Операции на печени и желчекаменной болезни

Морфофункциональные изменения печени при желчнокаменной болезни и пути их коррекции Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кашаева М. Д., Прошина Л. Г., Артюшин Б. С., Швецов Д. А.

Клинические исследования включали анализ лечения 249 больных, из них 200 с различными сроками заболевания желчнокаменной болезнью , 49 с острым калькулезным холециститом на фоне цирроза печени вирусной этиологии. Проведенное морфологическое исследование свидетельствует о зависимости тяжести структурных изменений печени от длительности заболевания желчнокаменной болезнью .

Текст научной работы на тему «Морфофункциональные изменения печени при желчнокаменной болезни и пути их коррекции»

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

М.Д.Кашаева, Л.Г.Прошина, Б.С.Артюшин, Д.А.Швецов

MORPHOFUNCTIONAL CHANGES OF THE LIVER IN CHOLELITHIC ILLNESS AND THEIR TREATMENT

M.D.Kashaeva, L.G.Proshina, B.S.Artiushin, D.A.Shvetsov

Институт медицинского образования НовГУ, kashaevamrd@mail.ru

Клинические исследования включали анализ лечения 249 больных, из них 200 с различными сроками заболевания желчнокаменной болезнью, 49 — с острым калькулезным холециститом на фоне цирроза печени вирусной этиологии. Проведенное морфологическое исследование свидетельствует о зависимости тяжести структурных изменений печени от длительности заболевания желчнокаменной болезнью.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, морфология печени, гепаторегенераторные операции

Keywords: cholelithic illness, morphology of the liver, operations improving regeneration of the liver

В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости желчнокаменной болезнью 1, а вследствие этого и калькулезным холециститом, часто осложняющимся механической желтухой [6,7]. На вскрытии у 10% умерших находят желчные камни, причем после 45 лет они встречаются у 25%, а после 70 — у 53%, подвергшихся аутопсии [8,9]. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) как причина смерти в зрелом возрасте составила 0,4-0,9% всех вскрытий [10,11]. Подавляющее количество больных ЖКБ находятся в возрасте старше 55 лет, из них более 80% — женщины [12,13].

В то же время больным с желчнокаменной болезнью, особенно с длительным анамнезом заболевания, рецидивирующими приступами холецистита производится холецистэктомия и на этом дальнейшее хирургическое лечение этой категории пациентов прекращается. Остаются невыявленными и, как следствие, неизлеченными реактивные изменения в печени при ЖКБ, которые в свою очередь в течение долгого бессимптомного периода приводят к развитию диффузных поражений печени — вторичных билиарных гепатитов и циррозов печени [14,15].

Проведен анализ результатов лечения 200 больных с желчнокаменной болезнью, находившихся в отделении общей хирургии Новгородской областной клинической больницы. Больные поступали как в плановом порядке — 153 (76,5%), так и в экстренном — 47 (23,5%). Пациенты были ранжированы по полу и возрасту. После дополнительного об-

следования и коррекции имеющейся сопутствующей патологии больные были прооперированы. Выполнялась видеолапароскопическая холецистэктомия и биопсия печени. У больных с эпизодом механической желтухи в анамнезе, при повышении уровня общего билирубина выше 20 мкмоль/л, при расширении общего желчного протока, по данным ультра-сонографии, более 10 мм, лапароскопическая холе-цистэктомия дополнялась интраоперационной хо-лангиографией с использованием зажима для ин-траоперационной холангиографии фирмы «Аксиома» диаметром 5 мм. В зависимости от объема выполненной операции больные разделены на 2 контрольные и 4 основные группы.

В контрольных группах ограничивались холе-цистэктомией и биопсией печени.

В первую контрольную группу вошли больные с неотягощенным анамнезом (отсутствие эпизодов механической желтухи, приступов острого холецистита) желчнокаменной болезни, с длительностью заболевания менее года. В нее вошли 20 (8,0%) больных.

Вторую контрольную группу составили 58 (23,3%) больных с ЖКБ, длительность заболевания у которых составила от 3 до 15 лет, анамнез от 3 до 5 лет выявлен у 24 (21,7%) больных. Среди больных второй контрольной группы 17 (29,3%) оперированы в экстренном порядке по поводу острого калькулез-ного холецистита. Остальные — в плановом порядке. У 5 (8,6%) из них в анамнезе перенесенный вирусный гепатит В.

В основных группах видеолапароскопическая холецистэктомия дополнялась выполнением гепато-регенераторных операций. В основную группу вошел 171 больной. В зависимости от вида гепаторе-

генераторного вмешательства были выделены 4 группы.

В первую основную группу вошли 72 больных, которым дополнительно к лапароскопической холе-цистэктомии (ЛХЭ) выполнена электрокоагуляция диафрагмальной поверхности правой доли печени по Д.В.Усову.

Ко второй отнесены 28 больных, у которых ЛХЭ сочеталась с электрокоагуляцией диафрагмаль-ной поверхности правой доли печени и гепатофрено-пексией по методике Г.Н.Андреева.

22 пациентам третьей основной группы выполнена ЛХЭ, дополненная селективной ваготомией печени в лапароскопической модификации И.А.Та-шева.

Отдельно рассматривались результаты лечения 49 больных циррозом печени и острым кальку-лезным холециститом, которым была выполнена ЛХЭ и гепатофренопексия. Всем больным проводили общий анализ крови с определением количества тромбоцитов по Фонио, общий анализ мочи. Функциональное состояние печени оценивали по результатам биохимических исследований крови: концентрация билирубина определялась по Иендрашеку, трансаминазы — по Райтману—Френкелю, уровень щелочной фосфатазы определяли методом конечной точки (тестовый Био-Ла-Тест Zachtma, Brno), общий белок — методом фотокалориметрии. Система гемостаза исследовалась до поступления в стационар. Больные оперированы без нарушений в свертывающей системе крови. Размеры печени, селезенки, общего желчного протока, а также структуру и степень плотности печеночной ткани определяли с помощью ультразвукового исследования на аппарате «Com-bizone 320-5», Австрия. Ультрасонографическое исследование производилось всем больным при поступлении, в процессе лечения и через 12 месяцев после операции.

Методы оперативных вмешательств

Лапароскопическая холецистэктомия и гепато-регенераторные вмешательства выполнялись на эндо-видеохирургическом комплексе фирмы «Элепс», Казань, лапароскоп 10 мм, 30 градусов. Видеолапароскопическая холецистэктомия выполнялась по стандартной методике с использованием четырех лапаро-портов.

Биопсия печени выполнялась в начале операции. Биоптат забирался с помощью биопсийных лапароскопических щипцов диаметром 5 мм фирмы «Аксиома» в IV сегменте печени по переднему краю в 3-4 точках. Гемостаз зон забора биопсийного материала достигался электрокоагуляцией шаровидным электродом. Видеолапароскопическая электрокоагуляция диафрагмальной поверхности правой доли печени выполнялась после завершения основного этапа операции (холецистэктомии) с использованием тех же лапаропортов. Шаровидным электродом производилась электрокоагуляционная декапсу-ляция (электрокоагуляция) диафрагмальной поверхности правой доли печени в режиме коагуляции при мощности тока 40 Вт до образования коричневого

струпа. Затем таким же образом коагулировалась париетальная брюшина. Видеолапароскопическую гепатофренопексию начинали с электрокоагуляции диафрагмальной поверхности правой доли печени, как описано выше. Затем с помощью крюковидного электродиссектора рассекали брюшину, покрывающую висцеральную поверхность купола диафрагмы, параллельно и дорзальнее переднего края печени. Париетальную брюшину мобилизовывали на протяжении 5-7 см. После частичного (по мере) удаления карбоксиперитонеума правая доля печени перемещалась экстраперитонеально, мобилизованная париетальная брюшина фиксировалась в области ложа желчного пузыря при помощи 2-3 титановых эндок-липс. Таким образом, гепатофренопексия достигалась электрокоагуляцией и экстраперитонизацией печени. Печень по краю реберной дуги через брюшину фиксировалась 3-4 швами к реберному краю диафрагмы по Клермону. Селективная ваготомия печени (СВП) заключалась в прерывании парасимпатического влияния блуждающего нерва на сосуды пораженной печени с целью улучшения органного кровообращения. После выполнения основного этапа операции (холецистэктомии) обнажался малый сальник. В толще последнего, ближе к его печеночному краю, визуализировались и выделялись печеночные ветви блуждающего нерва, которые пересекались с помощью крючковидного электродиссектора максимально ближе к печени.

Методы послеоперационного контроля

Отдаленные результаты изучены через год после операции у 125 (62,5%) больных ЖКБ и 49 больных с первичным циррозом печени с острым калькулезным холециститом. Проводилось стационарное обследование. Функциональное состояние печени оценивали по результатам биохимических исследований крови: концентрация билирубина определялась по Иендрашеку, трансаминазы — по Райтману—Френкелю, уровень щелочной фосфата-зы определяли методом конечной точки (тестовый Био-Ла-Тест Zachtma, Brno), общий белок — методом фотокалориметрии. Размеры печени, селезенки, общего желчного протока, а также структуру и степень плотности печеночной ткани определяли с помощью ультразвукового исследования на аппарате «Combizone 320-5», Австрия. Ультрасоногра-фическое исследование производилось всем больным.

Всем пациентам выполнялась пункционная чрескожная толстоигольная биопсия печени. Пункция печени производилась в VI-VII межреберье по передней аксилярной линии справа пункционной иглой диаметром 1,6 мм «Hepafix» фирмы Braun, Германия, после чего больные наблюдались в течение суток и при отсутствии осложнений выписывались домой. Длительность диспансерной госпитализации составляла 3-4 суток.

Морфологическое исследование проводилось на основе биопсийного материала. Гистологические препараты готовились по стандартной методике. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином-

эозином и по Ван-Гизону. Анализ гистологических препаратов проводили с использованием светоопти-ческого бинокулярного микроскопа AxioscopeAl (Carl Zeiss, Германия).

Морфофункциональные изменения печени у больных желчнокаменной болезнью и их коррекция

У большинства больных с желчнокаменной болезнью выявлены выраженные макроскопические изменения. Последние характеризуются увеличением печени в размерах, пестрой окраской, ригидностью, закругленным передним краем, сетчатым рисунком. Подобные изменения можно расценить как неспецифический реактивный гепатит. Повышение уровня непрямого билирубина, уровня органоспецифических и экскреторных печеночных ферментов (АЛТ, щелочная фосфатаза) свидетельствуют о вторичных изменениях в печени. При аналитическом сравнении гистологических препаратов выявлена зависимость между выраженностью неспецифического реактивного гепатита и длительностью заболевания желчнокаменной болезнью. Так, у больных с длительностью анамнеза менее 1 года (I контрольная группа) не выявлено патологических изменений. Макроскопически печень отличалась нормальным цветом, острым передним краем, эластичной консистенцией. При изучении у этих больных через год после операции гистологических препаратов, полученных при пункционной биопсии печени, патологических изменений не выявлено. Учитывая отсутствие структурных изменений печени у больных с длительностью анамнеза менее года, этим больным гепаторегенераторные вмешательства показаны не были и не проводились, ограничивались ЛХЭ. В связи с этим данная категория больных не включена в основную группу исследования.

При изучении гистологических препаратов больных с длительностью анамнеза более года (II контрольная группа) практически у всех больных выявлены структурные изменения, которые свидетельствовали о наличии неспецифического реактивного гепатита. Причем при отсутствии у больного макроскопических изменений печени, нормальных биохимических показателях выявлялись микроскопические изменения структурной организации. Наиболее выраженные изменения просматривались у больных с длительностью анамнеза 5 и более лет. Структурные изменения печени характеризовались нарушением балочного строения. Отмечалась пролиферация эпителия перипортальных и интралобу-лярных желчных протоков. Наряду с инфильтрацией лимфоцитами выявлялось формирование лимфоид-ных фолликулов. Имело место развитие белковой (гидропической, баллонной) и жировой дистрофии гепатоцитов, гипертрофия звездчатых ретикулоэн-дотелиоцитов, отек и расширение портальных трактов с инфильтрацией их лимфо-гистиоцитарными элементами и нейтрофилами, внутриклеточным скоплением желчных пигментов, внутридольковыми некрозами единичных гепатоцитов со скоплением в этих участках макрофагов, лимфоцитов, нейтрофи-

лов. Расширение желчных капилляров сопровождалось портальным и внутридольковым склерозом стромы, степень выраженности которого возрастала при увеличении длительности заболевания. Морфологическая характеристика изменений печени послужила основой для выделения видов вторичного поражения печени у больных с желчнокаменной болезнью (для статистического анализа): изменения дистрофического характера, признаки неспецифического реактивного гепатита, явления холестатиче-ского гепатита, цирротические изменения печени. К изменениям дистрофического характера отнесены те случаи, где преобладали явления гиалиновой и баллонной дистрофии гепатоцитов, а явления холестаза и изменения портальных трактов были выражены незначительно. Случаи неспецифического реактивного гепатита характеризовались инфильтрацией перипортальных трактов, явлениями дистрофии ге-патоцитов. Выявленные расширения желчных капилляров в сочетании с дистрофией гепатоцитов и инфильтрацией перипортальных трактов расценены как признаки холестатического гепатита. Наличие в гистологических препаратах очагов некроза гепато-цитов на фоне вышеперечисленных изменений свидетельствовали об изменениях цирротического характера.

Во второй контрольной группе (58 больных) гепаторегенераторные вмешательства не проводились. При изучении гистологических препаратов у них выявлены следующие вторичные изменения печени: дистрофические — у 13 (22,4%), явления хронического холангита — у 5 (8,6%), признаки неспецифического реактивного гепатита — у 35 (60,3%), явления холестатического гепатита — у 15 (25,9%), цирротического характера — у 4 (6,9%) больных. В отдаленном периоде 27 (46,6%) больным выполнена пункционная биопсия печени. У них выявлены следующие изменения: печень нормального строения — у 3 (11,1%), дистрофические изменения — у 3 (11,1%), признаки неспецифического реактивного гепатита — у 13 (48,1%), явления холестатического гепатита — у 6 (22,2%), изменения цирротического характера — у 2 (7,4%) больных. При длительности анамнеза заболевания 3-5 лет во II контрольной группе через год у 6 из 27 (22,2%) обследованных пациентов после холецистэктомии наступила нормализация структуры печени, у всех исходно были макроскопически незначительные изменения печени в виде закругленного края печени, незначительного уплотнения ткани печени с выявленными при гистологическом исследовании умеренными дистрофическими изменениями. Возраст пациентов составлял: от 26 до 43 лет — у 4 больных, 57-64 года — у 2. У 8 больных (29,6%) с неспецифическим реактивным гепатитом положительной динамики не было. У 8 (29,6%) отмечено прогрессирование патологического процесса, возраст этих больных составлял от 50 до 80 лет. У больных со сроками заболевания 10 и более лет, у всех 7 (25,9%) отмечена отрицательная динамика. Все они находились в возрасте от 55 до 75 лет. Таким образом, у больных II контрольной подгруппы с длительностью заболевания 3-5 лет, у

лиц молодого и среднего возраста в 22,2% случаев возможен регресс умеренно выраженных (дистрофических) структурных изменений в печени после холецистэктомии. У остальных больных, как с умеренными, так и с выраженными изменениями в эти сроки в равной степени может быть как отсутствие динамики, так и прогрессирование патологического процесса (холестатический гепатит, цирроз печени). У больных с длительностью анамнеза до 10 и более лет во всех случаях имеет место прогрессирование патологического процесса в печени. Это свидетельствует о наличии у больных ЖКБ вторичных неспецифических изменений печени и прогрессировании последних без специального лечения в отдаленном периоде.

В основной группе больных (122 пациента) видеолапароскопическая холецистэктомия дополнялась гепаторегенераторным вмешательством. По виду ге-паторегенераторного вмешательства больные были подразделены на 3 группы.

В первую основную группу включены 58 больных, которым дополнительно выполнена видеолапароскопическая электрокоагуляция диа-фрагмальной поверхности правой доли печени с целью стимуляции ее регенерации. Осложнений, связанных с электрокоагуляцией печени, не было выявлено. Исходные морфологические изменения печени у больных первой основной группы были следующими: дистрофические изменения у 8 (13,8%) больных, явления хронического холангита — у 4 (6,9%), признаки неспецифического реактивного гепатита — у 34 (58,6%), явления холестати-ческого гепатита — у 10 (17,2%), изменения цирро-тического характера — у 2 (3,4%). Через 12 месяцев после операции обследовано 39 (67,2%) больных. При пункционной биопсии у больных первой основной группы выявлена следующая морфологическая картина: отсутствие патологических изменений у 20 (51,3%) больных, дистрофические изменения структур печени — у 6 (15,4%), признаки неспецифического реактивного гепатита — у 11 (28,2%), явления холестатического гепатита — у 2 (5,1%) больных. При анализе динамики морфологических изменений печени отмечен регресс вторичных изменений, он выявлен в 33 (84,6%) наблюдениях, у 5 (12,8%) больных отмечалась их стабилизация. У одного пациента имело место про-грессирование вторичных изменений в печени вплоть до цирроза. Таким образом, электрокоагуляцию диафрагмальной поверхности правой доли печени можно считать достаточно эффективным и безопасным методом стимуляции регенераторных процессов печени. Также необходимо отметить, что данный метод не требует дополнительных материальных затрат, прост, не удлиняет время операции.

Ко второй основной группе отнесены больные, у которых видеолапароскопическая холеци-стэктомия дополнялась электрокоагуляцией диа-фрагмальной поверхности печени с гепатофрено-пексией по Г.Н.Андрееву. Больных второй основной группы было 28. При операции у них преобладали макроскопические изменения печени в виде

некоторого увеличения последней, закругленного края, сетчатости рисунка, «пестрой» окраски, ткань печени ригидная, поверхность мелкобугристая. Выполненная интраоперационная биопсия печени выявила следующие структурные изменения: признаки неспецифического реактивного гепатита — у

11 (39,3%), явления холестатического гепатита — у 6 (21,4%), изменения цирротического характера — у 11 (39,3%) больных. У больных второй основной группы исходно преобладали явления неспецифического реактивного гепатита и изменения цирро-тического характера. Через год после операции обследованы все больные, им выполнена пункцион-ная биопсия печени. При гистологическом исследовании биоптатов выявлены следующие изменения: нормализация структуры печени — у 7 (25,0%) больных, дистрофические изменения — у

12 (42,9%), признаки неспецифического реактивного гепатита — у 9 (32,1%). Случаев прогрессирова-ния вторичных поражений печени не выявлено. При анализе динамики структурных изменений печени во второй основной подгруппе выявлен отчетливый регресс патологических изменений печени у всех больных. Полученные данные свидетельствуют о том, что электрокоагуляция диафрагмаль-ной поверхности печени с гепатофренопексией по Андрееву является эффективным методом, стимулирующим регенерацию печени. В результате его применения уже через год у больных происходит регресс в 89,3% наблюдений морфологических изменений печени, а у 25% — ее нормализация. Данный метод достаточно безопасен, легко осваивается практическими хирургами, хотя и удлиняет время выполнения операции на 10-15 минут, и требует определенных навыков работы лапароскопическим инструментарием.

В третьей основной группе (22 пациента) видеолапароскопическая холецистэктомия дополнялась селективной ваготомией печени по А.И.Ташеву. У больных третьей основной группы отмечалось повышение уровня общего билирубина до 60 мкмоль/л, уровня АСТ, щелочной фосфатазы в 2-3 раза, макроскопически во время операции печень была полнокровна, отечна, напряжена, передний край ее закруглен, ярко-красной окраски, при контакте с инструментом легко повреждается, ригидна. При гистологическом исследовании био-птатов печени в третьей основной подгруппе выявлены признаки холестатического гепатита у 17 (77,3%), изменения цирротического характера — у 3 (13,6%), явления неспецифического реактивного гепатита — у 2 (3,1%) больных. Через год после операции обследованы все больные. Дополнительно к биохимическим и клинико-лабораторным исследованиям им была выполнена пункционная биопсия печени. При обследовании большинство больных предъявляли жалобы на периодические боли, тяжесть в правом подреберье, субфебрилитет. Уровень общего билирубина, АЛТ, щелочной фос-фатазы соответствовали верхней границе нормы. При изучении биоптатов печени в третьей основной группе через год выявлены признаки холеста-

тического гепатита у 15 (68,2%), изменения цирро-тического характера — у 3 (13,6%), явления неспецифического реактивного гепатита — у 4 (18,2%) больных. Анализ динамики морфологических изменений печени у больных третьей основной группы выявил стабилизацию вторичных поражений печени, при желчнокаменной болезни — выявлена в 81,8% наблюдений. Стимуляции регенераторных процессов в печени при данной операции не выявлено. Полученные данные свидетельствуют о низкой эффективности изолированного применения селективной ваготомии печени при коррекции ее вторичных неспецифических изменений. Данная операция в видеолапароскопической модификации достаточно сложна в выполнении из-за близкого расположения жизненно важных анатомических образований, особенно у тучных больных.

Проведенное исследование свидетельствует о зависимости тяжести морфологических изменений печени от длительности заболевания желчнокаменной болезни. При длительности заболевания менее года структурные изменения не выявляются как до, так и после холецистэктомии (первая контрольная группа). Этим больным показана только лапароскопическая холецистэктомия. Во второй контрольной подгруппе при длительности анамнеза 3 года уже отмечаются различной тяжести морфологические изменения в печени, более выраженные при длительности заболевания 5 и более лет. У больных в возрасте до 45 лет с длительностью анамнеза до 3 лет при незначительных и умеренных макроскопических изменениях печени (в виде закругленного края печени, некоторого уплотнения ткани и отсутствии сопутствующей патологии) можно ограничиться лапароскопической холеци-стэктомией с расчетом на самостоятельный регресс вторичных поражений печени. Холецистэктомия у больных, страдающих желчнокаменной болезнью более трех лет (вторая контрольная группа), не предотвращает развитие и прогрессирование имеющихся патологических изменений в печени. При электрокоагуляции печени (первая основная группа) отмечается улучшение с регрессом развившихся структурных расстройств, однако у ряда больных процесс стабилизируется при отсутствии стимуляции регенераторных процессов. Наилучшие результаты получены при электрокоагуляции печени, сочетанной с гепатофренопексией (вторая основная группа). Результаты улучшения после лапароскопической селективной ваготомии печени морфологический анализ не подтверждает. Отмечается стабилизация состояния без стимуляции регенераторных процессов. Следовательно, такие гепаторе-генераторные вмешательства, как электрокоагуляция печени, особенно в сочетании с гепатофрено-пексией, показаны и эффективны при гепатобили-арных поражениях при желчнокаменной болезни.

Статья подготовлена при финансовой поддержке Минобрнауки России в рамках базовой части государственного задания.

1. Алиев М.А., Андреев Г.Н., Ташев И.А., Доскалиев Ж.А. Хирургическая коррекция хронических гепатитов и циррозов печени. В.Новгород, 2001. 140 с.

2. Борисов А.Е., Березникова Е.А. Комплексная диагностика и лечение холангита // Актуальные проблемы современной хирургии: Сб. работ. СПб., 2000. С.16-19.

3. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кащенко В.А., Аяганов. Значение лапароскопической биопсии печени у больных с желчнокаменной болезнью // Эндоскопическая хирургия: Тез. докл. V Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. 2002. №2. С.19-20.

4. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Таидзе В.В. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Актуальные проблемы практической медицины: Мат. науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию госпиталя ГУВД СПб и ЛО. СПб, 2002. С.45-47.

5. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Сорокин О.Н. и др. Эндоскопические методики в комплексном лечении больных холедохолитиазом // Эндоскопическая хирургия: Тез. докл. III Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. 2000. №2. С.39-40.

6. Мосунов А.И., Майер О.Е., Костромская Д.В. и др. Ци-томорфологические изменения паренхимы печени при желчекаменной болезни // Новые технологии в хирургии. Новосибирск, 1999. С.75-77.

7. Нагорный В.А., Седов А.П., Парфенов И.П. Морфофунк-циональное состояние печени после устранения внепече-ночного холестаза // Актуальные проблемы современной хирургии: Сб. работ. СПб., 2000. С.103-105.

8. Пучков К.В., Мартынов М.М., Филимонов В.Б. Значение сочетанных заболеваний желудочно-кишечного тракта в развитии постхолецистэктомического синдрома у больных с желчнокаменной болезнью // Сб. работ науч.-практ. конф. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. СПб, 2001. С.183-184.

9. Седов А.П., Нагорный В.А., Парфенов И.П. Морфология печени после декомпрессии желчных путей при механической желтухе // Актуальные проблемы практической медицины: Мат. науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию госпиталя ГУВД СПб и ЛО. СПб, 2002. С.280-282.

10. Уханов А.П. Эндохирургические методики в неотложной хирургии органов брюшной полости // Новые технологии в хирургии. Хирургическая инфекция. Новгород, 1999. С.17-19.

11. Черняховская Н.Е., Ярема И.В., Кулиш В.А. Комбинированное лечение больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой // Вестник хирургии. 2001. №3. С.90-92.

12. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и внепеченоч-ных желчных путей. М.: Гэотар Медицина, 1999. 859 с.

13. Sato Y., Tsukada K., Hatakeyama K. Role of shear strees and immune responses in liver regeneration after a partial hepatectomy // Surg. Todey. 1999. V.29 (1). P.1-9.

14. Nagino M., Nimura Y., Katiya J., Kanai M. et al. Serum alka-lin phosphatase after extensive liver resection: a study in patients with biliary tract carcinoma // Hepatogastroenterology. 1999. V.46 (26). P.766-770.

15. Ogata T., Okuda K., Ueno T. et al. Cerum hyaluronan as a predictor of hepatic regeneration after hepatectomy in humans. // Eur. J. Clin. Invest. 1999. V.29 (9). P.780-785.

1. Aliev M.A., Andreev G.N., Tashev I.A., Doskaliev Zh.A. Khirurgicheskaia korrektsiia khronicheskikh gepatitov i tsir-rozov pecheni [Surgical correction of chronic hepatitis and liver cirrhosis]. Veliky Novgorod, 2001. 140 p.

2. Borisov A.E., Bereznikova E.A. Kompleksnaia diagnostika i lechenie kholangita [Comprehensive diagnosis and treatment of cholangitis]. Aktual’nye problemy sovremennoi khirurgii. Sbornik rabot [Actual problems of modern surgery. Collected works]. St. Petersburg, 2000, pp. 16-19.

3. Borisov A.E., Zemlianoi V.P., Kashchenko V.A., Aiaganov S.A. Znachenie laparoskopicheskoi biopsii pecheni u bol’nykh s zhelchnokamennoi bolezn’iu [Significance of laparoscopic liver biopsy in patients with cholelithiasis]. En-doskopicheskaia khirurgiia — Endoscopic surgery, 2002, no. 2, pp. 19-20.

4. Borisov A.E., Kashchenko V.A., Taidze V.V. Voz-mozhnosti maloinvazivnoi khirurgii v lechenii zhelchno-kamennoi bolezni, oslozhnennoi kholedokholitiazom [Opportunities for minimally invasive surgery in treatment of cholelithiasis complicated by choledocholithiasis]. Aktu-al’nye problemy prakticheskoi meditsiny. Materialy nauchno-prakt. konferentsii, posviashch. 15 letiiu gospitalia GUVD SPb i LO [Proc. of the Scient. and Pract. Conf. devoted to the 15th Anniversary of the Hospital of Central Internal Affairs Directorate of St. Petersburg and Leningrad region «Actual problems of practical medicine»]. St Petersburg, 2000, pp. 45-47.

5. Lutsevich E.V., Prazdnikov E.N., Sorokin O.N. et al. En-doskopicheskie metodiki v kompleksnom lechenii bol’nykh kholedokholitiazom [Endoscopic techniques in comprehensive treatment of patients with choledocholithiasis], 4-i Moskovskii mezhdunarodnyi kongress po endoskopicheskoi khirurgii [Proc. of the 4th Moscow Int. Congr. on Endoscopic Surgery]. Moscow, 2000, pp. 171-173.

6. Mosunov A.I., Maier O.E., Kostromskaia D.V., Pupysheva T.L., Mitereva N.G., Sinitsina M.A. Tsitomorfologicheskie izmeneniia parenkhimy pecheni pri zhelchekamennoi bolezni [Cytomorphological changes in the liver parenchyma in cholelithiasis], Novye tekhnologii v khirurgii [New technologies in surgery]. Novosibirsk, 1999, pp. 75-77.

7. Nagornyi V.A., Sedov A.P., Parfenov I.P. Morfofunktsion-al’noe sostoianie pecheni posle ustraneniia vne-pechenochnogo kholestaza [Morphological and functional state of the liver after abolition of extrahepatic cholestasis], Aktual’nye problemy sovremennoi khirurgii. Sb. Rabot [Actual problems of modern surgery. Collected works]. St. Petersburg, 2000, pp. 103-105.

8. Puchkov K.V., Martynov M.M., Filimonov V.B. Znachenie sochetannykh zabolevanii zheludochno-kishechnogo trakta v razvitii postkholetsistektomicheskogo sindroma u bol’nykh s zhelchnokamennoi bolezn’iu [Influence of polypathias of the gastrointestinal tract on the development of postcholecystectomy syndrome in patients with cholelithiasis]. Nauchno-

prakticheskaia ezhegodnaia konferentsiia Assotsiatsii khirur-gov Sankt-Peterburga. Sb. Rabot [Proc. of the Scient. and Pract. Annual Conf. of the St. Petersburg Association of Surgeons]. St. Petersburg, 2001, pp. 183-184.

9. Sedov A.P., Nagornyi V.A., Parfenov I.P. Morfologiia pecheni posle dekompressii zhelchnykh putei pri mekhani-cheskoi zheltukhe [Morphology of the liver after biliary decompression in obstructive jaundice], Materialy nauchno-prakt. konferentsii, posviashch. 15 letiiu gospitalia GUVD SPb i LO [Proc. of the Scient. and Pract. Conf. devoted to the 15th Anniversary of the Hospital of Central Internal Affairs Directorate of St. Petersburg and Leningrad region «Actual problems of practical medicine»]. St Petersburg, 2000, pp. 280-282.

10. Ukhanov A.P. Endokhirurgicheskie metodiki v neotlozhnoi khirurgii organov briushnoi polosti [Endosurgical techniques in emergency surgery of abdominal cavity organs]. Novye tekhnologii v khirurgii. Khirurgicheskaia infektsiia [New technologies in surgery. Surgical infection]. Novgorod, 1999, pp. 17-19.

11. Cherniakhovskaia N.E., Iarema I.V., Kulish V.A. Kom-binirovannoe lechenie bol’nykh s ostrym kholetsistitom, oslozhnennym kholedokholitiazom i mekhanicheskoi zheltukhoi [Combination therapy of patients with acute cholecystitis complicated by choledocholithiasis and obstructive jaundice]. Vestnik khirurgii im. I. I. Grekova -Surgery bulletin named after I.I. Grekov, 2001, no. 3, pp. 90-92.

12. Sherlock S., Dooley J., eds. Diseases of the Liver and Biliary System. 10th edition. Oxford, Blackwell Science, 1997. (Russ. ed.: Sherlok Sh., Duli Dzh. Zabolevaniia pecheni i vne-pechenochnykh zhelchnykh putei. Moscow, «Geotar-Meditsina» Publ., 1999. 859 p.).

13. Sato Y., Tsukada K., Hatakeyama K. Role of shear stress and immune responses in liver regeneration after a partial hepatectomy. Surgery Today, 1999, vol. 29, no. 1, pp 1-9.

14. Nagino M., Nimura Y., Katiya J., Kanai M. et al. Serum alkaline phosphatase after extensive liver resection: a study in patients with biliary tract carcinoma. Hepatogastroenterology, 1999, vol. 46, no. 26, pp. 766-770.

15. Ogata T., Okuda K., Ueno T. et al. Serum hyaluronan as a predictor of hepatic regeneration after hepatectomy in humans. European Journal of Clinical Investigation, 1999, vol. 29, no. 9, pp. 780-785.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

В большинстве случаев диагностика желчекаменной болезни в клинической стадии не представляет особых трудностей. Характерные боли в правом подреберье сразу заставляют врачей подозревать именно эту патологию. Однако полноценная постановка диагноза не ограничивается лишь обнаружением самих камней. Важно также выяснить, какие причины и нарушения могли привести к данному заболеванию. Также уделяются внимание своевременному обнаружению осложнений болезни.

Обычно желчекаменную болезнь диагностирует хирург или терапевт, когда к нему обращается пациент с характерными симптомами. Иногда первым специалистом становится также врач, проводящий УЗИ или рентгенографию (случайное обнаружение камненосительства).

При первичном обследовании пациента врач обычно обращает внимание на следующие симптомы, которые могли остаться незамеченными самим пациентом:

Симптом Мерфи. Боли возникают, если врач слегка надавливает на область желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох. Из-за увеличения объема брюшной полости желчный пузырь прижимается к пальцам. Симптом обычно говорит о наличии воспалительного процесса.
Симптом Ортнера. Болезненность в проекции желчного пузыря появляется при несильном постукивании пальцем по правой реберной дуге.
Симптом Щеткина-Блюмберга. Данный симптом обнаруживается, если после постепенного надавливания рукой на живот и резкого снятия давления у пациента вдруг возникает боль. Обычно это говорит о воспалительном процессе, затрагивающем брюшину. При желчекаменной болезни его можно расценивать как признак холецистита или некоторых воспалительных осложнений болезни.
Гиперестезия кожи. Гиперестезией называется повышенная чувствительность кожи, которая определяется при прикосновении или поглаживании. Иногда это резкое чувство дискомфорта, а иногда и умеренная болезненность. Гиперестезия при желчекаменной болезни является обычно следствием воспалительного процесса. Она обнаруживается у правого подреберья, плеча и лопатки справа.
Ксантелазмы. Так называются небольшие пятна или бугорки желтоватого цвета, иногда появляющиеся в области верхнего века. Данные образования указывают на повышенный уровень холестерина в крови и являются собственно его отложениями в коже.
Сухой обложенный язык выявляется при осмотре ротовой полости.
Пониженное артериальное давление (гипотензия) иногда обнаруживается при затянувшемся приступе желчекаменной болезни. Чаще гипотензия обнаруживается у пожилых пациентов.

Все вышеперечисленные симптомы и признаки определяются, как правило, уже в симптоматической стадии желчекаменной болезни. На стадии камненосительства, когда еще нет сопутствующего воспалительного процесса, они могут отсутствовать. Тогда приходится обращаться к инструментальным и лабораторным методам исследования.

В целом в процессе диагностики желчекаменной болезни могут быть назначены следующие методы исследования:

лабораторные анализы;
ультразвуковое исследование;
рентгенография;
лапароскопия.

Анализ крови является рутинным методом исследования, который, тем не менее, очень информативен. Клеточный и химический состав крови красноречиво говорят о различных патологических процессах в организме. Как правило, та или иная картина анализов более или менее характерна для определенных патологий. При желчекаменной болезни анализы призваны уточнить возможную природу образования камней. Некоторые отклонения в анализах крови могут насторожить специалиста еще на стадии предзаболевания, когда сами камни еще не сформировались. Хороший врач не станет игнорировать такие изменения, а постарается их скорректировать, а также предупредит пациента о риске образования камней в будущем (необходимость профилактического обследования).

При желчекаменной болезни в общем и биохимическом анализе крови следует обратить внимание на следующие показатели:

Уровень лейкоцитов.Лейкоциты – белые клетки крови, которые выполняют в организме множество различных функций. Одной из основных является борьба с болезнетворными микробами и развитие воспалительного процесса. Повышение уровня лейкоцитов (10 – 15 млрд. на 1 л) обычно наблюдается при сопутствующем холецистите и ряде осложнений болезни.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).СОЭ обычно растет при воспалительных процессах, причем ее уровень напрямую зависит от масштабов воспаления. Как правило, СОЭ выше 20 мм/час встречается при различных осложнениях желчекаменной болезни. Во время беременности этот показатель не информативен, так как СОЭ будет высокой и у здоровой женщины.
Билирубин. Высокий уровень билирубина при отсутствии камней можно расценивать как предрасположенность к их образованию в будущем. При нарушениях же оттока желчи, уже во время клинической стадии болезни, обычно повышается уровень связанного (прямого) билирубина. Норма составляет до 4,5 мкмоль/л.
Щелочная фосфатаза. Данный фермент присутствует во многих тканях человека, но наибольшая его концентрация содержится в клетках печени и желчных протоков. При их повреждении фермент попадает в кровь в больших количествах, и растет его концентрация при проведении анализа. Норма составляет 20 – 140 МЕ/л. У беременных женщин норма данного фермента выше, поэтому он не так показателен для обнаружения желчекаменной болезни.
Холестерин. Определение уровня холестерина может помочь обнаружить болезнь на ранних стадиях, когда камни только образуются. В норме содержание этого вещества в крови составляет 3,6 – 7,8 ммоль/л, но рекомендуется поддерживать его уровень до 5 ммоль/л.
Триглицериды. Уровень триглицеридов косвенно отражает риск образования камней. Норма варьирует в зависимости от пола и возраста и составляет у взрослого человека в среднем 0,5 – 3,3 ммоль/л.
Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ). Данный фермент содержится в высоких концентрациях в почках и печени. Повышение этого показателя в сочетании с другими симптомами часто говорит о закупорке желчного протока камнем. Норма составляет 5 – 61 МЕ/л и варьирует в зависимости от техники проведения анализа (в различных лабораториях), а также от пола и возраста пациента.
Печеночные трансаминазы. АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (аспартатаминотрансфераза) содержатся в клетках печени и могут повышаться при разрушении этих клеток. В диагностике желчекаменной болезни это важно для отслеживания осложнений, отражающихся на работе печени (реактивный гепатит). Норма составляет для АСТ 10 – 38 МЕ/л, а для АЛТ – 7 – 41 МЕ/л. Уровень АСТ может подниматься и при других патологиях, не затрагивающих работу печени (например, при инфаркте миокарда).
Альфа-амилаза. Данный фермент содержится в основном в клетках поджелудочной железы. Норма составляет 28 – 100 ЕД/л. При диагностике желчекаменной болезни этот фермент важен для отслеживания некоторых осложнений (панкреатит).

Далеко не у всех пациентов все вышеперечисленные показатели являются повышенными, и не всегда изменения этих показателей говорят именно о желчекаменной болезни. Тем не менее, сочетание 3 – 5 лабораторных признаков уже говорит о наличии определенных проблем с желчным пузырем.

Кровь для общего анализа берут обычно из пальца, а для биохимического – из вены. Перед сдачей крови на анализ желательно не есть, не курить, не употреблять спиртное (за 24 – 48 часов) и не выполнять тяжелые физические нагрузки. Все эти факторы могут в различной степени повлиять на результаты анализа и несколько исказить истинную картину в заключении. Отклонения в этих случаях могут составлять до 10 – 15%.

В анализе мочи при желчекаменной болезни, как правило, обнаруживают повышенный уровень билирубина. Это является следствием его высокого содержания в сыворотке крови. Не имея выхода с желчью, билирубин выделяется с мочой, придавая ей характерный цвет. Данный симптом называется билирубинурией.

Также для углубленной диагностики причин желчекаменной болезни может быть проведен анализ желчи. Желчь собирают при помощи особой процедуры – зондирования. Полученные образцы могут быть отправлены в лабораторию, где желчь исследуют на содержание холестерина, лецитина и желчных кислот. В результате можно вычислить особый индекс литогенности. Если его показатель выше 1, то идет процесс образования камней (даже если самих камней еще нет). Таким образом, именно биохимический анализ желчи дает возможность распознать болезнь на стадии предзаболевания. К сожалению, данная процедура проводится редко из-за сравнительно высокой стоимости и относительной сложности.

УЗИ брюшной полости является, пожалуй, золотым стандартом в диагностике желчекаменной болезни. Этот метод является недорогим, информативным, не имеет противопоказаний и дает результат непосредственно после проведения процедуры. В основе метода лежит способность ультразвуковых волн отражаться от плотных тканей. Аппарат воспринимает отраженные волны, обрабатывает данные и выводит на монитор изображение, понятное для специалиста.

Обычно УЗИ назначается при появлении тупых болей или тяжести в области правого подреберья, а также после желчной колики для подтверждения диагноза. Часто УЗИ проводят и в профилактических целях, если пациент, по мнению врача, предрасположен к различным заболеваниям органов брюшной полости.

С помощью УЗИ можно определить следующие особенности заболевания:

наличие камненосительства даже при отсутствии симптомов;
количество камней в желчном пузыре;
размеры камней;
расположение камней в полости пузыря;
размеры самого органа;
толщину стенок органа;
наличие камней в желчевыводящих протоках или во внутрипеченочных протоках;
помогает выявить некоторые осложнения.

Рентгенография при желчекаменной болезни
Существует целый ряд исследований, в основе которых лежит использование рентгеновского излучения. Все их объединяет общий принцип получения изображения. Через ткани организма проходят мельчайшие частицы (составляющие само излучение). Чем плотнее ткань, тем больше этих частиц задерживается в ней и тем меньше попадает на пленку или поверхность-детектор. В результате получается снимок тела, на котором можно различить контуры различных органов и патологических образований.

Наиболее простым и распространенным из методов, использующих рентгеновское излучение, является обзорная радиография брюшной полости. Пациент находится в положении стоя или лежа (в зависимости от его общего состояния). Снимок представляет собой всю брюшную полость, на которой в зависимости от настроенных характеристик излучения можно получить изображение тех или иных тканей. Сам снимок на современных аппаратах получают быстро. На более старых моделях может потребоваться некоторое время.

При желчекаменной болезни обзорная радиография брюшной полости может обнаружить интенсивный воспалительный процесс в области желчного пузыря и собственно камни. На ранних стадиях болезни формирующиеся камни небольших размеров могут не обнаруживаться рентгеном. Это объясняется их низкой плотностью (рентгенонегативные камни), которая близка к плотности окружающих тканей. Также рентгенография не обнаружит камни небольших размеров.

Также в диагностике желчекаменной болезни могут применяться следующие рентгенологические исследования:

Пероральная холецистография. Данный метод заключается во введении в организм особого контрастного вещества (йодогност, билитраст, холевид и др.). Пациент выпивает на ночь несколько таблеток, контраст всасывается в кишечнике, попадает в печень и выделяется с желчью. Примерно через 12 часов делается снимок. За счет наличия в желчи контраста на рентгеновском снимке становятся хорошо видны контуры желчного пузыря и желчевыводящих путей. При обнаружении камней процедуру могут продолжить. Пациент принимает средства, стимулирующие отток желчи. За счет опорожнения желчного пузыря становятся лучше видны даже небольшие камни. Данная процедура может не дать ожидаемых результатов, если имеются проблемы с печенью (плохо образуется желчь) или проток закупорен камнем (тогда контраст не распределится нормально).
Внутривенная холангиохолецистография. Может быть проведена, если пероральная холецистография не дала нужного результата. Контрастные вещества вводятся в кровоток капельно (0,5 – 0,9 мл/кг массы тела пациента). После этого через 20 – 30 минут контраст распределяется по желчевыводящим протокам, а через 1,5 – 2 часа – по желчному пузырю. Камни на снимках выглядят как «зоны просветления», так как они не заполняются контрастом.
Ретроградная холангиопанкреатография. Данный метод исследования более сложен, так как контраст вводится непосредственно в желчевыводящие протоки. Пациента госпитализируют, готовят к процедуре (нельзя кушать, требуются успокоительные препараты), после чего врач вводит через рот в двенадцатиперстную кишку специальную трубку (фиброскоп). Ее конец подводится непосредственно к большому сосочку, куда и впрыскивается контраст. После этого делается рентгеновский снимок, на котором очень хорошо видны желчные протоки. Из-за сложности проведения ретроградной холангиопанкреатографии ее назначают далеко не всем пациентам. Этот метод может понадобиться при подозрении на холедохолитиаз (наличие камней непосредственно в желчных протоках).

Вышеперечисленные методы гораздо более эффективны, чем обычная обзорная радиография брюшной полости. Однако и сама процедура является более сложной и дорогостоящей. Их назначают иногда перед операцией или в непонятных случаях. Они не являются обязательными для всех пациентов с желчекаменной болезнью.

Рентгенография с использованием контраста противопоказана пациентам со следующими нарушениями:

тяжелые заболевания печени и почек, сопровождающиеся нарушением функций этих органов;
индивидуальная непереносимость йода (так как большинство рентгеноконтрастных веществ содержит йод);
выраженная сердечная недостаточность;
некоторые заболевания щитовидной железы;
уровень белков крови ниже 65 г/л;
уровень альбуминов (вид белков крови) ниже 50%;
уровень билирубина более 40 мкмоль/л.

Лапароскопия в диагностических целях применяется очень редко. В большинстве случаев она используется как метод лечения, так как сама процедура представляет собой полноценное хирургическое вмешательство. Суть метода заключается во введении в брюшную полость специального аппарата (эндоскопа), снабженного камерой и источником света. Для этого в передней брюшной стенке делается один или несколько небольших надрезов. Разумеется, процедура проходит в операционной, в стерильных условиях с соответствующими методами обезболивания.

Лапароскопия является наиболее информативным методом, так как врач во время процедуры видит проблему своими глазами. Он может оценить состояние тканей, состояние соседних органов, определить вероятность различных осложнений. Однако из-за существующих рисков (инфицирование брюшной полости при процедуре, осложнения анестезии и др.) диагностическая лапароскопия назначается только тогда, когда другие методы исследования не дали достаточно информации.

Лечение желчекаменной болезни на разных этапах может происходить по-разному. На стадии камненосительства, когда камни в желчном пузыре обнаруживают в первый раз, речь не идет о срочной операции. Во многих случаях эффективными оказываются профилактические меры в сочетании с безоперационными методами лечения. Однако перед большинством пациентов рано или поздно встает вопрос об операции. В целом удаление желчного пузыря вместе с камнями является наиболее эффективным методом лечения. После него камни уже не образуются вновь, хотя пациенту придется до конца жизни придерживаться некоторых ограничений в питании.

На стадии желчной колики лечением пациента чаще всего занимается хирург. Он определяет, имеет ли смысл немедленное хирургическое вмешательство либо пациента следует какое-то время наблюдать в условиях стационара. При наличии осложнений (особенно воспалительных процессов в брюшной полости) операция является наилучшим выходом, так как риск серьезных последствий для пациента возрастает.

В целом все мероприятия по лечению желчекаменной болезни можно разделить на следующие направления:

Профилактические меры. Сюда обычно входит особая диета и прием некоторых лекарств. Целью профилактики является предотвращение серьезных осложнений. Например, при камненосительстве пациент может вовсе отказаться от конкретных лечебных мер (его ничего не беспокоит), но будет соблюдать профилактические меры, чтобы не допустить воспаления и обострений.
Медикаментозное (консервативное) лечение. Данное направление подразумевает лечение с помощью фармакологических препаратов — таблеток, уколов и других средств. Обычно оно направлено на устранение симптомов болезни. Различные средства могут назначаться при инфекционных осложнениях, желчной колике и в других случаях. В целом это не решает проблему, а лишь устраняет проявления болезни, так как сами камни в желчном пузыре остаются.
Оперативное лечение. В данном случае речь идет об удалении желчного пузыря тем или иным способом в ходе хирургической операции. Данный метод самый надежный, так как устраняет первопричину болезни. Однако существуют риски операционных и послеоперационных осложнений. Кроме того, у пациентов могут быть различные противопоказания к операции.
Радикальное безоперационное лечение. Существует ряд методов, которые могут устранить камни без проведения операции с рассечением тканей. В данном случае речь идет о химическом растворении камней или их дроблении с помощью специальной аппаратуры. Данные методы применимы далеко не ко всем пациентам с желчекаменной болезнью.

В любом случае пациентам, страдающим от желчекаменной болезни или подозревающим у себя наличие камней, следует обратиться к специалисту. Только врач может правильно оценить риск на текущий момент и посоветовать то или иное лечение. Самолечение желчекаменной болезни в большинстве случаев заканчивается осложнениями, которые требуют впоследствии операционного лечения.

Госпитализация пациента требуется далеко не во всех случаях. Чаще всего пациента доставляют в больницу только для уточнения диагноза. Даже после перенесенной желчной колики некоторые больные отказываются от госпитализации. Тем не менее, существует ряд состояний, при которых пациента обязательно надо класть в больницу для более интенсивного лечения.

Врачи скорой помощи обычно руководствуются следующими критериями для госпитализации пациента:

повторные частые приступы желчной колики;
острый панкреатит на фоне желчекаменной болезни;
гангренозная и другие опасные формы холецистита;
первый приступ желчекаменной болезни (для подтверждения диагноза);
беременность;
сопутствующие тяжелые заболевания.

Продолжительность стационарного лечения зависит от многих факторов. В среднем при желчекаменной болезни она составляет 5 – 10 дней (включая хирургическое лечение, если оно необходимо). При билиарном панкреатите она будет 2 – 3 недели.

В принципе, заболевания желчного пузыря относятся к области гастроэнтерологии – разделу медицины, который занимается патологиями желудочно-кишечного тракта. Соответственно, основным специалистом, с которым необходимо консультироваться навсех этапах болезни, является врач-гастроэнтеролог. Остальные специалисты могут привлекаться для консультаций при наличии различных осложнений или для проведения особого лечения.

В лечении пациентов с желчекаменной болезнью могут принимать участие следующие врачи:

Семейный врач или терапевт – могут заподозрить или самостоятельно диагностировать заболевание и консультировать пациента длительное время.
Хирург – проводит оперативное лечение, если в этом возникает необходимость. Также может привлекаться для оценки риска различных осложнений.
Физиотерапевт – иногда привлекается для проведения профилактических мероприятий или безоперационного лечения.
Эндоскопист – проводит ФЭГДС и некоторые другие диагностические исследования, которые требуют навыков работы с эндоскопом.
Педиатр – обязательно привлекается при обнаружении камней в желчном пузыре у детей.
Гинеколог – может консультировать женщин, у которых желчекаменную болезнь диагностировали во время беременности.

Однако ведущим специалистом всегда остается гастроэнтеролог. Этот специалист лучше других понимает механизм образования камней и может обнаружить сопутствующие патологии, которые привели к желчекаменной болезни. Кроме того, он поможет выбрать оптимальную диету и подробно объяснит пациенту все варианты лечения и профилактики болезни.

При внезапном появлении острых болей в правом подреберье наиболее вероятным диагнозом является приступ желчекаменной болезни – желчная колика. Первую помощь пациенту надо оказать немедленно, еще до приезда врачей скорой помощи. Это уменьшит болевые ощущения, облегчит работу врачей после их прибытия и замедлит патологический процесс.

В качестве первой помощи при желчной колике рекомендуется прибегать к следующим мероприятиям:

Больного следует уложить на правый бок, подогнув колени. Если это положение не приносит ему облегчения, то он может принять любую позу, в которой боли ослабевают. Не следует лишь много двигаться (некоторые пациенты сильно возбуждены и начинают резко менять позы или ходить).
К правому боку можно приложить теплую грелку. Тепло может снять спазм гладких мышц, и боль постепенно ослабнет. Если боль не ослабевает через 20 – 30 минут, нужно срочно обратиться к врачу. Тепло дольше применять не рекомендуется, так как это может уже ухудшить состояние пациента. Если приступ боли появился впервые, и пациент не уверен, что он вызван именно камнями в желчном пузыре, то тепло лучше не прикладывать до уточнения диагноза.
Пациенту раскрывают воротник, снимают ремень или другие элементы одежды, которые могут мешать нормальному кровообращению.

В целом желчная колика является лишь симптомом в рамках желчекаменной болезни, однако требует отдельного медикаментозного лечения. Это объясняется тем, что пациент при этом испытывает очень сильные боли, которые попросту не позволяют врачам нормально его обследовать. При желчной колике врачи сначала удостоверятся в правильности диагноза (характерные симптомы и признаки), после чего применят обезболивающие средства.

При желчной колике наиболее эффективными для снятия боли будут следующие средства:

Атропин. В качестве первой помощи вводят 1 мл раствора с концентрацией 0,1%. При необходимости дозу можно повторить через 15 – 20 минут. Препарат снимает спазм гладкой мускулатуры, и боль постепенно уменьшается.
Эуфиллин. Доза подбирается индивидуально. Обычно вводится внутримышечно в виде раствора при отсутствии атропина. Также может снимать спазм гладкой мускулатуры.
Промедол. Является наркотическим обезболивающим средством, которое при коликах часто комбинируют с атропином. Обычная доза для взрослого человека – 1 мл раствора с концентрацией 1 – 2%.
Морфин. Также может вводиться в тяжелых случаях для обезболивания в комбинации с атропином. Обычно применяют 1 мл однопроцентного раствора.
Папаверин. Может применяться как в таблетках, так и в уколах. Это спазмолитическое средство, быстро устраняющее спазм гладких мышц. При желчной колике обычно делается внутримышечный укол, 1 – 2 мл раствора 2%.
Омнопон. Является комбинированным препаратом, содержащим наркотическое обезболивающее средство (морфин), спазмолитическое средство (папаверин) и ряд других компонентов.

Все вышеперечисленные средства эффективно снимают боль, и пациент может почувствовать себя здоровым уже через 20 – 30 минут. Однако его все равно рекомендуется госпитализировать для дальнейшего обследования. Если боль не проходит после применения вышеперечисленных средств, либо возвращается через несколько часов, обычно требуется срочная холецистэктомия – удаление желчного пузыря вместе с камнями.

Следует отметить, что обезболивающие и спазмолитические средства во время приступа желчекаменной болезни лучше вводить в виде уколов. У пациентов может быть рвота (иногда многократная), которая сведет на нет эффект от таблеток.

Оперативное лечение желчекаменной болезни, по мнению многих специалистов, является наиболее эффективным и рациональным. Во-первых, удаление желчного пузыря вместе с камнями гарантирует избавление от основного симптома – желчной колики. Во-вторых, в желчном пузыре уже не будут образовываться камни. По статистике частота рецидивов (повторного образования камней) после медикаментозного лечения или дробления составляет около 50%. В-третьих, исключается ряд опасных осложнений, которые могут появиться со временем (фистулы, рак желчного пузыря и др.).

Сама операция при желчекаменной болезни называется холецистэктомией. Она предполагает рассечение тканей передней брюшной стенки и удаление всего желчного пузыря вместе с камнями. Желчный проток перевязывается, и в будущем желчь будет попадать напрямую из печени в двенадцатиперстную кишку. При необходимости могут быть прооперированы и желчные протоки (например, если камень застрял в одном из них).

В целом холецистэктомия считается рутинной операцией, во время которой редко встречаются какие-либо осложнения. Это объясняется высокой распространенностью желчекаменной болезни и большим опытом у врачей. В настоящее время существует несколько способов удаления желчного пузыря. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

По способу удаления желчного пузыря операционные методы можно разделить следующим образом:

Эндоскопическое удаление (малоинвазивное). Эндоскопическое удаление желчного пузыря в наше время считается оптимальным способом лечения желчекаменной болезни. Оно предполагает выполнение четырех небольших отверстий в передней стенке брюшной полости, через которые вводятся специальные инструменты (маленькая камера, специальный электрический скальпель и др.). В брюшную полость закачивают небольшое количество углекислого газа, чтобы живот надулся, и у врача было пространство для маневров. После этого желчный пузырь удаляют и вытаскивают через одно из отверстий. Основное преимущество лапароскопического метода – минимальный травматизм. Пациенты уже через несколько дней могут вести практически полноценную жизнь. Нет риска расхождения швов, послеоперационные осложнения встречаются достаточно редко. Главным недостатком этого метода является ограниченное поле деятельности у врача. Лапароскопическим способом не рекомендуют удалять желчный пузырь при различных осложнениях (гнойных осложнениях, фистулах и др.).
Лапаротомия. В данном случае производится рассечение передней брюшной стенки, которое обеспечивает хирургу широкий доступ к области желчного пузыря. Разрез делается параллельно реберной дуге (косо), у края мышцы брюшного пресса справа либо по срединной линии живота. Вид разреза обычно зависит от предполагаемого объема операции. При наличии различных осложнений предпочтительнее будет срединный разрез, который даст более широкий доступ хирургу. Лапаротомия при желчекаменной болезни в настоящее время используется не так часто. После операции дольше срастаются разрезы, выше риск послеоперационных осложнений. Как правило, лапаротомия необходима при наличии фистул, гнойников и других осложнений желчекаменной болезни, которые требуют более скрупулезного подхода. При неосложненной желчекаменной болезни стараются использовать лапароскопические методы, а лапаротомию используют лишь при отсутствии необходимого оборудования или специалистов.

Большинство пациентов хорошо переносят холецистэктомию любым способом. При отсутствии осложнений смертность крайне низкая. Она несколько повышается среди пациентов в возрасте, но связана скорее с сопутствующими заболеваниями, чем с самой операцией.

Весьма спорной является необходимость хирургического удаления камней при бессимптомном камненосительстве. В данном случае операция может показаться неоправданным риском. Однако чаще всего у пациентов с камненосительством рано или поздно все же случаются желчные колики, и встает вопрос об операции. Удаление же желчного пузыря при бессимптомном течении позволяет провести плановую операцию, при которой риск значительно ниже, чем при срочной (пациента постепенно готовят к хирургическому вмешательству).

В целом существуют следующие показания для хирургического лечения желчекаменной болезни:

плановое удаление при камненосительстве (по желанию пациента);
большое количество мелких камней, так как они могут стать причиной острого панкреатита;
пациенты с сахарным диабетом (после надлежащей подготовки), так как у них осложнения болезни развиваются быстро и представляют большую опасность;
признаки кальцификации стенок желчного пузыря (считается, что со временем высок риск развития рака);
гнойные осложнения (эмпиема, перитонит и др.);
желчные фистулы и ряд других осложнений.

При камненосительстве рекомендуется обратить внимание на образ жизни пациента. Хирургическое вмешательство рекомендуют тем пациентам, которые много путешествуют, летают, выполняют тяжелую физическую работу. При наличии камней в желчном пузыре у них высок риск колики в самом неподходящем месте (в самолете, в поезде, в области, отдаленной от больниц). В этих случаях медицинская помощь, скорее всего, будет оказана с опозданием, и появится угроза для жизни пациента.

Лекарственное лечение при желчекаменной болезни в основном борется не с самими камнями в желчном пузыре, а с проявлениями болезни. Из эффективных радикальных методов лекарственной терапии существует лишь медикаментозное растворение камней, о котором будет рассказано далее. В целом же пациентам с желчекаменной болезнью назначают обезболивающие средства при желчных коликах и поддерживающую терапию для печени и других органов желудочно-кишечного тракта.

В большинстве случаев симптоматическое медикаментозное лечение может быть назначено врачом-терапевтом. Симптомы представляют собой определенные нарушения в работе организма, которые можно скорректировать. Лекарственное лечение назначают уже на стадии камненосительства, чтобы улучшить состояние больного и не допустить по возможности перехода болезни в следующую стадию.

В целом при желчекаменной болезни могут применяться следующие группы препаратов:

Обезболивающие средства (анальгетики). Необходимость в их использовании возникает обычно во время сильных желчных колик. В этот период пациентам могут назначить и наркотические обезболивающие средства (обычно однократно). Также анальгетики применяются на послеоперационном этапе.
Спазмолитические средства. Данная группа медикаментов вызывает расслабление гладкой мускулатуры. Обычно их назначают также во время обострения болезни.
Ферменты поджелудочной железы. Эта группа препаратов содержит ферменты, которые отвечают за расщепление питательных веществ. Необходимость в них может возникнуть при сопутствующем панкреатите или некоторых других нарушениях переваривания пищи.
Жаропонижающие средства (антипиретики). Данные средства назначают обычно при сопутствующем остром холецистите или холангите, когда температура может повышаться до 38 градусов и более. Чаще всего используют нестероидные противовоспалительные средства, которые сочетают противовоспалительное и обезболивающее действие.
Успокоительные средства (седативные препараты). Необходимость в успокоительных средствах может возникнуть при появлении болей, так как многие пациенты становятся беспокойными.
Противорвотные средства. Нередко желчекаменная болезнь вызывает повторяющиеся приступы рвоты. Чтобы улучшить состояние больного, рвоту останавливают медикаментозно.
Противодиарейные или слабительные средства. Препараты этих групп принимают по необходимости при соответствующих нарушениях стула.
Гепатопротекторы (средства для защиты печени). Данная группа средств улучшает работу печени и защищает ее клетки от токсичных воздействий. Также нормализуется образование желчи и ее отток. Гепатопротекторы назначают при сопутствующем гепатите или для его профилактики.
Антибиотики. Антибактериальные препараты назначают некоторым пациентам с острым холециститом, чтобы снизить вероятность инфекционных осложнений. В профилактических целях антибиотикотерапия может быть назначена в послеоперационном периоде (обычно в течение 2 – 3 дней).

Чаще всего пациентам необходимы лишь несколько средств из вышеперечисленных групп. Зависит это от конкретных симптомов, которые появляются у больного. Дозировку и длительность приема определяет лечащий врач после обследования пациента. Самолечение запрещено, так как неправильный выбор дозы или препарата может спровоцировать желчную колику или другие опасные осложнения.

Существует два основных метода лечения желчекаменной болезни без операции. Во-первых, это растворение камней особыми препаратами. В данном случае речь идет о химическом воздействии на компоненты камней. Длительный курс лечения часто приводит к полному растворению камней в желчном пузыре. Вторым способом безоперационного лечения является дробление камней. Более мелкие их фрагменты беспрепятственно покидают желчный пузырь естественным путем. В обоих случаях лечение считается радикальным, так как речь идет об устранении самого субстрата болезни – желчных камней. Однако каждый из методов имеет собственные преимущества и недостатки, показания и противопоказания.

Растворение желчных камней называется пероральной литолитической терапией. Она подразумевает длительный (1 – 2 года) курс лечения особыми препаратами, которые способствуют постепенному растворению камней. Наиболее эффективны препараты на основе урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты. Эти лекарства снижают обратное всасывание холестерина в кишечнике (больше желчи выделяется с калом), уменьшают выработку желчи, способствуют постепенному превращению камней обратно в компоненты желчи. Метод является оптимальным, так как не вызывает серьезных побочных эффектов и не сопряжен с серьезными рисками для пациента (как при операции). Однако пероральная литолитическая терапия подходит далеко не всем пациентам. На практике врачи назначают такое лечение лишь 13 – 15% пациентов с желчекаменной болезнью.

Успешное консервативное лечение возможно лишь при соблюдении следующих условий:

лечение начинают пациентам, у которых болезнь еще на ранней стадии (камненосительство);
камни по химическому составу должны быть холестериновыми, а не пигментными;
у пациента нет признаков осложнений болезни (допустимы редкие колики);
камни должны быть единичными и не превышать в диаметре 1,5 см;
желчный пузырь не должен быть атоничным или отключенным (его мускулатура нормально сокращается, желчь выделяется);
камни не должны содержать много кальция (кальцификацию определяют по степени затемненности на рентгеновском снимке, лечение назначают при коэффициенте ослабления на КТ менее 70 условных единиц по шкале Хаунсфилда).

Также следует иметь в виду достаточно высокую стоимость такого курса лечения. Препараты следует принимать регулярно в течение длительного времени. Требуется регулярное наблюдение у врача-гастроэнтеролога, периодические рентгеновские снимки и ультразвуковое исследование.

Схема лечения при пероральной литолитической терапии выглядит следующим образом (выбирают один из возможных вариантов):

Хенодезоксихолевая кислота — 1 раз в день (вечером) 15 мг на 1 кг массы тела (то есть доза для человека весом 70 кг соответственно 1050 мг).
Урсодезоксихолевая кислота – также 1 раз в день вечером по 10 мг на 1 кг массы тела.
Комбинация из хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. Принимаются вечером перед сном в равных дозах – по 7 – 8 мг на 1 кг массы тела каждая.

Для облегчения расчета дозы иногда считают, что при массе тела пациента менее 80 кг достаточно 2 капсул урсодезоксихолевой кислоты (500 мг), а при массе более 80 кг – 3 капсул (750 мг). В любом случае капсулы принимают перед сном, запивая достаточным количеством воды или других напитков (но не алкогольных).

Пероральная литолитическая терапия не назначается пациентам, у которых есть следующие противопоказания:

женщинам во время беременности;
лишний вес (ожирение);
цирроз, острые и хронические гепатиты;
частые обострения желчекаменной болезни (колики);
серьезные нарушения пищеварения (длительная диарея);
воспалительные осложнения желчекаменной болезни (острый холецистит);
выраженные нарушения работы желчного пузыря («отключенный» пузырь, который не сокращается и плохо выделяет желчь даже без закупорки протоков);
наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (особенно во время обострений);
некоторые опухоли желудочно-кишечного тракта;
множественные камни, которые в сумме занимают более половины объема пузыря;
крупные камни диаметром более 15 мм;
пигментные камни и камни с высоким содержанием кальция.

Таким образом, критерии отбора пациентов для данного способа лечения являются достаточно жесткими. Значительным недостатком литолитической терапии является то, что высока вероятность повторного образования камней через некоторое время. В течение нескольких лет после растворения камней желчекаменная болезнь вновь появляется почти у половины пациентов. Это объясняется предрасположенностью к данному заболеванию или влиянием факторов, которые не были выявлены в первый раз. Из-за высокой частоты рецидивов (повторных обострений) пациенты после окончания лечения должны каждые полгода делать профилактическое УЗИ, которое выявит образование новых камней на ранней стадии. В случае рецидива возможно повторное растворение камней по указанной выше схеме.

По сравнению с растворением желчных камней их дробление имеет больше недостатков и применяется реже. Данный метод называется ударно-волновой литотрипсией. Камни дробят с помощью направленных ультразвуковых волн. Основной проблемой при этом является то, что фрагменты раздробленных камней могут закупорить желчные протоки. Также данный метод не снижает вероятность рецидивов (для этого после дробления назначают урсодезоксихолевую кислоту) и не исключает вероятность некоторых осложнений (карцинома желчного пузыря и др.).

Ударно-волновая литотрипсия применяется по следующим показаниям:

наличие одного или нескольких камней при условии, что сумма их диаметров не превышает 3 см;
холестериновые камни;
желчный пузырь нормально функционирует, нет сопутствующих осложнений;
гладкая мускулатура желчного пузыря обеспечивает его сокращение как минимум на 50% (важно для удаления фрагментов).

Таким образом, для назначения ударно-волновой литотрипсии приходится провести целый ряд исследований, которые определят все вышеперечисленные критерии. Это сопряжено с дополнительными расходами.

Существует также третий вариант безоперационного лечения. Это введение особых растворяющих препаратов непосредственно в желчный пузырь (обычно через желчные протоки). Однако из-за сложности выполнения процедуры и отсутствия видимых преимуществ (также есть высокий риск рецидива и противопоказания практически те же) такой метод лечения применяется крайне редко. В большинстве случаев врачи абсолютно обоснованно стараются убедить пациента в целесообразности эндоскопической холецистэктомии. К безоперационным методам лечения чаще прибегают при наличии серьезных противопоказаний к хирургическому лечению.

Поскольку желчекаменная болезнь вызвана образованием камней в полости желчного пузыря, эффективность народных средств в лечении данного заболевания весьма ограниченная. По сути, лекарственные растения лишь повышают или понижают концентрацию определенных веществ в крови и таким образом воздействуют на некоторые органы и ткани. Однако растворить камни таким способом невозможно.

Тем не менее, народная медицина может оказать существенную помощь пациентам в борьбе с проявлениями болезни. Например, некоторые лекарственные растения снижают уровень билирубина в крови (уменьшают желтуху), другие – расслабляют гладкие мышцы в стенках органа, уменьшая боль. Также существуют растения с умеренной противовоспалительной и антибактериальной активностью, которые уменьшают вероятность осложнений.

В лечении желчекаменной болезни могут быть использованы следующие народные средства:

Сок капусты. Из хорошо вымытых листьев белокочанной капусты выжимают сок, который пациенты принимают по 0,5 стакана дважды в день. Сок рекомендуется пить теплым перед едой.
Рябиновый сок. Сок получают из спелых плодов рябины. Его пьют немного охлажденным (около 15 градусов) до еды по 25 – 50 мл. Считается, что это уменьшает воспалительный процесс при холецистите.
Настой из овса. 0,5 кг промытого овса заливают 1 л крутого кипятка. Настаивать смесь нужно примерно 1 час, периодически помешивая. После этого настой процеживают и пьют воду по полстакана трижды в день. Данное средство нормализует выработку и отток желчи при заболеваниях желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Отвар свеклы. Спелую свеклу средних размеров очищают и нарезают тонкими ломтями, стараясь не потерять сок. Ломти заливают небольшим количеством воды (до полного погружения) и варят на медленном огне. Постепенно отвар густеет. Полученный сироп остужают и пьют по 30 – 40 мл трижды в день.
Настой будры. 5 г будры плющевидной заливают 200 мл кипятка и настаивают в темном месте не менее 1 часа. Затем настой фильтруют через бинт или марлю. Полученную жидкость пьют по 50 мл перед каждым приемом пищи (3 – 4 раза в день).

В большинстве случаев врачи не только не запрещают использовать эти средства, но даже сами рекомендуют некоторые из них. Например, растения с гепатопротекторным действием (пятнистая расторопша, песчаный бессмертник и др.) защищают клетки печени и нормализуют их работу. Это очень важно при холецистите для снижения риска гепатита и цирроза. Кроме того, в послеоперационном периоде средства на основе этих растений нормализуют выработку желчи и так помогают организму усваивать жиры. Следует, правда, отметить, что лекарственные препараты на основе данных растений, изготовленные серьезной фармакологической компанией, будут обладать более сильным действием, чем приготовленные на дому отвары или настои. Это объясняется более высокой концентрацией действующих веществ. Также в этом случае появляется возможность точнее рассчитать дозировку.

Существуют также некоторые средства не на основе растений, которые могут с успехом использоваться для вспомогательного лечения желчекаменной болезни. Например, после удаления камней (дроблением или растворением, когда желчный пузырь сохранен) очень полезной может оказаться моршинская ропа и аналогичные ей по свойству минеральные воды. Ропа с успехом используется для проведения слепого зондирования, чтобы усилить отток желчи. Это полезно после ее длительного застоя, а также позволяет взять пробы желчи для биохимического и микробиологического исследования.

Диета является очень важным компонентом в лечении пациентов с желчекаменной болезнью. Основной целью диетического питания является своеобразная «разгрузка» печени. Различная пища воспринимается организмом по-разному. Пациентам рекомендуется исключить те продукты, для переваривания которых требуется обильное выделение желчи. Их употребление может спровоцировать желчную колику, различные осложнения, а при камненосительстве ускоряет рост камней.

При желчекаменной болезни на всех стадиях рекомендуется соблюдать диетический стол №5 по Певзнеру. Он призван обеспечить достаточное поступление в организм всех необходимых питательных веществ, не давая при этом избыточной нагрузки на печень и желчный пузырь.

Диета №5 основывается на следующих принципах:

Пищу принимают 4 – 5 раз в течение дня. Порции при этом должны быть примерно равными по объему.
В перерывах между приемами пищи (натощак) рекомендуется пить теплую воду. Достаточное количество жидкости несколько разжижает желчь. Общий объем должен составлять не менее 2 л в сутки.
Большинство блюд должно быть приготовлено на пару, разрешено отварное мясо. Любые жареные продукты либо жирные запеченные блюда следует исключить.
Не рекомендуются продукты, которые могут вызвать метеоризм (вздутие кишечника).
Следует ограничить употребление соли как в чистом виде, так и при приготовлении различных блюд (в сумме до 10 г в сутки).
Соблюдают примерно равную пропорцию между жидкой и полужидкой пищей.
Пища при употреблении должна быть теплой (комнатной температуры или теплее), но не горячей. Чрезмерно горячая или холодная пища могут спровоцировать спазм мускулатуры желчного пузыря с появлением острых болей.

Диета №5 при условии стабильного состояния пациента может применяться в течение нескольких лет. Она допускает умеренное разнообразие в питании, соблюдает нормальные пропорции белков (70 – 80 г), жиров (до 80 г, около половины – растительные) и углеводов (до 350 г) и обеспечивает организм достаточным количеством энергии. После эпизода желчной колики диету надо соблюдать как минимум несколько дней. Длительное ее соблюдение при камненосительстве отсрочит появление острых симптомов болезни.

Примеры разрешенных и запрещенных продуктов питания согласно диете №5 по Певзнеру

Чай (в том числе сладкий или с лимоном), травяные отвары, кисель (в небольшом количестве).

Кофе или какао, газированные напитки, алкогольные напитки.

Вегетарианские супы, зеленый борщ, щи, супы из бобовых, молочные супы.

источник

Операции на печени и желчекаменной болезни

Морфофункциональные изменения печени при желчнокаменной болезни и пути их коррекции Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кашаева М. Д., Прошина Л. Г., Артюшин Б. С., Швецов Д. А.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кашаева М.Д., Прошина Л.Г., Артюшин Б.С., Швецов Д.А.,

Текст научной работы на тему «Морфофункциональные изменения печени при желчнокаменной болезни и пути их коррекции»