Метод применяется у детей старше 7 лет.
Вначале перкутируют сверху вниз по правой срединно-ключичной линии до печеночной тупости и ставят точку. После на этой же линии перкутируют, продвигаясь снизу от уровня пупка вверх до появления тупого звука, и ставят вторую точку. Расстояние между этими точками равно 9 см. Третью точку ставят у основания мечевидного отростка по срединной линии. Затем, перкутируя по той же линии от пупка вверх до тупого звука, ставят четвертую точку. Расстояние между третьей и четвертой точками равно 8 см. Перкутируя от третьей точки по левой реберной дуге до появления тимпанического звука, ставят пятую точку. Расстояние от третьей до пятой точки равно 7 см.
Может проводиться: либо стоя с приподнятыми вверх руками, либо лежа на правом боку. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезенки. Для этого палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на левую боковую поверхность грудной клетки на уровне V ребра. Средняя фаланга пальца должна лежать на средней подмышечной линии и быть перпендикулярной ей. Ведут перкуссию сверху вниз до перехода ясного легочного звука в тупой и делают отметку со стороны ясного звука. В норме верхняя граница селезеночной тупости располагается на IX ребре. Для определения нижней границы селезеночной тупости палец-плессиметр располагают ниже XII ребра и перкутируют по той же линии в направлении снизу вверх до появления тупого звука. В норме нижняя граница находится на уровне XI ребра. Расстояние между полученными точками характеризует ширину селезеночной тупости и в среднем равно 4 см.
Определение передней и задней границы селезеночной тупости осуществляется с помощью перкуссии по Х ребру. Палец-плессиметр располагают у края левой реберной дуги перпендикулярно этому ребру и перкутируют до перехода тимпанического звука в тупой. В норме передняя граница селезеночной тупости не должна выходить за левую суставную линию (линия, соединяющая край XI ребра с местом соединения левой ключицы с грудиной). Чтобы найти заднюю границу селезеночной тупости, палец-плессиметр располагают перпендикулярно Х ребру между левыми задней подмышечной и лопаточной линиями и перкутируют вдоль этого ребра кпереди до появления тупого звука. Измерив расстояние между данными точками, получают длинник селезенки (в среднем 6 см).
Проводят вниз от пупка в положении лежа и стоя и к боковым поверхностям в обоих направлениях. В положении лежа на спине, палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов живота до перехода тимпанического звука в тупой. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости. При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота будет определяться тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявляет область тупого звука с горизонтальной верхней границей.
источник
Печень является одним из главных органов человеческого организма. Диагностирование заболеваний, негативно влияющих на работу этого органа, — серьезное и ответственное мероприятие, которое предполагает комплекс различных исследований.
Основой всех исследований является специальное простукивание участка, где расположен орган, для определения границ печени и ее локации. Это именно тот вид процедур, который используются специалистами при первичных осмотрах.
При более глубоком диагностировании назначаются лабораторные исследования. Этот вид диагностики помогает обнаружить патологические изменения в органе. Дополнительно, если возникают сомнения, специалисты назначают исследования печени с помощью УЗИ.
Перкуссия является одной из основных методик, где с помощью простукивания довольно четко определяются внешнее состояние органа. Диагностируя с помощью такого способа, специалисты по отдаче звука определяют размеры печени. При перкуссии паренхиматозные органы издают звуки, которые поглощают простукивание, делая его тупым. Противоположностью им являются полые участки, где звуковая отдача чувствуется звонче. Началом органа являются участки, которые при обследовании издают глухие звуки.
Специалисты используют два основных способа исследований:
- Непосредственная. Специалист пальцами обследует границы печени. Для определения изучается участок, расположенный непосредственно над брюшной полостью.
- Опосредованная. На нужное место накладывается плессиметр. Для этой цели чаще всего используют металлическая полоска. Если приспособление отсутствует, разрешается просунуть фаланги пальцев.
Более информативным способом диагностирования является опосредованное простукивание. Для детей и взрослых методика исследования не является единой. Причиной отличия является вес органа по отношению к массе пациента: у детей эта цифра достигает 7 % разницы, у взрослых 3 %. Первичная диагностика назначается с началом наступления младшего школьного возраста. В более раннем возврате границы печени у детей практически не прощупываются, и ее размеры могут отличаться по индивидуальным особенностям.
Печень относится к категории паренхиматозных органов, с местом локализации на участке правого подреберья. Первичная диагностика требуется для изучения размеров органа. С помощью простукивания на определенных участках определяются линии, в зонах которых прослушиваются тупой отзвук. Эти места обозначают границы органа, и всего их насчитывается три:
- Проходящая посредине. Условно проведенная черта идет вертикально, пересекая середину ключицы.
- Спереди. Линия проходит вертикально по отношению к переднему краю подмышечного углубления.
- Окологрудинная. Условное прохождение линии проходит в месте, где граничат грудина и срединно-ключичная зоны.
Сопоставляя длину, используя точки отсчета и расстояние, которое имеется между ними, сравнивают показатели границ печени в норме. Дополнительно, привлекая более сложные исследования, рассчитывают местонахождение печени по отношению к расположению других органов.
Особенностью определения границ печени по Курлову является измерения размеров при использовании расстояния, взятого между несколькими точками. Курлов задействовал несколько точек, расставив их для удобности проведения диагностирования по краям органа. Исследуя границы печени по Курлову, следует обращать внимание, что при простукивании орган откликается тупым, хорошо прослушиваемым звуком. Для удобства исследований ученым было определено пять основных точек:
- № 1. Так называемая верхняя точка, так как ее местом расположения является нижний участок 5-го ребра, на линии, проходящей по срединно-ключичному участку. Участок границы определяется с помощью простукивания, которое производится, начиная от верха, плавно переходя вниз.
- № 2. Точка, определяющая нижнюю границу печени. Местом расположение точки является участок чуть выше нижнего края реберной дуги. Он проходит на линии срединно-ключичного участка. Для его обнаружения используется перкуссия, при которой простукивание начинают снизу, переходя плавно вверх.
- № 3. Точка расположена на одной плоскости с точкой № 1, горизонтально к срединной линии. Особенностью этой отметки является то, что из-за присутствия грудины точку сложно отыскать.
- № 4. Этой отметке принадлежат нижние границы органа. В норме ее месторасположение занижено по отношении к мечевидному отростку грудины.
- № 5. Точка обозначает окончание острого края, ее простукивают вдоль левой реберной дуги.
Все перечисленные точки расположены по краям. Если условно представить орган и соединить между собой все точки, довольно четко определяются размеры и место ее расположения печени на участке брюшной полости. Это и есть основа метода, предложенная Курловым, где для исчисления измеряются все расстояния между контрольными точками. Как уже сказано ранее, нормы для расчета границы долей печени для взрослых и детей отличаются.
До восьмилетнего возраста печенка ребенка может отличаться в размерах по причине индивидуальных особенностей организма. Только после того, как ребенку исполнится 8 лет, паренхимы органа по строению начинают напоминать полноценно развитый орган. Нормы детей младшего и старшего возрастов имеют отличие, но все же они близки к параметрам взрослых людей:
- Размер № 1. Границы печени не превышают 7 см.
- Размер № 2. В норме пределы не более 6 см.
- Размер № 3. Предельной нормой печени считается 5 см.
У малышей, возраст которых меньше 3 лет, диагностирование с помощью перкуссии не даст нужной информации по причине незрелости органа. Сегментарное строение настолько слабо прослушивается, что его практически невозможно обнаружить. Еще одной особенностью является строение нижней части печени. В этом случае ее нижние края выступают за реберную дугу.
У взрослых пациентов на первичном этапе производится определение точек, которые считаются основными при выполнении замеров. Так называемые контрольные точки помогают определить размер органа с помощью условного соединения для вычисления расстояния. Имеется 3 размера, которые считаются нормой в определении размера органа. В первом случае используется расстояние, взятое между точками № 1 и № 2. Во втором измеряется расстояние между точкой № 2 и точкой № 3. В третьем случае вычисляют длину между точкой № 3 и точкой № 4. Норма размера органа у взрослых людей выглядит следующим образом:
Несмотря на кажущуюся примитивность, методика позволяет достаточно точно определять перкуторные границы печени, с четким их обозначением. Если в брюшной полости на момент диагностирования имеется повышенная газообразность или наблюдается скопление жидкости, то вполне вероятно, что размеры печени будут рассчитаны неверно.
Пальпация является еще одним способом, с помощью которого можно определить размеры печени. Основной задачей этого способа является на ощупь, с помощью одних только пальцев, правильно определить границы органа. При достаточном опыте и знаниях это поможет правильно просчитать размеры печени, оценить остроту углов, одновременно наблюдая за поведением пациента и его реакцией на болевые ощущения.
Резкая реакция на болевые ощущения, которые могут появиться у пациента в момент надавливания пальцами в области печени, поможет определить предполагаемые участки разрушения ткани органа и очагов, где прогрессируют воспалительные процессы.
Процедура проводится одновременно в двух направлениях – обрабатывают участок предполагаемых границ органа вертикально и горизонтально. Процедура начинается после того как пациент сделает медленный, но глубокий вдох. Во время наполнения легких воздухом печень под давлением диафрагмы раздается и начинает выпирать за края реберной дуги. Этот момент можно использовать для исследования нижних границ печени, так они наиболее доступны для диагностирования. Во время обследования нормой результатов должны быть следующие показатели:
- Нижние края должны быть в меру плотными, закругленными и ровными.
- В норме граница печени не должна сильно выходить за пределы краев реберной дуги, которая находится в правой части. Максимальный выступ органы за края дуги не должен превышать 1 см, но это при условии, что пациент в это время сделал вдох.
- При выдохнутом воздухе нижние края печени не поддаются обнаружению с помощью пальпации.
- Во время выполнения процедуры пациент не должен испытывать болевых ощущений или дискомфорта.
Обязательным условием процедуры является глубокий затяжной вдох пациента. Если, даже не вдыхая воздух, у пациента прощупываются края органа, а сам он при проведении пальпации ощущает боль и дискомфорт, это говорит о том, что со здоровьем дела не очень хорошие.
Показатели границ печени по Курлову помогают определить нормы размеров и границы органа, что способствует более глубокому изучению при исследовании патологических изменений, если существует такая необходимость. Каждые исследованиями являются индивидуальными для каждого человека, но если имеются отклонения от норм, это служит поводом для более серьезного изучения проблемы.
Перкуссия помогает на ранней стадии предположить присутствие заболеваний органа, а дополнительные симптомы, которые при этом исследуются, помогут начать своевременное лечение. Основными причинами отклонений размеров могут стать:
- Смещение верхних границ. Следует обратить внимание на состояние диафрагмы. Часто орган может отклоняться от границ. Также причиной смещения верхней границы печени могут стать новообразования, мешающие нормальной работе органа. Негативное воздействие паразитирующих организмов в виде гельминтов, сформировавших в паренхиме кисту. Развитие абсцессов на участке расположенном под капсулой печени. Плеврит.
- Смещение нижних границ. Перенасыщение альвеол воздухом (эмфизем), который накапливаясь, влияет на положение диафрагмы и органов, размещенных в брюшной полости. Патология, повлиявшая на органы брюшной полости, смещает их вниз. Асцит, при котором происходит смещение органов вниз. Повышенный метеоризм, когда постоянно присутствующий в органах ЖКТ воздух вызывает смещение границ печени.
Также врачи советуют при подобных вопросах обращать внимание на ряд заболеваний, которые могут стать причиной, спровоцировавшей смещение границ и увеличение в размерах печени:
- атрофия органа;
- цирроз на стадии разложения;
- пневмоторакс;
- гепатит хронического или острого характера;
- застой крови в печени;
- сердечная недостаточность, повлекшая застойные явления;
- воспалительные процессы различной остроты.
Особенностью заболеваний печени является сложность их диагностирования на ранней стадии. Особенностью печеночной паренхимы является то обстоятельство, что в ней отсутствуют нервные окончания. Это чревато последствиями, т. к. при начальном разрушении клеток органа пациент практически не чувствует происходящие изменения. Именно перкуссия является основной методикой выявления недугов и других изменений.
Если вас стала беспокоить боль в боку, нужно обратиться к доктору для проведения диагностики. Помните: раннее и своевременное диагностирование болезней печени — залог быстрого и полного выздоровления пациента.
источник
Перкуссия печени – диагностический метод, после которого следует пальпация при первичном осмотре пациента по подозрению на патологии печеночного органа. Суть диагностического метода заключается в том, что различные органы человеческого тела имеют определенную плотность, благодаря чему при постукивании можно определить приблизительное состояние внутреннего органа.
Существует два вида перкуссии: посредственный и непосредственный. Непосредственный вид заключается в том, что постукивание проводится в эпигастральной области или по грудной клетке с целью проверки общего состояния органов больного. Посредственный вид заключается в том, что стучать нужно по плессиметру и стараться узнать состояние органа настолько точно, насколько это возможно.
При верном применении техники можно довольно точно разузнать о состоянии внутренних органов на глубине до 7 см. Газы, наличие свободной жидкости, а также индивидуальная толщина брюшной стенки могут также оказывать влияние на результат исследования.
Проведение перкуссии печени методом Курлова признано одним из самых эффективных и удобных способов, особенно если нужно узнать точные границы и размеры печени. Для начала нужно обозначить границы печени условными точками, в области которых будет проводиться перкуссия. Это будет верхняя граница, которая располагается по окологрудной линии около шестого ребра справа. Сверху по этой линии вниз производится перкуссия, где, при изменении перкуторного звука отмечается первая точка. Нижняя граница определяется по этой же линии вниз и перкуссия начинается вверх с правой подвздошной области. При притуплении звука находится вторая точка (при норме у края реберной дуги). Третья отметка – пересечение перпендикуляра от первой отметки и передней срединной линии (верхняя граница второй топографической линии). Четвертая отметка (область нижней границы печени) – перкуссия от пупка вверх до притупления перкуторного звука. Третьей топографической линии является левая реберная дуга. Перкуссия начинается вверх по линии ребер до притупленного звука, где отмечается пятая точка. В норме размеры правой доли печени должны соответствовать 9 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Левая доля печени или первый топографический размер должен соответствовать 8 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Второй топографический размер левой доли печени должен соответствовать 7 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Если печень изменяет свои размеры из-за патологического процесса, то это станет сразу заметно по замерам. Границы печени в норме соответствуют указанным замерам.
Самая достоверная пальпация печени и селезенки – методом Образцова – Стражеско. Суть диагностического способа заключается в том, что во время глубокого вдоха нижняя часть органа становится хорошо ощутимой пальпируемыми пальцами. Ведь известным фактом является то, что во время дыхания именно печень оказывает наилучшую подвижность среди всех остальных внутренностей, находящихся в эпигастральной области.
Для успешного проведения диагностики, необходимо чтобы пациент принял лежачее положение на спине или стоял неподвижно. В некоторых случаях требуется, чтобы больной лежал на левом боку, ведь бывает, что именно в таком положении прощупывание, оказывается самым информативным. В 90% случаев здоровая печень должна нормально прощупываться. Проводящий исследование органа должен сесть напротив пациента и положить 4 пальца левой руки на поясницу с правой стороны.
Далее большим пальцем нужно надавить на боковую часть реберной дуги, благодаря чему можно приблизить орган к руке поближе, которая ее пальпирует. Правая рука ложится ладонью вниз плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот пациента под дугой ребер, там, где находится срединно-ключичная линия, а затем надавливают кончиками пальцев на живот. Затем по команде врача больной делает глубокий вдох, при этом печень начинает подниматься к пальцам, а затем проскальзывает, что помогает оценить состояние органа.
В норме нижняя часть органа легко прощупывается с правой стороны срединно-ключичной линии. Правую часть печени прощупать невозможно, так как она скрыта ребрами, а левая часть тяжело прощупывается в случае тонуса мышц живота. Если орган аномально увеличен и уплотнен, то его удастся прощупать со всех сторон. Если пациент страдает от вздутия живота, то пальпация проводится с утра натощак. Если у пациента асцит (накопление жидкости в эпигастральной области), то в лежачем положении пальпация окажется затруднительной.
источник
Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.
При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.
Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.
Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.
Рис. 58. Перкуссия печени:
а — схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982);
б, в — определение верхней и нижней границ печени по срединно-ключичной линии;
г, д — определение нижней и верхней границ печени по срединной линии;
е — определение нижней границы печени по левой реберной дуге.
Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.
У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной — на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной — на 1,5— 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной — по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему краю X ребра.
У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического — выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1—1,5 см.
Границы печени можно определять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.
Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.
Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.
источник
По методу Курлова перкуссию печени начинают с определения
верхней границы по правой средне-ключичной линии.
Для этого палец плессиметр располагают параллельно ожидаемой верхней границе печени и проводят тихую перкуссию сверху вниз до появления тупого эвука. Верхняя граница печени находится у здоровых детей приблизительно на уровне 6 ребра. Её отмечают по верхнему краю пальца — плессиметра. Затем по этой же линии, но снизу вверх, производят определение
нижней границы печени. Палец-плессиметр ставят на уровне пупка и проводя тихую перкуссию кверху до получения тупого звука. Границу печени отмечают по нижнему краю пальца. В норме нижняя граница печени у детей старше 6-7 лет по серединно-ключичной линии проходит по краю реберной дуги. Определение верхней границы печени по передней серединной линий проводить не представляется возможным, т.к. в этом месте печень граничит с сердцем, которое дает также перкуторный звук. Поэтому определяют эту границу условно, проводя линию от точки, полученной при перкуссии верхней границы по средне-ключичной линии, до пересечения её со срединной линией.
После этого переходят к определению нижней границы печени по серединной линии. Палец-плессиметр располагают также параллельно ожидаемой тупости на уровне пупка и, нанося тихий перкуторный удар, направляют кверху до появления тупого перкуторного звука. Отметку ставят по нижнему края пальца. Нижний край печени по этой линии в норме располагается на границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Кроме того, производят определение границы печени по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге примерно на уровне прикрепления 8 ребра к реберной дуге и, нанося тихий перкуторный удар, по реберной дуге, направляясь к грудине. Получив изменение перкуторного звука, ставят отметку по наружному краю пальца.
Таким образом измерение размеров печени по М.Г.Курлову производят по трем линиям:
по срединно-ключичной линии, где в норме он равен примерно 9 см (± 1-2 см),
источник
Печень является самой крупной железой в организме человека. Она расположена справа в нижнем отделе грудной клетки. Её функции многообразны. Это «фильтр» организма, поддерживающий постоянство внутренней среды. Метод, позволяющий узнать размеры печени по Курлову, следовательно, судить о функциях, имеет большое диагностическое значение. Он позволяет предположить диагноз уже на ранних стадиях без дополнительных обследований.
Ткани человека имеют различную плотность. При перкуссии, то есть постукивании в зоне проекции определенной части тела, возникают разные звуковые явления. На этом основывается определение размеров печени по Курлову. Исследование может быть непосредственное, когда удары наносятся пальцами одной руки, и посредственное. В последнем случае третьим пальцем правой руки выполняется постукивание по средней фаланге того же пальца левой кисти.
Перкуссия должна проводиться лежа на спине. Сначала определяется срединно-ключичная линия справа. Она проходит посередине ключицы, далее по соскам у мужчин. У женщин по соскам ориентироваться не стоит, так как грудь имеет разные формы. Затем находятся передняя срединная, которая идет вдоль центра грудины, и левая реберная дуга.
Верхнюю границу железы перкутируют сверху вниз по срединно-ключичной линии. При плавных перкуторных ударах сверху вниз по срединно-ключичной диагонали слышится ясный легочный звук, что обусловлено содержанием свободного газа в легких, затем звук притупляется. Это верхняя проекция органа. Условно данную проекцию переводят по горизонтали на средину. Вдоль реберной дуги верхнюю проекцию не определяют.
Нижнюю границу части тела исследуют по всем трем линиям. При этом происходит переход от тимпанического звука (похож на звук барабана, возникает также из-за содержания воздуха в кишечнике, но в меньшем количестве, чем в легком) до тупого.
Величина органа у детей грудного возраста и школьников сильно отличается. Ведь к концу школы организм в физическом плане полностью сформирован, уже соответствует по величине и пропорциям таковым у взрослых. У грудничков она крупнее, занимает 4,2% тела, а у взрослого человека лишь 2,7%.
Таблица веса по возрастам:
У грудничков важнейшая часть тела еще не имеет дольчатого строения, а ее деятельность пока несовершенна. К году она приобретает доли, правая составляет большую часть. К восьми годам начинает полноценно выполнять все функции, так как печеночные клетки усовершенствуются, приобретают характерное радиальное положение.
Границы печени у детей до 6-8 лет значительно отличаются от старших. При перкуссии по методу Курлова нижняя граница по всем трем прямым будет ниже на 2-4 см. Общая масса сильно увеличивается у детей при инфекционных заболеваниях, расстройствах желудочно-кишечного тракта. Приверженность к таким заболеваниям легко объясняется.
Клетки в дольках продолжают дифференцировку до 8-10 лет и до тех пор не могут выполнить дезинтоксикацию токсинов бактерий. Однако ткани хорошо снабжаются кровью и быстро регенерирует.
У взрослых в норме печень находится в надчревной области в правом подреберье, прикрыта диафрагмой. Состоит из четырех долей: квадратной, хвостатой, правой и левой. Последняя доля частично занимает эпигастрий. Общая масса железы примерно 1,5 килограмма. Вес каждой доли с точностью до сантиметра определяется с помощью ультразвукового исследования.
Границы паренхиматозного органа сверху достигают хряща пятого ребра справа, где орган прикрыт диафрагмой, а слева шестого ребра. Нижний край печени в норме не должен выходить за пределы реберной дуги, а слева заходить под нее до точки соединения хрящей седьмого и восьмого ребер. По передней срединной линии граница находится между верхней и средней трети от расстояния до пупка и мечевидного отростка, а по левой реберной дуге – на уровне по краю грудины.
Общая масса «фильтра» организма варьирует в зависимости от строения человека, также легко изменяется при различных заболеваниях. Наиболее частые причины у взрослых — вирусные гепатиты и алкогольные циррозы. Нормальные размеры: длина примерно 28 сантиметров, высота левой доли 15 см, а противоположной составляет до 20-21 см.
Нормы по методу Курлова у взрослого человека:
| Линия | Длина, см |
|---|---|
| Правая срединно-ключичная Перкуссия печени дает тупой звук. Самая крупная железа частично прикрыта легким, поэтому появляется 2 тембра: абсолютный и относительный. Обычно для ориентировки хватает и определения абсолютной тупости. При данном исследовании человек должен находиться в горизонтальном положении, а рука располагаться параллельно проекции. Также следует учитывать технику. Постукивания могут быть громкими, тихими, тишайшими. При исследовании данной части тела применяют тихую перкуссию, нанося пальцем удары средней силы. Самым распространенным способом определения величины железы является вышеописанная методика. Не потеряла свое значение методика определения печеночной тупости по Образцову. Верхняя граница абсолютной тупости фиксируется по трем линиям: парастернальной, срединно-ключичной и передней подмышечной. Нижнюю перкутируют по всем пяти, включая переднюю срединную прямую и реберную дугу. Техника аналогична вышеописанной методике. Размеры по Образцову в норме: | Длина, см |
| Парастернальная | 9-11 |
| Передняя подмышечная Пальпация частей тела может быть поверхностной и глубокой. При поверхностной пальпации рука совершает легкие нажатия на переднюю брюшную стенку. Она определяет локальную болезненность в правом подреберье и эпигастральной области при заболеваниях железы. Сильные боли говорят о перитоните, остром холецистите и желчнокаменной болезни. Легкая или умеренная болезненность в правом подреберье зачастую бывает при хроническом холецистите.
Согласно методике, необходимо сесть справа от исследуемого и левой рукой обхватить реберную дугу. При этом большой палец находится спереди, а четыре остальных – на поясничной области. Это затрудняет расширение ребер при вдохе и способствует выталкиванию паренхиматозного органа диафрагмой. Четыре пальца правой руки кладут на подреберную область. Затем исследуемому необходимо сделать глубокий вдох животом. Край капсулы в норме должен быть ровный, закругленный, безболезненный, плотный. Пальпация может быть затруднена у лиц с выраженным ожирением, а также у спортсменов с хорошо развитыми прямыми мышцами живота. Выраженное уплотнение тканей бывает при раке, циррозе или хроническом гепатите. Увеличение возможно при правожелудочковой сердечной недостаточности, заболеваниях крови, таких как лейкоз, анемия, инфекционных заболеваниях, гепатитах и циррозах. Оно сопровождается сильной болезненностью из-за растяжения капсулы, за исключением цирроза. Бугристость поверхности и края говорит о раке либо об эхинококкозном поражении. Конечно, в современном мире применяются функциональные методы исследования, такие как УЗИ (ультразвуковое исследование), МРТ (магнитно резонансная томография), КТ (компьютерная томография), сцинтиграфия, но они все требуют финансов и времени. Однако метод Курлова не потерял своей актуальности и по сей день, так как может применяться уже при первичном обследовании, помочь поставить диагноз, учитывая конституциональные особенности человека. источник Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования. Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Перкуссия печени является часть комплексного исследования печени и желчного пузыря и позволяет сориентироваться в отношении размеров печени, увеличение которой прежде всего обусловливает смещение нижней границы, и только в редких случаях (абсцесс, большая киста, большой опухолевый узел) — ее верхней границы. Верхняя рраница печени обычно совпадает с границей нижнего края правого легкого, нижняя граница соответствует нижнему краю печени, перкуторное определение расположения которого помогает в дальнейшем проводить пальпацию печени. Перкуссия нижней границы печени — тихая, начинается от области тимпанического звука на уровне пупка или ниже, затем палец-плессиметр передвигается кверху до появления абсолютного тупого звука. Размеры печени (абсолютная тупость), определяемые перкуторно по Курлову, соответствуют по правой среднеключичной линии 9 см, по срединной линии — 8 см, по левому краю реберной дуги — 7 см; если печень увеличена, то первый большой размер обозначается дробью, в числителе которой — общий размер по правой среднеключичной линии, в знаменателе — та часть его, которая соответствует размеру, выходящему за реберную дугу вниз. В норме перкуторно нижний край печени по правой среднеключичной линии не определяется. При глубоком вдохе и в вертикальном положении нижняя граница печени смещается книзу на 1 -1,5 см.
источник Печень – самая большая железа в человеческом организме, расположенная в правой нижней зоне грудной клетки. Орган выполняет множество функций, отфильтровывает вредные вещества, сохраняет стабильность внутриорганизменной системы. Применяемая с диагностической целью перкуссия печени позволяет обозначить величину органа, что важно для оценки качества функционирования печеночных тканей. Этот метод диагностики помогает выявить определенные заболевания на начальной стадии без дополнительных исследований. В человеческом организме печень:
Так, после заражения гепатитом инкубация продолжается до полугода. В течение этого периода симптоматика отсутствует, но патологические преобразования печеночных тканей уже осуществляются. Выявить гепатит и многие другие патологии печени на ранней стадии можно посредством нескольких методов: пальпации, перкуссии по Курлову, перкуссии по Образцову. Указанные методы помогают определить форму, величину и структурные особенности органа. Если печень расширена, деформирована, смещена, то следует предполагать развитие патологии. Каждый человеческий орган имеет определенную плотность. Перкуссия подразумевает постукивание по части тела в зоне расположения исследуемого органа, последующий анализ получающихся звуков. Специалист по звукам определяет границы и структуру органа. По Курлову постукивание бывает непосредственным и посредственным. В первом случае по телу стучат пальцами одной руки, во втором – средним пальцем одной руки стучат по центральной фаланге среднего пальца другой руки. Для проведения процедуры пациента укладывают на спину. Сначала определяют маммилярную правую линию. Она идет от ключичной середины через сосок. Далее находят срединную линию, идущую продольно по центру груди, и парастернальную линию, идущую по грудной клетке между первыми двумя линиями. Верхний край органа простукивают, опускаясь по маммилярной линии. При спуске по линии от ключицы сначала производится четкий легкий звук, обусловленный тем, что пальцы проходят насыщенные воздухом легкие. Затем звучание становится глухим, это значит, что пальцы дошли до верхней поверхности печени. Точка, на которой остановились пальцы, является серединой верхней горизонтальной поверхности железы. Нижний край органа простукивают по трем линиям. При продвижении пальцев звук тоже меняется: барабанное звучание означает, что пальцы находятся над кишечным трактом, содержащим воздух, но в меньшем количестве, чем легкие, а при переходе к печени звучание снова становится тупым. Нижняя поверхность печени может иметь неодинаковое расположение у людей с разным телосложением. У пациентов с астеническим телосложением железа может находиться чуть ниже, чем у гиперстеников. При гиперстеническом телосложении бывает, что нижний край органа на пару сантиметров выше, чем принято по норме. Печень – безвоздушный орган, поэтому опытный специалист посредством простукивания легко устанавливает величину органа по глухому короткому звуку. Алгоритм проверки основан на определении точек на теле, показывающих размеры печени:
Определив точки, сделав разметку на теле, врач приступает к установлению трех размеров печени:
Орган у младенцев и школьников значительно различается по величине. У детей старшего школьного возраста железа по размеру и форме такая же, как у взрослых. У младенцев печень неразвита, меньше относительно взрослого органа, но крупнее относительно детского тела. Если у подростков и взрослых людей орган занимает 2,8 – 3% тела, то у маленьких детей – от 4,2 до 6% тела. Вес печени в зависимости от возраста ребенка следующий:
У младенцев орган еще не поделен на доли, функционирует слабо. К годовалому возрасту появляются доли: правая большая и левая меньшая. Когда ребенку исполняется 8 лет, его железа уже полноценно функционирует, печеночные ткани имеют правильное строение. У детей до 8-летнего возраста края печени находятся не там, где у взрослых. Причем разница заметная. Проводя перкуссию маленькому ребенку, врач обнаружит края печени по трем линиям ниже на 2 – 3 см. Вес печени существенно возрастает при инфекционном поражении, нарушениях работы пищеварительного тракта. Частая заболеваемость подобными патологиями у детей обусловлена тем, что до 8 лет печеночные ткани продолжают развитие, поэтому не могут полноценно выполнять фильтрующую функцию, очищать организм от ядов и патогенных микроорганизмов. Но детские печеночные ткани обильно обеспечиваются кровью, поэтому быстро восстанавливаются и активно развиваются.
Край фильтрационного органа вверху доходит до хряща пятого правого ребра, где закрыт диафрагмой, и шестого левого ребра. Край железы внизу в здоровом состоянии не должен выпячиваться за реберную дугу, а с левой стороны не должен выходить за хрящевое основание седьмого и восьмого ребра. Относительно срединной линии край располагается между верхней и центральной третью дистанции от пупа до мечевидного грудинного отростка. Относительно реберной дуги слева – по границе грудины. Здоровая печень взрослого человека:
Верхний печеночный край изменяется при:
Нижний край печени поднимается при запущенном циррозе, печеночной дистрофии, асците. Опускается при гепатите, недостаточности сердца, злокачественных новообразованиях органа. источник это безвоздушный орган,поэтому-тупой звук,часть печени,прикрытая лёгкими-укорочение перкуторного звука.Верхняя граница относительной печёночной тупости- перкутируют по правой срединно-ключичной линии,перемещая палец-плессиметр сверху вниз и нанося удары средней силы до укорочения перкуторного звука.В норме-на уровне 5 ребра.Абсолютная печёночная тупость(часть органа,не прикрытая лёгкими)-тихая перкуссия-нижний край правого лёгкого.Нижняя граница-по передней брюшной стенке снизу вверх.Размеры по Курлову.Сначала перкутируют верхнюю границу относительной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии и делают отметку по верхнему краю пальца-плессиметра(1точка).Далее определяют нижнюю границу печени по правой срединно-ключичной линии,перкутируя снизу вверх,нанося удары малой силы.На месте появления притупленного перкуторного звука делают отметку по нижнему краю пальца(2 точка).Определяют верхнюю границу по передней срединной линии(т.к.печёночная тупость сливается с тупостью сердца)-эта линия находится условно-верхний контур печёночной тупости по передней срединной линии находится на том же уровне, что и граница относительной тупости по правой срединно-ключичной линии.От первой точки нужно провести горизонтальную линию до пересечения этих линий.Место их пересечения-3 точка.Затем определяют нижнюю границу по передней срединной линии.Палец-плессиметр параллельно нижнему краю печени на уровне пупка или ниже.Перкутируют снизу вверх ударами малой силы.На месте появления притупленного звука делают отметку по нижнему краю пальца(4 точка).Затем определяют нижнюю границу печени по левой рёберной дуге.Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой рёберной дуги на уровне 8-9 рёбер.Перкуссию ведут по краю левой рёберной дуги по направлению к 3 точке.Нанося удары малой силы,на месте появления тупого звука ставят отметку по нижнему краю пальца(5 точка).Соединяют эти точки(1 и 2, 3 и 4, 3 и 5 ).В норме верхняя граница относительной печёночной тупости-на уровне 5 ребра,нижняя-по правой срединно-ключичной линии-на уровне нижнего края рёберной дуги,по срединной линии-на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком,по левой рёберной дуге-на уровне 7-8 рёбер по левой окологрудинной линии. перед пальпацией печени делается ориентировочная пальпация живота(при желчной колике,воспалительном процессе в желчном пузыре выявляет напряжение мышц брюшного пресса в области правого подреберья).Пальпация печени проводится для обнаружения нижнего края печени,установления его очертаний(ровный, неровный),консистенции(плотный,мягкий),формы(заострённый,круглый),болезненности,характера поверхности(ровная,неровная,бугристая).Применяется поверхностная пальпация-врач кладёт правую руку плашмя на область правого подреберья,чтобы указательный и средний палец были латеральнее наружного края прямой мышцы живота.Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени.Левую руку подкладывают под поясницу, фиксируя большой палец на рёбрах,охватывая правую рёберную дугу и ограничивая её дыхательуую экскурсию.Правой рукой оттягивают кожу вниз и погружают пальцы правой руки в подреберье на выдохе.Оставляя пальцы на месте,просят больного глубоко вдохнуть.При этом нижний край печени,скользя вниз,попадает в карман,образованный пальпирующими пальцами и оказывается впереди них.В норме поверхность-гладкая,ровная,нижний край слегка заострённый,безболезненный.После пальпации измеряют её размеры-между 1 и 2 точками-11 см,между 3 и 4-10 см,косой размер между 3 и 5 точками-9 см(допускается + или — 1-2 см).Пальпация по Курлову-от абсолютной печёночной тупости-по правой срединно-ключичной линии от нижнего края правого лёгкого до нижней границы печени,по срединной линии-от основания мечевидного отростка до левого края печени по левому подреберью.Норма- 9,8,7 см.Край печени в норме-на уровне рёберной дуги.Более низкое расположение-при увеличении опущении печени.Если край ниже пупка-злокачественные опухоли,лейкемическая инфильтрация,застой в большом круге при заболеваниях ССС.Опущение при общем энтероптозе,эмфиземе лёгких(увеличение печени от опущения отличают при перкуссии верхней границы,которая при опущении также смещается вниз).Увеличение печени может быть диффузным или очаговым(при опухоли,абсцессе).Консистенция в норме-мягкая,при остром гепатите,венозном застое-более плотная,эластичная,при циррозе-плотная,неэластичная,при амилоидозе,опухолевой инфильтрации-каменистая.При венозном застое и амилоидозе край круглый,при циррозе-острый,при опухоли,эхинококке,крупноочаговом циррозе-бугристая.Умеренная болезненность при пальпации-при венозном полнокровии,гепатите.Резкая-при гнойных процессах.Иногда при пальпации печени определяется трение брюшины. источник После определения границ печени определяют координаты 1, 3, 4 и 5 точек и сантиметровой лентой измеряют расстояние между 1-й и 3-й точками (1-й размер), 2-й и 4-й точками (2-й размер), 2-й и 5-й точками (3-й размер) — размеры печени по Курлову.Размеры печени у здоровых людей составляют: 1-й — 9 см, 2-й — 8 см, 3-й— 7см. Данные размеры могут быть увеличены при хроническом гепатите, циррозе печени, застойном увеличении печени при сердечной недостаточности, опухолевом поражении печени, в том числе метастатическом, холестазе различной этиологии. При острой печеночной недостаточности (острый гепатит, обострение хронического гепатита, цирроз печени) может наблюдаться быстрое уменьшение размеров печени (развитие массивных некрозов) и является плохим прогностическим признаком. У больных дискинезией ЖВП, желчнокаменной болезнью, холециститом вне обострения размеры печени чаще всего не изменены. Положите больного при пальпации печени — на спине со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левой рукой обхватывается край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний — сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец — под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливается реберная дуга. Это делается для того, чтобы, во-первых, ограничить боковые дыхательные экскурсии грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных экскурсий диафрагмы, а, во-вторых, подать заднюю брюшную стенку несколько вперед. Правой (пальпирующей) руке придается исходное положение для пальпации (II-Vпальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончикиII-IVпальцев оказались на одной линии). Рука кладется плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени. После установления руки во время вдоха кожа отводится вниз (к пупку), образуя складку, обращенную к ладонной поверхности пальцев. После такого установления пальпирующей руки больному дается команда: «Сделайте выдох». Одновременно с этим пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья, а IV-V пальцами левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед (рис. 5. 123).После погружения руки под правое подреберье, больному дается команда: «Сделайте глубокий вдох». При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз. Скользя по задней поверхности передней брюшной стенки, край печени попадает в карман, образуемый вдавлением брюшной стенки исследующими пальцами, становясь спереди их ногтевых поверхностей. Под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы край печени выскальзывает из кармана, обходит верхушки пальцев и, опускаясь дальше вниз,проходит через брюшную стенку, входя в соприкосновение с ладонной поверхностью исследующих пальцев, становясь позади них. В момент скольжения нижнего края печени по кончикам пальцев, оцениваются все его характеристики: 1) положение по отношению к краю реберной дуги, 2) форма края печени (острый, закругленный), 3) контур края печени (ровный, неровный), 4) консистенция печени (мягкая, плотная, твердая), 5) болезненность органа при пальпации. В том случае, когда нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, необходимо определить свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая). Обнаружение болезненности печенипри пальпации характерно для воспалительного поражения печени, острого гепатита, обострений процесса, а также для застойной печени, особенно при недавнем развитии застоя крови (острая правожелудочковая недостаточность). Увеличение размеров печени может быть после печеночной колики у больного желчнокаменной болезнью, в период обострения холецистита. Наличие плотного, острого края печени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени. У больных с застойной печенью крайзакругленный,эластичный. При большом скоплении жидкости в брюшной полости пальпировать даже значительно увеличенную печень вышеописанным способом часто не удается. В таких случаях применяется толчкообразная пальпация. Сомкнутыми вместе и слегка согнутыми пальцами пальпирующей руки производят толчки по брюшной стенке, постепенно перемещая руку снизу вверх. Находясь, над краем печени исследующий во время толчка получает ощущение удара по плотному органу, который затем отходит от пальцев и, вновь возвращаясь, повторно ударяет в руку (симптом плавающей льдинки). Метод пальпации позволяет дифференцировать самостоятельную (истинную) пульсацию отпередаточной пульсации печени. Самостоятельная пульсация печени обусловлена синхронной с систолой правого желудочка кровенаполнением ее венозного русла, что ведет к одновременному увеличению продольного и поперечных размеров печени (наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана сердца). Передаточная пульсация характеризуется смещением печени только в одном направлении (сверху вниз), что связано с однонаправленным влиянием сердечного толчка. Для того чтобы отличить самостоятельную пульсацию печени от передаточной, врач кладет обе руки плашмя ладонными поверхностями на симметричные участки поверхности печени. При передаточной пульсации кисти рук смещаются во время систолы желудочков только вниз и не смещаются в стороны (не расходятся). При небольшом увеличении печени характер пульсации может определяется и путем расположения ладони одной руки на поверхность печени с сомкнутыми пальцами. При истинной пульсации увеличивающаяся во время систолы печень будет раздвигать пальцы. При передаточной пульсациис увеличенного правого желудочка сердца расхождения пальцев отмечаться не будет. источник |
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Печеночные патологии на начальной стадии часто совершенно бессимптомные, а в клетках органа нет структурных изменений. Но когда больная железа начинает увеличиваться, возникают болевые ощущения из-за растяжения тканей.
У взрослого человека в здоровом состоянии печень занимает правую подреберную зону, накрыта диафрагмой. Поделена на 4 доли. Левая печеночная доля немного захватывает эпигастральную область. Весит железа в среднем 1500 г. Массу и величину каждой доли можно с высокой точностью определить посредством УЗИ.