Цирроз печени hcv этиологии класс а

Цирроз печени соответствует следующей стадии морфогенеза хронического гепатитa. Основным отличием цирроза печени от хронического гепатита является развитие диффузного воспалительного процесса с высокой фибропластической активностью и фиброзироваиием печени. Распространенный фиброз приводит к перестройке нормальной архитектоники печеночных долек с образованием множественных псевдодолек и внутрипеченочных сосудистых анастомозов. Происходит узелковая трансформация паренхимы печени с последующим развитием печеночной недостаточности.

В основе классификации циррозов печени, как и хронических гепатитов, лежат преимущественно морфологические критерии. Выделяют цирроз печени мелкоузловой (микронодулярной) с размерами узлов до 1-3 мм (менее 10 мм) и крупноузловой (макронодулярный), при котором диаметр узлов может достигать 5 см. Эти два морфологических варианта цирроза могут рассматриваться и как последовательные стадии с трансформацией микронодулярного в макронодулярный. Возможно сочетание двух типов узлов, что соответствует развитию смешанного микромакронодулярного цирроза печени.

Цирроз печени может развиться в результате самых разных хронических заболевании и патологических состояний (рис. 8.6).

Основными причинами формирования цирроза печени являются сывороточные гепатиты В, С, D и алкогольные поражения печени. Особенно неблагоприятно сочетанное воздействие этих двух факторов. У отдельных больных причина развития цирроза печени остается неустановленной. Однако, благодаря индикации специфических маркеров вирусов гепатитов, доля криптогенного цирроза заметно снизилась.

Клинические проявления цирроза печени варьируют в широких пределах в зависимости от стадии заболевания, активности процесса, наличия осложнений. Постановка этиологического диагноза, необходимого для дифференцированной программы терапии, требует учета всей совокупности клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований.

По своей морфологической характеристике является крупноузловым. Чаще выявляется у мужчин — соотношение мужчин и женщин составляет 3:1, преимущественно в возрасте старше 40 лет. Очень часто цирроз печени развивается при хроническом гепатите В, индуцированном мутантными штаммами.

Согласно данным С. Н.Соринсон (1998), HBV-цирроз печени, в отличие от алкогольного, относительно чаще развивается в первые 5 лет после перенесенного острого гепатита В.

HBV-циррозу, как и циррозам печени иного происхождения, присуще длительное течение с разными темпами прогрессирования, повторными обострениями, возникающими под влиянием видимых причин или спонтанно.

При лабораторном обследовании у больных устанавливается анемия, как правило, гипохромного микроцитарного типа, часто в сочетании со снижением количества тромбоцитов и лейкоцитов. Эти признаки характеризуют развитие гиперспленизма, под которым понимают депонирование крови в селезенке с ускоренным распадом форменных элементов. Гиперспленизм часто, но не всегда, сочетается с выраженной спленомегалией.

Для подтверждения этиологического диагноза HBV-цирроза проводится индикация маркеров HBV (ДНК, НВеАg, анти-НВс IgМ).

В клинической картине цирроза печени необходимо учитывать степень компенсации и активности процесса. Выделяют три последовательные стадии цирроза печени — компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Компенсированный HBV-цирроз печени может быть установлен только морфологически при целенаправленном обследовании «групп риска» (прежде всего больные репликативной формой хронического гепатита В).

Для стадии субкомпенсации характерны субъективные жалобы больных и появление объективных клинических симптомов: гепатомегалия, похудание, внепеченочные знаки, субфебрилитет. Однако они выражены незначительно. Это относится и к лабораторным сдвигам — небольшая гипоальбуминемия, нерезкие отклонения в осадочных пробах, некоторое повышение энзимных тестов.

Для декомпенсированного цирроза печени характерны выраженные проявления печеночной недостаточности — прогрессирующая интоксикация, желтуха, признаки портальной гипертензии, геморрагический синдром, гиперспленизм. Имеются значительные биохимические сдвиги. Важным показателем активности цирроза печени является высокая интенсивность, мезенхимально-воспалительного синдрома. Для активной фазы цирроза печени характерны температурная реакция, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышение тимоловой пробы, СОЭ, снижение сулемового титра, повышение содержания иммуноглобулинов всех классов (G, М, А), высокий уровень активности не только АлАТ, но и АсАТ. В неактивную фазу практически все клинико-лабораторные отклонения выражены незначительно.

Важнейшей задачей комплексного клинико-лабораторного обследования больных циррозом печени является своевременное распознавание осложнений. Наиболее частыми грозными осложнениями, определяющими летальность при циррозе печени, являются энцефалопатия с развитием печеночной комы, профузные кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, гепаторенальный синдром, присоединение вторичной бактериальной инфекции, а также трансформация цирроза печени в цирроз-рак.

При хроническом гепатите D цирроз печени развивается в 5-7 раз чаще, чем при HBV-инфекции, и возраст этих больных в среднем на 10-15 лет моложе. Рано выявляются начальные проявления отечно-асцитического синдрома, признаки портальной гипертензии и геморрагического синдрома.

При лабораторном исследовании отмечается диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), чему соответствует выраженное снижение сулемового титра, повышение СОЭ. Характерна большей частью выраженная гиперферментемия со значительным увеличением активности АлАТ.

Течение HDV-цирроза — волнообразное с частыми обострениями и неполными ремиссиями. Обострения сопровождаются короткими 2-3 дневными подьемами температуры с позрабливанием, нарастанием желтухи, повышением активности АлАТ. Важен морфологический контроль бпоптатов печени, гистологические данные в основном соответствуют раннему развитию ХАГ-цирроза, нередко регистрируемому уже в первые 1-2 года болезни. Отмечена прямая корреляция между выявлением HDAg и формированием цирроза, что показывает определенное прогностическое значение пункционной биопсии печени с проведением иммунофлюоресцентного исследования.

Развивается у 20-25% больных хроническим гепатитом С, преимущественно старше 50 лет, а при гистологическом контроле биоптатов печени — у 50%. Имеются сведения о преимущественном формировании цирроза печени при посттрансфузнонном заражении гепатитом С. Это объясняют относительно большей инфицирующей дозой HCV.

К циррозу печени может привести хронический гепатит С, вызванный разными генотипами HCV. В преимущественном формировании цирроза печени определенное значение имеет наличие сопутствующей патологии, в частности хронического алкогольного поражения печени. Из неспецифических показателей, как и при хроническом гепатите В, прогностическое значение имеет констатация повышения активности АсАТ с увеличением коэффициента АсАТ/АлАТ. Определенное значение в прогнозировании угрозы формирования цирроза печени, индуцированного HCV, может иметь динамический контроль за содержанием альфа-фетопротеина в сыворотке крови и трансактивируемого фактора роста (ТGFа) в биоптатах печени.

HCV-цирроз печени с годами претерпевает эволюцию от «немого» до клинически манифестного; в течение многих лет остается компенсированным и не распознается. Клинические проявления те же, что и при циррозах печени, вызванных HBV и HDV. У многих больных HCV-цирроз первично диагностируется по данным гистологического исследования биоптатов печени. Этиологический диагноз требует обязательной индикации маркеров HCV (HCV-РНК, анти-HCV).

Прогноз при HCV-циррозе печени определяется стадией его развития. При компенсированном циррозе в течение 5 лет трансформация в декомпенсированный регистрируется у 18% больных, малигнизация — у 7%, всего выживает 91%. При декомпенсированном циррозе к 5-летнему сроку выживает 50% больных.

Е.М.Тарсев еще в 1960 г. выдвинул гипотезу о зависимости гепатоцеллюлярной карциномы от сывороточного гепатита. Согласно его концепции, острый гепатит, цирроз и первичный рак печени должны рассматриваться как последовательные стадии единого патологического процесса. Только спустя годы, когда появилась возможность индикации специфических маркеров HBV, в частности НВsАg, эта гипотеза получила прямое подтверждение. Удельный вес гепатокарциномы в составе первичного рака печени составляет 70-80%.

Гепатоцеллюлярная карцинома при HBV-инфекции

Распространение гепатокарциномы в разных регионах мира оказалось весьма неравномерным с колебаниями от 1-3 до 100 и более на 100000 населения. Причем это соответствует уровню распространения хронического носительства HbsAg.

Сочетание первичного рака печени и носительства НВsАg является важным аргументом, подтверждающим значение хронической HBV-инфекции в его формировании. Наряду с HbsAg, у многих больных выявлялись анти-НВс, анти-НВе, дополнительно подтверждавшие персистирующую HBV-инфекцию. При новообразованиях иной локализации HbsAg обнаруживался у больных в 390 раз реже. У носителей HbsAg гепатоцеллюлярная карцинома в основном развивается в среднем возрасте. Имеются указания о преимущественном канцерогенном значении мутантных штаммов HBV. Отмечена избирательная частота развития гепатокарциномы у больных хроническим гепатитом В с сочетанной циркуляцией НВsАg и анти-НВs.

Имеются сведения о преимущественном развитии гепатокарциномы у хронических носителей HbsAg, первично инфицированных в раннем детстве, перинатально или трансплацетарно. Для данной категории носителей характерно изначальное развитие именно хронического интегративного варианта HBV-инфекции. Многолетнюю интеграцию HBV с геномом гепатоцита рассматривают как «потенциальный предвестник первичного рака печени».

Процесс малигнизации гепатоцитов характеризуется дисплазией клеток, предшествующей их раковому перерождению. На этом этапе в биоптатах печени обнаруживаются мелкие матовостекловидные гепатоциты, которые и оценивают как маркер малигнизации.

Отдельного рассмотрения требует оценка значения предшествующего цирроза печени. Цирроз печени оценивают как предраковое состояние. Этому способствуют повторные митозы, активный регенераторно-пролиферативный процесс при формировании цирроза печени, резко усиливающийся в условиях подавленного «иммунного надзора». У 2/3 больных HBV-циррозом в биоптатах печени находят признаки дисплазии гепатоцитов. Важное значение имеет уточнение этиологии цирроза печени.

ХАГ-цирроз аутоиммунной природы крайне редко осложняется развитием гепатокарциномы. Это относится и к первичному билиарному циррозу печени. Следовательно, онкогенным фактором, по-видимому, является не цирроз печени, безотносительно его этиологии, а именно вирусный цирроз, индуцированным HBV-инфекцией или другими гепатотропными вирусами.

В высокоразвитых странах, не эпидемичных по HBV- и HCV-инфекциям, все большее значение придают роли хронического алкоголизма в развитии гепатокарциномы. Алкоголь рассматривают как благоприятную «европейскую почву» для формирования первичного рака печени. Наиболее отягощающее значение хронический алкоголизм имеет в сочетании с HBV-инфекцией.

В странах Европы первичный рак печени регистрируется обычно в зрелом возрасте, старше 40-50 лет, у детей и подростков не наблюдается. В гиперэндемичных регионах Дальнего Востока возрастной ценз ниже.

Диагностика гепатокарциномы, особенно на ранних этапах ее развития, часто представляет сложную задачу. Наиболее характерным клиническим признаком развития гепатокарциномы является быстрое прогрессирующее увеличение печени, иногда достигающей огромных размеров. Из других симптомов достаточно постоянны диспепсические расстройства, быстро прогрессирующее похудание, субфебрилитет, а иногда и высокая лихорадка, увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемия, довольно типичен бледно-серый («землистый») оттенок кожи. Желтуха — поздний и непостоянный признак, чаще соответствующий уже метастазированию опухоли в ворота печени с развитием обтурации желчеотделения. Активность АлАТ, АсАТ повышена незначительно, большей частью не более чем в 2-3 раза. Из других ферментов наиболее информативно исследование активности ЩФ и ГГТФ.

Наряду с клинически манифестной гепатокарциномой существуют малосимптомные и латентные формы. Их можно выявить лишь при специальном целенаправленном обследовании угрожаемых контингентов, в частности лиц с многолетней НВs-антигенемией (особенно от рождения) и больных HBV-циррозом печени.

Из лабораторных тестов наиболее информативна иммунохимическая реакция на выявление эмбрионспецифиеского альфа-глобулина (альфа-фетопротеина). Особенно показательно высокое содержание альфа-фетопротеина, выше 1000 нг/мл, устанавливаемое примерно у 2/3 больных, в том числе и при малосимптомных формах гепатокарциномы.

Гепатоцеллюлярная карционома при НDУ-инфекции развивается относительно реже, чем при ГВ. В известной мере это можно объяснить более тяжелым течением хронического ГD с высокой летальностью; значительная часть больных, по-видимому, не доживает до злокачественного перерождения гепатоцитов. Потенциальная возможность развития гепатокарциномы при HDV-инфекции недавно получила дополнительное подтверждение. У больных хроническим ГD, у которых в биоптатах печени обнаруживался НDAg, в ядрах гепатоцитов выявился с-myc protooncogen, способный резко стимулировать избыточную пролиферацию клеток.

НСV-инфекция представляет важнейшую этиологическую причину формирования гепатокарциномы. Причем в некоторых регионах мира, например в Японии, доля HCV-инфекцип в этом отношении является ведущей, достигая 75%. При ГС, как и ГВ, отмечена преимущественная частота формирования гепатокарциномы у мужчин. Основное значение в карциногенезе при HCV-ннфекции отводится ее высокой циррозогенности н длительности болезни. При наличии признаков HCV-цирроза печени риск малигнизации составляет 3-10% в год, а общая частота трансформации в гепатокарциному приближается к 100%. Однако установлено, что развитие гепатокарциномы может произойти и на этапе хронического гепатита до развития цирроза печени. Отмечено, что у таких больных избирательно регистрируется генотип HCV 1в. Вместе с тем не вызывает сомнений, что именно цирроз печени с преимущественной частотой сопровождается малигнизацией гепатоцитов.

При хронической HCV-инфекции, протекающей с циррозом печени, малигнизация наступает в 12,5%, при отсутствии цирроза — в 3,8% случаев. Преимущественное значение в малигнизации процесса имеет не столько генотип HCV, сколько образование мутаций в сердцевинном антигене, в частности, избирательно выявлялся мутант HCV 2 генотипа. Определенное значение в карциногенезе HCV-инфекции возможно имеет продолжающаяся высокая репликативная активность вируса. Потенцирующим фактором может явиться алкогольный «фон».

Клинические проявления и критерии диагностики гепатокарциномы, индуцированной HCV, в основном те же, что и при HBV-инфекции. Существенным отличием является преимущественное формирование множественных очагов мелких размеров, что определяет их более трудное и соответственно более позднее распознавание. Поэтому особенно важен динамический контроль за такими больными с использованием эхографии, КТ и МРТ. Этиологический диагноз требует индикации HCV-РНК и анти-HCV.

Страница 1 2 3 4 5

всего страниц: 5

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001

источник

Цирроз печени — это разрастание соединительной ткани в органе по причине длительного воспаления. Единого подхода к классификации данной патологии нет, поскольку нет и единого мнения о том, какая же из имеющихся наиболее удачна для диагностических задач и терапии цирроза.

Данную классификацию цирроза печени используют для оценки степени тяжести заболевания у пациента.

На основе нее производят оценку выживаемости пациента с данной патологией и определяют процент летальности после хирургической операции. Определяется, насколько необходима пересадка печени.

Болезнь разделяют на три класса. Параметры, которые эти классы определяют, указывают на степень тяжести цирроза, а также на то, какова будет продолжительность жизни больного человека, у которого цирроз. По Чайлд-Пью степень компенсации заболевания определяется так:

К классу A относят компенсированный цирроз.
B – субкомпенсированный.
C – декомпенсированный цирроз.

Каждому классу по Чайлд-Пью присваиваются определенные баллы, которые рассчитываются на основе суммы нескольких параметров. Так, классу А принадлежит диапазон от 5 до 6 баллов, В, соответственно, — от 7 до 9 баллов. А последнему классу — наибольшее значение от 10 до 15 баллов.

Минимальная степень тяжести цирроза принадлежит А. При этом продолжительность жизни пациента будет максимальной — от 15 до 20 лет. По второму она составляет около 10 лет. Класс С подразумевает самую короткую продолжительность жизни больного с циррозом печени – всего один, максимум три года.

После проведенного хирургического вмешательства самый высокий процент летальности принадлежит классу С – это 80%; 30% — соответственно, В, а вот А – всего лишь 10%.

Необходимость в пересадке печени при разных степенях тяжести определяется так:

Какие же параметры влияют на распределение по классам? Прежде всего, учитывается наличие:

А также печеночной энцефалопатии, ПТИ, ПТВ и МНО.

Систему по Чайлд-Пью нельзя считать эталонной, поскольку при оценке учитываются не все параметры состояния больного. Резкое же обострение заболевания, а также его осложнение меняют картину, и данную классификацию уже не используют.

Кроме описанной системы, при циррозе учитываются также морфологические и этиологические признаки.

Насчитывается около двадцати форм цирроза. В зависимости от того, известна ее причина или нет, болезнь разделяют на три группы:

Цирроз с установленной (известной) этиологией.
Патология, при которой этиология является спорной (иногда говорят «с возможной этиологией»).
Цирроз с неясной (неизвестной) этиологией.

Об известных, установленных причинах возникновения патологии говорят в следующих случаях:

При алкогольном циррозе, возникающем при длительном употреблении спиртных напитков (40-60 грамм этанола) на протяжении 15 и выше лет.
Вирусном, который в половине случаев возникает по причине вирусного хронического гепатита B, C и G.
Лекарственном или медикаментозном, который проявляется вследствие употребления лекарственных препаратов одного типа долгое время.
Первичном и вторичном билиарном циррозе печени, при котором происходит гибель печеночной ткани, а грубая рубцовая ткань образуется для ее замены.
Врожденном или наследственном циррозе.
Застойном – он имеет отличия от других перечисленных форм и развивается достаточно длительный период времени, когда нарушается кровоснабжение печени. Наблюдается у больных с общим нарушением кровообращения.
При болезни и синдроме Бадда-Киари — заболевании, связанном с нарушением оттока крови из печени (при тромбозе печеночных вен).
Обменно-алиментарном циррозе печени, возникающем при тяжелой форме сахарного диабета, ожирении, когда присоединяется обходной тонкокишечный анастомоз.

Возможная и неясная, неизвестная этиология проявляется при наличии:

инфекционных заболеваний;
паразитарных болезней;
аутоиммунных патологий;
недостаточного питания.

Неизвестные этиологические факторы – это чаще всего криптогенные формы цирроза. При первичном билиарном и индийском детском циррозе тоже говорят о неясной этиологии.

Морфологическая классификация поражения печени — это первая предложенная и утвержденная, основанная на данных биопсии (кусочек органа, взятый прижизненно). Выделяют патологию 4-х форм:

мелкоузлового цирроза печени, характеризующегося небольшими узелками в органе, диаметр которых составляет 1-3 мм;
крупноузловго цирроза – диаметр узелков в печени 3 мм и более;
формы неполного цирроза, при котором преимущественно поражаются межпеченочные перегородки;
смешанного, характеризующегося сочетанием всех вышеперечисленных признаков.

Выставленный класс цирроза печени по Чайлд-Пью дает возможность не только составить диагноз, спрогнозировать выживаемость больного, но и подобрать адекватное лечение и поддерживающую терапию.

Так, компенсированное поражение печени (при классе А) предполагает базисную терапию, направленную на устранение основной причины болезни. Кроме того, необходимо подобрать поддерживающие лекарственные препараты. Их задача — устранять диспепсию. Большое значение при этом имеют ферментные средства типа «Панкреатина», «Креона», «Мезима». Дозировки стандартные, принимаются трижды в день, преимущественно до еды. Назначаются курсами, в среднем на 2-3 недели, которые с определенной периодичностью повторяются.

При субкомпенсированном циррозе печени (при Б классе цирроза по Чайлд-Пью) требуется назначение усиленной поддерживающей терапии. С этой целью используют низкосолевую диету (не более 2 г соли в день), дополнительно ограничивается белок. Из лекарственных препаратов назначают «Фуросемид» и «Спиронолактон». Прием диуретических средств сдерживает развивающуюся портальную гипертензию и уменьшает асцит. Функцию желудочно-кишечного тракта можно улучшить «Лактулозой» по 50-70 мл в день, но прием должен быть постоянным.

В случае декомпенсированного поражения печени (при классе С по шкале Чайлд-Пью) проявляется угрожающее для жизни больного состояние. Требуется незамедлительная интенсивная терапия. Парацентез обеспечивает выведение жидкости из брюшины, внутривенно вводятся альбумин и кристаллоиды, восполняющие объем циркулирующей крови и белок в организме. Активно применяются диуретические средства: тот же «Спиронолактон» и «Фуросемид». Назначают диету с низким содержанием соли. К сбалансированному парентеральному питанию приходят при печеночной энцефалопатии и других тяжелых состояниях.

Профилактика названной патологии также основана на классификации тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью.

При компенсированном течении заболевания не требуются профилактические назначения. При классах Б и С у пациентов может развиться анемия, в связи с чем очень часто назначается эритропоэтин. Кроме того, часто назначают бета-блокаторы (типа «Метопролола», «Анаприлина»), что может предупредить разрыв вен пищевода.

источник

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Аутоиммунные заболевания – не до конца изученный сегмент медицины. Ученые до сих пор не выяснили, почему лимфоциты, клетки иммунной системы, необходимые для формирования иммунитета против некоторых заболеваний, сами могут причинять вред организму. При аутоиммунных заболеваниях защитная система организма воспринимает собственные клетки как чужеродные. В результате повреждаются целые системы, а иногда и весь организм.

К аутоиммунным заболеваниям печени относят аутоиммунный гепатит, который приводит к уничтожению естественного фильтра нашего организма собственной иммунной системой. Это редкое заболевание, которое чаще встречается у женщин в возрастном промежутке от 20 до 30 лет и после 55. У мужчин, патология диагностируется в 8 раз реже. Почечная недостаточность, цирроз печени – осложнения АИГ, нередко заканчивающиеся смертью больного.

Аутоиммунный гепатит — это заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим воспалительным процессом с последующим некротическим поражением.

При АИГ в сыворотке крови присутствуют печеночно-ориентированные антитела и большое количество иммуноглобулинов. Таким образом, происходит разрушение печени собственной иммунной системой организма. Этиология болезни до сих пор вызывает множество вопросов.

Причины аутоиммунного поражения печени науке не известны, а патогенез достаточно сложен. Ученые предполагают, что так наше тело реагирует на неопределенный раздражитель из вне, который запускает воспалительный процесс. У некоторых больных аутоиммунный гепатит начинался после перенесенных инфекционных гепатитов и других заболеваний вирусной природы.

Классификация аутоиммунного гепатита предполагает разделение на 3 типа в зависимости от антител, обнаруженных в крови. Каждый из типов имеет свои отличительные черты: специфический ответ на терапию иммуносупрессивными медикаментами и различный сценарий развития болезни.

Аутоиммунный гепатит 1 типа широко распространен в американских штатах и западноевропейских государствах. При АИГ-1 в крови образуются и циркулируют антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (SMA), антитела к цитоплазме нейтрофилов (pANCA). Болезнь обычно начинает развиваться до 20 лет, реже после 50 лет. АИГ 1 типа хорошо поддается лечению, после завершения которого ремиссия наступает в 20% случаев. При его отсутствии через 3 года может развиться цирроз печени.
Аутоиммунный гепатит 2 типа диагностируется не так часто, всего 10-15% от всех случаев заболеваний. Возникает он большей частью у маленьких детей до 14 лет. В крови выявляются антитела к микросомам печени и почек 1 типа (анти-LKM-l). АИГ 2 типа сопровождается повышенной биохимической активностью. Он плохо реагирует на терапию. По завершении лечения возникает риск развития рецидивов. Гепатит часто сопровождается другими иммунными заболеваниями.
При аутоиммунном гепатите 3 типа образуются антитела к растворимому печеночному и печеночно-панкреатическому антигену (анти-SLA и анти-LP). Иногда АИГ 3 типа относят к подтипу АИГ 1.

Аутоиммунный гепатит может проходить в открытой и в скрытой форме. Признаки появляются остро или постепенно. Скрытая форма гепатита может сопровождаться лихорадкой неясной этиологии, суставными и мышечными болями, слабостью и утомляемостью. Скрытый иммуно гепатит опасен тем, что иногда его диагностируют уже на стадии цирроза.

В период обострения возникают следующие симптомы:

Кожные реакции (зуд, высыпания, образование капилляров, сосудистых звездочек);
Нарушения эндокринной системы;
Отсутствие менструаций;
Избыточный рост волос на теле;
Полиартрит суставов;
Увеличение лимфоузлов;
Желтуха,
Асцит.

Когда гепатит развивается постепенно, периодами могут появляться дисфункции вегетативной нервной системы, боли в правом подреберье, расстройства диспепсического характера.

Диагностика гепатита основывается на обнаружении серологических, биохимических и гистологических маркеров. Биопсический анализ, УЗИ и прочие методы инструментального исследования помогают определить структурно-функциональные отклонения в печени.

Интенсивность аутоиммунных реакций снижает иммуносупрессивная терапия. К препаратам, подавляющим нежелательные иммунные реакции, относятся глюкокортикостероиды. Лечение аутоиммунного гепатита довольно продолжительное, отменяют его, когда установится ремиссия.

В случаях, когда история болезни пациента отягощена другими болезнями, больному может потребоваться хирургическое вмешательство, а именно трансплантация печени. Крайняя мера необходима лишь в тех случаях, если восстановить нормальное функционирование печени при помощи консервативного лечения не удается.

Без соответствующего лечения самопроизвольная ремиссия не возникнет, и избежать патологических изменений в печени не удастся. В зависимости от типа гепатита, развитие цирроза происходит в промежутке от 1 года до 3 лет. Прогноз гепатита зависит также от степени выраженности воспалительного процесса. Иммуносупрессивная терапия позволяет добиться устойчивой ремиссии в большинстве случаев.

Первичные меры профилактики аутоиммунного гепатита не разработаны, поэтому регулярное наблюдение у лечащего врача позволит выявить заболевание в самом начале. Тем, кто уже столкнулся с этим заболеванием, необходимо соблюдать эмоциональный и физический покой, следить за питанием и следовать рекомендациям лечащего врача.

Во время исследований свойств вирусных частиц было обнаружено, что существует не менее одиннадцати генотипов, из которых для клинической практики имеют значение шесть.

Один из них, генотип 1b носит название «японского» – это объясняется высокой частотой выявления гепатита С, обусловленного им, в Японии, а также Тайване, Китае и других странах Юго-Восточной Азии.

Гепатит С передаётся, главным образом, как гемоконтактная инфекция, т. е. для осуществления заражения требуется кровь больного – необязательно в большом количестве, достаточно незаметных остатков на игле, инструментарии.

Если она попадает в ранку на коже или слизистых оболочках, вирус получает возможность «беспрепятственного входа». Генотип гепатита С 1b ничем не отличается от других штаммов касательно механизмов заражения.

Инфицирование во время гемотрансфузий – актуальная проблема; переливания крови, которые производились до 1989 года, привели к широкому распространению вируса среди пациентов, поскольку о его существовании не было известно и меры профилактики предприниматься не могли.

Что значит «генотип 1 гепатита С»? Это вариант последовательности нуклеотидов, из которых состоит вирусная РНК. Многообразие генотипов обусловлено изменчивостью вируса, склонностью его к мутациям – данная особенность позволяет ускользать от иммунной системы и противостоять средствам медикаментозной терапии.

Генотип 1 гепатита С подразделяется на подтипы а и b (в), которые различаются по свойствам патогенности, т. е. способности нанести организму вред.

Несмотря на географическую локализацию, «японский» генотип 1в гепатита С встречается по всему миру. Он имеет несколько отличительных характеристик:

Выявляется преимущественно у пациентов с гепатитом С, которым переливалась кровь или её компоненты. По данным статистических исследований, тип 1в регистрируется более чем у 80% таких больных.
Проявляет стойкость к лечению. Требуется гораздо более длительный курс терапии, нежели при других генных вариантах; при этом гепатит С 1b склонен к пост-терапевтическим рецидивам.
Частое появление в клинической картине признаков астеновегетативного синдрома: хронической усталости, сонливости, немотивированной слабости, головокружения.
Превалирует как причина гепатита С в группе пациентов обоих полов в возрасте старше 40 лет.
Повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы – злокачественной опухоли печени.

Проявления заболевания, вызванного генотипом 1 при гепатите С, достаточно разнообразны, однако течение циклично и закономерно, проходит в своём развитии несколько фаз:

Острая инфекционная.
Первичный этап, во время которого наблюдается спровоцированное воздействием вируса острое воспаление ткани печени. Симптомы могут быть ярко выражены, однако нередко клиническая картина характеризуется стёртыми признаками или ограничивается астеновегетативным синдромом. Данный период может завершиться выздоровлением (около 30% больных) либо переходом в хроническую форму. Длится до полугода.
Носительство.
Вирусоносителем называют человека, заражённого гепатитом С, при отсутствии симптомов болезни. Возбудитель все ещё может покинуть организм – т. е. произойдёт самоизлечение. В ином случае вирусоноситель способен стать источником инфицирования здоровых людей, а при активации вируса рискует подвергнуться его воздействию сам. Стадия носительства продолжается от шести месяцев до нескольких лет.
Латентная.
Бессимптомная фаза – из-за неё гепатит С называют «ласковым убийцей». Пациент не подозревает о том, что вирус медленно и необратимо разрушает его печень. Болезнь имеет также внепечёночные проявления, переносимые весьма тяжело.
Разгара, или клиническая.
Наступает спустя несколько месяцев или лет с момента инфицирования. Сколько живут при гепатите С с генотипом 1b? Это зависит от иммунного статуса пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний печени.

Именно клиническая фаза обычно проявляется симптомами, вызывающими жалобы пациентов: слабостью, стойким повышением температуры тела на протяжении длительного времени, снижением или отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, истощением в результате снижения массы тела.

Увеличивается печень, селезёнка, отмечается боль и тяжесть в правом подреберье, снижается устойчивость к физическим нагрузкам.

Желтушный синдром наблюдается не всегда; он включает в себя потемнение мочи, осветление кала в совокупности с жёлтым окрашиванием кожи, слизистых оболочек и склер глаз. Часто картина дополняется кожным зудом.

Внепечёночные проявления имеют сложный иммуноопосредованный механизм.

Среди них смешанная криоглобулинемия, узелковый периартериит, нефропатии, ревматоидный артрит, плоский лишай, тиреоидит Хашимото, неходжкинская лимфома, идиопатическая тромбоцитопения и др.

Установление диагноза гепатита С невозможно без определения маркеров наличия вируса в организме. Идентификация генотипа 1b при гепатите С необходима для планирования лечения, поскольку имеет определяющее значение в эффективности выбранной противовирусной терапии. Используются такие методы диагностики, как:

Биохимический анализ крови.
Определение показателей ферментов печени (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза), билирубина и его фракций, общего белка.
Иммуноферментный анализ (ИФА).
Обнаружение антител – маркеров острой либо хронической инфекции (иммуноглобулины классов М и G).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Подтверждение наличия РНК вируса. Используется перед началом лечения и в качестве контролирующего стандарта результативности.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Биопсия печени для выявления цирротического процесса.

Пациенты с подтверждённым генотипом 1 гепатита С получают лечение согласно определённым стандартам. Существует условное разделение на группы для подбора схемы противовирусной терапии.

Больным, которые ранее не лечились по поводу гепатита С, рекомендуется применение комбинаций таких препаратов: пегилированный интерферон, рибавирин, ингибитор протеазы (боцепривир, телапревир), продолжительность приёма которых колеблется в пределах 24–72 недель.

При отсутствии высокой вирусной нагрузки и фиброзных изменений в печени возможно исключение ингибитора протеазы с обязательным контролем эффективности для последующей коррекции схемы при необходимости.

Тем пациентам, у которых произошёл рецидив после окончания курса стандартной двойной терапии пегинтерфероном и рибавирином, необходимо повторить приём, дополнив схему боцепривиром либо телапревиром.

Лечение гепатита С при генотипе 1b – непростая задача, однако при качественной и своевременной терапии тормозится инфекционный процесс, что предупреждает такие осложнения, как цирроз, печёночная недостаточность и гепатоцеллюлярная карцинома.

Помимо приёма медикаментов, требуется соблюдение диеты (стол №5 по Певзнеру), обязателен отказ от алкоголя. Можно ли вылечить гепатит С с генотипом 1? В настоящее время нет средства, способного привести к полной элиминации (исчезновению) вируса из организма.

Во время лечения и после него проводится лабораторный контроль вирусной нагрузки. Ожидаемым результатом считается отсутствие виремии (РНК вируса в крови). Возможно ли излечение при гепатите С с генотипом 1б, если эта цель достигнута?

На сегодняшний день здоровыми принято считать пациентов, у которых не развился цирроз, уровень печёночных ферментов (АЛТ) в пределах нормы и получен отрицательный результат ПЦР спустя год после окончания лечения.

Среди вирусных заболеваний гепатит С является одной из самых опасных патологий. Эта вирусная инфекция поражает печень и постепенно разрушает ее. Чем опасен гепатит С? Скрытое течение болезни приводит к развитию хронического воспалительного процесса в печеночных тканях. Это затрудняет своевременную диагностику и осложняет лечение.

Но наибольшая опасность гепатита С – это высокая вероятность развития цирроза и рака печени.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, опубликованных в 2016 г, вирус гепатита С (ВГС или системная HCV-инфекция) рассматривается как пандемия. Вирусом инфицировано около 150 миллионов человек во всем мире, а ежегодная смертность составляет около 670 тыс. человек.

Попадая в организм, ВГС разносится по всему кровотоку и внедряется в клетки печени, которые мутируют. Иммунная система идентифицирует собственные гепатоциты, как вредоносные и разрушает их.

Гепатит С имеет инкубационный период, который может длиться от 2 недель до нескольких месяцев. Затем наступает острая фаза, в которой иммунная система пытается побороть вирус. Но самостоятельно организм справляется редко. После острой фазы наступает хроническое течение заболевания.

Болезнь опасна тем, что распознать ее на ранней стадии практически невозможно. Признаки ее появляются на стадии хронизации воспалительного процесса.

У пациентов, инфицированных системной HCV-инфекцией, наблюдаются следующие характерные признаки:

хроническая усталость;
желтуха;
диспепсические расстройства;
боли в правом подреберье;
изменение цвета мочи и стула.

Особенность ВСГ в том, что вирус, захватывая новые клетки печени, постоянно мутирует. Иммунная система не успевает своевременно реагировать на изменения адекватной выработкой антител. В результате, инфицированные клетки размножаются быстрее, чем Т-лимфоциты, и происходит масштабное поражение печени.

Гепатит С называют «ласковый убийца» из-за латентного течения патологии.

Гепатит С самый опасный из гепатитов, поскольку его трудно вылечить, а в ряде случаев лечение не представляется возможным. Также опасность этой инфекционной патологии состоит в том, что от нее не существует вакцины. Человек, переболевший ВГС и полностью излечившийся, не приобретает иммунитет и подвержен повторному заражению.

Есть несколько путей заражения вирусом гепатита С. Он передается, через непосредственный контакт с зараженной кровью, при:

переливании;
использовании нестерильного инструмента для проведения медицинских или косметических процедур;
применении инъекционных наркотических средств.

Инфекция может передаваться и половым путем при незащищенном сексуальном контакте. Также в группе риска находятся дети, которые могут быть заражены во время внутриутробного периода при наличии вируса у матери.

Носители вируса могут представлять потенциальную угрозу для окружающих в том случае, если болезнь не диагностирована.

Заразен ли гепатит С при бытовом контакте? HCV-инфекция может представлять угрозу при нарушении правил пользования личными вещами. В ближайшем окружении или собственной семье больной гепатитом С может быть источником опасности только при несоблюдении правил личной гигиены.

Инфицирование возможно, если использовать предметы личного пользования больного человека со следами его крови (зубная щетка, бритва).

При тактильном контакте, таком, как объятия, поцелуи, рукопожатие, прикосновение к коже гепатит С не передается.

Вирусный гепатит сложное заболевание со множественными осложнениями и затрудненным лечением. В большинстве случаев ВГС диагностируется, когда заболевание уже имеет хронический характер. В стадии хронизации воспалительного процесса, вызванного гепатитом С, печень подвержена многим патологическим изменениям.

Гепатит С имеет несколько генотипов, из которых генотипы 1b и 3а опаснее других.

Первичное поражение печени при HCV инфекции — это различные гепатозы (стеатоз, фиброз). В результате воспаления паренхимы и массовой гибели гепатоцитов ткань печени частично заменяется на жировую соединительную ткань. Функциональность печени снижается, что негативно влияет на все зависимые системы организма. Гепатозы являются предшественниками цирроза печени.

Конечная стадия фиброза, вызванного вирусной формой гепатита – это цирроз печени, который является неизлечимым заболеванием.

Течение цирроза осложнено такими клиническими проявлениями, как:

Изменение структуры большей части печени. Здоровые паренхиматозные ткани заменяются жировыми.
Варикозное расширение печеночных и желудочных вен. Измененные ткани передавливают вены, препятствуя нормальному кровотоку. Ткань стенок вен и сосудов также видоизменяется.
Асцит. Изменение сосудов печени приводит к тромбозу портальной вены, что вызывает нарушение кровотока и провоцирует скопление жидкости в брюшной полости.

Все цирротические проявления представляют угрозу для жизни, так как могут повлечь за собой внутренние кровотечения, токсическое отравление всего организма, печеночную недостаточность и печеночную энцефалопатию. Все эти последствия чреваты летальным исходом.

Особо опасно такое последствие гепатита С, как гепатоцеллюлярная карцинома. Это разновидность рака печени, которая развивается у 3% пациентов с такой формой гепатита. Для карциномы характерно стремительное разрастание с обширным метастазированием в прилегающие органы. Чаще всего метастазы проникают в диафрагму и легкие.

Лечение рака печени возможно только на ранних стадиях. Для этого применяют частичную резекцию, химиотерапию, радиационное облучение или трансплантацию печени.

Кроме печеночных патологий, HCV инфекция сопровождается внепеченочными проявлениями. Гепатит С поражает периферические нервы, может вызвать криоглобулинемический васкулит (разрушение кровеносных сосудов) и гломерулонефрит (повреждение почечных канальцев). Также опасна инфекция для пищеварительной, эндокринной и репродуктивной систем.

Одним из возможных последствий гепатита С может быть злокачественная В-клеточная лимфома.

Гепатит С поддается полному излечению только на ранних стадиях. При его лечении применяется комбинированная терапия противовирусными препаратами (Рибавирин) и интерферонами. Но, более современной и эффективной, является ПППД или прямая противовирусная терапия с использованием препаратов прямого действия (Даклатасвир, Нарлапревир), без добавления интерферонов.

В стадии декомпенсации, при хроническом течении болезни, требуется комплексное лечение. Терапия направлена как на купирование возбудителя заболевания, так и на лечение вторичных заболеваний, спровоцированных вирусом.

Профилактические меры, которые позволяют предотвратить появление патологии или минимизировать ее последствия, заключаются в следующем:

проведение инвазивных процедур должно проходить только с использованием стерильного инструмента;
соблюдение санитарно-гигиенических требований;
предотвращение незащищенных половых контактов.

Чем грозит HCV при отсутствии своевременного лечения? В этом случае последствия гепатита развиваются очень быстро и приводят к летальному исходу пациента.

Благоприятный прогноз для жизни пациентов с вирусом гепатита С может быть только в том случае, если проводится своевременное лечение с соблюдением всех требований лечащего врача. В стадии хронического течения болезни профилактическое поддерживающее лечение, диета, отказ от вредных привычек позволяют пациентам вести полноценную жизнь.

Высокая стоимость лечения является препятствием к выздоровлению для большого числа заболевших. Отсутствие медицинской помощи и игнорирование предписаний врача не оставляют сомнений в неблагоприятном исходе заболевания.

Как и чем лечить гепатит С?
Как лечить гепатит B (Б)? Препараты и диета
Симптомы и лечение хронического гепатита B
Что такое антитела к вирусу гепатита С? Если обнаружены — что это значит?

источник

По данным научной литературы, пациенты с выраженным фиброзом печени, и особенно циррозом, в наибольшей степени нуждаются в противовирусной терапии, однако эффективность проводимого лечения, которая оценивается устойчивым вирусологическим ответом (УВО), остается достаточно низкой — около 30% [1-4; 7; 9]. Однако достижение УВО у таких пациентов позволяет значительно снизить частоту декомпенсации заболевания печени, развития осложнений и смерти [2; 6].

В связи с этим важное значение имеет улучшение результатов противовирусной терапии в этой группе «трудных» больных [2]. Следовательно, информации об эффективности противовирусной терапии пациентов с циррозом печени вирусной этиологии очень мало.

Цель исследования. Определение эффективности комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) пациентов с циррозом печени вирусной этиологии (НСV-инфекция).

Материалы и методы. За период 2007-2011 гг. на базе БУЗ «Областная клиническая инфекционная больница» г. Воронежа обследовались и лечились 93 пациента в возрасте от 32 лет до 58 лет (56 мужчин, 37 женщин) с диагнозом «цирроз печени вирусной этиологии (НСV-инфекция), стадия компенсации (класс А по Чайлд-Пью)». Диагноз устанавливался традиционно, согласно общепринятым стандартам. Этиологическая верификация диагноза проводилась на основании обнаружения в сыворотке крови РНК вируса гепатита С с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР-диагностика проводилась в режиме real-time, чувствительность использованных тест-систем (РНК HCV Амплисенс) составляла 50 копий/мл. Всем больным проводилось определение генотипа НСV. Наиболее часто выявлялось инфицирование генотипом 1b — у 49 больных (52,7%), генотип 3а встречался у 44 (47,3%) пациентов. При необходимости у больных проводилось количественное определение РНК HCV в крови. Также определялись серологические маркеры (а-HCV-IgG, а-HCV-IgM) с использованием иммуноферментного анализа (ИФА).

Диагноз цирроза печени (ЦП) ставился на основании данных УЗИ органов брюшной полости, при которой были выявлены признаки портальной гипертензии, такие как спленомегалия и расширение воротной вены. Также всем пациентам проводилась ЭГДС, при которой определялись расширенные вены пищевода I — II степени. У всех больных диагноз ЦП был подтвержден с помощью фиброэластометрии ткани печени на аппарате Fibroscan FS-502 (Echosens, Франция) с выявлением стадии фиброза F4 по шкале Metavir. Помимо этого, у 20,4% больных (19 человек) дополнительно была проведена пункционная биопсия печени по Mengini с морфологическим подтверждением диагноза ЦП (F3-F4 по Knodell).

Помимо общеклинических методов обследования, у всех больных проводилось полное серологическое обследование на маркеры вирусных гепатитов В, D с использованием методов ИФА и молекулярной диагностики (ПЦР), проводилось определение содержания α-фетопротеина, концентрации железа и меди в сыворотке крови. До начала ПВТ серологически исключалось наличие аутоиммунного гепатита и других аутоиммунных состояний.

Критериями включения были:

— положительный тест на а-HCV-IgG, а-HCV-IgM;

— положительный анализ ПЦР HCV RNA;

— повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови;

— результаты пункционной биопсии печени и фиброэластометрии, подтверждающие диагноз цирроз печени;

— степень тяжести цирроза печени по шкале Child-Turcotte-Pugh 0,05).

Выводы. Таким образом, комбинированная противовирусная терапия эффективна у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии (НСV-инфекция). Достижение УВО у таких пациентов позволит в перспективе значительно снизить частоту декомпенсации заболевания печени, а значит и развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Довольно высокий процент пациентов как при генотипе 1b, так и 3а демонстрировали рецидив после завершения КПВТ, что, вероятно, обусловлено выраженным фиброзом печени, затрудняющим действие противовирусных препаратов и процессы саногенеза.

В соответствии с полученными данными, оптимальными кандидатами для проведения противовирусной терапии являются пациенты с компенсированным циррозом печени (класса А по Чайлд-Пью) и при этом инфицированные не 1-м генотипом НСV-инфекции.

Вместе с тем противовирусная терапия показана всем больным с компенсированным HCV циррозом печени независимо от достижения устойчивого вирусологического ответа, поскольку она позволяет снизить скорость прогрессирования заболевания и уровень виремии.

Кокорева С.П., д.м.н., зав. кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко», г. Воронеж.

Никитин А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко», г. Воронеж.

источник