Метастазы колоректального рака в печень кт характеристика

Одной из основных задач проведенного научного исследования является разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма комбинированного лечения больных с метастазами колоректального рака (КРР) в печени и легких.

Алгоритм строится на основании применения того или иного метода, позволяющего улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения. так, в диссертационном исследовании была доказана эффективность применения радиочастотной термоаблации (РЧА) метастазов КРР в легкие и использования метода для паренхиматозного гемостаза при анатомических резекциях печени.

Однако вопрос о необходимости проведения термоаблации у больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, а также с единичными билобарными метастатическими образованиями в печени остался не до конца изученным, так как анализ результатов лечения проводился в нескольких группах сравнения (рис. 72).

Рис. 72. Дизайн диссертационного исследования в группах больных в зависимости от вида проведенного лечения с применением РЧА и без использования метода термоаблации

Для окончательного уточнения показаний к проведению термоаблации были обобщены результаты лечения в группах сравнения (табл. 38).

Таблица 38. Распределение больных по группам в зависимости от вида проводимого лечения

За основные критерии оценки эффективности лечения были приняты показатели безрецидивной и общей выживаемости. Эти показатели рассчитывались для когорты больных, перенесших РЧА, и для группы пациентов, которым данная методика не выполнялась.

Эффективность применения РЧА в лечении больных с метастазами, выявленными одномоментно с первичной опухолью, была доказана у пациентов с диагнозом «КРР 4-й стадии» в группе сравнения № 2.

Для оценки эффективности применения термоаблации в лечении метастазов колоректального рака, выявленных после удаления первичной опухоли, проведено сравнение пациентов с метастатическими образованиями в печени (1а группа, n=93) и легких (4а группа, n=48), которым проводилось лечение с радиочастотной термоаблацией, и больных аналогичных групп (16 группа, n=85) и (46 группа, n=55), которым термоаблация не выполнялась. На рис. 73 представлены результаты исследования безрецидивной выживаемости.

Рис. 73. Безрецидивная выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, при проведении РЧА и без термоаблации

Проведение РЧА при лечении больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, позволило достичь следующих показателей одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней безрецидивной выживаемости: 48,4±4,3 %, 27,9±3,9 %, 11,9±2,9 %, 10,2±2,7 %, 5,9±2,1 %, в группе больных, которым термоаблация не проводилась, аналогичные показатели составили 36,2±4,2 %, 19,9±3,6 %, 11,7±2,9 %, 6,8±2,4 %, 4,8±2,1 % соответственно.

Выполнение термоаблации позволило улучшить показатели безрецидивной выживаемости, однако кривые выживаемости различались незначимо (статистика логрангового критерия — 1,76, р=0,07).

Проведен сравнительный анализ общей выживаемости в исследуемых группах, его результаты представлены на рис. 74.

Рис. 74. Общая выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, при проведении РЧА и без термоаблации

Показатели одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней общей выживаемости в группе больных, где выполнялась радиочастотная термоаблация метастазов КРР, выявленных после удаления первичной опухоли, достигли 84,1±3,1 %, 50,5±4,3 %, 27,6±3,9 %, 15,7±3,3 %, 9,4±2,7 %, медиана общей выживаемости составила 18 мес.

В группе больных, которым термоаблация не проводилась, аналогичные показатели составили 61,1±4,2 %, 32,0±4,1 %, 17,0±3,4 %, 8,5±2,5 %, 5,1±2,0 %, с медианой выживаемости 9 мес. Кривые выживаемости в сравниваемых группах различались значимо (статистика логрангового критерия -3,36, р=0,000).

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение метода термоаблации в лечении метастазов колоректального рака, выявленных в различные сроки диспансерного наблюдения после удаления первичной опухоли.

При множественных билобарных метастазах КРР в печени хирургическое лечение проводится крайне редко, больным показана химиотерапия. На основании проведенного исследования в группах сравнения № 1 была доказана эффективность РЧА на этапе комбинированного лечения у пациентов со множественными метастазами в печени.

Для определения эффективности РЧА при лечении единичных билобарных метастатических образований в печени проведен сравнительный анализ в группах:

а) больные с единичными билобарными метастазами КРР в печени, которым проводилось комбинированное лечение с РЧА (1ае и 2а) (n=93);
б) больные с единичными билобарными метастазами КРР в печени, которым проводилось комбинированное лечение без РЧА (26) (n=61);
в) больные с единичными билобарными метастазами КРР в печени, которым проводилась химиотерапия (1бе) (n=61).

В исследуемые группы вошли пациенты, которым проводилось комбинированное лечение с применением чрескожной радиочастотной термоаблации (1а группа, n=39) при циторедуктивных операциях (2а группа, n=54), а также больные 26 группы, которым проводилось комбинированное лечение с применением атипичной резекции печени (26 группа, n=61), и пациенты, которым выполнялась только химиотерапия (1бе группа, n=33). Показатели безрецидивной выживаемости представлены на рис. 75.

Рис. 75. Безрецидивная выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с единичными билобарными метастазами колоректального рака в печени у больных после комбинированного лечения с РЧА, без термоаблации и при проведении химиотерапии

В группе больных, которым проводилось комбинированное лечение билобарных единичных метастазов КРР в печени с применением РЧА, показатели одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней безрецидивной выживаемости достигли 68,8±4,9 %, 34,4±5,1 %, 20,3±4,3 %, 12,7±± 3,6 %, 7,6±2,9 % при медиане выживаемости 12 мес, аналогичные показатели в группе пациентов, которым при комбинированном лечении термоаблация не проводилась, составили 54,1±6,8 %, 34,9±6,6 %, 24,1±5,9 %, 12,1±4,6 %, 6,0 ±4,1 % соответственно, медиана выживаемости — 9 мес.

Кривые выживаемости в данных группах значимо не различались (статистика логрангового критерия 1,42, р=0,17). При проведении больным с единичными билобарными метастазами химиотерапии были получены только одно- и двухлетние показатели безрецидивной выживаемости — 24,4±7,8 % и 6,9±4,7 % соответственно, медиана выживаемости составила 6 мес.

При сравнении кривых безрецидивной выживаемости у больных с комбинированным лечением и пациентов с химиотерапией была получена значимая разница (Хи-квадрат 20,22, р=0,000).

Также проведен сравнительный анализ общей выживаемости в представленных группах, его результаты представлены на рис. 76.

Рис. 76. Общая выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с единичными билобарными метастазами КРР в печени у больных после комбинированного лечения с РЧА, без термоаблации и при проведении химиотерапии

При сравнительной оценке общей выживаемости были получены следующие результаты: в группе больных с комбинированным лечением при выполнении РЧА показатели одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней выживаемости составили 90,5±3,1 %, 64,9±5,1 %, 40,7±5,3 %, 24,7±4,7 %, 17,3±4,1 %, медиана выживаемости — 21 мес, показатели при комбинированном лечении без применения термоаблации — 84,8±4,8 %, 61,4±6,5 %, 39,7±6,5 %, 28,9±6,1 %, 12,6±4,4 % соответственно, медиана выживаемости — 18 мес, кривые выживаемости в данных группах также значимо не различались (статистика логрангового критерия 1,53, р=0,12).

В группе больных с химиотерапией были получены одно-, двух- и трехлетние показатели общей выживаемости — 56,1±8,8 %, 19,8±7,2 % и 9,9±5,4 % соответственно, медиана выживаемости — 9 мес. При сравнении кривых общей выживаемости у больных с комбинированным лечением и пациентов с химиотерапией была получена также значимая разница (Хи-квадрат 24,59, р=0,000).

Полученные результаты подтверждают преимущество комбинированного метода лечения метастазов КРР по сравнению с проведением только химиотерапии. Термоаблация единичных билобарных метастазов в печени не ухудшает отдаленных результатов лечения, а учитывая значимое улучшение ближайших результатов и качества жизни больных при ее применении, можно рекомендовать радиочастотную термоаблацию как операцию выбора.

В описанных ранее главах приведен комплексный анализ применения термоаблации на этапах комбинированного лечения единичных и множественных метастазов КРР в печени, при циторедуктивных операциях, при лечении метастатических образований в легких, проведена оценка эффективности выполнения паренхиматозного гемостаза с использованием РЧА при анатомических резекциях печени.

Полученные положительные результаты применения РЧА в группах сравнения № 1, 2, 3, 4 позволили разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печени и легких (рис. 77).

Рис. 77. Алгоритм комбинированного лечения больных с метастазами КРР в печени и легких

Проведение циторедуктивных операций у больных с диагнозом «КРР 4-й стадии» сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений. Применение метода радиочастотной термоаблации в лечении билобарных метастазов размером до 3 см позволило увеличить число циторедуктивных операций R0 и значимо улучшить показатели безрецидивной выживаемости и качества жизни (КЖ) больных.

При единичных метастазах более 3 см в диаметре, расположенных унилобарно, рекомендовано выполнять резекцию печени, так как риск развития рецидива, по данным математической модели, очень высокий.

При множественных метастазах в печени, расположенных билобарно, размерами более 3 см в диаметре рекомендовано выполнять операцию без воздействия на метастатические очаги, так как РЧА и атипичная резекция печени в данной ситуации не показаны в связи с высоким риском развития послеоперационных осложнений и прогрессии заболевания. После проведения циторедуктивного хирургического лечения показано проведение химиотерапии.

При диагностировании и верификации метастазов в печени и легких после радикального удаления первичной опухоли на первом этапе рекомендовано проводить химиотерапию в объеме 3 курсов, что позволяет определить индивидуальную чувствительность больного к лекарственной терапии. При стабилизации метастатического процесса по критерию RECIST показано оперативное лечение.

При лечении единичных (2-3 образования) и множественных (более 3 образований) билобарных метастазов в печени диаметром менее 3 см рекомендовано выполнение РЧА с последующим проведением химиотерапии, что позволяет значимо улучшить безрецидивную и общую выживаемость. При размерах вторичных новообразований более 3 см в диаметре, расположенных билобарно, рекомендовано проведение только химиотерапии, учитывая малую эффективность РЧА, подтвержденную математической моделью.

Безусловно, резекция печени является «золотым» стандартом в лечении унилобарных метастазов КРР. Объем резекции печени зависит от локализации метастазов. Для проведения паренхиматозного гемостаза рекомендовано применять метод радиочастотной термоаблации, который не только снижает объем интраоперационной кровопотери, число послеоперационных осложнений, но и риск развития новых метастазов в краевых сегментах печени, входящих в зону резекции.

Учитывая полученные данные при лечении единичных метастазов КРР в легкие, нами предложен алгоритм лечения данной группы больных. При единичных метастазах размером до 3 см в диаметре на первом этапе предлагается проводить химиотерапию, при стабилизации метастатического процесса на фоне проводимого лечения пациентам показано оперативное лечение.

При размерах новообразований до 3 см рекомендовано выполнение РЧА, что улучшает ближайшие и отдаленные результаты и КЖ больных, при размерах более 3 см в диаметре более целесообразно проведение атипичной резекции легкого, так как риск развития рецидива в области термоаблации очень высок, учитывая объем метастатического поражения. После операции продолжено проведение химиотерапии.

При возникновении прогрессии заболевания после проведения комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печени и легких рекомендовано назначение химиотерапии, химиоэмболизации печеночных артерий, при стабилизации метастатического процесса — повторное выполнение РЧА метастатических образований.

При отсутствии положительной динамики на фоне проводимого противоопухолевого лечения рекомендовано проведение симптоматического лечения по месту жительства.

С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.А. Морятов

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

В мире колоректальным раком ежегодно заболевает 1–1,2 млн. человек. У 50–60% пациентов с течением времени развиваются метастазы. Еще около 15% больных имеют метастазы при первичном диагнозе. Большая часть пациентов (до 80–85%) имеют метастазы в печень, и у половины из этого числа печень является единственным органом метастазирования, однако только 10–15% таких больных могут быть оперированы [1].

В химиотерапии колоректального рака в последние годы сделаны большие успехи, связанные с широким применением в клинической практике новых высокоэффективных химиопрепаратов (оксалиплатин, иринотекан, томудекс, капецитабин).

Оксалиплатин – новый препарат платины, показавший высокую эффективность в сочетании с 5–фторурацилом и лейковорином. При использовании различных режимов введения 5–фторурацила (струйно, длительные инфузии, хрономодулированный режим) эффективность химиотерапии достигала 50–60% [2–4]. Комбинация оксалиплатина 130 мг/м 2 и томудекса 3 мг/м 2 каждые 3 недели в I-й линии химиотерапии была эффективна в 41,5–67,5% случаев, во II – 9,7% [5–8]. Сочетание оксалиплатина 130 мг/м 2 , день 1-й и капецитабина 2500 мг/м 2 /день, дни 1–14, каждые 3 недели было эффективно в I линии у 44–50% больных, во II линии – у 22% (после терапии 5–фторурацилом) [9].

Другим высокоэффективным препаратом в лечении распространенного колоректального рака является иринотекан. В монотерапии иринотекан в I линии вызывает общий эффект у 29% больных. В комбинации с различными режимами 5–фторурацила общий эффект составляет 40–50% [10–11]. Сочетание иринотекана 350 мг/м 2 и томудекса 3 мг/м 2 каждые 3 недели в I линии химиотерапии позволило достичь эффективности 40% [12]. Исследована активность комбинации иринотекан 350 мг/м 2 день 1 и томудекс 2,6 мг/м 2 в день 2, каждые 3 недели. Общий эффект составил 53% [13].

Исследована также комбинация иринотекана и капецитабина. В одном исследовании общий эффект составил 45% [14]. В другой работе общий эффект составил до 71%. Исследовались два режима: все пациенты получали капецитабин 2500 мг/м 2 /день, дни 1–14 и иринотекан 300 мг/м 2 день 1 или 150 мг/м 2 день 1 и 8 [15].

В исследовании III фазы [16] у 226 пациентов сравнивалась эффективность комбинаций иринотекан + 5–фторурацил + лейковорин и оксалиплатин + 5–фторурацил + лейковорин в I линии химиотерапии, затем во II линии пациенты, получавшие комбинацию с иринотеканом, получали комбинацию с оксалиплатином, и наоборот. Все пациенты получали леволейковорин 200 мг/м 2 инфузия 2 часа в 1 день, 5–фторурацил 400 мг/м 2 болюс 1 день и 2400 мг/м 2 46–часовая инфузия 46 часов день 2–3, каждые 2 недели. В первой ветви исследования больные получали иринотекан 180 мг/м 2 каждые 2 недели, во второй ветви – оксалиплатин 100 мг/м 2 каждые 2 недели. При оценке эффективности общий эффект I линии комбинации с иринотеканом составил 57,5%, время до прогрессирования – 8,4 мес, комбинации с оксалиплатином – 56%, время до прогрессирования – 8,9 мес. Во II линии эффективность комбинации с иринотеканом (после оксалиплатина) составила 7%, комбинации с оксалиплатином (после иринотекана) – 21,5%.

Оценена и эффективность комбинации иринотекана и оксалиплатина [17]. Общий эффект комбинации оксалиплатина 85 мг/м 2 и иринотекана 175 мг/м 2 в I линии терапии составил 42%. Во II линии химиотерапии (после 5–фторурацила) эффективность составила 37,5% [18]. Однако такое сочетание в I линии не оставляет эффективных препаратов на II линию и поэтому не кажется оправданным.

В настоящее время большие надежды возлагаются на блокаторы рецепторов эпидермального фактора роста (РЭФР). При применении моноклональных антител к рецепторам эпидермального фактора роста С225 (Цетуксимаб) в сочетании с иринотеканом после прогрессирования с использованием 5–фторурацила и затем иринотекана у больных с высоким уровнем РЭФР общий эффект составил 22,5%. Аналогичные исследования проводятся и в сочетании с оксалиплатином.

Перспективу имеют также ингибиторы ангиогенеза, фарнезилтрансферазы и т.д.

Очевидно, что введение в клиническую практику новых препаратов позволило резко увеличить эффективность химиотерапии распространенного колоректального рака. Появилась возможность проведения эффективной II линии химиотерапии и тем самым увеличить время контроля над болезнью. Не утратил до настоящего времени своей роли и 5–фторурацил. Однако продолжительность жизни больных увеличилась незначительно, 5–летняя выживаемость остается низкой (не более 5%).

Бурное развитие получила в настоящее время хирургия метастазов в печень, высокочастотная аблация метастазов после неоадъювантной химиотерапии у больных с метастазами колоректального рака в печень.

Целью хирургического вмешательства должно быть полное удаление всех очагов.

Целесообразность хирургического удаления метастазов была продемонстрирована при сравнении 5–летней выживаемости у пациентов с проведенным хирургическим лечением метастазов и без операции у больных с резектабельными метастазами (табл. 1).

У пациентов после удаления метастазов продолжительность жизни колеблется от 30 до 40 мес, а 5–летняя выживаемость от 27 до 37% (табл. 2).

С учетом достаточной безопасности выполнения резекции метастазов в печень серьезной проблемой остаются показания к резекции метастазов, поиск факторов прогноза.

Абсолютными противопоказаниями к проведению резекции метастазов в настоящее время являются: наличие нерезектабельных внепеченочных метастазов; невозможность сохранить достаточный объем функционирующей ткани печени (20–30% или 2–3 сегмента); наличие метастазов в лимфоузлах ворот печени или чревного ствола.

Вместе с тем обсуждается дополнительное количество факторов негативного прогноза для операции. К ним относятся: стадия первичной опухоли; количество и размер очагов; безрецидивный период; удаление метастазов в пределах здоровых тканей (1 см); наличие внепеченочных метастазов; уровень РЭА; наличие метастазов в одной или обеих долях; объем вмешательства.

Значимость этих факторов прогноза различна, они не являются противопоказаниями для проведения операции, но показано, что 5–летняя выживаемость у пациентов с некоторыми из этих факторов гораздо ниже. Одними из наиболее важных факторов являются наличие позитивных лимфоузлов при первичной операции, количество и размер очагов в печени. Меньшее значение придается уровню РЭА, безрецидивному периоду, наличию метастазов в одной или двух долях печени, количеству метастазов. При послеоперационном планировании тактики лечения предельно важным выступает такой фактор прогноза, как свободный край резекции. 5–летняя выживаемость у пациентов с положительным краем резекции не отличалась от неоперированных [26]. Оптимальной следует считать резекцию около 1 см в пределах здоровой паренхимы.

Фактором негативного прогноза различные авторы считают 3 и более метастазов в печень. Однако Weber et al. [19] при оценке результатов 5–летней выживаемости у 155 пациентов с 4 и более метастазами получили несколько отличные данные. Даже у пациентов с числом метастазов от 9 до 20 этот показатель составил 14%. Считается, что уровень РЭА более 200 нг/мл ухудшает прогноз у таких пациентов. Отмечено, что безрецидивный период менее 2 лет также негативно сказывается на прогнозе. Практически не влияют на прогноз резектабельные внепеченочные метастазы (например, в легком). Также не влияют на прогноз возраст, пол, локализация первичной опухоли (прямая/толстая кишка), объем оперативного вмешательства. Однако Fong et al. [26] отмечали, что при сочетании безрецидивного периода менее 1 года, наличия внепеченочных проявлений болезни, размера наибольшего очага более 5 см, более 1 метастаза в печень, уровня РЭА > 200 нг/мл ни один из оперированных пациентов не прожил 5 лет.

Для наиболее адекватной оценки возможности проведения операции важное значение придается предоперационной оценке распространенности болезни. Абсолютно необходимы компьютерная томография печени, определение РЭА, рентгенография легких. В настоящее время все большее значение для определения распространенности болезни приобретает позитронно–эмиссионная томография (ПЭТ). Для определения тактики операционного лечения полезно выполнение компьютерной томографии печени с одновременным контрастированием печеночной артерии, т.к. доказано, что в отличие от нормальной ткани печени, кровоснабжаемой через v. porta, метастазы кровоснабжаются в основном через a. hepatica. Также показано интраоперационное УЗИ печени. Нераспознанные ранее метастазы в таком случае могут быть обнаружены в 15–25% случаев.

В таблице 3 представлены данные различных авторов о выживаемости после многократных резекций метастазов в печень.

Помимо хирургического удаления метастазов, в настоящее время все активнее используется такой метод аблативной хирургии, как высокочастотная аблация (ВЧА). ВЧА метастазов заключается в местном повышении температуры под воздействием высокочастотного радиоизлучения. Существуют различные модификации аппаратов для ВЧА. Ранее использовались аппараты с одним электродом, но площадь некроза не превышала 1,5–2 см. В последнее время используют аппараты с 5–7 электродами, вводимыми в опухолевый очаг, что позволило увеличить площадь некроза до 5 см и более. Манипуляцию производят чрескожно (под контролем УЗИ), при лапароскопии (под контролем лапароскопического УЗИ) и при лапаротомии. Несмотря на преимущества чрезкожной ВЧА, такой доступ обеспечивает наихудший контроль над возможным повреждением окружающих структур (диафрагмы, почек, желчного пузыря, толстой кишки). В настоящее время при изолированной ВЧА широко используется лапароскопический доступ. Наилучший контроль осложнений достигается при лапаротомии, например, при сочетании резекции метастазов и ВЧА.

Показания к выполнению ВЧА такие же, как и к резекции метастазов. До сих пор нет однозначного мнения, каков максимальный размер метастазов, которые можно эффективно удалить, особенно в связи с постоянно совершенствующейся техникой. Считается, что количество очагов должно быть до 5–6, а их максимальный размер – до 5–6 см. Однако есть сообщения об успешном одномоментном удалении до 15 очагов и об удалении метастазов до 15 см. Противопоказанием является вовлечение крупных сосудов (правая и левая печеночные вены или артерии) и желчных протоков.

Процент полного некроза очагов после ВЧА колеблется от 52% до 93%. Серьезное влияние на частоту рецидивов в удаленных очагах оказывает используемая техника (одноигольная или с использованием нескольких вводимых в опухоль игл), размер метастазов (наилучшие результаты достигнуты при удалении метастазов до 2 см).

В таблице 4 приводятся данные различных авторов о ВЧА метастазов в печень.

Как видим, полный некроз очагов (по данным компьютерной томографии) был достигнут при использовании многополярных аппаратов и при лапароскопическом доступе. Осложнения ВЧА связаны с возможной перфорацией близлежащих органов (при подкапсульном расположении метастазов), с печеночной недостаточностью, возникающей при множественном удалении метастазов и неизбежном повреждении здоровой ткани печени. Однако эти осложнения могут быть сведены к минимуму при правильном планировании вмешательства. Важным преимуществом ВЧА является короткий послеоперационный период (до 2–3 дней).

Факторами неблагоприятного прогноза, по данным различных авторов, являются: размер аблации меньше, чем размер опухоли; размер очага больше 3 см; признаки инвазии сосудов.

В заключение можно отметить, что высокочастотная аблация метастазов является безопасным методом, который можно многократно повторять без увеличения риска осложнений.

Существенный прогресс в лечении метастазов колоректального рака ожидается при введении в онкологическую практику новых эффективных противоопухолевых препаратов.

1. Greenlee RT et al.: Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 50:7–33, 2001.

2. Grothey A et al. Bolus 5–fluoroureacil/folonoc acid Vs. Weekly high–dose 24H 5–Fu Infusion/FA + Oxaliplatin in advanced colorectal cancer. Results of a phase III study Proc Am Soc Clin Oncol 2001, abstr 496

3. Goldschtein D et al. Improving patient convenience: a modified schedule of FOLFOX (Oxaliplatin combined with 5FU) with high activity and tolerability in intreated metastatic colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2001, abstr 578

4. Adam R. et al. Five–year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal (liver) metastases. Annals of surgical oncology 8(4): 347–53 2001.

5. J. Bennouna et al. ‘Tomudex’ (Raltitrexed) plus Oxaliplatin (Eloxatin) in previously untreated metastatic colorectal cancer (MCRC) patients: An active combination. European Journal of Cancer Vol 35, Suppl. 4 September 1999, p. 75

6. V. Catalano et al. Raltitrexed (TOM) may replace the De Gramont regiment in combination with Oxaliplatin (L–OHP) for the treatment of advanced colorectal cancer. Proc. ASCO 2001 abstr. 576.

7. Scheithauer W. et.al. Oxaliplatin plus Raltitrexed with advanced colorectal carcinoma. Results of a phase I–II trial. Proc. of ASCO 2000.

8. C. Pinto et al. Oxaliplatin (OHP) and Raltitrexed (RTX) in advanced colorectal cancer (ACRC) patients: a phase II study. Proc. ASCO 2001 abstr. 2204

9. Borner M et al. Phase II study of Capecitabine + Oxaliplatin in first line and second line treatment of advanced or metastatic colorectal cancer. Proc ASCO v 20 abstr 546, 2001

10. Decreux M et al. Irinotecan combined with bolus 5–fluorouracil plus levo–folinic acid, continuous infusion 5–fluorouracil and high–dose leucovorin given every 2 weeks (LV5FU2 regimen). J Clin Oncol 17:2901–08, 1999

11. Vanhoefer U et al. Phase I study of a weekly schedule of Irinotecan, high–dose leucovorin, and infusional 5–fluorouracil as I line chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 17:907–13, 1999

12. Milla A. et al. An ongoing phase II study of Tomudex plus Irinotecan in advanced colorectal cancer. ECCO 11, 2001 abstr 1112.

13. C. Carnaghi et al. Promising activity of Irinotecan (CPT–11) and Raltitrexed (ZD1694) as first line treatment in metastatic colorectal cancer. Proc. ASCO 2000 abstr. 1211

14. Vanhoefer U et al. Phase I study of Capecitabine in combination with a weekly schedule of Irinotecan as I line chemotherapy in metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2000; 11 (Suppl 4):49(abstr 212).

15. Cassata A et al. Ongoing phase II trial with two schedules of Irinotecan (CPT–11) in combination with Capecitabine as I line chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2001

16. Tournigand C et al. FOLFIRI followed by FOLFOX versus FOLFOX followed by FOLFIRI in metastatic colorectal cancer: final results of a phase III study. Am Soc Clin Oncol abstr 494, 2001

17. Sheithauer W et al. Irinotecan (CPT–11) plus Oxaliplatin (L–OHP) in advanced colorectal cancer: a randomized phase II study Proc. ASCO 2001 abstr. 538

18. Kretzcshmar A. et al. Weekly combination of Oxaliplatin and Irinotecan in 5–FU resistant metastatic colorectal cancer. Proc. ASCO 2001 abstr. 540

19. Weber SM et al.: Survival after resection of multiple hepatic colorectal metastases. Ann Surg Oncol 7:643–650, 2000.

источник

Диагностика метастазов в печени и легких у онкологических больных остается сложной проблемой современной онкологии.

Это связано со скудной симптоматикой и недостаточной информативностью общеклинических методов исследований.

В настоящее время идет поиск новых диагностических алгоритмов при метастазах колоректального рака в печень и легкие.

Точное определение объема метастатического поражения остается решающим моментом для выбора тактики ведения больных.

В ГБУЭ «Самарский областной клинический диспансер» при выявлении метастазов КРР в печени и легких всем пациентам проводилось комплексное обследование, которое позволяло оценить соматический статус, характер и объем метастатического поражения. Опрос больного включал в себя сбор анамнеза с учетом характера перенесенных ранее оперативных вмешательств, времени с момента выявления очаговых образований, а также наличия симптомов опухолевого поражения.

Целью инструментального исследования толстой кишки было определение локализации и распространенности опухолевого процесса у первичных больных, а также исключение прогрессии и рецидива после проведенного ранее радикального удаления опухоли.

Общепринятыми методами диагностики метастатического поражения печени и легких являются лучевые: ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, рентгенография легких, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Они позволяют установить локализацию, рассчитать суммарную массу опухолевой ткани, а также контролировать эффективность хирургического лечения. Каждый метод лучевой диагностики направлен на решение конкретных специфических задач: скрининг, характеристика метастатического поражения.

Ошибочное заключение по результатам инструментального исследования об объеме поражения печени на фоне ее послеоперационных деформаций может привести к необоснованным хирургическим вмешательствам или, наоборот, отказу от необходимой операции.

Достоинствами метода УЗИ брюшной полости являются простота выполнения, возможность проведения повторных исследований в короткие промежутки времени. В ГБУЗ СОКОД ультразвуковое исследование печени и брюшной полости выполнялось на аппарате LOGIQ 7 с применением конвексного датчика (3,5 МГц).

При проведении УЗИ печени оценивались расположение, контуры, размеры и эхогенность паренхимы органа (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковая картина метастатического поражения печени (А — во 2-м сегменте печени, Б — на границе 6-го и 7-го сегментов печени)

В качестве основных ультразвуковых критериев метастатического поражения указывались размеры, количество, локализация по сегментам.

При доплеровском исследовании оценивались также степень васкуляризации очага, его взаимоотношения с магистральными сосудами печени и наличие безопасных трасс для проведения пункции и введения электрода.

Спиральная КТ с контрастным усилением играет большую роль в дифференциальной диагностике опухолевого поражения печени. Современная компьютерная томография является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики. Применение контрастных средств при проведении томографии позволяет визуализировать сосуды и точно определить распространенность опухолевого поражения.

Точность спиральной компьютерной томографии при выявлении метастазов рака толстой кишки в печени составляет 88 %, в легких — 97 %. Чувствительность и специфичность КТ при диагностике метастатических узлов печени — 97 и 85 %, легких — 97 и 89 % соответственно. При проведении компьютерной томографии легких и печени у 10-20 % больных выявляются дополнительные узлы.

В ГБУЗ СОКОД с целью уточнения распространенности, локализации метастатических образований и оценки эффективности проводимого лечения проводилась КТ брюшной полости на спиральном компьютерном томографе Lightspeed Ultra СТ (16 — срезовый, диагностический) (рис. 2).

Рис. 2. Метастатические очаги (1) на компьютерных томограммах печени

Компьютерные исследования метастазов в печени выполнялись при задержке дыхания в фазу неглубокого вдоха. Сканирование проводилось от купола диафрагмы до крыльев подвздошных костей, толщина среза составляла 5 мм. Для улучшения визуализации новообразований применялся метод внутривенного болюсного контрастирования с оценкой изображения в артериальную и венозную фазы исследования с внутривенным введением 100 мл омнипака (350 мг/мл) или ультрависта-370. При КТ-исследовании оценивались размеры, контуры печени.

При наличии очагов отмечались их сегментарная локализация, число, форма, размеры. Определялись характер контуров очаговых образований печени, гомогенность структуры, состояние желчных протоков, наличие или отсутствие метастатических забрюшинных лимфатических узлов.

Для уточнения результатов компьютерной томографии назначается магнитно-резонансная томография брюшной полости с контрастным усилением на аппарате Signa EXCITE с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений в различных проекциях (рис. 3).

Рис. 3. Метастатические очаги (1) на магнитно-резонансных томограммах печени (А — горизонтальная, Б — сагиттальная плоскости)

Изображение оценивалось в артериальную и венозную фазы. МРТ паренхиматозных органов отличается высокой анатомической информацией, чувствительностью к потоку крови и контрастному насыщению, возможностью многоплоскостного сканирования.

Данный метод рекомендуется для дифференциальной диагностики заболевания, его чувствительность составляет 90 %. К сожалению, проведение МРТ для скринингового исследования является прерогативой крупных медицинских центров, что связано с ее высокой стоимостью.

Симптоматика метастатических опухолей в легких крайне скудна и не отличается от таковой при периферическом раке. Наиболее часто встречаются: сухой кашель, одышка, кровохарканье. При цитологическом исследовании мокроты у больных со множественными метастазами в легких опухолевые клетки встречаются лишь у 10-25 %.

Рентгенография легких является основным методом диагностики при метастатическом поражении. Постоянный рентгенологический контроль при мониторинге больных дает возможность своевременно выявить метастазы. Для диагностики метастатических образований легкого выполнялось рентгенологическое исследование на аппарате Proteus XR/a в прямой и боковой проекциях (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенография легких: метастаз на рентгенограммах легких (А — передняя, Б — боковая плоскости)

Для уточнения локализации, распространенности процесса проводится КТ легких на аппарате Lightspeed Ultra СТ (16 — срезовый, диагностический) с монофазным контрастированием и внутривенным введением 100 мл омнипака (350 мг/мл) или ультрависта-370 (рис. 5).

Рис. 5. Метастаз колоректального рака в легких на компьютерных томограммах (А — передняя, Б — боковая плоскости)

При выявлении округлых образований в легких и печени с целью верификации процесса была показана аспирационная пункционная биопсия с последующим цитологическим и гистологическим исследованием.

С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.А. Морятов

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Введение Лечение колоректального метастатического рака печени – сложная и актуальная проблема. Учитывая неуклонный рост заболеваемости и высокий уровень смертности от данной опухолевой патологии, поиск и систематизация новых методов оказания полноценной помощи этой тяжелой категории больных является важнейшей задачей современной клинической онкологии. Долгое время пациенты с подобной распространенностью опухолевого процесса не получали адекватной терапии и ограничивались симптоматическим лечением. С появлением в 1960–х гг. противоопухолевых препаратов впервые стало возможно оказание специфической медицинской помощи больным колоректальным метастатическим раком печени. Однако реальный прогресс в данном вопросе наметился только с развитием печеночной хирургии. Достаточно широкое распространение в отечественной медицинской практике хирургия печени получила лишь в 90–е гг. Именно тогда были разработаны и стандартизированы новые методики, обеспечивающие более совершенное, быстрое, а главное безопасное удаление пораженного участка органа [1–4]. Тем не менее данные вмешательства остаются прерогативой лишь крупных специализированных медицинских центров, а опыт резекций в большинстве клиник не превышает нескольких десятков операций.

Лечение колоректального метастатического рака печени – сложная и актуальная проблема. Учитывая неуклонный рост заболеваемости и высокий уровень смертности от данной опухолевой патологии, поиск и систематизация новых методов оказания полноценной помощи этой тяжелой категории больных является важнейшей задачей современной клинической онкологии. Долгое время пациенты с подобной распространенностью опухолевого процесса не получали адекватной терапии и ограничивались симптоматическим лечением. С появлением в 1960–х гг. противоопухолевых препаратов впервые стало возможно оказание специфической медицинской помощи больным колоректальным метастатическим раком печени. Однако реальный прогресс в данном вопросе наметился только с развитием печеночной хирургии. Достаточно широкое распространение в отечественной медицинской практике хирургия печени получила лишь в 90–е гг. Именно тогда были разработаны и стандартизированы новые методики, обеспечивающие более совершенное, быстрое, а главное безопасное удаление пораженного участка органа [1–4]. Тем не менее данные вмешательства остаются прерогативой лишь крупных специализированных медицинских центров, а опыт резекций в большинстве клиник не превышает нескольких десятков операций.
В настоящее время лечение злокачественных новообразований в печени представляет собой сложную многофакторную терапию, включающую, помимо резекции печени, применение современных противоопухолевых химиопрепаратов, использование рентгенохирургических технологий, локальных методов опухолевой деструкции, таких как крио– или термоаблация. Использование всех вышеперечисленных методик в комплексе позволяет существенно увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество у больных с данной опухолевой патологией.
Основной целью данной публикации является освещение принципов диагностики и лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком печени на основании 19–летнего опыта работы хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Диагностика колоректального
метастатического поражения печени
Печень является органом–мишенью для метастазирования большинства опухолей различных локализаций. Первичная опухоль в зоне, дренируемой воротной веной, дает метастазы в 50% случаев [Curtiss, 1995]. У большинства пациентов с колоректальным раком развивается вторичное поражение печени. Диагностика метастатических опухолей у данной категории больных основана на периодическом лабораторном и инструментальном мониторинге, включающем определение уровня опухолевых маркеров, ультразвуковую или рентгеновскую компьютерную томографию и морфологическую верификацию диагноза в случае выявления опухолевого поражения печени.
Опухолевые маркеры – это определенные белки крови, уровень которых коррелирует в определенной степени с наличием злокачественной опухоли. При метастатическом колоректальном раке наиболее информативным маркером является раково–эмбриональный антиген (РЭА), открытый в 1965 г. Gold and Freedman. Специфичность данного показателя составляет порядка 60%. Регулярное определение РЭА после радикальных операций позволяет выявить рецидивы (в том числе бессимптомные) у 47% больных [3].
Помимо определения опухолевых маркеров диагностический алгоритм, направленный на выявление опухолевых очагов в печени, включает в себя различные методы лучевой диагностики. Наиболее универсальным и простым методом является ультразвуковое исследование. В подавляющем большинстве случаев данная методика способна дать ответы на все вопросы, необходимые для определения дальнейшей тактики лечения, т.е. определить количество и размеры опухолевых очагов, их локализацию. Под ультразвуковым контролем производится и тонкоигольная пункционная биопсия очагов в печени. Цитологическое исследование полученного данным путем материала является завершающим для постановки окончательного диагноза. Нами произведено несколько тысяч подобных манипуляций, причем большинство из них – амбулаторно, и мы не имели ни одного серьезного осложнения.
Рентгеновская компьютерная томография, магнитно–резонансная томография и ангиография применяются на дооперационном этапе для уточнения ряда параметров, необходимых для выработки тактики лечения, определения точной зоны поражения, соотношения с важными анатомическими структурами (особенно магастральными сосудами).
К другим факторам, необходимым для предоперационного обследования, относятся определение состояния кардио–респираторной и мочевыделительной систем, свертывающей системы крови, а также функционального состояния не пораженной опухолью паренхимы печени. Все это способствует оптимальному планированию предстоящего хирургического вмешательства.
Материалы и методы
Работа основана на анализе клинических наблюдений 415 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и перенесших радикальное хирургическое лечение по поводу колоректального метастатического поражения печени. Во всех случаях диагноз был морфологически верифицирован.
Всего нами выполнено 454 оперативных вмешательства по поводу метастазов рака толстой кишки в печень, из них экономные резекции печени составили 36,8% (n=167).
Наиболее часто метастатическое поражение печени определялось при локализации опухоли в ободочной кишке – 306 пациентов, что составило 67,4% от общего количества наблюдений. Второе место по частоте составили больные раком прямой кишки – 128 человек (28,2%). Мультицентричный рост опухоли определялся у 18 больных – 4,0%. Метастатическое поражение печени при опухолях перианальной зоны было выявлено у двух больных, что составило 0,4%.
У 180 пациентов метастатическое поражение печени было диагностировано одномоментно с первичным очагом, что составило 39,6% от общего числа больных.
Наиболее часто опухолевые очаги при колоректальном метастатическом поражении печени определялись в правой доле – 218 случаев (48,1%). Левая доля была поражена у 81 пациента, что составило 17,8% от общего числа наблюдений. Билобарное поражение печени присутствовало у 155 больных – 34,1%.
Мы дифференцировали пациентов также в зависимости от количества опухолевых очагов в печени. Солитарные метастазы были резецированы у 50% больных (n=227); единичные опухолевые очаги (не более трех) были подвергнуты оперативному лечению в 25,6% случаев (n=116); операции по поводу множественного метастатического поражения составили 24,2% от общего числа наблюдений (n=111).
Гемигепатэктомии или операции, при которых объем удаляемой паренхимы печени превышал правую или левую доли, перенесли 287 пациентов, что составило 63,2%.
У 62 больных с билобарным колоректальным метастатическим поражением печени гемигепатэктомия сочеталась с воздействием на очаги контралатеральной доли. Из них у 31 пациента резекция печени сочеталась с локальным циторедуктивным воздействием на опухолевые очаги в печени – криодеструкцией или радиочастотной термоаблацией.
Повторным резекциям печени по поводу рецидивов колоректальных метастазов в печени подверглись 39 пациентов.
Правосторонняя гемигепатэктомия по поводу колоректального метастатического поражения печени была выполнена у 220 пациентов, что составило 79% от общего числа наблюдений. Левосторонняя гемигепатэктомия выполнялась у 60 больных (21%).
Из 454 резекций печени, выполненных в нашем отделении по поводу метастатического рака толстой кишки, изолированное поражение печени отмечалось лишь в 329 случаях (72,5%). У 34 больных (7,5%) было выявлено распространение опухоли на соседние органы и структуры. У 91 пациента (20%) определялись внепеченочные метастазы
При распространении опухолевого очага на соседние органы и структуры наиболее предпочтительной тактикой, на наш взгляд, являлась резекция пораженных органов и тканей. Наиболее часто мы выполняли резекцию диафрагмы – 28 случаев – и паранефральной клетчатки – 12 случаев. При врастании опухоли в магистральные сосуды в 7 случаях нами выполнена резекция нижней полой вены и в двух случаях – воротной.
При внепеченочном метастатическом поражении, наиболее часто поражались лимфатические узлы ворот печени и чревного ствола – 73 пациента. Среди других внепеченочных проявлений основного заболевания у пациентов, перенесших резекции печени, следует отметить метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов, метастазы в яичники, легкое, почку.
У 51 пациента с синхронным колоректальным метастатическим поражением печени выполнены симультанные операции. Основной объем операций на печени при симультанных операциях по поводу распространенного колоректального рака составили стандартные гемигепатэктомии.
С 1997 г. в рамках научной работы нашего отделения стала применяться адьювантная химиотерапия после резекции печени по поводу колоректальных метастазов. Всего дополнительное лекарственное лечение получили 293 пациента. Из них у 136 пациентов использовалась комбинация препаратов 5–фторурацил и кальция фолинат. С 2004 г. мы стали применять схему с включением Оксалиплатина – данную терапию получили 127 больных. Остальные пациенты в силу различных обстоятельств получали терапию с включением таких препаратов, как ралтитрексид, капецитабин, иринотекан и бевацизумаб. Применение комбинации 5–фторурацила и кальция фолината заключалось во введении 5–фторурацила 600 мг/м2 в сутки в виде 96–часовой инфузии, кальция фолината – 100 мг/м2 в сутки – струйно 1–4–й дни. Схема с включением оксалиплатина (FOLFOX 6) также подразумевает использование длительных инфузий и представляет собой применение препарата оксалиплатин в дозировке 100 мг/м2 в виде 2–часовой инфузии, кальция фолината 200 мг/м2 – 2–часовая инфузия, 5–фторурацила 400 мг/м2 – болюсное введение с последующим введением 5–фторурацила 2400–3000 мг/м2 путем 46–часовой инфузии.
Первый курс при обеих схемах проводился регионарно, в печеночную артерию, последующие – системно. Каждому больному планировалось проведение 6 курсов (при наличии внепеченочных метастазов – 8 курсов) химиотерапии. Среднее число полученных больными курсов составило 4,7. Уменьшение продолжительности терапии было обусловлено развившейся в ряде случаев токсичностью, а также прогрессированием основного заболевания на фоне проводимой химиотерапии или самостоятельным отказом больного от дальнейшего лечения.
Результаты
Средняя операционная кровопотеря у всех больных, перенесших резекции печени по поводу колоректального метастатического поражения (n=454), составила 1395,9 мл. Имеется прямая корреляция между объемом оперативного пособия и объемом кровопотери. При операциях наибольшего объема (трисекционэктомии) кровопотеря составила 1750 мл. У пациентов, перенесших трисекционэктомию с резекцией нижней полой вены (n=6), средний объем кровопотери составил 3860 мл, однако следует отметить, что у одного из шести пациентов данной группы кровопотеря составила 10 тыс. мл, что и привело к существенному увеличению среднего показателя в сравнении с общей группой. При стандартных гемигепатэктомиях объем кровопотери был несколько ниже и составил 1445,6 мл. Наименьшая кровопотеря получена нами при экономных резекциях печени – 950 мл.
При оценке среднего объема кровопотери у пациентов, перенесших резекции печени по поводу метастазов рака толстой кишки за последний год, отмечается снижение данного показателя до 1000,3 мл. Данный факт объясняется как совершенствованием технических аспектов выполнения оперативных вмешательств (максимальная сосудистая изоляция печени путем предварительной перевязки магистральных сосудов кавальных и портальных ворот, выполнение сегментоориентированных вмешательств), так и применением специальных технических средств, обеспечивающих гемостаз при рассечении паренхимы и обработке резецированной поверхности печени. К таким средствам следует отнести аппараты для радиочастотной аблации (RITA) с насадками для резекции печени (HABIB SEALER), аргоновые коагуляторы и гемостатические губки.
Снижению интраоперационной кровопотери также способствовал такой этап оперативного вмешательства, как пережатие гепатодуоденальной связки, выполняемый в момент резекции печени. Данная процедура, при продолжительности менее 25 мин. не приводила к увеличению риска развития печеночной недостаточности.
Послеоперационная летальность во всей исследуемой группе больных составила 3,5% (n=16), наиболее частая ее причина – острая печеночная недостаточность: данное осложнение стало фатальным для 6 больных, что составило 1,3% от общего числа наблюдений. Другой наиболее частой причиной послеоперационной летальности стало кровотечение в области операции – 2 пациента (0,4%). Такие осложнения, как пневмония, кровотечение из острых язв желудочно–кишечного тракта, перитонит, почечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность и мезентериальный тромбоз, стали фатальными для остальных умерших больных данной группы. Летальность от данных осложнений составила по 0,2% от общего числа наблюдений. Учитывая то, что уровень послеоперационных осложнений напрямую зависит от объема оперативного вмешательства на печени, частота возникновения отдельных осложнений оценивалась нами как у всей исследуемой группы в целом, так и в отдельных группах пациентов, дифференцированных в зависимости от объема оперативного лечения. Осложнения после оперативного вмешательства на печени по поводу колоректальных метастазов выявлены у 28,9% больных (n=131).
Наибольшее число осложнений возникло у пациентов с предельно обширными резекциями печени (44%). Среди лиц, перенесших стандартные гемигепатэктомии, и у пациентов, перенесших экономные резекции печени, число послеоперационных осложнений было несколько меньше и составило 33 и 16,2% соответственно. На первом месте среди осложнений выступает печеночная недостаточность, возникшая вследствие недостаточного объема оставшейся части печени. Проявления печеночной недостаточности заключались в энцефалопатии, адинамии, желтушности кожных покровов, треморе кистей рук, а также в повышении печеночных ферментов (трансаминаз, щелочной фосфатазы), повышении свободного или связанного билирубина, гипоальбуминемии на 7–е сутки после хирургического вмешательства, асците. Следует отметить, что у подавляющего большинства пациентов печеночная недостаточность носила невыраженный характер и после адекватной терапии купировалась в 7–14–е сутки после оперативного лечения. Во всей исследуемой группе больных печеночная недостаточность возникла у 46 (9,2%) пациентов. У перенесших трисекционэктомии частота развития печеночной недостаточности составила 20,4% (n=17). У больных, подвергнутых операциям в объеме удаления доли печени или экономным резекциям, частота развития данного осложнения была достоверно ниже и составила 13 и 1,8% соответственно. На 2–м месте среди послеоперационных осложнений стоит желчеистечение (если оно носит продолжительный характер, то можно говорить о формировании желчного свища). Частота возникновения данного осложнения составила 6,6% (n=33). У пациентов с расширенными резекциями печени желчные свищи формировались в 18% случаев. У пациентов, перенесших стандартные гемигепатэктомии, – в 7%. После экономных резекций печени данное осложнение развивалось в 2,4% случаев. Третьим по частоте возникновения осложнением в исследуемой группе пациентов стало развитие послеоперационных абсцессов – 3,8% (n=19). Наиболее часто данное осложнение встретилось у пациентов, перенесших стандартную гемигепатэктомию – 5% (n=10). У пациентов с обширными резекциями печени частота послеоперационных абсцессов не превышала 4,8%, с экономными резекциями – 3,0%. Следующее часто возникающее после операций на печени осложнение – нагноение послеоперационной раны. Данное состояние развивалось у 3,2% больных (n=16) и наиболее часто встречалось у перенесших предельно обширные резекции печени – в 4,8%. Гематома в зоне резекции печени, сепсис и послеоперационная пневмония также относятся к достаточно частым осложнениям в исследуемой группе больных. Частота их развития составила 3,2, 3 и 2,4% соответственно. К остальным послеоперационным осложнениям следует отнести такие патологические состояния, как почечная недостаточность, кишечный свищ, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение в области операции, перитонит, механическая желтуха, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, панкреатит, кровотечение из острых язв желудочно–кишечного тракта, острая сердечная недостаточность и мезентериальный тромбоз. Частота развития данных осложнений в исследуемой группе варьировала от 0,2 до 1,0%. Приведенные данные представлены в таблице 1.
Отдаленные результаты прослежены у 312 пациентов, перенесших радикальные резекции печени по поводу колоректального метастатического поражения. Однолетняя выживаемость в данной группе больных составила 89,9±1,8%, 3–летняя – 53,3±1,5%, 5–летняя – 35,6±4,1%, 10–летняя – 23,6±5,0% и 15–летняя – 15,7±7,2%. Медиана – 40 мес. При исключении из данной группы пациентов, умерших в раннем послеоперационном периоде от хирургических осложнений, 5–летняя выживаемость составила 37,1±4,3%, 10–летняя – 24,6±5,2 % и 15–летняя – 16,4±7,5%. Медиана – 47 мес. Полученные данные отражены в таблице 2.
Мы оценили отдаленные результаты лечения больных с колоректальным метастатическим поражением печени, перенесших радикальные резекции, в зависимости от количества опухолевых очагов. Наилучшие результаты получены при солитарном метастатическом поражении печени. Пятилетняя выживаемость в данной группе составила 42,9±5,1%, 10–летняя – 28,8±6,4%. Медиана выживаемости – 50 мес. При единичных метастазах (не более трех) показатели выживаемости были несколько хуже – 5–летняя выживаемость составила 36,5±8,2%, 10–летняя – 25,5±8,8%. Медиана – 48 мес. Наиболее прогностически неблагоприятной оказалась группа пациентов со множественным опухолевым поражением печени. Десятилетней выживаемости у данной категории больных не получено, 5–летняя составила 18,7±14,6%. Медиана – 27 мес.
При оценке результатов лечения больных с различной распространенностью опухолевого процесса в печени в зависимости от объема оперативного лечения, мы не получили статистически достоверного различия между показателями выживаемости больных с солитарными и единичными опухолевыми очагами в печени, перенесших экономные либо обширные резекции печени. Так, 5–летняя выживаемость у пациентов, прооперированных в объеме стандартной или расширенной гемигепатэктомии при солитарном опухолевом поражении, составила 42,2±8,0%, при единичном – 46,6±11,0%. Медиана выживаемости составила 53 и 50 мес. соответственно. После экономных резекций печени 5–летняя выживаемость у больных с солитарными очагами составила 49,7±6,9%, с единичными – 36,8±11,6%. Медиана выживаемости – 48 и 50 мес. соответственно. Наихудшие результаты получены у больных с множественным метастатическим поражением печени, перенесших экономные резекции. Пятилетней выживаемости в данной группе не получено, 3–летняя составила 34,3±16,0. Медиана – 30 мес. После расширенных операций на печени при множественных метастазах колоректального рака результаты лечения были несколько лучше. Так, 5–летняя выживаемость составила 19,9±15,6% при медиане в 48 мес. Полученные результаты выживаемости в зависимости от объема оперативного лечения отражены в таблице 3.
Мы дифференцировали всех 65 пациентов с множественным очаговым поражением печени в зависимости от моно– или билобарной распространенности опухолевого процесса. При оценке отдаленных результатов лечения у этих групп пациентов достоверно лучшие результаты получены у больных с билобарными метастазами (n=49) – 5–летняя выживаемость составила 19,6±15,5% при медиане в 48 мес. При монолобарных множественных метастазах в печени 5–летней выживаемости не получено, а 3–летняя составила 40,7±15,6%. Медиана – 27 мес.
При обширной билобарной распространенности опухолевого процесса, не позволяющей произвести радикальную резекцию, у 20 пациентов мы выполняли гемигепатэктомию на стороне наибольшего опухолевого поражения печени, а очаги в оставшейся доле печени подвергали локальному аблативному противоопухолевому воздействию. К таким методам относятся прежде всего радиочастотная термоаблация или криодеструкция. Применение данных методик в сочетании с традиционным хирургическим подходом позволяло существенно увеличить радикализм оперативного вмешательства и удалить все определяемые опухолевые очаги у пациентов, ранее считавшихся неоперабельными. Пятилетняя выживаемость у данной категории больных составила 20,8±16,2% при медиане 26 мес.
Важнейшим моментом при определении объема оперативного вмешательства при колоректальном метастатическом поражении печени является удаление всех определяемых опухолевых очагов. У ряда пациентов мы выполнили паллиативные вмешательства на печени с циторедуктивной целью, удалив наибольший опухолевый массив. У других больных нерадикальность выполненной операции была определена только при гистологическом исследовании удаленного препарата, выявившем опухолевую ткань в крае резекции печени. Отдаленные результаты в данной группе пациентов крайне неудовлетворительны – 3–летней выживаемости не получено, а 2–летняя составила 21,1±8,6%. Медиана – 16 мес.
Также оставляют желать лучшего показатели выживаемости пациентов, перенесших резекции печени по поводу колоректального метастатического поражения при наличии доказанных внепеченочных метастазов. Пятилетняя выживаемость в данной группе составляет 8,6±5,1% при медиане 19 мес. Тем не менее в ряде случаев с циторедуктивной целью мы выполняем операции при подобной распространенности опухолевого процесса. Все больные с оставленными метастазами в печени либо с внепеченочными опухолевыми очагами в послеоперационный период нуждаются в проведении химиотерапии.
Большинство пациентов, перенесших радикальные резекции печени по поводу метастатического поражения при колоректальном раке, получали адьювантную химиотерапию по одной из принятых в отделении методик. Отдаленные результаты выживаемости 212 пациентов данной группы, получивших не менее трех курсов лекарственного лечения в послеоперационный период по схеме FOLFOX либо препаратами 5–фторурацил и кальция фолинат, мы сопоставили с показателями выживаемости 86 пациентов со сходной распространенностью опухолевого процесса, получивших только хирургическое лечение. В обеих группах были исключены из анализа пациенты, перенесшие повторные операции на печени или нерадикальные резекции, а также больные с внепеченочными метастазами. При комбинированном подходе 5–летняя выживаемость составила 42,6±5,7%, 10–летняя – 26,7±7,9. Медиана выживаемости – 53 мес. Данные показатели достоверно лучше результатов лечения больных, не получавших дополнительного лекарственного лечения, где 5–летняя выживаемость составила 25,5±6,1%, 10–летняя – 18,6±6,1% при медиане в 26 мес. Результаты отражены в таблице 4.
Обсуждение
Ежегодно в мире регистрируется более 600 тыс. новых случаев заболевания раком толстой кишки. В России показатель заболеваемости превышает 50 тыс. в год. Уровень выявления данной патологии на поздних стадиях достигает 70%, что обусловливает высокую летальность, достигающую 40% в течение первого года с момента выявления заболевания.
По данным зарубежной медицинской литературы, 5–летняя выживаемость у пациентов с колоректальным метастатическим поражением печени, не получавших специфического лечения, не превышает 2%, а медиана выживаемости колеблется от 6,6 до 10 мес. [13].
В настоящее время смертность после резекций печени по поводу метастазов колоректального рака составляет менее 6%, а в крупных специализированных клиниках – менее 3% [8,12,14]. Есть публикации, в которых приведен показатель послеоперационной летальности не более 0,8% [5]. Даже при резекциях печени с удалением более чем 80% печени летальность не превышает 5% в специализированных клиниках. По данным хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, послеоперационная летальность во всей исследуемой группе больных составила 3,5%. Наиболее частая причина послеоперационной летальности – острая печеночная недостаточность.
Самыми грозными осложнениями после резекции являются печеночная недостаточность и кровотечения. Всего послеоперационные осложнения встречаются у приблизительно 20–30% больных [6,7,9,10]. В таблице 5 представлены наиболее часто встречающиеся послеоперационные осложнения.
В нашей клинике осложнения после оперативного вмешательства на печени по поводу колоректальных метастазов выявлены у 28,9% больных. На первом месте среди осложнений выступает печеночная недостаточность. Во всей исследуемой группе больных, печеночная недостаточность возникла у 46 (9,2%) пациентов. Уровень данного осложнения напрямую коррелирует с объемом перенесенной резекции печени. Так, у больных с обширными резекциями печени частота печеночной недостаточности в послеоперационном периоде составила 20,4%. У больных, подвергнутых операциям в объеме удаления доли печени или экономным резекциям, частота развития данного осложнения была достоверно ниже и составила 13 и 1,8% соответственно.
Другими наиболее грозными послеоперационными осложнениями, по нашим данным, явились формирование желчных свищей и развитие послеоперационных абсцессов. Данные патологические состояния не стали причиной послеоперационной летальности и развивались в 6,6 и 3,8% случаев соответственно.
В случае выполнения радикальной резекции печени, по данным ряда авторов, 5–летняя выживаемость по поводу метастазов колоректального рака колеблется от 24 до 55%. Разброс в показателях обусловлен в значительной мере различными критериями при отборе больных для резекции печени, а также тем, что авторы пользуются различными методиками при подсчете выживаемости. Литературные данные, касающиеся выживаемости после хирургического лечения, представлены в таблице 6.
По нашим данным, 5–летняя выживаемость у всех радикально оперированных больных с колоректальным метастатическим поражением печени составила 37,1±4,3%, что значительно превышает среднемировой показатель.
Данные показатели получены у больных, единственным проявлением заболевания которых являлось очаговое поражение печени. При большей распространенности опухолевого процесса отдаленные результаты лечения были значительно хуже. Так, при наличии доказанных внепеченочных метастазов 5–летняя выживаемость составила 8,6±5,1% при медиане 19 мес. При нерадикально выполненной операции отдаленные результаты также крайне неудовлетворительны – 3–летней выживаемости не получено, а 2–летняя составила 21,1±8,6%. Медиана – 16 мес.
Наилучшие результаты лечения получены нами при применении комбинированного подхода – сочетания резекции печени с адьювантной химиотерапией. Пятилетняя выживаемость пациентов, получивших в послеоперационном периоде не менее 3 курсов лекарственного лечения по схеме FOLFOX либо препаратами 5–фторурацил и кальция фолинат, составила 42,6±5,7% при медиане в 53 мес. У больных, перенесших только оперативное лечение, 5–летняя выживаемость составила 25,5±6,1% при медиане в 26 мес. Полученные данные подтверждает исследование, проведенное Nordlinger c соавт. (2008), показавшее на примере 151 пациента с метастатическим колоректальным раком печени, что 3–летняя безрецидивная выживаемости после применения адьювантной химиотерапии по схеме FOLFOX достоверно выше, чем в группе только хирургического лечения (35,4% против 28,1%) [11].
Отдельного внимания заслуживают комбинированные вмешательства при колоректальном очаговом поражении печени, заключающиеся в сочетании оперативного удаления наибольшего опухолевого массива с локальными аблативными методами – такими как крио– или термодеструкция. Подобным вмешательствам в нашем отделении было подвергнуто 20 пациентов с обширной билобарной распространенностью опухолевого процесса. Пятилетняя выживаемость у данной категории больных составила 20,8±16,2% при медиане 26 мес., что позволяет считать данный подход целесообразным. Применение подобных методик позволяет выполнить радикальное вмешательство пациентам с обширным метастатическим поражением печени.
Заключение
Все приведенные выше данные, невысокий уровень летальности и допустимый уровень послеоперационных осложнений у оперированных пациентов с колоректальным метастатическим поражением печени, а также высокие показатели отдаленной выживаемости подтверждают тезис о необходимости применения комплексного подхода при лечении этого тяжелого контингента больных. Применение и комбинирование всех вышеперечисленных методик и схем лечения позволяет достичь наилучших результатов лечения.

источник