Оперативные доступы к печени и желчным путям

ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

Топографическая анатомия селезенки

Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором раз-личают диафрагмальную и висцеральную поверхности, перед-ний и задний концы (полюса), ворота.

желудочно-селезеночная –от большой кривизны желудкадо ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);

селезеночно-почечная –от поясничной части диафрагмы илевой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).

Голотопия:левое подреберье.

Скелетотопия:междуIXиXIребрами от паравертебраль-ной до средней подмышечной линии.

Отношение к брюшине:интраперитонеальный орган.Кровоснабжениеобеспечивается селезеночной артерией

из чревного ствола. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается ниже ее.

Иннервациюосуществляют чревное,левое диафрагмаль-ное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии.

Лимфооттокпроисходит в регионарные лимфатическиеузлы первого порядка , расположенные в воротах селезенки. Уз-лами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.

По краю реберной дуги:

l доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидно-

го отростка на два пальца ниже реберной дуги и па-раллельно ей (доступ к желчному пузырю);

l доступ Федорова – от мечевидного отростка по бе-лой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности пе-чени);

l доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей:верти-кальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая завора-чивается под углом и идет к концу Х ребра (широкий доступ к печени).

Продольные разрезы:

l верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой долепечени).

Комбинированные разрезы –вскрытие одновременноплевральной и брюшной полостей:

l доступ Куино – разрез по восьмому межреберью отнижнего угла правой лопатки до пупка.

o Поперечные разрезы.

Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы:

механические (гемостатические швы); физические (электрокоагуляция, лазерное излучение);

химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки-слота);

биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).

С целью временной остановки кровотечения при повреж-дении печени можно произвести пальцевое пережатие печеноч-но-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней со-судами в течение 10-12 минут.

Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края крово-точащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Нало-жение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях.

Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев ис-пользуют пластинки фасции, серповидную связку, синтетиче-ские ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают куль-тю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются

герметизации швов линейной раны печени дополнительным на-ложением слоя цианакрилатного клея).

Резекция печени:

1. Атипическая резекция –удаление части органа в преде-лах здоровых тканей без учета внутреннего строения.

клиновидная резекция – производится у края печенилибо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек;

краевая резекция – применяется при краевом распо-ложении патологического образования;

плоскостная резекция – применяется при расположе-нии патологического образования на диафрагмальной поверхности печени;

поперечная резекция – осуществляют в боковых отде-лах левой половины печени.

Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сег-ментов , возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен.

При атипичных резекциях основным моментом явля-ется шов печени, который накладывают параллельно раз-резу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции).

2. Анатомическая (типичная) резекция –производится сучетом внутреннего строения органа по линиям малососу-дистых промежутков.

правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто-

мия – резекция правой или левой половин печени; лобэктомия –резекция доли печени; сегментэктомия – резекция сегмента печени.

Основные моменты анатомической резекции печени:

1) выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени;

2) перевязка печеночных вен в кавальных воротах;

3) рассечение печени по междолевой щели;

4) прикрытие раневой поверхности.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8743 — | 7143 — или читать все.

85.95.189.26 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.

Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые (рис. 562).

1 — косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез (Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 — трансректальный разрез; 8 — параректальный разрез; 9 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 — углообразный разрез (Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.

Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563, 564). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени.

источник

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

Оперативные доступы к печени избираются в зависимости от характера патологического процесса и предполагаемого объема хирургического вмешательства на ней. При этом учитывается проекция очага поражения органа. Исходя из этих данных, можно осуществить подход к печени абдоминальным и торако-абдоминальным разрезами.

Наиболее распространенным и анатомически обоснованным оперативным доступом к желчному пузырю, с точки зрения топографии последнего, является косой разрез брюшной стенки по краю реберной дуги справа, начинающийся от эпигастрия и продолжающийся до середины реберной дуги (Кер и Кохер – Kehr, Kocher). С. П. Федоров предложил углообразный оперативный доступ с коротким вертикальным разрезом на белой линии, переходящим в косой разрез ниже реберной дуги. Этот доступ расширяет зону операционного действия не только в области желчного пузыря, но и висцеральной поверхности печени.

Что же касается выполнения радикальных операций на печени, особенно на правой доле, то в таких случаях требуется более широкое обнажение органа, прикрытого грудной стенкой и диафрагмой. Рио-Бранко (Rio-Branco) рекомендовал применять большой углообразный разрез, щадящий нервы и создающий хорошую доступность к висцеральной поверхности печени.

Однако доступ Рио-Бранко затрудняет выполнение операций, связанных с манипуляциями на диафрагмальной поверхности печени. Для выхода из таких затруднительных положений известный французский хирург Куино (Couinaud) нашел смелое решение – вскрывать одновременно грудную и брюшную полости так называемым торако-абдоминальным разрезом. Разрез проводится по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка. При этом вскрывают плевральную полость, рассекают диафрагму, реберную дугу и передне-боковую часть брюшной стенки. Подобные разрезы в практической хирургии получили название – торакофренолапаротомий.

Основными осложняющими обстоятельствами при всех операциях на печени являются большие кровопотери и трудности ушивания ран печени в связи с особенностями структуры паренхиматозного органа и непрочностью ее фиброзной капсулы. Поэтому разработка рациональных методов ушивания ран печени и борьба с кровопотерями во время операции остаются по-прежнему ведущим звеном в хирургии печени.

Еще на заре развития хирургии печени были предложены различные методы печеночного шва (М. М. Кузнецов, Ю. С. Пенский, 1894), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все они основаны на одном принципе: сдавить края кровоточащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды.

Неудовлетворительные результаты по «герметизации» печеночных ран при помощи швов типа Кузнецова-Пенского привели к необходимости добавлять протекторы по краям раны, чтобы избежать прорезывания швов. Для этой цели используют пластинки фасции, серповидную связку, синтетические ленты и т. п., которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени.

Швы на печени требуют дополнительной герметизации раны, чтобы надежно устранить кровотечение и истечение в брюшную полость инфицированного содержимого желчных протоков, которое может послужить причиной послеоперационного перитонита. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника либо прикрывают культю печени лоскутом серповидной связки, иногда герметизации швов линейной раны печени добиваются дополнительным наложением слоя цианакрилатного клея.

Наложение линейного шва, т.е. соединение краев раны печени возможно только при небольших краевых повреждениях печени.

В большинстве случаев для остановки кровотечений при ранениях печени требуется удаление части поврежденного органа, т. е. резекция печени. Таким образом, можно сказать, что резекция печени является основной и радикальной операцией, применяемой при ранениях и опухолях печени, позволяющей радикально остановить кровотечение из раны.

В практической хирургии применяют два вида резекции печени: а) атипическая резекция – удаление части органа в пределах здоровых тканей; б) анатомическая резекция, производимая по линии малососудистых промежутков с предварительной перевязкой кровеносных сосудов и желчного протока ножки намеченного к удалению сегмента или доли печени. Оба указанных типа резекций имеют свои преимущества и недостатки. Атипические резекции более экономны с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани. Кроме того, они выполняются быстрее и проще анатомических резекций. Однако атипические резекции сопровождаются опасными неуправляемыми кровотечениями, а также возможными некрозами, из-за перевязки сосудов и желчных протоков остающихся здоровых сегментов.

Преимуществом анатомических резекций является в первую очередь хороший гемостаз во время операции, хотя объем удаляемой паренхимы печени при этой методике операции больше, чем при атипических резекциях, поскольку в этих случаях независимо от очага поражения удаление производится в границах сегмента или доли.

Исследованиями В. С. Шапкина, В. Ф. Забродской и др. установлены проекции ножек сегментов на поверхность печени, что позволяет осуществить к ним доступ небольшим и неглубоким разрезом паренхимы с последующей перевязкой сосудов и желчного протока. По внешним анатомическим признакам (ворота печени, нижний край печени, серповидная связка, желчный пузырь) вычислены проекции долевых ножек, II, III, IV и V сегментов.

Основные моменты анатомической резекции печени сводятся к: 1) выделению и перевязке элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени; 2) перевязке печеночных вен в кавальных воротах; 3) рассечение печени по междолевой щели; 4) прикрытие раневой поверхности.

Переход от атипичных резекций к анатомическим значительно снизил опасности кровопотери при операции на печени, но геморрагии остаются по-прежнему угрозой. Так, по данным статистики, кровопотери при анатомических резекциях составляют в среднем 2–.3 л крови, а при атипичных резекциях эти величины достигают 3–7 л. Описаны случаи переливания 8–11 л крови, чтобы спасти больных после атипичной гемигепатэктомии.

Опасности массивных кровопотерь при резекциях печени, а также возможность воздушной эмболии через зияющие культи пересечения печеночных вен привели к необходимости создания более надежных методов операции.

Американскими хирургами Шаве-Пеон (Chaver-Peon) и Гонзалес (Gonzales, 1970) была предложена модель операции резекции печени с временным выключением ее из кровообращения на 20 мин и проведением в нижнюю полую вену шунта с раздувной манжетой. Эндокавальное шунтирование проследует цель закрытия раздувной манжетой просвета нижней полой вены над диафрагмой, добиваясь этим устранения опасности воздушной эмболии после разреза печеночной ткани, а также снижения кровотечения из печени пережатием собственной печеночной артерии, воротной вены и нижней полой перекрываемой вокруг эндокавального зонда выше и ниже места впадения печеночных вен. Кровь из подпеченочного в надпеченочный отделы нижней полой вены шунтируется во время операции через эндокавальный зонд.

Хирургические вмешательства при заболеваниях желчного пузыря имеют значительное распространение.

Операции на желчных путях можно разделить на две группы: 1) удаление желчных камней, а также источника воспаления; 2) образование обходных путей для отведения желчи в пищеварительный тракт при обтурациях желчных путей иноперабельными опухолями (чаще в области головки поджелудочной железы) либо при врожденных дефектах развития желчеотводящих путей (атрезии).

К первой группе операций относится холецистэктомия, которая выполняется по поводу желчнокаменной болезни, острого и хронического холецистита.

Удаление желчного пузыря производится одним из двух приемов: от шейки и от дна.

Холецистэктомия от шейки более выгодна потому, что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями. Кроме того, выделение желчного пузыря от шейки обеспечивает осуществление ревизии печеночных протоков и a. cystica почти в сухой ране, в противовес тому, что наблюдается при выделении пузыря от дна, сопровождающемся кровотечением из паренхимы печени в ложе пузыря.

Учитывая различные варианты отхождения a. cystica и ductus cysticus, требуется тщательная препаровка, чтобы ошибочно не наложить лигатуру на долевые ветви печеночной артерии и печеночного протока.

Как правило, сначала пересекают пузырный проток, а затем перевязывают a. cystica, которая становится видной на глаз при подтягивании шейки пузыря. После пересечения пузырной артерии оттягивают шейку и проникают тупым путем (лучше пальцем) между пузырем и поверхностью его ложа, что позволяет вылущить пузырь. Проводят перитонизацию ложа пузыря глубокими кетгутовыми швами, захватывающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря.

Выделение желчного пузыря от дна производится значительно реже, чем от шейки, преимущественно в случаях больших спаек в области шейки.

При наличии значительного увеличения пузыря необходимо в первую очередь произвести шприцем пункцию его и отсосать содержимое, а после этого приступать к холецистэктомии.

Ошибки и опасности при холецистэктомии

При выделении желчного пузыря от дна в области шейки у верхнего края вблизи печени верхняя ветвь пузырной артерии может мешать дальнейшему его выделению. При этом определяется короткий тяж, представляющий собой верхнюю ветвь пузырной артерии, которую нужно пересекать на зажиме. При ее отрыве наступает кровотечение, осложняющее ход операции.

Хирург не может найти пузырную артерию – в таком случае необходимо искать артерию ниже, помня, что ее началом может быть правая, левая или собственная печеночная артерия и даже желудочно-двенадцатиперстная артерия. Могут встретиться две пузырные артерии.

При соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии культя, сокращаясь, уходит кзади от общего печеночного протока. Пользоваться зажимами для остановки кровотечения вслепую опасно, можно захватить в зажим стенку печеночного протока, полностью или частично правую ветвь печеночной артерии, воротную вену. Однократное захватывание печеночного протока в зажим может закончиться стриктурой или свищом (некроз стенки протока). Еще хуже, когда проток вместе с правой ветвью печеночной артерии попадает в зажим.

Чтобы избежать тяжелых осложнений, кровотечение из культи пузырной артерии необходимо остановить пережатием гепатодуоденальной связки или прижатием тампоном места кровотечения, отпрепарировать правый край печеночного протока, сдвинуть его влево и, отпуская гепатодуоденальную связку, по струе крови найти культю пузырной артерии и взять ее зажимом на глаз.

Если найти культю пузырной артерии невозможно, препарируют правую ветвь печеночной артерии, а затем перевязывают найденную культю пузырной артерии. Если культя оказалась очень короткой и наложение лигатуры грозит пристеночным ущемлением стенки правой печеночной артерии, на культю накладывают пристеночный сосудистый шов.

Перевязка правой ветви печеночной артерии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя артериями – правой печеночной и пузырной. Если при таком варианте желчный пузырь удаляется от шейки, существует опасность перевязки правой печеночной (зональной, сегментарной) артерии. Калибр пузырной артерии равен 1–1,5 мм, диаметр правой печеночной артерии – 2,5 – 4 мм. При попадании в лигатуру крупного артериального ствола (хирург должен следить за диаметром перевязываемого сосуда), превышающего 1,5 мм, необходимо индентифицировать перевязываемую артерию, препарируя ее ход. Если по каким-либо причинам это сделать невозможно и хирург не уверен, какой сосуд он собирается перевязать, следует перейти на антероградный способ выделения пузыря и перевязать пузырную артерию у самой стенки выделенного пузыря.

Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной артерии. В 12 % случаев правая печеночная артерия расположена впереди печеночного протока, иногда она пересекает слева направо место слияния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Кало (ретроградная холецистэктомия) острым путем артерия может быть повреждена. Некоторые хирурги отказываются от оперативного вмешательства при таком варианте правой печеночной артерии. Брюшину гепатодуоденальной связки необходимо рассекать осторожно с учетом данного варианта. Артерию можно отпрепарировать и сместить в сторону. Операция может быть закончена благополучно.

Повреждение воротной вены. В 24 % случаев наблюдается смещение воротной вены правее общего печеночного протока в верхней половине печеночно-двенадцатиперстной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней (случай из практики). Кровотечение остановить очень трудно.

В случае интимного сращения задней стенки желчного пузыря с окружающими тканями рационально плотно сращенную стенку выделить субмукозно.

Субмукозное выделение желчного пузыря. Само по себе субмукозное выделение желчного пузыря не является ошибкой, это скорее вынужденная мера. При субмукозном выделении пузырная артерия и ее ветви могут находиться в оставляемых серозно-мышечных лоскутах стенки желчного пузыря. В таком случае артерия не кровит. Но при субмукозном выделении в области шейки, вернее, при переходе желчного пузыря в пузырный проток, хирург разрывает мышечную стенку пузыря и выходит в субсерозную клетчатку. В этом месте может разорваться одна из ветвей или целиком ствол пузырной артерии и осложнить операцию. Кроме того, иногда возникает вторичное кровотечение, если хирург ушивает лоскуты и берет поврежденную артерию не в лигатуру, а только придавливает ее между швами. Вторичное кровотечение может наступить после спадения отека.

При субмукозном выделении желчного пузыря пузырная артерия должна быть перевязана.

Перевязка шейки желчного пузыря вместо пузырного протока. При выраженной перетяжке между телом желчного пузыря и его шейкой хирург эту перетяжку может принять за начало пузырного протока и начать его перевязку (случай из практики). Такое особенно возможно при наличии выраженного отека и инфильтрации в зоне шейки желчного пузыря. В шейке пузыря могут остаться камни, дающие впоследствии долго не заживающие желчные свищи.

Необходимо на глаз видеть соединение пузырного и печеночного протоков, тогда описанная ошибка будет исключена.

Внутрипеченочное расположение желчного пузыря. При таком расположении желчный пузырь можно найти по шейке и дну, которые, как правило, находятся вне печени. Если дно пузыря хирург может и не заметить, то шейка всегда расположена вне печени, особенно вблизи пузырного протока. На нижней поверхности печени в зоне расположения желчного пузыря определяется выпячивание над пузырем. Ориентируясь по дну и шейке над выпячиванием, рассекают прослойку печеночной ткани и выделяют желчный пузырь, лишенный брюшины. В дальнейшем операция протекает обычно.

Повреждение общих желчного или печеночного протоков. Общий печеночный и общий желчный протоки хирург пересекает или случайно (резекция желудка), или при холецистэктомии, когда главные печеночные протоки он принимает за пузырный проток. Бывают случаи, когда хирург сверху пересекает печеночный проток, а снизу – общий желчный проток и удаляет этот сегмент вместе с желчным пузырем. Объективная опасность повредить главные протоки существует при аномальном их расположении или отсутствии пузырного протока врожденного или приобретенного (вклинившийся в пузырный проток камень) характера. Если пузырный проток найти трудно, хирург обязан разобраться в данном анатомическом варианте’ и окончательно принять решение о пересечении протоков только после четкого представления имеющегося анатомического варианта.

Иногда правый печеночный проток впадает в желчный пузырь или правый печеночный проток соединяется с пузырным. В таких случаях при перевязках и пересечениях хирург должен хорошо видеть глазом соединение пузырного и печеночного протоков.

При явлениях холангита и наличии конкрементов в ductus cholеdochus производят рассечение общего желчного протока – холедохотомию.

Эта операция, в зависимости от конкретной ситуации может завершаться тремя вариантами:

1. наружным дренированием холедоха (в холедох вставляется трубка для отведения желчи) – при явлениях гнойного холангита;

2. внутренним дренированием холедоха (наложение холедоходуоденоанастомоза) – при непроходимости терминального отдела холедоха;

3. глухим швом холедоха (ушивание раны в стенке холедоха) – при удалении одиночных конкрементов и отсутствии явлений холангита.

Реконструктивные операции на желчных путях выполняются для отведения желчи при окклюзии внутрипеченочных желчных путей, обтурации общего желчного протока опухолью на большом протяжении, а также при атрезиях желчных протоков. При этих операциях создается новый путь для отведения желчи в пищеварительный тракт.

При иноперабельных поражениях желчеотводящих путей или устранения симптомов тяжелой обтурационной желтухи применяют способы отведения желчи наружу при помощи гепатостомии или же холецистостомии. Однако отведение желчи наружу приводит к тяжелым расстройствам пищеварения, поэтому появилась необходимость создания более физиологичных анастомозов. При обтурации холедоха можно отвести желчь в пищеварительный тракт образованием анастомоза между желудком и желчным пузырем (холецистогастроанастомоз) либо созданием соустья между холедохом и двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденоанастомоз). При резекциях холедоха можно отвести желчь в тонкую кишку образованием анастомоза между ductus hepaticus и duodenum или в петлю тонкой кишки, если невозможно подтянуть к печеночному протоку duodenum.

При высоких или внутрипеченочных атрезиях желчных протоков Долиотти (Dogliotti, 1952) рекомендовал краевую резекцию левой доли печени, к поверхности которой затем подшивают прилегающую стенку желудка, сделав предварительно в ней отверстие. Технически эта операция проста, однако выход желчи в желудок переносится больными довольно тяжело, поэтому были предложены более физиологические операции с образованием соустья между протоками резецированного края левой доли печени и тощей кишкой, получившие название еюнохолангиостомии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние (рис.25).

Рис.25. Схема доступов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях:

1-косой разрез (Кохер); 2-косой разрез (С. П. Федоров); 3- углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез (Кер); 5- волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 — трансректальный разрез; 8- параректальный разрез; 9-торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный разрез (Ф.Г.Углов); 11-торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 — углообразный разрез (Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15— торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17— торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые.

К косым разрезам передней брюшной стенкиотносятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

Доступ Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.

Доступ по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенкиотносятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Параректальный доступ Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный доступ О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

Угловые и волнообразные доступыКера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branco), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют доступ Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

Верхние доступы — внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) — применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени. Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденной печени.

Оперативная хирургия желчевыводящих путей

Различают открытые и закрытые повреждения печени. Они могут сочетаться с повреждением других органов брюшной полости. В зависимости от размера и характера повреждения применяют различные оперативные приемы (перевязка кровоточащих сосудов в ране, шов печени, пластика раны печени, резекция печени).

Перевязка кровоточащего сосуда в ране.При небольших ранах печени отдельные кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают кетгутом. Если наложить лигатуру на изолированный сосуд не удается, его обкалывают и прошивают.

Шов печени.Для остановки кровотечения из раны печени и предупреждения его при оперативных вмешательствах на этом органе предложены различные методики наложения печеночного шва М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского, Джиардано (Giardano), В. А. Оппеля, Н. А. Рубановой и др. (рис.26).

1	1
2	2
3	3
4	4

Рис.26. Способы наложения печеночного шва:

1 — шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского; 2 — шов Джиордано
3 — цепочный шов В. А. Оппеля; 4 — строчечный шов Н. А. Рубановой.

Шов М. М. Кузнецова — Ю. Р. Пенского заключается в следующем: печеночную ткань прошивают через всю толщу толстой тупой иглой с двойной кетгутовой нитью, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени. В дальнейшем петли рассекают и концы нитей поочередно завязывают.

Джиардано прошивает паренхиму печени отдельными двойными нитями. После рассечения нитей концы их связывают на верхней и нижней поверхностях печени.

В. А. Оппелъ применял цепочный шов, состоящий из отдельных матрацных швов, нити которых связывают между собой.

Н. А. Рубанова предложила строчечный шов, который заключается в том, что паренхиму печени прошивают длинной кетгутовой нитью по типу матрацного шва вначале в одном направлении, а затем, возвращаясь обратно, — в противоположном направлении.

Для предупреждения прорезывания ткани печени можно перед наложением матрацных швов край печени окутать полоской, выкроенной из сальника, фасции или синтетических материалов (капрон, лавсан и др.).

Небольшие раны печени с ровными краями можно сшить простыми узловыми кетгутовыми швами. Такие швы показаны в случаях незначительного паренхиматозного кровотечения. Их следует накладывать так, чтобы вкол и выкол иглы располагались на 1,5—2 см от края раны. При сближении краев раны завязывать нити необходимо осторожно во избежание прорезывания швов. Во избежание формирования кист и абсцессов необходимо захватить дно раны.

Если рана расположена поперечно к ходу сосудов печени, то для остановки кровотечения и сближения краев ее накладывают обкалывающие швы по одну и другую сторону раны. Концы нитей противоположных швов связывают (рис. 27,28). В некоторых случаях к ране подводят сальник на ножке, поверх которого связывают наложенные швы. Сальник полностью должен заполнить рану.

Рис.27. Наложение швов на рану печени.

Вокруг раны наложены обкалывающие швы.

К ране печени подводится сальник на ножке.

Рис. 28. Наложение швов на рану печени.

Связывание противоположных нитей обкалывающих швов над сальником.

Иногда при сильном кровотечении из раны печени производят временное (до 7 минут) прижатие печеночно-двенадцатиперстной связки мягким жомом или пальцами.

При обширных повреждениях печени, когда отдельные участки паренхимы на значительном протяжении почти оторваны, производят резекцию печени. При этом после отсечения подлежащей удалению части печени культю ее прошивают кетгутовым швом и окутывают сальником.

Наложение швов на рану печени с тампонадой сальником на ножке.Наиболее часто для остановки кровотечения при ранениях печени применяют пластику сальником, предложенную Н. Н. Болярским.

Для тампонады используют нижнебоковую часть сальника на ножке и укладывают в рану печени. Края раны прошивают вместе с сальником отдельными кетгутовыми швами, которые поочередно завязывают (рис.29).

Рис.29. Наложение швов на рану печени с

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник

Доступы для осуществления оперативных вмешательств на печени играют существенную роль, облегчая или затрудняя обзор и действия хирурга. С развитием анестезиологии и применения миорелаксантов вопрос о большей целесообразности того или иного доступа несколько утратил свою остроту, так как возможности современной анестезиологии позволяют широкое разведение раны в условиях миорелаксации.

Тем не менее рациональный доступ открывает достаточный обзор операционного поля и дает возможность легче выполнить ту или иную манипуляцию на печени. Особенно важен рациональный доступ при проведении больших вмешательств (обширные резекции органа), когда по ходу операции возникает необходимость своевременного предупреждения осложнений или борьбы с уже развившимися осложнениями.

Большинство хирургов для операций на печени пользуются трансабдоминальными доступами. Эти доступы имеют свои преимущества и недостатки. Их преимущества — малая травматичность и привычка большинства хирургов, которая определяет стереотип доступа и его детальную техническую разработанность. Среди недостатков — неполный обзор правой половины печени.

Анатомические исследования С.А. Боровкова (1962) клинические наблюдения И.Л. Брегадзе (1963), B.C. Шишкина (1970), а также ряда зарубежных исследователей позволяют полагать, что трансабдоминальные доступы не всегда пригодны для крупных вмешательств на печени.

При проведении ревизии из абдоминального доступа, особенно если он осуществляется в условиях местного обезболивания или недостаточной релаксации, возможны грубые диагностические ошибки — следствие того, что хирург не может осуществить полноценную ревизию правых отделов печени и поддиафрагмального пространства.

Еще более серьезный недостаток — ограниченный доступ к глиссоновым и особенно кавальным воротам органа. При осуществлении обширных резекций печени, удалении участков VII—VIII сегментов печени и особенно при развитии интраоперационных осложнений действия хирурга при трансабдоминальном подходе ограничены малым углом операционного действия и значительной глубиной раны при ее малых размерах.

Чрезвычайно усложняются манипуляции хирурга при необходимости работы на задних отделах диафрагмальной поверхности печени, в зоне печеночных вен и нижней полой вены. Если при этом операционное поле заливается кровью, то положение хирурга может оказаться весьма сложным.

Многие хирурги на основании топографо-анатомических исследований или большого опыта считают целесообразным для больших операций на печени применение торако-абдоминального доступа.

Торакофренолапаротомия по Куино

При многих достоинствах торако-абдоминальных доступов все они имеют существенный недостаток — значительную травматичность. Обеспечивая свободу манипуляций хирурга в зоне ворот печени и печеночных вен, они небезопасны даже в условиях современного обезболивания. Кроме того, дополнительное вскрытие плевральной полости во время вмешательства чревато возможностями инфицирования последней при операциях по поводу гнойных процессов, нагноившегося эхинококкоза и распадающегося альвеококкоза.

При операциях по поводу опухолей и паразитарных поражений печени возникает опасность обсеменения плевральной полости опухолевыми клетками и паразитарными элементами (сколексами).

Для объективной оценки оперативных доступов А.Ю. Сазон-Ярошевичем (1954) и его школой были разработаны критерии оперативных доступов: ось оперативного действия (направление оси операционного действия и наклонение оси операционного действия), глубина раны, угол операционного действия, зона доступности.

Под направлением оси операционного действия мыслится линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом вмешательства. По этому направлению передвигаются инструменты и руки хирурга. Направление оси операционного действия определяют по отношению к координатам тела человека (плоскостям) и горизонтальной плоскости. По направлению оси операционного действия хирург должен представить себе те ткани, которые он будет последовательно разделять, чтобы открыть объект операции и видеть его.

Наклонение оси операционного действия — угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной раны. Условно эта поверхность называется плоскостью раны. Это угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции. Наилучшие условия для операции создаются, если этот угол равен 90°.

Глубина раны определяется после того, как поставлены ранорасширители, отстраняющие близлежащие органы от объекта операции. Измеряется глубина раны по оси операционного действия от плоскости апертуры разреза до объекта вмешательства. Чем глубже рана, тем труднее оперировать. При глубине раны 15—20 см операция затруднена и осуществляется с помощью специальных инструментов и особого освещения.

Угол операционного действия определяет возможности перемещения в ране инструментов и рук хирурга. Чем больше угол операционного действия, тем легче оперировать. При угле 90° операция идет так, как если бы орган лежал на поверхности. При величине угла 25° манипуляции осуществлять трудно, а при 10—14° они практически невозможны без специальных инструментов и освещения.

Зона доступности определяется, когда через узкую рану оперируют большой орган и кожная рана меньше площади дна раны. Зону доступности определяют в квадратных сантиметрах, и она характеризует качество доступа. Критерии оперативных доступов, разработанные школой Сазон-Ярошевича, в определенной степени объективизируют характеристики доступов.

Но операционный доступ — это не простое геометрическое понятие. При выборе доступа кроме этих характеристик необходимо учитывать ряд биологических и физиологических особенностей организма. Параметры доступа могут изменяться в зависимости от патологии органа, конституции больного и предыдущих оперативных вмешательств.

С введением в клиническую практику операций из мини-доступов и лапароскопических вмешательств эти критерии пересматриваются, но, несмотря на то что большие операции на печени начали осуществлять по лапароскопическим методикам, эти вмешательства пока единичны, и абсолютное большинство операций на печени в настоящее время осуществляют открытыми доступами.

Для доступа к левой половине печени многие хирурги пользуются верхней срединной лапаротомией. Ее возможности могут быть значительно расширены путем стерно-медиатинотомии.

Срединная лапаротомия со стернотомией

В клинике этот доступ успешно использовали и положительно оценили Б.А. Петров и И.В. Данилов (1960) и B.C. Шапкин (1962).

Доступ для операций на печени должен отвечать следующим требованиям.
• Малая травматичность с повреждением наименьшего числа межреберных нервов, пересечение которых приводит к атрофии мышц брюшной стенки.
• Достаточный обзор всей печени: правой и левой ее половин, области ворот и диафрагмальной поверхности, включая зону нижней полой вены и печеночных вен.
• Свободный доступ к глиссоновым и кавальным воротам печени.
• Удобство для дренирования в послеоперационном периоде.

В настоящее время большинство хирургов пользуются для больших операций на печени двумя доступами: скобовидный доступ и двухподреберный доступ типа «мерседес».

Скобовидный доступ отвечает всем приведенным выше требованиям и применяется на протяжении более чем тридцати лет. Автор считал его аналогичным предложенному М. Reifferscheid. И.М. Матяшин и A.M. Глузман в «Справочнике хирургических операций» (1979) описывают его как оригинальный, называя доступом Альперовича.

Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии от мечевидного отростка до пупка. Срединная лапаротомия позволяет провести предварительную ревизию органа и определить объем предстоящего вмешательства. Из этого доступа в большинстве случаев легко осуществить манипуляции на левой половине печени. В случае необходимости обзора всего органа разрез расширяют от пупка по направлению к восьмому межреберью, послойно рассекая ткани брюшной стенки. При этом не пересекаются межреберные нервы, а разрез превращается в лоскутный.

Лоскут брюшной стенки отводят вверх, после чего открывается обзор всей печени и свободный подход к глиссоновым и кавальным воротам органа. Обычно этот разрез удовлетворителен для осуществления любого вмешательства на печени. Если же по ходу операции возникает необходимость расширения доступа, то разрез по восьмому межреберью до угла лопатки легко можно превратить в торакоабдоминальный, обеспечивающий не только доступ к печени, но и подход к нижней полой вене выше диафрагмы через перикард.

Преимущества этого доступа — его малая травматичность, возможность ограничиться только абдоминальной частью разреза или срединной лапаротомией, что немаловажно при осуществлении вмешательств у тяжелых больных или при паллиативных операциях.

Многие хирурги в последние годы при осуществлении больших вмешательств на печени используют двухподреберный доступ типа «мерседес». Этот доступ позволяет хорошо реви-зировать всю печень и проводить манипуляции на воротах органа.

Двухподреберный доступ типа «мерседес»

Двухподреберный доступ. Вскрыта брюшная полость

Современный наркоз и использование совершенных ранорасширителей позволяют получить достаточный обзор глиссоновых и кавальных ворот печени и произвести любое вмешательство на печени. При необходимости этот разрез можно дополнить срединным разрезом вверх до мечевидного отростка.

Несмотря на большое число оперативных доступов к печени (М.М. Соловьев описывает 27 и считает, что их значительно больше), в действительности описанные доступы лучше других отвечают требованиям сегодняшнего дня и применяются чаще всего.

При необходимости подхода к диафрагмальной поверхности печени оптимальным считается доступ А.В. Мельникова.

В последние годы в связи с развитием малоинвазивных технологий и лапароскопической хирургии для вмешательств на печени стали применять мини-доступы. Они дают возможность из малых разрезов осуществлять необходимые манипуляции на печеночной ткани. Мини-доступы требуют применения специальных инструментов и определенных навыков хирурга. Они вполне обоснованы и целесообразны при удалении небольших очаговых образований, выходящих на поверхность органа (гемангиомы, кисты).

Такие доступы показаны при оперативных вмешательствах по поводу эхинококковых кист и абсцессов печени, когда малые разрезы делают над патологическим очагом, а современная техника позволяет рационально воздействовать на него. Преимуществами таких доступов являются малая травматичность, экономическая эффективность и возможность сокращения времени пребывания пациента в стационаре.

Лапароскопическая техника при оперативных вмешательствах по поводу очаговых образований печени стала широко применяться в последние десятилетия при оперативных вмешательствах по поводу эхинококкоза, гемангиом и абсцессов печени. Обязательное условие для осуществления подобных вмешательств — расположение патологического очага в зонах, доступных визуализации. Вылущивание небольших гемангиом в клинике успешно производили С.И. Емельянов (2000), Н.В. Мерзликин (2000), С.П. Штофин (2000).

Японские хирурги на международном конгрессе в Вене (1999) сообщили о резекции печени, произведенной с использованием видеолапароскопической техники.

При этом необходимо отметить, что использование мини-доступов и видеолапароскопической техники пока возможны лишь при небольших размерах патологических очагов в печени. Крупные вмешательства осуществимы только с использованием достаточных доступов, позволяющих манипулировать на глиссоновых и кавальных воротах органа и удалять значительные участки печеночной ткани (доли, половины печени).

источник

Топография печени, ее связочный аппарат. Оперативные доступы к нижней поверхности печени и желчному пузырю.

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

1. верхняя граница:по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

2. нижняя граница:по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч-ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольнаяборозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Связочный аппарат

Венечная связкафиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связкарасполагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печенинаходится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночно- двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.

Кровоснабжение

Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерияявляется ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная венаотводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные венынаходятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

Оперативные доступы к печени

1. По краю реберной дуги:

* доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидного отростка на два пальца ниже реберной дуги и параллельно ей (доступ к желчному пузырю);

* доступ Федорова – от мечевидного отростка по белой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности печени);

* доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей: вертикальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивается под углом и идет к концу X ребра (широкий доступ к печени).

2. Продольные разрезы:

* верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой доле печени).

3. Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей:

* доступ Куино – разрез по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка.

Поперечные разрезы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8254 — | 7221 — или читать все.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник