Операция по удалению левой доли печени

Печень – это важнейшая очистная лаборатория в организме, выполняющая около 500 функций одновременно. Она принимает участие в детоксикации организма (полая вена собирает всю кровь, содержащую продукты распада, от органов нижней половины тела и, проходя через паренхиму очищается). Далее очищенная кровь направляется к сердцу и легким, где обогащается О2.

А также орган участвует в липидном и углеводном обмене, переводя жиры и углеводы в энергию для работы организма, синтезе желчи и витаминов, ферментов и клеток иммунной системы, кроветворении.

Патологии печени требуют особого внимания, поскольку орган является жизненно важным. Некоторые ее заболевания можно вылечить только путем операций. Частичное удаление печени называется резекцией. Операция довольно распространена и применяется в 55 % случаев всех печеночных заболеваний. Резекция переносится хорошо, а период реабилитации составляет до полугода.

Печень покрыта капсулой и имеет 2 доли: большая правая и малая левая. Первая состоит еще из 2 долей – хвостатой и квадратной.

Доли печени образуют 8 сегментов (долек), которые разделены соединительно-тканными перегородками и имеют свое автономное кровоснабжение и желчевыводящие протоки. Это строение, как нельзя, кстати, при операции дает большие преимущества, т. к. предотвращает кровопотери и не нарушает образование желчи.

Печень имеет 2 поверхности: диафрагмальную и висцеральную. На первой находится ложе для желчного пузыря, и ворота печени, в последние входят печеночная артерия и портальная вена, выходят желчевыводящие сосуды и печеночные вены.

Операция по резекции печени назначается, если имеются:

• любые механические повреждения;
• доброкачественные образования – аденомы, гемагиомы и др.;
• аномалии развития органа;
• опухоли злокачественные любой степени, если паренхима затронута не полностью;
• для трансплантации печени;
• киста;
• лечение метастазов в печени из рака толстой кишки и других отдаленных органов;
• эхинококкоз;
• камни в печеночных желчевыводящих протоках;
• абсцессы печени;
• болезнь Кароли – врожденная патология, при которой кистообразно расширены желчные протоки.

Из перечисленных самым страшным является рак печени. О нем будет сказано ниже.

При других патологиях вылечивание после операции полное. Проблема только в том, что на ранних стадиях диагностика затруднена, поскольку печень не имеет нервных болевых рецепторов и симптомов не выдает. Клиника появляется уже при увеличении печени и давлении на капсулу.

Если врачом рекомендована резекция печени, долго раздумывать не нужно, это не в пользу пациента, потому что печеночные патологии имеют свойство прогрессировать.

При планировании вмешательства необходимо полное обследование пациента с применением анализов крови и мочи, биохимии крови, стандартный набор на гепатиты, ВИЧ и РВ.

Обязательно проводится УЗИ, КТ – они оценивают размер и состояние печени. При подозрении на онкологию сдается кровь на онкомаркеры.

Существует два основных вида хирургического вмешательства: центральный и атипичный.

Центральная или типичная резекция печени – удаление ее части с учетом долевого строения органа, это более удобный вариант для больного и хирурга. Во время такой операции есть возможность удалить соседние сегменты, не трогая другие, поэтому функция печени не страдает.

По удалению участков выделяют:

1. Сегментэктомия – иссекается 1 сегмент.
2. Секциоэктомия – иссечение нескольких сегментов.
3. Гемигепатэктомия – резекция доли печени.
4. Мезогепатэктомия – иссечение центральных участков.
5. Расширенная гемигепатэктомия – удаляется доля+сегмент.

Даже если остался один сегмент, печень будет работать дальше и образование желчи не нарушается.

При атипичной резекции печени берется во внимание не строение органа, а локализация очага поражения.

1. Краевая резекция – иссечение части органа с краю.
2. Клиновидная – резекция выполняется в пирамиды.
3. Плоскостная – иссечение участка органа с верхней поверхности.
4. Поперечная – резекция боковых областей.

При атипичной резекции имеют место более обильные кровотечения и нарушение работы отдельных сегментов. Восстановление печени при этом происходит постепенно, если есть здоровые участки.

Существуют еще несколько видов хирургии печени:

1. Полостное иссечение участка органа скальпелем.
2. Радиочастотная абляция – лапароскопическое удаление, при котором вместо скальпеля используют радиочастотное излучение.
3. Химиоэмболизация – применяют только при онкологических процессах в печени на ранних этапах развития заболевания. В сегментарный сосуд пораженного участка вводят цитостатики и химиопрепараты, которые не дают опухоли расти, и убивают ее клетки. Чтобы препараты не вышли из сосуда и действовали длительно, его закупоривают эмболизирующим средством.
4. Алкоголизация – введение в сегмент органа чрескожно (перкутанно) 95 % спирта, который разрушает патологический очаг. Процесс контролируется посредством УЗИ.

Есть и комбинированная резекция, когда наряду с печенью удаляют какой-либо орган брюшной полости. Обычно это проводят при метастазах.

Сама операция проводится 2 видами доступа:

1. Лапароскопическая резекция печени — хирургом производится предварительно 3–4 надреза на передней стенке живота по 2–3 см. Через них вводят датчики и инструменты. Чаще применяют при удалении камней печени.
2. Лапаротомический метод — разрезается обширный участок живота.

При полостной операции наркоз эндотрахеальный с ИВЛ. В/венно дополнительно вводят седатики.

При использовании радиочастотного ножа анестезия спинномозговая, которая делает нечувствительной нижнюю часть тела и пациент не чувствует боль. Анестетик вводят в поясничный отдел позвоночника.

При химиоэмболизации и алкоголизации анестезия местная.

Перед операцией, помимо тщательного и всестороннего обследования, за неделю нужно отказаться от приема кроворазжижающих препаратов – «Аспирина», «Кардиомагнила» и др. – для исключения возникновения кровотечения.

После послойного разреза кожи и мышц живота проводят ревизию печени и УЗИ для определения размеров очага поражения. Части, затронутые болезнью, иссекаются, протоки, выводящие желчь и сосуды, перевязываются.

Резекция печени в целом максимально длится около 3–7 часов, после чего больного отправляют в реанимацию на сутки. Для контроля проведенного удаления используется ультразвуковой датчик. Остатки крови удаляют из брюшной полости при помощи всасывания (аспирации). Печень заливают антисептиком, который также аспирируется и только тогда рана ушивается накладыванием скрепок.

В месте проведения резекции швы не ставят, здесь устанавливают дренажные трубки. Они помогают выводить лишнюю кровь и транссудат.

В реанимации к больному подключают датчики для контроля пульса и давления. Контролируется температура и общее состояние.

В мочевой пузырь обязательно вставляют катетер для сбора образующейся мочи. На другой день больной переводится в общую палату. В общей сложности выписка происходит через неделю при отсутствии осложнений.

Сразу же после резекции печени назначается лечение для поддержки состояния:

1. Наркотические обезболивающие – «Омнопон» 2 % – 2 мл или «Морфин» 1 % – 1 мл. Анальгетики назначаются вплоть до того момента, когда в них отпадет необходимость.
2. Антибиотики – чаще в виде капельниц, реже в/мышечно для предупреждения инфицирования.
3. Инфузионная терапия для снятия интоксикации, пополнения минеральных солей, восполнения ОЦК – р-р Рингера, «Реосорбилакт», глюкоза.
4. Если при операции была заметная кровопотеря – вливают тромбо- эритроцитарную массу и плазму с альбумином.
5. Для профилактики тромбозов вводят антикоагулянты – «Гепарин», «Фраксипарин».

В это время больной уже пришел в себя и получил необходимые анальгетики, состояние улучшается постепенно и возникает тема диеты.

Отзывы о резекции печени говорят о сильных болях после операции и важности диеты. Пациент и его родственники должны быть готовы к тому, что любая пища и даже вода будут вызывать рвоту в течение недели. Поэтому упор делается на парентеральном питании в виде капельниц, которое заканчивают тогда, когда будет разрешен прием пищи.

Мало пациентов, которые могут принимать пищу на 2–3-й день после операции. Больной постепенно должен начать кушать с удовольствием, а не через силу, как пытаются навязать многие родственники.

Вреда от попадания, например, бульона, в желудок не будет, но закончится это рвотой, от которой могут разойтись швы.

Первое «золотое» правило такого ухода – соблюдение чистоты постельного и нательного белья. Их надо менять каждые 3 дня.

Второй непременный момент реабилитации – это уход за швами. До повязок нельзя прикасаться даже после мытья рук, микробы могут погибать только от обработки антисептиком, а не мылом.

Одежда больного не должна собираться в складку, а быть слегка натянутой – за этим надо следить. Комнату необходимо проветривать регулярно, независимо от погоды.

Некоторые родственники покупают в аптеках современные антисептики-спреи. Их применение в больнице значения не имеет. А вот самостоятельная дополнительная обработка антисептиком сушит кожу и она быстрее населяется микробами.

В их роли могут выступать:

• возникновение внутреннего кровотечения;
• попадание воздуха в печеночные вены и их разрыв;
• реакция на анестезию в виде остановки сердца;
• инфицирование раны;
• рвота и тошнота;
• гипогликемия;
• печеночная недостаточность.

Все это быстрые осложнения, а долгосрочные бывают редко, поскольку печень регенерируется. Стоит отметить, что пожилой возраст замедляет процесс восстановления.

Последние могут быть спровоцированы курением, диабетом, имеющимися хроническими заболеваниями печени (холестаз, цирроз), употреблением алкоголя до или после операции.

Сегодня, помимо классических методов применяют такие новейшие технологии, как ультразвуковая, лазерная и электрорезекция.

Популярна технология ФУЗ (фокусированного ультразвука высокой частоты). Это – аппарат Кавитрон, который аспирирует иссекаемые ткани и одновременно разрушает их. А также производит одновременно «сварку» перерезанных сосудов.

Высокоэнергетический зеленый лазер – удаляет новообразования и метастазы методом выпаривания.

Нанонож – удаляет пораженные ткани на клеточном уровне. Плюс в том, что не повреждаются сосуды.

Ноу-хау печеночной хирургии – операционный робот «Да Винчи». Операция нетравматична, проводится манипуляторами роботизированного хирурга, под контролем томографа. Специалисту выводится на экран в трехмерном виде весь ход операции, робот управляется дистанционно. Осложнения в такой операции минимальны.

По идее, больным с метастазами операцию не проводят. Почему? Резекция печени при метастазах бесперспективна по всем мировым стандартам.

Что она может дать? Сложность в том, что метастазы убрать невозможно, человек умирает именно от них, а опухоль еще продолжает долго расти в организме. Иначе говоря, жизнь не продлится.

Более того, организм слабеет после операции и онкопатология будет усугублена. А для резекции печени при метастазах уже имеются и другие противопоказания: кахексия, инфаркт миокарда и т. д.

Рак печени необратим независимо от стадии, поскольку все важнейшие функции организма снижены. Такие больные из наркоза выходят дольше и тяжелее.

Часто после операции пациент умоляет о помощи, жалуясь на сильные боли, хотя анальгетики при всех операциях вводятся заблаговременно. Но это не означает ухудшения состояния, это так называемые остаточные явления операции. Родственникам не следует впадать в панику и искать медсестру, требуя добавить анальгетиков. Это должный факт – через несколько часов человек забудет о нестерпимой боли.

Тем более не нужно покупать обезболивающие средства и самим давать больному. Это без комментариев.

Сегодня для снятия послеоперационных болей в спинной мозг вводится катетер (в области поясницы) с последующим дозированным введением анальгетиков.

Гораздо полезнее, если родственники будут следить за дыханием больного, которое может остановиться, в случае засыпания после операции. А также нужно контролировать цвет кожи: если она начала темнеть, необходимо срочно вызывать врача.

С началом заживления раны, врач назначает химио- или лучевую терапию.

После выписки он остается специальным:

• по рекомендациям врача регулярно проводятся перевязки;
• мытье возможно только после заживления раны;
• анальгетики также дозированы врачом;
• плановый осмотр врача обязателен.

Улучшение после резекции печени человек начинает ощущать только через месяц.

Когда необходима госпитализация

После выписки срочное обращение к врачу необходимо, если появились:

• отек и гиперемия раны, выпячивание в области разреза, температура;
• рвота и тошнота более 2 дней;
• сильные абдоминальные боли;
• одышка и боли в груди;
• отеки на ногах;
• кровь в моче и учащенное болезненное мочеиспускание;
• слабость и головокружение.

Реабилитация после резекции печени состоит из нескольких моментов:

• диета;
• умеренные спортивные занятия;
• пересмотр образа жизни и прием гепатопротекторов.

Диета и резекция печени во многом определяют свою взаимосвязь. Пища дробная, не менее 6 раз в день. Это не дает слишком нагружать ЖКТ. Запрещено употреблять жирную пищу, острое, сдобу и сладости, спиртное.

Питание должно быть сбалансировано в плане БЖУ, диета после резекции печени назначается и обговаривается с врачом.

Тяжелые виды спорта, бег и прыжки противопоказаны, т. к. повышают внутрибрюшное давление. Показаны дыхательные упражнения и прогулки, которые насытят организм кислородом.

Главное – поднять и укрепить иммунитет. Для этого врачи рекомендуют принимать витаминно-минеральные комплексы. В них присутствуют антиоксиданты и ресвератрол. А также благотворны растительные иммуностимуляторы.

Любое лечение контролируется врачом, самостоятельные действия недопустимы.

Обычно таких мер бывает достаточно. Но иногда этого, оказывается, мало у пожилых больных после химиотерапии.

Тогда на помощь приходят растительные гепатопротекторы: «Гептрал», «ЛИВ-52», «Эссенциале», «Карсил», фолиевая кислота, «Галстена». Они помогут быстрее восстановить печень.

источник

Печень – уникальнейший многофункциональный орган нашего тела. Медики в шутку, но вполне справедливо называют ее многостаночницей, количество ее функций приближается к 500. Во-первых, это – самая главная «очистная станция» организма, без которой он неизбежно бы погиб от токсинов. Вся кровь от органов и тканей с токсическими продуктами обмена собирается в воротную вену, проходит через весь орган, очищается клетками гепатоцитами, и уже очищенная направляется по нижней полой вене к сердцу. Далее, это участие в пищеварении – в переваривании жиров и углеводов, в кроветворении. В печени происходит также синтез белков, различных ферментов, иммунных тел. Теперь можно себе представить, чем чреваты заболевания этого органа, когда нарушаются его функции. Многие из этих заболеваний лечатся хирургическим методом.

Резекция печени различного объема выполняется в следующих случаях:

• при повреждениях с размозжением печеночной ткан;
• при доброкачественных опухолях;
• при раке (карциноме);
• при метастазах рака из других органов;
• при различных печеночных аномалиях развития;
• при эхинококковых кистах (глистной инвазии);
• с целью трансплантации (пересадки органа).

Перед проведением вмешательства проводится тщательное исследование структуры и функции. При необходимости выполняется диагностическая пункция печени при УЗИ (под контролем ультразвукового сканера). Лишь потом определяются показания к вмешательству и его метод.

Совет: если после обследования специалист предлагает оперативное лечение, не следует от него отказываться или медлить с принятием решения. Долгий период раздумий работает не в пользу пациента, потому что в это время заболевание прогрессирует.

Объем вмешательств может варьировать от удаления небольшого участка до полного удаления органа (гепатэктомии). Частичная гепатэктомия или резекция печени может быть экономной (краевой, поперечной, периферической), и называться атипичной. При типичных вмешательствах учитывается анатомическое сегментарное разветвление сосудов, может удаляться сегмент или целиком вся доля – лобэктомия. Их объем зависит от характера патологического очага.

Например, при метастазах рака полностью удаляется доля – правая или левая. При раке с прорастанием в поджелудочную железу вместе с левой долей выполняется резекция хвоста поджелудочной железы. В случаях, когда имеется обширное поражение опухолью или циррозом, выполняется тотальная гепатэктомия (полное удаление) и сразу проводится ортотопическая трансплантация печени — пересадка от донора.

Применяется два способа вмешательства:

• лапаротомический или открытый – путем обширного разреза кожи живота;
• лапароскопический или малоинвазивный – путем введения в полость живота лапароскопа с видеокамерой и специальных инструментов через небольшие надрезы кожи.

Выбор способа проводится индивидуально. Например, можно выполнить лапароскопическое удаление доброкачественной опухоли печени небольшого размера, но при поражении раком и метастазами нужна лапаротомия.

Печень способна в кратчайшие сроки после резекции восстановить свой прежний объем и функции

Вполне можно понять пациента, который не решается на операцию, полагая, что удаление части этого органа повлечет за собой пожизненное расстройство здоровья. Казалось бы, такое мнение логично, но, к счастью, в действительности оно ошибочно.

Печеночная ткань, как никакая другая в организме, обладает удивительными способностями к восстановлению, причем как своих первоначальных размеров, так и выполняемых функций. Даже оставшиеся 30% объема печеночной ткани после повреждения или хирургического удаления способны к полному её восстановлению в течение нескольких недель. Постепенно она прорастает лимфатическими и кровеносными сосудами.

Причины и механизмы таких свойств до конца еще не изучены, но они позволяют расширять объем оперативных вмешательств. Благодаря быстрому восстановлению в широкую практику вошла частичная трансплантация органа от живого донора. С одной стороны, пациент не теряет драгоценное время в ожидании трупной печени, с другой стороны, в период 4-6 недель и у донора, и у пациента она полностью восстанавливается до нормального размера.

Практикой установлено, что даже после удаления 90% печени при умелом ведении послеоперационного периода она полностью регенерирует.

Совет: совсем необязательно весь период восстановления органа находиться в стационаре. Также возможно и восстановление печени в домашних условиях при выполнении назначений врача и под его контролем.

После хирургического вмешательства выделяют стационарный период и поздний период — после выписки. В стационаре после открытого вмешательства пациент находится 10-14 дней, после лапароскопического – 3-4 дня. В этот период он получает все назначения для профилактики осложнений, послеоперационную реабилитацию, диетотерапию.

После выписки из стационара основной целью является восстановление печени. Это комплекс мероприятий, направленных на создание условий для регенерации печеночной ткани, в который входят:

• диетическое питание;
• соблюдение режима физической активности;
• общеукрепляющие мероприятия;
• препараты, ускоряющие восстановление печени.

В принципе, все эти меры мало чем отличаются от того, как восстановить печень после удаления желчного пузыря.

Не забывайте о пользе правильного питания

Диета предусматривает частый прием пищи 5-6 раз в сутки в малых количествах, во избежание функциональной перегрузки. Необходимо полностью исключить алкоголь, экстрактивные вещества, пряности, острые, жирные блюда, кондитерские изделия. Пища должна быть насыщена белками, углеводами, витаминами, клетчаткой. Такого питания следует придерживаться весь период восстановления, и лишь после контрольного обследования с врачом решить вопрос о расширении рациона.

До полного восстановления органа исключаются тяжелые физические нагрузки, поднятие тяжестей, бег и прыжки. Они приводят к повышению внутрибрюшного давления и нарушению кровообращения в «растущей» паренхиме. Рекомендованы дозированная ходьба с постепенным увеличением нагрузки, дыхательная гимнастика, общегигиенические упражнения.

Сюда входят меры по повышению защитных свойств организма, повышению иммунитета, нормализации нейровегетативных функций. Это стимуляторы иммунитета растительного происхождения, витаминно-минеральные комплексы с биотином, антиоксиданты (витамин Е, ресвератрол), седативные средства и нормализующие сон. Все они также назначаются врачом. Очень полезен мед, содержащий необходимые клеткам легкоусвояемые углеводы, витамины, минералы и биостимуляторы.

Принимайте лекарственные средства только по назначению врача

В большинстве случаев перечисленных мер достаточно для естественного и полноценного восстановления органа. Однако при ослаблении организма у пожилых людей, а также после проведенной химиотерапии, лучевой терапии регенерация замедляется и нуждается в стимуляции.

В принципе, те же препараты для печени после удаления желчного пузыря могут применяться и после резекции. Это так называемые гепатопротекторы, большинство из них естественного растительного происхождения: ЛИВ-52, гептрал, карсил, эссенциале, галстена, фолиевая кислота и другие.

Совет: помимо аптечных гепатопротекторов сегодня предлагают добавки различные компании, которыми перенасыщен маркетинговый рынок. Это и грифола, и японские грибы рейши, шиитаки и другие. Нет гарантии подлинности их содержимого, поэтому, чтобы не нанести вреда здоровью, нужно посоветоваться со специалистом.

Сегодня операции на печени уже не ограничиваются скальпелем и лапароскопом. Разработаны и применяются новые технологии, такие как ультразвуковая резекция, лазерная, электрорезекция. Широко применяется операционная робототехника.

Так, для удаления участков, пораженных опухолью, применяется технология ФУЗ (фокусированного ультразвука высокой частоты). Это – аппарат Кавитрон, разрушающий и одновременно аспирирующий (всасывающий) удаляемую ткань, с одновременной «сваркой» пересеченных сосудов.

Применяется и высокоэнергетический зеленый лазер, который наиболее подходит для удаления опухолей и метастатических узлов методом вапоризации (выпаривания). Совсем недавно внедрен метод электрорезекции (IRE) или нано-нож, основанный на удалении пораженной ткани на клеточном уровне. Метод хорош тем, что можно удалить опухоль даже вблизи крупных сосудов, не опасаясь их повреждения.

Наконец, ноу-хау современной хирургии – робототехника. Наиболее распространено использование операционного робота «Да Винчи». Такая операция выполняется малоинвазивно, «руками» робота-хирурга, под навигацией томографа. Врач отслеживает процесс на экране в трехмерном изображении, управляя роботом дистанционно. Это обеспечивает максимум точности, минимум ошибок и осложнений.

Современный уровень медицины и хирургических технологий позволяет безопасно выполнять операции на таком деликатном органе как печень, вплоть до удаления больших ее объемов, с последующим восстановлением.

источник

Резекция печени — это частичное ее удаление. Операция представляет собой неполную гепатэктомию, в ходе которой орган извлекают полностью. Резекцию выполняют 55% пациентов, которым необходимо хирургическое лечение заболеваний печени. В большинстве случаев у них диагностируют доброкачественные опухоли, кисты или абсцессы разного происхождения. Печень отличается высокой способностью к регенерации, а после удаления ее участка оставшаяся паренхима продолжает выполнять свои функции в полной мере. Именно поэтому удаление части печени не ухудшает качество жизни пациента, а при соблюдении всех рекомендаций можно быстро вернуться к привычному образу жизни.

Некоторые патологии печени можно вылечить без операции. К ним относятся гепатиты, гепатоз и другие заболевания инфекционного и незаразного происхождения. Показанием для хирургического вмешательства становится очаговое неизлечимое поражение участка печеночной ткани, при этом присутствует четкая граница со здоровой тканью. Наличие неповрежденной паренхимы — это обязательное условие для успешной операции. Вмешательство направлено не только на удаление патологического очага, но и на предупреждение его распространения на здоровые участки.

Резекцию печени назначают в следующих случаях:

• доброкачественные новообразования (аденомы, гемангиомы и другое);
• злокачественные опухоли, которые затрагивают паренхиму печени не полностью;
• метастазы из отдаленных органов в печеночной паренхиме;
• кисты в печени различного происхождения;
• эхинококкоз — паразитарное заболевание, возбудитель которого (эхинококк) формирует специфические кисты в паренхиме;
• камни в просвете печеночных желчевыводящих путей;
• абсцессы — патологические полости, наполненные гноем;
• болезнь Кароли — заболевание, при котором происходит расширение желчных путей по типу кисты;
• травматические повреждения органа.

Другие причины (травмы, кисты, в том числе эхинококковые) менее опасны для пациента. После операции от патологического очага удается избавиться полностью. Проблема их диагностики состоит в том, что заболевания печени часто протекают бессимптомно. Поскольку ее паренхима не имеет болевых рецепторов, первые симптомы возникают только при значительном ее увеличении и давлении ткани на капсулу органа.

Печень состоит из левой и правой долей, которые подразделяются на дольки. Такое строение является преимуществом при проведении операций, поскольку есть возможность удалить поврежденную дольку или долю с минимальным травмированием здоровых тканей и кровеносных сосудов. Печень связана функционально и анатомически с желчным пузырем. При некоторых патологиях может понадобиться и его полное удаление.

Операции на печени выполняются несколькими способами. Ранее удаление органа представляло собой полноценную полостную операцию с последующим наложением шва и длительным периодом реабилитации. Современная хирургия не отказывается от этого способа, но уже разработаны и другие, менее инвазивные методики.

Выделяют несколько методов резекции печени в зависимости от способа получения оперативного доступа:

• полостная операция , в ходе которой делают разрез брюшной стенки скальпелем;
• лапароскопическое вмешательство — для получения доступа достаточно нескольких небольших проколов, а участок печени отсекают радионожом;
• химиоэмболизация — способ лечения злокачественных опухолей путем введения в печеночный сосуд цитостатиков и других препаратов, которые вызывают постепенную гибель раковых клеток (метод применяется только при онкологии на ранних стадиях);
• алкоголизация — введение этанола в определенный участок печени, вследствие чего ее ткани разрушаются.

Для пациента предпочтительны малоинвазивные методики — те, которые проходят без разреза брюшной стенки. Эффективность и качество таких операций не менее высокое, а период восстановления длится гораздо меньше. Также можно существенно снизить риск развития осложнений в виде нагноения послеоперационных швов.

Печень анатомически состоит из 2-х долей: правой (большой) и левой (малой). Правая содержит две дополнительные доли: квадратную и хвостатую. Эти доли, в свою очередь, подразделяются на более мелкие составляющие и образуют 8 сегментов.

Операции по частичному удалению печени разделяют на 2 вида:

• анатомические — проводятся с сохранением сегментарного строения органа;
• атипичные — в их основе лежит не деление печени на сегменты, а особенности распространения патологического очага.

Каждая долька печени представляет собой самостоятельный участок. Они отделены друг от друга перемычками из соединительной ткани, имеют собственную систему кровообращения, оттока лимфы и желчи. Такое строение выгодно отличает печень паренхиматозных органов, поскольку позволяет удалить ее участок с минимальными потерями крови.

Анатомическая резекция печени — это предпочтительный вариант как для пациента, так и для хирурга. В ходе такой операции удаляются доли или сегменты, расположенные рядом, а остальная часть органа продолжает функционировать. В зависимости от того, какие участки необходимо удалить, выделяют несколько разновидностей анатомической резекции:

• сегментэктомия — самый простой вариант, удаление одного сегмента;
• секциоэктомия — резекция нескольких печеночных сегментов;
• гемигепатэктомия — удаление печеночной доли;
• мезогепатэктомия — операция по удалению долей или участков, которые находятся в центральной части органа;
• расширенная гемигепатэктомия — резекция доли с прилегающим сегментом.

При атипичной резекции деление органа на сегменты не учитывается. В ходе операции удаляется участок паренхимы органа, в котором находится патологический очаг. Различают несколько способов вмешательства:

• краевая резекция — удаление части органа у нижнего или верхнего края;
• клиновидная —удаление участка на передней или верхней поверхности в виде клина;
• плоскостная — извлечение части печени с ее диафрагмальной поверхности;
• поперечная — извлечение участка паренхимы с боковых поверхностей.

Такие операции характеризуются более обильным кровотечением и нарушением функции отдельных сегментов. Однако даже если часть печени удалена, она может постепенно восстановиться при условии, что сохранены участки со здоровыми тканями.

Чтобы операция прошла без осложнений, стоит правильно подготовиться к ней и сдать все необходимые анализы. Они направлены не только на обнаружение патологического очага, но и на оценку готовности пациента к наркотизации.

В период подготовки к резекции печени проводят ряд исследований:

• УЗИ брюшной полости;
• МРТ или КТ печени для более детальной визуализации патологического очага;
• ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы;
• ангиография печени — исследование печеночного кровотока с контрастным веществом;
• при новообразованиях — биопсия с последующей микроскопией биоптата.

Также необходимо провести ряд лабораторных исследований:

• общие анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови с оценкой активности печеночных ферментов;
• тест на свертываемость крови;
• анализы на вирусные инфекции;
• онкологические маркеры.

За несколько дней до операции пациенту необходимо придерживаться специальной диеты. В этот период из рациона удаляются все продукты, которые оказывают нагрузку на печень и желчный пузырь, а также могут вызвать повышенное газообразование. В день, на который назначена процедура, принимать пищу запрещено.

Вид наркоза и средства для анестезии подбираются в зависимости от вида операции. Хирургическая резекция с рассечением брюшной стенки выполняется под общим наркозом, эндоскопическая — с эпидуральной анестезией. Малоинвазивные методики, в том числе химиоэмболизация и алкоголизация, проходят с местным обезболиванием. По желанию пациента могут быть использованы снотворные и седативные средства.

Резекция печени может быть осуществлена несколькими способами. Метод проведения операции выбирается хирургом. Также имеет значение точный диагноз и возможности визуализировать патологический очаг в период подготовки к удалению участка печени.

Оперативный доступ получают путем рассечения брюшной стенки скальпелем. В ходе операции необходимо наложить лигатуры на сосуды и желчевыводящие протоки, то есть перевязать их и тем самым предотвратить истечение крови или желчи в брюшную полость. Сегмент или доля печени отсекается, далее проводится чистка растворами антисептиков. Брюшную стенку послойно сшивают, шов обрабатывают препаратами, которые содержат антибиотики. Их можно снимать на 10-й день после операции.

Получить доступ к печени можно разными способами, при этом не выполняя разрез брюшной стенки. Существует несколько методов:

• при эндоскопической резекции выполняют 3—4 прокола или надреза по 2—3 см, через которые вводят приборы для визуализации и освещения, а также радионож;
• при химиоэмболизации препараты вводят в сосуды, которые кровоснабжают печень — получить к ним доступ можно через катетеры, установленные на нижних или верхних конечностях;
• при алкоголизации этанол вводят в нужный участок чрескожно, процедура проходит под контролем УЗИ.

Менее инвазивные методики не требуют длительной реабилитации, не сопровождаются массивными кровопотерями и снижают риск осложнений. Однако их проведение возможно не для всех пациентов. В некоторых случаях хирург предпочитает выполнить традиционную лапароскопию.

Вне зависимости от способа проведения операции пациент не может сразу возвращаться к привычному образу жизни. Кроме того, что у него болит послеоперационная рана, его организм должен приспособиться к изменениям. Период реабилитации может продолжаться от недели до полугода и более. Существует несколько основных условий успешного восстановления после резекции печени:

• щадящая диета с исключением жирных и калорийных продуктов, сладкого, газированных напитков и растворимого кофе;
• отказ от вредных привычек;
• нормированные физические нагрузки;
• прием гепатопротекторов;
• физиопроцедуры.

Больному необходимо регулярно проходить обследование в больнице. Врач должен оценить скорость регенерации органа, активность его ферментных систем и способность выполнять свои функции. Особенно в обследованиях нуждаются пациенты, которым часть печени была удалена из-за наличия новообразования.

Все осложнения, которые могут возникнуть при резекции печени, делят на ранние и поздние. К первым относятся массивные кровепотери во время операции, нарушения сердечного ритма или другие реакции организма. В период реабилитации также могут развиваться осложнения:

• кровотечения из лигированных сосудов в брюшную полость;
• воспаление желчного пузыря или его протоков;
• абсцессы печени при попадании гнойной микрофлоры;
• гнойное воспаление при инфицирование раны;
• нарушение работы пищеварительного тракта.

Хирургическое лечение — это единственный вариант при некоторых болезнях печени. Сколько живут пациенты после операции и насколько изменится качество их жизни, зависит от диагноза. Если резекцию выполняют для удаления кисты или другого доброкачественного новообразования, орган быстро восстанавливается без последствий. Опасность представляют злокачественные опухоли с метастазами — они требуют дальнейшего наблюдения.

источник

Различают типичные (анатомические) и атипичные резекции печени.

При анатомической резекции печени непременный момент техники операции — перевязка магистральных сосудов и протоков в портальных и кавальных воротах печени, а само разделение паренхимы печени производится по малососудистым зонам — портальным фиссурам.

Атипичные резекции выполняют без строгого учёта внутриорганной архитектоники сосудов и протоков и предварительной перевязки сосудисто-секреторной ножки. Основной момент такой операции — гемостатический шов или внутрипаренхиматозная перевязка сосудов и протоков.

При хирургическом лечении доброкачественных опухолей (прежде всего гемангиом) и небольших размерах образований применяются главным образом атипичные периопухолевые резекции печени, позволяющие максимально сохранить здоровую паренхиму органа. Техника операции заключается в разделении паренхимы практически по краю опухоли с лигированием и клипированием сосудисто- секреторных элементов по линии резекции (рис. 59-17, 59-18).

Рис. 59-17. Использование кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора (CUSA) для разделения паренхимы в ходе резекции печени.

Рис. 59-18. Применение клипатора при разделении паренхимы во время резекции печени.

Для предупреждения операционной кровопотери при таких операциях обычно используется приём Pringle — блокада афферентных путей кровоснабжения печени (печёночной артерии и воротной вены) путём наложения турникета или сосудистого зажима на гепатодуоденальную связку.

В хирургии злокачественных опухолей печени стандартом признаны анатомические резекции печени, к которым относятся как обширные резекции, так и резекции ограниченного объёма (сегментэктомии и бисегментэктомии).

Рассмотрим более подробно технику и особенности выполнения обширных анатомических резекций печени, так как этот метод наиболее сложный, но и наиболее востребованный в хирургии опухолевого поражения печени.

К обширным резекциям печени относят резекции, предусматривающие удаление 3 и более сегментов печени, а именно гемигепатэктомию и расширенную гемигепатэктомию. При этом выполнение левосторонней гемигепатэктомии влечёт за собой удаление 35%, правосторонней — 65%, а право- или левосторонней расширенной гемигепатэктомии — до 70-80% объёма органа.

Для описания анатомических резекций печени за рубежом используют 2 классификации (табл. 59-5) — Голдсмита-Вудберна (1957) и Куино (1957). Следует отметить, что по классификации Голдсмита-Вудберна понятие «сегмент» соответствует 2 сегментам в классификации Куино.
Так, «правосторонняя трисегментэктомия» по номенклатуре Голдсмита-Вудберна означает удаление правого заднего, правого переднего и левого медиального сегментов, что соответствует удалению 6 сегментов по классификации Куино (IV, V, VI, VII,VIII±I). В практическом отношении удобной и широко используемой отечественными хирургами является классификация B.C. Шапкина (1967), представляющая собой модификацию классификации Куино.

Таблица 59-5. Классификация резекций печени (американская и европейская)

Классификация обширных резекций печени (по B.C. Шапкину, 1967).

• Гемигепатэктомия правосторонняя (удаление сегментов 5, 6, 7, 8).
• Гемигепатэктомия левосторонняя (удаление сегментов 2, 3, 4±1).
• Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (удаление сегментов 5, 6, 7, 8, 4±1).
• Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (удаление сегментов 2, 3, 4, 5, 8±1).

Выполнение обширных анатомических резекций печени показано при первичных злокачественных опухолях и отсутствии цирроза (наличии компенсированного цирроза), при метастатическом поражении печени, а также доброкачественных опухолях печени больших размеров, практически замещающих объём анатомической доли.

Техника выполнения обширных анатомических резекций печени включает несколько основных этапов:

• рациональный доступ;
• мобилизацию удаляемой части печени;
• временную или постоянную окклюзию афферентных сосудов печени;
• рассечение печёночной паренхимы;
• лигирование внутрипечёночных сосудов и протоков;
• перевязку печёночной вены;
• гемостаз раневой поверхности печени.

Наиболее удобным доступом практически для всех операций на печени в настоящее время признаётся двухподрёберный с вертикальным продолжением и иссеченем мечевидного отростка. В сочетании с ретракторами рёберных дуг он позволил отказаться от достаточно широко применявшегося ранее торакоабдоминального доступа. В ряде случаев достаточным оказывается разрез в правом подреберье по Рио-Бранко или Черни.

Ревизия органов брюшной полости, выполняемая в начале операции, помимо визуальной и пальпаторной оценки должна включать применение интраоперационного УЗИ. Данный метод позволяет уточнить размеры новообразования печени, его взаимоотношения с магистральными сосудистыми структурами, а также выявить возможные дополнительные очаговые образования в печени, не обнаруженные при дооперационном обследовании. На завершающем этапе операции УЗИ позволяет проконтролировать состояние основных сосудистых структур и печёночных протоков для исключения их возможного повреждения в ходе резекции.

Первый этап резекции — широкая мобилизация удаляемой доли печени — осуществляется путём пересечения круглой связки, рассечения серповидной, треугольной и коронарной связок вплоть до выделения нижней полой вены (рис. 59-19, 59-20).

Рис. 59-19. Начало мобилизации правой доли печени во время правосторонней гемигепатэктомии.

Рис. 59-20. Этап мобилизации правой доли печени: выделена нижняя полая вена, пересечены короткие печёночные вены.

Применяются как воротный, так и фиссуральный методы выполнения обширных анатомических резекций печени. При воротном методе лигирование элементов портальной ножки удаляемой доли печени осуществляют первым этапом, а рассечение паренхимы производят по появляющейся чёткой линии демаркации.

Элементы глиссоновых футляров могут выделяться как внепечёночно, что технически выполняется легче при открытых воротах печени, так и внутрипечёночно единым блоком (рис. 59-21).

Рис. 59-21. Выделение правой печёночной ножки блоком при правосторонней гемигепатэктомии.

При первом методе выделяют, последовательно пересекают и перевязывают соответствующие удаляемой доле печени ветви печёночной артерии и воротной вены, печёночный проток (рис. 59-22).

Рис. 59-22. Раздельное лигирование элементов правой печёночной ножки при правосторонней гемигепатэктомии.

При выделении глиссоновых футляров единым блоком используют передний (чресфиссуральный) или задний (со стороны ворот печени) доступы. При фиссуральном методе резекции глиссоновы футляры выделяют после разделения паренхимы по линии фиссуры до уровня ворот печени. Недостаток такого метода резекции — необходимость выключения из кровообращения обеих долей печени (приём Прингла), что неблагоприятно при циррозе и дистрофических изменениях паренхимы.

Необходимый этап операции при первичном раке и метастатическом поражении — лимфодиссекция ворот печени.

Для разделения паренхимы печени применяют различные способы — от пальцевого разделения (дигитоклазии) или использования тупой части хирургических инструментов до современных технических средств — ультразвукового диссектора, струйного или гармонического скальпеля.

Контроль интраоперационного кровоточения — один из основных моментов техники обширных анатомических резекций, от него в значительной степени зависит непосредственный результат операции. Частота наиболее тяжёлых послеоперационных осложнений, таких как острая печёночно-почечная и полиорганная недостаточность, напрямую зависит от массивности интраоперационной кровопотери.

Наиболее распространённым способом уменьшения объёма кровопотери служит приём Прингла (рис. 59-23).

Рис. 59-23. Схема выполнения приёма Прингла при резекции печени.

Безопасно непрерывное пережатие связки в течение 1 ч, при прерывистом пережатии — до 2 ч. Однако эти временные рамки можно использовать, лишь оперируя пациентов с нормальной функцией печени. У больных с циррозом, хроническим гепатитом интраоперационная ишемия печени — один из основных факторов развития тяжёлой послеоперационной печёночной недостаточности. Именно поэтому была предложена методика дробного пережатия, чередующегося с периодами реперфузии, портальной ножки только той доли печени, на которой производится вмешательство. Данный метод при резекции правой доли печени безопасен, значительно снижает кровопотерю, не вызывает гемодинамических изменений и нарушений функционального состояния оперируемого органа.

Оптимальный способ сосудистой изоляции при стандартных обширных резекциях печени (в случаях очаговых образований небольших размеров, позволяющих свободно манипулировать в глиссоновых и кавальных воротах печени) — полная изоляция удаляемой половины печени: перевязка портальной ножки и печёночной вены до этапа разделения паренхимы печени (рис. 59-24). Объём кровопотери при этом варианте операции бывает минимальным и не превышает 1000 мл.

Рис. 59-24. Экстрапаренхиматозная перевязка правой печёночной вены при резекции печени.

Наиболее сложные ситуации возникают при опухолях печени больших размеров центральной или задней локализации, прорастающих магистральные печёночные вены, когда существует высокий риск повреждения печёночных вен или нижней полой вены, массивного кровотечения и воздушной эмболии. Объём кровопотери в таких ситуациях может превысить 5 000 — 20 000 мл. В подобных случаях для профилактики развития угрожающих жизни геморрагии используют методику полного выключения печени из кровообращения, которая заключается в пережатии гепатодуоденальной связки, а также нижней полой вены в под- и надпечёночных отделах (рис. 59-25).

Рис. 59-25. Схема полной сосудистой изоляции печени при резекции.

При больших опухолях печени, прорастающих диафрагму или нижнюю полую вену, достичь полной сосудистой изоляции органа трудно, а порой невозможно. В таких случаях рекомендуется выполнять обширную резекцию печени в условиях искусственного кровообращения, глубокой гипотермии и полной остановки перфузии. Данный метод позволяет выполнять резекции печени в бескровном поле у ряда больных, которые ранее считались неоперабельными.

С использованием современных технологий и накоплением опыта за последние годы удалось значительно снизить объём кровопотери при выполнении неосложнённых обширных резекций печени. В этих случаях потеря крови не превышает 1 000 — 1 500 мл.

Однако в некоторых ситуациях вопросы профилактики массивной кровопотери до настоящего времени окончательно не решены. Это относится к локализации патологического очага в портальных и особенно кавальных воротах печени, новообразованиям печени гигантских размеров, а также к пациентам с циррозом печени при наличии портальной гипертензии и дефицита факторов свертывания крови.

При гиперваскулярных опухолях гигантских размеров (особенно гемангиомах) показано проведение в предоперационном периоде рентгенэндоваскулярной окклюзии артерий, питающих опухоль, в целях уменьшения её размеров, кровенаполнения и развития гиперкоагуляционнои реакции системы гемостаза. Следует использовать максимально удобный доступ (вплоть до торакоабдоминального) и широкую мобилизацию печени. Целесообразно применение методики полного выключения печени из кровообращения. Абсолютно необходимо использование аппаратов возврата крови типа CellSaver. Выделение и лигирование печёночной вены и коротких печёночных вен в этих случаях следует выполнять не экстрапаренхиматозно, а в процессе разделения паренхимы (рис. 59-26).

Рис. 59-26. Этап резекции печени: интрапаренхиматозная перевязка правой печёночной вены.

При циррозе печени в целях профилактики операционной кровопотери показаны проведение дооперационной коррекции системы гемостаза, анестезии с пониженными цифрами ЦВД, использование CellSaver, прецизионной техники разделения паренхимы. У больных с механической желтухой необходимо выполнение билиарной декомпрессии и коррекции системы гемостаза в предоперационном периоде. Выполнение обширных резекций печени возможно при уровне билирубина не выше 150 мкмоль/л.

При невозможности подхода в воротах печени к сосудисто-секреторной ножке в целях её лигирования показан фиссуральный метод резекции с пережатием гепатодуоденальной связки и нижней полой вены под печенью.

Снижение объёмов интраоперационной кровопотери, возможность выполнения резекций без пережатия гепатодуоденальной связки и устранение, таким образом, фактора ишемического повреждения печени, использование прецизионной техники при разделении паренхимы привели к значительному улучшению непосредственных результатов обширной резекции печени. Летальность после таких операций в последние годы у больных без цирроза печени снизилась до 2-9%. В то же время послеоперационная летальность при выполнении подобных вмешательств на фоне цирроза остаётся высокой и варьирует от 14 до 32%.

Острая послеоперационная печёночная недостаточность — одно из наиболее тяжёлых осложнений обширных резекций печени. Основные причины — низкий дооперационный функциональный резерв печени или недостаточный объём оставшейся после резекции паренхимы. Способствовать развитию печёночной недостаточности могут массивная интраоперационная кровопотеря, длительный период тепловой ишемии печени, а также продолжительный период артериальной гипотензии. При развитии прогрессирующей печёночной недостаточности должны быть исключены такие причины её возникновения, как тромбоз печёночной артерии или воротной вены, тромбоз печёночных вен или билиарная обструкция.

Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения, желчеистечения и формирование наружных жёлчных свищей, правосторонних поддиафрагмальных абсцессов, реактивный правосторонний плеврит являются следствием неполного гемо- и холестаза.

Развитие острых стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки с массивными кровотечениями — одно из нередких осложнений, возникающих после обширных резекций печени. Развивается после тяжёлого течения операционного периода с массивной интраоперационной кровопотерей или длительной ишемией печени, нередко на фоне острой послеоперационной печёночной недостаточности, которая, в свою очередь, усугубляется кровопотерей.

В настоящее время в неосложнённых случаях (больные без цирроза печени недостаточным объёмом остающейся паренхимы) и при благоприятной анатомической ситуации (свободные глиссоновы и кавальные ворота печени) обширные резекции печени сопровождаются незначительным числом послеоперационных осложнений и низкой летальностью.

У больных с циррозом и выраженными дистрофическими изменениями паренхимы, при недостаточном объёме остающейся печёночной ткани, наличии серьёзных сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания проблема профилактики развития острой пострезекционной печёночной недостаточности сохраняет свою актуальность.

Именно поэтому необходим строгий отбор больных для выполнения оперативного вмешательства на основе тщательной оценки степени риска развития печёночной недостаточности. Следует дифференцированно подходить к выбору объёма резекции печени, внедрять в клиническую практику и по показаниям применять метод портальной эмболизации. Эти подходы позволяют снизить частоту развития тяжёлых форм послеоперационной печёночно-почечной недостаточности и улучшить непосредственные результаты обширных резекций печени.

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко

источник