Показания к резекции печени при раке

Основной метод радикального хирургического лечения гепатоцеллюлярного рака, позволяющий добиться значительного продления жизни, а в ряде случаев и полного излечения пациентов, — анатомическая резекция печени. Без лечения прогноз заболевания крайне неблагоприятный: медиана выживаемости составляет 2-6 мес.

Цирроз печени — основной фактор, препятствующий выполнению резекций печени при гепатоцеллюлярной карциноме из-за функциональной неполноценности паренхимы и её резко ограниченной способности к регенерации. Именно поэтому необходимым этапом предоперационного обследования служит тщательное изучение функциональных резервов печени и соизмерение операционного риска с возможностями хирургического вмешательства. Максимальное сохранение функционирующей печёночной паренхимы — один из основных принципов хирургического лечения больных с циррозом печени.

При гепатоцеллюлярной карциноме и отсутствии цирроза показано выполнение обширной анатомической резекции печени — правосторонней или левосторонней гемигепатэктомии, в том числе в расширенном варианте. Необходимость выполнения обширной резекции определяется как объёмом поражения, так и особенностями внутриорганного распространения опухоли, а также тем, что даже при малых размерах гепатоцеллюлярной карциномы в 25-30% случаев имеются сателлитные очаги, окружающие основную опухоль, а в 40% случаев — опухолевые тромбы в воротной вене.

При нормально функционирующей печёночной паренхиме рекомендуется резекция с удалением по меньшей мере 3 см здоровой паренхимы вокруг опухоли, при циррозе край непоражённой паренхимы может быть уменьшен до 1 см. У больных с циррозом выполнение обширной анатомической резекции печени возможно лишь в отдельных случаях при стадии А по Чайлду-Пью, высоких показателях дооперационных функциональных тестов и гипертрофии остающейся после резекции доли.

При гепатоцеллюлярной карциноме небольших размеров у больных с циррозом возможно выполнение сегментэктомии, субсегментэктомии или энуклеации (если цирроз выраженный, а опухоль представлена одним узлом). Хронический гепатит независимо от степени его активности не является противопоказанием для выполнения обширной резекции печени. Также не является абсолютным противопоказанием опухолевый тромбоз портальных вен, тромбоз печёночных вен или нижней полой вены.

Послеоперационная летальность после резекций печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы при отсутствии цирроза находится на приемлемом уровне и составляет, по данным разных авторов, 2-6%. Число осложнений и летальность после резекций печени у больных с циррозом составляют 20-50% и 10-20% соответственно.

Отдалённая выживаемость после резекций печени по поводу гепатоцеллюлярного рака определяется размерами опухоли, наличием или отсутствием капсулы, сосудистой инвазии, сателлитных опухолевых узлов, а также степенью дифференцировки опухоли. Преимущественно отдалённый прогноз определяет наличие цирроза печени: у больных без цирроза 5-летняя выживаемость достигает 50%, с циррозом в стадии В и С по Чайлду-Пью — менее 25%, что определяется частотой рецидива опухоли и прогрессированием цирроза и развитием его осложнений. Внутрипечёночный рецидив гепатоцеллюлярного рака после радикальных резекций печени развивается у 40-80% больных.

Рецидиву рака способствуют:

размеры опухоли более 5 см;
число узлов опухоли более 3;
сосудистая инвазия;
низкая степень дифференцировки опухоли.

Факторы благоприятного прогноза при гепатоцеллюлярном раке:

радикальная резекция печени при массивной анатомической форме рака;
наличие высокодифференцированного гепатоцеллюлярного гистологического типа;
отсутствие внутрипечёночных и отдалённых метастазов, поражения лимфатических узлов.

При этом лучший прогноз наблюдается у пациентов молодого возраста, преимущественно у женщин.

При выявлении локального внутрипечёночного рецидива показано выполнение повторной резекции (ререзекции) печени, которая может быть выполнена у 10-20% больных. Следует отметить значительную техническую сложность выполнения такого вмешательства из-за выраженных сращений и нарушения анатомических взаимоотношений после первичной операции. Однако у пациентов, перенёсших ререзекцию печени, отмечено значительное увеличение продолжительности жизни — 3- и 5-летняя выживаемость в этой группе больных составляет 35-70% и 20-40% соответственно.

В связи с тем что ререзекция печени возможна лишь при своевременном выявлении рецидива, всем больным, перенёсшим резекцию печени по поводу гепатоцеллюлярного рака, показано тщательное динамическое наблюдение и обследование после первичной операции не реже 1 раза в 3-6 мес.

Выделяют 3 основных способа локальной деструкции опухоли.

Внутриопухолевое введение этанола.
Процедура заключается в чрескожном внутриопухолевом введении 99,5% спирта под ультразвуковым контролем или непосредственно во время операции. Введение спирта в опухоль вызывает гибель опухолевых клеток вследствие клеточной дегидратации, развития микрососудистых тромбозов и коагуляционных некрозов с формированием последующего фиброза. Противопоказания для данного метода — размеры опухоли более 5 см в диаметре или наличие более 3 опухолевых узлов. Осложнения (разрыв опухоли, жёлчный перитонит, кровотечение, диссеминация опухоли по ходу пункционного канала) крайне редки. Однако эффективность метода достаточно низкая, поэтому в последние годы предпочтение отдаётся таким методам локальной деструкции опухоли, как крио- и радиочастотная абляция.

Криоабляция.
Эффект воздействия на опухолевую ткань основан на развитии некроза тканей, вызванного прямым воздействием холода, и образованием микрососудистых тромбозов. Криоаппликатор подводят непосредственно к опухоли, и замораживание происходит путём охлаждения аппликатора жидким азотом до температуры -180 °С. Помимо сочетанного с резекцией печени применения криоабляции, этот вариант может использоваться самостоятельно при лечении злокачественных опухолей на фоне выраженного цирроза печени, когда выполнение резекции непереносимо для больного.

Термоабляция.
Наибольшее распространение получила радиочастотная абляция. Локальное гипертермическое воздействие при температуре свыше 50 °С с помощью этого метода приводит к развитию коагуляционного некроза сферической формы с последующим замещением его соединительной тканью. Метод радиочастотной абляции может быть использован как интраоперационно, так и без операции — путём чрескожного доступа под контролем УЗИ (данный доступ предпочтителен в настоящее время). Частота полного некроза опухоли при использовании метода в случае гепатоцеллюлярного рака достигает 80%, при метастазах колоректального рака — 70% (в том случае, если размер опухолевого узла не превышает 4 см в диаметре). Если диаметр опухолевого узла превышает возможную зону некроза, применяют специальные методики перекрывающихся полей. Общая частота тяжёлых осложнений после радиочастотной абляции (внутрибрюшные кровотечения, гематомы, биломы, абсцессы печени, гемоторакс) составляет менее 4%, при этом летальность не превышает 0,3%.

Радиочастотная абляция в последние годы находит всё большее применение как самостоятельный метод лечения метастатического поражения печени, а также как метод лечения резектабельного гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени в стадии А и В по Чайлду-Пью. Годичная, 2- и 3-летняя выживаемость при этом составляет 95%, 86% и 80% соответственно.

Цель применения в предоперационном периоде регионарной химиотерапии — возможность уничтожения микрометастазов, а также уменьшение массы опухоли, что облегчает последующее выполнение резекции. Поскольку опухолевая ткань кровоснабжается в основном из печёночной артерии, целесообразным представляется внутриартериальный путь введения химиопрепаратов. Однако доказано, что предоперационная химиотерапия не улучшает отдалённые результаты. Поэтому при резектабельных опухолях печени этот вид лечения в настоящее время не считается необходимым ни в виде регионарной внутриартериальной, ни в виде системной химиотерапии.

Предоперационная химиотерапия в любом из вариантов показана лишь при неоперабельных опухолях печени в целях уменьшения их объёма и перевода в резектабельное состояние. Однозначного суждения о целесообразности послеоперационной химиотерапии при радикальной резекции печени по поводу гепатоцеллюлярного рака нет. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Трансплантация печени выполняется при гепатоцеллюлярном раке на фоне выраженного цирроза и невозможности выполнить резекцию из-за низких функциональных резервов печени. При этом лучшие отдалённые результаты отмечены при фиброламеллярной форме опухоли (более 70% больных живут 3 года).

источник

Лечение рака печени в последние годы претерпело существенные изменения за счёт внедрения инновационных подходов, существенно увеличивающих продолжительность жизни пациентов, но радикальный способ остался прежним — операция. Как и при большинстве злокачественных новообразований избавить от заболевания способна только адекватная хирургия, в помощь ей — химиотерапия, но с очень ограниченным спектром действенных лекарственных препаратов.

Радикальная операция при гепатоцеллюлярном раке возможно при небольшом и одиночном опухолевом узле или нескольких маленьких — до 3 см, но кучно располагающихся в одной доле печени. Печеночная ткань обладает редкой способностью к восстановлению, после удаления почти 70% органа через некоторое время объём печени полностью восстанавливается.

Восстановление утраченных в результате операции печёночных долек возможно только при здоровой печени, не страдающей хроническим гепатитом или циррозом и полностью выполняющей свои многообразные функции. Вопросы оперативного лечения рака зависят от состояния здоровья органа, наличие выраженного цирроза может стать абсолютным противопоказанием для хирургии даже при небольшом злокачественном новообразовании.

Отдалённые метастазы печеночной карциномы в других органах, равно как и распространение ракового конгломерата на сосуды ворот печени или опухолевый тромб в воротной вене обозначены как абсолютное противопоказание к хирургическому лечению.

Невозможно оперативное лечение при асците — образовании в брюшной полости избыточного количества жидкости, и не важно, чем это вызвано: нарушением ли работы сердечно-сосудистой системы, тяжёлым циррозом или метастазами на выстилающей брюшную полость брюшине. Асцит свидетельствует о декомпенсации функциональных возможностей органа, в такой клинической ситуации прибегают к консервативной терапии с эвакуацией выпота.

Радикальных вмешательств при гепатоцеллюлярной карциноме только два:

Удаление части печеночной ткани — резекция;
Полное удаление печени с одномоментной трансплантацией донорского органа.

Резекция — чадящая по объёму удаляемых тканей операция, тем не менее, она невозможна при имеющемся у пациента циррозе или фиброзе печени, когда почти исключается возможность послеоперационного восстановления, к сожалению, существенную недостаточность печеночной функции пока не научились адекватно компенсировать.

Во всех случаях доступ к больному органу осуществляется через брюшную стенку в правом подреберье. Сегодня можно выполнить резекцию щадящим лапароскопическим доступом через несколько проколов брюшной стенки и под контролем оптического оборудования. Этой инновационной и технически сложной манипуляцией владеют немногие российские хирурги, но у специалистов нашей клиники достаточный опыт высокотехнологичной эндоскопической хирургии и онкохирургии.

В некоторых случаях возникают сомнения в возможности технического выполнения резекции печени, к примеру, при нескольких раковых узлах небольшого размера — до 3–5 см каждый. Стандарты лечения предлагают комбинировать резекцию органа с локальными методами уничтожения злокачественной ткани.

Технология локальной манипуляции заключается в подведении к новообразованию физического фактора, вызывающего гибель клеток с последующим замещением погибшей печеночной паренхимы соединительной тканью с формированием рубца.

мы обязательно вам перезвоним

В качестве «убийственного» компонента, вводимого внутрь опухоли специальной иглой под контролем УЗИ, используются:

жидкий азот — процесс называется «криодеструкция»;
высокочастотные токи — радиочастотная абляция (РЧА);
пучок лучевой энергии — стереотаксическое облучение.

Заключённые в микроскопические капсулы изотопы иттрия или химиопрепараты в составе жировой эмульсии тоже подводят к раковому конгломерату, но уже не просто в опухоль, а по вставленному в питающую рак крупную артерию катетеру, процесс называется трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЭ) или химиоэмболизация (ТАХЭ).

При любом локальном воздействии для хорошего конечного результата может потребоваться несколько манипуляций.

Все локальные методики могут применяться совершенно самостоятельно при первичном раке менее 3 см, когда пациент по состоянию здоровья не способен перенести объёмную операцию, при рецидиве после резекции и метастазах в печени — IV стадии. Клинические исследования показали их хорошую переносимость и долговременный результат при приличном качестве жизни пациента.

Перечисленные вмешательства не относятся к широко использующимся, потому что помимо дорогостоящего оборудования требуют уникальных специалистов с «золотыми руками» и прекрасным профессиональным образованием, в нашей клинике вы обязательно будете проконсультированы мастером высочайшего хирургического уровня, владеющего уникальной методикой локального хирургического лечения.

Возможности лекарственного лечения — химиотерапии при раке печени ограничены, тем не менее, они могут потребоваться. Печень выполняет множество функций, её болезнь нарушает нормальную биохимию всех процессов жизнедеятельности, поэтому без регулярной реабилитационной поддержки и симптоматической терапии тяжелое противоопухолевое лечение невозможно провести без потерь.

Материал подготовлен врачом-онкологом, химиотерапевтом, профессором Северцевым Алексеем Николаевичем, д.м.н.

В нашей клинике каждому пациенту предложат индивидуальную программу сопроводительной терапии, облегчающую противоопухолевое лечение, ориентированную на улучшение качества и максимальную продолжительность жизни.

Щукина О. Е. Ультразвуковая диагностика рака печени // Саратовский научно-медицинский журнал. 2014. №1.
Подымова С. Д. Болезни печени. М.: Медицина, 2006; 554 с.
Терновой С. К., Васильев А. Ю., Синицын В. Е., Шехтер А. И. Лучевая диагностика и терапия. М.: Медицина, 2008.
Мерабишвили В. М., Мерабишвили Э. Н., Чепик О. Ф. Эпидемиология рака печени // Российский онкологический журнал. 2014. №4.

источник

Резекция печени — это частичное ее удаление. Операция представляет собой неполную гепатэктомию, в ходе которой орган извлекают полностью. Резекцию выполняют 55% пациентов, которым необходимо хирургическое лечение заболеваний печени. В большинстве случаев у них диагностируют доброкачественные опухоли, кисты или абсцессы разного происхождения. Печень отличается высокой способностью к регенерации, а после удаления ее участка оставшаяся паренхима продолжает выполнять свои функции в полной мере. Именно поэтому удаление части печени не ухудшает качество жизни пациента, а при соблюдении всех рекомендаций можно быстро вернуться к привычному образу жизни.

Некоторые патологии печени можно вылечить без операции. К ним относятся гепатиты, гепатоз и другие заболевания инфекционного и незаразного происхождения. Показанием для хирургического вмешательства становится очаговое неизлечимое поражение участка печеночной ткани, при этом присутствует четкая граница со здоровой тканью. Наличие неповрежденной паренхимы — это обязательное условие для успешной операции. Вмешательство направлено не только на удаление патологического очага, но и на предупреждение его распространения на здоровые участки.

Резекцию печени назначают в следующих случаях:

доброкачественные новообразования (аденомы, гемангиомы и другое);
злокачественные опухоли, которые затрагивают паренхиму печени не полностью;
метастазы из отдаленных органов в печеночной паренхиме;
кисты в печени различного происхождения;
эхинококкоз — паразитарное заболевание, возбудитель которого (эхинококк) формирует специфические кисты в паренхиме;
камни в просвете печеночных желчевыводящих путей;
абсцессы — патологические полости, наполненные гноем;
болезнь Кароли — заболевание, при котором происходит расширение желчных путей по типу кисты;
травматические повреждения органа.

Другие причины (травмы, кисты, в том числе эхинококковые) менее опасны для пациента. После операции от патологического очага удается избавиться полностью. Проблема их диагностики состоит в том, что заболевания печени часто протекают бессимптомно. Поскольку ее паренхима не имеет болевых рецепторов, первые симптомы возникают только при значительном ее увеличении и давлении ткани на капсулу органа.

Печень состоит из левой и правой долей, которые подразделяются на дольки. Такое строение является преимуществом при проведении операций, поскольку есть возможность удалить поврежденную дольку или долю с минимальным травмированием здоровых тканей и кровеносных сосудов. Печень связана функционально и анатомически с желчным пузырем. При некоторых патологиях может понадобиться и его полное удаление.

Операции на печени выполняются несколькими способами. Ранее удаление органа представляло собой полноценную полостную операцию с последующим наложением шва и длительным периодом реабилитации. Современная хирургия не отказывается от этого способа, но уже разработаны и другие, менее инвазивные методики.

Выделяют несколько методов резекции печени в зависимости от способа получения оперативного доступа:

полостная операция , в ходе которой делают разрез брюшной стенки скальпелем;
лапароскопическое вмешательство — для получения доступа достаточно нескольких небольших проколов, а участок печени отсекают радионожом;
химиоэмболизация — способ лечения злокачественных опухолей путем введения в печеночный сосуд цитостатиков и других препаратов, которые вызывают постепенную гибель раковых клеток (метод применяется только при онкологии на ранних стадиях);
алкоголизация — введение этанола в определенный участок печени, вследствие чего ее ткани разрушаются.

Для пациента предпочтительны малоинвазивные методики — те, которые проходят без разреза брюшной стенки. Эффективность и качество таких операций не менее высокое, а период восстановления длится гораздо меньше. Также можно существенно снизить риск развития осложнений в виде нагноения послеоперационных швов.

Печень анатомически состоит из 2-х долей: правой (большой) и левой (малой). Правая содержит две дополнительные доли: квадратную и хвостатую. Эти доли, в свою очередь, подразделяются на более мелкие составляющие и образуют 8 сегментов.

Операции по частичному удалению печени разделяют на 2 вида:

анатомические — проводятся с сохранением сегментарного строения органа;
атипичные — в их основе лежит не деление печени на сегменты, а особенности распространения патологического очага.

Каждая долька печени представляет собой самостоятельный участок. Они отделены друг от друга перемычками из соединительной ткани, имеют собственную систему кровообращения, оттока лимфы и желчи. Такое строение выгодно отличает печень паренхиматозных органов, поскольку позволяет удалить ее участок с минимальными потерями крови.

Анатомическая резекция печени — это предпочтительный вариант как для пациента, так и для хирурга. В ходе такой операции удаляются доли или сегменты, расположенные рядом, а остальная часть органа продолжает функционировать. В зависимости от того, какие участки необходимо удалить, выделяют несколько разновидностей анатомической резекции:

сегментэктомия — самый простой вариант, удаление одного сегмента;
секциоэктомия — резекция нескольких печеночных сегментов;
гемигепатэктомия — удаление печеночной доли;
мезогепатэктомия — операция по удалению долей или участков, которые находятся в центральной части органа;
расширенная гемигепатэктомия — резекция доли с прилегающим сегментом.

При атипичной резекции деление органа на сегменты не учитывается. В ходе операции удаляется участок паренхимы органа, в котором находится патологический очаг. Различают несколько способов вмешательства:

краевая резекция — удаление части органа у нижнего или верхнего края;
клиновидная —удаление участка на передней или верхней поверхности в виде клина;
плоскостная — извлечение части печени с ее диафрагмальной поверхности;
поперечная — извлечение участка паренхимы с боковых поверхностей.

Такие операции характеризуются более обильным кровотечением и нарушением функции отдельных сегментов. Однако даже если часть печени удалена, она может постепенно восстановиться при условии, что сохранены участки со здоровыми тканями.

Чтобы операция прошла без осложнений, стоит правильно подготовиться к ней и сдать все необходимые анализы. Они направлены не только на обнаружение патологического очага, но и на оценку готовности пациента к наркотизации.

В период подготовки к резекции печени проводят ряд исследований:

УЗИ брюшной полости;
МРТ или КТ печени для более детальной визуализации патологического очага;
ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы;
ангиография печени — исследование печеночного кровотока с контрастным веществом;
при новообразованиях — биопсия с последующей микроскопией биоптата.

Также необходимо провести ряд лабораторных исследований:

общие анализы крови и мочи;
биохимический анализ крови с оценкой активности печеночных ферментов;
тест на свертываемость крови;
анализы на вирусные инфекции;
онкологические маркеры.

За несколько дней до операции пациенту необходимо придерживаться специальной диеты. В этот период из рациона удаляются все продукты, которые оказывают нагрузку на печень и желчный пузырь, а также могут вызвать повышенное газообразование. В день, на который назначена процедура, принимать пищу запрещено.

Вид наркоза и средства для анестезии подбираются в зависимости от вида операции. Хирургическая резекция с рассечением брюшной стенки выполняется под общим наркозом, эндоскопическая — с эпидуральной анестезией. Малоинвазивные методики, в том числе химиоэмболизация и алкоголизация, проходят с местным обезболиванием. По желанию пациента могут быть использованы снотворные и седативные средства.

Резекция печени может быть осуществлена несколькими способами. Метод проведения операции выбирается хирургом. Также имеет значение точный диагноз и возможности визуализировать патологический очаг в период подготовки к удалению участка печени.

Оперативный доступ получают путем рассечения брюшной стенки скальпелем. В ходе операции необходимо наложить лигатуры на сосуды и желчевыводящие протоки, то есть перевязать их и тем самым предотвратить истечение крови или желчи в брюшную полость. Сегмент или доля печени отсекается, далее проводится чистка растворами антисептиков. Брюшную стенку послойно сшивают, шов обрабатывают препаратами, которые содержат антибиотики. Их можно снимать на 10-й день после операции.

Получить доступ к печени можно разными способами, при этом не выполняя разрез брюшной стенки. Существует несколько методов:

при эндоскопической резекции выполняют 3—4 прокола или надреза по 2—3 см, через которые вводят приборы для визуализации и освещения, а также радионож;
при химиоэмболизации препараты вводят в сосуды, которые кровоснабжают печень — получить к ним доступ можно через катетеры, установленные на нижних или верхних конечностях;
при алкоголизации этанол вводят в нужный участок чрескожно, процедура проходит под контролем УЗИ.

Менее инвазивные методики не требуют длительной реабилитации, не сопровождаются массивными кровопотерями и снижают риск осложнений. Однако их проведение возможно не для всех пациентов. В некоторых случаях хирург предпочитает выполнить традиционную лапароскопию.

Вне зависимости от способа проведения операции пациент не может сразу возвращаться к привычному образу жизни. Кроме того, что у него болит послеоперационная рана, его организм должен приспособиться к изменениям. Период реабилитации может продолжаться от недели до полугода и более. Существует несколько основных условий успешного восстановления после резекции печени:

щадящая диета с исключением жирных и калорийных продуктов, сладкого, газированных напитков и растворимого кофе;
отказ от вредных привычек;
нормированные физические нагрузки;
прием гепатопротекторов;
физиопроцедуры.

Больному необходимо регулярно проходить обследование в больнице. Врач должен оценить скорость регенерации органа, активность его ферментных систем и способность выполнять свои функции. Особенно в обследованиях нуждаются пациенты, которым часть печени была удалена из-за наличия новообразования.

Все осложнения, которые могут возникнуть при резекции печени, делят на ранние и поздние. К первым относятся массивные кровепотери во время операции, нарушения сердечного ритма или другие реакции организма. В период реабилитации также могут развиваться осложнения:

кровотечения из лигированных сосудов в брюшную полость;
воспаление желчного пузыря или его протоков;
абсцессы печени при попадании гнойной микрофлоры;
гнойное воспаление при инфицирование раны;
нарушение работы пищеварительного тракта.

Хирургическое лечение — это единственный вариант при некоторых болезнях печени. Сколько живут пациенты после операции и насколько изменится качество их жизни, зависит от диагноза. Если резекцию выполняют для удаления кисты или другого доброкачественного новообразования, орган быстро восстанавливается без последствий. Опасность представляют злокачественные опухоли с метастазами — они требуют дальнейшего наблюдения.

источник

Выполняют ли радикальные операции при раке печени? Виды хирургических вмешательств. Резекция. Хирургическая тактика в зависимости от стадии злокачественной опухоли. Прогноз, пятилетняя выживаемость. Есть ли шансы на ремиссию? Интервенционная хирургия. Паллиативные вмешательства. Лечение в частной клинике в Москве.

Хирургическое удаление опухоли — единственный радикальный метод лечения рака печени. Однако, операцию можно выполнить далеко не у всех пациентов. Зачастую очагов много, и они разбросаны по всему органу, опухоли оказываются слишком большими или успевают прорасти в кровеносные сосуды, желчевыводящие пути, соседние органы.

При раке печени проводят два вида хирургических вмешательств:

резекция — удаление части органа;
трансплантация.

Возможность радикального хирургического лечения определяют по данным КТ и МРТ с ангиографией. При неоперабельных опухолях прибегают к возможностям интервенционной хирургии.

Такая операция может быть выполнена только при определенных условиях:

Опухоль локализованная (находится в одном месте) и не прорастает в кровеносные сосуды.
Очаг относительно небольшого размера.
Нет метастазов в лимфатических узлах и других органах.
Ткань печени не поражена циррозом и может нормально справляться со своими функциями.

К сожалению, возможность удалить злокачественную опухоль есть далеко не всегда. В зависимости от объема, резекция печени может быть долевой, сегментарной, атипичной.

Насколько большую часть печени можно удалить во время операции? Печень обладает высокой способностью к регенерации, поэтому во время резекции врач может удалить достаточно большую часть органа. Прежний размер восстанавливается примерно через 6 месяцев. Однако, хирург должен действовать предельно аккуратно. Нужно постараться полностью удалить опухоль, при этом оставить как можно больший объем здоровой ткани.

Если обнаружен цирроз — означает ли это, что врачи однозначно откажут в операции? В целом цирроз является противопоказанием к резекции. Даже если удалить небольшое количество ткани, есть риск, что оставшаяся часть печени не сможет адекватно справляться со своими функциями.

Но иногда, если функции печени нарушены не сильно, операция всё же возможна. Для того чтобы оценить функциональное состояние органа, пользуются пятью критериями Чайлда-Пью: уровень билирубина и альбумина в крови, протромбиновое время (показатель свертываемости крови), наличие асцита (скопления жидкости в брюшной полости), печеночной энцефалопатии (поражения мозга в результате нарушения функции печени).

Пациентов делят на три класса:

Класс A — когда все пять показателей в норме. У таких больных резекция, скорее всего, возможна.
Класс B — легкие отклонения от нормы. Вероятность того, что пациента возьмут на операцию, ниже.
Класс C — тяжелые отклонения. Хирургическое лечение противопоказано.

Почему резекция печени считается сложным хирургическим вмешательством? Проведение операции требует от хирурга большого опыта, потому что:

Печень — орган, который имеет достаточно сложное анатомическое строение, опухоли зачастую имеют «неудобное» расположение.
Чем больше объем резекции, тем технически сложнее вмешательство. Операция может оказаться серьезнее и сложнее, чем предполагалось по результатам КТ, МРТ.
Печень имеет богатое кровоснабжение, во время вмешательства очень высок риск кровотечения.

В Европейской онкологической клинике работают опытные врачи-гепатоонкологи и функционирует превосходно оснащенная операционная. Мы выполняем операции любой сложности при раке печени и других органов пищеварительной системы.

Для некоторых онкобольных с нерезектабельным раком альтернативой может стать трансплантация печени. Хирург удаляет пораженный опухолью орган и заменяет его на донорский. Трансплантация возможна, когда есть один очаг не более 5 см в диаметре или 2–3 очага, диаметр каждого из которых не превышает 3 см. При этом опухоль не должна прорастать в кровеносные сосуды, не должно быть метастазов.

Получить донорскую печень можно от трупа или от живого донора, в роли которого обычно выступает близкий родственник. В России, как и во всех странах мира, ситуация с донорскими органами напряженная. Пересадка печени бывает необходима не только при раке, но и при других заболеваниях: вирусных гепатитах, циррозе, болезни Вильсона-Коновалова.

Резектабельная опухоль I–II стадии. К сожалению, такая ситуация встречается редко, но она позволяет провести радикальную операцию, удалить пораженную часть органа, и после этого может наступить ремиссия. Хирургическое лечение дополняют курсом неоадъювантной химиотерапии.

Нерезектабельная опухоль, когда не поражены регионарные (близлежащие) лимфатические узлы, нет метастазов. Проводят паллиативную терапию. Прибегают к методам интервенционной хирургии:

Радиочастотная аблация — процедура, во время которой тонкий электрод в виде иглы вводят в опухоль и разрушают её током высокой частоты.
Химиоэмболизация — введение в сосуд, питающий опухоль, особого эмболизирующего препарата в сочетании с химиопрепаратом. Эмболизирующий препарат состоит из микрочастиц, которые блокируют приток крови к опухолевой ткани, а химиопрепарат уничтожает раковые клетки.
Интраартериальное введение химиопрепаратов. Лекарство вводят в печеночную артерию, благодаря чему оно оказывает более мощное локальное действие и не поступает в общий кровоток. Такое лечение пациенты переносят лучше, чем системную химиотерапию (внутривенное введение препаратов).

Иногда эти меры помогают уменьшить опухоль и сделать её резектабельной.

Небольшая опухоль, которая неоперабельна из-за другого заболевания. Бывают ситуации, когда операцию нельзя проводить из-за цирроза или других противопоказаний, не связанных с самим раком. В таких случаях применяют радиочастотную аблацию, химиоэмболизацию, химиотерапию, таргетную терапию.

Рак печени, который успел распространиться в лимфатические узлы и метастазировать. Такие опухоли имеют неблагоприятный прогноз. Но даже в запущенных случаях пациенту можно помочь, облегчить симптомы при помощи правильного паллиативного лечения.

Рецидивирующий рак печени. Если рецидив локальный, без распространения в лимфоузлы и метастазов, можно повторно провести резекцию. В других случаях лечение будет носить паллиативный характер.

Чаще всего раковые клетки метастазируют в печень из опухолей легких, кишечника, желудка. Если есть один или несколько мелких очагов, проводят резекцию. В других случаях применяют радиочастотную аблацию, химиоэмболизацию, назначают химиотерапию, таргетную терапию.

В Европейской онкологической клинике проводятся миниинвазивные вмешательства, которые помогают справиться с осложнениями рака: механической желтухой, асцитом.

Рак печени — злокачественная опухоль, с которой очень сложно бороться. Даже после резекции в течение 5 лет остается в живых не более 20% больных.

После радикальной операции в печени могут продолжаться патологические процессы, которые вызвали рак, со временем они приведут к рецидиву.

В Европейской онкологической клинике хирургические вмешательства при раке печени проводит кандидат медицинских наук, ведущий онколог клиники Андрей Львович Пылёв. Мы знаем, как помочь.

источник

К обширным резекциям печени (ОРП) относят резекции, предусматривающие удаление трех и более сегментов печени, а именно — гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии. При этом выполнение левосторонней гемигепатэктомии влечет за собой удаление 35%, правосторонней— 65%, а право- или левосторонней расширенной гемигепатэктомии — до 70—80% объема органа.

История становления современной резекционной хирургии печени насчитывает, по меньшей мере, три столетия. В начальном ее периоде предпринимались лишь единичные попытки операций при ранениях печени, в целом же считалось, что вмешательства на печени невозможны ввиду массивности интраоперационной кровопотери и трудностей гемостаза.

В конце XIX столетия стали появляться экспериментальные работы, демонстрирующие наличие регенерации печени после ее резекции. Так, Н. Tillman’s (1879), Т. Gluck (1883), Е. Ponflick (1889) в эксперименте на животных показали, что печень после резекции до 4/5 ее объема способна активно регенерировать и восстанавливать свою первоначальную массу.

Важнейшим вкладом в развитие хирургии печени явились предложенные Ю.Р. Пенским и М.М. Кузнецовым в 1894 г. гемостатические швы.

Развитие в дальнейшем анестезии, принципов асептики, а также накопленный опыт операций на печени при травме, появление данных по регенерации печени дали возможность Langenbuch в 1888 г. выполнить первую успешную избирательную резекцию левой доли печени по поводу опухоли.

Прогрессу резекционной хирургии печени способствовали в значительной степени анатомические исследования, результатом которых явилась концепция о долевом и сегментарном строении печени (Мельников А.В., 1956; Шапкин B.C., 1967; Couinaud С, 1957), а также предложенная в 1908 г. J. Pringle временная окклюзия сосудов гепатодуоденальной связки, позволившая поднять на новый уровень контроль за интраоперационным кровотечением из паренхимы печени.

Современная эра резекционной хирургии печени начинается с сообщения Lortat-Jacob и Robert (1952), в котором была представлена принципиально новая техника выполнения обширной резекции правой доли печени, предусматривающая лигирование элементов глиссоновой ножки, а также экстрапаренхиматозную перевязку правой печеночной вены до этапа рассечения паренхимы печени.

В России первая резекция печени была выполнена Н.В. Склифосовским в 1889 г. С.С. Юдин в 1929 г. впервые в России произвел резекцию левой кавальной доли, использовав элементы анатомической резекции. Первую успешную анатомическую правостороннюю гемигепатэктомию (ПГГЭ) выполнил в 1955 г. A.M. Дыхно.

Резекции печени принято подразделять на типичные (анатомические) и атипичные. При анатомической резекции печени непременным моментом техники операции является перевязка магистральных сосудов и протоков в портальных и кавальных воротах печени, а само разделение паренхимы печени производится по малососудистым зонам — портальным фиссурам.

Атипичные резекции выполняются без строгого учета внутриорганной архитектоники сосудов и протоков, без предварительной перевязки сосудисто-секреторной ножки и основным моментом является гемостатический шов или внутрипаренхиматозная перевязка сосудов и протоков (Шапкин B.C., 1967).

Анатомическая резекция печени считается в настоящее время стандартом операций на печени, так как является единственно радикальной операцией при злокачественных опухолях, позволяет снизить риск массивной кровопотери, повреждения магистральных сосудистых структур противоположной доли печени, а также избежать секвестрации паренхимы печени (Журавлев В.А., 2003).

До последнего времени не существовало единой терминологии в классификации резекций печени. При анатомических резекциях в основном использовались 2 классификации (табл. 1) — Goldsmith и Woodburne (1957), а также Couinaud (1957).

Следует отметить, что по классификации Goldsmith и Woodburne понятие «сегмент» соответствует 2 сегментам в классификации Couinaud.

Так, «правосторонняя трисегментэктомия» по номенклатуре Goldsmith и Woodburne означает удаление правого заднего, правого переднего и левого медиального сегментов, что соответствует удалению 6 сегментов по классификации Couinaud (IV, V, VI, VII, VIII ± I).

Таблица 1. Классификация резекций печени

Удобной в практическом отношении и широко используемой отечественными хирургам, является классификация B.C. Шапкина (1967), в соответствии с которой обширные анатомические резекции печени подразделяются следующим образом (табл. 2).

В 2000 г. в г. Brisbane (Австралия) принята новая международная классификация анатомических резекций печени, в соответствии с которой удаление сегментов V, VI, VII, VIII рекомендуется именовать правосторонней гепатэктомией (правосторонней гемигепатэктомией); сегментов II, III и IV— левосторонней гепатэктомией (левосторонней гемигепатэктомией); сегментов V, VI,VII, VIII, IV + I— правосторонней трисекционэктомией или расширенной правосторонней гепатэктомией или расширенной правосторонней гемигепатэктомией; сегментов II, III, IV, V, VIII ± I — левосторонней трисекционзктомией или расширенной левосторонней гепатэктомией или расширенной левосторонней гемигепатэктомией.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского располагает опытом выполнения 315 обширных анатомических резекций печени, из которых 58% произведены по поводу злокачественных (как первичных, так и метастатических) опухолей печени и 42% — доброкачественных новообразований, паразитарных кистозных поражений, посттравматических секвестраций печени и гнойно-абсцедирующего холангита в одной из долей.

25% больных были оперированы на фоне заболеваний и осложнений, определявших высокую степень хирургического риска, а именно — на фоне постнекротического или билиарного цирроза печени, механической желтухи, хронической гнойной интоксикации, анемии, массивного внутрибрюшного кровотечения, вызванного спонтанным разрывом опухоли печени.

Вопрос рационального отбора больных для выполнения ОРП является одним из важнейших для успешного исхода операции. При этом помимо оценки резектабельности опухоли считаем необходимым самым тщательным образом определять и переносимость больным оперативного вмешательства.

При решении вопроса о резектабельности определяли распространенность опухолевого процесса, наличие внутри- и внепеченочного метастазирования, а также возможный контакт опухоли с магистральными сосудистыми структурами в глиссоновых и кавальных воротах печени.

При решении последней задачи большую практическую помощь оказывали такие методы исследования, как дуплексное сканирование сосудов брюшной полости (рис. 1, 2), ангиографическое исследование, а также спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкций (рис. 3).

Рис. 1. Метастаз в глиссоновых воротах печени

Переносимость обширной резекции оцениваем с учетом общего состояния больного, показателей функционального резерва печени и объема остающейся после резекции паренхимы.

Исследование функционального резерва печени основывали на комплексной оценке биохимических показателей белоксинтезирующей функции печени, показателей коагулограммы, данных лидокаинового теста и уровня протеина С (нового витамин К-зависимого антикоагулянта) в плазме крови.

Таблица 2. Классификация обширных резекций печени B.C. Шанкина

Гепатоцеллюлярный рак является одним из основных показаний к выполнению ОРП. Предрасполагающими факторами к развитию этой опухоли являются цирроз печени, хронические гепатиты В и С, а также злоупотребление алкоголем, отравления афлатоксином.

Необходимость выполнения обширной резекции определяется как объемом поражения, так и тем фактом, что даже при малых размерах гепатоцеллюлярной карциномы в 25—31% случаев имеются сателлитные очаги, окружающие основную опухоль, а в 41% случаев — опухолевые тромбы в воротной вене (Makuuchi M. et al., 1985).

При наличии цирроза выполнение обширной анатомической резекции печени возможно лишь у отдельных больных в стадии А по Childe при высоких показателях дооперационных функциональных тестов и гипертрофии остающейся после резекции доли (Nagasue N., 1998).

Наличие хронического гепатита, независимо от степени его активности, не является, по мнению Nagasue N. (1998), противопоказанием для выполнения ОРП. Также не является абсолютным противопоказанием наличие опухолевого тромбоза портальных вен, тромбоза печеночных вен или нижней полой вены.

Резектабельность гепатоцеллюлярного рака остается достаточно низкой и составляет 15 — 40% (Gozzetti, Mazziotti, 1989; Гранов А.М и соавт 2002).

Рис. 2. Метастаз в кавальных воротах печени

Рис. 3. Спиральная компьютерная томограмма при холангиокарциноме правой доли печени

Признаками нерезектабельности являются: распространение опухолевого процесса на обе доли, наличие асцита, множественных метастазов в лимфатические узлы, отдаленных метастазов, билатеральное вовлечение сосудов ворот печени, инвазия в нижнюю полую вену.

Относительным противопоказанием к резекции являются одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы, легкое, поджелудочную железу (Вишневский В.А. и соавт., 2003; Патютко Ю.И., 2005).

Отдаленная выживаемость после резекций печени по поводу гепатоцеллюлярного рака определяется размерами опухоли, наличием ее капсулы, наличием или отсутствием сосудистой инвазии, сателлитных опухолевых узлов, а также степенью дифференцировки опухоли (Патютко Ю.И., 2005; Kumada et al., 1997).

Кроме этого, в значительной степени отдаленный прогноз определяет наличие цирроза печени. Так, если у больных без цирроза 5-летняя выживаемость достигает 45—50% (Farmer D.G et al., 1994; Makuuchi M. et al., 2002), то у больных с циррозом в стадии В и С по Childe составляет менее 25%, что определяется как частотой рецидива опухоли, так и прогрессированием цирроза и развитием его осложнений.

Вторым наиболее частым показанием к выполнению 0РП является метастатическое поражение. Хирургическое лечение выполняется, главным образом, при метастазах в печень колоректального рака и эндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта, так как при этом отмечается наиболее благоприятная отдаленная выживаемость.

Значительно реже резекции печени выполняются при метастазах первичных опухолей других локализаций — желудка, поджелудочной железы, почек, надпочечников, молочных желез, матки и др.

Резектабельность колоректальных метастазов в печени составляет 8—30% (Гранов A.M. и соавт., 2002). Выполнение обширных анатомических резекций показано при множественных метастазах, расположенных в одной доле печени, при гигантских метастазах, а также образованиях, имеющих центральную локализацию или расположенных вблизи магистральных сосудистых структур печени.

При множественных метастазах колоректального рака с билобарной локализацией целесообразным является выполнение ОРП в сочетании с атипичными резекциями противоположной доли, проведение полисегментарных резекций, а также выполнение циторедуктивных паллиативных резекций при дополнении их алкоголизацией или радиочастотной термоабляцией остаточных очагов.

При синхронных метастазах общепринятой является тактика одномоментного удаления мелких метастазов, локализующихся на поверхности печени или более крупных, расположенных в левой доле.

При больших размерах метастазов, или же метастазах, локализующихся в задних сегментах, когда требуется выполнение обширной анатомической резекции печени целесообразно для снижения степени операционного риска резекцию печени выполнять вторым этапом (Gozzetti G., Mazziotti A., 1989). В то же время, по мнению Ю.И. Патютко (2005), возможна и предпочтительна тактика одноэтапных операций, даже при удалении большого объема паренхимы печени.

Условиями, необходимыми для выполнения ОРП при метастатическом поражения являются:

• возможность удаления первичной опухоли (первичная опухоль удалена);
• отсутствие внепеченочного распространения процесса (за исключением метастазов в лимфоузлы ворот печени);
• возможность сохранения 1,0 см и более края здоровой паренхимы до линии резекции печени;
• переносимость для пациента резекции печени.

Радикальное оперативное вмешательство невозможно при наличии отдаленных метастазов, при обширных билобарных опухолях, вовлекающих в процесс элементы глиссоновых структур, кавальных ворот печени.

В то же время в ряде случаев возможно выполнение резекции нижней полой вены при вовлечении ее в опухолевый процесс, резекции воротной вены.

При прорастании первичной или метастатической опухоли печени в окружающие органы и ткани (диафрагму, надпочечник, толстую кишку, желудок) показано выполнение радикальной операции вместе с вовлеченным в опухоль органом.

При наличии солитарных метастазов в легкие у больных с колоректальными резектабельными метастазами в печень в последние годы принята тактика хирургического лечения опухолей обеих локализаций.

Пятилетняя выживаемость после выполнения резекций печени по поводу колоректальных метастазов колеблется, по данным разных авторов, от 23 до 49% (Вишневский В.А. и соавт., 2003; Патютко Ю.И., 2005; Belli G. et al., 2002; Iwatsuki S., Starzl T.E. , 1989; Liu L.X. et al., 2003).

Прогностическое значение в отношении отдаленной выживаемости имеют локализация первичной опухоли, ее стадия, размеры и число метастазов в печени, время их появления.

Существует мнение, что 4 и более метастаза в печень являются противопоказанием для резекции печени. Однако в последнее время все больше авторов считают, что число метастазов колоректального рака не лимитирует возможности резекции печени при использовании новых технологий.

Выживаемость больных, перенесших резекции печени по поводу неколоректальных метастазов, существенно хуже.

По данным Ю.И. Патютко (2005), резекция печени показана сразу же при выявлении метастазов злокачественных опухолей почки, надпочечника, метастазах карциноида, опухоли желудка, гепатоцеллюлярного рака, рака желчного пузыря; в аспекте комбинированного лечения, когда исчерпаны возможности химиотерапии — при метастазах рака молочной железы, яичника, яичка.

Нецелесообразным считается выполнение резекций печени при метастазах рака поджелудочной железы, фатерова сосочка, легкого, метастазах меланомы.

Рак проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков, так называемый «рак Клатскина», составляет одну из групп пациентов, которым в случае резектабельности показано выполнение обширных анатомических резекций печени в сочетании с резекцией внепеченочных желчных протоков.

Обоснованность выполнения ОРП при данном типе опухоли определяется распространением ее на один из долевых печеночных протоков (тип Ша или Шb по Bithmuth), особенностями внутрипеченочного метастазирования, а также развитием одного из наиболее характерных осложнений — гнойно-абсцедирующего холангита в одной из долей печени.

Выполнение радикальных вмешательств в виде резекции гепатикохоледоха с гемигепатэктомией возможно при раке Клатскина в 60—80% случаев (Nimura Y. et al., 2000; Rea D.J. et al., 2004). 5-летняя выживаемость после резекции гепатикохоледоха в сочетании с резекцией печени составляет 23,2—26% (Ogura Y. et al, 1993; Nimura Y. et al., 2000; Rea D.J. et al., 2004), a пo данным Kawasaki S. et al. (2003) достигает 40%.

Рак желчного пузыря одна из наиболее агрессивных разновидностей злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, диагностируемых, как правило, в поздних стадиях и имеющих чрезвычайно плохой прогноз. По данным Smith G.C. et al. (2003), средняя выживаемость больных, перенесших потенциально радикальные резекции, составляет 38 месяцев.

Если возможно выполнение радикальной резекции, объем ее может составить от резекции 4 и 5 сегментов печени до комбинированных операций, включающих расширенную правостороннюю гемигепатэктомию, резекцию внепеченочных желчных протоков, ободочной кишки, панкреатодуоденальной зоны, а также воротной вены при прорастании ее опухолью.

Наличие опухолевой инфильтрации желчных протоков при раке желчного пузыря является плохим прогностическим признаком.

Так, по данным М. Miyazaki с соавт. (1996), лучшие результаты были получены в группе больных, имевших преимущественное прорастание опухолью паренхимы печени, сочетавшееся в ряде случаев с прорастанием ободочной кишки, но без распространения на внепеченочные желчные протоки.

В этой группе пациентов достигнута 40% выживаемость в течение 5 лет после операции.

Таким образом, в настоящее время имеется отчетливая тенденция к использованию агрессивной хирургической тактики в лечении рака желчного пузыря. При этом если удается оперировать больных на ранних стадиях заболевания, 5-летняя выживаемость превышает 70%, при распространенных же формах составляет от 5 до 40% (Miyazaki M. et al., 1996).

Наиболее часто встречающимися доброкачественными новообразованиями печени, при которых в случае обширности поражения показано выполнение гемигепатэктомии, являются гемангиомы, фокальная нодулярная гиперплазия и аденомы печени.

Гемангиомы — наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени. Известно, что гемангиомы практически никогда не малигнизируются, однако случаи спонтанных разрывов с внутрибрюшным кровотечением или гемобилией в литературе описаны.

Как правило, гемангиомы малых размеров (до 5,0 см в диаметре) не проявляются клинически, однако при больших (более 10 см) и гигантских (более 15 см) размерах гемангиом у больных появляется болевой синдром, признаки сдавления соседних органов, гипокоагуляционный синдром, связанный с гиперкоагуляцией в гемангиоме.

При разрывах гемангиом с внутрибрюшным кровотечением возникают показания к экстренной операции.

Вопрос о том, нужно ли оперировать гемангиомы больших размеров дискутируется до настоящего времени. Мы считаем показанным оперативное лечение в следующих случаях: при размерах гемангиом более 10 см в диаметре, наличии отчетливой клинической симптоматики, а также при невозможности достоверно исключить до операции злокачественный процесс.

Гепатоцеллюлярная аденома — доброкачественная опухоль, часто встречающаяся у женщин, принимающих гормональные контрацептивы. Активная хирургическая тактика при аденомах печени определяется их склонностью к спонтанному разрыву с развитием внутрибрюшных кровотечений, а также к злокачественному перерождению.

Фокальная нодулярная гиперплазия — сугубо доброкачественное заболевание, и показания к хирургическому лечению возникают лишь при трудностях в дифференциальной диагностике со злокачественными новообразованиями печени.

Показания к выполнению обширных анатомических резекций при эхинококкозе, а также непаразитарных кистах печени возникают в случаях больших размеров кист, практически полностью замещающих анатомическую долю печени.

При альвеококкозе печени выполнение обширных анатомических резекций, как правило, сопряжено со значительными техническими трудностями, так как вследствие инфильтративного роста паразитарных узлов в процесс нередко вовлекаются как портальные, так и навальные ворота печени, нижняя полая вена.

В связи с этим радикальные операции при альвеококкозе печени возможны не более чем у 25—34,4% оперированных больных (Журавлев В.А., 1986).

источник