Цирроз печени класс в чайльд пью

Классификацию цирроза печени по Чайлду-Пью используют для оценки степени тяжести цирроза у пациента.
Также на основе классификации производится оценка выживаемости больного циррозом печени и определяется процент летальности после операционного вмешательства. Кроме этого оценивается степень необходимости пересадки печени.

Использование данной системы подразумевает разделение на классы, которых 3 и, в зависимости от нескольких параметров, они определяют степень тяжести цирроза, а значит и продолжительность жизни человека. Происходит оценка степени компенсации заболевания.

• класс А (Child A) — компенсированный цирроз;
• класс Б (Child B) — субкомпенсированный;
• класс С (Child C) — декомпенсированный.

Каждый класс имеет свой диапазон баллов, который рассчитывается на основе суммы баллов нескольких параметров. Если сумма баллов всех параметров в диапазоне 5-6, тогда степень тяжести цирроза имеет класс А. Диапазон 7-9 присваивается классу Б, а последний класс С по Чайлду-Пью имеет наибольшее значение в диапазоне 10-15.

Очевидно, что первый имеет минимальную степень тяжести и максимальную продолжительность жизни, которая колеблется в районе 15-20 лет. Класс B по Чайлду-Пью занимает второе место по долголетию пациента и жизнь может продлиться до 10 лет. Если же был диагностирован класс С, тогда ожидаемый срок жизни больного составляет всего 1-3 года.

Послеоперационный процент летальности также наивысший у класса С — порядка 82%, B — 30%, А — 10%.

Необходимость в трансплантации печени: высокая, имеющим степень тяжести цирроза класса С; умеренная — В; низкая — А.

источник

Цирроз печени — это разрастание соединительной ткани в органе по причине длительного воспаления. Единого подхода к классификации данной патологии нет, поскольку нет и единого мнения о том, какая же из имеющихся наиболее удачна для диагностических задач и терапии цирроза.

Данную классификацию цирроза печени используют для оценки степени тяжести заболевания у пациента.

На основе нее производят оценку выживаемости пациента с данной патологией и определяют процент летальности после хирургической операции. Определяется, насколько необходима пересадка печени.

Болезнь разделяют на три класса. Параметры, которые эти классы определяют, указывают на степень тяжести цирроза, а также на то, какова будет продолжительность жизни больного человека, у которого цирроз. По Чайлд-Пью степень компенсации заболевания определяется так:

1. К классу A относят компенсированный цирроз.
2. B – субкомпенсированный.
3. C – декомпенсированный цирроз.

Каждому классу по Чайлд-Пью присваиваются определенные баллы, которые рассчитываются на основе суммы нескольких параметров. Так, классу А принадлежит диапазон от 5 до 6 баллов, В, соответственно, — от 7 до 9 баллов. А последнему классу — наибольшее значение от 10 до 15 баллов.

Минимальная степень тяжести цирроза принадлежит А. При этом продолжительность жизни пациента будет максимальной — от 15 до 20 лет. По второму она составляет около 10 лет. Класс С подразумевает самую короткую продолжительность жизни больного с циррозом печени – всего один, максимум три года.

После проведенного хирургического вмешательства самый высокий процент летальности принадлежит классу С – это 80%; 30% — соответственно, В, а вот А – всего лишь 10%.

Необходимость в пересадке печени при разных степенях тяжести определяется так:

Какие же параметры влияют на распределение по классам? Прежде всего, учитывается наличие:

А также печеночной энцефалопатии, ПТИ, ПТВ и МНО.

Систему по Чайлд-Пью нельзя считать эталонной, поскольку при оценке учитываются не все параметры состояния больного. Резкое же обострение заболевания, а также его осложнение меняют картину, и данную классификацию уже не используют.

Кроме описанной системы, при циррозе учитываются также морфологические и этиологические признаки.

Насчитывается около двадцати форм цирроза. В зависимости от того, известна ее причина или нет, болезнь разделяют на три группы:

1. Цирроз с установленной (известной) этиологией.
2. Патология, при которой этиология является спорной (иногда говорят «с возможной этиологией»).
3. Цирроз с неясной (неизвестной) этиологией.

Об известных, установленных причинах возникновения патологии говорят в следующих случаях:

• При алкогольном циррозе, возникающем при длительном употреблении спиртных напитков (40-60 грамм этанола) на протяжении 15 и выше лет.
• Вирусном, который в половине случаев возникает по причине вирусного хронического гепатита B, C и G.
• Лекарственном или медикаментозном, который проявляется вследствие употребления лекарственных препаратов одного типа долгое время.
• Первичном и вторичном билиарном циррозе печени, при котором происходит гибель печеночной ткани, а грубая рубцовая ткань образуется для ее замены.
• Врожденном или наследственном циррозе.
• Застойном – он имеет отличия от других перечисленных форм и развивается достаточно длительный период времени, когда нарушается кровоснабжение печени. Наблюдается у больных с общим нарушением кровообращения.
• При болезни и синдроме Бадда-Киари — заболевании, связанном с нарушением оттока крови из печени (при тромбозе печеночных вен).
• Обменно-алиментарном циррозе печени, возникающем при тяжелой форме сахарного диабета, ожирении, когда присоединяется обходной тонкокишечный анастомоз.

Возможная и неясная, неизвестная этиология проявляется при наличии:

• инфекционных заболеваний;
• паразитарных болезней;
• аутоиммунных патологий;
• недостаточного питания.

Неизвестные этиологические факторы – это чаще всего криптогенные формы цирроза. При первичном билиарном и индийском детском циррозе тоже говорят о неясной этиологии.

Морфологическая классификация поражения печени — это первая предложенная и утвержденная, основанная на данных биопсии (кусочек органа, взятый прижизненно). Выделяют патологию 4-х форм:

• мелкоузлового цирроза печени, характеризующегося небольшими узелками в органе, диаметр которых составляет 1-3 мм;
• крупноузловго цирроза – диаметр узелков в печени 3 мм и более;
• формы неполного цирроза, при котором преимущественно поражаются межпеченочные перегородки;
• смешанного, характеризующегося сочетанием всех вышеперечисленных признаков.

Выставленный класс цирроза печени по Чайлд-Пью дает возможность не только составить диагноз, спрогнозировать выживаемость больного, но и подобрать адекватное лечение и поддерживающую терапию.

Так, компенсированное поражение печени (при классе А) предполагает базисную терапию, направленную на устранение основной причины болезни. Кроме того, необходимо подобрать поддерживающие лекарственные препараты. Их задача — устранять диспепсию. Большое значение при этом имеют ферментные средства типа «Панкреатина», «Креона», «Мезима». Дозировки стандартные, принимаются трижды в день, преимущественно до еды. Назначаются курсами, в среднем на 2-3 недели, которые с определенной периодичностью повторяются.

При субкомпенсированном циррозе печени (при Б классе цирроза по Чайлд-Пью) требуется назначение усиленной поддерживающей терапии. С этой целью используют низкосолевую диету (не более 2 г соли в день), дополнительно ограничивается белок. Из лекарственных препаратов назначают «Фуросемид» и «Спиронолактон». Прием диуретических средств сдерживает развивающуюся портальную гипертензию и уменьшает асцит. Функцию желудочно-кишечного тракта можно улучшить «Лактулозой» по 50-70 мл в день, но прием должен быть постоянным.

В случае декомпенсированного поражения печени (при классе С по шкале Чайлд-Пью) проявляется угрожающее для жизни больного состояние. Требуется незамедлительная интенсивная терапия. Парацентез обеспечивает выведение жидкости из брюшины, внутривенно вводятся альбумин и кристаллоиды, восполняющие объем циркулирующей крови и белок в организме. Активно применяются диуретические средства: тот же «Спиронолактон» и «Фуросемид». Назначают диету с низким содержанием соли. К сбалансированному парентеральному питанию приходят при печеночной энцефалопатии и других тяжелых состояниях.

Профилактика названной патологии также основана на классификации тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью.

При компенсированном течении заболевания не требуются профилактические назначения. При классах Б и С у пациентов может развиться анемия, в связи с чем очень часто назначается эритропоэтин. Кроме того, часто назначают бета-блокаторы (типа «Метопролола», «Анаприлина»), что может предупредить разрыв вен пищевода.

источник

Для правильной оценки состояния больного и установления дальнейшего качества жизни докторами со всего мира разрабатываются подходы к диагностике тяжести заболевания на основании клинических проявлений, лабораторных и инструментальных данных. Одной из таких оценочных методик является классификация цирроза печени по child pugh, превосходящая остальные по своей простоте и комплексности подхода.

Система оценки выживаемости больного и тяжести течения болезни разделяется на 3 основных класса, которые определяются на основе системы баллов, выставленных при получении объективных данных при наблюдении за пациентом.

• Класс А по Child Pugh отражает самую лёгкую степень при которой адаптационные свойства организма еще способны работать в условиях компенсации. Диапазон в 5-6 баллов соответствует этой категории.
• Класс В по Child Pugh характеризуется субкомпенсацией патологических процессов. При подсчёте баллов диапазон в 7-9 баллов будет соответствовать этому классу.
• Класс С по Child Pugh возникает при декомпенсации патологических процессов, самая неблагоприятная категория для выживаемости больных. Для класса С характерен диапазон в 10-15 баллов.

Цирроз печени вызывает нарушения во всех системах организма, и оценивать выживаемость или тяжесть состояния без системы баллов сложно по той причине, что клиническая картина болезни у разных больных может существенно отличаться. Классификация циррозов по Чайлд Пью позволяет выделить из совокупности данных каждый параметр по отдельности и рационально оценить его.

• Общий билирубин определяется с помощью биохимического анализа крови. Цирроз печени характеризуется повышением прямого и непрямого билирубина. За счёт поражения паренхимы печени нарушается цикл конъюгации (связывания) токсичного непрямого в прямой нетоксический билирубин. Клинически повышение этого параметра проявляется желтухой.
• Альбумин – белок, синтезирующийся в печени, определяется также биохимическим исследованием крови. Нарушение функции образования альбумина приводит к его снижению, также повышается фракция прямого билирубина.
• Асцит определяется при объективном осмотре больного или с помощью УЗИ органов брюшной полости. Полостной отёк является следствием повышения давления в воротной вене и снижением онкотического давления, которое возникает при нарушении синтеза альбумина и других белков, удерживающих плазму крови и препятствующих её выходу из сосудистого русла в брюшную полость. Выглядит как огромный живот с варикозно расширенными венами на передней стенке живота.
• Печеночная энцефалопатия проявляется тяжелыми нервно-психическими расстройствами. Возникает из-за неспособности печени обезвреживать токсические продукты, появляющиеся в процессе обмена веществ. Одним из таких продуктов служит аммиак, остающийся после распада белков. Токсины, не прошедшие детоксикацию в печени, свободно попадают в мозг и нарушают метаболизм в нервной ткани, постепенно приводя больного к печёночной коме.
• Протромбиновый индекс (ПТИ), % протромбиновое время (ПТВ), международное нормализованное отношение (МНО) — параметры системы свёртывания крови, определяемые с помощью коагулограммы. Одной из важнейших функций печени является синтез белков необходимых для нормальной деятельности свёртывающей системы крови, изменения этих параметров нередко приводят больных к массивным кровотечениям особенно из вен пищевода и прямой кишки.

При подсчёте общего количества баллов, опираясь на вышеизложенные параметры, доктора пользуются таблицей изображённой ниже.

источник

Во всем мире наблюдается увеличение числа заболевших различными патологиями печени. Такие негативно сказываются на состоянии органа, нарушают его нормальное строение и функции. Это приводит к увеличению числа хронических заболеваний, одним из которых является цирроз.

Для оценки степени тяжести этой болезни существует специальная классификация по Чайлд-Пью, разработанная Чарльзом Чайлдом и Джереми Тюркоттом в 1964 году. Именно о ней и пойдет речь в данной статье.

Цирроз печени представляет собой заболевание, при котором происходит структурное изменение органа с перерождением здоровых тканей в рубцовые. Также наблюдается деформация формы печени и ее неспособность выполнять свои функции.

Медицинская наука выделяет множество причин возникновения цирроза. Среди них регулярное продолжительное употребление спиртного, вирусные хронические гепатиты, аутоиммунные болезни, холангит, обструкция внепеченочных протоков и т.д.

Своевременное обнаружение цирроза, а также правильное лечение не только спасут жизнь пациенту, но и позволят ему вести полноценный образ жизни в дальнейшем.

Классификация цирроза печени по Чайлд-Пью является одним из методов, который позволяет оценить стадию данной болезни и подобрать необходимое лечение.

Данная классификация используется медиками для определения степени тяжести заболевания. Такая система оценки является ориентировочной, поскольку невозможно учесть некоторые особенности состояния больного.

Классификация позволяет спрогнозировать выживаемость пациентов с этим заболеванием, необходимость проведения трансплантации и вероятность неблагоприятного исхода после хирургического вмешательства.

Тяжесть состояния пациента оценивается на основании баллов, выставленных с учетом определенных параметров. Всего оценивается 5 таких параметров, каждому из которых может быть присвоен от 1 до 3 баллов.

1. Уровень общего билирубина

Билирубин — это желчный пигмент, образующийся при распаде гемоглобина в печени и селезенке. Клетки печени захватывают его из крови, затем происходят процессы переработки вещества для свободного выхода из организма.

При заболеваниях печени нарушается функция печеночных клеток, увеличивается проницаемость их стенок, и билирубин выходит в кровь. Его содержание в крови повышается, он проникает в соседние ткани, вызывая окрашивание кожи и склер. Нормальное лабораторное значение общего билирубина у взрослых составляет до 21 мкмоль/л.

1. Уровень альбумина

Альбумин – белок, который содержится в сыворотке крови и составляет половину всех белков в организме. Он образуется в печени, поэтому при циррозе его содержание снижается, т.к. пораженные клетки органа не способны производить достаточное количество белка. Нормальное содержащие альбумина в сыворотке крови – 35-50 г/л.

1. Печеночная энцефалопатия

Это состояние является частым следствием печеночной недостаточности из-за токсического поражения центральной нервной системы. Проявляется нервно-психическими нарушениями, изменениями функции головного мозга, имеющими обратимый характер.

По критериям оценки цирроза печени по Чайлд-Пью учитывается степень энцефалопатии:

• 1 степень. Характеризуется слабовыраженными нарушениями в виде изменения ритма сна, смены настроения и поведения, снижения концентрации внимания. Затем возникает нарушение координации (атаксия), выраженная мышечная слабость, упадок сил, сниженная двигательная активность (адинамия).
• 2 степень. Происходит прогрессирование симптомов, появляется сонливость. Поведение человека становится неадекватным, он дезориентирован в пространстве и времени. Речь становится медленной, монотонной. Часто на этой стадии встречаются головокружения и обмороки.
• 3 степень. Сонливость усиливается, пациент с трудом пробуждается. Характерны эпизоды возбуждения в виде двигательного беспокойства, повторяющихся криков. Речь становится бессвязной, контакт с больным сильно затруднен, при этом сохранена реакция на болевые раздражители. Появляется характерный «печеночный» запах изо рта.
• 4 степень. На этом этапе развивается кома. Сначала отмечается сохранение спонтанных движений и реакции на боль, но в последующем они исчезают. Появляются патологические рефлексы. Нет зрачковых реакций. Резко выражен «печеночный» запах изо рта.

Асцит – это скопление свободной жидкости в брюшной полости. В зависимости от ответа на медикаментозное лечение выделяют мягкий, легко поддающийся лечению (2 балла по классификации цирроза печени), и напряженный, который невозможно устранить с помощью консервативной терапии или предотвратить его ранний рецидив (3 балла).

1. Протромбиновое время (секунды), протромбиновый индекс (%)

Протромбин – белок, вырабатываемый печенью, необходимый для свертывания крови. Протромбиновый индекс – число, отражающее отношение нормального протромбинового времени к протромбиновому времени пациента. При циррозе печени протромбиновое время увеличивается в зависимости от тяжести процесса.

После оценки каждого параметра высчитывается суммарное количество баллов. На его основании выделяют следующие классы цирроза печени.

1. Класс А (начальный цирроз). Диагностируется на основании 5-6 баллов по перечисленным параметрам. Симптомы заболевания на данном этапе не выражены, хотя изменения в печени уже имеются. Продолжительность жизни составляет около 15-20 лет.
2. Класс В, или субкомпенсированная форма цирроза. Появляются характерные жалобы, изменения лабораторных показателей. Соответствует 7-9 баллам. Отнесение болезни к данному классу является показанием для трансплантации печени. Вероятность летального исхода после оперативного вмешательства составляет 30%.
3. Класс С (декомпенсированный цирроз). На этом этапе развиваются печеночная недостаточность, невозможность печени выполнять свои функции, осложнения в виде асцита, энцефалопатии, кровотечений. Сумма баллов — 10-15. Продолжительность жизни составляет около 1-3 лет, неблагоприятный исход после хирургического лечения может наступить в 82% случаев.

На основании критериев классификации по Чайлд-Пью можно определить вид лечения, необходимый пациенту с определенным классом цирроза.

источник

Классификация Чайлд-Пью позволяет приблизительно оценить состояние человека, у которого был обнаружен цирроз печени. Анализ полученных данных – это поиск ответов на вопросы о том, нужна ли операция и каков процент выживаемости. Также можно сделать предположение о продолжительности жизни.

Данная классификация появилась в 1964 и была разработана двумя исследователями из Америки в качестве альтернативы популярным APACHE II-III. С ее помощью можно провести предварительную диагностику пациента уже на первые сутки пребывания в стационаре.

Класс А означает компенсационную стадию, тогда как класс B и C — субкомпенсационную и декомпенсационную соответственно. Существует таблица Чайлд-Пью , в которой отражен диапазон значений для каждого класса. Он присваивается после подсчета суммы баллов.

Пациенту, у которого был обнаружен цирроз, перед диагностикой по методу Чайлд-Пью необходимо обязательно сдать кровь, после чего будет проведен ее биохимический анализ. Врачу необходимо получить несколько показателей для выставления оценок по ним:

• количество билирубина в плазме;
• протромбиновый индекс;
• уровень альбумина в крови.

Затем проводится визуальный осмотр, при котором или подтверждается, или опровергается наличие осложнений – асцита и печеночной энцефалопатии. Если такие проблемы обнаружены, то определяют степень их тяжести.

Билирубин – пигмент, образующийся в печени после распада эритроцитов. Он может быть растворимым и нерастворимым. У здорового человека нерастворимый билирубин переходит из печени в кишечник, после чего выводится через почки.

Когда работа гепатоцитов нарушается, происходит повышение уровня билирубина, что становится причиной токсического отравления. Нормальный показатель в данном случае — 20,5-21 мкмоль/л, но при циррозе он меняется, и в зависимости от этого даются следующие оценки:

1. 1 балл — 2-34 мкмоль/л;
2. 2 балла — 34-50 мкмоль/л;
3. 3 балла — выше 50 мкмоль/л.

Здоровая печень синтезирует витамин К и использует его для выработки белка протромбина. От его количества зависит скорость свертывания крови. Уровень протромбина определяет быстроту остановки кровотечения и риск его возникновения.

Протромбиновый индекс считают, находя соотношение, в котором числителем является стандартное время образования сгустка у здорового человека, а знаменателем – тот же показатель при циррозе.

Величину индекса в процентах определяют с помощью метода Квика. При нормальном состоянии результат вычисления находится в диапазоне 72-140%, тогда как стандартный период образования тромба — 11-15 секунд. При циррозе процентный показатель меняется, поэтому баллы распределяются так:

• 1 балл — 61-71%;
• 2 балла — 40-60%;
• 3 балла — менее 40%.

Протромбиновое время также может учитываться при диагностике по Чайлд-Пью:

1. 1 балл — меньше 1,7;
2. 2 балла — 1,7-2,2;
3. 3 балла — больше 2,2.

В таблицу выставляется оценка только по одному из полученных результатов на выбор — или ПТИ, или ПТВ.

Альбумин также является одним из специфических белков, продуцируемых печенью. Только это один из «посредников»: он способствует транспортировке билирубина в кишечник и почки, а также препятствует возникновению отеков. Стандартный уровень альбумина в человеческой крови — 35-50 г/л. В зависимости от выявленного показателя оценки по системе Чайлд-Пью присваиваются следующим образом:

• 1 балл — больше 35 г/л;
• 2 балла — 28-35 г/л;
• 3 балла — меньше 28 г/л.

Асцит – накопление жидкости внутри брюшной полости, вследствие чего заметно увеличивается объем живота, наступает застой крови и повышается давление во всех сосудах. Это одно из самых серьезных осложнений при циррозе печени. В шкале Чайлд-Пью не предусмотрено никаких числовых показателей, тяжесть состояния определяется по результатам пальпации и оценивается следующим образом:

1. 1 балл — полное отсутствие патологии;
2. 2 балла — мягкий асцит, который устраняется с помощью медикаментов;
3. 3 балла — твердая на ощупь полость с жидкостью, не поддается терапии.

Энцефалопатия печени — интоксикация организма из-за того, что орган не может выполнять свою функцию и поэтому перестает устранять из организма различные токсины, такие как аммиак и его производные.

Нередко это состояние провоцирует кому и приводит к летальному исходу. Зачастую энцефалопатия наблюдается при алкогольном циррозе.

В данном случае оценка по Чайлд-Пью выставляется по результатам визуального осмотра и опроса пациента:

• 1 балл — полное отсутствие симптомов развития печеночной энцефалопатии;
• 2 балла — регулярная сонливость в течение дня со случаями летаргического сна, а также частые приступы бессонницы по ночам (проблемы можно устранить посредством медикаментозного лечения);
• 3 балла — у больного наблюдаются судороги, возникают эпилептические припадки, также замечены проблемы с пространственной координацией (при таком анамнезе рекомендуется только трансплантация печени).

Как уже упоминалось выше, класс будет определяться в зависимости от суммы выставленных оценок:

1. A — 5-6 баллов;
2. B — 7-9 баллов;
3. C — 10-15 баллов.

Цирроз класса А — прогнозы для пациента самые благоприятные. Если он будет постоянно лечиться и выполнять все рекомендации специалистов, то проживет 7-25 лет. При таком диагнозе можно заказать трансплантацию, но в данном случае это не будет обязательным условием. Впрочем, выживаемость после операции составляет примерно 90%, поэтому ничто не мешает попробовать.

Цирроз класса B — выявлены заметные повреждения органа. Пациенты с таким диагнозом живут приблизительно 5-10 лет, поэтому необходима пересадка печени. Но после операции выживаемость будет ниже, чем в случаях с классом A (около 70%).

Цирроз класса C — самая опасная и тяжелая патология. Меньше половины пациентов с таким заболеванием живет 2,5-3 года, в большинстве случаев (приблизительно 60%) смерть наступает уже через 1-2 года. Трансплантация с этим диагнозом является обязательной, но только 18-19% таких людей выживает после нее.

Пациент должен будет принимать различные препараты, и каждый выполняет одну из следующих функций:

1. обеспечение витаминами и микроэлементами;
2. защита гепатоцитов от дальнейшего разрушения;
3. регуляция работы иммунной системы человека;
4. предотвращение влияния вирусов на организм;
5. восстановление функций поврежденной печени;
6. нормализация кровяного давления.

Если диагностирован цирроз класса C, то единственным вариантом лечение будет трансплантация печени. Но и после пересадки выживаемость остаётся очень низкой, так что даже это не будет гарантией выздоровления.

Как и все, пациент сдает анализы, но при этом обязательно прохождение визуального осмотра, также ему нужно ответить на вопросы лечащего врача. Специалист, анализируя данные из лаборатории, смотрит на полученные уровни билирубина и альбумина, а также на значение протромбинового индекса. При этом доктор обращает внимание на результаты визуального осмотра, делая выводы насчет асцита и энцефалопатии.

Конечно, во время диагностики все показатели сравниваются с теми, которые наблюдаются у здорового человека. Но основным источником информации является таблица со шкалой Чайлд-Пью, где в соответствии с каждым приведенным классом указываются диапазоны значений для всех параметров.

Итоговая оценка позволяет врачу сделать выводы о стадии болезни, степени влияния медикаментов, уровне эффективности трансплантации и выживаемости пациента.

источник

Перед лечащим врачом зачастую встает вопрос о тяжести течения цирроза и обоснованности проведения трансплантации. Для решения этой проблемы используются специальные системы – Child-Pugh (Чайлд Пью), SAPS, APACH II.

В основе классификации тяжести цирроза печени по Чайлд Пью лежит оценка взаимосвязи между лабораторными показателями крови, выраженности портальной гипертензии и выживаемости пациентов, выраженная в баллах.

Цирроз печени – заболевание с хроническим типом течения, характеризующееся образованием узлов регенерации в сочетании с избыточностью соединительной ткани. Подобная структурная перестройка нормальных гепатоцитов приводит к функциональным нарушениям в виде портальной и билиарной гипертензии, желтухи, асцита.

Среди факторов риска на первом месте располагается гепатит и длительная алкогольная интоксикация. Продукты распада напрямую разрушают гепатоциты, запускают цепную реакцию, включающую нарушение кровоснабжение с последующей трансформацией печеночных долек.

Опасность заболевания выражается в тяжелых сопутствующих нарушениях, затрагивающих все системы и органы. Цирроз печени на стадии декомпенсации обладает высокой вероятностью летального исхода. Самые распространенные причины смерти – спонтанное кровотечение, перитонит в сочетании с лихорадкой, некупируемой антибиотиками и жаропонежающими.

Сегодня наибольшей популярностью пользуется обобщенная классификация, которая включает причины развития, характер и степень, морфологические особенности и осложнения. Диагноз, составленный с ее помощью, максимально полно описывает патологический процесс. Это необходимо для клинициста при составлении схемы лечения.

В отдельную группу выносят цирроз по неуточненным причинам. Частота выявления заболевания неясной этиологии по данным Всемирной организации здравоохранения составляет до 35%.

В 1964 году ученые Чайлд и Тюркотт разработали бальную шкалу, позволяющую оценивать степень тяжести цирроза. Позже она была усовершенствована командой под руководством Пью.

В основу метода Чайлд Пью было положено определение групп, которые соответствовали стадиям заболевания:

• цирроз печени класса А приравнивается к фазе компенсации;
• класс В – периоду субкомпенсации;
• класс С – декомпенсации.

Для определения текущего класса по Чайлд Пью была сформулирована таблица. Начисление балов осуществляется с учетом расположения полученных показателей относительно нормы.

Затем все баллы складывают и сравнивают с диапазоном для каждой группы. Если полученная сумма составляет от 5 до 6 баллов, то степень тяжести соответствует классу А. Суммарное значение от 7 до 9 говорит о классе В. Класс С выставляется, если окончательное количество балов варьирует от 10 до 15.

Для расчета степени тяжести в соответствии с шкалой по Чайлд Пью требуются показатели биохимического анализа крови, свертывающей системы, результаты инструментального исследования брюшной полости, а также данные неврологического осмотра.

1. Билирубин. Желчный пигмент, повышение уровня которого свидетельствует об избыточном гемолизе (разрушении эритроцитов) либо о нарушениях проходимости внутрипеченочных желчных протоков.
2. Альбумин. Выполняет функции переноса благодаря большой поверхностной площади, связывает молекулы билирубина. Пониженная концентрация (гипоальбуминемия) возникает при недостаточности питания, энтеропатиях, нефротическом синдроме. Противоположное состояние в виде гиперальбуминемии – критерий обезвоживания.
3. Протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО) отражают процесс свертывания крови. Удлинение возникает при дефиците витамина К.
4. Асцит. Гипертензия в венозном русле приводит к скоплению свободной жидкости в брюшной полости – в ложе печени, селезенки, между петлями кишечника. Стадии асцита влияют на результат бальной системы:
   • стадия 1 – незначительное, минимальное, следовое количество жидкостного компонента;
   • стадия 2 – умеренное, позволяющее достоверно измерить объем;
   • стадия 3 – резко выраженное, соответствующее напряженной форме асцита.
5. Печеночная энцефалопатия. Выражается неврологическими расстройствами различной степени тяжести:
   • стадия 1 – бессонница, рассеянность, депрессивное состояние с приступами тревоги и раздражительности;
   • стадия 2 – начальные когнитивные нарушения в виде сложности запоминания информации, дезориентация в пространстве, лабильность психоэмоционального фона;
   • стадия 3 – сонливость в дневное время, провалы в памяти, раздражительность, болезненные параноидальные идеи, нарастание интеллектуальной дисфункции;
   • стадия 4 – кома, переходящая в летальный исход.

В разных источниках отмечается незначительное различие по параметрам свертывающей системы, в остальном – без изменений.

Каждому показателю присваивается бал, они в последующем складываются. Полученную сумму необходимо сравнить с нормативными значениями.

На основании полученных данных определяется взаимосвязь между группой и предполагаемой продолжительностью жизни.

Максимально благоприятный прогноз отмечается в группе А по Чайлд Пью, необходимость трансплантации минимальная.

Противоположные результаты определяются в группе С, которая соответствует декомпенсированному циррозу. Продолжительность жизни составляет не более 3 лет, потребность в проведении операции значительно выраженная.

Схема лечения, прогноз на выздоровление, продолжительность жизни напрямую зависит от группы, определенной при помощи классификации Чайлд Пью.

Класс А (компенсированный цирроз) по Чайлд Пью требует следующий подход:

• прием медикаментов, устраняющих основную причину, приведшую к заболеванию;
• исключение вредных привычек;
• корректировка стиля питания;
• дополнение препаратами-ферментами (панкреатин, креон), которые купируют диспепсические проявления в виде тошноты и боли в подреберье.

Для класса В (субкомпенсированная форма) по Чайлд Пью необходима расширенная схема поддерживающего лечения, включающая:

• диуретики (фуросемид в суточной дозировке до 80 мг, спиронолактон – 100 мг в день) с целью предотвращения портальной гипертензии, а также для уменьшения выраженности асцита;
• пребиотики для восстановления микрофлоры кишечника.

Обязательный компонент терапии – диета, основанная на минимальном потреблении соли и белка. В результате сокращается нагрузка на печень, устраняется фактор принудительной внутриорганной фиксации жидкости.

Класс С по Чайлд Пью характеризует финальную декомпенсированную стадию цирроза, при которой вероятность смерти резко возрастает. Для предупреждения рекомендована интенсивная терапия:

• парацентез с эвакуацией свободной жидкости из брюшной полости, уменьшения нагрузки на внутренние органы;
• внутривенное введение альбумина для компенсации объема крови, концентрации белка.

Если проводимое лечение не оказывает должного эффекта, то сохранить жизнь можно исключительно с помощью трансплантации. Операция проводится при отсутствии объективных противопоказаний, риска отторжения.

При помощи ограниченного количества лабораторных и инструментальных исследований с учетом введенной классификации тяжести циррозов печени по Чайлд Пью ранее обнаружение признаков заболевания становится доступнее. Соответственно лечение назначается уже в стадии компенсации, когда вероятность тяжелых осложнений минимальна.

источник

Цирроз – хроническая болезнь печени, которая характеризуется поражением специфической печеночной ткани и замещением ее соединительной структурой. Замещающая ткань не может выполнять широкий спектр функций клеток печени. Приводит это к ухудшению работы печени, в организме наблюдается повышенная восприимчивость к токсинам, ухудшается обмен веществ.

В экономически развитых государствах цирроз входит в 6-ку заболеваний, которые приводят к наибольшему числу смертей в СНГ, и находится на 4-м месте в этом ряду в США. По подсчетам, в год от этого заболевания погибают около 40 миллионов людей во всем мире в возрасте 35-60 лет, на территории постсоветского пространства циррозом страдает 1% населения.

В зависимости от характеристики поражения участков печени, для пациента определяют состояние тяжести заболевания – это называется принадлежность к категории Чайлд-Пью. Чайлд-Пью – это статистический документ, который позволяет индивидуально анализировать картину болезни и предугадывать продолжительность жизни, определять необходимость пересадки печени и другое.

Первый вариант разделения циррозов печени был предложен еще в 1956 году на конгрессе гастроэнтерологов в Гаване, он предполагал различия 3-х видов заболевания:

Такая система оказалась очень некорректной и содержала массу неточностей, упуская дополнительные факторы некроза печени. На смену этой системе пришел новый порядок идентификации видов в 1974 году: Международная конференция по объединению медицинской номенклатуры решила выделить этиологический принцип и морфологические основы цирроза. Уже тогда ввели понятие микронодулярного (диаметр узлов не превышает 3 мм) и макронодулярного (диаметр узлов более 3 мм) и смешанного типа регенеративных образований.

На данный момент классифицируют цирроз печени по нескольким критериям: причина развития (этиология), особенности поражения (морфология заболевания). Кроме этого, согласно современному статистическому учету Чайлд-Пью, по признаковым особенностям индивидуальной болезни, пациенту определяется уровень развития цирроза в организме. Согласно Чайлд-Пью, по некоторым критериям определяется общий балл цирроза, и чем он выше – тем тяжелее и запущеннее недуг.

Несмотря на три основных способа размежевания особенностей заболевания, единую классификацию создать пока что так и не удалось, но в медицине используют следующие критерии:

• Этиология:
• вызванный воздействием этанола,
• под влиянием вирусных заболеваний,
• токсический цирроз печени,
• обусловленный генетическими нарушениями метаболизма,
• спровоцированный нарушениями в работе желчевыводящих протоков,
• криптогенное происхождение.
• В зависимости от активности развития цирроз бывает:

• подострым (вызван воздействием гепатита),
• быстро прогрессирующим,
• медленно прогрессирующим,
• вялотекущим (развитие замедлено иммунной системой и воздействием медикаментов),
• латентным (обнаруживается случайно, активность невроза заморожена, работа печени не нарушается, от такого цирроза продолжительность жизни не зависит – лечения не требует).
• Морфологические признаки:

• мелкоузловой цирроз,
• крупноузловой цирроз,
• смешанной формы,
• неполной септальной формы.
• Имеющиеся осложнения:

• внутренние кровотечения ЖКТ,
• печеночная недостаточность, впадение в кому, развитие энцефалопатии 0-3 стадии,
• спонтанные асцит и перитонит,
• развитие гепатоцеллюлярной карциномы или гепаторенального синдрома,
• образование тромбов в воротной вене.
• Стадия цирроза по методике «Child-Pugh»:

• А-степень (компенсированная),
• В-степень (скомпенсированная),
• С-степень (декомпенсированная),

Этиология – это причины развития болезни и сопутствующие этому процессу факторы. Для цирроза печени существуют определенные моменты, которые существенно ускоряют замещение нормальной дольковой структуры органа соединительными рубцами. Среди дополнительных критериев, ускоряющих этот процесс, выделяют:

• гепатиты вирусного происхождения категорий B, C, D и G, в том числе и аутоиммунный гепатит,
• шистосомоз,
• алкоголь (второй по счету фактор, существенно увеличивающий скорость деградации печеночной ткани),
• некоторые производственные токсины, яды и медицинские препараты,
• застой венозной крови из-за сердечной недостаточности правого желудочка, нарушения в сосудистой системе печени, нарушение протока крови к мелким ответвлениям и капиллярам печеночной структуры,
• наследственные нарушения обмена веществ, в частности: железа, меди, изменения в цепочках углеводной трансформации, недостаточность ?1-антитрипсина.

Не замечены случаи, когда причиной цирроза стали сифилис, туберкулез, малярия, другие инфекционные заболевания, или деятельность паразитов внутри организма.

Примерно в 25% случаев установить причину заболевания не удается – такой цирроз называется криптогенным.

Наиболее часто встречающимися видами цирроза печени являются алкогольный, вирусный и токсический. Но лидирует среди них этаноловый цирроз печени.

Находится на первом месте по распространенности среди других разновидностей цирроза. Развивается заболевание у 20% страдающих от алкогольной зависимости, и зачастую, циррозу предшествует алкогольный гепатит. Большой урон наносится печеночным клеткам, потому что этанол почти полностью разрушается именно в печени и оказывает пагубное влияние на этот орган.

Для алкогольного вида заболевания существуют группы риска:

• люди с лишней массой тела,
• девушки и женщины, поскольку у них повышена чувствительность тканей печени к алкоголю (это связано с гормональным фоном)
• носители или болеющие гепатитом В, С или D. Считается, что С-гепатит провоцирует развитие цирроза, а при его появлении усугубляет общую картинку и отягчает протекание болезни,
• алкозависимые. Для того чтобы развилась алкогольная болезнь печени, достаточно потреблять в сутки от 40 и более грамм в течение продолжительного времени (10 лет),
• люди, чьи близкие родственники страдали от этого недуга.

Несмотря на отсутствие специфической симптоматики, которая могла бы явно отличать этот вид цирроза от других, существуют некие характерные особенности:

• Лицо немного опухшее, через кожу просвечиваются мелкие капилляры. На других участках кожи присутствуют сосудистые «звездочки».
• Атрофированные мышцы грудного и шейного отдела позвонка.
• Увеличенный размер околоушных желез.

Алкогольным циррозом называют необратимый процесс изменений в структуре печени, вызванный злоупотреблением алкоголем, но при отказе от горячительных напитков и эффективной терапии, есть шанс, что удастся сохранить имеющиеся здоровые клетки и существенно замедлить процесс замещения. Важно не запускать заболевание, а приступать к лечению уже на ранних стадиях, ведь каждая последующая стадия сложнее предыдущей:

• Период заболевания.
• Особенности.
• Компенсация.
• Иногда возможно увеличение печени, другие признаки отсутствуют.
• Субкомпенсация
• У больного ухудшается аппетит, беспокоят частая тошнота и рвота, наблюдается общее снижение веса.
• Декомпенсация
• Развивается печеночная недостаточность, портальная гипертензия и иногда бактериальные инфекции. Организм полностью истощен.

Такой вид цирроза зачастую наблюдается у мужчин возрастом после 40 лет, у которых уже имеются этанологенные заболевания: панкреатиты, неврит, энцефалопатия и другие.

Развитие такого цирроза провоцируют попавшие в организм через кров или секреты слизистой B, C, D – гепатиты (способ передачи — гематогенный). Цирроз возникает из-за того, что инфекция заставляет мутировать гепатоциты, а иммунная система, считая измененные структуры чужеродными, атакует и уничтожает их. В результате этого развиваются некрозы и поврежденные гепатоциты замещаются соединительной тканью.

В зависимости от типа гепатита, изменяются особенности передачи и его воздействие на организм:

• гепатит В устойчив к температурам и хорошо адаптируется к окружающей среде, поэтому зачастую предается через бытовые предметы, при половом контакте, медицинских манипуляциях. Не оказывает гепатотоксичного действия.
• Гепатит С в сочетании с D-видом слабо адаптирован к окружающей среде, чувствителен к температурам, и поэтому передача в основном происходит по типу кровь-кровь. Оказывает гепатотоксичное действие.

Среди симптомов выделяют: ухудшение общего самочувствия, увеличенная печень, изменение цвета кала и мочи, головная боль и частые головокружения, повышенная температура и постоянная сонливость. Часто проявляются тошнота, боль в животе и рвота.

Токсический цирроз печени — не подлежащее лечению заболевание, развитие которого провоцируют своим воздействием экзогенные токсины. Попадая в организм, они агрессивно воздействует на гепатоциты и вызывают их отмирание – развиваются множественные некрозы, а как следствие – образуется аллергический гепатит, а затем — цирроз печени токсического генеза. Главная особенность этого виды цирроза печени – то, что его появление зависит только от внешних факторов. Это значит, что при воспалениях, гепатитах или других заболеваниях печени никак не происходит процесс развития недуга.

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10), токсические поражения печени находятся в интервале кодов К 71-К71.9 XI класса.

Вещества, которые могут вызвать развитие токсического вида заболевания:

• Лекарственные препараты регулярного приема, на которые у больного повышенная чувствительность организма.
• Грибной яд.
• Тяжелые металлы,
• Некоторые медикаменты на растительной основе. Фитопрепараты.

Чаще всего, этому заболеванию подвержены люди, работающие на химическом производстве или принимающие препараты с сильным печеночным воздействием. Главный признак токсического цирроза – боль в области живота после каждого приема препарата, получения дозы какого-то вещества и т.д.

Кардиальный цирроз – разновидность цирротического заболевания печени, этиологической основой которого была не первоначальная патология органа, а болезнь другой структуры – сердца. Зачастую это сердечная недостаточность любого происхождения. Для кардиального цирроза печени характерны:

• повышенная температура тела,
• желтуха,
• снижение веса,
• внутренние кровотечение кишечника,
• снижение работоспособности,
• изменения в составе крови.

Для лечения изначально блокируют развитие сердечной недостаточности – а потом проводят терапию по торможению развития цирроза.

Врожденный вид цирроза – патология, что развивается у плода внутриутробно, является тяжелой формой заболевания. Без трансплантации печени обойтись не получится – даже современная медицина обеспечивает крайне низкую продолжительность жизни. Причина развития – болезни матери: гепатиты, сифилис, ВИЧ и некоторые другие, наследственные заболевания печени от обоих полов и врожденные патологии.

В формировании особенностей заболевания немалую роль играет его этиология: от нее напрямую зависят изменения, происходящие в дольках печени при циррозе.

Это значит, что морфология цирроза – последовательная характеристика, что в большинстве своем определяется этиологией. В зависимости от особенностей, выделяют несколько морфологических видов заболевания:

По размерам узлов и их особенностям:

• макронодулярный цирроз печени,
• мелкоузловой цирроз,
• септальное поражение,
• смешанный тип.
• Узлы неравномерно разделены соединительной тканью, размер узлов – от 3 мм до 5 см.
• Размер узлов не превышает 3 мм, соединены узды между собой мелкими перегородками (нитями).
• Представляет собой начальную стадию узлового цирроза печени: до появления узловых образований развиваются фиброзные септы.
• Средняя стадия между крупноузловым и мелкоузловым поражением.

По скорости развития + причины:

• портальный цирроз,
• постнекротический цирроз печени,
• билиарный,
• смешанный вид.
• Медленно угасающий цирроз, постепенно угнетающий активность печени. Обычно проявления портального вида присутствуют при жировом гепатозе и вирусных гепатитах.
• Развивается на фоне токсического поражения печеночной структуры, развивается быстро, с образованием крупных узлов. При этом печень уменьшается.
• Причины возникновения: деградация ткани желчевыводящих путей и изменения в самом желчном пузыре, которые ухудшают выход желчи.
• Средняя степень между портальным и постнекротическим циррозом.

• монобулярный,
• мультилобулярный цирроз,
• смешанный.
• Узел состоит из одной печеночной дольки, каналы отсутствуют.
• Узел состоит из нескольких долек, присутствуют вены и протоки.
• Присутствуют узлы двух типов примерно одинакового размера.

При мелкоузловом циррозе в начале декомпенсации преобладают проявления желтухи, геморрагического синдрома, могут открываться внутренние кровотечения, отмечается печеночная энцефалопатия. С этой стадией цирроза 40% от общего числа проживают чуть более 3-х лет, 60% — менее. Лечение на этом этапе предполагает лишь борьбу с симптомами заболевания и использование искусственных фильтров крови, ведь существенно замедлить развитие невроза клеток уже невозможно.

Постнекротический цирроз печени – общее заболевание, характеризующееся наличием признаков, присущих другим подвидам. По сути, это тот же самый крупноузловой цирроз печени с проявлением мультилобулярного строения, возникает в качестве осложнения от вирусных гепатитов или токсинов в организме. Главная особенность – уменьшенная печень, с преобладанием узловой структуры.

В зависимости от стадии заболевания, назначается лечение и ставятся прогнозы. Для цирроза характерны три стадии развития:

• Компенсированный цирроз печени.
• Субкомпенсированный цирроз печени.
• Стадия декомпенсации.

Стадия компенсации – первый этап развития болезни, по сути, это начальный цирроз, когда функциональность печени еще не нарушаются, но необратимый фиброз ткани начался. Основная проблема диагностики – отсутствие симптомов раннего цирроза. Зачастую диагностируют недуг при анализах крови на другие заболевания. Основные особенности:

• снижение массы тела,
• желтоватый оттенок глазных яблок,
• немного увеличивается живот,
• иногда возникает боль под ребрами правой стороны,
• до 37,5 повышается температура тела,
• ухудшаются качества кожи: потемнение и появление дерматозных пятен.

Что такое компенсированная стадия? – это легкая форма заболевания, которая позволяет делать весьма благоприятные прогнозы. Лечение основывается на недопущении дальнейшего перерастания в хроническую форму или переход к новой стадии.

Субкомпенсированная стадия – второй этап цирротических изменений. Уже ощущаются нарушения в работе печени, чувствуется тяжесть после еды, боли в области правого подреберья и т.д., в крови повышается уровень билирубина и ферментов в крови. Главные симптомы, дающие право заподозрить вторую стадию цирроза:

• снижение массы тела,
• диарея, метеоризм, увеличение живота,
• желтуха, дерматиты,
• расширенные вены, появляется венозная сеточка,
• появление внутренних кровотечений, увеличивается их степень.
• нарушение работоспособности, ухудшение сна, понижение тонуса мышц, общая слабость.

Подтвердить стадию могут анализы крови или УЗИ и биопсия.

Декомпенсированный цирроз – последняя и самая опасная стадия заболевания. Почти вся структура печени состоит из псевдодолек и рубцов, функциональность органа подорвана, прогноз крайне неблагоприятный. Особенности заболевания:

• портальная гипертензия,
• геморрой,
• желтый цвет кожи и глазных яблок,
• сильные частые боли в области живота: болит уже не только печень, но и увеличенная селезенка,
• появляются крупные звездочки варикоза,
• живот сильно увеличивается в размерах,
• тяжеля желтуха,
• полное истощение, упадок сил и ухудшение морального состояния, общая слабость.

При отсутствии лечения, смерть наступает очень быстро: в зависимости от тяжести и активности болезни – в течение 2-3 лет, в лучшем случае.

Кроме этого, бывают такие формы заболевания, как застойный и смешанный тип недуга.

Застойный вид – хронический цирроз, вызванный застоями крови из-за нарушений в кровеносной системе. Причина развития: кислородное голодание гепатоцитов и их отмирание. Развивается на фоне токсикации или алкогольного воздействия.

Смешанный тип цирроза – морфологический признак заболевания, когда рубцы по размерам относятся к микро- и макронодулярным одновременно, их количество примерно равно.

Классификация цирроза печени по child pugh предполагает определение степени тяжести цирроза и составление прогнозов в зависимости от различных сопутствующих факторов, это: уровень билирубина, показатели крови, нарушения в работе печени, наличие гепатитов, характеристика образа жизни и питания и т.д. Каждый такой фактор имеет свой индекс, эти индексы в итоге суммируются, и получается общий балл заболевания. Именно этот балл и позволяет делать какие-то прогнозы и корректировать курс лечения.

На данный момент классификация Чайлд-Пью является наиболее точной из имеющихся, и способна дать характеристику того, насколько развита печеночная недостаточность, ее особенности, описание общего состояния и оценку шансов на выздоровление.

Классификация циррозов печени по Чайлд-Пью позволяет предсказать продолжительность жизни человека с определенной степенью цирроза.

• При компенсированной степени, остаток жизни составляет примерно 7 и более лет. Без лечения до этого показателя доходит примерно 50% всех больных.
• Для субкомпенсированного вида продолжительность жизни составляет

5 лет.

Мелкоузловой цирроз, крупноузловой, смешанного типа, неполной септальной формы – все они могут иметь свою степень тяжести, которая определяет особенности терапии и процедур.

Для того чтобы самому оценить ситуацию, можно воспользоваться параметрами, выраженными следующей таблицей:

В зависимости от суммы полученных баллов ставится диагноз:

• Компенсированная стадия (Класс «А») – 5-6 баллов.
• Субкомпенсация (Класс «Б») – 7-9 баллов.
• Декомпенсация (Класс «С») – 10-15 баллов.

Важной особенностью декомпенсационной степени является то, что при критериях от 13 баллов и активной форме заболевания есть показания к пересадке печени, но вопрос этот очень неоднозначный, ведь очень высока летальность на хирургическом столе.

Для морфологической классификации существует дополнение: есть два вида цирроза в зависимости от скорости его распространения:

• Активный (очень высокая скорость некрозов).
• Пассивный (иммунная система успешно справляется с распространением рубцов и противодействует неврозам).

Кроме этого, есть этиологические особенности постцирротического влияния, то есть развитие осложнений. Зачастую, в результате печеночной недостаточности развивается портальная гипертензия разных стадий:

• стадия досимптоматическая (признаки отсутствуют),
• клиническая (увеличивается объем печени, симптоматика нарастает),
• острая (развивается асцит, все симптомы ярко выражены, состояние тяжелое),
• стадия с осложнениями (развитие смежных заболеваний, сохранение симптоматики, появляются обильные внутренние кровотечения).

источник