Образование в печени без признаков кровотока

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Современные технологии позволяют быстро диагностировать имеющиеся заболевания. Благодаря УЗИ печени можно определить наличие серьезных патологий и подобрать наиболее подходящую терапию. Проводится эта процедура благодаря звуковым волнам, не слышимым человеческим слухом.

Таким образом получается двухмерное изображение необходимого органа и его тканей. Расшифровка УЗИ определяет особенности строения печени: размеры, форму, месторасположение, кровоток, опухолевые метастазы и т.д.

У печени есть два типа поверхности: висцеральная и диафрагмальная. Висцеральная поверхность отличается сложным рельефом с бороздками и впадинами от соседних органов, а диафрагмальная – ровная и выпуклой формы.

В печени также имеются сагиттальные борозды. В одной из них лежит желчный пузырь и пролегает нижняя поля вена, а во второй – круглая печеночная связка. Борозды соединены между собой воротами. Печень отличается необычной сосудистой системой, к которой относятся две венозные и одна артериальная части.

Этот орган является единственным во всем человеческом организме, который имеет сразу два сосуда приносящего типа. Общая печеночная артерия обеспечивает доступ артериальной крови, а воротная вена – доступ крови от селезенки и ЖКТ. При нарушении оттока из них требуется внутреннее обследование, т.е. УЗИ.

Ультразвуковое исследование печени проводится при наличии следующих признаков:

боли в области живота;
гепатомегалия;
синдром «острого» живота;
желтушность кожных покровов и склер;
риск развития рака, опухоли или кистообразных образований на внутренних органах;
кровотечение в органах ЖКТ.

Простота УЗИ позволяет проводить ее и взрослым, и детям.

УЗИ всегда проводится натощак – за 6 и более часов до процедуры нельзя есть и пить. В самых крайних случаях детям разрешают выпить немного воды. В этот период времени нельзя даже чистить зубы. Грудничкам ультразвуковое исследование проводится перед кормлением.

В большинстве случаев подготовка начинается заранее за 2-3 дня. Из рациона исключаются продукты, способные вызвать повышенное газообразование. Также соблюдается режим питания: маленькими порциями до 5-6 раз в день. Ужин должен быть часа за три до отхода ко сну. А воды в день необходимо выпивать не более 1,5 л. Если пациент страдает запорами, то делаются очистительные клизмы.

Процедура УЗИ печени

Направление на УЗИ, в котором должен быть указан возможный диагноз, выдается только врачом.

Лучше всего делать УЗИ утром на голодный желудок. Процедура выполняется в лежачем положении. В редких случаях пациент стоит. Специальные датчики с различной частотой и конфигурацией снимают необходимые данные.

Проводится УЗИ под реберной дугой с правой стороны туловища. Но еще может быть применен межреберный или подмышечный метод, а также через почку. Чтобы данные были более точным, пациент должен сильно округлить живот или сделать глубокий вдох.

Норма для паренхимы печени составляет средний уровень эхогенности. Ткани органа при этом должны иметь однородный оттенок. При расшифровке УЗИ не имеют значения вертикальные размеры, потому как их сложно точно измерить. Но необходимы максимальные передне-задние параметры правой печеночной доли.

У ребенка новорожденного возраста этот размер в нормальном состоянии должен составлять примерно 45 мм, а у детей старшей возрастной категории – 130-150 мм. Соотношение долей печени должно достигать 1,5. Если этот показатель уменьшен, то есть риск развития рака, хронического гепатита или цирроза.

При расшифровке также имеет значение размер хвостатого участка органа. В нормальном состоянии он должен составлять менее 1/3 толщины всей печени на уровне нижней полой вены. Если этот сегмент существенно превосходит норму, то вероятно пациент страдает хроническим гепатитом или циррозом.

Нормальные размеры воротной вены у детей составляют от 3 до 5 см. Ее же диаметр равен 4 мм у грудничков и 13-15 мм у школьников и взрослых пациентов. Около воротной вены проходит холедох (общий желчный проток) и общая артерия печени.

Диаметр в норме протока должен быть не более ½ диаметра вены, т.е. примерно 6-7 мм у взрослых. У холедоха имеется панкреатический участок, но его редко просматривают на УЗИ. Также у взрослых пациентов можно в ходе этой процедуры осмотреть пузырный проток.

Левая доля, максимальный передне-задний размер70 ммПравая доля, максимальный передне-задний размер130-150 ммХоледох6-7 ммПортальная вена130 мм

УЗИ также может быть назначено в случаях патологии развития и врожденных аномалий. Однако врожденное нарушение строения печени определяется редко, так как грудной ребенок не может пожаловаться на какие-то неприятные симптомы.

Аномалия может заключаться в неправильном положении или форме. Нарушенное расположение печени приходится под левый купол диафрагмы. Также встречается агенезия и гипоплазия органа. К аномальным формам можно отнести удлиненный печеночный «язык». Такое явление называется доля Риделя.

У некоторых пациентов бывают добавочные доли печени, расположенные в плевральной зоне и соединенные с основной частью органа сосудисто-секреторным участком.

Также ультразвуковое исследование назначается при наличии гепатомегалии, вызванной синдромами, носящими наследственный характер:

Синдром Волмана с увеличенными печенью, селезенкой и надпочечниками, в которых уже начата кальцификация;
Синдром Беквита-Видемана, для которого характеры увеличенные показатели размеров печени, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря и внутренних половых органов;
Тотальная липодистрофия врожденного типа, сопровождающаяся увеличением печени, нефромегалией, поликистозом яичников и гидронефрозом;
Галактоземия – развивается у грудных детей. После употребления молока детская печень увеличивается, а затем появляется желтуха, рвота, катаракта и резкая потеря веса.

С помощью УЗИ можно выявить диффузный рост эхогенности печени. Если в тканях органа появились очаги уплотнения, то ее структура все равно остается неизменной. При гепатите хронической формы на расшифровке обследования будут выявлены небольшие гиперэхогенные пятнышки.

В случае сниженной эхогенности паренхимы наблюдается усиление сосудистого рисунка. При этом эхогенность протоков, желчного пузыря и тканей вокруг сосудов наоборот возрастает. Если сосудистый рисунок был усилен лишь изолированно, то можно судить о наличии синдрома «острого живота», интоксикации и вирусных инфекций.

Врожденные кисты легче выявляются с помощью УЗИ, нежели диффузные изменения. Чаще всего они располагаются под капсулой в 6 и 7 сегментах правой доли, и 3 сегменте левой доли. Но второй вариант расположения встречается только у детей.

На расшифровке УЗИ эти образования выглядят, как пятна овальной или округлой формы пониженной эхогенности, но окруженные капсулами с гиперэхогенностью. В некоторых случаях такие кисты бывают многокамерными:

Поликистоз печени – тяжелая патология, часто сопровождающаяся также поликистозом почек или других органов. Образование может быть как маленького, так и большого размера. Различны они и по форме. На УЗИ выявляется, что сосудистый рисунок изменен, а эхогенность паренхимы повышена.
Травматические кисты, определяющиеся при УЗИ как круглые пятна с тонкой, но плотной капсулой повышенной эхогенности. В первое время их структура неоднородна из-за скопившейся крови. Со временем этот сгусток растворяется, а киста приобретает однородную структуру пониженной эхогенности.
Эхинококковые кисты, которые на сонограмме выявляются в начале болезни как капсулы с тонкими стенками. При дальнейшем прогрессировании патологии стенки капсулы будут утолщаться, и приобретать слоистую структуру. В редких случаях киста может быть заполнена кальцинатом. Возможно развитие дочерних образований.

При развитии у больного опухоли печени ему обязательно назначается УЗИ. Результаты данной процедуры могут быть разнообразными, в зависимости от гистологической структуры образования.

Для доброкачественной опухоли (липомы, ангиомы и т.д.) характерна пониженная эхогенность структуры с разнообразными размерами и структурами, а при злокачественной – повышенная эхогенность с четкими контурами и плотной структурой.

Большие образования вытесняют сосуды паренхимы. А при распространении опухоли в саму печень нарушается ее кровоток. Если есть вероятность развития рака, то при проведении ультразвукового исследования должны быть обязательно обследованы лимфоузлы забрюшинной и брюшной полости, а также почки. У детей гипоэхогенный рак развивается очень редко.

У взрослых людей опухоль печени часто дает метастазы с четкой пониженной эхогенной структурой, но различных размеров и форм. При крупных образованиях начинается сильная деформация печени и их прорастание в сосуды и паренхиму.

При проведении любого обследования и подбора противоопухолевой терапии обязательно назначается УЗИ.

Данная процедура необходима в этих случаях, потому что показывает косвенные признаки рака:

При злокачественных образованиях – нарушение строения лимфоузлов, прорастание в оболочку и сосуды, нечеткий контур;
При доброкачественном образовании – ясные очертания, сдвинутые с места сосуды и замедленный рост.

Проконсультироваться с врачом и пройти ультразвуковое обследование следует людям, злоупотребляющим жареной и жирной пищей. В особенности если после такой еды появляется боль в правом подреберье. Также данная процедура необходима при изменении цвета кожи на желтый или серо-желтый.

УЗИ печени следует обязательно пройти людям со следующими проблемами:

при наличии патологий желчного пузыря или поджелудочной железы;
при подозрении на абсцесс печени и новообразования;
при злоупотреблении наркотическими веществами и алкоголем;
после гепатита и других заболеваний печени хронического характера;
при плохих результатах клинических и лабораторных анализов;
после проблем по гинекологии;
при ощущении тяжести в области живота, горьком привкусе во рту и болевом синдроме в правом подреберье.

Если наблюдается сразу несколько из вышеперечисленных симптомов, то необходимо делать УЗИ не только печени, но и почек, поджелудочной железы, селезенки и желчного пузыря.

Печеночные трансаминазы АЛТ и АСТ — что значит повышение? Таблица нормативов
Пункционная биопсия печени — подготовка, виды и как берут
Причины повышения тимоловой пробы
HBs Ag — что за анализ? Что значит положительный и отрицательный? Расшифровка результатов

Под очаговым образованием печени подразумевают ряд заболеваний, которые могут протекать по-разному, но имеют общий признак – это замещение печеночных тканей полостью с жидкостью. Такое патологическое изменение может быть единственным или множественным, располагаться внутри органа или на его оболочке, иметь капсулу или нет.

Очаговое образование в паренхиме печени может быть доброкачественное или злокачественное. Важно вовремя установить точный характер и стадию развития патологии, для чего нужно пройти обследование.

Количество пациентов с диагнозом очаговые образования в печени в последние годы увеличилось, по сравнению с недавним временем. Это связано с повсеместным распространением технологий, способных выявить такие заболевания, а именно: УЗИ, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса. Чаще всего для обнаружения опухоли достаточно УЗИ. С его помощью определяются как доброкачественные, так и злокачественные образования, которые появляются в печени.

Для раннего обнаружения заболевания рекомендовано проводить регулярный осмотр органов брюшной полости на УЗИ. Исследование не позволит точно установить характер очагового поражения печени, но покажет косвенные признаки, по которым можно поставить предположительный диагноз. Более точную информацию даст биопсия или ряд других исследований, назначаемых в зависимости от типа заболевания.

Наблюдение за уже диагностированными очаговыми заболеваниями печени также ведется посредством УЗИ. Динамика развития, если это возможно, должна вестись постоянно одним специалистом и на одном и том же аппарате, только в этом случае следует утверждать про достоверность данных.

Перечислим те виды доброкачественных опухолей, которые диагностируются наиболее часто. В медицинской практике встречаются и другие виды очагового образования печени доброкачественного типа, однако они более редкие.

Печеночная киста. Это образование доброкачественного типа в печени может возникать по разным причинам: врожденное, приобретенное, воспалительное, паразитарное. Представляют собой эти новообразования капсулу с жидкостью прозрачного цвета, реже встречается желеобразная масса с зелено-коричневым оттенком. Их расположение может быть как поверхностным, так и внутренним. Значительно различаются кисты и по размеру, они могут быть всего несколько миллиметров или же достигать 25 сантиметров. Если каждый сегмент органа имеет кисту, то говорят о поликистозе.
Аденома. Такой вид заболевания печени встречается нечасто. Из-за того, что аденома может иметь различное строение, идентифицировать ее только по УЗИ не представляется возможным, обязательно проводится биопсия. Группа риска аденомы – женщины в возрасте от 25 до 40 лет. Предпосылкой для этой опухоли может послужить употребление гормональных препаратов, которые сразу же отменяются при подозрении на это заболевание.
Гемангиома. Это наиболее распространенный вид доброкачественной опухоли. Для нее характерен медленный рост, гемангиомы не проникают в здоровую ткань и не образуют метастазы. Но несмотря на эти характеристики, они требуют обязательного регулярного наблюдения на УЗИ. При резком увеличении размера необходимо проводить дополнительное обследование.
Липома. Это новообразование из жировой ткани. Как правило, размер липомы не превышает 5 сантиметров. Для подтверждения диагноза необходимо пройти исследование на КТ. Для контроля за ростом достаточно ежегодного исследования на УЗИ.
Гиперплазия. В этом случае изменения клеток не происходит, меняется лишь дольчатость органа. Гиперплазия носит врожденный характер и ей чаще всего подвержены женщины. Обнаруживают образование доброкачественного типа в печени в основном в правой доле. Такое заболевание схоже со злокачественной опухолью, поэтому назначаются дополнительные исследования. Гиперплазия, расположенная в правой доле, имеет неоднородную структуру и разную эхогенность. По сравнению со здоровыми тканями она варьируется от сниженной до повышенной, а бывает и изоэхогенной, то есть одинаковой с органом.
Гамартома. Эта патология печени в основном наблюдается у детей. Как правило, гамартома расположена не внутри органа, а под его капсулой, хотя встречаются исключения.
Цистаденома. Очаговое поражение печени этого типа схоже с кистой, но имеет свои особенности. Это новообразование многокамерное, каждая стенка которого выстлана эпителием, вырабатывающим муцин. Встречается крайне редко.

Чаще всего доброкачественные опухоли проходят бессимптомно и выявляются случайным образом в ходе инструментальных обследований (УЗИ, КТ или других). Новообразования крупных размеров могут проявлять себя тяжестью и болью в области правого подреберья.

При обнаружении доброкачественного новообразования необходимо регулярное наблюдение у врача-онколога. Если опухоль имеет большой размер, то она подлежит хирургическому лечению. При этом проводится сегментарная резекция пораженного участка.

Доброкачественные очаговые образования, которые были обнаружены в печени, имеют благоприятный прогноз. Случаи трансформации в злокачественную вариацию крайне редки.

Злокачественные очаговые образования печени, иначе говоря – рак, могут быть первичным или вторичным. Для первичного типа характерно происхождение от структур самого органа, а для вторичного – происхождение узлов из клеток, занесенных из других органов и зараженных раком. Чаще всего образования в печени злокачественного типа бывают вторичными. Первичные новообразования встречаются редко в этом органе.

Различают следующие их виды:

Гепатоцеллюлярная карцинома. Этот вид рака один из самых опасных и быстропрогрессирующих. В группе риска мужчины старше 50 лет.
Ангиосаркома. Это заболевание характеризуется крайне агрессивным течением. Такой вид поражения органа чаще всего встречается у мужчин старше 60 лет.
Гепатобластома. Представляет собой узлы бело-желтого цвета без капсулы. Это заболевание чаще всего диагностируют у детей до года.

Среди признаков злокачественного очагового образования в печени можно выделить следующее:

недомогание;
слабость;
бледность;
боли в животе;
отсутствие аппетита, тошнота, рвота;
чувство тяжести в правом подреберье;
резкое похудение.

При увеличении размера опухоли, орган выпирает из-под ребер, становится плотным и бугристым.

Успех в лечении злокачественной опухоли зависит от ранней диагностики. Поэтому группе риска рекомендовано каждые полгода проходить УЗИ, а также делать специальный анализ крови, который позволит выявить заболевание. В качестве лечения эффективно только хирургическое вмешательство, при котором удаляется опухоль в пределах здоровой ткани. Технически провести его достаточно сложно из-за больших размеров и риска кровотечения.

В случае обнаружения злокачественной опухоли следует ожидать бурного течения заболевания. Если не лечить раковое образование, то гибель пациента наступает в течение одного года. При хирургическом вмешательстве продолжительность жизни в среднем – 3 года, менее пятой части прооперированных пациентов проживут 6 лет.

источник

Очаговыми образованиями (или очагами) печени называют единичные или множественные участки изменения ее структуры, которые бывают самого разного происхождения – как доброкачественного, так и злокачественного.

Чаще всего очаги выявляются при УЗИ, но иногда являются случайной находкой при компьютерной томографии или МРТ, когда исследование выполнялось по какой-то иной причине. При этом КТ используется для уточнения размеров, количества, расположения и структуры очагов. При этом по результатам КТ врач, как правило, должен ответить на вопросы о характере изменений: имеем ли мы дело с доброкачественным процессом (например, кистой или гемангиомой), либо злокачественным процессом (рак, метастазы, и т.п.). В ряде случаев после выполнения КТ диагноз остается сомнительным. В таких случаях рекомендуется получить второе медицинское мнение по результатам исследования.

Иногда патологическое образование печени выявляется при сцинтиграфии или ПЭТ (очаг гиперфиксации РФП).

Все объемные образования печени, выявленные при компьютерной томографии, можно разделить в зависимости от следующих параметров:

1) Плотность – характеристика любой ткани организма, которая измеряется на компьютерных томограммах в т.н. единицах Хаунсфилда. В зависимости от рентгеновской плотности очаги бывают гипо-, гипер- и изоденсными по отношению к окружающей нормальной паренхиме. По плотности можно предположить, что находится в структуре очага: кровь, другая жидкость, мягкотканный компонент. Более достоверно выявляются участки обызвествления – кальцинаты.

2) Структура. Кистозные образования подразделяются на одно- и многокамерные; они могут иметь хорошо видимую стенку или не иметь таковой; содержать включения кальция, геморрагическую – гиперденсную – жидкость, гиподенсную жидкость, например, желчь. Внутри можно обнаружить инородное тело или паразита, кистозный или мягкотканный компонент. Также структура может быть однородная или неоднородная, последняя часто объясняется участками некроза. Выявление извести и кальцинатов свидетельствует о длительности процесса.

3) Форма может быть приближенной к шару, вытянутая, неправильная (иррегулярная) и т. д.

4) Контуры. Ровные или неровные, четкие или нечеткие, видимые на всем протяжении или на ограниченном участке.

5) Размеры. Измеряются линейные размеры очага (длинник и поперечник) на аксиальном срезе либо все три размера (когда это возможно, указывается также объем). Если планируется контрольное исследование через определенное время, выбирается т. н. «маркерный» очаг, изменение размеров которого будет оцениваться во времени.

6) Расположение необходимо указывать в описании КТ-исследования: локализуется ли патологический участок непосредственно в глубине органа, под капсулой, рядом с крупными сосудами, с желчными протоками, с желчным пузырем и т. д. Это может быть навести на мысли о его природе: например, билиарные кисты локализованы чаще всего вблизи желчных протоков, вблизи желчного пузыря.

7) Количество. Солитарный очаг в печени означает одиночный. Число патологических участков (например, метастазов при раке желудка или других органов системы пищеварения) может варьировать. Выявление одного метастаза уже позволяет выставить стадию M1 по системе TNM. Однако следует учитывать, что множественные очаговые образования в печени – это не всегда метастазы, и врач-рентгенолог обязан провести их дифференциальную диагностику, сопоставив многочисленные КТ-признаки.

8) Особенности накопления контраста. Чем меньше накопление контраста в очаге, тем меньше он кровоснабжается. Наоборот, чем быстрее накапливается контраст, тем более развита сосудистая сеть. Чем быстрее снижается плотность после окончания введения контраста, тем интенсивнее кровоток в очаге.

Так, гемангиома печени на КТ без контраста выглядит как гиподенсный участок, природу которого установить затруднительно. В артериальную фазу контрастирования наблюдается значительное увеличение плотностных характеристик гемангиомы (из-за накопления контрастированной крови в сосудистых лакунах), но затем ее плотность снижается и постепенно приходит к прежним значениям, что позволяет отличить гемангиому печени от рака, так как злокачественные новообразования, например, рак кишечника с метастазами в печень при КТ с контрастированием проявляется иначе: для метастазов наиболее характерно усиление плотности в виде «кольца» («ободка»), которое отображает активную (васкуляризованную) часть опухоли.

Гемангиома печени или рак? КТ брюшной полости с контрастным усилением: типичное накопление контраста в виде лакун помогает дифференцировать гемангиому от рака и установить правильный диагноз: кавернозная гемангиома.

Гиподенсные образования имеют плотность ниже нормальной паренхимы (в норме ее плотность составляет +50…+70 единиц Хаунсфилда – без контрастирования) и представляют собой следующие морфологические варианты:

1) Жировые образования имеют плотность от -100 до -10 единиц Хаунсфилда. Это может быть липома, фибролипома, ангиолипома, ангиофибролипома, аденома, липосаркома и некоторые другие опухоли из жировой ткани (а также участок с отрицательной плотностью может быть обусловлен локальным участком жировой инфильтрации, или жирового гепатоза).

2) Гиподенсный очаг плотностью 0…+20 единиц Хаунсфилда чаще всего содержит жидкость. Это может быть простая или паразитарная киста, билома – скопление желчи после операций на желчном пузыре и протоках, а также кистозные метастазы.

3) Гиподенсный очаг плотностью +20…+40 единиц Хаунсфилда бывает обусловлен как жидкостным содержимым, так и мягкотканным. Здесь гораздо больше вариантов, при составлении дифференциального ряда нужно учитывать размеры, форму, характер накопления контрастного вещества.

Капиллярная гемангиома правой доли печени: КТ с контрастным усилением в артериальную фазу выявляет гиперденсный участок.

Гиперденсные очаги имеют рентгеновскую плотнтость выше нормальной паренхимы (>70 единиц Хаунсфилда) и могут быть обусловлены кистами, содержащими плотную жидкость (с примесями белка или крови), либо их субстратом является опухоль или кальцинат.

1) Очаг плотностью +200…+400 единиц Хаунсфилда обусловлен наличием кальция в структуре. Это может быть обызвествленная киста, фиброма, фиброаденома (либо другая опухоль), обызвествленная гематома.

2) Локальный участок повышения плотности паренхимы зачастую бывает обусловлен отложениями металлов – солей алюминия, железа и т.д.

3) Опухоли бывают как гиперденсными, так и гиподенсными.

Кистозный характер при КТ имеют следующие образования:

1) Простая киста печени — что это? Простая киста возникает в результате эмбриогенеза и представляет собой ограниченное капуслой скопление жидкости. На КТ она имеют ровные края, четкие контуры, обычно правильную форму; плотностные характеристики жидкости +5…+20 единиц Хаунсфилда, не содержит каких-либо включений (кровь, кальций и т. д.), в их структуре нет перегородок, стенка ровная, без локальных утолщений. Контраст такие кисты не накапливают. Часто возникает вопрос, может ли киста печени перерасти в рак. Если киста имеет типичные КТ-характеристики, тревоги она вызывать не должна, озлокачествления кисты не бывает. Но важно отличить простую кисту от эхинококковой, от кистозной формы метастаза или кистозного рака.

2) Кистозные метастазы в печень при раке молочной железы, желудка, других органов обычно множественные, имеют неправильную форму, неоднородную структуру, размеры от 0,5 см до нескольких десятков см. Характеризуются накоплением контраста в виде «кольца». Обладают инфильтративным ростом. Подозрение на mts в печени возникает при КТ нередко, в таких случаях может помочь второе мнение по снимкам. В наше время множественные метастазы нередко успешно лечатся в крупных онкологических клиниках, где применяются различные методики (хирургическое удаление, химиоэмболизация, радиочастотная абляция и т.п.).

3) Кистозная форма гепатоцеллюлярного рака: форма неправильная, может выявляться солидный компонент (при кистозной форме он выражен минимально), опухоль единичная, оказывает объемное воздействие на рядом расположенные сосуды и желчные протоки.

4) Паразитарные кисты. Чаще всего эти кисты представлены эхинококком, реже – альвеококком. Бывают множественными или единичными, имеют хорошо видимую стенку, усиливающуюся при контрастировании. Бывают однокамерные и многокамерные паразитарные кисты. Внутри таких кист можно обнаружить паразита.

5) Гемангиома правой доли печени, либо левой доли. Гемангиома печени на КТ выглядит как типичный гиподенсный очаг, при контрастировании в артериальную фазу резко усиливается, в результате чего становятся видимыми сосудистые лакуны, а затем медленно теряет контраст. Атипичные гемангиомы на КТ имеют несколько другие характеристики, и отличить их от злокачественного поражения помогает взгляд опытного рентгенолога, имеющего опыт в диагностике заболеваний брюшной полости.

Вторичные (секундарные) изменения в печени на КТ. Рак кишечника с метастазами. Прогноз неблагоприятный, учитывая размеры и количество метастазов.

«Солидный» означает мягкотканный, состоящий из живой ткани. Какие бывают солидные образрования?

1) Объемное образование с включениями жира: липома, липофиброма, ангиолипома, липосаркома и др. Имеют характерную структуру и плотностные характеристики, соответствующие жировой ткани.

2) Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) имеет неправильную форму (в виде узла), при нативном исследовании – гиперденсный (незначительно выше нормальной плотности), при контрастировании неравномерно усиливается.

3) Регенераторный узел, локальный участок фиброза либо жировой инфильтрации – признак перерождения печеночной ткани под влиянием различного характера интоксикацией или травм, признак цирроза. Выглядит как локальный гипо- (жировая инфильтрация) или гиперденсный (фиброз) участок.

4) Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР). Выглядит как объемное образование неправильной формы, различных размеров (иногда несколько десятков сантиметров в поперечнике), структура его неоднородна – при КТ могут быть выявлены участки некроза, полости (не усиливающиеся при контрастировании). Ткань опухоли за счет хорошего кровоснабжения повышает плотность при контрастировании.

Не все специалисты способны достоверно определить изменения в печени, выявленные при компьютерной томографии. Это во многом зависит от опыта рентгенолога, от качества выполнения исследования. К сожалению, при выполнении компьютерной томографии и других лучевых исследований (особенно в отдаленных периферийных клиниках) изменения иногда бывают пропущены, либо неверно истолкованы. Можно ли перепутать метастазы в печени? Увы, нередко обычные доброкачественные гемангиомы трактуются как метастазы, либо наоборот. В ряде случаев кистозные метастазы в печень трактуются как простые кисты, если к тому же не использовать контрастирование. В целом нужно отметить, что диагноз «mts печени» достаточно сложный в плане дифференцировки с другими множественными очаговыми изменениями.

Второе консультативное мнение врача, обладающего опытом в анализе КТ-исследований брюшной полости, всегда полезно – заключение по исследованию даст специалист, имеющий высшую врачебную категорию или научное звание, после подробного ознакомления с историей заболевания, с результатами лабораторных тестов и т. д. В результате точность диагностики становится выше, что позволяет определиться с дальнейшим направлением лечения (либо назначить дополнительные инструментальные и иные диагностические исследования).

Чтобы получить Второе мнение по результатам КТ или МРТ, можно обратиться в Национальную телерадиологическую сеть. Сделать это можно удаленно, не выходя из дома. Достаточно иметь результаты исследования на диске. В течение 24 часов с момента отправки снимков вы получите квалифицированный пересмотр КТ или МРТ с подробным описанием в виде заключения с подписью высококвалифицированного диагноста.

источник

Состояние гемодинамики при очаговых поражениях печени (обзор литературы и анализ собственных наблюдений)

Точность, легкость, быстрота!
Универсальная система — современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.

Летальность от различных видов онкологических заболеваний занимает второе место в структуре причин смертности. Каждый год число новых случаев рака, регистрируемых в мире, составляет около 5,9 млн. Интенсивный показатель смертности от злокачественных новообразований в развитых странах — 182 на 100 000 ( в России — около 190 на 100 000), в развивающихся странах — 65 на 100 000 [1]. Количество пациентов, страдающих другими формами очаговых поражений внутренних органов, в частности, печени, которые могут потенциально подвергаться злокачественной трансформации, значительно выше, что обусловливает актуальность ранней достоверной диагностики и морфологической верификации различных видов очаговых новообразований.

К развитию очаговых изменений в печени приводят: локальный воспалительный процесс и его последствия, новообразования различного генеза, дегенеративно-диспластические поражения, нарушения кровообращения (ишемические и геморрагические), кисты [1,2].

Воспалительные очаги могут быть обусловлены как бактериальным (специфическим и неспецифическим), так и небактериальным поражениями. Неспецифическое бактериальное воспаление чаще всего обусловлено кокковой флорой (стафилококк, стрептококк, гонококк, менингококк), специфическое бактериальное — микобактериями туберкулеза. Очаговым проявлением бактериального воспалительного процесса бывает, как правило, формирование абсцесса. Причины развития небактериального воспаления — вирусы, простейшие, гельминты, паразиты, грибковое поражение. Формирующиеся при этом очаги могут иметь самый различный вид и распространенность [1].

При ишемических нарушениях кровообращения развивается ишемический очаг, состоящий из некротизированной ткани, при резорбции которой может сформироваться киста. При локальных геморрагических нарушениях кровообращения формируется гематома, при лизисе которой также образуется киста [1]. К дегенеративно-диспластическим поражениям относят первичные атрофические изменения в органах, первичный очаговый фиброз и склероз [1]. Кистозные образования могут иметь также первичное происхождение [2].

Все новообразования подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли состоят из клеток, в такой мере дифференцированных, что почти всегда можно определить, из какой ткани они растут. Характерны тканевый атипизм опухоли, ее экспансивный и опухолевый рост. Опухоль обычно не оказывает общего влияния на организм и, как правило, не дает метастазов.

Злокачественные опухоли состоят из мало- или недифференцированных клеток; они утрачивают сходство с тканью (органом), из которой исходят. Характерны клеточный атипизм, инфильтрирующий и быстрый рост опухоли. Степень злокачественности опухолей определяется степенью дифференцировки формирующих ее клеток. Злокачественные опухоли дают метастазы, рецидивируют, оказывают не только местное, но и общее влияние на организм.

Классификация опухолей построена по гистогенетическому принципу с учетом их морфологического строения, локализации, особенностей структуры в отдельных органах (органоспецифичность), доброкачественности и злокачественности. В соответствии с классификацией, предложенной Комитетом по номенклатуре опухолей Интернационального противоракового объединения, выделяют 7 типов опухолей [1].

Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).
Опухоли экзо- и эндокринных желез и эпителиальных покровов.
Мезенхимальные опухоли.
Опухоли меланинобразующей ткани.
Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
Опухоли системы крови.
Тератомы.

К доброкачественным опухолям печени относятся: аденома, гемангиома, очаговая узловая гиперплазия, к злокачественным — гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак.

Сосуды в доброкачественных опухолях имеют упорядоченное строение. Стенка артериальных сосудов представлена тремя слоями с полностью сформированными гистологическими компонентами каждого слоя. В злокачественных новообразованиях сосуды распределены беспорядочно и хаотично, прорастая ткань опухоли. Калибр сосудов вариабелен — от патологической дилатации до патологического сужения с возможным чередованием расширенных и суженных фрагментов. Сосуды, как правило, удлинены и извиты с возможным формированием сосудистых колец и патологических перемычек между сосудами. Достаточно часто отмечается формирование патологических артериовенозных шунтов. Сосудистая стенка, как правило, истончена, имеет незавершенное гистологическое строение 4. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [9], в процессе гистологического исследования опухолей печени выявлены характерные гистологические феномены во внутриопухолевых сосудах. Артерии злокачественных опухолей отличаются от гистологического строения здоровых тканей более тонкой стенкой, состоящей преимущественно из эндотелия, мышечной оболочки (из гладкомышечных клеток) и слабо развитой адвентиции. Даже в артериях крупного калибра слабо развита интима и часто отсутствует или слабо развита внутренняя эластическая мембрана. В артериях мелкого и среднего калибра интима представлена одним эндотелием. Вены в злокачественных опухолях также имеют тонкую стенку, состоящую из эндотелия и одного или нескольких слоев гладкомышечных клеток.

Другие виды очаговых поражений печени аваскулярны. При больших размерах очагов возможны экстравазальная компрессия и деформация окружающих очаг (кисту, абсцесс, гематому) сосудов.

Наиболее распространенными в клинической практике для диагностики различных видов очаговых образований являются различные ультразвуковые методики: двумерно-серошкальная эхография, дуплексное сканирование, пункционные методики под контролем ультразвука. Огромная клиническая значимость ультразвуковых методов обусловлена их высокой информативностью, абсолютной неинвазивностью и безопасностью для пациента, относительной специфичностью получаемых данных, простотой исполнения и относительной дешевизной исследования. Метод двумерно-серошкальной эхографии позволяет визуализировать очаговое образование, оценивать локализацию, размеры, эхоструктуру, состояние контуров, характер взаимодействия его с окружающими органными и сосудистыми структурами.

Метод дуплексного сканирования значительно расширяет диагностические возможности ультразвукового исследования благодаря качественной оценке ангиоархитектоники очага и перинодулярной зоны, а также количественной оценке скоростных и спектральных характеристик кровотока в опухолях. Этот метод объединяет возможность визуализации сосудов и окружающих сосуд тканей в В-режиме и оценку состояния кровотока в них с использованием эффекта Допплера. Результатом компьютерной обработки допплеровского сдвига частот с применением быстрого преобразования Фурье являются: допплеровский спектр и цветовая картограмма потока.

Допплеровский спектр является результатом пространственного распределения допплеровского сдвига частот, полученного при отражении ультразвукового луча от частиц крови внутри метки контрольного объема. Количественная обработка допплеровского спектра дает информацию о скоростных компонентах кровотока, качественная — о типе потока и закономерностях распространения пульсовой волны кровотока по сосудистому дереву. Цветовая картограмма потока является результатом двумерно-пространственного распределения цветовых эквивалентов кровотока в просвете сосуда, полученного в результате картирования скорости кровотока (собственно допплеровского сдвига частот), количества движения («энергии») и одновременного картирования в цвете скорости и количества движения. Цветовая картограмма потока позволяет получать качественную информацию о кровотоке, в частности, оценивать сосудистую архитектонику.

При изучении органного кровотока предпочтительным является использование режимов энергетического и конвергентного цветового картирования из-за высокой чувствительности данных режимов к низкоскоростным потокам, которые преимущественно встречаются при различных видах очаговых поражений. Основной недостаток режима энергетического цветового картирования — невозможность оценки направления и скорости кровотока по получаемой цветовой картограмме, что затрудняет визуальную дифференцировку артериальных и венозных сосудов (рис. 1а,б).

а) Режим цветового допплера.

в) Трехмерная реконструкция сосудистого рисунка в области метастаза в режиме энергетического допплера.
1 — огибающие сосуды;
2 — внутриопухолевые сосуды;
3 — печеночная вена.

Существенную помощь в изучении ангиоархитектоники оказывает режит трехмерной реконструкции, в основе которого лежит компьютерная обработка серии эхотомографических срезов (цветовых картограмм потоков) сосудов, полученных при сканировании очагового образования и окружающих его тканей. Результатом компьтерной обработки является объемная реконструкция сосудистого рисунка очага (рис. 1в). Оценка степени васкуляризации опухоли, а также связи ее с основными сосудистыми стволами во многом определяют тактику лечения пациента, прежде всего, хирургического.

Ультразвуковое исследование печени (дуплексное сканирование) проводится по стандартной методике датчиком конвексного (векторного, секторного) формата в диапазоне частот 2,5-5 Мгц.

При очаговых поражениях печени задачами ангиологических ультразвуковых методик являются:

оценка наличия, степени выраженности и характера кровотока в очаге;
оценка характера кровотока в перифокальной зоне;
оценка степени взаимодействия очагового поражения с окружающими органными и сосудистыми структурами.

Оценка наличия кровотока в очаге позволяет дифференцировать объемные образования и очаги иного происхождения, поскольку возникновение патологической сосудистой сети в новообразованной ткани возможно только при неопластических процессах. Оценка степени кровоснабжения очага позволяет дифференцировать различные очаговые опухолевые образования между собой. Оценка спектральных характеристик кровотока позволяет в ряде случаев проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований.

К ультразвуковым критериям васкуляризации ткани опухоли относятся: появление патологического распределения цветовой картограммы потока в ткани опухоли при исследовании в цветовом допплеровском режиме и выявление допплеровского спектра при помещении метки контрольного объема на цветовую картограмму потока. Поскольку новообразованные сосуды имеют тонкую сосудистую стенку, то при исследовании в В-режиме они обычно не визуализируются. Поэтому всю информацию о проходимости сосуда, сосудистой геометрии и состоянии просвета сосуда получают при качественном анализе картины, полученной при исследовании в цветовом допплеровском режиме.

Состояние кровотока в перифокальной зоне косвенно отражает тип очагового поражения. Оценка характера влияния очагового образования на близлежащие тканевые и сосудистые структуры позволяет своевременно проводить коррекцию возможных осложнений, прежде всего, развития кровотечения вследствие инвазии и нарушения целостности сосудистой стенки опухолевой тканью.

В неонкологических очагах кровоток в области очага, как правило, выражен слабо или отсутствует. В перифокальной зоне при воспалительном происхождении очага отмечаются изменения кровотока как артериального, так и венозного. При остром бактериальном воспалении возникает усиление как артериального, так и венозного кровотока с возможным появлением псевдопульсации венозного кровотока. Усиление кровотока в органных артериях и венах объясняется закономерной реакцией микроциркуляторного русла на воспалительный процесс как в зоне воспаления, так и в перифокальной зоне. Изменения микрососудов начинаются с рефлекторного спазма, уменьшения просвета артериол и прекапилляров, которое быстро сменяется расширением всей сосудистой сети зоны воспаления и прежде всего посткапилляров и венул. Подобные изменения на микроциркуляторном уровне приводят к усилению кровотока в артериях и венах более крупного калибра [1]. Развитие в последующем отечно-экссудативного синдрома приводит к выраженным нарушениям микроциркуляции и открытию артерио-венозных шунтов. Шунтирующий сброс крови из артериальной системы в венозную, минуя капиллярное русло, приводит к появлению псевдопульсации венозного кровотока. При иных формах очаговых поражений кровоток в перифокальной зоне, как правило, не изменяется.

При кистозных поражениях кровоток в области кисты отсутствует (рис. 2), в перифокальной зоне может изменяться преимущественно из-за экстравазального воздействия [2]. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [9], истинные кисты печени относятся в 90% случаев к бессосудистым, не сопровождаясь изменениями кровотока в перифокальной зоне. При паразитарных кистах соотношение бессосудистых (с отсутствием кровотока в очаге и без изменения нормальной ангиоархитектоники органа) и умеренно васкуляризированых (с отсутствием кровотока в очаге и появлением дополнительных сосудистых образований в перифокальной зоне) составляло 44 и 56% соответственно. При объемном характере поражения существуют различные типы кровоснабжения опухолей.

Одной из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей печени является гемангиома. Различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярная гемангиома состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа с узкими просветами. Венозная гемангиома состоит из сосудистых полостей, стенки которых содержат пучки гладких мышц и напоминают вены. Кавернозная гемангиома состоит из крупных сосудистых тонкостенных полостей (каверн), выстланных эндотелиальными клетками и выполненных жидкой или свернувшейся кровью [1].

Литературные данные, касающиеся наличия кровотока в гемангиомах при исследовании их методом дуплексного сканирования, крайне разнообразны. Вариабельность результатов исследования этой группы пациентов, вероятно, обусловлена различными типами гемангиом, а также различной разрешающей способностью используемых для исследований ультразвуковых сканеров.

K. Yashura [10] обследовал 30 пациентов с гемангиомами различных типов. При исследовании гемангимы в спектральном и цветовом допплеровском режимах обнаружено наличие допплеровского сигнала в гемангиомах в 13,3% случаев. Допплеровский спектр имел монофазный низкоамплитудный характер, характерный для венозного кровотока. В цветовом допплеровском режиме S. Tanaka с соавт. [11] обнаружили цветовое пятно в центре гемангиомы у 50% обследованных. Это подтверждается другими исследователями 12. При исследовании 54 пациентов с гемангиомами Z.Y. Lin с соавт. [14] связывали наличие цветового пятна с размером гемангиомы. При размерах менее 3 см феномен отсутствовал у 39 из 40 обследованных, при размерах от 3 до 5 см — у 3 из 9 и при размерах более 5 см — у 2 из 5 обследованных.

Более информативно для оценки наличия кровотока в гемангиомах — использование при проведении исследования в цветовом допплеровском режиме технологии цветового картирования энергии движущихся частиц. Так, по данным B.I. Choi с соавт. [15], при исследовании кровотока в гемангиомах у 12 пациентов при использовании технологии цветового картирования скорости признаки кровотока обнаружены у 2 пациентов, при использовании технологии цветового картирования энергии кровоток в гемангиомах обнаружен у всех обследованных. Изменений кровотока в перифокальной зоне, как правило, не отмечалось.

По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [9], у 85% исследованных пациентов с кавернозными гемангиомами кровоток внутри очага отсутствовал или выявлялся низкоамплитудный венозный кровоток. В перифокальной зоне у данной группы пациентов отмечалось формирование дополнительной сосудистой сети. У 12% пациентов в полости кавернозной гемангиомы отмечался артериальный кровоток с усилением кровотока в перифокальной зоне.

По нашим данным, при исследовании 18 пациентов с гемангиомами с использованием технологии цветового картирования энергии, а также в ряде случаев на фоне введения эхоконтрастного препарата «Левовиста» признаки наличия кровотока преимущественно в цетральной части гемангиомы выявлены у 11 пациентов (рис. 3, 4). При этом кровоток, как правило, выявлялся у пациентов с кавернозными гемангиомами.

Рис. 3. Капиллярная гемангиома печени.

Рис. 4. Кавернозная гемангиома печени.

Очаговая узловая гиперплазия также относится к доброкачественным опухолям. Она состоит из нерегулярно ориентированных гиперплазированных гепатоцитов, которые содержат артериальную сеть [11, 16]. По данным M. Uggowitzer с соавт. [16], при обследовании 19 пациентов с фокальной нодулярной гиперплазией с использованием технологии цветового картирования энергии движущихся частиц, признаки кровотока в очаге поражения были выявлены у 15 пациентов. При оценке величины индексов периферического сопротивления в ткани опухоли и в окружающей неизмененной ткани органа отмечалось значительное снижение их величин в области нодулярной гиперплазии. Снижение величин индексов периферического сопротивления ряд авторов [17, 18] объясняют наличием множественных артериовенозных шунтов.

Клеточная аденома печени относится к редким доброкачественным опухолям печени, преимуществено встречаемым у молодых женщин. По данным M. Golli с соавт. [19], при исследовании кровотока внутри опухоли в допплеровских режимах (цветовом и спектральном) признаков наличия кровотока не получено, по периферии опухоли кровоток не отличался от нормального.

При злокачественных опухолях железистого происхождения, в частности, гепатоцеллюлярном раке, наблюдается выраженная гиперваскуляризация очага с большим количеством хаотично расположенных, гистологически измененных сосудов с множеством артериовенозных шунтов (рис. 5).

Рис. 5. Гепатоцеллюлярный рак (внутриопухолевые сосуды показаны стрелками) Очаговая узловая гиперплазия также относится к доброкачественным опухолям.

По данным R. Felix с соавт. [20], при ангиографическом исследовании сосудистой системы печени у больных с гепатоцеллюлярной карциномой выявляется патологическая дезорганизованная сосудистая сеть, характеризуемая наличием: лакун, артериопортальных и артериовенозных шунтов. Кроме того, находят функциональные стенозы чревного ствола и тромбозы воротной вены [21]. При исследовании кровотока в опухоли методом дуплексного сканирования ряд авторов [10,22,23] получили признаки артериовенозного шунтирования. Ангиографически артериовенозные шунты выявляются в 63% случаев. Сходные результаты получены в других исследованиях 24. По данным M. NinoMurcia c соавт. [24], при исследовании 118 пациентов с васкуляризированными очаговыми поражениями печени (29 гепатоцеллюлярных карцином, 64 метастаза, 24 доброкачественные опухоли) специфичность данных спектрального допплеровского исследования у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой составила 69%, чувствительность — 76%.

При метастатическом поражении различные авторы приводят противоречивые данные. Большинство авторов отмечают отсутствие специфических допплеровских признаков. По данным H. Ernst c соавт. [27] и N. Hosten с соавт. [28], кровоток внутри метастазов отсутствовал, либо имел обычные спектральные характеристики. Аналогичные данные получены K.J. Taylor с соавт. [22]. При обследовании 24 пациентов с метастазами рака различных органов в печень нами также получены сходные данные (рис. 6, 7).

Рис. 6. Метастаз рака желудка в печень.

Рис. 7. Метастаз рака легкого в печень.

Однако по данным Е.А. Белолапотко с соавт. [9], при оценке состояния кровотока внутри метастазов в печень и в перифокальной зоне обнаружено, что у большинства пациентов (67%) с размером очагов более 3 см отмечается гиперваскуляризация зоны очага, у остальных пациентов метастазы были васкуляризированы умеренно.

Оценка состояния кровотока при опухолях различного происхождения в спектральном допплеровском режиме позволила выявить некоторые закономерности патологического изменения спектральных характеристик потока. В случае развития патологической сосудистой сети в ткани опухоли, характеризующейся наличием артериовенозных шунтов, при спектральном допплеровском исследовании отмечаются характерные изменения кровотока в приводящих артериальных сосудах, дренирующих венозных сосудах, а также в области патологического сброса крови. В артериях отмечается выраженное усиление кровотока, сопровождающееся снижением индексов периферического сопротивления, в зоне шунтирования кровоток имеет, как правило, высокую амплитуду с локализацией максимума спектрального распределения у нулевой линии, пульсирующий характер. В дренирующих венах кровоток также повышен и с наличием псевдоартериальной пульсации.

Второй характерный феномен внутриопухолевого кровотока (как правило, при злокачественной природе опухоли) проявляется в обнаружении при исследовании в спектральном допплеровском режиме коллатерального кровотока в артериальных сосудах ткани опухоли [29, 30]. Форма допплеровской кривой и допплеровского спектра — типичны для коллатерального кровотока в других отделах сосудистой системы. Появление коллатерального кровотока обусловлено наличием патологической артериальной сети в ткани опухоли, характеризующейся множеством разветвлений, нелинейностью хода, парциальной дилатацией и сужением отдельных артериальных сегментов. Подобное изменение сосудистой сети приводит к выраженным гемодинамическим и перфузионным нарушениям, обусловливая наличие коллатерального спектра кровотока.

Однако патологические (прежде всего, спектральные) изменения кровотока выявляются лишь у небольшого количества пациентов с объемными образованиями. У большинства же артериальный и венозный кровоток как в ткани опухоли, так и в перифокальной зоне имеет обычные, органоспецифические скоростные и спектральные характеристики, что не позволяет сделать количественную оценку кровотока в объемном образовании одним из дифференциально-диагностических критериев, прежде всего, о степени злокачественности опухоли. Однако существуют определенные закономерности васкуляризации опухолей: чем выше степень злокачественности опухоли и чем быстрее она растет, тем более вероятно выявление патологической сосудистой сети в ткани опухоли с измененными скоростными и спектральными характеристиками кровотока в формирующих ее сосудах.

В случае наличия экстравазального влияния на прилежащие сосудистые структуры могут возникнуть деформация артерий и вен с отклонением их от прямолинейной траектории, сужение просвета артерии или вены, приводящее при артериальном воздействии к развитию локального гемодинамического сдвига. Наиболее опасное проявление экстравазального влияния — инвазия стенки сосуда опухолевыми клетками с нарушением ее целостности и развитием кровотечения. Для улучшения качества визуализации, а также при дифференциации различных объемных образований используется дополнительное введение ультразвуковых контрастных веществ.

Все применяемые в настоящее время эхоконтрастные вещества в той или иной степени приводят к усилению отраженного эхосигнала за счет увеличения обратного рассеяния, уменьшению затухания ультразвукового сигнала в тканях, а также увеличению скорости распространения ультразвука в тканях 33. Величина обратного рассеяния прямо пропорциональна количеству рассеивателей. При введении в кровяное русло дополнительного количества рассеивателей в виде микропузырьков воздуха, как правило, стабилизированных более устойчивыми молекулярными компонентами (например галактозой, альбумином), значительно возрастает величина отраженного эхосигнала и, следовательно, качество формируемого ультразвукового изображения (например «Левовист»). К наибольшей степени усиления отраженного сигнала приводит использование газообразных эхоконтрастных средств, поскольку отражающие свойства воздуха значительно выше, чем любых жидкостных сред 35. Повышение отражающей способности эхоконтрастных препаратов может проводиться путем увеличения плотности (вязкости) жидкостных препаратов, применения их в виде высокоплотных суспензий и эмульсий, а также повышением плотности газообразных контрастных препаратов. Плотные микрочастицы обладают в 10 раз большей отражающей способностью, чем частицы крови. Отражающая способность микропузырьков воздуха в десятки миллионов раз превосходит отражающую способность частиц крови [40].

При взаимодействии микропузырьков газа в газообразных эхоконтрастных средствах с ультразвуковым излучением в определенный момент времени происходит разрыв микропузырьков газа, который сопровождается генерацией своеобразного акустического сигнала небольшой продолжительности и высокой интенсивности, имеющего определенные частотные характеристики [32]. В случае совпадения частотных характеристик отраженного и стимулированного акустического сигнала отмечается явление акустического резонанса, характеризующееся значительным усилением амплитуды отраженного сигнала [31, 32, 39-41].

При взаимодействии ультразвукового сигнала с микропузырьками воздуха возникает явление акустического резонанса с частотой, зависящей от размеров микропузырьков и пропорциональной частоты отраженного ультразвукового сигнала. Восприятие и анализ вторичного гармонического сигнала проводится на частоте, вдвое большей, чем излучающая частота датчика. Например, при излучающей частоте 3,5 Мгц, отраженный вторичный гармонический сигнал анализируется на частоте 7 Мгц. Компьютерный анализ вторичного (третичного) гармонического колебания позволяет получить более качественную информацию о кровотоке [31, 32, 42-46].

Существует ряд контрастных препаратов (например, «Соновью»), которые включаются в структуру различных органов и тканей за счет захвата их молекулами ретикуло-эндотелиальной системы. Подобное явление называется стимулированной акустической эмиссией [32]. Скорость и равномерность накопления эхоконтрастных препаратов в норме и при различных патологических изменениях органов и тканей неодинакова. Оценка скорости и времени накопления по величине времени резонансного насыщения позволяет диагностировать различные патологические процессы, сопровождающиеся диффузным поражением паренхимы органов, например печени. Оценка равномерности распределения эхоконтрастных препаратов позволяет диагностировать очаговые поражения органов и тканей.

Наиболее перспективным направлением использования эхоконтрастных препаратов в гепатологии является диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени. Возможность качественной визуализации микрососудистого рисунка позволяет дифференцировать гемангиомы, узловую гиперплазию печени, аденомы, гепатоцеллюлярную карциному и метастатическое поражение.

По данным F. Pennisi с соавт. [47], при обследовании 55 пациентов с солидными образованиями печени (10 гемангиом, 3 очаговые узловые гиперплазии, 2 аденомы, 20 гепатоцеллюлярных карцином, 20 метастазов) до и после внутривенного введения «Левовиста» получены следующие данные. У 8 пациентов с гемангиомами отсутствовал допплеровский сигнал внутри объемного образования. В двух случаях кавернозных ангиом регистрировались очень низкие параметры кровотока. При фокальной узловой гиперплазии признаки кровотока регистрировались как внутри узлов, так и по их периферии во всех трех случаях. При гепатоцеллюлярной карциноме во всех случаях определялась богатая интраопухолевая васкуляризация, а также подчеркнутость и выраженность сосудистого рисунка в перифокальной зоне. У 14 пациентов с метастазами рака отсутствовал допплеровский сигнал внутри объемного образования.

Оценка кровотока в опухолях печени на фоне введения «Эхогена» с использованием технологий анализа второй тканевой гармоники и трехмерной реконструкции изображения продемонстрирована в работе R. Campani с соавт. [48]. Авторы показали, что «Эхоген» подчеркивает нормальный сосудистый рисунок в доброкачественных опухолях, неравномерность диаметра, хода сосудов и наличие артериовенозных фистул в злокачественных опухолях. Сходные данные при использовании различных эхоконтрастных препаратов представлены в работах E. Molano с соавт.[49], E. Leen с соавт. [50].

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей основана на различии строения сосудистого русла в ткани опухолей. В доброкачественных опухолях сосуды имеют организованное распределение и трехслойное строение артериальной стенки [51]. В злокачественных новообразованиях новообразованная сосудистая сеть характеризуется неорганизованностью и хаотичностью. Имеются множественные анастомозы между прилежащими сосудистыми структурами, а также артериовенозные шунты. Отмечается дезорганизация строения стенки сосудов, с незавершенностью формирования прилежащих слоев [51]. По данным D. Cosgrove [51], применение «Левовиста» повысило чувствительность и специфичность ультразвукового обследования в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей печени с 89 и 86% соответственно до 88 и 100%, что подтверждается данными других авторов [52, 53].

«Левовист» нами использовался при исследовании очаговых поражений печени у 7 пациентов с целью дифференциальной диагностики выявляемых поражений. У 1 пациента выявлена гемангиома, у 1 — очаговая узловая гиперплазия, у 3 — гепатоцеллюлярная карцинома и у 2 — метастазы рака желудка в печень. В последующем диагноз злокачественных новообразований был подтвержден гистологически.

Таким образом, хотя оценка кровотока при различных видах очаговых поражений не отвечает на все вопросы клинициста, она является безусловно необходимой в наборе диагностических методик, используемых у пациентов с данными видами патологии, и во многих случаях влияет на выбор тактики лечения.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия // М.:Медицина, 1995. С.134-232.
Hosten N., Puls R., Bechstein W.O. Focal liver lesions: Doppler ultrasound // Eur. Radiol, 1999, v.9, P.428-435.
Cosgrove D. Tumor blood flow and echocardiography enhancing agents // Hammersmith Hospital. London. W12 OHS. UKPresented at the ASUM O-G Workshop. 1996. P.3-8.
Shubik P. Vascularization of tumours: a review // J. Cancer Res. Clin. Oncol., 1982, v.103. P.211-222.
Schor A.M., Schor S.L. Tumor angiogenesis // J. Pathology, 1983, v.141 P.385-413.
Folkman J., Merler E., Abernathy C., Williams C. Isolation of a tumour factor responsible for angiogenesis // J. Exp. Med., 1971, v.133.P.275-288.
Delorme S., Knopp M.V. Non-invasive vascular imaging: assessing tumor vascularity // Eur. Radiol., 1998, v.8. P.517-527.
Less J.R., Skalak T.C., Sevick E.M., Jain R.K. Microvascular architecture in a mammary carcinoma: branching patterns and vessel dimensions // Cancer Res. 1991. V.51. P.265-273.
Белолапотко Е.А., Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д. Сопоставление данных клмплексного ультразвукового исследования и морфометрического анализа в диагностике очаговых поражений печени // Ж.Ультразв. диагност., 1998. — N4. С.5-13.
Yashura K. Pulsed-Doppler in the diagnosis of small liver tumor // Br. J. Radiol., 1988, v.61. P.898902.
Tanaka S. Color doppler flow imaging of liver tumors //AJR, 1990, v.154. P.509-514.
Weimann A. Diagnostic value of color doppler sonography in primary liver tumors: a trend study / / Bildgeburg, 1993, v.60. P.140-143.
Painter A., Bayer C., Bottcher B. Doppler and color-doppler-ultraschalldiagnostik zur differenzierung fokaler leberlasionen // Bildgebung, 1996, v.63. P.22-26.
Lin Z.Y. Clinical utility of color doppler sonography in the differentiation of hepatocellular carcinoma from metastases and hemangiomas // J. Ultrasound med., 1997, v.16. P.51-58.
Choi B.I., Kim T.K., Han J.K. Power versus conventional color doppler sonography: comparison in the depiction of vasculature in liver tumors // Radiol., 1996, v.10.Р.12-17.
Uggowitzer M. Power Doppler imaging and evaluation of resistive index in focal nodular hyperplasia of the liver // Abdom. Imag., 1997, v. 22. P.268-273.
Learch T.J., Ralls P.W., Jonhson M.B. Hepatic focal nodular hyperplasia: findings with color doppler sonography // J. Ultras. Med., 1993. — N12. P.541-544.
Wang L.Y., Wang J.H., Lin Z.Y. Hepatic focal nodular hyperplasia: findings on color doppler ultrasound // Abdom. Imag., 1997, v.22.P.178-181.
Golli M. Hepatocellular adenoma: color doppler and pathologic correlations // Radiology, 1994, v.190. P.741-744.
Felix R., Langer R., Langer M. Bildgebende diagnostik bei lebererkrankungen // Springer, Berlin. He >

источник