Перкуссия печени при хроническом гепатите с

РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В последние годы наметилась тенденция к увеличению заболеваний печени. Это связано с эпидемиями острых гепатитов, вызываемых вирусами А, В, С, Д, Е и др., токсическим влиянием лекарств, а также увеличением потребления алкоголя. Такая тенденция наблюдается почти во всех странах мира.

По данным академика В. В. Серова, ВОЗ считает, что в настоящее время в мире имеется более 350 млн. носителей вируса В и около 200 млн. носителей вируса С. Имеются регионы высоко пораженные вирусами (тропическая Африка, Юго-Восточня Азия, часть Южной Америки), пораженные умеренно (юго-восток Европы, Ближний Восток, Япония, Северная Африка, Индия, часть Южной Америки) и низко инфицированные (Северная Америка, Западная Европа, Австралия). Россия относится к регионам со средней инфицированностью этими вирусами.

Россия занимает одно из первых мест в мире по употреблению и злоупотреблению алкоголем, что приводит к широкому распространению алкогольных поражений печени в нашей стране.

Терапевту приходится иметь дело со многими воспалительными, паразитарными и другими заболеваниями печени и желчных путей. Наиболее часто встречающимися из них являются: острые гепатиты, хронические гепатиты, циррозы печени, рак печени, острые и хронические холециститы, желчнокаменная болезнь.

Острый гепатит (В19) или острое воспаление печени. Чаще всего встречаются острые гепатиты вирусной этиологии (вирусы А, В, С, Д, Е и др.). Наблюдаются острые гепатиты и токсического и аллергического генеза.

Хронический гепатит (В18 или К73. 2) — хроническое воспаление печени, длящееся более 6 мес. и не сопровождающееся деструкцией печеночных долек. Причиной хронических гепатитов являются перенесенный в прошлом острый гепатит, алкоголизм, неадекватное питание, а также различные хронические интоксикации.

Циррозы печени (К74. 3-К74. 5) — крайнее выражение хронических гепатитов, когда вследствие длительных воспалительных, иммунных, токсических и других явлений, некроза гепатоцитов возникает деструкция долек, развивается соединительная ткань, появляются беспорядочно расположенные узлы регенерации (псевдодольки), воспалительные клеточные инфильтраты и нарушается кровоток.

Рак печени (С22) бывает или первичным (гепатома) или метастатическим — часто метастазы идут из желудка, поджелудочной железы.

Холециститы (К81. 1) — воспаление желчного пузыря. Острые холециститы чаще курируют хирурги, хотя первым с ними обычно встречается участковый врач-терапевт. Хронические воспаления желчного пузыря развиваются или на почве перенесенного острого воспаления, или вне связи с острым воспалением, часто при различных заболеваниях желудка или кишечника.

Желчно-каменная болезнь (К80) — болезнь нарушения обменных процессов в организме, в результате чего в различных отделах желчных путей образуются камни.

Дискинезии желчных путей (К83)– расстройство координации моторной функции желчных путей, проявляющиеся нарушением отведения желчи.

Расспрос. Основными жалобами являются: боли в правом подреберье, желтуха, кожный зуд, увеличение живота, желудочно-кишечный дискомфорт, истощение и повышение температуры.

Боль в правом подреберье. Почти все вышеуказанные заболевания печени могут сопровождаться болями, однако уточнение характера болей может в определенной степени помочь в выработке диагностической гипотезы о заболевании, имеющемся у больного. Так, острые, сильные боли характерны для острого или обострения хронического холецистита и желчнокаменной болезни. Если эти боли развиваются внезапно, особенно во время работы, движения, то больше оснований думать о желчнокаменной болезни, если же на фоне какой-либо инфекции (грипп, ангина) — то о холецистите. Локализация болей в области проекции желчного пузыря свидетельствует о холецистите, локализация же их по всему подреберью — о гепатите, циррозе или раке. Для холецистита и желчнокаменной болезни более характерна боль приступообразная, тогда как для остальных заболеваний — постоянная. Особенно свойственно постоянство боли для рака печени, причем боль, располагаясь в области печени, часто имеет определенную локализацию.

Боли при гепатитах и циррозах печени, как правило, умеренные, нередко в виде тяжести, нытья, чувства полноты в области правого подреберья. При раке печени боли более интенсивные, иногда довольно выраженные. Боли при заболеваниях печени и желчных путей нередко иррадиируют вверх, в область ключицы, в спину — в область лопатки. Тем не менее, иррадиация неспецифична и не может служить целям дифференциации заболеваний печени между собой. Боль при заболевании печени вызывается раздражением (воспаление, растяжение, некроз) глиссоновой капсулы, а при заболеваниях желчных путей — воспалением, растяжением или некрозом желчного пузыря или протоков или спазмом их.

Желтуха.Желтухой называют окрашиваниев желтый цвет кожи ислизистых оболочек, склер глаз, вызванное отложением в этих образованиях билирубина при избыточном накоплении его в крови. Эта – одна из основных жалоб, которая сразу направляет мысль врача в направлении наличия заболеваний печени или желчных путей. Конечно, желтуха может быть обусловлена и гемолизом (распадом большого количества эритроцитов), однако это состояние встречается значительно реже, чем болезни печени.

Наиболее часто желтуха наблюдается при острых и хронических вирусных гепатитах. При остром вирусном гепатите желтуха развивается как бы среди полного здоровья, тогда как при хронических гепатитах — на фоне болей и других признаков гепатита и может повторяться неоднократно. Нередко желтуха встречается при так называемом билиарном или холестатическом гепатите или циррозе печени, когда имеется обширное поражение внутрипеченочных ходов.

Желтуха может развиваться при нарушении оттока желчи. Последнее состояние носит название механической желтухи и встречается при желчнокаменной болезни, раке фатерова соска, спайках и стриктурах желчных путей и т. д. Желтуха, которая появилась вскоре после приступа острых болей, чаще свидетельствует о желчнокаменной болезни или холецистите.

Генез желтухи неоднозначен при различных заболеваниях. При остром гепатите — это гепатоцитолиз, вследствие которого в кровь попадает часть прямого билирубина. Кроме того, больная печень не справляется с переводом всего непрямого билирубина в прямой. В результате в крови накапливается прямой и непрямой билирубин, что и приводит к желтухе. При хронических гепатитах и циррозах печени имеют место смешанные факторы — гепатоцитолиз, тромбы в воспаленных внутрипеченочных желчных путях с явлениями застоя и ретроградным поступлением билирубина в кровь и т. д. Эта форма носит название печеночной.

При механической желтухе затруднен отток желчи, вследствие этого резко повышается давление во внутрипеченочных желчных ходах, уже связанный билирубин ретроградно — из желчных путей в синусоиды — попадает в кровь и появляется желтуха. В этих ситуациях в крови накапливается в основном прямой билирубин. Эта – подпеченочная желтуха.

Желтуха может быть и не связанной с заболеваниями печени и желчных путей. Если в крови значительно повышается распад эритроцитов, то образуется большое количество непрямого билирубина, печень не успевает весь этот билирубин превратить в прямой и вывести из организма. В результат избыточный непрямой билирубин приводит к желтухе (так называемая надпеченочная желтуха).

Кожный зуд — нередкая жалоба больных с заболеваниями печени и желчных путей. Считается, что кожный зуд обусловлен накоплением в крови желчных кислот. Отсюда следует, что он наблюдается во всех тех случаях, когда имеется затруднение желчеотделения. Чаще эта жалоба сопутствует желтушности, хотя бывают случаи упорного тяжелого зуда при минимальной выраженности желтухи. Зуд нередко является наиболее тяжким симптомом заболеваний печени и желчных путей. Резко усиливаясь к ночи, он лишает больного сна, и приводит к физическому и психическому истощению.

Увеличение живота может быть связано с развитием портальной гипертонии и асцита (накопление свободной жидкости в брюшной полости). При некоторых циррозах вследствие сдавления портальных сосудов хаотично разрастающимися узлами регенерации, соединительной тканью, запустевания ряда сосудов затрудняется отток крови из печени, что приводит к повышению давления в портальной вене и выхождению (транссудации) жидкой части крови в брюшную полость и появлению асцита.

Портальная гипертония может иметь и другой генез — сдавление воротной вены опухолью или другим образованием еще до входа в печень (так называемый подпеченочный блок) или у выхода из печени (надпеченочный блок).

Желудочно-кишечный дискомфорт — потеря аппетита, горький вкус во рту, обложенность языка, вздутие живота, чувство полноты в эпигастрии, расстройство стула и другие. Это — чаще общие симптомы болезни, и они не характерны для какого-либо отдельного заболевания печени и желчных путей. Однако следует обратить внимание на метеоризм (вздутие живота вследствие накопления газов в кишечнике). Если метеоризм выраженный, и носит упорный характер — это нередко признак начинающегося цирроза печени, признак возможного скорого появления асцита.

Истощение нередко наблюдается у больных циррозом и раком печени. Оно обусловлено или раковой интоксикацией, или резким нарушением всех видов обмена в этой главнейшей железе пищеварительного тракта.

Повышение температуры больше характерно для заболеваний желчных путей (холецистит, холангит), но может быть при раке печени, холестатических (билиарных) гепатитах и циррозах печени. Температура повышается в связи с воспалительным процессом или вследствие распада раковых клеток и интоксикации.

Кроме вышеуказанных, могут встречаться жалобы общего характера — слабость, ипохондрия, сонливость, вялость и др.

Anamnesis morbi. В истории развития настоящего заболевания можно уточнить картину начала болезни: когда заболел, с чего началось — с болей с последующим развитием желтухи (механическая желтуха) или с появления темной мочи, недомогания, а затем развилась желтуха (вирусный гепатит); не повторялась ли желтуха несколько раз (механическая желтуха, хронические гепатиты или циррозы). Очень важен вопрос: не перенес ли больной в прошлом желтуху? Иногда последняя протекает в легкой форме, и только настойчивый опрос, с привлечением к опросу родственников, может уточнить ответ. Подробно следует выяснить проводившееся лечение, переносимость лекарств, анамнез на аллергический фон.

Anamnesis vitae. История жизни должна изучаться с точки зрения выявления факторов риска и причин, которые могли бы привести к заболеваниям печени и желчных путей.

Очень важным фактором риска является алкоголизм. Длительный алкоголизм является причиной развития одной из форм хронических гепатитов и циррозов печени; кроме того, алкоголь способствует переходу острого гепатита в хронический, развитию циррозов печени после вирусного гепатита. Расспрос больного об алкоголизме — очень щепетильный вопрос. При расспросе в палате, в присутствии других больных, опрашиваемый нередко отрицает употребление алкоголя, тогда как в соответствующей обстановке можно получить точные данные. Нужно выяснить, сколько алкоголя употребляет больной, систематичность, длительность злоупотребления. Нередко ценные данные можно получить от родственников больного.

Большое внимание должно быть уделено выяснению характера питания больного. Имеется группа заболеваний печени, развивающихся в результате неполноценного, несбалансированного питания. Одностороннее, преимущественно углеводистое и малобелковое питание ведет к поражению печени (алиментарные гепатиты, гепатозы). Неполноценность питания играет роль также в развитии алкогольного гепатита. Следует уточнить наличие ожирения — холециститы чаще следует ожидать у полных людей, а желчно-каменную болезнь — у любящих жирную, преимущественно мясную пищу.

Немаловажным является вопрос о лекарственных и промышленных интоксикациях (контакт с фосфором, бензолом, медью, свинцом, радиоактивными веществами). Выяснение профессии имеет значение и с той точки зрения, что холециститы, желчнокаменная болезнь чаще встречаются у людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

Целенаправленно должен быть изучен семейно-наследственный анамнез. Здесь играют роль выявление желтухи в нескольких поколениях (наследственные поражения печени), алкоголизм родителей (врожденные пороки печени), желтуха у нескольких членов семьи (вирусный гепатит), ожирение и желчнокаменная болезнь у родителей (предрасположение к желчнокаменной болезни).

Осмотр при заболеваниях печени также дает много ценной информации. При общем осмотре можно заметить истощение, которое, как уже говорилось, может быть признаком цирроза или рака печени, а также ожирение — признак предрасположения к заболеваниям желчных путей. Могут быть явления инфантилизма, что говорит о поражении печени с раннего детского возраста.

При осмотре кожи и слизистых может быть выявлена желтуха. О механизмах развития желтухи и о заболеваниях, при которых она встречается, уже говорилось. Следует помнить, что желтуха может быть и внепеченочного генеза — при большом распаде эритроцитов (гемолитическая желтуха) или приеме внутрь некоторых лекарств (противомалярийный препарат акрихин и другие), при каротинемии, вследствие чрезмерного употребления моркови, мандаринов.

Осмотр склер помогает дифференцировать билирубинемические желтухи от лекарственных и каротинемических. При билирубинемических желтухах наряду с кожными покровами окрашиваются склеры, при лекарственной и каротинемической желтухах склеры чистые. Это очень простой, но ценный признак, о котором следует помнить всегда.

Из других важных признаков, выявляемых при осмотре, следует указать на телеангиоэктазии (сосудистые звездочки). Телеангиоэктазии — это своеобразное звездчатое расширение отдельных кожных сосудов. Они четко выделяются на коже, величина их 2-5 мм, изредка больше, располагаются часто на спине в межлопаточной области, на шее, груди, иногда на кистях рук. Сосудистые звездочки характерны в основном для хронических гепатитов и циррозов печени. Генез их неясен, предполагают каппиляропатию на почве нарушения нормального обмена эстрогенных гормонов в печени.

Признаком нарушения инактивации женских половых гормонов в печени является развитие гинекомастии (увеличение молочных желез) у мужчин, нарушение роста волос на бороде, груди. Этот признак нередко встречается при циррозах печени.

При осмотре следует обращать внимание на кисти рук, где могут наблюдаться двоякие изменения: 1)так называемые «печеночные ладони», 2) изменения пальцев типа «барабанных палочек».

«Печеночные ладони» — это симметричное покраснение кожи в области тенара и гипотенара, являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита или цирроза печени. Таким же изменениям могут подвергнуться также подошвы стоп.

«Барабанные палочки» — это утолщение концевых фаланг, появляющееся обычно при холестатической (билиарной) форме гепатита или цирроза печени. Истинные механизмы генеза этих симптомов еще неясны.

При осмотре можно видеть и картину асцита— увеличение живота, иногда с выпячиванием пупка (рис. 32).

Рис. 32.Характерное увеличение живота и выпячивание пупка при асците.

Часто на передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены (см. ниже рис. 34). Обычно эти вены располагаются в боковых частях передней брюшной стенки, но иногда группируются вокруг пупка, лучеобразно отходя в разные стороны. В этом случае говорят о симптоме «головы Медузы» («сaput Medusae»). Расширенные вены — это анастомозы между воротной веной и системами верхней и нижней полых вен, которые возникают вследствие гипертонии в портальной системе.

Полезно запомнить, что сосудистые звездочки, «печеночные ладони», расширение подкожных вен живота, асцит, гинекомастия, редкие волосы, атрофия тестикул и истощение называют периферическими признаками цирроза печени. Действительно, наличие этих признаков является в большинстве случаев достаточным для постановки вероятного диагноза цирроза печени.

При осмотре больных можно также видеть следы расчесов на коже, геморрагии в виде петехий, синяков, что свидетельствует о выраженной печеночной недостаточности — уменьшение выработки протромбина, фибриногена, нарушение обмена витамина К.

При раке печени может быть выявлено увеличение живота преимущественно в области подреберья и эпигастрия.

Таким образом, осмотр дает врачу ценнейшую информацию о заболеваниях печени и желчных путей и помогает дальше развивать диагностическую гипотезу.

Пальпация печени преследует цель получения следующих сведений: уточнить ее нижнюю границу, очертания края, определить консистенцию, болезненность и патологические образования. Пальпация печени производится также по общим правилам пальпации органов брюшной полости — вначале производится поверхностная, ориентировочная пальпация области печени, затем глубокая, скользящая пальпация. Следует помнить, что при пальпации печени дыхательные движения печени играют важную роль. Врач кладет руку на живот, ниже реберной дуги, по правой среднеключичной линии и, используя выдох, проникает кончиками пальцев глубоко в брюшную полость. После этого больного просят сделать глубокий вдох. Во время вдоха рука выталкивается кверху, и кончики пальцев встречаются с опускающейся при вдохе печенью. Край печени вначале упирается в пальцы, затем выскальзывает, обходя их. Пальпируя, таким образом, по всему подреберью, можно составить достоверное представление об очертаниях края печени, консистенции и болезненности ее и о наличии патологических образований.

Печень может пальпироваться при острых и хронических гепатитах и особенно при раке печени. В последнем случае печень бывает болезненной и очень плотной («деревянистая» или «каменистая» печень), край неровный и поверхность бугристая. При циррозах печень может быть увеличенной на ранних стадиях. В этом случае при пальпации определяется плотный, острый, истонченный край, иногда болезненный, а иногда без особой болезненности. В поздних стадиях циррозов печень атрофируется, уменьшается в размерах, поэтому пальпировать ее не удается.

Обычно пальпация печени при наличии асцита затруднена, поэтому здесь применяют так называемую баллотирующую пальпацию. Для этого руку кладут на живот, ниже реберной дуги, и совершают легкие толчки кончиками пальцев, подвигая руку снизу вверх.

Печень при асците как бы «плавает в жидкости» и при толчках вначале отходит вглубь, затем движется вперед и ударяется о кончики пальцев.

Пальпация желчного пузыря. Нормальный желчный пузырь пальпации не поддается. При воспалении, застое, в области проекции желчного пузыря (на месте пересечения реберной дуги правой парастернальной линией) удается прощупать округлое эластическое образование. Однако наиболее часто пальпация желчного пузыря преследует цель выявить болезненность в области желчного пузыря. При заболеваниях желчного пузыря, а также печени, если процесс лежит близко к диафрагме, может наблюдаться так называемый френикус-симптом, т. е. болезненность при надавливании на грудинно-ключично-сосковую мышцу у верхнего края ключицы справа. В этом месте проходит диафрагмальный нерв, который оказывается раздраженным при вышеуказанных заболеваниях.

Печень и селезенка имеют тесные связи по ретикулоэндотелиальной системе, в связи с чем, при ряде заболеваний печени наблюдается увеличение селезенки (спленомегалия). Селезенку пальпируют по тем же правилам, что и печень, но в положении на правом боку. В этом случае селезенка пальпируется легко.

Перкуссия. Пальпаторно определить размеры печени не представляется возможным. Если печень выходит из подреберья, это еще не означает, что она увеличена. Печень — мобильный орган и нередко ее прощупываемость означает не увеличение, а опущение. В связи с этим пальпация печени обязательно должна быть дополнена ее перкуссией. Обычно определяют границу абсолютной тупости печени, так как она отражает ее истинные размеры.

Наибольшее распространение получило определение размеров печени по М. Г. Курлову (рис. 33) .

Рис. 33 . Размеры печени по М. Г. Курлову. А, Б, В, Г, Д — точки, между которыми определяются размеры: А — первая, Б — вторая, В — третья, Г — четвертая и Д — пятая; 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 7 — ребра.

Вначале перкутируют сверху вниз по правой среднеключичной линии до печеночной тупости и здесь ставят точку на коже чернильной пастой. После этого по той же линии перкутируют, продвигаясь снизу от уровня пупка вверх до появления тупого звука, и здесь ставят вторую точку. Расстояние между этими точками, равное в норме 9±1-2 см, отражает размеры правой доли печени.

Третья точка ставится просто у основания мечевидного отростка по срединной линии. Затем, перкутируя по той же линии от пупка вверх, находят тупость и здесь ставят четвертую точку. Расстояние между ними характеризует размеры печени примерно по средней ее части и равно 8±1-2 см.

Наконец, перкутируют, начиная от третьей точки, продвигаясь по левой реберной дуге — до появления кишечного звука, и здесь ставят пятую точку. Расстояние между этими точками равно 7±1-2 см и отражает длину левой половины печени.

При увеличении и уменьшении печени отмечаются четкие изменения этих размеров. В то же время следует отметить, что ультразвуковые методы исследования, КТ и ЯМРТ, как более точные, значительно уменьшили ценность перкуссии печени по Курлову – они теснят его и потихоньку пристраивают на полку истории.

Перкуссия селезенки по М. Г. Курлову: больного укладывают с неполным поворотом на правый бок и перкутируют по 10-у межреберью от позвоночника до появления тупого звука и ставят здесь точку. Затем продолжают перкуссию до исчезновения тупости и здесь ставят вторую точку Полученный размер – это длинник селезенки. Ширину определяют перкутируя сверху вниз от передней подмышечной линии к задней. Первую точку ставят при появлении тупости, а вторую при ее исчезновении. В норме размеры селезенки: длина 9+2 см, ширина –6+2 см.

Перкуссия желчного пузыря имеет значение в основном плане определения ее чувствительности (болезненности).

Таким образом, пальпация и перкуссия при заболеваниях печени и желчных путей существенно дополняют данные, полученные при расспросе, осмотре, и позволяют сформулировать диагностическую гипотезу — поставить предварительный диагноз.

Аускультация при заболеваниях печени и желчных путей не несет существенной диагностической или дифференциально диагностической нагрузки. Она может быть полезной лишь в выявлении сопутствующих заболеваний.

источник

1. Что такое гепатит и цирроз печени?

2. Какие факторы играют роль в этиологии хронического гепатита и цирроза печени?

3. Дайте классификацию хронических гепатитов:

а) по этиологическому признаку;

4. Дайте классификацию циррозов печени:

а) по этиологическому признаку;

б) по морфологическому признаку;

5. Назовите особенности болевого синдрома при хрониче­ском гепатите и циррозе печени.

6. Перечислите диспепсические жалобы и механизм их воз­никновения.

7. Какие проявления геморрагического синдрома характерны для заболеваний печени?

8. Какие признаки характерны для общего осмотра больных с хроническим гепатитом и циррозом печени?

9. Каковы изменения печени при перкуссии и пальпации у больных с хроническим гепатитом и циррозом печени?

10. Что такое гепато-лиенальный синдром у больных цирро­зом печени?

11. Назовите признаки и механизм синдрома портальной гипертензии у больных циррозом печени.

12. Назовите признаки печеночной недостаточности.

13. Нарушения каких видов обмена характерны для заболе­ваний печени?

14. Как изменяется билирубиновый обмен при хроническом гепатите и циррозе печени?

15. По каким показателям определяют изменения белково­го обмена?

16. Какие показатели ферментативной функции характерны для хронического гепатита и цирроза?

17. Как определить нарушение экскреторной функции печени?

18. Какие нарушения липидного обмена характерны для хро­нического гепатита и цирроза?

19. Как нарушается углеводный обмен при гепатитах и цир­розах печени?

20. Состояние дезинтоксикационной функции печени при хро­ническом гепатите и циррозе печени.

21. Какие признаки при эхолокации характерны для хронического гепатита и цирроза печени?

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ И ЦИРРОЗОМ

Опросите больного, выявите жалобы и анамнез, проведите осмотр, пальпацию, перкуссию печени и селезенки — поставьте предварительный диагноз.

Проанализируйте имеющиеся данные дополнительных мето­дов исследования (лабораторных, инструментальных) — поставь­те окончательный диагноз.

I. Проведите опрос больного и выявите жалобы:

БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ— тупые, больные могут ощу­щать их как чувство тяжести, распирания в правом подреберье, они возникают за счет увеличения печени и растяжения глиссоновой капсулы или за счет появления очагов некроза при циррозе печени, расположенных близко к поверхности печени. Эти боли усиливаются при глубоком дыхании, чаще всего постоян­ные, без иррадиации.

Диспепсические расстройства — понижение аппетита, горечь во рту, тошнота, отрыжка, вздутие живота, поносы или запоры, которые объясняются расстройствами секреции желчи, и, следовательно, нарушением переваривания жиров в кишечнике и нарушением обезвреживающей функции печени.

Желтуха — окрашивание кожи и видимых слизистых бывает не во всех случаях: обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях.

Метеоризм — вздутие живота характерно для больных хроническим гепатитом, циррозом при нарушении пищеварительных про­цессов в кишечнике, при нарушении желчеотделения, а также при наличии синдрома портальной гипертензии (цирроз печени), за счет застоя крови в системе воротной вены и нарушения рассасывания кишечных газов.

Нервно-психические расстройства — депрессия, сонли­вость, раздражительность, амнезия, адинамия, тремор конечно­стей — объясняются нарушением дезинтоксикационной функции печени.

Лихорадка— наблюдается при обострении хронического гепатита, холангита.

Кожный зуд — характерен для наличия синдрома холестаза (внутрипеченочного), обусловлен накоплением в крови желчных кислот, характерен для холестатического гепатита и первичного билиарного цирро­за печени.

Носовые кровотечения, кровоточивость десен — харак­терны для хронического гепатита и цирроза вследствие наруше­ния белкового обмена и синтеза протромбина.

Пищеводные кровотечения — часто наблюдаются из варикозно расширенных вен пищевода, при их разрыве у больных с синдромом портальной гипертензии (цирроз печени).

II. Соберите анамнез заболевания:

Необходимо выяснить время первых признаков заболевания, возможную причину их возникновения. Наиболее частой причи­ной является инфекционный фактор (вирусное происхождение). В 40-80% случаев хронический гепатит является исходом остро­го эпидемического или сывороточного гепатита. Сроки развития хронического гепатита от момента заболевания до возникнове­ния первых признаков различны, могут быть от нескольких ме­сяцев до многих лет. При гепатитах вирусной этиологии дли­тельное персистирование вируса в клетках печени с прогресси­рующим цитопатическим действием ведет в свою очередь к гибели гепатоцитов с последующей воспалительной реакцией соединительной ткани. Кроме вирусного хронического гепатита в настоящее время выделяются лекарственный и аутоиммунный гепатиты, алкогольное поражение печени. Причиной поражения паренхимы печени могут явиться такие инфекционные заболевания как бруцеллез, сифилис, туберкулез, малярия и др.

При расспросе необходимо выяснить возможность контакта больного с лекарственными (аминазин, сульфаниламиды, антибиотики, хлороформ и др.), промышленными (алкоголь, четы­реххлористый углерод, соединения фосфора, меди, свинца, мышья­ка и др.) и пищевыми ядами (отравление ядовитыми грибами, которые содержат гепатотропные яды — гельвеловую кислоту и аманитотоксин). Гепатотропные яды обладают способностью не только прямого токсического дейст­вия на гепатоциты, но и вызывают поражение гепатоцитов через повышение чувствительности организма в целом (токсико-аллергическое воздействие).

Следует выяснить причину заболевания, связанную с белково-витаминной недостаточностью, т.е. развитие поражения печени на почве обменных наруше­ний, а также при жировой дистрофии печени и амилоидозе. Прогрессирование заболевания, фиброза на фоне воспалительно-дистрофических и некротических процессов ведет к структурной пе­рестройке клеток печени и образованию цирроза.

Хронический холецистит, холангит, желчнокаменная болезнь ведут к обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков, приводящей к застою желчи, холестазу и развитию холестатического, вторичного билиарного цирроза печени, возможно и первичное развитие билиарного цирроза печени, без предшествующей патологии желчевыводящих путей.

III. Соберите анамнез жизни:

Следует выяснить факторы, способствующие развитию хрони­ческого гепатита и цирроза: употребление алкоголя, контакт с промышленными ядами, бытовые пищевые и лекарственные от­равления, отношение пациента к группам риска (наркоманы, сексуальные меньшинства). Характер питания, недостаточность белкового питания, уменьшение в рационе витаминов также имеют немаловажное значение.

IV. Проведите общий осмотр больного:

Положение больного — активное, при печеночной коме – пассивное.

Состояние питания — отмечается резкое похудание больно­го при циррозе печени с развитием печеночной недостаточности, кожа приобретает характер “пергаментной”.

· Желтуха (icterus) начинается с прокрашивания склер и сли­зистых, затем кожных покровов, появляется вследствие накопле­ния в крови избытка билирубина и продуктов его обмена. В ос­нове механизма развития желтухи лежит нарушение одного из звеньев пигментного обмена:

1. Захват билирубина печеночной клеткой.

2. Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоците.

3. Выделение связанного билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры и отток по системе желчных протоков.

Желтуха может быть различной интенсивности, однако этот симптом не является обязательным и при хроническом гепатите может отсутствовать. Нарастающая желтуха свидетельствует о печеночной недостаточности.

· Цианоз — для больных циррозом печени характерен бледный или грязноватый оттенок кожи, почти у одной трети больных декомпенсированным циррозом печени имеются явления цианоза. Считают, что появление цианоза связано с увеличением функционирующих артериовенозных шунтов, которые принимают 9,5% крови сердечного выброса.

· Сосудистые звездочки или телеангиоэктазии могут достигать 1 см и более в диаметре и локализуют, как правило, на лице, шее, верхних конечностях, груди, спине, т. е. на сосудистой тер­ритории верхней полой вены, характерный признак активного хронического гепатита и цирроза печени. Некоторые авторы придают большое значение в возникновении сосудистых звездочек увеличению ко­личества эстрогенов, другие полагают, что причиной их может быть развитие артериовенозных анастомозов.

· Эритема ладоней рук и стоп ног — поверхность ладоней рук гиперемирована. Механизм гиперемии связывают тоже с увеличе­нием количества эстрогенов.

· Геморрагические проявления — геморрагии в виде подкож­ных кровоизлияний (нередко появляются носовые и маточные кровотечения). При циррозе печени геморрагический синдром мо­жет выражаться массивным кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных узлов при их разрыве. Геморрагический синдром обусловлен тем, что при поражении гепатоцитов нарушается синтез протромбина, фибриногена. Низ­кий уровень фибриногена в плазме сопровождается повышением фибринолитической активности крови. Нарушение синтеза прокоагулянтов (проакцеллерин, проконвертин, антитромбин и др.) ведет к снижению свертываемости крови.

· Ксантомы и ксантелазмы — в виде бледно-желтых образова­ний на грудной клетке, плечах, бедрах; свидетельствуют о рез­ком нарушении холестеринового обмена, характерны для холестаза.

· Пальцы в виде “барабанных” палочек — чаще наблюдаются в случаях билиарного цирроза, большинство авторов объясняет возникновение их нару­шением белкового обмена, обмена фибропластических ферментов, нарушением кровообращения, в том числе в малом круге кровообращения.

· Гинекомастия и другие женские признаки, развивающиеся у мужчин — уменьшение роста волос бороды, на груди, животе, а также облысение. Большинство авторов полагает, что эти изменения также обусловлены увеличением эстрогенов в крови и могут расцениваться как признак активности процесса.

V. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы:

При осмотре, пальпации области сердца характерных данных не выявляется. При перкуссии имеет место наличие дилатации правых отделов сердца, за счет увеличения правого предсердия и желудочка. По-видимому, развитие коллатерального кровообращения у боль­ных циррозом печени может быть причиной выраженной гиперволемии, особенно малого круга кровообращения и затруднения деятельности правого сердца ввиду значительного притока к нему венозной крови и сброса крови из портальной системы в легочные венозные сосуды.

VI. Проведите обследование органов дыхания:

При осмотре, пальпации и перкуссии грудной клетки у боль­ных циррозом часто отмечается наряду с асцитом развитие пра­востороннего гидроторакса. Наличие гидроторакса связано с развитием гипонатриемии, нарушением белкового обмена, а также проникновением жидкости в плевральную полость при повышении проницаемости сосудов микроциркуляторного русла; происходит через диафрагмальные лим­фатические пути.

VII. Проведите обследование органов пищеварения:

Осмотр языка и полости рта. Язык при активном хроническом гепатите и циррозе часто ярко-красный, малиновый, со сглаженными со­сочками, часто сочетается с ангулярным стоматитом. Эти измене­ния связывают с нарушением синтеза витаминов, в основном группы В, и увеличением эстрогенов в крови.

Осмотр живота — при осмотре живота у больных хрониче­ским гепатитом имеется выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени. Более выраженная выпуклость в пра­вом подреберье и подложечной области особенно видна при опре­делении дыхательной подвижности нижнего края печени. Дли­тельное и значительное увеличение печени может привести к де­формации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не изменены.

Выбухание в левом подреберье наблюдается значительно реже и связано с увеличением селезен­ки при синдроме портальной гипертензии при циррозе печени. При циррозе печени отмечается резкое увеличение живота в размерах за счет скопления асцитической жидкости, в горизонтальном положении живот распластан — “лягушачий”, в вертикальном — живот выглядит отвислым, т. к. жидкость стекает вниз. Выбухание пупка связано с увеличением внутрибрюшного давления. Увеличение живота обусловлено накоплением асцитической жид­кости в брюшной полости.

Механизм развития асцита при циррозе связан:

1. С повышением давления в системе портальной вены.

2. С нарушением деятельности печени, обуславливающей гипо-альбуминемию.

3. С повышенным выделением альдостерона, способствующего усиленной реабсорбции воды и хлористого натрия в канальцах почек.

Наличие расширенных вен на передней брюшной стенке — один из важнейших признаков синдрома портальной гипертензии и представля­ет собой развитие анастомозов между системами воротной, верх­ней полой и нижней полой вены. Симптом “голова медузы”. Рас­ширенные вены, располагающиеся выше пупка, являются анасто­мозами системы воротной и верхней полой вены, ниже пупка — анастомозы воротной и нижней полой вены. В боковых отделах живота располагаются кава-кавальные анастомозы.

Поверхностная пальпация живота. При поверхностной пальпа­ции живота отмечается увеличение печени и селезенки.

VIII. Проведите обследование печени и селезенки:

Осмотр области печени: Может быть выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени, степень ее увеличения может быть различной. Иногда печень занимает всю левую по­ловину живота.

Перкуссия печени: При перкуссии печени размеры по Курлову могут быть увеличенными за счет изменения нижней границы по среднеключичной линии, по срединной линии и по левой ребер­ной дуге. Уменьшение размеров печени отмечается при печеночной недостаточности.

Пальпация печени: При увеличенной печени при хрониче­ском гепатите поверхность ее плотной консистенции на ощупь, ровная, край болезненный (острый гепатит, обострение хронического гепатита), ровный, закруглен­ный. При циррозе поверхность печени плотная, иногда неровная, нижний край острый, пальпаторно безболезненный.

Осмотр области селезенки: Может быть выбухание в левом подреберье за счет увеличенной селезенки при циррозах (спленомегалия), прогрессирующем хроническом гепатите (наличие портальной гипертензии). При хроническом гепатите селезенка, как правило, увеличена незначительно, а при циррозе печени достигает больших размеров.

Перкуссия селезенки: При перкуссии находим увеличение селезенки по длиннику и поперечнику, которые превышают 8 см и 6 см.

Пальпация селезенки: При пальпации селезенка плотная на ощупь, безболезненная, край ее круглый при циррозе печени.

IX. Поставьте предварительный диагноз:

На основании жалоб больного, данных объективного обследования сделайте вывод о наличии у пациента той или иной пато­логии печени.

На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о возможной этиологии процесса, харак­тере течения болезни, обоснуйте фазу болезни (обострение, ре­миссия).

На основании жалоб и данных объективного обследования сделайте вывод об отсутствии или наличии осложнений заболевания.

Хронический гепатит:

Вирусный (В, С, Д и др., в том числе неизвестного типа).

Цирроз печени:

Этиологически (с установленным этиологическим фактором, вирусный, алкогольный и неизвестной этиологии).

Морфологически (мелко и крупноузловой, смешанный).

Далее следует указать преобладающие синдромы (синдром): портальной гипертензии, холестаза, гепато-целлюлярной недостаточности, гиперспленизма и т.п.

Осложнения: печеночная недостаточность, кровотечение, злокачественное новообразование (цирроз-рак).

X. Оцените данные лабораторных исследований:

Проведите анализ функциональных проб печени:

Пигментный обмен.Определение нарушений пигментного обмена дает пред­ставление о функциональном состоянии гепатоцитов. В резуль­тате повреждения клеток паренхимы печени (гепатоцитов) спо­собность их улавливать из крови билирубин, связывать его с глюкуроновой кислотой и выделять в желчные пути в виде билирубиноглюкоронида (связанного билирубина) снижается. В сыворотке крови содержание свободного и связанного билирубина повышается в 4-10 раз. Содержание билирубина в сыворотке при хроническом гепатите чаще не повышено, а при желтухе увеличено примерно до 50 мкмоль/л. При циррозе печени уро­вень билирубина сыворотки крови достигает значительной степе­ни лишь в конечной стадии. При билиарном циррозе печени уровень билирубина сыворотки колеблется в широких преде­лах — от 26 до 340 мкмоль/л, преимущественно за счет связан­ного. В моче обнаруживается в больших количествах уробилин и билирубин, что является показателем недостаточности печени.

Белковый обмен.В печени происходит синтез и депонирование белков, в нее поступают с кровью аминокислоты, полипептиды пищи и про­дукты распада тканевых белков. Из аминокислот, как синтези­рованных печенью, так и поступивших с кровью, вновь происхо­дит образование белков собственной ткани, также и белков кро­ви: альбумины, глобулины (альфа, бета и гамма), фибриноген, протромбин, гепарин, ферменты. В печени образуются соедине­ния белков с липидами (липопротеиды) и углеводами (гликопротеины). Нарушение белковообразовательной функции сказы­вается не только на общем количестве белков, но и на соотношении их фракций — так называемая диспротеинемия.

При хроническом гепатите повышается уровень общего белка, отмечается гипергаммаглобулинемия (свыше 19,2%), уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента менее 1,2 за счет уменьшения содержания альбуминов. Становятся по­ложительными белково-осадочные пробы (тимоловая проба, проба Вельтмана). Резко снижен протромбиновый индекс (70—80 %).

При циррозе печени общее количество белка значительно па­дает преимущественно за счет альбуминов, заметно нарастает содержание гамма-глобулинов, снижается протромбиновый ин­декс.

Синтез фибриногена происходит в печени. При хроническом гепатите и циррозе уровень фибриногена в плазме ниже нормы.

Углеводный обмен. При пробе с нагрузкой галактозой (ко­торая усваивается только клетками печени и на содержание ее не влияют гормоны) при циррозе печени, когда имеется выражен­ное поражение гепатоцитов, проба изменяется, происходит подъем саха­ра в крови значительно выше нормы и сни­жение уровня галактозы в крови наступает медленно.

Липидный обмен.Вследствие печеночной недостаточности содержание в крови холестерина снижается (при отсутствии холестаза). Параллельно снижению холестерина идет снижение фракций липопротеидов, a-липопротеидов ниже 25-30%, b-липопротеидов – 65-70%. При билиарном циррозе значительно повышается уровень липидов и холестерина крови.

Ферментативная функция печени:

Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и уменьшение других.

Наибольшее диагностическое значение имеет определение трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы, холинэстеразы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ -5).

Трансаминазы — ферменты, катализирующие перенос амино­группы от аминокислот к кетокислотам. В клинической диагно­стике наибольшее применение имеет определение аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), хотя повышение их активности является неспецифическим признаком. Активность обеих трансаминаз заметно нарастает в период безжелтушных форм гепатита. Повышается содержание альдолазы. При хроническом гепатите это настолько закономерно, что определе­ние ее включается в число обязательных проб.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) — фермент, образующийся вне печени, но выделяется печенью, наиболее значительное повыше­ние его отмечается при билиарном циррозе печени, в меньшей степени при хроническом гепатите.

Обезвреживающая функция:

При гепатитах и циррозах нарушается обезвреживающая функция печени. Токсические вещества, поступающие в печень от желудочно-кишечного тракта по воротной вене, обезвреживаются в печени с помощью ферментов. В результате дезаминирования, гидролиза, соединения с серной и глюкуроновой кислотой, гли­цином получаются менее токсичные либо растворимые вещества, которые выводятся с желчью и мочой. Проба с нагрузкой бензойно-кислым натрием у больных хроническим гепатитом и цирро­зом резко снижается.

Выделительная функция:

При поражении паренхимы при гепатитах и циррозах нару­шается выделительная функция печени, которая определяется по пробе с бромсульфалеином.

XI. Оцените данные радиоизотопных методов исследования

Радиоизотопные методы основаны на возможности оценить одновременно: кровообращение в печени, поглотительно-выдели­тельную функцию печени, проходимость желчных путей и струк­туру органа. При этом используются короткоживущие изотопы, с помощью которых метят ряд неорганических и органических соединений, избирательно поглощаемых различными клетками печеночной ткани, при этом используются U 131 , Аu 198 и др.

Радиоизотопная гепатография:

При исследовании поглотительной и выделительной функции печени используется краска бенгальского розового меченого у 131 , при определении скорости поглощения и выделения бенгальского розового печенью строят график. Функциональная активность печени характеризуется на графике в виде кривой, восходящее колено которой в основном отражает кровоток и поглотительную способность печени, а нисходящее — выделительную функцию. У здоровых лиц период половинного поглощения препарата, а также полупериод клиренса крови (освобождения от радиофармпрепарата) составляет 8-16 мин. Максимум поглощения наступает через 20-30 мин, период полу­выведения из печени составляет 75 мин. При патологических состояниях поглощение, накопление и выделение краски печенью замедляется. Кривые при поражении паренхимы печени отличаются пологим подъемом и значитель­но более поздним наступлением плато после достижения времени мак­симального накопления.

При циррозах печени в большей степени снижается выдели­тельная функция печени. Период полувыведения может длиться до 6-8,5 часов.

Сканирование, сцинтиграфия:

При сканировании, сцинтиграфии (графической регистрации распределения меченых соединений в печени) отчетливо определяются границы печени и диффузно-равномерное распределение радиоактивного вещества в ней. При хроническом гепатите и циррозе печени контуры ее не­ровны и размыты, тень печени имеет выраженный неравномерный пятнистый характер. При наличии участков нормального накопления изотопа имеются большие участки с пониженным содержанием ра­диоактивности, свидетельствующие о понижении функциональной активности клеток печени.

Сканирование, сцинтиграфия позволяют определить общую активность всей ретикулогистиоцитарной системы и функцию механизма печени и селезенки. При циррозе печени поглощение радиофармпрепарата в увеличенной селезенке возрастает.

XII. Оцените данные эхографии печени:

С помощью ультразвукового исследования можно определить состояние печеночной ткани, размеры органов.

Ультразвуковая картина неизмененной печени однородна, умеренной плотности. Длина правой доли, измеренная по срединно-ключичной линии, составляет 13-15,5 см, толщина 12 см, нижний край клиновидный, вектральная поверхность ее вогнута.

Для суждения о плотности печеночной паренхимы измеряется компенсационная мощность эхо-сигналов, в норме она равна 10-18 Лб.

Для хронического гепатита характерны следующие признаки:

1. Ультразвуковой критерий — увеличение уровня компенса­ционной мощности свыше 30 ЛБ;

2. Выраженная гепатомегалия. Длина правой доли более 17,6 см, толщина 15,5 см, длина печени в поперечном размере — 20,4 см;

3. Изменение или исчезновение контура диафрагмы (непо­стоянный признак);

4. Диаметр селезеночной вены и размеры селезенки имеют тенденцию к увеличению.

Для цирроза печени характерно:

1. Резкое возрастание компенсационной мощности, больше 40 ЛБ, свидетельствующее о высоком акустическом сопротивле­нии (всегда цирроз печени);

2. Значительное увеличение диаметра селезеночной вены и размеров селезенки;

3. Расширение нижней полой вены;

4. Более выраженное увеличение толщины правой доли пече­ни по сравнению с другими размерами;

5. Изменение контура диафрагмы вплоть до его исчезновения за счет разрастания соединительной ткани в паренхиме печени.

85.95.189.26 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки ).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию ‘ печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье — Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

источник