Показания к трансплантации печени у детей

Какая из стран лидирует по количеству трансплантаций, при каких заболеваниях детям показана пересадка печени, долго ли ждать донорский орган, как ребенок переносит наркоз и от чего вынужден отказаться после операции – на эти и другие вопросы читайте ответы в данной статье.

– Какая из стран лидирует по количеству трансплантаций печени, в том числе и детям?

– Лидеры среди трансплантационных стран – США, Испания, Япония, Индия и Корея.

– Почему именно эти страны?

– Потому что у них очень сильно развита программа органного донорства, в том числе и детского. В этих странах меньше дефицита органов от посмертных доноров.

К сожалению, в нашей стране много органов от посмертных доноров просто не используется ввиду ментальных и религиозных причин

Также в некоторых из этих стран прижизненную донацию может осуществлять любой человек в альтруистических целях, а не только кровный родственник. Кроме того, в этих странах существует большое количество медицинских центров, которые могут оказывать такой вид помощи. В России все эти программы активно развиваются, но еще требуется время, пока мы сможем выйти на уровень, который показывают США и Корея.

– В Интернете есть информация, во сколько обойдется трансплантация печени в разных странах. Цены указаны в долларах: в Америке – примерно 500 тыс., в Германии – 200-400 тыс., в Израиле – 250–270 тыс., в Южной Корее – 200–250 тыс., в Индии – от 36 тыс. долларов. В России для своих граждан – это платная операция?

– Любая трансплантация печени для граждан Российской Федерации осуществляется бесплатно.

– Какова ее стоимость для зарубежных граждан?

– Иностранным гражданам, по законам Российской Федерации, можно выполнить только трансплантацию фрагмента печени от родственного донора. Ее стоимость составляет примерно 80-100 тысяч долларов, включая все обследования.

– В России много клиник, где делают такие операции?

– Их делают в ФГБУ НМИЦ ТИО им. академика В. И. Шумакова.

– Какое место в мировом рейтинге занимает Россия по развитию трансплантологии?

– Наша трансплантология пока не достигла тех количественных показателей, которые за очень короткий срок достигли страны бывшего соцблока, например, Польша и Чехия. Поэтому России еще далеко до лидирующих позиций. Сейчас проводится большая работа по расширению пула органов и развития трансплантологии не только в центральных регионах, но и на периферии нашей страны. Но это еще большой путь, и я верю, что наши показатели сравняются с общемировыми.

– По поводу экспорта медуслуг: из каких стран приезжают в Россию для подобных операций?

– Чаще всего из ближнего зарубежья – стран СНГ.

– С какого возраста могут диагностировать заболевания, при которых необходима пересадка печени ребенку?

– Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще всего такие заболевания диагностируют с рождения. Можно заподозрить наличие билиарной атрезии у детей с первых дней жизни. Некоторые врожденные заболевания (например, генетические) требуют дополнительной дифференциальной диагностики. Чаще всего врачи роддомов могут спутать желтуху в исходе пороков развития желчевыводящих путей с желтухой новорожденных, и выписать больного пациента домой, не направив его на дополнительное обследование.

В тему. Трансплантолог Мохаммед Рела (Индия) внесен в Книгу рекордов Гиннеса за проведение успешной трансплантации 5-дневному младенцу. Всего он сделал более 3 тысяч пересадок печени. Этот показатель является рекордным по всему миру.

– Много ли существует заболеваний у детей, которые невозможно вылечить и есть только один способ сохранить жизнь – трансплантация печени?

– Чаще всего показанием к трансплантации печени у детей являются врожденные пороки развития: билиарная атрезия, поликистоз печени, либо генетические заболевания, такие как болезнь Байлера, болезнь Алажиля, синдром Криглера-Найяра, заболевания, связанные с нарушенным обменом ферментов в печени (метаболическая патология).

К примеру, при билиарной атрезии и при некоторых генетических заболеваниях нарушается желчеотток от печени и развивается цирроз, при котором тяжесть состояния ребенка прогрессирует с каждым днем все больше, и без должного лечения ребенок может не дожить и до полугода. Некоторые заболевания, такие как тирозинемия, могут очень быстро прогрессировать в рак печени, и нужно успеть сделать трансплантацию, пока у ребенка не развилась злокачественная опухоль. Аутоиммунный гепатит, когда организм вырабатывает антитела против своей же печени, то есть сам разрушает ее.

Практически все эти заболевания приводят к циррозу печени и к жизнеугрожающим состояниям, когда единственный шанс спасти ребенка – это сделать трансплантацию.

– Эти серьезные заболевания, с которыми рождается ребенок, можно выявить еще на стадии беременности?

– К сожалению, большинство врожденных заболеваний печени, за исключением некоторых генетических, невозможно диагностировать на стадии беременности.

– Обычно врачи рекомендуют при показаниях к пересадке печени искать родственного донора. Это значит, донором может стать кто-то из близких родственников больного ребенка? Есть какие-то жесткие требования к донору?

– Это правда. Сделать трансплантацию печени маленькому ребенку в нашей стране сейчас возможно двумя способами: от родственного донора, либо от посмертного донора.

Трансплантаций печени от посмертного донора маленьким детям в год делается около 10 операций. Это очень мало, так как нужно подобрать идеального донора для ребенка, чтобы можно было взять у него маленький кусочек печени (сплит трансплантация, когда печень делится на 2 фрагмента и эти фрагменты разделяют между двумя пациентами).

Второй способ – это если есть родственный донор. В нашей стране прижизненно стать донором может только кровный родственник реципиента. Таких трансплантаций в нашем центре делается около 100 в год.После наших операций доноры ведут прежний образ жизни, качество жизни после донации никак не меняется

После наших операций доноры ведут прежний образ жизни, качество жизни после донации никак не меняется

Донору проводится комплексное обследование, так как не каждый человек может быть донором части печени по причине неподходящей анатомии (большие размеры предполагаемого трансплантата, анатомические особенности строения и кровоснабжения печени и т.д.), либо по причине плохого здоровья. Донором может быть только здоровый человек, мы не можем подвергать жизнь и здоровье доноров опасности.

– Что будет с донором печени после пересадки? У него могут развиться серьезные осложнения?

– После операции донор проходит плановую реабилитацию. Печень после резекции регенерирует в течение нескольких недель. Смертельных исходов при родственной донации в России не было. Выписка после операции, при отсутствии осложнений, происходит на 5-7 послеоперационные сутки. Осложнения при родственной донации печени крайне редкие.

– Список ожидания донорского органа большой? Сколько нужно ждать – месяц, год, несколько лет?

– Если у больного ребенка есть обследованный родственный донор, то для этого пациента лист ожидания просто не актуален. Родственное донорство прекрасно тем, что можно сделать трансплантацию тогда, когда это нужно, и не ждать органа от посмертного донора.

Дети, у которых нет донора, попадают в лист ожидания органа от посмертного донора. Дети в этом листе всегда находятся в приоритете, и при появлении первого подходящего для них донора, будут прооперированы.

– Читала, что в России ежегодно около ста маленьких детей находятся на грани жизни и смерти из-за страшного диагноза, который предполагает пересадку печени. Сколько российских детей сейчас в списке ожидания?

– Действительно, в России ежегодно появляется около ста детей, которым нужно делать трансплантацию печени. Но списка ожидания нет. Дети, у которых выявляются показания к трансплантации печени, направляются к нам в центр на обследование. Также мы рекомендуем сразу обследовать потенциальных родственных доноров, чтобы мы могли провести трансплантацию печени в плановом порядке. При первой же возможности ребенок госпитализируется, дообследуется и ставится в операционный план. Только в случае отсутствия потенциальных родственных доноров, ребенок попадает в лист ожидания органа от посмертного донора. Повторюсь, в этом этом листе приоритет всегда остается за ребенком.

– Что нужно для того, чтобы попасть в лист ожидания? Всех ли в него заносят?

– Нужно быть гражданином Российской Федерации и иметь показания к трансплантации печени.

– Есть ли в России единый регистр доноров и реципиентов?

– К сожалению, такого регистра в нашей стране нет, однако сейчас ведется активная работа по его разработке.

– В России много клиник, которые способны выполнить операцию по пересадке печени ребенку?

– Лидером в отношении родственной трансплантации печени является наш центр – Национальный медицинский исследовательский центр имени академика В. И Шумакова. Эти операции у нас поставлены на поток. Разработал программу родственной трансплантации в России Сергей Владимирович Готье, именно он руководит этой программой. В нашем центре делается больше всего таких трансплантаций. Есть еще пара центров в Москве, но, как правило, это несколько родственных трансплантаций печени в год.

– Сколько длится операция? В новостях была информация о том, что в начале этого года вы принимали участие в операции по пересадке печени в Узбекистане. Всего в ней участвовали 21 врач и 10 медработников среднего звена. Операция длилась 15 часов. Это был сложный случай или так всегда проходят подобные операции – с таким количеством медиков и столько по времени?

– Стоит отметить, что операции на самом деле не одна, а две. Они проходят в соседних операционных. В одной операционной оперируется донор, где производится «забор» фрагмента печени для дальнейшей пересадки. Особенность и сложность операции у донора в том, что фрагмент печени удаляется на работающем кровотоке, так как этот участок органа дожен быть все время «живым» и кровоснабжаемым. После эксплантации производится консервация трансплантата – он заполняется специальным консервирующим раствором температуры 1 градус Цельсия.

В соседней операционной производится гепатэктомия – удаление печени у реципиента. После удаления изъятый у донора фрагмент должен быть имплантирован в организм реципиента. Бригада хирургов сшивает сосудистые и желчные анастомозы. При необходимости используются методы контроля функции трансплантата – ультразвук и интраоперационная холангиография. Обычно, в нашем центре в родственной трансплантации печени задействовано 8-10 врачей. В среднем, весь процесс пересадки занимает около 10-12 часов.

Если брать конкретный пример из Узбекистана, операция была не только жизнеспасающей, но и носила обучающий характер для наших коллег и дала старт программе трансплантации печени в Республике Узбекистан, ведь до этого трансплантация печени в Узбекистане не проводилась.

– Как ребенок переносит наркоз?

– При проведении трансплантации печени ребенку нужна очень квалифицированная анестезиологическая бригада: в таком случае ребенок будет переносить наркоз хорошо. Самые тяжелые периоды во время операции – это безпеченочная фаза (когда больная печень уже удалена), а также реперфузия (пуск кровотока по сосудам трансплантата).

В тему. Англичанину Стивену Фитли сейчас 23 года. В возрасте 6 недель ему поставили страшный диагноз «атрезия желчевыводящих путей». Первую пересадку печени Стивен перенес, когда ему был 1 год и 2 месяца. В последующем ему делали еще 14 операций, включая удаление селезенки. Всего парень пережил шесть трансплантаций печени.

– На одном форуме прочла: «Знакомые пытались убедить меня, что пересадка печени – это плохой вариант: и родственников сделаешь калеками, и трансплантаты долго не живут». Как вы можете прокомментировать это?

– С такими страшными диагнозами несчастные дети обречены на смерть. Мы можем дать им шанс на полноценную жизнь. Что касается доноров, то после наших операций они возвращаются к своей обычной жизни уже через месяц. Поэтому родители, которые доверяют врачам, доноры, которые жертвуют частичку себя, доктора и остальные работники медицины, которые работают на благо здоровья детей – все мы делаем большое общее дело, направленное на спасение жизни ребенка. Разговоры о неэффективности трансплантации, как правило, ничем не подкреплены.

– Сколько может прожить человек после того, как ему пересадили печень?

– Это сложный вопрос, поскольку выживаемость после трансплантации печени зависит от очень большого количества факторов: совместимость донора и реципиента, исходная тяжесть состояния пациента, его возраст и антропометрические данные, были ли у пациента предшествующие операции на брюшной полости, имеются ли сопутствующие заболевания и прочие отягощающие факторы. Немаловажный фактор – это комплаентность пациента (то, как он выполняет назначения врача после трансплантации).

С учетом комплексной статистики, результаты трансплантации хорошие: большинство маленьких пациентов вырастают, ходят в школу, работают, занимаются спортом

Что уж говорить, если пациент, которому была сделана первая родственная трансплантация печени в России в 1999 году, ведет полноценный и активный образ жизни – на момент пересадки ему было 3 года.

– Сколько времени должно пройти, чтобы врач сказал пациенту, что орган прижился и уже все в порядке?

– При хороших раскладах, пациент может быть выписан уже через неделю после трансплантации (это касается взрослых реципиентов). Дети, особенно младенцы, наблюдаются в стационаре после трансплантации, в среднем, 14-30 дней.

– От чего вынужден отказаться ребенок, которому пересадили печень? Есть ли какие-то пожизненные противопоказания?

– В глобальном смысле противопоказаний нет. После трансплантации и реабилитации ребенок может вести обычный образ жизни, как и другие дети. Единственное различие в том, что этот ребенок будет принимать иммуносупрессивные препараты, которые подавляют иммунитет для того, чтобы пересаженный орган не отторгался. Следовательно, нужен более тщательный контроль за гигиеной и окружением ребенка.

– Обследование после пересадки по полису ОМС – бесплатное?

– Да. Все обследования и медицинское обеспечение пациентов после трансплантации – бесплатно.

– Ученые пытаются создать искусственную печень из стволовых клеток. Пока простой обыватель воспринимает это как фантастику. Вы верите, что такое возможно?

– Да, такие эксперименты проводятся во всем мире, в том числе и у нас в стране, и в нашем научном центре. Думаю, за высокими технологиями будущее, ведь искусственное сердце уже разработано, существуют приборы, которые могут заменять функцию почек, легких и печени. Как видим, наука и технологии стремительно развиваются. Возможно, удастся воссоздать и печень из стволовых клеток.

Автор: Наталья Пригодич, оригинальное интервью опубликовано на сайте Yellmed.

источник

Трансплантация печени — признанный метод лечения при острой или терминальных стадиях хронической печёночной недостаточности, позволивший кардинально изменить прогноз в этой группе пациентов. Трансплантацию также применяют при некоторых злокачественных опухолях печени.

Показания к трансплантации при хронической печёночной недостаточности:
• тяжёлые нарушения питания при отсутствии эффекта от интенсивной диетотерапии;
• рецидивирующие осложнения (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, резистентный асцит);
• нарушения роста и развития;
• низкое качество жизни.

Обследование перед трансплантацией печени включает оценку анатомии сосудов печени и исключение неизлечимых болезней других органов. Абсолютные противопоказания включают сепсис, неизлечимую сердечно-лёгочную или цереброваскулярную патологию.

Достаточно сложно получить маленький орган для детей. В большинстве случаев детям пересаживают часть печени взрослого, которую предварительно резецируют так, чтобы она могла поместиться в брюшной полости ребёнка (редукционная гепатэктомия), либо разделяют орган между взрослым и ребёнком. Осложнения после трансплантации включают:
• первичное отсутствие функционирования печени (5%);
• тромбоз печёночной артерии (10-20%);
• несостоятельность или стриктуры жёлчных протоков (20%);
• отторжение (30-60%);
• сепсис (главная причина летальных исходов).

В крупных специализированных центрах полная 1-летняя выживаемость составляет приблизительно 90%, 5-летняя — более 80%. Большинство летальных исходов наблюдают в первые 3 мес после операции. Исследования, проведённые в отдалённом периоде после трансплантации, свидетельствуют, что психосоциальное развитие и качество жизни у детей, перенёсших трансплантацию, вполне удовлетворительные.

источник

Трансплантация печени — это стандартный метод лечения у детей с терминальной стадией поражения печени, угрожающим жизни метаболическим заболеванием печени и раком печени. Современные методы иммуносупрессивной терапии и оперативного вмешательства позволяют добиться высоких показателей 1- и 5-летней выживаемости детей, перенесших трансплантацию печени, которые составляют 84 и 79 % соответственно. 50 % детей во время трансплантации печени до 2 лет; их показатель однолетней выживаемости хуже (81 %), чем у детей более старшего возраста (87 %). Ежегодно в США проводят около 500 операций по трансплантации печени у детей, причем в 10 % случаев выполняют одновременную трансплантацию других органов — обычно почек или тонкой кишки.

Самым распространенным показанием для трансплантации печени у детей служит атрезия внепеченочных желчных протоков после неэффективной гепатохолангиоэнтеростомии по Касаи. Вторые по частоте показания к трансплантации печени — ее метаболические заболевания и острый некроз печени. Принятие решения о проведении это операции у пациентов с метаболическим заболеванием печени зависит следующих факторов: является ли оно первичным, возможно ли успешное консервативное лечение пациента, обратимы ли внепеченочные проявления.

Важно как можно раньше направить пациента в центр трансплантологии, где он и его семья проходят комплексное обследование и лечение. Проводят психологическое консультирование по вопросу уместности трансплантации печени, выбора оптимальной тактики и срока оперативного вмешательства. Возраст ребенка до года, задержка физического развития (снижение роста или массы тела на 2 SD от нормы), гипербилирубинемия, гипоальбуминемия и нарушение свертывания (увеличение MHO) приводят к увеличению осложнений и летального исхода, связанных с заболеванием печени; эти факторы свидетельствуют о необходимости неотложной трансплантации, как и асцит, энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, почечная недостаточность.

Крайне важно своевременное оперативное вмешательство у пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью из-за высокого риска смертельного исхода. Консультирование семей по вопросу особых потребностей детей с хроническими заболеваниями печени улучшает психологическое состояние родителей. Раннее обследование ребенка позволяет выиграть время для поиска подходящего донора и подготовить родителей к этому непростому событию.

Для успеха операции необходим адекватный подготовительный период, что снижает количество осложнений заболеваний печени. В случае атрезии желчных протоков следует выполнить гепатохолангиоэнтеростомию по Касаи, которая нередко откладывает сроки трансплантации печени, а в ряде случаев позволяет от нее отказаться. Эффективность этой операции показана даже у детей с атрезией желчных протоков старше 3 мес. Основное внимание при лечении этих детей следует обращать на их питание и иммунизацию. Заболевание печени сопровождается нарушением всасывания и анорексией, что нередко ведет к задержке развития. Задержка развития имеет обратную зависимость от возраста пациента и после трансплантации печени обычно исчезает. У таких детей целесообразно применение питательных смесей, содержащих среднецепочечные триглицериды, поскольку для их всасывания не требуется желчных кислот.

Энергетическая потребность может достигать 150 ккал/кг/сут. При выраженной анорексии и нарушении всасывания бывает необходимо непрерывное ночное питание через назогастральный зонд и парентеральное питание (особенно жировые эмульсии для внутривенного введения). Витаминотерапия позволяет избежать развития дефицита жирорастворимых витаминов. Для профилактики дефицита витамина Е, который проявляется атаксией, периферической невропатией и задержкой психомоторного развития (связанного преимущественно с грубыми движениями), целесообразно применять препарат, который хорошо всасывается из ЖКТ, — d-a-токоферол-полиэтиленгликоль-сукцинат. Профилактику поражения костей на фоне дефицита витамина D обеспечивают, назначая внутрь кальцифедиол (25-дигидроксивитамин D3). К первым признакам дефицита витамина А относят сухость конъюнктивы и рубцевание роговицы; для профилактики назначают водорастворимую форму витамина А для приема внутрь.

Нередко развивается дефицит витамина К в виде увеличения ПВ; иногда эффективны препараты внутрь, но чаще всего вводят парентерально витамин К. Всасывание жиров и жирорастворимых витаминов можно усилить применением урсодезоксихолевой кислоты, которая является по структуре гидрофильной желчной кислотой и увеличивает поступление желчи в кишечник. Необходим непрерывный контроль ПВ и удержания витаминов Е, D, А в крови. Возможны железодефицитная анемия вследствие скрытой кровопотери и дефицит цинка в связи с хронической диареей. Показана вакцинация против гепатитов А и В для профилактики дополнительного поражения печени, вызванного этими инфекциями, а также введение живой вирусной вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи (применение этой вакцины после трансплантации печени на фоне иммуносупрессии противопоказано).

Кроме того, консервативное лечение должно быть направлено на профилактику кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, асцита, энцефалопатии, нарушения свертывания крови и сепсиса. Активное лечение этих осложнений в процессе ожидания донорской печени уменьшает число летальных исходов.

Успех трансплантации печени зависит от сохранности донорского органа (транспортировка органа в течение 18 ч позволяет обеспечить жизнеспособность более 98 % трансплантатов), усовершенствования хирургических методов и достижений иммуносупрессивной терапии. Число доноров в педиатрии расширяется за счет применения доли или сегмента печени от трупа или живого донора, а также привлечения несовместимых доноров по антигенам АВО. В последнее время подросткам и взрослым производят трансплантацию доли печени живого родственника.

Чаще всего детям младшего возраста накладывают холедохоеюностому по Ру и прямые сосудистые анастомозы с трансплантатом. При развитии у реципиента тромбоза воротной вены можно использовать донорскую вену. Для профилактики реакции отторжения трансплантата назначают стандартную терапию — кортикостероиды и циклоспорин (сандиммун, неорал) или такролимус (програф, FK506). Чаще всего в течение года после трансплантации удается отказаться от кортикостероидов. По сравнению с циклоспорином, частота острой и хронической реакции отторжения трансплантата при использовании такролимуса ниже. Водорастворимая микроэмульсия циклоспорина (неорал) всасывается лучше, чем жирорастворимый сандиммун, а по эффективности профилактики реакции отторжения приближается к такролимусу. К характерным побочным эффектам циклоспорина относят гиперплазию десен и гирсутизм.

Лимфопролиферативный синдром после трансплантации печени развивается у 4-11 % детей, особенно при высокодозной иммуносупрессивной терапии и инфицировании вирусом Эпштейна-Барр; летальность при этом осложнении составляет 10-20 %. Уменьшения числа осложнений и смертельного исхода при лимфопролиферативном синдроме удается добиться за счет его раннего выявления и регулярных серологических исследований, а также ПЦР-диагностики вируса Эпштейна-Барр. Наличие этого вируса служит основанием к снижению доз иммунодепрессантов. Важно регулярное определение АД и клиренса креатинина, поскольку артериальная гипертензия и почечная недостаточность — распространенные поздние осложнения иммуносупрессивной терапии, особенно при высоких дозах циклоспорина и такролимуса. При необходимости назначения высоких доз циклоспорина или такролимуса и/или длительном применении кортикостероидов показан азатиоприн (имуран), сиролимус (рапамун) и мофетила микофенолат (селлсепт), которые обеспечивают адекватную профилактику реакции отторжения трансплантата и позволяют снизить дозы базовых, более токсичных иммунодепрессантов.

При развитии тяжелой, резистентной к кортикостероидам реакции отторжения трансплантата назначают муронаб-CD3, либо менее токсичные антитела к ИЛ-2, полученные методом генной инженерии.

К ранним осложнениям относят перераспределение жидкости, нарушение электролитного баланса, нарушение функции почек и гипертензию. Первичная недостаточность трансплантата и сосудистые осложнения (тромбоз сосудов трансплантата) считаются опасными ранними осложнениями трансплантации печени, которые требуют замены трансплантата в течение 48 ч; в противном случае неминуем летальный исход. Самые частые осложнения второго этапа — инфекция и реакция отторжения трансплантата. Чаще развиваются бактериальные инфекции, реже — вирусные (преимущественно ЦМВ- и аденовирусная инфекции), грибковые и паразитарные (Pneumocystis carinii) инфекции. Они требуют продления госпитализации ребенка на 2-3 нед., а нередко и на несколько месяцев. К поздним осложнениям относят реакцию отторжения трансплантата, поражение почек на фоне лечения циклоспорином или такролимусом, а также лимфопролиферативный синдром, вызванный ЦМВ-инфекцией, который может прогрессировать с развитием лимфомы. У детей старшего возраста реакция отторжения трансплантата нередко связана с несоблюдением приема медикаментов.

Прогноз в плане выживаемости больного очень хороший. В большинстве случаев улучшается развитие ребенка, а печеночные знаки разрешаются. Дети и их семьи возвращаются к нормальной жизни. Вместе с тем они нуждаются в пристальном внимании врачей и психологов. В некоторых случаях удается вовсе прекратить иммуносупрессивную терапию, однако по прошествии 4 лет полного отсутствия лечения реакция отторжения трансплантата может развиться вновь. В итоге детям назначают эту терапию пожизненно; в перспективе появятся методы по выявлению той группы больных, которым не требуется иммуносупрессивная терапия.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «28» ноября 2017 года
Протокол №33

Трансплантация печени у детей – это органозамещающий/органосовмещающий метод оперативного лечения терминальных стадий заболеваний печени.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Пользователи протокола: детские трансплантологи, анестезиологи-реаниматологи, детские хирурги, детские инфекционисты, педиатры, врачи общей практики.

Категория пациентов: дети.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
· определение группа крови, Rh-фактор;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· развернутый биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, электролиты, трансаминазы, билирубин и его фракции, амилазу, креатинин, мочевина, аммиак, лактат, С – реактивный белок, глюкоза, щелочная фосфатаза, ГГТП, холестерин );
· развернутая коагулограмма (протромбиновое время, АЧТВ, ПТИ, МНО, фибриноген А, антитромбин-III, D-димер);
· определение онкомаркеров (CA 19-9, CA 125; АФП; РЭА);
· ИФА: определение антинуклеарных аутоантител (AMA, ANA, ат к LKM) в сыворотке крови;
· ИФА: вирусные гепатиты В, С и D;
· анализ крови на ВИЧ-инфекцию;
· ИФА на вирусы группы герпесов (герпес 1,2,8, цитомегаловирус, вирус Эбштейн-Барра, краснухи, кори, паротит, ВПГ);
· ИФА на сифилис;
· ПЦР крови и мочи на ЦМВ, ВПГ, ЭБВ;
· УЗИ брюшной полости и плевральных полостей;
· ЭКГ;
· спирография;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· эзофагогастродуоденоскопия;
· эхокардиография;
· допплерография сосудов брюшной полости;
· КТ брюшной полости с ангиографией.
· консультация кардиолога;
· консультация психолога;
· консультация оториноларинголога;
· консультация стоматолога;
· консультация гепатолога;
· консультация пульмонолога;
· консультация врача-инфекциониста.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ПЦР (качественный, количественный тест): определение вирусов — герпес 1,2,8, цитомегаловирус, вирус Эбштейн-Барра, токсоплазмоз.
· ПЦР (качественный, количественный тест): определение вирусов гепатитов В, С и D;
· определение общих антител классов А, М,G в сыворотке крови серологическим методом;
· исследование с применением моноклональных антител иммуногистохимическим методом;
· МРХПГ;
· МРТ головного мозга;
· бактериальный посев асцитической жидкости;
· HLA-типирование по показаниям;
· cross-match с донором по показаниям.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
· радикальное лечение пациента с терминальной стадией заболевания печени.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству:

Показания к процедуре/вмешательству:
· фульминантный гепатит;
· терминальные стадии заболевания печени, при которых ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 1 года (классы В и С по Child-Turcotte-Pugh);
· билиарная атрезия и врожденные аномалии желчных протоков
· цирроз печени со стойкой паренхиматозной желтухой;
· цирроз печени с энцефалопатией;
· цирроз печени с повторными кровотечениями из расширенных вен пищевода;
· цирроз печени, сопровождающийся гепаторенальным синдромом, устойчивым асцитом, нарастающей печеночной недостаточностью;
· очаговое заболевание печени, при котором технически невозможна резекция (из-за большого очага или при множественных очагах);
· гепатоцеллюлярная карцинома в пределах Миланских критериев или UCSF;
· острая печеночная недостаточность;

Противопоказания к процедуре/вмешательству
· непонимание родителями: характера операции, ее необходимости, риска а также необходимости пожизненного приема имуносупресоров;
· заболевания сердца, легких, ЦНС в стадии декомпенсации;
· резистентный туберкулез;
· ВИЧ-инфекция;
· сифилис в активной фазе;
· инфекции, не контролируемые терапией;
· онкологические заболевания, за исключением гепатоцеллюлярной карциномы в пределах Миланских или UCSF критериев;
· полное отсутствие психологической готовности пациента к пересадке печени.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь»; приказа МЗ РК № 199 от 29 марта 2013 года «О мерах по развитию службы трансплантации органов и тканей в Республике Казахстан».

Техническое оснащение:
· кавитационный хирургический аспиратор (ультразвуковой и/или водоструйный);
· электрохирургический коагулятор с наличием режимов резания (рассечения), коагуляции, биполяра и лигирования сосудов;
· система для непрерывной аутотрансфузии крови;
· микрохирургический набор инструментов;
· стационарный операционный микроскоп;
· мобильная рентгенологическая установка (С-дуга);
· многофункциональный ранорасширитель;
· оптические приборы (бинокулярная лупа);
· аппарат для быстрой инфузии, с подогревом растворов;
· аппарат искусственного кровообращения (вено-венозный обход – байпас);
· прибор для пункционной биопсии печени (пистолет) и одноразовые иголки;
· аппарат для мониторинга центральной гемодинамики;
· аппарат для определения глубины анестезии;
· аппарат для согревания пациентов;
· зажим для пережатия нижней полой вены;
· клипаторы с клипсами (маленькие, средние, большие);
· УЗИ аппарат с плоским датчиком;
· холодильники с морозильными камерами;
· передвижной операционный стол для подготовки печеночного графта.
· ангиография.

Требования к расходным материалам:
· сшивающие аппараты для сосудов;
· сшивающие аппараты для кишечника;
· синтетические сосудистые протезы;
· двухбаллонные катетеры;
· контейнер для перевозки органа;
· рассасывающийся и нерассасывающийся монофиламентный шовный материал;
· каркасные билиарные дренажи.

Требования к подготовке пациента:
· вечером накануне операции легкий ужин до 18:00 час, в день операции – голод;
· очистка кишечника;
· побрить операционное поле утром в день операции;
· провести перед операцией все гигиенические процедуры.
· стандартная для хирургических пациентов подготовка операционного поля (асептическим раствором).

Антибиотикопрофилактика:
· антибиотик широкого спектора действия;
· антибиотик вводится внутривенно за 30-60 минут до начала операции.

Профилактика и лечение цитомегаловирусной инфекции:
Рутинная профилактика ЦМВИ не рекомендуется у большинства пациентов D-R- реципиентов печени.

Профилактика для реципиентов с высоким риском развития ЦМВИ: валганцикловир внутрь для профилактики ЦМВИ из расчета 15-18 мг/кг в сутки в 2 приема (доза препарата зависит от функции почек).
NB! Валганцикловир проивопоказан детям до 12 лет, назначать с осторожностью

Профилактика других герпетических инфекций (простой герпес, герпес зостер) проводится с помощью ацикловира /валацикловира (УД – В) детям младше 5 лет – 200 мг/доза 2 раза, старше 5 лет – 400 мг/доза 2 раза

Профилактика антисекреторными препаратами:
· ранитидин (УД – В) 2-4 мг/кг/ 3 раза в сутки, внутрь, в течение часа;

Лечение портальной гипертензии:
· пропранолол (УД – В) 1-2мг/кг 2 раза в сутки в сочетании со склеротерапией или перевязкой варикозных сосудов

Остановка кровотечения:
· соматостатин* при портальной гипертензии 3мкг/кг/час в течение 5 дней, если еще сохранились кровоточащие узлы.
· Омепразол 0.5мг/кг 2 раза в сутки в/в.

Медикаментозная поддержка во время операции:
Иммуносупрессивная терапия (с целью профилактики отторжения трансплантата):
· метилпреднизолон (УД – В) интраоперационно: перед реперфузией трансплантата – 600 мг /м2 поверхности тела или 10мг/кг в/в;
· базиликсимаб (УД – А) –до 20кг массы тела 10 мг, свыше 20кг массы тела 20мг в/в, перед реперфузией (по показаниям).

Операция
Подготовка печеночного графта (как целого органа или фрагмента печени (Baсk Table):
Консервация и подготовка для трансплантации печеночного графта: донорской печени (от кадавра) или фрагмента печени (от прижизненного донора) выполняется в условиях операционной, на отдельном операционном столе (Back table).
Донорская печень или фрагмент печени помещается в специальный лоток, наполненный ледяной крошкой, после чего
графт взвешивается, производятся измерения диаметров сосудистых и билиарных структур.
Последовательно канюлируются кровеносная (воротная) вена, затем инкреторная (печеночная) вена, производится промывание/перфузия печеночного графта до «чистых вод» через артерию и вену физиологическим раствором с гепарином 1000 ед, а затем консервирующим раствором (1000-3000 мл).
После перфузии, производится препаровка кровеносных и инкреторных сосудов, а также, желчного протока, для формирования анастомозов.
Перед имплантацией, производится промывание/перфузия графта раствором альбумина 5%.
По мере готовности бригады, выполняющей основной этап операции, лоток с печеночным графтом транспортируется к операционному столу, для проведения трансплантации.

Трансплантация печени реципиенту:
До начала операции, производится подготовка к работе аппарата для реинфузии крови и аппарата общего вено-венозного шунтирования (при планировании их использования), а также, подготовка энергетического коагуляционно-ультразвукового комплекса, операционного микроскопа.

Положение пациента: лежа на спине.

Обезболивание: Общая анестезия.
NB! проводится катетеризация центральных вен (до 4), катетеризация лучевой артерии, датчика пульс-оксиметрии и инвазивного давления, сердечного выброса, температуры тела, ЭКГ, механики дыхания, газового состава вдыхаемой/выдыхаемой газовой смеси.

Обработка операционного поля у реципиента: не менее трех раз, с применением антисептических растворов и бетадиный операционный скотч.

Операционный доступ:
доступ Старлза (лапаротомия трехлучевой формы по типу символа «Мерседес») (Рисунок 1).

Рис. 1 Доступ Старлза

Ревизия органов брюшной полости:
Производится ревизия органов брюшной полости, оценка состояния печени, селезенки, степени выраженности венозных коллатералей, эвакуация асцитической жидкости, с определением её количества, бактериологический посев асцитической жидкости.
Производится холецистэктомия.
В случае выраженной спленомегалии с синдромом гиперспленизма, может быть произведена спленэктомия.

Мобилизация левой и правой доли печени:
Поэтапно мобилизируются левая и правая доли печени, с освобождением задней поверхности печени от нижней полой вены, путем тщательного лигирования и пересечения ветвей мелкого порядка.
Выделяется надпеченочный отдел нижней полой вены, дифференцируются печеночные вены. Дифференцируются элементы гепатодуоденальной связки, с прослеживанием печеночной артериальной ножки, общего портального сосуда, гепатикохоледоха. Выделяется подпеченочный отдел нижней полой вены.
Производится подключение аппарата общего вено-венозного шунтирования (допускается также выполнение операции без аппарата вено-венозного шунтирования).
Последовательно пережимаются кровеносные и инкреторные сосуды: печеночная артерия, сосуд портальной системы, желчный проток и сосуды, впадающие в нижнюю полую вену (ветви печеночной вены). Пересекаются желчные протоки; те их ветви, которые не планируется вовлекать в анастомоз, ушиваются ручным способом. На сосудистых зажимах, отсекаются сосудистые структуры (печеночной артерии, воротной вены, печеночной вены), с которыми планируется производить анастомозы. Ветви сосудов, не планируемые к вовлечению в анастомоз, прошиваются ручным или аппаратным способом.

Гепатэктомия:
· производится гепатэктомия;
· производится частичное или полное пережатие нижней полой вены;
· производятся замеры сосудистых и билиарных элементов реципиента.

Имплантация печеночного графта:
Формирование вено-венозного анастомоза:
В позицию удаленной печени помещается ранее подготовленный графт.
Формируется анастомоз между соответствующими стволами печеночной вены реципиента и печеночной вены графта непрерывным швом нитью «пролен 4,0» или «пролен 5,0» одним из двух способов:
· «конец в конец» (при имплантации фрагмента печени);
· широкий кава-кавальный анастомоз «бок в бок» (анастомоз по типу «Piggy back») (при имплантации целой донорской печени).

Формирование анастомозов между венами портальной системы:
Формируется анастомоз между веной портальной системы реципиента и ветвью воротной вены печеночного графта, «конец в конец», также однорядным швом, нитью «пролен 4,0» или «пролен 5,0».

Запуск кровотока (реперфузия):
Поэтапно снимаются зажимы с нижней полой вены и воротной вены (по согласованию с анестезиологами).
Донорская печень и брюшная полость омываются теплым физиологическим раствором.
Производится контрольная ультразвуковая допплерография, оценивается внутрипеченочный венозный кровоток.

Формирование артериального анастомоза:
С использованием операционного микроскопа, производится формирование анастомоза артериальных структур реципиента и графта, «конец в конец», узловыми швами «пролен 7,0 – 8,0».
Поэтапно снимаются зажимы и запускается кровоток по артериальной системе.
Производится контрольная ультразвуковая допплерография, оценивается внутрипеченочный артериальный кровоток.

Формирование анастомоза билиарной системы производится путем:
· билио-билиоанастомоза «конец в конец»
· билиодегистивного анастомоза на сформированной по Roux петле тощей кишки (при сложной анатомии желчных протоков).
Ушивание анастомозов проводится на каркасном дренаже или без него (в зависимости от размера желчного протока/протоков) однорядными узловыми швами, монофиламентным синтетическим рассасывающимся шовным материалом 4-0 или 5-0.
Наружное дренирование желчевыводящей системы: с целью создания декомпрессии желчевыводящих путей и контроля состояния желчевыводящих путей в послеоперационном периоде (с оставлением до 3-х месяцев);
Проводится контроль наличия желчеистечения: через дренажную трубку вводится метиленовая синька. При обнаружении желчеистечения из сформированных анастомозов и/или мелких желчных протоков проводится их прошивание шовным материалом (пролен 4,0-5,0).

Оценка послеоперационного гемостаза:
Проводится визуальная оценка брюшной полости на наличие кровотечения.
При обнаружении кровотечения осуществляется прошивание шовным материалом (пролен 4,0-5,0).

Завершающий этап операции:
Проводится подсчет гемостатических пеленок и салфеток.
Устанавливаются контрольные дренажи – в правое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство и в малый таз.
Рана послойно ушивается наглухо.
Накладываются асептические повязки на рану.

Основные методы лечения/ведения реципиентов в послеоперационном периоде: антибактериальная терапия, иммуносупрессивная терапия, противовирусная терапия, противогрибковая терапия, симптоматические и синдромальные лечения проводятся согласно клиническому протоколу.

Другие виды лечения: при фульминантной печеночной недостаточности/выраженной печеночно-клеточной недостаточности:
· плазмаферез;
· альбуминовый диализ (МАРС-терапии);
при печеночно-почечной недостаточности:
· гемодиализ.

Индикаторы эффективности процедуры:
· нормализация показателей крови (тромбоцитов, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего билирубина, АлТ, АсТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, триглицериды, лактат, МНО, протромбиновый индекс, АЧТВ).
· нормальное кровообращения печени на УЗДГ.

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) L. Remaley, B. McGhee, J. Reyes, G. Mazariegos The Pediatric Transplantant Manual, 2nd Edition, Menegement of Abdominal Transplantant Surgery.2009 2) Testa G, Malago´ M, Valentı´n-Gamazo C, et al. Biliary anastomosis in living related liver transplantation using the right liver lobe: techniques and complications. Liver Transpl. 2000; 6:710–4. 3) Gondolesi GE, Varotti G, Florman SS, et al. Biliary complications in 96 consecutive right lobe living donor transplant recipients. Transplantation. 2004; 77:1842–8. 4) Belghiti J, Guevara OA, Noun R, et al. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 2001; 193:109–11. 5) Fan ST, Lo CM, Liu CL, et al. Biliary reconstruction and complications of right lobe live donor liver transplantation. Ann Surg. 2002; 236:676–83. 6) Varotti G, Gondolesi GE, Goldman J, et al. Anatomic variations in right liver living donors. J Am Coll Surg. 2004; 198:577–82. 7) Walter M., Pascher A., Papachristou C. et al. Psychological and somatic aspects of living liver donors: preoperative assessment and postoperative course. Dtsch. Med. Wochenschr. 2005 V. 29. N 130(30). P. 1749-1755. 8) Lo C.M. Complications and long-term outcome of living liver donors: a survey of 1,508 cases in five Asian centers //Transplantation. 2003. V. 15. N 75. P. 12-15. 9) Olthoff KM, Merion R.M., Ghobrial R.M. et al. Outcomes of 385 adult-to-adult living donor liver transplant recipients: a report from the A2ALL Consortium // Ann. Surg. 2005. V. 242. N 3. P. 314-323. 10) Broering D.C., Wilms C., Bok P. et al. Evolution of donor morbidity in living related liver transplantation: a single-center analysis of 165 cases//Ann. Surg. 2004. V. 240. N 6. P. 1013-1024. 11) Lo CM., Fan S. Т., Liu C.L. etal. Lessons learned from one hundred right lobe living donor liver transplants // Ann. Surg. 2004. V. 240. N l.P. 151-158. 12) Константинов Б.А., Готье С.В., Ерамишанцев А.К. и др. Трансплантация печени в Российском Научном Центре Хирургии РАМН: опыт 15 лет // Материалы конференции по клинической трансплантации органов. М., 2005. С. 133-134. 13) Готье С.В., Цирульникова О.М. Ортотопическая трансплантация печени. // Клиническая трансплантология. М., 2004. С. 121-131. N 75 (3 Suppl). P. S37-40. 14) Rainer W.G. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. McGraw-Hill, 2008. p.438-458. 15) Rainer W.G. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. McGraw-Hill, 2008. p.533-569. 16) Davis C.L., Feng F., Sung R., et al. / Simultaneous liver-kidney transplantation: evaluation to decision making. American journal of transplantology. 2007; 7:1702-1709. 17) Kareem Abu-Elmagd, Jorge Reyes, Geoffrey Bond et al / Clinical Intestinal Transplantation: A Decade of Experience at a Single Center. Annals of surgery. Vol. 234, No. 3, p.404–417. 18) Brian I. Carr // Hepatocellular carcinoma, diagnosis and treatment. 2nd edition. Humana press 2010, p.467-491. 19) Rea D.J., Heimbach J.K., Rosen C.B., Haddock M.G., Alberts S.R., Kremers. W.K., et all./ Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for chilar cholangicarcinoma. Annals of Surgery 2005; 242: 451-8. 20) Emir Hoti, Rene Adam. /Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers. Transplant International. 21 (2008) 1107–1117. 21) Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87. 22) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь». 23) Приказ МЗ РК № 199 от 29 марта 2013 года «О мерах по развитию службы трансплантации органов и тканей в Республике Казахстан» 24) Приказ «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501 25) Long-term management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. GUIDELINE SUMMARY https://guideline.gov/summaries/summary/46232-2013 JAN.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Дженалаев Дамир Булатович – доктор медицинских наук, руководитель отделения детской хирургии, заместитель директора по клинической деятельности Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
2) Мустафинов Дулат Ахметкалиевич – детский хирург, старший ординатор отделения хирургии и трансплантологии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
3) Мамлин Омар Аскарович – кандидат медицинских наук, детский хирург, ординатор отделения хирургии и трансплантологии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
4) Турлибекова Сауле Сериковна – кандидат медицинских наук, инфекционист, гепатолог Филаиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
5) Манайбекова Жазира Акпаровна – анестезиолог – реаниматолог, ординатор отделения детской анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
6) Аникин Виталий Валентинович – анестезиолог- реаниматолог отделения детской анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
7) Ширтаев Бахытжан Керимбекович – кандидат медицинских наук, руководитель отделения торакальной и детской хирургии АО «Национальный научный центр им. А.Н. Сызганова».
8) Мутагиров Владимир Владимирович – кандидат медицинских наук, старший ординатор отделения анестезиологии и реаниматологии АО «Национальный научный центр им. А.Н. Сызганова».
9) Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Щерба Алексей Евгеньевич – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделом трансплантологии Республиканский научно-практический центр трансплантации органов и тканей Управления здравоохранения «Городская клиническая больница №9» г. Минск, Республика Беларусь.
2) Жексембаев Асан Айтмукашевич – кандидат медицинских наук, хирург трансплантолог, заведующий отделением гепатобилиарной хирургии и трансплантологии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр онкологии и трансплантологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

источник