Меню Рубрики

Разрыв печени при аварии у ребенка

Разрыв печени – это тяжёлая травма, которая требует экстренной медицинской помощи. После повреждения этого важного органа возникает шок и обильное кровоизлияние. Поэтому пострадавший нуждается в срочной госпитализации.

Как гласит медицинская статистика, травмы закрытого типа диагностируются чаще, чем открытого. Вероятность разрыва печени существует у всех пациентов независимо от возраста и пола. Прогноз при травме зависит от степени повреждения железы и близлежащих органов. Кроме того, высок риск осложнений после травмы или в постоперационные период.

Повреждение, при котором нарушается целостность глиссоновой капсулы (внешняя оболочка железы) и структура органа называют разрывом печени. К общим признакам таких травм относят разобщение и разделение участков печени с образованием щелевидного пространства.

Это неотложное состояние, которое спровоцировано травмированием брюшного пространства закрытого или открытого типа. После повреждения почти всегда открывается массивное кровотечение, возникает резкая, интенсивная боль справа под рёбрами и ниже. К осложнениям травмы относят перитонит, желчный свищ, секвестрация железы (омертвение тканей после неудачной операции) и т. д.

Как гласит медицинская статистика, повреждение железы диагностируют в 25% случаев всех травм брюшного пространства. При этом разрывы закрытого типа обнаруживают в 5 раз чаще открытого. Разрыв железы, как самостоятельную болезнь регистрируют редко (около 8% случаев), в 92% случаев орган повреждается в результате других патологий. Травма может возникнуть на фоне разрыва селезенки, кишечника, ушиба почки, перелома костей, сотрясения мозга и т. д.

В 56% случаев происходит повреждение правой доли печени, в 16% — разрыв левой доли органа, в 10% — повреждаются ворота железы, а в 7% — связочный аппарат.

При открытых разрывах целостность живота нарушается, а при закрытых – нет.

Внимание. Частота летального исхода составляет 10,6%. Как правило, пострадавшие погибают из-за обильного кровотечения, нарушения свёртываемости крови или шока после операции.

Существует 3 вида разрыва печени: закрытый, открытый, комбинированный.

  • Удар.
  • Падение с высоты.
  • Дорожно-транспортное происшествие.
  • Сдавление туловища с двух сторон массивными предметами.

Чаще всего орган повреждается вследствие аварии, при этом наблюдается прямое повреждение. Из-за удара в правое подреберье или ушиба железы, нарушается целостность нижней поверхности, чуть реже – нижней и верхней.

При сжатии тела, (особенно груди и живота) при различных катастрофах (разрушение зданий, обвал дерева и т. д.) чаще травмируется верхняя поверхность, реже – нижняя. Иногда возникает обширное разрушение тканей железы с отрывом её паренхимы.

Разрыв печеночной ткани по принципу противоудара происходит после падения с высоты. При этом чаще страдает передневерхняя поверхность органа, реже орган полностью или частично отрывается от связок. Иногда после падения переламываются рёбра, тогда конец повреждённой кости дополнительно травмирует печень.

Комбинированные разрывы сочетают в себе открытые и закрытые травмы печени.

Высокая вероятность повреждения железы при незначительных физических нагрузках (спортивная тренировка, роды и т. д.) у пациентов, которые страдают от амилоидоза (отложение в гепатоцитах специфического белково-углеводного комплекса), поликистоза (множественные кисты), гепатита, алкоголизма и паразитарных заболеваний печени (эхинококкоз или альвеококкоз). На фоне морфологических изменений сопротивляемость железы снижается. Тогда даже минимальная травма может спровоцировать её разрыв.

Предкапсульный разрыв печени и селезёнки возникает вследствие травмы живота закрытого типа. Тогда внутри органа образуются гематомы.

При наличии гемангиомы печени (сосудистая полость, наполненная кровью) тоже повышается вероятность разрыва железы. Природа образования до сих пор не известна (кроме паразитарных кист), обычно их обнаруживают во время случайной диагностики. Гемангиома увеличивается, со временем она может достигнуть размера 1 доли органа. Новообразование сдавливает окружающие ткани, провоцируя разрыв железы. При ударе или сдавливании существует вероятность разрыва самой гемангиомы, из-за чего возникает массивное кровоизлияние и воспаляются листки брюшины.

Важно. В некоторых случаях происходит спонтанный разрыв органа.

Известны случаи самопроизвольной травмы у беременных, особенно при гестозе (серьёзное осложнение поздних сроков беременности). Такая вероятность повышается в третьем триместре беременности, во время или после родов.

У детей или пациентов пожилого возраста сопротивляемость тканей железы низкая, поэтому риск тяжёлого повреждения высок. Известны случаи, когда печень разрывалась у новорожденных во время патологического течения родов или при проведении СЛР (сердечно-легочная реанимация).

В зависимости от глубины поражения травмы печени разделяют на следующие видов: поверхностные (разрыв возникает вследствие незначительного ушиба), глубокие, сквозные (чаще всего появляются после ДТП).

Повреждение могут спровоцировать разные повреждения, которые имеют много вариантов развития:

  • Травма вследствие растяжения тканей железы. Причины – перегиб органа или отрыв его участков, которые прилегают к связочному аппарату. После повреждения печень изгибается, а её края имеют зазубрины.
  • Повреждение вследствие сдавливания туловища. Щелевой просвет размещается под углом, края неровные, присутствуют размозжения. Возникает травма вследствие интенсивного сдавливания железы к позвоночнику или почкам.
  • Тупая травма органа (удар тупым предметом). Присутствуют размозжённые участки, существует риск отслойки внешней оболочки. Глубина раны достигает 6 см.
  • Колотое повреждение печени. Травма возникает после перелома рёбер, которые разрывают железу. На вид – это глубокая рана, которая имеет ровные края.
  • Повреждение железы вследствие смещения её переднего края и растяжения круглой связки. Разрыв возникает после сильного удара в живот, ДТП, реанимационных мероприятий.

При центральных разрывах органа образуются гематомы. Они возникают вследствие падения с высоты или сильного сжатия туловища. После травмы ткани железы натягиваются, а её поверхности сдвигаются в противоположные стороны.

В зависимости от участка повреждения разрывы разделяют на следующие:

  • Подкапсульные, при которых образуются гематомы.
  • Капсульные (образование трещин на верхних тканях).
  • Травмы, во время которых повреждается желчный пузырь и его протоки.

Существует несколько классификаций травмы железы по степени тяжести, одна из них будет представлена далее:

Степень Разрыв Баллы
I Под капсулой:

  • длина – около 3 см;
  • глубина – до 1 см;
  • диаметр кровоизлияния – до 10 см.
2
II На органе:

  • длина – около 10 см;
  • глубина – до 3 см;
  • диаметр кровотечения – около 50% величины железы.
2
III
  • глубина – от 3 см и более;
  • длина – более 10 см;
  • множественные кровотечения в печеночную ткань.
3
IV Наблюдается разрушение печеночной доли (от 20 до 25%), присутствует обильное кровотечение. 4
V Степень разрушения печеночной доли достигает 50%. 5
VI Разрушены обе доли органа. 6

Уровень опасности при каждом виде разрыва зависит от серьёзности травмы и оценивается в баллах.

При 1 степени целостность капсулы не нарушена:

  • мелкое кровотечение в печеночную ткань – 0 баллов;
  • ограниченное скопление крови под оболочкой, диаметр которого – около 3 см – 2 балла;
  • отслойка капсулы, кровоизлияние – 4 балла;
  • центральный разрыв менее 2 см – 6 баллов;
  • центральное повреждение от 2 см и более – 8 баллов.

При 2 степени внешняя оболочка повреждена:

  • целостность печеночной ткани не нарушена – 1 балл;
  • глубина ранения до 2 см – 4 балла;
  • глубина трещины от 2 см – 8 баллов;
  • сквозное ранение – 10 баллов;
  • повреждённый участок желчного пузыря (ЖП), внепечёночных желчных ходов – 4 балла;
  • ранение ткани железы, ЖП, его протоков – 4 балла;
  • обширное разрушение тканей органа с утратой жизнеспособности – 14 баллов.

При 3 степени нарушена целостность связок железы:

  • Ограниченные скопления крови в связках – 0.5 баллов каждая;
  • растяжение связок – 1 балл;
  • отрыв связки – 2 балла;
  • отрыв железы от связок – 14 баллов.

При 4 степени разрываются сосуды органа:

  • отрыв нижней полой вены – 11 баллов;
  • отрыв воротной вены – 11 баллов;
  • отрыв венозных сосудов железы – 11 баллов;
  • чревной ствол и его ответвления разрываются – 11 баллов.

Некоторые повреждения железы не сопровождаются выраженными симптомами. Первые признаки проявляются, когда из-за лёгкой физической деятельности состояние пациента ухудшается. Это обусловлено тем, что травма усугубляется, а подкапсульные гематомы разрываются, вызывая кровотечение.

Выявить, что печень разорвана можно по следующим признакам:

  • учащение сердцебиения, пульса;
  • иногда сердцебиение замедляется вследствие скопления желчи;
  • глубина дыхания ниже нормы;
  • тошнота, извержение рвотных масс.
  • побледнение кожи и видимых внутренних оболочек;
  • выделение холодного пота;
  • сильное понижение давления;
  • вертиго (кружиться голова).

Из-за избыточного газообразования кишечника и скопления крови окружность живота увеличивается, тонус мышц брюшной стенки повышается. Хотя последние симптомы могут отсутствовать. У пострадавшего отсутствует ясность и чёткость мысли, из-за чего повышается вероятность комы. У ребенка возникают такие же симптомы, как у взрослых пациентов.

После визуального осмотра пострадавшему назначают лабораторные исследования. Клинический анализ крови покажет уменьшение концентрации эритроцитов, гемоглобина, увеличение уровня ретикулоцитов. Значительно снижается количество лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

Кислотность мочи при разрыве железы меняется, тогда её реакция становиться щелочной или нейтральной. Количество клеток плоского эпителия в урине увеличивается.

Биохимия крови демонстрирует следующие патологические изменения:

  • снижается количество общего белка;
  • уменьшается концентрация альбуминов;
  • снижается уровень глюкозы;
  • количество билирубина (желчный пигмент) увеличивается;
  • повышается концентрация печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза).

Коагулограмма показывает снижение протромбинового индекса, адгезии (склеивание) тромбоцитов, увеличение длительности АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время).

Рентгенография позволяет выявить жидкость в брюшном пространстве и травму железы. КТ и МРТ считаются более информативными, так как с их помощью можно оценить степень тяжести разрыва, особенности повреждения, объём крови в брюшной полости.

Справка. Лапаротомия – наиболее эффективный метод исследования, который позволяет визуально оценить состояние железы через небольшие разрезы в брюшной стенке. Кроме того, после диагностики можно сразу провести лечение.

Человеку с симптомами разрыва железы нужно оказать первую помощь. В первую очередь необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Осторожно! Пострадавшему запрещено двигаться, так как повышается риск усиления кровоизлияния.

На область правого подреберья прикладывают холодный компресс. Кроме того, следует обращать внимание на частоту пульса и дыхание. Важно постоянно разговаривать с больным, чтобы он не потерял сознание.

По прибытии врачи скорой помощи прикладывают к повреждённому участку лёд и вводят пострадавшему адреналин (не более 1 мл). Болеутоляющие средства не рекомендуется применять, так как они могут «смазать» симптоматику.

Как правило, пациенту оказывают немедленную медицинскую помощь. Выжидательная тактика уместна только при стабильных показателях гемодинамики (движение крови) и объёме свободной крови до 150 мл. При этом разрыв должен быть тупого закрытого характера.

Справка. Пострадавшему назначают гемостатические препараты: Этамзилат, Викасол, аминкапроновая кислота. Инфузионное лечение позволяет восстановить и поддержать объём и качественный состав крови.

При нестабильных показателях гемодинамики, врачи назначают лапаротомию. Операцию проводят под общим наркозом после интубации (введение трубки в гортань и трахею) и введения миорелаксантов (препараты, снижающие напряжение мышц). Врачи вводят венозные катетеры, через которые вводят физраствор, раствор Рингера-Локка, Реополиглюкин, глюкозу. Также проводят переливание тромбоцитных концентратов, плазмы, криопреципитата (осадок из свежезамороженной плазмы крови).

Верхнесрединная лапаротомия применяется, если операция не срочная или врачи ещё не установили точный диагноз. После осмотра органов брюшного пространства и установления степени повреждения, доступ расширяют. Затем повреждённые ткани железы и сосуды ушивают. Если часть печени нужно удалить, то назначают торакофренолапаротомию.

Чтобы остановить кровотечение, хирурги находят повреждённый сосуд, захватывают его концы, фиксируют клипсой или сшивают. Отмершие участки удаляют с помощью ультразвукового скальпеля. Специальный фибриновый изолятор поможет окончательно остановить кровь.

При ушивании сосуда применяют специальный саморассасывающийся материал. Для наложения швов используют тупую изогнутую иглу.

Медики выделяют следующие последствия разрыва печени:

  • Гемобилия – состояние, при котором выделяется кровь с желчью в кишечник. Это состояние сопровождается желудочно-кишечным кровоизлиянием, коликами, пожелтением кожи и слизистых оболочек.
  • Массивные кровотечения.
  • Формирование в печеночной ткани полости с гнойным содержимым (абсцесс).
  • Появление новообразований (кисты, свищи).

Внимание! По медицинской статистике, смерть наступает во время хирургического вмешательства в 8% случаев, а вследствие сочетанных повреждений – в 23%.

Прогноз при разрыве железы зависит от возраста пострадавшего, объёма кровопотерь, времени оказания медицинской помощи, наличия комбинированных травм. Организм новорожденных и пожилых людей часто не способен справиться с тяжёлым повреждением.

Разрыв печени – это опаснейшее состояние, которое требует неотложной медицинской помощи. При появлении специфических симптомов, нужно срочно госпитализировать пострадавшего, в противном случае он погибнет от массивного кровотечения и шока.

источник

Травмирование печени, в частности, ее разрыв – состояние, требующее неотложной помощи, при котором нарушена целостность органа. Патология сопровождается кровотечением, чаще встречается совместно с повреждениями остальных органов, чем сам по себе. Самая большая его опасность кроется в том, что при отсутствии быстрой медицинской помощи состояние грозит летальным исходом. Как и почему возникает разрыв, в чем проявляется и что делать – в этой статье.

При разрыве печени нарушается его целостность. То есть на нем возникает открытая рана, сопровождающаяся кровотечением. Пострадавший испытывает сильные боли. Главная причина этого состояния – травмы брюшной области.

От травм тех или иных органов, и печени в частности, не застрахован никто. Это случается из-за несчастного случая, который может произойти где и когда угодно. Пострадать можно, упав с высоты, попав в автомобильную аварию, получив ранение на производстве и в быту, при конфликте с агрессивно настроенными людьми, при встрече с дикими животными и т.д.

Какие бывают разрывы? По характеру поражения специалисты дифференцируют:

  • Открытые – сопровождаются разрывом не только печени, но и наружных покровов живота. Кровотечение – обильное, открытое. Получить подобную рану можно из-за выстрела, удара ножом или другим острым, колющим предметом, во время аварии.
  • Закрытые травмы – возможны при сильном ушибе или давлении на область живота, резком скручивании тела. При этом нередко пострадавшими оказываются и другие внутренние органы: селезенка, легкие, кишечник. Сломанные ребра способны проткнуть печень. При закрытых типах кожные покровы живота не нарушены, кровотечение – внутреннее.

Крайне редко разрыв главного фильтра организма бывает сам по себе, в остальных он сопряжен с иными травмами и патологиями: ушибами и разрывами соседних органов, переломами, сотрясениями. Более чем в половине случаев наблюдается разрыв правой доли печени, реже страдает левая доля, ворота или связочный аппарат.

В некоторых ситуациях случаются спонтанные разрывы, для которых достаточно несильного удара или резкого сокращения мышц живота – например, при кашле, чихании. Но это бывает, только при тяжелой степени заболевания. Такое возможно при сифилисе, малярии, раковых опухолях. Здоровую печень повредить неосторожным резким движением или кратким напряжением мышц нельзя.

Существует несколько разновидностей разрывов органа. Традиционно выделяют такие типы:

  1. Подкапсульный. Скопление крови возникает под капсулой органа или в глубине. Чаще встречается при резком сгибании или скручивании тела.
  2. С нарушением целостности капсулы. При этом появляются трещины различной глубины – одна или многочисленные, разрывы тканей. Определенные части могут быть размозжены. При этом они способны полностью оторваться от органа, либо остаться связанными с ним.
  3. С травмированием органов желчевыведения.
  4. Через весь орган. Такая разновидность встречается крайне редко, поражен оказывается весь орган. Кровотечение обильное.

Подробная классификация травм печени разработана И.А. Криворотовым в середине 20 века и используется по сей день. Эта классификация разрывов считается наиболее подробной. Они бывают такими:

  • ушибы, совмещающиеся с небольшими гематомами в капсуле и под нею без повреждений паренхимы;
  • ушибы, сопровождающиеся гематомами под капсулой и в паренхиме;
  • небольшие поверхностные повреждения паренхимы;
  • глубинные разрушения паренхимы, сочетающиеся с травмами путей желчевыведения;
  • разрывы внутри органа с маленькими трещинами на поверхности;
  • повреждения глубокие, с травмированием желчного пузыря;
  • травмирование печени с поражением нескольких желчных протоков;
  • разрывы желчного пузыря, при которых печень остается целой.

Травмирование может иметь различную степень. Выделяют такие формы:

  • Рана – неглубокая, не превышающая 10 миллиметров. Незначительный кровоподтек под капсулу.
  • Рана, углубленная до 3 сантиметров. Кровотечение. Значительное внутреннее кровоизлияние, вплоть до половины органа.
  • Массивное повреждение, одна доля органа может быть частично разрушена. Крупные сосуды и связки органа повреждены. Развивается сильное кровотечение.
  • Разрушение поврежденной доли органа более чем наполовину. Обильное кровотечение, ссуды повреждены.
  • Разрушение и повреждения обеих долей органа, обильное кровотечение.

Первая-вторая степени считаются относительно легкими, при быстро оказанной медицинской помощи исход благоприятный. Пятая – зачастую оказывается смертельной, даже если медики оперативно приступили к оказанию помощи.

О разрыве органа говорят в первую очередь, если человек получил серьезную травму живота, при этом испытывает тошноту, сильные боли в правом подреберье, рвоту – как просто, так и с кровью, затуманенность сознания. При обильном внутреннем кровотечении живот больного увеличивается в размерах, мышцы пресса напряжены и болезненны. В этом случае показана немедленная госпитализация с оперативным проведением диагностических процедур и последующим лечением.

Рассмотрим, какие методы используются для подтверждения диагноза «разрыв печени»:

  • Рентген внутренних органов. Показывает накопление жидкости в полости живота и наличие повреждений органа.
  • Томография, чаще МРТ. Подтверждают присутствие травмы органа, помогают вычислить размеры повреждения, наличие или отсутствие гематом, объемы крови, вылившейся в полость живота.
  • Диагностическая лапаротомия. Самый информационно ценный способ, при котором состояние внутренних органов оценивается с помощью оптических приборов сквозь небольшой разрез на животе. При подтверждении разрывов эта диагностическая процедура переходит в операцию.
Читайте также:  У ребенка увеличена печень и щелочная фосфатаза

Кроме того, проводятся необходимые анализы: общие мочи и крови, на биохимию, на показатели свертываемости; липидограмма. Диагностика проводится максимально быстро, ведь при подтверждении разрыва успешное восстановление пациента зависит от скорости оказанной ему помощи.

Пока проводятся необходимые диагностические обследования, пациенту оказывается неотложная помощь. Обычно это прикладывание льда на больную область и введение 1 мл Адреналина.

Лекарственная помощь, оказываемая в реанимации, включает:

  • капельницы с останавливающими кровотечение препаратами (Дицинон, Этамзилат);
  • введение солевых растворов, раствора глюкозы или Реополиглюкина нужно, чтобы восстановить объем крови для циркуляции;
  • масса эритроцитов и тромбоцитов, плазмы с помощью переливания – для восстановления потерянной крови.

Если диагноз подтверждается, единственный способ спасти больного – проведение операции. Сначала проводится очищение органа от инородных тел, если они есть (например, при огнестрельном ранении или после серьезного ДТП), затем поврежденные ткани ушиваются, не подлежащие восстановлению части удаляются. Жидкость из полости живота откачивается, разрез зашивается с выводом трубок для дренажа – через них будет отходить сукровица и остатки крови.

Восстановительный послеоперационный этап длится от 6 до 24 месяцев. Печень – уникальный орган, единственный из всех имеющий потенциал к полному восстановлению. Достаточно 25 % здоровых тканей, чтобы он вернулся к прежним размерам и функциям.

Однако возможно это не во всех ситуациях. При тяжелых травмах восстановлению может помешать образование рубцовой ткани, что в конечном итоге приведет к недостаточности этого органа. При разрывах 1-2 степени тяжести прогноз более благоприятный.

Помочь печени после операции можно с помощью диеты. Она должна быть щадящей. Первоначально необходимо воздержание от пищи, затем разрешен прием бульонов, пюрированной пищи. Главное, она должна быть легкой, питательной и насыщенной витаминами и минералами. Есть можно любые продукты – как белковые, так и растительные, но только в протертом виде. Под запретом все вредные продукты: копченые, острые, соленые, алкоголь.

Помочь пострадавшему органу можно и с помощью специальных препаратов, которые направлены на восстановление клеток печени. Их на сегодняшний день существует много. Какие лучше, как и сколько применять – решит врач в индивидуальном порядке.

Прогноз зависит от степени тяжести повреждения, от правильно и быстро оказанной медицинской помощи. Незначительные разрывы при своевременно проведенной терапии обычно заканчиваются благополучно. В тяжелых случаях шансы меньше. Вообще, к смертельному исходу разрывы приводят в 8-23% случаев.

Хуже с травмой справляется организм в детском и пожилом возрасте, в этих случаях риск выше. Ситуация осложняется тем, что крайне редко бывает только разрыв печени. Обычно, например, после падения с высоты или ДТП эта травма сочетается с другими. Поэтому риск смертельного исхода зависит еще и от повреждений других частей тела и степени их тяжести.

Медицинская помощь должна быть оказана в течение нескольких часов после получения травмы. С небольшим разрывом больной может просуществовать и несколько суток, однако в любом случае орган не восстановится самостоятельно. Больной будет страдать от кровопотери, при попадании крови в брюшную полость разовьется перитонит.

Умереть пострадавший может из-за обильной кровопотери. Это возможно непосредственно после получения травмы, а также после неправильно проведенной операции. Чтобы этого не произошло, за больным в послеоперационный период устанавливается тщательное наблюдение.

Возможное опасное последствие – перитонит. После операции также существует риск заражения инфекцией, что приводит к появлению свищей и абсцессов. Во время проведения операции есть опасность, что будет вырезана не вся поврежденная ткань. Спустя какое-то время она начнет отмирать, в месте ее расположения образуется пустота, заполняющаяся кровью. Это состояние называется гемобилия.

Отторжение не удаленной сразу ткани происходит спустя 1-2 недели. В это время у больного начинается лихорадка, боли в подреберье, признаки интоксикации. Необходима повторная операция, а риск летального исхода возрастает.

Благодаря способностям тканей печени к регенерации, рекомендуется удалять при операции все поврежденные ткани, потому что даже их сшивание не гарантирует, что не начнется некроз. Если, конечно, при этом останется необходимая для восстановления часть.

Разрыв печени, даже небольшой, это не та травма, которую можно пережить, не обращаясь в медицинское учреждение. Не бывает при разрывах только медикаментозного лечения, а народные методы неэффективны. Единственный вариант лечения – хирургический, в сочетании с медикаментозным. Без проведения операции рана не зарастет сама, а кровотечение не прекратится.

К сожалению, произойти такое может с каждым, и никто не застрахован от летального исхода. Однако если травма уже случилась, снизить риск для жизни поможет быстрое обращение в «скорую помощь», ну а дальше все зависит от умелых и оперативных действий медицинских работников.

Что касается послеоперационного периода, то риск неблагоприятного исхода все равно сохраняется. Однако грамотно проведенная терапия снижает его, давая все шансы на полное восстановление органа и возвращение к обычному образу жизни, пусть и через несколько лет.

источник

Травмы органов брюшной полости представляют собой одну из тяжелейших разновидностей, так как в большинстве случаев они представляют собой угрозу для жизни пострадавших. Причинами таких повреждений могут быть дорожные аварии, удары в область живота или падение с внушительной высоты. При этом наиболее часто возникают разрывы печени, что связано с достаточно крупными размерами и структурой этого органа. Что такое разрыв печени, как оказывать помощь пострадавшим и как будет протекать лечение в условиях медицинского учреждения? Ответ вы узнаете, прочитав данную статью.

Прежде чем приступить к характеристикам повреждений печени, стоит сказать несколько слов о строении этого органа. Что такое печень, где находится и как болит этот орган? Печень располагается в верхней части брюшины, занимая правое подреберье. Масса печени взрослого человека достигает в среднем полутора килограммов. Орган имеет две поверхности: верхнюю, расположенную непосредственно под диафрагмой, и нижнюю.

Печень состоит из двух долей: правой и левой. Доли отделяются друг от друга серповидной связкой. К печени прилегает желчный пузырь, являющийся резервуаром для выделяемой органом желчи.

Печень выполняет ряд важнейших функций. Она очищает кровь, воспроизводит различные необходимые для нормальной жизнедеятельности организма белки, вырабатывает ферменты и принимает участие во всех видах обмена веществ. Во время внутриутробного развития человека печень выполняет кроветворные функции. При этом многие люди очень мало знают о ней, например, печень где находится и как болит этот орган. Знания эти очень важны: если вовремя заподозрить наличие какого-либо заболевания, лечение принесет гораздо лучшие результаты.

Печень имеет достаточно плотную консистенцию, однако повреждается этот орган довольно часто. Связано это с тем, что печень покрыта только брюшной стенкой (за исключением задней поверхности органа). Тонкая брюшина не способствует надежной защите от внешних воздействий. Многие факторы могут вызвать разрыв печени: причины этой патологии весьма разнообразны. Например, при травмах или ударах ткань может разорваться довольно легко.

Печень может повредиться при травмах груди или поясницы. Нередок разрыв печени при аварии. Спровоцировать травму может сильный удар в печень. Связано это со спецификой анатомического расположения органа, а также его внушительным весом. Так как печень не отличается эластичностью и зафиксирована между ребрами и позвоночником, повреждается она достаточно часто.

В некоторых случаях к разрывам печени может приводить неправильно выполненная сердечно-легочная реанимация, однако подобное происходит крайне редко.

Велик риск разрыва печени в том случае, если орган поражен каким-либо заболеванием. При малярии, сифилисе, амилоидозе к разрыву могут привести даже несильные внешние воздействия. Такое повреждение может вызвать не только удар в печень, но и напряжение мускулатуры пресса, например, при кашле. Спонтанные разрывы печени могут наблюдаться при наличии злокачественных новообразований в данном органе или при сосудистых аневризмах.

Разрыв печени может случиться на фоне беременности. Данная патология описывалась около 120 раз с 1844 года. При этом у большинства женщин была диагностирована гипертония.

По степени тяжести эти травмы подразделяют на 4 основные категории:

  • нарушение целостности капсулы с небольшим кровотечением;
  • разрыв паренхимы, при котором кровотечение быстро прекращается после того, как хирург накладывает швы;
  • глубокие разрывы, при которых у пострадавших наблюдаются шок и потеря сознания;
  • разрыв паренхимы, сопровождающийся нарушением целостности крупных сосудов — при такой травме человек может достаточно быстро скончаться из-за кровопотери.

Выделяются также двухфазные, или замедленные разрывы печени. При подобных повреждениях образуется подкапсуальная или внутрипеченочная гематома, которая впоследствии прорывается в брюшную полость.

Если разрыв печени сопровождается нарушением целостности фиброзной оболочки органа, то кровь попадает в брюшную полость. В случае если имеются повреждения диафрагмы, то кровь обнаруживается в полости плевры. Если фиброзная оболочка не повреждается, то кровь постепенно скапливается между нею и паренхимой.

Разрывы печени почти всегда представляют угрозу жизни пострадавшего. Он может быть как единичным, так и множественным: от этого фактора зависит интенсивность кровотечения. Стоит отметить, что паренхима и сосуды печени не способны к сокращению. Это вызывает развитие кровотечения, которое не может остановиться спонтанно. Также потеря крови усиливается вследствие того, что печень постоянно двигается при дыхании. Кроме того, к крови примешивается желчь, что сильно затрудняет ее свертывание. В редких случаях кровотечение может остановиться без врачебного вмешательства. Как правило, это происходит в тех случаях, когда не были разрушены крупные сосуды.

К главным симптомам разрыва печени относятся:

  • Боли в районе живота. Боль может быть как едва ощутимой, так и резкой. Нередко при повреждениях печени пострадавший принимает вынужденное сидячее положение: при попытках сменить позу боль становится более интенсивной (синдром «ваньки-встаньки»).
  • Боль становится сильнее в том случае, если пострадавший переворачивается на левый бок: это связано с тем, что кровь, скопившаяся в правой стороне живота, перемещается на левую сторону.
  • Губы пострадавшего могут посинеть.
  • После получения травмы живот напряжен и втянут.
  • Тошнота и рвота.
  • Появление холодного пота, охлаждение конечностей.
  • Пострадавший может ощущать сильную жажду.
  • Бледность кожных покровов.
  • Потеря сознания, болевой шок.

Если при разрыве печени гематома небольшая, то состояние пациента обычно является удовлетворительным. Если же повреждение более значительно, то больные находятся в тяжелом состоянии. При незначительной травме в первые дни после ее получения симптомы отсутствуют. Обычно боль сходит на нет через пару дней, однако печень слегка увеличивается. Может наблюдаться подъем температуры, иногда развивается небольшая желтуха. В дальнейшем при любом незначительном напряжении может произойти разрыв капсулы, при этом гематома изливается в брюшную полость.

Сразу после того, как получена травма, давление повышается, однако после усиления кровотечения оно начинает снижаться. Считается, что падение давления начинается после того, как объем кровопотери достигнет 800-1500 миллилитров.

Диагностика разрыва печени может представлять определенные затруднения особенно в том случае, если пациентом получены другие травмы. Если вовремя не поставить диагноз «разрыв печени», последствия могут быть весьма серьезными. К счастью, благодаря современным методам диагностики ошибки сведены к минимуму.

В последнее время для диагностики разрывов печени применяется пункция живота с введением специального катетера. Благодаря этому методу удается оперативно выявить специфику травмы и провести необходимые лечебные мероприятия. Некоторым пациентам для постановки правильного диагноза рекомендуется сделать УЗИ печени.

Определить интенсивность изменений, вызванных кровопотерей, помогает анализ крови. Количество эритроцитов начинает снижаться через пару часов после того, как произошел разрыв, впоследствии развивается острая анемия. Скорость снижения количества эритроцитов позволяет определить интенсивность внутреннего кровотечения. Исследования крови должны проводиться каждые несколько часов, что позволяет отслеживать динамику состояния пациента.

Довольно затруднена диагностика при подкапсулярных кровоизлияниях: при подобных поражениях первые несколько дней состояние больных является удовлетворительным, после чего оно резко ухудшается.

Затруднить диагностику может алкогольное опьянение пациента либо же бессознательное состояние, обусловленное черепно-мозговой травмой.

Многих интересует, как лечат разрыв печени и возможно ли консервативное лечение этой патологии. Лечение разрыва может осуществляться только оперативным путем. Тянуть ни в коем случае нельзя: если игнорировать разрыв печени, последствия могут быть летальными. Терапия заключается в остановке кровотечения, удалении скопившейся в брюшной полости крови и некротизированных тканей. Операцию требуется проводить как можно быстрее: каждый час промедления увеличивает вероятность летального исхода. Отказ от операции обоснован, только если пострадавший попал в госпиталь в тяжелом неоперабельном состоянии.

Если у пациента имеется разрыв печени, прогноз зависит от ряда факторов:

  • степени повреждения органа;
  • характера травмы;
  • возраста пациента: дети и пожилые люди переносят разрывы печени значительно тяжелее, чем другие категории больных;
  • своевременности проведения хирургического вмешательства.

Одним из самых тяжелых осложнений, которыми может сопровождаться разрыв печени, является гемобилия. При гемобилии кровь из разрушенных в результате травмы сосудов начинает накапливаться вокруг протока желчного пузыря и поступает с желчевыводящие пути. Гемобилию можно устранить лишь ликвидировав сообщение между сосудом и желчным пузырем. В противном случае пациент может погибнуть из-за обширной кровопотери.

Более редким осложнением является билигемия. Данное состояние развивается в том случае, если одновременно поражены и желчные протоки, и крупные сосуды. При этом кровь может поступать в желчь. Подобные состояния лечатся только оперативным путем.

Нередко из-за неправильно проведенного хирургического вмешательства возникает продолжительное кровотечение через дренаж либо непосредственно в брюшную полость. Обычно такое кровотечение обнаруживается спустя несколько суток после операции. Кроме того, у некоторых пациентов образуются поддиафрагмальные абсцессы, кисты печени или послеоперационные свищи.

Гибель пострадавших при разрыве печени в большинстве случаев вызвана внушительным объемом потерянной крови. Количество летальных исходов в интраоперационном периоде составляет около 9 %. Если у пациента имеются повреждения других органов, то уровень летальности существенно возрастает (до 24 %).

Разрыв печени, причины которого могут быть довольно многообразными, представляет собой опасное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В противном случае велик риск летального исхода из-за тяжелой кровопотери, сопровождающей данный вид травмы.

источник

Под разрывом печени понимают неотложное патологическое состояние, являющееся следствием открытой/закрытой области живота. Сопровождается развитием сильного болевого синдрома в правом боку, массивной кровопотерей. При разрыве нарушается не только функциональность железы, но и ее целостность.

Заболеваемость высокая, половая принадлежность, возрастная группа на частоту встречаемости недуга не влияют. Нередко возникают закрытые разрывы органа. Как самостоятельная патология разрыв встречается крайне редко – до 10% клинических картин. Остальные приходятся на разрыв печени, который спровоцирован течением другого недуга.

Чаще всего разрывается правая доля органа (56%), несколько реже левая (16%), ворота органа (10%) и связочный аппарат (9%). Прогноз у патологии обусловлен видом травмы, состоянием человека, как быстро ему оказали медицинскую помощь, имеется ли наличие массивной кровопотери либо нет.

Рассмотрим разновидности разрывов и их классификацию, опасность для человека и методы лечения, прогноз.

Травмы, вследствие чего повреждается целостность внешней оболочки железы, структуры органа, именуют разрывом печени. К общим проявлениям травм этого плана относят разделение зон железы с формированием полостного пространства.

Когда происходит разрыв капсулы печени, пациент страдает от сильной интенсивной боли, при этом возникает внутреннее кровотечение. Если не оказать своевременную медицинскую помощь, то человек умрет.

От травмирования застраховаться нельзя. Травмы печени происходят во время несчастных случаев, например, человек падает с высоты, попадает в автомобильную аварию, получает ножевое либо пулевое ранение и т.д.

В медицине принято классифицировать разрывы печени на открытого и закрытого вида – они имеют определенные особенности:

  • Под открытым разрывом понимают не только нарушение целостности печени, но и кожного покрова живота. Кровотечение массивное, обильное. Такая рана может быть следствие выстрела, ножевого ранения. Чаще всего наблюдается открытый разрыв печени при аварии.
  • Закрытые травмы – не нарушается кожный покров живота. Они происходят по причине сильного ушиба либо давления на живот, на фоне резкого скручивания тела. При этом часто затрагиваются и другие внутренние органы – селезенка, кишечник, легкие. Сломанные ребра могут с легкостью проткнуть печень. При закрытой травме также образуется массивное кровотечение.

Наиболее опасное состояние в медицинской практике – это размозжение печени, вследствие чего орган практически не поддается восстановлению. Спровоцировать повреждение печени может разрыв гемангиомы, кисты.

Иногда бывают спонтанные удары, связанные с чиханием либо кашлем, сильным сокращением мышц живота. Но это бывает при тяжелых нарушениях функциональности печени, других болезнях – малярия, сифилис, онкология.

Медицине известны случаи самопроизвольного разрыва при беременности, когда в анамнезе гестоз. Риски возрастают в 3-м триместре, во время родовой деятельности. В детском и пожилом возрасте сопротивляемость печеночных тканей низкая, поэтому имеются риски тяжелого повреждения.

Так, основные причины нарушения целостности печени, это падение с высоты, авария, сильный удар, сдавливание туловища массивными предметами.

Читайте также:  Увеличенная правая доля печени и поджелудочная железа у ребенка

В медицине все травмы печени имеют классификацию. Они обусловлены глубиной поражения, бывают таких видов – поверхностный (причиной является незначительный ушиб), глубокий и сквозной (этиология базируется на аварии, ножевом ранении).

Травмирование способно спровоцировать разные повреждения, имеющие множество вариантов течения:

  1. Когда причина – это растяжение железы. Может произойти перегиб печени либо отрыв ее участков, которые вплотную прилегают к связочному аппарату. Орган повреждается, края становятся заостренными.
  2. Повреждения из-за сдавливания туловища. Формируется щелевой просвет под углом, края железы неровные, имеются участки размозжения.
  3. Тупая травма – разрыв печени от удара может привести к негативным последствиям. Наблюдаются участки размозжения, высокий риск отслоения внешней оболочки, глубина раны до 60 мм. Высока вероятность смерти.
  4. Повреждение органа колющим или режущим предметом, сломанными ребрами. Рана всегда глубокая, края неровные.
  5. Травма из-за смещения переднего края железы либо по причине растяжения круглой связки. Сильный удар в живот тупым предметом, авария, реанимационные мероприятия – основные причины.

На фоне центрального разрыва формируются гематомы. Этиология обусловлена падением с высоты либо сильным сжатием тела. После травмы печеночные ткани натягиваются, и поверхности сдвигаются в разные стороны.

Классификация по участкам повреждения:

  • Подкапсульная травма сопровождается формированием гематом.
  • Капсульный разрыв характеризуется образованием трещин в верхней оболочке.
  • Травмы, которые привели к повреждению не только печени, но и желчного пузыря.

В медицинской практике выделяют несколько классификаций разрывов печени. Но чаще всего используется эта:

Степень повреждения Характеристика разрыва Количество баллов
1 Находится под капсулой. Его длина до 30 мм, глубина до 10 мм, а диаметр кровоизлияния до 100 мм 2
2 Находится на самой железе. Его длина до 100 мм, глубина до 30 мм, а диаметр кровотечения до 50% от общей величины органа 2
3 Находится на самой железе. Глубина от 30 мм и больше, длина от 100 мл, присутствуют множественные кровотечения 3
4 Происходит разрушение печеночной доли на 20-25%, при этом наблюдается массивное кровотечение 4
5 Печеночная доля разрушена на 50% 5
6 Травмирование обеих долей железы 6

При разрыве печени последствия оценивают по этой классификации. Оценка дается в баллах:

  1. На фоне 1-й степени целостность капсулы не нарушается. Если имеется ограниченное скопление биологической жидкости под оболочкой – 2 балла, кровоизлияние и отслойка капсулы – 4 балла, при центральном разрыве до 20 мм – 6 баллов, от 20 мм – 8 баллов.
  2. На фоне 2-й степени повреждается внешняя оболочка железы. Когда целостность печеночных тканей не нарушена, то 1 балл. При глубине ранения до 20 мм – 4 балла, свыше 20 мм – 8 баллов. Сквозное ранение – 10 баллов. Если поврежден участок желчного пузыря, то еще 4 балла.
  3. При третьей степени, когда имеются изолированные скопления крови в связках – по ½ балла за каждый участок, растяжение связок – 1 балл, их отрыв – 1 балл, отрыв органа от связок – 14 баллов.
  4. При 4-й степени отрыв нижней воротной вены – 11 баллов, отрыв крупного сосуда – 11, венозных сосудов – 11 баллов и разрыв чревного ствола такое же количество баллов.

Так, 1-я степень – легкая, 2-я степень – среднетяжелая, 3-я степень – тяжелая, высока вероятность летального исхода, 4-я степень – несовместима с жизнью – смерть.

Не всегда боль свидетельствует о повреждении железы. Иногда болевой синдром отсутствует, но проявляется на фоне провоцирующих факторов, например, при физической активности. Это базируется на том, что травма усугубляется, а гематомы разрываются, что провоцирует кровотечение.

К симптомам, которые сопровождают разрывы печени, относят: частый пульс и биение сердца, трудности с дыханием, тошноту и многократную рвоту, бледность кожного покрова, повышенное выделение пота, снижение показателей артериального давления, головокружение. У ребенка и взрослого человека симптомы одинаковы.

После физикального осмотра больному назначают лабораторные анализы. ОАК показывает низкое содержание эритроцитов, понижение уровня гемоглобина, увеличение концентрации ретикулоцитов. Также уменьшаются лейкоциты и тромбоциты.

Преобразуется кислотность урины на фоне травмы. Возрастает количество клеток плоского эпителия в моче.

Биохимия показывание малое содержание общего белка, альбумина, понижение сахара в крови, увеличение уровня билирубина, печеночных ферментов.

С помощью рентгенографии выявляют жидкостью в брюшной полости, травму органа. КТ и МРТ более результативные методики, поскольку благодаря этим вариантам можно оценить степень тяжести разрыва, особенности травмы, количество крови в брюшине.

Если у человека присутствует симптоматика разрыва печени, то счет идет на минуты – требуется незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи. Пострадавшему человеку нельзя двигаться, он должен находиться в горизонтальном положении, поскольку движение увеличивает риск кровоизлияния.

На область проекции печени можно положить холодную грелку. Важно следить за частотой пульса, дыханием. При боли пациент может потерять сознание, поэтому с ним нужно постоянно разговаривать.

Когда приезжают медицинские специалисты, они к поврежденной области прикладывают лед, вводят адреналин (1 миллилитр). Таблетки обезболивающего свойства не рекомендуются, поскольку они могут повлиять на клиническую картину.

В условиях реанимации проводится консервативная терапия:

  • Вводят препараты, останавливающие кровотечение. Это Викасол, Этамзилат. Дозировка рассчитывается в индивидуальном порядке, во внимание принимают степень кровопотери и возрастную группу человека.
  • Вливают физиологический раствор.
  • Вводят эритроцитарную и тромбоцитарную массу.

Когда показатели гемодинамики «плавают», то назначается лапаротомия (не путать с лапароскопией).

Делают анестезию, осуществляют срединную лапаротомию – это специальный разрез, который выполняют, начиная от грудины и заканчивая пупком.

После оценки состояния органов, доктор определяет операционный объем, ведь помимо травм печени могут быть повреждены другие органы. Все разрывы ушивают, кровяные массы отсасывают специальным инструментом, рану ушивают и ставят дренаж.

В послеоперационное время рекомендуется жесткая диета, отказ от алкоголя, который наносит существенный вред печени и может привести к развитию алкогольного цирроза печени.

Период реабилитации варьируется от 6 до 24 месяцев.

Наиболее вероятные осложнения – гемобилия, массивная кровопотеря, образование в железе абсцесса, новообразования (кисты, свищи). В 8% во время оперативного вмешательства больной умирает, когда у пациента комбинированные травмы (например, есть разрыв железы, поврежденная селезенка), риск 23%.

Прогноз различный, поскольку все зависит от возраста пациента, объема кровопотери, своевременности оказания помощи медиками, степени разрыва. Организм пожилых лиц и ребенка часто не справляется с полученными травмами, что провоцирует летальный исход.

источник

Вопрос о хорошем заживлении ран печени и высокой ее регенераторной способности требует особого подхода к лечению детей с повреждениями печени. Отрыв всей левой доли печени или разрушение правой в плане регенерации печени особых трудностей не представляет. Однако кровотечение, возникшее при разрывах печени или отрыве одной из долей, является тревожным и опасным для жизни больного.

Разрывы печени у детей могут встречаться в любом возрасте. Мы наблюдали 80 детей с травмой печени. Мальчиков 59, девочек 21. Возраст наблюдаемых больных колебался от нескольких дней до 15 лет. Дети получают травму чаще в возрасте от 6 до 12 лет (45 наблюдений). Закрытые повреждения печени у детей в большинстве случаев — это следствие ушибов при падении пли при автомобильной травме.

Печень — самый большой из органов брюшной полости, размещенный так, что поверхность его является уязвимой при травмах нижней трети грудной клетки в верхней трети живота. Печень у детей менее богата соединительнотканной основой, паренхима се хрупкая, легко повреждается. Фиксация печени связками также увеличивает ее ранимость.

Величина печени, неплотная фиксация, хрупкость, анатомическое положение, благодаря которому она широко соприкасается с ребрами и выполняет почти всю правую половину брюшной полости — все это дает мало возможности для уклонения от прямого действия повреждающего фактора. Вот почему незначительная по своей силе травма без видимых изменений на коже может привести к массивным разрывам паренхимы печени.

Многолетний опыт показывает, что при ушибах правая доля подвергается разрывам в 6 раз чаще, чем левая. Причем выпуклая поверхность печени вдвое чаще повреждается, чем вогнутая.

Разрывы печени бывают поверхностными и глубокими, короткими и длинными, звездчатыми и зияющими. Самым тяжелым повреждением печени следует считать полное размозжение ее доли. Тут же следует отметить, что размозжение доли печени часто сочетается с повреждением ребер, разрывом диафрагмы, легких, переломом основания черепа и др. Комбинированные повреждения неблагоприятно сказываются на исходах разрыва печени. У детей наблюдают спонтанные разрывы патологически измененной печени, возникающие после минимальной травмы, которую больные не заметили или не придали eй значения. Мы наблюдали трех детей с разрывами пораженной гемангиомой печени и трех детей со спонтанным разрывом печени, пораженной эмбриональными и злокачественными опухолями.

Больная П., 8 лет. доставлена в клинику 27/XII 1971 г. с диагнозом: острый живот? Ушиб живота, жалобы на острую боль в нем, больше справа.

Из анамнеза выяснено, что 26/XII 1971 г. девочка упала на живот. Появилась разлитая боль в животе, больше справа, по поводу которой обратились к хирургу. Хирург со стороны живота патологических явлений не нашел и отправил больную домой. К вечеру присоединилась рвота, повысилась температура до 37,2, ночь провела беспокойно. 27/XII 1971 г. состояние ухудшилось, температура повысилась до 38.2. Бальную доставили в клинику.

При поступлении состояние средней тяжести, вялая, бледная. Кожа сухая. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. В легких изменений нет. Тахикардия, грубый систолический шум. расщепление II тона. Пульс 128 ударов в 1 минуту. Язык обложен белым налетом, сухоаат. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, напряжен справа, больше в подреберье. Глубокая пальпация невозможна из-за активного напряжения. Кишечная перистальтика не нарушена. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены, в моче крови нет. При пальпации патологии не обнаружено. Хирурги показаний к срочной операции не нашли, решили больную наблюдать с диагнозом ушиба живота.

Больная ночь провела спокойно, спала. Однако к утру 28/XII 1971 г. состояние ухудшилось. Держится повышенная температура, пульс 140 ударов в 1 минуту, живот умеренно вздут, симметричен, отстает в акте дыхания, напряжен и резко болезненный, особенно у края реберной дуги справа. Глубокая пальпация невозможна, создается впечатление, что справа пальпируется какое-то образование — увеличенная печень или инфильтрат. Нельзя исключить острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

Из дополнительного анамнеза выяснено, что у девочки в течение последнего года периодически появлялись ноющие боли в животе. Врачи находили увеличенную печень, предлагали дуоденальное зондирование; анализ крови: НЬ — 69 ед., эр. — 3600000, л. — 16 500.

На основании анамнеза заболевания, данных объективного исследования и наблюдения в динамике высказано предположение, что у больной острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

28/XII 1971 г. произведена операция. Разрезом по Волковичу — Дьяконову вскрыта брюшная полость, в которой обнаружена свежая и гемолизированная кровь. Рана зашита. Срединная лапаротомия. Обнаружена опухоль правой доли печени до 8 см в диаметре, занимающая центрально боковой отдел доли. Опухоль круглой формы, плотная, над ней разрыв размером 1,5×2,5 см, глубиной до 1 см. Из места разрыва истекает кровь, опухоль белесоватого цвета. Произведена атипичная резекция правой доли печени. Дефект печени ушит кетгутовыми П-образными швами и перетонизирован большим сальником на ножке.

Макропрепарат. Опухоль до 10 см в диаметре представлена одним узлом с хорошо выраженное соединительнотканной капсулой. На разрезе опухать негомогенна. В одних местах она желтого цвета, в других — серого с радиальной исчерченностью.

Послеоперационный период протекал тяжело, сопровождался явлениями печеночной недостаточности, высокой лихорадкой. Развился серозный правосторонний реактивный плеврит, в связи с чем произвели плевральную пункцию. Больная получала внутривенно глюкозу, раствор Рвигера, витамины, кокарбоксилазу, эуфаллин, канамицин, морфоциклин, гемотрансфузин, панкреатин.

Рана зажила первичным натяжением. Выздоровление. Обследована в июле 1972 г. Рецидива опухоли нет. Гистологический анализ: эмбриональная фиброма с ослизнением.

Н. Н. Болярский (1910). В. В. Горниевская (1936) предложили разделить все закрытые повреждения печени на две группы, дающие различную клиническую картину заболевания: повреждения паренхимы печени без разрыва капсулы (субкапсулярные гематомы) и с повреждением капсулы. В последующем к этому была добавлена группа повреждений печени с центральными разрывами.

При подкапсульных гематомах повреждаются мелкие сосуды и протоки органа, скапливающаяся желчь и кровь отслаивают капсулу Глиссона от печеночной паренхимы. Внутрибрюшное кровотечение при этой патологии возникает вторично через 2—21 день после травмы вследствие разрыва истонченной капсулы. Подкапсульные гематомы у детей локализуются чаще на диафрагмальной поверхности органа.

Разрывы печени с повреждением капсулы могут быть одиночными или множественными, линейными или звездчатыми, с различными ответвлениями от основного разрыва. Края раны ровные, размятые или размозженные. Иногда наблюдаются отрывы различных участков печени.

При центральных разрывах печени внутри паренхимы образуется полость, заполненная желчью и кровью. Организация центральной гематомы может привести к Рубцовым изменениям и очаговым циррозам печени или к образованию посттравматических кист; нагноение сопровождается возникновением абсцессов печени. При прорыве центральной гематомы в желчные протоки развивается гемобилия, проявляющаяся кровавой рвотой и меленой. Центральные разрывы печени клинически диагностируются редко.

Мы делим разрывы печени на 3 степени в зависимости от глубины и протяженности повреждений (видоизмененная схема П. И. Лукьянова, 1969):

1) поверхностные ссадины и трещины;
2) трещины протяженностью до половины толщины органа;
3) трещины, занимающие более чем половину толщины органа, размозжение и секвестрация отдельных сегментов и долей печени.

Подкапсульные и центральные повреждения могут быть различной степени.

При травмах печени наиболее часто повреждается правая классическая доля, ее диафрагмальная поверхность (Л. М. Ивашко, Е. И. Финкельсон, 1968; Г. А. Ванров, Л. П. Шапкина, 1969, 1970; М. П. Шейнбаум, Р. С. Шпизель, 1972).

При разрывах печеночной ткани и капсулы Глиссона развивается внутрибрюшное кровотечение. Паренхима печени и ее тонкостенные сосуды не сокращаются после ранения, что способствует усилению кровотечения и его длительности. Примесь желчи к излившейся крови задерживает се свертывание, что также повышает кровоточивость тканей. Повреждение нижней поверхности печени сопровождается тяжелым внутрибрюшным кровотечением, так как все основные стволы портальной системы расположены ближе к ней. Разрывы крупных долевых и сегментарных сосудистых ветвей ведут к девитализации, некрозу и последующей секвестрации частей печени, лишенных кровоснабжения. Повреждение наружных желчных протоков, отрывы и разрывы желчного пузыря встречаются редко. Мы наблюдали только одного ребенка с подобной травмой.

Первоначально симптомы разрыва печени существенно не отличаются от симптомов всякого другого повреждения органов брюшной полости. Не существует никакого особого патогномоничного симптома, который бы верно указывал на разрыв печени. Обычно при повреждении паренхимы печени появляются признаки внутреннего кровотечения. Кровь скапливается в основном в правой половине живота.

В большинстве случаев общее состояние ребенка с повреждением печени сразу после травмы расценивается как тяжелое. Часто дети поступают в хирургическое отделение в бессознательном состоянии или с выраженной картиной шока. Сравнительно редко (при подкапсульном повреждении печени или с небольшими разрывами I степени) общее состояние бывает удовлетворительным или постепенно наступает некоторое улучшение. «Светлый» промежуток может продолжаться несколько часов и мнимое благополучие обычно заканчивается коллапсом.

Одним из основных симптомов повреждения печени является боль в животе. Наиболее часто дети жалуются на боль в нравом подреберье или правой половине живота, реже — но всему животу. Локализация разрыва печени влияет на распространение боли. При изолированном повреждении купола печени она определяется в нижних отделах правой половины грудной клетки; при повреждении дорзальной поверхности органа или отрыве его от венечной связки — распространяется о поясничную область; при повреждении нижней поверхности — ближе к пупку.

Кровь и желчь из поврежденной печени, стекая по правому боковому каналу живота, скапливаются в малом тазу и правой подвздошной области, вызывая локальное раздражение брюшины, что приводит к возникновению боли над лобком и в правом нижнем квадранте живота. Иррадиация боли при повреждении печени нами отмечена в 1/4 наблюдаемых случаев. Боль может иррадиировать в правое плечо, правую лопатку, в поясничную область, изредка — в правую нижнюю конечность.

Тошнота и рвота, возникающие сразу после травмы, носит рефлекторный характер. В последующем рвота бывает проявлением анемии мозга и возникает чаще всего при попытке ребенка встать, сесть, повернуться (ортостатический коллапс). Рвотные массы состоят из желудочного содержимого. Изредка сразу после травмы или в более поздние сроки наблюдается рвота цвета кофейной гущи — вследствие кровотечения или прорыва центральной гематомы в желчные ходы.

Читайте также:  Чем лечить увеличенную печень у кота

Больная Г., 1 год 9 месяцев, доставлена в клинику 17/Х 1971 г. с диагнозом острый живот. Жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту, вялость, заторможенность. Родители указывают, что боль в животе у ребенка периодически появлялась в течение последней недели. 17/Х 1971 г. девочка споткнулась и упала, ударившись о перекладину стола и потеряла сознание. Сразу появилась бледность кожных покровов, больная покрылась холодным потом, присоединились тошнота и рвота (1 раз). Больная начале жаловаться на острую боль в животе, вела себя беспокойно, принимала вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами.

При поступлении общее состояние тяжелое. Больная бледна, вялая, мало реагирует на окружающее, беспокойна лишь при пальпации живота.

В легких изменений нет. Тоны сердца глухие. Пульс 160 ударов в 1 минуту. АЛ 110/60 мм рт. ст. Язык чистый, сухой. Живот обычной формы, отстает в акте дыхания, напряжен и резко болезненный, особенно в правой подвздошной области. Глубокая пальпация невозможна из-за боли и напряжения мышц передней брюшной стенки. Кишечная перистальтика ослаблена. Определяется притупление перкуторного звука на фланках. Нижний край печени ниже реберной дуги на 1,5 см. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется незначительное нависание передней стенки, болезненность. Через 2 часа состояние ухудшилось. Живот вздут, резко напряжен во всех отделах, болезненный. Анализ крови. НЬ — 64 сд., л. — 12100. Состояние ребенка несколько улучшилось после введения растворов глюкозы, Рингера, витаминов. Однако ребенок вялый, бледен. Нарастает тахикардия при субфебрильной температуре.

Диагноз: пневмококковый перитонит? Острый аппендицит? Разрыв паренхиматозного органа?

17/Х 1971 г. операция. Разрезом по Валковичу — Дьяконову послойно вскрыта брюшная полость, в которой обнаружена кровь. Рана зашита. Срединная верхняя лапаротомия; ревизия органов брюшной полости. Селезенка и передние отделы печени не изменены. При удалении сгустков крови из правого подреберья обнаружены кусочки распадающейся опухоли в виде фарша, сиреневатого цвета с ослизнением. Разрез продлен параллельно правой реберной дуге. Установлено, что опухоль исходит из заднего края правой доли печени и переходит на левую. При ревизии пальцем опухоль распадается. Все это сопровождается кровотечением. Поэтому опухоль удалена тупым путем частично.

20/11 1972 г. осмотрена детским хирургом, в брюшной полости обнаружено опухолевидное образование, состоящее из 3 узлов размером от 3 до 6 см в диаметре, что свидетельствует о метастазах опухоли в парааортальные лимфоузлы. От повторного оперативного вмешательства родители отказались.

В данном случае была допущена ошибка в выборе оперативного доступа. При подобных ситуациях необходимо отдать предпочтение не разрезу Волковича-Дьяконова, а параректальному или трансректальному разрезу справа. Из этих разрезов можно без труда произвести аппендэктомию, а при необходимости — ушить разрыв печени.

У детей, поступающих в тяжелом состоянии, наблюдаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Двигательное беспокойство встречается в первые часы после травмы в единичных наблюдениях, затем оно сменяется безразличием ребенка к окружающему. Вынужденное положение в постели дети при повреждениях печени принимают редко (11 из 80 детей). Четверо из них лежали на правом боку с подтянутыми к животу ногами, у одного наблюдался симптом «Ваньки-встаньки».

Изменение цвета внешних покровов у детей с повреждением печени выражается бледностью лица, слизистых, склер. Чем младше ребенок, тем чаще можно отметить цианоз в области носогубного треугольника. Желтушность кожи и склер встречается редко, появляется через несколько дней после травмы и нерезко выраженная. Причиной, ведущей к возникновению желтухи, может быть посттравматический гепатит, всасывание желчи из брюшной полости при желчном перитоните, а также механическая закупорка желчных путей сгустками крови при гемобилии.

Тахипноэ наблюдается почти у всех детей с повреждениями печени. Частота дыхательных движений в некоторых случаях доходит до 70 ударов в 1 минуту. Дыхание бывает поверхностным, живот мало или совсем не участвует в дыхательных движениях.

Пульс чаще бывает ускоренным, реже — замедленным. У 9 из 80 детей с повреждением печени пульс был нитевидным; у 60 более 100 ударов в 1 минуту; у шести от 80 до 100 и у 5 наблюдалась брадикардия. Замедленный пульс при низком артериальном давлении является плохим прогностическим признаком.

Артериальное давление у детей с повреждением печени снижается тем больше, чем выраженнее кровотечение в брюшную полость. У 9 наблюдаемых нами детей оно не определялось, у 55 было снижено и только у 10 было нормальным. При нормальных цифрах максимального давления резко снижается минимальное.

При осмотре живота хирург должен быть особенно внимательным, так как малейшие следы повреждения играют определенную роль в диагностике разрывов печени. Кожные ссадины, кровоподтеки, гематомы при расположении их в нижних отделах правой половины грудной клетки в верхнеправом квадранте живота могут косвенно указывать на возможность повреждения печени (19 наблюдений).

Пальпацию живота начинают с нижних отделов. Болезненность отмечается у всех детей (кроме поступивших в бессознательном, предагональном и агональном состоянии), особенно при пальпации правой половины живота ближе к подреберью и эпигастральной области. Характерен для повреждения печени «симптом пупка» — резкая болезненность при надавливании на пупок, возникающая вследствие натяжения круглой связки печени. Симптом Куленкампфа (болезненность при пальпации живота и отсутствие при этом мышечного напряжения) и симптом Щеткина — Блюмберга определяются не у всех детей с повреждением печени.

Напряжение мышц наблюдается у большинства пострадавших, доставленных в первые часы после травмы. Оно может захватывать всю переднюю брюшную стенку, локализоваться в правой половине или правом верхнем квадранте живота. Через несколько часов после травмы напряжение мышц у части детей ослабевает, остается только в правом подреберье или исчезает. В дальнейшем может наблюдаться вздутие живота вследствие рефлекторного пареза кишечника. Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающегося при изменении положения ребенка: в положении на правом боку притупление слева исчезает, в положении на левом — притупление по правому фланку живота может остаться.

Этот симптом указывает на наличие сгустков крови в правом боковом канале брюшной полости и является характерным при разрыве печени. Иногда притупление не меняет своих границ и локализуется только в правом подреберье, что объясняется скоплением свернувшейся крови в этом области. В первые часы после травмы при незначительном кровотечении притупление перкуторного звука отсутствует и оно выявляется лишь в процессе последующего наблюдения за ребенком.

Тимпанит отмечается у всех детей с выраженным парезом кишечника. При наличии крови в брюшной полости тимпанит около пупка сочетается с притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота.

Температурная реакция при повреждениях печени в первые сутки обычно не выражена, иногда наблюдается субфебриллитет.

Рентгенологическое исследование пострадавшего ребенка может помочь выявить повреждения печени. Одним из наиболее частых рентгенологических симптомов является ограничение или неподвижность правого купола диафрагмы. При наличии большого количества крови в брюшной полости на рентгенограмме можно обнаружить затемнение правого фланга живота с оттеснением восходящей петли и печеночного угла толстой кишки к средней липни. Когда повреждения печени сочетаются с разрывом полого органа, в брюшной полости определяется воздух под диафрагмой и жидкость, смещающаяся при изменении положения тела ребенка.

Лабораторные исследования полностью не отражают величину кровопотери, так как разжижение крови в первые часы после травмы вследствие компенсации может быть не выраженным (Carlson с соавт., 1961). Лишь у 17 из 80 детей с повреждением печени мы наблюдали резкое падение гемоглобина и количества эритроцитов сразу при поступлении.

Определение гематокрита имеет большое клиническое значение. При кровопотере быстро уменьшается объем эритроцитов и падает удельный вес, что является косвенным критерием ее величины. Лейкоцитоз характерен при повреждении печени. Количество лейкоцитов достигает 15 000—25 000, причем между тяжестью состояния ребенка и лейкоцитозом имеется выраженный параллелизм. Лейкоцитарная реакция заметно нарастает в первые 10 часов после травмы.

Несмотря на отсутствие повреждения почек, у 1/3 всех наблюдаемых нами детей с повреждением печени имелась микрогематурия как следствие проявления печеночно-почечного рефлекса. Макрогематурии мы не наблюдали.

Carlson и соавторы (1962) отметили возрастание уровня трансаминазы через несколько часов после травмы и считают, что в сомнительных случаях это исследование помогает установить диагноз.

Степень проявления симптомов при повреждении печени у детей тесно связана с величиной кровопотери. Массивные кровотечения проявляются типичной клинической картиной, незначительные дают более скудную симптоматику.

На основании изучения данных литературы и анализа собственных наблюдений, по клинической картине и течению заболевания детей с повреждением печени можно разделить на пять групп.

1. Повреждение печени с типичной клинической картиной массивного внутрибрюшного кровотечения. К этой группе отнесены больные, поступившие в клинику в тяжелом состоянии (31 ребенок). У них наблюдали частое поверхностное дыхание, учащенный нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления. Иногда дети поступали в состоянии коллапса, без сознания, с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Весь симптомокомплекс внутрибрюшного кровотечения у них выражен отчетливо.

2. Повреждении печени с клиническими проявлениями постепенно нарастающего внутрибрюшного кровотечения (11 детей с травмой печени). Разрывы печени у детей этой группы небольшие или расположенные в малососудистых местах и кровотечение из них выражено незначительно. Иногда диафрагма, прилегая к ране верхней поверхности печени, как бы тампонирует ее, что уменьшает кровопотерю. Примесь желчи к излившейся крови, а также отсутствие способности печеночных сосудов к сокращению приводят к продолжению кровотечения в течение длительного времени. Когда кровопотеря превосходит компенсаторные возможности организма ребенка, может наступить коллапс.

Симптоматика у детей этой группы нарастает постепенно. Если ребенок поступает сразу после травмы, могут быть выражены явления болевого шока, которые проходят самостоятельно или после консервативных мероприятий. Состояние ребенка улучшается, боль беспокоит мало, артериальное давление нормализуется. Однако пульс остается частым, и это должно настораживать хирурга. Такое относительно хорошее состояние ребенка может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток, затем постепенно развивается картина выраженного внутрибрюшного кровотечения: снижается артериальное давление, появляется симптом Щеткина — Блюмберга и притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, нарастает лейкоцитоз и снижаются гемоглобин, гематократное число.

Больная С., 9 лет. поступила в хирургическую клинику в 16 часов 45 минут 23/VIII 1959 г. через 45 минут после травмы. Девочка возбуждена, жалуется на боль в грудной клетке и правом подреберье. В области правой реберной дуги — кожная ссадина. Бледна, цианоз носогубного треугольника. Дыхание учащенное, поверхностное. Пульс 128 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот слегка вздут, отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. Свободная жидкость в брюшной полоста не определяется. Симптом Щеткина—Блюмберга в правой верхнем квадранте живота сомнительный. Надавливание на пупок болезненно. НЬ 66 ед, л. — 10000.

Произведена двусторонняя вагосимпатическая, поясничная блокады, перелито 150 мл крови, введено 20 мл 40% глюкозы. После проведенных мероприятий девочка успокоилась. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Пульс 96 ударов в 1 минуту. Живот слегка вздут, безболезненный во всех отделах. Диагноз: ушиб живота и грудной клетки. Решено продолжать наблюдение. Через 6 часов после поступления была рвота, температура поднялась до 38,2°, появилось неотчетливое притупление перкуторного звука по правому фланку живота. Через сутки состояние ребенка ухудшилось, вновь появилась боль в животе, снизилось артериальное давление (100/50 мм рт. ст.). участился пульс (134 удара в 1 минуту). При осмотре живота определялось резкое его вздутие, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, притупление перкуторного звука в отлогих местах.

Ребенок с подозрением на закрытое повреждение печени взят на операцию, во время которой обнаружен звездчатый разрыв купола печени и две трещины на нижней поверхности органа. В брюшной полости — большое количество крови. Кровотечение из ран печени остановлено наложением швов и подведением тампонов. Во время операции перелито 1500 мл крови. Послеоперационный период протекал тяжело с выраженным нарезом кишечники, гипертермией. Выздоровление.

Диагностическая ошибка, приведшая к неправильной тактике хирурга, была допущена вследствие недооценки общего состояния ребенка и таких симптомов, как резкое учащение пульса при нормальном артериальном давлении, положительного «симптома пупка», наличия ссадины в области правой реберной душ, сомнительного симптома Щеткина — Блюмберга. Нарастание тяжести со стояния ребенка также не было учтено. Консервативные лечебные мероприятия — переливание крови, жидкости, новокаиновые блокады — улучшали гемодинамические показатели и маскировали нарастающее внутрибрюшное кровотечение. Подобные ошибки наблюдали почти у всех детей этой группы.

3. Подкапсульные гематомы печени (8 наблюдений). Течение заболевания детей с подкапсульными гематомами печени характеризуется выраженной двухфазностью клинических проявлений. При поступлении в клинику состояние детей бывает удовлетворительным, лишь изредка наблюдаются проявления травматического шока. Артериальное давление не снижается, отмечается незначительное учащение пульса и дыхания. Иногда определяется брадикардия при нормальном артериальном давлении. Боль носит постоянный характер и локализуется в правом подреберье, там же имеется напряжение мышц. Пальпаторно и перкуторно удается определить увеличение печени. В дальнейшем состояние ребенка нормализуется, живот становится мягким.

Увеличение печени нарастает иногда до значительных пределов. Хорошее общее состояние ребенка может держаться до нескольких недель, в течение которых остается локальная болезненность в правом подреберье, пальпируется увеличенная печень, постепенно нарастает анемия, может появляться иктеричность склер. Затем внезапно в полном покое или при малейшем физическом напряжении истонченная капсула Глиссона разрывается, гематома опорожняется в свободную брюшную полость, и развивается типичная картина внутрибрюшного кровотечения. При наличии большой гематомы гемоглобин и эритроциты постепенно снижаются, развивается гипохромная анемия. Иногда клиническая картина настолько выражена, что ребенка оперируют, не дожидаясь разрыва субкапсульной гематомы.

4. Центральные разрывы печени мы наблюдали у 6 детей. Это повреждение характеризуется симптомокомплексом гемобилин — кровотечением в желчные пути. При центральных разрывах печени заболевание протекает двухфазно и клиническая картина сходна в первой своей стадии с наблюдаемой у детей при подкапсульных гематомах. Во вторую фазу центральная гематома прорывается в желчные пути и возникают кровотечения из желудочно-кишечного тракта, той или иной интенсивности, проявляющиеся кровавой рвотой млн дегтеобразным стулом. Предвестником гемобилии могут быть тупые боли в правом подреберье, легкая иктеричность склер и постепенное увеличение печени. Гемобилия может возникнуть через несколько дней или часов после травмы.

5. Разрывы печени, сочетанные с повреждениями других внутренних органов, это наиболее тяжелый вид травмы в связи с трудностями распознавания и по своему прогнозу. Разрывы печени сопровождаются комбинированной травмой почти в половине случаев. Часть повреждений (переломы костей конечностей) в меньшей степени затрудняет диагностику, другие (тяжелое сотрясение головного мозга) маскируют симптомы разрыва печени, так как дети в таких случаях могут поступить н клинику без сознания. Подобную тяжелую комбинированную травму мы наблюдали у 18 детей.

Диагноз повреждения печени затруднен при наличии травмы грудной клетки, так как переломы ребер справа сопровождаются гемотораксом с умеренной анемией, болью в животе, выраженным симптомом Щеткина — Блюмберга, парезом кишечника, рвотой.

Больной О., 9 лет, поступил в хирургическую клинику 25/VI11 1961 г. через 1 час 40 минут после травмы (ребенка переехала телега). Мальчик был в течение 20 минут без сознания. При поступлении состояние очень тяжелое, кричит от боли. Пульс 100 ударов в I минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Имеются множественные ссадины на лице и грудной клетке. В нижних отделах правой половины груди отмечается небольшое притупление перкуторного звука и ослабление дыхания. Перелома ребер при осмотре не выявлено. Живот в акте дыхания не участвует, резко вздут. Жидкости в брюшной полости не обнаружено. Симптом Щетхина — Блюмберга положительный. Печеночная тупость сохранена. Надавливание на пупок болезненное. При рентгеноскопии грудной клетки в брюшной полости найдено ограничение подвижности правого купола диафрагмы и выраженный парез кишечника.

С предполагаемым диагнозом разрыв кишки ребенок прооперирован. Обнаружено небольшое повреждение печени у места прикрепления венечной связки. Кровотечение в брюшную полость незначительное. Операция закончилась подведением к ране печени гемостатической губки и тампона. После операции развилась выраженная одышка, цианоз, снизилось артериальное давление. При перкуссии правой половины грудной клетки выявлен тимпанит, вскоре появилась нарастающая подкожная эмфизема. Диагностирован правосторонний клапанный пневмоторакс (последний по-видимому явился следствием разрыва легкого, который увеличился в момент эндотрахеального наркоза). Произведен торакоцентез, в плевральную полость введена дренажная трубка и к ней присоединен аппарат для активной аспирации. В дальнейшем наступило выздоровление.

Когда ребенок поступает в тяжелом или бессознательном состоянии, решение о внутрибрюшном кровотечении затруднено. Косвенные данные (анализы крови, рентгенологическое обследование и др.) мало помогают в диагностике. В таких случаях мы пользуемся микролапаротомией для введения в брюшную полость «шарящего катетера».

источник