Таким образом, формирование хронического гепатита обусловлено взаимодействием многих факторов, из числа которых заслуживают внимания: наследственные (генетически детерминированные) особенности обмена веществ и иммунокомпетентных систем, а также свойства возбудителя заболевания.
Патоморфологические изменения печени. В данной части статьи представлены результаты, полученные рядом авторов при изучении пунктатов печени и аутопсийного материала больных хроническим гепатитом.
Типичными для хронического гепатита являются крупноклеточная инфильтрация и некроз гепатоцитов по периферии долек наряду с различной степенью выраженности фиброза. Поданным Руланда, у этой категории больных выявляются плазмацеллюлярная и лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальных полей и некрозы (по периферии дольки) с нерезкой границей между паренхимой и соединительной тканью. Некрозы в паренхиме при наличии дегенеративных проявлений (баллонных клеток, ацидофильных телец, моноцитарной инфильтрации, а в поздних стадиях — и гигантских клеток) свидетельствуют в пользу вирусного гепатита.
Характерными чертами хронического персистирующего гепатита, по Мнению С. Д. Подымовой, являются доброкачественность течения, наличие небольшой инфильтрации портальных полей, располагающихся в виде очагов с преобладанием гистиоцитарных и лимфоидных элементов, плазматических клеток; сегментоядерные лейкоциты обнаруживаются в незначительном количестве. Одновременно выявляются утолщение и склероз портальных трактов, появление в них тяжей фибробластов и фиброцитов, а также умеренное разрастание ложных желчных ходов. Внутри долек между печеночными балками в отдельных случаях располагаются коллагеновые волокна, фиброзные неширокие прослойки и небольшие участки склероза. В гепатоцитах выявляются умеренно выраженные дистрофические изменения: небольшое набухание, мелкая зернистость цитоплазмы (зернистая дистрофия), изменения величины и структуры ядер, вакуолизация крупных ядер с наличием гликогена в вакуолях, кариолиз и скопления клеток с пикнотичными ядрами. Жировая дистрофия гепатоцитов (чаще всего в центре долек) проявляется в виде мелких и средних капель жира. Признаки регенерации определяются наличием гепатоцитов с крупными ядрами и ядрышками, а также двухъядерных клеток.
Агрессивный хронический гепатит, по данным автора, характеризуется сочетанием дистрофических процессов в гепатоцитах и воспалительно-пролиферативных — в соединительной ткани печени. Гистологическое исследование выявляет наличие дистрофических изменений гепатоцитов от резко выраженных до умеренных, весьма часто обнаруживается зернистая и вакуольная их дистрофия, реже хроническая баллонная дистрофия и мелкие очаговые некрозы. Ядра гепатоцитов часто изменены — увеличены в объеме, бедны хроматином. Как и при персистирующем гепатите, значительно выражена регенерация, проявляющаяся в виде крупных гепатоцитов с большими ядрами и ядрышками, встречаются также и двухъядерные клетки; печеночные балки утолщены. Имеет место и белковая дистрофия. Наиболее значительны изменения в портальных трактах: утолщение, склерозирование, появление тяжей фибробластов и фиброцитов, а также умеренное разрастание мелких желчных ходов. В портальных полях выявляются обширные гистиолимфоцитарные инфильтраты с примесью лейкоцитов, а плазматические клетки обнаруживаются в небольшом количестве. Особенностью данного типа хронического гепатита следует считать распространение воспалительной инфильтрации за пределы портальных полей внутрь долек с нарушением целостности пограничной пластинки.
При агрессивном хроническом гепатите у ряда больных происходит структурная перестройка печеночной ткани, что дает основание говорить о формировании цирроза печени.
При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов печени 31 больного хроническим гепатитом (в том числе 5 — с хроническим активным) А. С. Логинов с соавторами отметили следующие изменения: набухание митохондрий и жировое их перерождение, появление в них сетчатых структур, наличие фибрилл зрелого коллагена. Последние находились не только в непосредственной близости к гепатоцитам, но и в некотором от них удалении — в межгепатоцитных пространствах. Авторы не обнаружили образования базальной мембраны, описанной Шаффнером и Поппером. Выявлены также признаки активности клеток Купфера. Деструктивные формы митохондрий располагались на синусоидальном полюсе клетки, что позволило предположить наличие при хроническом гепатите активного процесса «аутоампутации» элементов гепатоцитов, вплоть до полной закупорки синусоидов, т. е. их аутоэмболии органеллами гепатоцитов.
Септы в печеночной ткани образуются как за счет врастания соединительной ткани в паренхиму из портального пространства, так и вследствие формирования фибрилл из тропоколлагена. При персистирующем гепатите одновременно происходит образование и рассасывание фибрилл, создается равновесие между паренхимой и стромой при повышенном напряжении гомео- и морфостатических механизмов. Не исключено, что от преобладающего направления указанных изменений и зависит исход патологического процесса.
Персистирующий и агрессивный варианты хронического гепатита в чистом виде встречаются относительно резко. Правильнее говорить, как считают Б. К. Безпрозванный и М. Е. Семендяева, о преобладании в каждом отдельном случае одного из этих вариантов. По их данным, возможны переходы из одного варианта в другой; так, в течение персистирующего гепатита (для которого не характерна выраженная реакция соединительной ткани и ретикулоэндотелия) при длительно продолжающихся обменных нарушениях в какой-то момент может возникнуть либо обостриться иммунная реакция РЭС и тогда процесс приобретает черты агрессивного варианта болезни. Напротив, снижение иммунной реакции (до почти полного ее исчезновения) может иметь место при хроническом агрессивном гепатите. В частности, при применении антилимфоцитарных глобулина и сыворотки авторам в ряде случаев удалось воздействовать на патологический процесс в направлении уменьшения активности реакции гиперчувствительности замедленного типа.
Приведенные данные весьма убедительно свидетельствуют о том, что попытки отдельных исследователей разделить хронический гепатит даже по морфологическому признаку далеко не всегда реальны, поскольку существуют как переходные состояния, так и смешанные формы.
Аналогично этому Беккер с соавторами подчеркивает, что патоморфологи испытывают существенные затруднения при разграничении персистирующего от острого вирусного гепатита, особенно при дегенеративных изменениях центролобулярных гепатоцитов и сопутствующей этому инфильтрации паренхимы.
Классификация хронического гепатита. Следует отметить, что до настоящего времени нет единой классификации хронического гепатита, которая бы удовлетворяла всем требованиям. Так, Поппер основывает классификацию преимущественно на морфологических признаках, выделяя: 1) хронический септальный гепатит; 2) хронический активный гепатит; 3) хронический негнойный деструктивный холангит. Септальный гепатит близок к формирующемуся портальному циррозу.
В основу классификации, разработанной Ренджером, положены клинические признаки. Автор выделяет 5 вариантов:
I. Неизлеченный острый вирусный гепатит (после 6 месяцев от начала болезни):
2) протрагированно текущий или подострый гепатит.
II. Хроническая форма гепатита с ограниченной активностью и прогредиентностью или без них и без агрессивности, т. е. без нарушения дольковой структуры:
1) хронический персистирующий гепатит, 1 год после острого вирусного гепатита;
2) малоактивные гепатиты различного генеза (безжелтушный гепатит?).
III. Хронические агрессивные гепатиты:
1) с ограниченной активностью;
2) со значительной активностью.
IV. Хронический гепатит с вовлечением желчных ходов и гнойные хронические нехолангиогенные гепатиты:
1) хронические холангиогепатиты, хронический внутриклеточный холангит без литиаза и холангиолит с вовлечением печени с литиазом;
2) хронический нехолангиогенный гнойный гепатит как проявление септикопиемии.
V. Хронические гепатиты при других основных заболеваниях:
1) неспецифический реактивный гепатит;
2) инфекционные или неинфекционные, а также гранулематозные формы.
В классификациях Е. М. Тареева и И. Е. Тареевой учтены как этиологические факторы, морфологические и клинические признаки, так и функциональное состояние печени.
Классификация хронического гепатита С. Д. Подымовой:
1. Инфекционный (острый вирусный гепатит).
3. Токсико-аллергический (лекарственный).
5. Неспецифический реактивный гепатит.
6. Неспецифический билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.
3. Вялотекущий (доброкачественный).
Функциональное состояние печени:
Автор подчеркивает, что в представленной ею классификации неспецифический реактивный и вторичный билиарный гепатиты не являются формами хронического гепатита, имеющими самостоятельное нозологическое значение, и относятся к проявлениям поражения печени при других болезнях. Включение их в классификацию автор объясняет значительной частотой этих форм в клинической практике.
Пытаясь обобщить этиологию, клинику, морфологию и функциональное состояние печени, С. Д. Подымова создала усложненную классификацию, использование которой в детской практике нельзя признать целесообразным.
Менее сложна классификация, предложенная А. Ф. Блюгером и Э. З. Крупниковой; следует отметить, что авторы рассматривают агрессивный, персистирующий и холестатический гепатиты в клиническом аспекте, в то время как С. Д. Подымова оценивает их как варианты морфологической картины.
Большое распространение получила предложенная Де Груте классификация, отличающаяся конкретностью и простотой. В ней учитываются как морфологические, так и (частично) клинические признаки.
I. Хронический персистирующий гепатит (хронический резидуальный гепатит): хроническая воспалительная инфильтрация, главным образом портальная, с сохранной дольковой структурой и незначительным фиброзом или его отсутствием. «Молевидных» некрозов нет или же они выражены умеренно. На этом фоне могут определяться (в виде наслоения) черты острого заболевания.
II. Хронический агрессивный гепатит (активный хронический гепатит, хронический прогредиентный гепатит, люпоидный гепатит, плазмоклеточный гепатит) — хроническая воспалительная инфильтрация, затрагивающая портальные тракты и распространяющаяся в глубь паренхимы с «молевидными» некрозами и образованием междольковых перегородок. Архитектура нарушена, но узловой регенерации нет. Могут наслаиваться признаки острого гепатита. Активность процесса по показателям очаговых некрозов и воспаления варьирует от умеренной до значительной.
Авторы считают, что рассматриваемые ими группы не представляют собой самостоятельных заболеваний и подчеркивают отсутствие четких границ между ними, поскольку разграничение базируется на данных морфологического исследования биопсийного материала, содержащего 1/50000 всего органа. Они подчеркивают, что как умеренно выраженный хронический агрессивный гепатит, так и поражение со значительными морфологическими проявлениями могут развиться в отсутствие предшествующего зарегистрированного острого заболевания.
По мнению Де Груте, хронический персистирующий гепатит следует рассматривать как благоприятное заболевание, отличающееся длительностью течения до 15 лет без прогрессирования и без формирования цирроза печени (или регрессирования), в отличие от хронического агрессивного гепатита, который во многих случаях переходит в цирроз печени даже без нарушения билирубинового обмена, т. е. без желтухи. Далее авторы отмечают, что патологоанатом нередко находится в затруднении при трактовке гистологических данных: отнести ли видимую им морфологическую картину к хроническому агрессивному гепатиту или же к хроническому невоспалительному деструктивному холангиту (первичный билиарный цирроз). Что же касается персистирующего гепатита, то и его не всегда удается отличить как от неспецифического реактивного, так и от разрешающегося острого гепатита. Для установления окончательного диагноза необходима помощь клинициста, информирующего патологоанатома о течении болезни.
Особого внимания заслуживает классификация хронического гепатита, предложенная Ю. Н. Даркшевичем. Автор не только приводит морфологические данные, свойственные каждому из 4 выделенных им вариантов, но и описывает клинические проявления заболевания, соответствующие патологическим изменениям в печени:
I. Хронический вирусный гепатит с мелко аннулярным склерозированием. Этот тип, по данным автора, встречается в 82,3% случаев и в литературе известен под названием портального атрофического цирроза. Для данного вида характерно длительное течение процесса (15-20 лет), постепенное развитие заболевания, протекающее вначале без клинически выраженных проявлений. Этот тип хронического гепатита чаще всего является исходом безжелтушного варианта и реже — легких и среднетяжелых форм болезни.
II. Хронический вирусный гепатит с неравномерным склерозированием (регистрируется в 13,1% случаев). Клинически рассматривается как крупноузловой постнекротический постгепатитный цирроз. В основном поражает лиц более молодого возраста, реже, чем предыдущий вариант, является исходом безжелтушных вариантов вирусного гепатита, чаще возникает у больных, у которых были более тяжелые формы заболевания.
III. Хронический диффузно-склерозирующий гепатит наблюдается редко — в 2,3% случаев, возникает у лиц старшего возраста как следствие тяжелых, беспрерывно рецидивирующих форм заболевания. Является наиболее злокачественным вариантом хронического гепатита и отличается быстрым течением (2- 3 года).
IV. Хронический вирусный гепатит без выраженной перестройки органа. Встречается в 2,3% случаев, ему свойственно доброкачественное течение, а в части случаев может наблюдаться и обратное развитие.
Следует отметить, что автор на основании сопоставления морфологических, цитологических, вирусологических и клинико-эпидемиологических данных различных вариантов течения хронического вирусного гепатита и так называемого «первичного цирроза печени» пришел к заключению о полной их идентичности и о том, что цирроз печени нельзя рассматривать как самостоятельное заболевание, а лишь как хронический гепатит. Кроме того, Ю. Н. Даркшевич отмечает, что исходом первых двух вариантов хронического гепатита может быть первичный рак печени.
Следует отметить, что, несмотря на существенные различия в предложенных классификациях, большинство из них объединяет два основных положения: возможность формирования хронического процесса у лиц, переносящих безжелтушные варианты заболевания, и трактовка цирроза не как исхода хронического гепатита, а как параллельно идущих процессов воспаления и циррозирования.
Как уже отмечено, авторы упомянутых классификаций единодушны в том, что выделенные ими варианты хронического гепатита (персистирующего и агрессивного) представляют собой не самостоятельные заболевания, а фазы болезни, которые далеко не во всех случаях могут быть четко разграничены между собой. Проведение этой дифференцировки тем более затруднено, что оно базируется на данных морфологического исследования биопсийного материала, отражающего состояние незначительной части печени и естественно не может дать представления о всей гамме патологического процесса, происходящего в исследуемом органе. В этой связи несомненна целесообразность использования биохимических показателей для характеристики патологического процесса. Хорошо известно, что увеличенная активность энзимов всегда свидетельствует об активности патологического процесса. Таким образом, лабораторные показатели могут быть использованы для характеристики активности и контроля за состоянием патологического процесса, для оценки эффективности лечения и, наконец, для прогноза.
Исходя из реальных возможностей и той информации, которая может быть использована практическими врачами для уточнения диагноза, с нашей точки зрения, наиболее приемлемыми являются классификации Де Груте и Ю. Н. Даркшевича. Однако и они имеют ряд существенных недостатков, к числу которых в первую очередь следует отнести как невозможность проведения пункционной биопсии у каждого больного в динамике, так и отсутствие уверенности в том, что исследование именно данного участка печени, полученного при биопсии, отражает характер патологического процесса в целом.
На основании анализа течения хронического гепатита у детей мы разработали классификацию, в основу которой положено распределение заболеваний по фазам патологического процесса. При этом, учитывая, что в подавляющем большинстве случаев (80%) у детей хронический гепатит является исходом острого вирусного гепатита В, заболевания иной этиологии в классификацию не включены.
Критериями для оценки фазы заболевания в соответствии с предложенной нами классификацией являются как клинические признаки, так и основные биохимические показатели (содержание билирубина и активность аминотрансфераз), определение которых доступно большинству практических лечебных учреждений.
Хронический гепатит может протекать в следующих трех фазах:
Фазы процесса определяются на основании следующих клинико-биохимических признаков:
1. Фаза ремиссии. Больной чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, самочувствие его не нарушено. Активность трансфераз сыворотки крови (АЛТ и ACT), а также содержание билирубина в пределах нормальных величин, но активность органоспецифических энзимов уряда больных может быть умеренно увеличенной, как и содержание 5-й фракции ЛДГ. Печень либо в пределах возрастной нормы, либо несколько увеличена, но край ее закруглен и безболезнен при пальпации; селезенка, как правило, не увеличена. Диагноз фазы ремиссии хронического гепатита устанавливается с обязательным учетом анамнеза и динамики клинико-биохимических показателей за все время болезни.
2. Фаза вялотекущего процесса. В этой фазе наблюдается умеренное нарушение самочувствия, иногда снижение аппетита и небольшая утомляемость. Активность энзимов повышена. Наиболее чувствительным тестом, отражающим характер воспалительных изменений в печени, является повышенная активность ACT, которая регистрируется в 99,1% случаев, но показатели трансфераз при этом не превышают 500 ед. В значительной части случаев печень увеличена, край ее заострен, иногда болезнен; селезенка умеренно увеличена или в пределах физиологической нормы.
3. Фаза обострения. Самочувствие больного значительно нарушено, отмечается недомогание, вялость, адинамия, снижение аппетита. Печень, как правило, плотная с заостренным краем, в ряде случаев болезненная при пальпации; селезенка весьма часто увеличена, но, как правило, пальпация ее не болезненна.
Таким образом, используя данные клинического и лабораторного обследования, можно дифференцировать фазу заболевания. Однако, подобно другим, и данная классификация не лишена недостатков, из числа которых следует отметить необязательное соответствие между активностью патологического процесса и уровнем энзимных показателей. В частности, при развитии цирроза в случаях с далеко зашедшим замещением паренхимы печени соединительнотканными образованиями гиперферментемия может оказаться незначительной. Поэтому только систематическое клиническое наблюдение и тщательное лабораторное обследование позволяют составить четкое представление о фазе хронического гепатита, что способствует проведению целенаправленной терапии.
Страница 2 — 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
источник
Этиология. До настоящего времени нет единства взглядов на этиологию первоначального поражения печени при хроническом гепатите. Шиммелпфенниг и соавторы полагают, что острый вирусный гепатит А и В занимает ведущее место среди этиологических факторов, обусловливающих развитие хронического гепатита. Особенно велика роль безжелтушных вариантов заболевания в формировании хронического процесса. В этой связи заслуживают внимания данные Леманна и Корке о том, что хронический гепатит, как правило, формируется из недолеченного острого заболевания. По данным тех же авторов, удельный вес безжелтушных вариантов среди всех детей младшего возраста, заболевших острым вирусным гепатитом, достигает 90%.
Наряду с этим Вилхирд считает, что до тех пор, пока не будет вирусологических методов диагностики, вопрос о безжелтушных вариантах как о предшественниках хронического гепатита останется открытым.
На основании обследования 376 больных хроническим гепатитом и циррозом печени X. X. Мансуров установил, что в 85% случаев указанные заболевания были следствием вирусного гепатита (болезни Боткина). Обращает на себя внимание то, что в остальных 15% случаев автору не удалось выявить других этиологических факторов, морфологические же изменения в печени были идентичными. На этом основании автор делает заключение об общности этиологии в обеих группах больных. С. Д. Подымова, анализируя этиологические факторы, вызвавшие хронический гепатит, пришла к заключению, что в 62,5% случаев последний был обусловлен вирусным гепатитом. Наши наблюдения за 160 детьми, больными хроническим гепатитом, показали непосредственную связь заболевания с острым вирусным гепатитом в 94,5% случаев, при этом подавляющее большинство детей (72,5%) перенесли ранее безжелтушные варианты гепатита.
Шерлок и соавторы ставят под сомнение непосредственную связь между острым вирусным гепатитом, с одной стороны, и хроническим гепатитом и циррозом печени, с другой. Однако у 3 из 17 больных хроническим гепатитом авторы получили убедительные доказательства того, что вначале эти лица перенесли острый вирусный гепатит, а затем у них развился хронический процесс. При этом из 10 больных, в анамнезе которых указаний на острый вирусный гепатит не было, у 4 выявлен HBsAg.
За последнее время уменьшается процент так называемых криптогенных поражений печени за счет выявления связи с вирусным гепатитом В, что не удивительно, так как, желтушные варианты острого гепатита являются как бы «верхушкой айсберга», а основную его часть составляют безжелтушные варианты.
При хроническом течении гепатита частота обнаружения HBsAg колеблется, по данным большого числа исследователей, от весьма малых величин до 100%. В частности, при персистирующем хроническом гепатите А. С. Логинов с соавторами вовсе не обнаруживали HBsAg. При агрессивном (активном) гепатите HBsAg не выявляется вовсе, а по Волкову он обнаруживается в 75-100%. При хроническом гепатите (без уточнения морфологических критериев) Кабов с соавторами определили наличие HBsAg в 43% случаев. Приведенные расхождения могут быть объяснены как различием контингентов обследованных больных (дети и взрослые), так и неодинаковым подходом к диагнозу хронического гепатита. Наряду с этим имеет значение и разная чувствительность методов, использованных авторами для определения HBsAg.
Особое значение имеет обнаружение HBsAg со значительной частотой в сыворотке крови при трех заболеваниях, считавшихся ранее самостоятельными и не связанными между собой: при активном хроническом гепатите, первичном билиарном циррозе и при криптогенном циррозе печени. Активный хронический гепатит (с чертами аутоиммунного заболевания) регистрируется преимущественно у молодых женщин, первичный билиарный цирроз — у женщин среднего возраста, криптогенный цирроз печени — чаще у мужчин. Однако по мере накопления данных становится очевидным, что у больных с гистологическими признаками активного хронического гепатита могут иметь место клинические признаки билиарного цирроза. С другой стороны, гистологически несомненный первичный билиарный цирроз иногда вовсе не сопровождается выраженными клиническими проявлениями болезни.
В свете сказанного необходимо упомянуть исследования Макау и Катера, которые выявили HBsAg при различных формах хронического гепатита, в том числе при типичном аутоиммунном («люпоидном») гепатите.
Среди всех обследованных нами детей, больных хроническим гепатитом, HBsAg обнаружен в 62,8 ± ± 3,7% случаев. С максимальной частотой антигенемия регистрировалась у больных в фазе обострения (71,4 + 9,8%), меньше — в фазе вялотекущего процесса (51,7 ±7,4%) и ремиссии (60,0 + 7,2%). Зависимости частоты выявления HBsAg от давности заболевания выявить не удалось. Так, при давности менее I года антигенемия обнаружена в 44%, от 1 до 3 лет — 59%, а у тех, кто болен более 3 лет, — 35% случаев.
Патогенез. В последние годы широко обсуждается вопрос о взаимоотношениях между вирусом-возбудителем гепатита и механизмами иммунной защиты. Хроническое заболевание рассматривается как результат внедрения в гепатоциты вируса с малой чужеродностью, лишь постепенно вызывающего сенсибилизацию и мобилизацию достаточного числа клонов лимфоцитов и макрофагов, способных элиминировать вирус из организма.
По мнению Поппера и Макау, если хроническому поражению печени предшествует острый гепатит, то это — вирусный гепатит В. Авторы предполагают, что сочетание белков человека с HBsAg представляет собой комплексный антиген, вызывающий аутоиммунную агрессию при некоторых заболеваниях печени. Аутоиммунный гепатит, по их мнению, специфичен для инфекции, вызванной вирусом гепатита В.
Поппер и Макау выдвигают гипотезу, согласно которой хронический аутоиммунный гепатит иммунологически опосредуется одним из двух процессов: 1) персистирующей инфекцией с репликацией вириона в гепатоцитах и развитием иммунной реакции, направленной либо против вириона, либо против полного комплекса HBsAg — белок, или же против поврежденного вирусом гепатоцита; 2) агрессивной аутоиммунной реакцией против специфических белковых компонентов организма хозяина, инкорпорированных в частицу HBsAg.
Проведенными нами исследованиями установлено, что ремиссия в течении хронического гепатита наступила при стойкой HBs-антигенемии в 37%, а при прекращении последней — в 52% случаев. Обострения хронического гепатита также чаще регистрировались у больных с наличием HBsAg, чем при его отсутствии. Таким образом, несомненно, существует связь между наличием HBs-антигена и характером патологического процесса в печени.
Эддлестон и Виллиамс выявили клеточный иммунитет к HBsAg у больных хроническим гепатитом, в крови которых данный антиген обнаружен не был, и на этом основании ими было сделано заключение, что формирование хронического гепатита обусловлено вирусом гепатита В (ранее циркулировавшим в крови этих больных). Названные авторы подчеркивают также невозможность выявления каких-либо различий между HBsAg-положительным и HBsAg-отрицательным хроническим гепатитом и описывают следующее наблюдение: у больного в остром периоде вирусного гепатита HBsAg был обнаружен в сыворотке крови, а при формировании хронического процесса данный антиген более не обнаруживали.
О наличии у лимфоцитов периферической крови способности распознавать антиген, который ранее циркулировал в организме, т. е. об «иммунологической памяти» лимфоцитарной системы, свидетельствуют проведенные нами исследования, в которых 107 детям ставилась реакция аллергенолейкоцитолиза по В. Г. Ионову. В основе данной реакции лежит способность лимфоцитов периферической крови при встрече с антигеном, ранее циркулировавшим в организме, выделять цитолизины. Под действием последних происходит деструкция значительного числа лейкоцитов.
Среди тех больных хроническим гепатитом, у которых антиген в крови не был выявлен, реакция аллергенолейкоцитолиза с HBsAg оказалась положительной в 16,6 ± 5,9% случаев. Полученные нами данные позволили прийти к выводу, что вирус гепатита В явился этиологическим фактором при хроническом гепатите у детей в 79,2%.
Таким образом, очевидно, что в патогенезе хронического гепатита имеют значение не только особенности вируса-возбудителя и длительность его персистирования, но и характер иммунопатологических процессов, развивающихся в организме на фоне инфекции.
В частности, в ряде работ на основании обнаружения комплексов HBs-антигена с антителами хроническое поражение печени и других органов рассматривается как «болезнь иммунных комплексов». Однако Принс и Трепо не выявили корреляции между наличием указанных комплексов в сыворотке крови и тканях, с одной стороны, и степенью активности поражения печени, с другой.
Наряду с антителами к HBsAg в сыворотке крови больных гепатитом обнаруживаются полные и неполные аутоантитела к печени и другим органам и тканям. При этом роль аутоантител окончательно не выяснена. Так, Н. Н. Клемпарская с соавторами считают аутоантитела одним из проявлений физиологической защиты, полагая, что лишь в случаях избыточной их продукции (когда количество аутоантител выходит за пределы физиологической нормы) они становятся аутоагрессорами.
Неполные аутоантитела выявлены Я. Н. Фидуровым в 50% случаев при обследовании 30 больных хроническим гепатитом и циррозом печени. По данным Л. В. Чистовой с соавторами, частота выявления противопеченочных аутоантител у больных в активной фазе цирроза печени в 2-3 раза больше по сравнению с неактивной.
Аутоантитела к митохондриям гепатоцитов Смит и Виллиамс обнаружили при активном хроническом гепатите в 31%, к их ядрам — в 62%, а к гладкой мышце — в 52% случаев.
Эддлестон и соавторы считают, что аутоантитела к тканям человека продуцируются в ответ на поступление антигенов, освобождающихся из поврежденных гепатоцитов как при хроническом, так и при остром гепатите. Авторы полагают, что выявляемые аутоантитела не являются органоспецифичными и не могут принимать участия в формировании хронического гепатита.
Нашими исследованиями было установлено, что как полные, так и неполные аутоантитела к ткани печени продуцируются во всех случаях при остром (97,5%) и хроническом гепатите (83,3%). Поскольку аутоантитела к поджелудочной железе обнаружены лишь в 12% случаев у больных, у которых имелись аутоантитела к печеночной ткани, мы не можем считать правомерной точку зрения Эддлестона об отсутствии специфичности аутоантител.
Признавая за аутоантителами патогенетическую роль, Берг считает обоснованным выделить 3 группы хронического гепатита: 1) гепатит с наличием HBsAg (или антител к нему); 2) гепатит с наличием цитоплазменных аутоантител и 3) гепатит без серологических данных.
Ведущее значение в развитии аутоиммунных реакций Аллисон придает взаимодействию Т- и В-лимфоцитов, а Стайгман с соавторами считают, что в процессе аутосенсибилизации лимфоцитам, продуцирующим иммуноглобулины, принадлежит особо важная роль.
Как при остром вирусном гепатите, так и при хроническом поражении печени развиваются клинические и морфологические признаки, характерные для реакции гиперчувствительности замедленного типа. Б. К. Безпрозванный и М. Е. Семендяева схематически представляют проявления реакций клеточного иммунитета в печени при прогрессировании острого вирусного гепатита в хронический и формировании цирроза по следующим этапам:
1. Поступление иммунологически активных антигенов в кровоток и в РЭС.
2. Передача антигенной информации клеткам-рецепторам иммунной реакции либо путем контакта этих рецепторов с антигеном, либо через посредство макрофагов-кондукторов антигенной информации.
3. Пролиферативная иммунная реакция РЭС, вырабатывающей клетки-эффекторы реакций как клеточного, так и гуморального иммунного ответа.
4. Конечное взаимодействие клеток-эффекторов обоих типов с инфекционным агентом или с «клетками-мишенями».
При исследовании биоптатов печени в световом и электронном микроскопе указанные авторы обнаружили морфологические признаки всех четырех представленных выше этапов хронического гепатита.
Прогрессирующее поражение печени при хроническом активном гепатите обусловлено, по мнению Виллиамса, аутоиммунными реакциями, направленными против поверхностных липопротеидов гепатоцитов. Указанные, реакции вызываются в большинстве случаев вирусом гепатита.
Механизм реакции по рабочей гипотезе, разработанной данными авторами, сводится к следующему: распознавая вирусные детерминанты, Т-лимфоциты активируют В-лимфоциты, реагирующие на липопротеиновый антиген. У больных персистирующий вирусным гепатитом В (из-за дефекта выработки антител к HBsAg) аутоиммунный процесс активируется непрерывно. Напротив, при отсутствии HBsAg после нормальной элиминации вируса аутоиммунные реакции продолжаются вследствие недостаточности супрессивного влияния Т-лимфоцитов на В-лимфоциты. Генетической меткой такого дефекта может быть один из антигенов тканевой совместимости системы, антиген HL-A8 или HL-A1. Антигены тканевой совместимости тесно связаны не только с генами, являющимися специфичными для иммунной реактивности, но и с неспецифическим повышением выработки антител. Последнее может быть обусловлено недостаточностью суппрессорной функции Т-лимфоцитов при хроническом гепатите, при котором HBsAg не обнаружен. Так, HL-A8 обнаружен в 63% случаев хронического гепатита без HBsAg и ни в одном с наличием антигена гепатита В, при котором (по мнению авторов) суппрессорная функция Т-лимфоцитов не нарушена.
Галбрайт с соавторами обнаружили HL-A1 у 48%, а HL-A8 — у 52% больных хроническим гепатитом (у здоровых данные антигены встречаются соответственно в 22% и 17%). Если HL-A8 является маркером недостаточности суппрессорной функции Т-лимфоцитов, то лица, унаследовавшие этот антиген (HL-A8), обладают способностью к повышенной и длительной продукции антител к аутоантигенам и чужеродным детерминантам. Гипотеза о связи HL-антигенов с особенностями иммунных реакций объясняет высокий титр антител к некоторым вирусным и бактериальным антигенам у многих больных хроническим гепатитом с наличием HBsAg. Повышенные титры агглютининов к антигенам сальмонелл выявлены Протеллом в 27,5% случаев у больных с хроническим гепатитом, при этом в посевах кала патогенный возбудитель обнаружен не был. Авторы считают, что наличие высоких титров антител к сальмонеллам не означает, что они перенесли данное заболевание.
С. Д. Подымова, приводя данные литературы и свои собственные, отмечает наличие противосальмонеллезных агглютининов и антител к Е. coli, а также к вирусам кори и краснухи у больных хроническим гепатитом, у которых не было заболеваний, вызываемых данными возбудителями.
Исследования, проведенные нами, выявили наличие антител к дизентерийному микробу Крузе — Зонне в значительном проценте случаев как у больных острым (61,2%), так и хроническим вирусным гепатитом (57,1%). При этом титр антител в 70-80% случаев был 1 : 200 и выше. Наличие указанных антител может быть расценено, по мнению ряда исследователей, как проявление гиперреактивности В-лимфоцитов в условиях ослабленного контроля со стороны Т-лимфоцитов.
Аспирантом нашей клиники В. О. Волковым проведено определение количественного содержания Т- и В-лимфоцитов в периферической крови здоровых и больных хроническим гепатитом детей. Определение В-лимфоцитов проведено по методу Мендеса, а Т-лимфоцитов — по Баху с соавторами; оба метода использованы в модификации Проблемной лаборатории биохимии инфекционных заболеваний ЦНИЛ Рижского медицинского института.
У 21 из 30 обследованных больных процентное содержание Т-лимфоцитов оказалось значительно сниженным, в особенности у детей, у которых процесс не имел тенденции к стабилизации. Процентное содержание В-лимфоцитов во все фазы заболевания несколько превышало показатели, полученные при обследовании здоровых лиц.
Закономерно возникает вопрос: не следует ли рассматривать хронический гепатит как заболевание, обусловленное своеобразной иммунологической реакцией организма, с самого начала определяющей именно такой характер течения процесса?
Причины, способствующие переходу острого заболевания в хроническое, до сих пор не установлены. Как было уже отмечено ранее, одни исследователи склонны объяснить формирование хронического процесса исключительно вирусом, вызывающим заболевание (отмечая, что хронический вирусный гепатит развивается преимущественно у больных гепатитом В), другие — генетической предрасположенностью заболевшего.
Разумеется, что организм наследует не признак, а способность к развитию признака в зависимости от внешних условий. Дети наследуют от родителей определенные типы реакций в ответ на изменившиеся условия среды, на воздействие патогенных факторов.
Еще более 50 лет назад Хвостек заметил, что мужчины с некоторыми конституциональными особенностями — с редкими волосами бороды при значительном оволосении туловища, с увеличенными ушными раковинами, высоким нёбом, значительным развитием лимфатического аппарата, а также больные язвенной болезнью и сахарным диабетом — наиболее склонны к формированию цирроза печени.
Исследования последних лет показали, что реакции определяются сочетанием отдельных антигенных, ферментных и других белковых характеристик организма, детерминированных наследованием в соответствии с законом Менделя.
Н. П. Бочков рассматривает наследственные факторы этиологии и патогенеза хронических заболеваний в трех аспектах:
1) мутантные патологические гены могут явиться причиной хронических заболеваний (т. е. быть основным этиологическим фактором);
2) наследственные факторы могут являться звеньями в патогенезе хронических болезней (так называемых заболеваний с наследственным предрасположением) ;
3) наследственные факторы участвуют в процессах выздоровления при тех (ненаследственных) болезнях, которые могут закончиться формированием хронического процесса.
Не исключено влияние генетических факторов (в том числе связанных с групповой принадлежностью крови) на развитие хронического гепатита и цирроза печени.
Напомним, что Ландштейнер еще в 1900 году открыл два вида рецепторов (антигенов) в эритроцитах человека — А и В. Антигены А и В наследуются по аутосомному типу.
Общим предшественником группоспецифических антигенов является синтезируемый у всех людей гликопротеид, который под воздействием гена Н превращается в антиген Н. Последний трансформируется в антиген А или В (под контролем гена А или В). Если же данный индивидуум не унаследовал ни гена А, ни гена В (т. е. имеет группу крови 0), то у него сохраняется неизмененный антиген Н.
Установлено также, что в сыворотке крови каждого человека имеется один из двух изогемагглютининов, комплементарных А- или В-рецепторам эритроцитов.
Распределение больных острым и хроническим гепатитом по группам крови выявляет лишь тенденцию к большей частоте группы крови В (III) среди детей, больных хроническим гепатитом, по сравнению со здоровой популяцией.
Установлена также определенная зависимость течения процесса от типов наследования генетически обусловленного белка гаптоглобина. Так, гомозиготный тип наследования имеет место при хроническом гепатите в 60,4% случаев (против 41,9% у здоровых детей), а гетерозиготный — в 33% против 58,1%. Приведенные данные позволяют высказать предположение о большей вероятности развития хронического течения процесса у детей с гомозиготным типом наследования по сравнению с гетерозиготным.
Страница 1 — 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
источник
Гепатит — заболевание печени, в основе которого лежит ее воспаление, выражающееся как в дистрофических и некробиотических изменениях паренхимы, так и в воспалительной инфильтрации стромы. Гепатит может бытьпервичным, т.е. развиваться как самостоятельное заболевание, или вторичным как проявление другой болезни. В зависимости от характера течения различают острый и хронический гепатиты.
Хронический гепатит характеризуется деструкцией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти изменения могут быть представлены в различных сочетаниях, что позволяет выделить три морфологических вида хронического гепатита: активный (агрессивный), персистирующий и холестатический. При хроническом активном гепатите резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит) сочетаются с выраженной клеточной инфильтрацией, которая не только охватывает склерозированные портальные и перипортальные поля, но и проникает внутрь дольки.
При хроническом персистирующем гепатите дистрофические изменения гепатоцитов слабо выражены; характерна лишь диффузная клеточная инфильтрация портальных полей, реже — внутридольковой стромы.
При хроническом холестатическом гепатите наиболее выражены холестаз, холангит и холангиолит, сочетающиеся с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.
Помимо активного, персистирующего и холестатического видов хронического гепатита некоторые исследователи выделяют при вирусных поражениях печени хронический лобулярный гепатит, который характеризуется внутридольковыми некрозами групп гепатоцитов и лимфоидно-клеточной инфильтрацией. Термин «лобулярный гепатит» — сугубо описательный (гистотопографический), подчеркивающий лишь локализацию изменений внутри долек печени.
Печень при хроническом гепатите, как правило, увеличена и плотна. Капсула ее очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе имеет пестрый вид
115. Цирроз печени, определение, классификации, патологическая анатомия. Характеристика внепеченочных изменений, осложнения.
Цирроз печени — хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени.
Классификация. Современные классификации цирроза печени учитывают этиологические, морфологические, морфогенетические и клиникофункциональные критерии.
Этиология. В зависимости от причины, ведущей к развитию цирроза, различают: 1) инфекционный (вирусный гепатит, паразитарные заболевания печени, инфекции желчных путей); 2) токсический и токсикоаллергический (алкоголь, промышленные и пищевые яды, лекарственные вещества, аллергены); 3) билиарныгй (холангит, холестаз разной природы:); 4) обменно-алиментарный (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов, циррозы накопления при наследственных нарушениях обмена); 5) циркуляторный (хронический венозный застой в печени); 6) криптогенный циррозы.
Основное клиническое значение в настоящее время имеют вирусный, алкогольный и билиарный циррозы печени. Вирусный цирроз печени развивается обычно после гепатита типа В, а алкогольный, как правило, после множественных атак алкогольного гепатита. В развитии первичного билиарного цирроза придают значение как аутоиммунной реакции в отношении эпителия внутрипеченочных желчных протоков, так и нарушению обмена желчных кислот; не исключается также связь с вирусным гепатитом (холестатическая форма) и влияние лекарственных средств.
Среди обменно-алиментарных циррозов особую группу составляют циррозы накопления, или тезаурисмозы,которые встречаются при гемохроматозе и гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона-Коновалова).
Патологическая анатомия. Характерными изменениями печени при циррозе являются дистрофия и некроз гепатоцитов, извращенная регенерация, диффузный склероз, структурная перестройка и деформация органа.
Печень при циррозе плотная и бугристая, размеры ее чаще уменьшены, реже — увеличены.
Руководствуясь морфологическими особенностями цирроза, различают его макроскопические и микроскопические виды. Макроскопически в зависимости от наличия или отсутствия узлов-регенераторов, их величины и характера выделяют следующие виды цирроза: неполный септальный, мелкоузловой, крупноузловой, смешанный (мелко-крупноузловой)
При неполном септальном циррозе узлы-регенераторы отсутствуют, паренхиму печени пересекают тонкие септы, часть которых заканчивается слепо. При мелкоузловом циррозе узлы регенерации одинаковой величины, обычно не более 1 см в диаметре. Они имеют, как правило, монолобуляр-
ное строение; септы в них узкие. Для крупноузлового цирроза характерны узлы регенерации разной величины, диаметр больших из них составляет 5 см. Многие узлы мультилобулярные, с широкими септами. Присмешанном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового. 506
Гистологически определяется резкое нарушение долькового строения печени с интенсивным фиброзом и формированием узлов регенерации (ложных долек), состоящих из пролиферирующих гепатоцитов и пронизанных соединительнотканными прослойками. В ложных дольках обычная радиарная ориентация печеночных балок отсутствует, а сосуды расположены неправильно (центральная вена отсутствует, портальные триады обнаруживаются непостоянно).
Среди микроскопических видов цирроза, исходя из особенностей построения узлов-регенератов, выделяютмонолобулярный цирроз, если узлырегенераты захватывают одну печеночную дольку, мультилобулярный, если они строятся на нескольких печеночных дольках, и мономультилобулярный — при сочетании первых двух видов цирроза.
Морфогенез. Ключевым моментом в генезе цирроза являются дистрофия (гидропическая, баллонная, жировая) и некроз гепатоцитов, возникающие в связи с воздействием различных факторов. Гибель гепатоцитов ведет к усиленной их регенерации (митозы, амитозы) и появлению узловрегенератов (ложных долек), окруженных со всех сторон соединительной тканью. В синусоидах ложных долек появляется соединительнотканная мембрана (капилляризация синусоидов), в результате связь гепатоцита со звездчатым ретикулоэндотелиоцитом прерывается. Так как кровоток в псевдодольках затруднен, основная масса крови воротной вены устремляется в печеночные вены, минуя ложные дольки. Этому способствует и появление в соединительнотканных прослойках, окружающих псевдодольки, прямых связей (шунтов) между разветвлениями воротной и печеночных вен (внутрипеченочные портокавальные шунты). Нарушения микроциркуляции в ложных дольках ведут к гипоксии их ткани, развитию дистрофии и некроза гепатоцитов. С нарастающими дистрофическими и некротическими изменениями гепатоцитов связаны проявления печеночно-клеточной недостаточности.
Формирование узлов-регенератов сопровождается диффузным фиброзом. Развитие соединительной ткани обусловлено многими факторами: некрозом гепатоцитов, нарастающей гипоксией в связи с сдавлением сосудов печени экспансивно растущими узлами, склерозом печеночных вен, капилляризацией синусоидов. Фиброз развивается как внутри долек, так и в перипортальной ткани. Внутри долек соединительная ткань образуется в результате коллапса стромы на месте фокусов некроза (склероз после коллапса), активации синусоидальных липоцитов (клеток Ито), которые претерпевают фибробластические превращения, а также вклинивания в дольку соединительнотканных перегородок, или септ, из портальных и перипортальных полей (септальный склероз). В перипортальной ткани фиброз связан с активацией фибробластов. Выраженный склероз пери-
портальных полей и печеночных вен обусловливает развитие портальной гипертензии, в результате чего воротная вена разгружается не только через внутрипеченочные, но и внепеченочные портокавальные анастомозы. С декомпенсацией портальной гипертензии связано развитие асцита, варикозного расширения вен пищевода, желудка, геморроидального сплетения и кровотечений из этих вен.
Следовательно, к структурной перестройке и деформации печени ведут ее регенерация и склероз, причем перестройка затрагивает все элементы печеночной ткани — дольки, сосуды, строму. Структурная перестройка печени замыкает порочный круг при циррозе: блок между кровью и гепатоцитами становится причиной гибели последних, а гибель гепатоцитов поддерживает мезенхимально-клеточную реакцию и извращенную регенерацию паренхимы, что утяжеляет существующий блок.
Различают три морфогенетических типа цирроза: постнекротический, портальный и смешанный.
Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной паренхимы. В участках некроза происходят коллапс ретикулярной стромы и разрастание соединительной ткани (цирроз после коллапса), образующей широкие фиброзные поля (рис. 219). В результате коллапса стромы происходит сближение портальных триад и центральных вен, в одном поле зрения обнаруживается более трех триад, что считается патогномоничным морфологическим признаком постнекротического цирроза (см. рис. 219). Ложные дольки состоят в основном из новообразованной печеночной ткани, они содержат множество многоядерных печеночных клеток. Характерны белковая дистрофия и некроз гепатоцитов, липиды в печеночных клетках обычно отсутствуют. Нередко встречаются пролиферация холангиол, картина холестаза. Печень при постнекротическом циррозе плотная, уменьшена в размерах, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздками (крупноузловой или смешанный цирроз) (рис. 220).
Постнекротический цирроз развивается быстро (иногда в течение нескольких месяцев), связан с разнообразными причинами, ведущими к некрозу ткани печени, но чаще это — токсическая дистрофия печени, вирусный гепатит с обширными некрозами, редко — алкогольный гепатит. Для него характерны ранняя печеночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.
Портальный цирроз формируется вследствие вклинивания в дольки фиброзных септ из расширенных и склерозированных портальных и перипортальных полей, что ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких (монолобулярных) ложных долек. В отличие от постнекротического портальный цирроз характеризуется однородностью микроскопической картины — тонкопетлистой соединительнотканной сетью и малой величиной ложных долек (рис. 221). Портальный цирроз обычно является финалом хронического гепатита алкогольной или вирусной природы и жирового гепатоза, поэтому мор фологические признаки хронического воспаления и жировой дистрофии гепатоцитов встречаются при этом циррозе довольно часто. Печень при портальном циррозе маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая(мелкоузловой цирроз)
Портальный цирроз развивается медленно (в течение многих лет), главным образом при хроническом алкоголизме (алкогольный цирроз)
и обменно-алиментарных нарушениях, так называемом пищевом дисбалансе («пищевой» цирроз). Для него характерны относительно ранние проявления портальной гипертензии и сравнительно поздняя печеночноклеточная недостаточность.
Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз, в основе которого лежат негнойный деструктивный (некротический) холангит и холангиолит. Эпителий мелких желчных протоков некротизирован, стенка их и соединительная ткань, окружающая протоки, инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Нередко отмечается образование саркоидоподобных гранулем из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. Такие гранулемы появляются не только в местах деструкции желчных протоков, но и в лимфатических узлах ворот печени, в сальнике. В ответ на деструкцию происходят пролиферация и рубцевание желчных протоков, инфильтрация и склероз перипортальных полей, гибель гепатоцитов на периферии долек, образование септ и ложных долек, т.е. появляются изменения, характерные для портального цирроза. Печень при первичном билиарном циррозе увеличена, плотна, на разрезе серо-зеленая, поверхность ее гладкая или мелкозернистая.
Помимо первичного, выделяют вторичный билиарный цирроз, который связан с обструкцией внепеченочных желчных путей (камень, опухоль), что ведет к холестазу (холестатический цирроз), либо с инфекцией желчных путей и развитием бактериального, обычно гнойного, холангита и холангиолита (холангиолитический цирроз).Однако это деление в значительной мере условно, так как к холестазу, как правило, присоединяется холангит, а холангит и холангиолит ведут к холестазу. Для вторичного билиарного цирроза характерны расширение и разрывы желчных капилляров, «озера желчи», явления холангита и перихолангита, развитие соединительной ткани в перипортальных полях и внутри долек с рассечением последних и формированием псевдодолек (цирроз портального типа). Печень при этом увеличена, плотна, зеленого цвета, на разрезе с расширенными, переполненными желчью протоками.
Смешанный цирроз обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза. Формирование смешанного цирроза связано в одних случаях с присоединением массивных некрозов печени (чаще дисциркуляторного генеза) к изменениям, свойственным портальному циррозу, в других — с наслоением мезенхимально-клеточной реакции на очагово-некротические изменения, характерные для постнекротического цирроза, что ведет к образованию септ и «дроблению» долек.
При циррозе печени весьма характерны внепеченочные изменения: желтуха и геморрагический синдром как проявление гепатоцеллюлярной недостаточности, холестаза и холемии, склероз (иногда атеросклероз)воротной вены как следствие портальной гипертензии, расширение и истончение портокавальных анастомозов (вены пищевода, желудка, геморроидальные, передней стенки живота), асцит. Селезенка в результате гиперпла-
зии ретикулоэндотелия и склероза увеличена, плотная (спленомегалия, см. рис. 220). В почках при развитии гепаторенального синдрома на фоне цирроза печени находят проявления острой недостаточности (некроз эпителия канальцев). В ряде случаев обнаруживаются так называемый печеночный гломерулосклероз (точнееиммунокомплексный гломерулонефрит), который может иметь определенное значение в патогенезе цирроза, и известковые метастазы. В головном мозге развиваются дистрофические изменения паренхиматозных клеток.
Клинико-функциональная характеристика цирроза печени учитывает:
1) степень печеночно-клеточной недостаточности (холемия и холалемия, гипоальбумин- и гипопротромбинемия, наличие вазопаралитической субстанции, гипоонкия, гипотония, геморрагии, печеночная кома);
2) степень портальной гипертензии (асцит, пищеводно-желудочные кровотечения); 3) активность процесса (активный, умеренно активный и неактивный); 4) характер течения (прогрессирующее, стабильное, регрессирующее).
Учитывая выраженность печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии, говорят окомпенсированном и декомпенсированном циррозе печени. Об активности цирроза судят по данным гистологического и гистоферментохимического исследования печеночной ткани (биоптат печени), клиническим признакам, показателям биохимического исследования. Активация цирроза печени обычно ведет к его декомпенсации.
Осложнения. К осложнениям цирроза печени относятся печеночная кома, кровотечения из расширенных вен пищевода или желудка, переход асцита в перитонит (асцит-перитонит), тромбоз воротной вены, развитие рака. Многие из этих осложнений становятся причиной смерти больных.
источник