Между глиссоновой капсулой печени и фасцией герота правой почки

Статистика и эпидемиология. Почечно-клеточный рак (ПКР) — общепринятый в настоящее время термин для обозначения рака, развившегося из эпителия почечных канальцев. Составляет 3% всех злокачественных опухолей у взрослых и около 97% всех опухолей почек. Среди урологических опухолей рак почки занимает третье место после новообразований предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности находится на первом месте. В последние годы отмечается умеренный рост заболеваемости (около 2% в год). Наибольшая заболеваемость регистрируется в Скандинавских странах, в 5 раз превышая таковую в Италии и Японии. Ежегодно в США отмечается около 180000 случаев заболевания раком почки, из которых более 9000 заканчивается смертельным исходом.

Рак почки чаще встречается у городских, чем у сельских, жителей. Среди заболевших мужчин в 2-3 раза больше, чем женщин.

Число случаев поздней диагностики рака почки в 3 раза выше, чем других урологических новообразований. Уже при первичном обращении 25-30% больных имеют отдаленные метастазы, у 25% диагностируется местно-распространенный рак почки. После радикального лечения еще у 40-50% больных появляются метастазы. Впервые почечно-клеточный рак был описан Konig в 1826 г. Первая нефрэктомия была выполнена Walcott в 1863 г.

Этиология почечно-клеточного рака до настоящего времени окончательно не установлена. На возникновение его определенное влияние оказывают специфика работы пациентов (нитрозосоединения, циклические углеводороды, нитраты, ионизирующая радиация), злоупотребление фенацетинсодержащими аналгетиками, курение, генетическая предрасположенность (болезнь Гиппеля-Линдау, туберкулезный склероз, приобретенный поликистоз).

Патогенез почечно-клеточного рака тесно связан с общими закономерностями канцерогенеза, в частности химического, который к настоящему времени хорошо изучен. Основные положения двухстадийной модели канцерогенеза можно определить следующим образом. В течение первой стадии (инициации) происходят необратимые нарушения генотипа нормальной клетки, вследствие чего она переходит в предрасположенное к трансформации состояние. Вторая стадия — стадия промоции канцерогенеза. Инициированная клетка приобретает фенотипические свойства трансформированной клетки в результате измененной генной экспрессии.

Патологическая анатомия. Макроскопически почечно-клеточный рак представляет собой опухоль сферической формы, располагающуюся в корковом веществе почки и распространяющуюся на периферические ткани. Истинная капсула отсутствует, но по периферии опухоли может быть уплотнение из фиброзной ткани и воспалительных клеток. Фасция Героты часто является барьером для инвазии в паранефральную клетчатку.

На разрезе опухоль, как правило, неоднородна из-за многочисленных кровоизлияний, некрозов, участков фиброза, кист и кальцификатов. Преобладают опухоли желтого цвета, обусловленного накоплением внутриклеточных липидов. Коричневую окраску имеют опухоли с большим количеством гранулированных клеток (содержат цитохромные ферменты). Опухоли, состоящие из веретенообразных клеток, менее пигментированы — серые или белесоватые.

Гистологическое строение и клеточный состав ПКР крайне разнообразны, что не только создает диагностические и гистогенетические проблемы, но и чрезвычайно затрудняет создание единой общепринятой гистологической классификации.

Наиболее типично трабекулярное, альвеолярное, папиллярное и солидное строение. Тубулярные структуры встречаются довольно редко. Выделяют три основных клеточных типа: светлые, гранулярные и веретенообразные (саркомоподобные, полиморфные) клетки. Ядра клеток рака почки варьируют по форме и размерам. В большинстве клеток ядрышко не определяется. На ядерных признаках основывается идентификация степени гистологической злокачественности почечно-клеточного рака. Митозы редки. Опухоль хорошо васкуляризирована. Из-за неполноценности опухолевых сосудов для рака почки типичны многочисленные кровоизлияния. Другие микроскопические признаки — некрозы, фиброзы, депо гемосидерина, псаммомные тельца, скудные мононуклеарные инфильтраты. Выраженная воспалительная реакция наблюдается редко.

Классификация. Из существующих классификаций ПКР наибольшей известностью, особенно в США, продолжает пользоваться классификация Robson Flocks и Kadesky. Существенным недостатком этой классификации является то, что она не предусматривает выделение ранних форм рака и в ней отсутствует детализация вовлечения в процесс различных групп лимфатических узлов, вен.

В настоящее время стадии ПКР рекомендуют оценивать по системе TNM, основанной на клинико-рентгенологических и патогистологических данных.

Международная классификация по системе TNM

Классификация применима только для почечно-клеточной карциномы. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

TNM — клиническая классификация

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Т1 — опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой,
Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой,
Т3 — опухоль распространяется в крупные вены или надпочечник либо околопочечные ткани, но в пределах фасции Героты:
Т3а — опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Героты,
Т3b — массивное распространение опухоли в почечную(ые) или полую вены, ниже диафрагмы,
Т3с — массивное распространение опухоли в полую вену, выше диафрагмы,
Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами для почки являются лимфатические узлы ворот почки, абдоминальные парааортальные и паракавальные. При определении категории N сторона поражения не учитывается.

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N1— метастаз в одном лимфатическом узле,
N2 — метастазы в нескольких лимфатических узлах.

М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
M1 — имеются отдаленные метастазы.
pTNM — патогистологическая классификация. Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

Стадия I Т1 N0 М0
Стадия II Т2 N0 М0
Стадия III ТЗ N0 М0
Т1-3 N1 М0
Стадия IV Т4 N0-2 М0
Т1-4 N2 М0
Т1-4 N0-2 M1

Клиника. Симптомы почечно-клеточного рака складываются из:

1.общих симптомов:
2.местных симптомов;
3.признаков метастазирования опухоли.
Системные, или общие, симптомы ПКР, как правило, не имеют «урологического» характера и не являются специфичными для рака почки. Они могут быть как ранними, так и поздними.

Среди общих симптомов определенное значение имеют: ухудшение общего состояния, потеря аппетита (у 8-22% больных), похудание (у 25-30%), недомогание (у 20-40%), повышение температуры тела (у 11-50% больных). Как правило, повышенная температура тела при ПКР является прогностически неблагоприятным симптомом. Очень часто ей сопутствует повышенная СОЭ.

У значительного числа больных (29-88%) развивается гипохромная анемия как результат частых гематурий или гемолиза. Вторичный эритроцитоз при ПКР диагностируется у 1,8-2,5% больных. Механизм данного явления связан не с пролиферативными процессами в костном мозге, а с избыточным продуцированием опухолью или паренхимой почки эритропоэтина, являющегося а2-гликопротеином, в ответ на развитие злокачественного новообразования.

В 1961 г. Staufter впервые описал синдром, ассоциированный с ПКР. Он включает в себя гиперглобулинемию, гипоальбуминемию, гиперкальциемию, гипопротромбинемию, повышение уровня щелочной фосфатазы, задержку трансферрина и появляется обычно вместе с лихорадкой, анемией, утомляемостью, потерей массы тела. Наблюдается у 40% больных раком почки, является обратимым и исчезает после радикального лечения.

В последние годы стало известно, что ПКР может проявляться артериальной гипертензией (3-20% больных), однако механизм ее окончательно не установлен.

Местные симптомы. Триада симптомов опухоли, ранее считавшаяся классической, — гематурия, боли и обнаружение опухоли при пальпации — обычно появляется в поздних стадиях ПКР и встречается в настоящее время реже благодаря более раннему выявлению заболевания. Вместе эти три симптома отмечаются нечасто (у 14,3% больных).

На первом месте по частоте среди них стоит макрогематурия (60-79,3%), затем боли в области почки (40-73,6%) и, наконец, пальпируемая опухоль (38-96%).

При ПКР гематурия чаще всего бывает тотальной, безболезненной. Она возникает, как правило, внезапно на фоне вполне удовлетворительного состояния больного. Гематурия может выявляться при одном акте мочеиспускания либо продолжаться несколько часов или дней, а затем неожиданно исчезнуть. Промежутки между первой и последующей макрогематурией бывают различными — от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет.

Нередко гематурия при ПКР бывает со сгустками, характер которых зависит от ее интенсивности и места свертывания крови. Сгустки могут быть червеобразными, когда кровь, поступившая из почки, свертывается в мочеточнике (эта форма особенно характерна для ПКР), или бесформенными, когда они образуются в мочевом пузыре. Нередко вслед за гематурией в области почки возникают острые боли, т.е. развивается типичный приступ почечной колики, обусловленный обтурацией мочеточника сгустком крови и исчезающий после отхождения с мочой кровяных сгустков. Такое проявление болезни в виде гематурии с почечной коликой позволяет установить, с какой стороны поражена почка. Важнейшее значение приобретает срочная цистоскопия в момент кровотечения, так как она дает возможность выявить источник кровотечения (мочевой пузырь, почки) и сторону поражения.

Характер боли обусловлен вызвавшими ее причинами. Тупая ноющая боль может быть следствием растяжения, прорастания фиброзной капсулы почки, врастания в нервные окончания паранефрия и нервные корешки, а также прорастания опухоли в соседние органы. Боль иногда может иррадиировать в бедро, половые органы, имитировать ишиас. Острые боли возникают в результате закупорки мочеточников сгустками крови, кровоизлияний в почечную паренхиму или ткань опухоли.

Наиболее редкий и самый поздний симптом из клинической триады — пальпируемая опухоль. Подвижность опухоли зависит как от степени распространения ее в окружающих тканях, так и от степени вовлечения в воспалительный процесс окружающей паранефральной клетчатки. Наиболее часто пальпируется опухоль, расположенная в нижнем сегменте почки. Поверхность опухоли может быть бугристой или гладкой, консистенция — плотной или эластичной.

Важным местным симптомом ПКР у мужчин является варикоцеле. Причинами его развития могут быть: сдавление нижней полой вены или одной из яичковых вен опухолью или метастатическими узлами; сдавление или прорастание опухолью почечной вены; наличие опухолевого тромба в почечной вене; тромбоз нижней полой вены; перегиб почечной вены в результате увеличения массы почки, смещения ее книзу. Если варикоцеле диагностируется с правой стороны, это, как правило, указывает на наличие опухоли в правой почке.

Диагностика. Рак почки у части пациентов может длительное время протекать без всякой симптоматики, у других же нередко бывают необычные и вводящие в заблуждение симптомы, по этой причине ПКР называют «великим имитатором».

Определенную роль в постановке диагноза играет правильно и тщательно собранный анамнез. Одна из жалоб, с которыми больные обращаются к врачу, — гематурия в различных ее проявлениях. Особое внимание должно быть уделено лихорадке и повышенной СОЭ.

Во время осмотра необходимо обратить внимание на общее состояние больного, окраску кожных покровов, состояние лимфатической системы, наличие измененной конфигурации живота. Отеки нижних конечностей свидетельствуют о сдавлении нижней полой вены. Расширение подкожных вен живота может быть следствием нарушенного оттока из почки. Во время осмотра больного необходимо помнить о возможном наличии варикоцеле. Если при осмотре выявляется деформация костей, это может свидетельствовать о наличии костных метастазов.

К сожалению, данные осмотра позволяют выявить в основном далеко зашедшие формы ПКР.

Клиническая диагностика ранних форм ПКР крайне затруднительна, следовательно, необходимо использовать инструментальные методы диагностики.

Рентгенологический метод исследования занимает одно из ведущих мест в распознавании опухолей почки. Обследование больного всегда следует начинать с обзорной рентгенографии. Она дает представление о контурах, форме, размерах, структуре, положении почек, позволяет оценить состояние окружающих тканей, лимфатических узлов. Для более четкого выявления контуров почки можно прибегнуть к таким ранее широко применявшимся методам, как томография и пневморетроперитонеум.

Следующим этапом рентгенологического обследования больных ПКР является экскреторная урография. Она неспецифична, нечувствительна и обычно может использоваться для первоначальной оценки новообразований почки. В последние годы применяется так называемая внутривенная инфузионная урография и нефротомография.

Экскреторная урография и ее разновидности помогают диагностировать ПКР, если имеются некоторые характерные признаки опухоли:

1.увеличение размеров почки, увеличение расстояния между полюсами почки и ее общих контуров, смещение почки, ротация ее вокруг продольной оси;
2.деформация лоханки, дефект ее наполнения, узурация контуров лоханки; при тотальном прорастании лоханки контрастное вещество может совершенно не заполнить лоханку;
3.изменения со стороны чашечек: частичное или полное исчезновение, ампутация одной или нескольких чашечек, сдавление чашечек с сужением и вытягиванием или расширением, смещение чашечек, сближение или раздвигание их с увеличением угла между ними, деформация чашечек в виде «ножки паука»;
4.изменение положения мочеточника и сдавление его в верхнем отделе за счет больших размеров опухоли нижнего полюса почки и метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Ретроградная пиелография для диагностики ПКР в последние годы применяется крайне редко.

В настоящее время важное значение в диагностике ПКР имеют методы исследования сосудов: аортография, селективная почечная ангиография, венокавография и селективная почечная венография.

При интерпретации почечных ангиограмм учитываются изменения сосудистого рисунка, а также характер изображения контуров и размеров почки в зависимости от фазы циркуляции контрастного вещества в ее сосудах. При ПКР архитектоника сосудистого дерева почки полностью разрушена: сосудистая сеть в опухолевой ткани развита обильно, распределена бессистемно, сосуды анастомозируют между собой с образованием артериовенозных анастомозов, которые называются «озерами» или «лужицами».

Преимущество метода почечной ангиографии состоит не только в том, что она позволяет уточнить характер, локализацию, распространенность ПКР, установить нарушение кровообращения в зоне патологического очага, но и дает возможность определить целесообразность, характер и масштаб оперативного вмешательства. Неоценимое значение она приобретает для выявления ранних форм ПКР, а также для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями почек.

Что касается венокавографии, то она позволяет получить дополнительные данные о характере опухолевого процесса, прорастании или тромбозе нижней полой вены, почечных вен, а также уточнить наличие и локализацию увеличенных, пораженных опухолевыми метастазами регионарных лимфатических узлов и до операции выяснить операбельность и объем хирургического вмешательства.

В настоящее время рентгеновская компьютерная томография признана наиболее точным и объективным методом выявления опухолей почек. Она позволяет установить:

1.локализацию и размеры опухолевого образования;
2.отношение опухоли к чашечно-лоханочной системе;
3.глубину прорастания паренхимы;
4.структуру опухоли;
5.инфильтрацию паранефрального жира;
6.тромбирование почечных вен (исключить или выявить);
7.опухолевый тромбоз нижней полой вены;
8.увеличение регионарных лимфатических узлов, их консистенцию, локализацию и размеры;
9.инвазию опухоли в соседние органы;
10.абдоминальную пенетрацию;
11.метастазы в печени;
12.метастазы в костях.
Рак почки на компьютерных томограммах определяется в виде объемного образования с гомогенной или неоднородной внутренней структурой по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы, может сопровождаться: резкой деформацией почки и синуса или отсутствием их изображения на срезе; наличием симптомов «клюва» или «хобота»; полной или частичной облитерацией паранефрона, уплотнением почечной фасции; утолщением сосудистой ножки, увеличением забрюшинных лимфатических узлов и нижней полой вены, вовлечением в процесс фасции Героты; деформацией мышц и мягких тканей спины.

Применение магнитно-резонансной томографии в исследовании ПКР все еще остается противоречивым и дискутабельным вопросом.

Ультразвуковое исследование в настоящее время является одним из ведущих методов неинвазивной диагностики опухолей почки. Эхографическая картина при ПКР находится в прямой зависимости от размера опухолевых узлов, их локализации и степени акустической однородности новообразования. ПКР определяется как образование неправильной округлой или овальной формы с неровными контурами, наружный контур может быть четким до тех пор, пока не разрушена жировая капсула почки, в то время как на границе со здоровой паренхимой он является размытым. Чаще всего рак почки имеет пониженную эхогенность и неоднородную структуру, нередко определяются сдавление, раздвоение, деформация, смещение или уменьшение чашечно-лоханочной системы. Часто выявляются деформация почки и увеличение ее размеров.

Цистоскопия играет важную роль в топической диагностике ПКР, особенно при наличии у больного примеси крови в моче. Необходима для определения источника кровотечения (почка или мочевой пузырь) и стороны поражения.

Пункционная биопсия используется для уточнения природы неясных объемных новообразований почки. Этот метод имеет диагностическое значение только при положительных результатах исследования, отрицательные данные не исключают наличия опухоли.

Лабораторные методы исследования: изменения в анализах крови и мочи не являются патогномоничными для ПКР.

Иммунологические методы исследования основаны на различиях антигенов опухолевой и нормальной ткани. Эти различия имеют как качественный, так и количественный характер. Оценка противоопухолевого иммунитета для диагностических целей основывается на изучении реакций клеточного и гуморального иммунитета.

Дифференциальная диагностика. В распознавании ПКР дифференциальная диагностика имеет важное значение, поскольку многие заболевания почки имеют сходную клиническую картину и симптоматику, а также рентгенологические и другие признаки. К таким заболеваниям относятся: солитарная киста почки, парапельвикальная киста, поликистоз почек, мультикистозная почка, гидронефроз и пионефроз, туберкулез почки, абсцесс или карбункул почки, эхинококк почки, камень почки, паранефрит, переходно-клеточный рак лоханки, ангиомиолипома, онкоцитома, метастатические опухоли почек, опухоли забрюшинного пространства и другие заболевания.

Правильная интерпретация и оценка симптомов заболевания и данных всех методов диагностики в комплексе позволяют установить точный диагноз.

источник

Основные вопросы при FAST-исследовании:
1. Имеется ли жидкость/кровь в брюшной полости? 2 Имеется ли жидкость/кровь в полости перикарда?
Было также выполнено большое количество исследований, демонстрирующих ценность использования УЗИ для обследования грудной клетки, как части FAST для выявления пневмоторакса и гемоторакса. Это обследование было названо расширенным FAST (extended FAST, eFAST), и большая часть травматологических центров в настоящее время использует эту методику. Во время последующего обсуждения в конце этой главы мы разбираем ультразвуковую диагностику пневмоторакса и показываем, каким образом eFAST позволяет обнаруживать кровь в грудной летке. Для eFAST существуют два дополнительных целевых вопроса:

1. Имеется ли жидкость/кровь в грудной клетке?
2. Имеется ли пневмоторакс?

Форма брюшной полости обусловливает наличие нескольких контрольных областей при положении пациента лежа на спине. Место скопления жидкости зависит от источника кровотечения и положения пациента. Так как большинство пациентов с травмами транспортируются в положении на спине на спинальной шине, мы используем это положение, как начальное.

Правый околотолстокишечный канал простирается от пространства Морисона до таза. Левый околотолстокишечный канал не такой глубокий как правый. В дополнение, диафрагмально-толстокишечная связка блокирует поступление жидкости в левый околотолстокишечный канал. В результате, жидкость стекает более свободно в правый околотолстокишечный канал.

Местом потенциального скопления жидкости является печеночно-почечное углубление (пространство Морисона), находящееся в правом верхнем квадранте живота (ПВК) между Глиссоновой капсулой печени и фасцией Герота правой почки. В норме между этими органами жидкости нет и фасция выглядит, как яркая гиперэхогенная линия, отделяющая печень от почки.

Также потенциальным местом скопления жидкости является селезеночно-почечное углубление, находящееся в левом верхнем квадранте живота (ЛВК) между селезенкой и фасцией Герота левой почки. Повторим еще раз, что при ультразвуковом исследовании этого квадранта в норме между этими органами нет жидкости или гипоэхогенной области, отделяющей селезенку от почки, и фасция выглядит, как яркая гиперэхогенная линия, разделяющая два органа.

Прямокишечно-мочепузырное пространство — это карман, образованный складкой брюшины от прямой кишки до мочевого пузыря у мужчин. Это наиболее вероятная зона нахождения жидкости у мужчин в положении на спине.

Дугласово пространство — карман, сформированный складкой брюшины от прямой кишки до задней стенки матки. Это наиболее вероятная зона нахождения жидкости у женщин в положении на спине.

Рисунок демонстрирует перемещение свободной внутриперитонеальной жидкости. В положении пациента на спине, жидкость в правом верхнем квадранте живота будет вначале скапливаться в пространстве Морисона. Избыток жидкости направится вниз по правому околотолстокишечному каналу в таз. Свободная жидкость в левом верхнем квадранте живота будет скапливаться сначала между селезенкой и левой половиной диафрагмы. Затем жидкость направится в селезеночно-почечное углубление, к левому паратолстокишечному каналу, в таз.

Как уже было упомянуто, диафрагмально-толстокишечная связка часто направляет жидкость в пространство Морисона перед заполнением левого паратолстокишечного канала. Свободная жидкость в тазу сначала накопится или в прямокишечно-мочепузырном пространстве, или в Дугласовом пространстве, затем потечет по направлению к голове, к паратолстокишечным каналам.

источник

Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extrapentonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю.

В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extrapentonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади.

Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний — «позадипочечная фасция», fascia retrorenalis.

У медиальной поверхности почки оба листка забрюшинной фасции снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены — с tunica fibrosa печени.

Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка.

Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis [Gerota—Zuckerkanal] (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза.

Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезо- или экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки.

Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшной полости).

С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

источник

В забрюшинном пространстве выделяют следующие фасции: позади-ободочную, забрюшинную и внугрибрюшинную. К позадиободочной фасции прилежит ободочная кишка. Забрюшинная фасция переходит в почечную, состоящую из предпочечной и позадипочечной фасций, между которыми располагаются почка, мочеточник и надпочечник. Снаружи забрюшинное пространство ограничено внугрибрюшинной фасцией, которая покрывает мышцы, образующие брюшную полость, интимно прилегая к их эпимизию. Книзу эта фасция переходит в подвздошную и внугригазовую фасции, латерально она сращена с глубоким листком пояснично-грудной фасции.

Описанные фасциальные листки ограничивают забрюшинные клетчаточные пространства.

Почечная фасция (фасция Герогы) образуется в результате расщепления забрюшинной фасции на 2 листка — предпочечную и позадипочечную фасции — и ограничивает околопочечное клегчагочное пространство (paranephron), заполненное рыхлой жировой клетчаткой (жировая капсула почки), в которой располагаются почка, надпочечник и мочеточник, причем сзади от почки слой клетчатки толще, чем спереди.

Медиально, над большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы, позадипочечная фасция сливается с внугрибрюшинной фасцией. По срединной линии оба листка почечной фасции сливаются и прилегают к передней поверхности тел позвонков, вплетаясь в фиброзные футляры аорты, нижней полой вены, сосудов почек и вегетативных нервов верхнего брыжеечного сплетения.

Латерально, позади восходящей и нисходящей ободочной кишки, оба листка почечной фасции сливаются, образуя забрюшинную фасцию. В месте ее слияния с внугрибрюшинной фасцией образуется прочное фасциальное соединение, называемое белой линией Тольдта.

Брюшина по обе стороны от брыжейки ободочной кишки прилегает к околоободочному клегчагочному пространству, сливаясь с позадиободочной фасцией, которая, продолжаясь латерально к границе задней и боковой стенок живота, участвует в образовании белой линии Тольдта.

С целью мобилизации латерального края восходящей или нисходящей ободочной кишки возможно тупое отслаивание позадиободочной фасции, сращенной с брюшиной, от подлежащей предпочечной фасции.

Между фасциями забрюшинного пространства располагаются собсгвенно забрюшинное, околопочечное и околоободочное клегчагочные пространства.

Рис.1. Оперативные доступы к почке. Анатомические сведения

Околоободочное клегчагочное пространство ограничено позадиободочной фасцией, к которой прилегает задняя париетальная брюшина, и предпочечной фасцией. Сверху оно ограничено сращением позадиободочной и почечной фасций на уровне изгибов ободочной кишки, латерально — сращением париетальной брюшины и позадиободочной фасции с забрюшинной. Это пространство имеет большое практическое значение, поскольку во время операции именно в этом слое, в медиальном направлении от белой линии Тольдта производят мобилизацию ободочной кишки для доступа к почке.
Околопочечное клегчагочное просгрансгво ограничено предпочечной и позадипочечной фасциями, в нем располагаются почка, надпочечник и мочеточник, окруженные рыхлой соединительной тканью и жировой клетчаткой. Латерально, медиально и сверху пространство ограничено слиянием листков почечной фасции.

Собсгвенно забрюшинное клегчагочное просгрансгво ограничено позадипочечной и поперечной фасциями (часть внугрибрюшинной фасции, выстилающая поперечную мышцу живота). Латерально оно ограничено линией сращения этих фасций, содержит рыхлую соединительную ткань и жировую клетчатку.

Медиально позадипочечная фасция (задний листок фасции Героты) соединяется с внугрибрюшинной фасцией и ограничивает собсгвенно забрюшинное клегчагочное просгрансгво над большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы. Линия соединения представляет собой плотную пластину и при необходимости пересекается острым путем.

Недостатки чрезбрюшинного доступа: недостаточный обзор у больных с ожирением, риск образования спаек. Наиболее широкий обзор достигается при переднем подреберном досгупе (для односторонних операций) и особенно при верхней поперечной лапарогомии (разрез в виде перевернутой буквы V, или разрез «шевронд — идеальном доступе при удалении двусторонней опухоли Вильмса, нейробластомы или феохромоцитомы). Срединная лапарогомия применяется при пластических операциях на желудке.

У детей край реберной дуги расположен выше, чем у взрослых, что позволяет применять этот доступ при операциях на почках. В трудных случаях, при необходимости доступа к верхнему этажу брюшной полости, максимальный обзор, особенно при использовании ранорасширителя, обеспечивает расширенная верхняя поперечная лапарогомия, дополненная вертикальным срединным разрезом (Т-образный разрез, применяемый при пересадке печени).

Переднебоковой внебрюшинный доступ через передний подреберный разрез обеспечивает лучший обзор у детей, чем у взрослых, вследствие более тупого реберного угла и менее выраженной мускулатуры. У ослабленных детей состоятельность швов при этом обеспечивается прошиванием 3 фасций передней брюшной стенки. В отличие от широко применяемого поясничного разреза при этом доступе облегчается проведение ИВЛ, менее выражена боль в послеоперационном периоде, возможна более ранняя мобилизация больных. Пересечение мышц передней брюшной стенки при расширенном переднем разрезе у дегей обеспечивает более широкий доступ и применяется при удалении опухоли Вильмса.

Внебрюшинный боковой подреберный доступ через подреберный или межреберный разрез позволяет обнажить почку в месте, наиболее близком к коже; он особенно удобен у подростков, страдающих ожирением. При необходимости поясничный разрез можно расширить с помощью горакоабдоминального разреза или пересечения ребер. Недостатки боковых разрезов: пересечение крупных мышц, риск повреждения крупных нервов, относительно большие размеры разреза, расположение почечной ножки на стороне, противоположной обнажающейся боковой поверхности почки. Несмотря на это, боковой разрез предпочтителен у новорожденных, даже при двусторонней пиелопластике, когда его выполняют отдельно на каждой стороне, поскольку при этом можно избежать образования спаек в брюшной полости и кишечной непроходимости в послеоперационном периоде, характерных для чрезбрюшинного доступа.

Поясничный доступ при реконструктивных операциях имеет более ограниченное применение. Дорсальная люмбогомия, несмотря на ограниченный обзор, обеспечивает оптимальный доступ к лоханочно-мочеточниковому сегменту, сопряжена с меньшей травмой мышц и нервов; послеоперационный период протекает легче, отмечаются меньшая болезненность раны и более быстрое ее заживление.

Таблица 20.1. Оперативные доступы к почке

источник

Больной К. 59 лет, история болезни 42947.

Диагноз: опухоль левой почки T1аN0Mх. МКБ камень правой почки.

Жалобы на периодически возникающую тянущую боль поясничной области справа.

Из анамнеза: в июне 2013 впервые отметил вышеуказанные жалобы. При УЗИ по месту жительства выявлено образование правой почки. Выполнено МСКТ органов брюшной полости и малого таза, при котором подтверждено наличие образования, располагающегося в среднем сегменте правой почки, размерами 79х93х87,5 мм, полностью занимающего синус и деформирующего наружный контур почки; опухоль активно накапливает контрастный препарат в артериальную фазу до 70 ед.Н. Также отмечаются признаки инвазии (прорастания) в 6-й сегмент печени, фасцию Герота и заподозрена инвазия в восходящий отдел ободочной кишки. В верхнем сегменте правой почки – киста до 10 мм. Госпитализирован в плановом порядке в онко-урологическое отделение для выполнения оперативного пособия.

Данные лабораторных исследований, функциональное состояние почек.

В анализах крови без отклонений от нормы. В общем анализе мочи эритроциты до 3-4 в п/зр.

При ультразвуковом исследовании органов мочевой системы: левая почка с четкими, ровными контурами, размером 10,5 х 5,5 см. Паренхима однородная, толщиной 1,6 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Гиперэхогенных образований нет. Подвижность почки в пределах нормы. Правая почка с четкими, неровными контурами, размерами 16,5 х 5,5 см. Паренхима однородная (за исключением зоны опухоли), толщиной 1,6 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Гиперэхогенных образований нет. В проекции среднего сегмента, визуализируется объемное образование размером 10х8 см, деформирующее наружный контур почки, прорастающее в синус, интимно прилежащее к внутренней поверхности печени. Подвижность почки ограничена. Мочевой пузырь нормальных размеров, с четкими, ровными контурами, с однородным, анэхогенным содержимым. Предстательная железа с четкими ровными контурами, объемом 22 куб. см., не вдается в просвет мочевого пузыря, однородной эхогенности. После мочеиспускания остаточной мочи нет.

Ультросонограмма правой почки.

При нефросцинтиграфии: накопительно-выделительная функция обеих почек сохранена, нарушения уродинамики нет.

По данным МСКТ органов брюшной полости с контрастированием: выявлено образование, располагающееся в среднем сегменте правой почки, размерами 79х93х87,5 мм, полностью занимающее синус и деформирующее наружный контур почки; опухоль активно накапливает контрастный препарат в артериальную фазу до 70 ед.Н.. Также отмечаются признаки инвазии в 6-й сегмент печен, фасцию Герота.

МСКТ правой почки (опухоль, прорастающая печень).

Стадия опухолевого процесса и инвазия в печень заставляли прибегнуть к самым активным лечебным мероприятиям. Несомненно, вести речь о возможности выполнения органосохраняющего пособия не целесообразно, однако объем предстоящей операции, помимо нефрэктомии справа вызывал множество дискуссий. Имеет ли место инвазия опухоли в 6,7,и 8 сегменты печени, на сколько выражена инвазия и следовательно каков объем резекции последней необходимо выполнить и выполнимо ли это технически?

Для ответа на практически все вопросы еще до операции было выполнено компьютерное моделирование патологического процесса, по данным которого образование правой почки размерами 7,6 х 9,4х8,3 см расположено экстраренально, по передней поверхности, вовлекая все 3 сегмента, ближе к латеральному контуру. Опухоль распространяется кпереди и вверх в подпеченочное пространство, прорастая печень в 7-м сегменте и проникающее в паренхиму последней до 3,7 см. Также в процессе исследования, в режиме полутканевой прозрачности, выяснено, что почечная ножка представлена одной почечной артерией и веной.

С учетом полученных результатов анализа рентген-топографической картины патологического процесса запланирована нефрэктомия справа, атипичная резекция печени.

Компьютерное моделирование правой почки и печени. Вид спереди, режим послойной тканевой прозрачности.

Вид спереди, паренхима печени удалена.

Вид спереди. Паренхима печени удалена, визуализируются почка, опухоль, артериальные сосуды.

Вид сверху. Режим послойной тканевой прозрачности.

Вид сверху. Паренхима печени удалена, визуализируются почка, опухоль, артериальные сосуды.

Вид спереди. Измерена глубина инвазии опухоли почки в 7 сегмент печени и расстояние до крупной артериальной ветви печени.

19.09.13 выполнены нефрэктомия справа, атипичная резекция 6, 7 и 8 сегментов печени. Послеоперационный период протекал гладко.

Интраоперационно: после вскрытия брюшной полости, выявлен опухолевый конгломерат, включающий правую почку с опухолью, нижний сегмент печени и передний листок брюшины. Брюшина рассечена параллельно восходящему отделу ободочной кишки, с большими техническими трудностями, обусловленными инфильтративным процессом, ободочная кишка смещена медиально. Выделена передняя поверхность нижней полой вены. Яичковая вена лигирована и пересечена. Мобилизована почечная ножка, сосуды пережаты 2 зажимами Федорова, пересечены, обшиты и перевязаны. Необходимо отметить, что образование прорастало 6, 7 и 8 сегменты печени на протяжении до 15 см и представляло единый конгломерат с правой почкой. Далее тупым и острым путем с клипированием сегментарных сосудов и печеночных протоков выполнена атипичная резекция 6, 7 и 8 сегментов печени. Нефрэктомия. Кровоточащие сосуды печени дополнительно прошиты и перевязаны, ложе удаленной ткани укрыто гемостатическими губками Тахокомб.

Правая почка с опухолевым конгломератом включающим правую почку с опухолью, нижний сегмент печени и передний листок брюшины.

источник

С.П. Боковой

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск

Диагностика и лечение висцероптоза представляют собой актуальную проблему современной медицины. Наиболее изученным состоянием является нефроптоз, лечению которого посвящено значительное количество научных работ. Большинство урологов считает, что нефроптоз может развиваться как самостоятельно, так и в сочетании с опущением органов брюшной полости [1–3]. В последние годы активно применяются малоинвазивные методики нефропексии — лапарои люмбоскопические, робот-ассистированные [4, 5]. Нерешенным на сегодняшний день вопросом остается частое несоответствие между клиническими и анатомическими результатами нефропексии. Так, у 16–30 % больных в отдаленном периоде после нефропексии отмечается неудовлетворительный клинический результат при хороших данных рентгенологического обследования [1, 6, 7]. Возможной причиной такого несоответствия может быть сопутствующее опущение соседних органов — висцероптоз, который часто приводит к абдоминальной ишемии [8]. При этом, несмотря на важность данной проблемы, к настоящему времени системный подход к лечению висцероптоза не сформирован.

Разработка методов лечения правостороннего висцероптоза явилась основной целью настоящего исследования.

Характеристика больных и методы хирургического лечения За период с 1983 г. под наблюдением находились 442 больных с предварительным диагнозом «висцероптоз». Оперативное лечение проведено 254 (57,5 %) пациентам. Из них мужчин было 23 (9,1 %), женщин — 231 (90,9 %). Пациентов с астеническим типом телосложения было 140 (55,1 %), нормостеническим — 94 (37,0 %), гиперстеническим — 20 (7,9 %). Физическим трудом занимались 137 (53,9 %) человек, умственным — 84 (33,1 %). У 33 (13,0 %) трудовая деятельность включала в себя элементы физического труда. В возрасте от 21 до 50 лет были 233 (91,7 %) пациента. Длительность заболевания до операции колебалась от четырех месяцев до 30 лет и в среднем составила 5,6 ± 1,2 года. У 66 (26,0 %) больных ранее была выполнена аппендэктомия, при этом у 22 из них была произведена плановая операция по поводу хронического аппендицита. У большинства больных, оперированных в плановом порядке, в послеоперационном периоде сохранились боли в правой подвздошной области.

В 1984 г. нами разработан операционный доступ, позволяющий при правостороннем висцероптозе производить фиксацию правой почки, проксимального отдела толстой кишки и правого края печени под углом операционного действия и углом наклонения оси операционного действия, близкими к 90 градусам (удостоверение на рационализаторское предложение № 1/88 выдано АГМИ). Сущность предложенного доступа заключается в следующем. В левом полубоковом положении больного в проекции 10-го правого межреберья дугообразным разрезом от передней подмышечной линии косо вниз рассекают кожу, подкожную клетчатку до перекреста правой параректальной линии с линией, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (рис. 1).

Рис. 1. Внешние границы операционного доступа

В межреберье внеплеврально рассекают мышцы и внутригрудную фасцию. За пределами межреберного промежутка наружную косую мышцу живота и ее апоневроз расслаивают и рассекают по ходу волокон косо вниз до параректальной линии. Верхний край расслоенной мышцы отводят вверх. Внутреннюю косую мышцу живота рассекают в направлении пупка до параректальной линии, что составляет 6–8 см. Поперечную мышцу живота расслаивают по ходу волокон также до параректальной линии. Десятый межреберный нерв при этом, как правило, остается несколько выше и не травмируется. Соединенный апоневроз внутренней косой и поперечной мышц рассекают по параректальной линии вниз на 5–7 см до нижнего края расслоенной наружной косой мышцы (рис. 2). Нижний углообразный край второго и третьего мышечных слоев за счет сокращения волокон внутренней косой мышцы отходит в направлении гребня подвздошной кости. Для выполнения внебрюшинного этапа операции, нефропексии, брюшинный мешок отпрепаровывают и отводят медиально, а для проведения абдоминального этапа вскрывают брюшину по ходу операционной раны.

Рис. 2. Операционный доступ при правостороннем висцероптозе

В тех случаях когда объем операции ограничен только колопексией, мы применяли уменьшенный вариант этого доступа — без разреза тканей 10-го межреберья. При нефропексии необходимость в параректальном продолжении разреза также отсутствует.

Предложенный нами операционный доступ сочетает в себе достаточный подход к органам — объекту хирургического вмешательства и отличается малой травматичностью. За пределами межреберного промежутка первый и третий слои мышц не рассекаются, а расслаиваются. Второй мышечный слой рассекается на протяжении всего 6–8 см. Направление разреза второго мышечного слоя позволяет в большинстве случаев избежать повреждения 10-го межреберного нерва, а благодаря небольшой протяженности параректального разреза пересечение 11-го межреберного нерва и денервация части правой прямой мышцы живота происходят редко. Линии разрезов первого и второго-третьего мышечных слоев составляют между собой почти прямоугольный треугольник, в котором линия разреза первого слоя есть гипотенуза, а углообразный разрез второго-третьего слоев — его катеты. При зашивании раны верхний край расслоенной наружной косой мышцы перекрывает линию швов внутренней косой и поперечной мышц, что снижает возможность образования послеоперационной грыжи. Таким образом, минимальная травма мышечной ткани и сосудистонервных образований, перекрытие линий швов при зашивании мышечных слоев создают условия для предупреждения возникновения в послеоперационном периоде грыж, стойкой релаксации мышц передней брюшной стенки со стороны операции и способствуют, следовательно, успешной реабилитации больных.

Рассматривая способы, примененные нами для нефропексии, следует отметить, что у большинства больных (93,1 %) мы использовали метод Rivoir в модификации А.Я. Пытеля и Н.А. Лопаткина как надежный и относительно физиологичный. Фиксацию мышечного лоскута к почке осуществляли чаще супракапсулярно, так как мы не видели существенных преимуществ у субкапсулярного способа фиксации.

Суть предложенных нами операций, нефроколопексии (авторское свидетельство на изобретение № 1673071 от 29.02.1988 «Способ оперативного лечения правостороннего висцероптоза») и гепатопексии (патент на изобретение № 2362493 РФ от 27.07.2009), состоит в следующем. Первым этапом, как правило, выполняли нефропексию. После осмотра поверхности большой поясничной мышцы и рассечения фасции Герота осторожно выделяли правую почку до верхнего полюса, устраняя патологические сращения почки и прилоханочного отдела мочеточника с окружающими тканями. При наличии у пациента артериальной гипертензии осматривали почечные сосуды в низведенном и нормальном положениях почки. Паравазальные сращения, деформирующие сосуды, рассекали, по возможности щадя лимфатический коллектор почки. Из наружного края большой поясничной мышцы выделяли мышечный пучок толщиной 1,5 см вместе с перимизием, пересекали его в сухожильной части на уровне безымянной линии таза и отпрепаровывали до первого-второго поясничных позвонков. При выделении лоскута недопустимо повреждение нервных стволов, расположенных, как правило, на поверхности поясничной мышцы. Несоблюдение этого правила неизбежно ведет к возникновению после операции стойких невралгических болей. Почку устанавливали в анатомически правильном положении, мышечный лоскут укладывали на почку в заднепереднем направлении через ее нижний полюс и фиксировали к капсуле почки узловыми капроновыми швами. При этом уровень фиксации почки определяли по достаточной выпрямленности мочеточника. Дефект поясничной мышцы зашивали непрерывным швом. При выполнении фасциопликационной нефропексии рассечение листков околопочечной фасции следует производить в поперечном направлении ниже нижнего полюса почки. При этом основными моментами нефропексии должны быть препаровка околопочечной фасции от собственной забрюшинной жировой клетчатки, осторожное выделение почки до верхнего полюса из паранефральной клетчатки, ликвидация полости, в которую смещается почка в ортостазе, герметизация открытой нижней части фасциально-жирового вместилища почки. Для этого под нижним полюсом почки, репонированной вверх в нормальную анатомическую позицию, повторяя контур полюса, 4–5 П-образными швами соединяли между собой передний и задний листки околопочечной фасции вместе с прилегающей паранефральной клетчаткой. Нитями этих же швов фасциально-жировой футляр фиксировали к перимизию поясничных мышц. Межфасциальную полость ликвидировали сшиванием ее листков матрацными швами. При хорошо выраженных листках околопочечной фасции можно изначально отказаться от более травматичной мышечно-капсулярной нефропексии в пользу фасциальной нефропексии. По возможности необходимо избегать способов фиксации почки, лишающих ее физиологической подвижности. К таким способам относятся нефропексия сетчатым лоскутом, транспаренхимная нефропексия, фиксация почки к нижним ребрам или к поясничным мышцам за ее фиброзную капсулу. Порядок операции может измениться, когда помимо нефропексии планируется вмешательство на почке со вскрытием чашечно-лоханочной системы, например удаление камня из почки. В таких случаях целесообразнее сначала выполнить абдоминальный этап операции, а затем, после зашивания брюшины, произвести необходимые манипуляции на почке.

Абдоминальный этап операции начинали с ревизии органов правой половины брюшной полости. Рассекали спайки, деформирующие правую половину толстой кишки (рис. 3), устраняли острый угол ободочного изгиба, определяли форму фиксации кишки к задней стенке живота и степень подвижности.

Рис. 3. Рубцово измененные мембраны джексона, деформирующие ободочную кишку и затрудняющие транзит кишечного содержимого

Как правило, этот отдел кишки имеет общую брыжейку с подвздошной кишкой или длинную собственную брыжейку в виде дубликатуры брюшины. Червеобразный отросток при наличии признаков хронического воспаления удаляли по стандартной методике. Париетальную брюшину в проекции нормального анатомического положения восходящей ободочной кишки продольно рассекали вниз от уровня нижнего полюса почки до подвздошной ямки на длину, равную длине указанной кишки. Разводили в стороны края рассеченной брюшины на 4–5 см, производили тщательный гемостаз. Фиксацию восходящей ободочной кишки осуществляли путем сшивания медиального края рассеченной брюшины с сальниковой мышечной лентой, а латерального края брюшины — со свободной мышечной лентой кишки узловыми капроновыми швами с интервалом 1–1,5 см (рис. 4). При этом часть стенки от кишки, от четверти до трети окружности, расположенная между свободной и сальниковой лентами, на протяжении от правого ободочного изгиба до купола слепой кишки, погружали в забрюшинное пространство, формируя мезоперитонеальный тип фиксации восходящей кишки. Фиксацию купола слепой кишки не производили, так как интраперитонеальное положение слепокишечного купола является нормальным.

Устранение птоза правого ободочного изгиба и начального отдела поперечной ободочной кишки выполняли путем укорочения и укрепления растянутых печеночно-ободочной и почечно-ободочной связок. С этой целью на печеночно-ободочную связку накладывали два многостежковых П-образных шва нерассасываемой синтетической нитью. Число стежков должно быть одинаковым, от 3 до 5, в зависимости от длины связки. Аналогично накладывали 1–2 шва на почечно-ободочную связку (рис. 5).

Рис. 4. схема рассечения париетальной брюшины задней стенки живота при колопексии

Рис. 5. Наложение многостежковых П-образных швов на растянутые связки

При затягивании швов связки укорачиваются и одновременно гофрируются, собираясь в плотно прилегающие друг к другу поперечные складки (рис. 6).

Рис. 6. топография почки и ободочного изгиба после затягивания швов

С целью предупреждения рецидива колоптоза у больных с тонкой непрочной париетальной брюшиной и слабовыраженной забрюшинной клетчаткой рекомендуем сальниковую ленту восходящей ободочной кишки, помимо сшивания ее с медиальным краем рассеченной брюшины, одновременно фиксировать к фасции большой поясничной мышцы. Мы редко применяли данный вариант колопексии, так как после этой операции традиционные доступы к мочеточнику становятся трудновыполнимыми. В случаях когда имеет место опущение только правого изгиба ободочной кишки при достаточной фиксации проксимальных отделов восходящей кишки, можно ограничиться флексуропексией, то есть укреплением и укорочением печеночно-ободочной и почечно-ободочной связок. При отсутствии связок необходимо подшить правый изгиб кишки за ленту к париетальной брюшине в анатомически правильном для него положении. После завершения фиксации правый ободочный изгиб должен иметь форму прямого угла во избежание послеоперационного сращения начального отдела поперечной ободочной кишки с верхним отделом восходящей ободочной кишки, что может стать причиной нарушения транзита кишечного содержимого на этом участке ободочной кишки. Важно отметить, что забрюшинная иммобилизация ободочной кишки становится фактором ограничения патологической ортостатической смещаемости почки.

Фиксацию печени осуществляли следующим образом. На растянутую правую треугольную связку печени в направлении от ее печеночного края к месту фиксации связки к париетальной брюшине накладывали 2–4 стежковых П-образных капроновых шва. В 10-м межреберье в проекции прикрепления связки к париетальной брюшине выполняли разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1,0–1,5 см.

Рис. 7. Фиксация сетчатого лоскута к реберному краю диафрагмы и к глиссоновой капсуле нижней поверхности печени

Концы нитей, наложенных на связку, по отдельности выводили через межреберные мышцы над верхним краем 11-го ребра наружу в кожную рану. Швы затягивали и завязывали. Треугольная связка при этом гофрируется и укорачивается. Если печеночно-почечная связка выражена, ее отдельными капроновыми швами фиксировали к мышцам 10-го межреберья. При этом образуется небольшой гамак для передненижнего края печени рядом с треугольной связкой. Затем половину сетчатого полипропиленового имплантата прямоугольной формы, размером 8–10 × 6 см, уложенного по длине вдоль реберной дуги, пришивали к реберному краю диафрагмы частыми, равномерно расположенными на площади лоскута узловыми синтетическими швами. После придания печени анатомически правильного положения другую половину имплантата укладывали на ее нижнюю висцеральную поверхность латеральнее желчного пузыря и фиксировали к глиссоновой капсуле узловыми синтетическими швами, располагая их равномерно, с интервалом в 1 см, по всей площади этой части имплантата (рис. 7).

Имплантат, расположенный на нижней висцеральной поверхности печени, во избежание контакта со стенкой кишки прикрывали большим сальником, которую фиксировали к глиссоновой капсуле печени у краев имплантата узловыми синтетическими швами.

Результаты и их обсуждение

В зависимости от клинических проявлений висцероптоза выполняли следующие варианты операций: нефропексию, колопексию и гепатопексию как самостоятельные операции; нефроколопексию, нефрогепатоколопексию, гепатоколопексию, нефрогепатопексию как сочетанные операции. Любой вариант колопексии при необходимости дополняли аппендэктомией.

В табл. 1 представлены основные операции, которые были выполнены больным с правосторонним висцероптозом.

Таблица 1. Основные варианты операций, выполненных по поводу правостороннего висцероптоза

При хирургическом лечении висцероптоза нами было выполнено 153 симультанные операции: аппендэктомия — 108, пиелолитотомия — 11, пластика пиелоуретерального сегмента — 4, иссечение кисты почки — 2, нефрэктомия — 2, уретеролиз — 6, холецистэктомия — 4, резекция яичника — 1, резекция яичниковой вены — 1, адгезиовисцеролиз — 14. Все симультанные операции выполнены из одного с основной операцией хирургического доступа.

Отдаленные результаты в сроки от шести месяцев до 20 лет прослежены у 103 пациентов. Хороший результат отмечен у 93 (90,3 %), удовлетворительный — у 10 (9,7 %) пациентов. Неудовлетворительных результатов не было. Дефицит массы тела до операции имел место у 74 (71,8 %) больных. После операции восстановление массы тела отмечено у 65 (87,8 %) человек. Прибавка массы тела у больных нормостенического телосложения составила в среднем 6,2 ± 0,7, астенического — 4,9 ± 0,5, гиперстенического — 3,0 ± 0,4 кг. Инвалидизации больных после операции не наблюдали, только два пациента сменили условия труда на более легкие.

Продолжительность нахождения больных в стационаре определялась видом выполненной операции. После нефропексии, гепатопексии или сочетанной нефрогепатопексии, а также после реконструкции связок правой половины ободочной кишки больным разрешали ходить с бандажом через два-три дня после операции. Если во время операции производили мезоперитонизацию восходящей ободочной кишки, постельный режим становится фактором, способствующим сращению мезоперитонизированной части кишки с забрюшинными тканями, и поэтому удлиняется до пяти-шести дней. С целью предупреждения сращений между восходящей ободочной кишкой и начальным отделом поперечной ободочной кишки, что нередко наблюдается при колоптозе, больным предлагалось периодически лежать на левом боку. Рекомендуемые нами сроки постельного режима оправданы только при безупречной технике выполнения операции. При отмене постельного режима больным необходимо объяснить, что в раннем послеоперационном периоде длительное пребывание в сидячем положении нежелательно, так как при этом наступает расслабление мышц брюшного пресса, что приводит к снижению внутрибрюшного давления — одного из важных факторов, обеспечивающих нормальное положение органов брюшной полости и почек. Таким образом, пациент в первые дни и даже недели после операции должен большую часть времени проводить в горизонтальном положении, меньшую — в вертикальном положении и совсем немного, в основном для принятия пищи, в положении сидя. В течение первых четырех недель после операции рекомендуется ношение хорошо подобранного бандажа. Постоянное, более продолжительное ношение бандажа нежелательно, так как это приводит к ослаблению брюшных мышц, что в свою очередь влечет за собой снижение внутрибрюшного давления, которое, как уже указывалось выше, является одним из важных факторов, удерживающих органы брюшной полости и почки в нормальном положении. В то же время, при необходимости выполнения тяжелой физической работы, поднятии тяжестей, длительной езде по тряской дороге, целесообразно пользоваться бандажом. Благотворное влияние на состояние мышц передней брюшной стенки и поясницы оказывают систематические занятия плаванием, катание на лыжах. При выписке на работу всем пациентам, занимающимся тяжелым физическим трудом, рекомендуются облегченные условия труда в течение 2–4 месяцев после операции или смена места работы для исключения значительных физических нагрузок.

Продолжительность периода послеоперационной реабилитации при висцероптозе зависит в основном от длительности клинических симптомов этого заболевания до операции, выраженности часто присутствующего при этой патологии астеноневротического синдрома и может достигать одного года. Многие авторы, занимающиеся проблемой реабилитации больных после нефропексии, также считают, что состояние больного, которое сформировалось к концу первого года после этой операции, в дальнейшем уже не имеет тенденции к ухудшению [9, 10]. После операции чаще постепенно, а не сразу прекращаются боли, нормализуется стул, уменьшаются или исчезают проявления астено-невротического синдрома, исчезает ортостатическая артериальная гипертензия, у большинства больных отмечается прибавка в весе.

Неполная реабилитация больных после висцеропексии связана прежде всего с неполным восстановлением двигательной функции правой половины толстой кишки, которое объясняется глубокими морфологическими изменениями стенки этого отдела кишки, наступившими в процессе заболевания, а иногда и чрезмерным удлинением толстой кишки. Сохраняющийся при этом застой кишечного содержимого в слепой и восходящей ободочной кишке приводит к натяжению париетальной брюшины в зоне фиксации и клинически проявляется лишь ослаблением выраженности запоров и уменьшением, а не исчезновением болевого синдрома. Другими причинами неполной реабилитации могут быть использование нефизиологических методов фиксации опущенных органов или технические ошибки во время операции.

Результаты проведенных нами исследований также дают основание полагать, что главной причиной неудовлетворительных результатов в техническом плане хорошо выполненной нефропексии служит наличие у пациентов сочетанных птозов других органов брюшной полости. Наибольшее клиническое значение имеет опущение органов, расположенных в правой половине живота. Установлено, что изолированное опущение только одного из органов правой половины живота встречается редко. Сравнение экскреторных урограмм и ирригограмм показало, что опущение правой почки в 93,2 % случаев сопровождается правосторонним колоптозом. При висцероптозе нередко возникает необходимость хирургического лечения сразу нескольких патологически подвижных органов (почки, толстой кишки, печени, желудка и др.). Попытки урологов и хирургов изолированно решить проблему лечения этих заболеваний не привели к желаемому результату.

Следует признать, что нефроптоз чаще, чем опущение других органов, манифестирует клиническими проявлениями. В настоящее время нефропексия, безусловно, представляет собой самую часто выполняемую операцию в структуре висцеропексий. Мы считаем, что при планировании хирургического вмешательства больным с нефроптозом необходимо проводить комплексное обследование не только мочевыделительной, но и пищеварительной системы. В каждом отдельном случае следует точно дифференцировать клинические проявления со стороны каждого из опущенных органов, чтобы решить вопрос об оптимальном объеме хирургической коррекции. В лечении этого системного заболевания должны принимать участие не только урологи и хирурги, но и гастроэнтерологи, невропатологи, реабилитологи.

Показаниями к нефропексии как самостоятельной операции или части комплексной операции — висцеропексии являются:

• выраженный болевой синдром, обусловленный опущенной почкой с максимумом проявлений в ортостатическом положении больного и снижающий его трудоспособность;
• стойкая прогрессирующая артериальная гипертензия, обусловленная нарушением гемодинамики в опущенной почке;
• гидронефроз, вызванный нарушением оттока мочи вследствие нефроптоза;
• рецидивирующая макрогематурия, обусловленная нефроптозом;
• хронический пиелонефрит в опущенной почке, протекающий с частыми обострениями;
• образование камней в опущенной почке.

Показаниями к правосторонней колопексии являются:

• выраженный болевой синдром, обусловленный чрезмерной подвижностью правой половины ободочной кишки;
• нарушение двигательной функции правой половины ободочной кишки; запоры, не устранимые в результате терапевтического лечения;
• прогрессирование клиники правостороннего колоптоза при развернутой клинической картине правостороннего нефроптоза.

В вопросе о необходимости аппендэктомии при колопексии целесообразно руководствоваться следующими соображениями: так как клиническая картина хронического аппендицита часто бывает завуалирована симптоматикой нефрои колоптоза, а рентгено логические признаки хронического аппендицита неубедительны, окончательное решение об удалении червеобразного отростка принимают во время оперативного вмешательства после его визуального осмотра.

Показаниями к аппендэктомии являются:

1. рубцовые деформации, утолщенная стенка червеобразного отростка, спаечный процесс в области отростка;
2. наличие фиксированных каловых камней в червеобразном отростке;
3. ретроцекальное расположение отростка или фиксация его к задней поверхности общей брыжейки восходящей и подвздошной кишок.

Вопрос о показаниях к гепатопексии до настоящего времени в литературе широко не обсуждался. Наш клинический материал позволяет сделать вывод, что гепатоптоз редко манифестирует выраженными клиническими проявлениями. Однако опущение печени может быть одной из причин рецидива нефроптоза после нефропексии, а возможно, и первопричиной нефроптоза. Опущение печени часто определяет и положение правого изгиба ободочной кишки. Поэтому в тех случаях, когда гепатоптоз препятствует восстановлению нормального анатомического положения правой почки и правого изгиба ободочной кишки, фиксация правого края печени должна быть, на наш взгляд, обязательным дополнением к нефропексии и колопексии.

Показаниями к гепатопексии являются:

1. выраженный болевой синдром, обусловленный опущением печени, с максимумом проявлений в ортостатическом положении больного, и снижающий его трудоспособность;
2. перемежающаяся механическая желтуха, обусловленная перегибом гепато-дуоденальной связки;
3. негативное влияние патологически подвижной печени на правильное анатомическое положение правой почки и правого изгиба ободочной кишки в ортостатическом положении больного.

Предложенные варианты хирургического лечения правостороннего висцероптоза позволяют расширить показания к одномоментному оперативному лечению нефроптоза и опущений пограничных с почкой органов. Сращение восходящей ободочной кишки широкой поверхностью с задней стенкой живота под нижним полюсом правой почки служит дополнительным к нефропексии механизмом ограничения избыточной ортостатической смещаемости правой почки. Хорошие отдаленные послеоперационные результаты подтверждают обоснованность сочетанных одномоментных висцеропексий.

1. Галун Н.М. Показания к нефропексии в свете отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения нефроптоза: Дис. … канд. мед. наук. – ​Львов, 1975. [Galun NM. Pokazaniya k nefropeksii v svete otdalennyh rezul’tatov konservativnogo i operativnogo lecheniya nefroptoza [dissertation]. L’vov; 1975. (In Russ.)]

2. Ласков О.А. К выбору метода нефропексии: Дис. … канд. мед. наук. – ​Ростов н/Д, 1986. [Laskov OA. K vyboru metoda nefropeksii [dissertation]. Rostov-on-Don; 1986. (In Russ.)]

3. Мамбетов Ж.С., Иманалиев Ч.М. Клинико-функциональное состояние почек у больных с нефроптозом на фоне висцероптоза различной степени выраженности // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. – 2017. – № 3. – ​С. 149–153. [Mambetov ZhS, Imanaliev ChM. Kliniko-funkcional’noe sostojanie pochek u bol’nyh s nefroptozom na fone visceroptoza razlichnoj stepeni vyrazhennosti. Vestnik KGMA im. I.K. Ahunbaeva. 2017;(3):149-153. (In Russ.)]

4. Абоян И.А., Грачев С.В., Ширапов А.Б., Митусов В.В. Эндоскопическая нефропексия // Урология. – 2004. – № 2. – ​C. 47–50. [Abojan IA, Grachev SV, Shirapov AB, Mitusov VV. Jendoskopicheskaja nefropeksija. Urologija. 2004;(2):47-50. (In Russ.)]

5. Филимонов В.Б., Васин Р.В., Каприн А.Д., Костин А.А. Сравнительный анализ способов коррекции симптоматического нефроптоза с использованием полипропиленовой сетки лапароскопическим способом / Материалы XV Конгресса Российского общества урологов. – ​СПб., 2015. – ​С. 281–282. [Filimonov VB, Vasin RV, Kaprin AD, Kostin AA. Sravnitel’nyj analiz sposobov korrekcii simptomaticheskogo nefroptoza s ispol’zovaniem polipropilenovoj setki laparoskopicheskim sposobom. In: Materialy XV Kongressa Rossijskogo obshhestva urologov. (Conference proceedings) Saint Petersburg; 2015. P. 281-282. (In Russ.)]

6. Боковой С.П. Оптимизация хирургического лечения правостороннего колои нефроптоза: Дис. … канд. мед. наук. – Архангельск, 2004. [Bokovoj SP. Optimizaciya hirurgicheskogo lecheniya pravostoronnego koloi nefroptoza [dissertation]. Arhangel’sk; 2004. (In Russ.)]

7. Боковой С.П. Симптоматология и диагностика правостороннего висцероптоза // Урологические ведомости. – 2017. – ​Т. 7. – № 2. – ​С. 16–24. [Bokovoy SP. Symptomatology and diagnostics of the right-sided visceroptosis. Urologicheskie vedomosti. 2017;7(2):16-24. (In Russ.)]. doi: 10.17816/uroved7216-24.

8. Семенов Д.Н. Синдром хронической абдоминальной ишемии у больныхс висцероптозом: Дис. … канд. мед. наук. – ​Якутск, 2009. [Semenov DN. Sindrom hronicheskoj abdominal’noj ishemii u bol’nyh s visceroptozom [dissertation]. Jakutsk; 2009. (In Russ.)]

9. Томусяк Т.Л., Мамчур Ф.И., Зеляк Н.В. Отдаленные результаты оперативного лечения больныхс патологически подвижной почкой // Урология и нефрология. – 1993. – № 3. – ​C. 11–13. [Tomusjak TL, Mamchur FI, Zeljak NV. Otdalennye rezul’taty operativnogo lechenija bol’nyh s patologicheski podvizhnoj pochkoj. Urologija i nefrologija. 1993;(3):11-13. (In Russ.)]

10. Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Мамедов Х.Х. Анализ качества жизни пациентов с нефроптозом после различных методов лечения / Материалы XV Конгресса Российского общества урологов. – ​СПб., 2015. – ​C. 266–267. [Nesterov SN, Hanaliev BV, Mamedov HH. Analiz kachestva zhizni pacientov s nefroptozom posle razlichnyh metodov lechenija. In: Materialy XV Kongressa Rossijskogo obshhestva urologov. Saint Petersburg; 2015. P. 266-267. (In Russ.)]

Статья опубликована в журнале «Урологические ведомости». Номер №4/2017 стр. 30-39

источник