Нарушения белкового, углеводного, липидного, водно-солевого обмена, кислотно-основного баланса, обмена витаминов при печеночной недостаточности.
Нарушение уrлеводноrо обмена при поражении печени заключается в торможении таких процессов, как:
• образование из глюкозы глюкозо-6-фосфата и его дальнейшая утилизация различными путями (преобразование глюкозы в гликоген, окисление в цикле Кребса (ЦТК) и пентозофосфатном цикле);
• биосинтез и расщепление гликогена;
• преобразование в глюкозу галактозы и других моносахаридов (фруктозы, маннозы);
• образование глюкуроновой кислоты.
По этиологии нарушения углеводной функции печени могут быть приобретенными и наследственными. К основным механизмам развития приведенных нарушений, которые являются общими и для других нарушений метаболических процессов в печени, относятся следующие:
• повреждение патологическим процессом (воспаление, гепатоз, цирроз, опухоль, ишемия) эпителиоцитов печени, в которых осуществляются метаболические преобразования углеводов;
• дефицит субстратов (при голодании, нарушении переваривания и всасывания углеводов в кишечнике);
• недостаточное образование энергии (при гипоксии, гиповитаминозе, особенно дефиците пиридоксина, рибофлавина);
• снижение активности ферментов, катализирующих различные звенья углеводного обмена, вследствие замедления их синтеза;
• нарушение нейрогуморальной регуляции углеводного обмена (при сахарном диабете, патологии гипофиза, надпочечников и др. ).
Основные клинические проявления: • изменение уровня глюкозы в крови (гипер- и гипогликемия); • уменьшение запасов гликогена в печени главном депо глюкозы в организме; • наследственные ферментопатии с нарушением метаболизма фруктозы (фруктоземия) и галактозы (галактоземия) • метаболический ацидоз(при голодании, сахарном диабете, гепатитах, синдроме портальной гипертензии).
Нарушения жирового (липидного) обмена при болезнях печени могут протекать в виде: • замедления гидролиза и всасывания липидов пищи в кишечнике вследствие недостаточного поступления желчных кислот при патологии желчеобразования и желчевьщеления (при печеночной и подпеченочной желтухе);
• нарушения синтеза и расщепления жирных кислот, триглицеридов (нейтральных жиров), фосфолипидов, гликолипидов, липопротеидов, холестерина (при гепатитах, циррозе);
• активации синтеза и нарушения утилизации кетоновых тел
Основные клинические проявления:
• изменение липидного состава крови
• гиперкетонемия и кетонурия вследствие повышенного синтеза в печени кетоновых тел из ацетил-КоА, а также замедление их утилизации (кетонемическая кома при сахарном диабете, кетоз при голодании, печеночной коме);
• жировой гепатоз (жировая дистрофия печени, ожирение печени);
• стеаторея- усиленное выведение жиров с калом вследствие нарушения их всасывания в кишечнике при ахолическом синдроме.
Нарушение белкового обмена при патологии печени проявляется изменениями процессов:
• дезаминирования, трансаминирования и декарбоксилирования аминокислот;
• образования мочевины из продуктов азотистого (главным образом белкового) катаболизма.
Основные клинические проявления:
• гипопротеинемия вследствие замедления синтеза альбуминов и а- и р-глобулинов (в норме в эпителиоцитах печени синтезируется весь альбумин плазмы крови, 75 90 % а-глобулинов и 50 % р-глобулинов);
• диспротеинемия в результате нарушения соотношения отдельных фракций белков сыворотки крови;
• печеночный отек, развитие которого обусловлено снижением онкотического давления крови при гипоальбуминемии;
• геморрагический синдром при угнетении синтеза белковых факторов свертывания крови (факторов 1, 11, V, VII, IX, Х, XI, Xll, Xlll);
• повышение уровня свободных аминокислот в крови (аминоацидемия) и моче (аминоацидурия), изменение качественного состава аминокислот сыворотки крови при диффузных и, особенно, некротических поражениях печени, когда в ней нарушаются окислительное дезаминирование и трансаминирование аминокислот;
• гиперазотемия (повышение концентрации остаточного азота в крови) за счет аминокислот и гипераммониемия (повышение уровня аммония в крови) вследствие нарушения синтеза мочевины и белков (продукционная азотемия) показатель тяжелой печеночной недостаточности, как правило, при повреждении 80 % (и боповышение концентрации в крови некоторых ферментов (у-глутамилтранспептидазы, аминотрансфераз и др.) вследствие разрушения эпителиоцитов печени при гепатите, циррозе, опухоли.
Нарушения обмена витаминов при патологии печени проявляются:
• замедлением всасывания жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К) вследствие нарушения желчевьщелительной функции печени;
• нарушением синтеза витаминов и образования их биологически активных форм (ретинола из каротина, пиридоксальфосфата активной формы витамина В6 , коэнзи�1а А из пантотеновой кислоты и др.);
• нарушением депонирования витаминов (ретинола, цианокобаламина, фолиевой и никотиновой кислот и т. д. ) и выведения их из организма.
Основные клинические проявления:
• гиповитаминозы с соответствующей симптоматикой вследствие дефицита жирорастворимых витаминов (например, геморрагический синдром при гиповитаминозе К);
• нарушение биологического окисления и образования энергии при дефиците витаминов группы В, большинство которых выполняют коферментную функцию;
• усиление пероксидного окисления липидов с дальнейшим повреждением паренхимы печени при дефиците антиоксиданта витамина Е;
• нарушение эритроцитопоэза при дефиците в,2 и фолиевой кислоты (дефицитные анемии).
Нарушения обмена гормонов и БАВ при патологии печени могут быть результатом: • нарушения в печени синтеза гормонов (например, тирозина, который образуется в эпителиоцитах печени из фенилаланина и является предшественником тироксина, трийодтиронина, катехоламинов) и транспортных белков гормонов (например, транскортина, связывающего 90 % глюкокортикоидов);
• нарушения инактивации гормонов посредством, например, конъюгации стероидных гормонов с глюкуроновой и сульфатной (серной) кислотами, ферментативного окисления катехоламинов под влиянием аминоксидаз, расщепления инсулина протеиназами и др. ;
• замедления инактивации БАБ (например, окислительного дезаминирования серотонина, гистамина).
Основные клинические проявления:
• усил ение Ш1Лергии при замедлении дезаминирования БАБ в патологически измененных эпителиоцитах печени.
Нарушение обмена микроэлементов при болезнях печени связано с изменением:
• депонирования в печени железа (в форме ферритина), меди, цинка, кобальта, молибдена, марганца и др.;
• синтеза транспортных белков микроэлементов (трансферрина, церулоплазмина);
• экскреции микроэлементов с желчью.
Основные клинические проявления:
• гемохроматоз, гемосидероз при накоплении в печени железа и накопление меди при болезни Вильсона с активацией пероксидного окисления липидов и белков и дальнейшим развитием цирроза и гепатомегалии;
• железодефицитная анемия в результате нарушения депонирования железа при тяжелых поражениях печени.
Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 429 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
источник
Нарушение обмена белков.В печени происходит биосинтез белка: до 100% от всей массы альбуминов и до 80% — гамма-глобулинов, в том числе таких жизненно важных, как протромбин и фибриноген, проконвертин, проакцелерин, принимающих участие в свертывании крови. В печени происходит образование из аммиака мочевины, дезаминирование и переаминирование аминокислот, катаболизм нуклеопротеидов с их расщеплением до аминокислот, пуриновых и пиримидиновых оснований. Белоксинтезирующие процессы в гепатоцитах обеспечивают рибосомы, но для метаболизма гепатоцита синтез белка и ферментов осуществляет свободные рибосомы и полисомы, а для других целей – рибосомы, связанные с мембранами эндоплазматической сети.
В связи с тем, что гепатоцитах нарушается связь рибосом с микросомами, а также в последующем подвергаются диструкции и свободные рибосомы, — в печени нарушается белоксинтезирующая функция. Это связано как с нарушением синтеза белка, так и со снижением дезаминирования, переанимирования. В результате аминокислоты не усваиваются организмом, а накапливаются в крови и выводятся с мочой. При патологии печени в моче также содержится мочевая кислота – конечный продукт обмена нуклеотидов и аммиака – промежуточный продукт белкового обмена. Аммиак является токсичным веществом для организма. Его детоксикация происходит в эндоплазматической сети гепатоцита, через орнитиновый цикл, где он преобразуется в мочевину. При нарушении этой функции печени (недостаток АТФ, фрагментация эндоплазматической сети) в крови резко возрастает содержание аммиака, что приводит к возбуждению центральной нервной системы, при этом появляются судороги, развивается гепатоцеребральная недостаточность и печеночная кома.
Нарушение обмена углеводов. Достаточно напомнить, что печень – почти единственный орган, который фиксирует углеводы (такую же функцию выполняют мышцы) в виде гликогена до 4% от своей массы. Благодаря гликогенезу, глюконеогенезу, гликолизу в крови животных поддерживается генетически запрограммированный уровень сахара. Существуют различные патологические состояния, связанные с нарушением процесса фиксации гликогена в организме (агликогенозы), или наоборот, гликоген откладывается в большом количестве, но из-за отсутствия определенных ферментов расщепляться не может (гликогеноз). Такие состояния описаны у крупного рогатого скота (генерализованный гликогеноз).
При патологии в печени в организме нарушаются и синтез, и расход углеводов. Следовательно , как пороговое вещество глюкоза появляется в моче (глюкозурия). В печени меньше образуется АТФ, что снижает биосинтетические и пластические процессы.
К недостатку глюкозы в организме наиболее чувствительна нервная система, в результате возникает гипогликемическая кома (нарушается координация движений, появляется тремор отдельных групп мышц, животное падает, и без оказания врачебной помощи возможна его гибель).
Нарушение обмена липидов. Исключительно важно значение печени в липидном обмене: в ней происходит гидролиз триглицеридов на глицерин и жирные кислоты, насыщение, окисление жирных кислот до кетоновых тел, осуществляется метаболизм холестерола, синтез и выведение липопротеидов различной плотности. В норме в печени может содержаться от 8 до 20% жира от массы органа, а при патологии – более 30%. Это отмечается при кетозе, липидозе, сахарном диабете, недоброкачественном кормлении с включением в рацион технических жиров, попадании токсинов.
Для обеспечения энергетических потребностей организма при патологии печени усиливается кетогенез (образование кетоновых тел).В крови накапливаются кетоновые тела, и возникает кетоз (симптомокомплекс, характеризующийся дистрофией печени, накоплением кетоновых тел в крови и выделением их с молоком и мочой). Из-за нарушения структуры митохондрий, недостатка АТФ и метаболитов цикла трикарбоновых кислот кетоновые тела не утилизируются. Более того, структурные изменения в гепатоцитах приводят к нарушению синтеза и выделению из печени липопротеидов, ослаблению окисления жирных кислот. В этом случае в них из крови не включается холестерол. В печень поступает больше эндогенного жира, и в ней нарушается протоплазматическая структура, развивается жировая инфильтрация, а затем дистрофия.
Нарушение обмена витаминов.Жирорастворимые витамины всасываются в кровь при наличии желчи в кишечнике, а водорастворимые – депонируются или чачтично синтезируются в печени. Нарушение желчевыделительной функции печени приводит к уменьшению всасывания витаминов гиповитаминозам. Более того, витамины входят в состав коферментов, и при их недостатке совращается обмен веществ. Достаточно сказать, что при гепатозе, гепатите, циррозе рекомендуют вводить почти все витамины и витаминоподобные вещества (холин, инозин, липоевая, оротовая, пангамовая кислоты, незаменимые жирные кислоты).
Нарушение обмена микроэлементов.Многие микроэлементы входят в состав гормонов, ферментов и таким образом активно участвуют в обмене веществ. При функциональной недостаточности печени нарушается депонирование и соединение их с белками.
Нарушение детоксикационной функции.В печени происходят нейтрализация, трансформация ядовитых веществ или их выведение с желчью; накапливаются продукты промежуточного обмена крови; из желудочно-кишечного тракта поступают индол, скатол, крезол, фенол, аммиак, лекарственные вещества, токсины, биологические, химические вещества. В качестве обезвреживающих веществ в печени могут быть использованы глицерин, таурин, цистеин, серная, бензойная, никотиновая кислоты, гликокол. Известно, что в процессе детоксикации в печени могут проходить различными путями:
1. Превращение сложных веществ в более простые с последующим выведением их из организма.
2. Образование парных соединений, безвредных для организма (бензойная кислота, стероиды, аминокислоты).
3. Депонирование веществ и в последующем выведением их в неизвестном виде с желчью.
Другими путями детоксикации веществ в печени могут быть окисление, восстановление, ацетилирование, метилирование токсических продуктов, но принцип этих реакций остается единый – перевод токсинов в нейтральные или нетоксичные вещества. Для этих процессов необходимы достаточное количество микроэнергетических соединений и высокая морфофункциональная активность эндоплазматической сети, где происходит биотрансформация. В случае нарушения детоксикации веществ печенью более интенсивно эту функцию начинают выполнять почки, но из-за этого в организме развивается интоксикация.
Патофизиология желчеобразования и желчевыделения. Установлено, что печень выделяет различное количество желчи в зависимости от времени суток, количества и качества пищевых раздражителей, фармакологических препаратов, гормонов и других биологически активных веществ. Следует отметить, что это зависит от различного функционального состояния гепатоцитов, желчевыводящих путей, которые существенно изменяются при патологии.
Нарушение функции гепатоцитов.При нарушении желчевыделительной функции печени желчь начинает всасываться в лимфатические и кровеносные сосуды. Возникает холемический синдром (описан при желтухах) и дисхолия. Создаются благоприятные условия для воспалительных процессов и образования желчных камней.
Функциональные расстройства желчного пузыря. Они определяются состоянием мышц пузыря, протоков, сфинктера и слизистой. Отклонения от нормы сократительной способности пузыря получили название дискинезия:
А) гипертоническая – усиление сокращений желчного пузыря и протоков из-за раздражения парасимпатической нервной системы. В результате выделения большого количества желчи в кишечник повышается тонус и перистальтика кишечника, уменьшается всасываемость питательных веществ, возникают поносы;
Б)гипотоническая – возникает вследствие торможения функции блуждающего нерва. При этом желчный пузырь расслабляется, давление в нем падает и изменяется количество выделяемой желчи (гипохолия – уменьшение; ахолия – полное прекращение поступления). Для организма такое состояние характеризуется нарушением в кишечнике активизации липазы, трипсина, амилазы, не эмульгируются жиры и резко снижается их перевариваемость. У животных нарушается перистальтика кишечника, проявляющаяся гипо-, а затем и гипермоторикой. В кишечнике снижается бактерицидная активность, усиливаются процессы брожения и гниения, а следовательно, увеличивается поступление в организм токсинов.
Список использованной литературы:
Патологическая физиология: Учебник/А.Г. Савойский, В.Н. Байматов, Е.С. Волкова, В.М. Мешков; Под ред. А.Г. Савойского, В.Н. Байматова. – Уфа: Информрклама, 2004.
источник
Углеводный обмен. При повреждении паренхимы печени происходят следующие процессы:
уменьшение образования и отложения гликогена в печени из моносахаридов и продуктов их расщепления;
торможение гликонеогенеза — образования глюкозы из продуктов расщепления белка и жира;
уменьшение поступления глюкозы в общий круг кровообращения и развитие гипогликемии. Падение уровня сахара в крови ниже 0,45-0,40 г/л может привести к гипогликемической коме;
нарушается превращение галактозы в глюкозу, фруктозы в глюкозу.
Жировой обмен. Нарушения жирового обмена выражаются в следующем:
прекращение выделения триглицеридов и жирных кислот из печени в составе липопротеидов;
нарушение окисления жиров в печени, что вызывает ее жировую инфильтрацию;
увеличение образования кетоновых тел; д) изменение синтеза холестерина (см. «Нарушение жирового обмена»).
Белковый обмен. Причинами расстройств белкового обмена являются:
нарушение синтеза белка и других азотсодержащих веществ (холин, глютатион, таурин, этаноламин) из аминокислот;
изменение расщепления аминокислот в реакциях дезаминирования, трансаминирования, декарбоксилирования;
нарушение образования мочевины.
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ГОРМОНОВ Печень является тем органом, где преимущественно в ходе обменных про- цессов распадаются многие биологически активные вещества и практически все гормоны, а также лекарственные препараты. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности вследствие задержки деградации увеличивается количество и продолжительность действия таких биологически активных веществ, как ги- стамин, серотонин, кинины, многих гормонов (глюкокортикоидов, сексоидов), С более пролонгированным действием минералo- и глюкокортикоидов связаны расстройства водно-электролитного обмена и формирование отека (асцит). Нарушение метаболизма половых гормонов является причиной формирования при печеночной недостаточности расстройств половой функции. Это связано с тем, что в связи с увеличением половых гормонов по принципу обратной связи в гипоталамусе уменьшается количество гонадолиберинов, и как следствие, в гипофизе гонадотропинов. Поэтому прямое стимулирующее влияние тропинов на гонады снижается
Нарушения белкового обмена при печеночно-клеточной недостаточности.
В печени синтезируются альбумины (70-90 %) а -глобулины и 50 % β — глобулинов, а также сложные белковые комплексы — глюко- и липопротеиды, церулоплазмин. Поэтому при печеночной недостаточности в первую очередь в крови снижается содержание альбуминов (гипоальбунемия). Следствием по- добных изменений является снижение онкотического давления плазмы крови, транспорта гормонов и жирных кислот. В результате нарушения в печени таких важнейших процессов белкового обмена как дезаминирование и трансаминиро- вание в крови увеличивается количество аминокислот — аланин, тирозин, арги- нин, аспарагиновая кислота. В то же время уменьшается количество глютами- новой кислоты, треонина, лизина. Снижение количества глютаминовой кисло- ты становится понятным, если учесть, что в связи с увеличением содержания аммиака важнейшим механизмом компенсации в каждой клетке является со- единение его с глютаминовой кислотой, вовлекаемой в образование глютамина. Известно, что в печени образуются следующие плазменные факторы свер- тывания — I, II, V, VII, X, XI, XII. Поэтому при печеночно-клеточной недо- статочности в связи с дефицитом этих факторов, а также активацией фибрино- литической системы становится понятной склонность больных к форми- рованию геморрагического синдрома. В классическом виде он наблюдается при циррозе печени. Дефицит а2- глобулина и снижение образования из него ангиотензина II объяс- няет тенденцию к гипотензии при печеночной недостаточности.. В связи со снижением образования глюкуроновой и серной кислот наруша- ется детоксикация таких продуктов, образованных в кишечнике в ходе гниения белков и поступающих в печень, как индол, скатол, кадаверин, путресцин. Они также обладают цитотоксическим действием и имеют важное значение в фор- мировании печеночной комы. В связи с некрозом при тяжелых гепатитах из печеночных клеток в кро- веносное русло поступает большое количество ферментов белкового обмена — трансаминаз (глютамино-оксиуксусная и глютамино-лировиноградная) и мо- лочная дегидрогеназа.
67.Нарушения углеводного обмена при печеночно-клеточной недостаточности.
В печени происходят такие процессы углеводного обмена как глюконеоге- нез, гликогенолиз, гликогенез, гликолиз, а также превращение фруктозы и га- 178 лактозы в глюкозу и синтез сложных соединений, таких как полисахариды, ги- алуроновая и глюкуроновая кислоты, гепарин. В связи с нарушением гликоге- неза и усилением анаэробного гликолиза в печени уменьшается содержание гликогена. Следствием подавления гликогенеза, гликогенолиза, глюконеогенеза и превращения фруктозы и галактозы в глюкозу является формирование выра- женной гипогликемии. В связи с нарушением цикла Кори в печени молочная и пировиноградная кислоты в меньшей степени вовлекаются в образование глю- козы. Это обстоятельство способствует развитию ацидоза при печеночно- клеточной недостаточности. Наконец, необходимо учесть, что при нарушении углеводного обмена возможно образование ацетоина и 2,3-бутиленгликоля, ко- торые обладают цитотоксическим эффектом и играют важную роль в формиро- вании печеночной комы. Накопление таких токсических веществ связано с нарушением лимоннокислого цикла в печени.
68. Нарушения жирового обмена при печеночно-клеточной недостаточности
известно, что для осуществления только лишь основного обмена требу- ется, чтобы из печени поступало 2 г глюкозы в час. В условиях же нарушения гликогенеза и дефицита гликогена в печени, а также явлений гипогликемии следует ожидать нарушения и липидного обмена. В печени жирные кислоты интенсивно используются для синтеза нейтральных жиров, фосфолипидов, а также кетоновых тел, особенно при дефиците основного энергетического суб- страта — глюкозы. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности имеет место тенденция к увеличению кетоновых тел в крови (кетоз); развитию пос- леднего способствует подавление цикла Кребса и снижение вовлечения в него АцетилКоА, который является в этих условиях источником усиленного кетоге- неза. В связи с интенсивной мобилизацией жирных кислот из жирового депо нарастает их количество в крови. Особенно важное значение имеет накопление таких низкомолекулярных жирных кислот, обладающих цитотоксическим эф- фектом, как масляная, валериановая, капроновая. При печеночно-клеточной недостаточности нарушается процесс образо- вания и выделения желчи, следствием которого является нарушение расщеп- ления, всасывания жиров и жирных кислот, особенно ненасыщенных, которые в организме не синтезируются, а также всасывание жирорастворимых витами- нов А, Д, Е, К. Если в норме с калом выделяется до 15 % всех принятых жиров, то при печеночной недостаточности — 50 % и более. Такое явление получило название стеатореи. Установлено, что печень и кишечник имеют важное значение в обра- зовании и циркуляции холестерина. В печени и кишечнике образуется 90 % хо- лестерина. За сутки образуется его 1,5-2 г. Такое количество его теряется с желчью. Однако с калом выделяется только 20 %. Остальные 80 % реабсорби- руются в кровь, частично снова поступают в желчь, а частично используются для образования стероидных гормонов. При печеночно-клеточной недостаточ- ности циркуляция холестерина нарушается, количество его в крови повышается (гиперхолестеринемия). При печеночно-клеточной недостаточности нарушается образование фос- фолипидов, без которых невозможна мобилизация жира из печени в виде β- 179 липопротеинов. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности возможно ожирение печени.
69. Нарушения барьерной и детоксикационной функции печени.
Недостаточность функции печени характеризуется также нарушением ее барьерной функции. Опыты, проведенные на собаках с экковской фистулой, подтвердили, что печень обезвреживает токсические продукты, образующиеся в результате белкового обмена.
Обезвреживающая функция печени достигается благодаря совершающимся в ней химическим процессам. Наиболее важные из них следующие:
Ацетилирование. Этот процесс происходит при помощи коэнзима А с участием АТФ. При этом наряду с нетоксическими соединениями могут образовываться и некоторые токсические продукты. После ацетилирования в печени сульфаниламиды становятся менее растворимыми и легче осаждаются в мочевых путях, что может привести к нарушениям функций почек.
Окисление. При недостаточности печени этот процесс, как и ацетилирование, понижен. Не происходит окисления аминогрупп при помощи аминооксидаз до альдегидов и соответствующих кислот. Так нарушается превращение сантонина в оксисантонин, атофана в оксиатофан, этилового спирта через ацетальдегиды до уксусной кислоты.
Метилирование. Резко изменяется при недостаточности функции печени, в частности образование адреналина, креатина, метилникотинамида из метальных групп, донаторами которых являются метионин, холин,бетаин.
Образование парных соединений. Образование таких соединений с глюкуроновой кислотой, гликоколом, цистином и серной кислотой часто бывает понижено. Например, синтез гиппуровой кислоты из гликокола и бензойной кислоты значительно уменьшается. Уменьшается также образование ароматических дислот и спиртов (фенол, бензойная и салициловая кислоты, фенолфталеин, ментол, камфора) в соединении с глюкуроновой кислотой. Понижается образование парных соединений с цистеином и возникновение меркаптуровых кислот. Резко понижается соединение индола с серной кислотой с образованием индикана.
Поражение клеток ретикулоэндотелиальной системы печени приводит к нарушению задержки, переваривания и нейтрализации многих микроорганизмов, их токсинов и различных коллоидных соединений.
70.Нарушение портального кровообращения (синдром портальной гипертензии).
Синдром портальной гипертензии (ПГ) — группа симптомов, обусловленных повышением гидростатического давления в системе воротной вены, ПГ обусловлена нарушениями кровотока различного происхождения и локализации: в капиллярной портальной сети печени, в крупных венах портальной системы, в системе печеночных вен и нижней полой вены.
Этиологические факторы многообразны, они могут быть объединены в несколько групп:
Заболевания печени с повреждением ее паренхимы острые гепатиты, хронические гепатиты, опухоли печени, паразитарные поражения печени.
Заболевания, протекающие с внутри- и внепеченочным холестазом: первичный билиарный цирроз печени, опухоли печеночного и общего желчного протоков, желчнокаменная болезнь, опухоль головки поджелудочной железы, повреждение и перевязка желчных протоков во время операции.
Токсические поражения печени: отравления гепатотропными ядами, в том числе грибами, некоторыми лекарствами.
Заболевания сердца и сосудов, обширные травмы и ожоги.
Критические состояния при травмах, операциях, сепсисе, ДВС-синдроме.
Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 78 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
источник
В печени синтезируются альбумины (70-90 %) а -глобулины и 50 % β —
глобулинов, а также сложные белковые комплексы — глюко- и липопротеиды,
церулоплазмин. Поэтому при печеночной недостаточности в первую очередь в
крови снижается содержание альбуминов (гипоальбунемия)=>снижение онкотического давления плазмы крови, транспорта гормонов и жирных кислот. В результате нарушения белкового обмена (дезаминирование и трансаминирование ) в крови увеличивается количество аминокислот — аланин, тирозин, аргинин, аспарагиновая кислота. уменьшается количество глютаминовой кислоты, треонина, лизина.
Известно, что в печени образуются следующие плазменные факторы
свертывания — I, II, V, VII, X, XI, XII. Поэтому при печеночно-клеточной недо-
статочности в связи с дефицитом этих факторов, а также активацией фибрино-
литической системы становится понятной склонность больных к форми-
рованию геморрагического синдрома. В классическом виде он наблюдается при
циррозе печени. Считают, что в первую очередь снижается количество VII
плазменного фактора и в последнюю очередь содержание фибриногена.
Дефицит а2- глобулина и снижение образования из него ангиотензина II объяс-
няет тенденцию к гипотензии при печеночной недостаточности.
Известно, что для образования одной молекулы мочевины в печени тре-
буется три молекулы АТФ. А так как при повреждении печеночных клеток на-
рушен процесс энергообразования, следствием этого будет нарушение мочеви-
нообразования и увеличение количества аммиака в крови в 4-5 раз. Обладая ток-
сическим действием на клетку, он особенно поражает нервные клетки и способ-
ствует формированию гепато-церебральной недостаточности и, в конечном итоге, печеночной комы.
НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
В печени происходят такие процессы углеводного обмена как глюконеогенез, гликогенолиз, гликогенез, гликолиз, а также превращение фруктозы и галактозы в глюкозу и синтез сложных соединений, таких как полисахариды, гиалуроновая и глюкуроновая кислоты, гепарин. В связи с нарушением гликогенеза
и усилением анаэробного гликолиза в печени уменьшается содержание гликогена. Следствием подавления гликогенеза, гликогенолиза, глюконеогенеза и превращения фруктозы и галактозы в глюкозу является формирование выраженной
гипогликемии. В связи с нарушением цикла Кори в печени молочная и пирови-
ноградная кислоты в меньшей степени вовлекаются в образование глюкозы. Это
обстоятельство способствует развитию ацидоза при печеночно-клеточной не-
достаточности. Наконец, необходимо учесть, что при нарушении углеводного
обмена возможно образование ацетоина и 2,3-бутиленгликоля, которые облада-
ют цитотоксическим эффектом и играют важную роль в формировании пече-
Превращения фруктозы и галактозы в глюкозу является формирование выраженной
гипогликемии. В связи с нарушением цикла Кори в печени молочная и пирови-
ноградная кислоты в меньшей степени вовлекаются в образование глюкозы. Это
обстоятельство способствует развитию ацидоза при печеночно-клеточной не-
НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
Известно, что для осуществления только лишь основного обмена требуется, чтобы из печени поступало 2 г глюкозы в час. В условиях же нарушения
гликогенеза и дефицита гликогена в печени, а также явлений гипогликемии сле-
дует ожидать нарушения и липидного обмена. В печени жирные кислоты интен-
сивно используются для синтеза нейтральных жиров, фосфолипидов, а также
кетоновых тел, особенно при дефиците основного энергетического субстрата —
глюкозы. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности имеет место тен-
денция к увеличению кетоновых тел в крови (кетоз); развитию последнего спо-
собствует подавление цикла Кребса и снижение вовлечения в него АцетилКоА,
который является в этих условиях источником усиленного кетогенеза. В связи с
интенсивной мобилизацией жирных кислот из жирового депо нарастает их ко-
При печеночно-клеточной недостаточности нарушается процесс образо-
вания и выделения желчи, следствием которого является нарушение расщеп-
ления, всасывания жиров и жирных кислот, особенно ненасыщенных, которые в
организме не синтезируются, а также всасывание жирорастворимых витаминов
А, Д, Е, К. Если в норме с калом выделяется до 15 % всех принятых жиров, то
при печеночной недостаточности — 50 % и более. Такое явление получило назва-
Нарушения белкового обмена при печеночно-клеточной недостаточности.
В печени синтезируются альбумины (70-90 %) а -глобулины и 50 % ß -глобулинов, а также сложные белковые комплексы — глюко- и липопротеиды,церулоплазмин. Поэтому при печеночной недостаточности в первую очередь в крови снижается содержание альбуминов (гипоальбунемия). Следствием подобных изменений является снижение онкотического давления плазмы крови,транспорта гормонов и жирных кислот. В результате нарушения в печени такихважнейших процессов белкового обмена как дезаминирование и трансаминирование в крови увеличивается количество аминокислот — аланин, тирозин, аргинин,аспарагиноваякислота.Втожевремяуменьшаетсяколичествоглютаминовой
кислоты, треонина, лизина. Снижение количества глютаминовой кислоты становится понятным, если учесть, что в связи с увеличением содержания аммиакаважнейшиммеханизмомкомпенсациив каждой клетке является соединение его с глютаминовой кислотой, вовлекаемой в образование глютамина.
Известно, что в печени образуются следующие плазменные факторы свертывания — I, II, V, VII, X, XI, XII. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности в связи с дефицитом этих факторов, а также активацией фибринолитической системы становится понятной склонность больных к формированию геморрагического синдрома. В классическом виде он наблюдается при циррозе печени. Считают, что в первую очередь снижается количество VII плазменного фактора и в последнюю очередь содержание фибриногена.Дефицит а— глобулина и снижение образования из него ангиотензина II объясняет тенденцию к гипотензии при печеночной недостаточности.
Известно, что для образования одной молекулы мочевины в печени требуется три молекулы АТФ. А так как при повреждении печеночных клеток нарушен процесс энергообразования, следствием этого будет нарушение мочевинообразования и увеличение количества аммиака в крови в 4-5 раз. Обладая ток-
сическим действием на клетку, он особенно поражает нервные клетки и способствует формированию
гепато-церебральной недостаточности и,в конечном итоге, печеночной комы.
В связи со снижением образования глюкуроновой и серной кислот нарушается детоксикация таких продуктов, образованных в кишечнике в ходе гниения белков и поступающих в печень, как индол, скатол, кадаверин, путресцин. Они также обладают цитотоксическим действием и имеют важное значение в
формировании печеночной комы. В связи с некрозом при тяжелых гепатитах из печеночных клеток в кровеносное русло поступает большое количество ферментов белкового обмена — трансаминаз (глютамино-оксиуксусная и глютамино-лировиноградная) и молочная дегидрогеназа.
Нарушения углеводного обмена при печеночно-клеточной недостаточности.
В печени происходят такие процессы углеводного обмена как глюконео-генез, гликогенолиз, гликогенез, гликолиз, а также превращение фруктозы и галактозы в глюкозу и синтез сложных соединений, таких как
полисахариды, гиалуроновая и глюкуроновая кислоты, гепарин. В связи с нарушением гликогенеза и усилением анаэробного гликолиза в печени уменьшается содержание гликогена.
Следствием подавления гликогенеза, гликогенолиза, глюконеогенеза и превращения фруктозы и галактозы в глюкозу является формирование выраженной гипогликемии. В связи с нарушением цикла Кори в печени молочная и пировиноградная кислоты в меньшей степени вовлекаются в образование глюкозы. Это обстоятельство способствует развитию ацидоза при печеночно-клеточной недостаточности. Наконец, необходимо учесть, что при нарушении углеводного обмена возможно образование ацетоина и 2,3-бутиленгликоля, которые обладают цитотоксическим эффектом и играют важную роль в формировании печеночной комы. Накопление таких токсических веществ связано с нарушением лимоннокислого цикла в печени.
Нарушения жирового обмена при печеночно-клеточной недостаточности.
Известно, что для осуществления только лишь основного обмена требуется, чтобы из печени поступало 2 г глюкозы в час. В условиях же нарушения гликогенеза и дефицита гликогена в печени, а также явлений гипогликемии следует ожидать нарушения и липидного обмена.В печени жирные кислоты интенсивно
используются для синтеза нейтральных жиров, фосфолипидов, а также кетоновых тел, особенно при дефиците основного энергетического субстрата -глюкозы. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности имеет место тенденция к увеличению кетоновых тел в крови (кетоз); развитию последнего способствует подавление цикла Кребса и снижение вовлечения в него АцетилКоА, который является в этих условиях источником усиленного кетогенеза. В связи с интенсивной мобилизацией жирных кислот из жирового депо нарастает их количество в крови. Особенно важное значение имеет накопление таких низкомолекулярных жирных кислот, обладающих цитотоксическим эффектом, как масляная, валериановая, капроновая. При печеночно-клеточной недостаточности нарушается процесс образования и выделения желчи, следствием которого является нарушение расщепления, всасывания жиров и жирных кислот, особенно ненасыщенных, которые в организме не синтезируются, а также всасывание жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Если в норме с калом выделяется до 15 % всех принятых жиров, то при печеночной недостаточности — 50 % и более. Такое явление получило название стеатореи. Установлено, что печень и кишечник имеют важное значение в образовании и циркуляции холестерина. В печени и кишечнике образуется 90 % холестерина.За сутки образуется его 1,5-2 г.Такое количество его теряется с желчью. Однако с калом выделяется только 20%.Остальные 80% реабсорбируются в кровь, частично снова поступают в желчь, а частично используются для образования стероидных гормонов. При печеночно-клеточной недостаточности циркуляция холестерина нарушается, количество его в крови повышается
(гиперхолестеринемия). При печеночно-клеточной недостаточности нарушается образование фосфолипидов, без которых невозможна мобилизация жира из печени в виде ßлипопротеинов. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности возможно ожирение печени.
Нарушения барьерной и детоксикационной функции печени.
Нарушение антитоксической функции печени характеризуется;
Снижением обезвреживания леченью: кишечных ядов (фенол, индол, скатол, кадаверин, путресцин, тирамин), ядовитых метаболитов (валериановой, капроновой жирных кислот и др.), экзогенных ядов (грибковые, микробные токсины, ядохимикаты и др.).
Снижением инактивации клетками Купфера (звездчатыми ретикулоэндотелиоцита-ми) коллоидальных частиц и микроорганизмов.
Иногда, при сильной интоксикации, при угрозе или возникновении печеночной комы применяют препараты, усиливающие детоксицирующкю функцию печени, разгонку ее ферментов, особенно системы микросомального окисления (фенобарбитал).
Нарушение портального кровообращения (синдром портальной гипертензии).
Портальная гипертензия означает повышение давления в системе вена-порта (рис. 23). Различают внутрипеченочную (цирроз, опухоль, обтурация портальной вены тромбом) и внепеченочную (при сердечной Недостаточности) портальную гипертензию. В норме давление в портальной вене равно 7 мм рт. ст.
В результате нарушения оттока крови портальное давление увеличивается В 5-10 раз и более и поэтому портальная гипертензия характеризуется спленомегалией, асцитом, появлением коллатералей («голова медузы»), кровотечениями. Асцит при портальной гипертензии появляется в 70-80 %. Патогенез асцита
При печеночно-клеточной недостаточности представлен на рисунке 24. При печеночно-клеточной недостаточности повышается гидростатическое давление в системе портальной вены, что способствует увеличению транссудации жидкости в брюшную полость. Нарушение оттока по портальной системе ведет к развитию коллатералей между портальной веной и. венами пищевода, а с другой стороны развивается коллатеральное кровообращение около пупка. Вены становятся видимыми и напоминают голову медузы («голова медузы»), В результате увеличения гидростатического давления и дефицита плазменных факторов свертывания крови (I, II, V, VII, X, XI, XIII) возможны кровотечения, особенно в области вен пищевода. Гипоальбуминемия и снижение онкотического давления также играют важную роль в увеличении транссудации жидкости.При уменьшении притока крови к сердцу снижается и ударный выброс. Кроме этого, снижению ударного выброса способствует генерализованная вазодилятация (как следствие дефицита ангиотензина-II и токсического влияния продуктов метаболизма). Следствием этого является активация юкстагломерулярного аппарата почек и увеличение синтеза и секреции альдостерона. Кроме того, необходимо помнить о нарушении его метаболизма в печени. Поэтому эффекты альдостерона начинают превалировать, в крови увеличивается концентрация натрия, увеличивается осмотическое давление крови и как следствие активируется секреция АДГ и реабсорбция воды в почках, что также способствует экссудации
Жидкости в брюшную полость и развитию отеков. В печени увеличивается образование лимфы. Выход ее из лимфатических сосудов также способствует асциту.
Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация) – наследственное заболевание, возникающее традиционно в возрасте от 10 до 35 лет и характеризующееся нарушением синтеза белков и обмена меди, прогрессирующим поражением подкорковых ганглиев и печени.
Встречается чаще всего в юношеском возрасте, и, по-видимому, относится к генетически обусловленным ферментопатиям, наследственно передается по аутосомно-рецессивному типу. В сыворотке крови заболевших снижено содержание церулоплазмина, связывающего медь, и значительно усилена абсорбция меди в кишечнике. Вследствие этого происходит повышенное отложение меди в печени (что ведет к развитию цирроза), ганглиях нервной системы (вызывая их токсическое поражение), в коже, по периферии роговиц и в других тканях. В 5—10 раз усиливается выделение меди с мочой.
Первые проявления заболевания- хореиформные подергивания лица и рук; в других случаях на первый план выдвигается паркинсоноподобная ригидность, осложненная атетозом и крупным тремором. При попытке развести руки в стороны возникает крупный гиперкинез, напоминающий взмахи крыльев птицы. Позже развиваются контрактуры, расстраивается глотание и артикуляция. Лицо маскообразное, не не часто отмечается застывшая улыбка, насильственный смех и плач. Во всех случаях имеет место деменция.
В поздних стадиях появляются тяжелые трофические расстройства, сочетающиеся с признаками печеночной недостаточности. Пирамидные симптомы редки, расстройств чувствительности традиционно нет. Ядро клинической картины на всем протяжении заболевания составляют сложные подкорковые нарушения. В крови снижено содержание церулоплазмина и меди, повышено содержание не связанной с церулоплазмином меди и аминокислот в моче.
Диагноз при выраженности клинических и параклинических признаков (тремор, ригидность, корнеальное кольцо, печеночная патология, нарушения медного обмена) прост.
Рекомендуется специальная диета с низким содержанием меди. Хорошие результаты отмечены от назначения D-пеницилламина (по 20—40 мг/кг каждый день на протяжении длительного времени), который увеличивает выделение меди с мочой.
Печеночная кома. Основные механизмы развития.
Кома характеризуется потерей сознания, отсутствием рефлексов, рас-
стройствами регуляции жизненно-важных функций. Печеночная кома является проявлением тяжелой гепато-церебральной недостаточности и клинически характеризуется потерей сознания, глубоким, частым дыханием, брадикардией, снижением системного артериального давления, появлением печеночного запаха изо рта.
Развитие печеночной комы обусловлено, прежде всего, токсическими
веществами, образуемыми в ходе нарушения белкового, углеводного и липидного обмена — аммиаком, индолом, скатолом, кадоверином, путресцином, ацетоном, 2,3-бутеленгликолем, низкомолекулярными жирными кислотами, дефицитом калия. Последнее связано с превалированием эффектов альдостерона. Важное значение принадлежит ацидозу. Известно, что при снижении рН до 7,0 сознание нарушается. Глубокое, частое дыхание (дыхание типа Чейн-Стокса, Куссмауля) при печеночной коме является свидетельством тяжелого некомпенсированного ацидоза. Электрофизиологически отмечено нарушение электроэнцефа-
Надпеченочная желтуха. Этиология, патогенез расстройств билирубинового обмена.
Наблюдается при интенсивном гемолизе эритроцитов в результате дейст-
вия яда грибов, при укусе змей, интенсивном механическом разрушении эритроцитов, действии фенилгидрозина. В крови увеличивается неконъюгированный билирубин, а в связи с большим поступлением конъюгированного билирубина в кишечник интенсивность окраски возрастает. В связи с увеличенной реабсорбцией уробилиногена из кишечника возрастает и его выделение с мочей. В связи с тем, что неконъюгированный билирубин не проходит через стенку капилляров, при данном типе желтухи он не обнаруживается в мозге, склонности к геморрагиям также не наблюдается, т.к. синтез плазменных факторов крови не нарушен, а противосвертывающая система (фибринолитическая) не активируется.
Печеночная желтуха. Этиология, патогенез расстройств билирубинового обмена.
Наблюдается наиболее часто при воспалении (например, при вирусном
гепатите или действии токсических факторов).
В связи с повреждением желчных капилляров и развитием отека, желчь
поступает в кровь. Одновременно наблюдается уменьшение или полное пре-
кращение выделения ее в двенадцатиперстную кишку. Поэтому в крови уве-личивается количество конъюгированного билирубина, а на поздних стадиях и неконъюгированного, т.к. процесс конъюгации достаточно устойчив и на-
рушается позже. В связи с увеличением желчных кислот и раздражением рецепторов кожи может наблюдаться зуд. Кал обесцвечивается.
Уробилиноген, образуясь в кишечнике; частично всасывается и при поступлении в печень полностью расщепляется. При этом в норме в общий кровоток он почти не поступает и, следовательно, не выделяется с мочей. При печеночной желтухе, еще в преджелтушной стадии, выявляется уробилинурия. Это связано с тем, что поступающий в печень уробилиноген не полностью расщепляется и, поступая в общий кроваток, выделяется с мочей. И только в разгар заболевания при выраженной желтухе и ахолическом кале (внутрипеченочный холестаз), когда в кишечник не поступает билирубин, уробилинурия не выявляется (рис. 25).
В связи с нарушением гепатоцитов и как следствие расстройства синтеза
плазменных факторов свертывания крови, а также нарушения гемостаза и активацией фибринолиза следует ожидать появления кровоизлияний.
Подпеченочная желтуха. Этиология, патогенез расстройств билирубинового обмена.
Наблюдается при закупорке или сдавлении желчных протоков камнем,
Наиболее часто (70-80 %) подпеченочная желтуха встречается при но-
вообразованиях и желчекаменной болезни. В результате нарушения оттока желчи развивается холестаз, давление в желчных капиллярах повышается. Желчные
капилляры варикозно расширяются, разрываются и желчь поступает первоначально в лимфу, а затем в кровь. Свидетельством этого является обнаружение
желчи при обтурации первоначально в лимфе, затем в крови. В ней обнаруживаются три компонента желчи — конъюгированный билирубин, холестерин и желчные кислоты. В последующем в связи с нарушением конъюгации в крови нарастает и количество связанного с белком билирубина. При полной обтурации желчных протоков наблюдается обесцвечивание кала и с мочей не выделяется уробилиноген. В моче обнаруживается конъюгированный билирубин, что обеспечивает ей цвет пива с ярко-желтой пеной. Нарушается всасывание жира и жирорастворимых витаминов. Развивается стеаторея. Зуд кожи развивается вследствие раздражения рецепторов желчными кислотами. За счет рефлекторных влияний с растянутого желчного протока и желчного пузыря, а также вследствие раздражения рецепторов большой концентрацией желчных кислот формируется брадикардия. В эксперименте брадикардию такого происхождения можно получить введением внутривенно желчи или нагнетанием физиологического раствора в желчный проток.
При длительной обтурации появляются расстройства кровообращения,
отек с последующим некрозом печеночных клеток и явление цитолиза. Экс-
периментально доказано наличие некроза клеток печени уже через несколько
чacoв после перевязки желчного протока. Это свидетельствует о развитии явлений печеночной желтухи.
Экстраренальные и ренальные причины нарушения функции почек.
источник
Исключительно в печени синтезируются многие из молекулярных эффекторов функций, без которых невозможна нормальная работа ряда функциональных систем. Поэтому потеря печенью определенного числа нормально функционирующих гепатоцитов приводит к специфическому для определенных систем дефициту массы на уровне эффекторов и к разнообразным системным патологическим сдвигам вследствие расстройств функциональных систем
Печёночная недостаточность характеризуется признаками расстройств обмена веществ и функций печени.
Белковый обмен.
Нарушения обмен белка характеризуются:
Ú нарушением синтеза гепатоцитами альбуминов; проявляется гипоальбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и формированию асцита (в условиях повышения давления крови в сосудах воротной вены);
Ú торможением синтеза белков системы гемостаза (проконвертина, проакцелерина, фибриногена, протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта–Прауэр, антикоагулянтных белков C и S); приводит к гипокоагуляции белков крови, развитию геморрагического синдрома (кровоизлияний в ткани, кровотечений);
Ú снижением эффективности реакций дезаминирования аминокислот, сопровождающимся увеличением содержания в крови и моче аминокислот;
Ú подавлением в гепатоцитах орнитинового цикла синтеза мочевины из токсичного для организма аммиака; проявляется повышением концентрации аммиака в крови.
В печени происходит не только синтез аминокислот, но и регулируется постоянство их состава. Обычно патологические процессы в печени сопровождаются уменьшением синтеза тех или иных продуктов, в ней образующихся. Однако применительно к аминокислотам можно говорить о нарушении их соотношения и даже возможного увеличения общего количества. По-видимому, это связано с нарушением не столько синтетической, сколько регуляторной функции печени в отношении аминокислот.
В печени осуществляется синтез основных белков, таких как альбуминов, до 80% глобулинов, различных факторов свертывания. Период полураспад альбумина — 7–26 дней, поэтому падение альбуминсинтезирующей функции печени клинически проявляется через 2–3 недели. Снижение в плазме крови концентрации альбумина как результат печеночной недостаточности через падение ее колоидно-осмотического давления ведет к интерстициальному отеку. Многие поражения мезенхимы печени сопровождаются ростом количества γ-глобулинов (иммуноглобулины), что приводит к развитию диспротеинемии.
Некоторые из протеинов, синтезируемые исключительно в печени:
2. Факторы свертывания крови:
а) фибриноген (фактор I); б) протромбин (фактор II); в) факторы III, V, VII, IX, X, XI).
3. Транспортные белки: а) гаптоглобин; б) трансферрин; в) церуллоплазмин;
г) белки с функциями переносчиков гормонов; д) липопротеины низкой плотности.
Печеночная недостаточность приводит к дефициту в крови факторов ее свертывания. Известно, что активированные формы факторов свертывания крови инактивируются преимущественно в печени. Поэтому при печеночной недостаточности раз начавшийся процесс свертывания крови идет аномально долго, распространенно и интенсивно, так как его не тормозит инактивация факторов свертывания печенью. Его результатом может быть коагулопатия потребления, т.е. нарушение свертывания крови вследствие дефицита его факторов, обусловленного избыточным потреблением при неограниченном свертывании.Коагулопатию такого генеза обостряет низкий синтез протеинов с функциями прокоагулянтов в печени.
Одним из наиболее устойчивых процессов в печени является преобразование аммиака в мочевину, даже при удалении до 90% печеночной ткани при явном выпадении целого ряда функций, мочевинообразовательная сохраняется.
Липидныи обмен.
Расстройства липидного обмена сопровождаются:
Ú нарушением синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП (обладающих атерогенными эффектами 1 ), а также ЛПВП (оказывающих антиатерогенное действие); нередко сопровождается развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза);
Ú повышение в плазме крови уровня холестерина (обладающего проатерогенным свойством).
При патологических процессах в печени происходит накопление в крови нерасщепленных жирных кислот, которые, проникая через ГЭБ(гематоэнцефалический барьер), оказывают тяжелое токсическое воздействие на головной мозг. Нерасщепление жирных кислот, помимо их токсического действия, может служить и определенным диагностическим тестом, т.к. они накапливаются при подпеченочной (обтурационной) желтухе.
Одной из частых форм нарушения обмена жирных кислот является развитие холестаза. При этом наряду с желчными кислотами в крови накапливается холестерин и β-липопротеиды. При алкогольной интоксикации накопление функции печени сопровождается резким увеличением транспорта жира, синтеза липопротеинов, подавлением активности липопротеинлипазы.
Изменение содержания холестерина, его концентрации довольно часто связано с функциональным состоянием печени. При большинстве функционально компенсированных заболеваний печени, до развития печеночной недостаточности, наблюдается повышение содержания холестерина, в то время как при печеночной недостаточности его содержание в сыворотке крови падает (падение синтеза холестерина в печени преобладает над снижением его экскреции в просвет кишечника).
1 Патогенез атеросклероза называют атерогенезом. Атерогенез во многих случаях представляет собой следствие нарушений процессов абсорбции и транспорта пищевого холестерина и жиров.Атерогеннымисвойствами обладают не все липопротеиды, а только низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП).
Углеводный обмен.
Нарушения метаболизма углеводов проявляются:
Ú подавлением гликогенеза 1 , снижением эффективности гликогенолиза 2 , нарушениями образования глюкозы. Указанные расстройства проявляются низкой резистентностью организма к нагрузке глюкозой: гипогликемией натощак и гипергликемией вскоре после приёма пищи, особенно углеводной.
Недостаток углеводов приводит к нарушению синтеза белков, накоплению в клетках кислых продуктов обмена, что ведет к нарушению КОС.
Печень участвует в поддержании нормального уровня глюкозы в сыворотке крови путем гликогеногенеза, гликогенолиза и глюконеогенеза. 3
Гомеостаз глюкозы часто нарушается при циррозе печени. Как правило, при этом определяют гипергликемию(Ги́пергликеми́я (сверху, над; сладкийкровь) [1] — клинический симптом, обозначающий увеличение содержания глюкозы в сыворотке крови по сравнению с нормой в 3,3—5,5 ммоль/л) и снижение толерантности к глюкозе. Уровень же инсулина в плазме или в норме, или повышен, что связано с устойчивостью к нему. Устойчивость к инсулину объясняется абсолютным снижением способности печени метаболизировать глюкозу после нагрузки вследствие уменьшения массы функционирующих гепатоцитов. У больных циррозом печени снижение реакции на инсулин, связано с рецепторными и пострецепторными аномалиями в гепатоцитах.
При циррозе печени может повышаться и уровень лактата в сыворотке крови в связи со сниженной способностью печени утилизировать его для глюконеогенеза.
При тяжелом остром гепатите, как правило, отмечается гипогликемия, а при циррозах печени это наступает в конечной стадии — при печеночной недостаточности. У больных циррозом печени при исследовании натощак уменьшается роль углеводов как источника энергии (2% при циррозе и 38% у здоровых) и увеличивается роль жиров (соответственно 86 и 45%). Это сопровождается мобилизацией триацилглицеролов в качестве источника энергии. В конечной стадии цирроза гипогликемия объясняется снижением способности печени (из-за обширного поражения ее паренхимы) синтезировать гликоген и уменьшением выработки инсулиназы (фермента, разрушающего инсулин).
В норме галактоза, поступающая в организм в составе молочного сахара, превращается в глюкозу, но при нарушениях функционального состояния печени (при острых и хронических ее заболеваниях) способность использовать галактозу снижена.
Гликоли з- ферментативный анаэробный процесс негидролитического распада углеводов (глюкозы) до молочной кислоты.
1 гликогенез — биохимическая реакция протекающая в основном в печени и мышцах в результате которой глюкоза превращается в гликоген.
2 гликогенолиз — это распад гликогена, запасного полисахарида.
3 глюконеогенез – синтез глюкозы из неуглеводных продуктов. Первичные субстраты глюконеогенеза — лактат, аминокислоты и глицерол.
Метаболизм гормонов. При поражении печени может повышаться концентрация гормонов, которые инактивируются в печени: глюкокортикоиды, тироксин, АДГ (аденокортикотропный гормон), альдостерон (развивается вторичный гиперапьдостеронизм), эстрогены, инсулин (возможно развитие гипогликемии).
Нарушение обмена гормонов и биологически активных веществ при патологии печени проявляется в изменении: а) синтеза гормонов (из фенилаланина образуется тирозин — предшественник тироксина, трийодтиронина, катехоламинов), транспортных белков (транскортина, связывающего 90% глюкокортикоидов); б) инактивации гормонов (конъюгации стероидных гормонов с глюкуроновой и серной кислотами, ферментативного окисления катехоламинов под влиянием аминооксидаз, расщепления инсулина инсулиназой); в) инактивации биологически активных веществ (окислительного дезаминирования серотонина и гистамина). Поражение печени и нарушение инактивации таких гормонов, как инсулин, тироксин, кортикостероиды, андрогены, эстрогены ведет к изменению их содержания в крови и развитию соответствующей эндокринной патологии. Уменьшение дезаминирования БАВ может усугубить клинические проявления аллергии при патологии печени.
Обмен витаминов.
Расстройства обмена витаминов характеризуются развитием гипо- и дисвитаминозов за счёт:
Ú нарушения высвобождения из продуктов питания и всасыванияв кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, E, K;
Ú снижением эффективности трансформации провитаминов в витамины(например, b-каротина в витамин A);
Ú торможением образования коферментов из витаминов(например, тиаминпирофосфата из витамина B1, флавинмононуклеотида и динуклеотида из витамина B2, пиридоксаль-5-фосфата из витамина B6, коэнзима А из пантотеновой кислоты).
Печень является основным депо витаминов А, Д, К, РР, в ней содержатся в большом количестве витамины С, B1, B12, фолиевая кислота. Нарушение обмена витаминов при патологии печени характеризуется: а) уменьшением всасывания жирорастворимых витаминов (ретинола, эргокальциферола, токоферола и др.) в результате нарушения желчевыделительной функции печени; б) нарушением синтеза витаминов и образования активных форм (ретинола из каротина, активных форм витамина В6 и др.); в) нарушением депонирования витаминов (цианокобаламина, фолиевой, никотиновой кислот и др.) и их экскреции. В результате нарушения обмена витаминов многие патологические процессы в печени могут сопровождаться гиповитаминозами.
Нарушения обмена минеральные веществ (железа, меди, хрома и др.) наблюдаются, например, при наследственном гемохроматозе, при котором в ткани печени накапливается избыток железа, развиваются гепатомегалия, цирроз и недостаточность функций печени.
Печеночная недостаточность— состояние, характеризующееся стойким снижением или полным выпадением одной, нескольких или всех функций печени, возникающих вследствие повреждения гепатоцитов, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма в целом.
Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность.
Острая печеночная недостаточность— это синдром, который связан с массивным некрозом гепатоцитов, приводящим к острому тяжелому нарушению функций печени. Наиболее частыми причинами острой печеночной недостаточности являются молниеносные формы острого вирусного либо токсического гепатита, более редкими — цитомегаловирус, вирус инфекционного мононуклеоза, риккетсиозы, микоплазмозы и смешанные грибковые инфекции, приводящие к тяжелым некрозам печени. Кроме того, причинами острой печеночной недостаточности могут быть острый жировой гепатоз у беременных, синдром Рея, состояние после операции, а также абсцессы печени, гнойные холангиты, сепсис. Синдром Рея — острая энцефалопатия с отеком мозга и жировой инфильтрацией печени, возникает у новорожденных, детей, подростков (чаще в возрасте 4-12 лет), связан с вирусной инфекцией (ветряная оспа, грипп) и приемом препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту. Наиболее частая причина его возникновения — неграмотное назначение аспирина при острой вирусной инфекции, что противопоказано, особенно у детей.
Хроническая печеночная недостаточностьразвивается при хронических заболеваниях печени инфекционной и неинфекционной этиологии, в позднюю стадию цирроза печени, а также после оперативных вмешательств по портокавальному шунтированию.
Выделяют малую печеночную недостаточность (гепатодепрессивный синдром) и большую печеночную недостаточность (гепатаргия). При гепатаргии в отличие от малой печеночной недостаточности имеются признаки печеночной энцефалопатии.
При истинной печеночно-клеточной недостаточности развиваются следующие синдромы:
1) синдром нарушенного питания (ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание, появление анемии). В основе этого синдрома лежат нарушения обменных процессов;
2) синдром лихорадки (до 38 °С и даже до 40 °С) с ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Этот синдром связан с некрозами гепатоцитов, поступлением токсических продуктов в кровь, бактериемией (возможно поступление микроорганизмов в кровь из кишечника);
4) синдром эндокринных расстройств. Отмечаются снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла. Возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма;
5) синдром нарушенной гемодинамики — накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ, приводящее к вазодилатации (компенсаторное повышение сердечного выброса в сочетании с гипотензией). Снижение синтеза альбуминов и падение онкотического давления, а также развитие вторичного гиперальдостеронизма обусловливают отечно-асцитический синдром;
6) специфический печеночный запах (fetor hepaticis) связан с выделением метилмеркаптана. Это вещество образуется из метионина, который накапливается в связи с нарушением в печени процессов деметилирования и может содержаться в выдыхаемом воздухе;
7) «печеночные знаки» — телеангиэктазии (Телеангиэктазии — это небольшие красные, розовые или голубые продолговатые пятнышки на коже, заполненные сетью мелких и видных под кожей кровеносных сосудов. Известно, что примерно половина женщин подвержена этому недугу) и пальмарная эритема (ПАЛЬМАРНАЯ ЭРИТЕМА — симметричное покраснение ладоней (а иногда и подошв), наиболее выраженное в области возвышений большого пальца и мизинца. ПАЛЬМАРНАЯ ЭРИТЕМА — симметричное покраснение ладоней (а иногда и подошв), наиболее выраженное в области возвышений большого пальца и мизинца.Пальмарная эритема, как еще называют этот симптом, при надавливании исчезает, а затем покраснение появляется вновь);
8) синдром геморрагического диатеза — снижение синтеза факторов свертывания крови и частые кровотечения обусловливают возможность развития ДВС-синдрома (рис. 18-1).
Печеночную недостаточность характеризуют следующие лабораторные показатели: в сыворотке крови уменьшается содержание альбумина (чрезвычайно важный показатель!) и факторов свертывания, снижается уровень холестерина, нарастает содержание билирубина, отмечается накопление фенола, аммиака и повышение активности аминотрансфераз.
Рис. 18-1.Основные причины и механизмы развития клинических проявлений печеночно-клеточной недостаточности и комы (по Н.К. Хитрову, 2005)
Печеночная недостаточность может привести к развитию печеночной энцефалопатии и печеночным комам.
Печеночная энцефалопатия(гепатоцеребральный синдром) — нервно-психическое расстройство с нарушением интеллекта, сознания, рефлекторной деятельности и функций жизненно важных органов. Выделяют острую и хроническую печеночную энцефалопатию (последняя может длиться годами с периодическими эпизодами прекомы).
Различают 4 стадии печеночной энцефалопатии в соответствии с критериями, принятыми Интернациональной ассоциацией по изучению печени.
Стадия I — продромальная. Появляются начальные изменения психики — замедление мышления, нарушение поведения, дезориентация больного в окружающей действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие. Пациенты могут впадать в периоды оцепенения с фиксацией взгляда. Характерным и достаточно ранним симптомом является изменение почерка (дизграфия). ЭЭГ, как правило, не изменена.
Стадия II — начинающаяся кома. Усугубляются симптомы I стадии. У части больных появляются судороги и психомоторное возбуждение, во время которого они пытаются убежать из палаты. Формируются стереотипные движения, например хлопающий тремор рук (астериксис), оглушенность. Больные могут стать неопрятными, фамильярными. Часто повышается температура тела, появляется печеночный (гнилостный) запах изо рта. На ЭЭГ обнаруживаются незначительные начальные изменения.
Стадия III — ступор. Пациенты пребывают в длительном сне, прерываемом редкими пробуждениями. В неврологическом статусе отмечаются ригидность мускулатуры, маскообразное лицо, замедление произвольных движений, грубые нарушения речи (дизартрия), гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и др. На ЭЭГ выявляются глубокие нарушения, форма кривой приближается к изолинии.
Стадия IV — кома. Теряется сознание, отсутствует реакция на болевой раздражитель, в начальной фазе отмечаются патологические рефлексы. В дальнейшем зрачки расширяются, рефлексы угасают, падает артериальное давление, может появиться дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса и наступает смерть.
Следовательно, печеночная кома — это терминальная стадия печеночной энцефалопатии, характеризующаяся утратой сознания, отсутствием рефлексов и нарушением основных функций органов.
Факторы, провоцирующие быстрое развитие комы: белковая пища, прием диуретиков (не сберегающих калий), седативных средств. Летальность больных, находящихся в IV стадии, достигает 80-90%.
По этиологии выделяют 4 вида комы:
1) эндогенная; 2) экзогенная; 3) смешанная; 4) электролитная.
Эндогенная (истинная) кома развивается при массивном некрозе гепатоцитов в случаях острой печеночной недостаточности, при этом характерно нарушение многих функций печени, у пациентов отмечаются выраженная кровоточивость, повышение уровня свободного билирубина в крови, гиперазотемия печеночного типа, печеночный запах изо рта. Лечению поддается с трудом.
Экзогенная (шунтовая, обходная) кома чаще возникает при циррозах в случае развития мощных коллатералей между системами воротной и нижней полой вен. Также может возникать при искусственном наложении портокавальных анастомозов, по которым кровь из кишечника, богатая биологически активными веществами (БАВ — аммиак, кадаверин, путресцин и др.), минуя печень, вливается в общий кровоток и оказывает токсический эффект на мозг. Эта форма легче поддается терапии (диализ крови, очищение кишечника, антибиотики широкого спектра действия), имеет более благоприятный прогноз.
Чаще наблюдается смешанная кома, которая развивается при далеко зашедшем циррозе печени с гибелью большого числа гепатоцитов и наличием портокавальных анастомозов.
Электролитная кома связана с развитием гипокалиемии. В патогенезе играют роль вторичный альдостеронизм, применение мочегонных препаратов, не сберегающих калий, частые рвоты, поносы, что приводит к нарушению электролитного баланса (гипокалиемия, алкалоз). Проявляется резкой слабостью, снижением тонуса мышц, адинамией, судорожными подергиваниями икроножных мышц, нарушением сердечной деятельности (тахикардия, ритм «дятла»), нарушением дыхания. Лечение электролитной комы — применение препаратов калия.
Патогенез печеночной энцефалопатии и комы.Механизм развития печеночной энцефалопатии изучен не до конца. Существуют три наиболее распространенных теории:
1. Теория токсического действия аммиака. Аммиак образуется во всех тканях, где происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее его количество поступает в кровяное русло из желудочно-кишечного тракта. Источником аммиака в кишечнике служат любые вещества, содержащие азот: распадающиеся белки пищи, некоторые полипептиды, аминокислоты и мочевина, поступившие из крови. Высвобождение аммиака происходит с помощью ферментов — уреаз и аминоацидооксидаз кишечной микрофлоры и слизистой кишечника. 80% аммиака, поступающего из кишечника через портальную вену в печень, превращается в мочевину (орнитиновый цикл). Из аммиака, не включенного в орнитиновый цикл, а также различных амино- и кетокислот (глутамат, α-кетоглутарат и др.) под влиянием глутамат-синтетазы образуется глутамин. Оба механизма предотвращают попадание токсичного аммиака в общий кровоток. Но при печеночной недостаточности наблюдается повышение концентрации аммиака не только в крови, но и в мозговой жидкости. Поступление катионов аммония через гематоэнцефалический барьер в нейроны головного мозга вызывает их энергетическое голодание (аммиак соединяется с α-кетоглутаровой кислотой с образованием глутамина, вследствие этого наблюдается отток α-кетоглутарата из ЦТК, что приводит к снижению синтеза АТФ) и как следствие к нарушению функции клеток ЦНС.
2. Теория ложных нейротрансмиттеров(transmitto — передаю). Нарушение функции печени способствует снижению концентрации аминокислот с разветвленной цепью — валина, лейцина, изолейцина, которые используются как источник энергии, и повышению уровня ароматических аминокислот — фенилаланина, тирозина, триптофана (метаболизм их в норме осуществляется в печени, при заболеваниях печени концентрация этих аминокислот возрастает не только в крови, но и в моче — аминоацидурия). В норме соотношение между аминокислотами с развлетвленной цепью и ароматическими аминокислотами составляет 3-3,5. При патологии этот показатель снижается. Для перечисленных аминокислот существует единая транспортная система, и ароматические кислоты используют освободившуюся транспортную систему для проникновения через ГЭБ в мозг, где тормозят ферментную систему, участвующую в синтезе нормальных медиаторов. Снижается синтез дофамина и норадреналина и образуются ложные нейтротрансмиттеры (октопамин, β-фенилэтиламин и др.).
3. Теория усиленной ГАМКергической передачи.Суть данной теории заключается в том, что при патологии нарушается клиренс ГАМК в печени (ГАМК образуется в реакции декарбоксилирования глутаминовой кислоты). ГАМК накапливается в ткани мозга, оказывая ингибирующий эффект на нейроны, нарушая их функцию, что приводит к развитию печеночной энцефалопатии.
Кроме того, существенную роль в механизме развития печеночной энцефалопатии и комы играют роль и другие нарушения: интоксикация, кислотно-основные, водно-электролитные (гипокалиемия, гипернатриемия) и гемодинамические расстройства (см. рис. 18-1).
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-09; Нарушение авторского права страницы
источник