После операции на печени через какое время заживает шов

Резекция печени — это частичное ее удаление. Операция представляет собой неполную гепатэктомию, в ходе которой орган извлекают полностью. Резекцию выполняют 55% пациентов, которым необходимо хирургическое лечение заболеваний печени. В большинстве случаев у них диагностируют доброкачественные опухоли, кисты или абсцессы разного происхождения. Печень отличается высокой способностью к регенерации, а после удаления ее участка оставшаяся паренхима продолжает выполнять свои функции в полной мере. Именно поэтому удаление части печени не ухудшает качество жизни пациента, а при соблюдении всех рекомендаций можно быстро вернуться к привычному образу жизни.

Некоторые патологии печени можно вылечить без операции. К ним относятся гепатиты, гепатоз и другие заболевания инфекционного и незаразного происхождения. Показанием для хирургического вмешательства становится очаговое неизлечимое поражение участка печеночной ткани, при этом присутствует четкая граница со здоровой тканью. Наличие неповрежденной паренхимы — это обязательное условие для успешной операции. Вмешательство направлено не только на удаление патологического очага, но и на предупреждение его распространения на здоровые участки.

Резекцию печени назначают в следующих случаях:

доброкачественные новообразования (аденомы, гемангиомы и другое);
злокачественные опухоли, которые затрагивают паренхиму печени не полностью;
метастазы из отдаленных органов в печеночной паренхиме;
кисты в печени различного происхождения;
эхинококкоз — паразитарное заболевание, возбудитель которого (эхинококк) формирует специфические кисты в паренхиме;
камни в просвете печеночных желчевыводящих путей;
абсцессы — патологические полости, наполненные гноем;
болезнь Кароли — заболевание, при котором происходит расширение желчных путей по типу кисты;
травматические повреждения органа.

Другие причины (травмы, кисты, в том числе эхинококковые) менее опасны для пациента. После операции от патологического очага удается избавиться полностью. Проблема их диагностики состоит в том, что заболевания печени часто протекают бессимптомно. Поскольку ее паренхима не имеет болевых рецепторов, первые симптомы возникают только при значительном ее увеличении и давлении ткани на капсулу органа.

Печень состоит из левой и правой долей, которые подразделяются на дольки. Такое строение является преимуществом при проведении операций, поскольку есть возможность удалить поврежденную дольку или долю с минимальным травмированием здоровых тканей и кровеносных сосудов. Печень связана функционально и анатомически с желчным пузырем. При некоторых патологиях может понадобиться и его полное удаление.

Операции на печени выполняются несколькими способами. Ранее удаление органа представляло собой полноценную полостную операцию с последующим наложением шва и длительным периодом реабилитации. Современная хирургия не отказывается от этого способа, но уже разработаны и другие, менее инвазивные методики.

Выделяют несколько методов резекции печени в зависимости от способа получения оперативного доступа:

полостная операция , в ходе которой делают разрез брюшной стенки скальпелем;
лапароскопическое вмешательство — для получения доступа достаточно нескольких небольших проколов, а участок печени отсекают радионожом;
химиоэмболизация — способ лечения злокачественных опухолей путем введения в печеночный сосуд цитостатиков и других препаратов, которые вызывают постепенную гибель раковых клеток (метод применяется только при онкологии на ранних стадиях);
алкоголизация — введение этанола в определенный участок печени, вследствие чего ее ткани разрушаются.

Для пациента предпочтительны малоинвазивные методики — те, которые проходят без разреза брюшной стенки. Эффективность и качество таких операций не менее высокое, а период восстановления длится гораздо меньше. Также можно существенно снизить риск развития осложнений в виде нагноения послеоперационных швов.

Печень анатомически состоит из 2-х долей: правой (большой) и левой (малой). Правая содержит две дополнительные доли: квадратную и хвостатую. Эти доли, в свою очередь, подразделяются на более мелкие составляющие и образуют 8 сегментов.

Операции по частичному удалению печени разделяют на 2 вида:

анатомические — проводятся с сохранением сегментарного строения органа;
атипичные — в их основе лежит не деление печени на сегменты, а особенности распространения патологического очага.

Каждая долька печени представляет собой самостоятельный участок. Они отделены друг от друга перемычками из соединительной ткани, имеют собственную систему кровообращения, оттока лимфы и желчи. Такое строение выгодно отличает печень паренхиматозных органов, поскольку позволяет удалить ее участок с минимальными потерями крови.

Анатомическая резекция печени — это предпочтительный вариант как для пациента, так и для хирурга. В ходе такой операции удаляются доли или сегменты, расположенные рядом, а остальная часть органа продолжает функционировать. В зависимости от того, какие участки необходимо удалить, выделяют несколько разновидностей анатомической резекции:

сегментэктомия — самый простой вариант, удаление одного сегмента;
секциоэктомия — резекция нескольких печеночных сегментов;
гемигепатэктомия — удаление печеночной доли;
мезогепатэктомия — операция по удалению долей или участков, которые находятся в центральной части органа;
расширенная гемигепатэктомия — резекция доли с прилегающим сегментом.

При атипичной резекции деление органа на сегменты не учитывается. В ходе операции удаляется участок паренхимы органа, в котором находится патологический очаг. Различают несколько способов вмешательства:

краевая резекция — удаление части органа у нижнего или верхнего края;
клиновидная —удаление участка на передней или верхней поверхности в виде клина;
плоскостная — извлечение части печени с ее диафрагмальной поверхности;
поперечная — извлечение участка паренхимы с боковых поверхностей.

Такие операции характеризуются более обильным кровотечением и нарушением функции отдельных сегментов. Однако даже если часть печени удалена, она может постепенно восстановиться при условии, что сохранены участки со здоровыми тканями.

Чтобы операция прошла без осложнений, стоит правильно подготовиться к ней и сдать все необходимые анализы. Они направлены не только на обнаружение патологического очага, но и на оценку готовности пациента к наркотизации.

В период подготовки к резекции печени проводят ряд исследований:

УЗИ брюшной полости;
МРТ или КТ печени для более детальной визуализации патологического очага;
ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы;
ангиография печени — исследование печеночного кровотока с контрастным веществом;
при новообразованиях — биопсия с последующей микроскопией биоптата.

Также необходимо провести ряд лабораторных исследований:

общие анализы крови и мочи;
биохимический анализ крови с оценкой активности печеночных ферментов;
тест на свертываемость крови;
анализы на вирусные инфекции;
онкологические маркеры.

За несколько дней до операции пациенту необходимо придерживаться специальной диеты. В этот период из рациона удаляются все продукты, которые оказывают нагрузку на печень и желчный пузырь, а также могут вызвать повышенное газообразование. В день, на который назначена процедура, принимать пищу запрещено.

Вид наркоза и средства для анестезии подбираются в зависимости от вида операции. Хирургическая резекция с рассечением брюшной стенки выполняется под общим наркозом, эндоскопическая — с эпидуральной анестезией. Малоинвазивные методики, в том числе химиоэмболизация и алкоголизация, проходят с местным обезболиванием. По желанию пациента могут быть использованы снотворные и седативные средства.

Резекция печени может быть осуществлена несколькими способами. Метод проведения операции выбирается хирургом. Также имеет значение точный диагноз и возможности визуализировать патологический очаг в период подготовки к удалению участка печени.

Оперативный доступ получают путем рассечения брюшной стенки скальпелем. В ходе операции необходимо наложить лигатуры на сосуды и желчевыводящие протоки, то есть перевязать их и тем самым предотвратить истечение крови или желчи в брюшную полость. Сегмент или доля печени отсекается, далее проводится чистка растворами антисептиков. Брюшную стенку послойно сшивают, шов обрабатывают препаратами, которые содержат антибиотики. Их можно снимать на 10-й день после операции.

Получить доступ к печени можно разными способами, при этом не выполняя разрез брюшной стенки. Существует несколько методов:

при эндоскопической резекции выполняют 3—4 прокола или надреза по 2—3 см, через которые вводят приборы для визуализации и освещения, а также радионож;
при химиоэмболизации препараты вводят в сосуды, которые кровоснабжают печень — получить к ним доступ можно через катетеры, установленные на нижних или верхних конечностях;
при алкоголизации этанол вводят в нужный участок чрескожно, процедура проходит под контролем УЗИ.

Менее инвазивные методики не требуют длительной реабилитации, не сопровождаются массивными кровопотерями и снижают риск осложнений. Однако их проведение возможно не для всех пациентов. В некоторых случаях хирург предпочитает выполнить традиционную лапароскопию.

Вне зависимости от способа проведения операции пациент не может сразу возвращаться к привычному образу жизни. Кроме того, что у него болит послеоперационная рана, его организм должен приспособиться к изменениям. Период реабилитации может продолжаться от недели до полугода и более. Существует несколько основных условий успешного восстановления после резекции печени:

щадящая диета с исключением жирных и калорийных продуктов, сладкого, газированных напитков и растворимого кофе;
отказ от вредных привычек;
нормированные физические нагрузки;
прием гепатопротекторов;
физиопроцедуры.

Больному необходимо регулярно проходить обследование в больнице. Врач должен оценить скорость регенерации органа, активность его ферментных систем и способность выполнять свои функции. Особенно в обследованиях нуждаются пациенты, которым часть печени была удалена из-за наличия новообразования.

Все осложнения, которые могут возникнуть при резекции печени, делят на ранние и поздние. К первым относятся массивные кровепотери во время операции, нарушения сердечного ритма или другие реакции организма. В период реабилитации также могут развиваться осложнения:

кровотечения из лигированных сосудов в брюшную полость;
воспаление желчного пузыря или его протоков;
абсцессы печени при попадании гнойной микрофлоры;
гнойное воспаление при инфицирование раны;
нарушение работы пищеварительного тракта.

Хирургическое лечение — это единственный вариант при некоторых болезнях печени. Сколько живут пациенты после операции и насколько изменится качество их жизни, зависит от диагноза. Если резекцию выполняют для удаления кисты или другого доброкачественного новообразования, орган быстро восстанавливается без последствий. Опасность представляют злокачественные опухоли с метастазами — они требуют дальнейшего наблюдения.

источник

Данная статья предназначена для пациентов. Речь пойдёт об операциях на печени – для чего их проводят, какие операции бывают. Вы узнаете как проходит подготовка к операции и послеоперационная реабилитация.

Чаще всего резекцию печени (удаление части печени) выполняют при ситуациях, когда раковые клетки из других органов попадают в печень. Такой вид рака называется метастазом.

Также операция на печени (резекция печени) проводится в тех случаях, когда есть опухоль самой печени или опухоль желчных протоков.

Метастазы в печень рака ободочной кишки;
Гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени);
Холангиокарцинома (рак желчных протоков);
Некоторые доброкачественные опухоли или предраковые состояния;
Если Вы являетесь донором фрагмента печени для трансплантации печени другому человеку.

Метастазы колоректального рака

Резекция фрагмента печени для последующей её трансаплантации

Резекция печени – операция по удалению части печени. Объём удаленной печени зависит от размера и местоположения больной части (или фрагмента донорской части печени).

Поскольку печень может регенерировать, значительная ее часть может быть удалена. Для восстановления нормальной функции печени требуется около месяца. Большинство людей возвращаются к своей обычной деятельности после операции на печени.

В зависимости от того, какая часть печени должна быть удалена, желчный пузырь также может быть удален.

Операция может быть выполнена двумя способами – открытым или лапароскопическим. Как правило, лечащий врач сообщает об объёме и способе вмешательства незадолго до операции.

Стрелками показаны артерия печени и воротная вена.

Кровь из печени по венам поступает в полую вену, а затем в предсердие

Желчь из печени и желчного пузыря выводится в общий желчный проток, а затем попадает в кишечник

Значительная часть печени может быть удалена

Точками обозначены места установки портов.
Над лоном – разрез для изъятия удалённого фрагмента печени.

Хирург работает через один разрез в вашем животе. Разрез может быть прямой, а может быть J-образный (похож на хоккейную клюшку).

Хирург работает через пять или шесть небольших разрезов в вашем животе, используя камеру и специальные инструменты. Один из разрезов длиной 8-10 см. Этот разрез используется для изъятия части удалённой печени из брюшной полости.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Как и при любом хирургическом вмешательстве, при операциях на печени существуют риски и осложнения. Наиболее частые:

У 10-20 человек из 100 может развиться кровотечение, и у такого же числа пациентов могут развиться инфекционные осложнения.
Около 5 человек в 100 могут иметь тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
У 1 – 2-х человек из 100 может развиться легочная эмболия (сгусток крови в легких);
Ваш риск развития печеночной недостаточности зависит от объёма резекции и других факторов.

После удаления части печени ткани могут начать работать неэффективно (развивается печёночная недостаточность после резекции печени). Это может произойти при удалении как небольшого, так и большого фрагмета печени. Плохо работающая печень может привести к:

Асциту (скоплению жидкости в брюшной полости);
Кровотечению (нарушение свертывания крови);
Другие проблемы, связанные с хроническим заболеванием печени.

Некоторые факторы такие как цирроз или жировая дистрофия печени, могут способствовать дисфункции печени ещё до резекции печени.

источник

Любое хирургическое вмешательство является вынужденной мерой, связанной с той или иной степенью травматизации тканей организма. От времени восстановления организма после операции и скорости заживления швов зависит, насколько быстро пациент сможет вернуться к активной жизни. Поэтому так важны вопросы о том, как быстро заживут швы и как избежать послеоперационных осложнений. От шовного материала и от метода наложения шва зависит скорость заживления раны, риск развития осложнений и внешний вид рубца после оперативного вмешательства. Подробнее о швах поговорим сегодня в нашей статье.

Идеальный шовный материал должен обладать следующими характеристиками:

Быть гладким, скользить, не нанося дополнительных повреждений. Быть эластичным, растяжимым, не вызывая сдавление и некроз тканей. Быть прочным, выдерживать нагрузки. Надежно завязываться в узлы. Обладать биосовместимостью с тканями организма, инертностью (не вызывать раздражение тканей), иметь низкую аллергогенность. Материал не должен разбухать от влаги. Срок разрушения (биодеградации) рассасывающихся материалов должен совпадать со временем заживления раны.

Различным шовным материалам присущи разные качества. Одни из них являются преимуществами, другие недостатками материала. К примеру, гладкие нити будет сложно затянуть в прочный узел, а применение натуральных материалов, так ценящихся в других сферах, нередко связано с повышенным риском развития инфекции или аллергии. Поэтому поиски идеального материала продолжаются, и пока существует не менее 30 вариантов нитей, выбор которых зависит от конкретных потребностей.

Шовные материалы делятся на синтетические и натуральные, рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Кроме того, изготавливаются материалы, состоящие из одной нити или нескольких: монофиламентные или полифиламентные, крученые, плетеные, имеющие различные покрытия.

Натуральные – шелк, хлопок. Шелк является относительно прочным материалом, благодаря пластичности обеспечивает надежность узлов. Шелк относится к условно нерассасывающимся материалам: со временем его прочность снижается, а примерно через год материал рассасывается. К тому же шелковые нити вызывают выраженный иммунный ответ и могут служить резервуаром инфекции в ране. Хлопок обладает невысокой прочностью и также способен вызывать интенсивные воспалительные реакции. Нити из нержавеющей стали обладают прочностью и дают минимальные воспалительные реакции. Используются в операциях на брюшной полости, при сшивании грудины и сухожилий. Лучшими характеристиками обладают синтетические нерассасывающиеся материалы. Они более прочные, их применение вызывает минимальное воспаление. Такие нити используют для сопоставления мягких тканей, в кардио и нейрохирургии, офтальмологии.

Натуральный кетгут. К недостаткам материала относят выраженную тканевую реакцию, риск инфицирования, недостаточную прочность, неудобство в использовании, невозможность предсказать сроки рассасывания. Поэтому материал в настоящее время практически не используется. Синтетические рассасывающиеся материалы. Производят из разлагающихся биополимеров. Делятся на моно и полифиламентные. Гораздо более надежные в сравнении с кетгутом. Имеют определенные сроки рассасывания, отличающиеся у разных материалов, довольно прочные, не вызывают существенных тканевых реакций, не скользят в руках. Не используются в нейро и кардиохирургии, офтальмологии, в ситуациях, когда требуется постоянная прочность швов (для сшивания сухожилий, коронарных сосудов).

Лигатурные швы – с их помощью перевязывают сосуды для обеспечения гемостаза. Первичные швы – позволяют сопоставить края раны для заживления первичным натяжением. Швы бывают непрерывные и узловые. По показаниям могут накладываться погруженные, кисетные и подкожные швы. Вторичные швы – этот метод используют для укрепления первичных швов, для повторного закрытия раны с большим количеством грануляций, с целью укрепления раны, заживающей вторичным натяжением. Такие швы называют ретенционными и применяют для разгрузки раны и уменьшения натяжения тканей. Если первичный шов накладывался непрерывным способом, для вторичного используют узловые швы, и наоборот.

Каждый хирург стремится добиться заживления раны первичным натяжением. При этом восстановление тканей проходит в кратчайшие сроки, отечность минимальная, отсутствует нагноение, количество отделяемого из раны незначительное. Рубцевание при таком заживлении минимальное. Процесс проходит 3 фазы:

Воспалительная реакция (первые 5 дней), когда в область раны мигрируют лейкоциты и макрофаги, уничтожающие микробов, инородные частицы, разрушенные клетки. В этот период соединение тканей не достигло достаточной прочности, и они удерживаются вместе за счет швов. Фаза миграции и пролиферации (по 14-й день), когда в ране фибробластами производится коллаген и фибрин. Благодаря этому с 5-го дня формируется грануляционная ткань, прочность фиксации краев раны нарастает. Фаза созревания и перестройки (с 14-го дня до полного заживления). В эту фазу продолжается синтез коллагена и формирование соединительной ткани. Постепенно на месте раны формируется рубец.

Когда рана зажила настолько, что больше не нуждается в поддержке нерассасывающихся швов, их удаляют. Процедуру проводят в стерильных условиях. На первом этапе обрабатывают рану антисептиком, для удаления корочек используют перекись водорода. Захватив нить хирургическом пинцетом, пересекают ее у места вхождения в кожу. Аккуратно вытягивают нить с противоположной стороны.

Время снятия швов в зависимости от их локализации:

Швы на коже туловища и конечностей следует оставлять на месте от 7 до 10 дней. Швы на лице и шее снимают через 2–5 дней. Ретенционные швы оставляют на 2–6 недель.

Скорость заживления швов зависит от многих факторов, которые условно можно разделить на несколько групп:

Особенности и характер раны. Однозначно, заживление раны после небольшого хирургического вмешательства будет проходить быстрее, чем после лапаротомии. Удлиняется процесс восстановления тканей в случае ушивания раны после травмы, когда имело место загрязнение, проникновение инородных тел, размозжение тканей. Местоположение раны. Лучше всего заживление идет в зонах с хорошим кровоснабжением, с небольшой толщиной слоя подкожно-жировой клетчатки. Факторы, обусловленные характером и качеством оказанной хирургической помощи. При этом имеют значение особенности разреза, качество внутриоперационного гемостаза (остановки кровотечения), тип используемых шовных материалов, выбор метода наложения швов, соблюдение правил асептики и многое другое. Факторы, связанные с возрастом пациента, его весом, состоянием здоровья. Репарация тканей быстрее в молодом возрасте и у людей с нормальной массой тела. Удлиняют процесс заживления и могут спровоцировать развитие осложнений хронические болезни, в частности, сахарный диабет и другие эндокринные расстройства, онкопатология, сосудистые заболевания. В группе риска находятся пациенты с наличием очагов хронической инфекции, со сниженным иммунитетом, курящие, ВИЧ-инфицированные. Причины, связанные с уходом за послеоперационной раной и швами, соблюдением режима питания и питья, физической активностью пациента в послеоперационный период, выполнением рекомендаций хирурга, приемом медикаментов.

Если пациент находится в больнице, уход за швами осуществляет врач или медицинская сестра. В домашних условиях пациенту следует выполнять рекомендации врача по уходу за раной. Необходимо содержать рану в чистоте, ежедневно обрабатывать антисептиком: раствором йода, марганцовки, бриллиантовой зелени. Если наложена повязка, перед ее снятием следует проконсультироваться с врачом. Ускорить заживление могут специальные препараты. Одним из таких средств является гель контрактубекс, содержащий луковый экстракт, аллантоин, гепарин. Наносить его можно после эпителизации раны.

Для скорейшего заживления послеродовых швов в требуется строгое соблюдение гигиенических правил:

тщательное мытье рук перед посещением туалета;
частая смена прокладок;
ежедневная смена белья и полотенца;
в течение месяца принятие ванны следует заменить гигиеническим душем.

При наличии наружных швов на промежности помимо тщательной гигиены нужно заботиться о сухости раны, первые 2 недели нельзя сидеть на твердой поверхности, следует избегать запоров. Рекомендуется лежать на боку, садиться на круг или подушку. Врач может порекомендовать специальные упражнения для улучшения кровоснабжения тканей и заживления раны.

Понадобится ношение послеоперационного бандажа, соблюдение гигиены, после выписки рекомендуется принятие душа и мытье кожи в области шва дважды в день с мылом. В конце второй недели можно применять специальные мази для восстановления кожи.

Осложнения после лапароскопии наблюдаются редко. Чтобы обезопасить себя, следует соблюдать постельный режим сутки после вмешательства. Первое время рекомендуется придерживаться диеты, отказаться от алкоголя. Для гигиены тела используют душ, зону швов обрабатывают антисептиком. Первые 3 недели ограничивают физическую активность.

Основными осложнениями при заживлении ран являются боли, нагноение и недостаточность швов (расхождение). Нагноение может развиться вследствие проникновения в рану бактерий, грибков или вирусов. Чаще всего инфицирование вызывается бактериями. Поэтому нередко после операции хирург назначает курс антибиотиков с профилактической целью. Послеоперационное нагноение требует идентификации патогена и определения его чувствительности к антибактериальным средствам. Помимо назначения антибиотиков может понадобиться вскрытие и дренирование раны.

Недостаточность швов чаще наблюдается у пожилых и ослабленных больных. Наиболее вероятные сроки осложнения – с 5 по 12 дни после операции. В такой ситуации необходимо сразу же обратиться за медицинской помощью. Врач примет решение о дальнейшем ведении раны: оставить ее открытой или провести повторное ушивание раны. При эвисцерации – проникновении через рану петли кишечника, требуется неотложное хирургическое вмешательство. Такое осложнение может возникнуть вследствие вздутия живота, сильного кашля или рвоты

Болезненность в области швов в течение недели после операции можно считать нормальным явлением. Первые дни хирург может порекомендовать прием обезболивающего средства. Уменьшить боли поможет соблюдение рекомендаций врача: ограничение физической активности, уход за раной, гигиена раны. Если боли интенсивные или сохраняются длительно, необходимо обратиться к врачу, поскольку боль может быть симптомом возникновения осложнений: воспаления, инфицирования, образования спаек, грыжи.

Ускорить заживление раны можно с помощью народных средств. Для этого применяются фитосборы внутрь в виде настоев, экстрактов, отваров и местные аппликации, фитомази, протирания. Вот некоторые из применяемых народных средств:

Боли и зуд в области швов можно снять с помощью отваров трав: ромашки, календулы, шалфея. Обработка раны растительными маслами – облепиховым, чайного дерева, оливковым. Кратность обработки – дважды в день. Смазывание рубца кремом, содержащим экстракт календулы. Прикладывание к ране капустного листа. Процедура обладает противовоспалительным и заживляющим действием. Капустный лист должен быть чистым, его необходимо обдать кипятком.

Перед применением фитопрепаратов следует обязательно проконсультироваться у хирурга. Он поможет подобрать индивидуальное лечение и даст необходимые рекомендации.

Подписывайтесь на нас, чтобы быть в курсе самых важных и свежих новостей:

источник

Л.М. Парамонова (1997) делит послеоперационный период на три части: ранний послеоперационный период — от момента операции до 3 сут; отсрочено ранний послеоперационный период — от 4 до 10 сут; поздний послеоперационный период — от 10 сут до выписки больного из стационара.

Наибольшее значение имеет ранний послеоперационный период, когда пациент находится в реанимации. В это время необходимо проводить активную терапию, направленную на поддержание важнейших функций организма и стабилизацию гомеостаза. Целесообразно осуществлять гемодилюцию с форсированным диурезом в течение 2—3 сут. Цель этого мероприятия, помимо детоксикации организма, — получить возможность судить о функции почек, так как одним из первых признаков развивающейся печеночной недостаточности бывает снижение суточного диуреза и появление шлаков в сыворотке крови.

Необходимо обеспечить больному введение каждые сутки 3—5 л жидкости, в состав которой входит раствор Рингера—Локка, полиионная смесь и 5% раствор глюкозы с соответствующей дозой инсулина.

При этом следует в динамике контролировать показатели крови. Их изменение может свидетельствовать как о некомпенсированной кровопотере, так и о возникновении послеоперационного кровотечения. В этот период тщательно следят за количеством и качеством отделяемого по дренажам. При адекватном гемостазе во время операции количество геморрагического отделяемого по дренажам не должно превышать 200-300 мл/сут.

Контролируют также свертывающую систему крови, поскольку в послеоперационном периоде, особенно при большой операционной кровопотере и переливании значительных количеств крови во время операции возможно развитие фибринолиза, требующее срочных мероприятий. Для улучшения реологических свойств крови назначают декстран (реополиглюкин или полиглюкин) в дозе до 500 мл.

В состав инфузата обязательно вводят комплекс витаминов В и С и белковые препараты в виде нативной или замороженной плазмы и альбумина. Последние необходимы для коррекции фазы катаболизма, неизбежно наступающей в первые сутки после оперативного вмешательства и характеризующейся усиленным распадом белка. Для форсирования диуреза вводят больным фуросемид (лазикс) и маннитол.

После больших резекций печени больным показано введение нандролона (ретаболила), а также глюкокортикоидов (преднизолон или гидрокортизон до 200-300 мг).

Невозмещенная кровопотеря восполняется переливаниями крови соответствующей группы по данным гематокрита и показателям красной крови.

Для борьбы с возможной инфекцией и для профилактики печеночной недостаточности больным назначают антибиотики, лучше из группы цефалоспоринов. М. Reifferscheid утверждал, что введение пациентам тетрациклина предупреждает развитие печеночной недостаточности.

Одновременно пациенты получают гепатопротекторы — фосфолипиды (эссенциале), адеметионин (гептрал), поливитамины — витогепат.

Больным необходимо обеспечить полноценное обезболивание после операции и поддержку сердечно-сосудистой системы, что достигается назначением обезболивающих и сердечных средств.

С момента перевода пациента в палату интенсивной терапии необходимо проводить профилактику возможных расстройств со стороны органов дыхания. Особенно часто после обширных правосторонних гемигепатэктомий развивается реактивный плеврит. По данным В.А. Вишневского и соавт. (2003), он встретился у 20,8% пациентов после резекций печени. По сведениям А.П. Кошеля (1995), реактивный плеврит наблюдался у 16,2% оперированных.

При наличии жидкости в плевральной полости необходимо осуществлять периодически (через 1—2 сут) пункции с эвакуацией экссудата. В отношении возникновения плеврита имеются разработки из той же клиники, которые свидетельствуют о возникновении плеврита вследствие нарушений лимфоотока от печени после обширных резекций. Отмечено также, что реактивный плеврит развивается значительно чаще при поддиафрагмальных скоплениях жидкости и недостаточном дренировании после обширных резекций.

Изучение присасывающего действия диафрагмы, проведенное Н.И. Казанцевым (1998), показало, что для эффективного преодоления его после обширных резекций печени (особенно правосторонних гемигепатэктомий) необходимо обеспечить в послеоперационном периоде активную аспирацию по дренажам с отрицательным давлением не менее 150 мм вод. ст. Для более эффективного дренирования после обширных правосторонних резекций печени Б.И. Альперович и А.Т. Резников предложили после этих операций осуществлять дренирование правого поддиафрагмального пространства через ложе резецированного XII ребра,

В раннем послеоперационном периоде необходимо своевременно выявить и пролечить возникшие послеоперационные осложнения. Последние возникают, по данным В.А. Вишневского и соавт. (2003), у 30,5% больных после резекций печени, а по данным нашей клиники — у 35%. Из них специфические осложнения отмечены у 25% пациентов и неспецифические — у 10%. Из специфических осложнений у 14,9% оперированных отмечено образование остаточной полости в зоне операции. В.А. Вишневский и соавт. (2003) зафиксировали это осложнение у 9,3% оперированных. В то же время развитие гнойных осложнений (нагноений остаточной полости) отмечено также у 9,3% оперированных.

Для профилактики нагноения содержимого остаточной полости следует продолжить лечение антибиотиками и антисептиками до 10 сут после операции. Остаточная полость опорожняется пункциями с последующим введением антибиотиков. Развитие гнойников в подпеченочном и поддиафрагмальном пространстве зарегистрировано А.П. Кошелем только у 6 больных (3,6%).

После резекций печени встречается секвестрация печеночной ткани. Это осложнение развивается при недостаточном питании остающихся после резекции участков печени. Бывает оно вследствие недоучета кровоснабжения остающихся участков печени. Большинство авторов отмечают, что это осложнение встречается чаще после атипичных, неанатомических резекций печени. В клинике на 399 радикальных и паллиативных резекций печени секвестрация наблюдалась только у 6 больных (менее 2%).

Клинически это осложнение проявляется в виде повышения температуры и появлении болей в зоне вмешательства с увеличением отделяемого по дренажам. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить диагноз. В случае возникновения секвестрации следует расширить рану брюшной стенки и удалить секвестр, что способствует быстрейшему выздоровлению больного.

Во время этого периода продолжается инфузионная терапия и рекомендовано рациональное питание с большим количеством белковых ингредиентов. Больного следует активизировать, что позволяет избежать вероятных легочных осложнений.

В третьем периоде послеоперационного течения при отсутствии осложнений начинают успешно проходить процессы реабилитации. Объем терапии в этот период может быть максимально сокращен.
Таким образом, активное ведение послеоперационного периода после обширных резекций печени позволяет добиться успеха оперативного вмешательства с минимальным шансом развития послеоперационных гнойных и других осложнений операции.

источник

Осложнения после оперативных вмешательств на печени главным образом обусловлены тактическими и техническими ошибками, допущенными в процессе дооперационной подготовки больных, самого оперативного вмешательства и послеоперационного ведения.

Различают интраоперационные и послеоперационные осложнения. Интраоперационные осложнения обусловлены в основном неосторожными действиями хирургов, неоправданным риском в погоне за сомнительной радикальностью операции, а также тяжелыми патологическими изменениями печеночной паренхимы и расположениями процесса [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. К интраоперационным осложнениям относят кровотечения, гемобилию, воздушную эмболию и др.

Послеоперационные осложнения могут быть связаны с тяжелым исходным состоянием больного, сопутствующими заболеваниями, неверной оценкой состояния больного, расширением показаний к оперативному лечению и неправильным ведением послеоперационного периода. К послеоперационным осложнениям относят кровотечения в брюшную полость или желчные пути (гемобилия), некрозы паренхимы печени, истечение желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита и др. Кровотечение и истечение желчи в брюшную полость часто являются причинами образования околопеченочных гематом, гнойников или абсцессов другой локализации в брюшной полости. Определяющим фактором в развитии послеоперационных осложнений являются главным образом нарушение техники выполнения операций и интраоперационные осложнения.

Кровотечения после операции могут наблюдаться из паренхимы печени и быть различной степени интенсивности. Массивное кровотечение при ранении крупных сосудов печени наблюдается в 16,8 % случаев [Б.С. Гудимов, 1965]. Профузные интраоперационные кровотечения с кровопотерей 1 л и более, особенно происходящей в короткий промежуток времени, являются причиной смерти в среднем 3-10% больных, что составляет около 63,5 % общей летальности при резекции печени [Б.В. Петровский и соавт, 1972; И. Фэгэрэшану и соавт, 1977].

Тяжелые кровотечения развиваются при повреждении НПВ в области устья. Борьба с таким кровотечением весьма сложна. Она заключается в том, что, несмотря на интенсивную аспирацию из раны, операционное поле сразу заполняется кровью. В такой ситуации попытка наложить зажим «вслепую» приводит к еще большему повреждению.

Профузное кровотечение возникает также при повреждении левой ПВ, относительно редко правой и срединной ПВ.

Профилактика повреждения ПВ и НПВ заключается в максимальной осторожности при выделении этих сосудов и временном выключении из кровообращения с использованием различных канюль и катетеров, шунтирующих поддиафрагмальный отдел НПВ [ВА. Журавлев, 1968; B.C. Шапкин, ЖЛ. Гривенко, 1977]. Профилактика повреждений ПВ и НПВ основана на четком представлении о их расположении и вариантах развития, а также крайне осторожном выделении их из окружающих тканей и правильном выборе показаний к выполнению манипуляций в области кавальных ворот. Использование кавакавального шунта позволяет предотвратить кровопотерю даже при повреждении этих сосудов [Э.И. Гальперин, 1982; Ю.М.Дедерер, 1987].

Для предотвращения осложнений большое значение имеют правильный выбор и грамотное выполнение хирургического доступа, позволяющего свободно манттулировать в зоне проведения операции. При расположении патологического очага во II-III сегментах печени оптимальным доступом считается верхнесрединная лапаротомия. Необходимость осуществлять манипуляции на правой доле печени обусловливает применение торакофренолапаротомного доступа. При этом оптимальным для выполнения вмешательства на правой доле печени является разрез в 7-м или 6-м межреберье [О.Б. Мнлонов и соавт., 1990]. Ряд авторов [Э.И. Гальперин, 1982; Ю.М. Дедерер, 1987 и др.] предлагают при этом обходить пупок справа, в результате чего операционная рана еще больше расширяется.

В последнее время для осуществления вмешательства на обеих долях печени стали чаше применять двуподреберный доступ.

В случае возникновения кровотечения при повреждении элементов канальных ворот печени действия хирургической бригады зависят от его интенсивности. Если темп поступления крови в рану умеренный и она не заливает операционное поле, то дефект стенки сосуда рекомендуют ушить атравматичным шовным материалом, используя синтетические монониты, предназначенные для сосудистых швов. При возникновении сильного кровотечения, когда операционное поле заливается кровью, не следует пытаться наложить зажим вслепую в луже крови, так как это приводит к травме сосудов и усилению кровотечения. В такой ситуации наиболее простым приемом считают пальцевое прижатие источника кровотечения. После прекращения поступления крови остатки ее отсасывают или высушивают тампоном, не отрывая палец. Затем, осторожно смещая последний, определяют источник кровотечения и под визуальным контролем ушивают его или накладывают зажим.

Кровотечения из сосудов паренхимы печени бывают смешанного характера и различной интенсивности. Последняя зависит от размера, локализации и направления разреза. Небольшие кровотечения удается быстро остановить с помощью гемостатических приемов (элекгрокоагуляция, прошивание). При более сильных кровотечениях наиболее быстрый и надежный эффект дает временное пережатие гепатодуоденальной связки, продолжительность которого может быть доведена до 20 мин. Этого времени вполне достаточно для ревизии «сухой» раны и ушивания поврежденного сосуда или его перевязки. Края паренхимы печени сопоставляют друг с другом путем наложения одного из видов швов.

Кровотечение может возникнуть при транспаренхиматозном доступе к глубоко расположенной ЭК. Для его предотвращения перед пункцией считается целесообразным предварительно наложить держалки путем прошивания через паренхиму и фиброзную капсулу. В тех случаях, когда отрыв фиброзной капсулы уже произошел (поступление большого количества крови из троакара), считается недопустимым форсировать пункцию, так как это приведет к дальнейшей отслойке фиброзной капсулы и увеличению гематомы. При этом пережимают гепатодуоденальную связку, рассекают паренхиму печени в проекции кисты и под визуальным контролем прошивают кровоточащие сосуды, а также подтягивают фиброзную капсулу держалками и удаляют паразитарную кисту. Если после опорожнения кисты и обработки ее полости антипаразитарными препаратами кровотечение из паренхимы продолжается, то советуют края фиброзной капсулы подшить к паренхиме.

Наиболее опасной с точки зрения развития массивного кровотечения является резекция печени. Надежными мерами профилактики кровотечения при этом также считают временное пережатие гепатодуоденальной связки и применение щадящих методов разделения паренхимы. К таким методам относятся дигитоклазия, те. разделение паренхимы пальцами без повреждения сосудов и протоков, тупая препаровка инструментом (рукоятка скальпеля). Перспективным является применение специальных электрохирургических инструментов, в частности роторного биоактивного электроножа для резекции печени [О. Б. Милонов и соавт, 1990].

Кровотечения могут возникать и при паллиативных резекциях и других операциях на печени, производимых по поводу распространенного альвеококкоза. Особенностью интраоперационных кровотечений при этом является то, что они возникают на фоне уже имеющейся НП в связи с поражением больших участков паренхимы, ворот печени и механической желтухи. Профузное кровотечение, возникающее у этих больных во время операции, часто является пусковым механизмом развития НП в послеоперационном периоде, который, как правило, приводит к смерти [С.М. Шихман, 1986].

Сосуды, пронизывающие паренхиматозную ткань, фиксированы в ней, и при пересечении просвет их зияет. Остановить кровотечение из этих сосудов можно только путем прошивания сосуда через ткань альвеококкоза. При прорезывании лигатуры можно произвести тампонаду свободным сальником или на «ножке». Мелкие сосуды при этом коагулируют.

Профузные кровотечения, возникающие во время операций на печени, опасны не только в момент их непосредственного появления. Такие кровотечения и связанные с ними гемотрансфузии консервированной крови и различные нарушения приводят к возникновению геморрагического синдрома, увеличению времени рекальцификации, понижению толерантности плазмы к гепарину, повышению фибринолитической активности, дефициту V, VII, VIII факторов свертывания и тромбоцитов.

Кровотечение, возникающее в послеоперационном периоде при наличии указанных нарушений, нередко сопровождается развитием острой анемии, гиповолемической гипотензии, шока, гипоксии мозга и НП на фоне метаболического ацидоза.

Лечение такого состояния заключается в проведении мероприятий, направленных на ликвидацию анемии, коррекции водно-электролитного баланса и гемостатической терапии (введение ε-аминокапроновой кислоты, ингибиторов протеаз). Хороший эффект оказывает прямое переливание одногруппной донорской крови и введение криопреципитата — препарата, содержащего VIII фактор свертывания, нативной плазмы.

Кровотечение в послеоперационном периоде может быть обусловлено и нарушением гемостаза в связи с прорезыванием лигатур или отторжением некротизированного участка печени вследствие ее секвестрации. Большое значение в этом плане уделяется установке контрольных дренажей в брюшной полости и их диаметрам. Дренажи следует установить в наиболее отлогих местах так, чтобы они были направлены сверху вниз или горизонтально, но не снизу вверх.

После операции на печени кровотечение может наблюдаться сначала в просвет желчных путей (гемобилия), а затем в ЖКТ. Гемобилия чаще развивается при различных механических повреждениях печени и внутрипеченочных желчных протоков, абсцессах, новообразованиях и аномалиях развития сосудов печени [Б.В. Петровский и соавт., 1972]. Этому может способствовать длительная ахолия, аневризма печеночной и пузырной артерий. Гемобилия после резекции печени наблюдается у 0,5% больных [Б.И. Алъперович, 1983]. Она специфична и для операций, выполняемых при распространенном альвеококкозе или нерезектабельных опухолях печени. В большинстве случаев кровотечение из желчных путей бывает кратковременным и прекращается самостоятельно [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Диагностика гемобилии трудна. Диагностические ошибки влекут за собой неправильный выбор лечебной тактики, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на результатах лечения.

Следует отметить, что клиническим проявлениям гемобилии, возникающей в первые дни после операции на желчных путях, не всегда дается правильная интерпретация или же не уделяется должного внимания.

Гемобилия проявляется клиникой желудочно-кишечного кровотечения и печеночной колики. Классическими клиническими признаками травматической гемобилии являются: боли в правом подреберье и желтуха после операций на желчных путях. Однако в первые 2-3 дня после операции боль в правом подреберье при гемобилии может расцениваться как следствие операции. Отличительными признаками являются усиление или приступообразность болей. У больных с имеющейся до операции желтухой этот признак при гемобилии не имеет решающего диагностического значения. Когда билиарные пути дренированы широким анастомозом, желтуха при кровотечении в желчные пути может отсутствовать. Мелена и кровавая рвота являются признаками кровотечений различного генеза из верхних отделов ЖКТ.

Однако как проявления гемобилии они могут быть признаны только при сочетании с болями в области правого подреберья. Важным подспорьем для постановки диагноза служат симптомы внутреннего кровотечения. Выделение крови по дренажу является абсолютным признаком гемобилии. Из дополнительных методов исследований ценную информацию дает фибродуоденоскопическое и ангиографическое исследования, в частности суперселективная ангиография. Этот метод может стать не только диагностической, но и лечебной процедурой. Эндоваскулярная эмболизация при этом является одним из наиболее эффективных способов ликвидации гемобилии.

Лечебная тактика при гемобилин зависит от патогенетического механизма и развития. Консервативная терапия с применением гемостатических средств показана при гемобилии вследствие нарушений свертывающей системы крови или образования сосудисто-билиарного свища, когда нет тампонады кровяными сгустками желчных протоков. Во всех других вариантах гемобилии, а также при закупорке желчных путей кровяными сгустками показано повторное оперативное вмешательство, направленное на устранение причины кровотечения и восстановление проходимости желчных путей.

Независимо от причины гемобилии дополнение операции наружным дренированием желчных протоков является обязательным. Наружный дренаж дает возможность не только контролировать проходимость гепатикохоледоха и динамику процесса, но и локально проводить гемостатическую терапию.

В профилактике послеоперационной гемобилии важное значение имеют атравматичность выполнения операций и коррекция нарушений свертывающей системы крови. У больных продолжительной механической желтухой рекомендуется проводить дозированную декомпрессию желчных путей до операции. Это позволяет предупредить резкий перепад давлений между системой ВВ и желчными протоками. Для этих целей используется наружный управляемый дренаж [ВА. Шидловский, 1986].

После операции на печени может наблюдаться желчеистечение и развитие послеоперационного желчного перитонита. Наиболее часто это осложнение развивается после паллиативных резекций при альвеококкозе вследствие подтекания желчи из пересеченных желчных ходов, расположенных в альвеококковом узле в непосредственной близости от функционирующей паренхимы печени [С.М. Хахалин, 1983]. Такой перитонит обычно протекает стерто. Симптомы раздражения брюшины и общие изменения при этом бывают выражены слабо, что затрудняет диагностику.

Особенно важным у таких больных является определение симптома «перемещающейся тупости», который свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. Для подтверждения наличия жидкости и определения ее характера можно произвести диагностическую пункцию брюшной полости тонкой иглой. Значительно реже перитонит возникает после оперативных вмешательств, выполняемых с применением сквозного непрерывного транспеченочного дренажа. Поэтому в настоящее время предпочитается именно этот вид БДА. Важное значение для предупреждения желчного перитонита имеет эффективное дренирование брюшной полости.

Лечение послеоперационного перитонита при альвеококкозе печени имеет свои особенности. Решающим моментом является ранняя релапаротомия. Однако при устранении источника перитонита хирург наталкивается на значительные трудности. Действительно, для того чтобы найти и перевязать желчные ходы, из которых подтекает желчь, необходимо снять все швы с гепатизированной поверхности раны печени и подшитого к ней сальника. Но и в этих условиях обнажение поврежденных ходов, особенно если они небольшого диаметра, весьма трудно. Регенерация печеночной паренхимы происходит очень быстро, и к моменту РЛ нарастающая ткань печени закрывает желчные ходы и чрезвычайно затрудняет их поиск.

Устранение источника послеоперационного перитонита у больных альвеококкозом сводится, как правило, к тщательному отграничению зашитой раны печени от брюшной полости марлевыми салфетками и ее дренированию. Обычно вводятся два дренажа: между печенью и диафрагмой и под печенью таким образом, чтобы конец дренажа находился в отверстии Винслова. Очень важное значение имеет тщательная санация брюшной полости и послеоперационная интенсивная терапия.

После оперативных вмешательств на печени может наблюдаться нагноение остаточной полости, истечение желчи в нее, развитие холангиогенных абсцессов печени, поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов и др. [Ю.С. Гилевич и соавт., 1988; 1990].

Часто гнойные осложнения являются пусковым моментом в развитии тяжелой НП, которая нередко приводит к летальному исходу. В последнее время отмечается тенденция к увеличению количества гнойных осложнений в связи с увеличением объема оперативных вмешательств на печени. Существенное значение в развитии гнойных осложнений имеет возникновение и последующее инфицирование остаточной полости в поддиафрагмальном пространстве. Главной причиной образования и нагноения остаточной полости является неадекватное дренирование брюшной полости после операции на печени, особенно при предельно большой ее резекции. В этих ситуациях в большой остаточной полости после операции скапливаются кровь, желчь, экссудат, так как незначительное кровотечение и желчеистечение отмечаются при любых методах резекции печени, применяемых в настоящее время.

После этой сложной и тяжелой операции больной несколько суток вынужденно проводит лежа на спине, при этом жидкость, скапливающаяся в остаточной полости, в силу гидростатических свойств занимает задние отделы поддиафрагмального пространства, где и отграничивается дренаж и «сигаретный» тампон, выведенные на переднюю брюшную стенку. Не всегда обеспечивается своевременное и полное опорожнение этой полости. Частому нагноению содержимого остаточной полости способствуют также ослабленное состояние больного, кровопотеря во время операции, снижение иммунологических защитных механизмов при очаговых поражениях печени [Б.И. Альперович, А.Т. Резников, 1986]. Все это нередко приводит к развитию поддиафрагмального гнойника, значительно отягчающего течение послеоперационного периода.

Нагноительный процесс в печени может развиваться также вследствие некроза и секвестрации печеночной паренхимы.

Причина этого осложнения заключается в ишемизации части паренхимы после манипуляций на сосудах данного участка, а также вследствие развития гнойных процессов в печени и билиарной системе (гнойный холангит). В большинстве случаев эти причины действуют одновременно и усугубляют друг друга [Г.И. Веронский, 1983; Т. Тung, 1972]. По этиологическому фактору различают два типа некрозов: асептический некроз и некроз при гнойном холангите. Асептический некроз обычно развивается в связи с нарушением кровоснабжения участка печеночной паренхимы в результате ошибочного лигирования сосудисто-секреторных ножек, снабжающих остающиеся сегменты печени при анатомических резекциях или прошивании крупных сосудов печени во время резекций. Асептический некроз проявляется как вялотекущий гнойник. Иногда образуются серозные полости по типу кист [Б.И. Альперович, 1986].

Некрозы паренхимы печени на фоне ангиохолита значительно опаснее с точки зрения развития абсцедирования и секвестрации печени [Б.В. Петровский и соавт., 1972]. Основными моментами профилактики истечения желчи в послеоперационном периоде являются своевременная ликвидация внутрипеченочной желчной гипертензии при операциях на печени и тщательная обработка культи резецированной печени [БА. Альперович и соавт., 1986].

Истечение желчи может возникнуть также после удаления ЭК из печени, поскольку в полость фиброзной капсулы часто отбываются желчные протоки. Для предотвращения этого осложнения рекомендуют произвести их ушивание и устранить желчную гипертенэию, причиной которой могут служить: стеноз большого сосочка ДПК, холедохолитиаз, наличие паразитарных кист или фрагментированных хитиновых оболочек в гепатикохоледохе, стриктуры желчных путей вследствие сдавления кистой и др. [АА. Мовчун и соавт., 1978].

При нормальном пассаже желчи в кишку по гепатикохоледоху истечение желчи по дренажу, как правило, быстро прекращается, что является показанием к его удалению. Длительное выделение желчи, приводящее к электролитным и метаболическим нарушениям, служит показанием к повторной операции, направленной на устранение причины желчной гипертензии.

Истечение желчи в брюшную полость при неадекватной функции дренажа приводит к образованию околопеченочных гнойников или развитию желчного перитонита, в связи с чем требуется экстренная РЛ.

Адекватное дренирование брюшной полости после операции на печени является мерой профилактики послеоперационных осложнений. Основным условием, необходимым для предотвращения осложнений, является правильное техническое выполнение хирургических манипуляций, а также высокий уровень экспресс-диагностики интраоперационных изменений гомеостаза и своевременной коррекции выявленных изменений.
Перейти к списку условных сокращений

источник