Обследование при циррозе печени по омс

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Цирроз – хроническое заболевание, сопровождающееся необратимым замещением печеночной паренхимы фиброзной соединительной тканью. Начальные стадии цирроза, как правило, протекают скрыто и не имеют ярко выраженных признаков. При запущенных формах цирроза появляются не только боли в правом боку, тошнота и прочие симптомы, связанные с ухудшением самочувствия, но и внешние признаки болезни. Основными такими проявлениями выступают красные ладони при циррозе, ухудшение состояния кожи, появление сыпи, пигментных пятен и сосудистых звездочек.

Визуальные изменения являются специфичными для цирроза, позволяют дифференцировать его с другими патологиями печени. К наиболее характерным внешним признакам цирроза относят:

покраснение ладоней;
сухость и шелушение кожи;
желтушность кожных покровов, склер глаз и слизистых оболочек;
появление желто-коричневых пигментных пятен (ксантелазмы) и желтоватых бляшек (ксантомы) на коже возле глаз;
сосудистые «звездочки» на лице и туловище.

Красные ладони (иначе «печеночные ладони», «пальмарная эритема») – характерный признак цирроза. Покраснения в виде прожилок локализуются преимущественно на ладонях и стопах, реже – на сгибах фалангов пальцев. При надавливании ладони бледнеют, но затем неестественный красный оттенок возвращается.

Покраснения на ладонях обусловлены сосудистыми нарушениями и гормональными изменениями, происходящими при циррозе.

Однако подобным симптомом могут проявляться и другие заболевания и состояния:

гипертиреоз (повышенная выработка гормонов щитовидной железы);
сахарный диабет;
ревматоидный артрит (системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов);
туберкулез;
рак крови.

Поэтому при покраснении ладоней не стоит делать преждевременные выводы. Нужно обратить внимание на состояние кожи и слизистых, а при обнаружении других визуальных признаков цирроза обратиться к врачу и для уточнения диагноза пройти полное обследование печени.

При циррозе печени сильно ухудшается состояние кожного покрова, что обусловлено повышенным содержанием желчных кислот и билирубина в крови. Отмечаются:

сильная сухость кожи и шелушение;
различные высыпания по типу крапивницы (обусловлены нарушением детоксикационной функции печени);
пурпура (мелкая геморрагическая сыпь), склонность к образованию гематом (возникает вследствие нарушения синтетической функции печени и белкового обмена);
гнойничковые высыпания (развиваются в результате пониженной функции печени и возникающего вследствие этого иммунного дисбаланса);
пигментные пятна, волдыри, поверхностные рубцы на различных участках тела.

Первые внешние изменения особенно заметны на лице. Кожа сильно шелушится, из-за сухости кажется сморщенной, под глазами появляются темные круги, губы приобретают неестественный ярко-алый оттенок. Само лицо сильно исхудавшее, с выдающимися скулами.

Любая сыпь при циррозе сопровождается зудом. Это обусловлено тем, что не переработанный печенью билирубин откладывается в эпидермисе, вызывая раздражение. Усугубляют состояние вредные вещества и токсины, которые не обезвреживаются пораженной печенью.

При циррозе печень не способна перерабатывать билирубин (продукт распада гемоглобина), соответственно, его содержание в моче и крови повышается. В результате кожа, глазные склеры и слизистые оболочки приобретают желтушный окрас, а моча становится темной.

Ксантомы представляют собой мягкие бляшки желтоватого оттенка, локализующиеся на веках (на фото ниже), реже – на руках, ногах, в подмышечных впадинах. Формируются такие образования в результате нарушения липидного обмена веществ.

Повышенная пигментация сопровождает практически все болезни печени. Локализуются пигментные пятна преимущественно на боковой поверхности щек и на шее.

Появление паутинки мелких сосудов и сосудистых «звездочек» (состоит из одной более крупной артериолы и отходящих от нее мелких сосудиков) на лице, животе, в области предплечья и декольте обусловлено сильным расширением сосудов. Этот симптом в сочетании с другими внешними проявлениями свидетельствует о серьезном поражении печени. Однако телеангиэктазии могут появляться и при сильном недоедании, голодании, в период беременности.

Если же покраснение ладоней является самостоятельным симптомом, а другие признаки отсутствуют, возможно, причина не столь опасна, кроется в обычном авитаминозе, переохлаждении или перегреве, аллергии. Чтобы точно понять, почему покраснели ладони, лучше обратиться к доктору и пройти обследование.

Расшифровка УЗИ печени позволяет выявить анатомические особенности органа: расположение, форма, размеры, стенки, содержимое, кровоток, взаимодействие с соседними структурами, метастазы рака.

Нормальная анатомия органа
Показания для УЗ-исследования печени
Исследуемые параметры
УЗИ при патологиях
Очаговые изменения
Опухоли
Стоимость исследования

Печень имеет две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Первая – выпуклая, ровная, соответствует форме диафрагмы. Вторая имеет сложный рельеф, что связано с наличием борозд и вдавлений от прилегающих органов.

Выделяют две сагитальные борозды. В правой борозде проходит нижняя полая вена (НПВ) и лежит желчный пузырь. В левой — круглая связка печени. Эти борозды соединяются воротами печени.

Орган имеет своеобразную, уникальную сосудистуюсистему, состоящую из артериальной части и двух венозных частей. Только печень имеет два приносящих сосуда. По общей печеночной артерии (ОПА) в нее поступает артериальная кровь, по воротной вене – кровь, оттекающая от желудочно-кишечного тракта, селезенки.

Оттекает кровь от органа по единой системе печеночных вен в нижнюю полую вену. Нормальное давление крови в портальной системе у детей и взрослых колеблется в пределах 80-150 мм вод.ст.

Показаниями для УЗИ являются многие клинические симптомы и жалобы больного:

епатомегалия;
боли в животе;
подозрение на кисты, опухоли и рак внутренних органов;
желтуха;
кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта;
«острый живот».

Благодаря своей простоте, УЗИ органов не имеет противопоказаний, и может производиться сколько угодно как ребенку, так и взрослому.

Обследование проводится натощак (перед исследованием запрещают пить и принимать пищу за 6 часов и более). Детям даже запрещают чистить зубы, в крайнем случае, разрешают выпить небольшое количество чистой воды. Грудному ребенку исследование выполняют перед тем, как он начнет пить молоко. УЗИ печени делают в положении пациента на спине (редко стоя) под правой реберной дугой, датчиками различной конфигурации и частоты. Иногда специалисты используют межреберный подход спереди или по подмышечным линиям, реже через правую почку. Для облегчения расшифровки данных пациента просят глубоко вдохнуть или «надуть живот».

В норме паренхима органа имеет среднюю эхогенность. Все ткани, расположенные под датчиком, должны иметь один цвет.

При УЗИ печени не обращают внимания на вертикальные размеры, так как измерить их достаточно проблематично. Проводят измерение максимального переднезаднего размера правой доли печени.

У новорожденного ребенка со средней массой тела этот размер в норме колеблется около 45 мм, у старших детей он может достигать 130–150 мм в зависимости от физического развития ребенка. В норме соотношение размеров правой и левой долей составляет 1,5. Уменьшение данного показателя свидетельствует об увеличении левой или уменьшении правой доли, что косвенно может говорить о развитии цирроза или хронического гепатита, рака печени.

Другим показателем при расшифровке УЗИ печени является размер хвостатой доли. В норме она не более трети толщины всего органа на уровне НПВ. Значительное увеличение данного сегмента наблюдается при циррозе и хроническом гепатите.

На УЗИ можно увидеть характер переднего края печени. Закругление края наблюдается при хроническом гепатите, циррозе, жировой дистрофии.

При расшифровке УЗИ печени в паренхиме хорошо прослеживаются две венозные системы. Ветви воротной вены, в отличие от печеночных вен, имеют толстую эхогенную стенку, что объясняется расположением в их стенке большого количества соединительной ткани, лимфатического и артериальных сосудов, нервов. Ориентируясь по делению воротной вены можно представить расположение сегментов печени. У детей просвет мелких вен не виден. Эти структуры видны как гиперэхогенные плотные линейные образования различной длины. В капсуле печени сосуды не просматриваются.

Воротная вена на сонограмме короткая (в норме у детей 3-5 см), стенки параллельные, диаметр составляет от 4 мм у новорожденного ребенка, до 13-15 мм у детей старшего возраста и взрослых. Рядом с воротной веной есть общая печеночная артерия и общий желчный проток (холедох). Диаметр холедоха не должен превышать половины диаметра ствола воротной вены. Это значит, что у взрослых диаметр холедоха в норме не более 6-7 мм. Панкреатическая часть холедоха просматривается крайне редко. У взрослых, в отличие от детей, можно визуализировать пузырный проток.

Средние показатели размеров доля

Правая доляЛевая доля1 год60 мм +35 мм-14 лет100 мм50 мм

+ детей старше 1 года данный показатель равен 60+6х, где х возраст ребенка в годах. — у детей старше 1 года данный показатель равен 60+2х, где х возраст ребенка в годах.

Максимальный переднезадний размер левой доли70 ммМаксимальный переднезадний размер правой доли130 ммХоледох70 ммПортальная вена130 ммУгол соединения поверхностей печени45°

Перед выполнением УЗИ необходимо обратиться к врачу-специалисту, который выдаст направление с предполагаемым диагнозом.

Врожденные аномалии печени выявляются достаточно редко, и, в большинстве случаев, ребенок жалобы не предъявляет. Выделяют аномалии формы и положения. Аномально расположенная печень может находиться под левым куполом диафрагмы. Может наблюдаться полная агенезия органа, его гипоплазия. К аномалиям формы относится «доля Риделя» — удлинения «языка» печени, паренхима органа в таком случае не изменена. Может встречаться добавочная печень. Часто добавочные доли располагаются в плевральной полости, соединяясь с печенью сосудисто-секреторной ножкой.

Гепатомегалия, обусловленная некоторыми наследственными синдромами:

С-м Беквита-Видемана. Увеличение печени сопровождается увеличением почек, поджелудочной железы, внутренних половых органов, мочевого пузыря.
С-м Волмана. Увеличение печени и селезенки, увеличение и кальцификация надпочечников.
Галактоземия. После приема молока наблюдается увеличение печени ребенка, развивается желтуха, катаракта, появляется рвота, снижается масса тела.
Тотальная врожденная липодистрофия. Гепато- и нефромегалия с гидронефрозом и поликистозом яичников.

Гепатомегалия определяется также при врожденном токсоплазмозе, фетальных синдромах краснухии цитомегаловируса.

Диффузные паренхиматозные изменения.

Диффузное увеличение эхогенности печени достаточно просто расшифровать при правильно отрегулированном датчике. Структуры в очаге уплотнения не изменяются. При хроническом гепатите наблюдается диффузное увеличение эхогенности с мелкими гиперэхогенными пятнами.

При диффузном понижении эхогенности паренхимы усиливается сосудистый рисунок, повышается эхогенность околососудистых тканей, желчного пузыря, протоков. Изолированное усиление сосудистого рисунка может наблюдаться при вирусных заболеваниях, интоксикации, «остром животе».

Диффузное повышение эхогенности

Диффузное понижение эхогенности

ожирение;
сахарный диабет;
амилоидоз;
хронический гепатит и т.д.

острое токсическое поражение внутренних органов;
острый гепатит и т.д.

Очаговую патологию при УЗИ печени гораздо проще диагностировать, чем диффузную. Врожденные кисты наиболее часто расположены под капсулой в VI и VII сегментах правой доли, III сегменте левой доли печени ребенка. Образование имеет картину гипоэхогенного округлого или овального пятна с четкими контурами и тонкой гиперэхогенной капсулой. В 10% случаев одиночные кисты – многокамерны.

Поликистоз печени является серьезной патологией, и в половине случаев сочетается с поликистозом почек и других паренхиматозных органов ребенка. Размеры образования могут варьировать от микроскопических до гигантских, форма их самая разнообразная. Эхогенность окружающей паренхимы увеличивается, изменяется сосудистый рисунок.

При УЗИ печени эхинококковые кисты имеют тонкостенную капсулу на начальных стадиях заболевания и толстую слоистую в развитии болезни. Иногда появляются кальцинаты в полости кисты. Достоверным признаком паразитарного образования является наличие в просвете уплотнений (дочерних элементов).

На сонограмме травматические кисты видны как округлое образование с тонким плотным гиперэхогенным ободком. В первые дни содержимое неоднородное за счет образования сгустка крови. В дальнейшем сгусток исчезает, и содержимое кисты становится однородным и гипоэхогенным.

При доплеровском УЗИ печени отмечается нарушение кровотока в паренхиме. Данное обследование выполняется перед формулировкой показаний для оперативного лечения пациента.

УЗ-картина опухоли печени носит разнообразный характер, и зависит от гистологической структуры рака. Доброкачественные образования (ангиомы, липомы) имеют гиперэхогенную структуру, различную структуру и размеры. В народе ангиомы называют родинками на внутренних органах.

Наиболее частая злокачественная опухоль у детей — гепатобластома. Она имеет однородную гиперэхогенную плотную структуру, четкие контуры.

Сосуды паренхимы оттесняются объемным образованием. При прорастании рака в сосуд изменяется кровообращение органа. При УЗИ печени с подозрением на рак обязательно обследуются все видимые лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства, почки. Гипоэхогенный рак в детском возрасте встречается редко.

Во взрослом возрасте наиболее частым опухолевым поражением печени являются метастазы. Такие очаги имеют четкую гипоэхогенную структуру, форма и размеры их различны. Крупные узлы рака могут существенно деформировать структуры печени, прорастать в паренхиму и сосуды.

При сдавлении раком крупных желчных протоков на сонограмме визуализируется расширение внутрипеченочных протоков. УЗИ является обязательным условием перед выполнением более дорогостоящих методов обследования и назначения специального противоопухолевого лечения.

Есть лишь косвенные УЗ-признаки характера опухоли при расшифровке данных.

Злокачественные: размытый контур, прорастание в сосуды и капсулу, изменение лимфоузлов.
Доброкачественные: четкий контур, медленный рост, оттеснение сосудов.

Многих пациентов интересует вопрос: сколько стоит УЗИ печени, почек или других органов. УЗИ печени, по показаниям, может дополняться обследованием почек и забрюшинного пространства. В таком случае, цена исследования увеличивается на 600-800 р.

При подозрении на рак внутренних органов необходимо обследовать брюшную полость, печень, забрюшиное пространство, органы малого таза. Сколько стоит комплексное обследование? В некоторых клиниках цена УЗИ составляет 3000р. Перед записью на платное исследованиенеобходимо проконсультироваться у специалиста и узнать, сколько ориентировочно стоит обследование.

источник

Цирроз печени – это заключительная стадия всех хронических заболеваний печени, связанная с глубокой необратимой структурной перестройкой и с постепенной утратой ее функции.

Печень – самая крупная из пищеварительных желез, занимает верхний отдел брюшной полости, располагаясь справа под диафрагмой. Она имеет дольчатую структуру. Ее основные функции:

1. Удаление токсинов, ядов, аллергенов поступающих в организм из внешней среды.
2. Синтез белков, жиров, углеводов.
3. Образование желчи, участвующей в пищеварении.
4. Удаление избытков гормонов, витаминов, промежуточных продуктов обмена веществ.
5. Синтез жизненно важных биологически активных веществ (альбуминов, факторов свертывания крови).

Долька печени состоит из печеночных клеток – гепатоцитов. Именно нарушение в строение печеночной дольки, перерождение ее в аномально-структурные узлы, окруженные фиброзной тканью, и является циррозом.

1. Вирусные гепатиты «В», «С» и «Д» являются самыми частыми и распространенными в мире причинами цирроза. Во всем мире происходит рост инфицирования вирусными гепатитами, которые могут быстро трансформироваться в цирроз печени.
2. Алкогольная болезнь печени.
3. Криптогенный цирроз. Это диагноз исключения, его выносят, когда причину возникновения заболевания не удается установить.

1. Неалкогольный стеатогепатит. Поражение печени на фоне нарушений обмена веществ (прежде всего нарушение жирового обмена – при ожирении и углеводного обмена – при сахарном диабете).
2. Аутоиммунный гепатит. Возникает при нарушениях в иммунной системе, когда свои антитела организм вырабатывает на собственные печеночные клетки – гепатоциты.
3. Первичный билиарный цирроз печени. Возникает при длительно протекающем холестазе — нарушение оттока желчи по канальцам из печени.
4. Применение лекарственных средств (противотуберкулезных и противораковых препаратов) и гепатотоксичных веществ (ртуть, золото и свинец).

Крайне редкие причины цирроза:

1. Гемохроматоз. Наследственное заболевание в результате накопления железа в органах и тканях
2. Болезнь Коновалова — Вильсона. Наследственное заболевание, приводящее к накоплению меди в тканях печени и головного мозга.
3. Недостаточность альфа 1 – антитрепсина. Наследственное заболевание. Недостаток синтеза этого белка в печени, приводит к возникновению хронического бронхита и цирроза печени.
4. Вторичный билиарный цирроза печени. Развивается при обструкции (сужение, сдавление) желчных путей камнем, опухолью. Синдром Бадда – Киари. Развивается при тромбозе печеночных вен.

Скорость возникновения и развития цирроза печени зависит от тяжести течения вызвавшего его гепатита. На начальных стадиях болезни возникают умеренные боли, чувство дискомфорта в области правого подреберья, как правило, после приема пищи, физической нагрузки. Сопровождаются горечью во рту, вздутием живота. В дальнейшем к болям присоединяются тошнота и рвота, снижение аппетита.

У мужчин нарушается потенция, у женщин – нарушение менструального цикла. Кожные покровы, склеры глаз окрашиваются в желтушный цвет из-за повышенного уровня билирубина и холестерина в крови. Кожа становится сухой, беспокоит интенсивный зуд. Из-за нарушений процессов свертывания крови возникают носовые кровотечения и кровотечения из десен, долго не останавливаются кровотечения из ран. На коже туловища появляются сосудистые «звездочки». По мере развития цирроза возникают отеки на ногах, увеличивается живот за счет асцита – скопления жидкости в брюшной полости. Из-за накопления токсических продуктов обмена веществ в крови возникают признаки печеночной энцефалопатии (поражение коры головного мозга) – интенсивные головные боли, снижение памяти, нарушение сна, галлюцинации, развитие комы. Резко снижается аппетит, больные слабеют, худеют до истощения.

1. Биохимические методы исследования, показывают нарушения функционального состояния печени (печеночный комплекс): общий белок и белковые фракции – уменьшение общего белка и белка альбумина. Увеличение ферментов (АлТ — аланин- аминотрансфераза и АсТ – аспартат-аминотрансфераза, ЩФ – щелочной фосфотазы), билирубина – говорит об активности процесса.
2. Коагулограмма – показывает нарушение свертывающей системы крови.
3. Общий анализ крови – признаки анемии – снижение уровня гемоглобина, уменьшается количество тромбоцитов и лейкоцитов.
4. Серологические маркеры вирусных гепатитов B, C, D, G, маркеры аутоиммунного гепатита ( антимитохондриальные и антинуклеарные антитела) – для установления причины заболевания.
5. Анализ кала на скрытую кровь – для выявления желудочно-кишечного кровотечения.
6. Определение уровня креатинина, электролитов (почечный комплекс) – для выявления осложнения цирроза печени — развития почечной недостаточности.
7. Альфа-фетопротеин крови – при подозрении на развитие осложнения — рака печени.
8. УЗ исследование органов брюшной полости и сосудов портальной системы. Показывает увеличение и изменение структуры печени, увеличение селезенки. Увеличение диаметра сосудов. Наличие жидкости в брюшной полости – асцита.
9. Эзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) — выявление варикозного расширения вен пищевода и желудка.
10. Биопсия печени. Помогает установить точный диагноз и стадию течения заболевания.
11. Компьютерная томография и сцинтиграфия печени – назначают по показаниям врача. Они помогают более детально и точно выявить характер изменений в печени.

Консультация специалистов, по показаниям:

— врача инфекциониста, при установлении вирусной природы цирроза печени;
— врача гепатолога, при других причинах цирроза печени;
— онколога – при подозрении на развитие рака печени;
— хирурга – при подозрении на развитие осложнений (кровотечений).

Тяжесть течения заболевания устанавливает лечащий врач, используя шкалу критериев по Child – Pugh (СР). Показателями критериев являются данные лабораторных исследований, признаки проявления цирроза. Пациенты, относящиеся к классу А, являются компенсированными, а к классу В и С – декомпенсированными.

Больным с компенсированным циррозом необходимо проводить лечение основного заболевания (вирусного гепатита, алкогольного или неалкогольного стеатогепатита) для предупреждения ухудшения течения болезни и развития осложнений. Пациентам рекомендуют сбалансированную диету, с достаточным уровнем содержания белков и жиров. Исключение алкоголя, продуктов содержащих химические консерванты, крайне осторожный прием лекарственных препаратов – только жизненно необходимых. Вакцинацию осуществлять только по жизненным показаниям. Ограничение тяжелой физической нагрузки. Избегать переохлаждений, перегреваний, инсоляций (загорать). Не рекомендованы минеральные воды, физиотерапевтические и тепловые процедуры. Следует избегать голодания, приема лекарственных трав, лечение средствами народной медицины.

Пациенты с компенсированным циррозом печени наблюдаются лечащим врачом (терапевтом или врачом общей практики), с периодичностью визитов раз в три месяца. Проходят комплекс обследований (УЗ исследование органов брюшной полости, общий анализ крови, исследования на печеночный комплекс, почечный комплекс).

При развитии декомпенсации больные направляются на лечение в специализированные отделения стационара, из-за высокого риска развития осложнений.

Основная цель лечения на этой стадии заключается в остановке прогрессирования заболевания и лечения возникших осложнений. Лекарственная терапия больных циррозом печени должна назначаться только лечащим врачом. В каждом индивидуальном случае оценивают необходимость назначения препарата и потенциальную опасность его побочного действия.

Применение гепатопротекторов (препараты улучшающие функцию печени) — строго индивидуально и ограничено, из-за недоказанной их эффективностью в лечении цирроза печени.

При развитии холестаза (нарушения оттока желчи из печеночных клеток — гепатоцитов), проявлением которого является желтуха и кожный зуд, для уменьшения нагрузки и повреждения гепатоцитов желчными кислотами применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты. Длительность приема препарата зависит от состояния больного и степени выраженности холестаза.

При развитии портальной гипертензии (повышение давления в системе кровоснабжения органов брюшной полости), вследствие чего возникают асцит и отеки, варикозное расширение вен пищевода, проводят снижение давления с помощью назначения нитратов и b-адреноблокаторов (группа пропранолона).

1. Острое варикозное кровотечение. Возникает из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. У больного нарастает слабость, падает артериальное давление, учащается пульс, появляется рвота с примесью крови (цвета кофейной гущи). Лечение проводят в отделение интенсивной терапии, при неэффективности, применяют хирургическое методы лечения. Для остановки кровотечения применяют внутривенное введение октропида (для снижения давления в кровотоке брюшных сосудов), эндоскопическое лечение (перевязка варикозно расширенных узлов, склеротерапия). Осторожно проводят переливание растворов и компонентов крови, для поддержания необходимого уровня гемоглобина.

2. Спонтанный бактериальный перитонит — воспаление брюшины, за счет инфицирования жидкости в брюшной полости (асцита). У больных повышается температура до 40 градусов, озноб, появляется интенсивная боль в животе. Назначают длительно антибиотики широкого спектра действия. Лечение проводят в отделение интенсивной терапии.

3. Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Назначают диету с ограничением белка (до 0,5 грамм на кг массы тела) и соли, мочегонные препараты, внутривенное введение альбумина (белковый препарат). При необходимости прибегают к парацентезу – удалению избытка жидкости из брюшной полости.

4. Гепаторенальный синдром – развитие острой почечной недостаточности у больных с циррозом печени. Прекращают применение мочегонных препаратов, назначают внутривенное введение альбумина. Лечение проводят в отделение интенсивной терапии.

5. Печеночная энцефалопатия. Проявляется от незначительных неврологических нарушений (головная боль, повышенная утомляемость, заторможенность) до тяжелой комы. Так как она связана с накоплением в крови продуктов белкового обмена (аммиака) – ограничивают, или исключают из рациона белок, назначают пребиотик – лактулозу. Она обладает слабительным действием и способностью связывать и уменьшать образования аммиака в кишечнике. При выраженных неврологических нарушениях лечения проводят в отделении интенсивной терапии.

6. Развитие гепатоцеллюлярной карциномы – злокачественного новообразования печени.

Кардинальное лечение гепатоцеллюлярной карциномы и декомпенсированного цирроза печени – пересадка печени. Замена печени пациента печенью донора.

Своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут привести к развитию цирроза. Профилактика вирусного поражения печени (вакцинация против вирусного гепатита В, соблюдение индивидуальных средств защиты и гигиены). Исключить злоупотребление алкогольных напитков.

Вопрос: Есть ли противопоказания для биопсии печени?
Ответ: Противопоказанием является наличие геморрагического синдрома (повышенный риск развития кровотечения), наличие асцита, нарушение сознания (печеночная энцефалопатия).

Вопрос: Больной циррозом печени заразен для окружающих?
Ответ: Нет. Но для больного циррозом печени любая перенесенная бактериальная, вирусная инфекция (простуда, пневмония) — являются риском развития декомпенсации и осложнений.

источник

При перерождении паренхиматозной ткани печени в фиброзную соединительную врач ставит диагноз «цирроз». Происходящие в структуре органа изменения необратимы, заболевание неизлечимо, но при своевременно начатой терапии можно предупредить развитие осложнений, для чего важно диагностировать проблему на раннем этапе.

Для первичной диагностики гастроэнтеролог (реже – гепатолог) проводит физикальный осмотр органа без сложных инструментов, преимущественно собственными руками. Обязательно выполняется пальпация – ощупывание с целью определения его размеров и границ. Следом проводится перкуссия – простукивание и прослушивание печени для определения изменений в ее тканях. По результатам первичной диагностики можно обнаружить:

снижение тонуса мышц брюшной стенки;
увеличение печени (на декомпенсированной стадии цирроза), выход за границы реберной дуги;
изменения контуров больного органа (дополнительно оцениваются и границы селезенки);
плотность и неровность печени (при большом количестве сформировавшихся узлов);
тупой звук при перкуссии.

Помимо выполнения главных методик физикального обследования – пальпации и перкусии – гастроэнтеролог во время диагностики патологии должен после сбора данных анамнеза оценить общее состояние пациента.

После первичного осмотра гастроэнтеролог может отправить пациента сдать анализы крови и мочи, если присутствуют подозрения на цирроз. Базовая лабораторная проверка не имеет высокой достоверности, но в сочетании с физикальным обследованием уже помогает составить примерную картину. Биохимия крови при циррозе печени более значима и более информативна, чем общие анализы. Расшифровкой занимается врач, но некоторые пункты понятны и пациенту:

Наименование метода диагностики

снижение гемоглобина (анемия);
повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
повышение уровня лейкоцитов (реже – снижение)

снижена фракция альбуминов и общего белка, но повышены:

щелочная фосфатаза;
концентрация билирубина;
фракция глобулинов;
активность печеночных трансаминаз (АсТ, АлТ);
мочевина, креатинин

наличие белка и большого числа эритроцитов в моче

Самая важная часть диагностики, по результатам которой уже можно с высокой вероятностью ставить диагноз, это проведение аппаратных исследований печени и соседних органов брюшной полости. Врач может назначить только 2-3 процедуры (обязательны УЗИ, ФГДС) или все перечисленные:

Наименование метода диагностики

УЗИ органов брюшной полости (для оценки внешнего вида печени)

изменение размеров и формы печени;
высокая эхогенность – звуковая проницаемость (при мелкоузловом циррозе);
значительное замещение нормальной ткани соединительной;
множественные узлы, неоднородная структура органа (при многоузловом циррозе);
увеличенная селезенка;
наличие воспалительных процессов

МРТ (магнитно-резонансная томография)

неоднородность печеночных тканей, изменения плотности

КТ (компьютерная томография)

онкологические раковые очаги (диагностика нужна для выявления опухоли);
изменения в желчевыводящих протоках, сосудах

Сцинтиграфия (тест на цирроз печени проводят с введением радиоактивного вещества для оценки ее функционирования)

снижение концентрации радиоактивного элемента (на фоне падения способности захватывать и удерживать такие вещества);
вещество не фиксируется (дисфункция всех участков больного органа);
вещество задерживается в зоне селезенки;
препарат оседает в костях таза и позвоночника (критическое снижение печеночных функций)

Допплерометрия (проверка сосудов)

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС, введение зонда с камерой через пищевод)

внутреннее пищеводное или желудочное кровотечение (на последней стадии болезни);
расширенные или увеличенные вены пищевода

Пациентам, которым провели полную комплексную диагностику, при подтверждении диагноза назначают еще 2 уточняющих процедуры с забором печеночных клеток или введением инструментов в больной орган:

Биопсия – гистологическое исследование с забором материала (клетки печени) помогает в диагностике стадии патологии и ее возможных осложнений. Здесь врач обращает внимание на расширенные просветы сосудов, набухание клеток и разные их размеры, некроз (гибель ткани), появление соединительной ткани возле узлов – ключевые признаки цирроза.
Лапароскопия – малоинвазивная операция необходима для дифференциальной диагностики. При многоузловом циррозе видны новообразования (имеют красный или коричневый цвет, размеры от 3-х мм), расширенные вены, утолщение печеночной капсулы. Лапароскопическая диагностика выполняется с целью подтверждения диагноза.

Самостоятельная диагностика этой болезни – задача сложная, поскольку на ранней стадии развития цирроз себя почти никак не проявляет. Клиническая картина определяется несколькими факторами:

причина возникновения заболевания;
площадь поражения органа;
активность развития болезни.

У каждого 5-ого течение цирроза бессимптомное, на начальном этапе человек может страдать от снижения работоспособности и метеоризма, но этих признаков для точной диагностики мало. Позже клиническую картину дополняют:

источник

Цирроз печени — это хроническое заболевание печени, характеризующее замещением паренхимотозной ткани печени на соединительную (фиброз), нарушением всех функций приводящее к смертельному исходу в связи с необратимостью самого процесса.

Заболевание распространенно по всему земному шару. По статистическим данным заболеваемость циррозом печени неуклонно растет. Каждый год фиксируется около 250-400 тыс. смертельных исходов. А тенденция к росту заболеваемости заключается в том, что само заболевание протекает бессимптомно.

Заболевание развивается во всех возрастных группах, но чаще у людей трудоспособного возраста от 35-50 лет ( соотношение мужчин к женщинам- 4 к 1).

Алкогольной интоксикации (алкогольный цирроз)
Воздействии вирусных агентов (вирусные гепатиты А, В, С и другие)
Первичный билиарный цирроз
Длительное воздействие лекарственных препаратов, химических веществ
При застойной сердечной недостаточности
При редких наследственных нарушений обмена веществ (гемохроматоз)

Периодические ноющие боли в левом подреберье, тяжесть
Общая слабость
Тошнота
Снижение работоспособности
Возможен длительный субфебрилитет
Боли во всех группах мышц, боли в крупных суставах
Вздутие живота

При неуклонно прогрессировании печеночной недостаточности отмечаются:

Появление желтушности склер, кожи, зуд
Потеря веса
Диарея
Визуальное увеличение объема живота
При пальпации печень увеличена в своих размерах, бугристая
Отечность ног, наличие асцита
Расширение подкожных вен передней брюшной стенки
Появление сосудистых звездочек на коже груди, спины, верхних и нижних конечностях
Наличие пальмарной эритемы
Выпадение волос головы, лица, подмышечных впадин и лобка
Увеличение молочных желез у мужчин

Общий клинический анализ крови, мочи
Биохимический анализ крови (печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза)
УЗИ органов гепатобилиарной системы
КТ или МРТ органов брюшной полости
ЭГДС

Диета (полноценное рациональное питание с достаточным количеством белка, углеводов). С исключением химически обогащенных продуктов, консерванты, алкоголя
Препараты урсодезоксихолевой кислоты- урсосан, урсофальк
Гепатопротекторная терапия- гептрал, гепа-мерц
Инфузионная терапия: раствор Рингера, раствор альбумина, глюкозы, аскорбиновая кислота
Витаминотерапия (витамины группы В)

источник

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

На поздней стадии цирроз печени практически не поддается лечению и способен привести к необратимым последствиям. Именно поэтому его своевременное выявление играет важную роль и является залогом успешной терапии, повышающей качество жизни пациента.

Начальным этапом обследования является уточнение жалоб и общий осмотр пациента.

К сожалению, заболевание на ранней стадии протекает практически бессимптомно, благодаря высокой компенсаторной возможности клеток печени. И чаще всего в этот период больные жалуются на общее недомогание, слабость, потерю аппетита, снижение веса, кожный зуд, боли в суставах, снижение либидо, нарушения менструального цикла.

На более поздней стадии уже присутствуют нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота с кровянистым содержимым, диарея, обесцвечивание каловых масс, непереносимость жирной пищи и алкоголя.

Нередко у больных циррозом печени отмечается повышение температуры тела. А тупые, ноющие боли в правом подреберье являются классическим симптомом цирроза печени. Их появление связано с увеличением размеров печени, которое врач устанавливает при пальпации.

Появление кровянистой рвоты связано с кровотечением из расширенных вен пищевода, через которые кровь от внутренностей в обход печени попадает в верхнюю полую вену. Также могут присутствовать кровоточивость десен и кровоизлияния в кожу.

Еще одно характерное проявление цирроза — нарушения цикла сна и бодрствования (бессонница ночью и сонливость днем), эмоциональная нестабильность больных, нарушения памяти и сознания.

Кожа больного циррозом печени (особенно при холестатическом циррозе) может быть желтушной (желтуха нарастает с прогрессией цирроза), а также могут появиться «сосудистые звездочки».

Дальнейшее обследование при циррозе включает в себя ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет оценить общие очертания и размеры печени, диаметр воротной вены и структуру тканей печени, наличие жидкости в брюшной полости (асцит).

Еще одним этапом диагностики является радионуклидное исследование (сцинтиграфия), которое заключается во введении в организм радиоактивного элемента. Именно сцинтиграфия позволяет оценить функцию печени.

Компьютерная томография и магнитно-ядерный резонанс, в свою очередь, помогают определить очаги ракового роста в пораженной циррозом печени. Под контролем ультразвука можно провести дополнительную пункцию, а полученные материалы отправить на дальнейшее исследование.

Диагностика цирроза печени может включать также проведение дополнительных исследований. Пройти полное обследование вы также можете в клинической больнице №57.

источник

Организация контроля качества оказания медицинской помощи льготным категориям граждан с циррозом печени. Опыт Саратовской области

Реализация национального проекта “Здоровье” и организация дополнительного лекарственного обеспечения граждан затрагивает интересы широкого слоя населения РФ. В группе пациентов, страдающих циррозом печени, как положительный результат осуществления названных проектов отмечаются тенденции к снижению тяжести течения заболевания, темпов его возможного прогрессирования, частоты обострений и возникновения осложнений, а также снижение смертности.

Основными задачами клинических рекомендаций, призванных служить базой оценки профессионального уровня и качества работы медицинских организаций, являются внедрение в клиническую практику стандартов, разработанных на основании современных строгих научных данных доказательной медицины, облегчение процесса принятия медицинскими работниками клинических решений и повышение эффективности осуществляемых на оказание медицинской помощи затрат.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) качественной считается медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений и при достижении удовлетворенности пациентов от взаимодействия с медицинской системой1. Кроме того, стандарты позволяют грамотно планировать и осуществлять финансирование здравоохранения, строить правовые отношения между участниками процесса предоставления и контроля за качеством медицинской помощи – инвесторами, государством, медицинскими организациями, страховщиками, пациентами. Использование стандартов позволяет снизить риск необоснованных субъективных оценок и мнений в сфере оказания медицинской помощи. В каждый стандарт медицинских услуг включаются минимальные перечни лечебно-диагностических процедур, лекарств, а также требования к условиям оказания медицинской помощи.

Нами был проведен анализ качества медицинской помощи (далее – КМП), оказанной гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, находившимся на лечении в ЛПУ Саратовской области в 2006–2007 гг. по поводу хронического гепатита, в т. ч. в стадии цирроза печени. Цель исследования – оценить КМП, оказанной пациентам с хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, имеющим право на получение набора социальных услуг в виде дополнительного лекарственного обеспечения. Задачи исследования:

разработать методику и провести анализ КМП льготным категориям граждан с циррозом печени, включая разработку экспертной карты оценки ведения первичной медицинской документации;
определить значение выполнения стандартов оказания медицинской помощи для оценки КМП.

На основании разработанных авторами экспертных карт, составленных в соответствии со стандартами медицинской помощи2, проведен анализ КМП больным с хроническими заболеваниями печени. В ходе проведения экспертной оценки выполнения стандартов оказания медицинской помощи анализировались следующие позиции:

полнота сбора анамнеза;
объем проведенных диагностических процедур;
правильность постановки диагноза;
назначение консультаций специалистов;
обоснованность назначенных лечебных мероприятий и правильность их назначения;
анализ результатов лечения.

Этапы проведения исследования:

1й этап. Выделены группы пациентов с хроническими заболеваниями печени, прошедшие лечение в условиях стационара и амбулаторно-поликлинических учреждений на основании данных регистра медицинских услуг.

2й этап. Подготовлена экспертная карта оценки выполнения стандартов медицинской помощи по данным первичной медицинской документации3.

3й этап. Произведена экспертиза первичной медицинской документации – проанализированы 64 медицинские карты стационарных больных и 25 медицинских карт амбулаторных больных из 17 ЛПУ.

4й этап. Проведен анализ результатов экспертного контроля.

5й этап. Разработаны предложения по оптимизации диагностики, лечения и наблюдения льготных категорий граждан.

С целью проведения экспертизы КМП, оказанной на стационарном этапе, проанализированы 64 медицинские карты стационарных больных с диагнозом “хронический гепатит в стадии цирроза печени”, в результате чего было установлено, что по этиологическому признаку основная группа больных состояла на диспансерном учете с хроническими вирусными гепатитами (таблица).

Распределение больных по этиологии развития хронического поражения печени

Процент от общего числа обследованных

Циррозы печени вирусной этиологии

Циррозы печени алкогольной этиологии

Циррозы печени, связанные с нарушением обмена веществ

Циррозы неустановленной этиологии

При проведении оценки выполнения стандарта оказания стационарной помощи данной категории больных установлено, что в полном объеме утвержденный стандарт диагностики и лечения не выполнялся. Исследование уровня фермента АЛТ проведено в 98,4% (63 случая), уровня фермента АСТ – в 96,8% (62), уровня общего белка – в 87,5% (56), уровня общего билирубина в крови – в 98,4% (63), уровня свободного и связанного билирубина в крови – в 84,3% (54), кратность исследования крови на общий анализ 1 раз в 10 дней соблюдена в 79,6% (51), исследование уровня железа сыворотки крови – в 1,5% (1 случай).

Инструментальные методы исследования, подтверждающие основной диагноз и наличие осложнений, также проведены не в полном объеме: УЗИ печени и желчевыводящих путей проведено в 78,1% (50 случаев), желчного пузыря, селезенки и системы воротной вены – в 76,5% (49 случаев). Асцит выявлен в 53,1% (34 случая), цитологическое исследование асцитической жидкости – в 2,9% (1 случай).

Консультации узких специалистов проведены в 34,4% (22 случая): осмотр хирурга – в 26,5% (17), психиатра – в 10,4% (5), при наличии печеночной энцефалопатии – в 75% (48), осмотр офтальмолога не произведен ни в одном случае. Оценка нутритивного статуса (показатели массы тела и роста) проведена в 17,1% (11). В 82,8% (53 случая) назначались гепатопротекторы, в 65,6% (42) – диуретики, в 64,0% (41) – ферменты, в 62,5% (40 случаев) – растворы и плазмозаменители.

Для проведения экспертизы КМП, оказанной на амбулаторно-поликлиническом этапе, были проанализированы 25 медицинских карт. В результате оценки выполнения требований стандарта было установлено, что во всех случаях стандарт диагностики и лечения в полном объеме не выполнен. За период с 01.01.2006 г. по 30.08.2007 г. из данной категории граждан ЛПУ посетили 25 чел., общее число посещений – 184, из них только в 1 случае (0,04 на 1 больного) была проведена оценка нутритивного статуса больного. Исследования уровня общего белка крови проводились в 23 случаях (0,92 на 1 больного), уровня общего билирубина – в 40 случаях (1,6 на 1 больного), уровня АЛТ – в 44 случаях (1,76 на 1 больного), исследование уровня АСТ – в 45 случаях (1,80 на 1 больного), УЗИ печени – в 30 случаях (1,2 на 1 больного), УЗИ селезенки – в 28 случаях (1,12 на 1 больного), УЗИ желчного пузыря – в 27 случаях (1,08 на 1 больного), УЗИ поджелудочной железы – в 29 случаях (1,16 на 1 больного). При лечении больных назначались гепатопротекторы в 89 случаях (3,56 на 1 больного), диуретики – в 66 случаях (2,64 на 1 больного), ферменты – в 57 случаях (2,28 на 1 больного), средства, повышающие моторику желудочнокишечного тракта, – в 51 случае (2,04 на 1 больного), гормоны назначались в 5 случаях (0,2 на 1 больного), препараты, влияющие на систему свертывания крови, не были назначены ни одному больному.

Применение стандартов медицинской помощи позволяет объективно оценить ее качество на основании анализа полноты обследования и лечения. Основным методом оценки качества и эффективности медицинской помощи по данным первичной медицинской документации является соответствие выполненных диагностических процедур и назначений конкретному стандарту. Применение стандартов является объективным методом осуществления внутриведомственной экспертизы КМП. Анализ КМП льготным категориям граждан с циррозом печени показал, что более чем у 70% больных установлено неполное соответствие проведения сбора анамнеза заболевания и диагностических процедур установленному стандарту.

В ряде случаев было определено несоответствие жалоб, анамнеза заболевания данным физикального обследования пациентов, что повлекло за собой постановку неправильного диагноза и некорректное лечение. Имело место назначение консультаций специалистов, диагностических и лечебных мероприятий без показаний. При изучении мнений экспертов страховых медицинских организаций было установлено, что в большинстве случаев требования стандартов оказания медицинской помощи не выполняются.

Нарушения в оказании медицинской помощи исследуемой категории граждан повлекли удорожание и неэффективность лечения, связанные с отсутствием контроля за выполнением объемов стандартов медицинской помощи, низким уровнем организации и диспансерного наблюдения в ЛПУ. Помимо низкой эффективности лечения в результате исследования был установлен недостаточный профессиональный уровень специалистов – отсутствие информированности по вопросам стандартизации, медицинского права, качества медицинской помощи, что делает актуальной целевую подготовку медицинских кадров.

Можно сделать вывод, что стандарты медицинской помощи не выполняются главным образом изза низкого ресурсного и информационного обеспечения и низкой правовой грамотности медицинских работников.

Использование медицинских стандартов должно не только определять рекомендуемый перечень медицинских услуг и лекарственных средств, быть основой для формирования перечней оснащения медицинских учреждений, но и служить алгоритмом диагностики, лечения, реабилитации, профилактики заболевания, составляя основу системы управления процессом качества как в медицинской организации, так и в системе здравоохранения в целом.

Анкета для пациентов с циррозом печени (стационарное лечение)

Наименование ЛПУ:__________________ Ф.И.О. пациента________________________

№ медицинской карты:________________ Диагноз:______________________________

источник