Могут ли быть в печени множественные гемангиомы

Гемангиома печени — доброкачественное сосудистое новообразование эмбрионального происхождения. По статистике, гемангиомы в одной или двух долях печени присутствуют у 7% населения, занимая первое место по распространенности среди всех доброкачественных новообразований гепатобилиарной системы.

Причиной возникновения гемангиом в печени считается нарушение процессов закладки сосудов венозного русла в первом триместре беременности, обусловленное воздействием повреждающих факторов на материнский организм. Прямая корреляция между частотой образования гемангиом и группой крови А (II) дает основание предполагать наличие генетической составляющей в патогенезе и возможности наследования склонности к образованию гемангиом.

Гемангиомы печени, диагностируемые у младенцев, примерно в 80% случаев разрешаются сами собой. Во взрослом возрасте крупные гемангиоматозные узлы чаще обнаруживаются у женщин. Согласно одной из гипотез, эстрогены (женские половые гормоны) увеличивают скорость роста сосудистых новообразований. У многих пациенток первые признаки гемангиомы появлялись во время беременности или при приеме эстрогенсодержащих препаратов.

По другой версии, причины гемангиомы печени не связаны с опухолевым ростом и кроются во врожденных пороках развития сосудов, которые приводят к телеангиэктазии – стойкому расширению капилляров. В отношении кавернозной формы предположение отчасти подтверждается случаями выявления множественных гемангиом или тотального гемангиоматоза, что для опухолей нехарактерно. Результаты патоморфологических исследований субстрата узлов ставят гемангиомы печени на промежуточное место между эмбриональной опухолью и врожденным пороком развития печеночных вен.

В гастроэнтерологической практике есть тенденция к широкому толкованию понятия «гемангиома»: так называют почти все доброкачественные новообразования сосудов печени, включая венозные, кавернозные, гроздевидные и капиллярные ангиомы, а также доброкачественные гемангиоэндотелиомы.

Собственно гемангиомы в зависимости от строения классифицируют на капиллярные и кавернозные. Капиллярная гемангиома состоит из нескольких кровенаполненных полостей-синусоид, разделенных соединительнотканными перегородками. В каждой синусоиде содержится сосуд.

Наибольшую угрозу представляет разрыв гемангиомы с обширным внутрибрюшинным кровоизлиянием и большой кровопотерей, который может быть спровоцирован резкими движениями, избыточной физической нагрузкой или травмой абдоминальной области.

Кавернозная гемангиома печени, или каверома, образуется в результате слияния нескольких полостей в одну. Кавернозные узлы могут достигать больших размеров – 10 см и более, а в 10–15% случаев в печеночной паренхиме одновременно присутствуют два-три образования или множественные мелкие каверомы размером до 2 см.

В большинстве случаев гемангиома печени размером не превышает 3–4 см и ничем себя не проявляет. Клинические проявления отмечаются только при увеличении узла до 5–6 см и более, когда опухоль начинает сдавливать соседние органы и кровеносные сосуды и травмирует ткани, вызывая внутренние кровотечения, но на долю гигантских гемангиом приходится не более 8–10% случаев. Поскольку опухолевые узлы отличаются медленным ростом, манифестация гемангиомы обычно приходится на зрелый возраст – от 40 до 50 лет.

Ранние симптомы гемангиомы печени неспецифичны и характерны для многих заболеваний гепатобилиарной системы:

Бессимптомно протекающая гемангиома, как правило, обнаруживается случайно во время УЗИ, МРТ либо мультиспиральной КТ органов брюшной полости в рамках планового осмотра или обследования по поводу другого заболевания. Для уточнения доброкачественного характера новообразования требуется прохождение статической сцинтиграфии – радиоизотопного исследования. Избирательная концентрация радиоиндикатора в печени позволяет выявить измененные участки и патологические очаги в печеночной паренхиме и отличить злокачественные опухоли от доброкачественных, дифференцировать гемангиому с кистой и финнами паразитов, уточнить ее размеры и локализацию, а также выявить сопутствующие патологии – диффузные изменения паренхимы, портальную гипертензию, гепатомегалию и т. д.

При локализации новообразования в правой доле печени также требуется пройти ангиографию чревного ствола на предмет оценки состояния кровотока и наличия тромбов в артериальной, венозной и капиллярной фазе. Для оценки общего состояния гепатобилиарной системы могут назначаться клинические анализы крови и печеночные пробы.

По статистике, гемангиомы в одной или двух долях печени присутствуют у 7% населения, занимая первое место по распространенности среди всех доброкачественных новообразований гепатобилиарной системы.

При небольших размерах новообразования лечение, как правило, не требуется. Для контроля динамики процесса пациенту рекомендовано систематическое наблюдение у гастроэнтеролога. Через три месяца после постановки диагноза назначается контрольное УЗИ или МРТ печени и желчевыводящих путей. Если опухоль не увеличивается, последующие обследования пациент проходит один-два раза в год.

Для поддержания функций гепатобилиарной системы важно придерживаться щадящего режима питания и избегать самолечения медикаментами с гепатотоксичным эффектом. Рекомендуемая диета при гемангиоме печени разработана М. Певзнером и известна в гастроэнтерологической практике как стол №5. Ограничивают потребление жиров, пуринов, щавелевой кислоты, соли, грубой клетчатки и продуктов, богатых экстрактивными веществами, стимулирующими выработку пищеварительных ферментов. Овощи и фрукты, богатые клетчаткой, требуется перетирать, белый хлеб – подсушивать в духовке, а жилистое мясо – мелко рубить. Блюда и напитки лучше всего употреблять теплыми. Основу меню при гемангиоме печени должны составлять молочные и вегетарианские супы, не содержащие щавеля и томатной пасты, вареные и запеченные блюда; изредка можно добавлять тушеные продукты. Жареные блюда из рациона желательно полностью исключить. Также под запрет попадают:

• наваристые бульоны;
• красное мясо и субпродукты;
• копчености и колбасные изделия;
• жирные сыры и кисломолочные продукты;
• жирная рыба и рыбные консервы, зернистая икра;
• грибы;
• бобовые;
• кукуруза, сырая белокочанная капуста, баклажаны, редис, редька, репа, имбирь, ревень, щавель, шпинат;
• перловая, ячневая и кукурузная крупа;
• хлеб грубого помола;
• шоколад;
• мороженое;
• сдобная выпечка и слоеное тесто;
• все виды маринадов.

Из напитков нежелательны свежевыжатые и концентрированные соки, кофе, какао, зеленый чай, каркаде, сладкие газировки и алкоголь. Для улучшения белкового и липидного обмена показан курсовой прием препаратов витамина B₁₂; при необходимости назначается курс гепатопротекторов.

В случае разрастания гемангиоматозного узла и появления настораживающих симптомов рассматривается вопрос о радикальном удалении новообразования. В пользу операции свидетельствуют:

• размер узла более 5 см;
• быстрый рост новообразования (более чем на 50% в год);
• сдавливание кровеносных сосудов и соседних органов;
• инфицирование опухоли;
• тромбоз сосудов и некротизация гемангиомы;
• разрыв опухолевых тканей с внутрибрюшинным кровоизлиянием;
• подозрение на малигнизацию.

Гемангиомы печени, диагностируемые у младенцев, примерно в 80% случаев разрешаются сами собой.

Для удаления гемангиом разного размера и локализации применяются различные хирургические методики:

• сегментарная резекция печени – удаление одного или нескольких сегментов, пораженных гемангиомой. Границы сегментов определяются с учетом билио-васкулярной структуры;
• лобэктомия – удаление пораженной доли печени по анатомической границе;
• гемигепатэктомия – удаление V, VI, VII и VIII-го сегментов правой доли печени с дренированием желчных протоков. При необходимости также удаляют IV сегмент левой доли.

Для уменьшения объема операции и профилактики послеоперационных осложнений больному перед операцией назначают курс гормонотерапии, направленный на уменьшение сосудистого узла.

Противопоказаниями к радикальному хирургическому лечению являются:

• прорастание опухоли в крупные вены,
• цирроз печени;
• расположение гемангиом в обеих долях печени;
• множественный гемангиоматоз.

Альтернативой оперативному лечению могут служить неинвазивные методики – склерозирование и эмболизация гемангиом методами радиолучевой терапии, СВЧ- и лазеротерапии. Одно из перспективных направлений заключается во введении в ткани опухоли ферромагнитных частиц с целью генерации высокочастотного электромагнитного поля, вызывающего значительное повышение температуры в области гемангиоматозного узла и массовую гибель опухолевых клеток.

Наибольшую угрозу представляет разрыв опухоли с обширным внутрибрюшинным кровоизлиянием и большой кровопотерей, который может быть спровоцирован резкими движениями, избыточной физической нагрузкой или травмой абдоминальной области. Поэтому при острой боли в животе, продолжающейся более двух часов, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

На фоне стойкого повышения давления в воротной системе печени могут возникать желудочно-кишечные кровотечения; также существует вероятность сепсиса вследствие инфицирования гемангиомы или некротизации тканей гемангиоматозного узла из-за тромбоза сосудов, питающих опухоль. При тотальном гемангиоматозе с поражением значительной части паренхимы возможно развитие печеночной недостаточности и цирроза печени.

При гемангиоме небольших размеров прогноз благоприятный: как правило, новообразование размером до 4–5 см не вызывает серьезного ухудшения самочувствия и не ограничивает физические возможности пациента. После удаления крупных гемангиом не исключена возможность рецидива. Злокачественное перерождение гемангиом происходит крайне редко. Одним из признаков малигнизации может быть быстрый рост новообразования.

В силу врожденного характера патологии ответственность за профилактику гемангиом несет беременная женщина, особенно если в семейном анамнезе уже были случаи сосудистых новообразований печени. На ранних сроках беременности важно избегать вирусных инфекций, контакта с ядохимикатами и приема сильнодействующих лекарств с тератогенным эффектом.

От поведения пациента зависит только предотвращение осложнений гемангиомы печени. Для отслеживания динамики процесса важно своевременно проходить плановые обследования и при первых признаках неблагополучия принимать меры. С целью предупреждения внутренних кровотечений стоит избегать травматичных видов спорта или применять надежные средства защиты абдоминальной области, а женщинам при подборе оральных контрацептивов или перед прохождением гормональной терапии следует предупреждать гинеколога о наличии гемангиомы печени.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Гемангиома печени считается одной из самых распространенных опухолей этого органа. Только по данным обследований она выявляется у 2% жителей земли, а реальная цифра распространенности достигает 7%. Средний возраст пациентов колеблется между 30 и 50 годами, женщин среди пациентов больше примерно в пять раз, нежели мужчин. Вероятно, это связано с действием женских половых гормонов эстрогенов, которые провоцируют рост новообразования.

Гемангиома – это сосудистая опухоль, которая у абсолютного большинства пациентов доброкачественна и не склонна к малигнизации. Опухоль образуется в паренхиме печени во время внутриутробного развития, когда на процесс формирования сосудов плода оказывают неблагоприятные влияния условия внешней среды, испытываемые беременной женщиной. Выявляется она обычно у взрослых.

У 5-10% малышей раннего возраста возможно ее обнаружение на первом году жизни, но, как правило, такие образования сами исчезают в течение 3-4 лет.

Гемангиоме многие исследователи придают промежуточное положение между собственно опухолью и пороком развития, а к этому виду сосудистых опухолей причисляют самые разные доброкачественные сосудистые новообразования. В пользу опухоли говорит возможность повторного роста (рецидив) и врастание образования в ткань печени (инвазия), однако нередкая множественность таких опухолей больше характерна для порока развития.

Гемангиома обычно бессимптомна, о ее наличии узнают случайно, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Бессимптомное течение небольших опухолей делает их неопасными, однако среди осложнений возможны разрыв сосудов и кровотечение, которые могут стоить жизни.

Причины возникновения гемангиомы печени достоверно не известны, но роль отводится следующим факторам:

• Женский пол;
• Прием во время беременности некоторых лекарственных препаратов – стероидов, эстрогенов, кломифена, хорионического гонадотропина;
• Беременность;
• Врожденные пороки развития, когда гемангиома печени встречается в составе других синдромов

Истинная причина образования и роста гемангиом так и не определена, а ген, ответственный за этот процесс, не найден, хотя семейные случаи опухоли описаны.

Виды гемангиом определяются ее строением. Выделяют:

1. Капиллярную;
2. Кавернозную гемангиому.

Опухоль может быть одиночной или множественной. В последнем случае риск осложнений выше, а лечение может быть весьма затруднительным. Очаговая гемангиома выглядит в виде красно-синюшного бугристого или гладкого узла мягкой консистенции. При надавливании она уменьшается, а затем снова увеличивается, заполняясь кровью. Размеры обычно в пределах 1-2 см, а гигантской считается гемангиома, превысившая 4-5 см. Опухоль растет очень медленно, но у женщин во время беременности может значительно увеличиться.

множественные гемангиомы в печени

Обычно опухоль имеет строение кавернозной гемангиомы, состоящей из множества больших сосудистых полостей, заполненных кровью. Такая неоплазия чаще одиночная, может достигать гигантского размера и вызывать различные симптомы нарушения функции печени и системного кровотока.

Капиллярная гемангиома встречается крайне редко и построена из мелких сосудов капиллярного типа, растет эта разновидность медленнее, нежели кавернозная, редко достигая крупных размеров. Некоторые специалисты вовсе сомневаются в возможности образования капиллярной гемангиомы в печени, рассматривая ее как порок развития сосудов.

В образовании могут быть обнаружены участки отложения кальция, фиброз, тромбы, а при часто повторяющихся небольших кровоизлияниях гемангиома склерозируется и приобретает вид плотного серого узла.

Опухоль может располагаться как в глубине какой-либо доли печени, так и поверхностно. Случается, что она выходит за пределы органа, связываясь с ним посредством тонкой ножки. Такие новообразования несут в себе большой риск кровотечения, поскольку малейшее воздействие на область живота или тупая травма вызовут разрыв ее сосудов.

Обычно гемангиома протекает бессимптомно, годами не давая о себе знать и выявляясь случайно при УЗИ или лапароскопии в связи с другими причинами. Небольшие гемангиомы могут быть так и не найдены при жизни больного.

Если опухоль достигает 4 и более сантиметров, то примерно у половины пациентов могут появиться жалобы. Интерпретировать их нужно крайне осторожно и только после всестороннего обследования можно установить, действительно ли опухоль вызывает симптомы либо же причина в других заболеваниях органов пищеварительной системы. У трети пациентов после операции по удалению гемангиомы жалобы сохраняются, что говорит в пользу изначальной бессимптомности опухолевого образования.

Наиболее частыми признаками опухоли считаются:

• Болезненность;
• Чувство тяжести в правом подреберье;
• Тошнота, ощущение переполнения желудка, рвота;
• Желтуха.

Обычно самыми характерными симптомами являются болезненность и чувство тяжести в правом подреберье, связанные с увеличение размеров печени. Боль может носить непостоянный характер, обычно она ноющая, неинтенсивная. При разрыве сосудов гемангиомы или тромбозе боль становится острой, а пациенту требуется экстренная медицинская помощь.

Если гемангиома крупная и сдавливает соседние органы брюшной полости, то наблюдаются признаки нарушения функции желудка или кишечника (тошнота, рвота, боль в животе). Возможна желтуха при поражении желчных протоков или нарушении эвакуации желчи из желчного пузыря. При компрессии крупных сосудистых стволов развивается сердечная недостаточность, отек нижних конечностей при сдавлении нижней полой вены.

Длительное бессимптомное течение гемангиомы может закончиться ее разрывом и кровоизлиянием, тогда первыми признаками наличия опухоли станут острая боль в животе и явления шока (резкое снижение давления, нарушение сознания и функции жизненно важных органов). Массивная кровопотеря и раздражение брюшины излившейся кровью создают угрозу жизни пациента и требуют незамедлительных врачебных мероприятий.

В редких случаях при диффузном росте опухоли возможно развитие печеночной недостаточности, а гигантские узлы, в которых скапливается значительное количество крови, могут провоцировать нарушение свертываемости крови, сочетаясь с тромбоцитопенией, и ДВС-синдром с характерными для него тромбозами и кровотечениями (синдром Казабаха-Мерритта).

Заподозрить опухоль по наличию симптоматики довольно сложно, ведь аналогичным образом проявляются многие другие заболевания органов брюшной полости. При осмотре пациента никаких признаков новообразования не выявляется, но в редких случаях гигантских гемангиом врач может прощупать увеличенную печень или даже сам опухолевый узел, выдающийся в брюшную полость.

Общий и биохимический анализы крови не покажут специфических признаков опухоли. В них могут быть признаки тромбоцитопении, снижение фибриногена при крупных опухолях, несущих в себе большое количество крови. При сдавлении желчных протоков возможно увеличение билирубина, а при поражении большого объема паренхимы печени – повышение уровня печеночных ферментов, что случается, однако, крайне редко. Если опухоль гигантская, то в анализе можно обнаружить признаки воспалительного процесса, например, увеличение СОЭ.

Самым доступным и информативным методом диагностики гемангиомы печени является УЗИ, которое безболезненно, безвредно и может быть проведено пациентам самого разного возраста даже при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Ультразвуковое исследование может быть дополнено допплером и контрастированием, что значительно повышает чувствительность и эффективность метода.

При УЗИ врач может лишь предположить факт наличия гемангиомы, обнаружив в печени однородное образование с четкими границами. Для уточнения диагноза больному проводят компьютерную томографию с контрастированием сосудов печени.

Наиболее высокоинформативным и чувствительным методом исследования считается МРТ, которая также может проводиться с введением контраста. При МРТ возможно установить точные размеры, локализацию опухоли, «рассмотреть» дольчатость ее строения и даже уровни жидкости в сосудистых полостях, которые образуются вследствие «расслоения» застоявшейся крови на форменные элементы и плазму.

небольшая гемангиома на УЗИ (слева) и крупная опухоль на МРТ (справа)

Если в ходе КТ или МРТ врач получает недостаточный объем информации, то больному могут быть проведены радиоизотопное исследование, артериография и даже биопсия, которые не применяются широко ввиду риска опасных осложнений.

Однозначного ответа, как лечить гемангиому и стоит ли вообще это делать, нет. Опухоль доброкачественна и у большинства пациентов протекает бессимптомно, а риск любой операции на печени довольно высок.

Лечение гемангиомы не требуется, если отсутствует симптоматика опухоли, риск осложнений и малигнизации минимален, а также при абсолютной уверенности в доброкачественности новообразования.

Показаниями к лечению могут стать:

1. Появление симптомов опухоли;
2. Быстрый рост;
3. Осложнения;
4. Невозможность полностью исключить злокачественность новообразования.

Самым грозным осложнением геманигомы печени считается ее разрыв и кровотечение. В таких случаях может потребоваться экстренная операция, однако она довольно опасна и смертность при таких резекциях высока, поэтому рекомендуется сначала перевязать печеночную артерию или провести ее эмболизацию, а когда состояние пациента стабилизируется, то станет возможной и резекция пораженного опухолью участка печени.

Вопрос необходимости удаления гигантских гемангиом по-прежнему не решен. Часть хирургов придерживается мнения о необходимости операции ввиду вероятности разрыва опухоли, но при этом риск операционных осложнений и смерти достигает 7%, что неприемлемо при доброкачественных опухолях. Кроме того, различные исследования показывают, что риск осложнений при гигантских гемангиомах минимален даже при отсутствии какого бы то ни было лечения, поэтому размер опухоли не должен быть поводом для оперативного лечения. Большинство специалистов сходятся во мнении, что наблюдение даже крупных гемангиом, протекающих бессимптомно, вполне безопасно для пациента. Наблюдение возможно только тогда, когда нет ни малейшего сомнения в правильности диагноза гемангиомы.

Консервативной терапии, позволяющей избавиться от гемангиомы, нет, а основным и самым эффективным способом лечения остается ее хирургическое удаление. Избавиться от опухоли можно путем энуклеации опухолевого узла или резекции печени.

Энуклеация означает вылущивание опухолевой ткани из паренхимы печени. Такое удаление возможно благодаря тому, что вокруг гемангиомы формируется псевдокапсула из уплотненной ткани печени, а по периферии опухоли отсутствуют желчные протоки. При энуклеации гемангиомы можно максимально сохранить действующую паренхиму органа, что считается преимуществом по сравнению с резекцией. Конечно, центрально расположенные опухоли вылущить труднее, чем узлы на периферии органа, операция будет более длительной, а больной может потерять больше крови, но в целом такое вмешательство хорошо переносится пациентами и дает минимум осложнений.

Резекция подразумевает удаление участка печени вместе с опухолью. Эта операция предпочтительна при крупных гемангиомах и при глубоком их расположении. Если врач сомневается в доброкачественности опухоли, то пациенту также показана резекция.

В некоторых случаях провести радикальное лечение невозможно ввиду тяжелого состояния больного, множественности поражения печени гемангиомой, расположения новообразования рядом с крупными сосудами. На помощь врачу может прийти эмболизация артерий, питающих опухоль, которая становится методом выбора для таких пациентов.

Эмболизация заключается во введении склерозирующего раствора (поливиниловый спирт) в сосуды опухоли, которые «запаиваются», приводя к уменьшению размера новообразования. При гигантских гемангиомах эмболизация может быть подготовительным этапом перед планируемой операцией, когда уменьшение размера опухоли позволит облегчить предстоящее вмешательство.

РЧ-деструкция опухоли печени

Поиски щадящих методов лечения гемангиомы продолжаются. Так, испробована радиочастотная деструкция опухоли, которая может проводиться через кожу или лапароскопически. Процедура уже показала хорошие результаты. Перевязка сосудов, питающих опухоль, также может быть весьма эффективной.

При опухолях, которые нельзя технически удалить, может быть назначена лучевая терапия в течение нескольких недель, дающая уменьшение размеров новообразования, симптоматики и, соответственно, риска осложнений.

Самым радикальным способом лечения неоперабельных гемангиом считается трансплантация печени, но ввиду сложности донорства и самой операции проводится она очень редко.

Мер профилактики в случае гемангиомы печени не существует. Важно вовремя обнаружить опухоль, а пациенты с такой патологией нуждаются в динамическом наблюдении. При впервые выявленных опухолях проводят УЗИ каждые три месяца в течение года. Особого внимания заслуживают пациентки, получающие гормональные препараты, и беременные женщины, у которых вероятен дальнейший рост гемангиомы. В этом случае УЗИ печени проводят раз в три месяца. Остальным пациентам, если роста новообразования не происходит, достаточно ежегодного ультразвукового контроля.

Автор: врач-онколог, гистолог Гольденшлюгер Н.И. (OICR, Toronto, Canada)

источник

ЧТО ОЗНАЧАЕТ ГЕМАНГИОМА ПЕЧЕНИ?

Гемангиома печени (что означает «сосудистая опухоль» от лат. «haema» — кровь, «angio-» -сосудистый, «-oma» — опухоль) – это новообразование доброкачественного характера, состоящее из множественных лакун, хорошо васкуляризованное (с большим количеством артерий). Причины появления гемангиомы печени неизвестны. Как правило, она обнаруживается случайно при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии органов брюшной полости. По статистике, гемангиома на печени у взрослого человека встречается примерно в 5-7% (по данным M. Prokop). Гемангиома печени у мужчин встречается в 5 раз реже, чем у женщин. При микроскопическом исследовании в структуре новообразования можно увидеть множество артериальных сосудов с очень медленным током крови, множественные тромбы (за счет низкой скорости кровотока), участки соединительной ткани (фиброз), а также кальцинаты и проявления гиалиноза.

ОСОБЕННОСТИ ГЕМАНГИОМЫ ПРИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Гемангиома печени диагностируется при помощи КТ и МРТ. Оба этих исследования нужно выполнять обязательно с контрастированием. При этом в вену вводится специальный препарат, затем сканирование проводится несколько раз подряд в разные фазы контрастирования. Для достоверной диагностики полезно выполнить сканирование в портально-венозную и отсроченную (через 10-20 минут) фазу. Данная сосудистая опухоль может иметь размеры от нескольких (3-5) мм до нескольких (3-5 и более) см.

В большинстве случаях для гемангиомы характерны следующие КТ-признаки.

1) Образование при нативном (без контраста) КТ-исследовании выглядит как гиподенсный участок в паренхиме печени. Абсолютные значения плотности данного участка чаще всего находятся в промежутке между +20 и +40 единицами по шкале Хаунсфилда, в то время как плотность не измененной паренхимы печени составляет +55…+65 единиц. Наиболее характерное расположение гемангиомы – под капсулой печени. Примерно в 10% всех наблюдений можно выявить неоднородность структуры образования за счет наличия кальцинатов (согласно M. Prokop).

Так выглядит типичная кавернозная гемангиома печени на КТ с контрастом (справа) в артериально-паренхиматозную фазу и при нативном КТ (слева). Если слева можно заметить лишь небольшой (около 1 см) очаг низкой плотности в правой доле печени – на периферии, то справа наблюдается характерное периферическое контрастное усиление. Видны сосудистые лакуны.

2) При контрастировании в артериально-паренхиматозную фазу происходит резко выраженное увеличение плотности сосудистой опухоли за счет накопления контрастированной крови. Плотность образования увеличивается аналогично плотности крови в аорте. При этом центральная часть контрастируется медленнее, и в артериально-паренхиматозную фазу обычно остается гиподенсной. Иногда по краю новообразования можно выявить множественные питающие артерии различного диаметра.

3) В венозную фазу контрастирования опухоль приобретает равномерную плотность в центре и в периферических отделах, плотностные характеристики ее сравнивается с таковыми у венозных сосудов печени (это т. н. симптом «кровяного пула»). В целом контрастирование сосудистой опухоли продолжается от нескольких секунд до получаса (в зависимости от степени развития в ней васкулярной сети и скорости кровотока).

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

Не всегда даже при трехфазной КТ можно достоверно утверждать о том, что обнаруженная опухоль доброкачественная (именно гемангиома печени, а не что-то другое). Дифференциальную диагностику сосудистых опухолей необходимо проводить со следующими образованиями:

1) Печеночно-клеточный рак. В случае выявления больших сосудистых опухолей в их структуре могут быть видны неоднородности за счет некроза, фиброза, кальцинатов. Контрастируются большие узловые образования неоднородно, не по всей площади среза, что похоже на особенности контрастирования раковой опухоли. Достоверно говорить, выявлена гемангиома или рак печени возможно, если обратить внимание на характерный «рисунок» лакун в артериальную и венозную фазу, а также на характер заполнения образования контрастом – от периферии к центру. Однако в сложных случаях для достоверного подтверждения диагноза «гемангиома» может потребоваться биопсия и гистологическое исследование опухоли.

2) Метастазы. При выявлении множественных очагов в печени, усиливающихся при введении контраста по периферии, вторичные опухолевые узлы – первое, о чем может подумать рентгенолог. Если ограничиться двухфазной КТ, можно прийти к ложному выводу, неблагоприятному для пациента. При возникновении дифференциального ряда «метастазы – множественные гемангиомы печени» необходима трехфазная КТ (с отсроченным сканированием – через 10-20 минут).

Метастаз или гемангиома правой доли печени? Данное изображение может смутить рентгенолога, т. к. особенности контрастирования (кольцевое периферическое усиление) напоминают и кавернозную гемангиому в позднюю артериальную фазу, и метастаз.

ГЕМАНГИОМА ПЕЧЕНИ — К КАКОМУ ВРАЧУ ОБРАТИТЬСЯ?

Если на КТ или МРТ нашли гемангиому печени, необходимо обратиться к хирургу, чтобы тот осмотрел пациента клинически и назначил нужные дополнительные методы обследования. Если гемангиома не вызывает сдавления желчных протоков или сосудов, оперировать ее нет необходимости. В таких случаях назначается УЗИ- или КТ-контроль образования через определенные промежутки времени. Имейте в виду, что растут эти опухоли обычно очень медленно, и никогда не могут перерасти в рак, то есть стать злокачественными. Множественные гемангиомы печени также не должны вызывать особенной тревоги, при условии точной диагностики. Может ли рассосаться гемангиома печени? Иногда такие сообщения встречаются, но вряд ли они достоверны. Ведь любая диагностика чревата ошибками.

Иногда даже опытные врачи сомневаются, действительно ли образование в печени представляет собой именно гемангиому. Как отличить гемангиому печени от рака? Можно ли перепутать гемангиомы с метастазами? Такие вопросы часто задают себе не только пациенты, но и врачи.

Второе мнение рентгенолога может быть полезным в случаях, когда гемангиома имеет атипичные черты: например, маленькие гемангиомы часто контрастируются нетипично (имеет место гомогенное контрастирование в артериальную фазу либо вовсе отсутствие накопления контраста). Может быть выявлен также нетипичный артерио-портальный шунт вблизи образования, из-за чего возникает гиподенсный участок клиновидной формы (локальный дефект кровоснабжения печени). Опытный специалист в результате пересмотра КТ или МРТ может определить характер образования или порекомендовать метод исследования, наиболее полно способствующий его правильной идентификации.

источник

13 типичных и нетипичных симптомов гемангиомы печени, а также 6 методов хирургического лечения опухоли

Гемангиома печени – нередкая патология у взрослых, но не многим о ней известно. Насколько она опасна, какие признаки указывают на наличие расстройства, самое важное – как вылечить болезнь, чтобы она больше не возвращалась? Печень — жизненно важный орган. Она является железой, так как выделяет химические элементы, используемые другими частями организма.

источник

Среди онкологической патологии печени гемангиома занимает второе место. Это доброкачественная опухоль из сосудов, располагающаяся в паренхиме. Гемангиома печени преимущественно поражает правую долю. Симптомы очень скудны. Чаще всего патология выявляется случайно при обследовании по поводу другого заболевания. Но может дать тяжелое кровотечение опасное для жизни.

Гемангиому печени обнаруживают у 5–10% новорожденных. К четырем годам опухоль исчезает без лечения. Среди всего населения она выявляется у 7% обследованных. В 5 раз чаще поражает женщин, поэтому одной из причин появления считается стимулирующая роль половых гормонов эстрогенов. Взрослые пациенты обращаются в любом возрасте, максимум от 30 до 50 лет.

Существует мнение, что гемангиома возникает у маленького ребенка, как аномалия сосудистого венозного пучка в результате нарушения закладки сосудов в эмбриональном состоянии. Имеются сторонники:

• воспалительной теории (автор R. Virchow);
• связи с расширением сосудов после некроза (автор Ziegler);
• кавернозной эктазии или образования полости (автор Schmieden).

Наибольшей популярностью пользуется теория нарушения эмбриогенеза сосудистой системы. Происходит задержка временных сосудистых каналов. Специалисты по онкологии признают в гемангиоме печени все признаки опухолевого процесса.

Установлено, что патология формируется внутриутробно во время первого триместра беременности матери. Это срок образования крупных сосудов и кровеносной сети у плода. Воздействие неблагоприятных факторов на организм женщины приводит к новообразованию. Конкретные причины возникновения гемангиомы печени пока не ясны.

К факторам, вызывающим нарушение правильного процесса формирования кровеносных сосудов в печени, относят:

• вредные привычки будущей матери (курение, употребление алкоголя и наркотических средств);
• вынужденное лечение на фоне беременности сильнодействующими препаратами (эстрогенами, стероидами, Кломифеном, хорионическим гонадотропином);
• воздействие радиоактивного излучения;
• сопутствующее поражение печеночной ткани при других пороках и аномалиях развития;
• наследственную предрасположенность, зарегистрированы случаи семейного происхождения среди близких родственников.

Обычно опухоль локализуется в одной (правой или левой) доле печени. Может занимать всю долю. Более распространено правостороннее поражение. Возможно образование единичного узла с диаметром 15 см, реже размер доходит до 45 см или множественных гемангиом (применяется термин «гемангиоматоз»).

Описаны случаи хирургического удаления огромных опухолей весом до 5 кг. Внутри гемангиома печени состоит из сосудов венозного типа. Располагается в толще паренхимы, выступает над поверхностью или выглядит «узлом на ножке», который соединен с печенью крупным сосудом. По размеру узел составляет 3–18 см.

На срезе опухоль похожа на губку, пропитанную кровью. Под микроскопом определяются сосудистые лакуны разного размера, разделенные перегородками из соединительной ткани. По составу перегородки идентичны сосудистой стенке. Со временем внутри новообразования откладываются соли кальция. Часто видны кровоизлияния.

По внешнему виду для удаленной опухоли характерен темно-коричневый или темно-синий цвет, возможен и сине-багровый. В зависимости от состава разросшихся клеток сосудов среди доброкачественных опухолей выделяют:

• гемангиоэндотелиому;
• гроздевидную ангиому;
• ангиому венозную;
• кавернозную ангиому;
• капиллярную.

Различия между формами также заключаются:

• в строении;
• размерах;
• состоянии сосудистых пещер;
• степени наполнения кровью;
• наличии или отсутствии тромбообразования;
• степени развития соединительной ткани.

Гемангиома может быть мягкой, что вызвано наличием в структуре конгломерата полостей, заполненных кровью. Более плотной опухоль становится при кальцинозе, выраженном фиброзировании. Наиболее распространены капиллярный и кавернозный виды.

Кавернозная гемангиома (кавернома, плотная гемангиома с выраженным фиброзом или кальцинозом) — включает большие полости, объединенные в одну. Капиллярная — состоит из нескольких полостей маленького размера. Растет медленно, почему и не достигает больших размеров.

Кроме того, предложена классификация гемангиом по принципу: опухоль на фоне цирроза печени, без цирроза, смешанный вариант. До сих пор неясно приводит ли цирроз к появлению ангиом или наоборот. По гистологическому строению опухоль образуется кистозными полостями, заполненными кровью. Они выстланы эпителием.

Печеночные клетки между полостями отсутствуют или сдавлены. Окружающая паренхима неизменена. Некоторые специалисты выражают убежденность, что гемангиомы это такое пограничное новообразование от доброкачественного к злокачественному течению опухоли печени. Это мнение обосновывается случаями прорастания гемангиомы в окружающие ткани, метастазирования в легкие.

Без лечения патология способна вызвать тяжелые осложнения. Риск наиболее высокий при множественном процессе. У пациентов развиваются:

• разрыв печени с внутренним кровотечением;
• кишечное кровотечение из желчевыводящих путей (гемобилия);
• гепатит;
• цирроз печени с печеночной недостаточностью;
• желтуха;
• выраженный асцит;
• перекрут ножки узла;
• некроз и абсцедирование опухоли;
• хроническая сердечная недостаточность;
• смещение сдавленных внутренних органов;
• тромбоз вен брюшной полости;
• синдром Казабаха Мерритт — нарушение в свертывающей системе с падением уровня тромбоцитов, внутрисосудистым тромбозом;
• злокачественное перерождение и метастазирование.

Симптомы гемангиомы печени проявляются клиническими признаками только у 30% больных. У остальных она выявляется случайно при проведении УЗИ и протекает бессимптомно. Обычно при этом она не достигает значительных размеров (не более 5 см в диаметре). Среди пациентов с клиническими проявлениями соотношение женщин и мужчин составляет 10:1.

Симптомы зависят от размеров опухоли, расположения в органе по отношению к зоне ворот и нижней полой вены, степени деформации печеночной ткани, осложнений. Жалобы вызваны прогрессирующим ростом опухоли.

Чаще всего пациентов беспокоят чувство тяжести и ноющая боль в подреберье справа, тошнота, рвота, после еды ощущение давления в эпигастрии, «переполнение желудка», неясная желтушность кожи. При пальпации живота врач выявляет увеличение печени, в 17% случаев — мягкое, слегка болезненное образование.

Внутреннее кровотечение бывает основным признаком гемангиомы печени. Разрыв сосудистой опухоли наступает под влиянием:

• падения;
• травмирования живота;
• резких движений;
• выполнения физической нагрузки.

Из-за сильного кровотечения больной может умереть. Если в структуре гемангиомы крупные лакуны, то во время разрыва кровотечение массивное в брюшную полость. Пациент живет считаные минуты.

При наличии большого количества фиброзной ткани интенсивность кровотечения значительно ниже. Оно продолжается до трех суток. Обращают внимание на бледность, гипотонию, тахикардию при пальпируемой увеличенной печени. При больших размерах опухоли развивается гипертензия в портальной системе, сердечная недостаточность.

На первое место выходят жалобы на усиление болей в подреберье справа, отеки на ногах, асцит, склонность к гипотонии с головокружением, слабостью, кал становится более темным. У пациентов нарастают признаки анемии, интоксикации.

При некрозе и абсцедировании гемангиомы симптоматика не отличается от абсцесса печени: повышение температуры с ознобом, выраженная болезненностью в подреберье, справа и в эпигастрии, увеличение печени на фоне нормального лейкоцитоза и биохимических печеночных тестов.

Синдром Казабаха Мерритт проявляется выраженной тромбоцитопенией, диффузными точечными геморрагическими высыпаниями на коже. В анализе крови на коагулограмму появляется картина аналогичная синдрому внутрисосудистого свертывания. Больного может спасти только удаление гемангиомы.

Прижизненная диагностика гемангиомы печени считалась невозможной даже в первой половине XX века. Из истории проблемы известно, что до 1957 года поставлен правильный диагноз до операции всего восьми больным. Даже сейчас половина пациентов направляется в стационар не с установленным диагнозом гемангиомы, а с «очаговым поражением печени», «эхинококкозом», обызвествление опухоли симулирует альвеококкоз.

Осмотр и выяснение симптомов не дают специфических симптомов. Очень редкий признак — прослушивание систолического шума над проекцией опухоли. По анализам крови устанавливают: тромбоцитопению, снижение фибриногена, возможен рост билирубина, ферментов печени, СОЭ и падение гемоглобина.

Но эти признаки обнаруживают только при больших размерах опухоли. Мелкие гемангиомы не влияют на функционирование печени, поэтому не дают лабораторных признаков. Рентгенограммы на фоне введения воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеума) позволяют установить участки кальцинированной ткани.

В ведущих хирургических клиниках накоплен опыт диагностики по ангиографии сосудов печени. Она позволяет выявить опухоли размером 2,5 см. Признаками гемангиомы считаются:

• изменение формы и смещение печеночных артерий вблизи очага;
• наличие патологических сосудов с накоплением контраста;
• увеличение кровотока в исследуемой зоне;
• сброс контраста в крупный венозный сосуд.

Основными методами в диагностике являются инструментальные виды. Достаточно доступным и информативным считается ультразвуковое исследование. Его эффективность повышается при использовании допплерографии и контраста.

Эхопризнаки на УЗИ позволяют врачу выявить в паренхиме печени округлое образование, имеющее четкие контуры, асимметричное увеличение одной доли. Чтобы подтвердить связь с сосудистым происхождением внутривенно вводят контрастное вещество. Определяется участок с усилением кровотока.

Уточнить диагноз помогает магниторезонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томография с контрастированием печеночных сосудов. Методы выявляют такие признаки гемангиомы, как точные размеры и расположение, строение, уровень жидкости в сосудистых лакунах.

Для дифференцирования со злокачественными опухолями проводят радиоизотопное исследование, целиакографию (контраст через катетер вводят в чревный ствол, на ангиограммах получают вид всех его ветвей, в том числе печеночной артерии), сцинтиграфию печени.

Биопсия печени не используется, поскольку может спровоцировать опасное для жизни пациента кровотечение и развитие тяжелых осложнений. Метод лапароскопии применяется ограниченно. Осмотр поверхности печени помогает выявить опухоль только в доступных для обзора зонах и, если она приближается к капсуле.

Гемангиома выглядит как сине-багровое бугристое разрастание. Дифференциальная диагностика проводится с другими новообразованиями печени доброкачественного и злокачественного характера, паразитарными кистами.

Лечение гемангиомы печени определяется после полноценного обследования в специализированном отделении. Для решения вопроса какой врач порекомендует правильный вариант, лучше обратиться к гепатологу. Эти специалисты имеются в областных центрах или частных клиниках.

Оперативный метод — единственный, который помогает окончательно вылечить пациента и избавиться от гемангиомы. Не следует делать операцию при выявлении опухоли до 5 см в диаметре. Такие люди наблюдаются у врача, им рекомендовано проводить УЗИ раз в полгода для своевременной диагностики роста новообразования.

Если у пациента имеется симптоматика поражения печени без признаков осложнений, то применяют медикаменты и малоинвазивные способы:

• терапию гормонами (также используется для подготовки к операции);
• лечение методами СВЧ и микроволновой терапии;
• радиочастотную абляцию — вызывает деструкцию опухоли и замещение рубцовой тканью;
• лазерное воздействие — аналогично процессу склерозирования;
• электрокоагуляцию — проводят при поверхностных опухолях;
• криотерапию.

Часть методик проводится в операционной, другие — допускают прицельное воздействие на гемангиому под контролем оборудования для компьютерной томографии.

Хирургическое лечение гемангиомы печени показано:

• при одиночных гемангиомах размером более 5 см;
• быстрорастущих опухолях любых размеров (на 50 и более процентов ежегодно);
• поверхностном расположении;
• давлении на окружающие ткани;
• гемангиомах с осложненным течением;
• сомнениях в доброкачественности опухоли

• выявленное прорастание в сосуды печени;
• цирроз печени;
• множественный характер поражения;
• беременность;
• наличие в печени осумкованной гематомы;
• проведение гормонозаместительной терапии.

Лечащие врачи выбирают оптимальный вариант операции в каждом конкретном случае: энуклеацию (вылущивание) опухолевого узла — максимально сохраняется здоровая печеночная ткань, резекцию (удаление) целой доли или отдельного сегмента — опухоль удаляется вместе с частью неповрежденной печени при глубоком залегании, больших размерах, подозрении на злокачественное перерождение.

Для уменьшения кровопотери в современных клиниках используют криорезекцию (криоультразвуковой или криовиброскальпель). Оборудование позволяет достигать отрицательной температуры в 160–190 градусов. С этой же целью используют ультразвуковые аспираторы, пневмотермотермокоагуляторы.

Бывают случаи, при которых технически сложно удалить опухоль, возникают сомнения в степени риска, имеются сопутствующие заболевания у пожилых людей. В подобных случаях назначают лучевую терапию.

Если радикальная операция невозможна, рекомендуют:

• склерозирование — введение препарата, вызывающего разрастание фиброзной ткани;
• эмболизацию артерии питающей опухоль — проводят путем введения катетера со специальным препаратом гелевой консистенции из полигидроксилметакрилата, методика нарушает рост, приводит к уменьшению образования.

Существует метод создания в зоне гемангиомы высокочастотного электромагнитного поля, в котором повышается температура, что приводит к отмиранию и расщеплению опухолевых тканей. Следует во всех случаях внимательно подходить к диетическому питанию. Оно необходимо для предотвращения нагрузки на печень и срыва ее функционирования.

Основной диетический стол №5. Не рекомендуется употребление жирных и жареных блюд, консервов, газированной воды, алкоголя, молочных изделий повышенной жирности (сметана, творог, кефир). В меню нужно постоянно вводить больше овощей (салаты), фруктов, свежих соков.

Народная медицина считает эффективными средствами при гемангиоме печени:

• спиртовую настойку полыни;
• овсяный отвар;
• липовый чай;
• настои трав пижмы, тысячелистника, чистотела, пастушьей сумки, листьев подорожника, мать-и-мачехи.

Прогноз гемангиомы печени при малых размерах, своевременном лечении — благоприятный. Если опухоль достигает значительной величины, следует ожидать осложнений, поэтому необходимо использовать все возможные методы лечения.

Для женщин, желающих рожать, проблема заключается не в возможности забеременеть, а в способе родоразрешения. Акушеры-гинекологи предпочитают для избежания разрыва опухоли при потугах делать кесарево сечение.

Кроме того, при решимости на беременность, нужно учитывать большую вероятность роста гемангиомы под воздействием гормональных изменений. Поэтому необходима подготовка, здоровое питание, наблюдение специалистов. Диагноз гемангиомы печени не требует резких изменений в жизни человека. Целесообразность операции или других способов лечения следует обсудить со специалистом.

источник