Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности.
Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, целесообразно лечение проводить этапно.
Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастании желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации.
Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения.
При оценке клинического течения и тактики ведения больного пациентов с механической желтухой важнейшим фактом считают степень печеночной недостаточности. По клинико-лабораторным показателям выделяют 3 степени её выраженности.
Таблица 2 – Критерии оценки тяжести печеночной недостаточности
При тяжелой степени печеночной недостаточности лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. Проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени (кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале). Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов (преднизолон). Важным компонентом лечения является профилактика эрозий и острых язв ЖКТ. Для этого назначают парентерально блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет), антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты.
В случаях тяжелого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция). Важной задачей ведения больных с механической желтухой является профилактика острого холангита — инфекционно-воспалительного осложнения обтурации желчных путей, что может вызвать тяжелую воспалительную реакцию, внутрипеченочные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Используют современные антибиотики широкого спектра действия, проникающие в желчь (цефалоспорины 3–4 поколения, карбапенемы и др.).
На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному виду окончательного лечения.
Существует два основных способа декомпрессии желчных протоков: малоинвазивные интрументальные и прямые хирургические вмешательства на билиодигестивной системе.
К малоинвазивным инструментальным методам относятся:
• Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дренированием протоков);
• Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием;
К прямым хирургическим вмешательствам относятся:
• Дренирование через холецистостомическое отверстие;
• Лапароскопическое дренирование холедоха
• Реконструктивные операции на желчных путях и наложение билиодигестивных анастомозов (на первом этапе обычно не используются).
Окончательное лечение заболеваний, сопровождающихся механической желтухой осуществляется следующими методами:
• Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС) как паллиативные вмешательства;
• Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей;
• Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.
Малоинвазивные инструментальные методы.
Важным преимуществом минимальноинвазивных (щадящих) хирургических технологий является: сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой травматичностью. Показания к применению того или иного метода декомпрессии желчевыводящих путей необходимо устанавливать индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности обтурации, возможности стационара, квалификации специалистов.
Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ).
a) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция.
ЭПСТ является методом выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом, вколоченным камнем БДС, сужением БДС (стенозирующий папиллит). Также ЭПСТ является методом выбора для пациентов с гнойным холангитом, развившимся на фоне холедохолитиаза и механической желтухи и является первым этапом любых вмешательств на желчных путях. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в 12-перстную кишку. Подобная ситуация встречается примерно в 90% случаев, что обеспечивает успешную санацию желчных протоков с помощью ЭПСТ у большинства пациентов.
Суть операции: чтобы нормализовать отток желчи или извлечь конкремент из желчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего желчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается путем рассечения его вверх по продольной складке (интрамуральная часть холедоха, до 1,5 см) специальной струной или иглой папиллотома под действием электротока (вводится через инструментальный канал эндосокопа). Если камень небольшого диаметра, то после ЭПСТ он выходит самостоятельно. В случаях, когда размеры конкрементов превышают диаметр просвета нижележащих отделов желчных путей, то не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа (литоэкстракция).
А 
Б
Рисунок 14 – А –папиллотомная петля; Б – ЭПСТ
b) Местная литотрипсия с литоэктсракцией.
В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм) перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80–90%. Арсенал современных инструментов для литоэкстракции состоит из жестких и мягких корзинок Дормиа, баллонных катетеров. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах. Противопоказана литоэкстракция в том случае, когда диаметр конкремента или фрагмента превышает диаметр терминального отдела холедоха и размеры папиллотомического отверстия.
Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, множественные камни, заполняющие просвет гепатикохоледоха и плотно прилежащие друг к другу, лигатурные камни, множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой, желание сохраненить сфинктерный аппарат БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста. Противопоказаниями к применению данного метода являются плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока, камни, расположенные во внутрипеченочных протоках, значительное расширение внепеченочных протоков. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции.
А 
Б
Рисунок 15 – А – Корзинки Дормия (жесткие варианты используются для механической литотрипсии); Б – Балонная литоэкстракция
c) Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование)
Используется как паллиативное вмешательство при неоперабельных опухолях панкреатобилиарной зоны.
Бужирование (франц. bougie — зонд, буж) — введение специальных инструментов (бужей) в некоторые органы трубчатой формы с диагностической или лечебной целью. Буж — жесткий или гибкий стержень для исследования или расширения трубчатых органов или ходов. Стент — каркас для поддержания проходимости трубчатой полой структуры, можно установить чрезкожно или эндоскопически.
Эндоскопическое имплантирование стента менее травматично. Первые стенты для желчных протоков были из тефлона, т.к. этот материал был достаточно ригидным и мог остановить прорастание опухоли без прерывания внутреннего дренирования. В последние годы широко используют более мягкие материалы для стентов (полиэтилен, полиуретан). Весьма эффективным является саморасправляющийся металлический (нитиноловый) билиарный стент по типу «плетёной трубки-цилиндра», помещённый в доставляющую систему в сжатом состоянии. Пластиковые стенты при окклюзии желчных протоков предпочтительнее металлических из-за того, что не происходит инвазии стента опухолью и рецидив механической желтухи наступает реже. Однако пластиковые стенты в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот, что приводит к их обтурации, а также имеют большую склонность к миграции, чем металлические. Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодренирования, улучшающим качество жизни пациентов.
А 
Б
Рисунок 16 – Билиарные стенты: металлические (А) и пластиковые (Б)
Рисунок 17 – Схема эндоскопической имплантации билиарного металлического стента при раке головки поджелудочной железы с механической желтухой
d) Назобилиарное дренирование
У больных с высоким риском холестаза после удаления камней либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации желчных протоков.
Рисунок 18 – Назобилиарный дренаж и схема дренирования
Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС)
При наличии «высокого » блока желчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с последующим наружным, наружно-внутренним (если дренаж удается провести ниже места обструкции) дренированием желчных путей. Нецелесообразными являются попытки дренирования и эндопротезирования при множественном метастатическом поражении, когда происходит разобщение трёх или более внутрипечёночных протоков, поскольку объём чреспечёночного вмешательства, его травматичность и риск значительно превышают возможный лечебный эффект.
А 
Б
Рисунок 20 – А – Наружное дренирование; Б – Наружно-внутреннее дренирование
источник
Механическая желтуха – это клинический синдром, развивающийся в результате нарушения оттока желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку и проявляющийся желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек, болями в правом подреберье, темной мочой, ахоличным калом, а также повышением концентрации билирубина в сыворотке крови.
Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.
Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта. При несвоевременном оказании медицинской помощи данное состояние может спровоцировать развитие печеночной недостаточности и закончиться летальным исходом.
Непосредственной причиной механической желтухи является обструкция (закупорка) желчных путей. Она может быть частичной или полной, что и определяет выраженность клинических проявлений синдрома.
Механическая желтуха может стать следствием следующих заболеваний:
- холецистит;
- холангит;
- кисты желчных путей;
- желчнокаменная болезнь;
- стриктуры или рубцы желчных протоков;
- гепатит, цирроз печени;
- панкреатит;
- опухоли печени, двенадцатиперстной кишки, желудка или поджелудочной железы;
- паразитарные инвазии;
- синдром Мириззи;
- увеличение лимфатических узлов, расположенных в области ворот печени;
- хирургические вмешательства на желчных путях.
Патологический механизм развития механической желтухи сложен. В его основе в большинстве случаев лежит воспалительный процесс, поражающий желчные пути. На фоне воспаления происходит отек и утолщение слизистой оболочки протоков, что приводит к уменьшению их просвета. Сам по себе этот процесс нарушает пассаж желчи. Если же в этот момент в проток попадет даже небольшой конкремент, отток желчи по нему может вообще полностью прекратиться. Накапливаясь и застаиваясь в желчных путях, желчь способствует их расширению, разрушению гепатоцитов, попаданию в системный кровоток билирубина и желчных кислот. Билирубин, из желчных протоков проникающий в кровь, не связан с белками – этим объясняется его высокая токсичность для клеток и тканей организма.
Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.
Прекращение поступления желчных кислот в кишечник нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов (K, D, A, E). В результате нарушается процесс свертывания крови, развивается гипопротромбинемия.
Длительный застой желчи во внутрипеченочных протоках способствует выраженной деструкции гепатоцитов, постепенно приводя к формированию печеночной недостаточности.
Факторами, повышающими риск развития механической желтухи, являются:
- резкое снижение веса или, напротив, ожирение;
- инфекции печени и поджелудочной железы;
- хирургические вмешательства на печени и желчевыводящих путях;
- травмы правого верхнего квадранта живота.
Острое начало наблюдается редко, чаще всего клиническая картина развивается постепенно. Обычно симптомам механической желтухи предшествует воспаление желчевыводящих путей, признаками которого являются:
Позже появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, которое усиливается с течением времени. В результате кожные покровы больного приобретают желтовато-зеленоватый цвет. Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.
Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность. Клинически она проявляется следующими симптомами:
- повышенная утомляемость;
- сонливость;
- коагулопатические кровотечения.
По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность, что является прогностически неблагоприятным признаком.
Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта.
Пациент с механической желтухой госпитализируется в отделение гастроэнтерологии или хирургии. В рамках первичной диагностики выполняют ультрасонографию желчных путей и поджелудочной железы. При выявлении расширения внутрипеченочных желчных протоков и холедоха (желчного протока), наличия конкрементов дополнительно могут быть назначены компьютерная томография желчевыводящих путей и магниторезонансная панкреатохолангиография.
Для выявления степени обструкции желчных путей, особенностей расположения конкремента и оттока желчи выполняют динамическую сцинтиграфию гепатобилиарной системы и чрескожную чреспеченочную холангиографию.
Самым информативным методом диагностики при механической желтухе является ретроградная холангиопанкреатография. Метод сочетает в себе рентгенологическое и эндоскопическое исследования желчевыводящих путей. Если в ходе исследования будут обнаружены расположенные в просвете холедоха конкременты, производится их удаление (экстракция), то есть процедура из диагностической переходит в лечебную. При обнаружении опухоли, ставшей причиной механической желтухи, проводят биопсию с последующим гистологическим анализом биоптата.
Лабораторное исследование при механической желтухе включает следующие исследования:
- коагулограмма (обнаруживается удлинение протромбинового времени);
- биохимическое исследование крови (повышение активности трансаминаз, липазы, амилазы, щелочной фосфатазы, уровня прямого билирубина);
- общий анализ крови (повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, возможно снижение количества тромбоцитов и эритроцитов);
- копрограмма (в каловых массах отсутствуют желчные кислоты, в значительном количестве присутствуют жиры).
По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность.
Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. С целью стабилизации состояния пациента проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию. Для временного улучшения оттока желчи применяют следующие методы:
- холедохостомия – создание дренажа путем наложения наружного свища на желчный проток;
- холецистостомия – формирование наружного свища желчного пузыря;
- чрезкожная пункция желчного пузыря;
- назобилиарное дренирование (установка катетера в желчные пути при проведении ретроградной холангиопанкреатографии).
Если, несмотря на предпринятое лечение механической желтухи, состояние пациента не улучшается, показано выполнение чрескожного транспеченочного дренирования желчных протоков.
После стабилизации состояния больного решается вопрос о следующем этапе лечения механической желтухи. Предпочтение отдается методам эндоскопии, поскольку они менее травматичны. При опухолевых стриктурах и рубцовом стенозе выполняют бужирование желчных путей, с последующей установкой в их просвет стентов, т. е. проводится эндоскопическое стентирование холедоха. При закупорке камнем сфинктера Одди прибегают к эндоскопической баллонной дилатации.
В тех случаях, когда эндоскопическими методами не удается устранить препятствие для оттока желчи, прибегают к традиционной открытой полостной операции. Чтобы в послеоперационном периоде предотвратить просачивание в брюшную полость желчи через швы выполняют наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (установка в культю пузырного протока поливинилхлоридного катетера) или наружное дренирование желчных путей по Керу (установка в них специальной трубки Т-образной формы).
Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность.
В комплексном лечении механической желтухи немаловажное значение отводится лечебному питанию. В дооперационном периоде диета должна обеспечить снижение нагрузки на клетки печени, а после хирургического вмешательства – способствовать скорейшему восстановлению организма.
Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.
Меню пациентов в предоперационном периоде должно включать богатые углеводами напитки (раствор глюкозы, компот, сладкий некрепкий чай). Это позволяет удовлетворить энергетические потребности организма и в то же время не вызывает перегрузки печени, способствует улучшению обменных процессов.
После выполнения оперативного вмешательства и улучшения состояния больного диету медленно расширяют, постепенно вводя в рацион фруктовые соки, молочные каши, овощные супы. Пища должна приниматься в протертом виде, и иметь комнатную температуру. При нормальной переносимости пищи в рацион включают рыбные или мясные блюда (паровые или отварные).
Жиры в рационе значительно ограничивают. При хорошей переносимости больному можно давать в очень небольшом количестве сливочное и растительное масло. Животные жиры противопоказаны.
После того как состояние пациента устойчиво стабилизировано, в рацион разрешается включать вчерашний или подсушенный белый хлеб, молочные продукты низкой жирности.
Профилактика механической желтухи включает следующие направления:
- своевременное выявление и активное лечение желчнокаменной болезни, хронических инфекций гепатобилиарной системы;
- правильное питание (ограничение жареной, жирной и богатой экстрактивными веществами пищи, соблюдение режима питания);
- отказ от злоупотребления алкогольными напитками;
- ведение активного образа жизни;
- нормализация массы тела.
Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.
При своевременном начале терапии прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае сдавления желчного протока злокачественной опухолью. Если больному не будет своевременно проведено хирургическое лечение, развиваются серьезные осложнения:
- цирроз печени;
- билирубиновая энцефалопатия;
- сепсис;
- острая (при полной закупорке желчного протока) или хроническая (при частичной обструкции) печеночная недостаточность.
Видео с YouTube по теме статьи:
источник
Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку и, как правило, сопровождающийся пожелтением кожи и склер глаз, потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала, а также повышением содержания билирубина в крови и моче.
Классификация. Механическая желтуха является лишь одной из форм желтух. Желтухи бывают 3 типов:
1) Гемолитическая, обусловленная значительно ускоренным разрушением эритроцитов крови и, соответственно, гемоглобина за счет патологической работы селезенки или рассасывания обширных гематом;
2) Паренхиматозная, возникающая при нарушении функции печеночных клеток (чаще – при гепатитах или циррозе печени), что приводит к тому, что скапливающийся в крови билирубин не усваивается гепатоцитами и не выделяется ими в желчные протоки;
3) Механическая, или обтурационная, вызванная наличием органического препятствия на пути желчи от печеночной клетки к просвету двенадцатиперстной кишки.
Этиология и патогенез. Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Поскольку в желчных протоках находится билирубин, уже прошедший через печеночную клетку и присоединивший к себе остаток глюкуроновой кислоты (так называемый, прямой билирубин), то и в кровь при желчной гипертензии попадает в большей степени прямой билирубин (билирубин-глюкуронид). Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови. Если желчная гипертензия существует достаточно долго, на фоне застоя желчи возможно развитие воспаления желчных путей – холангита, что представляет серьезную угрозу жизни пациента. Кроме того, при этом резко нарушается функция гепатоцитов с развитием в них дистрофических и дегенеративных процессов, возможно развитие билиарного цирроза печени.
Механическая желтуха чаще встречается у женщин, но пр� опухолевой обструкции желчных путей преобладающий пол — мужской.
Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли в животе. Боли при обтурации желчных протоков камнями локализованы в правой подреберной области, носят спастический характер, резкие, иррадиируют в спину, в правую лопатку и подмышечную область и, как правило, предшествуют желтухе. Желтуха обычно появляется спустя 1–2 дня после разрешения печеночной колики. Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков локализованы в эпигастральной области, причем боли тупые, иррадиируют в спину и, как правило, появляются уже на фоне пожелтения склер глаз и кожи. В некоторых случаях опухолевая обструкция протекает без болей и проявляет себя жалобами на желтуху, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Температура тела у больных с механической желтухой при отсутствии острых воспалительных явлений обычно нормальная. Но при длительном застое желчи в желчевыводящих протоках возможно инфицирование желчи и развитие их воспаления – холангита, который сопровождается значительным повышением температуры и ознобом.
Анамнез. При расспросе нередко можно узнать, что ранее у больного уже были подобные приступы болей в правом подреберье, которые сопровождались пожелтением склер, кожи, потемнением мочи, но указанные явления купировались или под действием лечения, или самостоятельно. Такая картина преходящей желтухи характерна для так называемых «вентильных» камней холедоха, которые то полностью перекрывают его просвет, то восстанавливают отток желчи, перемещаясь в более широкий отдел протока. Возможна также миграция мелких камней из холедоха в двенадцатиперстную кишку, результатом чего также является купирование желтухи. Желтуха, обусловленная опухолью, как правило, постепенно нарастает и не имеет тенденции к уменьшению.
Обследование больного. Кожные покровы окрашены в желтый цвет, постепенно принимающий землистый оттенок. Но еще раньше, чем кожа, желтушными становятся склеры глаз и слизистая оболочка нижней поверхности языка. На веках можно обнаружить отложения холестерина (ксантома) в виде четко очерченных желтоватых образований, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи. Выявляют расчесы кожи, гематомы в местах незначительных травм. Печень увеличена, особенно значительно при опухолях желчных путей. При опухолях головки поджелудочной железы в правой подреберной области пальпируют безболезненный растянутый желчный пузырь (симптом Курвуазье). При обструкции камнями желчный пузырь обычно не пальпируется вследствие его склеротических изменений на фоне желчнокаменной болезни. Пальпация печени также болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера и Мерфи.
Диагностика. Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л; причем в основном за счет прямой фракции (билирубина-глюкуронида). Активность щелочной фосфатазы повышена.
1. УЗИ. Желчные протоки расширены. При обтурации БДС диаметр общего желчного протока превышает 0,8–1 см. Могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре. Достоверность определения камней в общем желчном протоке невысока. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются.
2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается обтурация внепеченочных желчных путей. Для канюлирования общего желчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.
3. Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при обтурации желчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипеченочных протоков, протяженность их окклюзии. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества.
4. Рентгеновская или магнитно-резонансная томография позволяет определить конкременты в желчных протоках и объемные очаги поражения в печени, головке поджелудочной железы, а также точно оценить степень расширения желчных протоков.
5. Релаксационная дуоденография. Это рентгеноконтрастное исследование двенадцатиперстной кишки в условиях ее медикаментозного расслабления. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку — симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отраженной цифры «3»). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС.
6. Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортографию и целиакографию применяют довольно редко, при опухолях и паразитарных поражениях печени для определения возможности ее резекции и объема операции.
Лечение. При механической желтухе основной задачей является снятие билиарного блока, то есть восстановление оттока желчи из желчных протоков в кишку и ликвидация тем самым желчной гипертензии. Поскольку причиной этого билиарного блока является механическое препятствие (камень протока, опухоль или рубцовая стриктура), то и метод восстановления оттока желчи должен быть хирургическим. Однако до выполнения операции необходимо проведение предоперационной подготовки, включающей инфузионную дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, нормализацию свертывания крови (введение витамина К).
Операции при механической желтухе могут быть радикальными и паллиативными. Радикальные операции не только восстанавливают отток желчи в кишку, но и устраняют основную причину заболевания (удаляют камень из протока, удаляют опухоль, расширяют рубцово-суженный просвет протока). Паллиативные операции, выполняемые, как правило, при запущенных опухолях, не излечивают больных от основного заболевания, а лишь облегчают их состояние путем формирования анастомозов между системой желчных путей и желудочно-кишечным трактом, ликвидируя желчную гипертензию и проявления желтухи.
Вид радикальной операции по восстановлению естественного пассажа желчи зависит от причины механической желтухи. При закупорке общего желчного протока камнем выполняют холедохолитотомию или эндоскопическую папиллосфинктеротомию с перемещением камня из холедоха в кишку. При механической желтухе опухолевой этиологии наиболее распространенной радикальной операцией является панкреатодуоденальная резекция. При рубцовой стриктуре терминального отдела холедоха чаще всего выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию, но если стриктура имеет протяженность более 1,5-2 см, то выполняют один из видов билиодигестивных анастомозов – холедоходуоденоанастомоз и др.
У крайне тяжелых больных возможно вначале формирование наружного желчного свища путем чрескожной пункции желчного пузыря или расширенного внутрипеченочного протока с введением в них дренажной трубки. А затем, после устранения холестаза и улучшения состояния больного возможно выполнение радикальной операции.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Механическую желтуху и гнойный холангит рассматривают в этой главе совместно, так как их возникновение обусловлено сходными причинами, они часто возникают одновременно и способы их лечения во многом схожи.
Желтуха — синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха обусловлена нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за патологических процессов, которые могут возникать на различных уровнях желчевыводящих протоков. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой вне зависимости от причин её возникновения.
КОД ПО МКБ-10
К83.1. Закупорка жёлчного протока.
ЖКБ — наиболее распространённая причина механической желтухи. У женщин пожилого и старческого возраста выявляют жёлчные камни примерно в 20% случаев. Среди мужчин распространённость ЖКБ в 2-3 раза ниже. Холедохолитиаз возникает у 8-20% больных ЖКБ. В 60-70% при холедохолитиазе развивается механическая желтуха различной степени выраженности.
Профилактика механической желтухи и её осложнений заключается в своевременной диагностике холедохолитиаза и его устранении (малоинвазивном или хирургическом). При отсутствии желтухи традиционное УЗИ позволяет выявить холедохолитиаз не более чем у 30% больных.
Многофакторный анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных позволил выявить несколько показателей, позволяющих обоснованно заподозрить наличие холедохолитиаза и продолжить его поиски с помощью инвазивных методов исследования. К ним отнесены расширение внепечёночных жёлчных протоков (более 8 мм) по данным УЗИ, клинические признаки холангита, повышение уровня аминотрансфераз и прямой фракции билирубина в сыворотке крови, мелкие размеры камней в жёлчном пузыре (менее 5 мм). Рекомендуют также оценивать и анамнестические данные (наличие эпизодов желтухи, обострений хронического холаецистита или панкреатита).
Нарушение проходимости жёлчных путей, ведущее к возникновению механической желтухи, может возникать на фоне доброкачественных заболеваний (в 80% случаев) и некоторых злокачественных новообразований (20%). Наиболее частая причина механической желтухи — холедохолитиаз, реже — «доброкачественная» желтуха, которая может быть обусловлена стенозом большого дуоденального сосочка, его полипами и папиллитом, холангитом, острым и хроническим панкреатитом, рубцовой стриктурой желчевыводящих протоков, околососочковыми дивертикулами двенадцатиперстной кишки и прочими редкими причинами (врождённые аномалии жёлчных протоков перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.). «Злокачественная» механическая желтуха может возникать при раке головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, жёлчных протоков, первичном или метастатическом раке печени.
В физиологических условиях в течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пигмента билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема биохимических превращений билирубина представлена на рис. 45-1.
Рис. 45-1. Биохимические превращения билирубина (схема).
При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л склеры, слизистые оболочки и кожные покровы приобретают желтушное окрашивание. Билирубин проникает почти во все жидкости и бблыную часть тканей организма, вызывая жёлтое окрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У больных с анемией и светлой кожей желтуху выявляют раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остаётся незамеченной.
Синдром механической желтухи следует рассматривать в виде сложного патофизиологического комплекса, проявляющегося признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. При обтурации желчевыводящих путей по мере увеличения сроков и интенсивности желтухи все системы гомеостаза претерпевают нарастающие патологические сдвиги. При внепечёночном холестазе прямой билирубин возвращается в кровь и лимфу из мелких внутрипечёночных жёлчных протоков. По мере прогрессирования холестаза происходит изменение полярности гепатоцитов, вследствие чего комплекс билирубина с глюкуроновой кислотой начинает выводиться через кровеносные сосуды, что приводит к росту содержания прямого билирубина в крови.
При нарастании давления в жёлчных капиллярах нарушается микроциркуляция и кровоснабжение клеток печени, повреждаются мембраны жёлчных протоков и гепатоциты. Таким образом, происходит прогрессирующее нарушение синтетических и обменных функций печени и, как следствие, состава плазмы и реологических свойств крови. Тяжесть клинических проявлений у больных с механической желтухой определяется глубокими расстройствами печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также нарушениями свёртывающей системы крови и обмена веществ.
Желтуха выступает ведущим симптомом лишь в начальных стадиях болезни, отражая возникшие нарушения оттока в желчевыводящих путях. По мере нарастания интенсивности желтухи и увеличения её продолжительности постепенно усиливаются функционально-морфологические изменения всех систем организма. На определённом этапе развития желтуха перестаёт быть только симптомом, она становится самостоятельным ведущим фактором, имеющим свою патофизиологическую и клиническую характеристику и определяющим тяжесть состояния больного и прогноз заболевания.
Длительность механической желтухи и её интенсивность во многом обусловливают развитие печёночной недостаточности и летальных исходов (в том числе послеоперационных). Накопление токсических продуктов метаболизма в сыворотке крови (билирубин, жёлчные кислоты, аммиак и др.) приводит к эндотоксемии, тяжесть которой связана с длительностью заболевания, поэтому ранняя диагностика причины желтухи и декомпрессия жёлчных протоков в большой степени определяют исход заболевания.
Клинические симптомы, которые считают типичными проявлениями желтухи, представлены на рис. 45-2. Клиническая картина зависит от выраженности, продолжительности и характера желтухи.
Рис. 45-2. Клинические проявления механической желтухи.
Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом (до 80% наблюдений), появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа в животе. Характерно быстрое прогрессирование. Развитие желтухи сопровождается кожным зудом. Расчёсы возникают преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных поверхностях конечностей. Больные обращают внимание на потемнение мочи и появление обесцвеченного кала.
Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерно отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномоничным считают синдром Курвуазъе, который проявляется пальпируемым увеличенным безболезненным жёлчным пузырём на фоне желтухи.
Диагностический поиск при механической желтухе заключается в подтверждении её обтурационного характера и определении непосредственной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей. На амбулаторном этапе возникают до 20% диагностических ошибок, приводящих к госпитализации больных в непрофильные лечебные учреждения. Больных с механической желтухой часто первоначально госпитализируют в инфекционные отделения, несколько реже в хирургические стационары попадают пациенты с гепатитами различной природы или другими видами желтухи нехирургического происхождения. В обоих случаях ошибочная госпитализация имеет отрицательные последствия, связанные с выбором неверной тактики ведения, нарушениями противоэпидемического режима, затягиванием сроков выполнения декомпрессии жёлчных протоков и т. д.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Группа болезней билиарной системы и поджелудочной железы сопровождающейся развитием механической непроходимостью желчных протоков, проявляющейся появлением желтушной окрашенности кожи и склер.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: см. Приложение.
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: ВОП, хирурги, эндоскописты, онкологи, терапевты, гастроэнтерологи, анестезиологи, врачи скорой медицинской помощи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности
| Уровень Ia | Данные из мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). |
| Уровень Ib | Данные по крайней мере одного рандомизированного исследования |
| Уровень IIa | Хорошо спроектированное контролируемое исследование без рандомизации |
| Уровень IIb | Данные, полученные из хорошо разработанного квази-экспериментального исследования |
| Уровень III | Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов |
| Уровень IV | Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме |
| Степень А | По крайней мере одно рандомизированное контролируемое исследование |
| Степень В | Наличие клинических исследований без рандомизации |
| Степень С | Доказательства из категории IV в отсутствии непосредственно применимых клинических исследований |
Механическая или обтурационная желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.
По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько основных групп:
Пороки развития:
• атрезии желчевыводящих путей;
• гипоплазия желчных ходов;
• кисты холедоха;
• дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС.
Доброкачественные заболевания желчных путей:
• желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом;
• вколоченные камни БДС;
• стриктуры желчных протоков;
• стеноз БДС.
Воспалительные заболевания:
• острый холецистит с перипроцессом;
• холангит;
• панкреатит (острый или хронический индуративный);
• киста головки поджелудочной железы со сдавлением холедоха;
• острый папиллит.
Опухоли:
• рак печеночных и общего желчного протоков;
• рак БДС;
• рак головки поджелудочной железы;
• метастазы и лимфомы в воротах печени;
• папилломатоз желчных ходов.
Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.
• эхинококкоз или альвеококкоз в области ворот печени.
Э.И. Гальперин (2012) предложил классификацию тяжести механической желтухи. Определены лабораторные признаки (общий билирубин и общий белок сыворотки крови), осложнения механической желтухи (холангит, ОПН, признаки энцефалопатии (печеночная недостаточность), ЖКК, сепсис), указывающие на тяжесть, а также учтена злокачественность опухоли–“этиологический фактор”. Выбранным признакам присвоены балльные оценки:
Балльная оценка тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе (Э.И. Гальперин, 2012)
| Показатели | Баллы* | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Общий билирубин сыворотки крови, (мкмоль/л) | 60–200 | >200 | |
| Общий белок сыворотки крови, (мкмоль/л) | >65 | 65-55 | |
*Каждое осложнение механической желтухи и “опухолевый фактор” оцениваются в 2 раза выше балла билирубина и зависят от уровня билирубинемии, т.е. билирубин 1 балл – осложнение 2 балла, билирубин 2 балла – осложнение 4 балла и билирубин 3 балла – осложнение 6 баллов.
Степень тяжести механической желтухи (Э.И. Гальперин, 2012).
| Степень тяжести желтухи | Количество баллов | П/О осложнения, % | П/О летальность, % |
| Легкая (класс А) | ≤5 баллов | 16,3% | 0,8% |
| Средняя (класс В) | 6–15 баллов | 59% | 13,6% |
| Тяжелая (класс С) | ≥16 баллов | 88,4% | 46,1% |
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Характерными симптомами в клинической картине механической желтухи: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка.
Боль — самый частый симптом, наблюдается у 70–85% больных. Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита. При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота. У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других — иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже — в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.
Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине. После обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя. Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы.
Желтуха – обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавлением общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы. Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела. Желтуха носит механический характер. Развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает. Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. Иногда изменения мочи и кала возникаю до появления желтухи.
Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в до желтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.
Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи.
Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка — поносы. Стул обильный, серо – глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большого количества жира.
Физикальное обследование;
-общий осмотр — кожные покровы (слизистые, склеры) приобретают желтовато-зеленую окраску (verdinicterus), а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы приобретают бронзовый оттенок. При вентильных (свободно перемещающихся) камнях носит ремитирующий характер.
-при опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка выявляется симптом Курвуазье-Террье (в правом подреберье пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь).
-резко выражен кожный зуд.
— при пальпации болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, в эпигастрии. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).
Основная задача лабораторных и инструментальных методов исследования пациента на амбулаторном уровне при первичном обращении пациента с «желтушным синдромом» исключение или подтверждение наличия механического блока желчных путей. Если состояние пациента позволяет провести минимальный объем обследований в срочном порядке проводят ниже указанные методы исследования.
Лабораторные исследования пациента:
— общий анализ мочи – цвет тёмный (цвет пива), отсутствует уробилин, много желчных пигментов;
— биохимический анализ крови – повышение уровня билирубина за счёт прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина; при длительной желтухе повышение трансаминаз и диспротеинемия;
Инструментальные исследования;
Классическое трансабдоминальное УЗИ.
В амбулаторных условиях УЗИ играет роль скрининг-метода (отсеивающего фактора) в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтухи и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования (УД — IIb. СР — B.) [1)].
Важнейшие достоинства метода:
· скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;
· возможность использования при любой степени тяжести состояния пациента и во время беременности;
· одновременная оценка состояния желчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства);
· возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;
· объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей.
Ультразвуковыми критериями обтурационного характера желтухи являются:
· увеличение диаметра холедоха более 8 мм, а внутрипеченочных протоков более 4 мм;
· утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете (холангит);
· увеличение и деформация желчного пузыря, неоднородное содержимое, мелкие конкременты, визуализация камня в протоке;
· визуализации патологии головки поджелудочной железы;
· визуализация патологии БДС – сложно.
Традиционное УЗИ позволяет выявить причину механической желтухи не более чем в 75% случаев.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий (амбулаторный уровень):
· фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала;
· МРТ с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP) (по показаниям);
· мультисрезная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием (по показаниям).
Диагностический алгоритм на амбулаторном уровне:
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
· боли в правом подреберье или в эпигастральной области;
· желтушность склер и кожных покровов;
· кожный зуд;
· повышение температуры тела при наличии воспалительных процессов;
· общая слабость;
· темная моча;
· светлый кал;
· металлический привкус во рту.
Анамнез:
· наличие желчнокаменной болезни в анамнезе Операции на гепатопанкреатодуоденальной зон;
· погрешность в диете (употребление алкоголя, жирной, жареной пищи, лекарственных препаратов).
Физикальное обследование;
· иктеричность склер и кожных покровов;
· следы расчесов на теле;
· боли и чувство тяжести в правом подреберье;
· лихорадка при наличии воспалительных процессов;
· темная моча;
· обесцвеченный кал;
· гепатоспленомегалия.
Лабораторные исследования: по показаниям.
Основные:
· общий анализ крови – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, при интоксикации возможно анемия (УД — III. СР — В) [27];
· общий анализ мочи – определяется билирубин, уробилиноген снижен или отсутствует (УД — IIb. СР — В) [27];
· определение глюкозы крови, микрореакция – при решении вопроса хирургического лечения в обязательном порядке (должно быть в пределах нормы) (УД — III. СР — В) [27];
· определение группы крови и резус принадлежность – согласно приказа МЗРК от 6 ноября 2009 года № 666 «При поступлении в стационар группа крови по системе АВО и резус принадлежность определяется и подтверждается всем потенциальным реципиентам»;
· определение билирубина и фракций — увеличение концентрации прямого и непрямого билирубина (УД — IIb. СР — В) [1];
· определение АСТ — умеренное повышение активности (УД — IIb. СР — В) [1];
· определение АЛТ — умеренное повышение активности (УД — IIb. СР — В) [1];
· определение креатинина – в норме, при развитии почечной недостаточности повышение активности (УД — III. СР — В) [27];
· определение мочевины — в норме, при развитии почечной недостаточности повышение активности;
· определение щелочной фосфатазы — повышение активности;
· определение общего белка (белковой фракции по показаниям) — гипопротеинемия;
· определение гамма-глютамилтрансфераза — повышение активности;
· коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ, МНО) – концентрация протробина в крови снижена, гипокоагуляция при ДВС синдроме;
· гистологическое исследование операционного препарата;
Дополнительные (по показаниям):
· определение С-реактивного белка — выраженное повышение активности при остром панкреатите;
· липаза крови — выраженное повышение активности при остром панкреатите;
· КЩС – нарушения КЩС зависеть от степени печеночной недостаточности;
· электролиты крови – изменение параметров зависеть от степени печеночной и полиорганной недостаточности;
· маркеры гепатита: метод ИФА – IgM анти-HAV, IgM анти-HEV, HBsAg, Anti-HBs, анти- HCV, анти-HCV IgG — положительный при гепатите;
· онкомаркеры: АФП – повышение при первичном раке печени, метастазе опухолей в печень; Са 19-9 — онкомаркер повышен при раке поджелудочной железы, толстой и прямой кишки, печени, желудка, желчного пузыря, желчных протоков;
· кровь на ВИЧ;
· бакпосев биологических жидкостей;
· чувствительность к антибиотикам.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ — при наличии патологии сердца выявляются характерные изменения;
· ЭФГДС — при отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, патологию большого дуоденального сосочка (БДС), деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. При этом возможно провести биопсию подозрительного на рак участка. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ.
Диагностический алгоритм при механической желтухе:
Перечень основных диагностических мероприятий:
· УЗИ брюшной полости — диагностирование исследования желчнокаменной болезни показали, что УЗИ был чрезвычайно информативен для выявления желчных камней в желчном пузыре (высокая чувствительность), однако мало информативен для выявления холедохолитиаза (низкая специфичность) [1)2)].
Функциональные тесты печени и УЗИ гепатодуоденальный зоны должны быть рекомендованы в качестве первых линий диагностики для пациентов с подозрением на камень в ОЖП (УД — III. СР — B). [2)]. Эти диагностические тесты не только информативные, но и относительно дешевые, широко доступны и безопасны для пациента.
· МРТ — в качестве второй линии диагностики холедохолитиаза рекомендуется магнитно-резонансная томография желчных путей (МРТЖП) без контрастирования. МРТЖП мене информативен по сравнению с эндоскопическим ультразвуковым исследованием (ЭндоУЗИ) и ЭРХПГ, однако данный метод считается менее опасным, можно выполнить в амбулаторных условиях и не требует седации пациента. Чувствительность и специфичность МРТЖП для диагностики конкремента ОЖП более 90% по сравнению с ЭРХПГ, однако, для камней 5 мм чувствительность снизилась до 71% [1)1)].
· ЭндоУЗИ и МРТ эффективный метод для подтверждения наличия конкремента в ОЖП. (УД — III. СР — B). [1)1)].
· КТ — при отсутствии МРТ, оборудование в качестве альтернативы применяется КТ брюшной полости, однако чувствительность и специфичность данного метода ниже чем МРТ. Информативность КТ без контрастирования при камнях ОЖП составляет 84% [1)3)], а при КТ холангиографии – 100% [1)4)].
·
В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании панкреатобилиарной зоны. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации дистальных желчных протоков и головки поджелудочной железы. Из-за высокой стоимости эндоскопического ультрасонографического оборудования на территории РК не все клиники оснащены данным оборудованием. Однако там, где есть, необходимо использовать для диагностики патологии гепатодуоденальной (ГДЗ). Особенно при подозрении на холедохолитиаз, при нормальных или умеренной дилатации холедоха, ЭндоУЗИ по сравнению с МРТ считается более информативным методом диагностики. Чувствительность и специфичность ЭндоУЗИ составляет соответственно 84-100% и 96-100%, в том числе при камнях ОЖП менее 1см в диаметре [1)5),1)6)]. В клинике, где имеется данное оборудование и подготовленные специалисты необходимо использовать в качестве третьей линии диагностики камней ОЖП.
При подозрении на камни ОЖП первоначальная оценка должна быть основана на результатах функциональной пробы печени и ЭндоУЗИ (УД — III. СР — B) [1)1)].
Эндо-УЗИ и МРТЖП для диагностики камней ОЖП считаются высоко информативными методами, приоритет применения того или другого метода зависит от доступности его и наличия обученных специалистов (УД — IIb. СР — B.) [1)1)]
· Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография:
Диагностическая ЭРХПГ позволяют определить уровень обтурации, но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию.
Диагностическая ЭРХПГ при подозрении на холедохолитиаз в качестве диагностического теста не рекомендуется (УД — IIb. СР — B) [1)1)].
Применение диагностической ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда БДС недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении ее в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удается получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10–15% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов.
· ЧЧХГ:
Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).
ЧЧХГ проводится для дифференциального диагноза холестаза при расширенных желчных протоках и неэффективности ЭРХПГ (чаще всего при «низком» блоке холедоха), экстрапеченочном холестазе при билиодигестивных анастомозах.
Чрескожная чреспеченочная холецистография под контролем УЗИ/КТ проводится при опухолях головки поджелудочной железы, терминальном блоке холедоха при неэффективности ЭРХПГ.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· обзорная рентгенография органов брюшной полости (по показаниям)
· обзорная рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)
· диагностическая лапароскопия (по показаниям)
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· ЭхоКГ (по показаниям);
· УДЗГ (при сосудистых поражениях).
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*:
· острые вирусные и инфекционные гепатиты. Синдром желтухи входит составной частью в клиническую картину бруцеллеза, крупозной пневмонии, лептоспирозе, амебиазе, возвратном тифе, герпесе, инфекционном мононуклеозе, описторхозе (кошачья двуустка), малярии, сепсисе, туберкулезе сифилисе, актиномикозе. Причина желтухи — некроз и аутолиз гепатоцитов Массивный некроз печени при всех этих болезнях сопровождается выходом в кровь значительных количеств гепатоспецифических энзимов;
· токсические и лекарственные гепатиты, (эфир, хлороформ, мышьяк, золото, фосфор, сульфаниламиды, толуол, бензол, змеиный яд, грибной яд, прием левомицетина, аминазина, тиазидовых диуретиков, парааминосалициловой кислоты, цитотоксических препаратов, андрогенов, анаболических стероидов
· хронический гепатит, цирроз печени, гемохроматоз;
· внутрипеченочный холестаз — желчь не поступает в 12-перстную кишку, несмотря на отсутствие механического препятствия. Чаще всего бывает холестатическая форма вирусного гепатита. Желтуха выражена резко, Темная моча (прямой билирубин), нет уробилиногена в моче, стеркобилина нет в кале, кожный зуд, повышение ЩФ, холестерина, трансферазы повышены. Причина — сдавление желчных капилляров перипортальными инфильтратами, сгущение желчи в протоках. Многие болезни могут осложняться холестатическим гепатитом: саркоидоз, обострение хр. гепатита, прием медикаментов. Последний триместр беременности, алкоголизм;
· первичный билиарный цирроз печени: аутоиммунное заболевание, прогрессирующее течение. Повышение иммуноглобулинов в крови, кожный зуд, болеют женщины, диагноз ставится только гистологически;
· синдром Дубина-Джонсона. Конституциональная желтуха, начинается в период полового созревания, повышен прямой билирубин, функциональные пробы печени не изменены. Диагноз подтверждается гистологически- коричневая пигментация печени и наличие темного пигмента в гепатоцитах. Нарушена выделительная функция печени -нарушен отток желчи в желчные пути;
· синдром Ротора — конституциональная семейная желтуха, понижена способность гепатоцитов захватывать билирубин, нет зелено-коричневого пигмента в гепатоцитах при гистологическом исследовании биоптата;
· первичный рак печени.
| Показатели | Гемолитическая | Паренхиматозная | Механическая |
| Анамнез | Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде. | Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз), инъекции, гемотрансфузии. | Приступы боли в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, снижение веса. |
| Тип развития | Быстрый, с анемией, иногда лихорадка, озноб. | Начало постепенное после периода тошноты и потери аппетита | Быстрое прогрессирование после приступа болей при обтурации камнем. Постепенное развитие при новообразовании. |
| Окраска кожи | Бледно-желтая с лимонным оттенком | Оранжевая, желтая | Зеленый оттенок желтухи, желто-серый |
| Интенсивность желтухи | Небольшая | Умеренно выраженная | От умеренно выраженной до резкой |
| Кожный зуд | Отсутствует | Неустойчивый | Устойчивый |
| Тяжесть в области печени | Нет | Часто в ранней стадии болезни | Редко, исключая острый холецистит |
| Размер печени | Нормальный, может быть умеренное увеличение | Увеличена, нормальная или уменьшена | Нормальная или увеличена |
| Боли в области печени, правом подреберье | Нет | Редко | Часто |
| Размеры селезенки | Увеличена | Часто увеличена | Обычно не увеличена |
| Цвет мочи | Нормальный. Может быть темным при высокой уробилирубинурии | Темный (наличие связанного билирубина) | Темный (наличие связанного билирубина) |
| Содержание уробилина в моче | Резко повышен | Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен | Отсутствует при полной обтурации |
| Цвет кала | Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина) | Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира) | Ахоличный (нет стеркобилина, повышено количество жира) |
| Функциональные пробы печени | Повышенное содержание свободного билирубина в крови, осадочные пробы отрицательные, активность щелочной фосфатазы не изменена. | Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Активность ЩФ иногда повышена, повышение активности трансаминаз. Осадочные пробы положительны. Повышен коэффициент «железо/медь» сыворотки. | Высокое содержание связанного билирубина в крови. Повышение активности ЩФ. Положительная проба Иргля, осадочные пробы отрицательные |
| Специальные тесты | Тесты гемолиза положительные. Реакция Кумбса. Определение резистентности эритроцитов. Выявление тепловых и холодовых антител в сыворотке. Определение гаптоглобина. Электрофорез гемоглобина. | Биопсия печени, лапароскопия. Радиоизотопное исследование с бенгальским розовым или коллоидным золотом, бромсульфалеиновая проба. | Рентгенологическое исследование ЖКТ и желчных путей. Лапароскопия. Биопсия печени. ФГДС, ЭРХПГ, ЧЧХГ Сканирование печени. Определение ферментов (амилаза) крови и мочи. |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
| Адеметионин (Ademetionine) |
| Азелаиновая кислота (Azelaic acid) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Апротинин (Aprotinin) |
| Ацетилкарнитин (Acetylcarnitine) |
| Водорода пероксид (Hydrogen peroxide) |
| Гемицеллюлаза (Hemicellulase) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Желчи компоненты (Bile components) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Морфин (Morphine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Панкреатин (Pancreatin) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Папаверин (Papaverine) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Плазма свежезамороженная |
| Повидон — йод (Povidone — iodine) |
| Расторопши пятнистой плодов экстракт (Silybi mariani fructuum extract) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эритроцитарная масса |
| Этанол (Ethanol) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения в послеоперационном периоде (амбулаторный уровень):
Осмотр пациента, перенесшего операцию на желчных путях, проводится хирургом поликлиники на 1-3 день после выписки из стационара, а затем – еженедельно в течение 1 месяца после операции. Дальнейшее наблюдение осуществляются, как указано «в индивидуальной карте наблюдения пациента». В случае отклонения лабораторных показателей, полученных в отделении, от нормальных значений их целесообразно повторить и при необходимости провести дополнительные инструментальные исследование гепатодуоденальной зоны.
Немедикаментозное лечение:
· диета стол №5А, №5Б, №5, дробное питание с равными промежутками между приемами пищи (УД- III. СР — B) [27];
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств: по показаниям.
· энзимотерапия – панкреатин (УД — III. СР — B) [27].
· антибактериальная терапия с учетом антибиотикограммы (УД — III. СР — B) [1)];
· спазмолитики — дротаверин, папаверин (УД — IV. СР — C) [27].
· симптоматическая терапия;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· азелаиновая кислота — внутрь, по 1 драже (таблетке с кишечнорастворимой оболочкой) 3 раза в день во время или сразу после еды. 4) панкреатин внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых — 150 тыс. ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы — 400 тыс. ЕД/сут (УД – IV. СР — B) [27].
Таблица сравнения препаратов:
| №п /п | название МНН | доза | способ введения | Продолжитель ность лечения | примечание | УД |
| 1. | дигестал | 1-2 драже во время или после еды | внутрь | 1 мес. | Продолжительность подбирается индивидуально | С |
| 1. | азелаиновая кислота | По 2 драже 2-3 раза в день | внутрь | 1 мес. | С | |
| 4. | панкреатин | 1-2 драже во время или после еды | внутрь | до 2 недель | С | |
| 5. | адеметионин | Для поддерживающей терапии — 800–1600 мг/сут | внутрь | 2-4 нед. | С | |
| 7. | расторопши пятнистой плодов экстракт | по 1–2 драже 3 раза в день | внутрь | 2-4 нед. | С | |
| 8. | карницитин | 2 капсулы 2-3 раза в сутки | внутрь | до 2 мес. | С |
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
· консультация гастроэнтеролога – для определения лечебно-диагностической программы;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Профилактические мероприятия:
· Раннее выявление у пациентов ЖКБ, особенно при мелких камнях в желчном пузыре и плановая санация (операция) (УД – Ib. СР — A) [1].
· При наличии бессимптомных камней желчного пузыря «Д» учет хирурга, профилактический осмотр 1 раз в год (УД – Ib. СР — A) [1];
Мониторинг состояния пациента в послеоперационном периоде (амбулаторный уровень):
Индивидуальная карта наблюдения пациента
| Категория операции | Общий анализ крови | Общий анализ мочи | Функциональные пробы печени-билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ | УЗИ брюшной полости | Консультация гастроэнтеролога |
| Вмешательство на ВПЖ | 1 год -2 раза 2 год – 1 раз, далее по показаниям | 1 год -2 раза 2 год – 1 раз, далее по показаниям | 1 год -2 раза 2 год – 1 раз, далее по показаниям | 1 год -2 раза 2 год – 1 раз, далее по показаниям | 1 раза в год, далее по показаниям |
| Реконструктивная операция на ВПЖ | 1 год-3раза; 2 год-2раза; 3 год -1 раз; | 1 год-3раза; 2 год-2раза; 3 год -1 раз; | 1 год -2 раза 2 год – 1 раз, далее по показаниям | 1 год -2 раза 2 год – 1 раз, далее по показаниям | 1 раза в год, далее по показаниям |
Срок временной нетрудоспособности пациента после операции на желчных путях по поводу МЖ согласно Приказ МЗСР от 28 декабря 2015 года № 1033 «Об утверждении перечня заболеваний, для которых установлен срок временной нетрудоспособности более двух месяцев».
Индикаторы эффективности лечения в послеоперационном периоде (амбулаторный уровень):
· показатели ОАК в пределах нормы;
· нормальные функциональные пробы печени;
· результаты УЗИ гепатодуоденальной зоны в пределах нормы.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).
· ЭКГ по показаниям.
Медикаментозное лечение:
· Спазмолитики – производные изохинолина (дротаверин) (УД — III. СР — В).
· Обезболивающие – трамадол, баралгин, кеторолак (УД — III. СР — В).
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
· режим – постельный первые сутки;
· 1-е сутки после операции — стол 0;
· в послеоперационном периоде — раннее зондовое энтеральное питание;
· ранняя активизация больных (на следующий день после операции;
· комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики возможно в более ранние сроки после вмешательства;
Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств;
Базовый комплекс интенсивной терапии:
· болеутоление ненаркотическими анальгетиками;
· внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (Дротаверин и др.), спазмоанальгетиков (Метамизол натрий и его аналоги) и холинолитиков;
· инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента;
· коррекция коагулопатии – этамзилат, менадион;
· форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг массы тела больного/ч на протяжении первых 24-48 ч сеанса;
· антибактериальная терапия при наличии холангита;
· блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет).
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· СЗП по показаниям;
· компоненты крови (по показаниям).
Таблица сравнения препаратов:
| название МНН | доза | Количество (амп, фл и т.д.) | способ введения | Продолжитель ность лечения | примечание | УД | |||
| Наркотические анальгетики (1-2 сутки после операции) | |||||||||
| 1 морфина гидрохлорид или | 1%-1 мл | 6 | в/м | 1-2 дня | для обезболивания в послеоперационном периоде | А | |||
| тримеперидин | раствор для инъекций 2% — 1 мл | 6 | в/м | 1-2 дня | А | ||||
| Опиоидный наркотический анальгетик | |||||||||
| трамадол | 100 мг — 2 мл | 10 | в/м | в течение 2-3 дней | Анальгетик смешанного типа действия — в послеоперационном периоде | А | |||
| Ненаркотические анальгетики (1-3 сутки после операции) | |||||||||
| кеторолак | разовая доза 1030 мг, | 10 | в/м, в/в, | в/м или в/в в течение не более 5 дней. | Дозу подбирают индивидуально | С | |||
| Антибактериальная терапия | |||||||||
| цефазолин натриевая соль или | по 1 гр | 15 | цефалоспориновый антибиотик II поколения | В | |||||
| цефтазидим | |||||||||
или
или
или
или
или
0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг.
или
или
или
или
или
В
или
или
ная масса
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.
ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Хирургическая тактика лечения МЖ зависит от степени тяжести механической желтухи и наличия сопутствующих патологий [7)].
Главные задачи лечения механической желтухи:
— Ликвидация холестаза;
— Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности.
Учитывая высокую летальность на высоте желтухи, целесообразно хирургическое лечение проводить в два этапа (схема 3).
Хирургическая тактика при холедохолитиазе в зависимости от степени печеночной недостаточности.
Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастания желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации.
Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения.
Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях [27].
| Холедохолитиаз: · ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия. · Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия. · При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы). |
| Стриктуры протоков: · ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные) · ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные) · ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные) |
| Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит): · ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления · ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления |
| Опухоль: · ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли · ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья |
Известно, что у пациентов старше 70-80 лет показатели смертности при открытой операции и ревизии ОЖП составляет около 4-10%, и может достигать 20% [1)21)-1)23)]. Поэтому, как и при любом хирургическом вмешательстве, оценка операционного риска должна быть оценена. Там, где этот риск высокий, эндоскопическую терапию следует рассматривать в качестве альтернативы.
Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, при наличии тяжелой сопутствующей патологии пациентам легкой, средней, особенно тяжелой степени тяжести МЖ целесообразно начинать с ЭПСТ, экстракции конкрементов, как первый этап операции. При наличии противопоказаний к радикальной операции (второй этап), эндоскопическую методику дренирования желчных путей у таких пациентов можно применить как альтернативный метод лечения МЖ [2),17)-20)].
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция
ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток.
ЭПСТ является методом выбора устранения механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, сужением БДС (стенозирующий папиллит), особенно при гнойном холангите. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в ДПК.
Местная литотрипсия с литоэктсракцией
В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм), перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80–90%. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах.
Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование)
Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен.
При невозможности удалить конкремент из ОЖП эндоскопическим путем, в качестве временной меры необходимо использовать билиарный стент [2)].
Назобилиарное дренирование
У больных, с высоким риском холестаза, после удаления камней, либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации желчных протоков [2)].
Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.
ЭПСТ и эндоскопическое извлечение конкремента рекомендуется в качестве основной формы лечения пациента с холедохолитиазом после холецистэктомии. (УД — IV, СР — С) [1)].
Однако, при применении ЭПСТ высокочастотным током существует опасность развития тяжелых постманипуляционных осложнений, частота которых, по данным ряда авторов, составляет до 10,5% случаев, летальность — до 2,3% [1,1)24)]. Применение тока высокой частоты в монополярном режиме при ЭПСТ в 0,8-6,5% случаев приводит к возникновению кровотечений и в 9% случаев к острым панкреатитам [1)25)]. Это связанно с тем, что при данном способе ток проходит не только в зоне разреза-коагуляции, но и во все стороны вокруг, повреждая окружающие ткани обратно пропорционально их электрическому сопротивлению [1)26)]. Для снижение осложнении после ЭПСТ большинство авторов применяет смешанный ток с преобладанием резки (30W коагуляционного и 30W режущего тока в пропорции 1 /3 к 2 /3).
Умеренный билиарный панкреатит после эндоскопических вмешательств не требует какой-либо терапии, только при возникновении острого панкреатита необходимо лечение. (Уровень доказательства Ib. СР — А) [1)1)].
После регрессирования признаков острого панкреатита холецистэктомию можно выполнить через 2-6 недели. В этом случае не нужно проводить повторную ЭРХПГ, вместе него для обследование ОЖП необходимо ИОХ (МРТ). (УД — Ib. СР — А.) [2),8),9)].
Пациенты с острым холангитом, которым антибиотикотерапия не эффективна, или имеют признаки септического шока требуют срочную декомпрессию билиарного тракта — ЭПСТ, дополненное стентированием или удалением камней. Чрескожное дренирование можно рассматривать в качестве альтернативы ЭРХПГ, но открытой хирургии следует воздержатся (УД — Ib. СР — А) [2)].
При невозможности произвести удаление крупных камней через БДС или протяженной стриктуре ТОХ открытое хирургическое вмешательство остается единственным способом лечения (УД — III, СР — B) [1)].
Чрескожное дренирование, удаление камней билиарных путей предложена как альтернатива или дополнения к существующим способам. При неэффективности или невозможности выполнить эндоскопические или хирургические доступы к желчным путям рекомендуется чрескожный доступ (УД — III. СР — B). [1)1)].
Пациентам при блоке ТОХ, неэффективности (невозможности) эндоскопического доступа чреспузырный доступ для декомпрессии билиарного тракта под контролем УЗИ (КТ) является оптимальным методом для тяжелых больных, что позволит боле тщательно подготовить к радикальной операции [1)1),1)2)].
Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей
Минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, фиброхолангиоскопия/ИОХ (традиционная ревизия холедоха) с наружным дренированием ВПЖП.
Разрез поперечный (продольный) в правом подреберье до 6-7 см, трансректально без пересечения мышц вскрывает брюшную полость. Техника холецистэктомии, холедохотомии, инструментальной ревизии желчных путей проводится традиционно. Однако, ревизия и удаление камней из ОЖП желательно с помощью фиброхолангиоскопа, что значительно снижает вероятность травмы холедоха и постравматические стриктуры [1,2]. Операцию заканчивают дренированием ОЖП одним из способов наружного дренирования. В случае возникновения «технической сложности» данный разрез можно расширить до оптимального размера.
При легкой, степени тяжести МЖ и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии хирургическое лечение пациентов с верифицированными камнями ОЖП можно выполнить в один этап [2),10)]. Последние несколько лет в Казахстане разработан и с успехом применяется минилапаротомный доступ (МЛТ) при механической желтухе [8),9)] (схема 3).
В качестве альтернативного способа минилапаротомный доступ можно применить как второй этап операции, после успешной экстракции конкремента эндоскопическим методам при наличии противопоказании для лапароскопической холецистэктомии. Кроме того, минилапаротомный доступ у больных холедохолитиазом можно применить вместе традиционной лапаротомии при неэффективности малоинвазивной технологии декомпрессии билиарного тракта.
Лапароскопическая холедохотомия, фиброхолангиоскопия, наружное дренирование холедоха.
Лапароскопическая холецистэктомия, как второй этап операции после эндоскопической санации холедоха остается основным оперативным вмешательством.
По данным различных авторов лапароскопическая холедохотомия и фиброхолангиоскопическое удаление камней холедоха стали применятся широко в клинической практике [11),12)]. После удаления конкрементов из ОЖП, холедох дренируются через холедохотомический доступ или через пузырный проток с ушиванием раны холедоха рассасывающим шовным материалом (викрил/PSD) [1,2]. После удаления всех камней под контролем фиброхолангиоскопа, хорошей проходимости сфинктера Одди операцию можно закончить «глухим» швом холедоха [13].
Лапароскопическая холедохотомия с ревизией и удалением камней ОЖП позволяет за одну процедуру произвести и холецистэтомию. Это может привести к снижению длительности лечения пациента по сравнению с двухэтапным подходом: ЭРХПГ и лапароскопической холецистэктомии [11),12)].Осложнения после лапароскопической ревизии ОЖП главным образом связаны с холедохотомией – истечение желчи, перемещение Т-образной трубки, а так же такое осложнение как панкреатит встречается редко [13)]. Учитывая техническую сложность лапароскопической операции на желчных путях данную вмешательству необходимо рассматривать как альтернативу к открытой операции.
Пациентам с холедохолитиазом показано лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной фиброхоангиоскопией или до-, послеоперационное эндоскопическое удаление камней. Эти оба метода лечения считаются равноценными, и необходимо поощрять обучение хирургов к лапароскопическим технологиям. (УД — Ib. СР — B.) [1),14)-16)].
Лапаротомный доступ все еще остается основным доступом, когда не возможен удаление камней эндоскопическим методам. Особенно данный доступ актуален, когда возникают технические трудности из МЛТ и при лапароскопических операциях.
Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.
Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.
При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).
Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) формируется при мегахоледохе (более 2 см) и множественном холедохолитиазе.
Двойное внутреннее дренирование холедоха применяется при тех же показаниях, что ХДА и вклиненном конкременте ТОХ.
Другие виды лечения;
· плазмаферез;
· гемодиафильтрация;
· гемосорбция;
· физиолечение.
Показания для консультации специалистов:
· Консультация онколога для уточнения тактики (схемы) лечения пациентов с опухолью;
· Консультация анестезиолога при подготовке к операции;
· Консультация реаниматолога, терапевта и других узких специалистов – по показаниям.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· МЖ тяжелой степени в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией;
· холангит;
· полиорганная недостаточность;
· нарушение витальных функций;
Индикаторы эффективности лечения;
· Устранение (регресс) симптомов механической желтухи;
· Заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде;
· При нагноении послеоперационной раны – гранулирующая рана с положительной динамикой.
· Положительная динамика, снижение показателей ОАК и печеночной пробы или отсутствие желтухи, лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.
Дальнейшее ведение – при эффективной малоинвазивной технологии (эндоскопического метода или транспеченочных доступов) и нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний). Плановую холецистэктомию проводят через 4-6 недель после эндоскопической экстракции конкремента из холедоха [1,2]. После успешной декомпрессии желчных путей пациента с злокачественным новообразованием направляет на дальнейшее к онкологу.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации: наличие синдрома «механической желтухи» у пациентов является показанием для экстренной госпитализации в хирургическое отделение.
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008;57:7 1004-1021 Published Online First: 5 March 2008. 2) Internal Clinical Guidelines Team. Full version. Gallstone disease. Diagnosis and management of cholelithiasis, cholecystitis and choledocholithiasis. Clinical Guideline 188. Methods, evidence and recommendations. October 2014. National Institute for Health and Care Excellence 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: diagnosis with oral-contrastenhanced CT cholangiography. AJR Am J Roentgenol 1999;172:943–8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F, et al. Diagnosing bile duct stones: comparison of unenhanced helical CT, oral contrast-enhanced CT cholangiography, and MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol 2000;175:1127–34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P, et al. Diagnosis of choledocholithiasis by endoscopic ultrasonography. Gastroenterology 1994;106:1062–7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for diagnosing choledocholithiasis: a prospective comparative study with ultrasonography and computed tomography. Gastrointest Endosc 1997;45:143–6. 7) Гальперин Э.И., Момунова О.Н. Классификация тяжести механической желтухи. / Хирургия 2014;1: С. 5-9. 8) Аймагамбетов М.Ж. Эффективность малоинвазивных хирургических вмешательств в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 2009. С.36. 9) Абатов Н.Т. Іш бүлігінің жаңа хирургиялық технологиясы. Оқу құралы. Қарағанды. 2013. 192 б. 10) Острый холецистит у взрослых. Клинический протокол МЗ РК, 2013г. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones. Lancet 1998;351:159–61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg Endosc 1999;13:952–7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct stone exploration. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE, et al. Long-term results from laparoscopic common bile duct exploration. Surg Endosc 2003;17:1181–5. Epub 2003 May 13. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Effectiveness and long-term results of laparoscopic common bile duct exploration. Surg Endosc 2003;17:19–22. Epub. 2002 Oct 29. 17) Lygidakis NJ. Operative risk factors of cholecystectomy-choledochotomy in the elderly. Surg Gynecol Obstet 1983;157:15–9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Biliary tract diseases in the elderly: management and outcomes. Gut 1997;41:433–5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Biliary lithiasis in the elderly patient: morbidity and mortality due to biliary surgery. Hepatogastroenterology 1997;44:1565–8. 20) Hacker KA, Schultz CC, Helling TS. Choledochotomy for calculous disease in the elderly. Am J Surg 1990;160:610–2; discussion 3. 21) Lygidakis NJ. Operative risk factors of cholecystectomy-choledochotomy in the elderly. Surg Gynecol Obstet 1983;157:15–9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Biliary tract diseases in the elderly: management and outcomes. Gut 1997;41:433–5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Biliary lithiasis in the elderly patient: morbidity 24) Classen М., Шаповальянц С. Г.// Материалы Российского симпозиума «Осложнения эндоскопической хирургии», г. Москва 1996 г. , 22-23 мая, с. 192-230, 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 18-20 апреля 2001 года, с. 214-302/ 25) Балалыкин А. С.//Эндоскопическая абдоминальная хирургия. 1996г., C. 361. 26) Fastenmeier К. High-frequensy technology in transurethral resection. 18th Endourological Symposium in Munich. 1990 s. 1-15. 27) Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М. Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. Издательство: ГЭОТАР-Медиа. 2009г. — С.176.
Сокращения, используемые в протоколе
| АД | артериальное давление |
| АЛТ | Аланинаминотрансфеназа |
| АСТ | Аланинаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| АФП | альфафетопротеин |
| БДС | большой дуоденальный сосок |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ВПЖ | внепеченочные желчные пути |
| ГГТП | гамма-глутамилтранспептидаза |
| «Д»-учет | диспансерный учет |
| ДПК | 12-типерстной кишка |
| ЖКБ | желчнокаменная болезнь |
| ЖКК | желудочно-кишечное кровотечение |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
| ИОХ | интраоперационная холангиография |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| КЩС | кислотно — щелочного состояния |
| ЛХЭ | лапароскопическая холецистэктомия |
| МЖ | механическая желтуха |
| МЛТ | минилапаротомия |
| МНО | международное нормализированное отношение |
| МРТ | магнитно-резонансная холангиопанкреатотомография |
| МРХПГ | магнитно-резонансная холангиопанкреатотомография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОЖП | общий желчный проток |
| ОПН | общая печеночная недостаточность |
| ПТИ | протромбиновый индекс |
| CA 19-9 | карбогидратный антиген 19-9 |
| СОЭ | скорость оседание эритроцитов |
| СР | степень рекомендации |
| ТОХ | терминальный отдел холедоха |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| УД | уровень доказательности |
| ФГДС | фиброгастродуоденоскопия |
| ХДА | холедоходуоденоанастомоз |
| ХЭ | холецистэктомия |
| ЧСС | частота сердечных сокращений |
| ЧЧХГ | чрескожная чреспеченочная холангиография |
| ЩФ | щелочная фосфатаза |
| ЭКГ | электрокардиография |
| ЭндоУЗИ | эндоскопическое ультразвуковое исследование |
| ЭПСТ | эндоскопическая папиллосфинктеротомия |
| ЭРХПГ | эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Абатов Нуркаси Тулепбергенович — профессор, кафедра хирургических болезней №1 КарГМУ.
2) Тургунов Ермек Мейрамович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 КарГМУ.
3) Токсанбаев Данияр Сапарович – к.м.н., заведующий отделением гепатобилиарной хирургии и трансплантологии печени, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова.
4) Калиева Мира Маратовна — к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Аймагамбетов Мейрамбек Жаксыбекович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой интернатуры по хирургии ГМУ г. Семей.
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| K80.3 | Камни желчного протока с холангитом · | 51.00 | Операции на желчном пузыре и желчных проходах |
| 51.20 | Холецистэктомия | ||
| 51.31 | Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ) | ||
| 51.84 | Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока | ||
| 51.43 | Введение холедогепатической трубки в целях декомпрессии | ||
| 51.49 | Рассечение других желчных протоков для устранения обструкции | ||
| K80.4 | Камни желчного протока с холециститом | 51.31 | Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ) |
| Камни желчного протока без холангита или холецистита | 51.31 | Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ) | |
| 51.84 | Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока | ||
| 51.00 | Операции на желчном пузыре и желчных проходах | ||
| 51.01 | Холецистостомия | ||
| 51.02 | Троакарная холецистостомия | ||
| 51.71 | Простое наложение швов на общий желчный проток | ||
| 51.72 | Холедохопластика | ||
| 51.36 | Холедохоэнтеростомия | ||
| Холангит | 51.31 | Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ) | |
| 51.84 | Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока | ||
| 51.19 | Другие диагностические манипуляции на желчных путях | ||
| 51.41 | Обследование общего желчного протока для удаления конкремента | ||
| 51.42 | Обследование общего желчного протока для устранения другой обструкции | ||
| Закупорка желчного протока | 51.31 | Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ) | |
| 51.43 | Введение холедогепатической трубки в целях декомпрессии | ||
| 51.49 | Рассечение других желчных протоков для устранения обструкции | ||
| 51.84 | Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока | ||
| Свищ желчного протока | 51.20 | Холецистэктомия | |
| 51.93 | Закрытие других видов свища желчных путей | ||
| 51.36 | Холедохоэнтеростомия | ||
| 51.93 | Закрытие других видов свища желчных путей | ||
| Постхолецистэктомический синдром | 51.391 | Чрескожная чреспеченочная холецистохолангиостомия | |
| 51.84 | Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока | ||
| 51.61 | Иссечение культи пузырного протока | ||
| 51.95 | Удаление протезного устройства из желчного протока | ||
| 51.37 | Анастомоз печеночного протока в желудочно-кишечный тракт | ||
| Злокачественные новообразования поджелудочной железы | 51.01 | Холецистостомия | |
| 51.02 | Троакарная холецистостомия | ||
| 51.32 | Анастомоз желчного пузыря в кишечник | ||
| 51.34 | Анастомоз желчного пузыря в желудок | ||
| 51.36 | Холедохоэнтеростомия | ||
Методы оперативного и диагностического вмешательства
Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дренированием протоков).
Цель проведения процедуры/вмешательства: декомпрессия (дренирование) желчевыводящих путей.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для ЭПСТ:
· если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока;
· вколоченный камень БДС;
· сужением БДС (стенозирующий папиллит);
· гнойный холангит;
Показания для литоэкстракции:
· крупный конкрементв холедохе более 10 мм;
· пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований;
· при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха;
· при сочетании холедохолитиаза и холангита;
· при множественных мелких конкрементах.
Показания к механической литотрипсии являются:
· одиночные камни диаметром более 10 мм;
· камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха;
· множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой;
· желание сохранить сфинктерный аппарат БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста.
Противопоказания к механической литотрипсии:
· плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока;
· камни, расположенные во внутрипеченочных протоках, значительное расширение внепеченочных протоков.
Показания для эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование):
· обструкции опухолями желчевыводящей системы (Фатерова соска, протоков на разных уровнях);
· сдавление и прорастание желчных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, печени), метастазами;
· доброкачественные протяженные стриктуры;
· холедохолитиаз (при невозможности ЭПСТ).
Показания для назобилиарного дренирование:
· у больных, с высоким риском холестаза, после удаления камней, либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем.
Показания для холецистостомии под УЗИ/КТ:
· опухоль ТОХ, головки поджелудочной железы при неэффективном траспапиллярном доступе
Показания ЧЧХС:
· осложненная МЖ тяжелой степени в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией при неэффективности ЭПСТ;
· протяженное сужение ТОХ;
· блок желчных путей выше уровня пузырного протока;
· ПХЭС;
· реконструктивная операция на верхнем отделе ЖКТ (резекция желудка по Бильрот II и т.д).
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. пункт 12, настоящего КП.
Методика проведения процедуры/вмешательства ЭПСТ:
Нормализация оттока желчи или извлечения конкремента из желчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего желчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается путем рассечения его вверх по продольной складке (интрамуральная часть холедоха, до 1,5 см) специальной струной или иглой папиллотома под действием электротока (вводится через инструментальный канал эндосокопа). Если камень небольшого диаметра, то после ЭПСТ он выходит самостоятельно. В случаях, когда размеры конкрементов превышают диаметр просвета нижележащих отделов желчных путей, то не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа (литоэкстракция).
Методика эндопротезирования желчных протоков:
Выбор доступа для эндопротезирования (анте-, ретроградный) определяется уровнем обструкции. В тех случаях, когда опухоли распространяются выше бифуркации долевых протоков, предпочтительнее чреспеченочный доступ и возникает необходимость в постановке 2-3 и более стентов. При опухолях бифуркации печеночных протоков и нижележащих отделов гепатикохоледоха предпочтителен ретроградный доступ. После катетеризации большого сосочка двенадцатиперстной кишки и обнаружения стриктуры при контрастировании по катетеру продвигают проводник, стараясь провести его через участок сужения протока. С первой попытки это удаётся у 60-70% больных. С помощью внутреннего (направляющего) и наружного (продвигающего) зондов эндопротез вводят в участок сужения. Эффективной декомпрессии удаётся достичь при диаметре эндопротеза 3,3 мм (10 F), при этом используют эндоскоп с шириной канала 4,2 мм. Эндопротез снабжен зубцами, препятствующими его продвижению по протоку вверх или вниз, в двенадцатиперстную кишку. Возможно использование двух эндопротезов, например для правого и левого печёночных протоков при стриктуре в области ворот печени.
Методика ЧЧХС
Для пункции оптимальной является точка в 8–9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI–XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40–60 мл) и выполняют рентгеноскопию. Иглу удаляют, по катетеру в общий жёлчный проток или дистальный отдел внутрипеченочного протока вводят проводник. После удаления катетера по проводнику вводят дренажную трубку, фиксируют её к коже и соединяют с приёмником для жёлчи.
МЛТ, холедохотомия, фиброхолангиоскопия дренирование холедоха.
Минилапаротомное вмешательство на желчных путях в качестве одноэтапного лечения холедохолитиаза проводится как альтернативный метод к эндоскопическим методом. Кроме того, может быть использован при неэффективности транспапиллярного и чрескожного доступа к желчным путям.
Цель проведения процедуры/вмешательства: холецистэктомия, удаление камня из ОЖП и дренирование желчевыводящих путей.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения вмешательства:
· верифицированный холедохолитиаз до операции;
· легкая и средняя степень МЖ;
· степень операционно-анестезиологического риска (по ASA 1-3);
· острый и хронический калькулезный холецистит в сочетании с холедохолитиазом;
· невозможность декомпрессии желчных путей эндоскопическим способом.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· отсутствие подготовленного специалиста;
· отсутствия необходимых оборудований;
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Поперечная или продольная минилапаротомия в правом подреберье, после рассечение апоневроза прямой мышцы живота, последний по линий мышечных волокон раздвигается, рассевается задняя стенка влагалища прямой мышцы, вскрывают брюшину. После вскрытие холедоха, камень удаляется фиброхолангиоскопический и дренируется по Керу (на усмотрения хирурга может примениться и другие способы) или Холстеду-Пиковскому с ушиванием раны холедоха викрилом 5/0 непрерывно. Субсерозная холецистэктомия. Подпеченочная область дренируется силиконовой трубкой.
Лапароскопическая холедохотомия,
фиброхолангиоскопия дренирование холедоха.
Цель проведения процедуры/вмешательства: холецистэктомия, удаление камня из ОЖП и дренирование желчевыводящих путей.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· верифицированный холедохолитиаз до операции;
· легкая и средняя степень МЖ;
· степень операционно-анестезиологического риска (по ASA 1-3);
· хронический калькулезный холецистит в сочетании с холедохолитиазом без тяжелой сопутствующей патологии;
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· отсутствие подготовленного специалиста;
· отсутствия необходимых оборудований;
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Установка 4 троакаров как для холецистэктомии. После выделения и клипирование пузырной артерии, протока рассекают брюшину ГДС над холедохом. Выделяют переднюю стенку расширенного ОЖП, после продольной холедохотомии через нее производит фиброхолангиоскопию с удалением корзинкой Дормиа камней из холедоха. Одновременно, под давлением физиологического раствора оценивают состояние сфинктера Одди и осматривают проксимальные отделы желчных путей. Холедох дренируется по Керу или Холстеду-Пиковскому с ушиванием раны холедоха викрилом 5/0 непрерывно. Субсерозная холецистэктомия. Подпеченочная область дренируется силиконовой трубкой.
Холецистостомия с наружным дренированием
Цель проведения процедуры/вмешательства: декомпрессия (дренирование) желчевыводящих путей.
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· обструкции опухолями желчевыводящей системы (Фатерова соска, протоков на разных уровнях),
· сдавление и прорастание желчных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, печени), метастазами,
· доброкачественные протяженные стриктуры ТОХ;
· холедохолитиаз (при невозможности ЭПСТ)
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· деструктивные изменения стенки желчного пузыря
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Холецистостомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или путем пункции желчного пузыря под УЗ контролем. Холецистостомия под контролем УЗИ, отличается относительной простотой выполнения, безопасностью, высокой эффективностью.
Для чрескожного дренирования ЖП используют различные модификации катететров с диаметром просвета 5-14F по шкале Шарьера. Разработаны десятки видов катетеров. Главные критерии, которыми следует руководствоваться при выборе катетера для чрескожной холецистотомии, заключаются в следующем:
— дренаж должен быть выполнен из плотного жесткого, не гофрирующегося материала;
— дренаж должен иметь на конце фиксирующее устройство (надувной баллон, «свиной хвостик», «корзину», якорное устройство или управляемый загибающийся конец).
При выборе метода дренирования предпочтение следует отдать методу Lunderkvist. Метод предполагает пункцию ЖП стилет-катетером, введение гибкого проводника для защиты от дислокации кончика иглы или повреждения противоположной стенки ЖП. Затем по жесткому стилету в ЖП вводят дренажную трубку. Такой метод редко вызывает подтекание желчи мимо дренажа.
Наиболее популярным является устройство для дренирования полых органов В.Г. Ившина. Это устройство отвечает всем требованиям, обеспечивающим успешное и безопасное выполнение такой манипуляции по методу Lunderkvist.
Метод Т. Seldinger предполагает пункцию ЖП иглой, проведение через него металлического проводника, удаление иглы и ведение по проводнику дренажной трубки с фиксирующим концом.
Индикаторы эффективности
· адекватный отток желчи;
· удаление камней;
· положительная динамика показателей печеночных проб;
· ликвидация клиники механической желтухи и холангита.
источник