Патология печени
1) Печень обеспечивает межуточный обмен белков, жиров, углеводов, участвует в обмене жирорастворимых витаминов, витаминов группы В, участвует в обмене гормонов (тироксина, альдостерона), БАВ (серотонин и др.), поддерживает гомеостаз за счет поддержание уровня сахара в крови, белкового состава крови и т.д.;
2) Внешнесекреторная функция – желчеобразование;
3) Барьерная функция, ее механизмы:
— биохимическое обезвреживание токсинов путем ацетилирования, метилирования, окисления путем образования парных соединений;
— за счет купферовских клеток, которые являются стационарными макрофагами.
4) Печень регулирует распределение крови в организме, исполняя роль депо;
5) В печени образуется большинство белков плазмы и подавляющее большинство свертывающих и противосвертывающих факторов;
6) Экскреторная функция тесно связана с желчеобразованием. Выводятся холестерин, билирубин, тироксин и др.
Причины заболеваний печени:
3. Нерациональное питание (избыток жиров и углеводов);
5. Широкое использование переливания крови и ее препаратов, а также нарушение санитарного эпидемиологического в медицинских учреждениях. Все это ведет к распространению гепатита;
6. Развитие автодорожного транспорта, рост катастроф.
Все болезни печени делят на две группы:
1. Это вирусы, бактерии, их токсины;
2. Гепатотоксические яды: соединения фосфора, ртути, свинца, грибные яды, гербициды, протравки;
3. Социальные вредности (алкоголь);
4. Лекарственные вредности (антибиотики, наркотики, анаболические стероиды андрогенного ряда);
5. Аллергические поражения печени (прием вакцин, сывороток);
6. Алиментарные (пищевые) причины – поступление жира в организм, повышенное содержание углеводов и витамина В1 (углеводы переходят в жир), дефицит белка, цистеина, холина, метионина, витамина Е;
7. Расстройство кровообращения в печени;
8. Расстройство желчевыделения (дискенезия, желчекаменная болезнь);
3. Внутриклеточный холестаз;
4. Аутоиммунные поражения печени.
Первичный некробиоз развивается под действием гепатотропных ядов: алкоголь, CCl4. Эти вещества вызывают активацию перекисного окисления липидов гепатоцитов и повышение их проницаемости. В результате из лизосом выходят протеолитические ферменты, которые разрушают гепатоцит и могут вызвать повреждение соседних клеток, способствуя прогрессированию процесса.
Вторичный цитолиз развивается при избыточном и длительном поступлении в организм ксенобиотиков, которые метаболизируются в печени. Ксенобиотики усиливают нагрузку на печень и активируют в ней процесс анаболизма. В результате усиливается синтез белка, липидов и атрофируются органеллы гепатоцитов, которые участвуют в катаболизме ксенобиотиков. Это приводит к адаптивной гепатомегалии, в результате которой снижается резерв адаптации и повышается активность печени. Если ксенобиотики продолжают поступать в организм, то наблюдается срыв адаптации. Ксенобиотики накапливаются в гепатоцитах, оказывая на них токсическое действие и вызывая гибель клеток на фоне анаболизма (вторичный цитолиз гепатоцитов).
Внутриклеточный холестаз развивается часто параллельно с вторичным цитолизом. Усиление анаболизма приводит к избытку холестерина в клетке и к уплотнению мембран. В результате нарушаются взаимосвязи клетки с внешней средой, нарушается поступление в клетку кислорода и питательных веществ, а из клетки нарушается выделение метаболитов, которые оказывают губительное действие на клетку и вызывают ее гибель. Это фолиевая и диоксифолиевая кислоты.
Бывает внутрипроточный холестаз на уровне желчных протоков.
Аутоиммунные поражения печени развиваются при гепатитах (гепатит В). Вирус проникает в ядро, встраивается в ДНК для размножения. Начинают синтезироваться новые белки – вирусные протеины (АГ). Сюда будут подходить Т-киллеры, N-киллеры (натуральные), которые уничтожают клетку. К вирусу вырабатываются антитела, которые имеют диагностическое значение.
Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 210 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
77 Вопрос. Печеночная недостаточность. Определение понятия. Этиология. Патогенез. Проявления. Механизмы развития печеночной комы.
Печёночная недостаточность характеризуется стойким снижением или полным выпадением одной, нескольких или всех функций печени, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма.
По различным критериям (масштаб повреждения, происхождение, скорость возникновения, обратимость повреждений) выделяют несколько видов печёночной недостаточности
† Печёночноклеточная (печёночная). Является результатом первичного повреждения гепатоцитов и недостаточности их функции.
† Шунтовая (обходная). Обусловлена нарушением тока крови в печени и в связи с этим — её сбросом (минуя печень) по анастомозам (портокавальным и кавокавальным) в общий кровоток.
• Скорость возникновения и развития.
† Молниеносная, или фульминантная. Развивается в течение нескольких часов.
† Острая. Развивается в течение нескольких суток.
† Хроническая. Формируется в течение нескольких недель, месяцев или лет.
• Обратимость повреждения гепатоцитов.
† Обратимая. Наблюдается при прекращении воздействия патогенного агента и устранении последствий этого воздействия.
† Необратимая (прогрессирующая). Развивается в результате продолжающегося влияния причинного фактора и/или неустранимости патогенных изменений, вызванных им. Нередко приводит к гибели пациента.
Причины развития недостаточности печени могут быть собственно печёночными (гепатогенные — патологические процессы и/или воздействия, прямо повреждающие клетки печени) и внепечёночными (негепатогенные — патологические процессы, протекающие за пределами печени, но вторично повреждающие её).
Дистрофии- наиболее часто развиваются под действием химических веществ (например, антибиотиков, сульфаниламидов, наркотиков; промышленных ядов — бензола, четырёххлористого углерода, метанола, нитрокрасок, бытовых ядов, этанола и др. спиртов, отравлений грибами).
Гепатиты — воспаление печени — обычно возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации.
Вирусные гепатиты — группа полиэтиологичных вирусных поражений печени с различными механизмами и путями передачи возбудителей. Впервые отделить инфекционный гепатит от прочих поражений печени предложил выдающийся отечественный терапевт С.П. Боткин (1888). Клинико-морфологическая картина заболеваний характеризуется преимущественным развитием диффузного воспалительного процесса в печёночной ткани с соответствующими астеновегетативными и общетоксическими проявлениями, желтухой, гепатоспленомегалией и рядом возможных внепечёночных поражений (артриты, узелковые периартерииты, гломерулонефриты и т.д.).
Циррозы печени — хронически протекающие патологические процессы в печени, характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, развитием избытка соединительной ткани (фиброзом), замещающей паренхиму. Проявляется недостаточностью функций печени и нарушением кровотока в ней.
Из нарушений кровообращения наибольшее клиническое значение имеет развитие портальной гипертензии различного происхождения — стойкого повышения давления в сосудах системы воротной вены выше нормы (выше 6 мм рт.ст.).
• Наиболее частые причины внутрипечёночной портальной гипертензии: цирроз печени, шистосомоз, опухоли печени, гемохроматоз.
• Портальная гипертензия предпечёночного генеза обусловлена блокадой притока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления, окклюзии, аневризм, тромбозов ствола воротной или селезёночной вены).
• Подпечёночного генеза портальная гипертензия вызвана препятствием оттока крови от печени (например, при констриктивном перикардите в результате кальцификации ткани перикарда, при тромбозе, эмболии, сдавлении нижней полой вены).
Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности.
Нарушения кровообращения центрального, органно‑тканевого, в сосудах микроциркуляторного русла наиболее часто наблюдаются при коллапсе, шоке, коме, сепсисе, обширных ожогах.
Существует множество и других причин развития печёночной недостаточности.
• Паразитарные (например, шистосомоз, клонорхоз, описторхоз, фасциолёз), опухолевые и наследуемые поражения печени (например, гликогенез типа IV или гемохроматоз), а также холестаз.
• Гипоксия различного генеза (например, циркуляторная — при сердечной недостаточности, тканевая — при интоксикациях, субстратная — при СД).
• Хроническая почечная недостаточность.
• Гипо-, дисвитаминозы (например, гиповитаминозы E, D, A).
• Эндокринопатии (например, гипокортицизм, патология паращитовидных желёз).
Общий патогенез печёночной недостаточности
Воздействие фактора, повреждающего гепатоциты, формирует разветвлённую сеть взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений.
Рис. 25–4. Основные общие звенья патогенеза печёночной недостаточности.
Модификация и/или деструкция плазмолеммы, других мембран и цитоскелета гепатоцитов, развитие иммунопатологических, воспалительных, свободнорадикальных процессов, активация гидролаз приводит к массированному разрушению клеток печени, выходу в интерстиций их содержимого, включая многочисленные гидролитические ферменты. Названные факторы дополнительно потенцируют воспалительные, иммунопатологические и свободнорадикальные реакции. Это, в свою очередь, делает процесс поражения печени тотальным и нарастающим по степени.
Печёночная недостаточность характеризуется признаками расстройств обмена веществ и функций печени.
• Расстройства обмена веществ.
‡ Нарушение синтеза гепатоцитами альбуминов проявляется гипоальбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и формированию асцита (в условиях повышения давления крови в сосудах воротной вены).
‡ Торможение синтеза белков системы гемостаза (проконвертина, проакцелерина, фибриногена, протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта‑Прауэр, антикоагулянтных белков C и S) приводит к гипокоагуляции белков крови, развитие геморрагического синдрома (кровоизлияний в ткани, кровотечений).
‡ Снижение эффективности реакций дезаминирования аминокислот приводит к увеличению содержания в крови и моче аминокислот.
‡ Подавление в гепатоцитах орнитинового цикла синтеза мочевины из токсичного для организма аммиака проявляется снижением повышением концентрации аммиака в крови.
‡ Нарушение синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП нередко сопровождается развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза).
‡ Повышение в плазме крови уровня холестерина (обладающего проатерогенным свойством).
† Углеводы. Для патологии печени характерны подавление гликогенеза, снижение эффективности гликогенолиза, нарушения образования глюкозы. Указанные расстройства проявляются низкой резистентностью организма к нагрузке глюкозой: гипогликемией натощак и гипергликемией вскоре после приёма пищи, особенно углеводной.
† Витамины. При печёночной недостаточности развиваются гипо‑ и дисвитаминозы за счёт:
‡ нарушения высвобождения из продуктов питания и всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, E, K,
‡ снижения эффективности трансформации провитаминов в витамины (например, ‑каротина в витамин A),
‡ торможения образования коферментов из витаминов (например, тиаминпирофосфата из витамина B1, флавинмононуклеотида и динуклеотида из витамина B2, пиридоксаль–5–фосфата из витамина B6, коэнзима А из пантотеновой кислоты).
† Минеральные вещества (железо, медь, хром). Например, при наследственной патологии — гемохроматозе в ткани печени накапливается железо, развиваются гепатомегалия и цирроз.
† Дезинтоксикационная функция. Характеризуется снижением эффективности процессов детоксикации в печени:
‡ эндогенных токсинов (образующихся и/или накапливающихся в кишечнике — фенолов, скатолов, аммиака, путресцина, кадаверинов и патогенных продуктов метаболизма — низкомолекулярных жирных кислот, сульфатированных аминокислот и др.).
‡ экзогенных ядовитых веществ (например, токсинов грибов и микробов; ядохимикатов; ЛС).
† Антимикробная функция. При печёночной недостаточности страдают фагоцитоз клетками фон Купффера различных микроорганизмов, транспорт IgА в жёлчь, где они оказывают бактериостатическое и бактерицидное действие.
† Желчеобразование и желчевыделение (с развитием желтух и нарушений пищеварения).
Печеночная энцефалопатия (гепатоцеребральный синдром) — нервно-психическое расстройство с нарушением интеллекта, сознания, рефлекторной деятельности и функций жизненно важных
органов. Выделяют острую и хроническую печеночную энцефалопатию (последняя может длиться годами с периодическими эпизодами прекомы).
Различают 4 стадии печеночной энцефалопатии.
Стадия I — продромальная. Появляются начальные изменения психики — замедление мышления, нарушение поведения, дезориентация больного в окружающей действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие. Пациенты могут впадать в периоды оцепенения с фиксацией взгляда. Характерным и достаточно ранним симптомом является изменение почерка (дизграфия). ЭЭГ, как правило, не изменена.
Стадия II — начинающаяся кома. Усугубляются симптомы I стадии. У части больных появляются судороги и психомоторное возбуждение, во время которого они пытаются убежать из палаты. Формируются стереотипные движения, например хлопающий тремор рук (астериксис), оглушенность. Больные могут стать неопрятными, фамильярными. Часто повышается температура тела, появляется печеночный запах изо рта. На ЭЭГ обнаруживаются незначительные начальные изменения.
Стадия III — ступор. Пациенты пребывают в длительном сне, прерываемом редкими пробуждениями. В неврологическом статусе отмечаются ригидность мускулатуры, маскообразное лицо, замедление произвольных движений, грубые нарушения речи (дизартрия), гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и др. На ЭЭГ выявляются глубокие нарушения, форма кривой приближается к изолинии.
Стадия IV — кома. Теряется сознание, отсутствует реакция на болевой раздражитель, в начальной фазе отмечаются патологические рефлексы. В дальнейшем зрачки расширяются, рефлексы угасают, падает артериальное давление, может появиться дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса и наступает смерть.
Следовательно, печеночная кома — это терминальная стадия печеночной энцефалопатии, характеризующаяся утратой сознания, отсутствием рефлексов и нарушением основных функций органов.
Факторы, провоцирующие быстрое развитие комы: белковая пища, прием диуретиков (не сберегающих калий), седативных средств. Летальность больных, находящихся в IV стадии, достигает 80-90%.
По этиологии выделяют 4 вида комы: 1) эндогенная; 2) экзогенная; 3) смешанная; 4) электролитная.
Эндогенная (истинная) кома развивается при массивном некрозе гепатоцитов в случаях острой печеночной недостаточности, при этом характерно нарушение многих функций печени, у пациентов отмечаются выраженная кровоточивость, повышение уровня свободного билирубина в крови, гиперазотемия печеночного типа, печеночный запах изо рта. Лечению поддается с трудом.
Экзогенная (шунтовая, обходная) кома чаще возникает при циррозах в случае развития мощных коллатералей между системами воротной и нижней полой вен. Также может возникать при искусственном наложении портокавальных анастомозов, по которым кровь из кишечника, богатая биологически активными веществами (БАВ — аммиак, кадаверин, путресцин и др.), минуя печень, вливается в общий кровоток и оказывает токсический эффект на мозг. Эта форма легче поддается терапии (диализ крови, очищение кишечника, антибиотики широкого спектра действия), имеет более благоприятный прогноз.
Чаще наблюдается смешанная кома, которая развивается при далеко зашедшем циррозе печени с гибелью большого числа гепатоцитов и наличием портокавальных анастомозов.
Электролитная кома связана с развитием гипокалиемии. В патогенезе играют роль вторичный альдостеронизм, применение мочегонных препаратов, не сберегающих калий, частые рвоты, поносы, что приводит к нарушению электролитного баланса (гипокалиемия, алкалоз). Проявляется резкой слабостью, снижением тонуса мышц, адинамией, судорожными подергиваниями икроножных мышц, нарушением сердечной деятельности (тахикардия, ритм «дятла»), нарушением дыхания. Лечение электролитной комы — применение препаратов калия.
Патогенез печеночной энцефалопатии и комы. Механизм развития печеночной энцефалопатии изучен не до конца. Существуют три наиболее распространенных теории:
1. Теория токсического действия аммиака. Аммиак образуется во всех тканях, где происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее его количество поступает в кровяное русло из желудочно-кишечного тракта. Источником аммиака в кишечнике служат любые вещества, содержащие азот: распадающиеся белки пищи, некоторые полипептиды, аминокислоты и мочевина, поступившие из крови. Высвобождение аммиака происходит с помо-
щью ферментов — уреаз и аминоацидооксидаз кишечной микрофлоры и слизистой кишечника. 80% аммиака, поступающего из кишечника через портальную вену в печень, превращается в мочевину (орнитиновый цикл). Из аммиака, не включенного в орнитиновый цикл, а также различных амино- и кетокислот (глутамат, α-кетоглутарат и др.) под влиянием глутамат-синтетазы образуется глутамин. Оба механизма предотвращают попадание токсичного аммиака в общий кровоток. Но при печеночной недостаточности наблюдается повышение концентрации аммиака не только в крови, но и в мозговой жидкости. Поступление катионов аммония через гематоэнцефалический барьер в нейроны головного мозга вызывает их энергетическое голодание (аммиак соединяется с α-кетоглутаровой кислотой с образованием глутамина, вследствие этого наблюдается отток α-кетоглутарата из ЦТК, что приводит к снижению синтеза АТФ) и как следствие к нарушению функции клеток ЦНС.
2. Теория ложных нейротрансмиттеров (transmitto — передаю). Нарушение функции печени способствует снижению концентрации аминокислот с разветвленной цепью — валина, лейцина, изолейцина, которые используются как источник энергии, и повышению уровня ароматических аминокислот — фенилаланина, тирозина, триптофана (метаболизм их в норме осуществляется в печени, при заболеваниях печени концентрация этих аминокислот возрастает не только в крови, но и в моче — аминоацидурия). В норме соотношение между аминокислотами с развлетвленной цепью и ароматическими аминокислотами составляет 3-3,5. При патологии этот показатель снижается. Для перечисленных аминокислот существует единая транспортная система, и ароматические кислоты используют освободившуюся транспортную систему для проникновения через ГЭБ в мозг, где тормозят ферментную систему, участвующую в синтезе нормальных медиаторов. Снижается синтез дофамина и норадреналина и образуются ложные нейтротрансмиттеры (октопамин, β-фенилэтиламин и др.).
3. Теория усиленной ГАМКергической передачи. Суть данной теории заключается в том, что при патологии нарушается клиренс ГАМК в печени (ГАМК образуется в реакции декарбоксилирования глутаминовой кислоты). ГАМК накапливается в ткани мозга, оказывая ингибирующий эффект на нейроны, нарушая их функцию, что приводит к развитию печеночной энцефалопатии.
Кроме того, существенную роль в механизме развития печеночной энцефалопатии и комы играют роль и другие нарушения: интоксикация, кислотно-основные, водно-электролитные (гипокалиемия, гипернатриемия) и гемодинамические расстройства.
источник
Нарушение функций печени (печёночная недостаточность) — следствие патогенных воздействий, превосходящих адаптационно-компенсаторные возможности органа. Печень имеет большие резервные возможности, поскольку для выполнения большинства функций обычно достаточно 3–5% гепатоцитов. Морфологические нарушения часто оказываются обратимыми благодаря уникальной способности органа к регенерации. После хирургической резекции даже 60–70% печени (например, при лечении опухолей) её масса восстанавливается с сохранением нормальной цитоархитектоники ткани. То же происходит при стеатозе печени после прекращения токсических воздействий. Однако полное восстановление возможно не всегда. Например, для циррозов печени характерна узловая регенеративная гиперплазия с формированием ложных долек, что приводит к необратимым нарушениям внутрипечёночной гемодинамики и транспорта жёлчи.
Высокие адаптационные возможности органа маскируют клинические проявления печёночной недостаточности. Выделяют следующие формы печёночной недостаточности: компенсированная (орган морфологически изменён, однако важнейшие параметры гомеостаза в пределах нормы при обычных нагрузках на печень) и декомпенсированная.
Печёночную недостаточность, в зависимости от количества нарушенных функций, подразделяют на тотальную, комбинированную и парциальную.
Все эти формы проявляются различными клиническими синдромами, тесно связанными друг с другом по механизмам развития
(см. ³).
Морфологические изменения в печени
Различают следующие группы морфологических изменений, возникающих в печени под действием повреждающих факторов:
· дистрофия и внутриклеточные накопления в гепатоцитах;
· апоптоз и некроз гепатоцитов;
В зависимости от сочетания морфологических изменений различают следующие группы болезней печени: стеатоз и другие виды патологических накоплений, прогрессирующий некроз гепатоцитов, гепатиты, циррозы, опухоли.
Массивный прогрессирующий некроз печени
Причиной тяжёлого поражения печени с развитием массивных некрозов и острой печёночно-клеточной недостаточности может быть, например, отравление грибами. При этом печень уменьшена в размерах, капсула её морщинистая, консистенция дряблая, цвет паренхимы в начале болезни жёлтый, затем красный. Гистологическиво второй и третьей зонах ацинуса находят субмассивные некрозы гепатоцитов с образованием жиро-белкового детрита, инфильтрацию сегментоядерными лейкоцитами, макрофагами. Гепатоциты первой зоны ацинуса содержат в цитоплазме большие оптически пустые вакуоли. При окраске суданом III в цитоплазме гепатоцитов видны оранжевые капли липидов. Большинство пациентов погибает от острой печёночной недостаточности. У выживших развивается постнекротический крупноузловой цирроз печени.
Гепатит — диффузное воспаление ткани печени различной этиологии, проявляющееся дистрофическими и некротическими изменениями паренхимы, воспалительной инфильтрацией стромы и паренхимы. Гепатиты бывают первичные и вторичные (развивающиеся при других заболеваниях). По течению различают гепатиты острые (до 6 мес) и хронические (свыше 6 мес).
· По этиологии первичные гепатиты чаще бывают вирусными, алкогольными, лекарственными, аутоиммунными. Наибольшее значение имеют вирусный и алкогольный гепатиты.
· Вторичный гепатит (неспецифический реактивный) может иметь чрезвычайно разнообразную этиологию: инфекция (цитомегаловирус, жёлтая лихорадка, брюшной тиф, малярия, дизентерия, туберкулёз, сепсис), интоксикация (при тиреотоксикозе, употреблении гепатотропных ядов), поражение желудочно-кишечного тракта (гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты), системные заболевания и т.д.
Патологическая анатомия острого и хронического гепатитов различна.
Острый гепатит
Острый гепатит может быть экссудативным и продуктивным.
· Острый экссудативный гепатит. Экссудат может быть серозным или гнойным. Например, при тиреотоксикозе развивается серозный гепатит с распространением экссудата по строме органа. При гнойном холангите (воспаление желчевыводящих путей) инфильтрат имеет гнойный характер и может располагаться диффузно в портальных трактах или образовывать очаги (абсцессы), чаще это возможно как осложнение при гнойном аппендиците, амёбиазе, септикопиемии.
· Острый продуктивный гепатит. Характерны дистрофия и некроз гепатоцитов разных зон ацинуса, реакция клеток ретикулоэндотелиальной системы печени. При туберкулёзе, саркоидозе, первичном билиарном циррозе в паренхиме и строме возможно образование гранулём разного клеточного состава. Внешний вид печени при остром гепатите зависит от характера воспаления.
Хронические гепатиты
Самая частая причина — различные виды гепатотропных вирусов. Имеют манифестное или бессимптомное течение более шести месяцев. Характерно диффузное дистрофическое и воспалительное поражение печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных трактов, фиброз междольковой и внутридольковой стромы, гиперплазия купфферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени. Печень, как правило, увеличена и уплотнена. Капсула её очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе пёстрая.
Классификация хронического гепатита дана на диске.
Иногда при хроническом гепатите обнаруживают холестаз, выраженный в разной степени, признаки холангита и холангиолита, инфильтрацию и склероз паренхимы и стромы, дистрофические и некротические изменения гепатоцитов. Это — холестатический вариант гепатита.
Исход гепатита зависит от характера и течения, распространённости процесса, степени поражения печени, её репаративных возможностей. В лёгких случаях возможно полное восстановление структуры печени. При субмассивном и массивном некрозе, как и при тяжёлом течении хронического гепатита, развивается цирроз печени.
Вирусные гепатиты
Вирусные гепатиты — одна из сложнейших медицинских и социальных проблем из-за их широкого распространения и неблагоприятного исхода. Часто после перенесённой острой инфекции формируется хронический гепатит (особенно при гепатите C), возможно развитие цирроза печени, кроме того, доказана связь между гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатита B, С (см. ³).
Вирусный гепатит A (VHA, болезнь Боткина) — острая энтеровирусная циклическая инфекция с преимущественно фекально-оральным механизмом заражения (³).
Гепатиты B, С и Dимеют парентеральный механизм передачи (через кровь, её препараты, жидкости организма).
Вирусный гепатит В (VHB) может протекать в форме моно- или микст-инфекции при одновременном или последовательном заражении несколькими гепатотропными вирусами.
Острый вирусный гепатит B
Этиология. HBV вызывает вирус гепатита B (HBV) из семейства Hepadnaviridae диаметром 42–45 нм, содержащий циркулярную двухцепочечную ДНК. В состав полного вириона (частицы Дейна) входят наружная липопротеиновая оболочка, внутренняя оболочка и нуклеокапсид. Последний включает ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько протеинов (вирусных антигенов): HBcAg — сердцевинный (ядерный) антиген, HBeAg — антиген репликации, HBxAg — наименее изучен (см. ³).
Только полный вирион (частица Дейна) несёт инфекционное начало. Вирус чрезвычайно устойчив к физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, ультрафиолетовым лучам, длительному воздействию кислот.
Эпидемиология.Основные источники инфекции при VHB — лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе с циррозом печени. У этих лиц вирус присутствует в крови и биологических субстратах: слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Однако наиболее эпидемиологически значимы пациенты с хроническим течением VHB. Для заражения достаточно 10 –6 –10 –7 мл крови, содержащей вирус.
Гепатитом B, по данным ВОЗ, страдает более двух миллионов человек во всём мире, число носителей — более 350 млн. Чаще всего болеют взрослые люди (пик заболеваемости — возраст 20–49 лет). Три четверти населения Земли живёт в регионах с высокой заболеваемостью. В странах Африки и Азии, где большинство заболевших гепатитом B было инфицировано в детстве, погибает до 25% пациентов.
В этих регионах рак печени как следствие гепатита B — одна из причин смертности от онкологических заболеваний. Вирусом гепатита B может быть заражено до 10% всего населения.
Ежегодно около 4 млн человек заболевают острым гепатитом B, от последствий хронического гепатита B погибает один миллион человек (25% носителей HBV). В последние годы благодаря вакцинации против гепатита B заболеваемость им стала меньше.
Основной механизм передачи инфекции — парентеральный. Пути передачи могут быть естественными, поэтому HBV сохраняется в природе, и искусственными (см. ³).
Патогенез. При попадании HBV в организм возникает первичная виремия (циркуляция вируса в крови). Вирус накапливается в клетках печени (гепатоцитах, купфферовских клетках), мононуклеарных фагоцитах костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезёнки. HBV не цитотоксичен. Его внедрение в организм вызывает первичный иммунный ответ. Если последний адекватен, происходит элиминация вируса, у больного диагностируют безжелтушную форму VHB (в 70% случаев).
При недостаточном иммунном ответе происходит вторичная генерализация процесса. HBV с помощью белковых молекул HBsAg адсорбируется на гепатоцитах, и ДНК вируса проникает в клетку.
· репликативная —репликация VHB в гепатоцитах без встраивания генома вируса в геном клетки;
· интегративная, когда происходит встраивание фрагмента или всего генома вируса в геном гепатоцита.
Интеграция генома HBV в геном гепатоцита — один из механизмов развития персистирующих(ациклических) форм течения VHB и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
Патогенез повреждения гепатоцитов может включать перекрёстную сенсибилизацию клеток иммунной системы собственными антигенами гепатоцитов, как за счёт схожести антигенов гепатоцита и вируса, так и за счёт реакции иммунных клеток с вирусным белком и белком гепатоцита, содержащим в себе вирусный белок.
Все антигены HBV и антитела к ним — маркёры инфекционного процесса. Их различные сочетания характеризуют стадию заболевания. Маркёры активной инфекции — HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, специфическая вирусная ДНК и ДНК-полимераза. После завершения инфекции в крови определяют анти-HBs и анти-HBc IgG. Длительная персистенция HBsAg и HBeAg свидетельствует о возможном развитии хронического процесса.
Патологическая анатомия. Печень становится большой и красной.
В ткани печени находят некрозы гепатоцитов (пятнистые, перипортальные, центрилобулярные, мостовидные, субмассивные и массивные). Гепатоциты находятся в состоянии гидропической и баллонной дистрофии, часть из них — в состоянии апоптоза (тельца Каунсильмена). В портальных трактах и ацинусах выявляют обильную инфильтрацию (преимущественно лимфоциты, макрофаги, небольшое количество лейкоцитов). Заметны гиперплазия и очаговая пролиферация купфферовских клеток, а также регенерирующие гепатоциты. Возможен холестаз.
Иногда при VHB в печени возникают субмассивные и массивные некрозы гепатоцитов. Это фульминантная, или быстропрогрессирующая форма болезни. Клинически для неё характерно развитие острой печёночной недостаточности, часто смерть больного. Если пациент выживает, у него формируется постнекротический цирроз печени.
Холестатическаяформа VHB протекает с поражением внутрипечёночных жёлчных протоков (холангит), образованием в них жёлчных пробочек, накоплением билирубина в гепатоцитах (пенистый вид цитоплазмы).
Маркёры присутствия вируса в клетке:
· иммуногистохимические — реакция со специфическими антителами;
· гистохимические (орсеин по Шиката) — выявление HBsAg в цитоплазме инфицированных гепатоцитов;
· морфологические (гематоксилин и эозин) — матово-стекловидная цитоплазма гепатоцитов при накоплении избытка HBsAg в гладкой эндоплазматической сети, песочные ядра гепатоцитов (при наличии HbcAg в ядрах определяют вакуоли с мелкими
эозинофильными включениями).
Клиническая картина.По цикличности течения различают следующие формы VHB.
· Циклическая (в том числе бессимптомная, безжелтушная, желтушная и с холестатическим синдромом).
· Персистирующая (в том числе носительство VHB, хронический VHB в интегративной фазе).
G молниеносный (фульминантный) гепатит;
G хронический VHB в репликативной фазе (в том числе с циррозом печени).
· Сочетание с другими гепатотропными вирусами.
Субклиническую форму обычно диагностируют случайно, при этом в крови пациентов могут быть обнаружены ДНК вируса гепатита B, антигены HBV и антитела к ним, биохимические признаки поражения печени (см. ³).
ОсложненияVHB: обострения и рецидивы заболевания, геморрагический и отёчно-асцитический синдром, острая печёночная недостаточность, печёночная энцефалопатия (прекома, кома), ассоциированная инфекция (воспаление жёлчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис).
Течение HBV—инфекции и исходы VHB. Выздоровление может быть полным или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия жёлчных путей, фиброз печени). Хронизация происходит у 5–10% больных, преимущественно мужчин. Существует риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В США ежегодно регистрируют около 1200 случаев HBV-индуцированной гепатоцеллюлярной карциномы. Факторы риска хронизации VHB: лёгкое течение заболевания, высокая репликативная способность вируса (высокий титр ДНК HBV, наличие HBeAg), слабый иммунный ответ (CD4 + /CD8 + 3 45678910Следующая ⇒
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник
Процесс пищеварения состоит из:
Нарушение кишечной секреции: ↓ отделяемого сока или ↓ ферментов.
Может быть связано так же с нарушением желчеотделения и поступления сока pancreas.
Причинами нарушения желчеотделения— камни (закупорка), опухоли (сдавление опухолью головки поджелудочной железы), дискинезии (нарушение иннервации); прекращение выделения желчи (ахолия) → ↓ расщепление жира (нарушение переваривания и всасывания жиров (в результате недостатке желчных кислот, которые эмульгируют жиры и активируют липазу);
↓ интенсивность расщепления белка; ↓ перистальтики кишечника; нарушение всасывания жирорастворимых витаминов; активация Гр”-” микрофлоры кишечника (т.к. желчные кислоты в норме оказывают бактерицидное действие).
Нарушение pancreas— снижение или прекращение выделения сока. Причины: дуоденит, панкреатит, закупорка протока, сдавление протока, опухоль, аутоиммунные процессы. Последствия :нарушение переваривания в особенности жиров (т.к. ↓ липаза), так же белков и углеводов.
Расстройство перистальтики кишечника
↑ — понос (при недостатке ферментов, желчи, воспалительном процессе в кишечнике, повышении возбудимости рецепторов кишечной стенки, недоброкачественной пище, повышении тонуса n. Vagus, эффектных состояниях ЦНС (испуг, страх)).
↓- запор (обстипация) ( при избытке желчи)+
↓ — запоры: А. Спастические (при повышении тонуса сфинктеров) Б. Атонические (при снижении перистальтики). Причины атонических запоров: пища с минимумом клетчатки гиповитаминоз В1 органические изменения в строении кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга). В. Обтурационные
Расстройство акта дефекации
Механическое или химическое раздражение кишечника (грубая пища, продукты распада, токсины) – при этом повышается скорость движения пищи → понос → обезвоживание
↓ перистальтики– из-за отсутствия или недостатка действия механических и химических факторов, которые держат перистальтике в норме, или в результате снижения возбудимости. При этомзапоры: спастические (спазм циркулярных мышц кишечника) и атонические (расслабление мышц). Это приводит к развитию микробов, увеличению газов, растяжению кишечника, сдавлению сосудов → ишемия, сильные боли (кишечная колика).
1) Механическая (рост опухоли, рубцовое сдавление, заворот кишечника, инвагинация, спаечная болезнь).
2) Динамическая (спазм кишечной мускулатуры, паралич кишечной мускулатуры).
3) Вследствие нарушения кровоснабжения участка кишечника.
Расстройство всасывания— ↓ или ↑ — поступления веществ и промежуточных продуктов распада.
↓ — при нарушении сокращения желез (затруднение расщепления пищи) и нарушение пе Всасывание зависит от:
Пристеночное пищеварение — этап между полостным пищеварением и всасыванием.
ристальтики (поносы → быстрое продвижение).
Расстройство пристеночного пищеварения, причины:
Нарушение структуры ворсинок (при дизентерии, холере и др.)
Нарушение их кровоснабжения
Нарушение или изменение содержания ферментов в клетках кишечника (нарушение ферментативного слоя кишечника)
Нарушение переноса пищи (нарушение моторики) на стенку кишки
Недостаточность полостного пищеварения
Одним из нежелательных явлений, возникающих в результате нарушения функции ЖКТ является кишечная аутоинтоксикация. Дело в том, что у здорового человека в кишках, особенно в толстой и нижней части подвздошной, обильная микрофлора, которая состоит в основном из микроорганизмов, вызывающих гниение, а также бактерий молочно-кислого брожения. Представлена она в основном облигатно анаэробными бесспоровыми палочками BacteroidesиBifidobacterium. Факультативно анаэробные кишечная палочка, молочно-кислые бактерии, стрептококки и др. составляют около 10% микрофлоры. Нормальная микрофлора кишок играет определенную защитную роль, тормозя развитие патогенных микроорганизмов и способствуя выработке естественного иммунитета, что отчетливо показали опыты на гнотобионтах (безмикробных животных). Микрофлора кишок участвует в расщеплении некоторых составных частей пищи, синтезирует витамины группы В, в частности В2.
Вместе с тем, содержимое кишок может оказывать токсическое действие, которое обусловлено наличием продуктов гниения (индол, скатол, протеиногенные амины и др.), образующихся в небольших количествах и в нормальных условиях. Однако заметного токсического действия на организм, благодаря барьерной функции кишечной стенки и печени, они не оказывают.
При патологических изменениях в пищеварительном тракте микрофлора кишечника может активизироваться и оказывать вредное действие на организм, вызывая его интоксикацию. Необходимым условием для этого является нарушение секреторной, а также двигательной функции кишечника, выражающейся, главным образом, в ослаблении перистальтики и появлении запоров. Особенно тяжелая форма аутоинтоксикации отмечается при острой и хронической непроходимости ЖКТ в результате развития опухолей, при спаечной болезни или же при завороте кишечника. Естественно, что эти нарушения создают благоприятные условия для усиления гнилостных и бродильных процессов. Брожение сопровождается расщеплением углеводов с образованием кислот, тогда как гниению подвергаются белковые и другие азотистые вещества.Гнилостные процессыведут к образованию ряда ядовитых веществ – скатола, индола, крезола, фенола.
В условиях нормы продукты гниения, всасываясь и попадая в печень, обычно обезвреживаются в ней путем связывания с серной, глюкуроновой и другими кислотами. В патологических условиях накапливается большое количество ядовитых веществ, и печень оказывается не в состоянии их обезвредить. Поэтому в необезвреженном виде они попадают в кровь и вызывают общую интоксикацию организма.
Исход кишечной аутоинтоксикации в ряде случаев может быть летальным, особенно при завороте кишечника – острой кишечной непроходимости. Поэтому терапия при этом должна быть своевременной и направлена с одной стороны, на устранение причины и подавление гнилостных процессов в кишечнике, нормализацию его функции, а с другой, на ослабление и устранение последствий интоксикации, на восстановление нарушенных функций организма.
Также интоксикация может возникать при воспалении толстой кишки (колите) и при дисбактериозе.
И.И Мечников впервые предложил использовать микробный антагонизм для борьбы с кишечной аутоинтоксикацией. Идеи Мечникова получили плодотворное развитие в плане борьбы с кишечным дисбактериозом (патологическое изменение состава и распеделения микрофлоры в кишках), развивающимся в экстремальных условиях, при ослаблении организма, а иногда под влиянием антибактериальных препаратов.
Кишечная интоксикация– в кишечнике много микрофлоры → расщепление элементов пищи и синтез витамина В12. Это бактерии: гниения, кисло-молочного брожения (антагонизм между ними). При запорах → активация микрофлоры → аутоинтоксикация из-за ↑ брожения и гниения → токсины (индол, скатол, фенол) → в печени они связываются с глюкуроновой кислотой, их становится много → печень не в силах справиться, если их много.
Клиника (симптомокомплекс кишечной интоксикаии):
Отвращение к пище (понижение аппетита)
ослабление силы сердечных сокращений
нарушение сердечного ритма
Почечная недостаточность (нарушение функции почек)
Понижение болевой чувствительности
Может быть летальный исход
1) Механическая (рост опухоли, рубцовое сдавление, заворот кишечника, инвагинация, спаечная болезнь).
2) Динамическая (спазм кишечной мускулатуры, паралич кишечной мускулатуры).
3) Вследствие нарушения кровоснабжения участка кишечника.
Скопившиеся пищевые массы вызывают растяжение кишечной стенки — боль, вплоть до болевого шока; развивается упорная рвота, обезвоживание, сгущение крови, потеря хлоридов.
Гниение и брожение — токсины поступают в кровь — кишечная аутоинтоксикация.
66.Основные причины и общие механизмы расстройств деятельности печени. Печеночная кома. . Печень- жизненно-важный паренхиматозный орган , покрытый плотной капсулой , расположенный преимущественно в правом подреберье под диафрагмой и имеющий сложное сегментраное строение. Под функциональной недостаточностью песени понимают расстройство одной , нескольких или многих её функций , сопровождающееся временными , стойкими или прогрессирующими нарушениями гомеостаза. Массивные повреждения паренхимы печени при тяжелых отравлениях гепатотоксическими ядами, инфекциях, сепсисе, несмотря на значительные компенсаторные возможности этого органа, сопровождаются глубокими нарушениями его многочисленных и крайне важных для органов функций, что практическими врачами выделяется как синдром острой печеночной недостаточности. Синдром развивается в течение нескольких часов или дней непосредственно после начала действия патологического фактора. В основе развития острой печеночной недостаточности лежат диффузная жировая дистрофия и тотальный некроз гепатоцитов. что проявляется значительным снижением всех функций печени, образованием многочисленных сосудистых коллатералей между воротной и полыми венами, в силу чего токсические продукты минуют печень. Наиболее токсичными являются необезвреженные продукты бактериального внутрикишечного распада белка — особенно аммиак. Токсическим действием обладают также фенолы, в норме инактивирующиеся печенью. При острой печеночной недостаточности нарушается электролитный обмен, возникают гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз.
ПАТОГЕНЕЗ: Кома, вызванная некрозом печени, более характерна для животных с острой недостаточностью печени, чем у животных с хронической формой. Эта кома — важный признак печеночной энцефалопатии. Сама кома — следствие отека мозга, повышения пропускаемости гемато-энцефалического барьера и поступления жидкостей (интра- и экстрацелюлярно). Нарушение проводимости приводит и к поступлению токсинов в мозг, например: аммиак, меркаптан, октоноат, феноловые кислоты и др. Тяжелое следствие печеночной недостаточности — гипоксия тканей, ассоциированная с дисфункцией легких, что в свою очередь является следствием низкого давления, вызванного отеком легких. Отек легких развивается из-за повышения проводимости капилляров легких, как и в случае с гемато-энцефалическим барьером. Гипервентиляция (тахипноэ), стимулируемая (центрально) действием токсинов (вызывающих гиперкапнию) — попытка организма компенсировать тканевую гипоксию. Наступает и тромбоцитопения, при которой размер тромбоцитов становится меньше (характерно для старых тромбоцитов и отсутствия продукции новых): наступают изменения в коагулации, выражающиеся геморрагическим диатезом. Наступают расстройства и в обмене азота, выражающиеся гепераммониемией (азотемией), которые клинически выражаются признаками печеночной энцефалопатии. Активность плазменной аргиназы повышается и энзим преобразует более высокими темпами плазменный аргинин в мочу (уремия) и орнитин. Хроническая печеночная недостаточность:
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И ОСОБЕННОСТИ: Определение гепатопатия в отношении заболеваний печени выбрано не случайно, так как само по себе разграничение понятий гепатит, гепатоз с современной точки зрения весьма относительно.
Этиопатогенез. Тяжелые острые и хронические болезни печени (жировая дистрофия, инфекционный гепатит, лептоспироз, туберкулез, цирроз, опухоли, лимфоидная инфильтрация печени) вследствие постепенной прогрессирующей дистрофии и гибели гепатоцитов ведут к развитию хронической печеночной недостаточности, которая в отличие от острой нарастает неделями, месяцами и осложняется иногда желтухой. Желтуха и гипербилирубинемия возникают в результате дезорганизации структур печени и холестаза в крови, когда почки перестают справляться с выведением избытка желчных пигментов. Нереализованные желчные пигменты — яд для организма, и их накопление в крови у животного почти всегда предрекает плохой исход. Вследствие нарушения синтеза в печени альбумина и выраженной гипоальбуминемии могут появляться гипопротеинемические отеки в области подгрудка и асцит. Развитие асцита при заболевании печени связано еще с портальной гипертензией из-за нарушения кровотока в системе воротной вены. Важным следствием нарушения белкового обмена является снижение продукции свертывающих факторов крови, ведущее к возникновению геморрагического диатеза, что отчасти еще обусловлено нарушением резорбции витамина К из кишечника. ПАТОГЕНЕЗ: сходен с хроническим гепатитом. От невозможности органа выполнить свои функции происходят расстройства, а они — результат воспаления, поражения и некрозов, вызванных вышеопписанными причинами. Схематично процесс можно представить так: болезнетворный фактор входит (воздействует) на организм, затем в крови происходят следующие процессы: инфильтрация воспалительных клеток (лимфоциты и плазматические клетки), вызывающие повреждение и разрушение гепатоцитов и лобул. Активизация клеточного и гуморального иммунитетов вызывает продукцию т.н. иммуноцитов (с помощью макрофагов), после чего следует связывание антитела с цитотоксичными лимфоцитами (те же, которые повреждают гепатоциты);
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности, возникающее при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента. Считается, что развитие ПЭ является результатом сочетанного влияния на ЦНС нескольких механизмов, активность которых инициируется и поддерживается выраженным нарушением печеночного клиренса токсинов и метаболитов (см. рисунок 1). Наиболее существенным для развития ПЭ считают:
быстро нарастающее увеличение концентрации аммиака в плазме;
увеличение плазменной концентрации и нарушение баланса между синтезом и катаболизмом нейротрансмиттеров и их предшественников в ЦНС.
Заболевание вирусным гепатитом обусловлено семью разновидностями вируса, хотя более полно описана клиника заболеваний, вызываемых пятью типами вируса (гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D и гепатит Е). Возбудителем гепатита А является вирус HAV, относящийся к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов, передающийся фекально-оральным путем. Патогенез любого вирусного гепатита — это цитологическое Действие вирусов, особенно HAV и HEV, на гепатоциты. Вне зависимости от механизма передачи при гепатитах происходит образование свободных радикалов, активация перекисного окисления липи-дов и повышение проницаемости всех гепатоцеллюлярных мембран. В дальнейшем происходит движение биологически активных веществ (ферментов, ионов), активация лизосомальных ферментов, нарушение всех видов обмена (белкового, липидного, углеводного, пигментного, энергетического и др.), процессов детоксикации и синтеза. В печени развиваются дистрофические, воспалительные, некротические и пролиферативные процессы. Злокачественные формы гепатитов могут вызываться вирусами HBV, HDV, HCV. При злокачественных гепатитах формируется тяжелое поражение печени с массивными некрозами и развитием печеночной комы. В связи с особенностями патогенеза различают гипериммунную, эндогенную и метаболическую печеночные комы. В патогенезе гипериммунной комы основным механизмом является взаимодействие антигенов со специфическими антителами с образованием иммунных комплексов, активация окисления липидов, образование биологически активных веществ, запуск ДВС-синдрома, развитие отека и набухания головного мозга. При эндогенной коме наличие массивного некроза в печени приводит к интоксикации, обусловленной веществами, высвобождающимися непосредственно из распадающейся печеночной паренхимы. У больных с метаболической комой (хронические гепатиты, цирроз печени) в крови накапливаются продукты, образующиеся в ходе обмена веществ и поступающие из кишечника.
67. Желтухи: определение, виды, изменения в организме. Желчекаменная болезнь. Принципы коррекции патологии печени и желчевыводящих путей.
. Желтуха (болезнь госпела) (лат.icterus) — желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина.
Желтуха (истинная) — симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин:
— чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина — гемолитическая или надпечёночная желтуха;
— нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозная или печёночноклеточная желтуха;
— наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая или подпечёночная желтуха.
В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печеночную) и желтуху механическую (подпеченочную).
— Надпеченочные желтухи — возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.
— Печеночные желтухи. Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления (захвата) билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая (неконъюгированная) фракция билирубина.
— Подпеченочные желтухи — возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).
Желтуха паренхиматозная (печеночная) — истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, иктерогеморрагическом лептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите и т. д. Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого билирубина-глюкуронида (прямого) и выделению последнего в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50- 200 мкмоль/л, реже больше). Однако в крови повышается не только содержание свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида) — за счёт его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при дистрофии и некробиозе печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек. Для паренхиматозной желтухи характерен цвет кожи — шафраново-жёлтый, красноватый («красная желтуха»). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком небе, затем окрашивается кожа. Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем механическая, так как пораженная печень меньше продуцирует желчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, как и при механической, зеленоватый оттенок (за счёт превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зелёный цвет). Обычно повышается содержание альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, изменены другие печеночные пробы. Моча приобретает тёмную окраску (цвета пива) за счёт появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счёт уменьшения содержания в нём стеркобилина.
Течение зависит от характера поражения печени и длительности действия повреждающего начала; в тяжелых случаях может возникнуть печеночная недостаточность. Дифференциальный диагноз проводится с гемолитической, механической и ложной желтухой; он основывается на анамнезе, клинических особенностях паренхиматозной желтухи и данных лабораторных исследований.
Гемолитическая желтуха характеризуется повышеным образованием билирубина вследствие повышеного разрушения эритроцитов. В таких условиях печень образует большее количество пигмента: однако вследствие недостаточного захвата билирубина гепатоцитами, уровень его в крови остается повышеным.
Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков, при нарушении препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник
Желчекаменная болезнь — заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре, реже в печеночных и желчных протоках. После 40 лет камни находят у 32% женщин и 16% мужчин. При наличии камней в д0% случаев отмечают инфицирование желчи. В основе камнеобразования лежит нарушение обменных процессов и инфицирование желчи.
В силу тесных структурных взаимоотношений и функциональных взаимосвязей печени и желчевыводящих путей заболевания последних нередко ведут к вовлечению в патологический процесс печени, равно как заболевания печени часто сопровождаются патологией желчевыводящих путей. Поэтому диетотерапия заболеваний печени и желчных путей строится на единых принципах.
Лечебное питание направлено на щажение печени и улучшение ее функций, стимуляцию желчеотделения, обогащение гликогеном и предотвращение жировой инфильтрации печени, корригирование обменных нарушений и потенцирование восстановительных процессов. Энергетическая ценность диеты должна соответствовать энергозатратам организма, что повышает защитные свойства печени и стимулирует процессы регенерации. Питание с низкой энергетической ценностью способствует жировой инфильтрации печени, что ведет к снижению функциональной способности гепатоцитов и их гибели с последующим развитием соединительной ткани. Избыточное питание также оказывает неблагоприятное влияние, так как затрудняет работу печени.
Количество белка должно соответствовать физиологическим потребностям организма (100—120 г в сутки). В экспериментах на животных и при алиментарной недостаточности у людей доказано, что белково-дефицитный рацион ведет к тяжелым структурным повреждениям печени (жировая инфильтрация, некроз, цирроз), снижается содержание белка в печени и резистентность ее к некоторым воздействиям. Введение в рацион достаточного количества белка способствует регенерации печеночных клеток и обеспечивает их функциональную полноценность. Белок необходим для синтеза многих ферментов, гормонов, способствующих восстановительным процессам в печени и корригированию Обменных нарушений, а также восполнения его потерь при кровотечениях и асците. Необходимо обеспечить введение полноценных белков, содержащих в оптимальных соотношениях незаменимые аминокислоты. В связи с этим 1/2 — 3/4 белка суточного рациона должны покрываться за счет продуктов животного происхождения: молока, творога, простокваши, яичного белка, мяса, рыбы и т. д. Они, к тому же, богаты липотропными факторами (метионином, холином и т. д.), которые предупреждают жировую инфильтрацию печени. В числе продуктов растительного происхождения, содержащих соответствующие белки и липотропные факторы,— соевая мука, пшено, гречневая, овсяная, полтавская крупы.
Лишь при развитии печеночной недостаточности следует уменьшать содержание белка в рационе, что связано с наличием аммиачной интоксикации. В норме аминокислоты, входящие в состав белка, превращаются в аммиак, который обезвреживается путем синтеза мочевины в печени. При тяжелых повреждениях печени детоксикация аммиака нарушается.
В течение последних 10—15 лет накопились данные о нецелесообразности резкого ограничения количества жира в диете, которое практиковалось ранее. Традиционное ограничение жиров было связано с мнением о закономерном ожирении печеночных клеток при заболеваниях печени. Кроме того, полагали, что сниженная выработка желчных кислот и недостаточное поступление желчи в кишки существенно препятствуют усвоению жира, так как желчные кислоты способствуют эмульгированию жиров и тем самым подготавливают их для расщепления липазой. Однако прижизненное изучение показало, что ожирение печени при ее заболеваниях встречается далеко не часто. Оказалось, что даже при полном отсутствии желчи может быть усвоено достаточное количество жира (О. Wiseman). Клинические наблюдения также свидетельствуют о том, что высокое содержание жира в диете не ухудшает течение заболевания печени, а, наоборот, в ряде случаев оказывает положительное влияние (Е. А. Беюл). Все это служит основанием для введения физиологической нормы жира. Жиры способствуют усвоению жирорастворимых витаминов.
Вместе с тем необходимо резко ограничить количество трудноусвояемых тугоплавких жиров животного происхождения (бараний, свиной, говяжий, гусиный, утиный и пр.), богатых насыщенными жирными кислотами и холестерином. Животные жиры способны усиливать жировую инфильтрацию печени и могут вызывать приступы печеночной колики. Нарушение холестеринового обмена диктует необходимость ограничения помимо тугоплавких жиров и других продуктов, богатых холестерином (мозги, желтки, печень, почки, сердце и т. д.). Следует отдавать предпочтение жирам растительного происхождения, не содержащим холестерина и богатым полиненасыщенными жирными кислотами, которые обладают липотропным действием. Растительные масла являются также хорошим стимулятором желчеотделения. Из животных жиров разрешается сливочное масло, которое усваивается лучше, нежели другие жиры животного происхождения. Оно является одним из основных источников ретинола и содержит полиненасыщенную арахидоновую кислоту. Возможности синтеза полиненасыщенных жирных кислот в организме крайне ограничены.
Лишь в некоторых случаях оправдано ограничение жира в диете (жировой гепатоз, разгар желтушного периода вирусного гепатита, сопутствующая секреторная недостаточность желудка, резекция тонких кишок и т. д.).
Диета должна содержать достаточное количество углеводов (400—500 г в сутки), которые не столько способствуют поддержанию достаточного количества гликогена в печени, сколько обеспечивают энергетические затраты. Бытовавшее ранее мнение о закономерном обеднении гепатоцитов гликогеном не оправдалось. С помощью прижизненной пункционной биопсии обнаружены лишь незначительные отклонения в содержании гликогена в клетках печени и то при тяжелых формах заболеваний. Достаточное содержание гликогена в печени препятствует жировой инфильтрации гепатоцитов и способствует повышению функциональной способности печени. Следует отметить, что гликоген лучше образуется из фруктозы. Все это определяет необходимость введения повышенных количеств легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье, компоты, кисели, фруктовые, ягодные и овощные соки). Вместе с тем следует включать в рацион и растительную клетчатку, которая стимулирует желчеотделение и способствует опорожнению кишок. Некоторое ограничение углеводов в диете целесообразно лишь при сопутствующих аллергических проявлениях (крапивница, зуд, отек Квинке и пр.), значительном превалировании воспалительного процесса, остром течении и обострении хронического заболевания, а также при ожирении.
Биологическая роль витаминов и нередкое развитие гиповитаминоза диктуют необходимость обогащения диеты витаминами. В печени происходят активный обмен многих витаминов, их депонирование и образование многочисленных ферментов. Полагают, что в патологических условиях при снижении энергетического потенциала гепатоцитов утилизация витаминов в печени в значительной степени понижается. Необходимо иметь в виду, что ряд витаминов оказывает избирательное действие на отдельные функции печени.
Ретинол способствует накоплению гликогена в печени, участвует в синтезе гликогена, кортикостероидов, окислительно-восстановительных реакциях. Накопление ретинола в печени имеет значение для поддержания ее нормальной функциональной деятельности. Витамин способствует регенерации эпителия желчных ходов и препятствует образованию желчных камней. Он ведет к повышению холатов в желчи, улучшая холатохолестериновый коэффициент. Вместе с тем при многих заболеваниях печени содержание ретинола в ней и в крови значительно снижено, что может быть связано с недостаточной резорбцией в кишках при ахолии и нарушением превращения каротина в ретинол в ткани печени.
Нарушение обмена кальциферолов имеет значение главным образом при ахолии из-за недостаточного их всасывания в кишках.
При поражении паренхимы печени снижается содержание токоферолов в крови и ткани печени. В экспериментальных условиях введение витамина предупреждает развитие некроза печени. Филлохиноны способствуют синтезу в печени протромбина, тромботропина и других факторов свертывания крови.
Обнаружена тенденция к снижению содержания аскорбиновой кислоты в печени при различных ее поражениях. В норме аскорбиновая кислота накапливается в значительном количестве в ткани печени. Она активирует систему глютатиона, ряд окислительных (каталаза) и протеолитических (катепсин) ферментов, способствует снижению гиперхолестеринемии, синтезу гликогена в печени, билирубиновыделению, обладает выраженным дезинтоксикационным действием, повышает защитные силы организма. При патологии печени аскорбиновая кислота стимулирует желчеотделение. Вместе с тем имеются данные о том, что большие дозы аскорбиновой кислоты способствуют выведению витаминов группы В из организма и препятствуют накоплению ретинола в печени.
Из биофлавоноидов (витамин Р) и аскорбиновой кислоты при участии глюкокортикостероидов в организме образуется биологически активное вещество, которое играет важную роль в окислительно-восстановительных реакциях в клетках. Биофлавоноидам и аскорбиновой кислоте присущи антигиалуронидазная активность и способность понижать проницаемость сосудистых стенок. Биофлавоноиды способствуют накоплению в печени гликогена, аденозинтрифосфорной кислоты и креатинфосфата, активируют ряд ферментов, обмен микроэлементов и т. д. При многих заболеваниях печени наблюдается обеднение организма тиамином и увеличивается потребность в нем. Тиамин способствует улучшению углеводного, пигментного обменов и антитоксической функции печени.
Рибофлавин входит в состав оксидаз окислительно-восстановительной системы флавиновых ферментов. При заболеваниях печени он способствует восстановлению белковообразующей функции печени, нормализации содержания билирубина в крови и показателей азотистого обмена. Рибофлавин потенцирует накопление гликогена в печени и оказывает желчегонное действие. При патологии печени может наблюдаться дефицит в организме этого витамина, который в норме накапливается в печени.
Ниацин в основном концентрируется в печени, способствуя нормализации некоторых ее функций (углеводной, пигментной, антитоксической) и накоплению гликогена. Однако избыточное количество ниацина ведет к ожирению печени. Это связано с тем, что неусвоенный ниацин, выделяясь из организма, увлекает за собой метальные группы, необходимые для синтеза холина, который оказывает липотропное действие.
Пиридоксин входит в состав ряда ферментов (фосфорилазы, гистаминазы), участвует в трансаминировании и декарбоксилировании аминокислот, способствует превращению линолевой кислоты в арахидоновую, синтезу желчных кислот и усиливает желчеотделение. В экспериментальных условиях показано, что недостаточное поступление пиридоксина в организм ведет к ожирению печени. Имеются данные о том, что при заболеваниях печени пиридоксин способствует восстановлению ее белковосинтетической, углеводной, антитоксической и пигментной функций, усиливает процессы регенерации.
При хронических поражениях печени наблюдаются снижение содержания цианокобаламина в ткани печени и повышение его концентрации в крови, что, по-видимому, связано со снижением витаминодепонирующей функции печени и вымыванием цианокобаламина из гепатоцитов. В этих условиях введение цианокобаламина с терапевтической целью ведет к снижению его содержания в крови, что, по всей вероятности, связано с восстановлением витаминодепонирующей функции печени. Цианокобаламин способствуя включению свободных аминокислот в белковую молекулу, оказывает положительное влияние на белковый обмен. Витамин активирует регенераторные процессы в печени, способствует восстановлению толерантности печени к углеводам, улучшению антитоксической функции печени и стимулирует желчеотделение. Однако большие дозы его способствуют ожирению печени.
Цианокобаламин и фолацин в составе ферментных систем, участвующих в переаминировании, способствуют образованию холина, метионина и тем самым оказывают липотропное действие. Фолацин оказывает положительное влияние на функциональное состояние печени и стимулирует желчеотделение.
Пангамовая кислота стимулирует деятельность надпочечников и регенераторные процессы в печени, оказывает благоприятное влияние на липидно-холестериновый обмен.
При воспалительных заболеваниях рекомендуется некоторое ограничение соли, что способствует фиксации в ткани кальция, который оказывает противовоспалительное действие. Соль необходимо полностью исключать из рациона при наличии отечно-асцитического синдрома. При этом рекомендуется обогащение диеты калием, содержание которого в организме несколько снижено. Рацион должен содержать также достаточное количество других минеральных веществ (кальций, фосфор, магний и т. д.).
Количество жидкости не следует ограничивать, за исключением случаев с наличием отечно-асцитического синдрома.
68.Причины и патогенез нарушения внешнего секреторной функции поджелудочной железы. Основные клинические проявления. Принципы лечения заболеваний поджелудочной железы. Патология инкреторной части поджелудочной железы. Абсолютная и относительная инсулиновая недостаточность.
Поджелудочная железа выполняет как внешнесекреторную функцию, так и внутрисекреторную. Внешняя секреция выражается в выделении сока, содержащего совокупность ферментов, каждый из которых предназначен для расщепления и переваривания своего продукта, в протоку двенадцатиперстной кишки. В состав сока поджелудочной входят липаза, амилаза, трипсин и пр. Синтез органических соединений панкреатического сока осуществляется в ацинозных клетках, а жидкая составляющая сока производится клетками протоков. Основные ферменты вырабатываются в неактивной форме, и активируются в двенадцатиперстной кишке.
Нарушение внешнесекреторной функции может произойти вследствие воспалительных процессов, некроза или опухолей, или из-за механического повреждения выводящих путей, травмы самой поджелудочной железы, нарушения выработки гормонов щитовидной железы и паращитовидной железы, стрессов. Нарушается секреция ферментов или их транспортировка в кишечник. При нарушении секреторной функции может произойти активация ферментов непосредственно в железе, что чревато самоперевариванием клеток о мере прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом происходит постепенное замещение железистой (секреторной) ткани органа соединительной, или рубцовой. Как результат, в поджелудочной железе уменьшается численность секреторных (ацинарных) клеток, которые в физиологических условиях в ответ на поступление пищи в просвет двенадцатиперстной кишки выделяют в кишечник богатый пищеварительными ферментами и щелочью секрет (панкреатический сок).
Он содержит весь спектр ферментов, способных переваривать белки, жиры, углеводы, но только липаза, фермент, обеспечивающий в присутствии желчи расщепление жира до жирных кислот и мыл, в пищеварительном тракте не имеет значимых «дублеров». А потому в условиях снижения численности секреторных клеток более вероятной становиться ситуация, когда количество выделившегося в просвет двенадцатиперстной кишки сока окажется недостаточным для процесса переваривания и последующего всасывания, прежде всего жиров и жирорастворимых витаминов, а только затем белков, углеводов.
Это состояние специалисты называют внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Дальнейшее прогрессирование воспалительно-рубцовых изменений поджелудочной железы может обусловить присоединение нарушений эндокринной функции органа с развитием сахарного диабета. Клинические проявления Наиболее типичным проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является плохая переносимость жирной пищи, особенно жареной и копченой. Как следствие, появление после ее потребления чувства тяжести в животе и обильного кашицеобразного «жирного» стула, так называемая панкреатическая стеаторея (выделение с калом жира). Частота испражнений обычно не превышает 3-6 раз в сутки. Достаточно простым и легко определимым критерием повышенной «жирности» кала является его способность оставлять следы на унитазе, которые плохо смываются водой.
Возможно появление вздутия живота и коликообразной боли в нем. Ограничение приема жирной пищи, прием пищеварительных ферментов (см. ниже) способствует снижению выраженности указанных признаков и даже их исчезновению.
Проявлениями дефицита жирорастворимых витаминов в организме могут быть боли в костях, повышенная их ломкость и склонность к судорожным сокращениям мышц (гиповитаминоз D), нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К), расстройства сумеречного зрения, или «куриная слепота», повышение сухости кожи (гиповитаминоз А), склонность к инфекциям, снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е).
Бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и другие признаки В12-дефицитной анемии могут наблюдаться вследствие нарушения усвоения поступающего с пищей соответствующего витамина из-за недостатка панкреатических протеаз (ферментов, расщепляющих белки). Снижение массы тела, как следствие недостаточного поступления питательных веществ, указывает на выраженную внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы. Диагностика Простым, но достаточно информативным методом диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является клинический анализ кала, или копрограмма. К характерным для панкреатической стеатореи признакам относятся наличие в анализе кала большого количества капель нейтрального (непереваренного) жира. При более тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале также будут обнаруживаться в избыточном количестве крахмальные зерна (нарушение переваривания углеводов, или амилорея) и/или непереваренные мышечные волокна (нарушение переваривания белков, или креаторея).
Дополнительными критериями, подтверждающими внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, являются увеличение массы каловых масс, выделяемых за сутки (полифекалия), и повышение количества жира в них (более 7 г, а чаще более 20 г). Из современных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы заслуживают внимание определение в кале эластазы (одного из ферментов, расщепляющих соответствующие волокна), а также тест на [14С]триолеин абсорбцию. Первый весьма специфичен в отношении оценки секреторной активности поджелудочной железы, а второй – в отношении стеатореи. Лечение
Неотъемлемым компонентом лечения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются коррекция режима и рациона питания. Среди основных составляющих диетических и режимных рекомендаций:
частое (интервалы не более 4 часов) дробное (небольшими) порциями питание
избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время
ограничение потребления жиров, в первую очередь животных, подвергшихся термической обработке (жаренье, копчение)
Что касается конкретных пищевых продуктов, то их состав достаточно индивидуален и подбирается совместно пациентом и врачом, нередко эмпирически. Учитывая важную роль питания в коррекции проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, пациент все вопросы, касающиеся расширения пищевого рациона и/или изменения режима, должен предварительно согласовать со своим лечащим врачом. В условиях ограничения поступления в организм жирной и, нередко, белковой пищи в обеспечении пациента энергией на первый план выходят углеводы. Конечно же, предпочтение должно отдаваться не рафинированным углеводам (сладости), а овощам, фруктам и злаковым, как основным естественным источникам не только растительной клетчатки, но и важнейших витаминов, микроэлементов. Однако не все пациенты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы одинаково хорошо переносят растительную пищу. У части пациентов на фоне приема таких полезных и нужных продуктов, как фасоль, горох, различные виды капусты, баклажаны, изделия из муки злаковых грубого помола и др. повышается газообразование в пищеварительном тракте, что негативно отражается на их самочувствии.
Возможной альтернативой им может стать регулярное потребление в пищу изделий, содержащих высококачественные обогащенные витаминно–минеральным комплексом ферментированные пшеничные отруби «Рекицен–РД». Их использование в рационе питания пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы не только обеспечит поступление в организм достаточного количества энергии, но и позволит решить имеющуюся проблему преодоления дефицита витаминов и микронутриентов. Кроме того, такие продукты способны «разгрузить» поджелудочную железу, что позитивно отразиться на ее функциональной активности. Ключевыми лекарственными препаратами в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются пищеварительные ферменты (панкреатин, мезим-форте, панзинорм-форте, креон и др.). Между собой они различаются лишь количеством содержащейся в них липазы и дополнительными ингредиентами (ферментами желудка).
Эти препараты должны приниматься во время еды. Количество таблеток или капсул на прием может широко варьировать от 1 до 3-4, в зависимости от объема и состава пищи. В наибольшей степени ферментные препараты показаны при приеме пищи, богатой жирами, в меньшей степени белками.
Акцент на потреблении углеводной пищи снижает потребность в пищеварительных ферментах, поскольку значимость поджелудочной железы в их переваривании значительно меньшая, чем белков и тем более жиров. Для повышения переваривающей способности пищеварительных ферментов они принимаются с блокаторами протонового насоса (омепразолом, пантопразолом, ланзопразолом, рабепразолом, эзомепразолом), которые создают щелочную реакцию в верхних отделах пищеварительного тракта, благоприятствуя тем самым действию ферментов. Простым критерием устранения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы пищеварительными ферментами является исчезновение поноса и нормализация массы тела, а также исчезновение панкреатической стеатореи по данным клинического анализа кала и снижение (нормализации – менее 7 г) содержания жира в кале за сутки.
Эндокринная составляющая функции поджелудочной железы выражается в выработке ряда пептидных гормонов, вбрасывающихся в кровь. Поджелудочная железа специальными островками Лангерганса вырабатывает инсулин. Именно инсулин участвует в углеводном обмене и поддерживает оптимальную концентрацию глюкозы в крови в нормальном состоянии путем его снижения. Инсулин сразу же отправляется в кровь. Вырабатываемый глюкагон имеет противоположное инсулину действие, повышает концентрацию глюкозы в крови и участвует в метаболических процессах организма. Соматостатин является ингибитором (замедлителем) освобождения инсулина и глюкагона.
При нарушении инкреторной функции поджелудочной железы развивается сахарный диабет . Любой сбой в работе поджелудочной, вызванный различными причинами, приводит к ухудшению состояния всего организма. В первую очередь при нарушении секреторной функции страдает система пищеварения, почки и сердце. Отклонения в работе рассматриваемого органа могут длительное время не иметь симптоматики, поэтому при изменении цвета склер, кожных покровов, потере веса, болях в эпигастрии следует провести лабораторные исследования и записаться к врачу.
Сахарный диабет — синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящий к нарушению всех видов обмена веществ, поражению сосудов (различные ангиопатии), нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях. Это заболевание впервые было описано врачами Древнего Египта. Название «диабет», означающее сифон или протекание, ввел греческий врач Аретеус в 200 до н. э. В 1869году П.Лангерганс открыл в поджелудочной железе скопления особых клеток — панкреатические островки, называемые островками Лангерганса. Но только в 1889-1892 г.г. Дж. Меринг и О. Минковский доказали, что удаление поджелудочной железы приводит к развитию сахарного диабета. А в 1921 году канадские ученые Ч. Бест, Ф. Бантинг открыли инсулин, за что им была присуждена Нобелевская премия. Структура молекулы инсулина была расшифрована Ф. Сантинером в 1955 году, а химический синтез инсулина осуществлен в 1964 году П. Катцоянисом.
Анатомо-морфологические особенности строения поджелудочной железы Поджелудочная железа (pancreas) расположена забрюшинно, на уровне L1 — L111, лежит поперечно, от 12-типерстной кишки до ворот селезенки. Ее размеры 10-20Х5-10Х3-5 см, вес 100г. Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками Лангерганса. Их можно встретить во всех отделах этого органа, но при этом их больше всего в хвостовой части железы.Основными гормонопродуцирующими элементами являются альфа, бетта, гамма (сигма) клетки. Основными продуктами секреции островков Лангенганса являются инсулин, глюкагон, соматостатин и панкреатический полипептид.
Гормоны поджелудочной железы. Инсулин — полипептид, который секретируется бетта-клетками островков Лангенганса в виде предшественника проинсулина, который после протеолитического отщепления С-пептида превращается в биологически активный инсулин. При нормальной секреции в сутки синтезируется около 40 ЕД инсулина. Около 200 ЕД инсулина депонируется в поджелудочной железе. Основная функция инсулина состоит в том, что он является универсальным анаболическим гормоном. Он обеспечивает:
повышение проницаемости клеток инсулинзависимых тканей (мышечная, жировая, печень) для глюкозы
активирует гликолиз и подавляет глюконеогенез в печени
стимулирует липогенез, способствуя переходу углеводов в жиры
тормозит выход гликогена из депо
способствует нормальному белковому обмену
тормозит секрецию глюкагона
способствует нормальному энергетическому и пластическому процессам в организме
Глюкагон, полипептид, секретируется альфа-клетками. Его основная функция состоит в стимуляции глюконеогенеза, гликолиза, протеолиза, липолиза и выработки инсулина бетта-клетками. Соматостатин, циклический полипептид, является продуктом секреции гамма (сигма)-клеток. Он подавляет выработку большинства известных гомонов, желудочную кислотопродукцию, экзокринную секрецию поджелудочной железы и моторику кишечника (универсальное ингибирующее действие). Панкреатический полипептид вырабатывается РР-клетками. Является потенциальным ингибитором панкреатической секреции и печеночного глюконеогенеза. Регуляция углеводного обмена Основным источником глюкозы являются пищевые углеводы. Они расщепляются на моносахариды в просвете тонкой кишки и в стенке кишечника подвергаются фосфорилированию под воздействием инсулина. Фосфорилированная глюкоза становится физиологически активной и проникает в кровь, в портальный кровоток. В портальном кровотоке происходит ее вторичное фосфорилирование под воздействием инсулина и в виде глюкозо-6-фосфата происходит накопление ее в печени. В печени из глюкозо-6-фосфата (45%) синтезируется гликоген. 55% глюкозо-6-фосфата в печени преходит вновь в глюкозу и поступает в кровь, а оттуда в мышечную, жировую (под влиянием инсулина) и другие ткани. (по градиенту концентрации). Повышение глюкозы крови стимулирует выделение инсулина, снижение глюкозы крови активизирует выделение глюкагона, который вызывает переход гликогена печени в глюкозу (гликогенолиз) и поступление ее в кровь.таким образом, в норме поддкрживется постоянство концентрации глюкозы в крови. При сахарном диабете развивается абсолютная или относительная недостаточность инсулина.
Дефицит инсулина приводит
повышению глюкозы в крови
понижению проницаемости клеточных мембран для глюкозы
торможению процессов фосфорилирования глюкозы
усилению глюконеогенеза (синтеза глюкозы из белка)
ускорению гликолиза ( распад гликогена)
Таким образом, дефицит инсулина приводит к хронической гипергликемии. Гипергликемия в свою очередь способствует:
Гиперлактацедемии — поступление в кровь большого количества молочной кислоты вследствие преобладания анаэробного расщепления глюкозы
Глюкозурии — потеря с мочой глюкозы вследствие нарушения процессов реабсорбции
Обезвоживанию тканей вследствие повышения осмотического давления крови
К нарушению липидного обмена: гиперлипидемии, гиперхолестеринемии, повышенному распаду жиров до кетоновых тел и накоплению последних в крови
Классификация Согласно этиологической классификации ВОЗ (1999г.) выделяют
Сахарный диабет типа 1 — связанный с абсолютной инсулиновой недостаточностью
Сахарный диабет типа 2 — связанный с относительной инсулиновой недостаточностью
Другие специфические типы сахарного диабета (вторичный сахарный диабет):
при заболеваниях поджелудочной железы — панкреатит, неоплазия, травма, фиброз, гемахроматоз;
при эндокринных заболеваниях — синдроме Иценко-Кушинга, акромегалии, феохромоцитоме, гипертиреозе;
при приеме некоторых лекарств — глюкокортикоиды, диуретики, аналгетики.
Гестационный сахарный диабет (сахарный диабет беременных) — появление диабет впервые во время беременности.
Сахарный диабет типа 1 Этиология сахарного диабета типа 1. Основными причинами возникновения сахарного диабета типа 1 являются:
Вирусная инфекция (вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки, цитомегаловирус, вирус врожденной краснухи, вирус гепатита)
Генетическая предрасположенность (HLA DR3.DR4)
Повреждающее действие пищевых продуктов и химических веществ (аминокислотная структура b-казеина коровьего молока и белков бетта — клеток поджелудочной железы очень близка. У новорожденных и детей раннего детского возраста b-казеин поступает из пищеварительного тракта в кровь не расщепляясь, и на него начинают вырабатываться антитела)
Аутоиммунные нарушения, (частое сочетание СД с другими аутоиммунными заболеваниями: аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, болезнь Аддисона, пернициозная анемия)
Патогенез сахарного диабета типа 1. На основании современных данных патогенез сахарного диабета типа 1 можно представить следующим образом:
Внешние факторы (вирусы, пищевые и химические вещества) вызывают генетически предрасположенных лиц активирование иммунокомпетентных клеток (Т-хелперов, Т-киллеров, макрофагов), повышенное образование цитокинов, простагландинов, оксида азота.
Результатом этой активации является развитие инсулинита.
Инсулинит приводит к деструкции В — клеток и количество их уменьшается, чо приводит к уменьшению секреции инсулина и развитию сахарного диабета.
Клинически явный сахарный диабет
Клиника сахарного диабета типа1 Сахарный диабет типа 1 развивается у лиц молодого возраста. Для сахарного диабета типа 1 характерна сезонность (максимум заболеваемости приходится на осенние и зимние месяцы с пиком в октябре и январе). Начало сахарного диабета типа 1 острое. Наблюдается классическая триада, полиурия, полидипсия (чрезмерная жажда), полифагия (повышенный аппетит). При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию, которая служит причиной полиурии. Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы вследствие недостатка секреции инсулина. Известно, что полная реабсорбция глюкозы в канальцах почек происходит при уровне глюкозы в крови не выше 8,88 ммоль/л. Более высокая концентрация глюкозы в крови становится причиной ее выделения с мочой. Полиурия, которая в некоторых случаях достигает 8-9 литров в сутки, но чаще не превышает 3-4 л., — это следствие осмотического диуреза, который обусловлен высокой концентрацией глюкозы в моче. Полидипсия является компенсаторной реакцией организма для восстановления водного баланса. Как правило, диурез всегда больше, поэтому развивается дегидратация. Дегидратация организма приводит к сухости слизистых оболочек, кожи и снижению ее тургора. При декомпенсации углеводного обмена кожа, язык и губы становятся сухими, снижается тургор кожи. Сухость, сильная жажда обусловлены как обезвоживанием, так и повышением концентрации глюкозы, мочевины, натрия в крови. При диабете наблюдается угнетение функции слюнных желез. Полифагия — тоже компенсаторная реакция, позволяющая в какой-то мере увеличить поступление источников энергии в организм и нивелировать их потерю из-за глюкозурии. Но этого тоже становиться при диабете недостаточно, так как из организма выводиться не только глюкозы, поступившая с пищей, но и образовавшаяся в результате повышенного глюконеогенеза из жиров и белков. Следствием повышенного распада жиров и белков является Исхудание больного
Коматозные состояния при диабете. Относятся к острым осложнениям сахарного диабета. Различают диабетические комы и гипогликемическую. Диабетические комы подразделяются на кетоацидотическую, гиперосмолярную и лактацидемическую. Общим для этих состояний является повышенный уровень глюкозы в крови. Кетоацидотическую кому, как правило, провоцирует
недостаточное введение инсулина;
нарушение техники введения инсулина;
временное прекращение введения инсулина;
увеличение потребности в инсулине связанное с беременностью, интеркуррентньши инфекционными заболеваниями, отравлением, травмой, хирургическим вмешательством и неконтролируемым назначением кортикостероидов, диуретиков, а также нервным и физическим перенапряжением.
Ведущими факторами в развитии этой комы являются абсолютная инсулиновая недостаточность и гиперсекреция глюкагона. Это является основной причиной следующих тяжелых метаболических нарушений:
клеточной дегидратации и внутриклеточной гипокалиемии;
глюкозурии с осмотическим диурезом и внутриклеточным дефицитом ионов натрия, калия, кальция;
липолиза и гиперлипидемии;
Развающийся липолиз приводит к увеличению продукции кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная кислота и 5-гидрооксимасляная кислота. Прогрессирующее накопление в крови кетоновых тел вызывает истощение щелочных резервов и развивается метаболический ацидоз. Усиление ацидоза способствует и катаболизм белков до аминокислот под воздействием глюкагона. Часть аминокислот (лейцин, изолейцин и валин) идут на синтез глюкозы, а остальные поступают в кровь. Перечисленные процессы предопределяют тяжелые расстройства функций всехорганов и систем. Кетоацидотическая кома развивается медленно в течение несколькихдней или недель и проходит 3 стадии.
1 стадия — умеренного кетоацидоза;
В стадии умеренного кетоацидоза больного беспокоят слабость, сонливость, тошнота, учащенный диурез и жажда. Определяется запах ацетона в выдыхаемом воздухе. При прекоме полностью исчезает аппетит, беспокоит постоянная тошнота, рвота, жажда становится неукротимой, наблюдаются признаки дегидратации, сопорозное состояние. Если не оказывать помощь, то заторможенность переходит в ступор, а затем больной погружается в глубокую кому. Развивается дыхание типа Куссмауля, в комнате ощущается запах ацетона. Диагноз кетоацидотической комы основывается на повышении уровня глюкозы от 19,4 ммоль/л до 33,3 ммоль/л, кетонемии до 17 ммоль/л (норма 1,72 ммоль/л), кетонурии, гипонатриемии, гипокалиемии, уменьшение рН крови.
Нормализовать обмен глюкозы
Поддерживать нормальный липидный обмен
Повысить качество жизни больного
Проводить профилактику развития или свести до минимума сосудистые и неврологические осложнения сахарного диабета.
Показания к назначению инсулина:
кетоацидоз, диабетическая кома
возникновение интеркуррентных заболеваний
отсутствие эффекта от других методов лечения.
Расчет дозы инсулина Производят по глюкозурии и гликемии из расчета, что 1 ЕД подкожно введенного инсулина способствуете усвоению от 2 до 5 г глюкозы. Так при суточной глюкозурии в 100г необходимо в сутки вводить 20 ЕД инсулина, распределив его в соотношении 2 к 3 к 1. Можно рассчитывать дозу инсулина и по уровню глюкозы в крови. При гликемии выше 8,33 ммолъ/л рекомендуется вводить по 1 ЕД инсулина на каждые последующие 0,2 ммоль/л каждые 6-8 часов. Больным с впервые выявленным сахарным диабетом рекомендуется вводить инсулин из расчета 0,5 ЕД на 1 кг идеальной массы тела в сутки, а при длительном течении 0,7-0,8 ЕД.
Короткого и быстрого действия (начало действия через 30 мин., максимум действия 2-З-ий час, время действия 6-8 часов). К ним относятся актрапид МС, инсулрап SPP, хумулин регулятор.
Средней продолжительности действия: начало действия через 120 мин., максимум действия 8-ой-,!0-ий час, время действия 18-24 часа). К ним относятся: протофан МС, Лента, Иллетин2.
Длительного действия: (начало действия через 4-5 часов, максимум действия 8-14 час, время действия 24-36часов). К ним относятся: хумулин ультраленте, ультратард НМ.
Схемы введения инсулина В настоящее время чаще всего применяется болюсно — базисная схема введения инсулина. При помощи инсулина среднего или длительного действия создается базисный фон инсулина. Эти инсулины вводятся либо утром, либо вечером. А перед завтраком, обедом и ужином вводится инсулин короткого действия. Следует сказать несколько слов и о современных аналогах инсулина. К нимотносятся соединения на основе естественных инсулинов, в которых замена однойили нескольких аминокислот придает препарату заданные свойства. (Инсулин-лизпро)
Аллергические реакции. Эти реакции проявляются местно в виде зудящей папулы или эритематозного уплотнения. Генерализованная форма характеризуется крапивницей, зудом кожи, эрозивными поражениями слизистых оболочек рта, носа, глаз, тошнотой, рвотой и абдоминальными болями, а так же повышением температуры тела и ознобом. Редко развивается анафилактический шок. Развитие реакции обусловлено взаимодействием инсулина с антителами (Ig E) к инсулину, что приводит к высвобождению гистамина и других медиаторов, вызывающих реакцию гиперчувствительности. Для предупреждения прогрессирования местных и генерализованных реакций достаточно сменить инсулин. Если это невозможно, то до получения другого препарата целесообразно введение инсулина с микродозами (менее 1мг) преднизолона, которые смешивают В шприце.
Гипогликемические состояния см гипогликемическая кома.
Инсулинорезистентность Для нее характерно снижение чувствительности к инсулину. При этом у взрослых потребность достигает более 200 ЕД/сут, а у детей 2,5 ЕД/кг . Причинами ее являются повышение секреции контринсулярных гормонов; при стрессе, инфекциях, диффузно-токсическом зобе, феохромоцитоме, акромегалии, гиперкортицизме. Инсулинорезистентность может быть связана с образованием антител к инсулину или рецепторам инсулина.
Постинсулиновые липодистрофии. С клинической точки зрения различают гипертрофические и атрофические. Механизм их образования до конца не ясен. Предполагают, что в их основе лежит длительная травматизация мелких ветвей периферических нервов с последующими местными нейротрофическими нарушениями. В участках липодисторофий выявляют отложение комплексов инсулин — антитела, что свидетельствует об иммунных механизмах.
Другие методы лечения сахарного диабета типа 1 Как отмечалось ранее аутоиммунный генез развития сахарного диабета типа 1 не вызывает сомнений. Применяемая в настоящее время для лечения больных инсулинотерапия является лишь заместительной. Поэтому продолжается поиск средств и методов лечения. Иммунотерапия диабета 1 Общая иммуносупрессия направленная на подавление гуморального иммунитета, т.е. образование аутоантител, к которым относятся цитоплазматические, поверхностно-клеточные антитела, антитела к инсулину и т.д. С этой целью применяют глюкокортикоиды, антилимфоцитарный глобулин, азатиоприн, циклоспорин А, современный цитостатик FK-506 и облучение поджелудочной железы. Проводятся многочисленные исследования эффективности применения противовоспалительных препаратов, теофилина, индометацина, кетотифена. С учетом данных о роли простагландинов в патогенезе СД перечисленные вещества могут ингибировать процессы деструкции В-клеток поджелудочной железы. Неспецифические иммуномодуляторы, к которым относят плазмаферез, трансфузии лейкоцитов и лимфоцитов, введение гамма-глобулина, фактора переноса, альфа-интерферона, тимических препаратов гормонов (тималин, тактивин, тимостимулин, томопоэтин), фотофореза (ультрафиолет, активированный 8-метоксипеораленом) также показали определенную эффективность в профилактике и терапии диабет на его ранних стадиях. С этой целью применяется полуспецифическая иммунотерапия, которая включает использование моноклональных антибластных антител (CBL-1), моноклональных антител к CD3 (Т-лимфоциты), моноклональных антител к Т-12 (зрелые Т-лимфоциты), моноклональных антител к CD4 (Т-хелперы), антител к CD5-рицин А-цепи и интерлейкина -2 , коньюгированного с дифтерийным токсином, моноклональных антител к интерлейкину-2 (IL-2). Более перспективным является использование веществ, предохраняющих В-клетки (небольшие дозы инсулина) и ликвидаторов свободных радикалов (никотинамид, витамин Е, и другие антиоксиданты)
Этиология Основными причинами возникновения сахарного диабета типа 2 являются:
Наследственная предрасположенность (подтверждено исследованием монозиготных и дизиготных близнецов.(1999г.) Частота выявления сахарного диабета (конкордантность) у монозиготных -58%, у дизиготных—17%)
Ожирение, особенно центральный или абдоминальный его тип, т.е. накопление жировой ткани в области живота и бедер объем живота при этом типе ожирения больше объема бедер)
Возраст (степень нарушения толерантности к глюкозе постоянно увеличивается с возрастом)
Гиподинамия (снижение работы мышц приводит к увеличению уровня глюкозы в организме)
Патогенез Развитие сахарного диабета типа 2 происходит следующим образом: Главные механизмы в развитии сахарного диабета типа 2 это инсулинорезистетность т.е. снижение чувствительности к инсулину и недостаточность функции бетта — клеток поджелудочной железы различной степени выраженности. Соотношение этих двух, компонентов патогенеза сахарного диабета типа 2 различно и пока неясно какой из них первичен. В развитии инсулинорезистентности четко прослеживается два компонента генетический и приобретенный. Чаще всего это проявляется в уменьшении количества рецепторы к инсулину и снижению их аффинности (чувствительности) к этому гормону. На первом этапе в результате снижения чувствительности инсулинезависимых тканей к действию инсулина повышается уровень последнего. Это приводит к поддержанию нормогликемии. В дальнейшем высокий уровень инсулина не способен обеспечивать нормальную концентрацию глюкозы в крови. Длительная гипергликемия уменьшает секреторную активность В-клеток поджелудочной железы, вызывая их недостаточность. Процесс снижения секреторной активности В-клеток поджелудочной железы под влиянием повышенного уровня глюкозы называется глюкозотоксичностью. Второй причиной развития секреторной недостаточности В-клеток поджелудочной железы является, повышение концентрации свободных жирных кислот и триглицеридов в плазме крови. Чаще всего подъему уровня ЖК и ТГ способствует ожирение, имеющиеся у больных сахарным диабетом типа 2.
Диагностика Сахарный диабет определяют как синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, поэтому диагноз должен быть подтвержден лабораторно. Гликемия. В норме содержание глюкозы в крови натощак при определении глюкозооксидазным методом составляет 3,3 — 5,5 ммоль/л (60-100мг/100мл). У детей 4,1-5,6 ммоль/л, у лиц в возрасте 40-59 лет 4,1-5,9 ммоль/л. Критерии диагноза сахарного диабета (1997г. Diabetes Care) Диагноз сахарного диабета может быть установлен при положительных результатах одного из следующих тестов:
клинические симптомы диабета (полиурия, полидипсия и необъяснимое похудание) и случайное повышение концентрации глюкозы в плазме крови>11,1 ммоль/л.;
уровень глюкозы в плазме натощак (состояние натощак — это отсутствие приема любой пищи в течение не менее 8 часов) >7,1 ммоль/л;
уровень глюкозы в плазме крови через 2часа после пероральной нагрузки глюкозой (75г глюкозы)>11,1 ммоль/л
В соответствии с новыми рекомендациями имеют значение следующие уровни глюкозы:
в норме содержание глюкозы до 6,1 ммоль/л;
содержание глюкозы в плазме крови от 6,1 до 7,0 ммоль/л расценивают как нарушенную гликемии натощак;
при уровне гликемии в плазме крови >7,0 ммоль/л устанавливают предварительный диагноз сахарный диабет, который должен быть подтвержден повторными исследованиями.
Кроме того, определяют суточную глюкозурию; кетонурию или ацетонурию как свидетельство декомпенсации сахарного диабета, протеинурию и микроальбуминурию, гликозилированный гемоглобин, как основной критерий компенсации сахрного диабета.
Клиника Сахарный диабет типа 2 развивается медленно, исподволь у лиц старше 40 лет. Нередко его впервые диагностируют во время профилактических осмотров или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулеза, при сердечно-сосудистых катастрофах (инфаркт миокарда, инсульт). У 80%-90% больных наблюдается избыточная масса тела. Иногда диабет диагностируют лишь тогда, больной впервые обращается к врачу по поводу осложнений сахарного диабета: нарушений зрения, периферических сосудов, нейропатий, нарушений функции почек, импотенции или эректильной дисфункции. Ретроспективно у многих больных удается установить наличие в течение длительного времени субклинических проявлений диабета: типа 2: умеренно выраженных полидипсии и полиурии, чаще проявляющихся в ночное время, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, повышения или уменьшения массы тела при сохраненном аппетите, склонности к различным простудным и кожным заболеваниям, нарушения зрения. Нарушения обмена веществ при сахарном диабете приводит к изменению функций и морфологии органов и систем, чаще всего, сосудов. Эти изменения называются поздними осложнениями сахарного диабета.
Осложнения. Для сахарного диабета типа 2 более характерны поздние осложнения, хотя аналогичные осложнения развиваются и при длительно текущем сахарном диабете типа 1 К поздним осложнениям сахарного диабета относят: микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия), макроангиопатия (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена ног), нейропатия (нарушение нервной системы). Микроангиопатия — поражение мелких сосудов при диабете. Характеризуется утолщением базальной мембраны, пролиферацией эндотелия. Микроангиопатия — это универсальный процесс, развивающийся в сосудах всех органов и систем. Максимальная степень выраженности микроангиопатии наблюдается в почках и сетчатке глаз. Механизм развития микроангиопатии схематично можно представить так:
Нарушение обмена углеводов или комплекса полисахаридов в базальной мембране капилляров
Ухудшение кровотока, ведущего к снижению питания эндотелия;
Гликозилирование белков (неферментативное присоединение глюкозы к белкам). Повышение проницаемости сосудистой стенки
Снижение способности эритроцитов к деформации, что увеличивает давление на сосудистую стенку и приводит к утолщению базальной мембраны.
К измененной базальной мембране капилляров начинают вырабатываться антитела, которые в виде иммунных комплексов начинают откладываться в базаляной мембране.
Микроангиопатия сетчатки глаз приводит к развитию ретинопатии. Это состояние характеризуется снижением остроты зрения, вплоть до слепоты. Микроангиопатия почек вызывает развитие нефропатии (синдром Киммельстила -Уилсона) В начальных стадиях нефропатия характеризуется только лабораторно определяемой альбуминурией. Это пренефротиечская стадия нефропатии. Во второй нефротической стадии наблюдается протеинурия, снижением концентрационной функции почек, наличием гипоизостенурии, отеков, гипопртеинемии, гиперхолестеринемии, повышением артериального давления. В третьи нефросклеротической стадии развивается хроническая почечная недостаточность (отеки, артериальная гипертензия, гипоизостенурия, цилиндрурия, эритроцитурия, креатинемия, повышение мочевины крови)
Макроангиопатии при сахарном диабете встречаются в виде
кальцифицирующего склероза Минкеберга,
диффузного склероза интимы.
Эти формы встречаются в коронарных, мозговых, почечных артериях и артериях верхних и нижних конечностей. Атеросклеротические изменения в артериях не отличаются от таковых у лиц, не больных сахарным диабетом, за исключением того, что при диабете такие изменения развиваются в более раннем возрасте. В клинике это проявляется тем, что у больных сахарным диабетом, особенно типа 2, инфаркты, инсульты и сердечная недостаточность развивается в 2 раза чаще. Нейропатии при сахарном диабете развивается как результат длительной хронической гиперегликемии. Предложено несколько гипотез, объясняющих патогенез диабетической полинейропатии. Гипотеза накопления сорбитола — суть ее заключается в том, что при гипергликемии глюкоза конвертируется сорбитол. Он плохо пенетрирует через клеточную мембрану, накапливается в клетке, приводя к внутриклеточной гиперосмолярности. Последняя способствует вхождению жидкости в нерв, способствуя их дегенерации и демиелинизации. Вторая теория — теория недостаточности миоинозитола. Нарушения обмена в нервной ткани, наблюдаемые при сахарном диабете, сопровождаются снижением поглощения миоинозитола, угнетением активности Na-K-АТФазы, приводя к задержке натрия, отеку, набуханию миелина, нарушению контактных соединений аксонов и дегенерации нервного волокна. Клинически нейропатия проявляется парастезиями, болевым синдромом в нижних и верхних конечностях, снижением болевой, вибрационной, температурной, тактильной чувствительности, судорогами мышц. Выделяют вегетативную (висцеральную) форму диабетической нейропатии. Она может проявляться в виде нарушений сердечно—сосудистой системы (безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотония, нарушение сердечного ритма, тахикардия покоя), нарушений функций мочеполовой системы, нарушений функции желудочно-кишечного тракта (атония желудка, желчного пузыря, дискенезия пищевода, дисфункция тонкого и толстого кишечника, диарея, энтеропатия, реже — абдоминальный болевой синдром). Кроме того, могут развиваться бессимптомные гипогликемии, нарушения терморегуляции, прогрессирующее истощение.
Коматозные состояния при сахарном диабете типа 2 Гиперосмолярная кома развивается у лиц, страдающих сахарным диабетом типа 2. Развитию ее способствуют инфекции, ожоги, сердечно-сосудистые катастрофы. Это состояние развивается более медленно. Основным признаками являются резкая дегидратация, обратимые неврологические нарушения, нарастающее расстройство сознания. Отсутствие кетоацидоза при гиперосмолярной коме связано с тем, что с одной стороны, при данной патологии существует остаточная секреция инсулина, которая недостаточна для ликвидации гипергликемии, но вполне достаточна для ингибирования липолиза, а с другой стороны — чувствительность к иинсулину периферических тканей отличается от таковой при кетоацидозе. Диагноз гиперосмолярной комы основывается на содержании в крови глюкозы от 33,3 ммоль/л и выше, кетоновые тела не определяются, уровень натрия может колебаться от 100 до 280 ммоль/л, осмолярность сыворотки выше 350 ммоль/л. Лактацидотическая кома развивается у пожилых больных на фоне сердечной, почечной недостаточности, при заболеваниях печени, легких, а также шоке, кровопотере, сепсисе. Развитие этой комы связано с тем, что при перечисленных выше состояниях, сопровождающихся значительной тканевой гипоксией, образование молочной кислоты превалирует над процессами ее утилизации. Клиническая картина лактат-ацидоза складывается из сердечно — сосудистой недостаточности (частый пульс, артериальная гипотония, шок), наличия дыхания Куссмауля вследствие ацидоза. Диагноз основывается на подъеме уровня молочной кислоты выше 2 ммоль/л (норма 0,4 -1,4 ммоль/л), снижении концентрации гидрокарбонатных ионов до 10 ммоль/л и ниже (нома 20 ммоль/л).
Лечение сахарного диабета Диетотерапия Независимо от этиологии, давности, характера течения диабета непременнымусловием эффективного лечения является физиологическая диета, которая предусматривает покрытие всех энергетических затрат в зависимости от характера труда, На 1 кг идеальной массы тела больного при легкой физической работе расходуется 130кДж ( 1ккал=4,3 кДж), при физической работе средней тяжести или умственной работе=200 кДж, при тяжелой физической работе до 300 кДж Общие требования к диете:
Физиологическая по составу продуктов
Изокалорийная (35-40 ккал на1 кг идеальной массы) при сахарном диабете типа 1 и субкалорийная (20-25 ккал на 1 кг идеальной. массы) при сахарном диабете типа 2
4-5-кратный прием пищи в течение суток
Исключение легкоусвояемых углеводов
Достаточное количество клетчатки, волокон
Около 40-50% жиров — жиры растительного происхождения.
Соотношение основных ингредиентов не отличается от такового для здорового человека : 60% углеводов, 24% жиров и 16% белков. Многократный прием пищи в течение суток позволяет адекватно смоделировать отношение между уровнем инсулина и содержанием глюкозы в крови, близкое к показателям здорового человека. Способ приготовления особого значения не имеет. Что касается качественного состава, то существуют следующие ограничения:
Резкое уменьшение вплоть до полного запрещения употребления легкоусвояемых углеводов: сахар, варенье, конфеты, напитки, содержащие сахар, сладкие вина, пиво, бананы, виноград, финики, пирожное, печенье. Вместо них рекомендуют продукты, содержащие медленно всасывающиеся углеводы: черный хлеб, каши, картофель, специально приготовленные хлебо-булочные изделия.
Ограничивают блюда из жирных сортов мяса, рыбы, и других продуктов, богатых холестерином (желтки яиц, мозги, печень). Молоко и молочные продукты должны быть с пониженным содержанием жира.
Употребление в пищу овощей, богатых клетчаткой капуста, морковь, свекла, брюква, репа. При употреблении фрукт необходимо учитывать содержащиеся в них углеводы.
Для удовлетворения вкусовых качеств рекомендуется включать сахарозаменители. Они бывают 2-х типов: равные по энергетической ценности глюкозе (фруктоза, сорбит) и некалорийные (аспартам, цикломат и лист стевии)
Для облегчения подбора продуктов при составлении диеты и ее разнообразия существует система замены продуктов по углеводам, белкам и жирам. Наиболее важным является замена продуктов, содержащих углеводы. Для замены углеводов пользуются хлебной единицей. За одну хлебную единицу принимается количество продуктов, которое содержит 10 — 12 г углеводов.
Дозированная физическая нагрузка При сахарном диабете способствует увеличению аффинности инсулиновых рецепторов, снижается гликемия, содержание кетоновых тел, сокращается потребность в инсулине,. При физической работе поглощение глюкозы работающей мышцей увеличивается почти в 20 раз по сравнению с периодом относительного покоя. Это связано с выбросом катехоламинов, которые увеличивают скорость гликогенолиза и скорость окисления жирных кислот в работающей мышце увеличивая тем самым эффективность воздействия инсулина и утилизацию глюкозы в скелетной мускулатуре. Таким образом, дозированная физическая нагрузка способствует снижению уровня глюкозы в сыворотке крови кака в период нагрузки, так и после нее. Исследования показали, что при регулярных физических нагрузках наблюдается достоверное снижение уровня гликозилированного гемоглобина в крови, улучшение профиля липидов, снижение массы тела, а также увеличение мышечной массы.
Лечение пероральными сахароснижающими препаратами Выделяют следующие группы
Препараты, действие которых направлено на снижение абсорбции глюкозы в кишечнике; волокна и клетчатка в виде пищевых добавок; ингибиторы альфа-глюкозидаз (аркабоза, глюкобай, эмиглитат, миглитол); гуарем, глюкотард.
Препараты, непосредственно стимулирующие образование инсулина или усиливающие его секрецию посредством увеличения АТФ и влияния на АТФ-чувствительные калиевые каналы, а затем через изменеение потенциала мембраны В-клеток и открытия кальциевых каналов влияют на повышение образования и высвобождение инсулина в кровяное русло. Помимо традиционных препаратов сульфонилмочевины 1 и 2 генерации применяются амарил — препарат 3 генерации, производные ациламиноалкилбензойной кислоты — миглитинид (препарат НВ699) и репаглинид (AG -EE623ZW) и препарат KAD -1229 или натеглинид.
Препараты, потенцирующие секрецию инсулина : a)GLP-l (глюкагоноподобный пептид-1)
Инсулиномиметические вещества: соли ванадия-ванадат и ванадил
Препараты, усиливающие метаболизм глюкозы независимо от инсулина: цинк, марганец, магний, селен, ртуть, кадмий, хром.
Препараты — потенциаторы действия инсулина (повышение чувствительности к инсулину
глитазаны-циглитазон фрагменты СТГ человека
ингибиторы контринсулиновых гормонов
Центральное действие препаратов сульфонилмочевины на островкиподжелудочной железы объясняется стимуляцией секреции инсулина, улучшениемчувствительности В-клеток к гликемии, что приводит к улучшению секрецииинсулина. Установлено, что мембрана В-клеток содержит высокоаффинныйрецептор к сульфанилмочевинным препаратам, состоящим из 2 субъединиц. Комплексирование препаратов сульфонилмочевины с рецепторами мембраны В-клеток или метаболизм глкозы внутри В-клеток приводит к генерации АТФизменяя соотношение АТФ к АДФ в пользу АТФ, что сопровождается закрытиемАТФ-чувствительных калиевых каналов. Повышение уровня внутриклеточногокалия способствует деполяризации мембраны В-клетки, открытию вольтахчувствительных кальциевых каналов и вхождению в клетку ионов Са и повышениюего концентрации, что в свою очередь стимулирует высвобождение инсулина из В-клеток за счет змиоцитоза (экзоцитоза). Сульфонилмочевинные препараты — это специфические стимуляторы для В-клеток инсулярного аппарата, они усиливают высвобождение инсулина из поджелудочной железы. Кроме того, препараты сульфанилмочевины восстанавливают физиологическую чувствительность В-клеток к гликемии и являются как бы своеобразным пусковым фактором, после включения которого секреция инсулина находится уже под влиянием гликемии. Препараты с/м оказывают также внепанкреатическое действие. Они увеличивают утилизацию глюкозы в печени и мышцах с усилением образования в них гликогена, т.е. уменьшается выход глюкозы из печени и повышается эффективность действия эндогенного инсулина. Препараты сульфанилмочевины улучшают инсулинорецепторное взаимодействие, увеличивают количество рецепторов к инсулину и восстанавливают трансдукцию пострецепторного сигнала.
69- 70. Причины и механизмы нарушения функции почек. Основные проявления патологии почек.
.Причины, механизм развития нарушения основных функций почек. Нарушения мочеобразования возникают в результате расстройств одного, нескольких или всех основных процессов , постоянно осуществляющихся в почках: процесс фильтрации плазмы крови в клубочках нефронов; процесс реабсорбции ; процесс экскреции; процесс секреции. Изменения клубочковой фильтрации плазмы крови могут быть в виде снижения или увеличения объёма ультрафильтрата. Снижение объема клубочковой фильтрации возникает по следующим причинам: снижение фильтрационного давления; уменьшение площади фильтрующей мембраны (из-за её утолщения и уплотнения). Увеличесние объёма клубочковой фильтрации возникает вследствие следующих изменений : повышение фильтрационного давления; увеличение проницаемости фильтрующей мембраны .
Нарушение канальцевой реабсорбции могут проявляться увеличением и снижением реабсорбции воды , ионов и органических веществ (глюкозы, лактата, бикарбонатов) из просвета канальцев в кровь. Последнее возникает в результате угнетения активности транспортных ферментов , дефицита переносчиков , недостатка макроэргов (АТФ,АДФ,КрФ), повреждения мембран эпителия различных отделов канальцев (проксимального извитого, петли Ганле, дистального изитого, собирательной трубочки). Нарушения экскреции и секреции эпителием канальцев ионв , метаболитов промежуточного и конечного обмена в том числе диагностических веществ и соединений , возникают в результате повреждения различных отделов канальцев нефронов , а также клеточно-тканевых структур коркового и мозгового вещества почек, проявляются почечными и внепочечными синдромами. Увеличение суточного количества мочи — диуреза (в норме 1,5 л), называется полиурией, уменьшение (меньше 500 мл/сут) — олигурией, отсутствие отделения мочи или уменьшение суточного диуреза ниже 100 мл — анурией.
Недостаточность почек: формы (ОПН, ХПН), механизм развития, основные проявления. Почечная недостаточность-такое состояние организма( клинический синдром или симптомокомплекс), при котором почки не способны выполнять свои гомеостатические функции даже в состоянии физического покоя при базальном приеме белков и нормальной деятельности. Причины возникновения почечной недостаточности делят на три группы:
-Причины со стороны всего организма: заболевания и травмы, приводящие к длительным кровотечениям, в результате чего резко понижается давление в артериях почек и прекращается их работа. К острой почечной недостаточности могут привести тяжелые травмы, ожоги большой поверхности тела, электротравма, сепсис, аллергический шок. Недостаточность кровоснабжения почек приводит сначала просто к снижению работы клеток почечной ткани, а затем и к их гибели. К такому же результату может привести большая потеря воды при неукротимой рвоте, бесконтрольном применении мочегонных препаратов, при заболеваниях кишечника сопровождающихся длительным поносом.
Почечные причины. Выделяют 3 типа причин:
Различные заболевания почечной ткани: острый гломерулонефрит, ревматические поражения почек, злокачественная артериальная гипертензия, заболевания крови. Токсическое воздействие на почки различных веществ — солей ртути, кадмия, меди, уксусной кислоты, ядовитых грибов, удобрений.
К поражению почек может привести бесконтрольное употребление некоторых лекарственных препаратов — препаратов из группы сульфаниламидов, некоторых антибиотиков, противоопухолевых препаратов. Токсические вещества поражают клетки почечной ткани и эти клетки погибают. Функция почек прекращается.
-Подпочечные причины. Это причины со стороны нижних мочевых путей. К острой почечной недостаточности могут привести острая закупорка мочевых путей обеих или единственной почки камнем, сгустком крови или сдавление мочевых путей при травме или опухолевом процессе, при сдавлениях мочеточников во время операций на брюшной полости. Накопление мочи в чашечно-лоханочной системе почек вызывает повышение давления в ней . При длительном существовании повышенного давления возникает отек, а затем и некроз (гибель) почечной ткани.
В зависимости от скорости развития выделяют острую и хроническую формы почечной недостаточности . Острая почечная недостаточность(ОПН)- очень тяжёлая патология , нередко приводящая к летальному исходу. Этиология ОПН: выраженные нарушения общего и почечного кровообращения (особенно внезапное падение кровотока в корковом слое почек, приводящее к быстро прогрессирующему снижению клубочковой фильтрации , часто возникает при тяжёлом шоке и ишемии почек; быстро возникающие тяжёлые повреждения паренхимы почек, вплоть до её некроза , выявляют при отравлениях тяжёлыми металлами , ядовитыми грибами , лекарственными средствами , при размножении мягких тканей, инфекциях, сепсисе, токсико-аллергических реакциях; быстро прогрессирующие острые диффузные гломерулонефриты и пиелонефриты , а также васкулиты; развитие непроходимости мочевыводящих путей . Патогенез ОПН обусловлен быстро развивающейся ишемией и гипоксией коркового вещества особенно почечных канальцев а также клебочков, что приводит к активизации дистрофических и некротических процессов не только в них но также в интерстициальнй ткани и стенках капилляров. В течение острой почечной недостаточности выделяют четыре стадии:
-Начальная. В этой стадии обычно состояние пациента зависит от основной причины, вызвавшей почечную недостаточность.
-Олигоанурическая. В этой стадии мочеиспускание отсутствует или количество мочи не превышает 500 мл в сутки. Это самая опасная стадия, и если она длится долго больной может впасть в кому. В этой стадии умирает наибольшее количество больных.
-Диуретическая стадия. В эту стадию количество мочи постепенно увеличивается и достигает объема до 5 литров в сутки. В крови восстанавливается водно-электролитный состав. Стадия продолжается около двух недель.
-Стадия выздоровления. В эту стадию функция почек постепенно восстанавливается. Для этого иногда требуется до одного года.
Хроническая почечная недостаточность — это постепенное снижение функции почек до ее полного исчезновения, вызванное постепенной гибелью почечной ткани в результате хронического заболевания почек. Хроническая почечная недостаточность возникает у 200-500 из одного миллиона человек. В настоящее время количество больных хронической почечной недостаточностью увеличивается ежегодно на 10-12%.
Причинами возникновения хронической почечной недостаточности могут стать различные заболевания, которые приводят к поражению почечных клубочков. Это:
-заболевания почек – хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит
-болезни обмена веществ – сахарный диабет, подагра, амилоидоз
-врожденные заболевания почек – поликистоз, недоразвитие почек, врожденные сужения почечных артерий
-ревматические заболевания – системная красная волчанка, склеродермия, геморрагические васкулиты.
-заболевания сосудов – артериальная гипертензия, заболевания, приводящие к нарушению почечного кровотока
-заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из почек – мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли, приводящие к постепенному сдавлению мочевыводящих путей. Чаще всего причинами хронической почечной недостаточности бывают хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет и врожденные аномалии развития почек.
В основе развития хронической почечной недостаточности всегда лежит постепенная гибель основной рабочей единицы почки – нефрона. Оставшиеся нефроны почек вынуждены работать с повышенной нагрузкой. Нефроны, работающие с повышенной нагрузкой в свою очередь так же более подвержены изменениям и гибели. Несмотря на то, что компенсаторные возможности почек высокие, уже на ранних стадиях хронической почечной недостаточности возникают нарушения электролитного состава крови, ацидозу (закислению), нарушается обмен белка в организме, задерживаются продукты обмена: мочевина, креатинин, мочевая кислота.
Выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности
-Латентная стадия. В этой стадии пациент может не предъявлять жалоб или же возникают утомляемость при физической нагрузке, слабость, появляющаяся к вечеру, сухость во рту. При биохимическом исследовании крови выявляют небольшие нарушения электролитного состава крови, иногда белок в моче.
-Компенсированная стадия. В этой стадии жалобы больных те же, но возникают они чаще. Сопровождается это увеличением выделения мочи до 2,5 литров в сутки. Обнаруживаются изменения в биохимических показателях крови и в анализах мочи.
-Интермиттирующая стадия. Работа почек еще сильнее уменьшается. Возникает стойкое повышение в крови продуктов азотистого обмена (обмена белка) – повышение уровня мочевины, креатинина. У пациента возникает общая слабость, быстрая утомляемость, жажда, сухость во рту, аппетит резко снижается. Кожа приобретает желтоватый оттенок, становится сухой.
-Терминальная (конечная) стадия. Фильтрационная способность почек падает до минимума. Больной может чувствовать себя удовлетворительно на протяжении нескольких лет, но в эту стадию в крови постоянно повышено количество мочевины, креатинина, мочевой кислоты, нарушен электролитный состав крови. Все это вызывает уремическую интоксикацию или уремию (уремия – моча в крови). Количество выделяемой мочи в сутки уменьшается до полного ее отсутствия. Поражаются другие органы. Возникает дистрофия сердечной мышцы, перикардит, недостаточность кровообращения, отек легких. Нарушения со стороны нервной системы проявляются симптомами энцефалопатии (нарушение сна, памяти, настроения, возникновением депрессивных состояний). Нарушается выработка гормонов, возникают изменения в свертывающей системе крови, нарушается иммунитет. Азотистые продукты обмена выделяются с потом, и от больного постоянно пахнет мочой
Уреми́я (от греч. uron—моча и haima— кровь), — острое или хроническое самоотравление организма, обусловленное почечной недостаточностью; накопление в крови главным образом токсических продуктов азотистого обмена (азотемия), нарушения кислотно-щелочного и осмотического равновесия.
Проявления: вялость, головная боль, рвота, диарея, кожный зуд, судороги, кома и др
Нефротический синдром развивается при различных заболеваниях, которые отличаются по этиологии, по патогенезу и по морфологической картине. Он наблюдается в детском и, особенно, в молодом возрасте (17-35 лет).
Этиология. По происхождению нефроз делят на первичный и вторичный. В основе первичного лежат генетические дефекты метаболизма (например липидов или белков). Вторичный возникает после перенесенных различных тяжелых заболеваний (гломерулонефрита, нефропатии беременных, сахарного диабета, сепсиса, красной волчанки, отравлении солями тяжелых металлов, лекарственной болезни и др.).
Патогенез. Основную роль в генезе различных форм нефротического синдрома отводят расстройствам иммунологических механизмов, особенно гиперчувствительности замедленного типа. Антигенами могут быть как экзогенные, так и эндогенные факторы, в ответ на которые вырабатываются антитела (преимущественно 1^М). Иммунные комплексы (АГ + АТ + факторы комплемента) откладываются в области базальной мембраны канальцев клубочков и мезангинальных клеток. Помимо расстройств иммунных механизмов в генезе нефротического синдрома принимают участие нарушения метаболических и физико-химических механизмов деятельности базальных мембран. Все это приводит к метаболическим, структурным и функциональным их нарушениям. Утолщение базальной мембраны обычно сопровождается нарушением ее структурной целостности и резким повышением проницаемости (в том числе для белков).
Клиническая картина. Характеризуется развитием и прогрессированием протеинурии, которая нарастает в результате угнетения процессов реабсорбции альбуминов в проксимальных извитых канальцах. Это приводит к нарастающей гипопротеинемии. Последняя усиливается благодаря активизации катаболических процессов в организме. Развивается диспротеинемия (снижение альбуминов и увеличение 2- и -глобулинов).
Одновременно определяется гиперлипидемия (повышается синтез холестерина, понижается липолиз) за счет холестерина, триглицеридов и фосфолипидов.
Появление и нарастание отеков на лице, в коже конечностей, поясничной области и др. частях организма является следствием развития гипопротеинемии, особенно гипоальбуминемии. Это способствует переходу жидкости из сосудов во внесосудистое пространство. Уменьшается ОЦК, снижается почечный кровоток, активизируется РААС,задерживаются ионыNaв организме, а с ними и вода. Отеки нарастают, как в подкожной клетчатки, так и в серозных полостях (развиваются асцит, гидроторакс). Наблюдается и гипергидратация клеток.
На фоне задержки натрия в организме наблюдается потеря им ионов калия и магния. Все это приводит к электролитным нарушениям, расстройствам клеточного метаболизма, развитию алкалоза.
Отмечаются и расстройства углеводного обмена в виде снижения синтеза гликогена в печени и др.
В результате повышения в крови факторов свертывания крови (протромбина, фибриногена и др.) возникает гиперкоагуляция крови, способствующая активизации процесса тромбообразования.
Прогноз синдрома определяется характером и тяжестью основного заболевания, иммунным статусом организма, возникновением различных осложнений, развитием почечной недостаточности.
Термин нефрит (nephritisот греч.nephros– почка +itisокончание, свидетельствующее о воспалительном характере процесса) включает группу заболеваний воспалительного (в том числе иммуновоспалительного) происхождения. Нефриты характеризуются как правило, диффузным поражением различных почечных структур с вовлечением в патологический процесс сначала клубочков, потом канальцев нефронов, а позже интерстициальной ткани и сосудов почки. Впервые болезни почек (главным образом нефриты) подробно описаны английским врачом Ричардом Брайтом (1827). Термин нефрит предложен в 1840 г. Рейне.
Среди различных (более 20) видов нефритов наиболее распространенными являются острые и хронические диффузные гломерунефриты. Они бывают первичными и вторичными (возникают в ответ на другие заболевания, нередко являясь их составной частью).
ОСТРЫЙ И ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОДГН)
В этиологии данного заболевания наибольшее значение имеет стрептококковая инфекция ( чаще всего 12-й штамм -гемолитического стрептококка группы А), которая чаще возникает на фоне предшествующего выраженного общего охлаждения организма и ослабленной резистентности организма. Важно отметить, что данный возбудитель обладает значительной тропностью к базальной мембране клубочков.
ОДГН развивается преимущественно в молодом возрасте, весной или в осенне-зимний период года, как правило, после ангины, скарлатины и другой кокковой и вирусной инфекции.
Патогенез заболевания обусловленнарушениями иммунной системы, имеющими чаще аутоаллергическую природу. Важно отметить, что между белками стрептококков, противострептококковыми антителами и белками почек (особенно базальной мембраны клубочков, а также канальцев и соединительной ткани) имеется большое сходство. Отсюда понятно, почему после перенесенного тонзилита, скарлатины и других инфекционно-аллергических и токсических заболеваний (обычно уже через 2-3 недели) так часто вовлекаются в патологический процесс почки.
В результате прямого воздействия токсинов стрептококков, а также иммунных комплексов (АГ + АТ) на белки базальной мембраны и других структур почек образуются аутоантигены, которые обусловливают выработку нефроцитотоксических аутоантител. Все это еще больше повреждает (денатурирует белки, формирует развитие дистрофии) клеточно-тканевые и сосудистые структуры почек. Таким образом, патологический процесс прогрессирует и охватывает все большие и большие объемы почечной ткани.
Клиническая картина ОДГН проявляется в трех основных вариантах течения: 1) моносимптомной форме, 2) развернутой форме, 3) Форме некритического синдрома.
Для моносимптомной формы ОДГН характерен мочевой синдром:
1) небольшая (до 0,1 г/сут) протеинурия, 2) умеренная гематурия (до 5-20 эритроцитов в поле зрения), 3) умеренная лейкоцитоурия (до 5-15 лейкоцитов в поле зрения). Эти изменения, как правило, обнаруживаются случайно. Больной жалоб не предъявляет. Однако могут выявляться диффузные мышечные изменения в сердце и умеренное снижение клубочковой фильтрации и удельной плотности мочи.
Для развернутой формы ОДГН, встречающейся в 2-3 раза реже моносимптомной формы, характерны как почечный (протеин-, гемат- и лейкоцитурия), так и внепочечные (артериальная гипертензия и отеки) синдромы. Больной жалуется на общую слабость, снижение работоспособности, тупые ноющие, иногда сильные боли в поясничной области, дизурические явления. В начале болезни развивается олигурия или даже анурия. Моча приобретает цвет мясных помоев. Гематурия может быть умеренной или большой. Артериальная гипертензия обычно умеренной степени (АД повышается до 180/110 мм рт.ст.). Она обусловлена задержкой в организме ионов Nа + , воды, увеличением ОЦК, возникающих в результате повышения секреции ренина, активизации РААС, симпато-адреналовой системы, а также угнетения функций депрессорной системы почек. Сердце увеличено в размерах вследствие гипертрофии левого желудочка. В миокарде возникают дистрофические изменения. Сосуды глазного дна обычно не изменены. Появляются и быстро нарастают отеки лица, особенно в местах, богатых рыхлой соединительной тканью (в области век, под глазами). Утром они больше, днем меньше. Иногда возникают асцит и гидроторакс (скопление жидкости в брюшной и плевральной полостях), а также застой в легких. Отеки возникают в результате повышения проницаемости капилляров (в т.ч. для белков), снижения онкотического давления крови, увеличения ОЦК вследствие задержки ионовNa + и воды во внеклеточных пространствах организма из-за развития вторичного гиперальдостеронизма и повышения секреции и действия АДГ (вазопрессина).
К тяжелым осложнениям ОДГН относятся: острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность, эклампсия (eclampsia, от греч. eklamsis — внезапное возникновение судорожных припадков вследствие интоксикации), острая почечная недостаточность, гиперкалиемия, гипохромная анемия, гиперхолестеринемия. В их развитии большое значение отводят психо-эмоциональным, физическим и холодовым нагрузкам, интоксикациям, инфекциям, нарушениям режима питания (избытку белков, жиров, солей, специй, воды), приему антибиотиков (тетрациклина, неомицина, канамицина и др.).
ХРОНИЧЕСКИЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ХДГН)
ХДГН является диффузным двусторонним воспалительным заболеванием почек, которое неоднородно по этиологии, патогенезу, клиническому течению и исходу.
ХДГН развивается реже (в 10-40% случаев) как следствие недолеченного или пропущенного ОДГН, однако чаще (в 90-60% случаев) возникает как самостоятельное скрытое медленно текущее первично хроническое заболевание.
Этиология,ХДГН может быть как инфекционного (стрептококкового, ревматоидного, септического и др.), так и неинфекционного (лекарственного, токсического, травматического, холодового и до.) происхождения. Очень часто оно возникает как осложнение инфекционного эндокардита, диффузных васкулитов и др. заболеваний.
Патогенез.Наряду с повреждающим действием образующихся аутоантигенов и иммунных комплексов (АГ + АТ + факторы комплемента) в механизме развития ХДГН определенное значение имеет гиперчувствительность замедленного действия.
В зависимости от результатов прижизненной нефробиопсии выделяют следующие морфологически выраженные формы ХДГН: 1) минимальный (минимальные гломерулярные изменения), 2) мембранозный, 3) мембранозно-пролиферативный, 4) мезангиально-пролиферативный, 5) фокальный, 6)фокальный гломерулосклероз, 7) склерозирующий.
Клиническая картина.ХДГН, как и ОДГН, проявляется в трех основных вариантах течения. При этом могут превалировать либо почечный (мочевой) синдром (около 65% больных), либо гипертензивный (около 30% больных), либо нефротический (около 3% больных) Хотя имеет место и смешанная форма (около 2% больных).
При развитии мочевого синдромапроявляется развитием гематурии и выраженных протеинурии (свыше 3-4 г/сут), цилиндрурии, гипопротенемии, гиперлипидемии.
Гипертензивный синдром характеризуется развитием обычно незначительных артериальных гипертензий (160-180/90-100 мм рт.ст.).
Отечный синдром проявляется развитием отеков различных тканей, особенно лица. Отёки возникают параллельно с развитием присоединяющегося липоидного нефроза.
Для ХДГН характерно нарушение азотовыделительной функции почек, приводящей к накоплению в крови и тканях азотсодержащих белковых и небелковых продуктов метаболизма (индикана, креатина, креатинина, аммиака). У больных возникают и увеличиваются не только почечные (боли в области поясницы, дизурические явления), но и внепочечные симптомы (головные боли, повышенная утомляемость, разбитость тела, слабость и др.).
К наиболее серьезным осложнениям ХДГН относятся:
1) вторичные иммунодефициты, сопровождающиеся повышением инфекционных заболеваний (пневмоний, бронхитов, абсцессов, фурункулов и др.);
4) гипертрофия и дилатация левого желудочка;
5) хроническая недостаточность почек;
Пиелонефрит (pyelonephritisот греч. pyelosо — лохань +nephros- почка +itis- окончание, означающее воспалительный процесс) –этоинфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением чашечно-лоханочных мочевыводящих структур и интерстициальной (соединительной) ткани почек.
Пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек. Около половины умерших от хронической почечной недостаточности (ХПН) болели пиелонефритом. Женщины, в сравнении с мужчинами, чаще и в более молодом возрасте страдают пиелонефритом.
Заболевание может быть первичным или вторичным. Оно протекает как остро, так и хронически.
В этиологиизаболевания принимают участие самая разнообразная бактериальная флора (кишечная палочка, протей, кокки, микоплазма и др.), а также сниженный специфический и неспецифический иммунитет. Возбудители в почку могут проникать восходящим путем (при уретритах, циститах, пиелитах, простатитах), а также гематогенно и лимфогенно, особенно при мочекаменной болезни, при затруднениях венозного оттока и мочеотделения.
В патогенезе острого пиелонефрита важное значение придают инфекционному воспалительному процессу интерстиция мозгового слоя почек, его отеку, особенно вокруг сосудов, с разрастанием соединительной ткани, а также дистрофическим изменением канальцев почек.
Макроскопическиповрежденная почка увеличена, серовато-желтого цвета с точечными кровоизлияниями под капсулой. В почках иногда имеются мелкие абсцессы, лейкоцитарные инфильтраты и отек интерстиция. Почечные лоханки обычно расширены.
Клиническая картинаострот пиелонефрита характеризуется тремя основными симптомами: приступами высокой лихорадки с сильными ознобами и обильным потом, ноющими болями в области поясницы и нарушением мочеиспускания (болезненная поллакизурия, нередко развивается полиурия).
Симптом Пастернацкого положительный (отмечается болезненность при постукивании поясничной области). Отмечаются умеренная протеинурия (обычно до 1 г/сут), выраженная лейкоцитурия вплоть до пиурии (гноя в моче), эритроцитурия, цилиндрурия, бактерийурия. В крови определяется лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ.
Прогноз часто благоприятный, но при неблагоприятных условиях может развиваться острая почечная недостаточность.
У женщин заболевание развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин. При прогрессировании процесса участки воспаления замещаются соединительной тканью. Почки сморщиваются, уменьшаются в размерах, поверхность становится бугристой с рубцовыми втяжениями. В почечной ткани, особенно в интерстициальнойр уткали и вокруг сосудов, определяются лейкоцитарные инфильтраты и участки склероза. В клетках канальцев развиваются дистрофические и атрофические процессы.
Клиническая картина. В течение многих лет заболевание протекает скрыто. Сначала проявляются такие симптомы как слабость, повышенная утомляемость, периодическая лихорадка, после перенесенных инфекций определяется умеренная лейкоцитурия, цилиндрурия, протеинурия. Позже появляются дизуретические явления, пастозность век по утрам, артериальная гипертензия (сначала транзиторного и умеренного характера, позже постоянного, выраженного и даже злокачественного характера), приводящая к головным болям, нарушениям зрения и деятельности сердца. Периоды рецидивов увеличиваются, периоды ремиссий уменьшаются. Определяются выраженные лейкоцитурия и гематурия, умеренные протеинурия, цилиндрурия и бактерийурия, повышение диуреза и натрийуреза. Нарушается способность почек концентрировать мочу.
Прогнознеблагоприятный. В большинстве случаев развивается ХПН с олигурией, канальцевым ацидозом и синдромом потери солей. Одновременно отмечается резкое ухудшение течения сопутствующих заболеваний (особенно сахарного диабета, атеросклероза, интоксикаций и др.).
Лечение расстройств функций почек базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах. Этиотропный принцип лечения расстройств функций почек. Направлен на устранение (снижение степени патогенного действия) причинного фактора. С этой целью используются, например, антибиотики, сульфаниламиды, а также проводится лечение других болезней, вызвавших почечные заболевания. Проявления расстройств функций почек Патогенетический принцип лечения расстройств функций почек. Имеет целью разрыв звеньев патогенеза болезней почек. Для этого применяют иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, антиаллергические препараты и проводят мероприятия по «разгрузке» почек (гемодиализ, перитонеальный, гастроинтестинальный диализ). — Наиболее эффективным способом ликвидации токсичных веществ, накапливающихся при почечной недостаточности, является гемодиализ с использованием специального прибора — «искусственной почки» (гемодиализатора). Первый такой прибор, использовавшийся в эксперименте на животном, был разработан в 1913 г. В 1960 г. гемодиализ впервые использован для лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью. — Работа аппарата «искусственная почка» основана на принципе диффузии из крови в специальный диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану небелковых соединений. Применение «искусственной почки» позволяет нормализовать на небольшое время ряд параметров организма и облегчить состояние пациента. Однако гемодиализ не заменяет всех почечных функций. С целью радикального устранения патологии почки (почек) используют пересадку донорского органа (трансплантация почки). Симптоматический принцип лечения расстройств функций почек. Заключается в устранении (или облегчении) вторичных страданий и последствий, вызванных патологией почек (анемии, отёков, гастритов, энтероколитов, тромбогеморрагических расстройств, артериальной гипертензии и др.).
источник