Может ли лопнуть печень от удара

Травма печени относится к неотложным состояниям в медицине. Почти всегда осложняется внутрибрюшным кровотечением, часто массивным, а также состоянием шока. В числе последствий встречается развитие перитонита и летальный исход.

При наличии каких-либо признаков, позволяющих заподозрить повреждение печени, пострадавший должен быть экстренно доставлен в ближайшее лечебное учреждение хирургического профиля для уточнения диагноза, и проведения ургентного и реанимационного оперативного лечения.

По статистике, травмы печени встречаются в почти 25% случаев травм брюшной полости. При этом закрытые наблюдаются у 30–50% пострадавших, колото-резаные – у 45–70%, огнестрельные поражения – до 5–7%.

Почти в четыре раза чаще именно сильный пол получает различные поражения печени, причём наиболее часто это открытые ранения – колото-резаные или огнестрельные. Закрытые травмы, часто при ДТП, получают женщины.

Итак, различают закрытые и открытые повреждения. При закрытых травмах целостность брюшной стенки не нарушена, а открытые, соответственно, являются проникающими.
Рассмотрим подробнее эти повреждения.

Причинами возникновения являются: прямой удар в печень, сдавление или противоудар.
Самая часто встречающаяся причина повреждений печени в наше время – автодорожная авария (40–45% случаев). При этом очень часто повреждение прямое, по типу удара или ушиба.

При непосредственном ударе в область печени или ее ушибе, разрывы возникают преимущественно на нижней поверхности органа, иногда – на обеих: верхней и нижней. На исключительно верхней поверхности наблюдаются крайне редко.

При сдавлении туловища, особенно в области грудной клетки и живота, между двумя плоскостями при разных видах катастроф, разрушениях зданий и т. д. происходят порой достаточно тяжелые повреждения органов. Поражения в этом случае будут чаще всего на верхней поверхности, редко – на нижней. Иногда может наблюдаться размозжение ткани печени, отрыв её паренхимы.

При падении с большой высоты на нижние конечности или тазовую область возникает повреждение печени по принципу противоудара. При этом поражения возникают наиболее часто на верхней поверхности органа. Иногда происходит полный или частичный отрыв органа от его связочного аппарата.
Если параллельно происходит перелом ребер, то окончание поврежденного ребра иногда проникает в толщу ткани печени и вызывает дополнительное её ранение.

При некоторых заболеваниях (алкоголизм, гепатит, амилоидоз, новообразования и т. д.) происходит морфологическое изменение паренхимы, что ухудшает сопротивляемость ткани печени. В этих случаях даже малейшие травмы печени вызывают серьёзные повреждения. Иногда возникает даже самопроизвольный разрыв органа.

Описаны случаи спонтанного разрыва печени у беременных, особенно, при наличии тяжелого позднего гестоза. Такое может произойти в последние месяцы беременности, во время родов или после них.

У детей и пожилых людей сопротивляемость тканей печени также достаточно низкая. Так, например, у новорождённых тяжелое повреждение может произойти при проведении им сердечно-легочной реанимации (при асфиксии), и даже в родах — при патологическом их течении.

1. Подкапсульный разрыв. Образуются гематомы, которые могут находиться там же, подкапсульно, или располагаться более углубленно – центральные. Гематомы, находящиеся в более глубоких слоях, часто возникают при резком перегибе или повороте туловища.
2. Разрывы, при которых нарушается целостность капсулы. При этом происходит образование трещин в паренхиме: одной или нескольких. Трещины могут сочетаться с достаточно глубокими разрывами ткани. Иногда возникает размозжение участков паренхимы, причём они могут оставаться соединенными с органом или происходит полный отрыв этих участков.
3. Разрыв печени, сопровождающийся травмой желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Достаточно редко бывают разрывы, которые проникают через всю толщину органа.

Более подробная и унифицированная классификация предложена И.А. Криворотовым ещё в 1949 г.:

• ушибы с мелкими кровоизлияниями в капсулу и под нее без нарушения паренхимы;
• ушибы с кровоизлияниями под капсулу, а также в паренхиму;
• поверхностные разрывы капсулы без повреждения паренхимы;
• поверхностные разрывы паренхимы;
• глубокие разрывы паренхимы с повреждением желчных протоков печени;
• разрывы и кровоизлияния в центре органа с незначительными повреждениями на поверхности;
• ушибы и разрывы печени одновременно с разрывами желчного пузыря;
• ушибы и разрывы печени одновременно с разрывами печеночного и общего желчного протока;
• изолированные разрывы желчного пузыря.

Обычно бывают сочетанными с другими смежными органами (диафрагма, легкие, желудок и т. д.).

При поражении холодным оружием (колото-резаных ранах) раневая поверхность ровная, гладкая, возникает сильное наружное кровотечение. В подавляющем числе случаев поражается нижняя поверхность печени.

При ранениях огнестрельным оружием часто повреждения аналогичны таковым при закрытых травмах: массивные поражения с разрывами и контузией (ушибом) органа.
Диагностика

Прежде всего, следует выяснить анамнез. Как правило, есть указания на травмирующий агент: ушиб в области печени, удар по печени, ушиб передней брюшной стенки, падение, ДТП и т. д.
Иногда диагностика представляется затруднительной при множественных и сочетанных поражениях, тяжелом алкогольном опьянении, тяжелом травматическом или геморрагическом шоке и др.

Общими для всех повреждений печени симптомами являются: бледность кожных покровов и слизистых, учащение пульса, холодный пот, падение АД, т. е. симптомы, указывающие на острую значительную кровопотерю.

Положение больного обычно вынужденное неподвижное из-за выраженного болевого синдрома. Также выявляется боль и мышечная защита при пальпаторном исследовании в правой подреберной области, позитивные симптомы раздражения брюшины.

При закрытых поражениях наблюдается быстрое прогрессирование и нарастание симптомов массивного кровотечения. Имеется прямая связь между прогрессированием увеличения числа сердечных сокращений (тахикардией) и более негативными последствиями.

Боли в области правого подреберья обычно нарастают постепенно. При острой и резкой боли в первые минуты после травмы следует заподозрить одновременный разрыв какого-то из полых органов брюшной полости. Симптомы раздражения брюшины могут выявляться не во всех случаях.

Дать правильную оценку состояния больного с выставлением верного диагноза при закрытых травмах печени бывает иногда сложно, несмотря на достаточно характерные признаки. Однако, если не оказана помощь в первые часы и больной не умирает от выраженного кровотечения, то через 1–3 дня происходит развитие перитонита, в большинстве случаев — желчного.

Также встречаются так называемые двухфазные разрывы печени – при кровоизлиянии не диагностированной гематомы через 1–4 дня после происшествия. Такое встречается из-за снижения артериального давления в первое время после травмы, когда в результате компенсаторного сужения сосудов происходит временная остановка кровотечения. Затем оно возобновляется, иногда и с большей интенсивностью.

Открытые травмы печени, как правило, не представляют трудностей для диагностики. Следует отметить, что кровотечение при таких травмах гораздо более обильное, и симптомы острой кровопотери тяжелее и развиваются быстрее, особенно, при сочетанном повреждении нескольких органов.
В анализах периферической крови наблюдается нарастающая анемия и лейкоцитоз.

Из дополнительных методов диагностики применяется ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-ядерная томография. В спорных случаях применяется диагностическая лапароскопия, которая позволяет точно установить диагноз.

Лечение практически всех травм печени только экстренно оперативное.
Крайне редко возможна выжидательная тактика, когда нет твердой уверенности в наличии разрыва печени, при этом явления острой кровопотери отсутствуют или являются незначительными и не прогрессируют. Разумеется, наблюдение проводят только в условиях стационара.

Оперативное лечение производится в виде экстренной лапаротомии. Объем операции часто ограничивается наложением швов на раны печени. Если визуализируются обширные размозженные участки паренхимы, производят их удаление в пределах здоровой ткани. Также удаляют излившуюся кровь из брюшной полости.

При открытых травмах лечение только и исключительно оперативное. Производится ушивание раны печени, а при сочетанных ранениях – и других поврежденных органов. При огнестрельных ранениях лечение начинают как можно раньше. Производят тщательную ревизию печени на наличие инородных тел в её ткани, нежизнеспособных, размозженных участков паренхимы и т. д. В случае их обнаружения производится иссечение и удаление.

Параллельно проводятся противошоковые мероприятия, гемотрансфузия донорской крови или её компонентов. При отсутствии повреждений внутренних полых органов, кровь, которая излилась и скопилась в брюшной полости, собирают и используют для аутогемотрансфузии.

Прогноз при травмах печени зависит от следующих факторов:

• Возраст пострадавшего – у детей и пожилых людей тяжелее переносятся даже небольшие повреждения;
• Тяжесть кровопотери;
• Своевременность оперативного лечения – особенно нельзя медлить при открытых травмах;
• Наличие или отсутствие сочетанного повреждения других органов.

источник

Ушиб печени – серьезная травма, которая является следствием падения либо сильного удара; на фоне отсутствия своевременной медицинской помощи имеется опасность для жизни. В зависимости от степени повреждения паренхиматозных тканей может образоваться гематома либо разорваться капсула.

Внешне травмирование печени в большинстве случаев незаметно, поэтому при подозрении на повреждение необходимо полное обследование пациента, оказание медицинской помощи в соответствии с определенным алгоритмом.

Классификация повреждений печени и этиология, клинические проявления, помощь пострадавшему человека и осложнения – рассмотрим подробно.

В зависимости от внешней клиники и другой симптоматики, связанной с самочувствием и общим состояние пациента, в медицинской практике выделяют более узкие критерии травмирования железы.

Если появилась кровь в брюшной полости, что подтверждено УЗИ, классификация такая – травмирование желчных каналов, сосудов крови внутри печени или сосудов, которые локализуются за пределами органа.

Гематома бывает центральной – она располагается в толще печени, субкапсулярной – под фиброзной капсулой. Разрыв – отдельная травма печени, которая характеризуется повреждением капсулы.

Когда выявлено нарушение фиброзной оболочки, травму классифицируют следующим образом:

• Формирование 1 или нескольких трещин (указывают в заключении точное количество).
• Размозжение железы.
• Разделение печени на нефункциональные сегменты.
• Формирование крупных повреждений желчных каналов.
• Травмирование желчного пузыря.

Симптоматика, которая появилась в первые несколько часов после травмы, говорит о степени и тяжести повреждения.

Классификация на основе степени поражения:

1. Неоткрытое травмирование с глубиной до 20 мм.
2. Глубокое повреждение, которое затрагивает ½ толщины органа.
3. Глубокое повреждение, которое затрагивает более ½ толщины органа.
4. Разделение печени на фрагментарные участки, поскольку наблюдаются множественные разрывы.

Последствия удара в печень могут стать плачевными, если пациенту не была оказана вовремя помощь.

Чтобы выбрать верную терапевтическую стратегию – медикаментозное лечение либо больного требуется поместить в отделение хирургии, обязательно определяют степень повреждения травмированного органа:

Около ¼ случаев повреждений печеночных тканей характеризуются закрытыми травмами грудной клетки и живота, вследствие чего сложно вовремя диагностировать внутренние ушибы.

Выделяют несколько видов травм железы. Поверхностный – это ушиб печени при падении, вследствие незначительного удара; глубокий и сквозной.

Причины ушибов и механизм развития:

В медицинской практике выделяют и центральные травмы, характеризующиеся существенными гематомами. Этиология обусловлена падением с высоты, продолжительным сдавливанием тела массивными предметами.

В большинстве клинических картин травмы печени приводят к определенным последствиям, связанным с функциональностью органа.

• Боль в области проекции печени колющего характера, различной степени выраженности (обусловлена силой удара, травмы). Болевой синдром имеет свойство усиливаться, когда пациент двигается, изменяет положение тела.
• На фоне множественных травм, когда повреждена не только печень, но и другие органы, болевой синдром локализуется по всей брюшной полости, иррадиирует в плечо, спину.
• Вследствие повреждения паренхиматозных тканей органа существенно возрастают показатели артериального давления (сразу после травмы). Если имеется внутреннее кровотечение, потеря от 800 мл, то АД уменьшается.
• Нарушение биения пульса, сердца.
• Вздутие живота, если помимо печени травмирован кишечник.
• Напряжение мышц живота, нет подвижности на фоне вдохов и выдохов.
• Спустя несколько дней после удара у пациента формируются признаки желтухи – изменяется окрас кожного покрова, белков глаз и видимых слизистых оболочек. Также увеличивается температурный режим тела, наблюдается гепатомегалия.

Симптом Щеткина-Блюмберга выявляется у пациентов через некоторое время после травмы, характеризуется болью, которая появляется после снятия руки с области пальпации. У некоторых пациентов прослеживается симптом Куленкампфа – несущественное напряжение либо общая мягкость брюшной стенки.

После травмы пациенту запрещено двигаться, нужно сохранять одно положение. Пострадавшего укладывают на спину так, чтобы ноги были немного согнуты в коленях. Голову кладут на небольшую возвышенность (примерно 10-15 см). Если больной потерял сознание вследствие травматического шока, то его можно привести в чувство посредством нашатырного спирта.

В домашней обстановке можно только облегчить состояние человека до приезда скорой помощи, все самостоятельные терапевтические мероприятия под запретом, как и народные средства.

До приезда бригады медиков требуется уложить пострадавшего, чтобы ничего не давило на брюшную стенку. К правому боку можно приложить что-нибудь холодное – это позволит сузить кровеносные сосуды, остановить кровотечение (если оно есть). Если у пострадавшего начинает сильно болеть бок, разрешено дать обезболивающий препарат.

Если на фоне травмы печени имеются открытые повреждения, то их прикрывают чистой стерильной салфеткой.

Выжидательная тактика в медицине используется редко, и только в тех случаях, когда у пациента наблюдаются стабильные показатели гемодинамики, а количество свободной крови не превышает 150 мл. При этом повреждение железы имеет тупой характер. Больному назначают лекарственные средства, которые останавливают кровотечение (Викасол), одновременно с этим осуществляется массивная инфузионная терапия.

Рекомендуют лапаротомию на фоне неустойчивой гемодинамики, неэффективности применения лекарств. Операция осуществляется под общей анестезией. Реаниматолог устанавливает венозные катетеры, через которые вливают физиораствор, глюкозу и пр.

По медицинской статистике, при экстренной операции в большинстве случаев хирург начинает вмешательство с верхнесрединной лапаротомии. После того, как врач осмотрит все внутренние органы, определит степень травмирования, операционный доступ расширяется.

Если врач на 100% уверен, что у пациента, например, подкапсульный разрыв, то применяются специфические методики доступа. Торакофренолапаротомия проводится в случаях, когда требуется удалить часть железы.

После операции пациенту назначается медикаментозное лечение, диетическое питания. Во время реабилитационного периода под запретом находится употребление алкоголя, физическая активность, рекомендуется полупостельный режим.

В домашних условиях с ушибом печени ничего сделать нельзя, необходимо обследование специалистами, поскольку травмы приводят к различным осложнениям. К наиболее частым относят кровотечения в ЖКТ, абсцесс железы, формирование в печени свищей, кист.

По статистике, риск смерти вследствие травмирования печени около 8% во время оперативного вмешательства, а при комбинированных повреждениях железы возрастает до 23%.

Прогноз напрямую обусловлен степенью ушиба железа. На него также влияет возрастная группа пострадавшего человека (молодые легче переносят различные травмы, быстрее восстанавливаются, если сравнивать с детьми и пожилыми); показатели потери крови, своевременность оказания медицинской помощи.

При любой травме брюшной полости сохраняется вероятность ушиба печени. Даже если удар пришелся не на зону железы, а на другие внутренние органы, последние могут сместиться, что приведет к травмированию.

источник

Наиболее опасными для жизни человека являются повреждения живота. Высокой летальностью сопровождается разрыв печени из-за массивной кровопотери, развития перитонита. Большая масса железы и преобладание паренхиматозной ткани над соединительной, а также хрупкость и низкая упругость способствуют высокому риску травматизма.

Печень относится к наиболее крупным паренхиматозным органам – весит в среднем 1,5 кг. Находится под диафрагмой и фиксируется с помощью связок, сосудов и давления внутренних органов. Депонирует около 20% крови. В детском возрасте на первом месяце жизни она занимает половину объема брюшной полости и уже к году приближается к нормальным размерам взрослого человека.

Состоит из множества печеночных долек, отделенных соединительной тканью. Треть крови поступает в железу по воротной вене, поэтому при травматических разрывах органа у человека возникает сильное кровотечение. Массивные кровопотери связаны с тем, что ежеминутно через орган протекает до 1,5 л крови. Пострадавшие часто умирают на месте или по пути в больницу.

В клинической хирургии наиболее часто сталкиваются с тупыми травмами. В большинстве случаев ранения сочетаются с повреждениями других органов, что значительно утяжеляет вероятность выздоровления. Патологические и физиологические состояния также могут привести к перенапряжению и разрыву тканей. К таковым относят опухоли (часто при гемангиомах), кисты, абсцессы.

По видам разрывы различают:

1. Паренхиматозный. Происходит с повреждением тканей железы.
2. С повреждением желчного пузыря. Редко бывают изолированными, часто сопровождаются травмой других внутренних органов.
3. Самопроизвольный. Возникают вследствие заболеваний печени (сифилис, карцинома).
4. Подкапсульный разрыв печени. Без нарушения целостности оболочки и брюшины. При увеличении гематомы происходит растяжение, отслойка, некроз и повреждение капсулы. Может возникать при лучевой терапии или диагностических инструментальных обследованиях.

По степени тяжести выделяют:

• Трещины и разрывы глубиной до 2 см.
• Ранения до половины толщи железы.
• Сквозные поражения.
• Размозжение тканей. Обширные участки органа при этом утрачивают структуру и расчленяются на множественные фрагменты.

По причинам возникновения различают следующие травматические повреждения:

1. Открытые. Возникают при проникающих ранах, среди которых классифицируют огнестрельные (пулевые и осколочные) и неогнестрельные поражения (резаные, рубленые, рваные). Повреждения могут быть только с входным отверстием (слепые), поверхностными в виде борозды на железе, сквозными. Разделяют такие травмы на одиночные и множественные. Ударная волна может привести к разрыву паренхиматозной ткани.
2. Закрытые.
3. Изолированные.
4. Сочетанные. Возникают при травмах других органов брюшной полости или частей тела.

Разрыв печени от удара имеет свою классификацию:

1. Удар тупым предметом, например, кулаком. Иногда возникает при неправильном проведении закрытого массажа сердца.
2. Сдавливание органа в результате аварий, резкого сокращения мышц брюшного пресса, у беременных при родах или у новорожденного во время прохождения через родовые пути (субкапсулярный разрыв).
3. Противоудар. Железа ударяется о плотные структуры организма (позвоночник, кости) в результате падения. Это приводит к размозжению тканей, образованию трещин, разрыву связок.

Симптомы разрывов печени зависят от степени тяжести повреждений и сопутствующих травм и патологий. Чаще подкапсульное кровотечение имеет характерный признак – болевой синдром в эпигастрии и правом подреберье. Симптоматика усиливается при вдохе, движениях или пальпаторном обследовании. Иногда возникает иррадиация в шею и правое надплечье.

Повреждению желчного пузыря сопутствует подтекание желчи в полость брюшины и развитие перитонита. При сочетанных травмах возникает отчетливое напряжение живота.

Изолированные разрывы сопровождаются характерными проявлениями:

• легкое напряжение мышц живота;
• слабость;
• падение артериального давления;
• головокружение;
• коллапс;
• бледность кожи, синюшность конечностей;
• учащение пульса.

Внимание! Массивная кровопотеря в течение нескольких минут приводит к тяжелому шоку и смерти.

Иногда кровь истекает медленно. В этом случае включаются компенсаторные механизмы организма. Человек какое-то время чувствует себя удовлетворительно. При критической кровопотере резко нарушается гемодинамика. Такое состояние опасно, так как пациенту своевременно не оказывается неотложная хирургическая помощь.

Во время осмотра выявляются следующие симптомы:

• асимметрия грудной клетки и живота, связанная с нарушением дыхания;
• кровоподтеки, ссадины, раны;
• увеличение селезенки.

Иногда небольшие центральные разрывы и подкапсульные гематомы протекают с циклической сменой улучшения состояния и возникновением болевого синдрома. У пострадавшего увеличивается печень, нарастает лихорадка, анемия.

Важно знать! Клиническая картина печеночной травмы маскируется поражением других систем, особенно при нарушенном сознании или политравме.

Кровотечение из центральной гематомы в просвет кишки через желчевыводящие протоки (гемобилия) зачастую заканчивается для пациентов летальным исходом. Возникает при травмах или разрыве аневризмы аорты спустя несколько часов. Проявляется желчной коликой, падением давления вплоть до коллапса, кровавой рвотой, дегтеобразным стулом (меленой).

Последствия разрыва печени возникают чаще во время сочетанных повреждений. Спустя несколько дней после травмы может развиваться желчный перитонит. У больного появляются тупые боли, вздутие живота, лихорадка, парез кишечника. При желчеистечении требуется хирургическое вмешательство.

После тяжелых повреждений тканей развиваются желчные свищи. Причиной этому служит некроз и нагноение. Бывают внутренними и наружными, часто сопровождаются абсцессами в полости печени или под диафрагмой.

После ушиба или хирургического вмешательства могут отмирать ткани по краям раны. Возникает инфаркт печени при обширных некрозах. У пациента нарастает интоксикация, появляется желчеистечение, повторное кровотечение. Небольшие участки замещаются соединительной тканью или нагнаиваются. Последствиями от удара и разрыва печени могут быть:

1. Поддиафрагмальный абсцесс. Развивается при инфицировании жидкостных скоплений и нагноении краев раны. Проявляется длительным повышением температуры, слабостью.
2. Инфицирование гематомы. У больного возникают ноющие боли справа, потливость, сонливость, озноб, лихорадка. При разрыве абсцесса и излиянии содержимого в брюшную полость развивается перитонит.
3. Вторичное кровотечение после операции.
4. Псевдокисты объемом до 3 литров. Имеют тенденцию к некрозу содержимого, разрушению сосудов и желчных протоков.
5. Эмболия воздушная и тканевая при повреждении кровеносных сосудов.
6. Воспаление печени в результате ишемии, дистрофии и некроза паренхимы.
7. Гепаторенальный синдром при тяжелых поражениях с массивной кровопотерей, гибелью гепатоцитов, интоксикацией. У больного появляется желтуха, нарушение мочеиспускания вплоть до полного прекращения (анурия), кома.
8. Двухфазный разрыв печени при отслойке капсулы.

Чтобы узнать точные причины разрыва печени и определиться с тактикой неотложной хирургической помощи, проводится диагностика. Пациентам назначают лабораторные и инструментальные методы:

1. Кровь на гемоглобин и эритроциты. Проводят каждые полчаса для оценки кровопотери.
2. Биохимический анализ для выявления нарушений функции печени.
3. Фиброгастродуоденоскопия. С помощью инструмента для обследования оценивают верхние отделы пищеварительного тракта.
4. Рентгеноскопия и рентгенография груди и живота. Выявляют массивные скопления крови, инородные тела в печени.
5. УЗИ позволяет выявить характер и локализацию повреждения.
6. Компьютерная томография превосходит ультразвуковое исследование. Для обнаружения скоплений свежей крови и лучшей визуализации применяют контраст.
7. Ангиография назначается для оценки сосудистых повреждений и остановки кровотечения.
8. Холангиография показана при подозрении на центральные гематомы.
9. Радионуклидная гепатосцинтиграфия применяется для обнаружения функциональных нарушений в послеоперационный период.
10. Абдоминальная пункция. Назначают для выявления в брюшной полости жидкостей (кровь, желчь, желудочное содержимое).
11. Лапароскопия обеспечивает достоверную диагностику повреждений и незамедлительный переход к хирургической помощи.

После установления причины травмы и тяжести поражения выбирают метод лечения.

Если есть подозрение, что у пострадавшего повреждена печень, еще на месте происшествия надо вызвать бригаду скорой помощи. Нельзя, чтобы человек вставал и двигался. Доставляют пациента в больницу на носилках. На место ушиба прикладывают холод. В случае клинической смерти проводят непрямой массаж сердца до приезда скорой.

Лечить больного продолжают в отделении реанимации. При массивной кровопотере до операции проводят противошоковую терапию. Целью лечения на этапе оказания первой помощи является коррекция нарушений гемодинамики и функций жизненно важных органов.

1. Внутривенное введение кровезаменителей («Гелофузин», «Рефортан»), солевых растворов, плазмы.
2. Ингаляцию кислородом.
3. Адреномиметики: «Допамин», «Норадреналин».

Так как консервативное лечение часто становится причиной осложнений, в большинстве случаев показана малоинвазивная хирургия: эмболизация артерии при ангиографии, стентирование желчных протоков при эндоскопической ретроградной холангиографии. Проводят дренирование области брюшной полости.

Показаниями для полостной операции является массивная кровопотеря. Во время вмешательства проводят гемостаз на несколько минут с помощью тампонады, гепатоклея или зажимов. В течение этого времени обнаруживают и устраняют источник обильного кровотечения. Длительное пережатие сосуда приводит к осложнениям и необратимым изменениям тканей.

С целью снижения реакций печени на ишемию проводят местную гипотермию, обкладывая орган льдом или вливая в полость брюшины холодный физиологический раствор. При повреждении крупных сосудов временно отключают из кровотока сегмент нижней полой вены методом наложения турникетов.

Для быстрого восполнения объема циркулирующей крови проводят реинфузию – возврат излившейся аутокрови из брюшной полости в кровеносное русло. Такая тактика позволяет обойтись без доноров, исключает анафилактические реакции и заражение гепатитом, сифилисом и ВИЧ, обеспечивает продолжительный эффект компенсации.

Во время операции удаляют нежизнеспособные ткани, останавливают истечение желчи и дренируют раневую поверхность. В некоторых случаях проводят резекцию печени. При обширных ранениях ставится вопрос о холецистостомиии (создание наружного свища желчного пузыря).

После операции пациентам назначают обезболивающие препараты и антибиотики. Показано введение коллоидных и солевых растворов.

Проводится профилактика осложнений, постоянный мониторинг работы сердца, контроль функций органов мочевыделения. Наблюдают также за выделяемой жидкостью по дренажам. В отделении реанимации больной находится до стабилизации состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Для ускорения регенерации тканей и улучшения функции печени показаны гепатопротекторы, витаминно-минеральные комплексы, диетическое питание. После выписки пациента рекомендуют диету №5, исключают тяжелые физические нагрузки, прием алкоголя и курение.

Прогноз зависит от степени тяжести травмы. Нередко сложности диагностики являются причиной поздней помощи и смерти пострадавшего от кровопотери. Спасти пациента не удается и на операционном столе при массивном размозжении тканей, политравме или невозможности провести гомеостаз.

Резекция больших участков печени в 40% случаев может закончиться летальным исходом в послеоперационный период. От последствий повторного разрыва железы и кровотечения не застрахован никто. При своевременно проведенном лечении и профилактике осложнений шансы на выздоровление у пациента возрастают.

Ушибы печени и ее разрыв зачастую заканчиваются неблагоприятно. Иногда признаки появляются не сразу. Чтобы опасная ситуация не закончилась трагически, необходимо немедленно после травмы обращаться за помощью. Потеря даже нескольких часов ухудшает прогноз для человека. Запоздалая экстренная помощь связана с трудностями диагностики из-за того, что большинство пострадавших поступает в отделение в состоянии шока, комы или под действием алкоголя.

источник

Травмирование печени, в частности, ее разрыв – состояние, требующее неотложной помощи, при котором нарушена целостность органа. Патология сопровождается кровотечением, чаще встречается совместно с повреждениями остальных органов, чем сам по себе. Самая большая его опасность кроется в том, что при отсутствии быстрой медицинской помощи состояние грозит летальным исходом. Как и почему возникает разрыв, в чем проявляется и что делать – в этой статье.

При разрыве печени нарушается его целостность. То есть на нем возникает открытая рана, сопровождающаяся кровотечением. Пострадавший испытывает сильные боли. Главная причина этого состояния – травмы брюшной области.

От травм тех или иных органов, и печени в частности, не застрахован никто. Это случается из-за несчастного случая, который может произойти где и когда угодно. Пострадать можно, упав с высоты, попав в автомобильную аварию, получив ранение на производстве и в быту, при конфликте с агрессивно настроенными людьми, при встрече с дикими животными и т.д.

Какие бывают разрывы? По характеру поражения специалисты дифференцируют:

• Открытые – сопровождаются разрывом не только печени, но и наружных покровов живота. Кровотечение – обильное, открытое. Получить подобную рану можно из-за выстрела, удара ножом или другим острым, колющим предметом, во время аварии.
• Закрытые травмы – возможны при сильном ушибе или давлении на область живота, резком скручивании тела. При этом нередко пострадавшими оказываются и другие внутренние органы: селезенка, легкие, кишечник. Сломанные ребра способны проткнуть печень. При закрытых типах кожные покровы живота не нарушены, кровотечение – внутреннее.

Крайне редко разрыв главного фильтра организма бывает сам по себе, в остальных он сопряжен с иными травмами и патологиями: ушибами и разрывами соседних органов, переломами, сотрясениями. Более чем в половине случаев наблюдается разрыв правой доли печени, реже страдает левая доля, ворота или связочный аппарат.

В некоторых ситуациях случаются спонтанные разрывы, для которых достаточно несильного удара или резкого сокращения мышц живота – например, при кашле, чихании. Но это бывает, только при тяжелой степени заболевания. Такое возможно при сифилисе, малярии, раковых опухолях. Здоровую печень повредить неосторожным резким движением или кратким напряжением мышц нельзя.

Существует несколько разновидностей разрывов органа. Традиционно выделяют такие типы:

1. Подкапсульный. Скопление крови возникает под капсулой органа или в глубине. Чаще встречается при резком сгибании или скручивании тела.
2. С нарушением целостности капсулы. При этом появляются трещины различной глубины – одна или многочисленные, разрывы тканей. Определенные части могут быть размозжены. При этом они способны полностью оторваться от органа, либо остаться связанными с ним.
3. С травмированием органов желчевыведения.
4. Через весь орган. Такая разновидность встречается крайне редко, поражен оказывается весь орган. Кровотечение обильное.

Подробная классификация травм печени разработана И.А. Криворотовым в середине 20 века и используется по сей день. Эта классификация разрывов считается наиболее подробной. Они бывают такими:

• ушибы, совмещающиеся с небольшими гематомами в капсуле и под нею без повреждений паренхимы;
• ушибы, сопровождающиеся гематомами под капсулой и в паренхиме;
• небольшие поверхностные повреждения паренхимы;
• глубинные разрушения паренхимы, сочетающиеся с травмами путей желчевыведения;
• разрывы внутри органа с маленькими трещинами на поверхности;
• повреждения глубокие, с травмированием желчного пузыря;
• травмирование печени с поражением нескольких желчных протоков;
• разрывы желчного пузыря, при которых печень остается целой.

Травмирование может иметь различную степень. Выделяют такие формы:

• Рана – неглубокая, не превышающая 10 миллиметров. Незначительный кровоподтек под капсулу.
• Рана, углубленная до 3 сантиметров. Кровотечение. Значительное внутреннее кровоизлияние, вплоть до половины органа.
• Массивное повреждение, одна доля органа может быть частично разрушена. Крупные сосуды и связки органа повреждены. Развивается сильное кровотечение.
• Разрушение поврежденной доли органа более чем наполовину. Обильное кровотечение, ссуды повреждены.
• Разрушение и повреждения обеих долей органа, обильное кровотечение.

Первая-вторая степени считаются относительно легкими, при быстро оказанной медицинской помощи исход благоприятный. Пятая – зачастую оказывается смертельной, даже если медики оперативно приступили к оказанию помощи.

О разрыве органа говорят в первую очередь, если человек получил серьезную травму живота, при этом испытывает тошноту, сильные боли в правом подреберье, рвоту – как просто, так и с кровью, затуманенность сознания. При обильном внутреннем кровотечении живот больного увеличивается в размерах, мышцы пресса напряжены и болезненны. В этом случае показана немедленная госпитализация с оперативным проведением диагностических процедур и последующим лечением.

Рассмотрим, какие методы используются для подтверждения диагноза «разрыв печени»:

• Рентген внутренних органов. Показывает накопление жидкости в полости живота и наличие повреждений органа.
• Томография, чаще МРТ. Подтверждают присутствие травмы органа, помогают вычислить размеры повреждения, наличие или отсутствие гематом, объемы крови, вылившейся в полость живота.
• Диагностическая лапаротомия. Самый информационно ценный способ, при котором состояние внутренних органов оценивается с помощью оптических приборов сквозь небольшой разрез на животе. При подтверждении разрывов эта диагностическая процедура переходит в операцию.

Кроме того, проводятся необходимые анализы: общие мочи и крови, на биохимию, на показатели свертываемости; липидограмма. Диагностика проводится максимально быстро, ведь при подтверждении разрыва успешное восстановление пациента зависит от скорости оказанной ему помощи.

Пока проводятся необходимые диагностические обследования, пациенту оказывается неотложная помощь. Обычно это прикладывание льда на больную область и введение 1 мл Адреналина.

Лекарственная помощь, оказываемая в реанимации, включает:

• капельницы с останавливающими кровотечение препаратами (Дицинон, Этамзилат);
• введение солевых растворов, раствора глюкозы или Реополиглюкина нужно, чтобы восстановить объем крови для циркуляции;
• масса эритроцитов и тромбоцитов, плазмы с помощью переливания – для восстановления потерянной крови.

Если диагноз подтверждается, единственный способ спасти больного – проведение операции. Сначала проводится очищение органа от инородных тел, если они есть (например, при огнестрельном ранении или после серьезного ДТП), затем поврежденные ткани ушиваются, не подлежащие восстановлению части удаляются. Жидкость из полости живота откачивается, разрез зашивается с выводом трубок для дренажа – через них будет отходить сукровица и остатки крови.

Восстановительный послеоперационный этап длится от 6 до 24 месяцев. Печень – уникальный орган, единственный из всех имеющий потенциал к полному восстановлению. Достаточно 25 % здоровых тканей, чтобы он вернулся к прежним размерам и функциям.

Однако возможно это не во всех ситуациях. При тяжелых травмах восстановлению может помешать образование рубцовой ткани, что в конечном итоге приведет к недостаточности этого органа. При разрывах 1-2 степени тяжести прогноз более благоприятный.

Помочь печени после операции можно с помощью диеты. Она должна быть щадящей. Первоначально необходимо воздержание от пищи, затем разрешен прием бульонов, пюрированной пищи. Главное, она должна быть легкой, питательной и насыщенной витаминами и минералами. Есть можно любые продукты – как белковые, так и растительные, но только в протертом виде. Под запретом все вредные продукты: копченые, острые, соленые, алкоголь.

Помочь пострадавшему органу можно и с помощью специальных препаратов, которые направлены на восстановление клеток печени. Их на сегодняшний день существует много. Какие лучше, как и сколько применять – решит врач в индивидуальном порядке.

Прогноз зависит от степени тяжести повреждения, от правильно и быстро оказанной медицинской помощи. Незначительные разрывы при своевременно проведенной терапии обычно заканчиваются благополучно. В тяжелых случаях шансы меньше. Вообще, к смертельному исходу разрывы приводят в 8-23% случаев.

Хуже с травмой справляется организм в детском и пожилом возрасте, в этих случаях риск выше. Ситуация осложняется тем, что крайне редко бывает только разрыв печени. Обычно, например, после падения с высоты или ДТП эта травма сочетается с другими. Поэтому риск смертельного исхода зависит еще и от повреждений других частей тела и степени их тяжести.

Медицинская помощь должна быть оказана в течение нескольких часов после получения травмы. С небольшим разрывом больной может просуществовать и несколько суток, однако в любом случае орган не восстановится самостоятельно. Больной будет страдать от кровопотери, при попадании крови в брюшную полость разовьется перитонит.

Умереть пострадавший может из-за обильной кровопотери. Это возможно непосредственно после получения травмы, а также после неправильно проведенной операции. Чтобы этого не произошло, за больным в послеоперационный период устанавливается тщательное наблюдение.

Возможное опасное последствие – перитонит. После операции также существует риск заражения инфекцией, что приводит к появлению свищей и абсцессов. Во время проведения операции есть опасность, что будет вырезана не вся поврежденная ткань. Спустя какое-то время она начнет отмирать, в месте ее расположения образуется пустота, заполняющаяся кровью. Это состояние называется гемобилия.

Отторжение не удаленной сразу ткани происходит спустя 1-2 недели. В это время у больного начинается лихорадка, боли в подреберье, признаки интоксикации. Необходима повторная операция, а риск летального исхода возрастает.

Благодаря способностям тканей печени к регенерации, рекомендуется удалять при операции все поврежденные ткани, потому что даже их сшивание не гарантирует, что не начнется некроз. Если, конечно, при этом останется необходимая для восстановления часть.

Разрыв печени, даже небольшой, это не та травма, которую можно пережить, не обращаясь в медицинское учреждение. Не бывает при разрывах только медикаментозного лечения, а народные методы неэффективны. Единственный вариант лечения – хирургический, в сочетании с медикаментозным. Без проведения операции рана не зарастет сама, а кровотечение не прекратится.

К сожалению, произойти такое может с каждым, и никто не застрахован от летального исхода. Однако если травма уже случилась, снизить риск для жизни поможет быстрое обращение в «скорую помощь», ну а дальше все зависит от умелых и оперативных действий медицинских работников.

Что касается послеоперационного периода, то риск неблагоприятного исхода все равно сохраняется. Однако грамотно проведенная терапия снижает его, давая все шансы на полное восстановление органа и возвращение к обычному образу жизни, пусть и через несколько лет.

источник

Травмы органов брюшной полости представляют собой одну из тяжелейших разновидностей, так как в большинстве случаев они представляют собой угрозу для жизни пострадавших. Причинами таких повреждений могут быть дорожные аварии, удары в область живота или падение с внушительной высоты. При этом наиболее часто возникают разрывы печени, что связано с достаточно крупными размерами и структурой этого органа. Что такое разрыв печени, как оказывать помощь пострадавшим и как будет протекать лечение в условиях медицинского учреждения? Ответ вы узнаете, прочитав данную статью.

Прежде чем приступить к характеристикам повреждений печени, стоит сказать несколько слов о строении этого органа. Что такое печень, где находится и как болит этот орган? Печень располагается в верхней части брюшины, занимая правое подреберье. Масса печени взрослого человека достигает в среднем полутора килограммов. Орган имеет две поверхности: верхнюю, расположенную непосредственно под диафрагмой, и нижнюю.

Печень состоит из двух долей: правой и левой. Доли отделяются друг от друга серповидной связкой. К печени прилегает желчный пузырь, являющийся резервуаром для выделяемой органом желчи.

Печень выполняет ряд важнейших функций. Она очищает кровь, воспроизводит различные необходимые для нормальной жизнедеятельности организма белки, вырабатывает ферменты и принимает участие во всех видах обмена веществ. Во время внутриутробного развития человека печень выполняет кроветворные функции. При этом многие люди очень мало знают о ней, например, печень где находится и как болит этот орган. Знания эти очень важны: если вовремя заподозрить наличие какого-либо заболевания, лечение принесет гораздо лучшие результаты.

Печень имеет достаточно плотную консистенцию, однако повреждается этот орган довольно часто. Связано это с тем, что печень покрыта только брюшной стенкой (за исключением задней поверхности органа). Тонкая брюшина не способствует надежной защите от внешних воздействий. Многие факторы могут вызвать разрыв печени: причины этой патологии весьма разнообразны. Например, при травмах или ударах ткань может разорваться довольно легко.

Печень может повредиться при травмах груди или поясницы. Нередок разрыв печени при аварии. Спровоцировать травму может сильный удар в печень. Связано это со спецификой анатомического расположения органа, а также его внушительным весом. Так как печень не отличается эластичностью и зафиксирована между ребрами и позвоночником, повреждается она достаточно часто.

В некоторых случаях к разрывам печени может приводить неправильно выполненная сердечно-легочная реанимация, однако подобное происходит крайне редко.

Велик риск разрыва печени в том случае, если орган поражен каким-либо заболеванием. При малярии, сифилисе, амилоидозе к разрыву могут привести даже несильные внешние воздействия. Такое повреждение может вызвать не только удар в печень, но и напряжение мускулатуры пресса, например, при кашле. Спонтанные разрывы печени могут наблюдаться при наличии злокачественных новообразований в данном органе или при сосудистых аневризмах.

Разрыв печени может случиться на фоне беременности. Данная патология описывалась около 120 раз с 1844 года. При этом у большинства женщин была диагностирована гипертония.

По степени тяжести эти травмы подразделяют на 4 основные категории:

• нарушение целостности капсулы с небольшим кровотечением;
• разрыв паренхимы, при котором кровотечение быстро прекращается после того, как хирург накладывает швы;
• глубокие разрывы, при которых у пострадавших наблюдаются шок и потеря сознания;
• разрыв паренхимы, сопровождающийся нарушением целостности крупных сосудов — при такой травме человек может достаточно быстро скончаться из-за кровопотери.

Выделяются также двухфазные, или замедленные разрывы печени. При подобных повреждениях образуется подкапсуальная или внутрипеченочная гематома, которая впоследствии прорывается в брюшную полость.

Если разрыв печени сопровождается нарушением целостности фиброзной оболочки органа, то кровь попадает в брюшную полость. В случае если имеются повреждения диафрагмы, то кровь обнаруживается в полости плевры. Если фиброзная оболочка не повреждается, то кровь постепенно скапливается между нею и паренхимой.

Разрывы печени почти всегда представляют угрозу жизни пострадавшего. Он может быть как единичным, так и множественным: от этого фактора зависит интенсивность кровотечения. Стоит отметить, что паренхима и сосуды печени не способны к сокращению. Это вызывает развитие кровотечения, которое не может остановиться спонтанно. Также потеря крови усиливается вследствие того, что печень постоянно двигается при дыхании. Кроме того, к крови примешивается желчь, что сильно затрудняет ее свертывание. В редких случаях кровотечение может остановиться без врачебного вмешательства. Как правило, это происходит в тех случаях, когда не были разрушены крупные сосуды.

К главным симптомам разрыва печени относятся:

• Боли в районе живота. Боль может быть как едва ощутимой, так и резкой. Нередко при повреждениях печени пострадавший принимает вынужденное сидячее положение: при попытках сменить позу боль становится более интенсивной (синдром «ваньки-встаньки»).
• Боль становится сильнее в том случае, если пострадавший переворачивается на левый бок: это связано с тем, что кровь, скопившаяся в правой стороне живота, перемещается на левую сторону.
• Губы пострадавшего могут посинеть.
• После получения травмы живот напряжен и втянут.
• Тошнота и рвота.
• Появление холодного пота, охлаждение конечностей.
• Пострадавший может ощущать сильную жажду.
• Бледность кожных покровов.
• Потеря сознания, болевой шок.

Если при разрыве печени гематома небольшая, то состояние пациента обычно является удовлетворительным. Если же повреждение более значительно, то больные находятся в тяжелом состоянии. При незначительной травме в первые дни после ее получения симптомы отсутствуют. Обычно боль сходит на нет через пару дней, однако печень слегка увеличивается. Может наблюдаться подъем температуры, иногда развивается небольшая желтуха. В дальнейшем при любом незначительном напряжении может произойти разрыв капсулы, при этом гематома изливается в брюшную полость.

Сразу после того, как получена травма, давление повышается, однако после усиления кровотечения оно начинает снижаться. Считается, что падение давления начинается после того, как объем кровопотери достигнет 800-1500 миллилитров.

Диагностика разрыва печени может представлять определенные затруднения особенно в том случае, если пациентом получены другие травмы. Если вовремя не поставить диагноз «разрыв печени», последствия могут быть весьма серьезными. К счастью, благодаря современным методам диагностики ошибки сведены к минимуму.

В последнее время для диагностики разрывов печени применяется пункция живота с введением специального катетера. Благодаря этому методу удается оперативно выявить специфику травмы и провести необходимые лечебные мероприятия. Некоторым пациентам для постановки правильного диагноза рекомендуется сделать УЗИ печени.

Определить интенсивность изменений, вызванных кровопотерей, помогает анализ крови. Количество эритроцитов начинает снижаться через пару часов после того, как произошел разрыв, впоследствии развивается острая анемия. Скорость снижения количества эритроцитов позволяет определить интенсивность внутреннего кровотечения. Исследования крови должны проводиться каждые несколько часов, что позволяет отслеживать динамику состояния пациента.

Довольно затруднена диагностика при подкапсулярных кровоизлияниях: при подобных поражениях первые несколько дней состояние больных является удовлетворительным, после чего оно резко ухудшается.

Затруднить диагностику может алкогольное опьянение пациента либо же бессознательное состояние, обусловленное черепно-мозговой травмой.

Многих интересует, как лечат разрыв печени и возможно ли консервативное лечение этой патологии. Лечение разрыва может осуществляться только оперативным путем. Тянуть ни в коем случае нельзя: если игнорировать разрыв печени, последствия могут быть летальными. Терапия заключается в остановке кровотечения, удалении скопившейся в брюшной полости крови и некротизированных тканей. Операцию требуется проводить как можно быстрее: каждый час промедления увеличивает вероятность летального исхода. Отказ от операции обоснован, только если пострадавший попал в госпиталь в тяжелом неоперабельном состоянии.

Если у пациента имеется разрыв печени, прогноз зависит от ряда факторов:

• степени повреждения органа;
• характера травмы;
• возраста пациента: дети и пожилые люди переносят разрывы печени значительно тяжелее, чем другие категории больных;
• своевременности проведения хирургического вмешательства.

Одним из самых тяжелых осложнений, которыми может сопровождаться разрыв печени, является гемобилия. При гемобилии кровь из разрушенных в результате травмы сосудов начинает накапливаться вокруг протока желчного пузыря и поступает с желчевыводящие пути. Гемобилию можно устранить лишь ликвидировав сообщение между сосудом и желчным пузырем. В противном случае пациент может погибнуть из-за обширной кровопотери.

Более редким осложнением является билигемия. Данное состояние развивается в том случае, если одновременно поражены и желчные протоки, и крупные сосуды. При этом кровь может поступать в желчь. Подобные состояния лечатся только оперативным путем.

Нередко из-за неправильно проведенного хирургического вмешательства возникает продолжительное кровотечение через дренаж либо непосредственно в брюшную полость. Обычно такое кровотечение обнаруживается спустя несколько суток после операции. Кроме того, у некоторых пациентов образуются поддиафрагмальные абсцессы, кисты печени или послеоперационные свищи.

Гибель пострадавших при разрыве печени в большинстве случаев вызвана внушительным объемом потерянной крови. Количество летальных исходов в интраоперационном периоде составляет около 9 %. Если у пациента имеются повреждения других органов, то уровень летальности существенно возрастает (до 24 %).

Разрыв печени, причины которого могут быть довольно многообразными, представляет собой опасное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В противном случае велик риск летального исхода из-за тяжелой кровопотери, сопровождающей данный вид травмы.

источник