Шерлок дули заболевания печени и желчных путей открыть онлайн

Глава 1. АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ 2

Глава 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ 23

Глава 3. БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ 45

Глава 4. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ 59

Глава 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ 87

Глава 6. ПЕЧЁНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 105

Глава 7. ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ 122

Глава 8. ФУЛЬМИНАНТНАЯ ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 145

Глава 10. СИСТЕМА ВОРОТНОЙ ВЕНЫ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 189

Глава 11. ПЕЧЁНОЧНЫЕ АРТЕРИИ И ВЕНЫ. ПЕЧЕНЬ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ 262

Глава 14. ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ 344

Глава 15. СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ 361

Глава 16. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ 375

Глава 17. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ 428

Глава 18. ЛЕКАРСТВА И ПЕЧЕНЬ 476

Глава 19. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ 523

Глава 20. АЛКОГОЛЬ И ПЕЧЕНЬ 544

Глава 21. СОСТОЯНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ИЗБЫТОЧНЫМ НАКОПЛЕНИЕМ ЖЕЛЕЗА 572

Глава 22. БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА 586

Глава 23. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ. ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ПИТАНИЯ И ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 598

Глава 24. ПЕЧЕНЬ У ДЕТЕЙ 636

Глава 25. ПЕЧЕНЬ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 665

Глава 26. ПЕЧЕНЬ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ 676

Глава 27. ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 691

Глава 28. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ 742

Глава 29. МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЖЁЛЧНЫХ ПУТЕЙ: РЕНТГЕНО- И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 783

Глава 30. КИСТЫ И ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ ЖЁЛЧНЫХ ПУТЕЙ 809

Глава 31. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ХОЛЕЦИСТИТ 829

Глава 32. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ СТРИКТУРЫ ЖЁЛЧНЫХ ПРОТОКОВ 873

Глава 33. ЗАБОЛЕВАНИЯ ФАТЕРОВОЙ АМПУЛЫ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 886

Глава 34. ОПУХОЛИ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЁЛЧНЫХ ПУТЕЙ 896

Глава 35. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 908

Глава 1. АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ

Печень —самый крупный орган у человека. Её масса равна 1200—1500г, что составляет одну пя­тидесятую часть массы тела. В раннем детстве от­носительная масса печени ещё больше и в момент рождения равна одной шестнадцатой части массы тела, в основном за счёт крупной левой доли.

Печень располагается в правом верхнем квад­ранте живота и прикрыта рёбрами. Её верхняя граница находится примерно на уровне сосков. Анатомически в печени выделяют две доли —пра­вую и левую. Правая доля почти в 6раз крупнее левой (рис. 1-1—1-3);в ней выделяют два неболь­ших сегмента:хвостатую долюна задней поверх­ности иквадратную долюна нижней поверхности. Правая и левая доли разделяются спереди склад­кой брюшины, так называемой серповидной связ­кой, сзади —бороздой, в которой проходит веноз­ная связка, и снизу —бороздой, в которой нахо­дится круглая связка.

Печень снабжается кровью из двух источников: воротная венанесёт венозную кровь из кишечни­ка и селезёнки, апечёночная артерия,отходящая от чревного ствола, обеспечивает поступление ар­териальной крови. Эти сосуды входят в печень че­рез углубление, называемоеворотами печени,ко­торое располагается на нижней поверхности пра­вой доли ближе к её заднему краю. В воротах печени воротная вена и печёночная артерия дают ветви к правой и левой долям, а правый и левый жёлчные протоки соединяются и образуют общий жёлчный проток.Печёночное нервное сплетениесо­держит волокна седьмого-десятого грудных сим­патических ганглиев, которые прерываются в синап­сах чревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающих и правого диафрагмального нер­вов. Оно сопровождает печёночную артерию и жёлчные протоки до их самых мелких ветвей, дос­тигая портальных трактов и паренхимы печени [7].

Рис. 1-1.Печень, вид спереди.См. также цветную иллюстрацию на с. 765.

Рис. 1-2.Печень, вид сзади.См. также цветную иллюстрацию на с. 765.

Рис. 1-3.Печень, вид снизу. См. также цветную иллюстрацию на с. 765.

Венозная связка,тонкий остаток венозного про­тока плода, отходит от левой ветви воротной вены и сливается с нижней полой веной в месте впаде­ния левой печёночной вены.Круглая связка,руди­мент пупочной вены плода, проходит по свобод­ному краю серповидной связки от пупка до ниж­него края печени и соединяется с левой ветвью воротной вены. Рядом с ней проходят мелкие вены, соединяющие воротную вену с венами пупочной области. Последние становятся видимыми, когда развивается внутрипеченочная обструкция систе­мы воротной вены.

Венозная кровь от печени оттекает в правую и левую печёночные вены,которые отходят от зад­ней поверхности печени и впадают в нижнюю полую вену вблизи от места её слияния с правым предсердием.

Лимфатические сосудыоканчиваются в неболь­ших группах лимфатических узлов, окружающих ворота печени. Отводящие лимфатические сосу­ды впадают в узлы, расположенные вокруг чрев­ного ствола. Часть поверхностных лимфатических сосудов печени, располагающихся в серповидной связке, перфорирует диафрагму и оканчивается в лимфатических узлах средостения. Другая часть этих сосудов сопровождает нижнюю полую вену и оканчивается в немногочисленных лимфатических узлах вокруг её грудного отдела.

Нижняя полая венаобразует глубокую борозду справа от хвостатой доли, примерно на 2см пра­вее средней линии.

Жёлчный пузырьрасполагается в ямке, которая тянется от нижнего края печени до её ворот.

Большая часть печени покрыта брюшиной, за исключением трёх участков: ямки жёлчного пузы­ря, борозды нижней полой вены и части диафраг­мальной поверхности, расположенной справа от этой борозды.

Печень удерживается в своём положении за счёт связок брюшины и внутрибрюшного давления, которое создаётся напряжением мышц брюшной стенки.

Функциональная анатомия: секторы и сегменты

Исходя из внешнего вида печени можно пред­положить, что граница между правой и левой до­лей печени проходит по серповидной связке. Од­нако такое деление печени не соответствует кро­воснабжению или путям оттока жёлчи. В на­стоящее время путём изучения слепков, получае­мых при введении винила в сосуды и жёлчные протоки, уточнена функциональная анатомияпече­ни. О на соответствует данным, получаемым при ис­следовании с помощью методов визуализации.

Воротная вена разделяется на правую и левую ветви; каждая из них в свою очередь делится ещё на две ветви, кровоснабжающие определённые зоны печени (по-разному обозначаемые секторы). Всего таких секторов четыре. Справа располага­ются передний и задний, слева —медиальный и латеральный (рис. 1-4).При таком делении грани­ца между левыми и правыми отделами печени про­ходит не вдоль серповидной связки, а по косой линии справа от неё, проведённой сверху вниз от нижней полой вены до ложа жёлчного пузыря. Зоны воротного и артериального кровоснабжения правых и левых отделов печени, а также пути от­тока жёлчи правой и левой сторон не перекрыва­ются. Эти четыре сектора разделены тремя плос­костями, которые содержат три основные ветви печёночной вены.

Рис. 1-4.Секторы печени человека.См. также цветную иллюстрацию на с. 765.

Рис. 1-5.Схема, отражающая функцио­нальную анатомию печени. Три главные печёночные вены (тёмно-синий цвет) раз­деляют печень на четыре сектора, в каж­дый из которых отходит ветвь воротной вены; разветвление печёночной и ворот­ной вен напоминает переплетённые паль­цы рук [8].См. также цветную иллюстрацию на с. 766.

При более детальном рассмотрении секторы пе­чени можно разделить на сегменты (рис. 1-5).Ле­вый медиальный сектор соответствует сегменту IV, в правом переднем секторе находятся сегменты VиVIII,в правом заднем — VIи VII,в левом латераль­ном — IIи III.Между крупными сосудами этих сегментов нет анастомозов, но на уровне синусои­дов они сообщаются. Сегмент Iсоответствует хвос­татой доле и изолирован от других сегментов, так как он не снабжается кровью непосредственно из основных ветвей воротной вены, а кровь из него не оттекает ни в одну из трёх печёночных вен.

Приведённая выше функциональная анатомичес­кая классификация позволяет правильно интерпре­тировать данные рентгенологического исследова­ния и имеет важное значение для хирурга, плани­рующего резекцию печени. Анатомия кровеносного русла печени весьма вариабельна, что подтверж­дается и данными спиральной компьютерной то­мографии (КТ) и магнитно-резонансного реконструирования [44, 45].

Анатомия жёлчных путей (рис. 1-6)

Из печени выходят правый и левый печёночные протоки,сливающиеся в воротах вобщий печёноч­ный проток.В результате его слияния спузырным протокомобразуется общий жёлчный проток.

Общий жёлчный протокпроходит между листка­ми малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии. Располагаясь кза­ди от первого отдела двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелу­дочной железы, он входит во второй отдел двенадцатиперстной кишки. Проток косо пересекает зад-немедиальную стенку кишки и обычно соединяет­ся с главным протоком поджелудочной железы, образуяпечёночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу).Ампула образует выпячивание слизис­той оболочки, направленное в просвет кишки, — большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фате-рое сосочек).Примерно у 12—15%обследованных общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет двенадцатиперст­ной кишки раздельно.

Рис. 1-6.Жёлчный пузырь и жёлчные пути. См. также цветную иллюстрацию на с. 766.

Размеры общего жёлчного протока при опреде­лении разными методами оказываются неодина­ковыми. Диаметр протока, измеренный при опе­рациях, колеблется от 0,5до 1,5см. При эндоско­пической холангиографии диаметр протока обычно менее 11мм, а диаметр более 18мм считается па­тологическим [28].При ультразвуковом исследо­вании (УЗИ) в норме он ещё меньше и составляет2—7мм; при большем диаметре общий жёлчный проток считается расширенным.

Часть общего жёлчного протока, проходящая в стенке двенадцатиперстной кишки, окружена ва­лом продольных и круговых мышечных волокон, который называется сфинктером Одди.

Жёлчный пузырь —грушевидный мешок длиной 9 см, способный вмещать около 50мл жидкости. Он всегда располагается выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице двенадцатиперстной кишки, проецируясь на тень правой почки, но рас­полагаясь при этом значительно спереди от неё.

Любое снижение концентрационной функции жёлчного пузыря сопровождается уменьшением его эластичности. Самым широким его участком явля­ется дно, которое располагается спереди; именно его можно пропальпировать при исследовании жи­вота. Тело жёлчного пузыря переходит в узкую шей­ку, которая продолжается в пузырный проток. Спи­ральные складки слизистой оболочки пузырного протока и шейки жёлчного пузыря называются заслонкой Хайстера.Мешотчатое расширение шейки жёлчного пузыря, в котором часто образуются жёлч­ные камни, носит названиекармана Хартмана.

Стенка жёлчного пузыря состоит из сети мы­шечных и эластических волокон с нечётко выде­ленными слоями. Особенно хорошо развиты мы­шечные волокна шейки и дна жёлчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные неж­ные складки; железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой, называемые криптами Люшки.Подслизис­того слоя и собственных мышечных волокон сли­зистая оболочка не имеет.

Синусы Рокитанского—Ашоффа —ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие че­рез всю толщу мышечного слоя жёлчного пузыря. Они играют важную роль в развитии острого холе­цистита и гангрены стенки пузыря.

Кровоснабжение.Жёлчный пузырь снабжается кровью изпузырной артерии.Это крупная, изви­листая ветвь печёночной артерии, которая может иметь различное анатомическое расположение. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ямку жёлчного пузыря. Кровь из жёлч­ного пузыря черезпузырную венуоттекает в систе­му воротной вены.

Кровоснабжение супрадуоденального отдела жёлч­ного протока осуществляется в основном сопровож­дающими его двумя артериями. Кровь в них посту­пает из гастродуоденальной (снизу) и правой печё­ночной (сверху) артерий, хотя возможна их связь и с другими артериями. Стриктуры жёлчных протоков после повреждения сосудов можно объяснить осо­бенностями кровоснабжения жёлчных протоков [29].

Лимфатическая система.В слизистой оболочке жёлчного пузыря и под брюшиной находятся мно­гочисленные лимфатические сосуды. Они проходят через узел у шейки жёлчного пузыря к узлам, распо­ложенным по ходу общего жёлчного протока, где соединяются с лимфатическими сосудами, отводя­щими лимфу от головки поджелудочной железы.

Иннервация.Жёлчный пузырь и жёлчные прото­ки обильно иннервированы парасимпатическими и симпатическими волокнами.

Развитие печени и жёлчных протоков

Печень закладывается в виде полого выпячива­ния энтодермы передней (двенадцатиперстной) кишки на 3-й неделе внутриутробного развития. Вы­пячивание разделяется на две части —печёночную и билиарную.Печёночнаячасть состоит из бипотентных клеток-предшественниц, которые затем дифференцируются в гепатоциты и дуктальные клет­ки, образующие ранние примитивные жёлчные про­токи —дуктальные пластинки. При дифференци­ровке клеток в них изменяется тип цитокератина[42].Когда в эксперименте удаляли генc-jun, вхо­дящий в состав комплекса активации геновAPI, развитие печени прекращалось [21].В норме быст­рорастущие клетки печёночной части выпячивания энтодермы перфорируют смежную мезодермальную ткань (поперечную перегородку) и встречаются с растущими в её направлении капиллярными спле­тениями, исходящими из желточной и пупочной вен. Из этих сплетений в дальнейшем образуются сину­соиды.Билиарная частьвыпячивания энтодермы, со­единяясь с пролиферирующими клетками печёноч­ной части и с передней кишкой, образует жёлчный пузырь и внепеченочные жёлчные протоки. Жёлчь начинает выделяться приблизительно на 12-й неде­ле. Из мезодермальной поперечной перегородки об­разуются гемопоэтические клетки, клетки Купфера и клетки соединительной ткани. У плода печень выполняет в основном функцию гемопоэза, кото­рая в последние 2мес внутриутробной жизни зату­хает, и к моменту родов в печени остаётся только небольшое количество гемопоэтических клеток.

Анатомические аномалии печени

Благодаря широкому применению КТ и УЗИ появилось больше возможностей выявить анато­мические аномалии печени.

Добавочные доли.У свиньи, собаки и верблюда печень разделена тяжами соединительной ткани на отдельно расположенные доли. Иногда такой ата­визм наблюдается и у человека (описано наличие до 16долей). Эта аномалия встречается редко и не имеет клинического значения. Доли мелкие и обычно располагаются под поверхностью печени так, что их невозможно выявить при клиническом обследовании, но можно видеть при сканирова­нии печени, операции или на аутопсии. Изредка они располагаются в грудной полости. У дополни­тельной доли может быть собственная брыжейка, содержащая печёночную артерию, воротную вену, жёлчный проток и печёночную вену [32].Она мо­жет перекручиваться, что требует хирургического вмешательства.

Доля Риделя|35], встречающаяся довольно часто, выглядит как вырост правой доли печени, по фор­ме напоминающий язык. Она является лишь вари­антом анатомического строения, а не истинной добавочной долей. Чаще встречается у женщин. Доля Риделя выявляется как подвижное образова­ние в правой половине живота, которое смещается при вдохе вместе с диафрагмой. Она может опус­каться вниз, достигая правой подвздошной облас­ти. Её легко спутать с другими объёмными образо­ваниями этой области, особенно с опущенной пра­вой почкой. Доля Риделя обычно клинически не проявляется и не требует лечения. Долю Риделя и другие особенности анатомического строения можно выявить при сканировании печени.

Кашлевые бороздки печени —параллельно распо­ложенные углубления на выпуклой поверхности правой доли. Обычно их бывает от одной до шес­ти и они проходят спереди назад, несколько уг­лубляясь кзади. Считается, что образование этих бороздок связано с хроническим кашлем.

Корсет печени [31] —так называется борозда или стебелек фиброзной ткани, проходящий по перед­ней поверхности обеих долей печени сразу под краем рёберной дуги. Механизм образования сте­белька неясен, но известно, что он встречается у пожилых женщин, которые много лет носили кор­сет. Он выглядит как образование в брюшной полости, расположенное спереди и ниже печени и по плотности не отличающееся от неё. Оно может быть принято за опухоль печени.

Атрофия долей.Нарушение кровоснабжения в воротной вене или оттока жёлчи от доли печени может вызвать её атрофию. Обычно она сочетает­ся с гипертрофией долей, не имеющих таких на­рушений. Атрофия левой доли нередко обнаружи­вается при аутопсии или сканировании и, вероят­но, связана со снижением кровоснабжения через левую ветвь воротной вены. Размеры доли умень­шаются, капсула становится более толстой, разви­вается фиброз, и усиливается рисунок сосудов и жёлчных протоков. Патология сосудов может быть врождённой [13].

Наиболее частой причиной атрофии долей в на­стоящее время является обструкция правого или левого печёночного протока вследствие доброка­чественной стриктуры или холангиокарциномы [20]. Обычно при этом повышается уровень ЩФ. Жёлч­ный проток внутри атрофичной доли может быть не расширенным. Если не развился цирроз, устра­нение обструкции приводит к обратному разви­тию изменений в паренхиме печени. Отличить ат­рофию при билиарной патологии от атрофии в ре­зультате нарушения портального кровотока можно с помощью сцинтиграфии с меченным 99m Те иминодиацетатом (ИДА) и с коллоидом. Малые раз­меры доли при нормальном захвате ИДА и колло­ида свидетельствуют о нарушении портального кро­вотока как причине атрофии. Снижение или отсутствие захвата обоих изотопов характерно для патологии жёлчных путей.

Агенезия правой доли [33].Это редкое пораже­ние может быть случайно выявлено при исследо­вании по поводу какого-либо заболевания жёлч­ных путей и сочетаться с другими врождёнными аномалиями. Оно может вызвать пресинусоидальную портальную гипертензию. Другие сегменты печени подвергаются компенсаторной гипертро­фии. Её необходимо отличать от долевой атрофии вследствие цирроза или холангиокарциномы, ло­кализующейся в области ворот печени.

Анатомические аномалии жёлчного пузыря и жёлч­ных путейописаны в главе 30.

Печень.Верхняя граница правой доли проходит на уровне Vребра до точки, расположенной на2см медиальнее правой среднеключичной линии (на 1см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли проходит по верхнему краю VIребра до точки пересечения с левой среднеключичной линией (на 2см ниже левого соска). В этом месте печень отделяется от верхушки сердца только диа­фрагмой.

Нижний край печени проходит наискось, под­нимаясь от хрящевого конца IXребра справа к хря­щу VIIIребра слева. По правой среднеключичной линии он расположен ниже края рёберной дуги не более чем на 2см. Нижний край печени пересека­ет срединную линию тела примерно посередине расстояния между основанием мечевидного отрост­ка и пупком, а левая доля заходит лишь на 5см за левый край грудины.

Жёлчный пузырь.Обычно его дно находится у наружного края правой прямой мышцы живота, в месте её соединения с правой рёберной дугой (хрящIXребра; рис. 1-8).У тучных людей трудно найти правый край прямой мышцы живота, и тогда про­екцию жёлчного пузыря определяют по методу Грея Тернера. Для этого проводят линию от верхней передней подвздошной ости через пупок; жёлчный пузырь располагается в точке её пересечения с правой рёберной дугой. При определении проек­ции жёлчного пузыря по этой методике необходи­мо учитывать телосложение обследуемого. Дно жёлчного пузыря иногда может располагаться ниже гребня подвздошной кости.

Печень.Нижний край печени следует пальпи­ровать правее прямой мышцы живота. Иначе мож­но ошибочно принять за край печени верхнюю перемычку влагалища прямой мышцы.

При глубоком вдохе край печени смещается на 1—3см книзу, и в норме его можно пропальпировать. Край печени может быть чувствительным, ровным или неровным, плотным или мягким, ок­руглым или заострённым. Нижний край печени может сместиться книзу при низком стоянии диа­фрагмы, например при эмфиземе лёгких. Особен­но выражена подвижность края печени у спорт­сменов и у певцов. При некотором навыке больные могут очень эффектно «выстреливать» пе­ченью. Таким же образом можно пропальпировать и нормальную селезёнку. При злокачествен­ных новообразованиях, поликистозе или болезни Ходжкина, амилоидозе, застойной сердечной не­достаточности, выраженной жировой инфильтра­ции печень может пальпироваться ниже пупка. Быстрое изменение размеров печени возможно при успешном лечении застойной сердечной не­достаточности, разрешении холестатической жел­тухи, коррекции тяжёлого диабета или при ис­чезновении жира из гепатоцитов. Поверхность печени можно пропальпировать в эпигастральной области; при этом обращают внимание на любые её неровности или болезненность. Увеличенная хвостатая доля, например при синдроме Бадда— Киари или в некоторых случаях цирроза печени, может пальпироваться как объёмное образование в эпигастральной области.

Пульсацию печени, обычно связанную с недо­статочностью трёхстворчатого клапана, можно про­пальпировать, располагая одну руку позади ниж­них рёбер справа, а другую —на передней брюш­ной стенке.

Рис. 1-8.Проекция жёлчного пузыря на поверхность тела. Метод 1 —жёлчный пузырь находится в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и хряща IXребра. Метод 2 —ли­ния, проведённая от левой верхней пе­редней подвздошной ости через пупок, пересекает край рёберной дуги в проек­ции жёлчного пузыря.

Верхнюю границу печени можно определить при относительно сильной перкуссии от уровня сосков по направлению книзу. Нижнюю границу опреде­ляют при слабой перкуссии от пупка в направлении рёберной дуги. Перкуссия позволяет определить раз­меры печени и является единственным клиничес­ким методом выявления малых размеров печени.

Размер печени определяют, измеряя расстояние по вертикали между высшей и низшей точкой пе­чёночной тупости при перкуссии по среднеклю­чичной линии. Обычно он равен 12—15см. Ре­зультаты перкуторного определения размеров пе­чени столь же точны, как и результаты УЗИ [38|.

При пальпации и аускультации можно обнару­жить шум трения, обычно обусловленный недав­ней биопсией, опухолью или перигепатитом [17|. При портальной гипертензии между пупком и ме­чевидным отростком прослушивается венозный шум. Артериальный шум над печенью свидетель­ствует о первичном раке печени или остром алко­гольном гепатите.

Жёлчный пузырьудается пальпировать только при его растяжении. Он прощупывается в виде груше­видного образования, обычно длиной около 7см.

У худых людей иногда можно видеть его выбуха­ние через переднюю брюшную стенку. При вдохе жёлчный пузырь смещается книзу; при этом его можно отвести в сторону. Перкуторный звук не­посредственно передаётся на париетальную брю­шину, поскольку толстая кишка редко прикрыва­ет жёлчный пузырь. Тупой звук в проекции жёлч­ного пузыря переходит в печёночную тупость.

Обращают внимание на болезненность живота. Воспаление жёлчного пузыря сопровождается по­ложительным симптомом Мэрфи:невозможностью глубоко вдохнуть при давлении пальцами иссле­дующего под краем печени. Это объясняется тем, что воспалённый жёлчный пузырь прижимается к пальцам и возникающая боль не позволяет боль­ному вдохнуть.

Увеличение жёлчного пузыря следует отличать от опущения правой почки.Последняя более под­вижна, её можно сместить к тазу; кпереди от неё лежит резонирующая толстая кишка. Узлы реге­нерации или злокачественных опухолей более плот­ные при пальпации.

Методы визуализации.Определить размеры пе­чени и отличить истинное увеличение печени от её смещения можно с помощью обзорной рентге­нограммы брюшной полости, включая диафрагму. При неглубоком вдохе диафрагма справа распола­гается сзади на уровне XIребра и спереди на уровнеVIребра.

Кроме того, размеры, поверхность и консистен­цию печени можно оценить с помощью УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии.

В 1833г. Кирнан ввёл понятие о дольках печени как основе её архитектоники. Он описал чётко очерченные дольки пирамидальной формы, состо­ящие из центрально расположенной печёночной вены и периферически расположенных порталь­ных трактов, содержащих жёлчный проток, ветви воротной вены и печёночной артерии. Между эти­ми двумя системами располагаются балки гепато­цитов и содержащие кровь синусоиды.

С помощью стереоскопической реконструкции и сканирующей электронной микроскопии пока­зано, что печень человека состоит из столбиков гепатоцитов, отходящих от центральной вены, в правильном порядке чередующихся с синусоида­ми (рис. 1-9).

Ткань печени пронизана двумя системами кана­лов —портальными трактами и печёночными цент­ральными каналами, которые расположены таким образом, что не касаются друг друга; расстояние между ними составляет 0,5мм (рис. 1-10).Эти си­стемы каналов расположены перпендикулярно друг другу. Синусоиды распределяются неравномерно, обычно проходя перпендикулярно линии, соеди­няющей центральные вены. Кровь из терминаль­ных ветвей воротной вены попадает в синусоиды; при этом направление кровотока определяется более высоким давлением в воротной вене по срав­нению с центральной.

Центральные печёночные каналысодержат истоки печёночной вены. Они окружены пограничной пла­стинкой печёночных клеток.

Портальные триады(синонимы: портальные тракты, глиссонова капсула) содержат терминаль­ные ветви воротной вены, печёночную артериолу и жёлчный проток с небольшим количеством круг­лых клеток и соединительной ткани (рис. 1-11). Они окружены пограничной пластинкой печёноч­ных клеток.

Анатомическое деление печени проводят по функциональномупринципу. Согласно традицион­ным представлениям, структурная единица пече­ни состоит из центральной печёночной вены и ок­ружающих её гепатоцитов. Однако Раппапорт [34] предлагает выделять ряд функциональных ацинусов, в центре каждого из которых лежит порталь­ная триада с терминальными ветвями портальной вены, печёночной артерии и жёлчного протока — зона 1(рис. 1-12и 1-13).Ацинусы расположены веерообразно, в основном перпендикулярно по от­ношению к терминальным печёночным венам со­седних ацинусов. Периферические, хуже кровоснабжаемые отделы ацинусов, прилежащие к тер­минальным печёночным венам (зона 3),наиболее страдают от повреждения (вирусного, токсическо­го или аноксического). В этой зоне локализуются мостовидные некрозы. Области, расположенные ближе к оси, образованной приносящими сосуда­ми и жёлчными протоками, более жизнеспособ­ны, и позднее в них может начаться регенерация печёночных клеток. Вклад каждой из зон ацинуса в регенерацию гепатоцитов зависит от локализа­ции повреждения [30, 34].

Рис. 1-9.Структура печени человека в норме.

Рис. 1-10.Гистологическое строение пе­чени в норме. Н —терминальная печё­ночная вена; Р —портальный тракт. Ок­раска гематоксилином и эозином, х60.См. также цветную иллюстрацию на с. 767.

Рис. 1-11.Портальный тракт в норме. А — печёночная артерия; Ж —жёлчный про­ток. В —портальная вена. Окраска гематоксилином и эозином.См. также цветную иллюстрацию нас. 767.

Печёночные клетки (гепатоциты)составляют око­ло 60%массы печени. Они имеют полигональную форму и диаметр, равный приблизительно 30мкм. Это одноядерные, реже многоядерные клетки, ко­торые делятся путём митоза. Продолжительность жизни гепатоцитов у экспериментальных животных составляет около 150дней. Гепатоцит граничит с синусоидом и пространством Диссе, с жёлчным канальцем и соседними гепатоцитами. Базальной мембраны у гепатоцитов нет.

Синусоиды выстланы эндотелиальными клетка­ми. К синусоидам относятся фагоцитирующие клет­ки ретикулоэндотелиальной системы (клетки Купфера), звёздчатые клетки, также называемые жирозапасающими, клетками Ито или липоцитами.

В каждом миллиграмме нормальной печени че­ловека содержится приблизительно 202•10 3 клеток, из которых 171•10 3 являются паренхиматозными и31•10 3 —литоральными (синусоидальные, в том числе клетки Купфера).

Пространством Диссеназывается тканевое про­странство между гепатоцитами и синусоидальными эндотелиальными клетками. В перисинусоидальной соединительной ткани проходятлимфатические сосуды,которые на всём протяжении выстланы эндотелием. Тканевая жидкость просачивается через эндотелий в лимфатические сосуды.

Рис. 1-12.Функциональный ацинус (по Раппапорту). Зона 1 примыкает к входной (портальной) системе. Зона 3примы­кает к выводящей (печёночной) системе.

Ветви печёночной артериолыобразуют сплетение вокруг жёлчных протоков и впадают в синусои­дальную сеть на различных её уровнях. Они снаб­жают кровью структуры, расположенные в порталь­ных трактах. Прямых анастомозов между печёноч­ной артерией и воротной веной нет.

Экскреторная система печени начинается с жёлч­ных канальцев(см. рис. 13-2и 13-3).Они не имеют стенок, а являются просто углублениями на контак­тирующих поверхностях гепатоцитов (см. рис. 13-1), которые покрыты микроворсинками. Плазмати­ческая мембрана пронизана микрофиламентами, образующими поддерживающий цитоскелет (см. рис. 13-2).Поверхность канальцев отделена от ос­тальной межклеточной поверхности соединитель­ными комплексами, состоящими из плотных кон­тактов, щелевых контактов и десмосом. Внутридоль­ковая сеть канальцев дренируется в тонкостенные терминальные жёлчные протоки или дуктулы (холангиолы, канальцы Геринга), выстланные куби­ческим эпителием. Они заканчиваются в более круп­ных (междольковых) жёлчных протоках, расположен­ных в портальных трактах. Последние разделяются на мелкие (диаметром менее 100мкм), средние(±100мкм) и крупные (более 100мкм).

Рис. 1-13.Кровоснабжение простого ацинуса печени, зональное расположение кле­ток и микроциркуляторное периферичес­кое русло. Ацинус занимает примыкающие секторы соседних шестиугольных полей. Зоны 1, 2и 3соответственно представля­ют области, снабжаемые кровью с I, IIиIIIстепенью содержания кислорода и пи­тательных веществ. В центре этих зон находятся терминальные ветви принося­щих сосудов, жёлчных протоков, лимфа­тических сосудов и нервов (PS), а сами зоны простираются до треугольных пор­тальных полей, из которых выходят эти ветви. Зона 3оказывается на периферии микроциркуляторного русла ацинуса, по­скольку её клетки так же удалены от аф­ферентных сосудов своего ацинуса, как и от сосудов соседнего ацинуса.Перивенулярнаяобласть образуется наиболее уда­лёнными от портальной триады частями зоны 3нескольких прилежащих ацину-сов. При повреждении этих зон повреж­дённая область приобретает вид морской звезды (затемнённая область вокруг тер­минальной печёночной венулы, располо­женной в её центре —ЦПВ). 1, 2, 3 — зоны микроциркуляции; Г, 2′, 3′ —зоны соседнего ацинуса [34]. См. также цветную иллюстрацию на с. 768.

Электронная микроскопия и функция клеток печени (рис. 1-14, Т-15)

Поверхность гепатоцитов ровная, за исключени­ем нескольких участков прикрепления (десмосом). Из них в просвет жёлчных канальцев выдаются рав­номерно расположенные микроворсинки одинако­вых размеров. На поверхности, обращённой к си­нусоиду, располагаются микроворсинки разной дли­ны и диаметра, проникающие в перисинусоидальное тканевое пространство. Наличие микроворсинок свидетельствует об активной секреции или абсорб­ции (в основном жидкости).

Ядросодержит дезоксирибонуклеопротеин. Пе­чень человека после полового созревания содер­жит тетраплоидные ядра, а в возрасте 20лет — также октоплоидные ядра. Считается, что повы­шенная полиплоидность свидетельствует о пред­раковом состоянии. В хроматиновой сети обнару­живаются одно или два ядрышка. Ядро имеет двой­ной контур и содержит поры, обеспечивающие обмен с окружающей цитоплазмой.

Митохондриитакже имеют двойную мембрану, внутренний слой которой образует складки, или кристы. Внутри митохондрий протекает огромное количество процессов, в частности окислительное фосфорилирование, при которых происходит ос­вобождение энергии. В митохондриях содержится много ферментов, в том числе участвующих в цикле лимонной кислоты и бета-окислении жирных кис­лот. Энергия, высвобождающаяся в этих циклах, затем запасается в виде АДФ. Здесь протекает так­же синтез гема.

Шероховатая эндоплазматическая сеть(ШЭС) выглядит как ряд пластинок, на которых распола­гаются рибосомы. При световой микроскопии они окрашиваются базофильно. В них синтезируются специфические белки, особенно альбумин, белки свёртывающей системы крови и ферменты. При этом рибосомы могут сворачиваться в спираль, образуя полисомы. В ШЭС синтезируется Г-6-Фаза. Из свободных жирных кислот синтезируются три­глицериды, которые в виде липопротеидных комп­лексов секретируются путём экзоцитоза. ШЭС мо­жет участвовать в глюкогенезе.

Рис. 1-14.Органеллы гепатоцита.

Гладкая эндоплазматическая сеть(ГЭС) образует тубулы и везикулы. Она содержит микросомы и является местом конъюгации билирубина, деток­сикации многих лекарств и других токсичных ве­ществ (система Р450). Здесь синтезируются стерои­ды, в том числе холестерин и первичные жёлчные кислоты, которые конъюгируют с аминокислотами глицином и таурином. Индукторы ферментов, на­пример фенобарбитал, увеличивают размеры ГЭС.

Пероксисомырасполагаются поблизости от ГЭС и гранул гликогена. Их функция неизвестна.

Лизосомы —плотные тельца, примыкающие к жёлчным канальцам. Они содержат гидролитичес­кие ферменты, при выделении которых клетка разрушается. Вероятно, они выполняют функцию внутриклеточной очистки от разрушенных орга­нелл, срок жизни которых уже истёк. В них от­кладываются ферритин, липофусцин, жёлчный пигмент и медь. Внутри них можно наблюдать пиноцитозные вакуоли. Некоторые плотные тель­ца, расположенные около канальцев, называютсямикротельцами.

Аппарат Гольджисостоит из системы цистерн и пузырьков, которые также лежат около канальцев. Его можно назвать «складом веществ», предназна­ченных для экскреции в жёлчь. В целом эта груп­па органелл —лизосомы, микротельца и аппарат Гольджи —обеспечивает секвестрирование любых веществ, которые были поглощены и должны быть удалены, секретрированы или сохранены для ме­таболических процессов в цитоплазме. Аппарат Гольджи, лизосомы и канальцы подвергаются осо­бенно выраженным изменениям при холестазе (см. главу 13).

Рис. 1-15.Электронно-микроскопическая картина части нормального гепатоцита. Я —ядро; Яд —ядрышко; М — митохондрии; Ш —шероховатая эндоплазматическая сеть; Г —гранулы гликогена;mb — микроворсинки во внутри­клеточном пространстве; Л —лизосомы; МП —межкле­точное пространство.

Цитоплазма содержит гранулы гликогена, ли­пиды и тонкие волокна.

Цитоскелет,поддерживающий форму гепато­цита, состоит из микротрубочек, микрофиламен­тов и промежуточных филаментов [15].Микро­трубочки содержат тубулин и обеспечивают пере­мещение органелл и везикул, а также секрецию белков плазмы. Микрофиламенты состоят из ак­тина, способны к сокращению и играют важную роль в обеспечении целостности и моторики ка­нальцев, тока жёлчи. Длинные ветвящиеся фила­менты, состоящие из цитокератинов, называют промежуточными филаментами [42].Они соеди­няют плазматическую мембрану с перинуклеарной областью и обеспечивают стабильность и простран­ственную организацию гепатоцитов.

Синусоидальные клетки (эндотелиальные клет­ки, клетки Купфера, звёздчатые и ямочные клет­ки) вместе с обращённым в просвет синусоида участком гепатоцитов образуют функциональную и гистологическую единицу [39].

Эндотелиальные клеткивыстилают синусоиды и содержат фенестры, образующие ступенчатый ба­рьер между синусоидом и пространством Диссе (рис. 1-16).Клетки Купфера прикреплены к эндотелию.

Звёздчатые клеткипечени располагаются в про­странстве Диссе между гепатоцитами и эндотели­альными клетками (рис. 1-17).Пространство Дис­сесодержит тканевую жидкость, оттекающую да­лее в лимфатические сосуды портальных зон. При нарастании синусоидального давления выработка лимфы в пространстве Диссе увеличивается, что играет роль в образовании асцита при нарушении венозного оттока из печени.

Клетки Купфера.Это очень подвижные макро­фаги, связанные с эндотелием, которые окраши­ваются пероксидазой и имеют ядерную оболочку. Они фагоцитируют крупные частицы и содержат вакуоли и лизосомы. Эти клетки образуются из моноцитов крови и имеют лишь ограниченную способность к делению. Они фагоцитируют по механизму эндоцитоза (пиноцитоза или фагоци­тоза), который может опосредоваться рецептора­ми (абсорбционный) или происходить без участия рецепторов (жидкофазный) [41].Клетки Купфе­ра поглощают состарившиеся клетки, инородные частицы, опухолевые клетки, бактерии, дрожжи, вирусы и паразитов. Они захватывают и перераба­тывают окисленные липопротеины низкой плот­ности (которые считаются атерогенными) [14]и удаляют денатурированные белки и фибрин при диссеминированном внутрисосудистом свёртыва­нии крови.

Клетка Купфера содержит специфические мем­бранные рецепторы для лигандов, включая фраг­мент Fcиммуноглобулина и компонент С3b ком­племента, которые играют важную роль в пред­ставлении антигена.

Клетки Купфера активируются при генерали­зованных инфекциях или травмах. Они специфи­чески поглощают эндотоксин и в ответ вырабаты­вают ряд факторов, например фактор некроза опу­холи, интерлейкины, коллагеназу и лизосомальные гидролазы. Эти факторы усиливают ощущение дискомфорта и недомогания. Токсическое действие эндотоксина, таким образом, обусловлено продуктами секреции клеток Купфера, поскольку сам по себе он нетоксичен.

Рис. 1-16.Электронная микрофотография синусоида, на которой видны фенестры (Ф), образующие ситовидные пластинки (С). П —паренхиматозная клетка; Д — пространство Диссе; М —микроворсин­ки; Э —эндотелиальная клетка.

Рис. 1-17.Электронная микрофотогра­фия звёздчатой клетки печени. Видны характерные жировые капли (Ж). С — просвет синусоида; Д —пространство Диссе. П —паренхиматозная клетка. К — жёлчный каналец. Я —ядро. М —мито­хондрия, х 12 000.

Клетка Купфера секретирует также метаболи­ты арахидоновой кислоты, в том числе простаг­ландины [39].

Клетка Купфера имеет специфические мемб­ранные рецепторы к инсулину, глюкагону и ли­попротеинам. Углеводный рецептор N-ацетилгликозамина, маннозы и галактозы может служить посредником в пиноцитозе некоторых гликопро­теинов, особенно лизосомальных гидролаз. Кроме того, он опосредует поглощение иммунных комп­лексов, содержащихIgM.

В печени плода клетки Купфера выполняют эритробластоидную функцию. Распознавание и скорость эндоцитоза клетками Купфера зависят отопсонинов, фибронектина плазмы, иммуногло­булинов и тафтсина —естественного иммуномодуляторного пептида [25|.

Эндотелиальные клетки. Эти оседлые клетки об­разуют стенку синусоидов. Фенестрированные уча­стки эндотелиальных клеток (фенестры) имеют диаметр 0,1мкм (см. рис. 1-16)и образуют сито­видные пластинки, которые служат биологическим фильтром между синусоидальной кровью и плаз­мой, заполняющей пространство Диссе. Эндоте­лиальные клетки имеют подвижный цитоскелет, который поддерживает и регулирует их размеры[11].Эти «печёночные сита» фильтруют макромо­лекулы различного размера. Через них не прохо­дят крупные, насыщенные триглицеридами хило­микроны, а более мелкие, бедные триглицерида­ми, но насыщенные холестерином и ретинолом остатки могут проникать в пространство Диссе [16]. Эндотелиальные клетки несколько различаются в зависимости от расположения в дольке. При ска­нирующей электронной микроскопии видно, что количество фенестр может значительно уменьшать­ся с образованием базальной мембраны [22];осо­бенно ярко эти изменения проявляются в зоне 3у больных алкоголизмом.

Синусоидальные эндотелиальные клетки актив­но удаляют из кровообращения макромолекулы и мелкие частицы с помощью рецепторно-опосредованного эндоцитоза [40].Они несут поверхностные рецепторы к гиалуроновой кислоте (главный поли­сахаридный компонент соединительной ткани), хондроитинсульфату и гликопротеину, содержаще­му на конце маннозу, а также рецепторы типа IIиIIIк фрагментамFcIgGи рецептор к белку, связы­вающему липополисахариды [37].Эндотелиальные клетки выполняют очистительную функцию, уда­ляя ферменты, повреждающие ткани, и патоген­ные факторы (в том числе микроорганизмы). Кро­ме того, они очищают кровь от разрушенного кол­лагена и связывают и поглощают липопротеины.

Звёздчатые клетки печени(жирозапасающие клетки, липоциты, клетки Ито). Эти клетки рас­положены в субэндотелиальном пространстве Дис­се. Они содержат длинные выросты цитоплазмы, некоторые из которых тесно контактируют с па­ренхиматозными клетками, а другие достигают нескольких синусоидов, где могут участвовать в регуляции кровотока и, таким образом, влиять на портальную гипертензию [6]. В нормальной пече­ни эти клетки являются как бы основным местом хранения ретиноидов; морфологически это про­является в виде жировых капель в цитоплазме. Пос­ле выделения этих капель звёздчатые клетки ста­новятся похожими на фибробласты. Они содержат актин и миозин и сокращаются при воздействии эндотелина-1и вещества Р [36].При повреждении гепатоцитов звёздчатые клетки утрачивают жиро­вые капли, пролиферируют, мигрируют в зону 3, приобретают фенотип, напоминающий фенотип миофибробластов, и вырабатывают коллаген типаI, IIIи IV,а также ламинин. Кроме того, они выде­ляют протеиназы клеточного матрикса и их инги­биторы, например тканевый ингибитор металлопро­теиназ (см. главу 19) [4, 23].Коллагенизация про­странства Диссе приводит к снижению поступле­ния в гепатоцит субстратов, связанных с белком [46].

Ямочные клетки.Это очень подвижные лимфо­циты —естественные киллеры, прикреплённые к обращённой в просвет синусоида поверхности эн­дотелия [10].Их микроворсинки или псевдоподии проникают сквозь эндотелиальную выстилку, со­единяясь с микроворсинками паренхиматозных клеток в пространстве Диссе. Эти клетки живут недолго и обновляются за счёт лимфоцитов цир­кулирующей крови, дифференцирующихся в си­нусоидах [43].В них обнаруживаются характер­ные гранулы и пузырьки с палочками в центре. Ямочные клетки обладают спонтанной цитоток­сичностью по отношению к опухолевым и инфи­цированным вирусом гепатоцитам.

Взаимодействия синусоидальных клеток

Между клетками Купфера и эндотелиальными клетками, как и между клетками синусоидов и гепатоцитами, происходит сложное взаимодей­ствие. Активация клеток Купфера липополиса­харидами подавляет поглощение гиалуроновой кислоты эндотелиальными клетками. Этот эффект, возможно, опосредуется лейкотриенами [12].Об­разованные клетками синусоидов цитокины могут как стимулировать, так и подавлять пролифера­цию гепатоцитов [26].

Внеклеточный матрикс становится видимым только при заболеваниях печени. В пространстве Диссе можно обнаружить все главные компоненты базальной мембраны, в том числе коллаген типа IV,ламинин, гепарансульфат, протогликан и фиб­ронектин [9]. Все клетки, образующие синусоид, могут участвовать и в образовании матрикса. Мат­рикс, находящийся в пространстве Диссе, влияет на функцию гепатоцитов, изменяя экспрессию тка­неспецифических генов, например гена альбумина, а также количество и порозность синусоидальных фенестраций [27].Это может иметь значение для регенерации печени.

Нарушение микроциркуляции печени при патологии [46]

При заболеваниях печени, например при алкоголь­ном поражении, может нарушаться микроциркуля­ция печени из-за коллагенизации пространства Дис­се, образования базальной мембраны под эндотели­ем и изменения его фенестрированности [22].Все эти процессы наиболее выражены в зоне 3.Они приводят к потере питательных веществ, предназначен­ных для гепатоцитов, и к развитию портальной ги­пертензии.

При воспалении в печени часто обнаруживается инфильтрация лимфоцитами. Рецепторы на поверх­ности лимфоцитов, антиген, ассоциированный с функцией лейкоцитов (LFA-1), и молекулы меж­клеточной адгезии (ICAM-1 иICAM-2) взаимо­действуют между собой. В норме ICAM-1эксп­рессируется в основном на клетках, выстилающих синусоиды, и в незначительной степени —на пор­тальном и печёночном эндотелии (рис. 1-18) [1]. При реакциях отторжения трансплантата выявле­на индукция ICAM-1в эпителии жёлчных путей, эндотелии сосудов и в перивенулярных гепатоци­тах. Экспрессия этих молекул адгезии на клетках жёлчных протоков показана при первичном били­арном циррозе и первичном склерозирующем хо­лангите [2].

Функциональная неоднородность [18]

Функции клеток, расположенных в периферичес­кой зоне кровообращения ацинуса, примыкающей к терминальным печёночным венам (зона 3),отли­чаются от функции клеток, примыкающих к тер­минальным печёночным артериям и портальным венам (зона 1;см. рис. 1-12и 1-13;табл. 1-1) [191.

Ферменты цикла Кребса (ферменты синтеза мочевины и глутаминазы) в наиболее высоких кон­центрациях обнаруживаются в зоне 1,в то время как глутаминсинтетаза —в околовенозной зоне.

Рис. 1-18.Ткань нормальной печени, окрашенная на ICAM-1. Видно диффузное окрашивание клеток, выстилающих си­нусоиды, слабое окрашивание мембран некоторых гепато­цитов; жёлчные протоки не окрашиваются.См. также цветную иллюстрацию на с. 768.

Очевидно, что эти зоны различаются по снаб­жению кислородом: клетки зоны 3получают кис­лород в последнюю очередь и особенно склонны к аноксическому повреждению.

Ферменты цитохрома Р450, участвующие в ме­таболизме лекарств, в основном сосредоточены в зоне 3.Это особенно ярко проявляется при ин­дукции ферментов, например, фенобарбиталом. Наиболее высокие концентрации токсичных про­дуктов метаболизма лекарств обнаруживаются в гепатоцитах зоны 3.Кроме того, в них снижена концентрация глутатиона, поэтому гепатоциты зоны 3оказываются особенно восприимчивыми к лекарственным повреждениям печени.

Таблица 1-1.Метаболизм гепатоцитов в зависимости от их расположения в зоне 3(центральной) или в зоне 1(перипортальной) [19]

источник

М., ГЭОТАР Медицина. — 1999 г. — 864 стр. ISBN 5-88816-013-Х

Практическое руководство (пер. с англ.; под ред. док. мед. наук, проф. Апросиной З. Г., ак. Мухина Н. А. )
В книге «Заболевания печени и жёлчных путей» освещены практически все разделы современной гепатологии: анатомия печени, методы диагностики (визуальные, биохимические и др. ), механизмы нарушений функций печени и синдромы, возникающие при её поражении. Детально описаны лекарственные поражения печени, их классификация и лечение, заболевания печени у детей и беременных. Книгу завершает глава по трансплантации печени, в которой рассмотрены критерии отбора больных, методика иммуносупрессивной терапии, осложнения послеоперационного периода и их профилактика. Новые и часто сложные концепции представлены в форме, доступной для студентов, интернов и практикующих врачей.
Практическое пособие «Заболевания печени и жёлчных путей» предназначено врачам-терапевтам, гастроэнтерологам, хирургам и представляет интерес для научных работников, занимающимся проблемами гастроэнтерологии и гепатологии.

Содержание книги
«Заболевания печени и жёлчных путей»
Анатомия и функция печени
Исследование функции печени
Биопсия печени
Гематологические аспекты заболеваний печени
Ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография
Печёночно-клеточная недостаточность
Печёночная энцефалопатия
Фульминантная печёночная недостаточность
Асцит
Система воротной вены и портальная гипертензия
Печёночные артерии и вены. Печень при недостаточности кровообращения
Желтуха
Холестаз
Первичный билиарный цирроз
Склерозирующий холангит
Вирусный гепатит
Хронический гепатит
Лекарства и печень
Цирроз печени
Алкоголь и печень
Состояния, связанные с избыточным накоплением железа
Болезнь Вильсона
Заболевания печени. Обусловленные нарушениями питания и обмена веществ
Печень у детей
Печень при беременности
Печень при системных заболеваниях. Травмы печени
Поражение печени при инфекционных заболеваниях
Опухоли печени
Методы визуализации жёлчных путей
Кисты и врождённые аномалии жёлчных путей
Желчнокаменная болезнь и холецистит
Доброкачественные стриктуры жёлчных протоков
Заболевания фатеровой ампулы и поджелудочной железы
Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных путей
Трансплантация печени

источник

—> Научная медицина » Внутренние заболевания >> Скачать книгу Название: Заболевания печени и жёлчных путей
Автор: Шерлок Ш., Дули Дж.
Издательство: ГЭОТАР Медицина
ISBN: 5-88816-013-Х
Год: 1999
Страниц: 864
Язык: Русский
Формат: pdf
Размер: 40.5 Мб

В книге освещены практически все разделы современной гепатологии: анатомия печени, методы диагностики (визуальные, биохимические и др. ), механизмы нарушений функций печени и синдромы, возникающие при её поражении. Детально описаны лекарственные поражения печени, их классификация и лечение, заболевания печени у детей и беременных.

Книгу завершает глава по трансплантации печени, в которой рассмотрены критерии отбора больных, методика иммуносупрессивной терапии, осложнения послеоперационного периода и их профилактика. Новые и часто сложные концепции представлены в форме, доступной для студентов, интернов и практикующих врачей.
Практическое пособие «Заболевания печени и жёлчных путей» предназначено врачам-терапевтам, гастроэнтерологам, хирургам и представляет интерес для научных работников, занимающимся проблемами гастроэнтерологии и гепатологии.

Другие новости, похожие на книгу Шерлок Ш., Дули Дж. — Заболевания печени и жёлчных путей: