Внутрипеченочные метастазы колоректального рака часто представляют дилемму для онкологов и хирургов из-за их значительного влияния на прогноз заболевания и возможность развития осложнений. Большинство больных в настоящее время подвергаются только химиотерапевтическому лечению, подчас с весьма разочаровывающими результатами [2, 5, 6]. В большинстве случаев причиной возникновения печеночных метастазов является колоректальный рак. В настоящее время в мире насчитывается более 3,5 млн человек с данной патологией, ежегодно заболевает еще около 1 млн и умирает 500 тыс. Колоректальный рак занимает 4 место в структуре онкологической заболеваемости и второе – по онкологической смертности в мире [14]. Средняя продолжительность жизни пациентов без какого-либо специфического лечения составляет не более 2–6 месяцев с момента установления диагноза. Единственным, условно радикальным методом лечения подобных больных, позволяющим продлить жизнь пациенту, является резекция органа [7, 9]. Длительное время печеночные метастазы колоректального рака, кроме редких случаев изолированных и хирургически полностью удаленных узлов, считались неизлечимыми, так как неудовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты ограничивали их применение в онкологической практике. Однако в сообщениях последних лет отмечается определенный положительный сдвиг в хирургическом лечении данной проблемы. При этом имеет место значительный разброс в показателях послеоперационных осложнений (от 6,8 до 35,0 %) с повышением их уровня у лиц пожилого возраста. Они часто связаны с интраоперационной кровопотерей и почти у трети больных (27,6 %) их коррекция требует значительной трансфузии препаратов крови [13]. В то же время показатели летальных исходов снизились, составив 0–3,6 %. Этот прогресс многие связывают с ранним выявлением метастазов, вследствие интенсивного прослеживания больных после хирургии колоректального рака, и повышением их резектабельности с применением современной техники [4, 15]. При этом уровень рецидивов остается высоким, составляя до 65 % в течение первых 5 лет. В ряде работ не подтверждается положительное влияние повышения резектабельности метастазов печени на 5- и 10-летнюю выживаемость больных, которая остается на уровне 30 и 18 % соответственно. И все же отметим, что на современном этапе лишь у 5–25 % человек удается выполнить радикальную операцию. Причиной отказа от операции являются такие факторы, как внепеченочное распространение опухоли, наличие множественного билобарного поражения печени, вовлечение магистральных сосудов и протоков, наличие серьезных сопутствующих заболеваний [26]. Однако эти противопоказания в некоторых случаях не являются абсолютными. Использование современной химиотерапии, эмболизации ветвей воротной вены, комбинации методов резекции печени и методов локальной деструкции опухоли позволяют часть неоперабельных больных перевести в группу операбельных, т.е. повысить резектабельность пораженной ткани печени. Пятилетняя выживаемость пациентов, подвергнутых условно радикальным операциям по поводу метастазов колоректального рака, составляет 25–35 %. Однако в группах пациентов с хорошим прогнозом данный показатель может достигать 35–58 % [19, 20].
История хирургии колоректальных метастазов печени. Хирургия печени развивается уже более 100 лет и более 50 лет выполняются обширные резекции печени, однако вопросы техники разделения паренхимы и паренхиматозного гемостаза остаются весьма актуальными на сегодняшний день. На заре хирургической гепатологии описывались методы атипичных резекций печени, проводимых без строгого учета внутриорганной архитектоники сосудов и протоков. В последнее десятилетие среди хирургов-гепатологов высказывается неудовлетворенность подобными видами операций [2, 15, 17]. Расширяющийся радикализм в лечении метастатических опухолей колоректальной этиологии, стремление радикально оперировать даже при обширных поражениях паренхимы органа выдвинули требования о пересмотре неанатомических методов резекции. В настоящее время существует множество публикаций, как в зарубежной, так и в отечественной литературе о расширенных резекциях печени с предварительной перевязкой сосудов и протока в ее воротах и с последующим рассечением органа по междолевым щелям. Такие операции стали называть «анатомическими», «управляемыми» или «типичными» резекциями. И все же, в современной хирургической гепатологии применяются различные виды оперативных пособий на печени в зависимости от стадии и степени распространенности процесса. Тенденции развития современной хирургической гепатологии приводят к тому, что некоторые авторы атипичные резекции выполняют в исключительных случаях – при невозможности или крайне высоком риске анатомического вмешательства. Операции на печени не исключены даже при наличии таких противопоказаний, как множественные и/или билобарные метастазы, объем остающейся паренхимы менее 30 %, поражение шести сегментов, наличие внепеченочных метастазов, вовлечение в опухолевый инфильтрат магистральных сосудов или протоков. До недавнего времени подобные пациенты считались инкурабельными. На современном этапе хирургическое лечение возможно после системной неоадъювантной химиотерапии, трансартериальной химиоэмболизации (TACE) и/или эмболизации какой-либо ветви воротной вены [10, 11, 12]. Уместно отметить, что существуют исследования (Sasaki A. et al., 2005), показывающие, что предоперационная TACE даже ухудшает прогноз (достоверное снижение 5-летней выживаемости по сравнению с группой контроля) [36]. В последние годы в литературе описаны расширенные и комбинированные операции на печени с резекцией магистральных сосудов и соседних структур, а также с удалением внепеченочных очагов колоректального рака. Y. Sakamoto и соавт. сообщают о двух успешно выполненных вмешательств в объеме расширенной гемигепатэктомии с резекцией всех основных печеночных вен вместе с передней стенкой нижней полой вены с последующим формированием прямого анастомоза между культей правой печеночной вены и нижней полой вены [35].
Обширные резекции печени представляют собой наиболее трудный раздел абдоминальной хирургии вследствие сложных топографо-анатомических взаимоотношений сосудистых структур органа, близости магистральных сосудов, обильной васкуляризации паренхимы. Нередко возникающие массивные и трудноконтролируемые кровотечения при выполнении операции ведут к развитию в послеоперационном периоде разного рода осложнений: полиорганная недостаточность, коагулопатии, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и могут быть причиной неблагоприятного исхода [19, 28]. Внедрение в последнем десятилетии в клиническую практику высоких технологий, применение знаний по иммунологии, тканевой совместимости и фармацевтики позволило выполнять обширные и комбинированные резекции печени с меньшим травматизмом и риском оперативного пособия. Эволюция оперативной техники операций, интраоперационное использование ультразвукового исследования, хирургических аспираторов, пневмотермокоагуляции, аргоновых и гелиевых коагуляторов позволило у ряда больных значительно снизить интраоперационную кровопотерю. В последние годы активное использование радиочастотной энергии позволило добиться хороших результатов. История использования радиочастотной энергии при резекциях органа находит свое применение с 2002 г. в госпитале Hammersmith в Лондоне. G. Navarra использовали аппарат для радиочастотной термоабляции (РЧТА) у 79-летней женщины с единичным метастазом колоректального рака в правую долю печени при правосторонней гемигепатэктомии с целью достижения паренхиматозного гемостаза. По намеченной линии резекции в ткань органа погружали РЧ-электрод, формируя таким образом зону коагуляционного некроза. Рассечение ткани печени проводили острым путем по линии термодеструкции практически бескровно. Дополнительного лигирования либо клипирования сосудов не требовалось. Приведенный клинический пример явился отправной точкой для широкого внедрения аппаратуры для РЧТА при операциях на паренхимы печени, пораженной первичной опухолью либо метастазами колоректального рака.
В тех случаях, когда удается выполнить превентивную перевязку сосудов в воротах печени, экстрапаренхиматозную перевязку соответствующей печеночной вены, а также использование методов сосудистой изоляции органа кровопотеря, как правило, невелика и не превышает 1000–1500 мл. Уместно сказать, что при больших опухолях печени (не только метастатической этиологии), располагающихся вблизи нижней полой вены и прорастающих магистральные печеночные вены, риск интенсивной интраоперационной геморрагии крайне высок. В таких ситуациях объем кровопотери может превысить 5000–10000 мл [1, 26, 29]. Важно заметить, несмотря на расширяющийся хирургический радикализм метастатического поражения печени, только комбинация хирургического лечения с химиотерапией позволила улучшить отдаленные результаты и повысить 5-летнюю выживаемость на современном этапе [3, 6, 18].
Показания и противопоказания к резекции печени, пораженной метастазами колоректального рака. По данным экспертов в области хирургической гепатологии относительно критериев резектабельности метастатического поражения печени было предложено, что после хирургического вмешательства объем остающейся паренхимы должен составлять не менее 20 % (или больше, если имеется заболевание печени, например цирроз). При этом остающаяся часть паренхимы должна быть сформирована между двумя смежными сегментами с адекватным билиарным дренажом, а также сосудистым притоком и оттоком. Существует несколько разработанных систем подсчетов баллов (Nordlinger, Fong, Iwatsuki и Mayo Clinic) с целью селекции пациентов на операцию и определения пользы в каждом индивидуальном случае от выполненного оперативного пособия. Однако ни одна из них не имеет преимущества в 5-летнем прогнозе по выживаемости. Предиктивная система баллов Basingstoke описывает 6 дооперационных критериев, которые стратифицируют риск резекции, рецидива опухоли и специфической онкологической смертности. Предикторы плохого прогноза следующие: более чем 3 метастаза в печени, первичная опухоль с метастазами в регионарные лимфатические узлы, низкодифференцированная первичная опухоль, наличие метастазов за пределами печени, диаметр опухоли более 5 см, уровень раково-эмбрионального антигена более 60 нг/мл. Отметим, что данная система стратификации риска эффективна и после применения неоадъювантной химиотерапии непосредственно перед резекцией печени [13, 17, 19, 32].
Важен тот факт, что крайне необходимым является селекция пациентов для выполнения операции на печени, если ставится цель достичь в обычной клинической практике тех же результатов, которые были достигнуты в клинических исследованиях, проведенных в специализированных клиниках. Для получения наилучших результатов мы придерживаемся следующих позиций: резекция печени может выполняться у тех пациентов, которые имеют 4 и менее метастаза в непораженной другим заболеванием печени, в процесс вовлечена одна доля (по портальной классификации), достаточно четко определены размеры, границы и топическая локализация метастазов и их взаимоотношения с внутри- и внепеченочными сосудистыми структурами и отсутствует метастатическое поражение лимфоузлов в районе гепато-дуоденальной связки. Отметим, что некоторые авторы считают противопоказанием к резекции печени даже при наличии аденопатии опухолевого генеза в области воротной вены и печеночной артерии, так как в противном случае отсутствует улучшение 5-летнего прогноза. При отсутствии метастатического поражения лимфоузлов после радикальных гепатэктомий 3- и 5-летняя выживаемость составляет 56 и 43 % соответственно, а при вовлечении узлов в процесс данные показатели снижаются до 27 и 5 % соответственно. Абсолютным противопоказанием к резекции печени является суб- и декомпенсированные формы печеночной недостаточности (класс В и С по Child-Pugh), вовлечение в процесс более 70 % объема функционирующей паренхимы печени, нерезектабельное внепеченочное распространение первичной опухоли, а также состояние пациента, не позволяющее выполнить резекцию органа [14, 25, 26].
По данным литературы, в небольшом проценте случаев (3–4 %) встречаются клинические ситуации, в которых метастазы колоректального рака в печени исчезают после проведенной неоадъювантной химиотерапии. Даже после исчезновения радиологических признаков поражения печеночной ткани подобные больные должны быть оперированы, поскольку отмечается обратная корреляционная зависимость между исчезновением радиологических признаков и реальным ответом опухоли на лечение. В подобных случаях у большинства пациентов остается жизнеспособная опухолевая ткань [13].
Несмотря на всю сложность в селекции пациентов на операцию, установки показаний, технические трудности самого оперативного вмешательства, надо помнить, что именно хирургическая резекция остается единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости у больного колоректальным раком IV стадией с метастатическим поражением печени [33].
Системная химиотерапия. Данный вид химиотерапии считается эффективным методом лечения больных метастазами колоректального рака в печень. В ряде случаев она повышает резектабельность и снижает частоту рецидивов, без увеличения риска осложнений или летальных исходов. Показатели положительных ответов могут составить до 50 %, позволяя проводить радикальные резекции печени у 10–15 % больных с первоначально нерезектабельным процессом. Например A. Adam et al. в 2008 г. путем использования неоадъювантной химиотерапии (5-фторурацил + лейковорин + оксалиплатин) 95 пациентов из 701, имеющих неоперабельные метастазы колоректального рака в печень, перевели в операбельное состояние, что составило 13,5 % [3]. У более молодых больных удовлетворительные результаты отмечаются чаще, тогда как у пожилых, число которых среди больных быстро растет, исходы менее благоприятные. Химиотерапия используется также после операции, однако для профилактики рецидивов она считается менее эффективной [29, 34, 37]. Тем не менее целесообразность послеоперационной химиотерапии при метастазах колоректального рака в печень доказана в целом ряде исследований, в том числе и в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. По их данным применение адъювантной химиотерапии препаратами 5-FU + лейковорин позволило увеличить 5-летнюю выживаемость с 29,5 % при чисто хирургическом лечении до 50,0 %.
Трансартериальная химиоэмболизация (TACE) сосудистого русла опухоли печени.
Данный вид лечения метастатического поражения печени при колоректальном раке применяется как самостоятельно, так и в комбинации с другими способами лечения. История применения TACE при метастазах колоректального рака в печень началась в 1975 г. С 1996 г. этот метод стали комбинировать с хирургическим и аппаратами локальной деструкции [23]. В основе метода лежит анатомическая особенность кровоснабжения печени и опухолевых узлов. Напомним, что 95 % кровоснабжение опухолевой ткани осуществляется за счет оксигенированной артериальной крови из бассейна печеночной артерии. Таким образом, при эмболизации ветвей печеночной артерии создается зона ишемии, к которой высокочувствительны опухолевые клетки. Чувствительность опухолевых клеток к локальной химиотерапии напрямую зависит от концентрации химиопрепарата. Использование процедуры TACE позволяет достичь концентрации цитостатика в опухолевой ткани в десятки раз выше, чем при системной химиотерапии. Использование микросфер в качестве эмболизирующего вещества, позволяет поддерживать концентрацию лекарственного вещества в опухоли на высокой концентрации на протяжении от нескольких часов до нескольких недель [10, 39].
Литературные данные свидетельствуют о высокой эффективности TACE. Чувствительность метастазов колоректального рака к данному виду лечения составляет до 60–80 % [22]. Не исключена возможность выполнения повторных сеансов при выявлении рецидива. Несмотря на, казалось бы, миниинвазивность вмешательства, данная процедура не лишена осложнений, которые встречаются в 5 % случаев. Чаще всего описаны случаи развития некроза печени при использовании эмболизирующих микросфер. Также существует вероятность развития фульминантной печеночной недостаточности при химиоэмболизации опухолей больших размеров особенно на фоне цирроза печени. Стоит отметить и такое осложнение, как острый панкреатит либо панкреонекроз, развитие которого объясняется попаданием эмболизирующего агента в сосуды, питающие поджелудочную железу. 30-дневная летальность при изолированном применении локальной химиоэболизации составляет 1–3 % [30]. Несмотря на высокую эффективность данного вида регионарной химиотерапии и низкой летальности, важно упомянуть следующий факт. На практике при резектабельных опухолях печени никому не удалось улучшить отдаленные результаты путем применения не только TACE, но и системной химиотерапии. Поэтому сейчас можно утверждать, что при резектабельных опухолях эта процедура не показана ни путем интраартериального введения химиопрепаратов, ни при их системном применении, ни путем химиоэмболизации. Мало того, опубликованы данные о том, что после TACE сосудистого русла опухоли остающиеся жизнеспособные клетки приобретают повышенную агрессивность и могут способствовать возникновению внепеченочных метастазов (J. Huang et al., 2000).
Противопоказанием к вмешательству следует отнести недостаточность портального кровотока, билиарную гипертензию, объем опухолевого узла более 50 % объема печени, сердечную, почечную и печеночную недостаточность класса В и С по Child-Pugh. И хотя, химиоэмболизация печёночной артерии многими специалистами считается одним из наиболее эффективных методов лечения метастатического рака печени, в ряде случаев гиповаскуляризация опухоли, большие её размеры, постэмболизационная деформация или облитерация печёночных артерий её повторное проведение становится проблематичным или вообще непоказанным [8, 38].
Существуют методики регионарной интрапортальной химиотерапии, подразумевающие введение препаратов в параумбиликальные вены после предварительного их бужирования. При этом ряд авторов отмечает наличие у них преимуществ по сравнению с системной химиотерапией, среди которых основными являются: повышение направленности воздействия и снижение общей реакции организма на химиотерапию, а следовательно, и повышение качества жизни больного. Однако данные методы лечения не получили широкого распространения в сравнении с TACE [22].
Радиоэмболизация применяется в клинической практике уже в течение 30 лет. Используются микросферы, содержащие изотоп иттрия 90, которые вводятся суперселективно в артериальные сосуды, питающие опухолевую ткань. Несмотря на удовлетворительную переносимость процедуры, отсутствие тяжелых осложнений, увеличение продолжительности жизни продемонстрировано не было. В связи с этим данная методика не получила широкого распространения в клинической практике [2, 16].
Локальные методы деструкции метастатических очагов печени. Несмотря на внушительный перечень достижений науки и техники, основы терапии в онкологии принципиально не изменились. Современные химиопрепараты, в том числе «таргетные», дают возможность в ряде случаев на определенном этапе контролировать динамику опухолевого роста. Однако в последующем и к этим препаратам возникает резистентность [27]. В таких ситуациях могут использоваться методы локальной деструкции опухоли при отсутствии противопоказаний [21].
Большинство методов локального лечения разработано применительно к печени, так как к этому органу существует относительно хороший доступ и он имеет выраженную резервную емкость. Если систематизировать все имеющиеся методы, то можно заключить, что они основываются преимущественно на трех принципах действия [24, 31]:
1. Индукция клеточно-опухолевого некроза: криодеструкция, высокочастотная термодеструкция, локальное введение этанола, микроволновая, ультразвуковая, лазерная технологии и радиотерапия.
2. Индукция клеточно-опухолевого апоптоза. К этому принципу действия относятся: внутриартериальная, внутрипортальная, внутриопухолевая, цитостатическая химиотерапия, цитокинные воздействия.
3. К нарушению васкуляризации опухоли приводят различные виды эмболизации сосудов.
Наиболее многообещающими в последние годы являются новые разработки в области термической девитализации опухолей посредством высокочастотных генераторов. Однако до сих пор остаются неясными технические аспекты и оптимальные параметры применения токов высокой частоты (интенсивность, продолжительность, кратность воздействия), недостаточно изучены показания и противопоказания к методике, возможные осложнения в ходе операции, отдаленные результаты [9, 21].
Одним из наиболее широко обсуждаемых в последние 10 лет методов хирургического лечения является локальная деструкция. Ограничением для проведения локальной деструкции служит размер опухоли, который не должен превышать 3–5 см. Подкупает относительно малая частота осложнений – 10 % при очень низкой летальности – 0,3 %. Методами локальной деструкции являются:
- внутриопухолевое введение этанола (PEI);
- радиочастотная абляция (РЧТА);
- микроволновая коагуляция.
- лазерная (гипертермическая)
- ультразвуковая – HIFU – абляция (гипертермическая)
- криодеструкция – (гипотермическая)
Криоабляция применяется для лечения опухолей печени, в том числе и метастатического поражения колоректальной этиологии, с 1963 г. Для проведения манипуляции используется криогенный материал (азот либо аргон), который по системе через криозонд, подведенный к опухоли, создает пониженную температуру (– 180–190 °С) [26].
Ультразвуковая – HIFU – абляция – это современная методика гипертермической деструкции тканей. Используется УЗ-энергия, которая сфокусирована в точке приложения на определенной глубине в паренхиме печени. При этом поверхностные и глубокие структуры остаются интактными. Безусловным преимуществом HIFU – абляции в сравнении с РЧТА является ее неинвазивность [29]. В нашей стране наибольшим опытом в использовании данного метода обладает ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова».
РЧТА – один из «молодых» методов воздействия на опухоль, который находит все более широкое применение в лечении метастатического поражения печени на фоне колоректального рака. За последние годы наблюдается повышенный интерес к данному виду лечения, о чем свидетельствует все большее количество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Метод радиочастотной термодеструкции впервые был применен для абляции опухолей печени. Первые экспериментальные работы были опубликованы в 80-х гг. прошлого века. В середине 90-х гг. в свет вышли результаты единичных клинических наблюдений [11, 21, 30].
Показания для проведения РЧТА метастатических узлов колоректального рака во время выполнения симультанных операций на сегодняшний день сформулированы достаточно четко [24]:
- узловой тип поражения;
- четкая визуализация опухоли при интраоперационном УЗИ;
- предшествующее радикальное хирургическое лечение первичной опухоли;
- отсутствие внепеченочных проявлений заболевания;
- наличие в печени 5 и менее опухолевых узлов, каждый из которых менее 4 см в диаметре (существуют и другие точки зрения);
- локальная опухолевая прогрессия после ранее проведенной процедуры;
- метахронные метастазы после ранее проведенной РЧТА, резекции печени;
- возможность безопасного доступа к опухоли (расположение узлов не ближе 1 см от воротной либо печеночных вен, долевых желчных протоков).
Необходимо помнить, что чем меньше размер опухолевого узла, тем выше частота достижения полного некроза. Наилучшие результаты получены при абляции узлов до 2 см в диаметре, а резкое увеличение частоты рецидивов отмечено при опухолях больше 5 см. Тем не менее РЧТА опухолей больших размеров (более 5 см) возможна при использовании специальных охлаждающих РЧ-электродов, способствующих снижению импеданса тканей и развитие коагуляционного некроза большего объема [30].
Разнообразие описанных способов, применяемых для лечения метастазов колоректального рака в печень, является доказательством того факта, что ни одна из методик изолированно не позволяет достичь максимальной эффективности воздействия на mts поражения печени. Различные виды лечения могут быть разделены на системную, регионарную химиотерапии и прямое деструктивное воздействие. Очевидное преимущество системной химиотерапии состоит в том, что лечению подвергается весь организм, так как метастатический рак – системная болезнь, болезнь иммунной системы [27, 37]. Перспективным представляется совместное использование методов локальной деструкции с неоадъювантной внутриартериальной химиоэмболизации. Более того, крайне важна профилактика внутрипеченочных рецидивов у пациентов, перенесших РЧТА и/или радикальную резекцию печени (в границах R0). Наличие недиагностированных микрометастазов доказывает высокий рецидив опухоли в течение 5 лет. Поэтому является целесообразным проведение как нео-, так и адъювантной регионарной и системной химиотерапии с использованием современных препаратов, в том числе и таргетных [32, 34].
Проведенный обзор по проблеме лечения метастазов колоректального рака в печени показывает возможность хирургического лечения этого контингента больных, с удовлетворительными результатами выживаемости. Однако многие вопросы хирургической тактики и комбинированного лечения остаются недостаточно изученными и дискутабельными, несмотря на большой мировой опыт лечения данного заболевания. Продолжаются дебаты относительно того, что должна ли первичная и вторичная опухоли удаляться одновременно или поэтапно. Неоднозначно отношение к прогностическому значению ряда факторов, влияющих на исход операции и продолжительность жизни. Наконец, остается нерешенной проблема предотвращения рецидивов после резекции печени и использования методов локальной деструкции. Все эти вопросы требуют дальнейшего изучения.
Перескоков С.В., д.м.н., доцент, заведующий хирургическим отделением, ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;
Сапронова Н.Г, д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней № 1, ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
В мире колоректальным раком ежегодно заболевает 1–1,2 млн. человек. У 50–60% пациентов с течением времени развиваются метастазы. Еще около 15% больных имеют метастазы при первичном диагнозе. Большая часть пациентов (до 80–85%) имеют метастазы в печень, и у половины из этого числа печень является единственным органом метастазирования, однако только 10–15% таких больных могут быть оперированы [1].
В химиотерапии колоректального рака в последние годы сделаны большие успехи, связанные с широким применением в клинической практике новых высокоэффективных химиопрепаратов (оксалиплатин, иринотекан, томудекс, капецитабин).
Оксалиплатин – новый препарат платины, показавший высокую эффективность в сочетании с 5–фторурацилом и лейковорином. При использовании различных режимов введения 5–фторурацила (струйно, длительные инфузии, хрономодулированный режим) эффективность химиотерапии достигала 50–60% [2–4]. Комбинация оксалиплатина 130 мг/м 2 и томудекса 3 мг/м 2 каждые 3 недели в I-й линии химиотерапии была эффективна в 41,5–67,5% случаев, во II – 9,7% [5–8]. Сочетание оксалиплатина 130 мг/м 2 , день 1-й и капецитабина 2500 мг/м 2 /день, дни 1–14, каждые 3 недели было эффективно в I линии у 44–50% больных, во II линии – у 22% (после терапии 5–фторурацилом) [9].
Другим высокоэффективным препаратом в лечении распространенного колоректального рака является иринотекан. В монотерапии иринотекан в I линии вызывает общий эффект у 29% больных. В комбинации с различными режимами 5–фторурацила общий эффект составляет 40–50% [10–11]. Сочетание иринотекана 350 мг/м 2 и томудекса 3 мг/м 2 каждые 3 недели в I линии химиотерапии позволило достичь эффективности 40% [12]. Исследована активность комбинации иринотекан 350 мг/м 2 день 1 и томудекс 2,6 мг/м 2 в день 2, каждые 3 недели. Общий эффект составил 53% [13].
Исследована также комбинация иринотекана и капецитабина. В одном исследовании общий эффект составил 45% [14]. В другой работе общий эффект составил до 71%. Исследовались два режима: все пациенты получали капецитабин 2500 мг/м 2 /день, дни 1–14 и иринотекан 300 мг/м 2 день 1 или 150 мг/м 2 день 1 и 8 [15].
В исследовании III фазы [16] у 226 пациентов сравнивалась эффективность комбинаций иринотекан + 5–фторурацил + лейковорин и оксалиплатин + 5–фторурацил + лейковорин в I линии химиотерапии, затем во II линии пациенты, получавшие комбинацию с иринотеканом, получали комбинацию с оксалиплатином, и наоборот. Все пациенты получали леволейковорин 200 мг/м 2 инфузия 2 часа в 1 день, 5–фторурацил 400 мг/м 2 болюс 1 день и 2400 мг/м 2 46–часовая инфузия 46 часов день 2–3, каждые 2 недели. В первой ветви исследования больные получали иринотекан 180 мг/м 2 каждые 2 недели, во второй ветви – оксалиплатин 100 мг/м 2 каждые 2 недели. При оценке эффективности общий эффект I линии комбинации с иринотеканом составил 57,5%, время до прогрессирования – 8,4 мес, комбинации с оксалиплатином – 56%, время до прогрессирования – 8,9 мес. Во II линии эффективность комбинации с иринотеканом (после оксалиплатина) составила 7%, комбинации с оксалиплатином (после иринотекана) – 21,5%.
Оценена и эффективность комбинации иринотекана и оксалиплатина [17]. Общий эффект комбинации оксалиплатина 85 мг/м 2 и иринотекана 175 мг/м 2 в I линии терапии составил 42%. Во II линии химиотерапии (после 5–фторурацила) эффективность составила 37,5% [18]. Однако такое сочетание в I линии не оставляет эффективных препаратов на II линию и поэтому не кажется оправданным.
В настоящее время большие надежды возлагаются на блокаторы рецепторов эпидермального фактора роста (РЭФР). При применении моноклональных антител к рецепторам эпидермального фактора роста С225 (Цетуксимаб) в сочетании с иринотеканом после прогрессирования с использованием 5–фторурацила и затем иринотекана у больных с высоким уровнем РЭФР общий эффект составил 22,5%. Аналогичные исследования проводятся и в сочетании с оксалиплатином.
Перспективу имеют также ингибиторы ангиогенеза, фарнезилтрансферазы и т.д.
Очевидно, что введение в клиническую практику новых препаратов позволило резко увеличить эффективность химиотерапии распространенного колоректального рака. Появилась возможность проведения эффективной II линии химиотерапии и тем самым увеличить время контроля над болезнью. Не утратил до настоящего времени своей роли и 5–фторурацил. Однако продолжительность жизни больных увеличилась незначительно, 5–летняя выживаемость остается низкой (не более 5%).
Бурное развитие получила в настоящее время хирургия метастазов в печень, высокочастотная аблация метастазов после неоадъювантной химиотерапии у больных с метастазами колоректального рака в печень.
Целью хирургического вмешательства должно быть полное удаление всех очагов.
Целесообразность хирургического удаления метастазов была продемонстрирована при сравнении 5–летней выживаемости у пациентов с проведенным хирургическим лечением метастазов и без операции у больных с резектабельными метастазами (табл. 1).
У пациентов после удаления метастазов продолжительность жизни колеблется от 30 до 40 мес, а 5–летняя выживаемость от 27 до 37% (табл. 2).
С учетом достаточной безопасности выполнения резекции метастазов в печень серьезной проблемой остаются показания к резекции метастазов, поиск факторов прогноза.
Абсолютными противопоказаниями к проведению резекции метастазов в настоящее время являются: наличие нерезектабельных внепеченочных метастазов; невозможность сохранить достаточный объем функционирующей ткани печени (20–30% или 2–3 сегмента); наличие метастазов в лимфоузлах ворот печени или чревного ствола.
Вместе с тем обсуждается дополнительное количество факторов негативного прогноза для операции. К ним относятся: стадия первичной опухоли; количество и размер очагов; безрецидивный период; удаление метастазов в пределах здоровых тканей (1 см); наличие внепеченочных метастазов; уровень РЭА; наличие метастазов в одной или обеих долях; объем вмешательства.
Значимость этих факторов прогноза различна, они не являются противопоказаниями для проведения операции, но показано, что 5–летняя выживаемость у пациентов с некоторыми из этих факторов гораздо ниже. Одними из наиболее важных факторов являются наличие позитивных лимфоузлов при первичной операции, количество и размер очагов в печени. Меньшее значение придается уровню РЭА, безрецидивному периоду, наличию метастазов в одной или двух долях печени, количеству метастазов. При послеоперационном планировании тактики лечения предельно важным выступает такой фактор прогноза, как свободный край резекции. 5–летняя выживаемость у пациентов с положительным краем резекции не отличалась от неоперированных [26]. Оптимальной следует считать резекцию около 1 см в пределах здоровой паренхимы.
Фактором негативного прогноза различные авторы считают 3 и более метастазов в печень. Однако Weber et al. [19] при оценке результатов 5–летней выживаемости у 155 пациентов с 4 и более метастазами получили несколько отличные данные. Даже у пациентов с числом метастазов от 9 до 20 этот показатель составил 14%. Считается, что уровень РЭА более 200 нг/мл ухудшает прогноз у таких пациентов. Отмечено, что безрецидивный период менее 2 лет также негативно сказывается на прогнозе. Практически не влияют на прогноз резектабельные внепеченочные метастазы (например, в легком). Также не влияют на прогноз возраст, пол, локализация первичной опухоли (прямая/толстая кишка), объем оперативного вмешательства. Однако Fong et al. [26] отмечали, что при сочетании безрецидивного периода менее 1 года, наличия внепеченочных проявлений болезни, размера наибольшего очага более 5 см, более 1 метастаза в печень, уровня РЭА > 200 нг/мл ни один из оперированных пациентов не прожил 5 лет.
Для наиболее адекватной оценки возможности проведения операции важное значение придается предоперационной оценке распространенности болезни. Абсолютно необходимы компьютерная томография печени, определение РЭА, рентгенография легких. В настоящее время все большее значение для определения распространенности болезни приобретает позитронно–эмиссионная томография (ПЭТ). Для определения тактики операционного лечения полезно выполнение компьютерной томографии печени с одновременным контрастированием печеночной артерии, т.к. доказано, что в отличие от нормальной ткани печени, кровоснабжаемой через v. porta, метастазы кровоснабжаются в основном через a. hepatica. Также показано интраоперационное УЗИ печени. Нераспознанные ранее метастазы в таком случае могут быть обнаружены в 15–25% случаев.
В таблице 3 представлены данные различных авторов о выживаемости после многократных резекций метастазов в печень.
Помимо хирургического удаления метастазов, в настоящее время все активнее используется такой метод аблативной хирургии, как высокочастотная аблация (ВЧА). ВЧА метастазов заключается в местном повышении температуры под воздействием высокочастотного радиоизлучения. Существуют различные модификации аппаратов для ВЧА. Ранее использовались аппараты с одним электродом, но площадь некроза не превышала 1,5–2 см. В последнее время используют аппараты с 5–7 электродами, вводимыми в опухолевый очаг, что позволило увеличить площадь некроза до 5 см и более. Манипуляцию производят чрескожно (под контролем УЗИ), при лапароскопии (под контролем лапароскопического УЗИ) и при лапаротомии. Несмотря на преимущества чрезкожной ВЧА, такой доступ обеспечивает наихудший контроль над возможным повреждением окружающих структур (диафрагмы, почек, желчного пузыря, толстой кишки). В настоящее время при изолированной ВЧА широко используется лапароскопический доступ. Наилучший контроль осложнений достигается при лапаротомии, например, при сочетании резекции метастазов и ВЧА.
Помимо хирургического удаления метастазов, в настоящее время все активнее используется такой метод аблативной хирургии, как высокочастотная аблация (ВЧА). ВЧА метастазов заключается в местном повышении температуры под воздействием высокочастотного радиоизлучения. Существуют различные модификации аппаратов для ВЧА. Ранее использовались аппараты с одним электродом, но площадь некроза не превышала 1,5–2 см. В последнее время используют аппараты с 5–7 электродами, вводимыми в опухолевый очаг, что позволило увеличить площадь некроза до 5 см и более. Манипуляцию производят чрескожно (под контролем УЗИ), при лапароскопии (под контролем лапароскопического УЗИ) и при лапаротомии. Несмотря на преимущества чрезкожной ВЧА, такой доступ обеспечивает наихудший контроль над возможным повреждением окружающих структур (диафрагмы, почек, желчного пузыря, толстой кишки). В настоящее время при изолированной ВЧА широко используется лапароскопический доступ. Наилучший контроль осложнений достигается при лапаротомии, например, при сочетании резекции метастазов и ВЧА.
Показания к выполнению ВЧА такие же, как и к резекции метастазов. До сих пор нет однозначного мнения, каков максимальный размер метастазов, которые можно эффективно удалить, особенно в связи с постоянно совершенствующейся техникой. Считается, что количество очагов должно быть до 5–6, а их максимальный размер – до 5–6 см. Однако есть сообщения об успешном одномоментном удалении до 15 очагов и об удалении метастазов до 15 см. Противопоказанием является вовлечение крупных сосудов (правая и левая печеночные вены или артерии) и желчных протоков.
Процент полного некроза очагов после ВЧА колеблется от 52% до 93%. Серьезное влияние на частоту рецидивов в удаленных очагах оказывает используемая техника (одноигольная или с использованием нескольких вводимых в опухоль игл), размер метастазов (наилучшие результаты достигнуты при удалении метастазов до 2 см).
В таблице 4 приводятся данные различных авторов о ВЧА метастазов в печень.
Как видим, полный некроз очагов (по данным компьютерной томографии) был достигнут при использовании многополярных аппаратов и при лапароскопическом доступе. Осложнения ВЧА связаны с возможной перфорацией близлежащих органов (при подкапсульном расположении метастазов), с печеночной недостаточностью, возникающей при множественном удалении метастазов и неизбежном повреждении здоровой ткани печени. Однако эти осложнения могут быть сведены к минимуму при правильном планировании вмешательства. Важным преимуществом ВЧА является короткий послеоперационный период (до 2–3 дней).
Факторами неблагоприятного прогноза, по данным различных авторов, являются: размер аблации меньше, чем размер опухоли; размер очага больше 3 см; признаки инвазии сосудов.
В заключение можно отметить, что высокочастотная аблация метастазов является безопасным методом, который можно многократно повторять без увеличения риска осложнений.
Существенный прогресс в лечении метастазов колоректального рака ожидается при введении в онкологическую практику новых эффективных противоопухолевых препаратов.
1. Greenlee RT et al.: Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 50:7–33, 2001.
2. Grothey A et al. Bolus 5–fluoroureacil/folonoc acid Vs. Weekly high–dose 24H 5–Fu Infusion/FA + Oxaliplatin in advanced colorectal cancer. Results of a phase III study Proc Am Soc Clin Oncol 2001, abstr 496
3. Goldschtein D et al. Improving patient convenience: a modified schedule of FOLFOX (Oxaliplatin combined with 5FU) with high activity and tolerability in intreated metastatic colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2001, abstr 578
4. Adam R. et al. Five–year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal (liver) metastases. Annals of surgical oncology 8(4): 347–53 2001.
5. J. Bennouna et al. ‘Tomudex’ (Raltitrexed) plus Oxaliplatin (Eloxatin) in previously untreated metastatic colorectal cancer (MCRC) patients: An active combination. European Journal of Cancer Vol 35, Suppl. 4 September 1999, p. 75
6. V. Catalano et al. Raltitrexed (TOM) may replace the De Gramont regiment in combination with Oxaliplatin (L–OHP) for the treatment of advanced colorectal cancer. Proc. ASCO 2001 abstr. 576.
7. Scheithauer W. et.al. Oxaliplatin plus Raltitrexed with advanced colorectal carcinoma. Results of a phase I–II trial. Proc. of ASCO 2000.
8. C. Pinto et al. Oxaliplatin (OHP) and Raltitrexed (RTX) in advanced colorectal cancer (ACRC) patients: a phase II study. Proc. ASCO 2001 abstr. 2204
9. Borner M et al. Phase II study of Capecitabine + Oxaliplatin in first line and second line treatment of advanced or metastatic colorectal cancer. Proc ASCO v 20 abstr 546, 2001
10. Decreux M et al. Irinotecan combined with bolus 5–fluorouracil plus levo–folinic acid, continuous infusion 5–fluorouracil and high–dose leucovorin given every 2 weeks (LV5FU2 regimen). J Clin Oncol 17:2901–08, 1999
11. Vanhoefer U et al. Phase I study of a weekly schedule of Irinotecan, high–dose leucovorin, and infusional 5–fluorouracil as I line chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 17:907–13, 1999
12. Milla A. et al. An ongoing phase II study of Tomudex plus Irinotecan in advanced colorectal cancer. ECCO 11, 2001 abstr 1112.
13. C. Carnaghi et al. Promising activity of Irinotecan (CPT–11) and Raltitrexed (ZD1694) as first line treatment in metastatic colorectal cancer. Proc. ASCO 2000 abstr. 1211
14. Vanhoefer U et al. Phase I study of Capecitabine in combination with a weekly schedule of Irinotecan as I line chemotherapy in metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2000; 11 (Suppl 4):49(abstr 212).
15. Cassata A et al. Ongoing phase II trial with two schedules of Irinotecan (CPT–11) in combination with Capecitabine as I line chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2001
16. Tournigand C et al. FOLFIRI followed by FOLFOX versus FOLFOX followed by FOLFIRI in metastatic colorectal cancer: final results of a phase III study. Am Soc Clin Oncol abstr 494, 2001
17. Sheithauer W et al. Irinotecan (CPT–11) plus Oxaliplatin (L–OHP) in advanced colorectal cancer: a randomized phase II study Proc. ASCO 2001 abstr. 538
18. Kretzcshmar A. et al. Weekly combination of Oxaliplatin and Irinotecan in 5–FU resistant metastatic colorectal cancer. Proc. ASCO 2001 abstr. 540
19. Weber SM et al.: Survival after resection of multiple hepatic colorectal metastases. Ann Surg Oncol 7:643–650, 2000.
источник
Одной из основных задач проведенного научного исследования является разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма комбинированного лечения больных с метастазами колоректального рака (КРР) в печени и легких.
Алгоритм строится на основании применения того или иного метода, позволяющего улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения. так, в диссертационном исследовании была доказана эффективность применения радиочастотной термоаблации (РЧА) метастазов КРР в легкие и использования метода для паренхиматозного гемостаза при анатомических резекциях печени.
Однако вопрос о необходимости проведения термоаблации у больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, а также с единичными билобарными метастатическими образованиями в печени остался не до конца изученным, так как анализ результатов лечения проводился в нескольких группах сравнения (рис. 72).
Рис. 72. Дизайн диссертационного исследования в группах больных в зависимости от вида проведенного лечения с применением РЧА и без использования метода термоаблации
Для окончательного уточнения показаний к проведению термоаблации были обобщены результаты лечения в группах сравнения (табл. 38).
Таблица 38. Распределение больных по группам в зависимости от вида проводимого лечения
За основные критерии оценки эффективности лечения были приняты показатели безрецидивной и общей выживаемости. Эти показатели рассчитывались для когорты больных, перенесших РЧА, и для группы пациентов, которым данная методика не выполнялась.
Эффективность применения РЧА в лечении больных с метастазами, выявленными одномоментно с первичной опухолью, была доказана у пациентов с диагнозом «КРР 4-й стадии» в группе сравнения № 2.
Для оценки эффективности применения термоаблации в лечении метастазов колоректального рака, выявленных после удаления первичной опухоли, проведено сравнение пациентов с метастатическими образованиями в печени (1а группа, n=93) и легких (4а группа, n=48), которым проводилось лечение с радиочастотной термоаблацией, и больных аналогичных групп (16 группа, n=85) и (46 группа, n=55), которым термоаблация не выполнялась. На рис. 73 представлены результаты исследования безрецидивной выживаемости.
Рис. 73. Безрецидивная выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, при проведении РЧА и без термоаблации
Проведение РЧА при лечении больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, позволило достичь следующих показателей одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней безрецидивной выживаемости: 48,4±4,3 %, 27,9±3,9 %, 11,9±2,9 %, 10,2±2,7 %, 5,9±2,1 %, в группе больных, которым термоаблация не проводилась, аналогичные показатели составили 36,2±4,2 %, 19,9±3,6 %, 11,7±2,9 %, 6,8±2,4 %, 4,8±2,1 % соответственно.
Выполнение термоаблации позволило улучшить показатели безрецидивной выживаемости, однако кривые выживаемости различались незначимо (статистика логрангового критерия — 1,76, р=0,07).
Проведен сравнительный анализ общей выживаемости в исследуемых группах, его результаты представлены на рис. 74.
Рис. 74. Общая выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с метастазами КРР, выявленными после удаления первичной опухоли, при проведении РЧА и без термоаблации
Показатели одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней общей выживаемости в группе больных, где выполнялась радиочастотная термоаблация метастазов КРР, выявленных после удаления первичной опухоли, достигли 84,1±3,1 %, 50,5±4,3 %, 27,6±3,9 %, 15,7±3,3 %, 9,4±2,7 %, медиана общей выживаемости составила 18 мес.
В группе больных, которым термоаблация не проводилась, аналогичные показатели составили 61,1±4,2 %, 32,0±4,1 %, 17,0±3,4 %, 8,5±2,5 %, 5,1±2,0 %, с медианой выживаемости 9 мес. Кривые выживаемости в сравниваемых группах различались значимо (статистика логрангового критерия -3,36, р=0,000).
Полученные результаты позволяют рекомендовать применение метода термоаблации в лечении метастазов колоректального рака, выявленных в различные сроки диспансерного наблюдения после удаления первичной опухоли.
При множественных билобарных метастазах КРР в печени хирургическое лечение проводится крайне редко, больным показана химиотерапия. На основании проведенного исследования в группах сравнения № 1 была доказана эффективность РЧА на этапе комбинированного лечения у пациентов со множественными метастазами в печени.
Для определения эффективности РЧА при лечении единичных билобарных метастатических образований в печени проведен сравнительный анализ в группах:
а) больные с единичными билобарными метастазами КРР в печени, которым проводилось комбинированное лечение с РЧА (1ае и 2а) (n=93);
б) больные с единичными билобарными метастазами КРР в печени, которым проводилось комбинированное лечение без РЧА (26) (n=61);
в) больные с единичными билобарными метастазами КРР в печени, которым проводилась химиотерапия (1бе) (n=61).
В исследуемые группы вошли пациенты, которым проводилось комбинированное лечение с применением чрескожной радиочастотной термоаблации (1а группа, n=39) при циторедуктивных операциях (2а группа, n=54), а также больные 26 группы, которым проводилось комбинированное лечение с применением атипичной резекции печени (26 группа, n=61), и пациенты, которым выполнялась только химиотерапия (1бе группа, n=33). Показатели безрецидивной выживаемости представлены на рис. 75.
Рис. 75. Безрецидивная выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с единичными билобарными метастазами колоректального рака в печени у больных после комбинированного лечения с РЧА, без термоаблации и при проведении химиотерапии
В группе больных, которым проводилось комбинированное лечение билобарных единичных метастазов КРР в печени с применением РЧА, показатели одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней безрецидивной выживаемости достигли 68,8±4,9 %, 34,4±5,1 %, 20,3±4,3 %, 12,7±± 3,6 %, 7,6±2,9 % при медиане выживаемости 12 мес, аналогичные показатели в группе пациентов, которым при комбинированном лечении термоаблация не проводилась, составили 54,1±6,8 %, 34,9±6,6 %, 24,1±5,9 %, 12,1±4,6 %, 6,0 ±4,1 % соответственно, медиана выживаемости — 9 мес.
Кривые выживаемости в данных группах значимо не различались (статистика логрангового критерия 1,42, р=0,17). При проведении больным с единичными билобарными метастазами химиотерапии были получены только одно- и двухлетние показатели безрецидивной выживаемости — 24,4±7,8 % и 6,9±4,7 % соответственно, медиана выживаемости составила 6 мес.
При сравнении кривых безрецидивной выживаемости у больных с комбинированным лечением и пациентов с химиотерапией была получена значимая разница (Хи-квадрат 20,22, р=0,000).
Также проведен сравнительный анализ общей выживаемости в представленных группах, его результаты представлены на рис. 76.
Рис. 76. Общая выживаемость (Каплан-Мейер) в группах больных с единичными билобарными метастазами КРР в печени у больных после комбинированного лечения с РЧА, без термоаблации и при проведении химиотерапии
При сравнительной оценке общей выживаемости были получены следующие результаты: в группе больных с комбинированным лечением при выполнении РЧА показатели одно-, двух-, трех-, четырех-, пятилетней выживаемости составили 90,5±3,1 %, 64,9±5,1 %, 40,7±5,3 %, 24,7±4,7 %, 17,3±4,1 %, медиана выживаемости — 21 мес, показатели при комбинированном лечении без применения термоаблации — 84,8±4,8 %, 61,4±6,5 %, 39,7±6,5 %, 28,9±6,1 %, 12,6±4,4 % соответственно, медиана выживаемости — 18 мес, кривые выживаемости в данных группах также значимо не различались (статистика логрангового критерия 1,53, р=0,12).
В группе больных с химиотерапией были получены одно-, двух- и трехлетние показатели общей выживаемости — 56,1±8,8 %, 19,8±7,2 % и 9,9±5,4 % соответственно, медиана выживаемости — 9 мес. При сравнении кривых общей выживаемости у больных с комбинированным лечением и пациентов с химиотерапией была получена также значимая разница (Хи-квадрат 24,59, р=0,000).
Полученные результаты подтверждают преимущество комбинированного метода лечения метастазов КРР по сравнению с проведением только химиотерапии. Термоаблация единичных билобарных метастазов в печени не ухудшает отдаленных результатов лечения, а учитывая значимое улучшение ближайших результатов и качества жизни больных при ее применении, можно рекомендовать радиочастотную термоаблацию как операцию выбора.
В описанных ранее главах приведен комплексный анализ применения термоаблации на этапах комбинированного лечения единичных и множественных метастазов КРР в печени, при циторедуктивных операциях, при лечении метастатических образований в легких, проведена оценка эффективности выполнения паренхиматозного гемостаза с использованием РЧА при анатомических резекциях печени.
Полученные положительные результаты применения РЧА в группах сравнения № 1, 2, 3, 4 позволили разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печени и легких (рис. 77).
Рис. 77. Алгоритм комбинированного лечения больных с метастазами КРР в печени и легких
Проведение циторедуктивных операций у больных с диагнозом «КРР 4-й стадии» сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений. Применение метода радиочастотной термоаблации в лечении билобарных метастазов размером до 3 см позволило увеличить число циторедуктивных операций R0 и значимо улучшить показатели безрецидивной выживаемости и качества жизни (КЖ) больных.
При единичных метастазах более 3 см в диаметре, расположенных унилобарно, рекомендовано выполнять резекцию печени, так как риск развития рецидива, по данным математической модели, очень высокий.
При множественных метастазах в печени, расположенных билобарно, размерами более 3 см в диаметре рекомендовано выполнять операцию без воздействия на метастатические очаги, так как РЧА и атипичная резекция печени в данной ситуации не показаны в связи с высоким риском развития послеоперационных осложнений и прогрессии заболевания. После проведения циторедуктивного хирургического лечения показано проведение химиотерапии.
При диагностировании и верификации метастазов в печени и легких после радикального удаления первичной опухоли на первом этапе рекомендовано проводить химиотерапию в объеме 3 курсов, что позволяет определить индивидуальную чувствительность больного к лекарственной терапии. При стабилизации метастатического процесса по критерию RECIST показано оперативное лечение.
При лечении единичных (2-3 образования) и множественных (более 3 образований) билобарных метастазов в печени диаметром менее 3 см рекомендовано выполнение РЧА с последующим проведением химиотерапии, что позволяет значимо улучшить безрецидивную и общую выживаемость. При размерах вторичных новообразований более 3 см в диаметре, расположенных билобарно, рекомендовано проведение только химиотерапии, учитывая малую эффективность РЧА, подтвержденную математической моделью.
Безусловно, резекция печени является «золотым» стандартом в лечении унилобарных метастазов КРР. Объем резекции печени зависит от локализации метастазов. Для проведения паренхиматозного гемостаза рекомендовано применять метод радиочастотной термоаблации, который не только снижает объем интраоперационной кровопотери, число послеоперационных осложнений, но и риск развития новых метастазов в краевых сегментах печени, входящих в зону резекции.
Учитывая полученные данные при лечении единичных метастазов КРР в легкие, нами предложен алгоритм лечения данной группы больных. При единичных метастазах размером до 3 см в диаметре на первом этапе предлагается проводить химиотерапию, при стабилизации метастатического процесса на фоне проводимого лечения пациентам показано оперативное лечение.
При размерах новообразований до 3 см рекомендовано выполнение РЧА, что улучшает ближайшие и отдаленные результаты и КЖ больных, при размерах более 3 см в диаметре более целесообразно проведение атипичной резекции легкого, так как риск развития рецидива в области термоаблации очень высок, учитывая объем метастатического поражения. После операции продолжено проведение химиотерапии.
При возникновении прогрессии заболевания после проведения комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печени и легких рекомендовано назначение химиотерапии, химиоэмболизации печеночных артерий, при стабилизации метастатического процесса — повторное выполнение РЧА метастатических образований.
При отсутствии положительной динамики на фоне проводимого противоопухолевого лечения рекомендовано проведение симптоматического лечения по месту жительства.
С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.А. Морятов
источник