Операции при ранениях печени и селезенки

Открытые повреждения (колотые, резаные, огнестрельные) часто сочетаются с повреждениями других органов грудной и брюшной полостей.

Клиническая картина и диагностика. В клинической картине на первое место выступают симптомы шока (особенно при сочетанных повреждениях), внутреннего кровотечения, а также перитонеальные симптомы, свидетельствующие о катастрофе в брюшной полости. Направление хода раневого канала в сочетании с клиническими симптомами в большинстве случаев позволяет до операции поставить диагноз повреждения печени.

Лечение. При колотых и резаных ранах производят ушивание раны с помощью одного из специальных швов (П-образные швы, шов Кузнецова-Пенского, швы на синтетических прокладках и др.). При невозможности ушить глубокую рваную рану ее тампонируют прядью сальника на ножке с подшиванием его к глиссоновой капсуле вокруг дефекта. При обширных ранах, сопровождающихся повреждением крупных сосудов, желчных протоков или размозжением большой массы печеночной ткани, резецируют долю или сегмент печени. Чаще используют атипичные резекции, при которых стремятся удалить все нежизнеспособные ткани, по возможности учитывая сегментарное строение печени, чтобы избежать повреждения важнейших сосудисто-секреторных элементов органа.

Закрытые повреждения — разрывы, размозжения ткани печени и ее отрывы (полные и неполные) — возникают при прямом ударе в область печени или при сильном ударе в другую область живота, при падении с высоты. При этом часто наблюдают повреждение и других органов брюшной и грудной полостей, забрюшинного пространства.

Клиническая картина и диагностика. В клинической картине, так же как и при открытых повреждениях печени, преобладают симптомы шока, кровотечения, перитонита. Наряду с тахикардией у больных наблюдается снижение гемоглобина и гематокрита, нарастает лейкоцитоз. В сомнительных случаях для обнаружения крови в брюшной полости прибегают к лапароцентезу, ультразвуковому исследованию, компьютерной томографии и даже к диагностической лапаротомии.

Лечение. Применяют такие же операции, как и при открытых повреждениях.

Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета — огнестрельными, колото-резаными и т. п. В большинстве случаев отмечают повреждение соседних органов брюшной или грудной полости (желудок, толстая кишка, поджелудочная железа, почки, диафрагма, левое легкое).

Клиническая картина и диагностика. Симптоматика открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения и повреждения соседних органов. На первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях — симптомы гемоторакса. В случае скопления крови в поддиафрагмальном пространстве больной предпочитает сидеть с приведенными к животу ногами или лежать на левом боку. При изменении положения тела он занимает прежнее положение вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины (симптом «ваньки-встаньки» В. Н. Розанова).

Значительное количество излившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно. При пальпации определяют резистентность или легкое напряжение мышц передней брюшной стенки. При повреждении полых органов с развитием распространенного перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса клиническая картина может изменяться. Значительные трудности в диагностике могут возникнуть в случае изолированного повреждения селезенки, когда бурные клинические проявления кровотечения отсутствуют. В такой ситуации весьма информативными могут оказаться экстренная лапароскопия, а при технической невозможности ее выполнения — лапароцентез с введением в брюшную полость «шарящего» катетера. При этом для обнаружения крови производят фракционное промывание брюшной полости. Если из левого поддиафрагмального пространства по катетеру получена кровь, следует думать о повреждении ткани селезенки. Диагноз уточняют при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии.

Лечение. Осуществляют экстренное оперативное вмешательство для создания надежного гемостаза и предупреждения инфицирования брюшной полости. Поврежденную селезенку обычно удаляют. Современные представления о многочисленных важных функциях селезенки сузили показания к спленэктомии. При небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, а также при поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки (для предотвращения прорезывания швов используют участок большого сальника или синтетические материалы), резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии. Эффективно также применение специального медицинского клея, фибриногена. Органосохраняющие операции не могут быть выполнены при обширных повреждениях селезенки, при ее размозжении, разрыве в области ворот и отрыве селезеночной ножки.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальной селезенки. Они чаще наблюдаются при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярия, инфекционный мононуклеоз). Особое место занимают случайные повреждения селезенки во время операций на органах верхнего этажа брюшной полости (гастрэктомия, резекция желудка, ободочной кишки и т. п.). При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмоментный разрывы селезенки. При одномоментном разрыве с самого начала образуется дефект капсулы органа, и в этом случае на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома без нарушения целостности капсулы селезенки, и лишь спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) под влиянием даже незначительной физической нагрузки происходит разрыв капсулы селезенки с опорожнением гематомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотечения. Такой механизм наблюдают почти у 15 % пострадавших. В подобных случаях установление диагноза может представлять определенные трудности. Важная роль в диагностике повреждений принадлежит тщательно собранному анамнезу, выяснению факта закрытой травмы живота, физикальному и инструментальному (ультразвуковое исследование, лапароскопия) исследованиям.

Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы при закрытой травме живота с повреждением селезенки зависят (так же, как и при открытых повреждениях) от объема излившейся в живот крови и от сочетан-ных травм других внутренних органов. Скопление жидкости в брюшной полости можно обнаружить при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии.

Лечение. Повреждения селезенки требуют экстренного оперативного вмешательства. При двухмоментном разрыве операцией выбора является спленэктомия; при случайном повреждении селезенки во время операций на соседних органах брюшной полости применяют как спленэктомию, так и органосохраняющие вмешательства. Используют также аутотрансплантацию фрагментов селезеночной ткани в «карман», выкроенный из большого сальника. Обследование в отдаленные сроки после аутотрансплантации подтвердило наличие функционирующей селезеночной ткани, а частота различных инфекционных осложнений у этой группы больных была меньше, чем у пациентов, перенесших аналогичные операции на органах брюшной полости со спленэктомией. При разрыве увеличенной вследствие каких-либо заболеваний селезенки выполняют спленэктомию.

источник

При небольших поверхностных разрывах печени для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, накладывая их в поперечном направлении по отношению к сосудам и желчным протокам печени. Для наложения швов на паренхиму печени применяют викрил или кетгут № 4 на атравматичной игле. В случае отсутствия атравматичного материала возможно использование круглой иглы с нитью № 4 или № 6. Применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов на ткань печени нельзя, так как в этом случае наблюдаются длительная воспалительная реакция и нередко абсцедирование, которое требует повторной операции и удаления шовного материала, являющегося инородным телом.

При разрывах печени глубиной более 3 см выполняют иссечение краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступая от края раны не меньше чем на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов (отступая от края раны не меньше чем на 1 см) и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. Швы следует затягивать осторожно, чтобы избежать их прорезывания. Для этого ассистент хирурга обеими руками старается максимально сблизить края разрыва. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника и узлы завязывают сверху этой пряди. При этом следует избегать травматизации или захватывания в шов сосудов, питающих прядь большого сальника. При наличии ран в области серповидной связки дефект можно укрыть мобилизованной серповидной связкой.

При закрытой травме печени наблюдаются самые разнообразные повреждения печени — от небольшого разрыва свободного края до разделения органа на фрагменты (с различной степенью жизнеспособности) Наиболее часто встречаются неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и желчи (60— 70 %), Размозжение нескольких сегментов, напротив, встречается всего в 1—2 ‘, случаев Нередко при закрытой травме живота хирург встречает большие подкапсульные гематомы, представляющие собой разрыв паренхимы с сохраненной капсулой (15—20 %). Подкапсульная гематома выглядит как флюктуирующее плоское образование темного цвета, расположенное под капсулой Глиссона. Ввиду большой вероятности двухэтапного разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеуказанных способов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипеченочные гематомы (10—12 %), которые трудно диагностировать даже во время лапаротомии, так как внешний вид печени может не меняться. Косвенными внешними признаками внутрипеченочной гематомы могут быть участок кровоизлияния темного цвета или небольшая звездчатая трещина капсулы. В любом случае внутри печеночная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.

При наличии глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопексия по Хиари — Алферову — Николаеву показана также при наличии ран или разрывов на диафрагмалыюй или нижнедорсальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связки с диафрагмой по линии ее прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или с задним листком париетальной брюшины (при наличии травмы по нижней поверхности). После такой операции искусственно создается замкнутое щелевидное пространство емкостью 15—25 мл, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпеченочное пространство для оттока раневого отделяемого подводят двухпросветиыс дренажи.

Схематическое расположение подкапсульной (а) и внутрипеченочной гематом (б).

При разрывах печени, сопровождающихся профузным кровотечением, изложенными выше приемами не всегда удастся добиться полного гемостаза, особенно при значтслкном разрушении ее паренхимы и при наличии гемобилии. В таких случаях, если при временном пережатии геиатодуодснальной связки имеется достаточный гемостатический эффект, печеночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по верхнему краю гепатодуоденальной связки выделяют общую печеночную, собственную печеночную и пузырную артерии Собственную печеночную артерию перевязывают викрилом дистальнее места отхождения пузырной артерии (в противном случае возможно развитие некроза стенок желчного пузыря, и тогда потребуется холецистэктомия). Необходимо подчеркнуть, что перевязка печеночной артерии сама по себе приводит в 20—25 % случаев к летальным исходам за счет развития множественных мелких сегментарных некрозов, поэтому данный прием следует использовать при крайней необходимости.

У пострадавших с повреждением печени IV степени по Мооге паренхима печени представлена отдельными фрагментами, имеющими связь друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов не представляет сложности после раздельной перевязки сосудов и желчных протоков. Раневую поверхность печени в таких случаях прикрывают прядью большого сальника и фиксируют его к капсуле печени отдельными швами.

Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натягивание кровеносных сосудов и желчных протоков (этот прием называется дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают викрилом сосуды и протоки.

При глубоких и кровоточащих разрывах для достижения гемостаза производят частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Для этого ассистент осторожно разводит края печени, а хирург пальцами левой руки постепенно выделяет в паренхиме в зоне повреждения сосуды и желчные протоки, следуя по ходу сосудисто-секреторного пучка. Обнаружив источник кровотечения, сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматичной игле.

Гепатопексия по Хиари-Алферову-Николаеву.

После окончательной остановки кровотечения из печени постепенно ослабляют турникет с гепатодуоденальной связки, при этом в течение 10—15 мин наблюдают за изменением окраски печени. Появление темно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и требует удаления соответствующего сегмента, однако при большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматическое вмешательство следует отложить на 2—3 сут до стабилизации состояния или до доставки пострадавшего в специализированный стационар. Необходимо помнить, что выполнение таких расширенных вмешательств приводит к резкому увеличению леальности (до 60-80 %).

При невозможности выделения сосудисто-секреторных ножек и продолжающемся кронетечении из печени как исключение можно применить тугую тампонаду раны, используя 5-6 марлевых тампонов, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье.

При обширных повреждениях обеих долей печени и профузном кровотечении также вынолняют тугую тампонаду марлевыми тампонами. Во всех случаях тяжелой травмы печени, в том числе и при тугой тампонаде, показаны дренирование двухпросветными силиконовыми трубками поддиафрагмального и подпеченочного пространств и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей путем наружного дренирование холедоха по Керу или, в крайнем случае, наложения холецистостомы.

Тугая тампонада разрыва печени

Таким образом, оперативному лечению подлежат любые повреждения печени при продолжающемся кровотечении в брюшную полость. Применяемые при этом способы гемостаза зависят от опыта хирурга, технического оснащения операционной и характера повреждении печени.

Объем вмешательства на печени должен быть максимально щадящим, имея своей целью достижение темо- и желчестаза. Эффективным является применение как физических (электрическая, ультразвуковая, лазерная коагуляция), так и химических (фибриновый клей, тахокомб и др.) методов.

Обширные разрывы и глубокие раны паренхимы печени с повреждением сегментарных сосудисто-секреторных образовании требуют полноценной хирургической обработки с удалением нежизнеспособных тканей и отдельным лигированием кровеносных сосудов и желчных протоков. В случае неэффективного гемостаза могут быть использованы тампонада биологическим материалом, френогепатопексия, а также наружное сдавление печени. Метод наружного сдавления может вызывать резкое нарушение кровоснабжения органа и используется только при наличии определенного опыта.

Обширные первичные резекции печени при ее повреждении сопровождаются чрезвычайно высокой летальностью и не могут быть рекомендованы в широкую клиническую практику, тем более при тяжелой сочетанной травме.

источник

При повреждениях печени используются:

1) резекция печени (краевая, клиновидная, удаление доли печени);

2) шов печени (Кузнецова-Пенского, Оппеля и др.);

При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени необ-ходимо провести:

а) удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной ткани;

б) частичное удаление нежизнеспособных участков печеночной ткани.

Раневую поверхность окутывают участком сальника, затем рану стя-гивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми через ткань сальника, что придает большую устойчивость швам против возможного прорезания. В рану печени между швами вводят дренажную резиновую трубку, обер-нутую слоем марли, для эвакуации скопившейся желчи и крови. Дренаж выводят не в операционную рану, а через смежное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по аксилярной линии. Перед зашиванием брюш-ную полость нужно тщательно очистить от крови и желчи.

Краевая и клиновидная резекции печени

В зависимости от необходимости производят косую или комбиниро-ванную лапаротомию. Пересекая связки, мобилизуют ту часть печени, ко-торая подлежит удалению. Прошивают край печени П-образным швом и завязывают. Лигатура прорезает ткань печени и лигирует сосуды и прото-ки. Прошитый и перевязанный участок печени отсекают ножницами. Та-ким же образом поэтапно П-образным швом прошивают и перевязывают последующие участки, которые затем пересекают по линии резекции. Рану печени после резекции сближают швами или перитонизируют сальником на ножке, серповидной связкой или частью глиссоновой капсулы, которую оставляют для перитонизации линии среза. Краевую или клиновидную ре-зекции печени можно выполнять без предварительной перевязки сосудов и протоков. По этой методике край печени сдавливают между пальцами и отсекают. Резецированный край прошивают и перитонизируют.

Виды хирургических вмешательств при травмах селезенки

Как закрытые, так и открытые повреждения селезенки подлежат сроч-ному оперативному лечению. В зависимости от вида повреждения селе-зенки применяют следующие оперативные вмешательства:

1) наложение швов на рану селезенки (небольшие краевые или про-дольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захва-тывая в шов подведенный сальник на ножке);

2) тампонада раны сальником на ножке с фиксацией его к капсуле ор-гана (показано при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхи-мы селезенки, при остановившемся к моменту операции кровотечении);

3) клиновидная или краевая резекции (при ограниченном поврежде-нии нижнего полюса селезенки или небольшом краевом ранении произво-дят отсечение пораженного участка и культю прошивают обвивным кетгу-товым швом, а затем окутывают сальником на ножке);

Следует отметить, что ушивание ран селезенки производится крайне редко, поскольку паренхима ее очень хрупкая и швы легко прорезываются.

Сегментарная резекция селезенки (количество сегментов селезенки вариабельно; различные авторы выделяют от 5 до 17 сегментов) применяется при незначительных повреждениях селезенки. Данная операция удобна, ма-лотравматична, а также при данной операции потери крови минимальны.

источник

Основными видами травм, при которых наблюдает­ся повреждение этого органа, являются падение с высоты, автодорожная травма, сдавление живота, ра­нение.

Механизм повреждения — удар, ранение на уровне VIII—XII ребер или левого подреберья. Предраспола­гающими факторами, способствующими повреждению селезенки, являются малая подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой и напря­женной капсулы селезенки.

Травматические разрывы селезенки легче возника­ют при патологических процессах в ней, когда зна­чительно увеличиваются размеры селезенки и повы­шается рыхлость паренхимы (спленомегалия различ­ного генеза).

По интенсивности повреждение селезенки может быть разным: начиная от контузии до полного разру­шения ткани с образованием детрита, который на­ходится под диафрагмой и может попадать иногда в плевральную полость и даже в перикард.

При травме селезенки часто бывают сочетанные повреждения печени, толстой кишки и брыжейки.

Сочетанные и множественные повреждения селе­зенки наблюдаются почти у 80% пострадавших. Ле­тальность возрастает с увеличением объема повреж­дений. Летальный исход может наступить также и от тяжелых повреждений других органов и областей тела за счет шока, кровопотери, острой почечной недоста­точности.

Наиболее частым является одновременный разрыв с повреждением капсулы и паренхимы. Кровотечение в свободную брюшную полость возникает сразу после травмы.

Двухмоментный разрыв селезенки встречается у 2% пострадавших и возникает в двух вариантах:

1) В момент травмы повреждается только одна паренхима селезенки, где образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияния в свобод­ную брюшную полость при этом сразу не происходит. В дальнейшем внезапно при физическом напряжении повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в свободную брюшную полость. Промежуток времени между мо­ментом травмы и кровотечением может быть раз­личными — от нескольких часов до нескольких не­дель.

2) Двухмоментный разрыв селезенки может возник­нуть при одновременном разрыве капсулы и парен­химы, когда разрыв капсулы прикрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в свободную брюшную полость. Этому могут способствовать снижение артериального дав­ления и спазм сосудов селезенки. В дальнейшем при физической нагрузке сгусток крови, прикрывающий рану селезенки, отходит и неожиданно возникает кро­вотечение. Наличие сращений селезенки с соседними органами также может быть одним из условий воз­никновения двухмоментных разрывов селезенки.

Клиническая картина и диагностика. Повреждение селезенки проявляется клинически бледностью кожного покрова, тахикардией и сниже­нием артериального давления.

Боли легкой степени бывают по всему животу, но более выражены в левом подреберье с иррадиацией в надплечье и еще более усиливаются в положении Тренделенбурга. Живот вздут. Перкуторно в левом подреберье или левой половине живота притупление перкуторного звука. Как правило, отсутствуют пери­стальтические шумы или интенсивность их незна­чительная. В крови лейкоцитоз.

Для повреждения селезенки имеются характерные симптомы: симптом Кулленкампфа — несоответ­ствие между болезненностью брюшной стенки при пальпации и ее напряжением; симптом Питса и Белленса — несмещаемая тупость в левой половине живота за счет скопления сгустков крови и жидкой крови в левом боковом канале живота. Однако этот симптом необходимо дифференцировать с несмещае­мым притуплением при перкуссии отлогих мест при забрюшинной гематоме — симптом Джойса.

Более поздние признаки повреждения селезенки: симптом Гейнека — метеоризм, обусловленный скоплением крови в животе; симптом Щеткина-Блюмберга — раздражение брюшины при пальпации живота; симптом Мак-Кракена — кратковременная потеря сознания; симптом Виллиса-Грайгсби — усиление боли при положении больного лежа на спи­не; симптом Элекера — иррадиация боли в левую ключицу; симптом Зегессера — болезненность над ключицей в точке диафрагмального нерва «френикус-симптом»; симптом Хедри — иррадиация боли в левом подреберье при толчкообразном надавливании на мечевидный отросток грудины; симптом Вейнерта — ригидность мышц левой боковой области живо­та за счет околоселезеночной гематомы, определяемая при одновременном охватывании кистями рук левой и правой боковых стенок живота; симптом Кера — сильная, иррадиирующая боль в левом плече и лопат­ке; симптом Розанова («ваньки-встаньки») — боль­ной лежит на левом боку с приведенными к животу ногами; при попытке перевернуть больного он тут же занимает прежнее положение за счет массивного раз­дражения нервных рецепторов диафрагмальной брю­шины.

В.Н. Бордуновский (1977) при повреждении селе­зенки предлагает свой алгоритм действий:

1.1. Указание на травму или ее признаки (ссадины, гематома, перелом ребер в проекции селе­зенки).

нарастающая слабость, холодный пот, блед­ность кожного покрова, тахикардия, па­дение давления, спутанное сознание, обмо­рок;

лабораторное: снижение количества эритро­цитов, Hb и гематокрита, повышение ко­личества лейкоцитов.

2.2. Характерные для травмы селезенки объектив­ные признаки.

2.2.1. Кратковременное обморочное состояние после травмы — симптом Мак-Кракена.

2.2.2. Локальные боли (постоянные или посте­пенно усиливающиеся) в области левого подреберья или левой половины живота).

2.2.3. Иррадиация болей в левое надплечье:

раздражение левого диафрагмального нерва (симптом Зегессера);

иррадиация в левую лопатку (симптом Кера);

иррадиация в левую ключицу (симптом Элекера)

(в положении Тренделенбурга эти симптомы усиливаются).

2.2.4. Иррадиация боли в область левого подре­берья при толчкообразном надавливании на мечевидный отросток грудины — симптом Хедри.

2.2.5. Необходимость у больного восстановить исходное положение тела, при изменении его положения — симптом «ваньки-встаньки».

2.2.6. Определение несмещаемого притупления в левом боковом канале — признак Питса и Белленса.

2.2.7. Болезненность в области заднего прохода — позывы «на низ».

2.2.8. Несоответствие напряжения и болезнен­ности брюшной стенки — симптом Кулленкампфа.

3. Дополнительные методы исследования.

3.1. Неинвазивные методы (лучевая диагностика).

3.1.1. Ультразвуковое исследование:

жидкость в брюшной полости (эхонегативные тени в окружности селезенки, симптом «плавающих петель»;

снижение эхогенности и изменение эхо-тени селезенки.

3.1.2. Рентгенологическое исследование:

увеличение тени селезенки;

смещение желудка («зубчатая тень»);

смещение толстой кишки и почки вниз;

3.2.1. Пункция брюшной полости (кровь в игле).

3.2.2. Лапароцентез с лаважем (от 20 до 2000 мл) — кровь в брюшной полости.

После подтверждения диагноза пострадавшего на­правляют в стационар.

Лечение при разрывах селезенки только оператив­ное. Единственно правильной тактикой, снижающей летальность и количество осложнений, является ран­няя операция на фоне интенсивной терапии. Самосто­ятельно кровотечение при повреждении селезенки останавливается крайне редко. Чем дольше задержка с операцией, тем значительнее кровопотеря. Низкое артериальное давление не может быть основанием для отсрочки операции. Во время операции желательно добиваться устойчивых гемодинамических показате­лей, переливая кровь и кровезаменители.

Цель операции — быстрая и надежная остановка кровотечения. Самым лучшим и безопасным способом для этого при любом повреждении селе­зенки является ее удаление. В большинстве случаев это действительно так, однако в последнее время больше сторонников находит идея об органосохраняющих операциях.

Удаление селезенки показано при отрывах ее от ножки, обширных размозжениях и разрывах, исключающих функцию органа в последующем; обширных кровоточащих сквозных и рваных ранениях; разрывах и тре­щинах, имеющих направление к воротам; гематомах пульпы, имеющих тенденцию к разрыву; невозможности ушивания раны селезенки из-за прорезывании швов и др.

При незначительных повреждениях селезенки — разрыв капсулы, не­глубокая трещина пульпы (это тоже может случиться во время планового оперативного вмешательства) — необходимо попытаться остановить крово­течение не прибегая к удалению селезенки. Наложение кетгутового шва атравматической иглой на ткань селезенки (рис. 15.6), как правило, бывает не эф­фективным. Кровотечение можно попытаться остановить, прибегнув к по­мощи электрокоагуляции, либо использовать синтетический клей с гемостатической губкой, хотя это не всегда эффективно.

Если встает вопрос о необходимости удаления селезенки, показана имплантация селезеночной ткани в большой сальник. Это вызвано тем, что селезенка играет немаловажную роль в кроветворении и иммунитете. Для аутотрансплантации берут 8-9 фрагментов селезенки размером 4 х 4 х 0,5 см, помещают их по периметру большого сальника, отступая 10-12 см от его края и прикрывают их свободным краем сальника, после чего сальник над фрагментами фиксируют одиночными кетгутовыми швами.

Самым удобным доступом является верхнесрединная лапаротомия. Она дает возможность для более широкой ревизии органов брюшной полости. Этот доступ может быть дополнен поперечным разрезом.

Рис. 15.6. Ушивание раны селезенки.

Массивное кровотечение при вскрытии брюшной полости в первую очередь можно временно остановить наложением зажимов или прижатием пальцем ножки селезенки.

Из верхнесрединного вертикального разреза иногда трудно визуально опре­делять повреждение селезенки, и тогда ее исследуют пальпаторно. Для этого правой рукой проходят над левым изгибом обо­дочной кишки, которую осторожно сме­щают вниз и вправо. При наличии спаек селезенки с сальником их разделяют, лигируя сосуды между зажимами. Затем ос­торожно поворачивают селезенку кпере­ди и направо, накладывают зажимы на короткие сосуды желудка и лигируют их, остерегаясь при этом не захватить стенку желудка. Селезеночную артерию и вену перевязывают раздельно двумя лигату­рами (рис. 15.7).

Затем перевязывают остальные короткие сосуды желудка, и селезенку удаляют. Основными осложнениями, которые могут возникнуть во время операции, являются повреждения хвоста поджелудочной железы при обра­ботке ножки селезенки, а также стенки желудка во время перевязки ко­ротких сосудов желудка.

Рис. 15.7. Спленэктомия. Перевязка селезеночной артерии и вены.

После операции рекомендуется ушивание ложа селезенки непрерывной кетгутовой нитью и дренирование левого поддиафрагмального пространства трубкой на 48-72 часов для удаления серозного выпота и контроля возможного вторичного кровотечения.

Осложнения. В ближайшем послеоперационном периоде могут воз­никнуть следующие осложнения:

— вторичное кровотечение в связи с фибринолизом;

— перитонит (при повреждении желудочной стенки и ее некрозе);

— панкреонекроз при повреждении хвоста поджелудочной железы;

Позднее отмечается тромбоцитоз — возрастание числа тромбоцитов. Через некоторое время оно снижается, но в некоторых случаях снижения не наступает и возникает угроза тромбообразования, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Это, в свою очередь, требует применения антикоагу­лянтов.

После выписки из стационара больные с удаленной селезенкой должны наблюдаться в поликлинике, так как после спленэктомии отмечается синдром пост-спленэктомического гипоспленизма. Для него харак­терны угнетение фагоцитарной активности альвеоляр­ных макрофагов, дисбаланс иммуноглобулинов, снижение активности лимфоцитов, снижение антителообразования к специфическим антигенам, появ­ление в крови патологических форм эритроцитов, содержащих включения телец Хауэлла-Жолли, Гейнца и др. Следовательно, после спленэктомии на­рушен гуморальный и клеточный иммунитет.

Если в раннем послеоперационном периоде гнойно-септические осложнения встречаются значительно ча­ще (до 30%), то в отдаленном послеоперационном периоде их значительно меньше, особенно через 2-3 года после спленэктомии.

К осложнениям в позднем постспленэктомическом периоде относятся молниеносный сепсис, снижение сопротивляемости к вирусным, грибковым, парази­тарным и онкологическим заболеваниям и развитие астенического синдрома.

Молниеносный сепсис характеризуется головной болью, недомоганием, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, снижением кровяного давления, гипокалиемией, ацидозом и электролитными нарушениями. Ча­ще развивается у лиц, перенесших спленэктомию по поводу заболеваний крови, портальной гипертензии и злокачественных заболеваний.

Кроме сепсиса у спленэктомированных больных бы­вают периодические головные боли, боли в животе, снижение аппетита, общая слабость. У них чаще воз­никают респираторные заболевания, инфекция кож­ного покрова, желудочно-кишечного тракта, мочевы-водящих путей, обострение хронического тонзиллита и др.

Больные после спленэктомии, особенно в первые 2-3 года, нуждаются в пристальном наблюдении в поликлинике, где должна проводиться корректирую­щая терапия — антибиотикопрофилактика и вакци­нация поливалентной вакциной при низких титрах антител, особенно у лиц после спленэктомии по пово­ду заболеваний крови.

При наличии признаков инфекции (легочная или менингеальная симптоматика) с повышением темпе­ратуры тела показаны госпитализация для интенсив­ной терапии и назначения антибиотиков широкого спектра действия, что позволит избежать летального исхода.

Резекция селезенки. При значительных повреждениях селезенки сре­ди сберегательных операций заслуживает внимания резекция поврежденной части органа (рис.15.8). Это позволяет сохранить функционирующую паренхиму на сосудис­той ножке и в большей степени обеспечивает ком­пенсацию функций поврежденной селезенки.

Методика опе­рации заключается в следующем. После мобилизации связочного аппарата селезенки на кровоостанавлива­ющих зажимах пересекается часть сосудистой ножки, превышающая зону повреждения на 1,0—1,5 см. Пос­ле этого поврежденная часть органа отсекается. На культю накладывается в виде колпачка пластина кон­сервированной ксеногенной брюшины, которая под­шивается в окружности непрерывным кетгутовым швом или сквозным 8-образным швом. Шов на­кладывается при постоянном натяжении пластическо­го материала на культе органа, что позволяет избежать формирование околораневой гематомы.

Рис. 15.8. Резекция селезенки с пластикой ксеногенной брюшиной.

источник

Небольшие, около 2 см в диаметре, гематомы не требуют хирургического вмешательства, однако в этой зоне необходимо оставить на 5—6 дней дренаж. Гематомы, занимающие полюс селезенки или ее тело, требуют вскрытия и остановки кровотечения или, в случае неудачи, спленэктомии.

В настоящее время спленэктомию выполняют у большинства пострадавших с сочетанной травмой. В то же время удаление селезенки ведет к определенным иммунным нарушениям и опасности возникновения постспленэктомического сепсиса. Вместе с тем выполнение органосохраняющих операций не должно быть самоцелью. Необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и не подвергать его жизнь дополнительном) риску.

Противопоказаниями к органосохраняющей операции при травме селезенки являются:
• IV степень повреждения по Moore — полное разрушение, фрагментация селезенки или отрыв сосудов в области ворот;
• повреждение измененной селезенки спленомегалия, выраженный перипроцесс, дряблая паренхима;
• множественные повреждения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• нестабильная гемодинамика;
• нарушение свертывающей системы крови;
• возраст пострадавшего старше 65 лет;
• признаки распространенного перитонита.

Таким образом, наложение швов на разрыв селезенки или сегментарная ее резекция у пострадавших с сочетанной травмой практически исключены, так как сопряжены с тратой времени и возможностью дополнительной кровопотери.

Обнажение ножки селезенки

Спленэктомия включает три последовательных этапа: гемостаз, мобилизацию селезенки и ее удаление.

Как уже отмечалось, чаще всего временный гемостаз осуществляют путем пережимания пальцами сосудистой ножки селезенки. После этого поэтапно снизу вверх на желудочно-селезеночную связку, содержащую короткие желудочные сосуды, накладывают кровоостанавливающие зажимы и рассекают ее между зажимами, обнажая ножку селезенки. Эта связка имеет треугольную форму с широким основанием внизу: если между нижним полюсом селезенки и желудком расстояние весьма значительное, то верхний полюс селезенки практически примыкает к стенке желудка. Это обстоятельство необходимо учитывать при лигировании коротких сосудов, чтобы не захватывать в лигатуру стенку желудка, с одной стороны, или не повредить капсулу селезенки — с другой.

На ножку селезенки накладывают 3 крепких зажима, пересекают ее возможно ближе к периферическому зажи му и сразу лигируют сосуды с тем, чтобы снять зажимы, мешаюшие дальнейшим манипуляциям На центтральные культи сосудов накладывают по две крепкие лигатуры из нерассасывающегося материала (пролен № 4), отстоящие друг от друга на 3-5 мм, причем периферическая из них до окна быть наложена с прошиванием.

После лигирования коротких сосудов желудка и селезеночной артерии и вен полностью прекратить кровоснабжение селезенки не удается, так как ее паренхима достаточно обильно снабжена кровью за счет верхней полярной артерии (a. polaris superior), идущей в толще диафрагмальной селезеночной связки, а также существующих сращений вокруг селезенки полому особое внимание следует обратить на обработку диафрагмально-селезеночной связки. Опыт показывает что этому элементу спленэктомии не уделяется достаточного внимания. Поспешный и неполноценный гемостаз в этой зоне приводит к постепенному скоплению крови и сгустков в левом поддиафрагмальном пространстве и возникновению поддиафрагмального абсцесса. Необходимо заметить, что установка в этой зоне контрольного дренажа не решает проблемы, так как он часто забивается сгустками и скопление крови нередко продолжается уже после извлечения дренажа.

Заключительным этапом мобилизации селезенки является разделение сращений между ее задней поверхностью и передней поверхностью левой почки. Для этого хирург берет левой рукой селезенку и осторожно отводит ее медиально натягивая сращения, но не допуская при этом надрывов капсу лы, поэтому мы не рекомендуем поручать фиксацию неудален ной селезенки кому-то из ассистентов — это должен делать оперирующий хирург.

Пережатие ножки селезенки зажимами

При наличии же обширных сращений в левом поддиафрагмальном пространстве при спленомегалии или портальной гипертензии последовательность этапов операции вынужденно может быть иной. Выполнение спленэктомии без предварительного доступа к воротам селезенки в такой ситуации чревато массивной интраоперационной кровопотерей. В таких случаях необходимо быстро рассечь в бессосудистом месте на протяжении 10-12 см желудочно-ободочную связку, войти в сальниковую сумку и, потягивая желудок вверх, а поперечную ободочную кишку вниз, над верхним краем поджелудочной железы рассечь заднюю брюшину. Затем, соблюдая осторожность перевязать крепкой нерассасывающейся лигатурой селезеночную артерию и затем — вену.

Если поврежденная селезенка имеет большие размеры и затрудняет манипуляции в брюшной полости, полезно вспомнить забытый ныне прием, заключающийся в инъекции в паренхиму селезенки после лигирования артерии, но перед наложением зажима на вену 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. Селезенка при этом резко сокращается. Этот прием, помимо всего прочего, позволяет сохранить в кровеносном русле до 200—500 мл крови, что при тяжелой сочетанной травме отнюдь не безразлично.

После лигирования селезеночных сосудов продолжают рассечение влево желудочно-ободочной связки, которая переходит в селезеночно-ободочную. Затем рассекают желудочно-селезеночную связку, содержащую короткие сосуды желудка.

Прошивание сосудов ножки селезенки

Такова последовательность приемов щадящего выделения селезенки из сращений. В то же время, если в процессе мобилизации происходит повреждение крупного сосуда или разрыв паренхимы с массивным кровотечением, накладывать вслепую кровоостанавливающие зажимы не следует. В таком случае селезенку быстро иссекают из сращений и удаляют, после чего появляется возможность под контролем зрения быстро наложить зажимы на кровоточащие сосуды и спокойно их лигировать.

В завершение операции независимо от методики спленэктомии выполняют тщательную ревизию так называемого ложа селезенки. На нижней поверхности диафрагмы мелкие сосуды коагулируют, более крупные прошивают викрилом, стараясь избегать проколов в просвет сосуда и соблюдая особую осторожность вблизи нижней диафрагмальной вены. Кровотечение из рассеченных связок останавливают также коагуляцией или наложением П-образных викриловых швов, сближающих края рассеченных листков брюшины. Венозное кровотечение останавливают тугой тампонадой большими марлевыми салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором натрия хлорида, прижимая их к диафрагме большими брюшными зеркалами.

Пересечение диафрагмально-селезеночной связки

В медиальном направлении осматривают большую кривизну желудка и осторожно промывают кровоточащие сосуды без травматизации стенки желудка. В драматической ситуации профузного и неконтролируемого кровотечения иногда все же хирург повреждает стенку желудка жесткими зажимами. Размятую стенка желудка в таком случае необходимо погрузить в ряд серо-серозныч узловых швов.

Не менее ответственной является ревизия области хвоста поджелудочной железы. Небольшие повреждения, гематомы в этой области служат показанием к дополнительному дренированию сальниковой сумки, назначению соматостатина и его аналогов с первых суток после операции.

Мобилизация селезенки

Раздавливание хвоста поджелудочной железы должно служить показанием к резекции в пределах здоровых тканей, однако столь тяжелая травма, хотя и может быть теоретически, в доступной нам литературе не встречалась.

В поддиафрагмальное пространство ставят дренаж, который выводят на переднюю брюшную стенку через прокол брюшной стенки в левом подреберье.

источник

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ

Анатомо-физиологические особенности печени

Печень – самая крупная железа человеческого организма, выполняющая более 20 важнейших функций организма.

Печень обладает высокими компенсаторными возможностями. 20%- 30% объема ткани сохраняют ее функцию и регенеративную способность. Лишь при гибели 80% — 90% паренхимы печени отмечаются нарушения углеводного, жирового, белкового обменов.

Классификация заболеваний печени

-Специфические хронические воспалительные заболевания

-Новообразования в печени доброкачественные и злокачественные

-Цирроз печени с портальной гипертензией

-Болезни, связанные с нарушением кровообращения в печени (тромбоз портальных сосудов, ветвей печеночной артерии, собственных печеночных вен)Паразитарные кисты и опухолеподобные заболевания

Нагноительные заболевания печени

А. Первичные нагноения (абсцессы) печени

Б. Вторичные нагноения (абсцессы) печени

4 – редкие формы (при описторхозе, трихомонозе, лямблиозе)

I.Нагноение патологических новообразований печени:

1- нагноение непаразитарных кист печени

2 — нагноение распадающихся сифилитических или туберкулезных гранулем печени

II. Посттравматические нагноения печени:

1 – нагноение раны или гематомы

2 – нагноение вокруг инородного тела печени

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ (ПИОГЕННЫЕ) АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Бактериальные абсцессы занимают сравнительно небольшой удельный вес среди нагноительных заболеваний печени 0,04 – 0,007% . Чаще встречаются абсцессы, вызванные Eschirichia coli билиарного происхождения (33%). Встречаются во всех странах мира.

3. Через желчные пути – восходящая билиарная инфекция

5. Со смежных органов — контактно

ПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Паразитарные абсцессы, в частности амебные, имеют свои эпидемические зоны распространения: Азия, Африка, Южная Америка, в России – Закавказье. Возможны у лиц, раннее побывавших в этих зонах риска.

Амебный абсцесс печени патогенетически связан с амебной дизентерией (гистолитическая амеба – Ent-amoeba histolytica). Пик заболевания — летне-осенние месяцы. Мужчины чаще болеют женщин в 2 раза, возраст – старше 20 лет, городское население болеет чаще сельского в 8 – 9 раз. Провоцирующий фактор – употребление алкоголя. Локализация абсцесса – чаще правая доля, вблизи верхней поверхности печени. Бывают одиночные, множественные, милиарные. Содержимое – шоколадного цвета без запаха, при смешанных формах (паразитарно-бактериальных) – белого цвета с зловонным запахом.

Различают 3 группы симптомов:

1 группа – симптомы общей гнойной интоксикации

2 группа – симптомы местного поражения печени

3 группа – реакция соседних с печенью органов

1 группа – температура 39 – 40 гр., тахикардия до 130-140 в 1 мин., потрясающие ознобы и проливной пот. Состояние быстро утяжеляется, лихорадка становится гектической, анемия, гиперлейкоцитоз, истощение, апатия, кожа цвета воска, черты лица заостряются, щеки вваливаются. В запущенных случаях – отеки ног, передней брюшной стенки, асцит, в моче элементы почечных канальцев.

2 группа – боль, мышечное напряжение в правом подреберье, определяется увеличенная и болезненная печень, возможна пастозность кожи, сглаженность или выбухание в проекции пораженного участка печени. Боли постоянные, усиливающиеся при движении, кашле, глубоком вдохе, иррадиируют в правую ½ грудной клетки и область правой ключицы. При компрессии печени спереди и сзади у реберной дуги определяется болезненность тем выраженее и сильнее, чем ближе к поверхности печени расположен абсцесс, + с-м Крюкова – при пальпации по ходу нижних межреберьев можно определить наиболее болезненную точку, соответствующую расположению абсцесса. При множественных абсцессах, особенно холангиогенных, часто развивается желтуха. При солитарных желтуха редко.

3 группа – прорыв в соседние полости и органы.

Диагностика абсцессов печени

1 Рентгеноскопия органов грудной клетки — высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, выпот в правой и/или левой плевральных полостях

3 Сцинтиграфия печени – выявляются «немые» участки в проекции печени

4 УЗИ печени, КТ, МРТ, СКТ, селективная ангиография (аваскулярные зоны или смещение сосудов печени)

5 Дополнительные исследования: серологические анализы, ректороманоскопия с биопсией слизистой прямой кишки

При прорыве в другие органы — 30-40%

1 – ликвидация причины абсцесса;

2 – антибактериальная терапия;

3 – вскрытие и дренирование полости абсцесса через лапаротомию, тораколапаротомию, люмботомию;

4 — пункция или дренирование абсцесса под ультразвуковым наведением или КТ;

5 – при амебных абсцессах дополнительно эмитин, хлорохин, тетрациклин, амебицит, метранидозол.

Непаразитарные кисты печени

II. Истинные (покрытые изнутри эпителием):

б — множественные как проявление поликистозной болезни Кароли с поражением почек, поджелудочной железы

Клиника: чаще всего обращаются к врачу при развитии осложнений: кровоизлияния, сдавление кистой соседних органов, желчных потоков, нагноение, перфорация с развитием клинической картины острого живота

Диагностика: такая же как при абсцессах печени

Лечение: энуклеация через лапаротомию, при нагноении дренирование – лучше под контролем УЗИ. Цистоэнтеро – цистогастроанастомозы. Резекция печени. Лапароскопическая фенестрация кист до 7 см в диаметре. Склерозирующая терапия – алкоголизация кист: под контролем УЗИ или лапароскопа эвакуируется содержимое кисты и заполняется 96 % спиртом до 25% объема ее.

Паразитарные кисты печени

К объемным поражениям печени относят эхинококкоз (Echinococcus granulosus) и альвеококкоз (Alveococcus granulosus). Первый протекает с формированием кист, второй – опухолевидных образований.

Эхинококкоз — распространен: Австралия, Новая Зеландия, Южная Америка, Северная Африка.

В России — Закавказье, Якутия, Западная Сибирь, Саратовская область.

Стенка кисты эхинококка состоит из 2-х слоев:

А – наружного хитинового (кутикула)

Б – внутреннего зародышевого

Вокруг эхинококкового пузыря образуется фиброзная капсула.

Зародышевая продуцирует дочерние кисты и сколексы, которые плавают в жидкости, а внутри их формируются внучатые пузыри. Может быть несколько кист паразита – однокамерных или многокамерных.

В патогенезе эхинококковой болезни большое значение имеет сенсибилизация человека продуктами обмена паразита, что проявляется зудом, крапивницей, эозинофилией, при прорыве в брюшную полость возможен анафилактический шок с одновременным обсеменением брюшной полости сколексами с образованием новых пузырей. Вторичная бактериальная инфекция приводит к нагноению пузыря. При гибели паразита происходит обызвествление его стенок. Кисты растут медленно, достигая огромных размеров, содержать до 10 л жидкости. Локализуются чаще в правой доле печени.

Клиника – эхинококковая болезнь имеет 3 периода (стадии) течения :

I. Бессимптомный (начальная стадия) – протекает медленно, человек заражается в детстве, а проявления заболевания лишь в среднем возрасте. Общее состояние не страдает, жалоб нет. II. Период клинических проявлений – появляется болезненность, тяжесть в правом подреберье, слабость, общее недомогание, снижается аппетит, быстрая утомляемость, одышка, крапивница, поносы, тошнота, рвота, увеличивается печень, возможно выпячивание передней брюшной стенки, деформация реберной дуги. Пальпаторно можно определить опухолевидное образование безболезненное с гладкой поверхностью, эластичное, при этом определяется с-м «дрожание гидатид». При обызвествлении образование плотное или каменистой плотности.

III. Период осложнений – нагноение (15 – 34%); разрыв кисты; прорыв кисты в брюшную полость, во внутренние протоки печени; обтурационная желтуха; асцит.

1 – иммуннобилогические реакции: — реакция непрямой гемагглютинации (достоверность 89%); — реакция латекс-агглютинации (97-98%); — реакция Каццони (80-98%); — реакция сколепреципитации.

2 – специфические пробы: — проба Анфилогова – при пальпации живых кист увеличивается количество эозинофилов; — проба Одьене-Лиана – при перкуссии области кисты определяется звук, напоминающий ЭХО.

3 – рентгенологические метода: при рентгеновском исследовании можно обнаружить обызвествленную кисту, высокое стояние диафрагмы, смещение желудка и петель кишечника. При селективной ангиографии выявляется дугообразное оттеснение сосудов печени.

4 – УЗИ: имеет специфическую картину паразитарной кисты.

1 Радикальные операции (резекция печени в пределах здоровых тканей, вылущивание – экскохлеация)

2 Условно – радикальные операции (резекции, когда после удаления большей части паразитарной опухоли оставляют участки паразитарной ткани в области ворот печени, нижней полой или воротной вены, которые инфильтрируют антипаразитарными средствами

3 Паллиативные операции, способствующие продлению жизни больных (частичное удаление паразита — кускование узла, опорожнение и дренирование полости распада — марсупиализация, криодеструкция узла)

4 Ликвидация осложнений (холангиоеюноанастомозы, каверноеюно-анастомозы, транспеченочное дренирование, гепатостомия)

5 Лапароскопическое дренирование паразитарных кист с введением или гипертонического раствора, или 2% формалина, или глицерина

ИСХОДЫ: при эхинококкозе летальность 3 — 4%. Отдаленные результаты – рецидив от 2 – 3% – до 30%. При альвеококкозе, при котором чаще выполняются условно-радикальные резекции печени, летальность 11 – 30% (прогноз неблагоприятный).

Доброкачественные опухоли печени

Чаще всего встречаются два вида:

1 – гепатоцеллюлярная аденома (из эпителиальной ткани)

2 – гемангиома (из стромальных и сосудистых элементов)

Гепатоцеллюлярная аденома — развивается из гепатоцитов, чаще ограничена капсулой, возможен разрыв опухоли при ее росте с кровотечением. Росту способствует длительное применение противозачаточных средств, реже — анаболических стероидов.

Диагностика – чаще всего обнаруживается случайно, т.к. протекает малосимптомно. Может сдавливать желчные протоки, что приводи к желтухе. УЗИ, КТ, СКТ, МРТ, сцинтиграфия, целиакография. Дифферницировать с паразитарными кистами.

Лечение – резекция печени с опухолью, при кровотечении – эмболизация питающих опухоль печеночных артерий.

Гемангиома – развивается из венозных сосудов вследствие нарушения эмбриогенеза.

а –одиночные; б — множественные

Диагностика – имеет более четкую клинику: боли, признаки портальной гипертензии, может быть желтуха, гепатомегалия при диаметре опухоли более 4 см. Опасна разрывами с массивными кровотечени-ями. УЗИ, СКТ, сцинтиграфия, ангиография.

Лечение: при небольших размерах гемангиом, отсутствии клиники и тенденции к росту – диспансерное наблюдение с УЗИ или КТ контролем.

При выраженной клинике, наличии роста в динамике, осложнения гемангиом или высокий риск осложнений показаны хирургические пособия:

1 – радикальные (резекция печени с опухолью)

2 – паллиативные (перевязка или эмболизация сосудов, лучевая терапия, пункционное склерозирование при опухолях до 5 см)

Под портальной гипертензией (ПГ) понимают комплекс изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе, вызванных различными заболеваниями

Эти изменения характеризуются:

1 – нарастающим портальным давлением с замедлением кровотока;

2 – раскрытием коллатерального портального кровотока;

Нормальные величины портального давления 70 – 150 мм водного столба

Нарушения внутрипеченочного кровотока

1 тип – пресинусоидальная блокада – до синусов печени;

2 тип – парасинусоидальная блокада (разбухание печеночных клеток при остром гепатите, жировой дистрофии печени; облитерация мелких желчных протоков и при циррозе печени)

3 тип – постсинусоидальная блокада (нарушение проходимости печеночных вен, недостаточность правой ½ сердца)

Генез спленомегалии при ПГ – концепция о вторичном, застойном характере. При ПГ особенно при кризах давление в селезенке увеличивается в 2 – 3 раза, является буфером, забирая 30 – 40% портального кровотока. В связи с этим удаление селезенки при ПГ только по строгим показаниям:

1 – тромбоз селезеночной вены;

3 – внутриселезеночные артерио – венозные свищи.

Выявляется как правило у больных с внутрипеченочным блоком.

5 механизмов формирования асцита при ПГ:

1 – увеличение капиллярной фильтрации париетальной и висцеральной брюшины, вызванное ПГ;

3 – нарушение водно-электролитного баланса;

5 – снижение резорбтивных возможностей брюшины при асците

Клинические проявления ПГ

спленомегалический синдром, пищеводно – желудочные кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода, геморроидальные кровотечения, геморрагический диатез, расстройства со стороны ЖКТ – боль в животе, чувство тяжести в эпигастральной области, анорексия, тошнота, запоры, асцит, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, расширение вен брюшной стенки и грудной клетки

нарушение функции печени, поджелудочной железы, «барабанные пальцы», сосудистые «паучки» и «звездочки» в связи с накоплением эстрогенов вследствие понижения их инактивации в печени, гиперемия ладоней («печеночные ладони»), симптом гиперспленизма, признаки пустоты в правом подреберье при атрофическом циррозе, бугристая поверхность печени, бочкообразная грудная клетка

Цирроз печени септальный, постнекротический, билиарный, смешанный

Клинические и гемодинамические симптомы:

-Асцит, «сосудистые звездочки»

-Жировая инфильтрация печени

-Варикозное расширение вен передней брюшной стенки (“капита медуза»)

-Цианоз (гипоксия), ладонная эритема, утолщение кончиков пальцев, «барабанные палочки», сосудистые звездочки, геморрагии, увеличение притока крови к сердцу, повышение давления в полой вене, гиперволемия малого круга кровообращения, венозно- артериальное шунтирование крови

-Гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия, желтуха, зуд, полная ахилия, высокая портальная гипертензия

-Варикозное расширение вен пищевода

-Спленомегалия, задержка портального кровотока

-Легочное сердце — порто–пульмональный сброс крови через около-пищеводные и медиастинальные вены

Осложнения: портальная гипертензия, варикозное перерождение подслизистых венозных сплетений, хроническое легочное сердце, кровотечение, кома

Классификация портальной гипертензии по стадиям

Клинические признаки проявляются эпизодически в период портальных кризисов (метеоризм, боли, тошнота)

2 стадия – умеренно выраженная

Эти симптомы постоянны; периодически асцит; внутри-портальное давление 250 – 300 мм. водного столба.

3 стадия – резко выраженнаяотечно-асцитический синдром, рецидивирующие кровотечения, гиперспленизм; внутрипортальное давление 400 – 500 мм. водного столба.

4 стадия – терминальнаяповторяющиеся профузные пищеводно-желудочные кровотечения, резистентный асцит; внутрипортальное давление 400 – 500 мм. Водного столба.

Рентгеноскопия пищевода, ФГДС, УЗИ, КТ, МРТ, СКТ,селективная ангиография, бактериологичекое, биохимическое и цитологическое исследование асцитической жидкости, сканирование печени и селезенки (отсутствие накопления в селезенке колоидного золота исключает ПГ), спленомонометрия, спленопортограия, диагностическая лапароскопия с биопсией печени.

Дифференцировать с болезнью Крювелье – Баумгартена (незаращение пупочной вены и недоразвитие системы воротной вены вследствие чего с детства имеет место расширение поверхностных вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы» , увеличение селезенки, над расширенными венами выслушивается громкий систолический шум, особенно в области пупка).

3 группы показаний к операции:

1 Абсолютные показания, при которых отказ от операции может быть опасен для жизни пациента – это пищеводно-желудочные кровотечения у больных с ВРВ пищевода и желудка или тотальное расширение вен пищевода без кровотечений в анамнезе

2 Относительные – оперативное лечение может улучшить течение заболевания, предупредить кровотечения – это ВРВ, распространяющиеся за пределы н/3 пищевода, повышение портального давления более 400 мм вод.ст. независимо от распространенности ВРВ пищевода, вторичный гиперспленизм, хр. асцит при портальном давлении более 350 мм вод.ст. при неэффективности консервативной терапии

3 Условные показания – это ПГ без ВРВ в н/3 пищевода, без кровотечений в анамнезе, умеренный вторичный гиперспленизм

Принципы хирургического лечения цирроза печени с ПГ

1 Портокавальные анастомозы (прямые, непрямые)

2 Разъединение портального кровотока (операции Таннера, Шалимова, Берема-Крайля, деваскуляризация кардии и дна желудка)

3 Декомпрессия лимфатической системы

4 Операции при асците (Тальма, Кальба, перитонеовенозное шунтирование и др.)

5 Стимуляция регенераторной функции печени (резекция, электрокоагуляция, лазерно- криодеструкция, туннелирование печени тубусными скальпелями диаметром 6-10 мм под контролем УЗИ, лазерная транспеченочная реваскуляризация)

6 Рентгеноэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии Трансплантация печеночных клеток. 7 Пересадка печени

Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода

Тактика при кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода

1 – остановка кровотечения;

2 – восполнение кровопотери;

3 – предотвращение универсальной печеночной недостаточности (комы)

Для остановки кровотечения из ВРВ используют:

— питуитрин в/в, в/м до 20 мг в сутки

— викасол, дицинон, хлористый кальций

— использование зонда обтуратора Сенгстакена – Блекмора

— эндоскопическая фибринклеевая окклюзия варикознорасширенных вен

— аппаратная транссекция с деваскуляризацией верхних отделов желудка с помощью видеолапароскопической техники

Анатомо-физиологические особенности селезенки

1 участие в кроветворении – кроверазрушении

2 гормональная (угнетение функции костного мозга)

3 в обмене веществ (обмен железа, жировой, липоидный, углеводный)

4 играет определенную роль в эндокринной системе (связь с вилочковой железой, щитовидной, половыми железами – так, например, у женщин спленомегалия приводит к прекращению менструаций, а спленэктомия возвращает эту функцию)

5 участвует в выработке иммунных тел5

Классификация хирургических заболеваний селезенки

I. Пороки развития (отсутствие селезенки, дольчатая селезенка, добавочные селезенки, блуждающая селезенка)

II. Травматические повреждения:

Б – изолированные — сочетанные

III. Острые заболевания селезенки (заворот селезенки, спонтанный разрыв, инфаркт в результате эмболии или тромбоза селезеночной артерии, некроз, абсцесс селезенки)

IV. Новообразования селезенки

Диагностика: осмотр, пальпация, перкуссия, сцинтиграфия УЗИ,КТ,МРТ,СКТ, пневмоперитонеум, спленопортография (редко), селективная ангиография, лапароскопия с пункций патологических очагов

Травматические повреждения селезенки:

Одномоментные (повреждение и паренхимы и капсулы)

Двухмоментные (повреждение паренхимы без капсулы)

Kлиника одномоментного разрыва:

1- явления острой кровопотери;

3 – боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо;

4 – вынужденное положение в виде с-ма «Ваньки-Встаньки»;

5 – постгеморрагическая нарастающая анемия;

6 – при перкуссии притупление в отлогих местах;

7 — + с-м Куленкампфа (при перкуссии передней брюшной стенки определяется резкая болезненность на фоне мягкой передней брюшной стенки).

Клиника двухмоментного разрыва:

«первичный обморок» — кратковременная потеря сознания после чего наступает светлый промежуток: боли стихают, общее самочувствие улучшается, длительность светлого промежутка от нескольких часов до 3 – 4 недель.

«Вторичный обморок» с кратковременной потерей сознания и нарастающими явлениями профузного внутрибрюшного кровотечения.

Диагностика: срочное УЗИ, при отсутствии УЗИ возможна диагностическая пункция брюшной полости или использование методики «шарящего катетера» — лапароцентез, в сомнительных случаях – лапароскопия.

Лечение: без кровотечения-наблюдение под контролем УЗИ, спленэктомия, спленоррафия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии.

Заворот, перекрут селезенки

При бурном развитии – внезапные сильные боли в животе, может быть потеря сознания, напряжение брюшной стенки и раздражение брюшины.

При медленном развитии – боли различной интенсивности и длительности, метеоризм без напряжения мышц брюшной стенки, общее состояние почти не изменяется.

Блуждающая селезенка – диспептические расстройства (тошнота, рвота), расстройства мочеиспускания, половой сферы, пальпаторно определяется опухоль гладкая, безболезненная. Лечение – спленэктомия

Спонтанный разрыв – клиника, диагностика, лечение как при разрыве селезенки Инфаркт селезенки – эмболия или тромбоз селезеночной артерии или ее ветвей. Чаще как осложнение при эндокардитах, портальной гипертензии, тифах (возвратный, брюшной, сыпной).

Клиника – внезапное начало с резкими болями в левом подреберье, рвота, температура 38 гр., напряжение брюшной стенки в левом подреберье, пульс до 120 в 1 мин., отсутствует лейкоцитоз, может быть даже лейкопения. Небольшие инфаркты протекают латентно, возможно самоизлечение.

Абсцесс селезенки – возникают после травм, метастатически

Клиника: боли с иррадиацией в левое плечо, увеличенная селезенка, болезненность при пальпации, резкое напряжение брюшной стенки, может быть серозный выпот в левой плевральной полости, температура высокая, озноб, лейкоцитоз. Возможен прорыв в брюшную полость с развитием перитонита, в другие органы.

Лечение – спленотомия, спленэктомия, дренирование гнойника под контролем УЗИ

Тромбоз селезеночной вены (тромбофлебетическая спленомегалия)

Различают 3 периода течения заболевания:

Клиника: боли в животе слева, высокая температура, увеличенная селезенка, возможно увеличение печени, селезенка плотная, умеренно болезненная, ВРВ пищевода и желудка, постгеморрагическая анемия, из-за выраженной тромбоцитопении – носовые кровотечения, кровотечения из десен, матки.

Лечение – при изолированном тромбозе – спленэктомия в сочетании с органными или сосудистыми анастомозами, перевязкой вен пищевода, левой желудочной артерии как при портальной гипертензии

Гематологические заболевания, при которых спленэктомия является потенциальным методом лечения:

1 – болезнь Верльгофа. Хирургическое лечение: спленэктомия, лапароскопическая спленэктомия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии

2 – гемолитическая анемия (врожденная и приобретенная). Хирургическое лечение: спленэктомия, лапароскопическая спленэктомия, эмболизация селезеночной артерии.

источник