Первое вмешательство по поводу опухоли левой доли печени было выполнено в 1887 г. немецким хирургом Карлом Лангенбушем. В то же время регулярные элективные оперативные вмешательства на печени по поводу метастазов злокачественных опухолей стали производиться лишь в 70—80-е годы прошлого столетия.
Это было связано с несколькими факторами. К этому периоду был накоплен опыт консервативного лечения метастазов в печени различного генеза, который свидетельствовал о неудовлетворительных результатах различных вариантов изолированного химиотерапевтического и лучевого воздействия.
В то же время анализ результатов резекций печени говорил о возможности значительного продления жизни при ряде онкологических заболеваний, сопровождавшихся метастазами в печени.
Первые клинические классификации метастазов в печени были предложены Pettavel (1978), Taylor (1981) и Gennari (1982, 1985).
К I стадии метастатического поражения печени относят единичный метастаз, занимающий не более 25% объема печени, ко II стадии — множественные и билобарные метастазы объемом не более 25%, а также единичный метастаз объемом от 25 до 50%, к III стадии — множественные и билобарные метастазы объемом 25—50%, а также метастазы общим объемом более 50% (5,6).
В последние годы при колоректальных метастазах в печени стали чаще использовать mTNM классификацию, предложенную Iwatsuki S.C. с соавт. в 1986 г.
Мы в своей практике предпочитаем mTNM классификацию, позволяющую более точно оценить стадию процесса и его прогноз. До сих пор отсутствует единая классификация неколоректальных метастазов, в этих случаях целесообразно использовать классификацию Gennari.
Единый подход к классификации крайне важен для сравнения результатов лечения в различных клиниках. Первые работы, обобщающие данные по терапии метастатического рака печени, были представлены Adson M.A., van Heerden J.A. (1980) и Foster G.H., LundyJ. (1981).
При метастазировании злокачественных опухолей различной локализации наиболее часто поражается печень. По секционным данным, метастазы в печени выявляются у 36% больных со злокачественными опухолями (Foster G.H., Lundy J., 1981).
Наиболее частыми первичными очагами при этом являются опухоли толстой и тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы, гениталий. Реже в печень метастазируют злокачественные опухоли почек, простаты, легких, кожи, мягких тканей, костей и головного мозга. Наиболее частыми путями распространения злокачественных клеток является лимфогенный и гематогенный.
В этой связи большое значение имеет абластичное выполнение операций по поводу первичных опухолей (лимфодиссекция, предварительная перевязка сосудов, кровоснабжающих резецируемый орган), а также системная химиотерапия после радикальных оперативных вмешательств.
Скорость роста метастазов определяется, прежде всего, биологией первичной опухоли, а также состоянием иммунной системы пациента.
Многочисленные исследования показали, что метастазы имеют преимущественно артериальное кровоснабжение, индуцируют неоангиогенез с формированием патологических сосудов.
Быстрый рост метастазов в виду активного метаболизма и деления опухолевых клеток приводит к ишемии в центральных участках узлов с их последующим некрозом.
Соотношение процессов роста, некроза и перифокальной реакции здоровой паренхимы печени обуславливают разнообразие семиотики метастатических образований, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Время удвоения метастазов колоректального рака в печени составляет от 50 до 112 дней, при этом большая часть МТС выявляется при размерах 1 см3 (10 млрд клеток). Таким образом, если объем очага составляет 1 мм3, то его теоретически можно выявить через 10 месяцев (Bozzetti F. et at., 1987).
При выявлении очагов в печени следует иметь в виду, что в 95% случаев опухолевого поражения печени оно является метастатическим. Это правило относится, прежде всего, к европейским странам. В странах Юго-Восточного региона преобладающей патологией является первичный рак печени.
Онкологическая настороженность особенно важна у больных, ранее оперированных по поводу злокачественных опухолей. Регулярные динамические обследования в группах высокого риска позволяют выявлять метастазы на ранних стадиях, что влияет на результаты лечения.
Диагностика метастазов включает обязательное выполнение комплексного ультразвукового исследования, спиральной компьютерной томографии (СКТ), а также определение уровня опухолевых маркеров.
Для колоректальных метастазов при УЗИ характерным признаком является симптом «бычьего глаза» и наличие кальцинатов (рис. 1), при СКТ — неровность и неоднородность контрастирования и появление гиперконтрастного ободка в артериальную фазу (рис. 2). Метастазы рака яичника и матки могут иметь кистозно-солидную структуру (рис. 3).
Метастазы хорошо васкуляризированы, что подтверждается при СКТ, ангиографии (рис. 4) и цветном дуплексном картировании (рис. 5). Трудности диагностики возникают при небольших гипер- и гипоэхогенных метастазах, когда их приходится дифференцировать с гемангиомами, кистами и абсцессами печени.
В данной ситуации целесообразно произвести пункционную биопсию печени, чувствительность последней при МТС составляет, по нашим данным, 94,2%, специфичность 100%, общая точность 94,4%.
Рис. 1. УЗИ-картина при МТС колоректального рака
Рис. 2. СКТ. Артериальная фаза. Метастазы в печени
Рис. 3. СКТ при метастазах кистозно-солидной структуры
Рис. 4. Литографическая картина при МТС в печени
Рис. 5. Цветное дуплексное картирование. МТС в печени
Для исключения метастатического поражения костной системы выполняется сцинтиграфия скелета, детально обследуются легкие и желудочно-кишечный тракт. При перенесенных ранее вмешательствах на прямой кишке показана компьютерная томография органов малого таза для исключения местного рецидива.
При массивном унилобарном метастатическом поражении печени в предоперационном периоде возможно выполнение химиоэмболизации, а также портальной эмболизации пораженной доли с целью стимуляции регенерации непораженной части печени.
Резектабельность метастазов печени по данным различных авторов, составляет от 25% до 30% (August D.A. et al., 1985). В большинстве случаев показанием к выполнению резекции печени являются метастазы колоректального рака, реже злокачественных опухолей тонкой кишки, почек, надпочечников, желудка, молочных желез, матки, яичников, поджелудочной железы и меланомы (Iwatsuki S. et al., 1989).
Противопоказанием к оперативному вмешательству является наличие отдаленных внепеченочных метастазов. В то же время при вовлечении в процесс таких органов, как диафрагма, надпочечник и почка, возможно выполнение сочетанных операций.
Другими необходимыми условиями резекции печени по поводу ее метастатического поражения являются радикальное удаление первичного очага, а также достаточные функциональные резервы остающейся печени.
Вариантрезекции определяется размерами, расположением и числом метастатических узлов, их соотношением с трубчатыми структурами печени.
Неанатомические резекции печени выполняют при поверхностно расположенных «легкодоступных» метастазах размерами не более 5 см. При глубоко расположенных метастазах размерами более 5 см необходимо проведение стандартных анатомических резекций печени (рис. 6).
Сегментэктомии в различных сочетаниях выполняются при циррозе печени, когда операции большего объема не переносимы или при изолированном поражении сегментов печени. Радикальными следует считать те операции, при которых резекция выполняется на расстоянии не менее 1,0 см от видимых границ опухоли.
Рис. 6. Стандартная анатомическая резекция печени (момент операции)
Операция выполняется из стандартного J- или Т-образного доступа. При операциях по поводу метастатического поражения печени прежде всего необходима тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью исключения отдаленных метастазов и местного рецидива первичной опухоли.
Рис. 7. ИОУЗИ при МТС в печени
После визуальной и пальпаторной оценки печени обязательным является проведение интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ). ИОУЗИ позволяет выявить небольшие (менее 1,0 см) глубокие метастазы, не выявленные до операции, что в 10—15% случаев приводит к необходимости изменения предварительно намеченного плана операции (рис. 7).
Важным этапом является лимфаденэктомия из гепатодуоденальной связки. Дальнейшие этапы операции зависят от варианта предпринимаемой резекции печени и мало отличаются от таковых при операциях по поводу поражений печени другого генеза.
Использование атравматичной сосудистой хирургической техники, предварительная сосудистая изоляция удаляемого участка печени, применение кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора, аргон усиленной коагуляции, а также пленкообразующихся клеющихся композиций позволили значительно уменьшить объем интраоперационной кровопотери и риск оперативного вмешательства.
Операция завершается контрольным ИОУЗИ печени и дренированием брюшной полости. После получения данных гистологического исследования окончательно устанавливается стадия метастатического поражения печени, что определяет прогноз заболевания и необходимость проведения того или иного варианта комбинированного лечения.
В первые часы после операции проводится непрерывное мониторирование основных жизненно важных функций (давление, пульс, сатурация крови, ЦВД, КЩС, гемоглобин и гематокрит, почасовой диурез), контроль отделяемого по дренажам.
Особое значение придается ранней экстубации больных, сбалансированному парентеральному и энтеральному питанию. При резекциях печени большого объема отмечается значительное снижение синтетической функции печени, в связи с чем необходимо коррекция гипоальбуминемии, переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, а также аминокислот и витаминов.
Крайне важным является регулярное ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей с целью раннего выявления жидкостных скоплений в зоне операции. При значимых скоплениях жидкости проводится пункция и эвакуация содержимого под УЗИ-контролем с последующим бактериологическим исследованием.
Дренажи из брюшной полости, как правило, удаляются на 5—7-е сутки. При благоприятном течении больные на 2—3-е сутки после операции переводятся из палаты интенсивной терапии в обычную палату и выписываются из стационара на 14—17-е сутки.
Перед выпиской у больных после резекции печени по поводу метастатического поражения обязательно определяется уровень специфического для конкретной патологии онкомаркера, что важно для последующего динамического наблюдения.
Регулярное обследование больных осуществляется 1 раз в 3 месяца на протяжении первых 2 лет после вмешательства. При метастатических поражениях печени III—IVA стадий в обязательном порядке проводится системная химиотерапия.
Частота послеоперационных осложнений составляет от 19 до 43%. Послеоперационная летальность колеблется в пределах от 4 до 7%. При этом летальность у больных с сопутствующим циррозом печени составляет 37%, в то же время при отсутствии цирроза — 2% (Iwatsuki S. et al., 1989).
Средняя продолжительность жизни при метастатическом поражении печени без лечения составляет 6 месяцев. Системная химиотерапия увеличивает продолжительность жизни до 9—12 месяцев.
Разительный контраст представляют результаты оперативного лечения. Продолжительность жизни от 1 до 5 лет после операций по поводу метастазов колоректального рака составляет 90%, 69%, 52%, 40% и 37%.
Практически столько же живут больные, оперированные по поводу метастазов из других первичных источников: 75%, 54%, 47%, 38% и 20%. Разница в продолжительности жизни при этом статистически не достоверна (Iwatsuki S. et al., 1989).
Продолжительность жизни после операций по поводу солитарных и множественных метастазов достоверно не отличаются, однако при количестве метастазов 4 и более она достоверно ниже.
При анализе продолжительности жизни при колоректальных метастазах в зависимости от стадии первичной опухоли была выявлена достоверная разница между группами В и С по Дюку и отсутствие различий между С и D (синхронные с первичной опухолью метастазы в печени).
При этом 5-летняя продолжительность жизни при стадии В составила 36%, при С — 25% (Iwatsuki S. et al., 1986). Статистически достоверные различия в длительности жизни после операции отмечены при различных стадиях метастатического поражения печени. При I стадии 3 года живут 73% больных, оперированных по поводу метастазов колоректального рака, при II стадии — 60%, при III стадии — 29%.
При сравнении продолжительности жизни, в зависимости от объема операции, худшие результаты были отмечены при расширенных гемигепатэктомиях по сравнению с лобэктомиями и резекциями печени меньшего объема. Длительность жизни после лобэктомий, левосторонних латеральных сегментэктомий и краевых резекций печени была одинаковой.
Это объясняется тем, что расширенные резекции печени предпринимаются по поводу больших, центрально расположенных метастазов, тогда как краевые резекции — при небольших периферических поражениях.
При проведении системной химиотерапии после резекции печени до появления признаков рецидива заболевания была отмечена большая продолжительность жизни, чем в группе больных, которые ее не получали.
Продолжительность жизни после резекции печени по поводу ее метастатического поражения не отличается в различных возрастных группах, а также не зависит от половой принадлежности. Продолжительность жизни без рецидива метастазов составляет 9—10 месяцев, 2 года без рецидива живут 46% больных, перенесших резекцию печени по поводу ее метастатического поражения, 3 года — 28%.
У всех больных с III стадией метастазов печени отмечается рецидив в пределах 2 лет после резекции печени, в те же сроки при I стадии рецидив отмечается лишь в 28%. В среднем интервалы времени от операции до возникновения рецидива при I, II и III стадиях составляют соответственно 15, 9 и 7 месяцев.
В 39% случаев местом повторного метастазирования является печень, в 17% — легкие, в 21% — малый таз, в 13% — ретроперитонеальные лимфоузлы, в 3,5% — головной мозг. Наиболее часто рецидивы возникают при раке прямой кишки (75%).
В ряде случаев даже после обширных резекций печени возможно выполнение резекций при повторном метастазировании. В последние годы оперативное лечение метастазов печени все шире комбинируется с региональной химиотерапией, внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией, чрескожной алкоголизацией, криодеструкцией и СВЧ и лазердеструкцией небольших метастатических узлов, а также иммуномодулирующей терапией.
Несмотря на большое количество публикаций, свидетельствующих о бесспорной эффективности хирургического лечения метастазов печени, до сих пор в среде врачей бытует мнение о фатальности поражения, в связи с чем значительное количество больных не направляются в специализированные гепатологические стационары и центры.
Введение семинаров по хирургической гепатологии в программы высших медицинских заведений, а также факультетов усовершенствования врачей различных специальностей позволит значительно улучшить результаты лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.
Перспективные направления исследований находятся в области ранней диагностики метастазов печени, разработке мультимодальных методов терапии, в том числе и малоинвазивных методов лечения первичных и рецидивных метастазов в печени.
Необходимо проведение мультицентровых исследований по согласованным протоколам, только такой подход позволит выработать оптимальный алгоритм терапии метастатического поражения печени.
источник
Одной из основных задач проведенного научного исследования является разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма комбинированного лечения больных с метастазами колоректального рака (КРР) в печени и легких.
Алгоритм строится на основании применения того или иного метода, позволяющего улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения. так, в диссертационном исследовании была доказана эффективность применения радиочастотной термоаблации (РЧА) метастазов КРР в легкие и использования метода для паренхиматозного гемостаза при анатомических резекциях печени.
Однако вопрос о необходимости проведения термоаблации у больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, а также с единичными билобарными метастатическими образованиями в печени остался не до конца изученным, так как анализ результатов лечения проводился в нескольких группах сравнения (рис. 72).
Рис. 72. Дизайн диссертационного исследования в группах больных в зависимости от вида проведенного лечения с применением РЧА и без использования метода термоаблации
Для окончательного уточнения показаний к проведению термоаблации были обобщены результаты лечения в группах сравнения (табл. 38).
Таблица 38. Распределение больных по группам в зависимости от вида проводимого лечения
За основные критерии оценки эффективности лечения были приняты показатели безрецидивной и общей выживаемости. Эти показатели рассчитывались для когорты больных, перенесших РЧА, и для группы пациентов, которым данная методика не выполнялась.
Эффективность применения РЧА в лечении больных с метастазами, выявленными одномоментно с первичной опухолью, была доказана у пациентов с диагнозом «КРР 4-й стадии» в группе сравнения № 2.
Для оценки эффективности применения термоаблации в лечении метастазов колоректального рака, выявленных после удаления первичной опухоли, проведено сравнение пациентов с метастатическими образованиями в печени (1а группа, n=93) и легких (4а группа, n=48), которым проводилось лечение с радиочастотной термоаблацией, и больных аналогичных групп (16 группа, n=85) и (46 группа, n=55), которым термоаблация не выполнялась. На рис. 73 представлены результаты исследования безрецидивной выживаемости.
Рис. 73. Безрецидивная выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, при проведении РЧА и без термоаблации
Проведение РЧА при лечении больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, позволило достичь следующих показателей одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней безрецидивной выживаемости: 48,4±4,3 %, 27,9±3,9 %, 11,9±2,9 %, 10,2±2,7 %, 5,9±2,1 %, в группе больных, которым термоаблация не проводилась, аналогичные показатели составили 36,2±4,2 %, 19,9±3,6 %, 11,7±2,9 %, 6,8±2,4 %, 4,8±2,1 % соответственно.
Выполнение термоаблации позволило улучшить показатели безрецидивной выживаемости, однако кривые выживаемости различались незначимо (статистика логрангового критерия — 1,76, р=0,07).
Проведен сравнительный анализ общей выживаемости в исследуемых группах, его результаты представлены на рис. 74.
Рис. 74. Общая выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, при проведении РЧА и без термоаблации
Показатели одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней общей выживаемости в группе больных, где выполнялась радиочастотная термоаблация метастазов КРР, выявленных после удаления первичной опухоли, достигли 84,1±3,1 %, 50,5±4,3 %, 27,6±3,9 %, 15,7±3,3 %, 9,4±2,7 %, медиана общей выживаемости составила 18 мес.
В группе больных, которым термоаблация не проводилась, аналогичные показатели составили 61,1±4,2 %, 32,0±4,1 %, 17,0±3,4 %, 8,5±2,5 %, 5,1±2,0 %, с медианой выживаемости 9 мес. Кривые выживаемости в сравниваемых группах различались значимо (статистика логрангового критерия -3,36, р=0,000).
Полученные результаты позволяют рекомендовать применение метода термоаблации в лечении метастазов колоректального рака, выявленных в различные сроки диспансерного наблюдения после удаления первичной опухоли.
При множественных билобарных метастазах КРР в печени хирургическое лечение проводится крайне редко, больным показана химиотерапия. На основании проведенного исследования в группах сравнения № 1 была доказана эффективность РЧА на этапе комбинированного лечения у пациентов со множественными метастазами в печени.
Для определения эффективности РЧА при лечении единичных билобарных метастатических образований в печени проведен сравнительный анализ в группах:
а) больные с единичными билобарными метастазами КРР в печени, которым проводилось комбинированное лечение с РЧА (1ае и 2а) (n=93);
б) больные с единичными билобарными метастазами КРР в печени, которым проводилось комбинированное лечение без РЧА (26) (n=61);
в) больные с единичными билобарными метастазами КРР в печени, которым проводилась химиотерапия (1бе) (n=61).
В исследуемые группы вошли пациенты, которым проводилось комбинированное лечение с применением чрескожной радиочастотной термоаблации (1а группа, n=39) при циторедуктивных операциях (2а группа, n=54), а также больные 26 группы, которым проводилось комбинированное лечение с применением атипичной резекции печени (26 группа, n=61), и пациенты, которым выполнялась только химиотерапия (1бе группа, n=33). Показатели безрецидивной выживаемости представлены на рис. 75.
Рис. 75. Безрецидивная выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с единичными билобарными метастазами колоректального рака в печени у больных после комбинированного лечения с РЧА, без термоаблации и при проведении химиотерапии
В группе больных, которым проводилось комбинированное лечение билобарных единичных метастазов КРР в печени с применением РЧА, показатели одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней безрецидивной выживаемости достигли 68,8±4,9 %, 34,4±5,1 %, 20,3±4,3 %, 12,7±± 3,6 %, 7,6±2,9 % при медиане выживаемости 12 мес, аналогичные показатели в группе пациентов, которым при комбинированном лечении термоаблация не проводилась, составили 54,1±6,8 %, 34,9±6,6 %, 24,1±5,9 %, 12,1±4,6 %, 6,0 ±4,1 % соответственно, медиана выживаемости — 9 мес.
Кривые выживаемости в данных группах значимо не различались (статистика логрангового критерия 1,42, р=0,17). При проведении больным с единичными билобарными метастазами химиотерапии были получены только одно- и двухлетние показатели безрецидивной выживаемости — 24,4±7,8 % и 6,9±4,7 % соответственно, медиана выживаемости составила 6 мес.
При сравнении кривых безрецидивной выживаемости у больных с комбинированным лечением и пациентов с химиотерапией была получена значимая разница (Хи-квадрат 20,22, р=0,000).
Также проведен сравнительный анализ общей выживаемости в представленных группах, его результаты представлены на рис. 76.
Рис. 76. Общая выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с единичными билобарными метастазами КРР в печени у больных после комбинированного лечения с РЧА, без термоаблации и при проведении химиотерапии
При сравнительной оценке общей выживаемости были получены следующие результаты: в группе больных с комбинированным лечением при выполнении РЧА показатели одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней выживаемости составили 90,5±3,1 %, 64,9±5,1 %, 40,7±5,3 %, 24,7±4,7 %, 17,3±4,1 %, медиана выживаемости — 21 мес, показатели при комбинированном лечении без применения термоаблации — 84,8±4,8 %, 61,4±6,5 %, 39,7±6,5 %, 28,9±6,1 %, 12,6±4,4 % соответственно, медиана выживаемости — 18 мес, кривые выживаемости в данных группах также значимо не различались (статистика логрангового критерия 1,53, р=0,12).
В группе больных с химиотерапией были получены одно-, двух- и трехлетние показатели общей выживаемости — 56,1±8,8 %, 19,8±7,2 % и 9,9±5,4 % соответственно, медиана выживаемости — 9 мес. При сравнении кривых общей выживаемости у больных с комбинированным лечением и пациентов с химиотерапией была получена также значимая разница (Хи-квадрат 24,59, р=0,000).
Полученные результаты подтверждают преимущество комбинированного метода лечения метастазов КРР по сравнению с проведением только химиотерапии. Термоаблация единичных билобарных метастазов в печени не ухудшает отдаленных результатов лечения, а учитывая значимое улучшение ближайших результатов и качества жизни больных при ее применении, можно рекомендовать радиочастотную термоаблацию как операцию выбора.
В описанных ранее главах приведен комплексный анализ применения термоаблации на этапах комбинированного лечения единичных и множественных метастазов КРР в печени, при циторедуктивных операциях, при лечении метастатических образований в легких, проведена оценка эффективности выполнения паренхиматозного гемостаза с использованием РЧА при анатомических резекциях печени.
Полученные положительные результаты применения РЧА в группах сравнения № 1, 2, 3, 4 позволили разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печени и легких (рис. 77).
Рис. 77. Алгоритм комбинированного лечения больных с метастазами КРР в печени и легких
Проведение циторедуктивных операций у больных с диагнозом «КРР 4-й стадии» сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений. Применение метода радиочастотной термоаблации в лечении билобарных метастазов размером до 3 см позволило увеличить число циторедуктивных операций R0 и значимо улучшить показатели безрецидивной выживаемости и качества жизни (КЖ) больных.
При единичных метастазах более 3 см в диаметре, расположенных унилобарно, рекомендовано выполнять резекцию печени, так как риск развития рецидива, по данным математической модели, очень высокий.
При множественных метастазах в печени, расположенных билобарно, размерами более 3 см в диаметре рекомендовано выполнять операцию без воздействия на метастатические очаги, так как РЧА и атипичная резекция печени в данной ситуации не показаны в связи с высоким риском развития послеоперационных осложнений и прогрессии заболевания. После проведения циторедуктивного хирургического лечения показано проведение химиотерапии.
При диагностировании и верификации метастазов в печени и легких после радикального удаления первичной опухоли на первом этапе рекомендовано проводить химиотерапию в объеме 3 курсов, что позволяет определить индивидуальную чувствительность больного к лекарственной терапии. При стабилизации метастатического процесса по критерию RECIST показано оперативное лечение.
При лечении единичных (2-3 образования) и множественных (более 3 образований) билобарных метастазов в печени диаметром менее 3 см рекомендовано выполнение РЧА с последующим проведением химиотерапии, что позволяет значимо улучшить безрецидивную и общую выживаемость. При размерах вторичных новообразований более 3 см в диаметре, расположенных билобарно, рекомендовано проведение только химиотерапии, учитывая малую эффективность РЧА, подтвержденную математической моделью.
Безусловно, резекция печени является «золотым» стандартом в лечении унилобарных метастазов КРР. Объем резекции печени зависит от локализации метастазов. Для проведения паренхиматозного гемостаза рекомендовано применять метод радиочастотной термоаблации, который не только снижает объем интраоперационной кровопотери, число послеоперационных осложнений, но и риск развития новых метастазов в краевых сегментах печени, входящих в зону резекции.
Учитывая полученные данные при лечении единичных метастазов КРР в легкие, нами предложен алгоритм лечения данной группы больных. При единичных метастазах размером до 3 см в диаметре на первом этапе предлагается проводить химиотерапию, при стабилизации метастатического процесса на фоне проводимого лечения пациентам показано оперативное лечение.
При размерах новообразований до 3 см рекомендовано выполнение РЧА, что улучшает ближайшие и отдаленные результаты и КЖ больных, при размерах более 3 см в диаметре более целесообразно проведение атипичной резекции легкого, так как риск развития рецидива в области термоаблации очень высок, учитывая объем метастатического поражения. После операции продолжено проведение химиотерапии.
При возникновении прогрессии заболевания после проведения комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печени и легких рекомендовано назначение химиотерапии, химиоэмболизации печеночных артерий, при стабилизации метастатического процесса — повторное выполнение РЧА метастатических образований.
При отсутствии положительной динамики на фоне проводимого противоопухолевого лечения рекомендовано проведение симптоматического лечения по месту жительства.
С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.А. Морятов
источник
Первое вмешательство по поводу опухоли левой доли печени было выполнено в 1887 г. немецким хирургом Карлом Лангенбушем. В то же время регулярные элективные оперативные вмешательства на печени по поводу метастазов злокачественных опухолей стали производиться лишь в 70—80-е годы прошлого столетия.
Это было связано с несколькими факторами. К этому периоду был накоплен опыт консервативного лечения метастазов в печени различного генеза, который свидетельствовал о неудовлетворительных результатах различных вариантов изолированного химиотерапевтического и лучевого воздействия.
В то же время анализ результатов резекций печени говорил о возможности значительного продления жизни при ряде онкологических заболеваний, сопровождавшихся метастазами в печени.
Первые клинические классификации метастазов в печени были предложены Pettavel (1978), Taylor (1981) и Gennari (1982, 1985).
К I стадии метастатического поражения печени относят единичный метастаз, занимающий не более 25% объема печени, ко II стадии — множественные и билобарные метастазы объемом не более 25%, а также единичный метастаз объемом от 25 до 50%, к III стадии — множественные и билобарные метастазы объемом 25—50%, а также метастазы общим объемом более 50% (5,6).
В последние годы при колоректальных метастазах в печени стали чаще использовать mTNM классификацию, предложенную Iwatsuki S.C. с соавт. в 1986 г.
Мы в своей практике предпочитаем mTNM классификацию, позволяющую более точно оценить стадию процесса и его прогноз. До сих пор отсутствует единая классификация неколоректальных метастазов, в этих случаях целесообразно использовать классификацию Gennari.
Единый подход к классификации крайне важен для сравнения результатов лечения в различных клиниках. Первые работы, обобщающие данные по терапии метастатического рака печени, были представлены Adson M.A., van Heerden J.A. (1980) и Foster G.H., LundyJ. (1981).
При метастазировании злокачественных опухолей различной локализации наиболее часто поражается печень. По секционным данным, метастазы в печени выявляются у 36% больных со злокачественными опухолями (Foster G.H., Lundy J., 1981).
Наиболее частыми первичными очагами при этом являются опухоли толстой и тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы, гениталий. Реже в печень метастазируют злокачественные опухоли почек, простаты, легких, кожи, мягких тканей, костей и головного мозга. Наиболее частыми путями распространения злокачественных клеток является лимфогенный и гематогенный.
В этой связи большое значение имеет абластичное выполнение операций по поводу первичных опухолей (лимфодиссекция, предварительная перевязка сосудов, кровоснабжающих резецируемый орган), а также системная химиотерапия после радикальных оперативных вмешательств.
Скорость роста метастазов определяется, прежде всего, биологией первичной опухоли, а также состоянием иммунной системы пациента.
Многочисленные исследования показали, что метастазы имеют преимущественно артериальное кровоснабжение, индуцируют неоангиогенез с формированием патологических сосудов.
Быстрый рост метастазов в виду активного метаболизма и деления опухолевых клеток приводит к ишемии в центральных участках узлов с их последующим некрозом.
Соотношение процессов роста, некроза и перифокальной реакции здоровой паренхимы печени обуславливают разнообразие семиотики метастатических образований, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Время удвоения метастазов колоректального рака в печени составляет от 50 до 112 дней, при этом большая часть МТС выявляется при размерах 1 см3 (10 млрд клеток). Таким образом, если объем очага составляет 1 мм3, то его теоретически можно выявить через 10 месяцев (Bozzetti F. et at., 1987).
При выявлении очагов в печени следует иметь в виду, что в 95% случаев опухолевого поражения печени оно является метастатическим. Это правило относится, прежде всего, к европейским странам. В странах Юго-Восточного региона преобладающей патологией является первичный рак печени.
Онкологическая настороженность особенно важна у больных, ранее оперированных по поводу злокачественных опухолей. Регулярные динамические обследования в группах высокого риска позволяют выявлять метастазы на ранних стадиях, что влияет на результаты лечения.
Диагностика метастазов включает обязательное выполнение комплексного ультразвукового исследования, спиральной компьютерной томографии (СКТ), а также определение уровня опухолевых маркеров.
Для колоректальных метастазов при УЗИ характерным признаком является симптом «бычьего глаза» и наличие кальцинатов (рис. 1), при СКТ — неровность и неоднородность контрастирования и появление гиперконтрастного ободка в артериальную фазу (рис. 2). Метастазы рака яичника и матки могут иметь кистозно-солидную структуру (рис. 3).
Метастазы хорошо васкуляризированы, что подтверждается при СКТ, ангиографии (рис. 4) и цветном дуплексном картировании (рис. 5). Трудности диагностики возникают при небольших гипер- и гипоэхогенных метастазах, когда их приходится дифференцировать с гемангиомами, кистами и абсцессами печени.
В данной ситуации целесообразно произвести пункционную биопсию печени, чувствительность последней при МТС составляет, по нашим данным, 94,2%, специфичность 100%, общая точность 94,4%.
Рис. 1. УЗИ-картина при МТС колоректального рака
Рис. 2. СКТ. Артериальная фаза. Метастазы в печени
Рис. 3. СКТ при метастазах кистозно-солидной структуры
Рис. 4. Литографическая картина при МТС в печени
Рис. 5. Цветное дуплексное картирование. МТС в печени
Для исключения метастатического поражения костной системы выполняется сцинтиграфия скелета, детально обследуются легкие и желудочно-кишечный тракт. При перенесенных ранее вмешательствах на прямой кишке показана компьютерная томография органов малого таза для исключения местного рецидива.
При массивном унилобарном метастатическом поражении печени в предоперационном периоде возможно выполнение химиоэмболизации, а также портальной эмболизации пораженной доли с целью стимуляции регенерации непораженной части печени.
Резектабельность метастазов печени по данным различных авторов, составляет от 25% до 30% (August D.A. et al., 1985). В большинстве случаев показанием к выполнению резекции печени являются метастазы колоректального рака, реже злокачественных опухолей тонкой кишки, почек, надпочечников, желудка, молочных желез, матки, яичников, поджелудочной железы и меланомы (Iwatsuki S. et al., 1989).
Противопоказанием к оперативному вмешательству является наличие отдаленных внепеченочных метастазов. В то же время при вовлечении в процесс таких органов, как диафрагма, надпочечник и почка, возможно выполнение сочетанных операций.
Другими необходимыми условиями резекции печени по поводу ее метастатического поражения являются радикальное удаление первичного очага, а также достаточные функциональные резервы остающейся печени.
Вариантрезекции определяется размерами, расположением и числом метастатических узлов, их соотношением с трубчатыми структурами печени.
Неанатомические резекции печени выполняют при поверхностно расположенных «легкодоступных» метастазах размерами не более 5 см. При глубоко расположенных метастазах размерами более 5 см необходимо проведение стандартных анатомических резекций печени (рис. 6).
Сегментэктомии в различных сочетаниях выполняются при циррозе печени, когда операции большего объема не переносимы или при изолированном поражении сегментов печени. Радикальными следует считать те операции, при которых резекция выполняется на расстоянии не менее 1,0 см от видимых границ опухоли.
Рис. 6. Стандартная анатомическая резекция печени (момент операции)
Операция выполняется из стандартного J- или Т-образного доступа. При операциях по поводу метастатического поражения печени прежде всего необходима тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью исключения отдаленных метастазов и местного рецидива первичной опухоли.
Рис. 7. ИОУЗИ при МТС в печени
После визуальной и пальпаторной оценки печени обязательным является проведение интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ). ИОУЗИ позволяет выявить небольшие (менее 1,0 см) глубокие метастазы, не выявленные до операции, что в 10—15% случаев приводит к необходимости изменения предварительно намеченного плана операции (рис. 7).
Важным этапом является лимфаденэктомия из гепатодуоденальной связки. Дальнейшие этапы операции зависят от варианта предпринимаемой резекции печени и мало отличаются от таковых при операциях по поводу поражений печени другого генеза.
Использование атравматичной сосудистой хирургической техники, предварительная сосудистая изоляция удаляемого участка печени, применение кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора, аргон усиленной коагуляции, а также пленкообразующихся клеющихся композиций позволили значительно уменьшить объем интраоперационной кровопотери и риск оперативного вмешательства.
Операция завершается контрольным ИОУЗИ печени и дренированием брюшной полости. После получения данных гистологического исследования окончательно устанавливается стадия метастатического поражения печени, что определяет прогноз заболевания и необходимость проведения того или иного варианта комбинированного лечения.
В первые часы после операции проводится непрерывное мониторирование основных жизненно важных функций (давление, пульс, сатурация крови, ЦВД, КЩС, гемоглобин и гематокрит, почасовой диурез), контроль отделяемого по дренажам.
Особое значение придается ранней экстубации больных, сбалансированному парентеральному и энтеральному питанию. При резекциях печени большого объема отмечается значительное снижение синтетической функции печени, в связи с чем необходимо коррекция гипоальбуминемии, переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, а также аминокислот и витаминов.
Крайне важным является регулярное ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей с целью раннего выявления жидкостных скоплений в зоне операции. При значимых скоплениях жидкости проводится пункция и эвакуация содержимого под УЗИ-контролем с последующим бактериологическим исследованием.
Дренажи из брюшной полости, как правило, удаляются на 5—7-е сутки. При благоприятном течении больные на 2—3-е сутки после операции переводятся из палаты интенсивной терапии в обычную палату и выписываются из стационара на 14—17-е сутки.
Перед выпиской у больных после резекции печени по поводу метастатического поражения обязательно определяется уровень специфического для конкретной патологии онкомаркера, что важно для последующего динамического наблюдения.
Регулярное обследование больных осуществляется 1 раз в 3 месяца на протяжении первых 2 лет после вмешательства. При метастатических поражениях печени III—IVA стадий в обязательном порядке проводится системная химиотерапия.
Частота послеоперационных осложнений составляет от 19 до 43%. Послеоперационная летальность колеблется в пределах от 4 до 7%. При этом летальность у больных с сопутствующим циррозом печени составляет 37%, в то же время при отсутствии цирроза — 2% (Iwatsuki S. et al., 1989).
Средняя продолжительность жизни при метастатическом поражении печени без лечения составляет 6 месяцев. Системная химиотерапия увеличивает продолжительность жизни до 9—12 месяцев.
Разительный контраст представляют результаты оперативного лечения. Продолжительность жизни от 1 до 5 лет после операций по поводу метастазов колоректального рака составляет 90%, 69%, 52%, 40% и 37%.
Практически столько же живут больные, оперированные по поводу метастазов из других первичных источников: 75%, 54%, 47%, 38% и 20%. Разница в продолжительности жизни при этом статистически не достоверна (Iwatsuki S. et al., 1989).
Продолжительность жизни после операций по поводу солитарных и множественных метастазов достоверно не отличаются, однако при количестве метастазов 4 и более она достоверно ниже.
При анализе продолжительности жизни при колоректальных метастазах в зависимости от стадии первичной опухоли была выявлена достоверная разница между группами В и С по Дюку и отсутствие различий между С и D (синхронные с первичной опухолью метастазы в печени).
При этом 5-летняя продолжительность жизни при стадии В составила 36%, при С — 25% (Iwatsuki S. et al., 1986). Статистически достоверные различия в длительности жизни после операции отмечены при различных стадиях метастатического поражения печени. При I стадии 3 года живут 73% больных, оперированных по поводу метастазов колоректального рака, при II стадии — 60%, при III стадии — 29%.
При сравнении продолжительности жизни, в зависимости от объема операции, худшие результаты были отмечены при расширенных гемигепатэктомиях по сравнению с лобэктомиями и резекциями печени меньшего объема. Длительность жизни после лобэктомий, левосторонних латеральных сегментэктомий и краевых резекций печени была одинаковой.
Это объясняется тем, что расширенные резекции печени предпринимаются по поводу больших, центрально расположенных метастазов, тогда как краевые резекции — при небольших периферических поражениях.
При проведении системной химиотерапии после резекции печени до появления признаков рецидива заболевания была отмечена большая продолжительность жизни, чем в группе больных, которые ее не получали.
Продолжительность жизни после резекции печени по поводу ее метастатического поражения не отличается в различных возрастных группах, а также не зависит от половой принадлежности. Продолжительность жизни без рецидива метастазов составляет 9—10 месяцев, 2 года без рецидива живут 46% больных, перенесших резекцию печени по поводу ее метастатического поражения, 3 года — 28%.
У всех больных с III стадией метастазов печени отмечается рецидив в пределах 2 лет после резекции печени, в те же сроки при I стадии рецидив отмечается лишь в 28%. В среднем интервалы времени от операции до возникновения рецидива при I, II и III стадиях составляют соответственно 15, 9 и 7 месяцев.
В 39% случаев местом повторного метастазирования является печень, в 17% — легкие, в 21% — малый таз, в 13% — ретроперитонеальные лимфоузлы, в 3,5% — головной мозг. Наиболее часто рецидивы возникают при раке прямой кишки (75%).
В ряде случаев даже после обширных резекций печени возможно выполнение резекций при повторном метастазировании. В последние годы оперативное лечение метастазов печени все шире комбинируется с региональной химиотерапией, внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией, чрескожной алкоголизацией, криодеструкцией и СВЧ и лазердеструкцией небольших метастатических узлов, а также иммуномодулирующей терапией.
Несмотря на большое количество публикаций, свидетельствующих о бесспорной эффективности хирургического лечения метастазов печени, до сих пор в среде врачей бытует мнение о фатальности поражения, в связи с чем значительное количество больных не направляются в специализированные гепатологические стационары и центры.
Введение семинаров по хирургической гепатологии в программы высших медицинских заведений, а также факультетов усовершенствования врачей различных специальностей позволит значительно улучшить результаты лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.
Перспективные направления исследований находятся в области ранней диагностики метастазов печени, разработке мультимодальных методов терапии, в том числе и малоинвазивных методов лечения первичных и рецидивных метастазов в печени.
Необходимо проведение мультицентровых исследований по согласованным протоколам, только такой подход позволит выработать оптимальный алгоритм терапии метастатического поражения печени.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Введение Лечение колоректального метастатического рака печени – сложная и актуальная проблема. Учитывая неуклонный рост заболеваемости и высокий уровень смертности от данной опухолевой патологии, поиск и систематизация новых методов оказания полноценной помощи этой тяжелой категории больных является важнейшей задачей современной клинической онкологии. Долгое время пациенты с подобной распространенностью опухолевого процесса не получали адекватной терапии и ограничивались симптоматическим лечением. С появлением в 1960–х гг. противоопухолевых препаратов впервые стало возможно оказание специфической медицинской помощи больным колоректальным метастатическим раком печени. Однако реальный прогресс в данном вопросе наметился только с развитием печеночной хирургии. Достаточно широкое распространение в отечественной медицинской практике хирургия печени получила лишь в 90–е гг. Именно тогда были разработаны и стандартизированы новые методики, обеспечивающие более совершенное, быстрое, а главное безопасное удаление пораженного участка органа [1–4]. Тем не менее данные вмешательства остаются прерогативой лишь крупных специализированных медицинских центров, а опыт резекций в большинстве клиник не превышает нескольких десятков операций.
Лечение колоректального метастатического рака печени – сложная и актуальная проблема. Учитывая неуклонный рост заболеваемости и высокий уровень смертности от данной опухолевой патологии, поиск и систематизация новых методов оказания полноценной помощи этой тяжелой категории больных является важнейшей задачей современной клинической онкологии. Долгое время пациенты с подобной распространенностью опухолевого процесса не получали адекватной терапии и ограничивались симптоматическим лечением. С появлением в 1960–х гг. противоопухолевых препаратов впервые стало возможно оказание специфической медицинской помощи больным колоректальным метастатическим раком печени. Однако реальный прогресс в данном вопросе наметился только с развитием печеночной хирургии. Достаточно широкое распространение в отечественной медицинской практике хирургия печени получила лишь в 90–е гг. Именно тогда были разработаны и стандартизированы новые методики, обеспечивающие более совершенное, быстрое, а главное безопасное удаление пораженного участка органа [1–4]. Тем не менее данные вмешательства остаются прерогативой лишь крупных специализированных медицинских центров, а опыт резекций в большинстве клиник не превышает нескольких десятков операций.
В настоящее время лечение злокачественных новообразований в печени представляет собой сложную многофакторную терапию, включающую, помимо резекции печени, применение современных противоопухолевых химиопрепаратов, использование рентгенохирургических технологий, локальных методов опухолевой деструкции, таких как крио– или термоаблация. Использование всех вышеперечисленных методик в комплексе позволяет существенно увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество у больных с данной опухолевой патологией.
Основной целью данной публикации является освещение принципов диагностики и лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком печени на основании 19–летнего опыта работы хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Диагностика колоректального
метастатического поражения печени
Печень является органом–мишенью для метастазирования большинства опухолей различных локализаций. Первичная опухоль в зоне, дренируемой воротной веной, дает метастазы в 50% случаев [Curtiss, 1995]. У большинства пациентов с колоректальным раком развивается вторичное поражение печени. Диагностика метастатических опухолей у данной категории больных основана на периодическом лабораторном и инструментальном мониторинге, включающем определение уровня опухолевых маркеров, ультразвуковую или рентгеновскую компьютерную томографию и морфологическую верификацию диагноза в случае выявления опухолевого поражения печени.
Опухолевые маркеры – это определенные белки крови, уровень которых коррелирует в определенной степени с наличием злокачественной опухоли. При метастатическом колоректальном раке наиболее информативным маркером является раково–эмбриональный антиген (РЭА), открытый в 1965 г. Gold and Freedman. Специфичность данного показателя составляет порядка 60%. Регулярное определение РЭА после радикальных операций позволяет выявить рецидивы (в том числе бессимптомные) у 47% больных [3].
Помимо определения опухолевых маркеров диагностический алгоритм, направленный на выявление опухолевых очагов в печени, включает в себя различные методы лучевой диагностики. Наиболее универсальным и простым методом является ультразвуковое исследование. В подавляющем большинстве случаев данная методика способна дать ответы на все вопросы, необходимые для определения дальнейшей тактики лечения, т.е. определить количество и размеры опухолевых очагов, их локализацию. Под ультразвуковым контролем производится и тонкоигольная пункционная биопсия очагов в печени. Цитологическое исследование полученного данным путем материала является завершающим для постановки окончательного диагноза. Нами произведено несколько тысяч подобных манипуляций, причем большинство из них – амбулаторно, и мы не имели ни одного серьезного осложнения.
Рентгеновская компьютерная томография, магнитно–резонансная томография и ангиография применяются на дооперационном этапе для уточнения ряда параметров, необходимых для выработки тактики лечения, определения точной зоны поражения, соотношения с важными анатомическими структурами (особенно магастральными сосудами).
К другим факторам, необходимым для предоперационного обследования, относятся определение состояния кардио–респираторной и мочевыделительной систем, свертывающей системы крови, а также функционального состояния не пораженной опухолью паренхимы печени. Все это способствует оптимальному планированию предстоящего хирургического вмешательства.
Материалы и методы
Работа основана на анализе клинических наблюдений 415 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и перенесших радикальное хирургическое лечение по поводу колоректального метастатического поражения печени. Во всех случаях диагноз был морфологически верифицирован.
Всего нами выполнено 454 оперативных вмешательства по поводу метастазов рака толстой кишки в печень, из них экономные резекции печени составили 36,8% (n=167).
Наиболее часто метастатическое поражение печени определялось при локализации опухоли в ободочной кишке – 306 пациентов, что составило 67,4% от общего количества наблюдений. Второе место по частоте составили больные раком прямой кишки – 128 человек (28,2%). Мультицентричный рост опухоли определялся у 18 больных – 4,0%. Метастатическое поражение печени при опухолях перианальной зоны было выявлено у двух больных, что составило 0,4%.
У 180 пациентов метастатическое поражение печени было диагностировано одномоментно с первичным очагом, что составило 39,6% от общего числа больных.
Наиболее часто опухолевые очаги при колоректальном метастатическом поражении печени определялись в правой доле – 218 случаев (48,1%). Левая доля была поражена у 81 пациента, что составило 17,8% от общего числа наблюдений. Билобарное поражение печени присутствовало у 155 больных – 34,1%.
Мы дифференцировали пациентов также в зависимости от количества опухолевых очагов в печени. Солитарные метастазы были резецированы у 50% больных (n=227); единичные опухолевые очаги (не более трех) были подвергнуты оперативному лечению в 25,6% случаев (n=116); операции по поводу множественного метастатического поражения составили 24,2% от общего числа наблюдений (n=111).
Гемигепатэктомии или операции, при которых объем удаляемой паренхимы печени превышал правую или левую доли, перенесли 287 пациентов, что составило 63,2%.
У 62 больных с билобарным колоректальным метастатическим поражением печени гемигепатэктомия сочеталась с воздействием на очаги контралатеральной доли. Из них у 31 пациента резекция печени сочеталась с локальным циторедуктивным воздействием на опухолевые очаги в печени – криодеструкцией или радиочастотной термоаблацией.
Повторным резекциям печени по поводу рецидивов колоректальных метастазов в печени подверглись 39 пациентов.
Правосторонняя гемигепатэктомия по поводу колоректального метастатического поражения печени была выполнена у 220 пациентов, что составило 79% от общего числа наблюдений. Левосторонняя гемигепатэктомия выполнялась у 60 больных (21%).
Из 454 резекций печени, выполненных в нашем отделении по поводу метастатического рака толстой кишки, изолированное поражение печени отмечалось лишь в 329 случаях (72,5%). У 34 больных (7,5%) было выявлено распространение опухоли на соседние органы и структуры. У 91 пациента (20%) определялись внепеченочные метастазы
При распространении опухолевого очага на соседние органы и структуры наиболее предпочтительной тактикой, на наш взгляд, являлась резекция пораженных органов и тканей. Наиболее часто мы выполняли резекцию диафрагмы – 28 случаев – и паранефральной клетчатки – 12 случаев. При врастании опухоли в магистральные сосуды в 7 случаях нами выполнена резекция нижней полой вены и в двух случаях – воротной.
При внепеченочном метастатическом поражении, наиболее часто поражались лимфатические узлы ворот печени и чревного ствола – 73 пациента. Среди других внепеченочных проявлений основного заболевания у пациентов, перенесших резекции печени, следует отметить метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов, метастазы в яичники, легкое, почку.
У 51 пациента с синхронным колоректальным метастатическим поражением печени выполнены симультанные операции. Основной объем операций на печени при симультанных операциях по поводу распространенного колоректального рака составили стандартные гемигепатэктомии.
С 1997 г. в рамках научной работы нашего отделения стала применяться адьювантная химиотерапия после резекции печени по поводу колоректальных метастазов. Всего дополнительное лекарственное лечение получили 293 пациента. Из них у 136 пациентов использовалась комбинация препаратов 5–фторурацил и кальция фолинат. С 2004 г. мы стали применять схему с включением Оксалиплатина – данную терапию получили 127 больных. Остальные пациенты в силу различных обстоятельств получали терапию с включением таких препаратов, как ралтитрексид, капецитабин, иринотекан и бевацизумаб. Применение комбинации 5–фторурацила и кальция фолината заключалось во введении 5–фторурацила 600 мг/м2 в сутки в виде 96–часовой инфузии, кальция фолината – 100 мг/м2 в сутки – струйно 1–4–й дни. Схема с включением оксалиплатина (FOLFOX 6) также подразумевает использование длительных инфузий и представляет собой применение препарата оксалиплатин в дозировке 100 мг/м2 в виде 2–часовой инфузии, кальция фолината 200 мг/м2 – 2–часовая инфузия, 5–фторурацила 400 мг/м2 – болюсное введение с последующим введением 5–фторурацила 2400–3000 мг/м2 путем 46–часовой инфузии.
Первый курс при обеих схемах проводился регионарно, в печеночную артерию, последующие – системно. Каждому больному планировалось проведение 6 курсов (при наличии внепеченочных метастазов – 8 курсов) химиотерапии. Среднее число полученных больными курсов составило 4,7. Уменьшение продолжительности терапии было обусловлено развившейся в ряде случаев токсичностью, а также прогрессированием основного заболевания на фоне проводимой химиотерапии или самостоятельным отказом больного от дальнейшего лечения.
Результаты
Средняя операционная кровопотеря у всех больных, перенесших резекции печени по поводу колоректального метастатического поражения (n=454), составила 1395,9 мл. Имеется прямая корреляция между объемом оперативного пособия и объемом кровопотери. При операциях наибольшего объема (трисекционэктомии) кровопотеря составила 1750 мл. У пациентов, перенесших трисекционэктомию с резекцией нижней полой вены (n=6), средний объем кровопотери составил 3860 мл, однако следует отметить, что у одного из шести пациентов данной группы кровопотеря составила 10 тыс. мл, что и привело к существенному увеличению среднего показателя в сравнении с общей группой. При стандартных гемигепатэктомиях объем кровопотери был несколько ниже и составил 1445,6 мл. Наименьшая кровопотеря получена нами при экономных резекциях печени – 950 мл.
При оценке среднего объема кровопотери у пациентов, перенесших резекции печени по поводу метастазов рака толстой кишки за последний год, отмечается снижение данного показателя до 1000,3 мл. Данный факт объясняется как совершенствованием технических аспектов выполнения оперативных вмешательств (максимальная сосудистая изоляция печени путем предварительной перевязки магистральных сосудов кавальных и портальных ворот, выполнение сегментоориентированных вмешательств), так и применением специальных технических средств, обеспечивающих гемостаз при рассечении паренхимы и обработке резецированной поверхности печени. К таким средствам следует отнести аппараты для радиочастотной аблации (RITA) с насадками для резекции печени (HABIB SEALER), аргоновые коагуляторы и гемостатические губки.
Снижению интраоперационной кровопотери также способствовал такой этап оперативного вмешательства, как пережатие гепатодуоденальной связки, выполняемый в момент резекции печени. Данная процедура, при продолжительности менее 25 мин. не приводила к увеличению риска развития печеночной недостаточности.
Послеоперационная летальность во всей исследуемой группе больных составила 3,5% (n=16), наиболее частая ее причина – острая печеночная недостаточность: данное осложнение стало фатальным для 6 больных, что составило 1,3% от общего числа наблюдений. Другой наиболее частой причиной послеоперационной летальности стало кровотечение в области операции – 2 пациента (0,4%). Такие осложнения, как пневмония, кровотечение из острых язв желудочно–кишечного тракта, перитонит, почечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность и мезентериальный тромбоз, стали фатальными для остальных умерших больных данной группы. Летальность от данных осложнений составила по 0,2% от общего числа наблюдений. Учитывая то, что уровень послеоперационных осложнений напрямую зависит от объема оперативного вмешательства на печени, частота возникновения отдельных осложнений оценивалась нами как у всей исследуемой группы в целом, так и в отдельных группах пациентов, дифференцированных в зависимости от объема оперативного лечения. Осложнения после оперативного вмешательства на печени по поводу колоректальных метастазов выявлены у 28,9% больных (n=131).
Наибольшее число осложнений возникло у пациентов с предельно обширными резекциями печени (44%). Среди лиц, перенесших стандартные гемигепатэктомии, и у пациентов, перенесших экономные резекции печени, число послеоперационных осложнений было несколько меньше и составило 33 и 16,2% соответственно. На первом месте среди осложнений выступает печеночная недостаточность, возникшая вследствие недостаточного объема оставшейся части печени. Проявления печеночной недостаточности заключались в энцефалопатии, адинамии, желтушности кожных покровов, треморе кистей рук, а также в повышении печеночных ферментов (трансаминаз, щелочной фосфатазы), повышении свободного или связанного билирубина, гипоальбуминемии на 7–е сутки после хирургического вмешательства, асците. Следует отметить, что у подавляющего большинства пациентов печеночная недостаточность носила невыраженный характер и после адекватной терапии купировалась в 7–14–е сутки после оперативного лечения. Во всей исследуемой группе больных печеночная недостаточность возникла у 46 (9,2%) пациентов. У перенесших трисекционэктомии частота развития печеночной недостаточности составила 20,4% (n=17). У больных, подвергнутых операциям в объеме удаления доли печени или экономным резекциям, частота развития данного осложнения была достоверно ниже и составила 13 и 1,8% соответственно. На 2–м месте среди послеоперационных осложнений стоит желчеистечение (если оно носит продолжительный характер, то можно говорить о формировании желчного свища). Частота возникновения данного осложнения составила 6,6% (n=33). У пациентов с расширенными резекциями печени желчные свищи формировались в 18% случаев. У пациентов, перенесших стандартные гемигепатэктомии, – в 7%. После экономных резекций печени данное осложнение развивалось в 2,4% случаев. Третьим по частоте возникновения осложнением в исследуемой группе пациентов стало развитие послеоперационных абсцессов – 3,8% (n=19). Наиболее часто данное осложнение встретилось у пациентов, перенесших стандартную гемигепатэктомию – 5% (n=10). У пациентов с обширными резекциями печени частота послеоперационных абсцессов не превышала 4,8%, с экономными резекциями – 3,0%. Следующее часто возникающее после операций на печени осложнение – нагноение послеоперационной раны. Данное состояние развивалось у 3,2% больных (n=16) и наиболее часто встречалось у перенесших предельно обширные резекции печени – в 4,8%. Гематома в зоне резекции печени, сепсис и послеоперационная пневмония также относятся к достаточно частым осложнениям в исследуемой группе больных. Частота их развития составила 3,2, 3 и 2,4% соответственно. К остальным послеоперационным осложнениям следует отнести такие патологические состояния, как почечная недостаточность, кишечный свищ, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение в области операции, перитонит, механическая желтуха, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, панкреатит, кровотечение из острых язв желудочно–кишечного тракта, острая сердечная недостаточность и мезентериальный тромбоз. Частота развития данных осложнений в исследуемой группе варьировала от 0,2 до 1,0%. Приведенные данные представлены в таблице 1.
Отдаленные результаты прослежены у 312 пациентов, перенесших радикальные резекции печени по поводу колоректального метастатического поражения. Однолетняя выживаемость в данной группе больных составила 89,9±1,8%, 3–летняя – 53,3±1,5%, 5–летняя – 35,6±4,1%, 10–летняя – 23,6±5,0% и 15–летняя – 15,7±7,2%. Медиана – 40 мес. При исключении из данной группы пациентов, умерших в раннем послеоперационном периоде от хирургических осложнений, 5–летняя выживаемость составила 37,1±4,3%, 10–летняя – 24,6±5,2 % и 15–летняя – 16,4±7,5%. Медиана – 47 мес. Полученные данные отражены в таблице 2.
Мы оценили отдаленные результаты лечения больных с колоректальным метастатическим поражением печени, перенесших радикальные резекции, в зависимости от количества опухолевых очагов. Наилучшие результаты получены при солитарном метастатическом поражении печени. Пятилетняя выживаемость в данной группе составила 42,9±5,1%, 10–летняя – 28,8±6,4%. Медиана выживаемости – 50 мес. При единичных метастазах (не более трех) показатели выживаемости были несколько хуже – 5–летняя выживаемость составила 36,5±8,2%, 10–летняя – 25,5±8,8%. Медиана – 48 мес. Наиболее прогностически неблагоприятной оказалась группа пациентов со множественным опухолевым поражением печени. Десятилетней выживаемости у данной категории больных не получено, 5–летняя составила 18,7±14,6%. Медиана – 27 мес.
При оценке результатов лечения больных с различной распространенностью опухолевого процесса в печени в зависимости от объема оперативного лечения, мы не получили статистически достоверного различия между показателями выживаемости больных с солитарными и единичными опухолевыми очагами в печени, перенесших экономные либо обширные резекции печени. Так, 5–летняя выживаемость у пациентов, прооперированных в объеме стандартной или расширенной гемигепатэктомии при солитарном опухолевом поражении, составила 42,2±8,0%, при единичном – 46,6±11,0%. Медиана выживаемости составила 53 и 50 мес. соответственно. После экономных резекций печени 5–летняя выживаемость у больных с солитарными очагами составила 49,7±6,9%, с единичными – 36,8±11,6%. Медиана выживаемости – 48 и 50 мес. соответственно. Наихудшие результаты получены у больных с множественным метастатическим поражением печени, перенесших экономные резекции. Пятилетней выживаемости в данной группе не получено, 3–летняя составила 34,3±16,0. Медиана – 30 мес. После расширенных операций на печени при множественных метастазах колоректального рака результаты лечения были несколько лучше. Так, 5–летняя выживаемость составила 19,9±15,6% при медиане в 48 мес. Полученные результаты выживаемости в зависимости от объема оперативного лечения отражены в таблице 3.
Мы дифференцировали всех 65 пациентов с множественным очаговым поражением печени в зависимости от моно– или билобарной распространенности опухолевого процесса. При оценке отдаленных результатов лечения у этих групп пациентов достоверно лучшие результаты получены у больных с билобарными метастазами (n=49) – 5–летняя выживаемость составила 19,6±15,5% при медиане в 48 мес. При монолобарных множественных метастазах в печени 5–летней выживаемости не получено, а 3–летняя составила 40,7±15,6%. Медиана – 27 мес.
При обширной билобарной распространенности опухолевого процесса, не позволяющей произвести радикальную резекцию, у 20 пациентов мы выполняли гемигепатэктомию на стороне наибольшего опухолевого поражения печени, а очаги в оставшейся доле печени подвергали локальному аблативному противоопухолевому воздействию. К таким методам относятся прежде всего радиочастотная термоаблация или криодеструкция. Применение данных методик в сочетании с традиционным хирургическим подходом позволяло существенно увеличить радикализм оперативного вмешательства и удалить все определяемые опухолевые очаги у пациентов, ранее считавшихся неоперабельными. Пятилетняя выживаемость у данной категории больных составила 20,8±16,2% при медиане 26 мес.
Важнейшим моментом при определении объема оперативного вмешательства при колоректальном метастатическом поражении печени является удаление всех определяемых опухолевых очагов. У ряда пациентов мы выполнили паллиативные вмешательства на печени с циторедуктивной целью, удалив наибольший опухолевый массив. У других больных нерадикальность выполненной операции была определена только при гистологическом исследовании удаленного препарата, выявившем опухолевую ткань в крае резекции печени. Отдаленные результаты в данной группе пациентов крайне неудовлетворительны – 3–летней выживаемости не получено, а 2–летняя составила 21,1±8,6%. Медиана – 16 мес.
Также оставляют желать лучшего показатели выживаемости пациентов, перенесших резекции печени по поводу колоректального метастатического поражения при наличии доказанных внепеченочных метастазов. Пятилетняя выживаемость в данной группе составляет 8,6±5,1% при медиане 19 мес. Тем не менее в ряде случаев с циторедуктивной целью мы выполняем операции при подобной распространенности опухолевого процесса. Все больные с оставленными метастазами в печени либо с внепеченочными опухолевыми очагами в послеоперационный период нуждаются в проведении химиотерапии.
Большинство пациентов, перенесших радикальные резекции печени по поводу метастатического поражения при колоректальном раке, получали адьювантную химиотерапию по одной из принятых в отделении методик. Отдаленные результаты выживаемости 212 пациентов данной группы, получивших не менее трех курсов лекарственного лечения в послеоперационный период по схеме FOLFOX либо препаратами 5–фторурацил и кальция фолинат, мы сопоставили с показателями выживаемости 86 пациентов со сходной распространенностью опухолевого процесса, получивших только хирургическое лечение. В обеих группах были исключены из анализа пациенты, перенесшие повторные операции на печени или нерадикальные резекции, а также больные с внепеченочными метастазами. При комбинированном подходе 5–летняя выживаемость составила 42,6±5,7%, 10–летняя – 26,7±7,9. Медиана выживаемости – 53 мес. Данные показатели достоверно лучше результатов лечения больных, не получавших дополнительного лекарственного лечения, где 5–летняя выживаемость составила 25,5±6,1%, 10–летняя – 18,6±6,1% при медиане в 26 мес. Результаты отражены в таблице 4.
Обсуждение
Ежегодно в мире регистрируется более 600 тыс. новых случаев заболевания раком толстой кишки. В России показатель заболеваемости превышает 50 тыс. в год. Уровень выявления данной патологии на поздних стадиях достигает 70%, что обусловливает высокую летальность, достигающую 40% в течение первого года с момента выявления заболевания.
По данным зарубежной медицинской литературы, 5–летняя выживаемость у пациентов с колоректальным метастатическим поражением печени, не получавших специфического лечения, не превышает 2%, а медиана выживаемости колеблется от 6,6 до 10 мес. [13].
В настоящее время смертность после резекций печени по поводу метастазов колоректального рака составляет менее 6%, а в крупных специализированных клиниках – менее 3% [8,12,14]. Есть публикации, в которых приведен показатель послеоперационной летальности не более 0,8% [5]. Даже при резекциях печени с удалением более чем 80% печени летальность не превышает 5% в специализированных клиниках. По данным хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, послеоперационная летальность во всей исследуемой группе больных составила 3,5%. Наиболее частая причина послеоперационной летальности – острая печеночная недостаточность.
Самыми грозными осложнениями после резекции являются печеночная недостаточность и кровотечения. Всего послеоперационные осложнения встречаются у приблизительно 20–30% больных [6,7,9,10]. В таблице 5 представлены наиболее часто встречающиеся послеоперационные осложнения.
В нашей клинике осложнения после оперативного вмешательства на печени по поводу колоректальных метастазов выявлены у 28,9% больных. На первом месте среди осложнений выступает печеночная недостаточность. Во всей исследуемой группе больных, печеночная недостаточность возникла у 46 (9,2%) пациентов. Уровень данного осложнения напрямую коррелирует с объемом перенесенной резекции печени. Так, у больных с обширными резекциями печени частота печеночной недостаточности в послеоперационном периоде составила 20,4%. У больных, подвергнутых операциям в объеме удаления доли печени или экономным резекциям, частота развития данного осложнения была достоверно ниже и составила 13 и 1,8% соответственно.
Другими наиболее грозными послеоперационными осложнениями, по нашим данным, явились формирование желчных свищей и развитие послеоперационных абсцессов. Данные патологические состояния не стали причиной послеоперационной летальности и развивались в 6,6 и 3,8% случаев соответственно.
В случае выполнения радикальной резекции печени, по данным ряда авторов, 5–летняя выживаемость по поводу метастазов колоректального рака колеблется от 24 до 55%. Разброс в показателях обусловлен в значительной мере различными критериями при отборе больных для резекции печени, а также тем, что авторы пользуются различными методиками при подсчете выживаемости. Литературные данные, касающиеся выживаемости после хирургического лечения, представлены в таблице 6.
По нашим данным, 5–летняя выживаемость у всех радикально оперированных больных с колоректальным метастатическим поражением печени составила 37,1±4,3%, что значительно превышает среднемировой показатель.
Данные показатели получены у больных, единственным проявлением заболевания которых являлось очаговое поражение печени. При большей распространенности опухолевого процесса отдаленные результаты лечения были значительно хуже. Так, при наличии доказанных внепеченочных метастазов 5–летняя выживаемость составила 8,6±5,1% при медиане 19 мес. При нерадикально выполненной операции отдаленные результаты также крайне неудовлетворительны – 3–летней выживаемости не получено, а 2–летняя составила 21,1±8,6%. Медиана – 16 мес.
Наилучшие результаты лечения получены нами при применении комбинированного подхода – сочетания резекции печени с адьювантной химиотерапией. Пятилетняя выживаемость пациентов, получивших в послеоперационном периоде не менее 3 курсов лекарственного лечения по схеме FOLFOX либо препаратами 5–фторурацил и кальция фолинат, составила 42,6±5,7% при медиане в 53 мес. У больных, перенесших только оперативное лечение, 5–летняя выживаемость составила 25,5±6,1% при медиане в 26 мес. Полученные данные подтверждает исследование, проведенное Nordlinger c соавт. (2008), показавшее на примере 151 пациента с метастатическим колоректальным раком печени, что 3–летняя безрецидивная выживаемости после применения адьювантной химиотерапии по схеме FOLFOX достоверно выше, чем в группе только хирургического лечения (35,4% против 28,1%) [11].
Отдельного внимания заслуживают комбинированные вмешательства при колоректальном очаговом поражении печени, заключающиеся в сочетании оперативного удаления наибольшего опухолевого массива с локальными аблативными методами – такими как крио– или термодеструкция. Подобным вмешательствам в нашем отделении было подвергнуто 20 пациентов с обширной билобарной распространенностью опухолевого процесса. Пятилетняя выживаемость у данной категории больных составила 20,8±16,2% при медиане 26 мес., что позволяет считать данный подход целесообразным. Применение подобных методик позволяет выполнить радикальное вмешательство пациентам с обширным метастатическим поражением печени.
Заключение
Все приведенные выше данные, невысокий уровень летальности и допустимый уровень послеоперационных осложнений у оперированных пациентов с колоректальным метастатическим поражением печени, а также высокие показатели отдаленной выживаемости подтверждают тезис о необходимости применения комплексного подхода при лечении этого тяжелого контингента больных. Применение и комбинирование всех вышеперечисленных методик и схем лечения позволяет достичь наилучших результатов лечения.
источник