Пальпация печени в норме и патологии

Печень – это железа пищеварительной системы организма, выполняющая множество функций. Из-за сбоев в ее работе возникают серьезные патологии, в том числе хронические, всего ЖКТ. Проведение пальпации и перкуссии считается начальным этапом диагностики. С помощью этих методов исследования можно определить размер печени, наличие и характер болезненности. На основании этих и других выявленных показателей можно предположить диагноз.

Перкуссия и пальпация печени проводятся как один из методов исследования органа при подозрении на различные патологии. Врач может определить изменения в форме, локализации железы, ее подвижность и чувствительность. Такая процедура очень важна, если учитывать значимость печени для организма, здоровья и даже жизни человека.

Основными функциями этого органа являются:

• выработка желчи;
• устранение токсического действия чужеродных веществ, которые проникают в организм чаще всего с некачественными или вредными продуктами, алкоголем;
• обмен белков, жиров, углеводов;
• хранение гликогена – вещества, который отвечает за отсутствие дефицита глюкозы.

Когда нарушается выработка желчи и другие процессы, за которые отвечает печень, страдает вся пищеварительная система. Если вовремя обнаружить первые симптомы проблемы и обратиться к врачу, прощупыванием можно диагностировать наличие воспалительного процесса. После подтверждения диагноза назначается лечение. В результате своевременного обследования можно успешно вылечить большинство болезней, предотвратив изменение их формы в хроническую.

Пальпация печени – это ощупывание руками участка под реберной дугой. Пациент может находиться в положении лежа или стоя, разные методы пальпации требуют разного положения тела. Длительность исследования занимает несколько минут, во время нее дополнительных болезненных ощущений, кроме тех, которые вызваны заболеванием органа и жалобами, на которые человек пришел к врачу, не возникает.

Пальпация позволяет определить наличие таких заболеваний, как:

• патологии, связанные с нарушением оттока желчи;
• цирроз и другие заболевания, связанные с замещением здоровой ткани печени на соединительную;
• сердечная недостаточность;
• инфекционные заболевания, осложнения которых затронули печень.

Самостоятельно провести прощупывание органа невозможно, несмотря на то что этот метод исследования кажется простым, при его проведении важна правильная постановка рук. Врач знает не только, каким должно быть место локализации печени, но и может оценить состояние других органов брюшной полости.

Пальпация печени осуществляется по методу Образцова. Этим профессором было предложено исследовать положение и другие особенности печени путем создания «кармана». Когда пациент делает вдох, в карман опускается печень, а на выходе она выскальзывает из «кармана». Такой простой, но эффективный метод быстро нашел признание среди многих врачей.

Прощупывание по Образцову должно проводиться на пустой желудок, обычно пациента просят не кушать за 3–4 часа до посещения врача.

Врач просит лечь пациента на спину, сложить руки на груди или вытянуть вдоль туловища. Врач располагает руки следующим образом:

• правая рука с согнутыми пальцами на участок с нижней границей печени (определяется предварительно простукиванием);
• левая рука охватывает правую часть подреберья, чтобы большой палец остался сверху, а четыре остальных лежали на задней части низа грудины;
• кончики пальцев правой руки врач надавливает на живот;
• пациент делает глубокий вдох, и печень резко поднимается к пальцам проскальзывая.

В то время, когда печень выходит из «кармана», который образовался в результате правильного положения рук врача и надавливания, она пальпируется. В это время определяется нижний кран органа, его размеры и наличие болевых ощущений. Здоровая печень не будет пальпировать, прощупывается лишь ее нижний край под правой реберной дугой. Если она прощупывается, это свидетельствует об опущении или повышении органа.

Признаками отклонения от нормы являются:

• увеличение или уменьшение размеров органа;
• изменение место нахождения нижнего края и передней поверхности печени;
• сильное пульсирование при нажатии;
• появление дискомфорта, болезненных ощущений.

В норме показатели здоровой печени, которые можно подтвердить при помощи аппаратной диагностики, проведенной после пальпации, такие:

• толщина левой доли – до 8 см, правой – до 12 см;
• высота левой доли – до 10 см, правой – до 12 см;
• косой вертикальный размер для левой доли – до 13 см, для правой – до 15 см.

У детей допустимые показатели нормы зависят от возраста. Печень, как и другие органы пищеварительной системы, увеличивается постоянно, поэтому для каждого года жизни существуют свои показатели. В норме рост печени останавливается к 15 годам, после достижения этого возраста при диагностике применяются допустимые показатели для взрослых.

При пальпации обычно достаточно сделать 2–3 глубоких вдоха, чтобы врач выявил наличие патологических отклонений. Их характер зависит от заболевания органа:

• смещение верхней границы и опущение печени – при гепатите, циррозе, обструкции желчных протоков;
• чрезмерно мягкая на ощупь консистенция – при застойных явлениях;
• неровный, заостренный край, при прикосновении к которому возникает боль – при хроническом гепатите и циррозе;
• фестончатый край – наличие доброкачественных или злокачественных новообразований;
• слишком плотная структура печени, наличие узлов на поверхности – при злокачественной опухоли или метастазов в нем;
• плотная структура и бугристая, неровная поверхность с острой болью при нажатии – при циррозе.

Чтобы выявить эти и другие отклонения, пальпация выполняется постепенно: сначала поверхностная с несильным надавливанием пальцами, затем глубокая – с сильным погружением пальцев внутрь.

Перкуссия печени тесно связна с пальпацией, обычно два эти метода исследования выполняются вместе. Перкуссия представляет собой простукивание органа для определения его границ. Звук при попадании на площадь самой печени более звонкий, а на ее границы – притупленный. Для простукивания можно использовать либо только пальцы, либо специальный молоточек.

Исследование размеров печени может проводиться двумя методами:

• непосредственный – простукивание выполняется пальцами, считается менее информативным;
• опосредованный – на место локализации печени кладут специальную пластину.

Метод перкуссии основан на особенностях расположения печени. Для определения ее верхней и нижней границы используются такие линии:

• срединно-ключичная – проходит по центру ключицы в вертикальном направлении;
• окологрудинная – проходит по центру между срединно-ключичной и грудинной;
• передняя подмышечная – проходит вдоль переднего края подмышечной впадины.

Между выявленными крайними точками каждой из трех линий делаются замеры, и вычисляется площадь органа. Затем полученный результат сравнивается с допустимыми показателями и подтверждается либо опровергается наличие отклонений.

Курлов предложил метод вычисления размеров печени, основанный на вычислении пяти точек путем простукивания. Каждая из них расположена на крайних границах органа:

• первая – возле нижнего края пятого ребра;
• вторая – на уровне нижнего края реберной дуги или немного выше;
• третья – на передней срединной линии (на одном уровне с первой точкой);
• четвертая – ниже уровня мечевидного отростка грудины;
• пятая – вдоль левой реберной дуги.

Методом Курлова также простукивают другие внутренние органы, чтобы определить их размеры, например, селезенку, желчный пузырь. Однако, по сравнению с печенью они намного меньше, поэтому перкуссия особо эффективна при обследовании печени.

Всего выделяют три замера, которые сравниваются с показателями нормы. Первый – между 1 и 2 точками, второй – между 2 и 3, третий – между 3 и 4. В таблице ниже приведены допустимые значения, свидетельствующие о том, что на определенном участке размеры печени не увеличены:

Однако, что касается перкуссии у детей, то для каждого возраста имеются свои допустимые показатели, поэтому данные в таблице считаются усредненными.

Если в результате пальпации и перкуссии обнаружены изменения размеров, структуры, других особенностей печени, необходимо провести дальнейшее обследование. Оно включает в себя лабораторную и аппаратную диагностику.

К лабораторным исследованиям относят:

• Исследование пигментного обмена. Проверить функциональность печени можно, исследовав количество и качество билирубина. Его исследуют как в крови, так и в моче больного.
• Определение количества желчных кислот. Если их присутствие в желчи значительно превышает норму, это свидетельствует о нарушениях желчного оттока.
• Исследование белкового обмена. Одной из главных функций печени является нормализация белкового обмена. Если в нем обнаружен сбой, значит, орган со своей работой не справляется.

Среди лабораторных исследований также актуальны вычисление экскреторной функции печени, сывороточных ферментов, холинэстеразы.

Из аппаратных методов диагностики обычно назначают:

• УЗИ – информативный, безопасный метод исследования органа, с помощью которых выявляется большинство отклонений, остальные методы назначаются, если остаются вопросы после проведения этого;
• КТ и МРТ – чаще назначаются при подозрении на новообразования;
• биопсия – назначается для определения доброкачественности или злокачественности опухоли, или при скрытом гепатите типа В.

Какие методы назначить пациенту после пальпации и перкуссии, решает врач. При этом он учитывает предварительный диагноз, состояние пациента, степень болевого синдрома.

Таким образом, пальпация и перкуссия – это два схожих метода исследования печени. Первый – применяется для определения ее размеров, структуры, второй – предпочтителен для определения только размеров. Однако их результаты не являются основанием для постановки диагноза. Требуется комплексная лабораторная и инструментальная диагностика, после проведения которой подбирается лечение.

источник

Пальпация печени – это важный метод диагностики, во время которого врач обследует больного с помощью пальцев рук и ладоней. С его помощью можно получить информацию о расположении органа, его размере, форме и т. д.

Существует 2 метода пальпации: ориентировочная (поверхностная) и глубокая. Первое исследование проводят одной или двумя ладонями, а второе – с применением специальных приёмов, например, скользящая пальпация. О том, как проводится пальпация и какие патологии можно выявить с её помощью, пойдёт речь далее.

Пальпация имеет большое значение в исследовании заболеваний печени. Ощупывая область под реберной дугой, врач получает информацию о локализации органа по отношению к рёбрам, о его габаритах, форме. Кроме того, с помощью пальпации печени можно выяснить плотность, подвижность, чувствительность органа.

При опущении железы или гепатомегалии (патологическое увеличение органа) специалист с помощью рук находит её нижнюю границу, выявляет форму края, а при подозрении на заболевание назначает дополнительные исследования. Существуют общие правила ощупывания органов брюшного пространства. Сначала доктор проводит поверхностную пальпацию, а потом глубокую, скользящую.

Во время обследования большое внимание уделяется нижнепереднему краю железы. По его состоянию выявляют общее состояние органа.

Существуют разные методы пальпаторной диагностики печени.

Пальпация и перкуссия печени – это тесно связанные исследования. Перед ощупыванием железы у детей и взрослых рекомендуется перкуторно выявить её края. Таким образом, медик не только получит информацию о её границах, но и поймёт, с какого участка начинать пальпацию.

С помощью данного исследования врач определяет границу, высоту печёночной тупости, а также её верхний и нижний край.

Проводят исследование по методу Курлова. При этом очертания железы определяют по следующим линиям:

• передняя срединная;
• правая срединно-ключичная;
• рёберная дуга.

Нижняя граница относится к важным параметрам, так как при гепатомегалии нижний край печени смещается вниз. Во время обследования врач определит, на сколько см железа выступает из-под правого подреберья.

Обычно медики осуществляют пальпацию печени по Образцову. Обследование рекомендуется проводить в кабинете, который отапливается и хорошо освещён.

1. Пациент принимает горизонтальное положение – ложится на твёрдую и ровную кушетку. Мышцы живота нужно расслабить, плечи подвести к груди, руки положить на грудную клетку. Это необходимо, чтобы ограничить дыхание рёбрами и усилить брюшное дыхание. Таким образом, печень смещается вниз, становится более доступной для исследования.
2. Врач левой рукой охватывает и сдавливает рёбра справа. Это необходимо, чтобы ограничить движение рёбер в момент вдоха, благодаря чему железа ещё больше смещается вниз.
3. Пальцы правой конечности медика размещены параллельно краю исследуемого органа. Рука размещена на животе (наискосок), ладонь находится над пупком.
4. Доктор укладывает кисть левой конечности на правую часть поясницы от уровня двух нижних рёбер перпендикулярно позвоночному столбу и вводит туда руку. Как следствие, задняя стенка живота смещается вперёд.
5. Большой палец левой конечности размещается на границе подреберья впереди. Как следствие, уменьшается задне-боковой отдел нижнего участка грудины, из-за чего она меньше расширяется во время глубокого вдоха, а железа ещё больше опускается вниз из-под рёбер.
6. Потом ладонь правой конечности укладывают плашмя на брюшную стенку справа под рёбрами, при этом 4 пальца вытянуты, а средний согнут таким образом, чтобы их кончики размещались параллельно нижнему краю железы. Концы пальцев укладывают на 2 см ниже края обследуемого органа по мамиллярной линии (срединно-ключичная), сжимает кожу, чтобы получилась небольшая складка, и опускает её вниз.
7. После того как доктор установил руки, он предлагает обследуемому сделать средние вдохи и выдохи. В момент каждого вдоха он осторожно погружает руку вниз и вперёд под реберную дугу. При этом в момент вдоха пальцы должны оставаться под правым подреберьем. Это необходимо, чтобы ограничить движение живота, который поднимается. Для обследования достаточно 2-х или 3-х вдохов–выдохов и паузы между ними.

Таким образом врач будет пальпировать печень во время диагностики. С помощью исследования он может выявить состояние железы, желчного пузыря и селезенки.

Сначала пальцы вводят не глубже 2 см, так как край органа находится сразу за стенкой живота. После того, как врач ввёл пальцы в брюшное пространство, он предлагает пациенту глубоко вдохнуть животом. Тогда железа и её передне-нижний край опускается в дубликатуру брюшной полости (два листка брюшины), которая сформировалась во время вдавления живота пальцами. Во время максимального вдоха, когда пальцы неглубоко введены, орган поднимается из дубликатуры брюшины, проходя по пальцам. В момент глубокого погружения доктор двигает пальцами по направлению вверх к правой реберной дуге, скользя по висцеральной поверхности железы и её краю.

Пальпацию проводят несколько раз подряд, при этом доктор постепенно погружает пальцы всё глубже. Потом во время аналогичной диагностики медик смещает пальцы пальпирующей конечности вправо и влево от мамиллярной линии. Если есть такая возможность, то нужно прощупать край железы на участке от правого до левого подреберья. Если край органа не удаётся найти, то необходимо двигать пальцами вверх или вниз.

Благодаря прощупыванию по методу Образцова, можно определить характеристики печени у многих здоровых пациентов.

Если во время обследования в горизонтальном положении железа не прощупывается, то это может свидетельствовать о следующих проблемах:

• мощная мускулатура брюшины пациента;
• обследуемый сопротивляется пальпации;
• избыточный вес;
• изменение положения железы во фронтальной плоскости (нижний край поднимается, а верхний поворачивается назад и книзу);
• при метеоризме петли кишечника скапливаются между брюшиной и передней поверхностью железы, оттесняя её назад.

Если исследуемый орган в норме, то его край прощупывают под правой реберной дугой по мамиллярной линии, а во время максимального вдоха он смещается на 2 см ниже подреберья. На других вертикальных линиях (правая окологрудинная и передняя срединная) железа не прощупывается из-за напряжения прямых мышц. На передней подмышечной линии справа она тоже не прощупывается, так как находится глубоко под рёбрами.

Если во время обследования брюшина не демонстрирует сильного сопротивления, у человека нормальный вес, метеоризм отсутствует, а врач не может прощупать печень, то это может свидетельствовать о сильном уменьшении её тупости. Тогда можно провести обследование стоя или на левом боку.

Об этом способе нет информации в учебниках, однако он достаточно удобный, простой, а иногда более содержательный, чем пальпация в горизонтальном положении.

1. Пациент садится на ровную твёрдую поверхность, немного наклоняет туловище вперёд и упирается руками в поверхность. Таким образом мышцы живота расслабляются. При необходимости угол наклона можно поменять, дышать нужно животом.
2. Врач становится перед обследуемым справа, левой рукой он держится за плечо, немного меняя наклон. Таким образом получается достичь максимального расслабления.
3. Правую конечность он кладёт на наружный край прямой мышцы справа перпендикулярно брюшине, при этом ладонь повёрнута вверх.
4. В момент каждого выдоха (2 – 3 вдоха, выдоха и пауза между ними) он вводит пальцы пальпирующей руки в брюшную стенку под правой рёберной дугой до задней стенки.
5. Потом пациент делает медленно глубокий вдох, после чего железа опускается и её висцеральная поверхность ложится на ладонь врача. После чего доктор прощупывает печень.
6. При ощупывании он скользит рукой к краю печени. Таким способом он определит такие свойства органа, как эластичность, характер висцеральной поверхности, края органа и степень чувствительности. Он перемещает руку дальше от срединной плоскости, а потом ближе, чтобы исследовать нижнюю поверхность железы, а также её края.

Во время классической пальпации врач ощущает фалангами пальцев наиболее выступающие участки органа. При обследовании в сидячей позиции он прощупывает печень всей поверхностью дистальных фаланг, которые обладают самой высокой чувствительностью.

Медик способен отличить причину боли в области печени при пальпации сидя. Неприятные ощущения могут возникать вследствие заболеваний железы, желчного или 12-перстной кишки.

При асците (свободная жидкость в брюшном пространстве) проводят «баллотирующую» или толчкообразную пальпацию:

• Доктор сжимает 2-й, 3-й, 4-й палец правой конечности, ставит их на область правого подреберья и толкающими движениями вводит их вглубь на 3 – 5 см.
• Печень пальпируется по направлению от нижней трети живота, а потом вверх по топографическим линиям.
• Врач ощущает плотность печени, которая опускается, а потом опять всплывает из жидкости и бьётся о пальцы.

Если у пациента слабая брюшина и гепатомегалия, то этот приём используют для выявления нижнего края железы. Для этой цели доктор 2 или 3 пальцами правой конечности скользящими и лёгкими толкательными движениями двигается по направлению от мечевидного отростка вниз к правому подреберью. На тех участках, где есть печень, ощущается сопротивление, а там, где она закончилась, пальцы проваливаются в брюшную полость.

Направление можно изменить, тогда пальцы двигаются от пупка к правому подреберью. Первое, что почувствует врач, – это край печени.

При проверке печени перкуссионным и пальпационным методом сложности могут возникать, когда орган поворачивается вокруг поперечной оси вперёд или назад.

Во время поворота назад железа уходит за реберную дугу, во время перкуссии её размеры уменьшаются, поэтому прощупать её не получается.

Когда орган поворачивается вперёд, его передний край опускается ниже подреберья, при этом верхняя граница относительной тупости сохраняется. Поэтому во время перкуссии у врача появляется подозрение на то, что его размеры увеличились.

Чтобы отличить истинное и ложное изменение размеров железы, нужно определить величину печёночной тупости по вертикальным линиям сзади. Нормальная полоса тупости колеблется от 4 до 6 см. Если печень повернулась вперёд, то эта полоса сужается или исчезает, а при повороте назад расширяется. Чтобы точно выявить размер органа, проводят ультразвуковое исследование.

Диагностика должна начинаться из перкуссии, во время которой врач определяет границы, размер железы, а уже после этого применяется пальпационный метод. Важно проводить обследование именно в такой последовательности, так как существует вероятность опущения нижнего края печени, который может оказаться на уровне пупка. При этом расположение верхнего уровня остаётся стабильным. Тогда во время перкуссии создаётся ложное впечатление том, что у пациента гепатомегалия.

Во время диагностики врач может выявить следующие признаки патологического изменения железы:

• изменение размера органа;
• характер нижнего края и передней поверхности железы меняется;
• печень во время ощупывания болит;
• орган пульсирует.

Как упоминалось ранее, о том, что железа увеличена или уменьшена, врач узнаёт во время перкуссии. Однако это можно выявить и во время пальпации, при этом нужно уделить особое внимание нижнему краю органа.

Печень может увеличиваться равномерно или неравномерно.

Равномерная гепатомегалия наблюдается в следующих случаях:

• Отёчность железы возникает при застое крови, воспалительных процессах, нарушении вывода желчи.
• Накопительные ретикулезы (болезни накопления) сопровождают стеатоз, пигментный цирроз, нарушение метаболизма меди, заболевания, при которых нарушается белковый обмен.
• Диффузное развитие соединительной ткани.
• Диффузный рост новообразования.

При сильном увеличении железы её нижний край находится на уровне с пупком или подвздошной костью. Тогда врач подозревает рак печени, гипертрофическую форму цирроза, амилоидную дистрофию.

Печень увеличивается неравномерно, когда в одной её доле разрастается опухоль, однокамерный или многокамерный эхинококк, образуется гуммозный сифилид (сифилитическая гранулёма).

Размер железы уменьшается при острой атрофии, атрофическом циррозе или сифилисе.

Плотность края органа увеличивается в следующих случаях:

• Правожелудочковая недостаточность (нарушение кровообращения по малому кругу вследствие дисфункции сердечной мышцы).
• Гепатит.
• Жировая инфильтрация.
• Сифилис.
• Цирроз.
• Гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени).
• Лейкемия (рак крови).
• Эхинококкоз.
• Амилоидоз.

Край железы становится мягким и тестоватым при острой атрофии.

Если край железы заостряется, а её плотность увеличивается, врач подозревает цирроз.

Округлым он становится при правожелудочковой недостаточности, жировом гепатозе, амилоидозе.

Если край печени приобретает волнистую форму, это говорит о том, что у пациента развивается цирроз или рак железы. Когда край органа утолщается, врач подозревает венозный застой, воспаление печени или нарушение оттока желчи.

При патологических изменениях диафрагмальная (верхняя) и висцеральная поверхность становится ровной, гладкой, а иногда на ней прощупываются бугорки.

Если поверхность железы ровная, это свидетельствует о гепатите, накопительных ретикулезах, лейкемии, раке печени.

Бугорки на железе проявляются при следующих заболеваниях:

Если край органа пульсирует, это говорит о функциональной недостаточности трикуспидального клапана (трёхстворчатый клапан сердца).

Болезненность во время обследования возникает вследствие механического раздражения перерастянутой глиссоновой капсулы (внешняя оболочка печени). Этот симптом проявляется при следующих патологиях:

• Кардиальный цирроз – это заболевание, при котором повышается давление в нижней полой вене и печёночных венах, как следствие, орган переполняется кровью.
• Гепатит.
• Абсцесс.
• Холангит (воспаление желчных путей).
• Быстрое развитие новообразования.
• Эхинококкоз.
• Сифилис.
• Перигепатит (воспаление капсулы печени).

Исходя из всего вышеизложенного, можно заключить, что пальпация печени – это важный метод диагностики, который позволяет выявить различные патологии органа. Перед проведением основного обследования врач должен прекуторно определить края железы, чтобы понять, откуда начинать ощупывание. При подозрении на опасные заболевания медик назначает дополнительные методы диагностики.

источник

Пальпация — один из самых информативных методов диагностики, осуществляемый врачом еще на этапе первичного осмотра больного. О нем мы сегодня и поговорим.

Прежде чем приступить к изучению вопроса о пальпации печени, следует определиться с анатомией и функциями органа. Располагается печень сразу под диафрагмой, с правой стороны в самом верху брюшной полости, и лишь малая часть органа у взрослого расположена слева (в соответствии со средней линией). У новорожденных же печень занимает значительную часть полости живота.

Топографически печень обладает двумя поверхностями и двумя краями. Передневерхняя (верхняя) поверхность прилежит к поверхности диафрагмы и выпячивается в соответствии с ее изгибом. Нижняя же располагается сзади и внизу, имея несколько вдавлений от прилегающих органов. Нижняя и верхняя поверхности разделены нижним острым краем, другой край (задневерхний), напротив, очень тупой, а потому его можно отнести к задней поверхности органа.

Различают в печени две доли: большую правую и меньшую левую, разделенные серповидной связкой, в свободной части которой залегает фиброзный плотный тяж — так называемая круговая связка, что протянулась от пупка и является не чем иным, как заросшей пупочной веной.

Правая доля разделяется с помощью борозд на несколько вторичных долей. В одной из таких борозд расположены желчный пузырь и полая вена (нижняя), разделенные кусочком печеночной ткани, что именуется хвостатым отростком.

Одной из немаловажных частей органа является поперечная глубокая борозда, что именуется воротами печени. Через данное образование в орган входят крупные печеночные артерии, воротная вена и нервы, а покидают его выносящий печеночный проток (эвакуация желчи в желчный пузырь) и лимфатические сосуды.

В правой доле органа выделяют квадратную долю, что ограничена воротами печени, круглой связкой и ямкой от желчного пузыря, и хвостатую долю, располагающуюся меж воротами печени и воротной веной.

• Метаболическая (контроль над обменом жидкости, микроэлементов и витаминов, гормонов, аминокислот, липидов, белков, углеводов).
• Депонирующая (в органе накапливаются БЖУ, витамины, микроэлементы, гормоны).
• Секреторная (выработка желчи).
• Детоксикационная (осуществляется благодаря природному печеному фильтру — печеночным макрофагам).
• Выделительная (за счет связывания глюкуроновой и серной кислотами токсических веществ: индола, тирамина, скотола).
• Гомеостатическая (участие печени в контроле над антигенным и метаболическим гемостазом организма).

Перед проведением прощупывания печени рекомендуют с помощью перкуссии определить ее границы. Это позволит не только предположить увеличение органа, но и понять, откуда именно следует начать пальпацию. При перкуссии печеночная ткань дает тупой (глухой) звук, но вследствие того, что нижняя часть легкого отчасти прикрывает ее, возможно определение двух границ: истинной и абсолютной печеночной тупости, однако чаще определяют лишь границу (нижнюю и верхнюю) абсолютной тупости.

При прощупывании печени необходимо соблюдать определенные правила:

• Положение обследуемого — лежа на спине, при этом голова слегка приподнята, а ноги едва согнуты в коленях либо выпрямлены. Руки лежат на груди, чтобы ограничить ее подвижность при вдохе и расслабить мускулы живота.
• Доктор располагается справа, лицом к пациенту.
• Чуть согнутую правую ладонь врач кладет плашмя на животе пациента в районе правого подреберья, ниже на три-пять сантиметров, чем располагается граница печени, ранее определенная перкуторно. Левой рукой доктор охватывает грудную клетку (ее нижнюю часть справа), при этом четыре пальца необходимо расположить сзади, а один (большой) палец положить на реберную дугу. Такой прием обеспечит неподвижность груди при вдохе и усилит смещение диафрагмы вниз.

• Когда пациент выдыхает, доктор без усилий оттягивает вниз кожу и, погружая пальцы правой руки в полость живота, просит пациента глубоко вдохнуть. В это время край (нижняя часть) органа опускается, проникает в созданный карман и скользит по пальцам. При этом прощупывающая рука должна оставаться неподвижной. Если по какой-то причине пропальпировать печень не удалось, процедуру повторяют, однако пальцы смещают на несколько сантиметров вверх. Производят данную манипуляцию, передвигаясь выше и выше, пока правая рука не наткнется на реберную дугу, либо пока не прощупается печеночный край.

• Производят пальпацию печени обычно по прямому мускулу живота (наружный его край) либо срединно-ключичной правой линии. Но если возникает такая необходимость, прощупывание производят по пяти линиям (от передней подмышечной справа до окологрудинной слева).
• В случае скопления в животе больших объемов жидкости пальпация затрудняется. Тогда прибегают к баллотирующему толчкообразному прощупыванию органа. Для этого вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки выполняют удары-толчки по передней стенке живота, начиная снизу и заканчивая реберной дугой вплоть до обнаружения плотного образования — печени. Во время толка орган сначала отходит вглубь, а потом возвращается и натыкается на пальцы (симптом называется «плавающая льдинка»).

Какие результаты должна показывать пальпация печени?

• В норме у 88 % пациентов нижний край органа располагается около реберной дуги, в соответствии со срединно-ключичной линией справа.
• У здорового человека край органа острый либо слегка закруглен. Он мягкий, безболезненный, легко подворачивается при ощупывании, ровный.

• Если печень увеличена, при пальпации она будет располагаться ниже реберной дуги, что также может свидетельствовать и об ее смещении. В подтверждение того либо иного утверждения необходимо провести перкуссию, дабы определить границы органа.
• Если размеры печени не изменены, но границы печеночной тупости смещены вниз — это признак опущения органа.
• Смещение же только нижней границы говорит об увеличении печени, что встречается при венозных застоях, воспалении в желчных путях и печени, острых инфекциях (малярии, холере, брюшном тифе, дизентерии), циррозе (на начальной стадии).
• Если нижняя граница смещается вверх, то можно подозревать уменьшение размеров органа (например, при терминальных стадиях цирроза).
• Изменение расположения верхней печеночной границы (вниз либо вверх) редко свидетельствует о повреждении самого органа (например, при эхинококкозе либо раке печени). Чаще это наблюдается вследствие высокого положения диафрагмы при беременности, асците, метеоризме, из-за низкого расположения диафрагмы при энтероптозе, пневмотораксе, эмфиземе, а также в случаях отхождения диафрагмы от печени по причине скопления газа.
• Инфаркт легкого, сморщивание его нижней части, пневмония, правосторонний плеврит также могут имитировать смещение вверх верхней границы органа.
• В некоторых случаях доступна не только пальпация края печени, но и целого органа. Для этого пальцы располагают непосредственно под реберной правой дугой. Врач, легонько надавливая, скользящими движениями изучает печень, оценивая при этом ее поверхность (бугристая, гладкая, ровная), консистенцию (плотная, мягкая), наличие/отсутствие болезненности.

• Мягковатая, ровная, гладкая поверхность и закругленный болезненный при пальпации край — признаки воспалительных процессов в органе или проявление острого застоя крови вследствие сердечной недостаточности.
• Бугристый, неровный, плотный край наблюдается при эхинококкозе и сифилисе. Очень плотная («деревянная») печень определяется при поражении органа раковыми клетками.
• Плотноватый край печени свидетельствует о гепатите, а в сочетании с бугристостью — о циррозе.
• Боль при пальпации печени может возникать из-за воспалительных процессов или в результате перерастяжения ее капсулы (при застойной печени).

Прощупывание печени новорожденного, как правило, проводят на уровне срединно-ключичной, а также передней подмышечной линий путем скользящей пальпации. При этом рука осматривающего педиатра соскальзывает с края печени, благодаря чему возможно не только определение размеров органа, но и пальпаторная оценка его края. Нормой для новорожденных является выступление печеночного края из-под реберной дуги на два (но не более) сантиметра. Оценку проводят по среднеключичной линии. Край органа при этом должен быть безболезненным, гладким, острым и мягко-эластичным.

У здоровых детей до семилетнего возраста край печени, как правило, выступает из-под реберной правой дуги и доступен для пальпации. Для здоровых детей до трех лет нормой считается определение края печени на 2 или 3 сантиметра ниже правого подреберья. После семи лет границы печени соответствуют таковым у взрослых.

Для подтверждения диагноза той либо иной патологии, что приводит к искажению размеров органа, необходимо проведение пальпации печени по Курлову. Для этого при помощи простукивания (перкуссии) определяют верхнюю границу, а затем пальпаторно (либо перкуторно) — нижнюю. Причем в соответствии с косым ходом нижнего края его границы, а также расстояние меж верхней и нижней границами, определяются по трем точкам.

источник

В норме печень прощупывается у большинства людей (88%).

Прощупываемый край нормальной печени мягкий, острый или слегка закругленный по форме, ровный по своим очертаниям и безболезненный при пальпации.

В патологических условиях изменения печени могут касаться как величины и характера поверхности, так и физических свойств нижнего края.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с острым краем, болезненная при ощупывании встречается при гепатитах, острой или подострой дистрофии печени. Застойная печень характеризуется закругленным и болезненным краем.

Плотная консистенция и острый, твердый, мало чувствительный при ощупывании, с неровной поверхностью край характерен для циррозов.

Особенно резкая плотность (деревянная) и крупная бугристость наблюдаются при раке, эхинококкозе, гумозном сифилисе.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и большей своей частью находится под печенью, и только дно его при заполнении желчью выступает из-под края печени, однако не более чем на 1 см. При увеличении желчного пузыря, утолщении и уплотнении его стенки он становится доступным пальпации.

Пальпация желчного пузыря проводится по методике В.П. Образцова.

Первый момент – установка кончиков пальцев правой руки под прямым углом к нижнему краю печени в области пузырной точки, которая образована пересечением наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги.

Второй момент – образование кожной складки поверхностным движением пальпирующей руки в направлении, перпендикулярном продольной оси пузыря, то есть вдоль края печени.

Третий момент – погружение кончиков пальцев правой руки вглубь живота на выдохе, когда расслабление мышц передней брюшной стенки становится максимальным.

Четвертый момент – скольжение пальпирующей руки кнаружи вдоль переднего края печени. В случае увеличения желчного пузыря кончики пальцев перекатываются через грушевидное тело, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния желчного пузыря и его содержимого.

Желчный пузырь увеличивается и становится доступным пальпации при воспалении его слизистой оболочки и нарушении эвакуаторной функции, при продолжительной закупорке камнем пузырного протока, вследствие нарушения проходимости общего желчного протока при развитии рака головки в поджелудочной железе (симптом Курвуазье).

При перихолецистите стенка желчного пузыря часто представляется неровной, бугристой и очень болезненной. Похожую пальпаторную картину дает также опухоль желчного пузыря.

Селезенка расположена в норме под левым куполом диафрагмы в боковом отделе левого подреберья, прилегая к грудной стенке между IX и XI ребрами. Продольная ось ее проходит в косом направлении, параллельно X ребру.

Больной при перкуссии селезенки должен находится в горизонтальном положении, лежа на правом боку, левая рука должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука – под головой, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Используется тихая перкуссия. Сначала находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, затем переднюю и заднюю. Для определения верхней границы палец-плессиметр устанавливают в 4 или 5 межреберье по средней подмышечной линии и проводят перкуссию сверху вниз до появления притупленного звука. Границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Нижнюю границу определяют также по средней подмышечной линии, устанавливая палец-плессиметр под XII ребром и перкутируя снизу вверх до притупления.

Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X ребра) и перкутируют по направлению к поперечнику селезенки до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.

Для нахождения задней границы селезенки перкуссию проводят по X ребру, устанавливая палец-плессиметр перпендикулярно к нему. Перкуссию начинают между лопаточной и задней подмышечной линиями и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т.е. поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т.е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см.

источник

Пальпация печени представляет собой важный метод физического исследования железы, позволяющий определить свойства ткани и выявить физиологические изменения в ней.

Проведение процедуры основано на способности органа перемещаться в пределах брюшной полости, в процессе осуществления дыхательных движений. Методика применяется у пациентов, имеющих патологии желчевыводящих путей и заболевания печени.

Очень часто при наличии патологического состояния печени проводится пальпация печени и селезенки, что обусловлено наличием тесной взаимосвязи между органами, и способностью печени оказывать существенное влияние на состояние селезенки.

При помощи ощупывания врач проводит определение локализации и характера нижнего края органа, выявляет наличие и степень болезненности органа, определяет консистенцию и форму железы.

Помимо этого применение пальпации позволяет определить расположение нижней границы органа по отношению к реберной дуге и выявить особенности поверхности печеночной паренхимы.

Существует две разновидности метода пальпации – глубокая и поверхностная. При проведении процедуры сначала используется поверхностный, а затем глубокий метод пальпации.

Разработано несколько методик проведения исследования, одной из наиболее информативных процедур является применение пальпации печени по Образцову-Стражеско.

Помимо этого существует методика Круглова, использование последней позволяет определить размеры органа путем поиска его границ при прощупывании.

Перед проведением пальпации больному определяют границы печени при помощи перкуторного способа. Использование перкуссии также дает возможность установить размеры железы.

Печень представляет собой безвоздушный орган и при простукивании ткань издает тупой звук, а часть органа закрытая легким дает укорочение перкуторного звука.

• границы и высоту печеночной тупости;
• верхние и нижние границы железы.

Выполнение перкуссии проводится по методу Круглова. Проведение процедуры прощупывания должно проходить в хорошо освещенном и теплом помещении.

Перед тем как начать прощупывать железу врач садится лицом к пациенту, располагаясь справа от него. Пациент должен лечь на спину со слегка приподнятой головой. Ноги пациента должны занимать прямое положение или быть в полусогнутом состоянии.

Кисти рук больного требуется расположить поверх грудной клетки для ограничения ее подвижности.

Осмотр проводится только врачом, так как самостоятельно это сделать невозможно.

В основе нащупывания печени по Образцову используется понятие кармана. В момент вдоха в него спускается железа, затем на выдохе она выскальзывает из образующегося кармана.

Техника проведения процедуры включает три этапа – подготовку, проведение процедуры, и завершающий этап.

При осмотре у здорового человека в норме нижний край печени при пальпации не прощупывается. Нащупать его можно только при опущении или увеличении железы.

На подготовительном этапе доктор кладет правую руку с полусогнутыми на ней пальцами на живот, в той области, где ранее была определена нижняя граница железы методом перкуссии.

При помощи левой руки врач проводит фиксацию правой части грудной клетки. При этом большой палец руки должен располагаться спереди на реберной дуге, а остальные сзади.

Проведение процедуры начинается с того что доктор правой рукой при выдохе больного смещает его кожный покров вниз и плавно погружается кончиками пальцев в брюшную полость. При таком перемещении руки происходит формирование кожной складки – кармана. После осуществленных манипуляций врач просит пациента глубоко вдохнуть. При таком вдохе нижний край железы опускается в созданное углубление и фиксируется обход пальцев.

В том случае если при процедуре не удалось пропальпировать нижний край железы, ее следует повторить. Перед повтором процедуры доктор перемещает концы пальцев на 2 сантиметра вверх, ближе к реберной дуге. Исследование повторяется несколько раз.

В случае скопления в печени большого количества жидкости обследование проводится при помощи толчков. Доктор наносит пальцами в направлении снизу вверх по передней стенке брюшины короткие толчковые удары. Такие манипуляции позволяют нащупывать плотное тело печени при обследовании.

На завершающем этапе врач проводит обработку рук антисептиком и оценивает полученные результаты диагностического исследования:

1. Чувствительность.
2. Форму железы.
3. Размеры органа.
4. Плотность ткани.
5. Наличие на поверхности печени неровностей.

Здоровый край печени взрослого человека является мягким и ровным, его поверхность должна быть гладкой. При пальпации здоровая железа не должна болеть

Обследование печени ребенка путем прощупывания проводится на уровне срединно-ключичной и передней подмышечной линий при помощи скользящего пальпирования.

Рука проводящего осмотр педиатра соскальзывает с края печени, благодаря этому определяются размеры железы, а также оцениваются края органа.

Нормой для ребенка является ситуация, когда край органа выступает из-под реберной дуги всего лишь на два сантиметра. Оценивание параметров органа проводит врач по среднеключичной линии. Край определяемого органа у ребенка должен быть безболезненным, гладким, острым, мягким и эластичным.

У здорового ребенка в возрасте до 7 лет край печени выступает из-подреберной дуги с правой стороны тела и является доступным для пальпированияю

Для здорового ребенка в возрасте до трех лет нормой является выступ печени при проведении прощупывания на 2-3 см ниже подреберья с правой стороны тела. При достижении детьми семилетнего возраста расположение органа у детей соответствует расположению у взрослого человека.

Пальпирование печени показывает, что у 88% в норме нижний край железы располагается около реберной дуги. Здоровый человек имеет край печени острый или слабо закругленный.

Край органа мягкий не вызывает при пальпировании болезненности, он легко подворачивается при ощупывании.

В случае выявления отклонений от указанных параметров врач констатирует наличие патологии.

Если печень начинает выступать ниже реберной дуги, что свидетельствует об ее увеличении в размерах или смещении. В том случае если орган имеет нормальные размеры, то указанная ситуация свидетельствует об опущении железы.

Если при обследовании выявлено смещение только нижней границы, то этого говорит об увеличении объема железы. Такая ситуация встречается при венозном застое, воспалительных явлениях в желчевыводящих путях и печени, развитии острых инфекционных процессов таких как малярия, холера, острый и хронический гепатит, брюшной тиф, жировой гепатоз и дизентерия, а также при циррозе на начальных стадиях прогрессирования патологии.

Смещение нижней границы выше реберной дуги может говорить о процессе уменьшения объема железы. Такой процесс характерен для терминальной стадии цирроза.

Смещение верхней границы печени в редких случаях может свидетельствовать о развитии эхинококкоза или рака печени. Чаще всего такая ситуация наблюдается при высоком расположении диафрагмы, что характерно для состояния беременности, асцита и метеоризма. Это явление может возникать в случае отхождения диафрагмы от печени вследствие скопления газа.

Выявление бугристости поверхности железы может свидетельствовать о наличии в организме больного эхинококкоза и сифилиса. Повышенная плотность печени возникает при поражении ее раком.

Болезненность при пальпации может говорить о наличии воспалительных процессов в паренхиме или о перерастяжении капсулы печени при ее увеличении.

источник

Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию. Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает се, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3—5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1—2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.

Рис. 59. Пальпация печени:
а – обычная;
б – толчкообразная.

Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота. Однако при необходимости его можно пропальпировать по всем 5 линиям, начиная с правой передней подмышечной и заканчивая левой окологрудинной.

При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется.

В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации (рис. 59, б). Сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело — печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).

В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.

Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Решить этот вопрос можно лишь при определении положения ее границ, что делают перкуторно.

Если размеры печени не меняются, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы, говорит лишь об опущении печени. При увеличении же печени вниз смещается только нижняя ее граница. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалительных процессах в печени и желчных путях, при некоторых острых инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия), в начальной стадии цирроза печени и т. д.

Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее).

Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бывает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по другим причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое — при эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.

Рис. 60. Нормальные размеры печени (по Курлову).

В ряде случаев можно пропальпировать не только нижний край печени, но и часть ее (пальцы ставят сразу под правой реберной дугой и, легко надавливая на брюшную стенку, скользят по поверхности печени). При этом выясняют особенности ее поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенции (мягкая, плотная), выявляют наличие болезненности и т. д.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, болезненность при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, а также при остром застое крови на почве сердечной недостаточности.

Бугристая поверхность, неровность и уплотнение нижнего края отмечается при сифилитическом поражении печени, эхинококкозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени.

Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность).

Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

Размеры печени определяют по методу Курлова (рис. 60). Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии — косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9 ± 1-2 см, по передней срединной — 8 ± 1-2 см, по левой реберной дуге — 7 ± 1-2 см.

источник