Лабораторные исследования при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

При заболеваниях заболеваниях печени и желчевыводящих путей применяются различные диагностические методы исследования.

Обзорная рентгенография позволяет определить размеры печени и селезенки, выявить асцит и обнаружить кальцифицированные образования (доброкачественные гемангиомы, эхинококковые клетки). Исследование с барием применяют для выявления варикозно расширенных вен пищевода, но легче обнаружить их при эндоскопии.

Холецистография и холангиография . Пероральная холецистография позволяет определить состояние желчного пузыря после приема накануне вечером иопаноевой кислоты, которая концентрируется в желчном пузыре. Утром натощак делают рентгеновский снимок. Результат зависит от побочных явлений: понос, тошнота, рвота, – которые уменьшают вероятность получения достаточной тени желчного пузыря. Применение этого метода возможно при нормальной экскреторной функции печени при уровне билирубина ниже 25 мг/л. Метод позволяет более точно, чем УЗИ, определить количество и тип камней. Но метод оральной холецистографии все больше замещается УЗИ и холесцинтиграфией в связи с большей простотой их использования и отсутствием осложнений.

Ультрасонография – высокочувствительный метод визуализации желчной системы, функция печени при этом не имеет значения. Достоверность выявления камней в желчном пузыре превышает 95%, но определить их количество бывает трудно из-за наложения камней друг на друга. Часто обнаруживают полипы желчного пузыря. С помощью УЗИ выявляют желчные протоки как трубчатые структуры. Общий желчный проток имеет диаметр меньше 6 мм. При обструктивной желтухе можно определить локализацию закупорки; при внепеченочной непроходимости выявляются расширенные протоки. Кроме того, УЗИ позволяет обнаружить уплотнения размером в 1–2 см и дифференцировать абсцессы или кистовидные образования от солидных образований. Метод УЗИ дает возможность визуализации поджелудочной железы, почек, кровеносных сосудов, асцит.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Исследование включает фибродуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% верографин) в желчные и панкреатические ходы и рентгенографию.

Выполняется следующим образом:

Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет 12-перстной кишки.
Через канал эндоскопа протягивается зонд с внутренним каналом для подачи контрастного вещества на конце которого расположена канюля, которую врач вводит в устье сосочка в желчные и панкреатический протоки.
Вводят рентгеноконтрастное вещество для заполнения протоков.
С помощью рентгеновской аппаратуры получают изображение протоков.

Исследование проводится после осмотра больного с желтухой или холестазом неясной этиологии для установления места препятствия (камни желчного пузыря, стенозирующий папиллит, рак большого дуоденального сосочка, сдавление общего желчного протока опухолью), при подозрении на болезнь поджелудочной железы при невозможности ее установления другими методами исследования и болевом синдроме в верхней половине живота после операции на желчных путях.

С помощью ЭРХПГ можно выполнить биопсию, провести сфинктеротомию, удаление желчного камня и размещение стента в желчном протоке при его стенозе. При ЭРХПГ возможны осложнения в 3–5% случаев: острый панкреатит или обострение хронического холангита, холангиогенный сепсис.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) имеет те же показания, что и ЭРХПГ. Метод заключается в пункции печеночных протоков тонкой иглой 22 калибра (диаметр 0,7 мм) под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При введении контрастного вещества в желчные пути выявляют расширенные желчные протоки, дивертикулоподобные выпячивания во внутрипеченочных желчных протоках. ЧЧХ показана для дифференциальной диагностики холестаза и при подозрении на аномалию желчных протоков в детстве. Осложнения составляют 4–12%: желчный перитонит, кровотечение, сепсис при образовании свищей между желчными протоками и кровеносными сосудами.

Лапароскопия – диагностическая операция, проводимая с целью эндоскопической оценки цвета, размеров, структуры печени, выявления очаговых изменений, состояния желчного пузыря и прицельной биопсии печени. Лапароскопию выполняют после УЗИ лапароскопами, оснащенными устройствами для фото- и киносъемки, пункционной биопсии печени, электрокоагуляции и др. Исследование проводят после наложения пневмоперитонеума, вводят воздух или газ (углекислый газ или закись азота). При асците предварительно выпускают жидкость из брюшной полости. Во время лапароскопии может выполняться чреспеченочная холецистохолангиография. Противопоказания: геморрагический диатез, хроническая сердечная недостаточность IIБ–III ст., стабильная стенокардия напряжения III и IV ф. кл., инфаркт миокарда, печеночная эклампсия, кахексия, большие грыжи передней брюшной стенки. Осложнения: боль после наложения пневмоперитонеума, тошнота, рвота, подкожная эмфизема, пневмоторакс, субфебрильная температура.

К числу достоинств радионуклидных методов исследования следует отнести простоту выполнения, атравматичность, отсутствие реакций и осложнений, низкую лучевую нагрузку — не более 14,6 мЗв в год, а так же высокую информативность результатов. Динамические радионуклидные методы используются не только для определения прогноза заболевания, но и для мониторинга проводимого лечения. За последнее время разрешающая способность этих методов возросла в виду внедрения новых технологий. Современные радионуклидные исследования проводятся с использованием γ-камеры с детектором большого поля зрения и компьютером для обработки данных.

Печеночно-селезеночное сканирование проводится для оценки размеров и формы печени и селезенки, идентификации внутрипеченочных дефектов накопления и функции печени при диффузных поражениях. Сканирование проводят после внутривенного введения коллоидных растворов, меченых 198 Au, 111 In или коллоидного раствора серы, меченого 99m Тс. В норме радиоактивность распространяется равномерно, что дает возможность определить размеры и очертания органов. При развитии в печени объемных образований (кисты, абсцессы, опухоли или метастазы) возникает «холодный» узел. При диффузных поражениях печени (гепатиты, циррозы) происходит гетерогенное снижение поглощения радиоактивных веществ печенью и увеличение их поглощения селезенкой.

Холесцинтиграфия – метод сканирования гепатобилиарной экскреторной системы, при проведении которого используют меченые 99m Тс, производные иминодиуксусной кислоты, представляющие собой органические анионы, переходящие из плазмы в желчь, как билирубин. Больной не должен принимать пищу перед исследованием в течение 2 ч. Нормальная сканограмма характеризуется быстрым, равномерным поглощением печенью, быстрой экскрекцией в желчные протоки, визуализацией желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в течение 1 ч. При остром холецистите с обструкцией пузырного протока желчный пузырь не выявляется. Холесцинтиграфия позволяет оценить целостность гепатобилиарной системы, а после холецистэктомии – количественно определить желчный дренаж и дисфункцию сфинктера Одди.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — исследование внутренних органов и тканей с использованием метода ядерного магнитного резонанса. Данный метод основан на различии магнитных свойств молекул в разных типах клеток при действии поля мощного магнита, пригоден для изучения печеночного кровотока, степени раскрытия воротной вены и обнаружения опухолей.

Компьютерная томография (КТ) используется для получения последовательных изображений поперечного сечения печени. КТ позволяет более четко выявлять структуры печени, чем УЗИ. Ожирение и наличие газов в кишечнике не искажают данные КТ. Предварительное введение контрастных веществ помогает дифференцировать структуры одинаковой плотности и характеризовать сосудистую систему и желчные пути. Компьютерная томография особенно полезна для выявления объемных образований (метастазы в печень) и жидкостных (кисты, абсцессы, гематомы). С помощью этого неинвазивного метода можно исследовать поджелудочную железу при подозрении на внепеченочную непроходимость и селезенку. Часто результаты КТ и УЗИ идентичны при объемных образованиях. Но КТ – дорогостоящий метод и сопровождается лучевой нагрузкой. Поэтому УЗИ в этих случаях должно быть методом выбора.

Чрескожная биопсия печени применяется для прижизненного морфологического исследования печени с целью установления характера гепатопатии, активности и тяжести поражения печени, контроля за динамикой течения и эффективности терапии. Биопсию проводят под местной анестезией иглой Мангини (аспирационная биопсия), Клаукини или Вима–Сильвермани (режущая биопсия) при трансплевральном либо подреберном доступе.

Показания к биопсии печени:

увеличение печени и селезенки неясной этиологии;
необъяснимое повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови;
холестаз неясного происхождения;
подозрение на токсическое поражение печени;
подозрение на первичную опухоль печени или на метастаз;
определение степени активности хронического гепатита;
подозрение на системные или инфильтративные заболевания: заболевания кроветворной системы, милиарный туберкулез, саркоидоз, лихорадка неясного генеза;
контроль за течением и эффективностью лечения.

После биопсии за больным наблюдают в течение 3–4 ч. В этот период возможно развитие осложнений: кровотечение, желчный перитонит, повреждение легкого с развитием пневмоторакса, разрыв печени, желчный перитонит. Нередко возникает боль в месте прокола и подложечной области, иррадиирующая в правое плечо, снимается слабыми анальгетиками. Частота осложнений достигает 2%. Смертность при пункции печени низкая и составляет около 0,01%. Противопоказания к пункционной биопсии печени подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

выраженная интоксикация с нарушением сознания;
нарушения гемостаза, подтвержденные клиникой или инструментальными исследованиями: тромбоцитопения, гемофилия, удлинение частичного тромбопластинового времени и времени кровотечения;
диагностированные нагноительные процессы в правой плевральной полости (гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс) или острый бактериальный холангит;
кисты, эхинококкоз печени, гемангиома печени.

Относительные противопоказания:

выраженный асцит;
резко выраженный метеоризм;
множественные метастазы опухоли в печени;
предположение, что после получения результатов морфологического исследования не произойдет существенных изменений в течении болезни и лечении больного.

К ограничениям метода относятся:

неверное взятие образца ткани или малый объем пунктата, не позволяющие судить о перестройке архитектоники печеночной дольки, что возможно при циррозе и объемных образованиях;
невозможность дифференцировать гепатиты разной этиологии;
трудности морфологической оценки в случае холестаза.

источник

Рентгенологическое исследование. Для диагностики проводят исследование с использованием контрастного вещества.

Существует несколько различных методик в зависимости от цели исследования. Контрастное вещество вводится внутривенно (при внутривенной холегра-фии). Метод позволяет визуализировать желчный пузырь и желчные протоки. Из этого понятно, что при патологических изменениях в этих анатомических образованиях метод диагностически очень важен. Определяются камни, их размер, количество, локализация, полипы, стриктуры.

Другой способ поступления контрастного вещества – пероральный. Принцип основан на концентрационной возможности желчного пузыря. Если эта функция осуществляется, то в желчном пузыре накапливается контраст, что позволяет определить наличие камней в желчном пузыре.

Ретроградная холангиопанкреатография. Еще один вариант исследования осуществляется во время операционного вмешательства. Во время оперативного вмешательства для оценки качества проведенной операции в общий желчный проток под контролем эндоскопической техники вводят контраст. Это позволяет выявить в нем наличие камней, стриктур.

Биопсия печени. Для исследования морфологических изменений в печени и верификации диагноза проводят пункционную биопсию печени. Этот метод позволяет диагностировать гепатиты, цирроз, первичную опухоль печени и метастатические очаги. Место пункции находится в области IX межреберья по передней подмышечной линии.

Ультразвуковое исследование широко используется для диагностики. Оно позволяет исследовать печень и желчные пути. Принцип основан на разности отражения эхосигнала от образований различной плотности.

При проведении УЗИ желчный пузырь определяется как грушевидное образование.

Толщина его стенок, наличие камней, их размер, наличие замазкообразной желчи в желчном протоке, расширение желчного пузыря при его водянке, толщина стенок желчного пузыря свидетельствуют о его вос-палении. Расширение общего желчного протока в сочетании с вязкой желчью в нем – признак воспаления общего желчного протока. На фоне однородной печеночной ткани определяются опухолевые образования, абсцессы, паразитарные (эхинококковые) кисты. Изменения структуры печени отмечаются при циррозе печени, жировом гепатозе, воспалении печеночной ткани.

Лапароскопия. Это метод исследования органов брюшной полости, основанный на прямом осмотре с помощью эндоскопической техники.

Он позволяет осмотреть поверхность печени и желчного пузыря, определить наличие кист, опухолей, абсцессов, провести прицельную биопсию печени при подозрении на онкологический процесс.

Печень участвует во всех видах обмена: белковом, углеводном, жировом, пигментном. С этим связаны столь многообразные изменения в организме, возникающие при развитии печеночной недостаточности.

Основные лабораторно-биохимические синдромы – воспаления, цитолиза, недостаточности гепатоцитов, холестаза.

Синдром воспаления регистрируется при воспалительных изменениях в гепатоцитах, что в большей степени характерно для гепатитов.

При воспалении клетки печени начинают вырабатывать некоторые белки в большем, отличном от нормы количестве. Это фибриноген, белки глобулиновой фракции.

Как правило, такие состояния сопровождаются диспротеинемией, а такое изменение регистрируется с помощью белковых (тимоловой, сулемовой) осадочных проб.

При системных заболеваниях соединительной ткани и некоторых других воспалительных заболеваниях гепатоциты начинают синтезировать белок острого воспаления (С-реактивный белок).

Синдром холестаза. То есть застой желчи (внутрипе-ченочный и внепеченочный). Это вызывает поступление в кровь компонентов желчи: билирубина, желчных кислот, щелочной фосфататазы.

Повышение уровня этих показателей в биохимическом анализе крови и позволяет регистрировать синдром холестаза. Поступление желчных кислот в кровь приводит к появлению сильного кожного зуда, гипотонии и брадикардии, поскольку желчные кислоты стимулируют блуждающий нерв.

Клинико-лабораторный синдром. При повреждении печеночных клеток они становятся неспособными осуществлять свои основные функции.

Это проявляется как накоплением в крови различных веществ в результате нарушения всех видов обмена, так и разнообразными клиническими проявлениями. Клинико-лабораторный синдром, возникающий в этом случае, называется синдромом недостаточности гепатоцитов.

Он проявляется снижением содержания в крови общего белка (гипопротеинемией). Это связано со снижением уровня альбуминов и глобулинов b и a, дис-протеинемией за счет увеличения g-глобулинов, уменьшением содержания протромбина, холестерина.

Нарушение способности гепатоцитов перерабатывать аммиак приводит к повышению содержания в крови остаточного азота, аммиака, креатинина, аминокислот.

Синдром цитолиза – повреждение мембраны печеночных клеток – приводит к накоплению в крови ферментов, содержащихся в гепатоцитах. К ним относятся печеночные трансаминазы – аланиновая и аспарагиновая, причем АЛТ преобладает над АСТ при вирусных гепатитах, а уровень АСТ превышает АЛТ при алкогольном поражении печени. Эти ферменты не являются специфическими, и повышение их уровня может встречаться при других заболеваниях.

Другие ферменты являются более специфичными для заболеваний печени: в крови появляются альдо-лаза, лактатдегидрогеназа (5 и 6 фракции), щелочная фосфатаза (умеренно).

источник

Основные показатели, характеризующие пигментную, белковообразующую, углеводную, жировую, выделительную или антитоксическую функции печени.

Основные показатели, характеризующие пигментную, белковообразующую, углеводную, жировую, выделительную и антитоксическую функции печени.

Пигментный обмен: содержание билирубина в сыворотке крови (“свободный” – непрочно связанный с альбумином). Проходя через печень, связывается с глюкуроновой кислотой – “связанный” билирубин, который выводится в желчные пути. У здоровых в крови только свободный билирубин (реакция непрямая). Дифференциальная диагностика желтух по билирубину сыворотки крови и анализу мочи (на уробилин и желчные пигменты).

Механическая желтуха: гипербилирубинемия (реакция прямая), в моче – желчные пигменты.

Гемолитическая желтуха: гипербилирубинемия (реакция прямая), в моче – уробилин.

Паренхиматозная желтуха: гипербилирубинемия (реакция прямая), в моче – уробилин и желчные пигменты.

Углеводный обмен: исследование уровня сахара в крови и проба с галактозой. Проба – 40 г галактозы + 200 мл воды. У здорового человека в течение 4-х часов с мочой выделяется не более 3 г галактозы.

Белковый обмен: в печени синтезируется почти 95% альбумина, 85% глобулинов и весь фибриноген. При нарушении её функции снижается уровень альбуминов, фибриногена, протромбина. Относительно стабильны или увеличиваются глобулины. Это ведет к снижению А/Г коэффициента. Диспротеинемию можно выявить с помощью осадочных проб – сулемовая и тимоловая.

Жировой обмен: синтезируются и расщепляются жиры, фосфолипиды и холестерин.

Ферментемия: повышение уровня АСТ, АЛТ, повышение щелочной фосфатазы и снижение активности холинэстеразы.

Выделительная функция: бромсульфалеиновая проба (в/в вводится 5% раствор бромсульфалеина из расчета 5 мг на 1 кг веса). Печень здорового человека в течение 45 минут выделяет 95% введенного вещества.

Антитоксическая функция: проба с бензойнокислым натрием (4-6 г бензойнокислого натрия в 50 мл воды – натощак). В течение 4-х часов он выделяется в виде гиппуровой кислоты с мочой.

Исследование остаточного азота в сыворотке крови и его производных.

Иммунологические исследования: при хронических поражениях печени повышаются Ig G и М.

Биохимические синдромы: синдром цитолиза (повышение уровня трансаминаз, гипербилирубинемия), синдром холестаза (гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение ЩФ), синдром печеночной недостаточности (снижение белка сыворотки крови, протромбина, альбуминов, холестерина, гипербилирубинемия, снижение холинэстеразы), воспалительный синдром (повышение глобулинов, изменение осадочных проб, повышение Ig G и А).

Инструментальные методы исследования: сканирование, УЗИ, ангиография, сленопортография, пункционная биопсия, лапароскопия.

Паренхиматозные поражения. Боли (тупые, ноющие, длительные в правом подреберье). Желтуха и признаки общей интоксикации. Объективно: желтуха, сосудистые звездочки на коже, пальмарная эритема. При пальпации печень увеличена, болезненна. Часто пальпируется селезенка. Лабораторные признаки: увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Повышение АСТ, АЛТ, низкая сулемовая и высокая тимоловая пробы, диспротеинемия, увеличение билирубинглюкуронида в крови и билирубина в моче. Кал умеренно обесцвечен.

Синдром портальной гипертензии и гиперспленизма. Наблюдается при хроническом алкогольном гепатите, циррозе печени. Характерно нарушение архитектоники с прогрессирующем расстройством внутрипеченочного кровообращения и развитием аортальной гипертензии. Жалобы на рецидивирующие кровотечения, увеличение живота и снижение трудоспособности. Объективно: печеночные знаки на коже, расширение вен на животе, асцит. Увеличенная плотная печень и часто селезенка. Увеличение селезенки сочетается нередко с гиперспленизмом и как следствие этого с анемией, тромбоцитопенией и лейкопенией. Лабораторные функциональные пробы, как правило, изменены (низкий сулемовый титр, диспротеинемия, умеренная билирубинемия и т.д.) и это подтверждает связь заболевания с поражением паренхимы печени. Для уточнения диагноза прибегают иногда к пункционной биопсии печени.

Синдром холестаза. Внутрипеченочный и внепеченочный. Жалобы желтуха, кожный зуд. Объективно: желтушность кожных покровов. Увеличение печени. Лабораторные исследования: гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия, повышение щелочной фосфатазы.

Гепатоцеллюлярная недостаточность. Печеночная кома. Наблюдается при тяжелых поражениях печени как следствие утраты ею дезинтоксикационной функции. В центре – поражение ЦНС, что сочетается с другими проявлениями печеночной недостаточности (желтуха, кровоточивость). Признаки: слабость, расстройство сознания, тремор, печеночный запах изо рта. Функциональные печеночные пробы резко изменены. Повышение в крови.

Желчнокаменная болезнь. Патофизиология, связь с нарушением липидного обмена. Факторы риска: гиперхолестеринемия, застой желчи в пузыре, инфицирование. Чаще болеют женщины. Проявляется желчной (печеночной) коликой (схваткообразные боли в правом подреберье, после жирной пищи, тошнота, рвота обычно не приносящая облегчения). При обтурации развивается желтуха. Позже могут присоединиться симптомы воспаления желчного пузыря, что находит выражение в лихорадке, увеличении СОЭ и лейкоцитозе. Диагноз подтверждается при УЗИ и компьютерной томографии.

источник

Жалобы БОЛЬНЫХС ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ЖВП)

Больные, страдающие патологией гепатобилиарной системы, могут предъявлять следующие жалобы.

1. Боли, чувство тяжести, полноты в правом подреберье (болевой синдром).

2. Снижение аппетита, появление горечи во рту, тошноту и рвоту (синдром печеночной диспепсии).

3. Увеличение живота в объеме.

4. Желтизну кожи и видимых слизистых, потемнение цвета мочи («моча цвета пива»), посветление цвета кала, зуд кожи (синдром желтухи).

5. Рвоту «кофейной гущей», алой кровью, черный, кашицеобразный стул.

6. Появление кровоподтеков на коже, кровоточивость десен, кровотечения из носа, рта, заднепроходного отверстия (геморрагический синдром).

7. Общую слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность, депрессивные состояния и т.п. (астеноневротический синдром).

8. Похудание или, наоборот, избыток массы тела.

9. Повышение или, наоборот, снижение температуры тела.

Болиявляются одним из основных субъективных ощущений больных с патологией печени и желчевыводящих путей. Они возникают или вследствие увеличения печени в силу воспалительной инфильтрации, серозного отека или застоя в ней желчи, крови, вызывающего растяжение глиссоновой капсулы, или вследствие воспалительного процесса в желчной пузыре, желчевыводящих путях при спастическом сокращении, растяжении их.

При гепатите, циррозе печени боли в правом подреберье ноющего, тупого или распирающего характера, часто усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, не иррадиируют, облегчаются от тепла.

У больных с желчекаменной болезнью вследствие миграции камня или закупорки камнем желчных путей боли сильные, резкие, часто сжимающие (желчная колика). Они часто приступообразные, начинаются обычно вечером или ночью после приема жирной, жареной пищи, длятся от нескольких минут до нескольких часов, иногда дней. Боли иррадиируют в правую ключицу, правую лопатку, в спину, иногда в область сердца, часто сопровождаются синдромом печеночной диспепсии (тошнотой, рвотой, нередко с примесью желчи, не приносящей облегчения).

При холециститах, холангитах боли менее сильные, чем при желчной колике, носят тупой, ноющий характер, также усиливаются после приема жирной, жареной пищи.

При дискинетических расстройствах боли носят или спастический характер (гиперкинетическая дискинезия) или распирающий, тупой, напоминающий чувство полноты и тяжести (гипокинетический вариант дискинезии).

Снижение или отсутствие аппетита, горечь во рту, отрыжка прогорклым желудочным содержимым, тошнота, рвота могут наблюдаться при всех формах гепатобилиарной патологии и их особенностью, в отличие от желудочной диспепсии, является то, что рвота не всегда приносит облегчение больному.

Признаком тяжелой патологии печени, в частности цирроза, может быть кровавая рвота из варикозно расширенных вен пищевода, желудка (при выраженной портальной гипертензии), а при поступлении крови в кишечник — появление кала, окрашенного в черный цвет (melaena). При формировании анастомозов между воротной веной и венами прямой кишки, образовании варикозных узлов и их повреждении может быть стул с алой кровью.

Геморрагический синдромпри заболеваниях печени и желчевыводящих путей из-за нарушения образования в печени фибриногена, тромбина и других факторов свертывания крови может проявляться кровоподтеками на коже, кровоточивостью десен, кровотечениями изо рта, носа.

Желтухабываетистинной и ложной. Истиннаявозникает вследствие увеличения содержания билирубина в крови, который прокрашивает в желтый цвет кожу, ткани, склеры глаз.Ложная возникает при поступлении в организм некоторых неорганических (пикриновая кислота), органических (каротины) веществ, лекарств (акрихин), но при этом склеры глаз не прокрашиваются.

Истинная желтуха подразделяется на: печеночную, подпеченочную и надпеченочную. При печеночной (паренхиматозной) желтухе моча «цвета пива», отмечается светлый, серовато-белый кал, но зуд кожи, как правило, отсутствует; при подпеченочной (механической) желтухе, которая встречается при закупорке общего желчного протока, моча, обычно, темная, кал обесцвечен (ахоличный) и имеется сильный зуд кожи, а при надпеченочной (гемолитической) желтухе моча темного цвета, кал темно-коричневого (насыщенного) цвета (плейохромия) и нет зуда кожи.

Вышеуказанные изменения обусловлены особенностями пигментного обмена. У здоровых людей из гемоглобина, вышедшего из эритроцитов при их гемолизе в ретикуло-эндотелиальной системе (главным образом селезенки), образуется холеглобин (вердоглобин), который при отделении глобина и железа высвобождает биливердин, восстанавливающийся дегидразами в свободный (неконъюгированный, непрямой) билирубин. Этот билирубин, поступая в кровь, связывается с альбумином и поступает в печень, где освобождается от белка и захватывается гепатоцитами в которых происходит его соединение с гиалуроновой и другими кислотами. Образуется моно- и диглюкорониды билирубина (прямой билирубин), которые, поступая в кишечник, ферментативно превращаются в стеркобилиноген (уробилиноген) позже переходящий в стеркобилин, который определяет коричневый цвет кала и в уробилин, дающий моче темно-коричневый цвет, напоминающий цвет пива. В норме уробилиноген не поступает в мочу, а всасывается в кишечнике, с током крови возвращается в печень, где восстанавливается снова в билирубин.

При поражении гепатоцитов (при печеночной желтухе) они не в состоянии уловить весь уробилиноген. Тогда он поступает в мочу и окрашивает ее в цвет пива. При этом из-за недостаточной конъюгации билирубина в гепатоцитах в кале мало стеркобилиногена (стеркобилина), вследствие чего наблюдается посветление кала. В крови увеличивается содержание общего билирубина главным образом за счет прямого, в моче положительная реакция на желчные пигменты в основном за счет уробилина, а в кале реакция на стеркобилин слабо положительная из-за малого поступления глюкоронидов билирубина в кишечник.

При подпеченочной желтухе глюкоронидов билирубина достаточно, но они не поступают в кишечник (кал обесцвечен, реакция на стеркобилин отрицательная). Не образуется не только стеркобилиноген, но и уробилиноген (моча темная за счет билирубина, но не содержит уробилина). В крови повышено содержание общего билирубина за счет прямого (желтуха) и желчных кислот (кожный зуд).

При надпеченочной желтухе в селезенке образуется большое количество свободного билирубина, поступающего в печень и превращающегося в прямой, который поступает в большом количестве в кишечник и превращается в стеркобилиноген (плейохромия — интенсивная окраска кала в темно-коричневый цвет). Часть образованного в большом количестве уробилиногена может поступать вместе с другими желчными пигментами и в мочу (потемнение мочи). В крови увеличено содержание общего билирубина за счет свободного (непрямого).

Больные могут предъявлять также жалобы и на увеличение живота в объеме при увеличении печени, метеоризме (вздутии живота при обильном газообразовании), асците (накоплении жидкости в брюшной полости) и ожирении (при жировом гепатозе и желчекаменной болезни). При этом, особенно при микронодулярном циррозе печени, больные жалуются на похудание верхней части туловища, рук, несмотря на значительное увеличение живота в объеме. Их беспокоит общая слабость и снижение температуры тела.

Нарушение обезвреживающей функции печени приводит к развитию астеноневротического(астеновегетативного) синдрома. Больных беспокоит общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушения в эмоциональной сфере (раздражительность, неустойчивость настроения, депрессивные состояния), а, нередко, и головные боли, нарушения сна, кошмарные сны. При крайне тяжелых поражениях паренхимы печени появляется сонливость днем, а ночью, наоборот, бессонница, нарушения сознания.

У ряда больных, особенно при воспалении желчного пузыря, внутрипеченочных желчных протоков, печени может быть повышение температуры тела (синдром гипертермии, лихорадки).

В анамнезе заболеваниябольных с патологией печени и желчевыводящих путей, помимо вышеперечисленных жалоб, уточняется характер настоящего заболевания, острота развития болезни, ее связь с нарушением питания, употреблением спиртных напитков, медикаментов, контактом с желтушными больными, поступлением в организм ядов химического или органического происхождения и т.п.

Из анамнеза жизнибольного уточняются условия труда (профессиональные вредности), быта (характер питания, употребление спиртных напитков), наследственность, а у женщин – возможная связь заболевания с беременностью и родами.

После расспроса больных начинают общий, а затем –местный осмотр. Общий осмотр больных проводится по общепринятой схеме. Обращают внимание на тип телосложения, наличие или отсутствие нарушения сознания, состояние кожи и видимых слизистых, головы, склер глаз, верхних и нижних конечностей.

Заболевания печени наблюдаются при любом типе телосложения, а билиарная патология (в частности – желчекаменная болезнь) – чаще при гиперстеническом.

Нарушение сознания в виде сумеречного сознания, ступора, сопора или комы чаще всего наблюдается при печеночной недостаточности у больных острым токсическим или хроническим активным гепатитом, а также в терминальном периоде цирроза печени.

Осмотр кожи при заболеваниях печени и желчевыводящих путей может выявить желтуху, сосудистые «звездочки», ксантомы, ксантелазмы, расчесы, геморрагические высыпания и другие признаки. Желтуха характеризуется не только прокрашиванием кожи в желтый цвет, но и склер глаз, других видимых слизистых оболочек.

При желтухе надпеченочного происхождения (гемолитической) кожа, склеры глаз преобретают лимонно-золотистый оттенок, так называемый flavinicterus. Печеночная желтуха (паренхиматозная) характеризуется оранжево-красным (rubinicterus) цветом кожи и склер глаз. При подпеченочной (механической) желтухе оттенки кожи могут быть от зеленовато-желтого (verdinicterus) до коричневато-бронзового (melasicterus).

Желтуха, как отмечалось ранее, является субъективно-объективным признаком болезни и при расспросе требует уточнения цвета мочи, кала, наличия зуда кожи.

У больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей можно обнаружить так называемые «печеночные знаки» к которым в первую очередь относятся сосудистые звездочки («паучки») – телеангиоэктазии величиною от 1 мм до 1 см в диаметре с ореолом мелких капилляров вокруг, чаще всего на коже грудной клетки (спереди, сзади, на плечах), на руках и лице. Возникают они при хроническом активном гепатите или циррозе печени и бывают иногда единичные, а порой – десятками.

Вследствие нарушения липидного обмена при заболеваниях печени, желчевыводящих путей могут появиться отложения холестерина под эпидермисом, обозначаемые как ксантомы, чаще всего в уголках глаз, на коже век в виде желтоватых пятен различной величины, округлой формы, немного приподнимающиеся над кожей.

На коже рук и туловища, иногда на лице при хроническом билиарном и холестатическом гепатите (реже) и циррозе печени (чаще) могут возникнуть и ксантелазмы – единичные продолговатой формы возвышающиеся образования желтовато-коричневого цвета с синевато-багровым оттенком в центре за счет веретенообразного расширения кровеносных сосудов, уплотнения кожи вокруг них. Они могут появляться так же вследствие нарушения обмена липидов, возникновении местного отека.

Холестаз (затруднение поступления желчи из печени по желчевыводящим путям в 12-перстную кишку) сопровождается зудом кожи, о чем шла речь при изложении субъективных ощущений. При осмотре больных с холестатическим гепатитом, первичным билиарным циррозом печени, желчекаменной болезни, осложнившейся закупоркой камнем общего желчного протока, на коже имеются следы расчесов как следствие нестерпимого зуда кожи.

Часто у больных хроническим гепатитом и циррозом печени с явлениями гепатоцеллюлярной недостаточности на коже появляются геморрагии в виде распространенной петехиальной (точечной) сыпи, либо в виде различных внутрикожных кровоизлияний (экхимозов) различной формы и величины, либо просто в виде синяков.

У больных циррозом печени, возникшем в раннем возрасте, можно обнаружить признаки инфантилизма, т.е. физического и полового недоразвития юношей (чаще) и девушек (реже). При этом у мужчин наблюдается увеличение грудных желез (гинекомастия).

При осмотре рук при хроническом гепатите и циррозе печени выявляются «печеночные» ладони, которые характеризуются пятнистой (мозаичной) гиперемией поверхности в области thenarиhypothenar. Концевые фаланги при хронической патологии гепатобилиарной системы, особенно характеризующейся холестазом, часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти имеют очаговые белесоватые вкрапления или покрыты белым матовым налетом (эмалевые ногти).

При осмотре полости рта особенно у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени, находят отек и гиперемию слизистой и кожи губ (ангулярный стоматит), трещины в уголках рта, как следствие гиповитаминоза группы В («заеды»). Губы нередко покрыты темно-коричневыми или красноватыми корочками со следами запекшейся крови. При развитии печеночной недостаточности изо рта определяется так называемый «печеночный запах» (foetorexorehepaticus) – сладковатый, ароматический запах, напоминающий запах мяса, начинающего подвергаться разложению, обусловленный выделением метилмеркаптана и альфаметилпиридина.

На внутренней поверхности щек также часто имеются геморрагические изменения, десны рыхлые, отечные, гиперемированные (гингивит), кровоточат, язык ярко-красного цвета («малиновый», цвета «кардинальской мантии»), нередко с атрофированными сосочками, а слизистая твердого неба желтушная.

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей нередко выявляется увеличение живота, которое может быть обусловлено, как указывалось выше, и отложением жира, и вздутием за счет повышенного газообразования (метеоризм), и за счет свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При этом при ожирении в лежачем положении живот слегка оседает, но остается несколько увеличенным с втянутым пупком и неравномерным уплотнением передней брюшной стенки за счет жировой ткани, при метеоризме он остается увеличенным или возвышенным как гора, т.е. не меняет своей формы и в вертикальном и в горизонтальном положении, а при асците в вертикальном положении он увеличен вперед вместе с пупком больше в нижней части, а в горизонтальном – уплощается, распространяется в стороны и приобретает форму «лягушачьего».

Рис.66.Выраженная венозная сеть брюшной стенки при циррозах печени (caputmedusae)

При циррозах печени с синдромом портальной гипертензии на коже живота имеется выраженная венозная сеть, нередко напоминающая вокруг пупка голову медузы (caputmedusae) (рис.66). Эта сеть является следствием развития анастамозов между воротной веной (v.portae), кровоток по которой при циррозе печени затруднен, и нижней и верхней полыми венами (v.cavainferioretsuperior).

При наличии асцита у больных циррозом печени в терминальной стадии кожа на передней брюшной стенке живота истончается и становится тонкой, как лист пергамента, а на этом фоне виден вытягивающийся пупок с расширенной пупочной веной. В этих случаях может быть «облысение» в подмышечных, паховых областях, а у мужчин нередко можно видеть так называемый «лысый» живот, когда характерное мужское оволосение живота пропадает. При билиарной патологии (желчнокаменной болезни, хроническом холецистите) вследствие частого применения грелки возникает усиленная пигментация кожи в правом подреберье, так называемая «шкура леопарда» или «тигровая» кожа.

Немаловажное значение при осмотре живота дает обнаружение послеоперационных рубцов, локализация которых нередко указывает на конкретную патологию, имевшую место у данного больного.

В некоторых случаях осмотр живота выявляет ассиметричное его увеличение в правом подреберье вследствие опухоли печени, паразитарного ее поражение (эхинококкоз), кист печени или желчного пузыря, и в левом – вследствие спленомегалии при спленомегалическом циррозе печени (синдром Банти) или лейкозах.

источник

Для диагностики заболеваний ЖП и желчеотводящих протоков важное значение имеют как субъективные факторы, данные клинического осмотра, так и специальные методы исследования.

При заболеваниях желчевыводящих путей из субъективных факторов наиболее характерными являются боль в животе, ее локализация и типичная иррадиация, диспенсические явления, желтуха, а в отдельных случаях и явления НП. Боль обычно локализуется в правом подреберье и надчревной области. Она бывает тупого, постоянного или острого характера. Последняя возникает при обтурации желчных протоков конкрементами или опухолью, а также при врожденных кистах, инвазиях желчных путей паразитами и т.д. При осмотре больных обращается внимание на цвет кожы и видимых слизистых. Желтушная окраска хорошо заметна особенно на склерах. Желтушность кожи и видимых слизистых обычно выявляется при обтурации желчных путей. Желтуха хорошо проявляется и при врожденной атрезии желчных протоков, их Рубцовых поражениях, раке и т.д.

При длительной закупорке желчных путей желтушность кожи приобретает темно-зеленый оттенок, а при остром гепатите она часто бывает лимонного цвета. У больных с механической желтухой на коже обычно бывают ссадины, расчесы и другие следы зуда.

При пальпации живота у 30% больных удается выявить врожденные кисты гепатикохоледоха, опухолеподобное образование в области правого подреберья. При осложнении холедохолитиаза панкреатитом, а также при наличии больших размеров кист может пальпироваться увеличенная и плотная ПЖ.

При заболеваниях желчных путей, обтурации ОЖП печень увеличивается в размерах, поверхность становится плотной и гладкой.

Увеличение ЖП. При пальпации живота больной должен находиться в лежачем положении, с согнугыми ногами. Больной должен расслабить мьшшы живота и делать глубокие дыхательные движения. При этом печень больного смещается вниз, ее край легко пальпируется правой рукой исследующего. В норме ЖП не пальпируется. Изменение его размеров может быть обусловлено увеличением количества желчи (застой желчи), воспалением стенок, отеком и т.д. Увеличение ЖП играет определенную роль в дифференциальной диагностике желтухи. Он может увеличиваться при ХП, опухоли, наличии камня в ОЖП. ЖП может увеличиваться и при гипотоническом состоянии.

При заболеваниях ЖП и желчных протоков пузырь также может увеличиваться в размерах и стать болезненным. ЖП увеличивается в размерах также при обтурации его шейки и ОЖП.

При раке ОЖП у 70-80% больных удается пальпировать увеличенный, напряженный и безболезненный ЖП (симптом Курвуазье). ЖП увеличивается и при водянке, возникающей при обтурации камнем или опухолью его протока.

При опухолях печеночных протоков ЖП бывает почти пустым и не поддается пальпации.

При ОХ, особенно эмпиеме ЖП, определяется выраженная болезненность в области пузыря. При этом пальпируется плотноэластичная консистенция, увеличенный в размерах ЖП или воспалительный инфильтрат. При опухоли (раке) ЖП определяется опухоль плотной консистенции, с бугристой поверхностью.

В диагностике заболеваний желчных путей определенное значение имеют лабораторные методы исследования.

Исследование дуоденального содержимого (тест Мелтцера—Лиони). Дуоденальное содержимое получают зондом, введенным на глубину до 60 см. Отток через зонд желтоватого содержимого свидетельствует о том, что его конец находится в ДПК. Первая желчь (порция «А») — печеночная. После введения через зонд сульфата магнезии (40% — 40 мл раствор) зонд закрывают и спустя 5 мин его открывают и отсасывают дуоденальное содержимое — пузырную желчь (порция «В»). Продолжая отсасывание дуоденального содержимого, снова получается желтоватого цвета печеночная желчь (порция «С»), идущая из более глубоко расположенных внутрипечоночных желчных протоков. При микробиологическом исследовании в желчи микробов в норме обычно не выявляется. При заболеваниях желчных путей в желчи могут обнаруживаться патогенные и непатогенные микробы. При воспалительных заболеваниях желчных путей желчь может быть смешанной с гноем. В ней выявляются песок, микролиты, кристаллы холестерина и желчные кислоты. При раке желчных путей в дуоденальном содержимом могут выявляться атипичные клетки.

Для определения сократительной и концентрационной функции пузыря применяют дуоденальное зондирование с метиленовой синью и нитроглицерином.

РИ. Начинается с неконтрастной рентгеноскопии и рентгенографии. Неконтрастная рентгенография дает возможность у части больных холелитиазом выявить неорганические камни ЖП. Холестериновые и пигментные камни при этом не выявляются. Основным методом РИ желчных путей является контрастная хол ангиография.

Пероральная холецистохолангиография. При этом после приема перорально 4-5 г контрастного вещества (билитраст, холевид, билиселектин, билиграфин, тетрагност, билигност) через 12-14 ч делают рентгеновские снимки. Этот метод исследования не рекомендуется применять при наличии желтухи (билирубинемия больше 1,5-2 мг%), нарушении процессов всасывания в желчных путях и поносе. Отсутствие изображения ЖП свидетельствует о непроходимости его протока. При положительной холецистографии удается выявить морфологические изменения (камни, полипы, аденоматоз, врожденные деформации, перихолецистит). После дачи желчегонного завтрака (2 яичных желтка) через 30-40 мин производится исследование функционального состояния ЖП: концентрационная и сократительная функции, тонус и тд. Определяется также тень ЖП до и после дачи желчегонного.

Внутривенная холеграфия. Производится после внутривенного введения 30— 40 мл жидкого контрастного вещества (билигност, билитраст и др.). При этом методе результаты исследования не зависят от состояния ЖКТ. Кроме того, при внутривенном введении контрастного вещества желчные пути изображаются лучше, независимо от состояния печеночных клеток и их выделительной функции. В обычных условиях при выраженной желтухе (уровень билирубина крови более 1 %) желчные пути не контрастируются.

Инфузионная холеграфия. При этом методе после внутривенного капельного введения 60-80 мл контрастного вещества (билигност) делают рентгеновские снимки. Перед исследованием контрастное вещество смешивают с 5-10%-й глюкозой (150-200 мл) и со скоростью 40-50 кап./мин вводят внутривенно в течение 15-20 мин. При этом методе удается получить четкое изображение ЖП и желчных путей, что дает возможность выявлять не только камни желчных протоков, но и сужения БДС и терминальной части холедоха. При этом способе желчные пути контрастируются даже при обтурационной желтухе и холангите. Особенно четко изображается дистальный отдел холедоха, что дает возможность выявлять его деформации, сужения и т.д.

Лапароскопическая холецистохолангиография. Перед холеиистохолангиографией производится ЭИ органов брюшной полости и уточняется пригодность ЖП для данного метода исследования. Существует два вида лапароскопической холецистохолангиографии. При одном виде пункция ЖП производится через ткань печени. Считается более целесообразным пункцию ЖП производить с помощью троакара и через него в ЖП ввести катетер. После введения контрастного вещества катетер оставляют там для декомпрессии желчных путей.

При другом варианте пункцию ЖП производят от дна. После опорожнения ЖП его дно через брюшную стенку выводят наружу и накладывают холецистостому, через которую в желчные пути вводят контрастное вещество. Если ПП проходим, то на холецистограммах удается получить четкое изображение желчных путей выше их обтурации. При частичном нарушении оттока желчи изображение получается по всей длине протока. При этом удается не только определить уровень попадания ПП в гепатикохоледох, но и получить сведения о поражении ЖП и желчных протоков.

Чрескожная (транскутамеальная) гепатохолангиография. При этом методе исследования под рентгеновским экраном производится чрескожная пункция внутрипеченочных желчных путей и вводится контрастное вещество в печеночные протоки. Исследование удается осуществить только при значительном расширении желчных протоков. Это исследование производится непосредственно перед оперативным вмешательством (возможность истечения желчи через пункционный канал). Пункцию печени производят длинной и тонкой иглой по сроднеключичной или переднеаксиллярной линии. При появлении из иглы желчи под рентгеновским экраном вводят 3-4 мл контрастного вещества. Будучи убежденными в попадании контрастного вещества в желчные пути, вводят 30-40 мл контрастного вещества и делают рентгеновские снимки. На полученных снимках выявляются желчные камни и прямые признаки опухолей желчных путей, участки Рубцовых сужений, области билиодигестивных анастомозов и т.д.

Релаксационная дуоденография. Производится в условиях искусственного расслабления (гипотония) ДПК. Показаниями к применению этого метода являются обтурациониая желтуха, наличие новообразований в области фатерова сосочка и заболеваний ДПК. Для релаксации ДПК внутривенным путем вводят гипотензивные вещества (1 мл 0,1%-го атропина или метацина вместе с 10 мл 10%-го хлорида кальция). Через зонд под давлением вводят в ДПК 200 мл водной взвеси бариума. После заполнения ДПК делают рентгеновские снимки в разных положениях больного.

После премещения бария в ТК в ДПК вводят воздух. На фоне последнего лучше определяется рельеф СО ДПК, ее состояние, контуры и тд.

Эзофагогастродуоденоскопия. Применяется у больных калькулезным холециститом (КХ), осложненным холедохолитиазом, стенозом фатерова сосочка, панкреатитом. Данный метод дает возможность выявить изменения со стороны желудка и ДПК, фатерова сосочка, определить функциональное состояние имеющегося БДА, произвести катетеризацию фатерова сосочка и через него контрастное исследование желчных протоков, терминального отдела вирсунгова протока и тд. При этом возможно выполнить пункционную биопсию и последующее ГИ пунктата и удалить мелкие камни из терминального отдела ОЖП. С помощью этого метода также возможно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удалить вколоченный в области фатерова сосочка конкремент.

УЗИ. Дает возможность в 80-90 % случаев выявить камни ЖП, особенно в тех случаях, когда невозможно применять РИ (высокая чувствительность к препаратам йода, получение недостоверных данных). С помощью УЗИ удается выяснить состояние стенок ЖП, определить его размеры, степень заполнения, наличие конкрементов и тд. Являясь неинвазивным и доступным методом, он обеспечивает достоверную диагностику ЖКБ и ее осложнений. При применении этого метода не используются контрастные вещества, не возникает никакой реакции со стороны исследуемых органов, не требуется специальной подготовки больного и тд. Этот метод можно применять даже у тяжелобольных. С помощью этого достоверного диагностического метода удается выявить конкременты не только в ЖП, но и в желчных протоках, определить их размеры, установить степень расширенности внутри- и внепеченочных желчных протоков, уточнить расположение патологического очага и тд. [В.В. Перфильев и соавт, 1999].

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Дает возможность выявить существующие патологические процессы в ОЖП и в какой-то степени в протоке ПЖ и области фатерова сосочка. С ее помощью возможно не только диагностировать поражения желчных протоков, выявить камни желчных протоков, но и выполнять лечебные манипуляции (папиллотомия, удаление желчных камней, санация области БДА и тд.). При ЭРПХГ вначале производят осмотр желудка и ДПК с помощью дуоденоскопии. При этом удается выявить и удалить вколоченные в БДС камни, опухоли и тд. ЭРПХГ имеет особое значение при наличии патологического процесса в терминальном отделе холедоха и хронического панкреатита (ХП) [Ю.М. Панцырев и соавт., 1984; А.Н. Андреев и соавт., 1997; R.С. Semelka et al., 1992; Salazar еt аl., 1993; Wang et al., 1994]. При применении этого метода, кроме решения диагностических вопросов, возможно определить также лечебную тактику, объем оперативного вмешательства и показания к эндоскопическим вмешательствам.

Метод ЭРПХГ в основном применяется:
1) при невозможности прямого или непрямого антеградного контрастирования желчных путей;
2) для выяснения причин механической непроходимости желчных протоков и уточнения локализации патологического процесса;
3) для выяснения характера желтухи;
4) для выявления причин постхолецисгэктомических болей
5) для диагностики морфологических и функциональных изменений со стороны БДА [К.В. Лапкин и соавт, 1989].

В начале этого исследования производится медикаментозная подготовка. С этой целью больным внутримышечно вводят 1 мл 0,1%-го атропина, 1 мл 2%-го платифилина, 1 мл 0,1%-го димедрола и 1 мл 2,5%-го раствора бензогексония. В качестве контрастного вещества применяется 30%-й верографин.

КТ. Выявляет рентгенпозитивные камни в ЖП и ОЖП и уточняет их диаметр. По степени информативности КТ превосходит метод УЗИ.

Фистулохолангиография. Часто осуществляется с помощью введения контрастного вещества через дренажи и наружные отверстия желчных свищей. Фистулография обычно производится на 7-14-е сут после операции или позже, когда уже полностью формируются наружные желчные свищи. Является безопасным методом исследования желчных путей. После введения контрастного вещества в свищевой ход делают рентгеновские снимки. На основании данных фистулохолангиографии определяется причина формирования свища, его локализация и ход и тд. Часто применяется иодолипол. С помощью этого метода удается выявить существующие в желчных протоках изменения, определить вопрос проходимости или непроходимости желчных путей, а также выявить «забытые» в них камни. В зависимости от данных, полученных с помощью фистулографии, определяется срок удаления или оставления дренажей, а также вопрос о необходимости повторной операции.

Интраоперационная диагностика. Во время операции на желчных путях хирург сталкивается с рядом задач, от успешного решения которых зависит правильный выбор оперативной тактики. Во время операции бывает необходимо ответить на следующие вопросы:
1) имеется ли в протоках желчная гипертензия;
2) имеется ли препятствие в желчных путях, если имеется, то чем оно обусловлено (камни, опухоль, рубцовый процесс);
3) какие изменения, обусловленные желчной гипертензией, имеются в соседних органах;
4) можно ли устранить препятствие, существующее в желчных путях;
5) требуется ли наложить БДА, или операцию завершить глухими швами желчного протока, или же наложить наружное дренирование.

Чтобы ответить на эти вопросы, недостаточно выполнить только осмотр, пальпацию желчных протоков и даже произвести инструментальное исследование. Необходимо проводить комплексное исследование: манометрию желчных путей, дебитометрию, рентгенографию и холедоскопию.

При осмотре ЖП возможно выявить его воспалительные изменения, опухолевую инфильтрацию стенок и т.д. При осмотре гепатодуоденальной связки выявляются анатомические варианты внепеченочных желчных протоков, опеределяются расположение кровеносных сосудов и патологические изменения в этой области. Пальпация ЖП дает возможность выявить находившиеся в нем камни, полипы. Пальпация ЖП после его пункции и опорожнения содержимого облегчает ревизию самого пузыря и желчных протоков.

Пальпация гепатодуоденальной связки производится пальцами, введенными в винслово отверстие. При этом удается пальпировать также ретродуоденальную часть холедоха. БДС исследуют после мобилизации ДПК по Кохеру.

Для диагностики ценные данные можно получить с помощью трансиллюминации гепатодуоденальной связки. При этом хорошо виднеются находившиеся в связке образования и их расположение.

Интраоперационная манометрия. Производится для определения тонуса сфинктера БДС и причин нарушения свободного оттока желчи. Существуют разные методы манометрического исследования, которые дают возможность определить показатели давления в желчных путях. В практическом отношении более удобным считается метод Малле-Ги—Виноградова. Цель этого метода — определить остаточное давление желчных путей после перфузии в них жидкостей. В норме остаточное давление равно 100-160 мм рт. ст. При недостаточности сфинктера Оддн отмечается гипотония желчных путей. При нарушении проходимости желчных путей (гипертензия) остаточное давление повышается до 100 мм рт. ст. и более. Холангиоманометрия дает возможность не только определить исходное давление, но и измерить его в разные моменты оттока желчи. Для исследования функционального состояния желчных путей производится также холангиодебитометрия, т.е. определяется количество поступающей в кишечник желчи в определенный промежуток времени.

Интраоперационная холангиография. При применении этого метода контрастное вещество (кардиотраст, триотраст, диодон, уротраст) непосредственно вводится в желчный проток. В зависимости от локализации препятствия контрастное вещество вводится через культю ПП или пункцией холедоха. При локализации препятствия в области ворот печени контрастное вещество вводят во внутрипеченочные желчные пути с помощью их транспеченочной пункции. При отсутствии в ЖП камней или выраженных воспалительных процессов считается целесообразным контрастное вещество (50-60 мл) вводить путем пункции желчного протока. При КХ и развитии его осложнений более удобно и безопасно контрастное вещество вводить через холедохотомическое отверстие или культю ПП.

Для холангиографии используют 25-30%-е йодсодержащие водорастворимые препараты, которые почти не оказывают раздражающего действия на СО желчных протоков и сфинктера Одди. Рентгеновские снимки делают непосредственно после введения контрастного вещества и спустя 4-5 мин.

Операционная холангиография дает возможность выявить наличие камней в желчных протоках и сужения терминального отдела холедоха, а также определить их диаметр, состояние оттока желчи. Диагностические возможности значительно расширяются в условиях применения электронно-оптического преобразователя.

Зондирование желчных протоков. С этой целью используют как пластмассовые, так и металлические гибкие зонды. Зонд вводится как через ПП, так и через имеющееся отверстие на холедохе. При последнем заранее мобилизуют ДПК. Прохождение 3-миллиметрового зонда через БДС свидетельствует о его хорошей проходимости. Ощупывание введенного в холедох зонда дает возможность точно определить расположение протоков и выявить камни, находящиеся в ретродуоденальной части и в БДС, а также дивертикулообразные расширения холедохопанкреатической ампулы.

Интраоперационная холангио- или халедохоскопия. Производится с помощью как фиброхоледохоскопа (рисунок 5), так и жесткого эндоскопа. Этот метод целесообразно применять в тех случаях, когда возникает необходимость произвести холедохотомию, а другие методы не дают возможности уточнить диагноз.

При холедохоскопии возможно осмотреть протоки и фатеров сосочек, уточнить наличие холангита, выявить гиперемию, фибринные пленки и существующие на слизистой язвы. При применении этого метода выявляются камни любого размера и расположения, опухоли, спазм сфинктера Одди, сужение БДС, расширение проксимальных отделов желчных протоков и т.д. Нередко отмечаются также воспалительные явления (гиперемия, отек) области БДС (палиллит). С помощью холантиоскопии удается выполнять лечебные манипуляции (биопсия, санация протоков, удаление камней корзиной Дормиа). Применение эндоскопического метода исследования желчных протоков сводит к минимуму возможность оставления в них камней [В.М. Могучее и соавт., 1997; А.И. Нечай, 1998].
Перейти к списку условных сокращений

источник