Печень не пальпируется что это такое

Пальпация — один из самых информативных методов диагностики, осуществляемый врачом еще на этапе первичного осмотра больного. О нем мы сегодня и поговорим.

Прежде чем приступить к изучению вопроса о пальпации печени, следует определиться с анатомией и функциями органа. Располагается печень сразу под диафрагмой, с правой стороны в самом верху брюшной полости, и лишь малая часть органа у взрослого расположена слева (в соответствии со средней линией). У новорожденных же печень занимает значительную часть полости живота.

Топографически печень обладает двумя поверхностями и двумя краями. Передневерхняя (верхняя) поверхность прилежит к поверхности диафрагмы и выпячивается в соответствии с ее изгибом. Нижняя же располагается сзади и внизу, имея несколько вдавлений от прилегающих органов. Нижняя и верхняя поверхности разделены нижним острым краем, другой край (задневерхний), напротив, очень тупой, а потому его можно отнести к задней поверхности органа.

Различают в печени две доли: большую правую и меньшую левую, разделенные серповидной связкой, в свободной части которой залегает фиброзный плотный тяж — так называемая круговая связка, что протянулась от пупка и является не чем иным, как заросшей пупочной веной.

Правая доля разделяется с помощью борозд на несколько вторичных долей. В одной из таких борозд расположены желчный пузырь и полая вена (нижняя), разделенные кусочком печеночной ткани, что именуется хвостатым отростком.

Одной из немаловажных частей органа является поперечная глубокая борозда, что именуется воротами печени. Через данное образование в орган входят крупные печеночные артерии, воротная вена и нервы, а покидают его выносящий печеночный проток (эвакуация желчи в желчный пузырь) и лимфатические сосуды.

В правой доле органа выделяют квадратную долю, что ограничена воротами печени, круглой связкой и ямкой от желчного пузыря, и хвостатую долю, располагающуюся меж воротами печени и воротной веной.

Метаболическая (контроль над обменом жидкости, микроэлементов и витаминов, гормонов, аминокислот, липидов, белков, углеводов).
Депонирующая (в органе накапливаются БЖУ, витамины, микроэлементы, гормоны).
Секреторная (выработка желчи).
Детоксикационная (осуществляется благодаря природному печеному фильтру — печеночным макрофагам).
Выделительная (за счет связывания глюкуроновой и серной кислотами токсических веществ: индола, тирамина, скотола).
Гомеостатическая (участие печени в контроле над антигенным и метаболическим гемостазом организма).

Перед проведением прощупывания печени рекомендуют с помощью перкуссии определить ее границы. Это позволит не только предположить увеличение органа, но и понять, откуда именно следует начать пальпацию. При перкуссии печеночная ткань дает тупой (глухой) звук, но вследствие того, что нижняя часть легкого отчасти прикрывает ее, возможно определение двух границ: истинной и абсолютной печеночной тупости, однако чаще определяют лишь границу (нижнюю и верхнюю) абсолютной тупости.

При прощупывании печени необходимо соблюдать определенные правила:

Положение обследуемого — лежа на спине, при этом голова слегка приподнята, а ноги едва согнуты в коленях либо выпрямлены. Руки лежат на груди, чтобы ограничить ее подвижность при вдохе и расслабить мускулы живота.
Доктор располагается справа, лицом к пациенту.
Чуть согнутую правую ладонь врач кладет плашмя на животе пациента в районе правого подреберья, ниже на три-пять сантиметров, чем располагается граница печени, ранее определенная перкуторно. Левой рукой доктор охватывает грудную клетку (ее нижнюю часть справа), при этом четыре пальца необходимо расположить сзади, а один (большой) палец положить на реберную дугу. Такой прием обеспечит неподвижность груди при вдохе и усилит смещение диафрагмы вниз.

Когда пациент выдыхает, доктор без усилий оттягивает вниз кожу и, погружая пальцы правой руки в полость живота, просит пациента глубоко вдохнуть. В это время край (нижняя часть) органа опускается, проникает в созданный карман и скользит по пальцам. При этом прощупывающая рука должна оставаться неподвижной. Если по какой-то причине пропальпировать печень не удалось, процедуру повторяют, однако пальцы смещают на несколько сантиметров вверх. Производят данную манипуляцию, передвигаясь выше и выше, пока правая рука не наткнется на реберную дугу, либо пока не прощупается печеночный край.

Производят пальпацию печени обычно по прямому мускулу живота (наружный его край) либо срединно-ключичной правой линии. Но если возникает такая необходимость, прощупывание производят по пяти линиям (от передней подмышечной справа до окологрудинной слева).
В случае скопления в животе больших объемов жидкости пальпация затрудняется. Тогда прибегают к баллотирующему толчкообразному прощупыванию органа. Для этого вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки выполняют удары-толчки по передней стенке живота, начиная снизу и заканчивая реберной дугой вплоть до обнаружения плотного образования — печени. Во время толка орган сначала отходит вглубь, а потом возвращается и натыкается на пальцы (симптом называется «плавающая льдинка»).

Какие результаты должна показывать пальпация печени?

В норме у 88 % пациентов нижний край органа располагается около реберной дуги, в соответствии со срединно-ключичной линией справа.
У здорового человека край органа острый либо слегка закруглен. Он мягкий, безболезненный, легко подворачивается при ощупывании, ровный.

Если печень увеличена, при пальпации она будет располагаться ниже реберной дуги, что также может свидетельствовать и об ее смещении. В подтверждение того либо иного утверждения необходимо провести перкуссию, дабы определить границы органа.
Если размеры печени не изменены, но границы печеночной тупости смещены вниз — это признак опущения органа.
Смещение же только нижней границы говорит об увеличении печени, что встречается при венозных застоях, воспалении в желчных путях и печени, острых инфекциях (малярии, холере, брюшном тифе, дизентерии), циррозе (на начальной стадии).
Если нижняя граница смещается вверх, то можно подозревать уменьшение размеров органа (например, при терминальных стадиях цирроза).
Изменение расположения верхней печеночной границы (вниз либо вверх) редко свидетельствует о повреждении самого органа (например, при эхинококкозе либо раке печени). Чаще это наблюдается вследствие высокого положения диафрагмы при беременности, асците, метеоризме, из-за низкого расположения диафрагмы при энтероптозе, пневмотораксе, эмфиземе, а также в случаях отхождения диафрагмы от печени по причине скопления газа.
Инфаркт легкого, сморщивание его нижней части, пневмония, правосторонний плеврит также могут имитировать смещение вверх верхней границы органа.
В некоторых случаях доступна не только пальпация края печени, но и целого органа. Для этого пальцы располагают непосредственно под реберной правой дугой. Врач, легонько надавливая, скользящими движениями изучает печень, оценивая при этом ее поверхность (бугристая, гладкая, ровная), консистенцию (плотная, мягкая), наличие/отсутствие болезненности.

Мягковатая, ровная, гладкая поверхность и закругленный болезненный при пальпации край — признаки воспалительных процессов в органе или проявление острого застоя крови вследствие сердечной недостаточности.
Бугристый, неровный, плотный край наблюдается при эхинококкозе и сифилисе. Очень плотная («деревянная») печень определяется при поражении органа раковыми клетками.
Плотноватый край печени свидетельствует о гепатите, а в сочетании с бугристостью — о циррозе.
Боль при пальпации печени может возникать из-за воспалительных процессов или в результате перерастяжения ее капсулы (при застойной печени).

Прощупывание печени новорожденного, как правило, проводят на уровне срединно-ключичной, а также передней подмышечной линий путем скользящей пальпации. При этом рука осматривающего педиатра соскальзывает с края печени, благодаря чему возможно не только определение размеров органа, но и пальпаторная оценка его края. Нормой для новорожденных является выступление печеночного края из-под реберной дуги на два (но не более) сантиметра. Оценку проводят по среднеключичной линии. Край органа при этом должен быть безболезненным, гладким, острым и мягко-эластичным.

У здоровых детей до семилетнего возраста край печени, как правило, выступает из-под реберной правой дуги и доступен для пальпации. Для здоровых детей до трех лет нормой считается определение края печени на 2 или 3 сантиметра ниже правого подреберья. После семи лет границы печени соответствуют таковым у взрослых.

Для подтверждения диагноза той либо иной патологии, что приводит к искажению размеров органа, необходимо проведение пальпации печени по Курлову. Для этого при помощи простукивания (перкуссии) определяют верхнюю границу, а затем пальпаторно (либо перкуторно) — нижнюю. Причем в соответствии с косым ходом нижнего края его границы, а также расстояние меж верхней и нижней границами, определяются по трем точкам.

источник

Пальпация печени представляет собой важный метод физического исследования железы, позволяющий определить свойства ткани и выявить физиологические изменения в ней.

Проведение процедуры основано на способности органа перемещаться в пределах брюшной полости, в процессе осуществления дыхательных движений. Методика применяется у пациентов, имеющих патологии желчевыводящих путей и заболевания печени.

Очень часто при наличии патологического состояния печени проводится пальпация печени и селезенки, что обусловлено наличием тесной взаимосвязи между органами, и способностью печени оказывать существенное влияние на состояние селезенки.

При помощи ощупывания врач проводит определение локализации и характера нижнего края органа, выявляет наличие и степень болезненности органа, определяет консистенцию и форму железы.

Помимо этого применение пальпации позволяет определить расположение нижней границы органа по отношению к реберной дуге и выявить особенности поверхности печеночной паренхимы.

Существует две разновидности метода пальпации – глубокая и поверхностная. При проведении процедуры сначала используется поверхностный, а затем глубокий метод пальпации.

Разработано несколько методик проведения исследования, одной из наиболее информативных процедур является применение пальпации печени по Образцову-Стражеско.

Помимо этого существует методика Круглова, использование последней позволяет определить размеры органа путем поиска его границ при прощупывании.

Перед проведением пальпации больному определяют границы печени при помощи перкуторного способа. Использование перкуссии также дает возможность установить размеры железы.

Печень представляет собой безвоздушный орган и при простукивании ткань издает тупой звук, а часть органа закрытая легким дает укорочение перкуторного звука.

границы и высоту печеночной тупости;
верхние и нижние границы железы.

Выполнение перкуссии проводится по методу Круглова. Проведение процедуры прощупывания должно проходить в хорошо освещенном и теплом помещении.

Перед тем как начать прощупывать железу врач садится лицом к пациенту, располагаясь справа от него. Пациент должен лечь на спину со слегка приподнятой головой. Ноги пациента должны занимать прямое положение или быть в полусогнутом состоянии.

Кисти рук больного требуется расположить поверх грудной клетки для ограничения ее подвижности.

Осмотр проводится только врачом, так как самостоятельно это сделать невозможно.

В основе нащупывания печени по Образцову используется понятие кармана. В момент вдоха в него спускается железа, затем на выдохе она выскальзывает из образующегося кармана.

Техника проведения процедуры включает три этапа – подготовку, проведение процедуры, и завершающий этап.

При осмотре у здорового человека в норме нижний край печени при пальпации не прощупывается. Нащупать его можно только при опущении или увеличении железы.

На подготовительном этапе доктор кладет правую руку с полусогнутыми на ней пальцами на живот, в той области, где ранее была определена нижняя граница железы методом перкуссии.

При помощи левой руки врач проводит фиксацию правой части грудной клетки. При этом большой палец руки должен располагаться спереди на реберной дуге, а остальные сзади.

Проведение процедуры начинается с того что доктор правой рукой при выдохе больного смещает его кожный покров вниз и плавно погружается кончиками пальцев в брюшную полость. При таком перемещении руки происходит формирование кожной складки – кармана. После осуществленных манипуляций врач просит пациента глубоко вдохнуть. При таком вдохе нижний край железы опускается в созданное углубление и фиксируется обход пальцев.

В том случае если при процедуре не удалось пропальпировать нижний край железы, ее следует повторить. Перед повтором процедуры доктор перемещает концы пальцев на 2 сантиметра вверх, ближе к реберной дуге. Исследование повторяется несколько раз.

В случае скопления в печени большого количества жидкости обследование проводится при помощи толчков. Доктор наносит пальцами в направлении снизу вверх по передней стенке брюшины короткие толчковые удары. Такие манипуляции позволяют нащупывать плотное тело печени при обследовании.

На завершающем этапе врач проводит обработку рук антисептиком и оценивает полученные результаты диагностического исследования:

Чувствительность.
Форму железы.
Размеры органа.
Плотность ткани.
Наличие на поверхности печени неровностей.

Здоровый край печени взрослого человека является мягким и ровным, его поверхность должна быть гладкой. При пальпации здоровая железа не должна болеть

Обследование печени ребенка путем прощупывания проводится на уровне срединно-ключичной и передней подмышечной линий при помощи скользящего пальпирования.

Рука проводящего осмотр педиатра соскальзывает с края печени, благодаря этому определяются размеры железы, а также оцениваются края органа.

Нормой для ребенка является ситуация, когда край органа выступает из-под реберной дуги всего лишь на два сантиметра. Оценивание параметров органа проводит врач по среднеключичной линии. Край определяемого органа у ребенка должен быть безболезненным, гладким, острым, мягким и эластичным.

У здорового ребенка в возрасте до 7 лет край печени выступает из-подреберной дуги с правой стороны тела и является доступным для пальпированияю

Для здорового ребенка в возрасте до трех лет нормой является выступ печени при проведении прощупывания на 2-3 см ниже подреберья с правой стороны тела. При достижении детьми семилетнего возраста расположение органа у детей соответствует расположению у взрослого человека.

Пальпирование печени показывает, что у 88% в норме нижний край железы располагается около реберной дуги. Здоровый человек имеет край печени острый или слабо закругленный.

Край органа мягкий не вызывает при пальпировании болезненности, он легко подворачивается при ощупывании.

В случае выявления отклонений от указанных параметров врач констатирует наличие патологии.

Если печень начинает выступать ниже реберной дуги, что свидетельствует об ее увеличении в размерах или смещении. В том случае если орган имеет нормальные размеры, то указанная ситуация свидетельствует об опущении железы.

Если при обследовании выявлено смещение только нижней границы, то этого говорит об увеличении объема железы. Такая ситуация встречается при венозном застое, воспалительных явлениях в желчевыводящих путях и печени, развитии острых инфекционных процессов таких как малярия, холера, острый и хронический гепатит, брюшной тиф, жировой гепатоз и дизентерия, а также при циррозе на начальных стадиях прогрессирования патологии.

Смещение нижней границы выше реберной дуги может говорить о процессе уменьшения объема железы. Такой процесс характерен для терминальной стадии цирроза.

Смещение верхней границы печени в редких случаях может свидетельствовать о развитии эхинококкоза или рака печени. Чаще всего такая ситуация наблюдается при высоком расположении диафрагмы, что характерно для состояния беременности, асцита и метеоризма. Это явление может возникать в случае отхождения диафрагмы от печени вследствие скопления газа.

Выявление бугристости поверхности железы может свидетельствовать о наличии в организме больного эхинококкоза и сифилиса. Повышенная плотность печени возникает при поражении ее раком.

Болезненность при пальпации может говорить о наличии воспалительных процессов в паренхиме или о перерастяжении капсулы печени при ее увеличении.

источник

Несмотря на изобретение ультразвукового обследования и томографии, пальпация остается востребованным способом определения состояния печени. Метод позволяет быстро определить степень нарушений в работе органа, своевременно начать лечение. Основная часть диагнозов, поставленных первоначально при пальпации, подтверждается далее при инструментальной диагностике.

Врач при пальпации получает всю нужную для себя информацию. Печень лучше других внутренних органов подходит для пальпации, ведь она способна безболезненно двигаться в брюшной полости при глубоком дыхании человека. Врач по особым методикам исследует с разных сторон орган, поэтому имеет возможность представить его состояние.

Здоровая печень не выступает за край ребер. Именно увеличение органа в объеме является главным симптомом опущения или сбоя его работы. Опуститься печень может при повреждении связок, которые ее удерживают. Это происходит в случае падения человека с высоты на ноги.

Пальпация позволяет выявить такие патологии:

проблемы с выводом желчи;
патологии печени (желтуха, цирроз, онкология);
сердечная недостаточность;
инфекции;
болезни крови.

Перед ощупыванием проводится перкуссия – простукивание определенных участков и анализ их звучания. Печень издает тупой звук. При перкуссии выявляется граница печеночной тупости. Нужно учитывать, что часть железы сверху прикрывается легким. Не часто нужно уточнять верхнюю границу печени. Это величина непостоянная, она изменяется в зависимости от формы грудной клетки.

Если перкуссия выявила сдвиг верхней границы выше нормы, то есть подозрение на формирование кист, новообразований разного происхождения или накопления гноя. Также это может означать плеврит и высокое стояние диафрагмы (во время беременности). Чаще при патологиях печень увеличивается по нижнему краю.

Специалист при простукивании органа учитывает индивидуальные особенности пациента – вес, телосложение, возраст. У худощавых людей здоровая печень расположена ниже. У люде, склонных к полноте, нижняя граница бывает выше нормы на 2 см.

При скоплении кишечных газов или наложении петель кишечника на печень могут наблюдаться сложности с перкуссией: звук так называемой печеночной тупости не будет прослушиваться.

Манипуляция проводится на пустой желудок. В связи с анатомическим расположением печень пальпируется по краю реберной дуги. Это значит, что другие внутренние органы не должны мешать своим вздутием.

Пациент при обследовании должен лежать горизонтально на спине, на твердой поверхности, голова слегка приподнята, ноги прямые или немного согнуты в коленях. Руки лучше положить на грудь, чтобы они не мешали обследованию. Мышцы живота желательно расслабить. Врач находится справа лицом к обследуемому человеку.

Пальпация проводится разными способами. Сначала нужно зафиксировать орган. Врач кладет левую руку под последние ребра со спины. Большой палец прижимает нижнее ребро спереди, остальные придерживают сзади. Затем доктор плашмя на подреберье справа кладет правую ладонь.

Еще одна популярная методика – «образование кармана». Больной по просьбе врача глубоко вдыхает. Доктор оттягивает кожу вниз, соскальзывает пальцами правой руки в полость живота. Такие манипуляции не требуют усилий. Пациент выдыхает, нижний край печени опускается и соскальзывает по пальцам врача.

Опущенная рука не должна двигаться. Если печень не пальпируется, то попытку повторяют со смещением погружаемых в карман пальцев выше на 1-2 сантиметра. При здоровой печени пациент не испытывает дискомфорт.

При заболеваниях, сопровождающихся скоплением жидкости в брюшной полости, используется толчкообразная методика. Врач выпрямляет и сжимает вместе указательный, средний и безымянный пальцы. Ставит их под прямым углом над животом в месте нахождения печени. Проводит несколько коротких толчков внутрь брюшины.

Глубина входа пальцев вглубь не должна превышать 5 см. В момент соприкосновения с печенью врач почувствует плотное тело, которое легко погружается в жидкость, но потом возвращается. При этом опытный специалист способен оценить размеры печени, ее состояние, особенности края, чувствительность, наличие узлов, характер неровностей на поверхности.

При осуществлении пальпации специалист уделяет внимание таким важным деталям:

болезненность органа при движении, ощупывании;
правильность нахождения границ;
размер железы;
плотность, форма, особенность контура нижнего края печени.

Здоровый орган не прилегает к краю ребра, располагается на 12 см ниже. Край чувствуется четким, мягким, с определенным заострением при прощупывании. Небольшие движения внутри не вызывают болезненности. Плотность печени сравнима по консистенции с языком человека.

Если ощущения при манипуляции были другие, то выстраиваются предположения о наличии нарушений. Они в дальнейшем подтверждаются или опровергаются лабораторными анализами, УЗИ, томографией или биопсией.

Изменение размера хорошо чувствуется при ощупывании. Верхний край станет выпячивать. При онкологии он сильно смещается. При амилоидозе, жировом гепатозе печень становится округлой, словно распухшей, края трудно определяются. При развитии цирроза края печени заостряются.

Если печень при пальпации твердая, то это симптом гепатита, гепатоза, декомпенсированной сердечной недостаточности. Последние стадии онкологии и цирроза дают максимальную плотность печеночных структур.

Также при онкологии и циррозе край железы чувствуется волнистым. Утолщается он при воспалении железы, затруднении оттока желчи или венозном застое. Уплотнение бывает при жировом гепатозе, сердечной недостаточности, сифилисе. Сильное уплотнение свидетельствует о раке, циррозе, эхинококкозе.

Не всегда железу легко ощупать: расположенные рядом органы или другие причины мешают обследованию. Иногда если печень не пальпируется, это значит, что в брюшной полости накопилось много жидкости.

Существуют другие причины, по которым трудно обследовать печень при пальпации и перкуссии:

неосознанное сопротивление больного;
развитая мускулатура брюшного отдела;
жировые отложения;
разворот печени (верхний край двигается назад и спускается, нижняя часть поднимается вверх);
печень закрывается вздутыми петлями кишечника, которые находятся между стенкой брюшины и самой железой.

Для каждого случая, когда печень не пальпируется, опытный врач найдет решение. Так, при развороте печени нужно обязательно проводить перкуссию для выявления границ и размеров железы. Есть риск опущения печени. Ее нижняя граница может располагаться около пупка.

Без проведения предварительной перкуссии может создаться неправильное представление о патологическом увеличении печени.

Пальпация и перкуссия печени имеют большое диагностическое значение. Они помогают при первоначальном выявлении различных заболеваний. Врачи используют эти методы для быстрой оценки здоровья печени без использования специального оборудования.

Предварительные диагнозы, определенные при пальпации, в основном подтверждаются при дальнейшем обследовании точными способами на аппаратуре.

источник

Современная медицина предлагает не только разнообразные методы диагностики, но и множество способов лечения. Это касается и заболеваний печени. Наработав определенный опыт, специалист может выбрать верный диагностический метод и не терять время. Чтобы уточнить диагноз, доктор ощупывает нижний край печени. Нетрудно догадаться, что речь пойдет о пальпации печени и особенностях этого простого метода.

Термин «пальпация» получил название от латинского слова «palpatio», т.е. «ощупывание». При пальпации врач исследует внутренние органы, обращая внимание на состояние тканей и физиологические изменения. Как бы ни развивалась медицина, какие бы новые методы диагностики и современные приборы ни применялись, специалисты не забывают о пальпации. «Древний» метод давно доказал свою эффективность.

Стоит отметить, что перед пальпацией следует провести перкуссию печени. Перкуссия помогает не только определить границы органа, но и предположить, что печень увеличилась.

Печень — плотный орган, поэтому при простукивании раздается тупой глухой звук. Расположенному под легкими участку печени свойственны короткие звуки. Именно характер звуков помогает докторам, простукивающим разные сегменты, определить точные границы печени.

На протяжении многих веков пальпация и перкуссия печени используются врачами и дают возможность быстро оценить состояние больного. Чтобы подтвердить предварительный диагноз, пациенту придется сдать анализы и пройти аппаратную диагностику.

Пальпацию предваряет перкуссия печени. Во-первых, доктор определяет границы органа и высоту печеночной тупости. Во-вторых, специалист находит верхний и нижний края печени.

Профессором М.Г. Курловым был разработан метод перкуссии, которым доктора пользуются до сих пор. Зафиксировать границы печени помогают три линии:

передняя срединная линия;
правая срединно-ключичная линия;
реберная дуга.

Почему так важно найти именно нижний край печени? Чаще всего в этой области происходит изменение размеров органа. Простукивая печень, доктор определяет, на сколько сантиметров печень выступает из-под реберной дуги.

Перкуссия бывает двух видов — посредственная и непосредственная.

При непосредственной перкуссии врач постукивает по поверхности грудной клетки или по стенке брюшной полости.
Для посредственной перкуссии специалисту нужен плессиметр — инструмент в виде костяной или металлической пластинки, также используются пальцы врача.

Внутренние органы могут залегать на глубине до 7 сантиметров, и определить их функциональные особенности непросто. Необходим опыт, чтобы специалист, постоянно изменяя амплитуду перкуторных ударов, смог сделать правильные выводы.

Многое зависит от того, какая толщина у передней стенки живота, есть ли в брюшной полости скопление свободной жидкости или газов. По окончании перкуссии доктор приступает к пальпации печени, чаще всего это бывает на первичном внешнем осмотре. Медику в этом случае не требуется оборудование, а вот без навыков и богатого опыта не обойтись.

В процессе глубокого дыхания пациента врач касается нижнего края печени. Опираясь на собственные ощущения, медик проводит диагностику.

Пациент может занять положение как стоя, так и лежа. У лежащего человека нижняя часть печени скрыта под ребрами, а у стоящего обследуемый орган выступает из-под ребер на 1,5-2 см.

Популярнее всего методика В.П. Образцова, оперирующая понятием образования «кармана». При вдохе печень опускается в «карман» и выходит из него при выдохе. Пальпация печени делится на 3 этапа:

Подготовительный этап. Доктор кладет руку плашмя на ту часть живота больного, в которой находится нижняя граница печени. Пальцы врача полусогнуты. Правая часть грудной клетки должна быть зафиксирована левой рукой медика. Большой палец — спереди на реберной дуге, остальные — сзади.
Этап пальпации. При выдохе больного медик сдвигает его кожу вниз и плавно вводит кончики пальцев в брюшную полость. Так образуется «карман» — кожная складка. Потом по просьбе доктора пациент делает глубокий вдох, и нижний край печени, обходя пальцы, опускается в «карман». Если попытка пропальпировать орган не удалась, то процедура повторяется. При этом специалист на 2 см сдвигает кончики пальцев вверх по направлению к реберной дуге. Исследование проводится несколько раз. Толчкообразный метод пальпации нужен в том случае, когда в печени скопилось большое количество жидкости. Врач, используя два, три или четыре пальца правой руки, движением снизу вверх наносит короткие толчкообразные удары по передней брюшной стенке. Так продолжается до обнаружения печени.
Заключительный этап. Обработав руки антисептиком, медик делает выводы о состоянии органа. Важна чувствительность печени, ее форма и плотность, наличие неровностей на поверхности.

Доктор обязан обратить внимание на следующие моменты:

Состояние, в котором находится нижний край печени. Важна форма, плотность, выраженность контуров и состояние поверхности.
Наличие или отсутствие болевых ощущений у человека в зависимости от того, как врач касается его тела.
Правильность расположения органа, его размеры.

В методе Образцова-Стражеско заложен определенный процент пальпации, который составляет 88 процентов.

Можно многое узнать, проведя ощупывание печени:

Место, где расположен нижний край, характер нижней границы.
Степень болезненности печени.
Консистенцию органа, его форму.
Соотношение между нижним краем печени и реберной дугой.
Характеристики поверхности.

Здоровая печень никогда не «выглядывает» из-под ребер, а если все же выступает, то есть основания для тревожных выводов. Скорее всего, в органе происходят патологические процессы.
Также можно предположить, что печень опустилась, а в норме ее нижний край при ощупывании не выступает. Причина опущения органа заключается в повреждении печеночных связок, которое происходит при приземлении с высоты на ноги.
И у детей, и у взрослых печень не должна примыкать к реберной дуге. На 120 мм ниже дуги ребер — вот считающееся нормальным расположение органа.
Край печени должен иметь заострение и четко прощупываться. Его мягкость в норме сравнима с мягкостью языка.
Здоровый пациент не чувствует боли из-за вынужденных передвижений органа.

Если доктора что-то насторожило и он заподозрил наличие патологии, то анализы, биопсия, КТ, МРТ и УЗИ внесут ясность.

При пальпации увеличенной печени отчетливо прощупывается ее передний верхний отдел.
Чрезмерно твердый край органа может говорить об опухоли, острый край дает основания предполагать развитие цирроза.
Плотная, увеличенная и болезненная печень — последствие того или иного гепатита.
Застойная сердечная недостаточность приводит к тому, что печень становится плотной (но не каменистой) и без заостренного края.
Узелки — спутники цирроза (иногда — рака). Размер узелков помогает различить заболевания: чем крупнее узелки, тем вероятнее наличие онкологического процесса.

Иногда возникает вопрос: «Печень не пальпируется: что это значит?». Ответов несколько:

Человек здоров. У здоровых людей печень не пальпируется. Можно пропальпировать только увеличенный или опустившийся орган.
У человека сильно развиты мышцы брюшной стенки.
Пациент сопротивляется ощупыванию.
Больной страдает от ожирения.
Печень так развернута назад вокруг фронтальной оси, что ее нижний край отодвинут вверх, а верхний — вниз и назад.
Между брюшной стенкой и передней поверхностью органа скопление вздутых петель кишечника, оттесняющее печень назад.
Скопление жидкости в брюшной полости. В таком случае пальпация печени затруднена, иногда ее просто невозможно провести.

Многим патологиям сопутствует выраженное увеличение печени:

анемия;
гепатит;
лейкоз;
лимфогранулематоз;
нарушения оттока желчи;
правожелудочковая сердечная недостаточность;
рак;
хронические болезни печени;
хронические инфекции;
цирроз.

Доктор должен будет изучить симптомы, дать направление на анализы и составить схему терапии в случае обнаружения болезни.

Сначала пациент проходит осмотр, затем сдает биохимический анализ крови, который даст понимание, что делать на следующем этапе.

Врач может предположить, что причиной нарушений в работе печени стала инфекция. Тогда больной получает направление к иммунологу. Выявить проблему должно УЗИ, в крайнем случае проводится пункция.

Иногда ситуация заходит в тупик, и единственным врачом, который может спасти человека, становится хирург. Это бывает редко, но все же бывает. Оперативное вмешательство требуется при внутреннем кровотечении или повреждении органов.

И доктор, и пациент заинтересованы в быстром восстановлении всех систем организма больного. Пока органы человека не способны нормально функционировать, организм весьма уязвим перед множеством инфекций.

источник

Пальпация – это способ диагностики патологических отклонений только при помощи рук и ладоней. Она может быть поверхностной или глубокой. Данный метод обследования пациента помогает выявить множество печёночных заболеваний и верно спланировать лечебный курс.

Вся суть этого способа обследования сосредоточена в осязательных чувствах, которые появляются у врача в течение надавливания пальцами или полной ладонью на изучаемую область. Благодаря пальпации можно получить ответы на целый ряд вопросов:

Где и как расположены внутренние органы?
Каковы их морфологические данные, такие как: форма, размер, объём?
Какой подвижностью обладают внутренние органы?
Какая плотность имеется у определённого органа?
Наличие или отсутствие болевого синдрома.
Серьёзная болезнь или метеоризм?

Сама процедура бывает двух видов: поверхностная и глубокая. В первом случае прощупать печёнку нужно ладонью либо обеими одновременно. Рука кладётся плашмя на область эпидермиса в районе органа. Во время использования глубокой пальпации, применяются специальные приёмы (скользящая пальпация печени), которые помогают изучить состояние внутренних органов брюшной полости.

В случае опущения или патологического изменения размеров внутреннего органа процедура глубокой пальпации способна определить его расположение, где находится нижняя граница и присутствуют ли какие-нибудь заболевания. Пальпация печени проводится в соответствии с правилами пальпации брюшной зоны. Изначально делается поверхностная пальпация, а затем уже скользящая (глубокая).

При использовании данного метода диагностики внимание врача концентрируется на нижнепереднем участке. То, в каком состоянии находится данная область, определяет её общее здоровье.

Ещё до того, как начать заниматься прощупыванием печени, лучше перкуторным способом найти её границы. В будущем это поможет знать конкретные края внутреннего органа, его размер и определить место, откуда рекомендуется начать пальпирование. Ни в коем случае не допускается производить пальпацию самостоятельно.

Процедура пальпации может производиться как в лежачем, так и в положении стоя. В первом случае пациент занимает положение лежа на спине.

При таком расположении тела нижняя граница органа располагается прямо под рёбрами. Во втором случае, когда пациент стоит печень опускается примерно на 1-2 сантиметра из-под рёбер. Именно в таком положении выполняется прощупывание нижнего края, и у врача появляется хорошая возможность пальпировать орган.

Пальпация нижнего края в положении стоя, помогает врачу довольно-таки легко определить наличие патологических процессов в органе. Патология характеризуется, в первую очередь, изменением объёма в большую сторону, а также уплотнённой формой.

Но определяющим исследованием является пальпация печени в положении лёжа. Процесс проходит в лежачем на спине состоянии, голову необходимо слегка приподнять, ноги фиксируются либо в прямые, либо в полусогнутом положении.

Помимо этого, следует сложить руки на груди. Во-первых, это поможет снизить подвижность грудной клетки при дыхании, а во-вторых, позволит расслабить мышечные ткани брюшной полости. После того как пациент принял верную позу, доктор приступает к прощупыванию.

Стоит отметить: в том случае, если в области живота накапливается большой объём жидкости, то пальпация может либо не дать нужных результатов, либо выполнение процедуры вообще исключено из-за медицинских опасений. В случае подобной ситуации необходимо использовать другие способы изучения и диагностики печени.

Итак, если в положении стоя печень не выступает из-под рёбер, то выполнить пальпацию становится невозможно. Плюс ко всему, её и не нужно проводить, так как это норма. В противоположном случае, речь ведётся о сбое здоровой работы внутреннего органа, а также о прогрессировании патологий.

Нарушение связок печени, появившееся по той причине, что человек спрыгнул с большой высоты и упал на ноги – одна из самых распространённых причин опущения. Зачастую данной проблемой озабочены парашютисты.

Если же больной не имел никаких падений, то прощупываемый орган может свидетельствовать врачу о его увеличенных размерах. Данный симптом указывает на огромный ряд заболеваний, среди которых:

заболевания печени: гепатиты: А, В, С. Цирроз, наличие или развитие онкологии,
продолжительное и сильное нервное напряжение, срывы или иные отрицательные процессы, из-за которых осложняется вывод желчи из органа,
болезни кровеносной системы (ишемические болезни миокарда),
заболевания крови,
инфекционные заражения.

Если во время процедур пальпации печени находится уплотнение, имеющее острый край, но при этом не отмечается никаких болевых ощущений, то скорее всего это говорит о начавшемся циррозе печени. При этом ощупываемый край должен иметь волнообразную форму.

В случае, когда край печени твёрдый и более тупой подозревается развитие онкологических процессов. Болевой синдром во время выполнения процедуры отсутствует, и на ощупь имеет неравномерную поверхность.

Если наблюдается очень высокая плотность, то это прямой звоночек к возникновению амилоидной дистрофии (нарушение обменных процессов белков, сопровождающееся появлением и скоплением в тканях специфического амилода (белковый полисахаридный комплекс).

В целом, наличие или отсутствие болевых ощущений при пальпации свидетельствует о скорости прогрессирования патологий.

Неровная поверхность органа, ощущаемая в форме местного выпирания, отмечается при очаговом отклонении во внутреннем органе. Такие признаки свойственны для ряда заболеваний:

наличие внутри ленточных червей – эхинококкоз,
поздние проявления сифилиса или, так называемая, сифилитическая гумма,
развитие воспалительных процессов, характеризующихся образованием внутренних полостей и скоплением в ней гнойной жидкости.

Во время простукивания можно услышать глухое звучание стука. Но по причине того, что часть лёгкого немного скрывает орган, становится возможным найти два верхних края тупости: абсолютный, который чаще всего используют в практике, и относительный.

При простукивании больной должен располагаться лёжа на спине. Палец-молоточек необходимо поставить под углом в 90 градусов к искомому краю. Верхний край абсолютной тупости возможно найти тихим простукиванием правых линий (подмышки, грудины, ключицы). Простукивание выполняется сверху вниз, от чистого звука до глухого. Отмеченные точками на кожном покрове края дают информацию об изменениях размера.

Методика диагностики размеров печени по Курлову заключается в преследовании цели поиска границ. По правой стороне ищут края абсолютной тупости. При этом верхний предел носит условный характер, так как печёнка соседствует с сердечной мышцей, дающей глухой звук во время простукивания.

После определения верхней точки можно приступать к поиску левого края реберной дуги. Для этого необходим палец-молоточек поставить под углом в 90 градусов к нижней границе. Простукивание делают по дуге до выявления глухого звука, после чего ставят отметку, определяющую границу в зоне левой реберной дуги.

Данная методика является самой информативной и правдивой. Суть этой диагностики состоит в том, что во время глубокого дыхания нижняя часть печени легко прощупывается. За счёт того, что она имеет высокую подвижность по сравнению с другими органами во время вдоха в эпигастральной зоне.

Для выполнения процедуры нужно положить больного на спину. В редких случаях пациенту потребуется лечь на левую сторону. В большинстве случаев здоровый орган должен нормально пальпироваться.

Процесс начинается с надавливания большим пальцем на реберную дугу. С помощью этого происходит приближение органа к руке. Правой рукой, ладонью к телу, врач кладёт её под правую дугу и слегка нажимает пальцами на живот. Потом по команде доктора пациент производит глубокий вдох. Печень начинает двигаться вверх к кончикам пальцев, после чего проскальзывает. Именно эти ощущения, полученные в результате вышеописанных действий помогают дать оценку здоровью.

Методика пальпации печени по Образцову-Стражеско.

источник

Медицина сегодня имеет в арсенале множество способов диагностики заболеваний печени, а также много способов их лечения. Опытный доктор в любой ситуации может выбрать наиболее подходящий метод диагностики из всего их многообразия, не заставляя больного совершать «лишние телодвижения». В частности, с помощью ощупывания печени, точнее, нижнего края этого органа, можно установить или уточнить диагноз. Этот простой диагностический метод имеет название пальпация печени.

Термин «пальпация» имеет латинское происхождение — от слова «palpatio» — буквально «ощупывать». Это важный способ диагностики, позволяющий исследовать внутренние органы, чтобы выявить в них те или иные изменения.

Данный метод основан на подвижности печени во время дыхания. Его применяют для обследования пациентов, страдающих болезнями печени и желчевыводящих путей.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную выполняют одной либо обеими ладонями, которые врач кладёт плашмя на исследуемый участок. Она применяется для исследования кожи и суставов.

Глубокая пальпация проводится с помощью специальных приёмов (к примеру, выделяют так наз. скользящую пальпацию) и применяется для исследования печени, желудка, селезёнки и некоторых других органов.

Пальпацию печени осуществляют через поверхность эпигастральной зоны (то есть верхней части брюшной полости), сочетая с осмотром правого подреберья. В некоторых случаях даже слабое прикосновение к телу пациента вызывает у него неприятные ощущения, свидетельствующие о наличии отклонений в работе печени.

В частности, пациент с холециститом сразу почувствует боль при пальпации около жёлчного пузыря.

Перед пальпацией собственно печени необходимо обязательно пальпировать область живота. Данная процедура проводится преимущественно во время первичного внешнего осмотра пациента. Такой диагностический метод не требует применения оборудования. Имеют значение только навыки и опыт врача.

Пальпация печени представляет собой метод диагностирования болезней данного органа, основанный на ощущениях врача, получаемых во время касания нижнего края печени в ходе глубокого дыхания больного. Метод соскальзывания пальпирующих пальцев получил название «пальпация Образцова-Стражеско».

Печень — наиболее подвижный орган в брюшной полости. Обязательным условием проведения её пальпации является глубокое дыхание пациента во время процедуры.

Высокая дыхательная активность при пальпации является первым принципом этого диагностического метода — без неё нащупать печень невозможно. Достоверность результатов прямо определяется правильностью дыхания. Второй принцип — пальпирующий врач при помощи пальцев рук создаёт в передней области брюшной полости своеобразный «карман», формируемый в момент выдоха больного.

Третий принцип — само ощупывание осуществляется в момент вдыхания. Четвёртый принцип — уточнение верхнего предела тупости. Печёночная тупость рассматривается врачом в относительном выражении (верхний реальный край) и в абсолютном (определение характера тупости верхнего сегмента печени).

Печень в нормальном состоянии из-под рёбер никогда не выступает. В случае же выступания делается вывод о наличии в ней патологических процессов либо о её опущении, поскольку в норме нижний край при пальпации не должен выступать из-под рёбер. Повреждение печёночных связок, возникшее по причине падения с высоты на ноги, является причиной опущения данного органа.

Если не было падений, выступание края свидетельствует об увеличении размеров органа, а не об опущении его.

Это явление может вызываться следующими болезнями:

печёночные заболевания: цирроз, желтуха, рак;
патологии, затрудняющие вывод жёлчи;
болезни крови;
инфекционные заболевания;
сердечная недостаточность.

В случае тяжёлого состояния больного и наличия у него вздутия врач должен предупредить его перед пальпацией, что осмотр необходимо провести на голодный желудок. Благодаря анатомическим особенностям человеческого организма можно пальпировать печень по краю реберной дуги в обычных условиях, не используя какое-либо оборудование.

Больному следует лечь, хотя иногда пальпация проводится и в вертикальном положении. Некоторые источники содержат рекомендации о том, как прощупать печень самостоятельно.

Этапы проведения исследования (в некоторых источниках они имеют название «моменты пальпации»):

Фиксация. Представляет собой охват рукой правой части грудного отдела внизу. Большой палец этой руки располагается впереди, остальные 4 пальца охватывают сзади грудную клетку. Таким образом фиксируется тело пациента. Вместе с тем это создаёт дополнительный импульс к повышению двигательной способности диафрагмы. Потом свою правую ладонь пальпирующий кладёт плашмя на подреберье, расположенное справа (при этом 2-й и 5-й пальцы должны быть на одной линии). Такое положение даёт возможность расположить руки на нижнем крае печени.
Погружение в карман. Благодаря формированию так называемого кармана в разные моменты дыхания пациента врач имеет возможность погрузить пальцы в отдел подреберья справа в момент выдоха.
Непосредственно пальпация. Врач при этом оставляет руку в участке правого подреберья, а пациенту необходимо глубоко вдохнуть. В данный момент врач должен успеть выполнить маленькое движение вверх и прочувствовать движение печени навстречу в момент вдоха. Тактильные ощущения, получаемые врачом в этот момент на пальцах, дают возможность делать выводы о состоянии органа.

Отдельного внимания заслуживает перкуссия, являющаяся составляющей пальпации. Размеры органа определяет врач, зная определённые точки на теле и выполняя визуальные замеры:

расстояние между 1-й и 2-й точками составляет в норме 9-11 см;
расстояние между 3-й и 4-й точками составляет в норме 8-9 см;
косое расстояние от 3-й до 5-й точки составляет в норме 7-8 см.

Имеют диагностическое значение следующие критерии:

состояние края печени (его плотность, форма, выраженность контуров, характер поверхности);
наличие боли у пациента при разных движениях пальцев врача при пальпации;
расположение органа и его размеры.

Процент пальпации по В. П. Образцову-Стражеско — 88%. Это значит, что в норме печень у детей и взрослых должна пальпироваться правильно в 88-и случаях из 100. Ответ на вопрос «печень не пальпируется что это значит?» включает несколько вариантов.

Печень и у детей, и у взрослых не должна примыкать к дуге рёбер (нормальное расположение этого органа — на 120 мм ниже рёберной дуги). Край должен чётко прощупываться и быть мягким (врачи нередко сравнивают плотность печени с плотностью языка человека), имея явное заострение. Незначительные вынужденные передвижения должны не вызывать боли.

В случае других сценариев пальпации есть основания подозревать наличие некоторых болезней, что требует последующего подтверждения либо опровержения посредством анализов, УЗИ, КТ, МРТ, биопсии. При увеличении размеров печени в ходе пальпации хорошо чувствуется её передний верхний отдел.

При циррозе края этого органа сильно заострены, а при прогрессирующем развитии жирового гепатоза происходит обратное — печень слегка припухшая и округлая (имеет размытые края). Значительное смещение верхнего края органа характерно для рака.

Застой крови может привести к опущению печени. Ощутимое прощупывание этого органа по среднеключичной линии даёт основание подозревать наличие гепатоза. В норме печень по этой линии не пальпируется в принципе.

При асците (избыточном скоплении жидкости в брюшной полости) пальпацию можно провести исключительно в вертикальном положении, однако её принципы и методика при этом не изменяются. Для коррекции результатов может быть добавлена к осмотру техника баллотирующей пальпации. Пальпацию при этом проводят толчкообразными ударами, отдаляющимися в брюшную полость.

При наличии боли во время пальпации печени прежде всего можно подозревать воспалительный процесс в этом органе. Также это может свидетельствовать о застое, вызванном сердечной недостаточностью. Чрезмерное уплотнение может указывать на гепатит либо гепатоз. В некоторых случаях слишком твёрдая печень говорит о сердечной декомпенсации. Самую высокую плотность она имеет на последних стадиях цирроза и рака.

Методика пальпации постоянно дополняется и совершенствуется, будучи достаточно простым, однако эффективным методом обследования, который даёт возможность делать достоверные предположения. Усовершенствования преимущественно подразумевают различные дополнительные варианты положения рук и пальцев пальпирующего и положения больного во время пальпации.

Основное значение для достижения точных результатов имеет опыт врача. Навыки пальпации можно освоить только на практике.

Печень является не полым, а плотным органом, потому её перкуссия сопровождается глухим и тупым звуком. Область печени, находящаяся под лёгкими, издаёт при перкуссии короткие звуки. Чтобы определить точность границ печени, врачи перкутируют разные сегменты её, отмечая характер звука.

Пальпацию и перкуссию врачи применяют очень давно для быстрой оценки состояния данного органа. При этом предварительные диагнозы, выставленные после пальпации, чаще всего подтверждаются затем посредством более точных методов, таких как анализы и аппаратные процедуры диагностики.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне.

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень — очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея. Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень. Читать статью >>

источник