но при увеличении размеров органа появляется боль, вызванная растяжением его оболочки.

Например, при инфицировании вирусным гепатитом инкубационная стадия может длиться до 6 месяцев. При этом нет никаких неприятных признаков заболевания, но уже происходит изменение структуры ткани.

Путем пальпации и перкуссии можно выявить наличие заболеваний печени на ранней стадии. Эти способы доступны каждому и не требуют много времени.

Эти две диагностические методики позволяют выявить границы органа, изменения в его структуре и функционировании. При расширении печени или ее смещении можно говорить о развитии патологического процесса. Отечественные ученые разработали несколько пальпаторно-перкуссионных методов диагностирования болезней печени. Среди них и методика М.Г. Курлова.

М. Курловым была предложена техника расчета размеров органа, заключающаяся в определении пяти точек путем перкуссии. На их параметры также оказывают влияние индивидуальные особенности людей. Данный метод актуален, так как позволяет дифференцировать болезнь всего за несколько минут, а правильно установленный диагноз является первым шагом на пути к выздоровлению.

Данная методика позволяет выявить ординаты Курлова, по которым затем определяются размеры печени:

• 1 точка – верхняя граница тупого края печени, которая должна располагаться рядом с нижним краем 5-ого ребра.
• 2 точка – нижняя граница тупого края органа. В норме должна располагаться на уровне или на 1 см выше нижнего края реберной дуги.
• 3 точка – на уровне 1 точки, но на уровне передней срединной линии.
• 4 точка – нижняя граница органа, которая должна находиться на соединении средней и верхней трети участка от мечевидного отрезка до пупка.
• 5 точка – нижний острый край печени, который должен находиться на уровне 7-8 ребра.

Печень обладает высокой плотностью, а в ее клетках отсутствует воздух, поэтому при простукивании считается нормой появление тупых звуков. Однако эти звуки значительно укорачиваются при перкуссии части органа, перекрытого легкими.

Но так как строение печени может изменяться, то рекомендуется раз в полгода проверяться у специалиста, а также постоянно придерживаться профилактических рекомендаций.

После определения пяти точек органа по методу Курлова можно определить 3 размера:

• 1 размер – по линии на правой стороне тела, проходящей посередине ключицы, определяется верхняя и нижняя границы. Нормальные параметры данного расстояние составляет не более 10 см у взрослых и не более 7 см у детей.
• 2 размер рассчитывается по срединной линии. При этом учитывается перкуторный звук при простукивании. У детей до 7 лет он должен составлять 6 см, а у более взрослого контингента – 7-8 см.
• 3 размер определяется по косой, проходящей по диагонали между границ верхнего и нижнего края. Для детей нормой считается 5 см, а для взрослых – 7 см.

У новорожденных детей функциональность печени еще не развита в полную силу, а ее размеры увеличены. Причем левая доля отличается большими параметрами, нежели правая. До 1,5 лет они будут уменьшаться. Также у грудничков сегментарность органа нечеткая, но к году она должна полностью сформироваться.

Определять границы печени по методу Курлова у детей младше 3-летнего возраста неэффективно. В этом случае лучше подходит пальпация.

Нижний край органа в норме должен выступать за край правого нижнего ребра всего не более чем на 2 см. У детей старше этого возраста параметры печени уменьшаются, поэтому и выступать она не должна. Именно поэтому данную диагностику обычно применяют для детей, уже достигших 7 лет.

Нижеприведенная таблица отражает нормы размеров печени у детей:

Гистологическое строение органа у детей становится схожим с взрослым только в 8 лет. До этого возраста слабо развиты соединительные ткани печени и не полностью дифференцирована паренхима.

Границы и размеры печени определяются путем постукиваний и звукового анализа. Данная техника называется перкуссия. Нормой считается слышать при ее проведении тупой звук, так как данный орган плотный и в нем нет воздуха.

Так как плотность внутренних органов разная, то и при их простукивании возникают различные звуковые эффекты, анализируя которые можно выявить их состояние и проблемы в функционировании. Данная методика была предложена еще в XVIII веке, но довольно длительный период времени она не была признана медиками. Только в XIX веке ее стали применять как один из основных способов первичной диагностики пациентов.

Перкуссия бывает посредственная и непосредственная. При проведении непосредственной перкуссии простукивается грудная клетка и брюшная полость. А при посредственной перкуссии применяется плессиметр в виде пальцев левой руки и специальной пластинки. Таким образом можно определить локацию и структуру внутренних органов, расположенных не глубже 7 см от поверхности тела.

Но результаты обследования могут быть неточны из-за газа или жидкости в брюшной полости, а также толщины ее стенки.

При анализе результатов данной методики также учитывается возраст обследуемого. Определение границ у детей и взрослых отличается. Масса печени у грудничков составляет 6% от общего объема всех внутренних органов, а взрослых – всего 2-3%, поэтому границы органа у детей несколько иные.

После перкуссии часто применяют пальпацию печени. С ее помощью можно определить острый или тупой нижний край печени, а также консистенцию и наличие болезненных ощущений или уплотнений.

Данная процедура обычно выполняется следующим образом – пациент делает глубокий вдох, при котором свободный край печени смещается вниз и опускается. Это дает возможность прощупать границы органа через стенку брюшной полости.

Пальпировать нижний край можно по срединно-ключичной линии, но только с правой стороны, так как с левой расположены брюшные мышцы, которые могут препятствовать прощупыванию. В норме свободный край печени должен быть острым и мягким. При вдохе он должен выступать за край ребер на 1-2 см у взрослых и на 3-4 см у детей.

Перед тем, как приступить к прощупыванию, требуется определенная подготовка, в особенности если пациентом является ребенок младшего возраста. Чтобы получить наиболее точные параметры пальпации следует расслабить мышцы живота, но это может быть сложно сделать, так как воспаленные органы всегда болезненны.

Прощупывать печень можно при расположении пациента как вертикально, так и горизонтально. Но в лежачем положении сделать это будет удобнее.

Пальпация позволяет определить степень увеличения органа и ее соответствие норме. У здоровых взрослых людей печень должна быть ровной, мягкой и округлой. При данной диагностике можно выяснить параметры 3-х линий; правая парастернальная, подмышечная и срединно-ключичная.

Верхняя граница печени может сдвигаться при развитии некоторых болезней:

• эхинококковая киста;
• опухолевое образование;
• плеврит;
• патология строения диафрагмы;
• абсцесс в зоне под диафрагмой.

Опущение верхней диафрагмы возможно в следующих случаях:

• при висцероптозе;
• при эмфиземе легких;
• при пневмотораксе.

Также может произойти поднятие нижней границы печени при развитии острой формы дистрофии или атрофии, асците и метеоризме, а также при циррозе последней стадии. А опущение нижней границы – при развитии гепатита, сердечной недостаточности и рака.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне.

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень — очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея. Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень. Читать статью >>

источник