Квота на пересадку печени в казахстане

Здоровье – самый главный критерий качественной и долгой жизни. Если вы или ваши близкие заболели и нуждаетесь в диагностике и лечении с применением дорогостоящих технологий, у вас есть возможность получить все это по квоте, то есть за счет государственных средств. С какими заболеваниями казахстанцы могут лечиться бесплатно, какой пакет документов необходимо для этого собрать и куда обращаться за помощью – узнаете в этом материале.

Квоты выдаются на высокоспециализированную медицинскую помощь. В рамках ВСПМ проводятся сложные слухоулучшающие операции, кохлеарная имплантация, трансплантологические операции, лапароскопические и микрохирургические операции, замена суставов, кардиохирургические операции и многое другое. Информация о квотах, как отмечает сотрудник Управления здравоохранения города Астаны Желеухан Примкулов, размещена на стендах каждого лечебно-профилактического учреждения. Также ей владеют участковые врачи и при необходимости могут ознакомить с ней своих пациентов.

«На сегодняшний день существуют разные виды квот. Первый – это квоты на оказание высокотехнологичных медицинских услуг. Пациенты ложатся в стационар, и на них оформляется квота. Второй вид квот оформляется для дорогостоящих обследований или же для проведения анализов. Например, компьютерная томография, МРТ, PTS, дорогостоящее гормональное обследование, анализы при ревматизмах, на гепатиты, на СПИД. В-третьих, квота выдается для госпитализации во всех республиканских больницах, национальных научных центрах, для проведения кардиохирургических операций, трансплантаций и так далее», – сказал исполняющий обязанности руководителя отдела лечебно-профилактических работ и лекарственного обеспечения Управления здравоохранения города Астаны Желеухан Примкулов.

Квотами может воспользоваться любой гражданин Казахстана, отмечает он. Причем после внедрения Единой системы национального здравоохранения (ЕСНЗ) пациенты могут сами выбрать себе стационар. Для этого сначала нужно получить регистрационный номер, а затем самостоятельно отслеживать свободные на сайте Республиканского бюро госпитализации www.bg.eisz.kz.

«Для получения квоты пациент в первую очередь должен обратиться к участковому врачу. Затем он направляется к узким специалистам. Если понадобится, узкий специалист после консультации и обследования направляет пациента в стационар, где он будет принимать стационарное лечение. Для этого он отправляет пакет документов на рассмотрение комиссии ВСМП: при положительном решении в Портале бюро госпитализации регистрируется направление, а пациенту сообщается о дате госпитализации», – пояснил Желеухан Примкулов.

При этом различают два вида помощи: специализированную медицинскую помощь и высоко технологичные медицинские услуги. Специализированная медицинская помощь будет оформляться через поликлинику, отмечает эксперт. А высоко технологичные медицинские услуги – через Управление здравоохранения.

«Для квоты в первую очередь нужна выписка из амбулаторной карты с указанием клинического диагноза. Второе – нужен консультативный лист узкого специалиста. И третье – ксерокопия удостоверения личности. Эти документы сдаются в Управление здравоохранения области или города, они вбиваются в портал сразу в тот же день и тому стационару, куда будет ложиться пациент, в течение 48 часов назначается дата госпитализации. Направление из Управления здравоохранения выдается на руки пациенту уже с конкурентной датой назначения, и он уже ложится в стационар по квоте», – объяснил Желеухан Примкулов.

Кроме вышеупомянутых документов на рассмотрение комиссии по ВСМП могут быть затребованы результаты необходимого минимального объема обследования пациента (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на наличие паразитов, флюорография органов грудной клетки и электрокардиограмма) и результаты лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих клинический диагноз пациента. Собирая эти документы, надо учитывать, что результаты определенных анализов годны в течение 10 дней.

В случае отказа комиссии по ВСМП пакет документов возвращается в направившую его медицинскую организацию, отмечает эксперт. К нему прикладывают письмо с мотивированным отказом.

источник

На сегодняшний день в трансплантации нуждаются более 3 тысяч казахстанцев.

Порядка 300 операций в год проводят в Казахстане по пересадке органов и ещё более 3 тысяч человек нуждаются в помощи. Совместимость с донором не менее 70% – это единственный шанс получить вторую жизнь, рассказала в беседе журналисту Bnews.kz президент республиканского общественного объединения пациентов после трансплантации «Омір Сыйы» Сандугаш Орынбаева.

«Омір Сыйы» — это организация, которая поддерживает пациентов до и после трансплантации. Общество действует уже полтора года и работает по двум основным направлениям: помощь пациентам после трансплантации и популяризация органного донорства в Казахстане.

— Прежде всего, Сандугаш, расскажите о том, когда в Казахстане начали проводить операции по трансплантации органов?

— Операции по пересадке органов в Казахстане начали проводить в 2012 году. За этот период более 1 000 пациентов получили вторую жизнь. В 1999 году был принят закон «Презумпция согласия», по которому каждый гражданин Казахстана априори уже согласен на то, чтобы стать донором. Соответственно в этом случае согласие родственников уже не обязательно. То есть, если ты своевременно не написал отказ, то твои органы могут быть взяты на трансплантацию. Но у нас всё не так, закон есть, но в полной мере он не работает, потому что в любом случае врачи спрашивают согласие семьи.

Подобный случай был в Актобе, где, не дождавшись ответа родственников, без согласия, органы были взяты на трансплантацию тяжелобольному человеку, жизнь которого была на грани. Поэтому трансплантация тут же была проведена. Но после, объявились родственники, которые тут же подали заявление в суд, но когда им объяснили, что все процедуры были законны, и согласие в принципе не требовалось, они сразу же забрали заявление, а суд принял решение о правомочности действий врачей.

— Сколько трансплантаций в год проводят у нас в стране?

— Раньше считалось, что в год проводили более 300 операций, сейчас таких темпов нет. В основном операции делают в Астане в Национальном научном центре онкологии и трансплантологии, там проводят трансплантации почек и печени. Также на базе Национального научного кардиохирургического центра делают трансплантации сердца. Есть детский центр, где проводят пересадку органов детям от родственных и трупных доноров. В основном органы берут у матери или отца.

Помимо столицы, трансплантации проводят в Алматы, Актобе, Шымкенте, Усть-Каменогорске и Таразе.

фото: Бауыржан Жуасбаев

— Насколько этот вопрос актуален для Казахстана, и сколько пациентов ещё нуждается в операции?

— На данный момент более 3 000 пациентов находятся на грани жизни. В Казахстане есть определённый «лист ожидания», он формируется при республиканском центре, куда собирают и записывают все данные по пациентам. Ежеквартально они на бесплатной основе сдают анализы, это делается для того, чтобы кровь была постоянно обновлена. А реципиенты каждый квартал должны сдавать кровь в лабораторию, чтобы, как только появится донор, можно было проверить совместимость. Человеческий фактор в этом случае исключён. Если появляется донор, то в первую очередь проверяют совместимость, а она должна быть выше 70%.

— Почему людям, которые сейчас находятся в «листе ожидания» не могут провести операцию?

— В «лист ожидания» попадают те люди, у которых нет живого донора. Такие случаи происходят часто, и я тому пример. У меня много родственников, которые хотели оказать помощь, но так получилось, что совместимость была низкой. И вот те, у которых нет совместимости, либо же которые не имеют родственников, для этих пациентов нет большего спасения, чем как ожидать своей очереди в «листе ожидания». Для них это единственный шанс и надежда на чудо. Нет такого понятия, как записан первым, вторым или последним. Если будет совместимость, то операцию сразу же проведут.

— Расскажите, пожалуйста, о собственном опыте?

— 1,5 года я стояла на очереди в «листе ожидания», два раза меня вызывали, но получалось так, что был более совместимый по крови пациент. Естественно, о чём можно говорить, когда надежды падают, когда страх закрывает перед тобой всё, когда ты ничего не видишь, кроме стены, когда ты не знаешь, сможешь ли ты довести детей, увидишь ли ты своих внуков. Это очень сложно. Но потом произошло чудо, моя кровь оказалась совместимой, и мне провели трансплантацию почки. Более того, это был трупный донор. У меня абсолютно не было никаких страхов, ведь это жизнь, которую мне подарили. И о чём речь, какая разница, трупный это донор или живой.

фото: Бауыржан Жуасбаев

— Есть какие-либо противопоказания к проведению операций?

— Сказать о том, что есть конкретные противопоказания я не могу, но касаемо возраста, всё-таки лучше сделать операцию по трансплантации до 55 лет, поскольку операция тяжёлая и сердце у пожилых людей может не выдержать.

— Как проходит послеоперационный период?

— После операции нам прописывают иммуносупрессоры, это те препараты, которые подавляют иммунитет, поэтому любая инфекция для нас будет губительна. Изначально мы пьем максимальную концентрацию препаратов, затем доза уменьшается. В целом послеоперационный период длится от четырёх месяцев до полугода. Ранний послеоперационный период — два, три месяца, но это при хорошем и надлежащем уходе.

— Бывают ли случаи, что пациент не дожидается своей очереди?

— Такой статистики нет, но это очень часто происходит. Сколько это – 3 000 человек? Такая цифра уже второй год, чуть больше чуть меньше. В основном многие не дожидаются и умирают. Уровень заболеваемости растёт. Не дожидаются органов особенно пациенты, которым необходима трансплантация сердца, так как единственное спасение в этом случае – это трупный орган.

фото: Бауыржан Жуасбаев

— Как в Казахстане относятся к трупному донорству, и сколько операций на сегодняшний день уже провели?

— В Казахстане пока не осознают, что благодаря трупному донорству можно спасти жизнь. Мы очень аккуратно к этому относимся и боязненно, хотя криминализация в данном вопросе просто невозможна. Во-первых, в этом процессе участвуют более 100 человек. Во-вторых – необходима совместимость, в-третьих – это человеческий фактор. У нас в стране трупное донорство пока не воспринимают, хотя все религиозные общины это поддерживают. Всего было проведено порядка 138 операций.

— Расскажите о системе отбора доноров?

— Отбора нет. Во-первых, когда у человека констатируют смерть мозга, проверяют состояние органов. Затем сверяют с банком данных, оставил ли он своё согласие, против ли он. К тому же, органы должны быть достаточно сохранными, врачи очень скрупулезно относятся к органу во время пересадки, то есть, при каких-либо аномалиях они не смогут провести трансплантацию. Если это родственный донор, его тоже проверяют.

фото: Бауыржан Жуасбаев

— В трансплантации каких органов нуждаются казахстанцы?

— Это операции на почки, из 3 000 ожидающих, практически 2 500 – это пациенты, которым необходима почка, в том числе есть дети. На втором месте печень, на третьем – сердце и роговица глаза.

— Операции на какой орган сложнее проводить?

— Самое сложное – это комплексы, то есть одновременная пересадка, к примеру, поджелудочной железы и почки. Такие случаи были, но не очень удачными. Сама операция – это всего лишь какой-то процент успеха, самый важный этап – это послеоперационный период. Поэтому, сказать, что одна операция легче, а другая сложнее нельзя.

— От чего зависит, — приживётся донорский орган или нет? Как часто органы отторгаются? О каких рисках идёт речь?

Да бывает такое, когда орган не приживается, в этом случае приходится его удалять, несмотря даже на высокую совместимость. Если операция была проведена на почку, то человека возвращают на диализ и соответствующую программу, затем ждут следующего, более подходящего донора. Если это печень, то тут вариантов нет, также и с сердцем.

фото: Бауыржан Жуасбаев

— Приезжают ли в Казахстан иностранцы на лечение и как часто?

— Такие операции проводят в основном в Таразе, но и в Астане были такие случаи, но это единичные операции. Иностранцам операции проводят на платной основе, и при этом они должны иметь своего донора. Наше государство будет платить только за казахстанцев. Операция для иностранцев стоят в районе 3-4 млн тенге.

— Какова стоимость органов за рубежом?

— За рубежом 150 тысяч долларов стоит сердце, в пределах 50 тысяч долларов – почки.

— Заканчивая интервью, что можете пожелать нашим читателям?

— Невозможно предугадать, как сложится твоя жизнь. Ты можешь вести здоровый образ жизни, заниматься спортом, правильно питаться, но в один миг всё может измениться. С моей ситуацией может столкнуться каждый. Поэтому, несмотря ни на что, ни в коем случае не опускайте руки и до конца боритесь за своё здоровье и жизнь!

фото: Бауыржан Жуасбаев

источник

Трансплантация печени – это фактически лечение острых заболеваний, вызывающих полную дисфункцию печени. Данная процедура заключается в замене больной печени здоровой печенью. Самый распространенный из методов – ортотопическая трансплантация. Суть данного метода заключается в удалении печени у пациента с последующей ее заменой. Донорскую печень размещают ровно в таком же анатомическом положении, в котором находился исходный орган.

Известно, что данная процедура является одной из сложнейших, поскольку требует донорского органа и связанного с этим, как безопасного получения, так и безопасной имплантации. Также процедура сложна в выполнении, поэтому она может проводиться только в тех учреждениях, которые оснащены необходимым оборудованием и при высококвалифицированном составе врачей-трансплантологов. Операция занимает от 8 до 18 часов.

После операции пациент проводит в реанимации более недели. Это необходимо для того, чтобы наблюдать за показателями и поведением трансплантированной печени пациенту. В течение трех дней после операции, пересаженный орган, может быть отторгнутым организмом по ряду причин. Именно поэтому нахождение человека в реанимации под наблюдением врачей строго необходимо. Если по истечению 3 дней никаких отклонений не наблюдалось – операцию можно считать успешной.

Показания к данной процедуре:

• Болезнь Вильсона-Коновалова;
• Возникает, как правило, из-за отравления
• Гемохроматоз;
• Наличие опухоли в печени и отсутствии метастазы в других органах
• Онкология;
• Острая печеночная недостаточность;
• Тяжелая форма вирусного гепатита (кроме гепатита А);
• Цирроз печени;
• Цирротическая форма муковисцидоза.

Несмотря на то, что данная операция является самым эффективным методом при заболеваниях печени на конечной стадии, противопоказания она все же имеет, среди них:

• Активные инфекции;
• Внутричерепное давление;
• Декомпенсированное сердечно-лёгочное заболевание;
• Метастазы злокачественной опухоли;
• Метастатическая стадия гепатоцеллюлярной карциномы;
• Пониженное церебральное перфузионное давление;
• Психологическая несостоятельность пациента;
• Сепсис;
• Социальная несостоятельность пациента;
• СПИД;
• Тяжелая легочная гипертензия;
• Физическая несостоятельность пациента;
• Холангиокарцинома.

Печень – это уникальный орган, способный к регенерации, то есть к вырастанию до полного размера из одной доли. Донорскую печень можно получить, как от мертвого человека, так и от живого. К сожалению, получение органа у мертвого человека в Казахстане, да и во многих странах СНГ практикуется намного меньше, чем в США, Израиле, Южной Корее и Германии (страны-лидеры по трансплантации печени).

Как правило, больного заносят в список ожидания. Как долго продлится это ожидание – неизвестно, поэтому самым эффективным и оптимальным способом является донорство ближайшего родственника. Для этого необходимо:

• Быть в возрасте от 18 до 60 лет;
• Иметь группу крови, идентичную или совместимую с группой крови пациента;
• Иметь здоровую печень без повреждений и патологий;
• Быть здоровым в целом.

Жизнь такого человека становится хрупка и это факт. После такой операции необходимо:

• Отказаться от всех вредных привычек;
• Питаться здоровой пищей;
• Постоянно принимать иммуносупрессоры.

Есть ли другой шанс для лечения больных, которые нуждаются в пересадке печени?

К сожалению, другого шанса нет, поскольку данный способ является самым эффективным и надежным. Шансов больше, у тех, у кого находится донор среди родственников, но те, кто такой возможностью не располагает – умирает, так и не дождавшись донорского органа от чужого человека.

Сколько стоит пересадка печени?

В Казахстане такая операция стоит около 5 миллионов тенге, которая чаще всего проводится за счет государства. В США она стоит около 500.000 долларов, а в Германии – 400.000 долларов. В Израиле 270.000 долларов и в Южной Корее – 250.000 долларов.

Возможна ли живая пересадка без донорства органов?

Такая пересадка проводится чаще всего, поскольку в Казахстане процент пожертвования органов крайне низок.

Что если нужна трансплантация печени младенцу?

Трансплантация печени младенцам чаще всего производится при обнаружении наличия у младенца желтухи. Длительная желтуха поражает и нарушает функции печени, поэтому трансплантация в таком случае остро необходима.

Имеет ли значение возраст при донорстве органов?

Имеет значение не только возраст, но и состояние здоровья. Донором может стать только совершеннолетний человек до 60 лет. Это объясняется тем, что операция сложна и даже при наличии здоровой печени у пожилого человека – трансплантация не будет проведена. Это опасно тем, что организм человека в пожилом возрасте может элементарно не выдержать таких манипуляций. Необходимо помнить, что в данной ситуации цель врача не только вылечить больного, но и не покалечить донора.

Растет ли число трансплантации органов?

Растет. Однако, в связи с отсутствием донорской печени большинству людей приходится ждать так долго, что порой это приводит к летальному исходу

Шансы на получение печени от чужого донора

Разумеется, в Казахстане шансы крайне низки, поскольку лишь половина трансплантаций выполняется за счет получения органа от мертвого человека, а другая половина за счет донорства близких человеку людей. Хотя в США практически все операции выполняются за счет изъятия здоровой печени у мертвого человека. Также, в случае попадания в список ожидания – резко сокращаются шансы утех, кто болен ВИЧ или СПИДом или имеет алкогольную зависимость. Врачи расценивают людей с отсутствием таких заболеваний как более достойных для трансплантации. К тому же, инфицированный организм с высокой вероятностью будет отторгать новый орган, а при алкоголизме – никто не дает гарантий, что такой человек снова не вернется к подобному образу жизни, что неминуемо приведет его к смерти.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» ноября 2017 года
Протокол № 32

Трансплантация печени – это органозамещающий/органосовмещающий метод оперативного лечения терминальных стадий заболеваний печени [1].

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).

Пользователи протокола: трансплантологи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, инфекционисты, терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий
· определение группа крови, Rh-фактор;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· развернутая коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, МНО, фибриноген А, антитромбин-III, D-димер);
· УЗИ брюшной полости и плевральных полостей;
· ЭКГ;
· консультация гепатолога;
· ИФА на сифилис.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· развернутый биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, электролиты, трансаминазы, билирубин и его фракции, амилазу, креатинин, мочевина, аммиак, лактат, С – реактивный белок);
· определение вирусов гепатитов В, С и D методом ПЦР (качественный, количественный тест);
· определение общих антител классов А, М,G в сыворотке крови серологическим методом;
· определение онкомаркеров (CA 19-9, CA 125; АФП; РЭА);
· бактериологической обследование мочи и крови [27];
· определение антинуклеарных аутоантител (AMA, ANA) в сыворотке крови ИФА методом;
· ИФА вирусные гепатиты В, С и D;
· анализ крови на ВИЧ-инфекцию;
· ИФА на вирусы группы герпесов (герпес 1,2,8, цитомегаловирус, вирус Эбштейн-Барра);
· исследование с применением моноклональных антител иммуногистохимическим методом;
· МРХПГ;
· бактериальный посев асцитической жидкости;
· HLA-типирование по показаниям;
· кросс матч с донором по показаниям;
· спирография;
· консультация врача-инфекциониста;
· гормоны крови: ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный
· спирография;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· эзофагогастродуоденоскопия;
· эхокардиография;
· допплерография сосудов брюшной полости;
· КТ брюшной полости с ангиографией.
· консультация кардиолога;
· консультация психолога;
· консультация врача-инфекциониста;
· консультация оториноларинголога;
· консультация стоматолога;

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
· радикальное лечение пациента с терминальной стадией заболевания печени.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству:

Показания к процедуре/вмешательству:
· терминальные стадии заболевания печени, при которых ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 1 года (классы В и С по Child-Turcotte-Pugh);
· цирроз печени со стойкой паренхиматозной желтухой;
· цирроз печени с энцефалопатией (в т.ч. после проведения TIPS);
· цирроз печени с повторными кровотечениями из расширенных вен пищевода;
· цирроз печени, сопровождающийся гепаторенальным синдромом, устойчивым асцитом, нарастающей печеночной недостаточностью;
· очаговое заболевание печени, при котором технически невозможна резекция (из-за большого очага или при множественных очагах);
· гепатоцеллюлярная карцинома в пределах Миланских критериев или UCSF;
· билиарная атрезия и врожденные аномалии желчных протоков;
· острая печеночная недостаточность;
· нестерпимый неконтролируемый кожный зуд, снижающий качество жизни.

Противопоказания к процедуре/вмешательству
· заболевания сердца, легких, ЦНС в стадии декомпенсации;
· резистентный туберкулез;
· ВИЧ-инфекция;
· сифилис в активной фазе;
· инфекции, не контролируемые терапией;
· онкологические заболевания, за исключением гепатоцеллюлярной карциномы в пределах Миланских или UCSF критериев;
· алкоголизм (не поддающийся лечению);
· наркомания (не поддающаяся лечению);
· полное отсутствие психологической готовности пациента к пересадке печени.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму [21]

Требования к оснащению [22,23]:
Техническое оснащение:
· кавитационный хирургический аспиратор (ультразвуковой и/или водоструйный);
· электрохирургический коагулятор с наличием режимов резания (рассечения), коагуляции, биполяра и лигирования сосудов;
· система для непрерывной аутотрансфузии крови;
· микрохирургический набор инструментов;
· стационарный операционный микроскоп;
· мобильная рентгенологическая установка (С-дуга);
· многофункциональный ранорасширитель;
· оптические приборы (бинокулярная лупа);
· аппарат для быстрой инфузии, с подогревом растворов;
· аппарат искусственного кровообращения (вено-венозный обход – байпас);
· прибор для пункционной биопсии печени (пистолет) и одноразовые иголки;
· аппарат для мониторинга центральной гемодинамики;
· аппарат для определения глубины анестезии;
· аппарат для согревания пациентов;
· зажим для пережатия нижней полой вены;
· клипаторы с клипсами (маленькие, средние, большие);
· УЗИ аппарат с плоским датчиком;
· холодильники с морозильными камерами;
· передвижной операционный стол для подготовки печеночного графта.
· ангиография.

Требования к расходным материалам:
· сшивающие аппараты для сосудов;
· сшивающие аппараты для кишечника;
· синтетические сосудистые протезы;
· двухбаллонные катетеры;
· контейнер для перевозки органа;
· рассасывающийся и нерассасывающийся монофиламентный шовный материал;
· каркасные билиарные дренажи.

Требования к подготовке пациента:
· вечером накануне операции легкий ужин до 18:00 час, в день операции – голод;
· очистка кишечника;
· побрить операционное поле утром в день операции;
· провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
· стандартная для хирургических пациентов подготовка операционного поля (асептическим раствором).

Антибиотикопрофилактика:
· выбор антибиотика проводится в соответственности с чувствительностью выделенной у пациента патологической флоры;
· антибиотик вводится внутривенно за 30-60 минут до начала операции.

Медикаментозная поддержка во время операции:
Иммуносупрессивная терапия (с целью профилактики отторжения трансплантата):
· метилпреднизолон интраоперационно:
— перед пережатием нижней полой вены – 500 мг в/в;
— перед реперфузией трансплантата – 500 мг в/в;
· базиликсимаб – 20 мг, в/в, перед реперфузией (по показаниям при транплантации печени от живого донора).

Профилактика реинфекции вирусом гепатита B и D:
Интраоперационное введение (в агепатический период) иммуноглобулина против гепатита B (HBIg).

Профилактика и лечение цитомегаловирусной инфекции:
Рутинная профилактика ЦМВИ не рекомендуется у большинства пациентов D-R- реципиентов печени.

Профилактика для реципиентов с высоким риском развития ЦМВИ: валганцикловир внутрь 450 мг, 2 раз в сутки (доза препарата зависит от функции почек).

Профилактика других герпетических инфекций (простой герпес, герпес зостер) проводится с помощью валацикловира 500 мг 2 раза в день.
· анестезиологическое пособие;
· премедикация стандартная;
· мониторинг состояния пациента (ЭКГ 5 отведений), IBP, CVP, измерение центральной гемодинамики (PAР, WP, СО, CI, PVR), пульсоксиметрия, температура пациента, капнография);
· гемотрансфузионная терапия под контролем тромбоэлластографии [24]:
· свежезамороженная плазма;
· криопреципитат;
· тромбомасса;
· свежая эритроцитарная масса.

Гемостатическая терапия при когулопатических кровотечениях:
· октаплекс 0,9-1,9 мл/кг, максимальная разовая доза 3.000 МЕ.
Расчет необходимой дозы для лечения является в основном эмпирическим из расчета, что 1МЕ фактора II или фактора Х на 1 кг массы тела, соответственно, увеличивает активность плазменного фактора II или Х на 0,02 и 0,017 МЕ/мл.
· эптаког альфа:
— начальная доза 90 мкг/кг;
— вторая доза вводится через 2 ч;
— затем препарат вводится с 2-3 часовыми интервалами на протяжении первых 24-48 ч в зависимости от проводимого вмешательства и клинического состояния пациента.

Лечение портальной гипертензии:
· пропранолол 20—180 мг, 2 раза в сутки или карведилол 6,25 — 25 мг/сутки в сочетании со склеротерапией или перевязкой варикозных сосудов

Остановка кровотечения:
· терлипрессин 1 мг в/в струйно, затем 1 мг каждые 4 часа в течение 24 часов.
· соматостатин* при портальной гипертензии по 250 мг в/в болюсно, далее 250 мг в/в капельно в течение часа (инфузии можно продолжать до 5 дней).
(NB! *препарат применять после регистрации на территории РК).
Лечение легочной гипертензии:
· монооксид азота 10-40 ppm (под контролем тромбоцитов и мет–Hb);
· илопрост ингаляции 2,5 мкг;
· ингибиторы фосфодиэстеразы V (силденафил) 25-300 мг/сут.

Операция:
Подготовка печеночного графта (как целого органа или фрагмента печени (Baсk Table):
Консервация и подготовка для трансплантации печеночного графта: донорской печени (от кадавра) или фрагмента печени (от прижизненного донора) выполняется в условиях операционной, на отдельном операционном столе (Back table).
Донорская печень или фрагмент печени помещается в специальный лоток, наполненный ледяной крошкой, после чего графт взвешивается, производятся измерения диаметров сосудистых и билиарных структур.
Последовательно канюлируются кровеносная (воротная) вена, затем инкреторная (печеночная) вена, производится промывание/перфузия печеночного графта до «чистых вод» через артерию и вену физиологическим раствором с гепарином 1000 ед, а затем консервирующим раствором (1000-3000 мл.)
После перфузии, производится препаровка кровеносных и инкреторных сосудов, а также, желчного протока, для формирования анастомозов.
Перед имплантацией, производится промывание/перфузия графта раствором альбумина 5%.
По мере готовности бригады, выполняющей основной этап операции, лоток с печеночным графтом транспортируется к операционному столу, для проведения трансплантации.

Трансплантация печени реципиенту:
До начала операции, производится подготовка к работе аппарата для реинфузии крови и аппарата общего вено-венозного шунтирования (при планировании их использования), а также, подготовка энергетического коагуляционно-ультразвукового комплекса, операционного микроскопа.

Положение пациента: лежа на спине.

Обезболивание: Общая анестезия.
NB! проводится катетеризация центральных вен (до 4), катетеризация лучевой артерии, датчика пульс-оксиметрии и инвазивного давления, сердечного выброса, температуры тела, ЭКГ, механики дыхания, газового состава вдыхаемой/выдыхаемой газовой смеси.

Обработка операционного поля у реципиента: не менее трех раз, с применением антисептических растворов.

Операционный доступ:
· доступ Старлза (лапаротомия трехлучевой формы по типу символа «Мерседес») (Рисунок 1).

Рис. 1 Доступ Старлза

Ревизия органов брюшной полости:
Производится ревизия органов брюшной полости, оценка состояния печени, селезенки, степени выраженности венозных коллатералей, эвакуация асцитической жидкости, с определением её количества, бактериологический посев асцитической жидкости.
Производится холецистэктомия.
В случае выраженной спленомегалии с синдромом гиперспленизма, может быть произведена спленэктомия.

Мобилизация левой и правой доли печени:
Поэтапно мобилизируются левая и правая доли печени, с освобождением задней поверхности печени от нижней полой вены, путем тщательного лигирования и пересечения ветвей мелкого порядка.
Выделяется надпеченочный отдел нижней полой вены, дифференцируются печеночные вены. Дифференцируются элементы гепатодуоденальной связки, с прослеживанием печеночной артериальной ножки, общего портального сосуда, гепатикохоледоха. Выделяется подпеченочный отдел нижней полой вены.
Производится подключение аппарата общего вено-венозного шунтирования (допускается также выполнение операции без аппарата вено-венозного шунтирования).
Последовательно пережимаются кровеносные и инкреторные сосуды: печеночная артерия, сосуд портальной системы, желчный проток и сосуды, впадающие в нижнюю полую вену (ветви печеночной вены). Пересекаются желчные протоки; те их ветви, которые не планируется вовлекать в анастомоз, ушиваются ручным способом. На сосудистых зажимах, отсекаются сосудистые структуры (печеночной артерии, воротной вены, печеночной вены), с которыми планируется производить анастомозы. Ветви сосудов, не планируемые к вовлечению в анастомоз, прошиваются ручным или аппаратным способом.

Гепатэктомия:
· производится гепатэктомия;
· производится частичное или полное пережатие нижней полой вены;
· производятся замеры сосудистых и билиарных элементов реципиента.

Имплантация печеночного графта:
Формирование вено-венозного анастомоза:
В позицию удаленной печени помещается ранее подготовленный графт.
Формируется анастомоз между соответствующими стволами печеночной вены реципиента и печеночной вены графта непрерывным швом нитью «пролен 4,0» или «пролен 5,0» одним из двух способов:
· «конец в конец» (при имплантации фрагмента печени);
· широкий кава-кавальный анастомоз «бок в бок» (анастомоз по типу «Piggy back») (при имплантации целой донорской печени).

Формирование анастомозов между венами портальной системы:
Формируется анастомоз между веной портальной системы реципиента и ветвью воротной вены печеночного графта, «конец в конец», также однорядным швом, нитью «пролен 4,0» или «пролен 5,0».

Запуск кровотока (реперфузия):
Поэтапно снимаются зажимы с нижней полой вены и воротной вены (по согласованию с анестезиологами).
Донорская печень и брюшная полость омываются теплым физиологическим раствором.
Производится контрольная ультразвуковая допплерография, оценивается внутрипеченочный венозный кровоток.

Формирование артериального анастомоза:
С использованием операционного микроскопа, производится формирование анастомоза артериальных структур реципиента и графта, «конец в конец», узловыми швами «пролен 7,0 – 8,0».
Поэтапно снимаются зажимы и запускается кровоток по артериальной системе.
Производится контрольная ультразвуковая допплерография, оценивается внутрипеченочный артериальный кровоток.

Формирование анастомоза билиарной системы производится путем:
· билио-билиоанастомоза «конец в конец»
· билиодегистивного анастомоза на сформированной по Roux петле тощей кишки (при сложной анатомии желчных протоков).
Ушивание анастомозов проводится на каркасном дренаже или без него (в зависимости от размера желчного протока/протоков) однорядными узловыми швами, монофиламентным синтетическим рассасывающимся шовным материалом 4-0 или 5-0.
Наружное дренирование желчевыводящей системы:
с целью создания декомпрессии желчевыводящих путей и контроля состояния желчевыводящих путей в послеоперационном периоде (с оставлением до 3-х месяцев);
Проводится контроль наличия желчеистечения: через дренажную трубку вводится метиленовая синька. При обнаружении желчеистечения из сформированных анастомозов и/или мелких желчных протоков проводится их прошивание шовным материалом (пролен 4,0-5,0).

Оценка послеоперационного гемостаза:
Проводится визуальная оценка брюшной полости на наличие кровотечения.
При обнаружении кровотечения осуществляется прошивание шовным материалом (пролен 4,0-5,0).

Завершающий этап операции:
Проводится подсчет гемостатических пеленок и салфеток.
Устанавливаются контрольные дренажи – в правое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство и в малый таз.
Рана послойно ушивается наглухо.
Накладываются асептические повязки на рану.

Основные методы лечение/ведения реципиентов в послеоперационном периоде: антибактериальная терапия, иммуносуппрессивная терапия, противовирусная терапия, противогрибковая терапия, симптоматические и синдромальные лечения проводятся согласно клиническому протоколу.

Другие виды лечения: при фульминантной печеночной недостаточности/выраженной печеночно-клеточной недостаточности:
· плазмаферез;
· альбуминовый диализ (МАРС-терапии);
при печеночно-почечной недостаточности:
· гемодиализ.

Индикаторы эффективности процедуры:
· нормализация показателей крови (тромбоцитов, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего билирубина, АлТ, АсТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, триглицериды, лактат, МНО, протромбиновый индекс, АЧТВ).

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Testa G, Malago´ M, Valentı´n-Gamazo C, et al. Biliary anastomosis in living related liver transplantation using the right liver lobe: techniques and complications. Liver Transpl. 2000; 6:710–4. 2) Gondolesi GE, Varotti G, Florman SS, et al. Biliary complications in 96 consecutive right lobe living donor transplant recipients. Transplantation. 2004; 77:1842–8. 3) Belghiti J, Guevara OA, Noun R, et al. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 2001; 193:109–11. 4) Fan ST, Lo CM, Liu CL, et al. Biliary reconstruction and complications of right lobe live donor liver transplantation. Ann Surg. 2002; 236:676–83. 5) Varotti G, Gondolesi GE, Goldman J, et al. Anatomic variations in right liver living donors. J Am Coll Surg. 2004; 198:577–82. 6) Walter M., Pascher A., Papachristou C. et al. Psychological and somatic aspects of living liver donors: preoperative assessment and postoperative course. Dtsch. Med. Wochenschr. 2005 V. 29. N 130(30). P. 1749-1755. 7) Lo C.M. Complications and long-term outcome of living liver donors: a survey of 1,508 cases in five Asian centers //Transplantation. 2003. V. 15. N 75. P. 12-15. 8) Olthoff KM, Merion R.M., Ghobrial R.M. et al. Outcomes of 385 adult-to-adult living donor liver transplant recipients: a report from the A2ALL Consortium // Ann. Surg. 2005. V. 242. N 3. P. 314-323. 9) Broering D.C., Wilms C., Bok P. et al. Evolution of donor morbidity in living related liver transplantation: a single-center analysis of 165 cases//Ann. Surg. 2004. V. 240. N 6. P. 1013-1024. 10) Lo CM., Fan S. Т., Liu C.L. etal. Lessons learned from one hundred right lobe living donor liver transplants // Ann. Surg. 2004. V. 240. N l.P. 151-158. 11) Константинов Б.А., Готье С.В., Ерамишанцев А.К. и др. Трансплантация печени в Российском Научном Центре Хирургии РАМН: опыт 15 лет // Материалы конференции по клинической трансплантации органов. М., 2005. С. 133-134. 12) Готье С.В., Цирульникова О.М. Ортотопическая трансплантация печени. // Клиническая трансплантология. М., 2004. С. 121-131. N 75 (3 Suppl). P. S37-40. 13) Rainer W.G. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. McGraw-Hill, 2008. p.438-458. 14) Rainer W.G. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. McGraw-Hill, 2008. p.533-569. 15) Davis C.L., Feng F., Sung R., et al. / Simultaneous liver-kidney transplantation: evaluation to decision making. American journal of transplantology. 2007; 7:1702-1709. 16) Kareem Abu-Elmagd, Jorge Reyes, Geoffrey Bond et al / Clinical Intestinal Transplantation: A Decade of Experience at a Single Center. Annals of surgery. Vol. 234, No. 3, p.404–417. 17) Brian I. Carr // Hepatocellular carcinoma, diagnosis and treatment. 2nd edition. Humana press 2010, p.467-491. 18) Rea D.J., Heimbach J.K., Rosen C.B., Haddock M.G., Alberts S.R., Kremers. W.K., et all./ Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for chilar cholangicarcinoma. Annals of Surgery 2005; 242: 451-8. 19) Emir Hoti, Rene Adam. /Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers. Transplant International. 21 (2008) 1107–1117. 20) Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87. 21) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь». 22) Приказ МЗ РК № 199 от 29 марта 2013 года «О мерах по развитию службы трансплантации органов и тканей в Республике Казахстан» 24) Приказ «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501 25) Long-term management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. GUIDELINE SUMMARY https://guideline.gov/summaries/summary/46232-2013 JAN. 26) Клинический протокол «Трансплантация печени» 2014 года.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Баймаханов Болатбек Бимендеевич – доктор медицинских наук, профессор, Академик, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» председатель правления.
2) Доскали Марлен Акмырзаулы – MD, PhD АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель научного отдела органной трансплантации.
3) Баймаханов Жасулан Болатбекович – PhD, ГНС, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова».
4) Мутагиров Владимир Владимирович – кандидат медицинских наук, ВНС, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова».
5) Есмембетов Кахарман Избасарович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением гепатологии и гастроэнтерологии, АО “Национальный научный центр онкологии и трансплантологии”, Астана.
6) Спатаев Жанат Сейтбатталович – старший ординатор трансплантолог отделения гепатобилиарной хирургии и трансплантации печени, АО “Национальный научный центр онкологии и трансплантологии”, Астана.
7) Юхневия Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный университет», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Руммо Олег Олегович – доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный трансплантолог, Министерства здравоохранения Республики Беларусь, лауреат государственной премии РБ в области науки и техники.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

источник