Метастазы в печени не выявлен очага

Метастазы из невыявленного первичного очага обнаруживают приблизительно у 15% больных, госпитализируемых в онкологические учреждения. В задачи врача обследующего таких больных, входят следующие действия:

исключить потенциально излечимую злокачественную опухоль, например герминогенную, лимфому или рак щитовидной железы;
идентифицировать специфические клинические синдромы, позволяющие предсказать ответ на терапию, например плоскоклеточный рак, метастазировавший в шейные лимфатические узлы, который лечат как распространенную стадию опухоли головы или шеи;
выполнить лишь исследования, способные повлиять на выбор лечения; например колоноскопия у больных без симптомов кишечной непроходимости, но с метастатической аденокарциномой, по-видимому, локализованной в нижнем отделе ЖКТ, не может повлиять на выбор лечения.

Перед тем как диагностировать метастазы из невыявленного первичного очага, важно выполнить следующие действия:

тщательно собрать анамнез, включая и семейный;
выполнить в полном объеме физическое обследование, включая влагалищное и ректальное, а также исследование молочных желез у всех больных;
прсвести необходимые дополнительные исследования, включающие, по крайней мере, клинический и биохимический анализы крови, УЗИ и КТ живота;
назначение других исследований, например анализов на опухолевые маркеры, зависит от особенностей клинического течения опухоли; значение этих маркеров, в частности СА-125, СА-15-3, раково-эмбрионального антигена, СА-19-9, в диагностике и уточнении прогноза ограничено;
обсудить данные больного, в том числе и результаты гистологического исследования, на консилиуме специалистов разного профиля.

Показано в тех случаях, когда нельзя исключить герминогенную опухоль или 1имфому.

Набор для исследования с самого начала должен включать антитела к раково-мориональному антигену, ПСА, цитокератину, виментину, общим лейкоцитарным и другим антигенам. Например, окраска на общие лейкоцитарные антигены позволяет дифференцировать рак от лимфомы.

Исследование на эстрогенные и прогестиновые рецепторы показано в тех случаях когда возникает подозрение на метастаз рака молочной железы.

Иммуногистохимическое исследование не всегда может уточнить природу первичной опухоли, так как лишь некоторые опухолевые маркеры обладают строгой специфичностью, а например, нейроэндокринные маркеры и ХГ могут присутствовать не только в ткани мелкоклеточного рака легкого и герминогенной опухоли, но и в других опухолях.

Позволяет дифференцировать лимфому от рака.

Иногда позволяет идентифицировать нейроэндокринные опухоли, меланому и низкодифференцированные саркомы.

Применение его ограничено.

В настоящее время с помощью генетического анализа можно идентифицировать лишь ограниченное количество опухолей, например саркому Юинга, рабдомиосаркому неходжкинские лимфомы.

Метастазирование в лимфатические узлы происходит чаще, чем во внутренние органы и кости.

Выявление аденокарциномы в подмышечных лимфатических узлах свидетельствует о скрыто протекающем раке молочной железы, даже если на маммограммах нет признаков опухоли. В таких случаях при нормальных маммограммах показана МРТ молочных желез.

Взятый при биопсии лимфатический узел следует исследовать на ЭР и ПР

При отсутствии отдаленных метастазов показано хирургическое иссечение опухоли или удаление молочной железы с последующей лучевой терапией вместе с химиотерапией или без нее.

Эту категорию больных считают потенциально излечимой.

При выявлении плоскоклеточного или недифференцированного рака в шейных лимфатических узлах больной должен быть обследован оториноларингологом с выполнением биопсии слизистой оболочки носа, полости рта и гортаноглотки.

При необходимости в обследование можно включить также ПЭТ.

Радикальная локальная регионарная лучевая терапия может увеличить медиану выживаемости больных до нескольких лет, особенно если метастазирование ограничено верхней группой шейных лимфатических узлов.

Следует исключить рак щитовидной железы путем иммуногистохимического исследования препаратов лимфатических узлов на тиреоглобулин.

Выявление метастазов в надключичных лимфатических узлах обычно свидетельствует о распространенном опухолевом процессе и неблагоприятном прогнозе.

Тщательное обследование обычно позволяет выявить первичную опухоль в аноректальной области или половых органах.

В таких случаях показаны пальцевое ректальное исследование, проктоскопия и исследование полового члена у мужчин или вульвы, влагалища и шейки матки у женщин.

Лечение обычно включает иссечение паховых лимфатических узлов л комбинированную химиолучевую терапию.

Следует исключить также первичный рак кожи.

Повышенное содержание ХГ и α-ФП указывает на возможность герминогенной опухоли.

При низкодифференцированной аденокарциноме с признаками герминогенной опухоли экстрагонадной локализации лечение такое же, как при несеминомных экстрагонадных герминогенных опухолях. Возможно излечение.

Химиотерапию проводят блеомицином, этопозидом и цисплатином, что часто дает хороший результат даже при отсутствии гистологического подтверждения ремиссии и повышенном содержании опухолевых маркеров в сыворотке крови.

При диффузном поражении брюшины аденокарциномой первичная опухоль в 55% случаев локализуется в половых органах (у большинства больных — в яичнике).

У остальных больных речь идет о первичном карциноматозе брюшины (чаще у женщин с мутацией в гене BRCA1), раке органов ЖКТ (особенно слизистой аденокарциноме) и раке молочных желез.

Диагностике могут помочь определение содержания антигена СА125 в сыворотке крови и УЗИ органов брюшной полости, хотя специфичность этих исследований недостаточно высокая.

Паллиативная терапия препаратами платины может принести облегчение больным.

При значительной массе опухолевой ткани иногда оправдана циторедуктивная операция.

Опухолевый асцит у женщин, даже если первичный очаг не установлен, лечат как распространенный рак яичников. Таким больным нередко удается существенно продлить жизнь.

Диагностируют на основании рентгенографии и КТ грудной клетки. При центральном расположении опухоли показана бронхоскопия с выполнением биопсии (обычной и щеточной). Если опухоль при бронхоскопии не видна, исследуют смыв с бронхов. Можно выполнить также трансбронхиальную аспирационную биопсию лимфатических узлов под контролем УЗИ (желательно присутствие цитопатолога).

При периферическом расположении опухоли выполняют чрескожную биопсию под контролем КТ или УЗИ.

Диагностическая ценность анализа мокроты невелика. К нему прибегают в том случаев, если бронхоскопия невыполнима.

Иммуногистохимическое исследование может помочь установить первичную опухоль. Антиген СК-7 характерен для метастазов рака легкого и молочной железы, TTF-1 (апопротеин сурфактанта) — для метастазов рака легкого, например положительное окрашивание препарата на СК-7 и TTF-1 на 94% специфично для первичного рака легкого.

Для определения стадии опухолевого процесса можно прибегнуть к ПЭТ, особенно если первичная опухоль предположительно локализована в легком или в том случае, если при КТ выявить ее не удалось.

В легкие наиболее часто метастазирует плоскоклеточный рак, локализующийся в области головы или шеи, рак молочной железы, почки и толстой кишки.

Резекция легкого, пораженного солитарным метастазом, иногда значительно продлевает жизнь больного. Это особенно часто происходит при метастазировании а легкие рака толстой кишке или почки.

Обычно выявляют с помощью УЗИ или КТ.

Необходимо полноценное обследование для уточнения стадии опухолевого процесса и выявления первичной опухоли.

Перед тем как приступить к лечению, следует осуществить коррекцию показателей свертывания крови, после чего выполнить биопсию под контролем УЗИ или КТ. Она позволяет составить прогноз и выбрать оптимальную тактику лечения.

Резекция печени (часто после предоперационной химиотерапии) иногда показана при солитарном метастазе у больных с резектабельным раком толстой кишки при отсутствии метастазов в другие органы. Лечение таких больных следует проводить в крупных онкологических центрах коллективом врачей разного профиля.

Если общее состояние больного лучше, чем можно было бы предположить при данном объеме опухолевого процесса, следует исключить нейроэндокринную опухоль, например карциноид.

Наиболее часто в печень метастазирует рак органов ЖКТ и молочной железы.

При метастатическом поражении преимущественно костей у мужчин следует определить содержание ПСА в сыворотке крови. При раке простаты IV стадии биоптат, полученный из опухолевых очагов в костях, также может окрашиваться на ПСА.

Если при биопсии кости выявляют аденокарциному, первичная опухоль может располагаться в легких, простате, молочной железе, реже в почке и щитовидной железе.

На долю метастатических опухолей приходится наибольшее количество опухолей головного мозга.

Прогноз часто зависит от распространенности экстракраниального опухолевого процесса.

Наиболее часто в головной мозг метастазируют рак легкого, молочной железы и меланома.

КТ позволяет уточнить степень вовлечения в процесс грудных лимфатических узлов, а также оценить распространенность первичной или метастатической опухоли легкого или плевры.

Необходимо цитологическое исследование плеврального выпота.

Чрескожная биопсия плевры под контролем КТ или УЗИ либо без него под местной анестезией. Чувствительность этого метода при мезотелиоме плевры низкая.

Торакоскопия — более чувствительный метод исследования, особенно при раковом плеврите.

Иногда выполняют открытую биопсиию плевры.

Бронхоскопия редко помогает диагностике, за исключением случаев, когда при рентгенографии или визуализационном исследовании грудной клетки отмечают признаки поражения легких или у больного есть клинические проявления такого поражения (например, кровохарканье).

Вероятность злокачественной опухоли повышается в следующих случаях:

больной пожилого возраста:
в анамнезе курение, длительный контакт с асбестовой пылью и другие факторы риска;
жидкость в плевральной полости представляет собой экссудат.

К онкологическим причинам плеврального выпота относят такие:

метастатический рак, например рак молочной железы или легкого;
лимфома;
мезотелиома;
лейкоз;
хилоторакс;
синдром Мейгса (фиброма яичника, асцит, гидроторакс);
парапротеинемия, например связанная с миеломой.

Дифференциальная диагностика при неустановленной причине плеврального выпота включает следующие заболевания:

инфекции, например бактериальную пневмонию, туберкулез;
тромбоэмболию легочной артерии;
воспалительные заболевания, например саркоидоз, панкреатит.
метаболические расстройства, например гипотиреоз.

Если выпот в плевральной полости представляет собой транссудат, следует рассмотреть возможность другой патологии, в частности застойной сердечной недостаточности, констриктивного перикардита, гипоальбуминемии, нефротического синдрома и др.

Невыявленный первичный очаг, скорее всего, представлен опухолью с чрезвычайно высокой способностью к метастазированию. Иногда первичная опухоль (особенно меланома) подвергается регрессии. Первичная опухоль остается недиагностированной и после вскрытия приблизительно в 25% случаев.

Характер метастазирования при невыявленном первичном очаге часто отличается от такового при диагностированной первичной опухоли. Например, рак легкого если он выявлен, метастазирует в кости в 10 раз чаще, чем когда протекает скрыто.

Средний возраст лиц, у которых диагностируют метастазы из невыявленного первичного очага, равен 60 годам. У лиц 70 лет и старше такие метастазы составляют третью по частоте опухоль. В возрасте до 40 лет их диагностируют редко.

По данным большинства исследований медиана выживаемости составляет 1 лес. Однако в некоторых случаях больные живут дольше, и в задачу врачей входит регистрация таких случаев.

Диагноз метастазов из невыявленного первичного очага охватывает многие первичные опухоли различной локализации и с разными биологическими свойствами.

На основании данных световой микроскопии можно выделить пять больших групп, определяющих направление дальнейшего поиска:

источник

Метастазы в печени – вторичные опухоли, которые переносятся кровью и лимфой в печень. Метастазирующие в печень клетки могут мигрировать из легких, желудочно-кишечного тракта, молочных желез и других органов.

Печень имеет особую систему кровоснабжения: кроме артериальной крови к ней поступает венозная кровь по системе воротной вены, этот орган отвечает за очищение организма от токсинов, присутствующих в кровотоке. Перечисленные особенности делают печень наиболее уязвимой к появлению различных злокачественных новообразований.

Прогноз срока жизни при появлении метастазов в печени зависит от нескольких условий. К ним относятся:

сроки диагностики и тип лечения злокачественных новообразований;
характер опухолевого роста (экспансивный/инфильтрационный);
количество образовавшихся метастазов;
размеры злокачественных новообразований;
площадь поражения органа (одна/две доли);
возможные врастания метастазов в окружающие печень ткани и органы;
образование фиброзной капсулы вокруг опухолей;
повреждения сосудов кровеносной системы печени;
возможность рецидива в первые два года после курса лечения и др.

Пациентов обычно интересует то, сколько живут люди с метастазами в печени. Это определяется профессионализмом лечащего врача и тем, на какой стадии было обнаружено заболевание.

Также срок жизни повышается в случае, если у пациента наблюдаются одиночные, а не множественные новообразования.

Для каждого прогноз индивидуален и опирается на:

индивидуальные особенности организма;
возраст;
пол;
генетическую предрасположенность.

Существует несколько видов лечения злокачественных опухолей:

хирургическое вмешательство;
химиотерапия;
комбинированное лечение;
радиочастотная термодеструкцая (разрушение опухолевых клеток под воздействием высоких температур);
криодеструкция (разрушение опухолевых клеток под воздействием низких температур);
введение в опухоль этилового спирта;
лучевая терапия;
гормональная терапия.

Лечение злокачественных новообразований включает три этапа:

1 этап: куративное (исцеляющее) лечение. На данном этапе используются максимально возможные дозы препаратов и оперативное вмешательство;
2 этап: онкоспецифичное лечение. На этом этапе лечение метастазов в печени направлено на увеличение срока жизни пациента, на предотвращение распространения новообразований и рецидивов;
3 этап: симптоматическое лечение. Данное лечение способствует устранению остаточной симптоматики заболевания.

Лечение является главным фактором, определяющим то, сколько проживет человек, поэтому важно обратиться к хорошему специалисту, который подберет эффективный курс лечения, основываясь на индивидуальных особенностях пациента.

Метастазы в печени являются результатом миграции опухолевых клеток из легких, желудка, кишечника, молочных желез у женщин и других органов и тканей вместе с током крови. Различают несколько видов метастазов:

От вида новообразований и площади поражения зависит дальнейшее течение и степень тяжести опухолевого процесса.

Существует несколько причин, способствующих возникновению вторичных метастазов:

хронические заболевания: в момент обострения болезни может произойти перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную, что в итоге приведет к появлению метастазов;
действие канцерогенных факторов: химические, биологические, физические канцерогены способны вызвать мутации здоровых клеток организма и их трансформации в злокачественные новообразования;
механические травмы: различные повреждения также способны активировать процесс роста опухоли;
оперативное вмешательство: в некоторых случаях хирургическое вмешательство может способствовать возникновению метастазов, поэтому очень важно тщательно изучить историю болезни пациента, верно определить стадию опухолевого процесса и оценить риски, прежде чем проводить операцию.

Солитарный тип метастазов происходит из одного очага и является наиболее благоприятным для лечения. Солитарный метастаз в печени чаще всего имеет гематогенное происхождение (заносятся в печень с током крови), произвольный диаметр и проявляет наименьшую агрессию при росте.

Такие метастазы имеют от 2 до 10 очагов образования в печени или соседних органах. Этот тип метастазирования поддается лечению, эффективность выздоровления зависит от площади пораженной ткани.

Множественные метастазы в печени характеризуются большим (более 10) количеством очагов и труднее поддаются лечению. Прогноз на благоприятный исход при данном типе метастазирования может снижаться на 25-35%.

Метастазы – вторичные новообразования, которые являются характерной особенностью злокачественных опухолей. Данные опухоли развиваются на основе доброкачественных (первичных) новообразований.

Наличие первичного очага опухоли при жизни точно определяется только у 25% пациентов, у 20% ее с трудом можно обнаружить даже при аутопсии.

Существуют различные признаки наличия метастазов в печени, к ним относятся:

потеря аппетита;
снижение массы тела;
головные боли и головокружение;
общая слабость;
вкус горечи во рту и желтый цвет языка, которые появляются в результате нарушения оттока желчи;
тошнота и рвота;
тяжесть и боль в правом подреберье;
расширение вен на животе при общем осмотре;
желтушность кожных покровов;
наличие опухолевого узла при пальпации (прощупывании) и др.

Помимо перечисленных признаков могут наблюдаться изменения в общем анализе (угнетение ростков кроветворения) и биохимическом анализе (повышение уровня билирубина, печеночных проб) крови, желудочно-кишечные кровотечения.

Хороший специалист способен определить метастазы в печени на УЗИ. В данном случае можно описать место расположения опухоли, ее диаметр и форму. Под контролем УЗИ часто проводят пункцию и биопсию печени для подтверждения характера новообразования.

Помимо УЗИ для диагностики используют КТ и МРТ, которые дают возможность увидеть «срез» опухоли и узнать, участвуют ли в процессе кровеносные сосуды органа.

Ультразвуковое исследование в комплексе с другими методами позволяют определить точный характер новообразований (первичный/вторичный) и возможную стадию опухолевого процесса.

Большую роль при метастазах в печени играет питание. Необходимо знать, что некоторые продукты обладают канцерогенным действием и способны активировать процесс роста опухоли.

Диета при метастазах в печени имеет особое значение. Прежде всего нужно исключить из своего рациона продукты:

из ресторанов быстрого питания;
приготовленных путем обжаривания в масле и с высоким процентом жирности;

Также нужно отказаться от газированных напитков, чипсов и других продуктов с канцерогенным действием. Не стоит употреблять тяжелую в усвоении пищу (в особенности красное мясо) и алкоголь, потому что они дают большую нагрузку на печень.

Меню при метастазах в легких и печени имеет свои особенности.

Для онкологических больных будет полезно употребление:

свежих овощей и фруктов;
злаковых культур;
воды;
диетического мяса (курица/индейка), приготовленного на пару;
нежирной рыбы;

напитков, содержащих кофеин (кофе; чай);
ненатуральных соков;
мучных изделий и кондитерских изделий с кремом;
от прочих ранее перечисленных продуктов.

Соблюдение диеты даст возможность предотвратить развитие новых злокачественных опухолей и увеличит срок жизни пациента.

Многих пациентов волнует то, можно ли вылечить метастазы в печени. Современные методы лечения дают врачам такую возможность.

Наиболее эффективным способом лечения является внутриартериальная химиоэмболизация (ХЭ). Метод обеспечивает передачу медикаментозных препаратов в опухоль по артериальному катетеру. При этом прекращается доставка кислорода и питательных веществ к опухолевым клеткам.

При указанном методе у пациентов отсутствует большинство побочных эффектов, характерных для опухолевой терапии.

Помимо ХЭ существуют другие методы лечения, среди которых – химиотерапия и резекция опухолей.

Химиотерапия при метастазах является эффективным и проверенным методом лечения. Она основана на применении препаратов (цитостатиков), которые содержат токсины, направленные на разрушение опухолевых клеток.

Химиотерапия имеет ряд побочных эффектов:

выпадение волос;
подавление функции костного мозга;
извращение аппетита и потеря вкусовой чувствительности;
энурез и др.

Данный метод оказывает мощное действие на организм, способное привести к общему истощению.

Удаление метастазов – еще один метод борьбы со злокачественными новообразованиями. Резекция печени при метастазах обычно проводится в комплексе с иными методами лечения и требует осторожности, так как может вызвать появление новых опухолевых клеток.

источник

Метастазируют в печень с высокой частотой раки кишечника, поджелудочной железы, легких. Практически никогда не наблюдается отсевов в орган при опухолях головного мозга. Ситуация связана с особенностями кровоснабжения.

Печеночные ткани уничтожают токсины, поступающие из всех внутренних органов по артериям, портальным венам. Поздние метастазы передаются по лимфатическим сосудам. Причины появления вторичных опухолевых очагов в тканях не выяснены, как не установлены этиологические факторы образования злокачественных новообразований.

С любыми чужеродными клетками физиологически должна справляться иммунная система. Ученые утверждают, что в человеческом организме опухолевые клетки появляются постоянно, но они эффективно уничтожаются иммунитетом.

Когда появляются симптомы рака? Как только автономные клетки (способные к самостоятельному размножению без контроля со стороны защитных систем) не уничтожаются, они в течение короткого времени создают ткани с аномальными свойствами – быстрый рост, проникновение в окружающие структуры, образование собственных сосудов для питания.

Ранние метастазы в печени симптомы, которых не проявляются клинически, чаще всего имеют гематогенное происхождение (по кровеносным сосудам). Не всегда врачам удается выявить первичный очаг.

К примеру, при раке кишечника вначале у человека возникает желтуха, а запоры, диарея, боли в животе появляются несколько позже.

В минуту по системе воротной вены от желудочно-кишечного тракта проходит примерно полтора литра крови. При наличии в ней метастатических клеток, после попадания в печеночную паренхиму они «приживляются», размножаются, что формирует клиническую симптоматику:

Болевые ощущения под ребрами справа;
Желтушный оттенок склер, кожных покровов;
Линейное расширение сосудов живота (красные полосы);
Симптом «голова медузы» — выделенный сетчатый рисунок артерий на передней брюшной стенке;
Гепатоспленомегалия – увеличение печени, селезенки;
Накопление жидкости в брюшной полости – асцит.

Описанные явления появляются по отдельности в определенной последовательности, но без обратной регрессии. Некоторые ученые отводят значимую роль в процессах метастазирования анатомическому строению кровеносной сети печени. Вначале кровь движется по крупным артериям, затем происходит постепенное сужение в синусоидах. Данные анатомические образования являются своеобразным фильтром, в котором происходит смешивание артериальной и венозной крови. Теоретически, возможна задержка в этом месте атипичных клеток.

Кроме специфических печеночных проявлений раки формируют неспецифическую клинику. Признаками малигнизации является постоянная слабость, утомляемость, нарушение концентрации внимания, сниженная работоспособность.

Одиночные метастазы не являются смертным приговором. Из-за высокой восстанавливающей способности органа небольшие очаги имеют бессимптомное течение. Только после увеличения размеров появляется клиническая симптоматика. На более ранней стадии возникает клиника после закупоривания внутрипеченочных желчных протоков.

Множественные метастазы в печень – симптомы перед смертью:

Нарастающая усталость и сонливость , не устраняются консервативными препаратами. Утром больного человека невозможно разбудить, что связано с недостатком поступления витаминов, минеральных компонентов. Недостаток воды нарушает кровоснабжение внутренних органов из-за густой крови. Если онкологический больной длительно лежит в постели по утрам, признак нехватки сил. Человек в это время слышит, что происходит вокруг, с ним можно разговаривать;
Недостаток питательных веществ не усиливает аппетит . Количество еды ежедневно снижается. Злокачественные новообразования «заставляют» отказаться даже от воды. При сборе анамнеза онкологами пациенты описывают состояние, как «желудок не переваривает мясо», «кишечник дуется от каши». В тяжелых случаях утрачивается навык к пережевыванию пищевых частиц;
Недостаток воды, витаминов, аминокислот, энергии приводит к снижению мышечной активности. Больной самостоятельно не может перевернуться на другую сторону. Физическая слабость нарастает в течение нескольких недель до полной обездвиженности;
Нарушение работы межреберной мускулатуры характеризуется дыхательной активностью Чейн-Стокса. Частое поверхностное дыхание – предвестник смерти. Пациенты громко дышат, хрипят. Симптоматика приводит к летальному исходу за несколько дней или недель;
О скорой кончине свидетельствует похолодание пальцев рук . Паническое состояние объясняется централизацией кровоснабжения – от периферических органов к центральным (головной мозг и сердце);
Нехватка кровоснабжения мозговой ткани приводит к неврологическим расстройствам – дезориентация в пространстве , спутанное сознание и речь. Разговор с больным является бессмысленным из-за несвязанности, прерывистости высказываний. После приема препаратов для улучшения мозговой микроциркуляции на короткий промежуток человек возвращается в сознание;
Отечность нижних конечностей перед смертельным исходом является стандартной ситуацией, возникающей из-за отказа функционирования внутренних органов и скопления воды в ногах;
Вены наполняются кровью. Образование больших синих пятен – типичное проявление состояния. Неравномерность кровообращения приводит к преимущественному повреждению венозной сети нижних конечностей;
Перед приближением смерти утрачивается интерес к близким людям, окружающей обстановке. Пациент и золируется от обстановки , уходит внутрь себя;
Поражение почек, неврогенные расстройства обусловливают нарушение мочеиспускания . Повышение проницаемости сосудов мочевыводящих путей определяется по красноватому оттенку урины;
Желтуха при закупорке желчевыводящих протоков не излечивается холелитическими препаратами, имеет прогрессирующее течение;
Болевой синдром в разных частях тела возникает при сопутствующих костных метастазах;
Повышение сосудистой проницаемости, проблемы со свертываемостью крови приводят к инсульту, мышечному параличу;
Анемический синдром в анализах может быть обусловлен нарушением кроветворной функции костного мозга.

Дополнительная симптоматика появляется при присоединении психических симптомов – галлюцинаторного синдрома, бреда, мышечного паралича.

Качество жизни онкологического больного зависит от количества и распространенности метастазирования, степени выраженности первичной опухоли.

О приближении смерти при раке четвертой стадии свидетельствует нарастание клинической картины:

Желтушность кожи – признак закупорки желчевыводящих трактов, создающий проблемы для переваривания и всасывания жиров;
Сильные головные боли при метастазировании в головной мозг устраняются только наркотическими анальгетиками. Интервалы между периодами введения лекарств постоянно укорачиваются на фоне роста образования;
Частые переломы и параличи конечностей – симптомы слабости костей и мягких тканей;
Тромбозы, инсульты – проблемы со свертыванием крови;
Постоянные воспаления легких появляются при снижении активности иммунитета;
Гангрена, ишемический инсульт, тромбоэмболия артерий могут стать причиной быстрой смерти при попадании сгустка в легочную артерию;
Нарастание степени анемии станет причиной отказа сердечно-сосудистой системы.

Выраженный болевой синдром при раковой опухоли ставит человека перед выбором – начать прием наркотических анальгетиков, сокращающих сроки жизни, или терпеть.

Дополнительные осложнения формируют сложности, которые тяжело переносить морально и физически – галлюцинации, кишечные запоры, мышечная атония, рвота с кровью, кровотечения из прямой кишки, внутримозговое кровоизлияние.

Крайняя степень истощения (кахексия) приводит к ослаблению физиологических процессов, нарастающих психических расстройств.

Много факторов влияет на длительность жизни человека. Разновидность новообразования, локализация, распространенность. По статистике после выявления метастазов люди не живут более полутора лет, но современные медицинские технологии постепенно увеличивают сроки.

Европейские онкологические клиники проводят резекцию печени, что позволяет существенно повысить выживаемость.

Если радикально устранить первичный очаг, то появляются шансы на избавление от рака навсегда. Сложности возникают в подборе оптимального донора за короткий промежуток времени, пока первичная опухоль небольших размеров и существует только один метастаз. Практика показывает эффективность пересадки только при раке толстой кишки, который не обладает инвазивностью.

В большинстве случаев проводится терапия противоопухолевыми средствами, угнетающими активность опухолевых клеток. Крупное образование распространяется за пределы органа, поэтому проводится хирургическая операция. Если поражены большие объемы органа, только трансплантация станет эффективной. Успешной можно считать достижение выживаемости в течение 5 лет. При этом большая часть пациентов способна вести привычный образ жизни и ходить на работу.

В России у 40% прооперированных людей выживаемость достигает 5 лет. У 30% пациентов длительность жизни составляет 3 года. При циррозе данных сроков достичь достаточно сложно, но онкологам иногда удается.

Операции при множественных метастазах не проводятся. В такой ситуации назначается симптоматическое лечение, химиотерапия злокачественных новообразований. На поздних стадиях прогноз неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость при этой патологии прослеживается только у 2% людей.

Комбинированное лечение включает абляцию, сосудистую эмболизацию, лучевую терапию, химиотерапию:

Местное разрушени е ракового образования осуществляется медицинским спиртом, криодеструкцией (замороженным газом), высокоэнергетическим воздействием. Манипуляция проходит под контролем ультразвукового сканирования. Способ лечения рационален при опухолях менее 3 см диаметром.
Эмболизация предполагает введение внутрь рака специального вещества для прекращения микроциркуляции новообразования. Способ применяется при очаге диаметром не более 5 см.
Химиотерапия Нексаваром и Сорафенибом уничтожает злокачественные клетки с минимальным влиянием на здоровые ткани. При печеночных метастазах подобная терапия является малоэффективной.
Лучевая терапия рентгеновскими лучами проводится для подавления активности злокачественного очага. Минимальное облучение здоровых тканей осуществляется за счет четкого наведения пучка на опухолевый узел.

Подведем итог – при небольших внутрипеченочных метастазах симптомов не возникает. Запущенное новообразование имеет выраженную симптоматику, нарастающую перед смертью. Консервативное лечение не приносит облегчения. Кратность введения наркотических анальгетиков для устранения болевого синдрома увеличивается.

источник

Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага
Метастазирование
Системная химиотерапия

ВПО – выявленный первичный очаг

КТ – компьютерная томография

МРТ — магниторезонансная томография

ПСА — простат-специфический антиген

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ

РЭА — раково-эмбриональный антиген

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХГЧ — хорионический гонадотропин человека

Новые термины и определения в рекомендациях не используются.

Метастазы злокачественной опухоли без выявленного первичного очага (ВПО) – заболевание, проявляющееся метастатическими опухолями, в то время как первичный очаг невозможно установить ни на основании анамнеза, ни при обследовании [13].

В связи с большой гетерогенностью опухоли обычно не удается выделить, какой клон клеток явился источником метастазирования, так как теряется набор морфологических признаков, позволяющих отличить клетки по органопринадлежности [1, 2,3]. В среднем идентификация первичного источника осуществляется при жизни только у 25% больных. В 15-20% случаев первичный очаг не находят даже на аутопсии [4, 5]. Хотя метастазы без ВПО отличаются своим происхождением из разных органов, биологическое поведение их приблизительно одинаково. Зачастую они характеризуются случайной, нетипичной локализацией, (то есть поражением не регионарных лимфатических узлов), а также быстрым прогрессированием процесса на самых ранних этапах развития.

По данным различных авторов пациенты с метастазами без ВПО составляют от 3 до 5% онкологических больных, обратившихся за медицинской помощью [6, 7, 8]. Опухоли без ВПО занимают 7 место по частоте встречаемости и 4 место в структуре смертности среди всех злокачественных новообразований [5, 9, 10].

У мужчин и женщин опухоли без ВПО встречаются приблизительно с одинаковой частотой. С увеличением возраста кривая заболеваемости резко поднимается вверх, достигая пика к 65 годам [4, 7, 11].

Злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций (C76-C80):

Злокачественное новообразование других и неточно обозначенных локализаций (C76):

C76.7 — Других неуточненных локализаций;

C76.8 — Поражение других и неточно обозначенных локализаций, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Вторичное и неуточненное злокачественное новообразование лимфатических узлов (C77):

C77.0 — Лимфатических узлов головы, лица и шеи;

C77.1 — Внутригрудных лимфатических узлов;

C77.2 — Внутрибрюшных лимфатических узлов;

C77.3 — Лимфатических узлов подмышечной впадины и верхней конечности грудных лимфатических узлов;

C77.4 — Лимфатических узлов паховой области и нижней конечности;

C77.5 — Внутритазовых лимфатических узлов;

C77.8 — Лимфатических узлов множественных локализаций;

C77.9 — Лимфатических узлов неуточненной локализации;

Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения (C78):

C78.0 — Вторичное злокачественное новообразование легкого;

C78.1 — Вторичное злокачественное новообразование средостения;

C78.2 — Вторичное злокачественное новообразование плевры;

C78.3 — Вторичное злокачественное новообразование других и не уточненных органов дыхания;

C78.4 — Вторичное злокачественное новообразование тонкого кишечника;

C78.5 — Вторичное злокачественное новообразование толстого кишечника и прямой кишки;

C78.6 — Вторичное злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины;

C78.7 — Вторичное злокачественное новообразование печени;

C78.8 — Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных органов пищеварения;

Вторичное злокачественное новообразование других локализаций (C79):

C79.0 — Вторичное злокачественное новообразование почки и почечных лоханок;

C79.1 — Вторичное злокачественное новообразование мочевого пузыря, других и неуточненных мочевых органов;

C79.2 — Вторичное злокачественное новообразование кожи;

C79.3 — Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек;

C79.4 — Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных отделов нервной системы;

C79.5 — Вторичное злокачественное новообразование костей и костного мозга;

C79.6 — Вторичное злокачественное новообразование яичника;

C79.7 Вторичное злокачественное новообразование надпочечника;

C79.8 — Вторичное злокачественное новообразование других уточненных локализаций;

Злокачественное новообразование без уточнения локализации (C80).

Для всех злокачественных опухолей характерны терминологическая определенность, наличие общепризнанных классификаций — как отечеcтвенных, так и по системе TNM. При метастазах без первичного очага аналогичных классификаций нет, так как больные с метастазами без ВПО представляют чрезвычайно «пеструю» группу — как по локализации и распространенности опухолевого процесса, так и по морфологическому строению метастазов.

В соответствии с гистологическим строением опухоли ВПО, согласно рекомендациям ESMO (2015г), целесообразно разделять на следующие группы [12]:

1) высокодифференцированные и умеренно дифференцированные аденокарциномы;

2) низкодифференцированные карциномы;

4) недифференцированная опухоль;

5) рак с нейроэндокринной дифференцировкой.

Стадирование.

Так как заболевание на первых этапах проявляется метастазами, можно говорить о первично генерализованном процессе, который к моменту обращения пациента за медицинской помощью, как правило, выходит за пределы органа. Более конкретизированного общепринятого стадирования метастазов злокачественной опухоли без ВПО в настоящее время не существует.

В зависимости от локализации и распространенности метастатического поражения больных делят на группы [13]:

1. Пациенты с изолированным поражением лимфоузлов (единичным или множественным в пределах одного коллектора) — шейных, подмышечных, паховых, медиастинальных, забрюшинных;

2. Пациенты с изолированным поражением органов и тканей (единичным или множественным) — костей, легких, печени, мягких тканей, головного мозга и др.;

3. Пациенты с поражением нескольких коллекторов лимфоузлов, сочетанное поражение лимфоузлов и/или органов.

Диагностический алгоритм у больных с метастатическим поражением без ВПО включает четыре направления: предварительная дифференцировка и оценка общего состояния, оценка распространенности опухолевого поражения, получение материала для морфологического исследования, поиск первичного очага.

Следует отметить, что важным фактором в выборе диагностической тактики является общее состояние больного. Очевидно, что пациенту в тяжелом состоянии не имеет смысла проводить обследование в полном объеме, так как в большинстве случаев не приходится надеяться на эффективное лечение, а в особо тяжелых случаях следует обсудить вопрос о симптоматической терапии без обследования.

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [6, 7, 12, 13, 17, 24].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Рекомендуется выполнять тщательный физикальный осмотр, включающий осмотр всех кожных покровов и видимых слизистых, пальпацию всех доступных групп лимфатических узлов, щитовидной железы, молочных желез, органов брюшной полости, пальцевое ректальное исследование, осмотр гинекологом (женщины), исследование наружных половых органов, пальпация яичек (мужчины), оценка нутритивного статуса [6, 13].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: при обращении пациентов за медицинской помощью часто встречаются следующие изменения: наличие опухолевого образования, боль, увеличение печени, боли в костях, патологические переломы, респираторные нарушения, потеря веса, неврологические расстройства. Клинические проявления заболевания неспецифичны и зависят от локализации очагов метастатического поражения и распространенности опухолевого процесса. Первым симптомом чаще всего является увеличение размеров периферических лимфатических узлов. Общие проявления: слабость, потливость, похудание, гипертермия более характерны при поражении органов — легких, печени.

Рекомендуется выполнять развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи [7, 13, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Рекомендуется выполнять анализы крови на онкомаркеры PSA (мужчины старше 40 лет), СА-125 (женщины), альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГЧ), раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА 19.9, NCE, S100.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: определение опухолевых маркеров в сыворотке крови в ряде случаев оказывает большую помощь в поиске первичного очага, при этом необходимо определять панель, поскольку отсутствие значения даже одного из опухолевых маркеров может отрицательно повлиять на правильную интерпретацию результатов. Определения практически любого из опухолевых маркеров изолированно не несет точной информации, за исключением случаев с их очень высокими значениями. Так, РЭА, в силу недостаточной специфичности, может быть умеренно повышенным при многих заболеваниях, но, если одновременно повышен уровень СА15.3, можно предположить локализацию первичной опухоли в молочной железе, NCE – в легком, СА 19,9 – в пищеварительном тракте. СА125 может быть связан не только с диагнозом: рак яичников, но и с наличием асцита или гидроторакса любой этиологии. Также специфичными являются PSA — простатический антиген (специфичность 85-90% при раке предстательной железы у мужчин), АФП – маркер неэпителиальных опухолей яичка, герминогенных опухолей, маркер первичного рака печени (высокая репрезентативность – 96% при дифференциальной диагностике между метастатическим поражением печени и гепатоцеллюлярной карциномой), ХГ – хорионический гонадотропин – маркер герминогенных опухолей, S100 — может указывать на возможную метастатическую меланому [14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфатических узлов [6, 7, 12, 13, 17, 20].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей [13, 14, 20].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить цитологическое исследование пунктатов метастазов

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: при цитологическом исследовании метастазов без ВПО наиболее часто встречаются: умеренно дифференцированная или высокодифференцированная аденокарцинома в 50% случаях, низкодифференцированная или недифференцированная аденокарцинома или рак в 30%, плоскоклеточный рак у 15% больных и недифференцированная опухоль – 5% [16, 17]. Реже выявляют опухоли с нейроэндокринной дифференцировкой, меланому, лимфомы, герминогенные опухоли, саркомы, эмбриональный рак.

Рекомендуется выполнить идентификацию гистогенетической принадлежности опухоли путем морфологического исследования материала, полученного при пункции или биопсии.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: морфологическое исследование является наиболее значимым и должно выполняться как можно раньше. Полученные данные позволяют подтвердить злокачественность процесса, определить гистогенез опухоли, степень дифференцировки клеток, а иногда и предположительную локализацию первичной опухоли, что значительно облегчает поиск первичного очага и сокращает количество диагностических манипуляций. На этом этапе пациенты распределяются на группы: нет признаков злокачественного роста; метастазы рака; лимфома; метастазы меланомы; метастазы злокачественной опухоли без уточнения гистогенеза. Больные первой группы из дальнейшего исследования исключаются. При выявлении лимфомы дальнейшее обследование и лечение проводится гематологом.

В соответствии с гистологическим строением опухоли без ВПО, согласно рекомендациям ESMO (2015г), целесообразно разделять на следующие группы: высокодифференцированные и умеренно дифференцированные аденокарциномы; низкодифференцированные карциномы; плоскоклеточный рак; недифференцированная опухоль; рак с нейроэндокринной дифференцировкой. Подобная дифференцировка пациентов позволяет в последующем выработать оптимальную схему лечения пациента [12].

Рекомендуется выполнить иммуногистохимический метод [18, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: иммуногистохимический метод повышает точность патологоанатомического исследования за счёт более корректного определения или уточнения гистогенеза, направления клеточной дифференцировки и органной принадлежности первичной опухоли. У пациентов с метастазами без чётких морфологических признаков железистой (аденогенной), нейроэндокринной или плоскоклеточной дифференцировки главной задачей дополнительных методов исследования является уточнение гистогенеза опухоли (точнее установление направления дифференцировки опухолевых клеток).

Рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости с внутривенным контрастированием [12, 18, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить КТ/магниторезонансную томографию (МРТ) головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга [12, 17, 24].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ) при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [21, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: применение ПЭТ-КТ при множественных метастазах иногда не дает желаемого результата, так как трудно отличить первичную опухоль от метастазов. Низкая метаболическая активность для 19F-ФДГ характерна также для бронхоальвеолярного рака, гепатоцеллюлярной карциномы, рака почки, карциноида, низкодифференцированных и некоторых других опухолей. По рекомендациям NCCN от 2016 года ПЭТ-КТ не рекомендуется в качестве первичного диагностического теста [18]. Однако существуют благоприятные подгруппы для данного вида исследования: это немногочисленные или единичные метастазы, а также метастазы плоскоклеточного рака в шейных лимфатических узлах. У таких пациентов ПЭТ-КТ может изменить тактику лечения в 30-35% случаев.

Рекомендуется выполнить рентгенографию костей в зонах накопления радиофармпрепарата при сканировании [13, 14, 20].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить маммографию [12, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить МРТ молочных желез [12, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить ЛОР обследование [6, 13, 15, 22].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить эндоскопические исследования: эпифарингоскопию, фибробронхоскопию, фиброэзофагогастродуоденоскопию, фиброколоноскопию [6, 13, 18, 12].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: эндоскопические методы исследования выполняются в зависимости от жалоб, симптоматики и результатов лабораторных анализов.

Рекомендуется выполнить биопсию под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [1, 2, 3, 6, 10, 12, 13, 17, 24].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить видеолапароскопию [6, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить видеоторакоскопию [6, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: получение материала для морфологического исследования не представляет трудности при поражении периферических лимфатических узлов. В случае поражения медиастинальных или забрюшинных лимфатических узлов выполняется чрезкожная пункция под контролем УЗТ или КТ. Если материала недостаточно для всестороннего гистологического исследования, может обсуждаться вопрос о торакоскопии или лапароскопии с биопсией. Аналогичная тактика оправдана и при поражении органов грудной и брюшной полостей, плевры, брюшины, органов и тканей забрюшинного пространства. Если метастазы локализуются в костях, последовательность диагностических процедур такова: пункция, трепанобиопсия, открытая биопсия пораженной кости.

Поскольку первичный очаг остается неизвестным, любое проведенное лечение можно обозначить «радикальным» только условно. Поэтому выбор лечебной тактики у данной категории больных представляет собой проблему, разрешаемую в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Лечебная тактика определяется, в первую очередь, с учетом общего состояния больного, локализации метастазов, распространенности опухолевого процесса, морфологического строения метастатической опухоли, предполагаемой локализации первичного очага.

В последнее время осуществляются программы по выработке лечебной тактики не на основании предполагаемой локализации первичного очага, а на основании биологических характеристик опухоли, что позволит индивидуализировать лечение и шире использовать таргетную терапию. Доказано, что средняя продолжительность жизни пациентов, получавших специальное лечение, достоверно выше, чем у лиц, лечение которых ограничилось симптоматической терапией. Лучшие результаты пятилетней выживаемости отмечены у больных с изолированными метастазами в паховых, подмышечных, шейных лимфатических узлах, получавших специальное лечение.

Хирургический метод лечения у больных с метастазами злокачественной опухоли без ВПО не является радикальным и может быть использован при изолированном поражении лимфоузлов доступной удалению группы и в некоторых случаях изолированного поражения органа; возможна лимфаденэктомия или удаление метастаза с резекцией органа. Также оперативное вмешательство возможно с симптоматической целью.

Лучевая терапия при невозможности применения хирургического метода может быть показана при изолированном поражении лимфатических узлов или органа при потенциальной чувствительности опухоли к облучению. Возможно применение ЛТ и с симптоматической целью.

Так как опухоль невыясненной первичной локализации предполагает диссеминированный процесс, основным методом лечения является лекарственная терапия. Лечение осуществляется персонализировано на основе всех имеющихся клинико-морфологических данных. Решающее значение имеют морфологические характеристики опухоли и потенциальная чувствительность к тем или иным препаратам. При выявлении в опухоли соответствующих мутаций возможно применение таргетной терапии. В случаях изолированного поражения комбинация химиотерапии с хирургическим и лучевым методами позволяет добиться достоверно лучших результатов.

В рекомендациях Российского профессионального общества онкологов-химиотерапевтов (RUSSCO) и Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) в каждом конкретном случае предлагается определить пациента в ту или иную группу в зависимости от распространенности опухолевого поражения и морфологической структуры опухоли, которые соответствуют заболеванию с известной локализацией первичной опухоли [12,24].

3.1 Метастазы плоскоклеточного рака в лимфатических узлах головы и шеи без выявленного первичного очага

Рекомендована в случае локального поражения лимфатических узлов лимфаденэктомия с последующей химиотерапией в соответствии со стандартами для лечения плоскоклеточного рака с локализацией первичного очага в органах и тканях головы и шеи (паклитаксел 175 мг/м 2 в/в в день 1, цисплатин 100мг/м 2 в/в в день 1, фторурацил 500 мг/м 2 в/в в 1-5 дни или доцетаксел 75 мг/ м 2 внутривенно в день 1, цисплатин 75 мг/м 2 внутривенно в 1 день, фторурацил 750 мг/м 2 в/в в 1-5дни) [6, 13, 24].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Рекомендована при невозможности «радикального» удаления пораженных метастазами лимфоузлов химиолучевая терапия [6, 12, 13, 18, 24].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Рекомендована лучевая терапия [6, 12, 13, 18, 24].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарии: при сомнительной радикальности лимфаденэктомии или невозможности её выполнения из-за распространенности опухолевого поражения показана лучевая терапия на аксиллярную и шейно-над-подключичную зоны.

Рекомендована терапия согласно алгоритмам лечения рака яичников поздних стадий [6, 13, 18, 24]:
циторедуктивные операции;
химиотерапия: паклитаксел + карбоплатин ± бевацизумаб ± в/брюшинная химиотерапия.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарии: как правило, течение заболевания соответствует раку яичников, поэтому лекарственное лечение проводится по аналогичным схемам.

3.4 Метастазы недифференцированной/низкодифференцированной карциномы с преимущественным поражением лимфатических узлов осевой локализации (шейные, медиастинальные, забрюшинные)

Рекомендована терапия согласно алгоритмам лечения герминогенных опухолей – химиотерапия на основе препаратов платины [12, 18].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии: заболевание по течению соответствует герминогенным опухолям. Необходимо обратить внимание на уровни АФП, ХГЧ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Течение заболевания у пациентов этой группы соответствует мелкоклеточному раку легкого.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

3.6 Метастазы высокодифференцированной нейроэндокринной карциномы с низкой пролиферативной активностью

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии: заболевание по течению наиболее соответствует нейроэндокринным опухолям желудочно-кишечного тракта, поэтому лечение проводится по аналогичным схемам, предложенным для терапии больных опухолями этой локализации.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Как правило, речь идет о диссеминированном опухолевом процессе. Назначение лекарственного лечения возможно пациентам в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано применение наименее токсичных, легко переносимых схем химиотерапии. Выбор препаратов основан на предполагаемой у данного пациента локализации первичного очага либо на наиболее часто встречающихся скрытых локализациях первичной опухоли в легких и органах желудочно-кишечного тракта. Целесообразна симптоматическая терапия [6, 12, 13, 18, 24].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: во всех группах оценка эффективности лечения проводится через 6-8 недель. Терапия продолжается до достижения максимального эффекта плюс 2 закрепляющих эффект цикла. Лучевое воздействие у больных без ВПО может быть применено при невозможности радикального хирургического удаления опухоли или конгломерата лимфатических узлов с паллиативной или радикальной целью с применением стандартной или стереотаксической лучевой терапии.

Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии [6, 18].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

Больным с метастазами злокачественной опухоли без АПО рекомендовано диспансерное наблюдение с периодичностью в 3 — 6 месяцев. При динамическом наблюдении возможно выявление первичной опухоли, что позволит более целенаправленно проводить лечебные мероприятия [6, 12, 13, 18, 24]. Объем обследования:

Анамнез и физикальное обследование;
Анализ крови на онкомаркеры (если были повышены исходно) каждые 3 месяца первые 2 года и далее каждые 6 месяцев в последующие 3 года;
УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 месяцев в зависимости от риска прогрессирования;
Рентгенография органов грудной клетки каждые 6 месяцев;
КТ органов грудной и брюшной полости с внутиривенным контрастированием каждые 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов и рецидивных опухолей, а также выявление первичного очага.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено хирургическое вмешательство

Выполнена анестезия в соответствии с объемом оперативного вмешательства и тяжестью состояния пациента

Отсутствие повторных хирургических вмешательств в период госпитализации

Выполнено морфологическое исследование препарата удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве

Выполнена периоперационная антибиотикопрофилактики (у больных, кому выполнено хирургическое лечение)

Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации (при хирургическом вмешательстве)

Отсутствие кровотечения в раннем послеоперационном периоде (при хирургическом вмешательстве)

Выполнен 1 курс адъювантной химиотерапии не позднее 28 дня от момента хирургического и при отсутствии медицинских противопоказаний

1. Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS et al. Unknown primary in clinical oncology. Churchill Livingstone. NY 1995; p1833-1845;
2. Leonard RJ, Nystrom JS. Diagnostic evaluation of patients with carcinoma of unknown primary site. Semin Oncol 1993; 20:244-250;
3. Nystrom JS, Weiner JM, Heffelfinger-Juttner J. Metastatic and histologic presentation in unknown primary cancer. Semin Oncol 1997;4:53-58
4. Hillen HF. Unknown primary tumours review. Postgrad Med J 2000; 76: 690-3.
5. Pentheroudakis G, Briasoulis E, Pavlidis N. Cancer of unknown primary site: missing primary or missing biology. Oncologist 2007; 12:418-425
6. Рак без выявленного первичного очага. – В кн.: Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). Москва 2010, Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, с 348-353
7. Bugat R, Bataillard A, Lesimple T et al. Summary of the standards, options and recommendations for the management of patients with carcinoma of unknown primary site (2002). Br J Cancer 2003; 89 (Suppl 1): S59–S66
8. Blaszyk H, Hartmann A, Bjornsson J. Cancer of unknown primary: clinicopathologic correlations. APMIS 2003;111:1089-1094.
9. Pavlidis N, Fizazi K. Carcinoma of unknown primary. Crit Rev Oncol Hematol 2009;69:271-278
10. Pavlidis N, Pentheroudakis G. Cancer of unknown primary site: 20 questions to be answered. Ann Oncol 2010; 21(7):303-307
11. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012;62:10-29.
12. Fizazi K., Greco F. A., Pavlidis N., Daugaard G., K. Cancers of unknown primary site: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol (2015) 26 (suppl 5): v133-v138.
13. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага Вкн.: Онкология: справочник практического врача. Под ред. И.В. Поддубной М.: МЕДпресс-информ, 2009, с750-757
14. Foggi P. Cancer of unknown primary site//Clin. Ter., 1999, № 50, Р.301-306
15. Haskell C.M., Cochran A.J., Barsky S.H., Steckel R.J. Metastasis of unknown origin. //Curr. Probl. Cancer, 1999, № 12, P.5-58.
16. Chorost MI, Lee MC, Yeoh CB. Unknown primary. J Surg Oncol 2004;87:191-203
17. Varadbachary GR, Abbruzzese JL, Lenz R. Diagnostic strategies for unknown primary cancer. Cancer 2004; 100:1776-1785
18. Ettinger DS, Varadhary GR, Bowles DW. Occult Primary (Cancer of unknown primary). Version 1.2017- September 21, 2016. NCCN. Org.
19. Bender RA, Erlander MG. Molecular classification of unknown primary cancer. Semin Oncol 2009;36:38-43.
20. Varadhachary GR, Raber MN. Cancer of unknown primary site. N Engl J Med 2014; 371:757-765.
21. Kwee TC, Kwee RM. Combined FDG-PET/CT for the detection of unknown primary tumors: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2009;19:731-744.
22. Zhu L, Wang N. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography as a diagnostic tool in patients with cervical nodal metastases of unknown primary site: a meta-analysis. Surg Oncol 2013;22:190-194.
23. Ambrosini V, Nanni C, Rubello D, et al. 18F-FDG PET/CT in the assessment of carcinoma of unknown primary origin. Radiol Med 2006;111:1146-1155.
24. Опухоли невыявленной первичной локализации — В кн.: Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей RUSSCO 2013 с185-192

Комаров И.Г., профессор, д.м.н., главный научный сотрудник отделения хирургического N2 диагностики опухолей ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
Комов Д.В., профессор, д.м.н., руководитель отделения хирургического N2 диагностики опухолей ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
Слетина С.Ю., к.м.н., врач-хирург отделения хирургического N2 диагностики опухолей ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
Гуторов С.Л., д.м.н ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
Трофимова О.П., д.м.н., ведущий научный сотрудник радиологического отделения радиационной онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Врачи –онкологи;
Врачи-хирурги;
Врачи-радиологи;
Врачи-химиотерапевты;
Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств

Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании

Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Уровень убедительности рекомендации

Уровни достоверности доказательств

Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка
Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Схема 1. Блок-схема диагностики и лечения больного с метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага

Рекомендации при осложнениях химиотерапии — связаться с химиотерапевтом.

1) При повышении температуры тела 38°C и выше:

Начать прием антибиотиков: по рекомендации химиотерапевта.

2) При стоматите

Диета – механическое, термическое щажение;
Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;
Обрабатывать полость рта по рекомендации химиотерапевта.

3) При диарее

Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье;
Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта.

4) При тошноте

Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта.

источник