Глава 1. АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ 2
Глава 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ 23
Глава 3. БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ 45
Глава 4. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ 59
Глава 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ 87
Глава 6. ПЕЧЁНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 105
Глава 7. ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ 122
Глава 8. ФУЛЬМИНАНТНАЯ ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 145
Глава 10. СИСТЕМА ВОРОТНОЙ ВЕНЫ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 189
Глава 11. ПЕЧЁНОЧНЫЕ АРТЕРИИ И ВЕНЫ. ПЕЧЕНЬ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ 262
Глава 14. ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ 344
Глава 15. СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ 361
Глава 16. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ 375
Глава 17. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ 428
Глава 18. ЛЕКАРСТВА И ПЕЧЕНЬ 476
Глава 19. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ 523
Глава 20. АЛКОГОЛЬ И ПЕЧЕНЬ 544
Глава 21. СОСТОЯНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ИЗБЫТОЧНЫМ НАКОПЛЕНИЕМ ЖЕЛЕЗА 572
Глава 22. БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА 586
Глава 23. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ. ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ ПИТАНИЯ И ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 598
Глава 24. ПЕЧЕНЬ У ДЕТЕЙ 636
Глава 25. ПЕЧЕНЬ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 665
Глава 26. ПЕЧЕНЬ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ 676
Глава 27. ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 691
Глава 28. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ 742
Глава 29. МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЖЁЛЧНЫХ ПУТЕЙ: РЕНТГЕНО- И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ 783
Глава 30. КИСТЫ И ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ ЖЁЛЧНЫХ ПУТЕЙ 809
Глава 31. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ХОЛЕЦИСТИТ 829
Глава 32. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ СТРИКТУРЫ ЖЁЛЧНЫХ ПРОТОКОВ 873
Глава 33. ЗАБОЛЕВАНИЯ ФАТЕРОВОЙ АМПУЛЫ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 886
Глава 34. ОПУХОЛИ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЁЛЧНЫХ ПУТЕЙ 896
Глава 35. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 908
Глава 1. АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Печень —самый крупный орган у человека. Её масса равна 1200—1500г, что составляет одну пятидесятую часть массы тела. В раннем детстве относительная масса печени ещё больше и в момент рождения равна одной шестнадцатой части массы тела, в основном за счёт крупной левой доли.
Печень располагается в правом верхнем квадранте живота и прикрыта рёбрами. Её верхняя граница находится примерно на уровне сосков. Анатомически в печени выделяют две доли —правую и левую. Правая доля почти в 6раз крупнее левой (рис. 1-1—1-3);в ней выделяют два небольших сегмента:хвостатую долюна задней поверхности иквадратную долюна нижней поверхности. Правая и левая доли разделяются спереди складкой брюшины, так называемой серповидной связкой, сзади —бороздой, в которой проходит венозная связка, и снизу —бороздой, в которой находится круглая связка.
Печень снабжается кровью из двух источников: воротная венанесёт венозную кровь из кишечника и селезёнки, апечёночная артерия,отходящая от чревного ствола, обеспечивает поступление артериальной крови. Эти сосуды входят в печень через углубление, называемоеворотами печени,которое располагается на нижней поверхности правой доли ближе к её заднему краю. В воротах печени воротная вена и печёночная артерия дают ветви к правой и левой долям, а правый и левый жёлчные протоки соединяются и образуют общий жёлчный проток.Печёночное нервное сплетениесодержит волокна седьмого-десятого грудных симпатических ганглиев, которые прерываются в синапсах чревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающих и правого диафрагмального нервов. Оно сопровождает печёночную артерию и жёлчные протоки до их самых мелких ветвей, достигая портальных трактов и паренхимы печени [7].
Рис. 1-1.Печень, вид спереди.См. также цветную иллюстрацию на с. 765.
Рис. 1-2.Печень, вид сзади.См. также цветную иллюстрацию на с. 765.
Рис. 1-3.Печень, вид снизу. См. также цветную иллюстрацию на с. 765.
Венозная связка,тонкий остаток венозного протока плода, отходит от левой ветви воротной вены и сливается с нижней полой веной в месте впадения левой печёночной вены.Круглая связка,рудимент пупочной вены плода, проходит по свободному краю серповидной связки от пупка до нижнего края печени и соединяется с левой ветвью воротной вены. Рядом с ней проходят мелкие вены, соединяющие воротную вену с венами пупочной области. Последние становятся видимыми, когда развивается внутрипеченочная обструкция системы воротной вены.
Венозная кровь от печени оттекает в правую и левую печёночные вены,которые отходят от задней поверхности печени и впадают в нижнюю полую вену вблизи от места её слияния с правым предсердием.
Лимфатические сосудыоканчиваются в небольших группах лимфатических узлов, окружающих ворота печени. Отводящие лимфатические сосуды впадают в узлы, расположенные вокруг чревного ствола. Часть поверхностных лимфатических сосудов печени, располагающихся в серповидной связке, перфорирует диафрагму и оканчивается в лимфатических узлах средостения. Другая часть этих сосудов сопровождает нижнюю полую вену и оканчивается в немногочисленных лимфатических узлах вокруг её грудного отдела.
Нижняя полая венаобразует глубокую борозду справа от хвостатой доли, примерно на 2см правее средней линии.
Жёлчный пузырьрасполагается в ямке, которая тянется от нижнего края печени до её ворот.
Большая часть печени покрыта брюшиной, за исключением трёх участков: ямки жёлчного пузыря, борозды нижней полой вены и части диафрагмальной поверхности, расположенной справа от этой борозды.
Печень удерживается в своём положении за счёт связок брюшины и внутрибрюшного давления, которое создаётся напряжением мышц брюшной стенки.
Функциональная анатомия: секторы и сегменты
Исходя из внешнего вида печени можно предположить, что граница между правой и левой долей печени проходит по серповидной связке. Однако такое деление печени не соответствует кровоснабжению или путям оттока жёлчи. В настоящее время путём изучения слепков, получаемых при введении винила в сосуды и жёлчные протоки, уточнена функциональная анатомияпечени. О на соответствует данным, получаемым при исследовании с помощью методов визуализации.
Воротная вена разделяется на правую и левую ветви; каждая из них в свою очередь делится ещё на две ветви, кровоснабжающие определённые зоны печени (по-разному обозначаемые секторы). Всего таких секторов четыре. Справа располагаются передний и задний, слева —медиальный и латеральный (рис. 1-4).При таком делении граница между левыми и правыми отделами печени проходит не вдоль серповидной связки, а по косой линии справа от неё, проведённой сверху вниз от нижней полой вены до ложа жёлчного пузыря. Зоны воротного и артериального кровоснабжения правых и левых отделов печени, а также пути оттока жёлчи правой и левой сторон не перекрываются. Эти четыре сектора разделены тремя плоскостями, которые содержат три основные ветви печёночной вены.
Рис. 1-4.Секторы печени человека.См. также цветную иллюстрацию на с. 765.
Рис. 1-5.Схема, отражающая функциональную анатомию печени. Три главные печёночные вены (тёмно-синий цвет) разделяют печень на четыре сектора, в каждый из которых отходит ветвь воротной вены; разветвление печёночной и воротной вен напоминает переплетённые пальцы рук [8].См. также цветную иллюстрацию на с. 766.
При более детальном рассмотрении секторы печени можно разделить на сегменты (рис. 1-5).Левый медиальный сектор соответствует сегменту IV, в правом переднем секторе находятся сегменты VиVIII,в правом заднем — VIи VII,в левом латеральном — IIи III.Между крупными сосудами этих сегментов нет анастомозов, но на уровне синусоидов они сообщаются. Сегмент Iсоответствует хвостатой доле и изолирован от других сегментов, так как он не снабжается кровью непосредственно из основных ветвей воротной вены, а кровь из него не оттекает ни в одну из трёх печёночных вен.
Приведённая выше функциональная анатомическая классификация позволяет правильно интерпретировать данные рентгенологического исследования и имеет важное значение для хирурга, планирующего резекцию печени. Анатомия кровеносного русла печени весьма вариабельна, что подтверждается и данными спиральной компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансного реконструирования [44, 45].
Анатомия жёлчных путей (рис. 1-6)
Из печени выходят правый и левый печёночные протоки,сливающиеся в воротах вобщий печёночный проток.В результате его слияния спузырным протокомобразуется общий жёлчный проток.
Общий жёлчный протокпроходит между листками малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии. Располагаясь кзади от первого отдела двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелудочной железы, он входит во второй отдел двенадцатиперстной кишки. Проток косо пересекает зад-немедиальную стенку кишки и обычно соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуяпечёночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу).Ампула образует выпячивание слизистой оболочки, направленное в просвет кишки, — большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фате-рое сосочек).Примерно у 12—15%обследованных общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет двенадцатиперстной кишки раздельно.
Рис. 1-6.Жёлчный пузырь и жёлчные пути. См. также цветную иллюстрацию на с. 766.
Размеры общего жёлчного протока при определении разными методами оказываются неодинаковыми. Диаметр протока, измеренный при операциях, колеблется от 0,5до 1,5см. При эндоскопической холангиографии диаметр протока обычно менее 11мм, а диаметр более 18мм считается патологическим [28].При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он ещё меньше и составляет2—7мм; при большем диаметре общий жёлчный проток считается расширенным.
Часть общего жёлчного протока, проходящая в стенке двенадцатиперстной кишки, окружена валом продольных и круговых мышечных волокон, который называется сфинктером Одди.
Жёлчный пузырь —грушевидный мешок длиной 9 см, способный вмещать около 50мл жидкости. Он всегда располагается выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице двенадцатиперстной кишки, проецируясь на тень правой почки, но располагаясь при этом значительно спереди от неё.
Любое снижение концентрационной функции жёлчного пузыря сопровождается уменьшением его эластичности. Самым широким его участком является дно, которое располагается спереди; именно его можно пропальпировать при исследовании живота. Тело жёлчного пузыря переходит в узкую шейку, которая продолжается в пузырный проток. Спиральные складки слизистой оболочки пузырного протока и шейки жёлчного пузыря называются заслонкой Хайстера.Мешотчатое расширение шейки жёлчного пузыря, в котором часто образуются жёлчные камни, носит названиекармана Хартмана.
Стенка жёлчного пузыря состоит из сети мышечных и эластических волокон с нечётко выделенными слоями. Особенно хорошо развиты мышечные волокна шейки и дна жёлчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные нежные складки; железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой, называемые криптами Люшки.Подслизистого слоя и собственных мышечных волокон слизистая оболочка не имеет.
Синусы Рокитанского—Ашоффа —ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через всю толщу мышечного слоя жёлчного пузыря. Они играют важную роль в развитии острого холецистита и гангрены стенки пузыря.
Кровоснабжение.Жёлчный пузырь снабжается кровью изпузырной артерии.Это крупная, извилистая ветвь печёночной артерии, которая может иметь различное анатомическое расположение. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ямку жёлчного пузыря. Кровь из жёлчного пузыря черезпузырную венуоттекает в систему воротной вены.
Кровоснабжение супрадуоденального отдела жёлчного протока осуществляется в основном сопровождающими его двумя артериями. Кровь в них поступает из гастродуоденальной (снизу) и правой печёночной (сверху) артерий, хотя возможна их связь и с другими артериями. Стриктуры жёлчных протоков после повреждения сосудов можно объяснить особенностями кровоснабжения жёлчных протоков [29].
Лимфатическая система.В слизистой оболочке жёлчного пузыря и под брюшиной находятся многочисленные лимфатические сосуды. Они проходят через узел у шейки жёлчного пузыря к узлам, расположенным по ходу общего жёлчного протока, где соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы.
Иннервация.Жёлчный пузырь и жёлчные протоки обильно иннервированы парасимпатическими и симпатическими волокнами.
Развитие печени и жёлчных протоков
Печень закладывается в виде полого выпячивания энтодермы передней (двенадцатиперстной) кишки на 3-й неделе внутриутробного развития. Выпячивание разделяется на две части —печёночную и билиарную.Печёночнаячасть состоит из бипотентных клеток-предшественниц, которые затем дифференцируются в гепатоциты и дуктальные клетки, образующие ранние примитивные жёлчные протоки —дуктальные пластинки. При дифференцировке клеток в них изменяется тип цитокератина[42].Когда в эксперименте удаляли генc-jun, входящий в состав комплекса активации геновAPI, развитие печени прекращалось [21].В норме быстрорастущие клетки печёночной части выпячивания энтодермы перфорируют смежную мезодермальную ткань (поперечную перегородку) и встречаются с растущими в её направлении капиллярными сплетениями, исходящими из желточной и пупочной вен. Из этих сплетений в дальнейшем образуются синусоиды.Билиарная частьвыпячивания энтодермы, соединяясь с пролиферирующими клетками печёночной части и с передней кишкой, образует жёлчный пузырь и внепеченочные жёлчные протоки. Жёлчь начинает выделяться приблизительно на 12-й неделе. Из мезодермальной поперечной перегородки образуются гемопоэтические клетки, клетки Купфера и клетки соединительной ткани. У плода печень выполняет в основном функцию гемопоэза, которая в последние 2мес внутриутробной жизни затухает, и к моменту родов в печени остаётся только небольшое количество гемопоэтических клеток.
Анатомические аномалии печени
Благодаря широкому применению КТ и УЗИ появилось больше возможностей выявить анатомические аномалии печени.
Добавочные доли.У свиньи, собаки и верблюда печень разделена тяжами соединительной ткани на отдельно расположенные доли. Иногда такой атавизм наблюдается и у человека (описано наличие до 16долей). Эта аномалия встречается редко и не имеет клинического значения. Доли мелкие и обычно располагаются под поверхностью печени так, что их невозможно выявить при клиническом обследовании, но можно видеть при сканировании печени, операции или на аутопсии. Изредка они располагаются в грудной полости. У дополнительной доли может быть собственная брыжейка, содержащая печёночную артерию, воротную вену, жёлчный проток и печёночную вену [32].Она может перекручиваться, что требует хирургического вмешательства.
Доля Риделя|35], встречающаяся довольно часто, выглядит как вырост правой доли печени, по форме напоминающий язык. Она является лишь вариантом анатомического строения, а не истинной добавочной долей. Чаще встречается у женщин. Доля Риделя выявляется как подвижное образование в правой половине живота, которое смещается при вдохе вместе с диафрагмой. Она может опускаться вниз, достигая правой подвздошной области. Её легко спутать с другими объёмными образованиями этой области, особенно с опущенной правой почкой. Доля Риделя обычно клинически не проявляется и не требует лечения. Долю Риделя и другие особенности анатомического строения можно выявить при сканировании печени.
Кашлевые бороздки печени —параллельно расположенные углубления на выпуклой поверхности правой доли. Обычно их бывает от одной до шести и они проходят спереди назад, несколько углубляясь кзади. Считается, что образование этих бороздок связано с хроническим кашлем.
Корсет печени [31] —так называется борозда или стебелек фиброзной ткани, проходящий по передней поверхности обеих долей печени сразу под краем рёберной дуги. Механизм образования стебелька неясен, но известно, что он встречается у пожилых женщин, которые много лет носили корсет. Он выглядит как образование в брюшной полости, расположенное спереди и ниже печени и по плотности не отличающееся от неё. Оно может быть принято за опухоль печени.
Атрофия долей.Нарушение кровоснабжения в воротной вене или оттока жёлчи от доли печени может вызвать её атрофию. Обычно она сочетается с гипертрофией долей, не имеющих таких нарушений. Атрофия левой доли нередко обнаруживается при аутопсии или сканировании и, вероятно, связана со снижением кровоснабжения через левую ветвь воротной вены. Размеры доли уменьшаются, капсула становится более толстой, развивается фиброз, и усиливается рисунок сосудов и жёлчных протоков. Патология сосудов может быть врождённой [13].
Наиболее частой причиной атрофии долей в настоящее время является обструкция правого или левого печёночного протока вследствие доброкачественной стриктуры или холангиокарциномы [20]. Обычно при этом повышается уровень ЩФ. Жёлчный проток внутри атрофичной доли может быть не расширенным. Если не развился цирроз, устранение обструкции приводит к обратному развитию изменений в паренхиме печени. Отличить атрофию при билиарной патологии от атрофии в результате нарушения портального кровотока можно с помощью сцинтиграфии с меченным 99m Те иминодиацетатом (ИДА) и с коллоидом. Малые размеры доли при нормальном захвате ИДА и коллоида свидетельствуют о нарушении портального кровотока как причине атрофии. Снижение или отсутствие захвата обоих изотопов характерно для патологии жёлчных путей.
Агенезия правой доли [33].Это редкое поражение может быть случайно выявлено при исследовании по поводу какого-либо заболевания жёлчных путей и сочетаться с другими врождёнными аномалиями. Оно может вызвать пресинусоидальную портальную гипертензию. Другие сегменты печени подвергаются компенсаторной гипертрофии. Её необходимо отличать от долевой атрофии вследствие цирроза или холангиокарциномы, локализующейся в области ворот печени.
Анатомические аномалии жёлчного пузыря и жёлчных путейописаны в главе 30.
Печень.Верхняя граница правой доли проходит на уровне Vребра до точки, расположенной на2см медиальнее правой среднеключичной линии (на 1см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли проходит по верхнему краю VIребра до точки пересечения с левой среднеключичной линией (на 2см ниже левого соска). В этом месте печень отделяется от верхушки сердца только диафрагмой.
Нижний край печени проходит наискось, поднимаясь от хрящевого конца IXребра справа к хрящу VIIIребра слева. По правой среднеключичной линии он расположен ниже края рёберной дуги не более чем на 2см. Нижний край печени пересекает срединную линию тела примерно посередине расстояния между основанием мечевидного отростка и пупком, а левая доля заходит лишь на 5см за левый край грудины.
Жёлчный пузырь.Обычно его дно находится у наружного края правой прямой мышцы живота, в месте её соединения с правой рёберной дугой (хрящIXребра; рис. 1-8).У тучных людей трудно найти правый край прямой мышцы живота, и тогда проекцию жёлчного пузыря определяют по методу Грея Тернера. Для этого проводят линию от верхней передней подвздошной ости через пупок; жёлчный пузырь располагается в точке её пересечения с правой рёберной дугой. При определении проекции жёлчного пузыря по этой методике необходимо учитывать телосложение обследуемого. Дно жёлчного пузыря иногда может располагаться ниже гребня подвздошной кости.
Печень.Нижний край печени следует пальпировать правее прямой мышцы живота. Иначе можно ошибочно принять за край печени верхнюю перемычку влагалища прямой мышцы.
При глубоком вдохе край печени смещается на 1—3см книзу, и в норме его можно пропальпировать. Край печени может быть чувствительным, ровным или неровным, плотным или мягким, округлым или заострённым. Нижний край печени может сместиться книзу при низком стоянии диафрагмы, например при эмфиземе лёгких. Особенно выражена подвижность края печени у спортсменов и у певцов. При некотором навыке больные могут очень эффектно «выстреливать» печенью. Таким же образом можно пропальпировать и нормальную селезёнку. При злокачественных новообразованиях, поликистозе или болезни Ходжкина, амилоидозе, застойной сердечной недостаточности, выраженной жировой инфильтрации печень может пальпироваться ниже пупка. Быстрое изменение размеров печени возможно при успешном лечении застойной сердечной недостаточности, разрешении холестатической желтухи, коррекции тяжёлого диабета или при исчезновении жира из гепатоцитов. Поверхность печени можно пропальпировать в эпигастральной области; при этом обращают внимание на любые её неровности или болезненность. Увеличенная хвостатая доля, например при синдроме Бадда— Киари или в некоторых случаях цирроза печени, может пальпироваться как объёмное образование в эпигастральной области.
Пульсацию печени, обычно связанную с недостаточностью трёхстворчатого клапана, можно пропальпировать, располагая одну руку позади нижних рёбер справа, а другую —на передней брюшной стенке.
Рис. 1-8.Проекция жёлчного пузыря на поверхность тела. Метод 1 —жёлчный пузырь находится в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и хряща IXребра. Метод 2 —линия, проведённая от левой верхней передней подвздошной ости через пупок, пересекает край рёберной дуги в проекции жёлчного пузыря.
Верхнюю границу печени можно определить при относительно сильной перкуссии от уровня сосков по направлению книзу. Нижнюю границу определяют при слабой перкуссии от пупка в направлении рёберной дуги. Перкуссия позволяет определить размеры печени и является единственным клиническим методом выявления малых размеров печени.
Размер печени определяют, измеряя расстояние по вертикали между высшей и низшей точкой печёночной тупости при перкуссии по среднеключичной линии. Обычно он равен 12—15см. Результаты перкуторного определения размеров печени столь же точны, как и результаты УЗИ [38|.
При пальпации и аускультации можно обнаружить шум трения, обычно обусловленный недавней биопсией, опухолью или перигепатитом [17|. При портальной гипертензии между пупком и мечевидным отростком прослушивается венозный шум. Артериальный шум над печенью свидетельствует о первичном раке печени или остром алкогольном гепатите.
Жёлчный пузырьудается пальпировать только при его растяжении. Он прощупывается в виде грушевидного образования, обычно длиной около 7см.
У худых людей иногда можно видеть его выбухание через переднюю брюшную стенку. При вдохе жёлчный пузырь смещается книзу; при этом его можно отвести в сторону. Перкуторный звук непосредственно передаётся на париетальную брюшину, поскольку толстая кишка редко прикрывает жёлчный пузырь. Тупой звук в проекции жёлчного пузыря переходит в печёночную тупость.
Обращают внимание на болезненность живота. Воспаление жёлчного пузыря сопровождается положительным симптомом Мэрфи:невозможностью глубоко вдохнуть при давлении пальцами исследующего под краем печени. Это объясняется тем, что воспалённый жёлчный пузырь прижимается к пальцам и возникающая боль не позволяет больному вдохнуть.
Увеличение жёлчного пузыря следует отличать от опущения правой почки.Последняя более подвижна, её можно сместить к тазу; кпереди от неё лежит резонирующая толстая кишка. Узлы регенерации или злокачественных опухолей более плотные при пальпации.
Методы визуализации.Определить размеры печени и отличить истинное увеличение печени от её смещения можно с помощью обзорной рентгенограммы брюшной полости, включая диафрагму. При неглубоком вдохе диафрагма справа располагается сзади на уровне XIребра и спереди на уровнеVIребра.
Кроме того, размеры, поверхность и консистенцию печени можно оценить с помощью УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии.
В 1833г. Кирнан ввёл понятие о дольках печени как основе её архитектоники. Он описал чётко очерченные дольки пирамидальной формы, состоящие из центрально расположенной печёночной вены и периферически расположенных портальных трактов, содержащих жёлчный проток, ветви воротной вены и печёночной артерии. Между этими двумя системами располагаются балки гепатоцитов и содержащие кровь синусоиды.
С помощью стереоскопической реконструкции и сканирующей электронной микроскопии показано, что печень человека состоит из столбиков гепатоцитов, отходящих от центральной вены, в правильном порядке чередующихся с синусоидами (рис. 1-9).
Ткань печени пронизана двумя системами каналов —портальными трактами и печёночными центральными каналами, которые расположены таким образом, что не касаются друг друга; расстояние между ними составляет 0,5мм (рис. 1-10).Эти системы каналов расположены перпендикулярно друг другу. Синусоиды распределяются неравномерно, обычно проходя перпендикулярно линии, соединяющей центральные вены. Кровь из терминальных ветвей воротной вены попадает в синусоиды; при этом направление кровотока определяется более высоким давлением в воротной вене по сравнению с центральной.
Центральные печёночные каналысодержат истоки печёночной вены. Они окружены пограничной пластинкой печёночных клеток.
Портальные триады(синонимы: портальные тракты, глиссонова капсула) содержат терминальные ветви воротной вены, печёночную артериолу и жёлчный проток с небольшим количеством круглых клеток и соединительной ткани (рис. 1-11). Они окружены пограничной пластинкой печёночных клеток.
Анатомическое деление печени проводят по функциональномупринципу. Согласно традиционным представлениям, структурная единица печени состоит из центральной печёночной вены и окружающих её гепатоцитов. Однако Раппапорт [34] предлагает выделять ряд функциональных ацинусов, в центре каждого из которых лежит портальная триада с терминальными ветвями портальной вены, печёночной артерии и жёлчного протока — зона 1(рис. 1-12и 1-13).Ацинусы расположены веерообразно, в основном перпендикулярно по отношению к терминальным печёночным венам соседних ацинусов. Периферические, хуже кровоснабжаемые отделы ацинусов, прилежащие к терминальным печёночным венам (зона 3),наиболее страдают от повреждения (вирусного, токсического или аноксического). В этой зоне локализуются мостовидные некрозы. Области, расположенные ближе к оси, образованной приносящими сосудами и жёлчными протоками, более жизнеспособны, и позднее в них может начаться регенерация печёночных клеток. Вклад каждой из зон ацинуса в регенерацию гепатоцитов зависит от локализации повреждения [30, 34].
Рис. 1-9.Структура печени человека в норме.
Рис. 1-10.Гистологическое строение печени в норме. Н —терминальная печёночная вена; Р —портальный тракт. Окраска гематоксилином и эозином, х60.См. также цветную иллюстрацию на с. 767.
Рис. 1-11.Портальный тракт в норме. А — печёночная артерия; Ж —жёлчный проток. В —портальная вена. Окраска гематоксилином и эозином.См. также цветную иллюстрацию нас. 767.
Печёночные клетки (гепатоциты)составляют около 60%массы печени. Они имеют полигональную форму и диаметр, равный приблизительно 30мкм. Это одноядерные, реже многоядерные клетки, которые делятся путём митоза. Продолжительность жизни гепатоцитов у экспериментальных животных составляет около 150дней. Гепатоцит граничит с синусоидом и пространством Диссе, с жёлчным канальцем и соседними гепатоцитами. Базальной мембраны у гепатоцитов нет.
Синусоиды выстланы эндотелиальными клетками. К синусоидам относятся фагоцитирующие клетки ретикулоэндотелиальной системы (клетки Купфера), звёздчатые клетки, также называемые жирозапасающими, клетками Ито или липоцитами.
В каждом миллиграмме нормальной печени человека содержится приблизительно 202•10 3 клеток, из которых 171•10 3 являются паренхиматозными и31•10 3 —литоральными (синусоидальные, в том числе клетки Купфера).
Пространством Диссеназывается тканевое пространство между гепатоцитами и синусоидальными эндотелиальными клетками. В перисинусоидальной соединительной ткани проходятлимфатические сосуды,которые на всём протяжении выстланы эндотелием. Тканевая жидкость просачивается через эндотелий в лимфатические сосуды.
Рис. 1-12.Функциональный ацинус (по Раппапорту). Зона 1 примыкает к входной (портальной) системе. Зона 3примыкает к выводящей (печёночной) системе.
Ветви печёночной артериолыобразуют сплетение вокруг жёлчных протоков и впадают в синусоидальную сеть на различных её уровнях. Они снабжают кровью структуры, расположенные в портальных трактах. Прямых анастомозов между печёночной артерией и воротной веной нет.
Экскреторная система печени начинается с жёлчных канальцев(см. рис. 13-2и 13-3).Они не имеют стенок, а являются просто углублениями на контактирующих поверхностях гепатоцитов (см. рис. 13-1), которые покрыты микроворсинками. Плазматическая мембрана пронизана микрофиламентами, образующими поддерживающий цитоскелет (см. рис. 13-2).Поверхность канальцев отделена от остальной межклеточной поверхности соединительными комплексами, состоящими из плотных контактов, щелевых контактов и десмосом. Внутридольковая сеть канальцев дренируется в тонкостенные терминальные жёлчные протоки или дуктулы (холангиолы, канальцы Геринга), выстланные кубическим эпителием. Они заканчиваются в более крупных (междольковых) жёлчных протоках, расположенных в портальных трактах. Последние разделяются на мелкие (диаметром менее 100мкм), средние(±100мкм) и крупные (более 100мкм).
Рис. 1-13.Кровоснабжение простого ацинуса печени, зональное расположение клеток и микроциркуляторное периферическое русло. Ацинус занимает примыкающие секторы соседних шестиугольных полей. Зоны 1, 2и 3соответственно представляют области, снабжаемые кровью с I, IIиIIIстепенью содержания кислорода и питательных веществ. В центре этих зон находятся терминальные ветви приносящих сосудов, жёлчных протоков, лимфатических сосудов и нервов (PS), а сами зоны простираются до треугольных портальных полей, из которых выходят эти ветви. Зона 3оказывается на периферии микроциркуляторного русла ацинуса, поскольку её клетки так же удалены от афферентных сосудов своего ацинуса, как и от сосудов соседнего ацинуса.Перивенулярнаяобласть образуется наиболее удалёнными от портальной триады частями зоны 3нескольких прилежащих ацину-сов. При повреждении этих зон повреждённая область приобретает вид морской звезды (затемнённая область вокруг терминальной печёночной венулы, расположенной в её центре —ЦПВ). 1, 2, 3 — зоны микроциркуляции; Г, 2′, 3′ —зоны соседнего ацинуса [34]. См. также цветную иллюстрацию на с. 768.
Электронная микроскопия и функция клеток печени (рис. 1-14, Т-15)
Поверхность гепатоцитов ровная, за исключением нескольких участков прикрепления (десмосом). Из них в просвет жёлчных канальцев выдаются равномерно расположенные микроворсинки одинаковых размеров. На поверхности, обращённой к синусоиду, располагаются микроворсинки разной длины и диаметра, проникающие в перисинусоидальное тканевое пространство. Наличие микроворсинок свидетельствует об активной секреции или абсорбции (в основном жидкости).
Ядросодержит дезоксирибонуклеопротеин. Печень человека после полового созревания содержит тетраплоидные ядра, а в возрасте 20лет — также октоплоидные ядра. Считается, что повышенная полиплоидность свидетельствует о предраковом состоянии. В хроматиновой сети обнаруживаются одно или два ядрышка. Ядро имеет двойной контур и содержит поры, обеспечивающие обмен с окружающей цитоплазмой.
Митохондриитакже имеют двойную мембрану, внутренний слой которой образует складки, или кристы. Внутри митохондрий протекает огромное количество процессов, в частности окислительное фосфорилирование, при которых происходит освобождение энергии. В митохондриях содержится много ферментов, в том числе участвующих в цикле лимонной кислоты и бета-окислении жирных кислот. Энергия, высвобождающаяся в этих циклах, затем запасается в виде АДФ. Здесь протекает также синтез гема.
Шероховатая эндоплазматическая сеть(ШЭС) выглядит как ряд пластинок, на которых располагаются рибосомы. При световой микроскопии они окрашиваются базофильно. В них синтезируются специфические белки, особенно альбумин, белки свёртывающей системы крови и ферменты. При этом рибосомы могут сворачиваться в спираль, образуя полисомы. В ШЭС синтезируется Г-6-Фаза. Из свободных жирных кислот синтезируются триглицериды, которые в виде липопротеидных комплексов секретируются путём экзоцитоза. ШЭС может участвовать в глюкогенезе.
Рис. 1-14.Органеллы гепатоцита.
Гладкая эндоплазматическая сеть(ГЭС) образует тубулы и везикулы. Она содержит микросомы и является местом конъюгации билирубина, детоксикации многих лекарств и других токсичных веществ (система Р450). Здесь синтезируются стероиды, в том числе холестерин и первичные жёлчные кислоты, которые конъюгируют с аминокислотами глицином и таурином. Индукторы ферментов, например фенобарбитал, увеличивают размеры ГЭС.
Пероксисомырасполагаются поблизости от ГЭС и гранул гликогена. Их функция неизвестна.
Лизосомы —плотные тельца, примыкающие к жёлчным канальцам. Они содержат гидролитические ферменты, при выделении которых клетка разрушается. Вероятно, они выполняют функцию внутриклеточной очистки от разрушенных органелл, срок жизни которых уже истёк. В них откладываются ферритин, липофусцин, жёлчный пигмент и медь. Внутри них можно наблюдать пиноцитозные вакуоли. Некоторые плотные тельца, расположенные около канальцев, называютсямикротельцами.
Аппарат Гольджисостоит из системы цистерн и пузырьков, которые также лежат около канальцев. Его можно назвать «складом веществ», предназначенных для экскреции в жёлчь. В целом эта группа органелл —лизосомы, микротельца и аппарат Гольджи —обеспечивает секвестрирование любых веществ, которые были поглощены и должны быть удалены, секретрированы или сохранены для метаболических процессов в цитоплазме. Аппарат Гольджи, лизосомы и канальцы подвергаются особенно выраженным изменениям при холестазе (см. главу 13).
Рис. 1-15.Электронно-микроскопическая картина части нормального гепатоцита. Я —ядро; Яд —ядрышко; М — митохондрии; Ш —шероховатая эндоплазматическая сеть; Г —гранулы гликогена;mb — микроворсинки во внутриклеточном пространстве; Л —лизосомы; МП —межклеточное пространство.
Цитоплазма содержит гранулы гликогена, липиды и тонкие волокна.
Цитоскелет,поддерживающий форму гепатоцита, состоит из микротрубочек, микрофиламентов и промежуточных филаментов [15].Микротрубочки содержат тубулин и обеспечивают перемещение органелл и везикул, а также секрецию белков плазмы. Микрофиламенты состоят из актина, способны к сокращению и играют важную роль в обеспечении целостности и моторики канальцев, тока жёлчи. Длинные ветвящиеся филаменты, состоящие из цитокератинов, называют промежуточными филаментами [42].Они соединяют плазматическую мембрану с перинуклеарной областью и обеспечивают стабильность и пространственную организацию гепатоцитов.
Синусоидальные клетки (эндотелиальные клетки, клетки Купфера, звёздчатые и ямочные клетки) вместе с обращённым в просвет синусоида участком гепатоцитов образуют функциональную и гистологическую единицу [39].
Эндотелиальные клеткивыстилают синусоиды и содержат фенестры, образующие ступенчатый барьер между синусоидом и пространством Диссе (рис. 1-16).Клетки Купфера прикреплены к эндотелию.
Звёздчатые клеткипечени располагаются в пространстве Диссе между гепатоцитами и эндотелиальными клетками (рис. 1-17).Пространство Диссесодержит тканевую жидкость, оттекающую далее в лимфатические сосуды портальных зон. При нарастании синусоидального давления выработка лимфы в пространстве Диссе увеличивается, что играет роль в образовании асцита при нарушении венозного оттока из печени.
Клетки Купфера.Это очень подвижные макрофаги, связанные с эндотелием, которые окрашиваются пероксидазой и имеют ядерную оболочку. Они фагоцитируют крупные частицы и содержат вакуоли и лизосомы. Эти клетки образуются из моноцитов крови и имеют лишь ограниченную способность к делению. Они фагоцитируют по механизму эндоцитоза (пиноцитоза или фагоцитоза), который может опосредоваться рецепторами (абсорбционный) или происходить без участия рецепторов (жидкофазный) [41].Клетки Купфера поглощают состарившиеся клетки, инородные частицы, опухолевые клетки, бактерии, дрожжи, вирусы и паразитов. Они захватывают и перерабатывают окисленные липопротеины низкой плотности (которые считаются атерогенными) [14]и удаляют денатурированные белки и фибрин при диссеминированном внутрисосудистом свёртывании крови.
Клетка Купфера содержит специфические мембранные рецепторы для лигандов, включая фрагмент Fcиммуноглобулина и компонент С3b комплемента, которые играют важную роль в представлении антигена.
Клетки Купфера активируются при генерализованных инфекциях или травмах. Они специфически поглощают эндотоксин и в ответ вырабатывают ряд факторов, например фактор некроза опухоли, интерлейкины, коллагеназу и лизосомальные гидролазы. Эти факторы усиливают ощущение дискомфорта и недомогания. Токсическое действие эндотоксина, таким образом, обусловлено продуктами секреции клеток Купфера, поскольку сам по себе он нетоксичен.
Рис. 1-16.Электронная микрофотография синусоида, на которой видны фенестры (Ф), образующие ситовидные пластинки (С). П —паренхиматозная клетка; Д — пространство Диссе; М —микроворсинки; Э —эндотелиальная клетка.
Рис. 1-17.Электронная микрофотография звёздчатой клетки печени. Видны характерные жировые капли (Ж). С — просвет синусоида; Д —пространство Диссе. П —паренхиматозная клетка. К — жёлчный каналец. Я —ядро. М —митохондрия, х 12 000.
Клетка Купфера секретирует также метаболиты арахидоновой кислоты, в том числе простагландины [39].
Клетка Купфера имеет специфические мембранные рецепторы к инсулину, глюкагону и липопротеинам. Углеводный рецептор N-ацетилгликозамина, маннозы и галактозы может служить посредником в пиноцитозе некоторых гликопротеинов, особенно лизосомальных гидролаз. Кроме того, он опосредует поглощение иммунных комплексов, содержащихIgM.
В печени плода клетки Купфера выполняют эритробластоидную функцию. Распознавание и скорость эндоцитоза клетками Купфера зависят отопсонинов, фибронектина плазмы, иммуноглобулинов и тафтсина —естественного иммуномодуляторного пептида [25|.
Эндотелиальные клетки. Эти оседлые клетки образуют стенку синусоидов. Фенестрированные участки эндотелиальных клеток (фенестры) имеют диаметр 0,1мкм (см. рис. 1-16)и образуют ситовидные пластинки, которые служат биологическим фильтром между синусоидальной кровью и плазмой, заполняющей пространство Диссе. Эндотелиальные клетки имеют подвижный цитоскелет, который поддерживает и регулирует их размеры[11].Эти «печёночные сита» фильтруют макромолекулы различного размера. Через них не проходят крупные, насыщенные триглицеридами хиломикроны, а более мелкие, бедные триглицеридами, но насыщенные холестерином и ретинолом остатки могут проникать в пространство Диссе [16]. Эндотелиальные клетки несколько различаются в зависимости от расположения в дольке. При сканирующей электронной микроскопии видно, что количество фенестр может значительно уменьшаться с образованием базальной мембраны [22];особенно ярко эти изменения проявляются в зоне 3у больных алкоголизмом.
Синусоидальные эндотелиальные клетки активно удаляют из кровообращения макромолекулы и мелкие частицы с помощью рецепторно-опосредованного эндоцитоза [40].Они несут поверхностные рецепторы к гиалуроновой кислоте (главный полисахаридный компонент соединительной ткани), хондроитинсульфату и гликопротеину, содержащему на конце маннозу, а также рецепторы типа IIиIIIк фрагментамFcIgGи рецептор к белку, связывающему липополисахариды [37].Эндотелиальные клетки выполняют очистительную функцию, удаляя ферменты, повреждающие ткани, и патогенные факторы (в том числе микроорганизмы). Кроме того, они очищают кровь от разрушенного коллагена и связывают и поглощают липопротеины.
Звёздчатые клетки печени(жирозапасающие клетки, липоциты, клетки Ито). Эти клетки расположены в субэндотелиальном пространстве Диссе. Они содержат длинные выросты цитоплазмы, некоторые из которых тесно контактируют с паренхиматозными клетками, а другие достигают нескольких синусоидов, где могут участвовать в регуляции кровотока и, таким образом, влиять на портальную гипертензию [6]. В нормальной печени эти клетки являются как бы основным местом хранения ретиноидов; морфологически это проявляется в виде жировых капель в цитоплазме. После выделения этих капель звёздчатые клетки становятся похожими на фибробласты. Они содержат актин и миозин и сокращаются при воздействии эндотелина-1и вещества Р [36].При повреждении гепатоцитов звёздчатые клетки утрачивают жировые капли, пролиферируют, мигрируют в зону 3, приобретают фенотип, напоминающий фенотип миофибробластов, и вырабатывают коллаген типаI, IIIи IV,а также ламинин. Кроме того, они выделяют протеиназы клеточного матрикса и их ингибиторы, например тканевый ингибитор металлопротеиназ (см. главу 19) [4, 23].Коллагенизация пространства Диссе приводит к снижению поступления в гепатоцит субстратов, связанных с белком [46].
Ямочные клетки.Это очень подвижные лимфоциты —естественные киллеры, прикреплённые к обращённой в просвет синусоида поверхности эндотелия [10].Их микроворсинки или псевдоподии проникают сквозь эндотелиальную выстилку, соединяясь с микроворсинками паренхиматозных клеток в пространстве Диссе. Эти клетки живут недолго и обновляются за счёт лимфоцитов циркулирующей крови, дифференцирующихся в синусоидах [43].В них обнаруживаются характерные гранулы и пузырьки с палочками в центре. Ямочные клетки обладают спонтанной цитотоксичностью по отношению к опухолевым и инфицированным вирусом гепатоцитам.
Взаимодействия синусоидальных клеток
Между клетками Купфера и эндотелиальными клетками, как и между клетками синусоидов и гепатоцитами, происходит сложное взаимодействие. Активация клеток Купфера липополисахаридами подавляет поглощение гиалуроновой кислоты эндотелиальными клетками. Этот эффект, возможно, опосредуется лейкотриенами [12].Образованные клетками синусоидов цитокины могут как стимулировать, так и подавлять пролиферацию гепатоцитов [26].
Внеклеточный матрикс становится видимым только при заболеваниях печени. В пространстве Диссе можно обнаружить все главные компоненты базальной мембраны, в том числе коллаген типа IV,ламинин, гепарансульфат, протогликан и фибронектин [9]. Все клетки, образующие синусоид, могут участвовать и в образовании матрикса. Матрикс, находящийся в пространстве Диссе, влияет на функцию гепатоцитов, изменяя экспрессию тканеспецифических генов, например гена альбумина, а также количество и порозность синусоидальных фенестраций [27].Это может иметь значение для регенерации печени.
Нарушение микроциркуляции печени при патологии [46]
При заболеваниях печени, например при алкогольном поражении, может нарушаться микроциркуляция печени из-за коллагенизации пространства Диссе, образования базальной мембраны под эндотелием и изменения его фенестрированности [22].Все эти процессы наиболее выражены в зоне 3.Они приводят к потере питательных веществ, предназначенных для гепатоцитов, и к развитию портальной гипертензии.
При воспалении в печени часто обнаруживается инфильтрация лимфоцитами. Рецепторы на поверхности лимфоцитов, антиген, ассоциированный с функцией лейкоцитов (LFA-1), и молекулы межклеточной адгезии (ICAM-1 иICAM-2) взаимодействуют между собой. В норме ICAM-1экспрессируется в основном на клетках, выстилающих синусоиды, и в незначительной степени —на портальном и печёночном эндотелии (рис. 1-18) [1]. При реакциях отторжения трансплантата выявлена индукция ICAM-1в эпителии жёлчных путей, эндотелии сосудов и в перивенулярных гепатоцитах. Экспрессия этих молекул адгезии на клетках жёлчных протоков показана при первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите [2].
Функциональная неоднородность [18]
Функции клеток, расположенных в периферической зоне кровообращения ацинуса, примыкающей к терминальным печёночным венам (зона 3),отличаются от функции клеток, примыкающих к терминальным печёночным артериям и портальным венам (зона 1;см. рис. 1-12и 1-13;табл. 1-1) [191.
Ферменты цикла Кребса (ферменты синтеза мочевины и глутаминазы) в наиболее высоких концентрациях обнаруживаются в зоне 1,в то время как глутаминсинтетаза —в околовенозной зоне.
Рис. 1-18.Ткань нормальной печени, окрашенная на ICAM-1. Видно диффузное окрашивание клеток, выстилающих синусоиды, слабое окрашивание мембран некоторых гепатоцитов; жёлчные протоки не окрашиваются.См. также цветную иллюстрацию на с. 768.
Очевидно, что эти зоны различаются по снабжению кислородом: клетки зоны 3получают кислород в последнюю очередь и особенно склонны к аноксическому повреждению.
Ферменты цитохрома Р450, участвующие в метаболизме лекарств, в основном сосредоточены в зоне 3.Это особенно ярко проявляется при индукции ферментов, например, фенобарбиталом. Наиболее высокие концентрации токсичных продуктов метаболизма лекарств обнаруживаются в гепатоцитах зоны 3.Кроме того, в них снижена концентрация глутатиона, поэтому гепатоциты зоны 3оказываются особенно восприимчивыми к лекарственным повреждениям печени.
Таблица 1-1.Метаболизм гепатоцитов в зависимости от их расположения в зоне 3(центральной) или в зоне 1(перипортальной) [19]
источник
М., ГЭОТАР Медицина. — 1999 г. — 864 стр. ISBN 5-88816-013-Х
Практическое руководство (пер. с англ.; под ред. док. мед. наук, проф. Апросиной З. Г., ак. Мухина Н. А. )
В книге «Заболевания печени и жёлчных путей» освещены практически все разделы современной гепатологии: анатомия печени, методы диагностики (визуальные, биохимические и др. ), механизмы нарушений функций печени и синдромы, возникающие при её поражении. Детально описаны лекарственные поражения печени, их классификация и лечение, заболевания печени у детей и беременных. Книгу завершает глава по трансплантации печени, в которой рассмотрены критерии отбора больных, методика иммуносупрессивной терапии, осложнения послеоперационного периода и их профилактика. Новые и часто сложные концепции представлены в форме, доступной для студентов, интернов и практикующих врачей.
Практическое пособие «Заболевания печени и жёлчных путей» предназначено врачам-терапевтам, гастроэнтерологам, хирургам и представляет интерес для научных работников, занимающимся проблемами гастроэнтерологии и гепатологии.
Содержание книги
«Заболевания печени и жёлчных путей»
Анатомия и функция печени
Исследование функции печени
Биопсия печени
Гематологические аспекты заболеваний печени
Ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография
Печёночно-клеточная недостаточность
Печёночная энцефалопатия
Фульминантная печёночная недостаточность
Асцит
Система воротной вены и портальная гипертензия
Печёночные артерии и вены. Печень при недостаточности кровообращения
Желтуха
Холестаз
Первичный билиарный цирроз
Склерозирующий холангит
Вирусный гепатит
Хронический гепатит
Лекарства и печень
Цирроз печени
Алкоголь и печень
Состояния, связанные с избыточным накоплением железа
Болезнь Вильсона
Заболевания печени. Обусловленные нарушениями питания и обмена веществ
Печень у детей
Печень при беременности
Печень при системных заболеваниях. Травмы печени
Поражение печени при инфекционных заболеваниях
Опухоли печени
Методы визуализации жёлчных путей
Кисты и врождённые аномалии жёлчных путей
Желчнокаменная болезнь и холецистит
Доброкачественные стриктуры жёлчных протоков
Заболевания фатеровой ампулы и поджелудочной железы
Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных путей
Трансплантация печени
источник
Название: Заболевания печени и жёлчных путейАвтор: Шерлок Ш., Дули Дж.
Издательство: ГЭОТАР Медицина
ISBN: 5-88816-013-Х
Год: 1999
Страниц: 864
Язык: Русский
Формат: pdf
Размер: 40.5 Мб
В книге освещены практически все разделы современной гепатологии: анатомия печени, методы диагностики (визуальные, биохимические и др. ), механизмы нарушений функций печени и синдромы, возникающие при её поражении. Детально описаны лекарственные поражения печени, их классификация и лечение, заболевания печени у детей и беременных.
Книгу завершает глава по трансплантации печени, в которой рассмотрены критерии отбора больных, методика иммуносупрессивной терапии, осложнения послеоперационного периода и их профилактика. Новые и часто сложные концепции представлены в форме, доступной для студентов, интернов и практикующих врачей.
Практическое пособие «Заболевания печени и жёлчных путей» предназначено врачам-терапевтам, гастроэнтерологам, хирургам и представляет интерес для научных работников, занимающимся проблемами гастроэнтерологии и гепатологии.
Другие новости, похожие на книгу Шерлок Ш., Дули Дж. — Заболевания печени и жёлчных путей:
 | автор: PRESS Комментарии (0) |  |
Вы можете разместить ссылку на книгу Шерлок Ш., Дули Дж. — Заболевания печени и жёлчных путей на своем сайте, блоге, любимом форуме или просто поделиться ей с друзьями:
HTML ссылка на книгу Шерлок Ш., Дули Дж. — Заболевания печени и жёлчных путей:
Ссылка для форума книга Шерлок Ш., Дули Дж. — Заболевания печени и жёлчных путей:
Ссылка на книгу Шерлок Ш., Дули Дж. — Заболевания печени и жёлчных путей:
Помощь по использованию электронной библиотеки книг:
 | Информация |  | |
|  | Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации. | |
 |  |  | |
