Патогенез нарушений гемостаза при патологии печени реферат

ФЕДЕРАЛЬНОЕ Государственное АВТОНОМНОЕ образовательное учреждение высшего профессионального образования

«БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ

Реферат по «Безопасность жизнедеятельности»

Выполнил: студент 4-ого курса

Важнейшее место расстройств гемостаза в общей патологии человека определяется не только высокой частотой, разнообразием и потенциально очень высокой опасностью геморрагических и тромбогеморрагических заболеваний и синдромов, но еще и тем, что эти процессы являются существенным звеном патогенеза чрезвычайно большего числа других заболеваний — инфекционно-септических, иммунных, сердечно-сосудистых, неопластических, значительной части акушерской патологии, болезней новорожденных.

Приведенный, далеко неполный, перечень заболеваний и патологических процессов демонстрирует общемедицинское значение проблем патологии гемостаза, в связи с чем, умение ориентироваться в этих проблемах необходимо врачам всех клинических специальностей.

Система гемостаза – одна из защитных систем организма, она создает условия для функционирования замкнутого кровообращения. Знание физиологических и патологических процессов в этой системе необходимо врачу любой специальности, так как нарушения гемостаза сопровождают многие заболевания, приводя, подчас к осложнениям, несовместимым с жизнью. Патология системы гемостаза, сопровождающаяся тромботическими заболеваниями, является первой причиной смертности населения развитых стран.

Гемостаз – система, которая обеспечивает сохранение крови в жидком состоянии в пределах кровеносных сосудов и предотвращение кровотечений за счет образования гемостатической пробки в области повреждения. Функция – остановка кровотечения.

Спонтанный (естественный) гемостаз (остановка кровотечения) достигается в капиллярах, сосудах мелкого и среднего калибра. В последних он протекает наиболее типично.

Гемостатический процесс может быть подразделен на пять составляющих:

локальная вазоконстрикция
первичный гемостаз – формирование тромбоцитарной пробки для быстрого закрытия поврежденного сосуда
свертывание крови или коагуляция – образование фибриновой сети, которая стабилизирует тромбоцитарную пробку
антикоагулянты (противосвертывающая система) – ингибируют факторы коагуляции для ограничения процесса в пространстве и предотвращения чрезмерного роста сгустка
фибринолиз — растворение фибринового сгустка и восстановление просвета сосуда

Структурные компоненты системы гемостаза:

Сосудистый (эндотелий, субэндотелий)

Клеточный (тромбоциты, лейкоциты, эритроциты)

Плазменно-коагуляционный ( факторы свертывания и их ингибиторы, Са++, цитокины, гормоны, фибринолитические факторы и их ингибиторы)

Нарушения гемостаза

Геморрагические нарушения в системе гемостаза

Тромбоцитарные или нарушения первичного гемостаза

Симптомами нарушениия первичного гемостаза обычно являются геморрагические высыпания на коже или слизистых оболочках, легкое появление синяков, носовые, маточные кровотечения.

Тромбоцитопения может быть врожденной или приобретенной, обусловленной нарушенным образованием, повышенным разрушением или потреблением тромбоцитов. Формально тромбоцитопения это количество тромбоцитов ниже 150-200·10 9 /л, однако клинические признаки появляются при снижении 9 /л.

Приобретенные дисфункции тромбоцитов возникают при уремии, циррозе печени, миелопролиферативных заболеваниях, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

При заболеваниях, обусловленных нарушениями свертывания крови, нарушено образование фибрина.

Особенность кровоточивости при коагулопатиях обусловлена сохранностью тромбоцитарного и сосудистого компонентов, следовательно, время кровотечения из стандартного разреза (капиллярное кровотечение) нормальное. При повреждении сосудов среднего калибра (удаление зубов, тонзиллэктомия…) кровотечение сначала останавливается, а через 1-2 часа, когда сосудистые реакции ослабевают, тромбоцитарная пробка смывается и кровотечение возобновляется. Характерны глубокие межмышечные и забрюшинные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, при тяжелых коагулопатиях – гемартрозы.

У пациентов со структурными нарушениями сосудистой стенки, не способной противостоять нормальному кровяному давлению возникают петехии, экхимозы, телеангиоэктазии в коже и слизистых без видимого предшествующего травмирования.

Количество и функции тромбоцитов, а также уровень факторов свертывания нормальны. Сосудистые нарушения могут быть обусловлены наследственными и приобретенными факторами. Наследственные формы относятся к группе геморрагических мезенхимапьных и гематомезенхимальных дисплазий (то есть заболеваний с первичным нарушением структуры соединительной ткани, одним из проявлений которых является кровоточивость)

Приобретенные сосудистые нарушения обусловлены поражениями кровеносных сосудов или поддерживающей их соединительной ткани: высокий уровень глюкокортикоидов, вызывая катаболизм белков сосудистой стенки, могут вызывать внутрикожные кровоизлияния.

Воспалительные и иммунные нарушения, поражающие сосуды называют сосудистыми пурпурами.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости, наблюдаемый при инфекционных и иммунных васкулитах, характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы, возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений.

— Повреждение сосудистой стенки (атеросклероз, реже артериит)

— Нарушение кровотока (вазоконстрикция, стеноз)

Артериальный тромб формируется преимущественно тромбоцитами и фибрином. Как правило, он возникает в пораженной сосудистой стенке (наличие атероматозной, изъязвленной бляшки), одним из основных факторов образования артериального тромба, является активация тромбоцитов на участках взаимодействия крови с поврежденным эндотелием и субэндотелиальными структурами. Как отмечалось, в норме эндотелий предотвращать адгезию и агрегацию тромбоцитов, обеспечивать поверхность для активации фибринолиза.

При патологических состояниях эндотелий не препятствует адгезии, агрегации тромбоцитов, выделению содержимого их гранул и обеспечивает поверхность для активации свертывания крови. Тканевый фактор при нарушении целостности стенки сосуда активируют систему свертывания крови, что сопровождается образованиемтромбина, последний вызывает агрегацию тромбоцитов и образование фибрина.

Другими важными факторами, способствующими агрегации тромбоцитов на месте тромба, являются стеноз пораженных сосудов и турбулентность потока. ТхА2, выделяемый из активированных тромбоцитов, и эндотелин-1, продуцируемый эндотелиальными клетками, вызывают вазоконстрикцию, в силу чего снижается кровоток и происходит дальнейший рост тромбов.

Венозный тромб (более частый), патогенетические факторы:

— Гиперкоагуляция (активация свертывания с нарушением ингибирования)

— Замедление и нарушение кровотока

— Активация тромбоцитов, нарушение фибринолиза

Венозный тромб в месте образования состоит из тромбоцитов и фибрина, а по мере увеличения размеров состав меняется на эритроциты и фибрин. Формируются венозные тромбы в участках медленного кровотока. При венозном тромбозе основные факторы риска — гиперкоагуляция и стаз. Поражение стенки сосуда необязательно (при наличии — способствует тромбообразованию).

Гиперкоагуляци: Наследственные дефициты антикоагулянтов по созвучию с «гемофилиями» были названы «тромбофилии». В настоящее время термин тромбофилия применяется для обозначения повышенной склонности к тромбообразованию.

Наследственные тромбофилии – дефицит антитромбина III, протеина С и протеина S.

Приобретенные тромбофилии – послеоперационные, при злокачественных новообразованиях, при застойной сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, беременности, нефротическом синдроме, при лечении высокими дозами эстрогенов или применении пероральных противозачаточных средств.

ДВС-синдром: Диссеминированное внутрисосудистое свертывание или тромбогеморрагический синдром. Типовой патологический процесс, характеризующийся генерализованной активацией системы гемостаза, вследствие чего происходит чрезмерное образования тромбина и плазмина в периферической крови. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание сопровождается полным нарушением гемостатического баланса, включая эндотелиальные клетки, первичный гемостаз, коагуляцию и фибринолиз.

ДВС синдром всегда возникает вторично при патологических процессах, способствующих избыточному образованию тромбина и плазмина. Происходит распространенное отложение фибрина в микроциркуляторных сосудах с потреблением тромбоцитов, факторов свертывания и их ингибиторов. Активация фибринолитической системы усугубляет геморрагические нарушения.

В динамике ДВС-синдрома происходит смена фаз:

гиперкоагуляция и высокая спонтанная агрегация тромбоцитов в начале,
внутрисосудистое свертывания крови сопровождается потреблением пр окоагулянтов, антикоагулянтов и тромбоцитов,
глубокая гипокоагуляция, вплоть до полной несвертываемости крови, тромбоцитопения в конце.

ДВС синдром может быть острым и хроническим:

При остром — преобладают геморрагические проявления (гематомы, кровотечения), при хроническом – микротромбозы (флеботромбозы) с последующей органной недостаточностью из-за ишемии.

Острый ДВС развивается при:

— больших хирургических вмешательствах

— осложняет злокачественные новообразования (рак легкого, яичников, молочной железы, почек, предстательной железы, печени),

все формы сгущения крови (эритремии, эритроцитозы),
хроническую сердечную, легочно-сердечную, почечную

недостаточность (хрониосеп сис, васкулиты, цирроз и некроз печени)

источник

С помощью системы гемостаза кровь выполняет свою важнейшую функцию — поддержание жидкого состояния крови, протекающей в кровеносных сосудах, и свертывание крови при нарушении целостности сосудистой стенки и, тем самым, прекращение кровотечения и сохранение объема и состава крови. Система гемостаза многокомпонентна. В ней участвуют тромбоциты и другие клетки крови, сосудистая стенка, экстраваскулярная ткань, биологически активные вещества (тромбоцитарно-сосудистый гемостаз), плазменные, тканевые факторы свертывания крови (коагуляционный гемостаз), находящиеся в тесном взаимодействии с противосвертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой системами. Нарушение любого из этих компонентов ведет к патологии гемостаза.

Гемостаз (от греч. haima — кровь, stasis — остановка) — понятие, включающее в себя остановку кровотечения путем свертывания белков крови, адгезии и агрегации ее клеточных элементов, образование тромба. Это сложный саморегулирующийся физиологический механизм, в который входят множество компонентов свертывающей, противосвертывающей систем, системы фибронолиза и состояние стенки сосудов. Нарушение любого из этих компонентов ведет к патологии гемостаза.

В естественных условиях у здорового организма пограничная с эндотелием выстилающая фибриновая пленка уплотняет капиллярную стенку, снижает ее проницаемость, обеспечивает гемодинамику. Ферментные системы определяют равновесие между образованием пленки фибрина на поверхности эндотелия и ее растворением. Система гемостаза обеспечивает коагуляцию белка, образование сгустка фибрина и в условиях патологии — при повреждении сосудов, воспалениях различной этиологии, заживлении ран. Она сформировалась в процессе эволюции как важнейший защитный механизм, способствующий выживанию.

Расстройства системы гемостаза получили название коагулопатий. К ним относят повышение и понижение свертываемости крови.

Классификация. Патология гемостаза классифицируется по преимущественному поражению различных его компонентов на нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и коагуляционного гемостаза. По этиологии эти нарушения могут быть приобретенными и наследственными, а по направленности изменений подразделяться на понижение свертывания крови (гипокоагуляцию) и повышение свертывания крови (гиперкоагуляцию), которое может быть локальным (тромбоз) и генерализованным (ДВС-синдром).

Понижение свертывания крови проявляется повышенной кровоточивостью (геморрагическим синдромом) — повторными кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими как самопроизвольно, так и при незначительных травмах.

Геморрагический диатез сопровождает многие различные по этиологии и патогенезу заболевания животных, отличительным признаком которых является временная или постоянная, врожденная или приобретенная склонность организма к кровотечениям. Они могут возникать самопроизвольно или под влиянием незначительных повреждений сосудистой стенки. Кровоточивость может быть основным симптомом болезни (гемофилия) или как сопутствующее явление наблюдаться при заболеваниях печени, почек, системы крови, инфекционных болезнях, химических интоксикациях, лучевых поражениях, авитаминозах, аллергических состояниях.

Развитие геморрагического диатеза определяется двумя факторами — изменением состояния сосудистых стенок и самой крови.

Изменение стенки сосудов приводит к повышенной проницаемости капилляров и их более легкой ранимости. Этиологическими факторами, приводящими к сосудистым изменениям, являются:

дефицит уплотняющих сосудистую стенку средств, таких, как аскорбиновая кислота (витамин С) и биофлаваноиды (витамин Р). Недостаток витамина С приводит к повышению проницаемости кровеносных сосудов, эндотелия капилляров. В результате возникают геморрагии, язвенное поражение десен. Чаще болеют молодые животные, особенно поросята, щенки собак и пушных зверей (краснолапость), жеребята, ягнята, телята. Интенсивный рост и недостаток витамина С в молозиве (0,13—0,56 мг/100 мл вместо 1,8 мг/100 мл у коров) приводит к развитию скорбута (цинга) даже у молодняка травоядных животных;

воспалительные или токсикоаллергические капилляропатии, возникшие как следствие прямого действия на стенку сосудов. Изменяются биологические свойства сосудистого эндотелия, разрыхляются межклеточные коллоиды. Появляются мелкие геморрагические высыпания — петехии, характерные для чумы свиней, аллергических дерматитов; вазодистрофии и вазодистонии, возникающие на почве расстройств трофической функции нервной системы.

Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз нарушается при количественных и качественных изменениях тромбоцитов (тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях), а также поражениях сосудистой стенки.

Тромбоцитопенией называется уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже нормы (180—320 Г/л или 180—320•10 9 /л). Однако спонтанные кровотечения возникают лишь при снижении их числа меньше 30 Г/л. Под тромбоцитопатиями понимают качественную неполноценность и дисфункцию тромбоцитов при нормальном или пониженном их содержании.

Этиология. Причиной возникновения тромбоцитопении нередко являются иммунные реакции при изменении антигенной структуры тромбоцитов под действием вирусов, лекарственных препаратов, выработке антитромбоцитарных аутоантител (при хроническом лимфолейкозе, идиопатической тромбоцитопении), несовместимости тромбоцитарных антигенов матери и плода. Кроме того, тромбоцитопения развивается вследствие поражения мегакариоцитарного ростка костного мозга ионизирующей радиацией, химическими веществами или вытеснения его опухолевыми метастазами, лейкозными инфильтратами. Снижение тромбоцитопоэза может быть обусловлено дефицитом цианокобаламина и фолиевой кислоты, наследственным дефектом образования тромбоцитов (в том числе при дефиците тромбоцитопоэтинов). Тромбоцитопения возникает в результате механического повреждения тромбоцитов при спленомегалии, искусственных клапанах сердца, а также усиленного потребления тромбоцитов при локальном и генерализованном внутрисосудистом свертывании крови.

К этиологическим факторам, вызывающим тромбоцитопатию, относятся действие токсических веществ и лекарственных препаратов (алкоголь, ацетилсалициловая кислота), ионизирующей радиации, эндогенных метаболитов (при уремии, циррозе печени); дефицит цианокобаламина, гормональные нарушения (гипотиреоз). Наблюдаются и генетические дефекты структуры мембраны и биохимического состава тромбоцитов (дефицит тромбостенина, фактора 3, АТФ, АДФ, Г-6-ФДГ, мембранных рецепторов для факторов V, VIII, XI и др.).

При геморрагических вазопатиях поражение сосудистой стенки, приводящее к нарушению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и кровоточивости, возникает вследствие повышения проницаемости стенки кровеносных сосудов и ее деструкции при нарушении синтеза коллагена (при алиментарном дефиците аскорбиновой кислоты, наследственных дефектах синтеза коллагена), при действии биологически активных веществ (аллергия), радиотоксинов (лучевая болезнь), иммунных геморрагических васкулитах, снижении ангиотрофической функции тромбоцитов при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, разрушении сосудистой стенки лейкозными инфильтратами. Одной из причин кровоточивости является уменьшение выработки эндотелием сосудистой стенки фактора Виллебранда — крупномолекулярного компонента VIII фактора свертывания-крови (наследственная болезнь Виллебранда). Этот фактор накапливается в тромбоцитах и освобождается при их дегрануляции.

Он необходим для нормальной адгезии тромбоцитов к коллагену стенки, и без него не формируется тромбоцитарный тромб. Геморрагический синдром наблюдается и при усилении перекисного окисления мембранных фосфолипидов, в результате чего в эндотелии синтезируется и секретируется избыточное количество мощных ингибиторов агрегации тромбоцитов — простациклинов. Кроме того, к снижению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза приводит нарушение нейрогенной и гуморальной регуляции сосудистого тонуса, понижение которого ведет к невозможности закупорки мелких сосудов тромбоцитарным тромбом.

Патогенез. Выделяют четыре основных механизма возникновения тромбоцитопений: уменьшение продукции, усиленное разрушение, повышенное потребление (тромбообразование), перераспределение тромбоцитов.

Нарушение гемостаза и развитие кровоточивости при тромбоцитопении обусловлено следующими механизмами:

повышением проницаемости микрососудов для эритроцитов и других составных частей крови (диапедезная геморрагия) и ломкости сосудов вследствие дистрофии стенки при выключении ангиотрофической функции тромбоцитов;

уменьшением адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов;

нарушением реакции освобождения тромбоцитарных факторов свертывания крови, АДФ, серотонина, адреналина, антигепаринового фактора, следствием чего является недостаточное формирование тромбоцитарного тромба, отсутствие спазма сосудов и замедление свертывания;

уменьшением ретракции сгустка в результате снижения активности сократительного белка тромбоцитов — тромбостенина (фактор 8 тромбоцитов).

В патогенезе тромбоцитопатий можно выделить два основных механизма их возникновения — продукция патологических тромбоцитов в костном мозге и деструкция тромбоцитов во всех отделах системы крови. Патогенез нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при тромбоцитопатиях такой же, как и при тромбоцитопениях, так как связан с выключением функций тромбоцитов. Тромбоцитопению наблюдают у крупного рогатого скота, лошадей, свиней и собак.

Больные животные теряют аппетит, а кожа — эластичность. На ее непигментированных участках обнаруживают множественные точечные и пятнистые кровоизлияния. Слизистые оболочки бледные, с кровоизлияниями, особо выраженными на деснах. В фекалиях и рвотных массах собак выявляют примесь крови. Хроническая потеря крови, связанная с тромбоцитопенией, приводит к постгеморрагической анемии, падению числа эритроцитов до 1 — 3 Т/л и появлению патологических форм элементов красной крови. Количество тромбоцитов уменьшено до 11 —17 Г/л. Их снижение до 5 Г/л может привести к смертельной кровопотере.

У поросят наиболее часто встречается изоиммунная тромбоцитопатическая пурпура — заболевание, возникающее в первые две недели после рождения. Противотромбоцитарные антитела поступают приплоду с молозивом. Весь помет от свиноматок поражается в тех случаях, когда хряк был гомозиготен в отношении специального антигена тромбоцитов. При осмотре больных поросят в разных местах, но главным образом на животе, ушах, конечностях обнаруживают петехии и экхимозы.

Нарушение коагуляционного гемостаза, приводящее к развитию кровоточивости, может быть вызвано следующими факторами:

приобретенным и наследственным уменьшением или извращением синтеза плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови и компонентов калликреин-кининовой системы;

ингибированием или повышенным потреблением этих факторов;

увеличением эндогенных антикоагулянтов;

активизацией фибринолитической системы;

передозировкой антикоагулянтов, фибринолитических и дефибринирующих препаратов. Все это лежит в основе нарушения одной из трех фаз свертывания крови и ретракции сгустка или же сочетанного их изменения.

Этиология. Причинами нарушения первой фазы свертывания крови — образования тромбопластина — является снижение продукции факторов (IX, X) при патологии печени, образование антител к некоторым факторам (VIII, IX) при заболеваниях, в патогенезе которых имеется аутоиммунный компонент (лейкозы, коллагенозы), или же передозировка такого универсального антикоагулянта, как гепарин. Известны генетические дефекты синтеза VIII, IX и XI факторов, дефицит которых лежит в основе развития гемофилии (соответственно последовательности этих факторов — гемофилии А, В и С).

Нарушение второй фазы свертывания крови — образования тромбина — возникает не только при заболеваниях печени, но и при гипо- и авитаминозах К, когда тоже понижается синтез в печени факторов II, V, VII, участвующих в этой фазе (при механической желтухе, энтерите, обширной резекции тонкой кишки, лекарственном дисбактериозе). Возможно появление иммунных ингибиторов факторов V, VII (например, при лечении стрептомицина сульфатом), усиленное их выведение почками, наследственный дефицит (фактора V при парагемофилии) или же инактивация компонентами противосвертывающей системы — антитромбинами, гепарином (при анафилактическом шоке, передозировке гепарина).

Геморрагический диатез, связанный с нарушением третьей фазы свертывания — фазы образования фибрина, возникает при уменьшении синтеза фибриногена в пораженных патологическим процессом печени, легких или же в результате наследственной гипо-, афибриногенемии и дефицита фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII). Однако значительно чаще нарушение третьей фазы является следствием усиления фибринолиза при травме (операции) легких, матки, поджелудочной железы; ожоге, шоке. Это обусловлено повышенным поступлением в кровь активаторов профибринолизина (плазминогена) — тканевых, микробных фибринокиназ, лейко- и эритроцитарных активаторов, компонентов калликреин-кининовой системы и системы комплемента комплексов гепарина с фибриногеном, профибринолизином и адреналином (эти комплексы обеспечивают неферментативный фибринолиз, по Б. А. Кудряшову).

вазодистрофии и вазодистонии, возникающие на почве расстройств трофической функции нервной системы.

источник

Гемостаз — это совокупность биологических и биохимических процессов, направленных на остановку кровотечения.

1. Стенка кровеносного сосуда

2. Клетки крови (тромбоциты)

3. Плазменные ферментные системы — свертывающая, противосвертывающая и фибринолитическая (плазминовая).

Вся эта система подчинена нейрогуморальной регуляции.

Нарушение функции системы гемостаза называют коагулопатии.

1. Гиперкоагуляционный синдром, проявляющийся тромбозом, тромбоэмболической болезнью.

2. Гипокоагуляционный синдром, проявляющийся геморрагическим диатезом, гемофилией.

3. Тромбогеморрагический синдром (коагулопатия потребления), проявляющийся синдромом диссеминированного свертывания крови.

Первой стадией этого синдрома является местная вазоконстрикция. Она ограничивает кровопотерю и способствует местному накоплению гемостатических факторов. Кратковременная вазоконстрикция происходит с участием медиаторов симпатической нервной системы, серотонина, тромбоксана А₂.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Это — стадия образования первичного тромба. На этой стадии основную роль играют тромбоциты. Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими их функциями:

1) ангиотрофической функцией — способностью тромбоцитов поддерживать нормальную структуру и функцию стенок микрососудов;

2) адгезивно-агрегационной функцией — способностью тромбоцитов образовывать в поврежденных сосудах первичный тромб;

3) ангиоспастической функцией — способностью тромбоцитов поддерживать спазм поврежденных сосудов;

4) концентрационно-транспортной функцией — способностью тромбоцитов транспортировать факторы свертывания крови.

Тромбоцитам принадлежит важная роль в поддержании нормальной резистентности и функции микрососудов. Тромбоциты периодически контактируют с эндотелиальными клетками и выделяют в эндотелий ряд веществ. Нарушение этой функции вызывает дистрофические процессы в сосудах. Развивается диапедез эритроцитов, появляются петехиальные кровоизлияния, повышается ломкость сосудов. Увеличивается время кровотечения

Пусковым механизмом адгезии тромбоцитов является нарушение функции коллагена. В области поврежденного коллагена тромбоциты меняют свою форму, становятся плоскими, сферическими, образуют псевдоподии, которые способны прикрепляться к эндотелию сосудов. Продолжительность адгезии — 3-10 секунд.

Важнейшим плазменным фактором адгезии тромбоцитов к коллагену является синтезируемый в эндотелии фактор Виллебранда. Тромбоциты способны накапливать его и выделять в окружающую среду при дегрануляции, «реакции освобождения».

Одновременно с адгезией происходит склеивание тромбоцитов друг с другом — агрегация тромбоцитов — и через 1-3 минуты гемостатическая пробка полностью заполняет просвет кровоточящего сосуда.

В агрегации тромбоцитов участвуют коллаген, аденозиндифосфат, адреналин, тромбин, серотонин, тромбоксан А₂, аденозин-5-дифосфат, которые также способны поддерживать спазм сосудов (ангиоспастическая функция). В эндотелии сосудистых стенок активируется образование простагландинов. Процессы агрегации активируются ионами кальция и кальций-зависимой аденозинтрофосфатазой.

Большую роль в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе играют тромбогенные факторы.

Тромбоциты способны концентрировать факторы свертывания крови. Это — концентрационно-транспортная функция.

Среди тромбоцитарных факторов для свертывания крови наибольшее значение имеет 3-й пластинчатый фактор (плазменный фактор — 3). Он ускоряет взаимодействие плазменных факторов свертывания, активирует факторы IX (плазменный компонент тромбопластина, или фактор Кристмасса — антигемофильный глобулин В) и фактор X (фактор Стюарта-Проуэра, протромбиназа). Плазменный фактор — 3 защищает эти факторы от действия на них антитромбина III и комплекса «антитромбин III-гепарин».

Из других тромбоцитарных факторов играют роль пластинчатый фактор 4 с высокой антигепариновой активностью, фибринолитический компонент кровяных пластинок, повышающий чувствительность фибриногена к тромбину, фактор, стимулирующий полимеризацию фибрин-мономера и тромбостенин (пластинчатый фактор — 8).

Коагуляционный гемостаз связан с активацией тромбогенных факторов.

Выделяют «внешний» и «внутренний» механизмы свертывания крови (см. схему 1).

источник

Функции системы гемостаза:

1) В норме поддержание жидкого состояния крови

2) При патологии — повышение свертываемости крови

Патология гемостаза делится на 2 группы:

Оба механизма включаются одновременно.

Эндотелий обладает антикоагуляционным потенциалом: несмачиваемость, наличие на поверхности эндотелия антитромбиназ (кофактора гепарина) активация плазминогена, простациклин PJJ2. Мембраны эндотелия и тромбоцитов имеют отрицательный заряд и отталкиваются друг от друга. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз — в L-гранулах содержатся тромбоцитарные факторы. Небелковые гранулы содержат адреналин и норадреналин в тромбоцитах, синтезируется фактор Виллибрандта, лизосомальные гранулы содержат протеолитические ферменты, которые активируют систему плазменных коагулянтов, калликреин-кининовую систему.

Ангиотрофная функция тромбоцитов — эндотелий захватывает тромбоциты и использует их для пластических нужд. При снижении количества тромбоцитов снижается резистентность сосудов. При повреждении запускаются оба механизма гемостаза.

1 группа- тромбоцитарно-сосудистый гемостаз:

— 1 стадия — адгезия тромбоцитов — их прилипание к коллагеновым волокнам (так как они имеют разноименный заряд). В процессе адгезии тромбоциты выделяют содержимое гранул и повышают тромбо-сосудистый гемостаз.

— 2 стадия — агрегация тромбоцитов — набухание тромбоцитов и склеивание их между собой. Факторы агрегации те же, что и при адгезии.

Факторы тормозящие адгезию и агрегацию: гепарин+антитромбин-3, простациклин, ТДФ.

— 3 стадия — вязкий метаморфоз — тромбоцитарная пробка становится гомогенной, а фибрин ее уплотняет.

Компоненты свертывающей системы – проферменты, прокофакторы и регуляторные белки — представлены на рис. 5.1. После того как процесс свертывания крови запущен, происхолит последовательная активация факторов свертывания. Коагуляционный каскад завершается превращением фибриногена, растворенного в плазме, в фибрин под действием тромбина. В нем условно выделяют два механизма, или пути, активации – внутренний и внешний, что облегчает трактовку результатов лабораторных исследований. Ингибиторами различных компонентов свертывающей системы служат естественные антикоагулянты – антитромбин III, активаторы плазминогена, ингибитор внешнего механизма свертывания, протеины С и S

Фазы коагуляционного гемостаза:

1 фаза — образование активной протромбиназы

— внешний путь — III фактор, IV — Ca, VI, X — очень быстрый (несколько секунд).

— внутренний путь — IV Ca, затем с VII и III фактор тромбоцитов.

2 фаза — протромбин àтромбин, под действием активной протромбиназы: II, IV, V, X и III фактор.

3 фаза — фибриноген à фибрин.

Фибриноген + тромбоциты + Са à фибрин мономер à Са à фибрин полимер-(S) à XIII фибрин стабилизирующий à фибрин (J) нерастворимый.

4 фаза — ретракция и частичный фибринолиз: 6 фактор тромбоцитов (тромбостенин) и система плазмина.

В 3 и 4 стадии образуются ПДФ. В результате образуется компактный гемостатический тромб, не нарушающий микроциркуляцию и локализуется на месте повреждения.

ГЕПАРИН — универсальный антикоагулянт, блокирующий все факторы, но в основном II, VI, IX, X, XI факторы. Кроме того он ингибирует адгезию и является активатором плазминогена. Свои свойства он проявляет в комплексе с антитромбином-III. Это а2-глобулин, кофактор гепарина. При его дефиците возникает — тромбофилия резистентная к гепарину.

СИСТЕМА ПЛАЗМИНА. Основной компонент — плазмин (фибринолизин). Существует в неактивной форме — плазминогена. Факторы перехода (активаторы фибринолиза): стрептокиназа, урокиназа, гепарин, XII фактор Хаггемана, калликреин, протеолитические ферменты лизосом и активаторы плазминогена из эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, эндотелия. В процессе фибринолиза образуется ПДФ.

ПРОТЕИН С — ингибирует V и VII факторы. Образуется в печени при участии витамина К.

ПРОТАМИН S — кофактор протеина С, также К-зависимый.

АНТИТРОМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПЛАЗМЫ

Антитромбин -1, фибрин, антитромбин-3 (II и III), антитромбин-6, это — ПДФ. Ингибирует адгезию и агрегацию тромбоцитов, инактивирует II и IX факторы.

Антитромбин-5, образуется при СКВ (lg). Аутоантитела к факторам свертывания крови.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

1. Типы кровоточивости: гематомный (характерен для гемофилий).

2. Петехиально-пятнистый (синячковый): при патологии тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

3. Смешанный — синячково-гематомный — сочетание патологии (болезнь Вилибрандта).

4. Васкулитно-пурпурный — эритема на воспалительной основе (lm-комплексная патология, болезнь Шенлейн-Геноха).

5. Ангиоматозный — при дефекте стенки сосудов (болезнь Луи-Бар и болезнь Рандлю-Ослера).

1. Недостаточность системы гемостаза:

-снижение тромбоцитарно-сосудистой системы (тромбопении, тромбопатии, вазопатии)

— коагуляционные механизмы гемостаза (коагулопатии)

2. Избыточная активация системы гемостаза:

— повышение коагуляции — тромбофилия

— повышение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза — тромбоцитозы

— активация и недостаток всей системы гемостаза (ДВС).

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОСТАЗА, КОАГУЛОПАТИИ

В основе большинства наследственных коагулопатий лежит дефицит какого-либо одного фактора свертывания, чаще всего фактора VIII (гемофилия А, болезнь фон Виллебрандта) или IХ(гемофилия В). Прочие наследственные коагулопатии – редкость.

Гемофилия А возникает из-за дефицита или дефекта фактора VIII, при этом его активность снижается или совсем исчезает. Молекула фактора VIII состоит из трех гомологичных доменов А1, А2 и А3, разделенных длинным В-доменом, богатым гликозилированными участками; за А- и В-доменами следуют два гомологичных С-домена (см.5.2). А-домены по структуре сходны с церуплазмином – белком, связывающим медь. Зрелый фактор VIII представляет собой полипептидную цепь с молекулярной массой около 267000. После расщепления тромбином на два связанных кальцием полипептида с молекулярными массами 90000 и 80000 фактор VIII превращается в активную форму, способную активировать фактор Х. Ген фактора VIII расположен в дистальном участке длинного плеча Х-хромосомы (Хq28). Описано свыше 90 крупных делеций и 77 специфичных мелких делеций (захватывающих менее 100 пар нуклеотидов), а также 28 вставок ( болезнь при них всегда протекает тяжело). Кроме того, выявлены 309 точечных мутаций, вызывающих как легкую, так и тяжелую форму заболевания. У некоторых больных с точечными мутациями и делециями в плазме появляются ингибиторы фактора VIII. В 45% случаев причиной гемофилии А служит внутрихромосомная рекомбинация. Уровень и активность фактора фон Виллебранда соответствует норме.

При гемофилии В,или болезни Кристмаса, имеется дефицит или дефект фактора IХ. И гемофилия А, и гемофилия В наследуется сцеплено с полом (см. 5.3).

1) нарушения, связанные с понижением коагуляционного гемостаза. Это гематомный тип кровотечения (ОПГА, шок, коллапс, Fe-дефицитная анемия).

2) нарушения, связанные с образованием гематом, нарушение функций организма(чаще всего суставы). Гематомы весьма легко инфицируются.

3) нарушение как осложнение патогенетической терапии (она заместительная) переливают кровь, криопреципитат. VII фактор не устойчив и быстро исчезает (повышен риск СПИДа, гепатита. В, Im-комплексная патология и образование антител к VIII фактору).

Наследственные дефициты других факторов свертывания

Для дефицита других факторов свертывания, помимо факторов VIII и IХ, характерны склонность к образованию синяков и кровотечения, как спонтанные, так и при травмах. Кровоизлияния в суставы и гематомы мягких тканей редки.

Приобретенные коагулопатии встречаются чаще наследственных, и для них характерен дефицит сразу нескольких факторов свертывания. Наиболее распространены коагулопатии, обусловленные дефицитом витамина К, болезнями печени, передозировкой непрямых антикоагулянтов и ДВС-синдромом.

Основными причинами геморрагической болезни новорожденных служат незрелость гепатоцитов и отсутствие в кишечнике микроорганизмов, синтезирующих витамин К. У взрослых дефицит витамина К может быть результатом холестаза либо заболевания поджелудочной железы или тонкой кишки. Обструкция желчных путей ведет к нарушению всасывания витамина К и снижению синтеза гепатоцитами протромбина, факторов VII, IX и X. Отравление антагонистами (дикумарином).

Заболевания печени: цирроз, гепатиты, паразитарные инвазии.

— снижается ферментообразующая функция печени

— снижается синтез коагулянтов I, II, V, VII, IX, X, XI.

— снижается синтез ингибиторов фибринолиза.

Печеночная недостаточность сопровождается дефицитом фактора V и разнообразными нарушениями функций тромбоцитов, а нередко и синтезом функционально неполноценного фибриногена. Гиперспленизм при портальной гипертензии часто приводит к тромбоцитопении. Множественные нарушения гемостаза способствуют увеличению кровопотери при операциях и могут спровоцировать кровотечение из варикозных вен пищевода. Кроме того, тяжелые заболевания печени могут сопровождаться спонтанными кровоизлияниями в кожу, подкожную клетчатку и слизистые.

Повышение активности гепарина в крови — передозировка при лечении. Патогенез: инактивация факторов IIa, VIIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Гемостаз: снижение I, II фактора, повышение антитромбиновой системы. Увеличение содержания свободного гепарина.

При амилоидозе — связывается Х фактор, образуются антитела ко всем коагулянтам (2 тип иммунных повреждений). Все заболевания связанные с потерей белка (нефропатии, энтерит, голодание).

Передозировка непрямых антикоагулянтов

Передозировка непрямых антикоагулянтов — антогонистов витамина К – вызывает глубокий дефицит протромбина, факторов VII, IX и X. Возможны обширные экхимозы и массивные внутренние кровотечения.

Антикоагуляционная терапия варфарином и другими производными кумарина иногда приводит к некрозу кожи – такому же, как при гомозиготном дефиците протеина С. Причина в том, что под действием этих антикоагулянтов еще до того, как упадут уровни витамин-К-зависимых факторов свертывания, может развиваться изолированный дефицит протеина С.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Причины ДВС-синдрома многочисленны и разнообразны (см. 5.4). Распространенное повреждение эндотелия, агрегация тромбоцитов и выброс в кровь прокоагулянтов ведут к внутрисосудистому отложению фибрина и потреблению факторов свертывания и тромбоцитов (см. 5.5). В результате одновременно могут возникнуть кровотечения и множественные тромбозы. Заболевание обычно развивается очень быстро, хотя встречается и менее тяжелая, хроническая форма.

При синдроме Казабаха – Мерритт ДВС-синдром развивается на фоне врожденной гемангиомы. Изначально внутрисосудистое свертывание имеет местную причину. Но затем происходит общая активация свертывающей и фибринолитической систем.

При ингибиторных коагулопатиях кровоточивость обусловлена появлением антител к фактору VIII или другим факторам свертывания. Эти антитела, называемые специфическими ингибиторами, появляются нечасто. Обычно после родов, при СКВ и злокачественных опухолях, а также в пожилом возрасте.

При СКВ, других аутоиммунных заболеваниях и, изредка, при инфекциях в крови могут появиться неспецифические ингибиторы (антитела класса IgG или IgM). Они связываются с фосфолипидами и вызывают удлинение АЧТВ, не устраняемое донорской плазмой. У больных с неспецифическими ингибиторами (ингибиторами волчаночного типа) может не быть жалоб либо наблюдаются артериальные и венозные тромбозы или привычный самопроизвольный аборт. Показатели гемостаза при приобретенных коагулопатиях приведены в табл. 5.9.

Повышенная свертываемость крови – тромбофилия – проявляется главным образом тромбозами. Венозным и артериальным тромбозам способствуют множество факторов, в том числе наследственная прдрасположенность и многие приобретенные факторы риска. Венозный тромбоз чаще поражает вены голеней и подвздошные вены и может осложняться ТЭЛА.

Протеин С – это витамин-К-зависимый белок плазмы, синтезируемый в печени. В активной форме он подавляет активированные факторы V и VIII, а также ускоряет лизис тромбов, ингибируя антиактиватор плазминогена 1 (белок, разрушающий тканевой активатор плазминогена). Активация протеина С происходит посредством связывания тромбина с тромбомодулином на поверхности эндотелиальных клеток.

Гетерозиготный дефицит протеина С предрасполагает к рецидивирующим венозным тромбозам, которые обычно начинаются в возрасте моложе 30 лет. Гомозиготный дефицит протеина С вызывает молниеносную пурпуру, сопровождающуюся тромбозом поверхностных вен. Очаги поражения вначале отечные, красные или багровые, затем становятся иссиня-черными и могут некротизироваться. При исследовании гемостаза выявляют признаки ДВС – синдрома, низкие уровни факторов V и VIII, антитромбина III и фибриногена, а также тромбоцитопению.

Мутация гена V R506Q – лейденская мутация – служит самой частой причиной тромбофилии. Ее обнаруживают примерно у 30% людей, страдающих венозными тромбозами. Аномальный фактор V устойчив к действию активированного протеина С. Мутация затрагивает ту часть молекулы фактора V, гдо она в норме расщепляется активированным протеином С. Гетерозиготы по лейденской мутации составляют до 8% белого населения некоторых стран; распространенность носительства в мире показана на рис 5.6. риск тромбозов у гетерозигот возрастает в восемь раз, у гомозигот – как минимум в 50 раз. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, риски суммируются.

Антикоагулянтная активность протеина С требует кофактора – протеина S, который тоже относится к витамин -К-зависимым белкам и присутствует в плазме в свободной и связанной формах. Дефицит протеина S, по-видимому, наследуемый как доминантный признак, проявляется рецидивирующими венозными тромбозами.

Антитромбин III- мощный ингибитор активированных факторов XI, X, IX и тромбина, представляющих собой сериновые протеазы. Он образует с этими белками высокомолекулярные неактивные комплексы. Дефицит антитромбина III ведет к рецидивирующим венозным тромбозам; при гомозиготной форме заболевания тромбозы обычно тяжелые и возникают рано. Действие антитромбина III усиливается гепарином.

Повышенная концентрация гомоцистеина в плазме – важный фактор сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе атеросклероза периферических артерий, инфаркта миокарда, инсульта и венозных тромбозов. Во многих случаях гомоцистеинемия носит наследственный характер: данное заболевание известно как гомоцистинурия и обусловлено структурными изменениями ферментов, обеспечивающих метаболизм гомоцистеина (например, мутация С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы; см. 5.7). Патогенез тромбоза при гомоцистинурии неясен; возможно, в основе лежит повреждение эндотелия. У мужчин концентрация гомоцистеина в плазме выше, чем у женщин детородного возраста; она повышается с возрастом, а также после трансплантации печени и почек. Дефицит фолиевой кислоты и авитаминозы В₁₂ и В₆ тоже вызывают гомоцистеинемию.

Мутация G20210А в гене протромбина вызывает повышение уровня протромбина и усиливает тромбообразование.

Несмотря на очевидную зависимость между риском тромбоэмболических заболеваний, с одной стороны, и высоким уровнем фактора VIII, дефицитом кофактора II гепарина, недостаточностью плазминогена и другими нарушениями фибринолиза – с другой, сделать вывод о наследственном характере тромбофилии в этих случаях пока не представляется возможным. Дисфибриногенемии редко бывают причиной тромбофилии.

Основные приобретенные заболевания и состояния, предрасполагающие к тромбозам, перечислены в табл. 5.8.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ: снижение количества тромбоцитов в крови, всегда влекут за собой тромбоцито- и вазопатию.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ: нарушение функционирования тромбоцитов.

1) Наследственные тромбоцитопении. Чаще при нормальном количестве тромбоцитов (болезнь Глянцмана). Наследственная тромбопатия с нарушением агрегации и отсутствием ретрактозима. Тип кровоточивости — петехиально-пятнистый. Время по Дуке увеличено. Адгезия и агрегация снижена. Проба жгута положительна. Снижена активность I фермента (если снижен III фермент). Снижен IV фермент, т.к. снижен VI фермент, АПТВ в норме.

2) Приобретенные тромбоцитопатии (аспирин, алкоголь, метацин).

ВАЗОПАТИИ — снижение механической стойкости сосудистой стенки, в следствии тромбоцитопатий, гиповитаминоз С, сыпного тифа, СКВ, синдрома Гудпасчера, при системных заболеваниях.

Антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт) обусловливают предрасположенность к тромбрзам и нередко обнаруживаются у одного и того же больного. Волчаночный антикоагулянт вызывает удлинение АЧТВ, не устраниемое добавлением к плазме больного нормальной донорской плазмы. Антифосфолипидные антитела оказывают тромбогенное действие, связываясь одновременно с фосфолипидами на поверхности тромбоцитов и с естественным антикоагулянтом β₂-гликопротеидом I. Антифосфолипидные антитела сопутствуют СКВ и другим аутоиммунным заболеваниям, но могут появиться и сами по себе, без видимой причины. Симптомов может не быть, однако в анамнезе нередко имеется артериальный или венозный тромбоз, привычный самопроизвольный аборт и постоянная или рецидивирующая тромбоцитопения.

ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА

Инструментальные методы включают КТ с контрастированием, флебографию и дуплексное УЗИ с цветным картированием, которое полезно также для исследования глубоких вен (например, брюшной полости). Можно также определить в плазме D-димеры, отражающее распад фибрина; метод наиболее целесообразен при повторных тромбозах одной и той же локализации.Для диагностики ТЭЛА прибегают к вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких или спиральной КТ.

Гепарин – это кислый полисахарид, который совместно с антитромбином III и кофактором II гепарина инактивирует факторы свертывания из числа сериновых протеаз. Препараты гепарина делятся на нефракционированный, или обычный, гепарин (молекулярная масса 15000 – 18000) и низкомолекулярные гепарины (молекулярная масса 4000 – 8000). Низкомолекулярные препараты в большей степени инактивируют фактор Ха, чем тромбин, в меньшей степени взаимодействуют с тромбоцитами и реже вызывают кровотечения. Побочные эффекты гепарина включают кровотечения и тромбоцитопению. Последняя бывает двух типов: тромбоцитопения типа I развивается в течение 1-2 сут и вызвана агглютинацией тромбоцитов; тромбоцитопения типа II развивается спустя 5 сут и более и обусловлена аутоантителами, направленными против комплексов гепарина с тромбоцитарным фактором 4. Гепариновая тромбоцитопения типа II сопровождается тромбозами (это состояние известно как синлром белых тромбов). Изредка п/к введение гепарина осложняется некрозом кожи. К поздним осложнениям относится остеопороз.

Непрямые антикоагулянты – это производные кумарина и индандиона. Чаще всего применяют варфарин, производное кумарина. Непрямые антикоагулянты являются антагонистами вмтамина К, они снижают активность протромбина и факторов свертывания VII, IX и X.

Варфарину свойственны многочисленные лекарственные взаимодействия. Кроме того, на метаболизм варфарина и, следовательно, на чувствительность к этому препарату влияет полиморфизм изоферментов CYPIIC9 цитохрома Р450.

Прямые ингибиторы тромбина

Эти препараты блокируют тромбин, свободный или связанный с фибрином, но не подавляют его образование. Прошли клинические испытания такие препараты, как гирудин и бивалирудин. Гирудин впервые был получен из слюнных желез медицинской пиявки (Hirudo medicinalis). Он эффективнее гепарина в профилактике венозного тромбоза у больных из группы высокого риска и был одобрен к применению при индуцированных гепарином тромбозах. Для этого подходит также данапароид – препарат из группы гепариноидов. Низкомолекулярные прямые ингибиторы тромбина, в том числе аргатробан, эфегатран и иногатран в разных клинических ситуациях.

Тромболитики способствуют превращению плазминогена в плазмин, разрушающий фибрин. Их применяют для лизиса свежих тромбов. Тромболитики можно применять как системно (например, при ТЭЛА или тромбозе вен подвздошно-бедренного сегмента), так и местно(например, для восстановления проходимости затромбированных венозных катетеров и артериовенозных шунтов). Основной побочный эффект – кровотечения.

Алгоритм разбора гемостазиограммы с примером анализа

1. По показателям время кровотечения по Дуке, время свертывания крови по Ли-Уайту, времени рекальцификации плазмы и АПТВ определить в целом наличие склонности к гипо или гиперкоагуляции.

2. Оценить состояние тромбоцитарно — сосудистого гемостаза по количеству тромбоцитов их способности к адгезии и агрегации, пробе жгута ( щипка ), пробе Дуке.

3. Оценить состояние коагуляционного гемостаза.

а) первой фазы: время свертывания по Ли — Уайту, время рекальцификации плазмы, АПТВ.

4. Оценить состояние второй фазы по протромбиновому индексу.

5. Оценить состояние коагулянтов третьей фазы по концентрации фибриногена.

6. Оценить активность четвертой фазы по степени ретракции кровяного сгустка.

7. Оценить активность антикоагулянтов по тромбиновому времени, времени с протаминсульфатом и активности плазминоген — плазминовой системы.

8. Сделать заключение о возможной этиологии и патогенезе имеющихся нарушений со стороны системы гемостаза.

источник