Неалкогольная жировая болезнь печени у детей

Неалкогольная жировая болезнь печени у детей Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Чистова Л. В., Боровик Т. Э., Семенова Н. Н., Сурков Андрей Николаевич, Рыжкова Л. А., Захарова Е. С.

Метаболический синдром , представляющий собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и липидного обмена, а также механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия, является одной из актуальных проблем педиатрии. В последние годы в рамках метаболического синдрома у детей все чаще диагностируются признаки поражения печени, которые связаны с ее жировой трансформацией. В этом случае принято говорить о неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) печеночном проявлении метаболического синдрома. Диагноз подтверждается при отсутствии злоупотребления алкоголем в анамнезе, маркеров вирусных и аутоиммунных болезней печени, исключении токсических и лекарственных воздействий, а также нарушений обмена меди и железа в организме. Одними из основных факторов риска развития НАЖБП у детей являются переедание и снижение физической активности. Ранее считалось, что течение НАЖБП относительно доброкачественное, однако в современной литературе появились данные о том, что это патологическое состояние может прогрессировать и приводить к развитию выраженных фибротических изменений в печеночной паренхиме вплоть до цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Раннее выявление и своевременное начало терапии НАЖБП у детей представляет собой одну из наиболее важных задач современного здравоохранения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Чистова Л.В., Боровик Т.Э., Семенова Н.Н., Сурков Андрей Николаевич, Рыжкова Л.А., Захарова Е.С.,

Metabolic syndrome that represents a totality of interrelated carbohydrate metabolism and lipid disorders, as well as a mechanism regulating arterial tension and endothelium function is one of the critical issues in pediatrics. In recent years, children with metabolic syndrome are increasingly diagnosed with liver injuries symptoms that are associated with a fatty transformation of the liver 3. In this case, non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), a liver manifestation of metabolic syndrome is diagnosed. The diagnosis is confirmed in the absence of alcohol abuse in the past medical history, virus and autoimmune liver disease markers, elimination of toxic and drug influence, as wells as disorders of copper and iron exchange in the patients system. One of the key risk factors for developing NAFLD in children is overeating and reduced physical activities. It was believed in the past that NAFLD is relatively benign, however, there is evidence in current literature that this is a pathological condition that may develop and result in extreme fibrotic alterations in the liver parenchymatous tissue all the way to cirrhosis and hepatocellular carcinoma [4]. Early-stage identification and timely launch of therapy for NAFLD in children represents one of the most important objectives in modern healthcare.

Л.В. Чистова, Т.Э. Боровик, Н.Н. Семенова, А.Н. Сурков, Л.А. Рыжкова, Е.С. Захарова

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Неалкогольная жировая болезнь печени у детей

Сурков Андрей Николаевич, кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог отделения восстановительного лечения детей с болезнями органов пищеварительной системы НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-02-76 Статья поступила: 10.08.2010 г., принята к печати: 08.11.2010 г.

Метаболический синдром, представляющий собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и липидного обмена, а также механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия, является одной из актуальных проблем педиатрии. В последние годы в рамках метаболического синдрома у детей все чаще диагностируются признаки поражения печени, которые связаны с ее жировой трансформацией. В этом случае принято говорить о неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) — печеночном проявлении метаболического синдрома. Диагноз подтверждается при отсутствии злоупотребления алкоголем в анамнезе, маркеров вирусных и аутоиммунных болезней печени, исключении токсических и лекарственных воздействий, а также нарушений обмена меди и железа в организме. Одними из основных факторов риска развития НАЖБП у детей являются переедание и снижение физической активности. Ранее считалось, что течение НАЖБП относительно доброкачественное, однако в современной литературе появились данные о том, что это патологическое состояние может прогрессировать и приводить к развитию выраженных фибротических изменений в печеночной паренхиме вплоть до цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Раннее выявление и своевременное начало терапии НАЖБП у детей представляет собой одну из наиболее важных задач современного здравоохранения.

Ключевые слова: метаболический синдром, неалкогольная жировая болезнь печени, дети, стеатогепатоз.

Патогенетической основой неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) является феномен инсули-норезистентности, для которого характерно снижение чувствительности тканевых рецепторов к эндогенному инсулину, вырабатываемому в нормальном или повышенном количестве. При этом нарушается поступление глюкозы в клетки, что сопровождается повышением скорости липолиза в жировой ткани и увеличением концентрации свободных жирных кислот в сыворотке крови. Гиперинсулинемия способствует снижению скорости р-окисления свободных жирных кислот в печени

и увеличению синтеза липопротеинов очень низкой плотности. Избыточное поступление свободных жирных кислот в печень с одновременным снижением скорости их окисления, активное образование из них эфиров (триглицеридов) способствуют формированию жировой дистрофии гепатоцитов, которая наиболее выражена при висцеральном ожирении. В условиях стеатоза гепатоцитов развивается эффект липотоксичности. Свободные жирные кислоты оказывают как прямое детергентное, так и опосредованное продуктами пере-кисного окисления липидов повреждающее действие на клеточные структуры, что сопровождается деструкцией

L.V. Chistova, T.E. Borovik, N.N. Semenova, A.N. Surkov, L.A. Ryzhkova, E.S. Zakharova

Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Non-alcoholic fatty liver disease in children

Metabolic syndrome that represents a totality of interrelated carbohydrate metabolism and lipid disorders, as well as a mechanism regulating arterial tension and endothelium function is one of the critical issues in pediatrics. In recent years, children with metabolic syndrome are increasingly diagnosed with liver injuries symptoms that are associated with a fatty transformation of the liver 1. In this case, non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), a liver manifestation of metabolic syndrome is diagnosed. The diagnosis is confirmed in the absence of alcohol abuse in the past medical history, virus and autoimmune liver disease markers, elimination of toxic and drug influence, as wells as disorders of copper and iron exchange in the patient’s system. One of the key risk factors for developing NAFLD in children is overeating and reduced physical activities. It was believed in the past that NAFLD is relatively benign, however, there is evidence in current literature that this is a pathological condition that may develop and result in extreme fibrotic alterations in the liver parenchymatous tissue all the way to cirrhosis and hepatocellular carcinoma [4]. Early-stage identification and timely launch of therapy for NAFLD in children represents one of the most important objectives in modern healthcare.

Key words: metabolic syndrome, non-alcoholic fatty liver disease, children, steatohepatosis.

митохондрий, генотоксическими эффектами, угнетением ферментов гликолиза, разобщением окислительного фос-форилирования, активацией пероксисомного пути утилизации избытка свободных жирных кислот. Одновременно происходит повышение уровня побочных продуктов окисления — активных форм кислорода. В условиях окислительного стресса и повреждения митохондрий происходит гибель гепатоцитов путем апоптоза или некроза. Гибель гепатоцитов так же опосредована цитотоксиче-скими эффектами фактора некроза опухоли а.

Развитие воспалительной реакции в печени обусловлено гиперпродукцией провоспалительных субстанций (цито-кинов, эйкозаноидов, оксида азота), что в свою очередь стимулирует трансформацию звездчатых клеток печени в миофибробласты, которые начинают активно синтезировать белки внеклеточного матрикса. Это ведет к чрезмерному синтезу компонентов соединительной ткани в печени с нарушением ее архитектоники и снижением функций 3.

Клинические проявления стеатогепатоза на фоне избыточного питания чаще наблюдаются в возрасте от 8 до 14 лет у детей с ожирением 11—111 степени, когда избыточная масса тела составляет более 25% должного веса [2]. У основной части пациентов с НАЖБП жалобы отсутствуют, некоторые больные отмечают ощущение дискомфорта в животе без четкой локализации, боли в правом подреберье, слабость или недомогание. При физи-кальном обследовании обычно отмечается избыточное развитие подкожной жировой клетчатки, реже — гепа-томегалия. Пальпаторно определяется гладкая и ровная поверхность печени, нижняя ее граница при перкуссии выступает на 1—3 см ниже края правой реберной дуги, край несколько уплотнен, иногда болезненный при пальпации. В ряде случаев отмечаются положительный симптом Ортнера, чувствительность в пилородуоденальной зоне, точке Мейо—Робсона, что указывает на вовлечение в патологический процесс желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. У некоторых детей имеется неустойчивый стул. Желтуха, как правило, не наблюдается. Чаще всего дети попадают в поле зрения врача при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости по поводу абдоминального болевого синдрома, обусловленного дисфункцией билиарного тракта, изменениями поджелудочной железы, наличием гастродуоденита.

Основным методом диагностики степени выраженности некротической и воспалительной реакций и стадии процесса при хронических болезнях печени, в частности при НАЖБП, является пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием биоптата [4].

Принято выделять два типа гистологической картины стеатогепатоза. Чаще встречается крупнокапельное ожирение, для которого характерно наличие одной большой вакуоли в гепатоците, оттесняющей его ядро к периферии клетки. Реже наблюдается мелкокапельное ожирение, при котором отмечается наличие множества мелких

липидных вакуолей вокруг ядра гепатоцита, сохраняющего центральное расположение в клетке. В ряде случаев одновременно сочетаются оба типа дистрофии [5, 6].

При прогрессировании болезни развивается стеа-тогепатит с присоединением некро-воспалительной реакции в печени. Активность процесса, как правило, выражена слабо и гистологически представлена преимущественно внутридольковыми инфильтратами, состоящими из полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов. Иногда обнаруживаются тельца Мэллори (агрегаты фибрилл цитокератина). На ранней стадии в 3-й зоне ацинуса выявляют пери-гепатоцеллюлярный фиброз, который в тяжелых случаях может прогрессировать с образованием портопортальных и порто-центральных соединительно-тканных септ и формированием цирроза. К другим гистологическим проявлениям стеатогепатита относятся увеличенные в размерах за счет гликогеновой вакуолизации («полые») ядра, баллонная дистрофия гепатоцитов [4, 5]. Для оценки степени гистологической активности и стадии фиброза при НАЖБП применяется классификация, разработанная E. Brunt (1999, 2002) [7].

Как было сказано выше, пункционная биопсия печени является основным диагностическим методом, однако, ее инвазивность препятствует широкому применению в педиатрической практике. Ограничения данной методики определены рядом противопоказаний и риском развития осложнений.

Методом скрининга НАЖБП является ультразвуковое исследование (УЗИ). При диффузной форме жировой дистрофии наблюдается увеличение размеров печени (чаще переднезадних параметров), повышение эхогенности паренхимы органа и ослабление ультразвукового сигнала в глубоких слоях печени. Структура печени чаще остается неоднородной, но при нарастании морфологических изменений может приобретать зернистый вид. Эффект ослабления ультразвука и изменения сосудистого рисунка пропорциональны степени тяжести процесса. При очаговой (с единичными участками стеатоза) и локальной (поражение целой доли печени) формах, достаточно редко встречающихся у детей, повышается только эхо-генность ограниченного измененного участка, размеры печени и сосуды не меняются 8. Следует отметить, что УЗ картина при НАЖБП неспецифична и может встречаться у детей и при других нозологических формах, таких как болезнь Вильсона, гликогенозы и др.

В последнее время активно разрабатываются новые методы неинвазивной диагностики активности гепатита, степени стеатоза и фиброза у детей с НАЖБП. Клиническое применение получили несколько лабораторных тестов (ФиброТест, АктиТест, СтеатоТест), учитывающих различные биохимические показатели крови. Обсуждается роль эластометрии печени, которая проводится с помощью аппарата «Fibroscan» и основана на измерении эластических свойств печени в зависимости от стадии фиброза. Имеются данные об успешном применении компьютерной томографии с оценкой денситометрических показателей печеночной паренхимы, измеряемых в единицах Хаунсфилда. При этом установлено, что понижение рентгеновской плотности печени свидетельствует о наличии

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 6

стеатоза [11]. Высокоэффективным прогностическим критерием будущих проблем является измерение пульсовой волны у пациентов с метабоическим синдромом методом артериографии еще до появления клинических проявлений изменений в печени.

У детей и подростков снижение массы тела имеет большое значение для предупреждения развития НАЖБП и лечения стеатоза, ассоциированного с избыточной массой тела. Терапия ожирения представляет собой не менее сложную задачу, чем лечение любого другого хронического заболевания. В терапии ожирения принято выделять два основных этапа: инициирование потери массы тела и поддержание достигнутого эффекта. Изменение пищевого поведения с повышением физической активности всегда является эффективным в лечении стеатогепатоза в детском возрасте [1, 2]. Основным терапевтическим воздействием при НАЖБП у детей является лечебное питание, которое направлено на нормализацию обменных процессов в гепатоцитах, предупреждение или уменьшение синдрома цитолиза, улучшение желчевыделения и усвоения пищи. Поскольку жировая болезнь печени у детей чаще возникает на фоне общего ожирения организма, то лечебное питание должно предусматривать нормализацию аппетита и нутритивно-го статуса ребенка. С этой целью назначаются гипока-лорийная диета с исключением экстрактивных веществ и тугоплавких жиров, редуцированная по содержанию жиров и углеводов. Для оказания липотропного воздействия на организм, способного предупредить или приостановить развитие жировой болезни печени, в суточном рационе увеличивается содержание животного белка (на 5—10%) и доля растительных жиров по отношению к животному жиру (на 10—15%), питание обогащается продуктами, содержащими полезные липотропные факторы (лецитин, холин, метионин, полиеновые кислоты и др.). В диете широко используются отварные мясо и рыба, а также творог, гречневая и овсяные крупы, растительные масла, особенно льняное, тыквенное, соевое и рапсовое.

Предусматривается 4—5-разовый прием пищи. Чрезвычайно важно, чтобы ужин был не позднее 18 ч. Рекомендуются: супы вегетарианские из различных овощей, молочные супы; каши молочные, особенно гречневая или овсяная и творожно-крупяные запеканки (преимущественно в 1-ю половину дня), нежирные молоко и кисломолочные напитки (0,5—2,5% жирности), творог 0% жирности, сыр (4—20% жирности), сметана (только в блюдах), яйца в виде парового белкового омлета или яичный белок, мясо, птица и рыба отварные, куском или в виде паровых котлет, тефтелей, кнелей, овощи отварные и в сыром виде, спелые фрукты и ягоды, масло растительное (в блюдах), хлеб пшеничный подсушенный — не более 90—100 г (3—4 кусочка) в день. Ограничиваются: макаронные и кондитерские изделия, крупы: манная, рисовая, кукурузная, перловая и пшенная; яйца, фруктовые и овощные соки (обязательно раз-

бавляются на 1/2 кипяченой водой), картофель, дыни, арбузы, сладости (сахар, мед, сухое печенье).

Из рациона питания исключается пища, оказывающая раздражающее и повреждающее действие на печень, желчевыделительную систему и поджелудочную железу, усиливающая аппетит, с высоким содержанием холестерина и высоким гликемическим индексом. Это, прежде всего, продукты и блюда с большим содержанием экстрактивных веществ, животного жира, легкоусвояемых углеводов, эфирных масел и органических кислот: все бульоны, жареные и жирные блюда, гастрономические изделия, молочные продукты жирностью более 3,2%, жирный творог (более 9%), сыры с высоким содержанием жира (более 45%), сливочное масло, майонез, сгущенное молоко, творожные сырки и масса, острые приправы, кетчуп, маринады, соленья, копчености, икра осетровых и лососевых рыб, бобовые, свежий хлеб и мягкая выпечка, жилистое мясо, грибы, орехи, овощи с грубыми клеточными оболочками, высоким содержанием органических кислот и эфирных масел (редька, репа, редис, болгарский перец, лук, чеснок, шпинат, щавель), фрукты с высоким содержанием сахаров (виноград, бананы, инжир), концентрированные овощные и фруктовые соки, кофе, какао, крепкий чай, газированные напитки, сладости (шоколад, сдобное печенье, конфеты, варенье, пастила, зефир, мармелад), чипсы, жевательная резинка, мороженое, сладкие газированные воды.

Примерный рацион гипокалорийной диеты для детей дошкольного и школьного возраста с жировой болезнью печени на фоне ожирения приводится в табл. 1.

В табл. 2 представлен химический состав и энергетическая ценность суточного рациона питания для детей с НАЖБП. Как видно из представленных данных, энергетическая ценность питания при НАЖБП уменьшена в среднем на 400—550 ккал в сут за счет снижения доли животного жира в отдельных возрастных группах на 13—17% и углеводов на 30—50% по отношению к физиологической норме. Содержание животного белка в диете превышает возрастную норму на 13—15%.

Четкое соблюдение гипокалорийной диеты и выполнение всех рекомендаций по лечебному питанию позволяют добиться постепенного и стабильного снижения массы тела ребенка в среднем на 2—2,5 кг в месяц и улучшения морфофункционального состояния печени.

Детям со стеатозом и стеатогепатитом на фоне общего ожирения показано усиление двигательной активности под контролем общего состояния и биохимических анализов крови. При повышении сывороточных уровней печеночных трансаминаз физические нагрузки следует временно ограничить [12].

Основными видами медикаментозного лечения НАЖБП у детей является терапия эссенциальными фосфолипидами* и препаратами урсодезоксихолевой кислоты. В младшем школьном возрасте рекомендуемая доза составляет 250 мг 1—2 раза в сутки, у старших школьников — 500 мг 1—2 раза в сутки. Длительность курса лечения составляет 3 месяца и более [13]. Показано систематическое применение витаминов В6, В12, А и Е, аскорбиновой кис-

* От редакции. С позиций доказательной медицины, нет данных об их эффективности.

Таблица 1. Примерное однодневное меню гипокалорийной диеты для детей дошкольного и школьного возраста с НАЖБП на фоне общего ожирения

4-6 лет 7-10 лет 11-15 лет (девочки) 11-15 лет (мальчики)

каша гречневая молочная, г 200 200 250 250

мясо отварное, г 15 30 30 30

чай некрепкий, мл 200 200 200 200

слабосладкий сахар, г 5 5 5 5

Второй завтрак (домашний или школьный):

йогурт нежирный, г 125 (1 упак.) 125 (1 упак.) 250 (2 упак.) 250 (2 упак.)

хлебцы пшеничные, шт. 1 2 2 2

салат из свежих овощей, г 50 75 100 100

щи вегетарианские, мл 150 200 300 300

курица отварная, г 70 100 100 150

картофель отварной, г 100 100 200 200

компот из свежих фруктов, мл 200 200 200 200

слабосладкий сахар, г 5 5 5 5

яблоко (груша), г 100 (1 шт.) 100 (1 шт.) 100 (1 шт.) 100 (1 шт.)

творог обезжиренный, г 75 г 100 100 100

котлета мясная, паровая, г 50 70 70 70

капуста цветная, отварная, г 150 150 200 200

чай некрепкий, мл 200 200 200 200

слабосладкий сахар, г 5 5 5 5

кефир нежирный без сахара (молоко), мл 150 200 200 200

Таблица 2. Химический состав и энергетическая ценность суточного рациона детей

Ингредиенты 4-6 лет 7-10 лет 11-15 лет (девочки) 11-15 лет (мальчики)

диета гипокало- рийная рекомен- дуемые нормы диета гипокало- рийная рекомен- дуемые нормы диета гипокало- рийная рекомен- дуемые нормы диета гипокало- рийная рекомен- дуемые нормы

Белки, г 62 54 71 63 83 73 92 81

Жиры, г 51 60 58 70 70 80 78 90

Углеводы, г 141 261 207 306 231 349 246 392

Энергетическая ценность, ккал 1400 1800 1700 2100 1900 2400 2150 2700

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2010/ ТОМ 7/ № 6

лоты, лечение слабощелочными минеральными водами со средней степенью минерализации (2—8 г/л), обладающими хорошим желчегонным эффектом («Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки» № 4) из расчета 3 мл на 1 кг массы тела в течение 30—40 дней, курсами по 2 раза в год.

При сохранении нарушений липидного обмена, повышенных уровней аланинаминотрансферазы и аспартат-аминотрансферазы в крови, ультразвуковых признаков изменений печени повторяют курсы медикаментозной терапии и/или увеличивают их длительность. Одновременно следует проводить лечение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, панкреато-билиарной системы, санацию хронических очагов инфекции [12].

Дети с НАЖБП должны находиться под регулярным наблюдением педиатра, гастроэнтеролога, эндокринолога и диетолога в условиях дневного или круглосуточного стационара с целью контроля состояния и коррекции тактики ведения таких пациентов. Если семья и ребенок строго выполняют все врачебные рекомендации, у большинства пациентов с НАЖБП на фоне ожирения 1 — 11 степени удается получить клинико-лабораторную ремиссию болезни, а при более тяжелых формах ожирения — добиться значительного улучшения состояния.

Семья и школа, оказывая глубокое влияние, формируют пищевое поведение и активность детей и подростков. Для повышения эффективности лечения стеатоза при ожирении целесообразно привлечь к лечению не только самих детей, но и их родителей. Более того, нужно убедить родителей следовать предписанным рекомендациям вместе с детьми [1].

Под нашим наблюдением находился 51 ребенок (34 мальчика и 17 девочек) с НАЖБП в возрасте от 10 до 17 лет (средний возраст — 13,2 ± 2,1 года). Длительность болезни до момента обращения в клинику колебалась от 4 до 6 лет (в среднем 4,8 ± 1,4 года), а продолжи-

тельность динамического наблюдения за пациентами составляла от 1 до 4 лет (в среднем 2,4 ± 0,8 лет). По данным ультразвукового исследования, изменения печени по типу стеатоза в виде диффузной мелкоочаговой неоднородности, гиперэхогенности ее паренхимы, а также поглощения ультразвука на 1/5—1/6 в дистальных отделах паренхимы отмечались у всех (100%) детей. Кроме того, у 45 (88,2%) пациентов также выявлялось увеличение эхогенности поджелудочной железы (при этом отсутствовало повышение сывороточных уровней панкреатической фракции амилазы и липазы). По данным липидограммы, у 33 (64,7%) детей зафиксировано увеличение концентрации холестерина в сыворотке крови от 5,22 до 6,96 ммоль/л (в среднем 5,89 ± 0,28 ммоль/л) за счет липопротеинов низкой плотности, содержание которых колебалось от 4,60 до 5,45 ммоль/л (в среднем 4,83 ± 0,14 ммоль/л). Всем детям помимо диетотерапии назначались курсы эссенциальных фосфолипидов на 3 мес, затем поочередно с липоевой кислотой по 1 мес в сочетании с ферментными и желчегонными препаратами. В динамике обследовано 33 ребенка с НАЖБП. У 14 из них произошло исчезновение эхопризнаков жирового гепатоза на фоне проводимого лечения в течение 1—2 лет. При этом в начале наблюдения 9 из 14 пациентов имели повышенные уровни холестерина и триглицеридов, которые в динамике снизились до нормальных значений в 8 случаях. У 19 детей на фоне лечения признаки жирового гепатоза, по данным УЗИ, продолжали сохраняться. Среди них 13 пациентов изначально имели повышенный уровень холестерина, его нормализация произошла только у 4 больных, у остальных отмечалась лишь тенденция к его снижению.

Таким образом, строгое соблюдение диеты в сочетании с комплексным лечением в течение 1—2 лет положительно сказывается на состоянии детей с НАЖБП, позволяя достичь исчезновения эхопризнаков стеатоза в 42,4% случаев и нормализации сывороточного уровня холестерина в 36,4% наблюдений.

1. Руководство по детской эндокринологии / под ред. И. И. Дедова, В. А. Петерковой. — М.: Универсум паблишинг, 2006. — 600 с.

2. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 456 с.

3. Lewis J. R., Mohanty S. R. Non-alcoholic Fatty Liver Disease: A Review and Update // Digestive Diseases and Sciences. — 2010; 55: 560-578.

4. Павлов Ч. С., Глушенков Д. В. Оценка эффективности лечения неалкогольного стеатогепатита с использованием методов неинвазивной диагностики // Русский медицинский журнал. — 2009; 17 (5): 322-326.

5. Радченко В. Г., Шабров А. В., Зиновьева Е. Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. — СПб.: «Издательство «Диалект»; М.: «Издательство «БИНОМ», 2005. — 864 с.

6. Petta S., Muratore C., Craxi A. Non-alcoholic fatty liver disease pathogenesis: The present and the future // Dig. Liver Dis. — 2009; 41 (9): 615-625.

7. Brunt E. M. Nonalcoholic steatohepatitis // Semin. Liver Dis. — 2004; 24: 3-20.

8. Ультразвуковая диагностика болезней печени у детей / под ред. И. В. Дворяковского. — М.: Династия, 2008. — 96 с.

9. Араблинский А. В., Чеченов М. X. К вопросу о неинвазивной диагностике жирового гепатоза при неалкогольном стеатогепа-тите // Медицинская визуализация. — 2008; 1: 46-51.

10. Almeida A. M., Cotrim H. P., Barbosa D. B. et al. Fatty liver disease in severe obese patients: Diagnostic value of abdominal ultrasound // World J. Gastroenterol. — 2008; 14 (9): 1415-1418.

11. Кармазановский Г. Г., Вилявин М. Ю., Никитаев Н. С. Компьютерная томография печени и желчных путей. — М.: Паганель-Бук, 1997. — 358 с.

12. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врача / под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. — М.: МИА, 2008. — 608 с.

13. Laurin J., Lindor K. D., Crippin J. S. et al. Ursodeoxycholic acid or clofibrate in the treatment of nonalcohol-induced steatohepatitis: A pilot study // Hepatology. — 1996; 23: 1464-1467.

источник

Неалкогольная жировая болезнь печени — недуг, который сопровождается скоплением в гепатоцитах липидных капель. Подобный процесс сказывается на функционировании органа и может привести к опасным осложнениям. К сожалению, клиническая картина часто нечеткая, поэтому и диагностируют заболевание, как правило, уже на последних этапах развития.

Поскольку патология достаточно распространена, многие люди задают вопросы о том, что представляет собой неалкогольный гепатоз печени. Симптомы и лечение, причины и осложнения — это важные моменты, которые стоит рассмотреть.

НАЖБП, неалкогольная жировая болезнь печени — весьма распространенная патология, которая характеризуется накоплением в клетках печени (гепатоцитах) липидов. Поскольку капли жиров откладываются внутри клеток и в межклеточном пространстве, то наблюдаются нарушения функционирования органа. При отсутствии лечения недуг приводит к опасным осложнениям, повышая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, цирроза или образования злокачественной опухоли в печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени — проблема современности. По данным исследований распространенность заболевания составляет около 25% (в некоторых странах и до 50%). Правда, статистику сложно назвать точной, ведь диагностировать недуг вовремя удается редко. Кстати, к нему склонны и мужчины, и женщины, и даже дети. В основном от недуга страдают в развитых странах, что связывают с офисным, неподвижным образом жизни, постоянным стрессами и неправильным питанием.

Вопрос о том, почему и как развивается неалкогольная жировая болезнь печени, все еще изучают во многих исследовательских центрах. Но за последние несколько лет ученым удалось выявить несколько факторов риска:

Избыточная масса тела (большинство пациентов с этим диагнозом страдают от ожирения).
С другой стороны, жировой гепатоз может развиваться и на фоне резкой потери веса, ведь подобное явление сопровождается изменением в организме уровня жиров и жирных кислот.
К факторам риска относят сахарный диабет, особенно второго типа.
Повышен риск развития недуга у людей с хронической гипертензией.
НАЖБП может появляться на фоне повышения уровня триглицеридов и холестерина в крови.
Потенциально опасным является прием некоторых препаратов, в частности, антибиотиков и гормональных средств (противозачаточных таблеток, глюкокортикостероидов).
К факторам риска относят неправильное питание, особенно если в рационе присутствуют блюда, богатые легкоусвояемыми углеводами и животными жирами.
Болезнь развивается на фоне заболеваний пищеварительного тракта, включая дисбактериоз, язвенные поражения станок, панкреатит, нарушение усвояемости питательных веществ стенками кишечника.
К прочим факторам риска относят подагру, легочные заболевания, псориаз, липодистрофию, онкологические недуги, проблемы с сердцем, порфирию, тяжелые воспаления, скопление большого количества свободных радикалов, патологии соединительной ткани.

Существует несколько способов квалифицировать болезнь. Но чаще врачи обращают внимание на локацию процесса. В зависимости от места скопления липидных капель выделяют очаговую диссеминированную, выраженную диссеминированную, диффузную и зональную формы гепатоза.

Неалкогольная жировая болезнь печени развивается в четыре этапа:

Ожирение печени, при котором наблюдается скопление большого количества липидных капель в гепатоцитах и межклеточном пространстве. Стоит сказать, что у многих пациентов это явление не приводит к серьезным повреждениям печени, но при наличии негативно влияющих факторов недуг может перейти на следующую стадию развития.
Неалкогольный стеатогепатит, при котором скопление жира сопровождается появлением воспалительного процесса.
Фиброз является результатом длительного воспалительного процесса. Функциональные печеночные клетки постепенно замещаются соединительнотканными элементами. Образуются рубцы, сказывающиеся на функционировании органа.
Цирроз — окончательная стадия развития фиброза, при котором большая часть нормальных тканей печени замещена рубцами. Нарушена структура и работа органа, что нередко ведет к печеночной недостаточности.

Многие люди сталкиваются с диагнозом «неалкогольный гепатоз печени». Симптомы и лечение — вопросы, которые интересуют пациентов больше всего. Как уже упоминалось, клиническая картина заболевания смазана. Часто ожирение печеночных тканей не сопровождается выраженными нарушениями, что значительно усложняет своевременную диагностику, ведь больные попросту не обращаются за помощью.

Какими признаками сопровождается неалкогольная жировая болезнь печени? Симптомы недуга следующие:

Из-за нарушений в работе печени пациенты нередко жалуются на пищеварительные расстройства, в частности, тошноту, тяжесть в животе, которая возникает после приема пищи, проблемы со стулом.
К признакам можно отнести повышенную утомляемость, периодические головные боли, сильную слабость.
На более поздних этапах развития наблюдается увеличение размеров печени и селезенки. Пациенты жалуются на тяжесть и болезненность в области правого подреберья.
Примерно в 40% больных можно наблюдать гиперпигментацию кожи на шее и в области подмышек.
Возможно появление сосудистых звездочек (сетки расширенных капилляров) на ладонях.
Воспалительный процесс часто сопровождается желтушностью кожи и склер глаз.

К сожалению, неалкогольная жировая болезнь печени нередко диагностируется у детей и подростков. Более того, за последние несколько дней количество таких случаев значительно возросло, что связано с ростом уровня ожирения среди несовершеннолетних пациентов.

Правильная диагностика здесь важна. Именно для этого во время плановых школьных медосмотров врачи замеряют параметры тела ребенка, измеряют артериальное давление, проверяют уровень триглицеридов и липопротеидов. Эти процедуры дают возможность вовремя диагностировать недуг. Неалкогольная жировая болезнь печени у детей может и не потребовать какого-то специфического лечения (особенно если она обнаружена на ранней стадии). Коррекция рациона и правильные физические нагрузки способствуют нормализации работы печени.

При подозрении на данную патологию проводятся лабораторные исследования образцов крови пациента. При изучении результатов анализов стоит обратить внимание на следующие показатели:

У пациентов наблюдается повышение активности печеночных ферментов. Повышение умеренное, примерно в 3 – 5 раз.
Наблюдается нарушение метаболизма углеводов — пациенты страдают от нарушений толерантности к глюкозе, что по симптомам соответствует диабету второго типа.
Еще один признак — дислипидемия, которая характеризуется повышением уровня холестерина и триглицеридов в крови.
Нарушение обмена белков и повышение уровня билирубина наблюдается лишь в запущенных случаях.

В дальнейшем проводятся дополнительные тесты, в частности, ультразвуковое обследование печени и органов брюшной полости. Специалист во время процедуры может заметить участки отложения липидов, а также повышенную эхогенность. Кстати, УЗИ больше подходит для диагностики диффузной жировой болезни.

Дополнительно проводиться магнитно-резонансная и компьютерная томография. Эти процедуры позволяют составить полную картину состояния больного и степени прогрессирования недуга. Кстати, с помощью томографии гораздо легче диагностировать локальные очаги ожирения печени.

Иногда необходима биопсия печени. Лабораторное исследование образов тканей помогает установить, имеет ли место воспалительный процесс, сильно ли распространяется фиброз, каковы прогнозы для пациентов. К сожалению, процедура эта довольно сложная и имеет ряд осложнения, поэтому проводят ее только в крайних случаях.

Неалкогольная жировая болезнь печени, несмотря на медленное течение, является опасной, а потому требует немедленного лечения. Разумеется, схема терапии составляется индивидуально, так как зависит от многих факторов.

Как правило, в первую очередь пациентам назначают прием гепатопротекторов и антиоксидантов, в частности, препаратов, содержащих бетаин, ацетат токоферола, силибинин. Эти средства защищают клетки печени от повреждения и замедляют развитие недуга. При наличии у пациента инсулинорезистентности используются препараты, которые повышают чувствительность рецепторов к инсулину. В частности, положительный эффект наблюдается при применении тиазолидиндионов и бигуанидинов. При наличии серьезных нарушений липидного обмена используются гиполипидемические лекарства.

Поскольку в большинстве случаев заболевание связано с ожирением и нарушением обменных процессов, то пациентам рекомендуют соблюдать правильную диету и избавиться от лишнего веса. Нельзя допускать резкой потери веса — все нужно делать постепенно.

Что касается рациона, то для начала нужно начать медленно снижать суточную энергетическую ценность продуктов. Жиров в дневном рационе должно быть не больше 30%. Нужно исключить продукты, повышающие уровень холестерина, отказаться от жареных блюд и алкоголя. В дневное меню нужно включить продукты с большим количеством клетчатки, витамина Е и полиненасыщенных жирных кислот.

Частью терапии является и физическая нагрузка. Начинать нужно с посильных упражнения (хотя бы прогулок) по 30 – 40 минут 3 – 4 раза в неделю, постепенно увеличивая интенсивность и длительность занятий.

Народная медицина предлагает массу средств, способных улучшить работу печени и освободить организм от токсинов. Например, рекомендуется смешать сухие листья подорожника с медом в пропорции 3 : 1. Принимать по большой ложке между приемами пищи по 2 – 4 раза в день. В течение 40 минут после употребления лекарства не рекомендуется пить воду и, конечно, кушать.

Положительно скажется на состоянии печени отвар из зерен овса. Поскольку важно восстановить микрофлору пациента, то рекомендуется есть как можно больше кисломолочных продуктов. Нужно понимать, что самолечение при гепатозе печени может быть опасным. Любое средство можно использовать только с разрешения лечащего врача.

источник

Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром у детей: клинико-патогенетические взаимосвязи

Рассмотрены патогенез неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и других компонентов метаболического синдрома (МС), подходы к диагностике и методы лечения у детей, включающие мероприятия, направленные на снижение массы тела и нормализацию углеводного и

Pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease and other components of metabolic syndrome, approaches to diagnostics and treatment methods are reviewed including measures aimed on weight reduction and normalization of hydrocarbon and lipidic metabolism.

В последние годы пристальное внимание специалистов различных областей медицины привлекает метаболический синдром (синдром инсулинорезистентности) (МС) — симптомокомплекс, объединяющий различные метаболические нарушения и состояния, связанные с ожирением, едиными патогенетическими механизмами их развития, обусловленными инсулинорезистентностью (ИР). На сегодняшний день в него включены следующие компоненты: ИР с компенсаторной гиперинсулинемией (ГИ), сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа) и другие нарушения толерантности к глюкозе, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), гиперурикемия, нарушения фибринолитической активности крови, гиперандрогения у девочек, микроальбуминурия, ночное апноэ и пр. [1, 2]. В связи с тем, что формирование МС начинается в детском возрасте задолго до клинической манифестации СД 2-го типа, заболеваний сердечно-сосудистой системы и долгое время протекает бессимптомно, МС признается актуальной педиатрической проблемой, а его частота в детском возрасте колеблется от 17,5% до 50% [3–7].

В настоящее время убедительное подтверждение получила точка зрения, согласно которой органы пищеварения играют непосредственную роль в патогенезе гормонально-метаболических нарушений, приводящих к развитию ожирения, ИР, атерогенной дислипидемии, при этом сами они становятся органами-мишенями [8–14]. Согласно последним научным исследованиям у взрослых практически каждый компонент МС сопровождается вторичным поражением печени по типу НАЖБП. Установлено, что если средняя распространенность НАЖБП составляет 23% и колеблется в интервале от 3% до 58%, то среди людей с избыточной массой тела она достигает 74–100% [11]. Распространенность заболевания в целом по России у взрослого населения составляет 27% с колебаниями от 20% на юге до 32% в Сибири, у 4,5% отмечаются признаки неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) [15]. В детской популяции у детей с ожирением НАЖБП выявляется у 68%, а при наличии МС — у 84% детей [16]. Собственные данные свидетельствуют о том, что НАЖБП выявляется у 2/3 детей с МС (до 70%) [17, 21, 22].

Впервые в качестве самостоятельной нозологической единицы НАЖБП описал J. Ludwig в 1980 г. НАЖБП характеризуется накоплением жира в гепатоцитах при отсутствии злоупотребления алкоголем и включает в себя группу последовательных патогенетически связанных стадий поражения печени:

стеатоз печени (жировая дистрофия печени) — состояние, характеризующееся накоплением жировых везикул в более чем 5% гепатоцитов;
НАСГ — прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся формированием стеатоза и воспаления, приводящее к повреждению гепатоцитов, развитию фиброза с возможностью прогрессирования с исходом в цирроз.

Современная модель патогенеза НАЖБП — это теория «двух ударов». Первым ударом служит развитие жировой дистрофии, вторым — воспаление с формированием стеатогепатита (рис. 1 и 2).

Основные компоненты гепатоцеллюлярных липидов представлены триглицеридами (ТГ), субстратами для синтеза которых являются неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) и глицерофосфат. НЭЖК образуются из пищевого жира и в результате липолиза жировой ткани, доставляются в гепатоцит в связанной с альбуминами форме или в составе хиломикронов. Главными источниками глицерофосфата являются глицерин, выделяющийся при гидролизе липидов, и глюкоза, которая в процессе гликолиза трансформируется в фосфатидную кислоту, запускающую синтез ТГ. В случае, когда продукция ТГ превышает синтез липопротеинов и секрецию их из гепатоцита в виде холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), происходит накопление липидов в гепатоците с развитием жировой дистрофии. На этом фоне нарушается β-окисление жирных кислот, усиливаются процессы свободнорадикального окисления липидов (ПОЛ). Накопление продуктов окисления вызывает некроз гепатоцитов, способствует развитию воспалительного процесса, повышению синтеза провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкинов ИЛ-6, ИЛ-8 и пр.), которые активируют звездчатые клетки (клетки Ито), продуцирующие компоненты соединительной ткани и способствующие апоптозу гепатоцитов.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что основным звеном развития НАЖБП, как и других компонентов МС, является ИР — снижение чувствительности тканей-мишеней к инсулину, приводящее к уменьшению инсулинозависимой утилизации глюкозы органами (в первую очередь печенью и мышцами), при этом формирование НАЖБП способствует поддержанию и прогрессированию ИР [18].

Доказано, что висцеральная жировая ткань обладает эндокринной и паракринной активностью. Адипоциты наряду с НЭЖК, которые не только затрудняют связывание инсулина с рецепторами, но и нарушают передачу сигнала от рецептора в клетки, продуцируют адипоцитокины — ФНО-α, ИЛ-6, адипонектин, резистин, лептин, которые также влияют на чувствительность тканей к инсулину [1, 2] (табл.).

ФНО-α активирует ингибитор каппа-киназы-бета (IKKβ) в адипоцитах и гепатоцитах, что приводит к нарушению связывания инсулина с рецептором. Его воздействие на инсулиновый рецептор I типа (IRS-1) проявляется в его фосфорилировании, из-за чего уменьшается его тропность к инсулину, снижается количество транспортного белка GLUT-4, осуществляющего вход глюкозы в клетку. В конечном итоге снижается захват и утилизация глюкозы клетками, нарастает гликемия и прогрессирует ИР. Формирующаяся ГИ напрямую влияет на метаболизм липидов в печени, увеличивая синтез холестерина путем влияния на активность гидроксилметилглутарил-КоА-редуктазы (ГМК-КоА-редуктаза), и повышает захват печенью холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП).

Есть данные о том, что в развитии НАЖБП участвует микрофлора желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [19]. Одним из пусковых механизмов ФНО-α опосредованной воспалительной реакции в печени может являться воздействие бактериальных экзотоксинов, которые поступают в систему воротной вены в значительных количествах при синдроме избыточного бактериального роста в кишечнике [18].

Согласно строгим требованиям академической медицины диагноз НАЖБП устанавливается при наличии трех признаков: гистологической характеристики, отсутствия злоупотребления алкоголем и при исключении других хронических заболеваний печени. Однако пункционная биопсия печени является инвазивной процедурой и ее выполнение в педиатрической практике ограничено. В связи с этим в последние годы наибольшую распространенность в диагностике заболеваний печени приобретают неинвазивные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), эластография печени, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Преимуществом УЗИ можно считать неинвазивность, доступность и низкую себестоимость, отсутствие специальной подготовки и лучевой нагрузки. К ультразвуковым признакам стеатоза печени относятся повышение эхогенности, диффузная неоднородность паренхимы печени, нечеткость сосудистого рисунка, затухание ультразвукового луча. Однако эти ультразвуковые характеристики не являются специфичными и требуют интерпретации с учетом клинических и анамнестических данных [10]. Диагностическим критерием патологических изменений паренхимы печени при проведении КТ является денситометрический показатель по шкале Хаунсфилда. У здоровых детей он составляет 56–70 ед. Н (единиц Хаунсфилда). Воспалительная инфильтрация (гепатит) сопровождается снижением денситометрического показателя до 30–40 ед. Н. Жировая дистрофия характеризуется более выраженным снижением показателя плотности до 0–20 ед. Н. Для участков фиброза характерно очаговое повышение денситометрического показателя более 70 ед. Н. [20]. В лабораторных анализах возможно умеренное повышение (не более 1,5–2 норм) уровня аминотрансфераз, при этом соотношение АЛТ/АСТ (АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза) обычно более 1. Уровень гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, билирубина повышается редко, белково-синтетическая функция печени сохранена. Следует помнить, что в связи с общностью патогенетических механизмов у детей с НАЖБП с высокой частотой диагностируются и другие компоненты МС — абдоминальное (висцеральное) ожирение, артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обменов, гиперурикемия и др.

В основе лечения НАЖБП, как и МС в целом, лежат мероприятия, направленные на снижение массы тела и ИР, нормализацию углеводного и липидного обменов. Для этого рекомендуется изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), повышение физической активности. Есть указания на то, что снижение массы тела на 8–10% от исходной сопровождается уменьшением массы висцерального жира, что, как правило, способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину [1]. Однако следует помнить, что снижение веса должно происходить плавно (не более 0,5 кг в неделю), так как быстрая потеря веса может усугубить течение НАЖБП и способствовать развитию некротического воспаления и развитию холестаза.

Необходимо соблюдать принципы сбалансированного питания — диета должна содержать достаточное количество белков, микроэлементов и витаминов. Следует ограничить потребление жиров, преимущественно животного происхождения, легкоусваиваемых углеводов и поваренной соли. Рекомендуется 5-разовый прием пищи: на завтрак должно приходиться 25–30% суточного калоража, на обед — 35–40%, на ужин — 10–15%. Второй завтрак и полдник должны укладываться в 10%. Пищу дают в отварном, тушеном или запеченном виде. Рацион составляется с учетом «пищевой пирамиды»: чувство насыщения обеспечивают продукты, употребляемые без ограничения (нежирное мясо, рыба, свежие овощи и др.), потребность в сладком — ягоды, фрукты. Важно устранить привычку есть на ночь (прекращать прием пищи за 2 часа до сна) и «на ходу» — бутерброды, чипсы, сухарики и пр. Большое значение придается пищевым волокнам. Согласно рекомендациям Американской ассоциации диетологов необходимое потребление ребенком пищевых волокон должно составлять (в граммах): возраст ребенка + 5.

В последние годы большое внимание уделяется продуктам функционального питания и биологически активным добавкам, препаратам на основе пищевых волокон, так как известно, что обогащение ими рациона способствует восстановлению баланса между образованием, всасыванием и выведением холестерина, изменению выделения интестинального глюкагона и панкреатического инсулина, адаптивному изменению функции и структуры кишечника [15, 23]. Имеются данные о том, что использование препарата Мукофальк на основе растительных волокон из оболочки семян подорожника овального (Plantago ovatа) позволяет снизить массу тела, уровень общего холестерина на 10–15% [4].

Для снижения веса можно рекомендовать еженедельные разгрузочные дни, особенно коллективные (семейные), которые могут быть кефирными, творожными, мясо-овощными, рыбо-овощными. Полное голодание строго противопоказано, т. к. оно провоцирует стресс и усугубляет метаболические нарушения.

Большое значение в лечении имеет лечебная физкультура. Рекомендуются танцы, плавание, водная аэробика, катание на велосипеде, лыжах, а также обычная утренняя зарядка, прогулки и туризм. Не показаны занятия тяжелой атлетикой, боксом, участия в кроссах и соревнованиях. Наиболее эффективными являются регулярные, низкоинтенсивные, несиловые тренировки. Не утрачивают своего значения физиопроцедуры — контрастный душ, гидромассаж и пр.

Следует помнить, что фармакологические препараты — это лишь дополнение, а не альтернатива изменениям режима питания и физической активности, а спектр лекарственных средств, используемый для коррекции нарушений липидного и углеводного обмена в детском возрасте, очень ограниченный. В частности, в качестве гипохолестеринемических средств у взрослых широко используются препараты различных фармакологических групп: статины, дериваты фиброевой кислоты, никотиновая кислота и ее производные и пр. Однако применение большинства препаратов этой группы ограничено возрастными рамками. С целью коррекции гипертриглицеридемии у детей возможно применение средств на основе омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Для коррекции пищевого поведения используются ингибитор активности липазы (орлистат), аноректик центрального действия (сибутрамин), однако бесконтрольное применение этих средств в педиатрической практике может быть сопряжено с нежелательными для здоровья последствиями. Для повышения чувствительности к инсулину показано применение бигуанидов (метформин (Глюкофаж, Сиофор)), которые снижают глюконеогенез, тормозят всасывание глюкозы в кишечнике, повышают чувствительность тканей к инсулину и снижают ИР.

В коррекции нарушений функции гепатобилиарной системы особое место отводится лекарственным средствам на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) (Урсофальк, Урсосан). УДХК обладает гепатопротективным, литолитическим, умеренным иммуномодулирующим, гипохолестеринемическим действием, блокирует пролиферативную фазу фиброгенеза и обладает антиоксидантными свойствами. К препаратам растительного происхождения, используемым в педиатрической практике и обладающим комплексным действием на функциональное состояние гепатобилиарной системы, относятся лекарственные средства на основе расторопши (Легалон) и артишока (Хофитол). Участие окислительного стресса в патогенезе НАЖБП обосновывает использование в комплексной терапии антиоксидантов (α-липоевая кислота, витамин Е, коэнзим Q10 и др.).

Ряд научных публикаций последних лет посвящен влиянию пре-, пробиотиков на жировой и углеводный обмен. Есть указания на снижение уровня холестерина на фоне приема препаратов этих групп [19].

Таким образом, тенденция к омоложению мультифакторных заболеваний обменного характера, рост в детской популяции НАЖБП и МС, относительно низкая информированность педиатров о критериях диагностики, патогенезе и лечении этих состояний диктует необходимость широкого освещения и внедрения в практику современных научных и экспериментальных данных, разработку образовательных программ для врачей и пациентов.

Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Рос. мед. журнал. 2001. № 9. Т. 2. С. 56–61.
Метаболический синдром / Под ред. Г. Е. Ройтберга. М.: Медпресс-информ, 2007. 223 с.
Бокова Т. А. Метаболический синдром у детей: учебное пособие. М.: Форте принт, 2013. 36 с.
Леонтьева И. В. Диагностика и лечение метаболического синдрома в практике педиатра // Доктор Ру. 2011. № 2. С. 13–23.
Щербакова М. Ю., Лебедькова С. Е., Туркина Т. И. и др. Метаболический синдром у детей и подростков. Оренбург, 2011. 162 с.
Weiss R., Dziura J., Burgert T. Obesity and the Metabolic Syndrome in children and adolescents // New Engl. J. Med. 2004. Vol. 350. № 23. Р. 2362–2374.
Zimmet P., Alberti G., Kaufman F. et al. The metabolic syndrome in children and adolescents — an IDF consensus report // Pediatric Deabetes. 2007. Vol. 8. № 5. Р. 299–306.
Захарова И. Н., Звенигородская Л. А., Яблочкова С. В. Неалкогольная жировая болезнь печени у детей: современные возможности патогенетической терапии // Эффективная фармакотерапия. 2012. № 2. С. 32–36.
Корочина И. Э. Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома: Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2003. № 2–3. С. 82.
Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М., 2009, 181 с.
Маев И. В., Дичева Д. Т. Патогенетические механизмы формирования патологии гепатобилиарной системы у больных с метаболическим синдромом и пути их коррекции // Consilium Medicum. 2008, № 2, с. 33–36.
Бокова Т. А., Урсова Н. И., Тишенина Р. С. и др. Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению патологии гепатобилиарной системы у больных с метаболическим синдромом: учебное пособие / Под ред. проф. Г. В. Римарчук. М.: 4 ТЕ Арт, 2011. 27 с.
Fan J. G., Saibara T., Chitturi S. et al. Effects of nonalcoholic fatty liver disease on the development of metabolic disorders // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. № 22. P.1086–1091.
Schwimmer J. B., Deutsch R., Kahen T. et al. Prevalence of fatty liver in children and adolescents // Pediatrics. 2006. Vol. 118. № 4. Р. 1388–1393.
Цуканов В. Н., Тонких Ю. А., Каспаров Э. Р. Неалкогольная болезнь печени у взрослого населения России (распространенность и факторы риска) // Врач. 2010. № 9. С. 1–4.
Fu J. F., Shi H. B., Liu L. R. et al. Non-alcoholic fatty liver disease: An early mediator predicting metabolic syndrome in obese children? // World J. Gastroenterol. 2011. Vol. 14. № 17 (6). Р. 735–742.
Бокова Т. А., Урсова Н. И. Патология гепатобилиарной системы у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом // Врач. 2011. № 1. С. 56–58.
Ogawa W., Takashima M. Hepatic insulin resistance and energy homeostasis // Nippon Rinsho. 2010. Vol. 68. № 2. Р.3 30–334.
Петухов В. А. Нарушение функций печени и дисбиоз при липидном дистресс-синдроме Савельева и их коррекция пробиотиком Хилак-форте // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. № 4. С. 77–89.
Кармазановский Г. Г., Вилявин М. Ю., Никитаев Н. С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М., 1997. 358 с.
Герок В., Блюм Х. Е. Заболевания печени и желчевыделительной системы. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 199 с.
Gupta R. The prevalence of non-аlcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome in obese children // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2011. Vol. 24. № 11–12. Р. 907–911.
Шендеров Б. А. Функциональное питание и его роль в профилактике метаболического синдрома. М.: ДеЛи-принт, 2008. 319 с.

Т. А. Бокова, кандидат медицинских наук

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

источник