Как и любая другая опухоль в человеческом организме – опухоль почки – это масса клеток, прародитель которых потерял способность остановить собственное деление. В результате клетка стала бесконтрольно делиться и появилось уже скопление клеток, также не имеющих механизмов остановки деления.
Второй характеристикой опухоли почки, как впрочем и большинства других опухолей, является потеря спецификации клетки – так как клетка быстро делится, она просто не успевает специализироваться. Таким образом, опухоль почки в первом приближении можно характеризовать, как массу клеток, бесконтрольно делящихся и потерявших способность к специализации. Чем меньше специализирована клетка опухоли для выполнения своей функции, чем быстрее она делится и чем больше его способность к распространению по кровеносным и лимфатическим сосудам, тем опухоль злокачественнее.
Почти 90 % опухолей почки злокачественны. Оставшиеся 10 процентов приходятся на ангиомиолипомы и другие, гораздо более редкие доброкачественные опухоли почки. Между тем, даже доброкачественные опухоли почки вполне могут быть опасны для здоровья. Например – ангиомиолипома может повредить сосуды почки, вызывая кровотечение. Что же касается злокачественных опухолей или рака почки, то тут мы сталкиваемся с повреждением функционирующей почечной ткани, ее сосудов и кровотечением, с метастазированием в кости, легкие, головной мозг и, соответственно, нестерпимыми болями.
Метастазирование — это распространение опухоли по кровеносным или лимфатическим сосудам. Опухоли, как и всему живому в организме, требуется питание, обеспечиваемое сосудами. Вот в эти сосуды и попадают 1-2 клетки из основной опухоли, которые распространяются на различные органы. Для рака почки характерно метастазирование в кости и легкие, а также в печень, надпочечники и головной мозг.
Метастаз рака почки, как и основная опухоль, нарушает функцию органа, где развивается. Например, метастаз рака почки в легкие вызывает упорный кашель, метастаз в кости — страшные, изнуряющие боли, от которых помогают только сильнодействующие наркотические препараты. К сожалению, часть пациентов, обративших к врачу, уже имеют отдаленные метастазы в тех или иных органах. Это резко ухудшает прогноз течения заболевания, так как приходится бороться не с одной опухолью, а, по сути, с опухолями множеством опухолей в нескольких органах.
При подозрении на рак почки пациенту назначают общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови.
Один из наиболее информативных методов диагностики рака почки – компьютерная томография. Она помогает оценить размер, форму и локализацию злокачественного новообразования, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других анатомических структурах за пределами почек. Исследование нередко дополняют внутривенным контрастированием. Введение контраста противопоказано при нарушении функции почек.
Магнитно-резонансную томографию применяют реже, чем КТ. Она показана, когда пациенту нельзя проводить компьютерную томографию с контрастом, если имеется подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену или другие крупные сосуды, для обнаружения метастатических очагов в головном и спинном мозге.
Ангиография – рентгенография с контрастирование сосудов, почки. Она помогает в диагностике заболевания и планировании хирургического лечения.
Позитронно-эмиссионная томография помогает обнаружить вторичные очаги рака в различных частях тела. Суть метода в том, что в организм пациента вводят вещество, которое обладает слабой радиоактивностью и накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и на них опухолевые очаги хорошо видны.
В отличие от других онкологических заболеваний, биопсия при раке почки проводится редко. Обычно результатов других исследований хватает для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Уже после операции удаленную опухоль направляют в лабораторию, чтобы подтвердить диагноз. Биопсию проводят, если другие исследования не позволяют разобраться, показана ли операция. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, исследование опухолевой ткани помогает определиться с тактикой лечения.
В медицине нет категоричных, стопроцентных ответов. Какова цель операции по удалению рака почки? Удалить опухоль? Удалить почку с подлежащими структурами? Удалить только первичный очаг опухоли, а потом бороться с метастазами теми или иными способами? Перенесет ли пациент операцию, каково его общее состояние? Какую именно операцию выбрать для конкретного больного? На эти вопросы должен ответить онкоуролог, перед тем, как предложить хирургическое, консервативное или комбинированное лечение. В основном, это зависит от стадии рака почки, расположения опухоли, наличия метастазов в лимфатические узлы и общего состояния здоровья пациента.
Сколько живут после операции по поводу рака почки? Это зависит главным образом от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и начато лечение. Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет) наиболее высока для I стадии и составляет 81%. На II и III стадиях она, соответственно, составляет 74 и 53%. При IV стадии — 8%.
Стадия рака почки зависит от размеров и расположения опухоли. Так, рак почки первой стадии — это опухоль меньше 7 см, не выходящая за пределы почки. Рак почки второй стадии — это опухоль меньше 10 см, также не выходящая за пределы почки. А вот рак почки третьей стадии — это уже опухоль любых размеров, ограниченная почкой, либо повреждающая надпочечник, почечную вену, но имеющую метастаз в ближайших лимфатических узлах. Рак почки четвертой стадии может быть любых размеров, однако при этой стадии опухоль либо выходит за пределы почечной фасции, либо имеются больше одного метастаза в ближайших лимфатических узлах, либо имеются метастазы в легкие, кости, печень или головной мозг.
Стадию рака почки определяют в соответствии с международной классификацией TNM. Рядом с каждой из трех букв аббревиатуры указывают индекс, описывающий характеристики первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M):
T1 – опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр не более 4 см (T1a) или 4–7 см (T1b).
T2 — опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр 7–10 см (T2a) или более 10 см (T1b).
T3 – злокачественное новообразование распространяется на почечную вену и ее ветви, на надпочечник на одноименной стороне, паранефральную клетчатку, не прорастая фасцию Героты (T3a), на нижнюю полую вену ниже (T3b) или выше (T3c) диафрагмы или врастает в стенку вены.
T4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты.
N0 – опухолевые очаги в регионарных лимфоузлах отсутствуют.
N1 – обнаруживается опухолевый очаг в одном лимфоузле.
N2 – обнаруживаются опухолевые очаги в двух и более регионарных лимфоузлах.
M0 – отдаленных метастазов нет.
M1 – отдаленные метастазы присутствуют.
В зависимости от значений T, N и M, выделяют четыре стадии рака почки:
- Стадия I: опухоль в почке не более 7 см (T1), лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
- Стадия II: первичная опухоль более 7 см (T2), отсутствуют очаги поражения в лимфатических узлах и отдаленные метастазы.
- Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на соседние структуры (T3) и/или поражен один регионарный лимфатический узел (N1).
Стадия IV: опухоль распространяется на соседние структуры (T4), либо поражено 2 и более регионарных лимфоузла (N2), либо обнаружены отдаленные метастазы (M1).
Почему в одном случае при опухоли почки размером в 2 см предлагается удаление почки, а в другом случае опухоль достигает 5 см, но врач говорит о возможности удаления только опухоли с сохранением почки?
Опухоль почки размером 2 см может быть расположена вблизи почечных сосудов и ее удаление технически может быть невозможным. Однако данные литературы указывают, что если нет метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы, то опухоль почки до 7 см можно удалять с сохранением почки, что, безусловно, лучше полного удаления почки и инвалидизации пациента.
Условно методы можно разделить на хирургические и терапевтические. Что касается хирургических методов – то это традиционная «открытая» хирургия, когда путем большого разреза хирург получает доступ к почке и удаляет либо опухоль (резекция опухоли почки), либо почку с подлежащими структурами (радикальная нефрэктомия).
В нашу практику введена радиочастотная аблация опухоли почки — способ лечения рака почки у пациентов, которые по тем или иным причинам не перенесут «открытую» или лапароскопическую операцию. Суть метода заключается в введении особого инструмента в опухоль почки под контролем УЗИ и деструкции этой опухоли. Для выполнения радиочастотной абляции не требуется большого разреза, так как толщина инструмента не превышает 3-4-х мм. Данный метод позволяет избавить от опухоли так называемых «неоперабельных» пациентов.
Выбор тактики лечения при раке почки в первую очередь определяется стадией опухоли и состоянием здоровья пациента.
При стадиях I и II возможно хирургическое лечение. Стандартным вариантом считается нефрэктомия. К органосохраняющим операциям прибегают реже, в частности, при опухолях в единственной почке. Кроме того, на выбор объема операции влияет размер опухоли. Также удаляют близлежащие лимфатические сосуды, особенно если они увеличены, окружающую жировую клетчатку.
При III стадии рака почки основным методом лечения также является нефрэктомия, при этом должны быть удалены все регионарные метастазы. Если опухоль прорастает в почечную или нижнюю полую вену или мигрирует в их просвете в виде опухолевого тромба, пораженные ткани также нужно удалить, при этом может потребоваться подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.
При высоком риске рецидива после операции применяют адъювантную терапию таргетным препаратом сунитинибом. Пациенты получают его в течение года.
Если хирургическое вмешательство противопоказано, прибегают к радиочастотной аблации, эмболизации.
На IV стадии подходы к лечению могут быть разными, в зависимости от степени распространения рака в организме. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение, в том числе циторедуктивные операции, во время которых хирурги не могут убрать опухоль полностью, но стараются удалить как можно больший ее объем. В редких случаев возможно удаление основной опухоли в почке и единичных вторичных очагов в других органах. После операции назначают курс таргетной терапии, иммунотерапии.
При неоперабельном раке почки основными методами лечения становятся иммунотерапия и таргетная терапия.
Симптомы рака почки: когда нужно посетить врача?
В некоторых случаях рак почки удается выявить на ранних стадиях, когда опухолевые клетки не распространяются за пределы органа. Но зачастую заболевание диагностируют на более поздних стадиях. Во-первых, это связано с тем, что рак почки может очень долго протекать бессимптомно. Во-вторых, для этого типа рака на данный момент не существует рекомендованных скрининговых исследований.
Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.
Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:
- Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем, промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
- Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
- Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.
Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почкеи. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.
Среди экстраренальных симптомов в первую очередь стоит отметить повышение температуры тела. У 5% больных лихорадка – единственное проявление заболевания. У некоторых пациентов повышается артериальное давление, отмечается покраснение лица из-за увеличения количества эритроцитов в крови, у мужчин – расширение вен мошонки (варикоцеле). На поздних стадиях снижается аппетит, пациент теряет вес без видимой причины, постоянно ощущает утомление, недомогание.
источник
Больной К. 59 лет, история болезни 42947.
Диагноз: опухоль левой почки T1аN0Mх. МКБ камень правой почки.
Жалобы на периодически возникающую тянущую боль поясничной области справа.
Из анамнеза: в июне 2013 впервые отметил вышеуказанные жалобы. При УЗИ по месту жительства выявлено образование правой почки. Выполнено МСКТ органов брюшной полости и малого таза, при котором подтверждено наличие образования, располагающегося в среднем сегменте правой почки, размерами 79х93х87,5 мм, полностью занимающего синус и деформирующего наружный контур почки; опухоль активно накапливает контрастный препарат в артериальную фазу до 70 ед.Н. Также отмечаются признаки инвазии (прорастания) в 6-й сегмент печени, фасцию Герота и заподозрена инвазия в восходящий отдел ободочной кишки. В верхнем сегменте правой почки – киста до 10 мм. Госпитализирован в плановом порядке в онко-урологическое отделение для выполнения оперативного пособия.
Данные лабораторных исследований, функциональное состояние почек.
В анализах крови без отклонений от нормы. В общем анализе мочи эритроциты до 3-4 в п/зр.
При ультразвуковом исследовании органов мочевой системы: левая почка с четкими, ровными контурами, размером 10,5 х 5,5 см. Паренхима однородная, толщиной 1,6 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Гиперэхогенных образований нет. Подвижность почки в пределах нормы. Правая почка с четкими, неровными контурами, размерами 16,5 х 5,5 см. Паренхима однородная (за исключением зоны опухоли), толщиной 1,6 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Гиперэхогенных образований нет. В проекции среднего сегмента, визуализируется объемное образование размером 10х8 см, деформирующее наружный контур почки, прорастающее в синус, интимно прилежащее к внутренней поверхности печени. Подвижность почки ограничена. Мочевой пузырь нормальных размеров, с четкими, ровными контурами, с однородным, анэхогенным содержимым. Предстательная железа с четкими ровными контурами, объемом 22 куб. см., не вдается в просвет мочевого пузыря, однородной эхогенности. После мочеиспускания остаточной мочи нет.
Ультросонограмма правой почки.
При нефросцинтиграфии: накопительно-выделительная функция обеих почек сохранена, нарушения уродинамики нет.
По данным МСКТ органов брюшной полости с контрастированием: выявлено образование, располагающееся в среднем сегменте правой почки, размерами 79х93х87,5 мм, полностью занимающее синус и деформирующее наружный контур почки; опухоль активно накапливает контрастный препарат в артериальную фазу до 70 ед.Н.. Также отмечаются признаки инвазии в 6-й сегмент печен, фасцию Герота.
МСКТ правой почки (опухоль, прорастающая печень).
Стадия опухолевого процесса и инвазия в печень заставляли прибегнуть к самым активным лечебным мероприятиям. Несомненно, вести речь о возможности выполнения органосохраняющего пособия не целесообразно, однако объем предстоящей операции, помимо нефрэктомии справа вызывал множество дискуссий. Имеет ли место инвазия опухоли в 6,7,и 8 сегменты печени, на сколько выражена инвазия и следовательно каков объем резекции последней необходимо выполнить и выполнимо ли это технически?
Для ответа на практически все вопросы еще до операции было выполнено компьютерное моделирование патологического процесса, по данным которого образование правой почки размерами 7,6 х 9,4х8,3 см расположено экстраренально, по передней поверхности, вовлекая все 3 сегмента, ближе к латеральному контуру. Опухоль распространяется кпереди и вверх в подпеченочное пространство, прорастая печень в 7-м сегменте и проникающее в паренхиму последней до 3,7 см. Также в процессе исследования, в режиме полутканевой прозрачности, выяснено, что почечная ножка представлена одной почечной артерией и веной.
С учетом полученных результатов анализа рентген-топографической картины патологического процесса запланирована нефрэктомия справа, атипичная резекция печени.
Компьютерное моделирование правой почки и печени. Вид спереди, режим послойной тканевой прозрачности.
Вид спереди, паренхима печени удалена.
Вид спереди. Паренхима печени удалена, визуализируются почка, опухоль, артериальные сосуды.
Вид сверху. Режим послойной тканевой прозрачности.
Вид сверху. Паренхима печени удалена, визуализируются почка, опухоль, артериальные сосуды.
Вид спереди. Измерена глубина инвазии опухоли почки в 7 сегмент печени и расстояние до крупной артериальной ветви печени.
19.09.13 выполнены нефрэктомия справа, атипичная резекция 6, 7 и 8 сегментов печени. Послеоперационный период протекал гладко.
Интраоперационно: после вскрытия брюшной полости, выявлен опухолевый конгломерат, включающий правую почку с опухолью, нижний сегмент печени и передний листок брюшины. Брюшина рассечена параллельно восходящему отделу ободочной кишки, с большими техническими трудностями, обусловленными инфильтративным процессом, ободочная кишка смещена медиально. Выделена передняя поверхность нижней полой вены. Яичковая вена лигирована и пересечена. Мобилизована почечная ножка, сосуды пережаты 2 зажимами Федорова, пересечены, обшиты и перевязаны. Необходимо отметить, что образование прорастало 6, 7 и 8 сегменты печени на протяжении до 15 см и представляло единый конгломерат с правой почкой. Далее тупым и острым путем с клипированием сегментарных сосудов и печеночных протоков выполнена атипичная резекция 6, 7 и 8 сегментов печени. Нефрэктомия. Кровоточащие сосуды печени дополнительно прошиты и перевязаны, ложе удаленной ткани укрыто гемостатическими губками Тахокомб.
Правая почка с опухолевым конгломератом включающим правую почку с опухолью, нижний сегмент печени и передний листок брюшины.
источник
Клинический случай эффективного хирургического лечения пациентки с IV стадией рака почки с инвазией в печень с 50 % саркоматоидным компонентом почечно-клеточного рака без отдаленного метастазирования Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — В. А. Солодкий, А. Ю. Павлов, С. В. Гармаш, А. Д. Цыбульский, А. К. Ивашин
В статье описан клинический случай успешного хирургического лечения пациентки 51 года с саркоматоидным почечно-клеточным раком правой почки с инвазией в печень. Хирургическое лечение заключалось в нефрадреналэктомии справа с тромбэктомией и гемигепатэктомией. По данным гистологического заключения выявлен почечно-клеточный рак смешанного строения, представленный светлоклеточным (50 % ткани опухоли) и саркоматоидным (50 % ткани опухоли) раком III степени злокачественности (по Фурман). При динамическом наблюдении в течение 36 мес рецидива и прогрессирования заболевания не выявлено.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — В. А. Солодкий, А. Ю. Павлов, С. В. Гармаш, А. Д. Цыбульский, А. К. Ивашин,
A clinical case of effective surgical treatment of a female patient with stage IV k >The article describes a clinical case of effective surgical treatment of a 51-year-old female patient with sarcomatoid renal cell carcinoma of the right kidney accompanied by invasion into the liver. The surgical treatment consisted of right-side nephradrenalectomy with thrombectomy and hemihepatectomy. Histolopathology report revealed mixed renal cell carcinoma, comprised of clear cell (50 % of tumor tissue) and sarcomatoid (50 % of tumor tissue) grade III cancer (Fuhrman Nuclear Grade). During 36-month dynamic observation no recurrence or progression was observed
Текст научной работы на тему «Клинический случай эффективного хирургического лечения пациентки с IV стадией рака почки с инвазией в печень с 50 % саркоматоидным компонентом почечно-клеточного рака без отдаленного метастазирования»
Клинический случай эффективного хирургического лечения
пациентки с IV стадией рака почки с инвазией в печень с 50 % саркоматоидным компонентом почечно-клеточного рака без отдаленного метастазирования
В.А. Солодкий, А.Ю. Павлов, С.В. Гармаш, А.Д. Цыбульский, А.К. Ивашин
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России; Россия, 117485Москва, ул. Профсоюзная, 86
Контакты: Алексей Дмитриевич Цыбульский vracheg@mail.ru
В статье описан клинический случай успешного хирургического лечения пациентки 51 года с саркоматоидным почечно-клеточным раком правой почки с инвазией в печень. Хирургическое лечение заключалось в нефрадреналэктомии справа с тромбэктомией и ге-мигепатэктомией. По данным гистологического заключения выявлен почечно-клеточный рак смешанного строения, представленный светлоклеточным (50 % ткани опухоли) и саркоматоидным (50 % ткани опухоли) раком IIIстепени злокачественности (по Фурман). При динамическом наблюдении в течение 36 мес рецидива и прогрессирования заболевания не выявлено.
Ключевые слова: рак почки, почечно-клеточный рак, веретеноклеточный рак, саркоматоидный рак, онкоурология
DOI: 10.17 650/1726-9776-2016-12-4-142-145
A clinical case of effective surgical treatment of a female patient with stage IV kidney cancer with 50 % sarcomatoid renal cell carcinoma accompanied by liver invasion without distant metastases
V.A. Solodkiy, A.Yu. Pavlov, S.V. Garmash, A.D. Tsybul’skiy, A.K. Ivashin
Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Ministry of Health of Russia; 86Profsoyuznaya St., Moscow 117485, Russia
The article describes a clinical case of effective surgical treatment of a 51-year-old female patient with sarcomatoid renal cell carcinoma of the right kidney accompanied by invasion into the liver. The surgical treatment consisted of right-side nephradrenalectomy with thrombectomy and hemihepatectomy. Histolopathology report revealed mixed renal cell carcinoma, comprised of clear cell (50 % of tumor tissue) and sarcomatoid (50 % of tumor tissue) grade III cancer (Fuhrman Nuclear Grade). During 36-month dynamic observation no recurrence or progression was observed.
Key words: kidney cancer, renal cell carcinoma, spindle cell carcinoma, sarcomatoid carcinoma, oncourology
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России за 2014 г. рак почки занимает 10-е место (3,9 %). Всего в 2014 г. было выявлено 22 234 новых случая возникновения злокачественных образований почки [1]. В клинической и научной работе общепринятой системой стадирова-ния почечно-клеточного рака (ПКР) служит классификация TNM (tumor, nodus и metastasis). По данным проведенного в 2012 г. многоцентрового кооперированного исследования с использованием базы данных, содержащей информацию о 7813 больных раком почки в России, были обнаружены 1158 пациентов с IV клинической стадией рака, причем отдаленные метастазы были выявлены у 1011 (87,3 %) больных [2].
Саркоматоидный ПКР (сПКР) представляет собой ПКР различного гистологического типа, трансформировавшийся в рак высокой степени диффе-
ренцировки, однако сам по себе он не выделен в отдельную разновидность [3, 4]. Несмотря на то, что нет консенсуса по определению сПКР, большинство экспертов характеризуют его наличием атипичных веретеновидных клеток и сходством с различными формами сарком [5]. Саркоматоидный компонент встречается около 1 % во всех вариантах гистологических типов опухоли [2]. Наличие саркоматоидных изменений ПКР расценивается как неблагоприятный прогностический фактор выживаемости пациентов. На сегодняшний день максимальное количество наблюдений пациентов с сПКР описаны в работах [4, 6-9].
В исследовании B.Y Zhang и соавт. были проанализированы 2 группы пациентов c IV стадией ПКР с саркоматоидным компонентом (n = 204) и без такового (n = 207) [6]. Установлено, что наличие саркоматоидных изменений увеличивает риск летального исхода от ПКР
до 58 % (р 30 %, риск летального исхода от ПКР на 52 % выше, чем у больных с долей саркоматоидного компонента i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
По данным статической нефросцинтиграфии определяется сохранная функция контралатеральной почки. Индекс интегрального захвата общий — 51 (норма 92—140), слева — 25(норма 46—70), справа — 26(норма 46—70).
С учетом наличия образования больших размеров в правой почке с зоной распада и инвазией в печень, угрозы внутреннего кровотечения в декабре 2012 г. выполнено хирургическое лечение в объеме нефрадреналэкто-мии справа с тромбэктомией и гемигепатэктомией, холецистэктомией. Осуществили интраоперационную биопсию поджелудочной железы. По результатам срочного гистологического исследования материала, полученного из поджелудочной железы, опухолевые клетки не выявляются.
Ход операции. Выполнена верхне-среднесрединная ла-паротомия, торакофренотомия справа (рис. 2). Послойно осуществлен доступ в брюшную полость. После отведения петель кишечника произведено рассечение париетальной брюшины по линии Тольда. Петли толсто -го кишечника отведены медиально, выделение правой почки было начато в пределах капсулы Герота. Правую почку с окружающей клетчаткой выделили тупым и острым путем. Почечная артерия была трижды перевязана и пересечена. Интраоперационно выявлено распространение опухолевого тромба почечной вены до устья впадения в НПВ. Выполнено наложение турникетов на НПВ ниже почечных сосудов, противоположную почечную вену и су-праренальный отдел НПВ выше впадения правой почечной
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография образования правой почки с прорастанием в печень
Fig. 1. Multi-slice helical CT scan of the mass in the right kidney with invasion into the liver
Рис. 2. Верхне-среднесрединная лапаротомия (схема): торакофрено-томия справа
Fig. 2. Upper midline laparotomy (diagram): right-side thoracophrenotomy
Динамика биохимических показателей крови пациентки Dynamics of the patient’s blood chemistry values
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
По результатам гистологического исследования: ПКР смешанного строения, представленный светлоклеточным (50 % ткани опухоли) и саркоматоидным (50 % ткани опухоли) раком III степени злокачественности (по Фурман). Опухоль врастает в мочевые чашечки, лоханку почки, паранефральную клетчатку и 7-й сегмент печени, прорастает фиброзную капсулу почки верхнего сегмента почки. В просвете почечной вены регистрируется опухолевый тромб. По краю резекции мочеточника опухолевые клетки не обнаружены. Надпочечник обычного гистологического строения, врастания рака не выявлено. В ткани печени определяется узел (продолженный рост) ПКР. Вне опухоли жировая дистрофия гепатоцитов и воспалительный инфильтрат из лимфоцитов в портальных трактах. По краю резекции правой доли печени (рис. 3б, в) на ширине 2,2 см опухолевые клетки не выявлены. Желчный пузырь обычного гистологического строения.
Пациентка была выписана в стабильном состоянии в январе 2013 г. На протяжении последних 3лет проводили динамическое наблюдение за больной. МСКТ брюшной полости и легких выполняли 1 раз в 6 мес. За период наблюдения признаков рецидивирования и прогрессирования
Рис. 3. Макропрепарат: а — удаленная почка; б — резецированный участок печени; в — резецированный участок печени в разрезе Fig. 3. Gross specimen: a — removed kidney; b — resected portion of the liver; c — sliced resected portion of the liver
заболевания не выявлено. Показатели лабораторных анализов крови и мочи в пределахреференснъх значений.
Наличие 50 % саркоматоидного компонента ассоциировано с крайне неблагоприятным прогнозом ваемости в течение 36 мес.
даже без наличия отдаленных метастазов. Несмотря на распространенность процесса и высокую вероятность диссеминации, проведение хирургического лечения в данном клиническом случае показало высокую эффективность в виде безрецидивной выжи-
1. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой.
М.: ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. ПА. Герцена» — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, 2016. 250 с. [Malignant tumors in Russia in 2014 (morbidity and fatality). Eds. by: A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow: FGBU «Moskovskiy nauchno-issledovatel’skiy onkol-ogicheskiy institute im. PA. Gertsena» — filial FGBU «Natsional’nyy meditsinskiy issledovatel’skiy radiologicheskiy tsentr» Minzdrava Rossii, 2016. 250 p. (In Russ.)].
2. Алексеев Б.Я., Анжиганова Ю.В., Лыков А.В. и др. Особенности диагностики и лечения рака почки в России: предварительные результаты многоцентрового кооперированного исследования. Онкоурология 2012;(3): 24—30. [Alekseev B.Ya., Anzhiganova Yu.V., Lykov A.V. Some specific features of the diagnosis and treatment of kidney cancer
in Russia: preliminary results of a multicenter cooperative study. Onkourologiya = Oncourology 2012;(3):24—30. (In Russ.)].
источник
Значительно усложняет ситуацию наличие опухолевого тромба в нижней полой вене.
Опухолевая инвазия нижней полой вены встречается примерно в 4-10% случаев, причем более чем в половине случаев тромб распространяется выше устья печеночных вен.
Чаще опухолевый тромб исходит из правой почки, что, возможно, обусловлено меньшей длиной правой почечной вены.
При дооперационном обследовании нередко определяется ретроградное распространение тромба, однако, как правило, во время операции выясняется, что ретроградная часть тромба представлена кровяными сгустками.
Выделяют четыре уровня поражения: околопочечный, подпеченочный, внутрипеченочный и надпеченочный.
Двусторонний субкостальный чрезбрюшинный разрез наиболее удобен при выполнении радикальной нефрэктомии и удалении околопочечного или подпеченочного тромба. При очень большой опухоли верхнего полюса правой почки возможно применение торакоабдоминального доступа. При ретро- и надпеченочных тромбах дополнительно к разрезу брюшной стенки выполняется стернотомия.
После вскрытия брюшной полости толстая кишка отводится медиально, устанавливается саморастягивающийся ретрактор. Вне зависимости от стороны поражения операция должна начинаться «справа», т.е. с мобилизации правой ободочной, двенадцатиперстной кишки, выхода на нижнюю полую вену (НПВ), почечные сосуды и аорту. Почечная артерия и мочеточник перевязываются и пересекаются, мобилизуется вся почка с фасцией Герота.
Перевязка правой почечной артерии выполняется в месте отхождения от аорты. При раке левой почки перевязка левой почечной артерии осуществляется после начального этапа парааортальной лимфодиссекций и обнажения латеральной поверхности аорты. НПВ мобилизуется по передней и боковым поверхностям от бифуркации до уровня коротких печеночных вен (рис. 2.26). При этом, как правило, лигируются несколько поясничных вен и правая гонадная вена.
Рис. 2.26. Этапы мобилизации нижней полой вены
При этом следует избегать лишних манипуляций на нижней полой вене. При наличии небольших тромбов в почечной вене или периренальных тромбов операция выполняется с применением зажима Сатинского, накладываемого на нижнюю вену с оттеснением тромба. При возможности следует максимально отжать тромб в просвет почечной вены для предотвращения значительного сужения просвета нижней полой вены. Затем выполняется циркулярное иссечение устья почечной вены с последующим удалением тромба единым блоком с почкой. После выполнения кавотомии и тромбэктомии разрез нижней полой вены ушивается непрерывным сосудистым швом 5-0.
При наличии подпеченочного тромбоза для обеспечения адекватных условий выполнения операции нижняя полая вена пережимается ниже уровня почечных сосудов и выше уровня проксимального конца тромба. Кроме того, пережимается противоположная почечная вена. Нижняя полая вена рассекается в зоне устья почечной вены, и разрез продолжается в проксимальном направлении к концу тромба.
Далее циркулярно иссекается устье почечной вены и почка удаляется единым блоком с опухолевым тромбом. После ушивания дефекта стенки нижней полой вены восстанавливается кровоток по ней. Последовательность удаления зажимов с нижней полой вены такова: сначала снимается дистально расположенный зажим, затем проксимальный и, наконец, последним удаляется зажим с противоположной почечной вены (рис. 2.27).
Рис. 2.27. Этапы выполнения операции при наличии опухолевого тромба: а — пережатие нижней полой вены проксимальнее и дистальнее опухолевого тромба и пережатие левой почечной вены: б — рассечение нижней полой вены в зоне устья почечной вены; в — удаление почки единым блоком с опухолевым тромбом: г — ушивание дефекта стенки нижней полой вены
В некоторых случаях отмечается прямая инвазия опухоли в стенку вены на уровне впадения почечной вены. Она может быть достаточно протяженной, в связи с чем необходимо выполнить резекцию стенки нижней полой вены. Сужение просвета менее чем на 50% не приводит к осложнениям. В случае более значительного сужения требуется реконструкция венозной стенки с применением свободного лоскута перикарда.
Прогноз у пациентов с инвазией стенки нижней полой вены неблагоприятный, особенно если поражены печеночные ветви. Однако еще в 1972 г. D.G. Skinner установил, что рак почки, осложненный тромбозом нижней полой вены, потенциально излечим при условии полного удаления всей видимой опухоли. Пятилетняя выживаемость среди 11 пациентов составила 43%.
Хирургическое лечение при опухолевом тромбозе нижней полой вены должно преследовать две основные цели: радикальность и профилактика интраоперационной тромбоэмболии легочной артерии. Существует несколько принципов резекции нижней полой вены en bloc. Резекция инфраренальной части нижней полой вены не сопровождается выраженным нарушением кровотока благодаря богатой сети коллатералей.
Резекция супраренальной части нижней полой вены при поражении правой почки также возможна путем дотирования левой почечной вены медиальнее гонадной и надпочечниковых ветвей, которые обеспечивают коллатеральный дренаж левой почки. При поражении левой почки и инвазии опухоли в стенку нижней полой вены полностью резецировать стенку вены нельзя, поскольку при этом правая почка будет лишена венозного оттока (рис. 2.28).
Рис. 2.28. Резекция нижней полой вены при опухоли левой почки с опухолевым тромбом, врастающим в стенку нижней полой вены
В таких случаях необходимо сохранить неизмененный участок нижней полой вены, который может быть увеличен за счет перикардиального лоскута.
При отсутствии такой возможности правая почка может быть трансплантирована в малый таз или возможно выполнение пластики правой почечной вены лоскутом подкожной вены бедра и анастомозированием его с селезеночной, портальной или нижней брыжеечной веной.
Наиболее сложными являются ситуации с наличием внутрипеченочных и надпеченочных тромбов. В ряде случаев необходимо использовать искусственное кровообращение. Наиболее часто применяются правосторонний торакоабдоминальный, срединный лапаротомный и двусторонний субкостальный доступы.
Преимуществом правостороннего торакоабдоминального доступа является относительно простая мобилизация ретропеченочного отдела нижней полой вены. Однако он неудобен при поражении левой почки, весьма травматичен, требует пересечения расширенных венозных коллатералей на передней брюшной стенке и, что особенно важно, не обеспечивает адекватных условий для ревизии и выполнения манипуляций на всех органах брюшной полости.
Кроме того, внутри предсердный тромб при положении больного на боку может окклюзировать трикуспидальный клапан и привести к фибрилляции желудочков. Двусторонний подреберный доступ удобен при раке левой почки, особенно при больших размерах опухолевого узла. Срединный лапаротомный доступ имеет целый ряд преимуществ.
Он прост и быстр в выполнении, наименее травматичен, создает оптимальные условия для ревизии органов брюшной полости, легко может быть дополнен стернотомией. Мобилизация печени с рассечением правой треугольной, коронарной и серповидной связок позволяет ротировать печень медиально, что обеспечивает прекрасную экспозицию внутрипеченочного отдела нижней полой вены.
При относительно небольшом тромбе, распространяющемся только на проксимальный ретропеченочный отдел нижней полой вены, операция выполняется без мобилизации печени. При дотировании коротких печеночных вен достигается верхняя граница тромба, операция выполняется по методике, описанной выше. При наличии внутрипеченочных тромбов, достигающих устьев главных печеночных вен. необходимо рассечение связочного аппарата печени.
После рассечения серповидной, правой треугольной и коронарной связок печень ротируется медиально, открывая доступ к печеночному и субдиафрагмальному отделам нижней полой вены. Пережимается нижняя полая вена ниже уровня почечных сосудов и противоположная почечная вена. Кроме того, выполняется маневр Прингла — пережимается гепатодуоденальная связка, что позволяет снизить интраоперационную кровопотерю.
После пережатия просвета нижней полой вены выше тромба вскрывается нижняя полая вена на уровне ее ретропеченочного отдела несколько ниже верхней границы тромба, разрез продлевается до уровня устья почечной вены. Верхний конец тромба выводится в рану с помощью катетера Foley, после чего стенка нижней полой вены ушивается. Накладывается зажим Сатинского на субпеченочный отдел НПВ. и операция продолжается по прежней методике, о чем сказано выше.
При наличии внутрипредсердного тромба в ряде случаев требуется использование кардиопульмонального шунтирования. Marshall и соавт. в 1970 г. впервые применили сердечно-легочное шунтирование для удаления опухолевого тромба, распространяющегося выше диафрагмы. Наиболее часто используется лапаротомия со стернотомией.
При классическом варианте операции выполняется перевязка почечной артерии, нижняя полая вена ниже уровня почечных сосудов мобилизуется, почка выделяется. НПВ ниже почечных сосудов, контралатеральная почечная вена и гепатодуоденальная связка пережимаются путем наложения турникетов. Затем выполняются гепаринизация и канюлирование восходящей части дуги аорты и правого предсердия, начинается искусственное кровообращение.
НПВ вскрывается над устьем почечной вены, которое циркулярно иссекается. Одновременно вскрывается правое предсердие, через которое удаляется наддиафрагмальная часть опухоли. Затем удаляется почка с поддиафрагмальной частью тромба. После ревизии стенок НПВ и удаления всех фрагментов опухоли НПВ ушивается непрерывным швом. Правое предсердие ушивается двухрядным швом, возобновляется самостоятельное кровообращение.
Использование кардиопульмонального шунтирования без глубокой гипотермии и остановки кровообращения позволяет одновременно вскрыть НПВ и правое предсердие для контролируемого чреспредсердного удаления опухоли. Кроме описанной выше методики возможно применение минимального доступа при выполнении сердечно-легочного шунтирования во время тромбэктомии — это снижает общее время операции, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после операции.
Показанием к выполнению данного оперативного пособия является рак почки с тромбом нижней полой вены выше уровня печеночных вен (уровень III) при отсутствии множественных отдаленных метастазов при дооперационном радиологическом исследовании и при интраоперационной ревизии. Наличие резектабельных метастазов не является противопоказанием к тромбэктомии. В некоторых случаях пациентам с приемлемым соматическим статусом и выраженной симптоматикой (повторяющаяся легочная эмболия, болевой синдром, отеки на фоне рака почки и расширения нижней полой вены) такая процедура выполняется с паллиативной целью.
Противопоказания: множественное метастатическое поражение, выявленное при дооперационном обследовании или интраоперационной ревизии, аортальная регургитация, ишемическая болезнь сердца, требующая симультанного коронарного шунтирования через срединную стернотомию (в такой ситуации применяется традиционный доступ). Перед операцией необходимо четко представлять себе уровень верхней границы тромба; наиболее информативной в этом отношении является магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости и грудной клетки с гадолинием, а в некоторых случаях оправданно выполнение кавограммы и коронарографии.
Многие авторы подчеркивают преимущество глубокой гипотермии (18-20 °С) с остановкой кровообращения. Центральная нервная система наиболее чувствительна к ишемии. При нормальной температуре тела допустимое время ишемии головного мозга не превышает 5-6 мин. При охлаждении тела на каждые 5 °С время допустимой ишемии удваивается. Таким образом, при температуре тела 18 °С время остановки кровообращения может достигать 45-60 мин. Данная методика обеспечивает прекрасную видимость за счет бескровного операционного поля, уменьшает риск тромбоэмболии и обеспечивает хирургу достаточный запас времени.
Положение больного — на спине, ноги разведены в позицию «лягушки», что облегчает при необходимости доступ к поверхностным венам (рис. 2.29).
Рис. 2.29. Положение больного при операции
Выполняется лапаротомия разрезом типа «шеврон» — на 2 см ниже реберной дуги от верхушки XI ребра на стороне опухоли до латерального края прямых мышц живота на контралатеральной стороне; при необходимости разрез может быть продолжен до верхушки XI ребра (рис. 2.30).
Рис. 2.30. Лапаротомия разрезом типа «шеврон» (а) и выполнение торакотомии для последующего кардиопульмонального шунтирования (б)
Выполняется ревизия органов брюшной полости на предмет наличия метастазов и поражения лимфатических узлов, оценивается резектабельность опухоли. Производится диссекция сигмовидной кишки, как описано выше. При операции справа выполняется мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы при помощи маневра Кохера — для этого рассекают брюшину латеральнее нисходящей части двенадцатиперстной кишки (рис. 2.31). Этот разрез позволяет обнажить нижнюю полую и правую почечную вены, располагающиеся позади воротной вены.
Рис. 2.31. Ревизия органов забрюшинного пространства после мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы
Выполняется диссекция хвостатой доли печени от передней поверхности нижней полой вены с дотированием мелких печеночных вен (рис. 2.32).
Рис. 2.32. Мобилизация печени с лигированием мелких печеночных вен
Нижний край печени смещается ретрактором кверху для визуализации нижней полой вены. При необходимости расширения операционного поля допустимо пересечение треугольной связки печени справа; правая доля печени смещается медиально. После оценки наличия метастазов начинается кардиальный этап операции. Для установки артериальной канюли выполняется 5-сантиметровый разрез в подключичной области справа на один поперечный палец ниже и параллельно ключице (см. рис. 2.30б). Рассекается большая грудная мышца, выделяется правая подключичная артерия (рис. 2.33).
Рис. 2.33. Доступ к правой подключичной артерии
Парастернально на два поперечных пальца латеральнее грудины на уровне III-IV ребер выполняется разрез около 6 см, дизартикуляция головок III и IV ребер, затем устанавливается ретрактор Finochi-etto (рис. 2.34).
Рис. 2.34. Рассечение межреберных мышц и плевры после дизартикуляции головок III и IV ребер
Далее выполняется продольный разрез перикарда и обнажается сердце. Перикард подшивается по краю к коже. Накладывается шов-«держалка» на ушко правого предсердия (рис. 2.35).
Рис. 2.35. Установка венозной канюли
Выполняется поперечная артериотомия и устанавливается канюля 14 Fr (рис. 2.36).
Рис. 2.36. Поперечная артериотомия и установка канюли
Через разрез правого предсердия устанавливается венозная канюля. Начинается кардио-пульмональное шунтирование (рис. 2.37).
Рис. 2.37. Установка венозной канюли через разрез правого предсердия и начальный этап кардиопульмонального шунтирования
Температура тела пациента снижается до 16-18 °С (ниже температурного порога для фибрилляции желудочков в 24-26 °С). Нижняя кавотомия начинается на 6-7 см выше уровня почечных вен, на 1 см латеральнее края нижней полой вены и продолжается до соустья с почечной веной на стороне операции. Разрезом в форме эллипса рассекается соустье с почечной веной по передней поверхности. Далее разрез нижней полой вены продолжается на 4-5 см. Тупым и острым путем выполняется выделение тромба. Эллипсоидным разрезом отсекается устье почечной вены по задней стенке нижней полой вены (рис. 2.38).
Рис. 2.38. Нижняя кавотомия тромба (а); вывихивание тромба (б); краевая резекция нижней полой вены с отсечением устья правой почечной вены (в); ушивание нижней полой вены (г)
В ряде случаев при массивной инвазии требуется более широкое иссечение зоны устья пораженной почечной вены. В таких ситуациях для закрытия дефекта венозной стенки используется заплатка из перикарда. При помощи гибкого цистоскопа выполняется ревизия вышележащих отделов нижней полой вены и печеночных вен для исключения опухолевой инвазии. По окончании ревизии целостность стенки нижней полой вены восстанавливается проленом 4-0 непрерывным швом.
Параллельно бригаде урологов ангиохирурги выполняют продольную атриотомию, тромб отделяется от стенок предсердия — при значительных размерах отсекается, а затем выполняется диссекция тромба от стенок нижележащего отдела нижней полой вены (рис. 2.39).
Рис. 2.39. Продольная атриотомия и диссекция тромба
Предсердие ушивается в два слоя непрерывным швом (пролен 4-0) (рис. 2.40).
Рис. 2.40. Ушивание предсердия непрерывным швом
Восстанавливается нормальный кровоток и нормализуется температура тела. Раздельно лигируется и пересекается почечная артерия (может быть ранее эмболизирована) (рис. 2.41).
Рис. 2.41. Лигирование и пересечение почечной артерии
Затем выделяется, лигируется и пересекается мочеточник. Рассекается париетальная брюшина выше, ниже и латеральнее почки; последняя удаляется единым блоком с надпочечником, окружающей клетчаткой и фасцией Герота. Перикард ушивается с дренированием плевральной полости. Выполняется сближение и ушивание грудных мышц парастернального разреза. Операция заканчивается послойным ушиванием лапаротомной раны.
Наиболее частым интраоперациопным осложнением является легочная эмболия, причина которой — чрезмерные манипуляции с тромбом в вене до наложения кардиопульмонального шунта. Минимизация диссекции нижней полой вены в пределах необходимого и выполнение нефрэктомии после тромбэктомии позволяют предотвратить данное осложнение. Кровотечение — второе по частоте осложнение — развивается в связи с коагулопатией на фоне шунта и гипотермии.
Другие осложнения встречаются достаточно редко. При наличии выраженной кардиальной патологии, корригируемой хирургически, во время гипотермии на фоне функционирующего кардиопульмонального шунта выполняется аортокоронарное шунтирование. В послеоперационном периоде возможно развитие дыхательной недостаточности. Обычно после такой обширной операции пациенту продолжается ИВЛ в течение 12-24 ч, а в ряде случаев и дольше.
Частота неврологических осложнений коррелирует с длительностью гипотермии; длительность гипотермии не должна превышать 40 мин. Развитие почечной недостаточности при нормальном уровне креатинина до операции отмечается крайне редко. На фоне гипотермии почки не подвергаются ишемическим повреждениям.
Однако при более длительном применении шунта и гипотермии возможно развитие острого тубулярного некроза (острый некроз канальцев, возникающий в результате длительного течения одного и того же патофизиологического процесса, который приводит к преренальной гипоперфузии). приводящего к временной почечной недостаточности, в большинстве случаев успешно корригируемой.
Несмотря на явные преимущества использования сердечно-легочного шунтирования и гипотермии, данная методика обладает рядом недостатков, таких как удлинение времени операции и увеличение ее объема, повышение риска развития коагулопатии. Поэтому кардиопульмональное шунтирование применяется только при наличии наддиафрагмального тромба, который невозможно удалить через разрез НПВ, не фрагментируя его.
При флотирующих тромбах, только пролабирующих в полость правого предсердия, выполнение операции возможно без применения искусственного кровообравцчшя. Один из вариантов такой техники описан М.И. Давыдовым и В.Б. Матвеевым. Доступ заключается в вертикальном рассечении диафрагмы и прилежащего к ней перикарда непосредственно над НПВ или чуть правее. При этом хирург получает возможность контролировать надпеченочный отдел НПВ, что позволяет уменьшить объем кровопотери, выполнить дополнительную мобилизацию и снизить риск тромбоэмболических осложнений.
При внутрипеченочных тромбах, достигающих уровня диафрагмы, на внутриперикардиальный отдел НПВ может быть наложен турникет для уменьшения циркуляции во внутрипеченочном отделе НПВ. Кроме того, при транедиафрагмальном доступе меньше травматичность и инвазивность по сравнению со стернотомией и торакотомией.
Высокое пережатие НПВ сопровождается уменьшением сердечного выброса, негативно сказывается на гемодинамике и системной артериальной перфузии. Это, в свою очередь, ведет к ишемии внутренних органов, нижних конечностей и почек. Восполнение венозного притока с помощью массивной гемотрансфузии может привести к развитию острой правожелудочковой недостаточности после снятия зажимов с НПВ. Применение вено-венозного шунта позволяет избежать подобных осложнений.
При данном методе выполняется канюлирование правого предсердия и бедренной вены или НПВ ниже уровня почечных сосудов. Канюли соединяются с помпой, таким образом осуществляется адекватная перфузия из НПВ в правое предсердие. Такая тактика позволяет воздержаться от введения больших доз антикоагулянтов и избежать развития коагулопатии.
Говоря о выполнении радикальной нефрэктомии с тромбэктомией, нельзя не остановиться на особенностях выполнения такой операции при поражении левой почки. Операция начинается аналогично описанной методике, т.е. с мобилизации правой ободочной кишки, визуализации почечных сосудов, нижней полой вены, аорты. Выделение левой почечной вены может быть затруднено из-за выраженного расширения тромбированной почечной вены.
Сначала выполняется лимфодиссекция по переднелатеральной поверхности аорты от уровня почечных сосудов до места отхождения нижней брыжеечной артерии, затем — мобилизация левой почечной вены. При выраженных ее изменениях за счет тромбоза и перипроцесса в ряде случаев ее приходится пересекать для выполнения доступа к артерии. После мобилизации левая почечная артерия лигируется и пересекается в области отхождения от аорты.
Контроль над сосудами осуществляется путем наложения турникетов на нижнюю полую вену ниже уровня почечных сосудов, правую почечную вену и нижнюю полую вену выше верхней границы тромба. После выполнения данного этапа осуществляется полная мобилизация левой почки. При небольших размерах почки последняя удаляется единым блоком вместе тромбом через разрез мезоколон. В случае невозможности выполнения такого маневра осуществляются перевязка и пересечение тромбированной левой почечной вены с последующей раздельной тромбэктомией и нефрэктомией.
Кроме того, возможно извлечение тромба из просвета НПВ с последующей циркулярной резекцией стенки левой почечной вены без фрагментации тромба. После ушивания стенки нижней полой вены изолированный салфеткой опухолевый тромб проводится под мезоколон для удаления единым блоком с почкой. Учитывая особенности венозного оттока от левой почки (наличие коллатерального оттока по гонадной и надпочечниковой венам), длительное пережатие левой почечной вены не приводит к каким-либо значимым последствиям.
Однако при поражении левой почки пережимается правая почечная вена, не имеющая такого спасительного коллатерального разветвления, что может привести к существенному нарушению кровоснабжения остающейся правой почки. Поэтому время пережатия правой почечной вены должно быть минимальным, а ее перевязка недопустима. В связи с возможным распространением опухоли не только по левой почечной, но и по левым надпочечниковой и гонадной венам необходима мобилизация и ревизия последних.
источник