Неалкогольная жировая болезнь печени клинические рекомендации

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Название протокола: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых

Неалкогольная жировая болезнь печени – заболевание или спектр заболеваний, возникающих в результате избыточного накопления жиров (преимущественно триглицеридов) в печени, определяемых по результатам визуализирующих исследований или гистологии при отсутствии употребления алкоголя в токсических дозах (30 г в день для мужчин и 20 г в день для женщин), использования стеатогенных медикаментов или врожденных нарушений. C количественной точки зрения «жир» должен составлять не менее 5–10% веса печени, или более 5% гепатоцитов должны содержать липиды (гистологически) [52].

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
К 73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
К 73.9 – хронический гепатит неуточненный;
К 76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
К 74.6 – другой и неуточненный цирроз печени.

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ — артериальная гипертония;
АД — артериальное давление;
АЛТ — аланиноваяаминотрансфераза
АО — абдоминальное ожирение;
АСТ — аспарагиновая аминотрансфераза;
ВОЗ — всемирная организация здравоохранения;
ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза;
ЖКБ — желчнокаменная болезнь;
ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома;
ЖК — жирные кислоты;
ИМТ — индекс массы тела;
ИР — инсулинорезистентность;
ИФ — индекс фиброза;
ИФА — имммуноферментный анализ;
КТ — компьютерная томография;
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности;
ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности;
ЛППП — липопротеины промежуточной плотности;
МРТ — магнитно-резонансная томография;
МС — метаболический синдром;
НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени;
НАСГ — неалкогольный стеатогепатит;
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты;
НТГ — нарушение толерантности к глюкозе;
ОАК — общий анализ крови;
ОБ — окружность бедра;
ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки;
ОТ — окружность талии;
ПЦР- — полимеразная цепная реакция;
РКИ рандомизированное контролируемое исследование
РОПИП — Российское общество по изучению печени
СД — сахарный диабет;
СЖК — свободные жирные кислоты;
СРОЛ — свободнорадикальное окисление липидов
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания;
ТГ — триглицериды;
УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
ФП — фиброз печени;
ЦП — цирроз печени;
ЩФ — щелочная фосфатаза;
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия;
ЭФЛ — эссенциальные фосфолипиды;
AAA — антиактиновые антитела;
AMA — антимитохондриальные антитела;
ANA — антинуклеарные антитела;
анти -LKM Ab — анти-печень-почки микросомальные антитела;
AASLD — Американская ассоциация по изучению болезней печени;
ASMA — антитела к гладкой мускулатуре;
CLDA — Китайская ассоциация по изучению печени;
EASL — Европейская ассоциация по изучению болезней печени;
HFI — ген мутации гемохроматоза;
HOMA-IR — Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance;
IEF — изоэлектрическая фокусировка;
IKK-бета — ингибитор каппа-киназы бета;
IRS-1- инсулиновый рецептор I-типа;
QUICKI — количественный индекс контроля чувствительности к инсулину;
TNFa — фактор некроза опухоли альфа;
TGF B1 — опухолевый фактор роста B1.

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, кардиологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Шкала уровня доказательности

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результата
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований «случай-контроль» или высококачественное (++) когортное или исследований «случай-контроль» с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+)риском систематической ошибки
С	Когортное или исследование «случай-контроль» или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+)
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов
GPP	Рекомендация, основанная на положительном клиническом опыте группы разработчиков клинического руководства

Протокол разработан на основе Клинических руководств ведущих международных сообществ (ВОЗ, EASL, AASLD, CLDA, РОПИП) и адаптирован с учетом используемых на территории Казахстана методов диагностики и лечения.

источник

Неалкогольная жировая болезнь печени как проатерогенное заболевание: диагностика и лечение в общей практике

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является междисциплинарной проблемой гастроэнтерологии, терапии и эндокринологии. НАЖБП – этиологически неоднородное заболевание, характеризующееся избыточным накоплением нейтрального жира – триглицеридов и свободных жирных кислот как внутри гепатоцитов, так и внеклеточно с прогрессирующим асептическим воспалением и последующим фиброгенезом. Между тем сумма знаний терапевтов и эндокринологов об этом заболевании как предикторе сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа, а также ассоциированной смертности совершенно недостаточна для ранней диагностики и организации комплексного лечения НАЖБП. Целью настоящей публикации является обсуждение проблемы НАЖБП в рамках деятельности врача общей практики и терапевта поликлиники. В статье освещены доказанные механизмы развития заболевания и его прогрессирования в зависимости от фенотипических факторов. Даны современные рекомендации по персонифицированной модификации питания, образа жизни и патогенетической терапии с целью нормализации обмена липидов. Терапевту впервые предложены возможные алгоритмы взаимодействия с пациентом для достижения комплаентности в отношении модификации образа жизни.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, стетогепатит, средиземноморская диета, полиненасыщенные жирные кислоты, эссенциальные фосфолипиды.

Для цитирования: Вовк Е.И. Неалкогольная жировая болезнь печени как проатерогенное заболевание: диагностика и лечение в общей практике // РМЖ. Медицинское обозрение. 2017. №2. С. 68-79

Non-alcoholic fatty liver disease as pro-atherogenic disease: diagnosis and treatment in general practice
Vovk E.I.

Moscow State Medical Stomatological University named after А.I. Evdokimov

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is an interdisciplinary problem of gastroenterology, therapy and endocrinology. NAFLD is an etiologically heterogeneous disease characterized by excessive accumulation of neutral fat — triglycerides and free fatty acids both inside the hepatocytes and extracellularly with progressive aseptic inflammation and subsequent fibrogenesis. Meanwhile, knowledge of therapists and endocrinologists about this disease as a predictor of cardiovascular pathology and type 2 diabetes, as well as associated mortality, is completely insufficient for early diagnosis and organization of comprehensive treatment of non-alcoholic fatty liver disease. The purpose of this publication is to discuss the problem of non-alcoholic fatty liver disease in the framework of the GP and therapist of the polyclinic. The article highlights the proven mechanisms of the development of the disease and its progression, depending on the phenotypic factors. Modern recommendations on personalized modification of nutrition, lifestyle and pathogenetic therapy for the normalization of lipid metabolism are given. For the first time the therapist is proposed the possible algorithms of interaction with the patient to achieve compliance with the modification of lifestyle.

Key words: non-alcoholic fatty liver disease, stetho-hepatitis, Mediterranean diet, polyunsaturated fatty acids, essential phospholipids.
For citation: Vovk E.I. Non-alcoholic fatty liver disease as pro-atherogenic disease: diagnosis and treatment in general practice // RMJ. MEDICAL REVIEW. 2017. № 2. P. 68–79.

Статья посвящена возможностям диагностики и лечения неалкогольной жировой болезни печени, как проатерогенного заболевания. Освещены механизмы развития заболевания и его прогрессирования в зависимости от фенотипических факторов. Даны рекомендации по персонифицированной модификации питания, образа жизни и терапии. Предложены алгоритмы взаимодействия с пациентом для достижения комплаентности в отношении модификации образа жизни.

Ранняя диагностика НАЖБП и выявление НАСГ врачами общей практики ‒ это важнейшие задачи первичного звена здравоохранения и, по-видимому, единственная возможность противопоставить возможности медицины набирающей обороты эпидемии метаболического ожирения и СД 2-го типа. Однако для модификации образа жизни пациентов с НАЖБП недостаточно только знаний о патологии и верификации диагноза. Для достижения этой терапевтической цели врачу общей практики помимо профессиональной и гуманистической мотивации необходимы стратегия действий и технические возможности для ее реализации. В частности, сформировать у пациента с НАЖБП первичную мотивацию для изменения образа жизни может модель врачебного консультирования за 20 мин (рис. 16), предложенная K. Hallsworth et al. [88].

Только для зарегистрированных пользователей

источник

Представлены подходы к лечению пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени с позиций доказательной медицины и современных рекомендаций Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени, Европейской ассоциации по изучению диабета, Европейской асс

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний печени в мире. Данная нозологическая группа объединяет в себя спектр патологических состояний, включая жировой стеатоз (гепатоз), который в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, а также неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), характеризующийся потенциалом к прогрессированию в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [1].

Согласно последнему метаанализу мировая распространенность НАЖБП составляет 25,24% (95% ДИ: 22,10–28,65) [2]. Недавние исследования, проведенные в США, демонстрируют, что НАЖБП страдают от 20% до 46% асимптоматичных пациентов [3, 4]. В Европе НАЖБП выявляется у 20–30% лиц [5]. Популяционные когортные исследования в странах Азии также выявили высокую распространенность НАЖБП среди населения этого региона, варьирующую от 12% до 27,3% [6–9]. Распространенность НАЖБП среди детей и подростков также неуклонно растет в силу увеличения количества детей, страдающих ожирением. В настоящий момент распространенность НАЖБП у детей достигла 10%, включая 17% у подростков и 40–70% у детей с ожирением [10]. Общемировые тенденции характерны и для Российской Федерации. Так, прирост частоты НАЖБП в период с 2007 по 2014 г. составил более 10% (2007 г. — 27%, 2014 г. — 37,1%). Максимальная распространенность стеатоза отмечена в возрастной группе 70–80 лет (34,26%), НАСГ — у пациентов 50–59 лет (10,95%) [11].

С учетом того, что НАЖБП сопряжена с целым рядом метаболических нарушений, современная терапия должна быть комплексной, направленной на коррекцию всех звеньев, вовлеченных в патологический процесс. Тем не менее, на настоящий момент оптимальная терапия НАЖБП до сих пор не разработана. Большинство клинических исследований, завершенных к настоящему времени, оценивающих эффективность различных лечебных протоколов, к сожалению, имеют небольшую выборку пациентов, гетерогенные критерии включения и конечные точки, что затрудняет их сравнительный анализ и последующую систематизацию.

Согласно современным рекомендациям диетотерапия и коррекция образа жизни являются базисной лечебной тактикой для пациентов с НАЖБП. Во многих исследованиях доказана способность гипокалорийной диеты и физических упражнений уменьшать выраженность стеатоза и процессов некровоспаления при НАЖБП [1].

У пациентов с избыточной массой тела или ожирением снижение массы тела на 7–10% является облигатным условием для клинически значимого регресса некровоспалительных изменений в печени. Предпочтительно снижение калоража пищи на 500–1000 ккал для достижения динамики снижения веса в 0,5–1 кг/нед [12]. Пациентам с НАЖБП подходит средиземноморский тип питания: потребление большого количества фруктов (с учетом их калорийности), овощей, рыбы, ограничение потребления жирного «красного» мяса. Учитывая негативную роль фруктозы и насыщенных жиров рекомендуется ограничение их потребления у пациентов с НАЖБП [13].

Пациентам с НАЖБП необходимо увеличение физической активности. Показаны умеренные аэробные нагрузки длительностью 150–200 минут в неделю (ходьба в среднем темпе, плавание, езда на велосипеде). Регулярная физическая активность позволяет добиться редукции висцерального ожирения, уменьшения уровня триглицеридов и концентрации свободных жирных кислот в плазме крови, а также уменьшения инсулинорезистентности [14, 15]. Помимо аэробных, силовые тренировки также успешно позволяют добиться регресса массы тела и улучшения гистологической картины печени [15, 16].

Наилучший эффект при терапии НАЖБП достигается при комбинировании гипокалорийной диеты с физическими упражнениями. Согласно результатам небольшого рандомизированного исследования, включившего в себя 31 пациента с НАСГ, при соблюдении в течение 4 недель гипокалорийной диеты, систематических аэробных физических упражнениях (тренировки 3 раза в неделю, длительностью 45–60 минут каждая) у пациентов через год было выявлено значительное улучшение гистологической картины, а также снижение степени висцерального ожирения (на 12%), уменьшение уровня триглицеридов в печени (на 21%) и свободных жирных кислот в плазме крови [17].

Актуальность включения в диетотерапию пациентов с НАЖБП омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) остается дискутабельной. На сегодняшний день еще не проведено проспективных работ в этом направлении, однако метаанализ 9 ретроспективных исследований (335 пациентов) показал, что добавление в рацион омега-3 ПНЖК способствует регрессии стеатоза печени, хотя гистологически подтвержденных данных к настоящему моменту получено не было [18]. Тем не менее, в другом метаанализе, включившем 11 РКИ (39 044 пациента), было продемонстрировано, что включение омега-3 ПНЖК в рацион приводит к снижению общей смертности, в том числе и от неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [19]. Таким образом, в условиях отсутствия идеальной терапии включение в рацион омега-3 ПНЖК представляется значимым в рамках диетотерапии пациентов с НАЖБП.

В крупных ретроспективных исследованиях было показано, что регулярное употребление кофе ведет к снижению риска развития фиброза печени у лиц с алкогольной болезнью печени и хроническим гепатитом С [20, 21]. Недавнее проспективное кросс-секционное исследование свидетельствует об аналогичном положительном эффекте у пациентов с НАЖБП [22]. Более того, в последнем метаанализе было показано, что риск развития НАЖБП значительно ниже у лиц, регулярно употребляющих кофе (ОШ 0,71; 95% ДИ, 0,60–0,85) [23]. При употреблении других кофеинсодержащих продуктов и декофеинизированного кофе подобных закономерностей обнаружено не было.

В настоящее время ни один из исследованных при НАЖБП лекарственных препаратов не показал достаточной эффективности и/или безопасности, что объясняет отсутствие каких-либо лекарственных средств в международных рекомендациях. Применяемые на сегодняшний день препараты в рамках терапии НАЖБП чаще всего назначаются с целью снижения массы тела, редукции инсулинорезистентности и уменьшения степени повреждения печени.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени (European Association for the Study of the Liver, EASL), Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD), Европейской ассоциации по изучению ожирения (European Association for the Study of Obesity, EASO), фармакотерапия должна назначаться пациентам с НАСГ, особенно лицам с выраженным фиброзом печени (≥ F2). Пациентам с менее выраженной формой НАЖБП, однако с наличием маркеров, способствующих прогрессии заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром, устойчивое повышение АЛТ), также может потребоваться назначение фармакотерапии [12].

Препараты, снижающие массу тела

В настоящее время наиболее изученным препаратом для снижения массы тела у пациентов с НАЖБП является орлистат. Препарат ингибирует желудочную и панкреатическую липазы, что способствует уменьшению всасывания жиров в тонкой кишке примерно на 30%. Показанием к его применению является индекс массы тела (ИМТ) не менее 30 кг/м 2 , отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Пилотные исследования на когорте пациентов с НАЖБП продемонстрировали обнадеживающие результаты, однако крупные РКИ орлистата показали сопоставимую эффективность препарата с плацебо в рамках снижения массы тела [24, 25]. Эффективность других препаратов, направленных на снижение массы тела, в популяции пациентов с НАЖБП еще не исследована.

Препараты с антиоксидантной активностью

Одним из звеньев патогенеза НАЖБП является оксидативный стресс и перекисное окисление липидов. В связи с этим логичным представляется назначение пациентам препаратов с антиоксидантной активностью. Наиболее изученными в рамках терапии НАЖБП являются витамины Е и С.

Однако проведенные к настоящему времени РКИ в этом направлении продемонстрировали достаточно гетерогенные результаты. Терапия витамином Е (800–1000 мг/сутки) приводит к положительной динамике печеночных трансаминаз, однако совершенно не влияет на гистологическую картину [26]. В небольших пилотных исследованиях была показана эффективность комбинированной терапии витамином Е и витамином С в регрессе фиброза печени. Однако крупное РКИ не продемонстрировало регресса фиброза печени, несмотря на достигнутое улучшение гистологической картины: снижение стеатоза, регрессии баллонной дегенерации гепатоцитов и признаков воспаления по сравнению с группой плацебо [27]. Однако следует отметить, что длительное применение витамина Е в высоких терапевтических дозах сопряжено с повышением риска развития геморрагического инсульта, рака простаты и общей летальности в популяции [28–30]. По мнению ряда специалистов, с учетом риска развития потенциальных побочных эффектов не целесообразно широкое назначение витамина Е пациентам с НАЖБП.

Препараты, направленные на коррекцию инсулинорезистентности

Прямая взаимосвязь между гиперинсулинемией и развитием НАЖБП обуславливает целесообразность использования ряда гипогликемических средств, влияющих на инсулинорезистентность: бигуанидов (метформин) и тиазолидиндионов (пиоглитазон). Все вышеперечисленные классы препаратов в ряде клинических исследований оправдали свое назначение в комплексной терапии НАЖБП. Однако, безусловно, каждая группа лекарственных средств имеет как свои положительные, так и отрицательные стороны.

В пилотных исследованиях было показано, что метформин снижает инсулинорезистентность, выраженность стеатоза печени и гепатомегалию у пациентов с НАЖБП. Однако отдаленные результаты терапии метформином при НАСГ оказались неудовлетворительными в отношении воспалительных и фибротических изменений в печени и в настоящее время применение этого препарата в рамках лечения НАЖБП не рассматривается [31, 32]. Тем не менее применение этого препарата оправдано у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, который в 50% случаев выявляется у пациентов с НАЖБП. Более того, в метаанализе было показано, что применение метформина у пациентов с СД ассоциировано со статистически значимой регрессией риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ОШ 0,38; 95% ДИ: 24–0,59, p 40 кг/м2). В рамках лечения НАЖБП применение бариатрических хирургических вмешательств положительно влияет на морфоструктурные компоненты заболевания, приводя к регрессу гистологических признаков НАСГ у 85% пациентов и фиброза печени у 34% [68].

Согласно прогнозам, к 2020 г. НАЖБП будет занимать первое место в структуре причинных факторов развития цирроза печени, опередив вирусный гепатит С и алкогольную болезнь печени [69]. Соответственно, эти лица будут кандидатами для проведения трансплантации печени. С учетом коморбидного фона у пациентов с НАЖБП уровень смертности в первый месяц после операции значительно превышает данный показатель при циррозах печени другой этиологии. Более того, у лиц с циррозом печени в исходе НАЖБП отмечается повышенный риск других осложнений трансплантации печени, таких как сепсис, отторжение трансплантата и развитие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы [70].

В 2014 г. был проведен большой систематический обзор и метаанализ результатов и исходов трансплантации печени при НАСГ, в котором было продемонстрировано, что у пациентов с НАСГ достаточно высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ОШ 1,65; 95% ДИ 1,01–2,70; p = 0,05) и сепсиса (ОШ 1,71; 95% ДИ 1,17–2,50; p = 0,006). Напротив, риск отторжения трансплантата у таких пациентов по сравнению с группой пациентов без НАСГ минимален (ОШ 0,21; 95% ДИ 0,05–0,89; p = 0,03) [71]. Следует отметить, что на приживаемость трансплантата влияет степень стеатоза печени донора. Установлено, что степень стеатоза должна составлять

Д. Н. Андреев 1 , кандидат медицинских наук
Д. Т. Дичева, кандидат медицинских наук
Е. И. Кузнецова
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

источник

Неалкогольная жировая болезнь печени (в зарубежной литературе встречается аббревиатура NAFLD – Nonalcoholic fatty liver disease) – это жировое поражение печени (стеатоз) которое возникло без значительного употребления алкоголя человеком или другой вторичной причины, которая может привести к накоплению жира в клетках печени (гепатоцитах).

Развитие неалкогольного жирового поражения печени связано с наличием у человека сахарного диабета 2 типа, ожирения, а также с гиперлипидемии. Пациенты только с ожирением в отсутствии метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет 2 типа и гиперлипидемия) также имеют повышенный риск развития неалкогольного жирового поражения печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это мультисистемное заболевание с осложнениями, которое возникает на фоне ожирения, сахарного диабета и может приводить к развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, развитию злокачественных опухолей (печень, молочная железа, толстая кишка) и синдрому поликистоза яичников.

Неалкогольная жировая болезнь печени печени является наиболее распространенной формой заболевания печени в западных странах. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Люди с высоким индексом массы тела в позднем подростковом возрасте подвержены риску прогрессирования заболеваний печени и развитию гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Последующее развитие сахарного диабета 2 типа добавляет еще больший риск развития прогрессирующего заболевания печени.

В настоящее время распространенность НАЖБП во всем мире приближается к 25%. Распространенность НАЖБП в Соединенных Штатах увеличивается из-за растущей заболеваемости ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Текущие прогнозы в США указывают на увеличение числа НАЖБП на 21%, что приведёт к общей распространенности до 33,5% к 2030 г. В сочетании с увеличением количества пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) на 63%, число пациентов с декомпенсированной болезнью печени на конечной стадии увеличится на 168%, а число пациентов с развивающейся болезнью увеличится на 137%. Растущее число пациентов с НАЖБП и с фиброзом печени указывает на то, что цирроз печени в исходе жировой дистрофии, вероятно, станет наиболее распространенной причиной трансплантации печени.

В недавней публикации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) содержатся рекомендации по оценке и лечению пациентов с НАЖБП. Это руководство формирует основу для этой статьи. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) опубликовала дополнительное руководство по НАЖБП в 2016 году.

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» включает в себя такие состояния, как стеатоз печени с накоплением жира в гепатоцитах без воспаления, так и с воспалением и повреждением гепатоцитов, с формированием или без формирования фиброза или цирроза. Таким образом, НАЖБП – любое клинически значимое жировое поражение печени.

НАЖБП развивается при отсутствии значительного потребления алкоголя, наследственных расстройств или приёма гепатотоксичных лекарств, и часто ассоциируется с резистентностью к инсулину, компонентами метаболического синдрома или ожирением.

Рентгенологическое исследование (мультиспиральная компьютерная томография) или гистологическое исследование (биопсия) печени могут идентифицировать НАЖБП.

Чтобы поставить диагноз НАЖБП, необходимо подтсвердить по гистологической картине стеатоз (жировое поражение печени) более 5%.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – более тяжёлая форма НАЖБП. Этот диагноз подтверждается также биопсией. По биопсии при НАСГ ббудет определяться стеатоз печени, участки воспаления и повреждения гепатоцитов. У 15% пациентов НАСГ будет прогрессировать до цирроза.

Гистологическая картина неалкогольного жирового поражения печени – неалкогольного стеатогепатита.

Существует, так называемый, “закон цикличности”. У пациентов с НАЖБП чаще встречается метаболический синдром, а у пациентов с метаболическим синдромом чаще развивается НАЖБП. Ожирение – как общее, так и висцеральное – является наиболее распространенной причиной развития НАЖБП. Рекомендации EASL предполагают, что все люди со стеатозом печени должны быть обследованы на наличие признаков метаболического синдрома. Сахарный диабет 2 типа выявляется у 67% пациентов с НАЖБП и связан с развитием как стеатоза печени, так и неалкогольного стеатогепатита. Пациенты с НАЖБП имеют повышенную вероятность развития сахарного диабета 2 типа.

Однако, не каждый пациент с НАЖБП страдает ожирением. Семь процентов худых пациентов имеют НАЖБП, особенно при наличии метаболического синдрома. Худые пациенты с жировой дистрофией печени также наблюдаются среди пациентов с синдромом поликистозных яичников. По сравнению с худыми пациентами, страдающие ожирением с НАЖБП, чаще имеют более выраженный фиброз и худший клинический прогноз. У пациентов без ожирения с НАЖБП распространенность гипертонии, сахарного диабета, метаболического синдрома и стеатогепатита ниже, чем у пациентов с ожирением, но они по-прежнему подвержены риску развития прогрессирующего заболевания печени и связанных с этим метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний.

Употребление алкоголя приведет к жировой дистрофии печени, и следует исключить значительное потребление алкоголя у любого пациента, у которого подозревается НАЖБП. При определении количества суточного потребления алкоголя более 30 г для мужчин и более 20 г для женщин, преимущественное поражение печени связывают с алкоголем.

Оценка НАЖБП «должна тщательно учитывать наличие сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность или диабет, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников и апноэ во сне».
«Пациенты со случайным печеночным стеатозом, обнаруженным при визуализации (УЗИ, МСКТ и тд), у которых отсутствуют какие-либо связанные с печенью симптомы, и которые имеют нормальную биохимию печени, должны быть оценены на наличие метаболических факторов риска и альтернативных причин развития НАЖБП».
«Врач должен всегда насторожиться о наличии НАЖБП и НАСГ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа».
«Текущее или недавнее употребление алкоголя> 21 стандартного напитка в среднем в неделю у мужчин и> 14 стандартных напитков в неделю в среднем у женщин является разумным порогом для (определения) значительного потребления алкоголя»

Неалкогольная жировая болезнь печенСкрининг осложнений НАЖБПи является прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Однако текущее руководство AASLD не рекомендует проводить скрининг бессимптомных пациентов с высоким риском НАЖБП по следующим причинам:

дороговизна скрининга;
ограниченные варианты лечения;
текущая неэффективность диагностических инструментов скрининга, таких как рутинные анализы печени и УЗИ печени.

Это противоречит руководству EASL, согласно которому пациенты с ожирением или метаболическим синдромом должны обследоваться на НАЖБП с помощью биохимического анализа крови или УЗИ.

Фиброз печени у пациентов с НАЖБП прогрессирует нелинейно. Исходные клинические и гистологические характеристики не позволяют точно предсказать, у каких пациентов будет прогрессировать заболевания печени в фиброз или цирроз. Возраст пациента и наличие компонентов метаболического синдрома могут идентифицировать лиц с более высоким риском развития фиброза и цирроза печени. Значительный фиброз печени может быть выявлен неинвазивными методами. Магнитно-резонансная эластография и волновая эластография являются эффективными для определения наличия значительного фиброза печени. Оба этих метода имеют большую точность, чем другие неинвазивные тесты для оценки наличия фиброза.

Неинвазивное тестирование для диагностики неалкогольного стеатогепатита еще не разработано. При подозрении НАСГ следует проводить биопсию печени. Риск фиброза, цирроза и развития ГЦК у пациентов с НАСГ намного выше, чем у пациентов с НАЖБП.

Руководство AASLD указывает, что пациенты, у которых обнаружена жировая дистрофия печени, «у которых есть симптомы или признаки, относящиеся к заболеванию печени, или у которых были плохие биохимические анализы, должны оцениваться подозрительными в отношении НАЖБП»
У лиц с НАЖБП наличие метаболического синдрома «предсказывает наличие стеатогепатита»
«Биопсия печени должна рассматриваться у пациентов с НАЖБП, у которых повышенн риск развития стеатогепатита и / или прогрессирующего фиброза» или когда «конкурирующая этиология стеатоза печени и наличие и / или тяжесть сопутствующих хронических заболеваний печени невозможно подтвердить без биопсии “.

Цирроз в исходе неалкогольного поражения печени зачастую выявляется случайно при визуализации или прохождении плановой диспансеризации. У некоторых пациентов с циррозом печени наблюдаются сопутствующая тромбоцитопения, спленомегалия или высокие показатели фиброза.

НАЖБП связана с повышенным риском развития рака, в том числе ГЦК, колоректального рака у мужчин и рака молочной железы у женщин, особенно у лиц со значительным фиброзом печени. НАЖБП является третьей по распространенности причиной развития ГЦК после алкогольного заболевания печени и гепатита С, и чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

ГЦК может развиваться при отсутствии цирроза, хотя вероятность этого низкая. Это поднимает вопрос о том, следует ли обследовать пациентов с НАЖБП при отсутствии цирроза на наличие ГЦК. Большое количество пациентов с НАЖБП и ограниченные возможности современных радиологических методов исследования позволяют предположить, что программы скрининга могут быть бесполезными.

«Пациентов с циррозом печени при НАСГ следует обследовать на наличие варикозно-расширенных вен желудка».
«Пациенты с циррозом печени в исходе НАЖБП должны быть обследованы на предмет выявления гепатоцеллюлярной карциномы».
«Нынешние данные не поддерживают рутинный скрининг гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с нецирротическим НАСГ».

Пациенты с НАЖБП имеют больший риск сердечно-сосудистых заболеваний и хронических заболеваний почек, включая поражения коронарных артерии и цереброваскулярные заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания являются частой причиной смерти у пациентов с НАЖБП. Существует обеспокоенность по поводу использования статинов у пациентов с заболеваниями печени из-за потенциального риска лекарственного повреждения печени. Современные данные не идентифицируют статин-ассоциированное повреждение печени; использование статинов для контроля гиперлипидемии у пациентов с заболеваниями печени в настоящее время разрешено. Фактически, данные указывают на то, что статины могут быть полезны у пациентов с заболеваниями печени и могут снижать риск осложнений портальной гипертензии.

«Агрессивная модификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний должна рассматриваться у всех пациентов с НАЖБП».
«Пациенты с НАЖБП или НАСГ не подвержены более высокому риску серьезных повреждений печени от статинов».

Пиоглитазон уменьшает фиброз печени, в том числе у пациентов без сахарного диабета 2 типа. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, улучшает ли он общие печеночные результаты у пациентов со стеатогепатитом.
Витамин Е может снижать биохимические показатели в анализах у пациентов с НАЖБП и улучшать гистологические признаки стеатогепатита.
Урсодезоксихолевая кислота, метформин и омега-3 жирные кислоты не рекомендуются для лечения НАЖБП.

Все большему количеству пациентов с НАЖБП выставляют показания к трансплантации печени. Сохранение ожирения и сахарного диабета 2 типа увеличивает образование стеатоза в новом трансплантате печени.

У пациентов с подозрением на НАЖБП необходимо исключить конкурирующую этиологию стеатоза и сопутствующих хронических заболеваний печени.

источник

Даты проведения: 16-17 сентября 2019 года Дорогие друзья! Приглашаем Вас принять участие в цикле вебинаров на тему «Жизнь с болезнью: вкусная и полезная еда для пациентов с циррозом печени». Лекторы: Маевская Марина.

Дата проведения: 19 сентября 2019 года Дорогие друзья! Российское общество по изучению печени приглашает Вас принять участие в вебинаре «Холестатический синдром при беременности». Лектор: Маевская Марина.

Дата проведения: 15 октября 2019 года Дорогие друзья! Российское общество по изучению печени приглашает Вас принять участие в вебинаре «Реабилитация пациента с алкогольной болезнью печени». Лектор: Маевская Марина.

Мы в социальных сетях

Обращаем Ваше внимание, что для членов нашего общества доступен дополнительный раздел «Материалы для членов РОПИП». Для доступа к данному разделу необходимо войти на сайт под своим логином/паролем. Подробнее о членстве смотрите в разделе «ВСТУПИТЬ в РОПИП»

Даты проведения: 16-17 сентября 2019 года

Дорогие друзья!

Приглашаем Вас принять участие в цикле вебинаров на тему «Жизнь с болезнью: вкусная и полезная еда для пациентов с циррозом печени».

Лекторы: Маевская Марина Викторовна, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, вице-президент Российского общества по изучению печени, Москва, Россия.

Горожанина Анастасия Александровна, врач-кулинар, выпускница ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, Профессиональный повар — National Vocational Qualifications chef, Москва, Россия

Даты проведения: 21 сентября, 05 октября, 19 октября, 02 ноября, 16 ноября 2019 года

Место проведения: г. Москва

Российское общество по изучению печени в партнерстве с Клиникой «К+31» приглашают Вас принять участие в уникальном цикле мастер-классов по ультразвуковой диагностике в гепатологии «Scan & study».

Дата проведения: 19 сентября 2019 года

Дорогие друзья!

Российское общество по изучению печени приглашает Вас принять участие в вебинаре «Холестатический синдром при беременности».

Лектор: Маевская Марина Викторовна, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, вице-президент Российского общества по изучению печени, Москва, Россия.

Дата проведения: 23 сентября 2019 года

Дорогие друзья!

Приглашаем Вас принять участие в интернет-конференции на тему «Ингибиторы иммунно-контрольных точек в клинической практике».

Лектор: Ивашкин Владимир Трофимович, главный гастроэнтеролог МЗ РФ, академик РАН, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, президент Российского общества по изучению печени, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации, Москва, Россия.

источник

Обновлено Практическое руководство по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени (Hepatology, июль 2017)

В журнале «Гепатология» 17 июля 2017 г. опубликовано Практическое руководство по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени.

Документ содержит 53 рекомендации:

1. Продолжительное или недавнее употребление алкоголя более 21 стандартного объема в среднем в неделю у мужчин и более 14 стандартного объема в среднем в неделю у женщин является резонным порогом по значительному употреблению алкоголя у пациентов с подозрением на Неалкогольную жировую болезнь печени (НЖБП).

2. При случайном обнаружении печеночного стеатоза при обследовании методами визуализации у пациентов с симптомами или признаками, связанными с болезнями печени, либо при не нормальной печеночной биохимии, данных пациентов необходимо рассматривать, как пациентов с подозрением на НЖБП и проводить соответствующее обследование.

3. При случайном обнаружении печеночного стеатоза при обследовании методами визуализации у пациентов без симптомов или признаков, связанных с болезнями печени, либо при нормальной печеночной биохимии, данных пациентов необходимо обследовать на наличие метаболических риск-факторов (ожирение, сахарный диабет, дислипидемия) и альтернативных причин печеночного стеатоза, таких как употребление значительных количеств алкоголя либо лекарств.

4. В настоящее время не рекомендуется проводить рутинный скрининг на НЖБП у пациентов с высоким риском, которые обращаются в поликлиники по поводу диабета или ожирения, ввиду неопределённости вокруг диагностических тестов и методов лечения, совместно с недостаточными данными о пользе и эффективности скрининга в долгосрочном периоде.

5. У пациентов с диабетом 2-го типа должен быть высокий уровень подозрения на НЖБП и неалкогольный стеатогепатит. С целью выявления пациентов с низким или высоким риском запущенного фиброза (мостовидный фиброз или цирроз) можно применять клинические инструменты, такие как Шкала фиброза НЖБП либо FIB4, либо с контролируемой вибрацией транзиторной эластографией.

6. В настоящее время не рекомендуется проводить систематический скрининг членов семьи на НЖБП.

7. При обследовании пациента с подозрением на НЖБП, необходимо исключить конкурирующие этиологии стеатоза и сочетанные распространенные хронические болезни печени.

8. У пациентов с подозрением на НЖБП при постоянно высоком сывороточном ферритине и повышенном насыщении трансферрина железом, особенно при наличии гомозиготной или гетерозиготной мутации C282Y HFE, необходимо рассмотреть возможность проведения биопсии печени.

9. Необходимо провести обследование на аутоиммунную болезнь печени при наличии высокого титра сывороточных антител совместно с другими признаками, предполагающими аутоиммунную болезнь печени (аминотрансферазы более чем в 5 раз превышающие верхнуюю границу нормы, высокие глобулины, или высокое соотношение общего белка к альбумину).

10. При изначальном обследовании пациентов с подозрением на НЖБП необходимо учитывать наличие очень часто связанных сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, дислипидемия, инсулино-резистентность или диабет, гипотиреоидизм, синдром поликистоза яичников и апноэ сна.

11. У пациентов с НЖБП метаболический синдром прогнозирует наличие стеатогепатита. Наличие метаболического синдрома можно использовать для нацеливания пациентов на биопсию печени.

12. Шкала Фиброза НЖБП или индекс FIB4 являются полезными клиническими инструментами для выявления пациентов с НЖБП с большей вероятностью наличия мостовидного фиброза (стадия 3) или цирроза (стадия 4).

13. Контролируемая вибрацией транзиторная эластография или магнитно-резонансная эластография являются полезными клиническими инструментами для выявления запущенного фиброза у пациентов с НЖБП.

14. Необходимо рассмотреть возможность проведения биопсии печени у пациентов с НЖБП, у которых имеется повышенный риск стеатогепатита и/или запущенного фиброза.

15. Можно применять наличие метаболического синдрома, Шкалу фиброза НЖБП или индекс FIB4, или измеренную при помощи контролируемой вибрацией транзиторной эластографии или магнитно-резонансной эластографии уплотнения печени, с целью выявления пациентов с риском стеатогепатита и/или запущенного фиброза.

16. Необходимо рассмотреть возможность проведения биопсии печени у пациентов с подозрением на НЖБП, у которых невозможно без биопсии печени исключить конкурирующие этиологии стеатоза печени и наличие и/или тяжесть сопутствующих хронических болезней печени.

17. Паталого-анатомическое заключение должно включать различие между неалкогольной жировой печенью (стеатоз), неалкогольной жировой печенью с воспалением и неалкогольным стеатогепатитом (стеатоз с лобулярным и портальным воспалением и гепато-целлюлярным баллонированием). Будет полезным включать комментарии об тяжести (лёгкое, умеренное, тяжелое). Если необходимо, то можно применять специфические бальные системы, такие как NAS (128) и/или Стеатоз Активность Фиброз (SAF) (128,129).

18. Необходимо описать наличие или отсутствие фиброза. При его наличии, необходимо заключение о локализации, количестве и паренхимальном ремоделировании.

19. Фармакологическое лечение, нацеленое в основном на улучшение течения болезни печени, обычно назначается только пациентам с подтвержденным на биопсии неалкогольным стеатогепатитом и фиброзом.

20. Снижение веса обычно снижает стеатоз печени и может быть достигнуто либо изолированно гипокалорийной диетой, либо в сочетании с повышением физической активности. Наиболее вероятным способом поддержания сниженного веса со временем является комбинация гипокалорийной диеты (снижение на 500 – 1000 ккал/день) и физические упражнения умеренной интенсивности.

21. Для улучшения стеатоза понадобится снижение веса как минимум на 3-5 %. Больший процент снижения веса (7-10 %) понадобится для улучшения большинства гистопатологических признаков неалкогольного стеатогепатита, включая фиброз.

22. Изолированное применение физических упражнений у взрослых с НЖБП может предупредить или снизить стеатоз печени, но остается не ясной способность физических упражнений улучшать другие аспекты гистологии печени.

23. Не рекомендуется применение метформина для лечения неалкогольного стеатогепатита у взрослых пациентов.

24. У пациентов с/без диабета 2-го типа с подтвержденным на биопсии неалкогольным стеатогепатитом, пиоглитазон улучшает гистологию печени. Поэтому пиоглитазон можно применять для лечения данных пациентов. Перед началом терапии необходимо обсуждать с пациентами риски и пользу.

25. До тех пор пока не будут получены дополнительные данные в поддержку безопасности и эффективности, пиоглитазон не должен применяться для лечения пациентов с НЖБП без подтвержденного на биопсии неалкогольного стеатогепатита.

26. На данный момент будет преждевременным рассматривать агонисты глюкагоноподобного пептида-1, чтобы применять их непосредственно для лечения болезней печени у пациентов с НЖБП или неалкогольным стеатогепатитом.

27. Витамин Е (RRR-α-токоферол) при применении в дневной дозе 800 МЕ/день улучшает гистологию печени у взрослых без диабета с подтвержденным на биопсии неалкогольным стеатогепатитом, поэтому витамин Е можно рассмотреть к применению у данной категории пациентов.

28. До тех пор пока не будут получены дополнительные данные в поддержку эффективности, не рекомендуется применение витамина Е для лечения неалкогольного стеатогепатита у пациентов с диабетом, при НЖБП без биопсии печени, при неалкогольном стеатогепатитном циррозе или криптогенном циррозе.

29. При наличии показаний, можно рассмотреть бариатрические операции на верхних отделах ЖКТ у пациентов с ожирением и с НЖБП или с неалкогольным стеатогепатитом.

30. На данный момент будет преждевременным рассматривать бариатрические операции на верхних отделах ЖКТ, как утвержденную опцию непосредственно для лечения неалкогольного стеатогепатита.

31. Тип операции, безопасность и эффективность бариатрической операции на верхних отделах ЖКТ у пациентов с ожирением, с установленным циррозом как следствие НЖБП при наличии показаний, на данный момент не определены. У соответствующих пациентов с компенсированным неалкогольным стеатогепатитом или криптогенным циррозом, можно рассмотреть на индивидуальной основе возможность бариатрической операции на верхних отделах ЖКТ, решение при этом принимает опытный бариатрический хирург.

32. Не рекомендуется применять урсодезоксихолевую кислоту для лечения НЖБП или неалкогольного стеатогепатита.

33. Не рекомендуется применять омега-3 жирные кислоты непосредственно для лечения НЖБП или неалкогольного стеатогепатита, но омега-3 жирные кислоты могут применяться в лечении гипертриглицеридемии у пациентов с НЖБП.

34. Пациенты с НЖБП не должны употреблять большие количества алкоголя.

35. Нет достаточных данных, чтобы дать рекомендации по поводу употребления небольших количеств алкоголя пациентами с НЖБП.

36. У пациентов с НЖБП имеется высокий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Поэтому всем пациентам с НЖБП необходимо рассмотреть возможность агрессивной модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

37. У пациентов с НЖБП или с неалкогольным стеатогепатитом нет повышенного риска серьезного повреждения печени статинами. Поэтому можно применять статины для лечения дислипидемии у пациентов с НЖБП и неалкогольным стеатогепатитом. Статины могут применяться у пациентов с неалкогольным стеатогепатитным циррозом, но необходимо избегать применения статинов у пациентов с декомпенсированным циррозом.

38. До тех пор пока не будут получены дополнительные данные по безопасности и эффективности у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом, не рекомендуется применять обетихолевую кислоту офф-лейбл для лечения неалкогольного стеатогепатита.

39. У пациентов с неалкогольным стеатогепатитным циррозом имеется высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому особое внимание необходимо уделять выявлению сердечно-сосудистых заболеваний (клинически явных или скрытых) во время процесса оценки на трансплантацию печени.

40. У пациентов с неалкогольным стеатогепатитным циррозом необходимо проводить скрининг на гастроэзофагеальный варикоз согласно соответствующему практическому руководству.

41. У пациентов с подозрением на цирроз как следствие НЖБП необходимо рассмотреть возможность проведения скрининга на гепатоцеллюлярную карциному.

42. Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать рутинный скрининг и мониторинг на гепатоцеллюлярную карциному у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом без цирроза.

43. Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать рутинное проводение повторных биопсий печени у пациентов с НЖБП или неалкогольным стеатогепатитом, но это можно рассмотреть в индивидуальном порядке.

44. У маленьких детей с жировой инфильтрацией печени либо у детей с жировой инфильтрацией печени без повышенного веса, необходимо проводить тестирование на моногенные причины хронических болезней печени, таких как дефекты окисления жирных кислот, лизосомальные болезни накопления и пероксисомальные расстройства, в дополнение к другим причинам, рассматриваемым у взрослых.

45. У детей с НЖБП часто имеются низкие титры аутоантител, но при обнаружении высоких титров, особенно совместно с повышением сывороточных аминотрансфераз, повышенными глобулинами или высоким соотношением общего протеина к альбумину, необходимо проведение биопсии печени для исключения аутоиммунного гепатита или связанных аутоиммунных расстройств.

46. Ввиду скудности данных, невозможно сделать официальную рекомендацию по поводу скрининга на НЖБП у детей с повышенным весом или ожирением.

47. Бипсия печени должна выполняться у тех детей с подозрением на НЖБП, у которых не ясен диагноз или при возможном наличии нескольких диагнозов, или перед началом потенциально гепатотоксичной лекарственной терапии.

48. У детей перед началом фармакотерапии по поводу неалкогольного стеатогепатита необходимо проведение биопсии печени для установления диагноза неалкогольного стеатогепатита.

49. Для надлежащего описания НЖБП у детей, патологоанатомы, которые проводят интерпретацию биопсий печени у детей, должны осознавать то, что очень часто обнаруживается уникальная структура у детей с НЖБП.

50 и 51 (совмещенные пункты). Лечением первого выбора у детей с НЖБП является интенсивная модификация образа жизни, так как изменение образа жизни улучшает аминотрансферазы и гистологию печени.

52. Назначение метформина в дозе 500 мг 2 раза в день не дает пользы у детей с НЖБП и поэтому не должно назначаться исключительно для лечения НЖБП или неалкогольного стеатогепатита. Эффект назначения более высоких доз метформина не известен.

53. Витамин Е (RRR-α-токоферол) при применении в дневной дозе 800 МЕ/день улучшает гистологию печени у некоторых детей с подтвержденным биопсией Неалкогольным стеатогепатитом. Безопасность длительного применения высоких доз витамина Е у детей не известна. Можно применять витамин Е для лечения Неалкогольного стеатогепатита у детей, но необходимо обсуждать с каждым пациентом все риски и пользу.

Детали руководства смотрите в прикрепленном файле.

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement — врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

источник