Патология печени и желчевыводящих путей у детей

Печень – это наиважнейший орган в человеческом организме, который отвечает не только за нормальное пищеварение и усвоение жиров, но и накапливает в себе глюкозу в виде гликогена, очищает и фильтрует кровь, синтезирует белки, углеводы и жиры. Печень неразрывно связана с желчным пузырем и его протоками. Как правило, в 95% случаях – болезни печени у ребенка связаны именно с нарушением работы желчного пузыря. Такие проблемы как дискинезия желчевыводящих путей у детей, желчнокаменная болезнь, холестаз являются причиной, почему у ребенка увеличена печень.

Печень у ребенка начинает работать и синтезировать белки для роста и развития уже на 4 неделе внутриутробного развития! А на 12-й неделе печень начинает секретировать желчь. Когда малыш рождается, печень занимает большую часть объема брюшной клетки и составляет практически 5% от общей массы тела, в то время как у взрослого человека всего 2%. Такие объемы объясняются тем, что в этот период печень малыша выполняет очень много функций: регулировка обмена веществ, синтез белков, жиров, углеводов, производство желчи.

В ней много лимфатических и кровеносных сосудов. Выработанная печенью желчь накапливается в желчном пузыре для последующего поступления ее в желудочно-кишечный тракт, а именно, двенадцатиперстную кишку.

Если по какой-то причине происходит застой желчи – это всегда отражается на работе печени.

Дискинезия – это нарушение согласованных действий гладких мышц, которые должны обеспечивать прохождение желчи в двенадцатиперстную кишку. Печень синтезирует желчь, она по желчным протокам попадает в желчный пузырь, где ждет, пока в желудок попадет пища, чтобы выбросить ее в кишку. Как только еда попадает в желудок, мышцы желчного пузыря (сфинктер) сокращается и выбрасывает желчь, которая начинает расщепление жиров. Когда этот процесс нарушен по причине отсутствия двигательных сокращений без органических поражений, говорят о дискинезии.

Причины дискинезии желчевыводящих путей у детей:

• Кишечные инфекции;
• Врожденные пороки или аномалии развития;
• Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Аллергия;
• Нарушения режима питания.

При этом выделяют две формы дискинезии: гипотоническая и гипертоническая. Соответственно, при первом типе мышцы работают крайне слабо, при втором – слишком активно. Гипотоническая дискинезия сопровождается такими симптомами как:

• Тяжесть в правом подреберье;
• Тошнота;
• Постоянная тупая и неинтенсивная боль в правом подреберье.

Особенно симптомы проявляются, когда были погрешности в питании — например, слишком много жирной пищи. А также после эмоционального стресса и физической нагрузки.

Дискинезия по гипертоническому типу сопровождается такими симптомами, как внезапная боль в правом подреберье, чаще всего в ответ на физическую нагрузку.

Диагностика. Необходимо сдать кал, мочу, сделать УЗИ желчного пузыря. Все процедуры проводят утром натощак. После этого ребенок должен съесть жирный (провокационный) завтрак и через 45 минут снова делается обследование, чтобы оценить скорость сокращения желчной мускулатуры.

Лечение. Как правило, достаточно соблюдения диеты – постное мясо, ничего жареного, копченого, соленого. Никаких консервов, слоеного и сдобного теста. Пищу принимать 4-5 раз в день небольшими порциями. Врачи назначают обычно только лекарства, улучшающие отток желчи, это, как правило, экстракт артишока, и помогающие снять боль.

Рекомендуем вам посмотреть, что говорит по этому поводу доктор Комаровский.

Когда говорят о камнях в желчном пузыре, естественно, имеют в виду не буквально камни – это кристаллы, которые формируются из солей желчи и холестерина. Эта болезнь не является самостоятельной – она проявляется как следствие проблем с желчным пузырем или желудком. Например, при врожденных аномалиях желчных протоков в желчном пузыре застаивается желчь, образуется так называемая взвесь из кристаллов холестерина, которая, при отсутствии лечения, может перерасти в камни. Также, причиной появления камней в желчном пузыре у ребенка может быть неправильное питание (избыточное количество углеводов и жиров, отсутствие клетчатки и микроэлементов).

Как правило, большинство заболевших и не подозревают о том, что у них камни, пока не начнутся сильные приступы. Обычно большинство игнорируют первые симптомы в виде тяжести, тупых или остры болей в области пупка, чувство горечи во рту.

Родителям важно всегда следить за стулом ребенка, его аппетитом и метеоризмами, и сразу обращаться к гастроэнтерологу при подозрении на проблемы с пищеварением.

Диагностика. В 90-95% случаях достаточно сделать УЗИ. Но если камни находятся в желчных протоках внутри печени, УЗИ этого не увидит, нужно сделать магнитно-резонансную холангиопанкреатографию.

Лечение. Лечить камни в желчном пузыре или протоках довольно сложно. Если камни совсем небольшие, то можно обойтись лекарствами, растворяющими их. Их прием очень длительный и родителям необходимо с полной ответственностью подойти к соблюдению не только лечебного курса, но и диеты. Если камни крупные, то чаще всего прибегают к холецистэкстомии – удалению желчного пузыря. Но это можно делать только детям старше 12 лет.

Есть еще такое состояние как холестаз – застой желчи в желчном пузыре. Не стоит путать с холециститом. Холецистит – это уже воспаление желчного пузыря, которое связано с застоем желчи (холестазом), желчнокаменной болезнью или микрофлорой в просвете.

Холестаз у детей, как правило, является врожденным следствием аномалии желчевыводящих путей или же следствием новорожденной желтухи. Первые настораживающие симптомы – это обесцвеченный стул. Дело в том, что вместе с желчью в кишечник поступает билирубин, который затем превращается в пигмент стеркобилин, который и придает стулу коричневый цвет. А при холестазе желчь не поступает, следовательно, не поступает и билирубин. В результате такой патологии в желчном пузыре накапливается билирубин, который попадает в кровь и начинает развиваться желтуха. Вот почему в маленького ребенка может быть увеличена печень. Также на проблемы с печенью укажут нарушения свертываемости крови.

Диагностика. В таком случае необходимо тщательное обследование: биохимический анализ крови и УЗИ печени, селезенки.

Лечение. В зависимости от точного диагноза лечение может быть разным. Например, при атрезии (отсутствии или полной непроходимости) желчных путей делается операция. В остальных случаях возможно обойтись медикаментозным лечением. Но здесь крайне важно четко соблюдать все назначения и соблюдать диету: полностью исключить животные жиры, все жареное, соленое и острое.

источник

Печень – своеобразная лаборатория, которая фильтрует и очищает кровь, накапливает в виде гликогена глюкозу – источник энергии – и вырабатывает желчь, которая нужна для переваривания и усвоения жиров.

Уже с 4-й недели беременности печень будущего малыша начинает синтезировать белки, необходимые для его нормального роста и развития. На 12-й неделе внутриутробного развития отмечается секреция желчи. К моменту рождения ребенка печень становится одним из самых крупных органов. На ее долю приходится 5% массы тела (у взрослого человека этот показатель составляет лишь 2%), а занимает она почти половину объема брюшной клетки новорожденного. Это связано с тем, что во время внутриутробного развития печень выполняет кроветворную функцию, а после появления малыша на свет производит желчь, активно синтезирует белки, углеводы и жиры, регулирует обмен веществ. В ней много кровеносных и лимфатических сосудов, по желчным протокам выработанная в печени желчь поступает в желчный пузырь и накапливается там.

Как видим, печень, желчный пузырь и желчные пути тесно связаны между собой. Заболевание одного органа влечет за собой изменения в другом: у детей в 95% случаев сбои в работе печени возникают из-за застоя желчи в желчном пузыре. Чем раньше распознаются такие нарушения, тем меньше риск негативных последствий болезни.

Речь идет о самом, пожалуй, распространенном недуге желчного пузыря – дискинезии желчевыводящих путей, то есть нарушении согласованных сокращений желчного пузыря и сфинктеров – мышц, которые обеспечивают прохождение желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

В норме желчь синтезируется печенью, откуда попадает в желчный пузырь. Там она «ждет», когда съеденная пища из желудка попадет в двенадцатиперстную кишку. Как только это происходит, желчный пузырь, сокращаясь, выделяет в просвет кишки порцию желчи, которая способствует расщеплению жиров на жирные кислоты. Эти кислоты «понятны» организму и могут быть усвоены. Если эта двигательная функция желчного пузыря и желчных протоков нарушена, но органических поражений нет, говорят о дискинезии желчных путей.

Причин у этого недуга множество. Среди них – кишечные инфекции, аллергия, нарушения режима питания, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков.

Существуют 2 формы дискинезии: гипотоническая и гипертоническая. Первая у детей чаще всего дает о себе знать подташниванием, ощущением тяжести в подложечной области, ноющей, тупой, практически постоянной неинтенсивной болью в правом подреберье. Иногда боль отдает в правое плечо, лопатку. Проявляются такие симптомы после погрешностей в диете, физической нагрузки или эмоционального стресса. Боль обычно непродолжительная, легко снимается спазмолитическими средствами.

Во время приступа малыш становится беспокойным, его тошнит, могут появиться рвота, учащенное сердцебиение и головная боль, язык нередко обложен серо-желтым налетом. Ребенок жалуется на ощущение горечи во рту. Между приступами кроха чувствует себя хорошо, хотя время от времени, выпив газированных напитков или отведав чего-нибудь холодненького, жалуется на непродолжительные спазмы в животе и нередко – около пупка.

При дисфункции по гипертоническому типу желчный пузырь из-за чрезмерной активности сфинктеров слишком быстро опорожняется. Главный симптом – внезапно возникающая боль в правом подреберье. Часто она возникает в ответ на физическую активность: бег, поднятие тяжестей.

Точный диагноз может поставить только врач-гастроэнтеролог. Он назначит анализы кала на перевариваемость и мочи на диастазу, чтобы посмотреть, насколько раздражена поджелудочная железа. Делается также УЗИ желчного пузыря, чтобы определить его форму, размеры, выявить деформации и камни в желчном пузыре и желчных протоках. Исследование проводится утром натощак, затем ребенку предлагают съесть провокационный завтрак, например стакан жирной сметаны. Через 45 минут снова проводят исследование, в ходе которого оценивают, как сократился желчный пузырь.

Дуоденальное зондирование позволяет изучить 5 фракций (фаз) желчевыведения. Так как желчь исследуют через 5-минутные интервалы, это позволяет оценить тонус и моторику различных отделов желчевыделительной системы и мышц желчного протока и желчного пузыря.

Чтобы избавиться от приступов, иногда бывает достаточно соблюдать диету. Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы, жареное, копченое, соленое, маринады, консервы, изделия из сдобного и слоеного теста. Принимать пищу следует понемногу 4–5 раз в день в одно и то же время. Лекарства, которые назначает только врач, помогают снять боль и улучшить отток желчи.

Если в желчном пузыре или желчных протоках образовались камни, говорят о желчнокаменной болезни. Ее развитию способствуют заболевания желудочно-кишечного тракта. А в 75–95% случаев оказывается, что с подобными проблемами сталкиваются родители малыша или его братья-сестры. Спровоцировать недуг может неправильное питание, когда в рационе ребенка преобладают углеводы и жиры, а фруктов и овощей, богатых пищевыми волокнами и микроэлементами, недостаточно. Свою лепту вносят и аномалии развития желчевыводящей системы.

До 7 лет желчнокаменная болезнь (ЖКБ) чаще «посещает» мальчиков, в 7–9 лет соотношение между мальчиками и девочками выравнивается, к 10–12 годам этот недуг в 2 раза чаще определяется у девочек. В подростковом возрасте преобладание девочек становится явным и приближается к показателям у взрослых: 3 девочки с ЖКБ на 1 мальчика с тем же диагнозом.

Примерно половина детей о камнях в желчном пузыре даже не подозревает. Если их обнаруживают, то случайно. Остальные «носители» камней жалуется на острые или тупые боли в животе или в области пупка, затрудненное и болезненное пищеварение, тяжесть в области желудка, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Родителям также следует обратить внимание на такие симптомы, как метеоризм, неустойчивый стул. Во время или сразу после еды у малыша могут возникать позывы на дефекацию. При этом аппетит у ребенка не меняется.

УЗИ желчного пузыря, которое назначает гастроэнтеролог, позволяет определить 90–95% камней, их количество, локализацию, подвижность и размеры, выявить особенности формы и положения желчного пузыря. Но с помощью этого исследования трудно обнаружить камни в желчных протоках внутри печени, поэтому ребенку могут назначить магнитно-резонансную холангиопанкреатографию – безопасный и высокоэффективный метод диагностики, который дает возможность «увидеть» внутрипеченочные камни.
При заболеваниях печени и желчного пузыря препараты должен назначать только врач. Ни в коем случае нельзя самостоятельно лечить ребенка гомеопатическими средствами или биологически активными добавками. Это может ухудшить течение болезни и привести к серьезным осложнениям.

Для избавления от камней в желчном пузыре доктор может порекомендовать препараты, способствующие их растворению. Принимать лекарства надо долгое время, родителям следует набраться терпения и строго следовать указаниям врача. Только тогда возможен успех.

Детям до 12 лет могут порекомендовать и оперативное лечение – холецистэктомию (удаление желчного пузыря). Операция проводится лапароскопическим способом.

Застой желчи в желчном пузыре (холестаз) может стать причиной заболеваний печени. Чаще всего к нему приводят врожденное недоразвитие желчных протоков или желтуха новорожденных. Подозревают неполадки с печенью и в том случае, когда желтуха появляется у крохи старше 2 недель. Настораживающий симптом – обесцвеченный стул. В норме билирубин, содержащийся в желчи, поступает из желчного пузыря в кишечник, где переходит в пигмент стеркобилин, окрашивающий фекалии в коричневый цвет. При холестазе желчь, застаиваясь в желчном пузыре, в кишечник не поступает, и кал у ребенка будет обесцвеченным. Желтуха же развивается из-за того, что из накопившейся в желчном пузыре желчи в кровь поступает билирубин – пигмент желто-коричневого цвета. Другие признаки поражения печени – ее увеличение, нарушения свертывающей системы крови (в печени синтезируются многие факторы свертывания крови).

В таком случае необходимо тщательное обследование. Чтобы определить уровень билирубина, сдается биохимический анализ крови, размеры печени и селезенки помогает определить УЗИ. Тактика лечения выбирается индивидуально. Например, при атрезии желчных ходов показано оперативное вмешательство, в других случаях возможна медикаментозная терапия. Препараты назначает только врач, он же определяет и схему их приема, которой надо неукоснительно следовать. Из рациона исключаются животные жиры, которые заменяются растительными, а также жареные, соленые, острые блюда и продукты.

источник

Биохимические исследования у младенцев

У новорождённых необходимо раздельное оп­ределение уровня конъюгированного и неконъю­гированного билирубина в сыворотке крови.В свя­зи с тем что уровень конъюгированного билиру­бина при внепеченочной обструкции жёлчных путей может претерпевать такие же изменения, как и при повреждении паренхимы печени, он не используется в дифференциальной диагностике этих состояний [105].

Уровень билирубина в сывороткеможет указывать на развитие ядерной желтухи. У больных с дли­тельным течением желтухи его целесообразно оп­ределять в динамике.

Уровень холестерина в сывороткеможет резко повышаться при хроническом холестазе, особенно внутрипеченочного происхождения.

Активность ЩФзависит как от обмена в кост­ной ткани, так и от наличия холестаза. Она повы­шена в первый месяц жизни и в период полового созревания.

ГГГПслужит маркёром повреждения жёлчных протоков, её активность имеет диагностическое значение также при холестатических синдромах[78].

В первый месяц жизни активность сывороточ­ных трансаминазпримерно в 2раза превышает норму для взрослых.

Метаболизм жёлчных кислот[125]. Секреция жёлчных кислот начинается в последнем тримест­ре беременности и в раннем неонатальном перио­де. У грудных детей общее содержание жёлчных кислот в организме, их конъюгация, секреция, внутрипротоковая концентрация и активность ки­шечного транспорта снижены. Уровень жёлчных кислот в сыворотке повышен.

Основной жёлчной кислотой у новорождённых является гликохолевая. Через 1—3мес преобладает гликохенодезоксихолевая кислота. Возможно сни­жение секреции жёлчных кислот гепатоцитами и образование атипичных жёлчных кислот, которые могут быть функционально неполноценными. В период незрелости выделительной функции пече­ни, который продолжается с рождения и до 3-го месяца жизни [62],примитивный механизм син­теза фетальных жёлчных кислот может приводить к экскреции холестатических жёлчных кислот. У новорождённых с низкой массой тела такой «фи­зиологический холестаз» выражен особенно ярко. Он может усугублять холестаз, вызванный други­ми причинами, например инфекцией или длитель­ным парентеральным питанием.

У здоровых детей младшего возраста о размерах печени судят по верхней границе, определяемой пер­куторно, и по нижней границе, определяемой перкуторно и пальпаторно (табл. 24-1) [90].

Кровообращение и печёночный некроз

У плода основным источником кровоснабжения правой доли печени служит воротная вена, а к ле­вой доле поступает кровь из плаценты с высоким содержанием кислорода. У мышей уровень эксп­рессии гена цитохрома Р450 в левой доле печени плода выше, чем в правой [22].После развития «взрослого» типа печёночного кровообращения различия между долями исчезают.

Снижение плацентарного кровообращения во время родов может привести к атрофии левой доли печени.

У переношенных младенцев, умерших при рождении, можно обнаружить некрозы в правой доле печени, связанные с плохим плацентарным кровоснабжением и гипоксией в родах.

Таблица 24-1.Средний вертикальный размер пе­чени у детей (данные 4исследований, проведён­ных у 470детей) [90]

Вертикальный размер печени, см

При врождённых пороках сердца выявляют дис­семинированные некрозы гепатоцитов средней зоны [115], возможно, обусловленные снижением общего печёночного кровотока. Иногда обнаружи­вают изменения в зоне 3,характерные для застой­ной сердечной недостаточности. Врождённые по­роки сердца и «шок »могут также привести к раз­витию холестаза в первую неделю жизни.

Очаговые некрозы иногда связаны с ущемлени­ем ткани печени в дефектах передней брюшной стенки.

В печени плода отмечается повышенное содер­жание меди, более выраженное в левой доле [34].

У здоровых новорождённых часто развивается желтуха (физиологическая),достигающая наиболь­шей выраженности на 2—5-й день жизни и исчеза­ющая в течение 2нед. Это доброкачественный процесс, который самостоятельно разрешается (см. табл. 24-3).У младенцев с низкой массой тела при рождении желтуха может сохраняться до 2нед и иметь более серьёзное значение. В моче обнару­живают уробилин и билирубин, отмечается обес­цвечивание кала.

Процесс конъюгации и транспорта билирубина в печени новорождённых замедлен, всасывание билирубина в кишечнике повышено. Отмечается пониженное связывание билирубина с альбумином, особенно у недоношенных детей [105]. Факторы, угнетающие функцию печени, например гипоксия и гипогликемия, и такие лекарственные препара­ты, как водорастворимые аналоги витамина К, уве­личивают выраженность желтухи.

Таблица 24-3.Лабораторные методы исследования у новорождённого с желтухой

Общий и прямой билирубин сыворотки

Мазок крови (морфологическое исследование)

У младенцев с недостаточностью кровообраще­ния, асфиксией или сепсисом возможно снижение уровня билирубина в сыворотке. Билирубин мо­жет играть роль физиологического антиоксидан­та, предупреждая повреждение тканей вследствие перинатальной ишемии и реперфузии [10, 38].

Билирубинемия с концентрацией билирубина более 5мг% (86мкмоль/л) в 1-й день жизни, 10мг%(171мкмоль/л) во 2-й день и 12-13мг% (206-223мкмоль/л) в последующие дни не является фи­зиологической.

Осложнением неконъюгированной гипербилиру­бинемии новорождённых является билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха).

Фототерапия.Гипербилирубинемию можно пре­дотвратить или уменьшить, облучая ребёнка светом с длиной волны около 450нм. При этом происходят фотохимическое превращение билирубина 1Ха в от­носительно стабильный пространственный изомер и необратимая структурная изомеризация с образо­ванием так называемоголюмирубина [32].К побоч­ным эффектам относятся большие, чем в норме, неощутимые потери воды, гемолиз и бронзовый цвет

Таблица 24-2.Причины неконъюгированной гипербилирубинемии у новорождённых в за­висимости от времени возникновения

С момента рождения до 2-го дня

Физиологическая гипербилирубинемия ± недоношенность гипоксия ацидоз

Врождённые гемолитические анемии

Желтуха от материнского молока

Преходящая семейная гипербилирубинемия (синдром Люцея—Дрискола)

Осложнения перинатального периода: кровотечение, сепсис

Обструкция верхних отделов желудочно-кишечного тракта

кожи. Глаза ребёнка во время процедуры следует защищать.

Фототерапия не является методом для рутинно­го применения и назначается лишь в определён­ных случаях. Она эффективна также при синдро­ме Криглера-Найяра.

Часто встречается злоупотребление фототерапией у доношенных детей, главным образом по причи­нам, связанным с судебной медициной. Особенно это относится к фототерапии на дому.

Обменное переливание кровиприменяется редко в связи с появлением не менее эффективного ме­тода фототерапии.

Для индукции печёночных ферментовс помощью фенобарбитала целесообразно назначение препа­рата матери. Антипирин также снижает уровень билирубина, не вызывая при этом сонливости.

Протопорфирин с замещённым на олово железомяв­ляется мощным конкурентным ингибитором гемоксигеназы —фермента, определяющего скорость ре­акций катаболизма гема в билирубин. Его примене­ние у новорождённых с желтухой и несовместимостью по системе АВ0 приводило к снижению максималь­ного уровня билирубина и уменьшению образова­ния общего билирубина [57].Высокая токсичность препарата, вероятно, помешает стать ему средством выбора.

Гемолитическая болезнь новорождённых

Как правило, несовместимость плода и матери возникает по резус-фактору, реже по системе АВ0 или другим группам крови.

Характерно, что у первого ребёнка болезнь не развивается, если мать не была сенсибилизирова­на предшествующим переливанием резус-положи­тельной крови. При нормальном течении первой беременности происходит сенсибилизация, кото­рая может оказаться достаточной, чтобы вызвать гемолитическую болезнь у всех последующих де­тей. Клинические формы заболевания различают­ся по тяжести проявлений, однако в их основе ле­жат сходные морфологические изменения.

Желтуха появляется в первые 2дня жизни. Уро­вень неконъюгированного билирубина повышен. Первые несколько дней являются критическими, так как в это время у детей с наиболее выраженной желтухой возможно развитиеядернойеё формы.

Гемолитическая болезньможет быть заподозрена до родов при исследовании крови матери на специ­фические антитела и подтверждена с помощью про­бы Кумбса у новорождённого, а также путём опре­деления группы крови матери и ребёнка.

Если уровень билирубина в сыворотке не превы­шает 20мг% (342мкмоль/л), вероятность наруше­ния физического или умственного развития невелика.

ЯДЕРНАЯ ЖЕЛТУХА (БИЛИРУБИНОВАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ)

Это крайне тяжёлое состояние может развиться при желтухе недоношенных, гемолитической бо­лезни и гепатите новорождённых. Частота его зна­чительно снизилась в связи с внедрением фототе­рапии, обменного переливания крови И лечения фенобарбиталом.

В первые 5дней жизни у новорождённого с жел­тухой появляются беспокойство или сонливость, лихорадка, ригидность затылочных мышц и раз­гибание шеи, переходящие в опистотонус. Также отмечают ригидность конечностей с пронацией рук, косоглазие, ретракцию век, мышечные подёрги­вания или судороги, пронзительный крик.

Смерть может наступить быстро, в течение 12ч;

70%больных детей умирают в течение 7дней. 30% могут выжить, но остаться инвалидами вследствие умственной отсталости, церебрального паралича или атетоидного гиперкинеза. Такие дети подвер­жены интеркуррентной инфекции, которая иног­да приводит к смерти.

Билирубин может обладать нейротоксичностью и в сравнительно невысоких концентрациях, и его воздействие обнаруживают только с помощью но­вых нейрофизиологических методов [97].

При аутопсии выявляют жёлтую окраску базаль­ных ганглиев и других областей головного и спин­ного мозга, связанную с избирательным накопле­нием в нервной ткани жирорастворимого неконъ­югированного билирубина.

Ядерная желтуха обусловлена циркуляцией не­конъюгированного билирубина, проникающего че­рез гематоэнцефалический барьер. Также может иметь значение пониженное связывание билирубина сывороточным альбумином, о чём свидетельствует положительный эффект инфузий альбумина.

Признаками классической ядерной желтухи слу­жат окрашивание мозга билирубином и поврежде­ние нейронов. Немногочисленные эксперименталь­ные исследования позволяют предполагать, что ток­сическое воздействие билирубина на функции мозга и даже смерть от гипербилирубинемии возможны при отсутствии жёлтой окраски и повреждения кле­ток [38].Механизмы токсического действия били­рубина и повреждения нейронов неизвестны, од­нако установлено, что он угнетает функцию нервных клеток [45].Каждая молекула гема высвобождает1молекулу монооксида углерода. С помощью на­зального катетера можно определить его концент­рацию в выдыхаемом воздухе менее чем за 1мин. Этот метод позволяет выявить новорождённых с риском развития ядерной желтухи.

Ядерную желтуху усугубляют гипоксия, метаболи­ческий ацидоз и септицемия [45].Конкурирующие за места связывания с альбумином органические анионы увеличивают выраженность ядерной жел­тухи, несмотря на снижение уровня билирубина в сыворотке. К таким анионам относят салицилаты, сульфаниламиды, свободные жёлчные кислоты и гематин.

врождённые ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Врождённые гемолитические нарушения могут приводить к неконъюгированной гипербилируби­немии в первые 2дня жизни. К ним относятся недостаточность ферментов эритроцитов (Г-6-ФД и пируваткиназы), врождённый сфероцитоз и пикноцитоз.

Недостаточность Г-6-ФД.Желтуха обычно по­является на 2-й или 3-й день жизни. Провоциру­ющим фактором могут служить лекарственные препараты, проникающие в грудное молоко, в ча­стности салицилаты, фенацетин или сульфанила­миды. Заболевание часто встречается в Средизем­номорье, на Дальнем Востоке и в Нигерии.

ЖЕЛТУХА ОТ МАТЕРИНСКОГО МОЛОКА

Гипербилирубинемия (уровень билирубина в сыворотке выше 12мг%) выявляется у 34%ново­рождённых, вскармливаемых грудью, и только у15%при искусственном вскармливании [96].При­чиной её возникновения может быть повышенная активность-глюкуронидазы грудного молока, вызывающая повышение содержания неконъюги­рованного билирубина в кишечнике с его после­дующим всасыванием [40].Высокая концентрация свободных жирных кислот в грудном молоке спо­собна угнетать конъюгацию билирубина.

Продолжительность желтухи —от 2нед до 2мес и более. Прекращение грудного вскармливания приводит к снижению уровня билирубина.

ПРЕХОДЯЩАЯ СЕМЕЙНАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ (СИНДРОМ ЛЮЦЕЯ-ДРИСКОЛА)

Этот тип гипербилирубинемии возникает в пер­вые дни и продолжается до 2—3-й недели жизни. Отмечается у всех братьев и сестёр. Считается, что гипербилирубинемия обусловлена наличием инги­битора конъюгации билирубина в сыворотке кро­ви матери и ребёнка.

Заболевание описано в главе 12.Может разви­ваться в первые дни жизни.

У девочек гипотиреоз встречается в 3раза чаще, чем у мальчиков. Новорождённый вял, сонлив, часто обнаруживается небольшая анемия. Подтвер­ждением диагноза служит снижение уровня тирок­сина и трийодтиронина в сыворотке при высоком уровне тиреотропного гормона и эффективности соответствующего лечения. Механизм возникно­вения желтухи неясен.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Кровотечениес излиянием крови в ткани приво­дит к повышенному образованию билирубина, что может усугубить желтуху, особенно у недоношен­ных детей. Анемия обусловливает подавление функ­ции гепатоцитов. Желтуха часто сочетается с кефалогематомой. Необходимо определение протромби­нового времени (ПВ) и введение витамина К.

Сепсис,в том числе пупочный, ведёт к появле­нию неконъюгированной гипербилирубинемии в первые дни жизни. Производят посевы крови, мочи, при необходимости спинномозговой жид­кости с последующим введением соответствующих антител.

ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

У 10%младенцев с врождённым стенозом при­вратника возникает желтуха вследствие неконъю­гированной гипербилирубинемии. Вероятно, она развивается по тому же механизму, что и усиление желтухи при голодании у больных с синдромом Жильбера.

Гепатит и холестатические синдромы (конъюгированная гипербилирубинемия)

Реакция печени новорождённого на различные воздействия универсальна. Одним из компонен­тов всегда является пролиферация гигантских кле­ток, отражающая повышенную способность к регенерации. В некоторых случаях речь идёт об идиопатическом или, как он назывался ранее, ги­гантоклеточном гепатите. В других случаях выяв­ляют специфический вирус, например вирус гепа­тита В, или другую инфекцию. Гигантоклеточная реакция может быть следствием нарушения мета­болизма, например при галактоземии. Существу­ют также холестатические синдромы, в том числе сочетающиеся с гепатитом, при которых гистоло­гические изменения в печени включают гиганток­леточную реакцию. При любом из этих состояний уровень конъюгированного, прямого билирубина составляет более 30%от уровня общего билируби­на (табл. 24-4).

При некоторых из таких заболеваний возможно быстрое излечение, например с помощью терапии антибиотиками при врождённом сифилисе или бак­териальной инфекции, а также при соблюде­нии диеты «исключения» у новорождённых с га­лактоземией или тирозинозом. Необходима ран­няя диагностика атрезии крупных жёлчных протоков, при которой может оказаться эффектив­ным хирургическое лечение.

Диагностика холестатических синдромов, сочетающихся с гепатитом (табл. 24-4 и 24-5)

Для диагностики галактоземии, недостаточнос­ти ₁-антитрипсина, тирозиноза, муковисцидоза и наследственной непереносимости фруктозы боль­шое значение имеет семейный анамнез.

Необходимо знать о перенесённых матерью во время беременности инфекционных заболевани­ях, таких как краснуха, гепатит или генитальный герпес.

В начале заболевания целесообразно исследова­ние крови матери, отца, а также братьев и сестёр и сохранение образцов сыворотки для последующих анализов. У детей младшего возраста с желтухой значение рутинных биохимических тестовдля взрос­лых невелико. Троекратное повышение активнос­ти ЩФ и уровень холестерина в сыворотке выше250мг% позволяют предполагать внутрипеченоч­ную атрезию жёлчных путей. Активность ГГТП более 300МЕ/л и особенно её дальнейший рост также свидетельствуют о возможной атрезии, но недостаточны для установления диагноза [37].Уро­вень конъюгированного билирубина выше 4мг%(68мкмоль/л) может свидетельствовать о внепече­ночной обструкции жёлчных путей.

При подозрении на тирозиноз определяют уро­вень тирозина, для диагностики недостаточности ₁-антитрипсина —концентрацию а,-антитрипсина в сыворотке крови.

Изотопное сканирование жёлчных путей слидофенином применяют для оценки проходимости жёлчных путей [25].

Серологические исследования.Сыворотку крови исследуют на HBsAg,анти-НВс IgM, анти-HAV IgM, анти-HCV,HCV-PHKи на сифилис. В сы­воротке матери и ребёнка определяют антитела к вирусам простого герпеса и краснухи, токсоплазме,CMV, аденовирусу, вирусу Коксаки. При по­дозрении на инфекцию, вызванную Escherichia coli,производят посев крови.

Исследование мочи.Для обнаружения грамотри­цательных бактерий или CMVпроводят культураль­ное исследование. В некоторых случаях выявляют аминоацидурию. При подозрении на галактоземию определяют восстанавливающие вещества.

Биопсия печени.При пункционной биопсии обыч­но не возникает затруднений, и она хорошо переносится новорождёнными и детьми более старше­го возраста. Сложность оценки результатов объяс­няется сходством некоторых гистологических из­менений при гепатите и холестатических синдро­мах внутри- и внепеченочного происхождения. Особенностью изменений печени у новорождён­ного является наличие гигантских клеток и очагов экстрамедуллярного кроветворения, которые ис­чезают на 3-м месяце жизни.

Таблица 24-4.Конъюгированная гипербилируби­немия у новорождённых

Вирусные (CMV,вирус краснухи, Коксаки, герпеса,

Нарушения обмена веществ(см. главу 23)

Наследственная непереносимость фруктозы

Полное парентеральное питание

Заболевания неясной этиологии (идиопатические) Гепатит новорождённых Врождённый фиброз печени Болезнь Байлера

Эритробластоз в сочетании с холестазом

Таблица 24-5.Этиология холестаза у новорождён­ных

Первая неделя Синдром сгущения жёлчи (Эритробластоз в сочетании с холестазом)

Бактериальные инфекции Сосудистые причины:

«шок» врождённые пороки сердца

Аномалии жёлчных протоков

Генетические: галактоземия недостаточность ₁-антитрипсина

Инфекции (такие же, как при иммунодефиците у взрос­лых)

Обследование на токсоплазмоз, краснуху, CMV,герпес(TORCH-скрининг)

Избыточное парентеральное питание

Для атрезии внепеченочных жёлчных путей ха­рактерны пролиферация протоков портальной зоны и фиброз билиарного типа. Относительное умень­шение числа жёлчных протоков портальной зоны подтверждает диагноз внутрипеченочного холеста­за, но не является постоянным признаком.

После 2-го месяца жизни с помощью ШИК-реакции можно выявить тельца, характерные для недостаточности а,-антитрипсина.

При подозрении на заболевание, обусловленное нарушением обмена веществ, важную роль играет электронная микроскопия.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ)у боль­ных с атрезией жёлчных путей жёлчный пузырь не выявляется [25].Этот метод используют в диагно­стике кист общего жёлчного протока.

Компьютерная томография (КТ) также находит применение в диагностике.

Чрескожная и эндоскопическая холангиография. При подозрении на атрезию жёлчных путей на основании данных изотопного исследования с лидофенином и неопределённых результатах биопсии печени большое значение имеет чрескожная хо­лангиография. Прибегают также к эндоскопичес­кой холангиографии, используя при этом инстру­менты соответствующих размеров [15].

В связи со слабостью иммунной защиты у ново­рождённых часто развиваются вирусные инфекции, наблюдаемые у взрослых с иммунодефицитом. Инфекции склонны к персистированию, что при­водит к развитию хронического гепатита и цирро­за печени. Их риск также велик у детей более стар­шего возраста с нарушениями системы иммуните­та, например при агаммаглобулинемии или лечении иммунодепрессантами.

Заболевание развивается у детей, матери кото­рых перенесли острое заболевание в конце бере­менности или в течение 2мес после родов либо являются хроническими носителямиHBV. Обыч­но, хотя и не всегда, у матери обнаруживаютHBeAg.У ребёнка антигенемия, как правило, вы­является в промежутке между 6-й неделей и 6-м месяцем жизни, что свидетельствует о заражении от матери через кровь во время родов или позднее, при уходе за ним. Вероятно, передачи вируса че­рез грудное молоко не происходит.

Иногда HBsAgобнаруживают в сыворотке кро­ви пупочного канатика. Трансплацентарный пе­ренос происходит редко.

При заражении гепатитом В при рождении или в первые дни жизни заболевание может протекать по-разному. Фульминантный гепатит наблюдает­ся редко, pre-core-мутант был обнаружен только у 2из 7таких больных и у 1из 3больных с острым гепатитом В [51].

Гепатит В является частой причиной хроническо­го гепатита, особенно в Италии и на Дальнем Вос­токе [12].Заболевание распространяется при родах и в семье, течение его мягкое и стабильное, что от­ражает иммунную толерантность к вирусу [75].Об­наруживают высокий уровень репликации вируса. При сероконверсии HBeAgв анти-НВе происходит обратное развитие гистологических изменений [21]. В противном случае, особенно у лиц мужского пола, развиваются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). При высокой активности заболе­вания ядерный антиген выявляется в цитоплазме гепатоцитов, в то время как при неактивном заболе­вании он обнаруживается в ядре или отсутствует. В Италии суперинфекцияHDVможет обусловливать прогрессирование хронического гепатита с развити­ем цирроза печени.

В остром периоде при биопсии печени обнару­живают гигантоклеточный гепатит (рис. 24-1). Позднее наблюдается картина хронического пер­систирующего гепатита и лишь иногда —хрони­ческого активного гепатита и цирроза печени.

Рис. 24-1.Вирусный гепатит у трёхмесячного ребёнка. Видны некроз гепатоцитов и многоядерные гигантские гепатоци­ты. Отмечается очень тёмное окрашивание жёлчных тром­бов. Окраска гематоксилином и эозином, х115.

Профилактика вирусного гепатита описана в главе 16.

Лечение интерфероном (ИФН) переносится хо­рошо, его эффективность у детей европеоидной расы такая же, как у взрослых [7, 8, 107, 109].В Китае, напротив, применение ИФН у детей дало неудовлетворительные результаты [75].Эффектив­ность интерферона при горизонтальном переносе гепатита В выше, чем при заражении во время родов [16, 17].Факторы, предсказывающие хоро­ший ответ на лечение, те же, что и у взрослых, в частности более чем двукратное повышение актив­ности сывороточных трансаминаз и гистологичес­кие признаки активности процесса при исследо­вании биоптатов печени [107].

Гепатит А может распространяться в отделениях для новорождённых и протекать бессимптомно. Источником служит инфицированная кровь [91] или носитель из числа персонала [64].От детей заболевание передаётся взрослым и выходит за пределы отделения.

При наличии у матери анти-HCVони определя­ются также у ребёнка в первые 6мес жизни вслед­ствие пассивного переноса.

Если матери являются HCV-PHK-положительными, то существует возможность заражения ребёнка с появлением у негоHCV-PHK[103], однако это происходит редко [79].Не выявлено различий в передаче заболевания от ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных женщин. При высокой кон­центрации HCV-PHKв сыворотке матери риск за­ражения ребёнка увеличивается [93](рис. 24-2). Считается, что при грудном вскармливании зара­жения не происходит [74].

Гепатит С наблюдается в основном у детей, стра­дающих талассемией или перенёсших неоднократ­ные гемотрансфузии либо гемодиализ [55].

Приблизительно у трети больных отмечается ответ на лечение ИФН [108].

CMVявляется широко распространённой инфек­цией (см. главу 27).Заболеваемость среди младен­цев, содержащихся в хороших гигиенических ус­ловиях, колеблется от 5до 10%,а при плохих ус­ловиях достигает 80%.

Обычно заражение происходит трансплацентарно; у матери симптомы заболевания, как правило, отсутствуют. Возможна передача вируса с грудным молоком и компонентами крови. Врождённая ин­фекция у многих протекает бессимптомно.

Рис. 24-2.Средние (± стандартное отклонение) сывороточ­ные титры HCV-PHKу 7матерей младенцев, инфицирован­ныхHCV, и у 33матерей неинфицированных младенцев.

Однако наблюдается и фульминантное течение болезни с выраженной желтухой, пурпурой, ге­патоспленомегалией, неврологическими и лёгоч­ными нарушениями. У выживших возможно дли­тельное течение с персистенцией желтухи, гепа­томегалии и синдрома «исчезновения жёлчных протоков» [36].

В эпителии жёлчных протоков и редко в гепато­цитах обнаруживают внутриядерные включения вируса. Для диагностики исследуют мочу или ткань in situс помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [20].

При заражении во время родов от матери с ге­нитальным герпесом у ребёнка может развиться фульминантная виремия с вовлечением печени и желтухой. В печени обнаруживают беловатые узел­ки, которые при гистологическом исследовании представляют собой очаги некроза с незначитель­ной воспалительной реакцией или её отсутствием. Гигантские клетки отсутствуют, но иногда обна­руживают тельца-включения.

Описано развитие фульминантного гепатита у ребёнка, инфицированного вирусом простого гер­песа типа VI[5].

Ганцикловир часто назначают с опозданием, когда уже развились массивные некрозы печени и хро­нический холестаз. Летальность достигает 70% [80].

СИНДРОМ врождённой КРАСНУХИ

При заболевании краснухой в Iтриместре бере­менности возможны аномалии развития плода, а также персистенция инфекции в неонатальном пе­риоде и в течение дальнейшей жизни. Генерали­зованная вирусная инфекция поражает печень, мозг, лёгкие, сердце и другие органы.

Желтуха и гепатоспленомегалия появляются на 1-й или 2-й день жизни. Иногда отмечаются при­знаки холестаза. Активность сывороточных транс­аминаз незначительно повышена.

При гистологическом исследовании печени вы­являют жёлчь в набухших клетках Купффера и жёлчных протоках, очаговый некроз гепатоцитов и фиброз портальных трактов, относительное рас­ширение очагов эритропоэза, картину гиганток­леточного гепатита [123]. Вирус можно обнаружить в ткани печени при аутопсии или биопсии.

Обычно гепатит полностью разрешается.

При внутриутробном инфицировании парвовирусом В19возможно развитие тяжёлого гиганток­леточного поражения печени у новорождённых[81],а также фульминантной печёночной недоста­точности и апластической анемии [69].

У детей со снижением иммунной защиты вслед­ствие алимфоплазии тимуса и агаммаглобулине­мии возможна диссеминация вируса. Обнаружи­вают выраженный коагуляционный некроз и клет­ки с включениями. В сходных условиях такие же изменения встречаются при ветряной оспе.

Синдром приобретённого иммунодефицита

Заболевание имеет сходную картину у младен­цев, детей более старшего возраста и взрослых с одним и тем же спектром инфекций, первичной лимфомой и саркомой Капоши. При гистологичес­ком исследовании печени гигантоклеточная транс­формация выражена в большей, а гранулематозные изменения —в меньшей степени [54].Диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация сочетается с лимфоидной интерстициальной пневмонией.

Гепатит невирусной этиологии

Врождённый сифилис встречается крайне ред­ко. Поражение внутренних органов возникает на поздних стадиях приобретённого сифилиса, одна­ко оно весьма характерно при заражении плода [76].В печени обнаруживают большое количество трепонем. Вовлечение печени в процесс приводит к развитию перицеллюлярного цирроза с выражен­ной реакцией соединительной ткани. Обычно на­блюдается желтуха. Диагноз устанавливают с по­мощью серологических методов.

Заражение происходит внутриутробно. В первые часы жизни развиваются желтуха, гепатомегалия, энцефаломиелит, хориоретинит и кальцификаты в мозге. Возможно более позднее появление сим­птомов в неонатальном периоде [26].Диагноз ус­танавливают при обнаружении антител класса IgM к токсоплазме.

Изменения печени включают инфильтрацию портальных зон мононуклеарными клетками, при­знаки экстрамедуллярного кроветворения с замет­ным увеличением количества окрашиваемого же­леза. Могут обнаруживаться гистиоциты, содержа­щие токсоплазмы. Выраженность желтухи не соответствует степени повреждения печени, гемо­лиз может её усиливать. Поражение печени обыч­но не тяжёлое.

Незрелость ретикулоэндотелиальной системы новорождённого, сниженный уровень комплемента и опсонинов обусловливают нарушение способнос­ти печени и селезёнки к фагоцитозу бактерий.

Увеличение частоты заболеваний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, особен­но кишечной палочкой, в отделениях для ново­рождённых привело к нарастанию заболеваемости холестатической желтухой, обусловленной этими инфекциями.

К источникам инфекции относят пупочный сеп­сис, пневмонию, средний отит или гастроэнтерит. Диагностика иногда затруднена, так как проявле­ния инфекции в первичном очаге могут быть не­значительными или отсутствовать. У здорового с виду ребёнка внезапно появляется желтуха. Гепа­томегалия отмечается не всегда, спленомегалия никогда не бывает значительной. Лейкоцитоз пре­вышает 12•10 9 /л. При посеве крови обычно отме­чается рост микроорганизма. Следует произвести посев с культи пуповины. Значение функциональ­ных проб печени невелико.

Данные гистологического исследования печени не играют существенной роли. Выявляются неспе­цифические изменения с гипертрофией клеток Купффера и инфильтрацией портальных зон. При посеве биоптата печени роста микроорганизмов, как правило, не обнаруживают. Вероятно, причи­нами желтухи служат гемолиз, печёночно-клеточная дисфункция, а также холестаз, предположи­тельно вследствие эндотоксемии.

Прогноз зависит от своевременности лечения и возраста ребёнка. Так, летальность у детей на 1-й неделе жизни составляет 80%,после 1-й недели — 25%.Показано лечение антибиотиками.

Иногда через несколько лет обнаруживают ок­клюзию воротной вены.

Абсцессы печени у детей более старшего возра­ста связаны с гематогенным распространением микроорганизмов. Треть таких больных страдают острым лейкозом.

У детей младшего возраста желтуха может быть связана с инфекцией мочевых путей. Заболевание у младенцев обычно возникает на 1-й неделе жиз­ни, чаще у мальчиков, у которых, однако, отсут­ствуют пороки развития мочевых путей. Полага­ют, что в возникновении печёночной дисфункции играет роль эндотоксин.

Отсутствует увеличение массы тела, появляются лихорадка, желтуха и умеренно выраженная ге­патомегалия, билирубинурия. При биопсии пече­ни обнаруживают неспецифический гепатит. Та­ким образом, у детей грудного и более старшего возраста с желтухой посев мочи является необхо­димым исследованием.

Идиопатический гепатит новорождённых

Выявление специфических инфекционных и метаболических причин гепатита привело к тому, что диагноз «идиопатический гепатит новорождён­ных» ставится реже. Заболевание часто имеет се­мейный характер, тип передачи аутосомно-рецес­сивный. Семейные случаи заболевания могут от­ражать пока ещё не выявленные дефекты обмена жёлчных кислот. Прогноз при семейном типе за­болевания хуже, чем при спорадическом.

Ребёнок может родиться мёртвым, умереть до развития желтухи или вскоре после её появления. Чаще непостоянная («флюктуирующая») желтуха появляется в первые 2нед жизни, но может раз­виться даже в сроки до 4мес. Печень, а иногда и селезёнка увеличены, кал обесцвечен. Состояние ребёнка хорошее, массы тела увеличивается, но воз­можно и замедление развития. Активность сыворо­точных трансаминаз обычно превышает 800МЕ/л. Иногда обнаруживают тяжёлую гипопротромбине­мию. Кал обесцвечен, в моче содержится билиру­бин. Уровень-фетопротеина (-ФП) зависит от тяжести поражения печени [70].

Гистологические изменения неспецифичны и включают гигантоклеточную трансформацию, эк­страмедуллярное кроветворение и воспалительную экссудацию в портальных трактах. Пролиферация жёлчных протоков выражена незначительно, воз­можен холестаз на уровне жёлчных канальцев.

Гепатит может медленно (в течение ряда меся­цев) разрешиться или незаметно смениться внут­рипеченочным холестазом (уменьшение количества жёлчных протоков или их гипоплазия). При 10-лет­нем наблюдении за 29больными отмечено 2случая смерти, а симптомы хронического заболевания печени имелись лишь у 2детей [31].

Лечение симптоматическое. Для лучшего усвое­ния применяют триглицериды со средней длиной цепи. Необходимы меры по лечению и профилак­тике геморрагического диатеза. Кортикостероид­ная терапия неэффективна.

Холангиопатии у младенцев

Причины холестаза у младенцев разнообразны (рис. 24-3)[7].

Упрощённо их делят на внепеченочные, к кото­рым относят такие заболевания, как кисты обще­го жёлчного протока или атрезия жёлчных путей, и внутрипеченочные, которые подразделяют на гепатит новорождённых и болезни жёлчных про­токов, в том числе синдромную и несиндромную атрезию жёлчных путей. Возможно частичное со­впадение проявлений идиопатического гепатита и несиндромной атрезии жёлчных путей.

Рис. 24-3.Диагностический алгоритм при холангиопатиях у грудных детей.

Атрезия жёлчных путей развивается во внутриут­робном периоде (рис. 24-4).Во многих классифи­кациях её относят к врождённым порокам, хотя в большинстве случаев она является результатом воз­действия факторов внешней среды, часто инфек­ции, в период нормального внутриутробного раз­вития или вскоре после рождения. В пользу ин­фекции как причинного фактора свидетельствует обнаружение при гистологическом исследовании признаков острого и хронического воспаления в ткани жёлчных протоков с их облитерацией. В под­тверждение этого указывается также на способность реовируса 3вызывать паренхиматозное поврежде­ние печени и некрозы жёлчных путей у мышей [86]. Однако при исследовании с помощью ПЦР образ­цов ткани, полученных у младенцев с холестатичес­ким поражением печени, вирус не обнаружен [121]. К возможным инфекционным причинам атрезии также относятCMV [36, 46]и вирус краснухи [123].

Дефекты развития печёночной артерии могут быть причиной ишемического фиброза внепече­ночных жёлчных путей [50].

Атрезия жёлчных путей редко имеет семейный характер [66].

С гепатитом новорождённых и атрезией могут сочетаться такие хромосомные аномалии, как три­сомия 17—18и синдром Дауна [4], однако это на­блюдается редко.

Причиной атрезии является не нарушение об­разования жёлчных протоков, а их разрушение на определённом этапе эмбрионального развития [131]. Гистологические данные позволяют устано­вить стадию, на которой они начинают разрушать­ся. На ранней стадии развития протоковой плас­тинки выявляется атрофия или некроз клеток, вы­стилающих аномальные цилиндрические протоки; для более поздней стадии характерны уменьшение и инволюция нормальных протоков.

Степень разрушения жёлчных протоков может быть различной —от полного отсутствия, называе­могоатрезией,довыраженного уменьшения их числа. Прогноз зависит от распространённости процесса и его продолжительности после рождения. Дети с полной атрезией обычно умирают в возрасте до 5лет. Ребёнок с уменьшением количества жёлчных про­токов может дожить до взрослого возраста.

Выделяют также синдромную форму снижения количества жёлчных протоков (синдром Алажиля) [3]. Диагностику облегчают характерные особен­ности лица, изменения скелета, сердечно-сосуди­стой системы и глаз.

Внепеченочная атрезия жёлчных путей

Возможны аномалии на любом участке жёлчных путей. У 25%больных обнаруживают пороки развития других органов [68, 83].Иногда жёлчные протоки отсутствуют уже при рождении, в других случаях они имеются, однако в перинатальном периоде начинается процесс склерозирования, приводящий к разрушению жёлчных протоков. Существует также приобретённое прогрессирую­щее заболевание жёлчных путей.

Рис. 24-4.Холангиопатии у младенцев. Механизмы разви­тия атрезии жёлчных путей во внутриутробном периоде.

Обнаруживают нарушение развития путей отто­ка жёлчи из зачатка примитивной передней киш­ки. Жёлчный пузырь может отсутствовать или быть единственной составной частью,жёлчных путей, от­крываясь непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Более частым пороком является наруше­ние образования просвета в сплошном зачатке би­лиарной системы, которое обычно отмечается на отдельном участке и иногда —на всём протяже­нии жёлчных путей.

Протоки отсутствуют или замещены фиброзны­ми тяжами. Локализация и протяжённость участ­ка атрезии различны. Во внепеченочных жёлчных путях и жёлчном пузыре жёлчь отсутствует.

Возможно изолированное вовлечение пузырно­го протока; при этом жёлчный пузырь представ­ляет собой кисту со слизью; клинического значе­ния это поражение не имеет. При вовлечении об­щего жёлчного или печёночного протока возникает характерный синдром атрезии жёлчных путей с тяжёлой холестатической желтухой.

При биопсии печени выявляют признаки холес­таза с различным количеством гигантских клеток; отчетливо определяются пролиферирующие жёлчные протоки с фиброзированием по билиарному типу. Количество междольковых протоков уменьшено. Картина по существу является диагностической.

Внепеченочная атрезия жёлчных путей встреча­ется у 1из 10 000новорождённых любой расы,

Рис. 24-5.Внутрипеченочная атрезия жёлчных путей (син­дром Алажиля) у 4-летнего ребёнка. На кистях рук, в осо­бенности на разгибательной поверхности, отложения холе­стерина. Обращают на себя внимание тёмный цвет кожи и белые ногтевые ложа. Впоследствии ксантомы исчезали спонтанно. Больной осмотрен в возрасте 19лет: состояние относительно удовлетворительное.

чаще у девочек, чем у мальчиков. По наследству не передаётся.

К концу 1-й недели жизни у ребёнка появляется желтуха, которая сохраняется в дальнейшем. Воз­никает сильный и нарастающий кожный зуд. От­мечается потемнение мочи, кал светлый, хотя не­большое количество пигмента попадает в кишеч­ник, возможно, благодаря кишечной секреции. Активность сывороточных трансаминаз редко пре­вышает 300МЕ/дл. В первые 2мес пища усваивает­ся хорошо, затем питание нарушается. Дети обычно умирают в возрасте до 3лет. Уровень холестерина в сыворотке может быть очень высоким, появляются кожные ксантомы (рис. 24-5).Длительная стеаторея может вызывать остеомаляцию<жёлчный рахит>.

Причинами смерти являются интеркуррентная инфекция, печёночно-клеточная недостаточность и кровотечение вследствие недостаточности витами­на К или варикозного расширения вен пищевода. Асцит появляется поздно, в терминальной стадии заболевания.

Прогноз неблагоприятный, за исключением больных с изолированным поражением пузырно­го протока или гипоплазией и неполной облите­рацией жёлчных протоков. Радикальное хирурги­ческое лечение возможно лишь у небольшого чис­ла больных.

источник