14.Цирроз печени: лечение, профилактика и лечение осложнений. Показания к госпитализации больных циррозом печени. Вопросы диспансерного наблюдения, экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности.
Лечебно-профилактические мероприятия у больных циррозом печени начинаются с вторичной профилактики.
Каждый больной, страдающий циррозом печени, нуждается: 1) в защитных мерах, предупреждающих заражение вирусным гепатитом. Заболевание острым вирусным гепатитом В больного циррозом печени невирусной этиологии приводит, по нашим данным, к смерти 50—60% больных в течение года с момента развития острого вирусного гепатита В; 2) в категорическом исключении алкоголя; 3) в защите от гепатотоксических лекарств. Прием этих лекарств допустим лишь по жизненным показаниям.
Реализация этих трех мероприятий оказывает отчетливое влияние на продление продолжительности жизни больных малоактивными и неактивными формами цирроза печени, которые охватывают около 80% всех больных распространенными формами цирроза печени.
Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени пока отсутствует. При вирусных циррозах антивирусная терапия (см. Хронический активный гепатит) из-за малой эффективности и значительных побочных реакций широкого распространения не получила.
При алкогольных циррозах прекращение употребления алкоголя за исключением терминальных стадий заболевания дает исключительно благоприятный терапевтический эффект. Однако добиться абстиненции у лиц, страдающих алкоголизмом, чрезвычайно трудно. Беседу с больным о запрещении употребления алкоголя мы рекомендуем проводить обязательно в присутствии жены и (или) взрослых детей больного. Для придания беседе максимальной значимости лучше проводить ее в виде консилиума, в котором участвует лечащий врач и заведующий отделением стационара или поликлиники. Больному следует сказать, что продолжение употребления алкоголя в любом виде и количестве неумолимо приведет к прогрессированию болезни и смерти. Обычно такая жесткая формулировка производит на родственников однозначное впечатление. На больного, к сожалению, она может оказывать различное воздействие. Многие из них убеждены, что врачи занимаются безосновательным запугиванием. Тем не менее примерно 20% мужчин, страдающих алкогольным циррозом печени, прекращают употреблять алкогольные напитки, около 30% сокращают их употребление. У женщин добиться абстиненции удается значительно реже.
Лекарственные циррозы (связанные с употреблением допегита, тубазида, метотрексата и др.) после прекращения употребления лекарств обычно снижаются в своей активности в ближайшие 2—9 мес.
Диета. Вне выраженных обострений и тяжелых состояний обычно рекомендуется рациональное питание с ограничением острых приправ. Из-за опасности последствий пептического эзофагита нежелательна обильная еда перед сном. Рекомендуется ограничение поваренной соли до 2 г. При нарушении кишечного пищеварения, связанного с недостатком желчных кислот и сопутствующей внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, назначают фестал и панзинорм.
При алкогольных циррозах печени нередко развивается дефицит витаминов группы В. Этим больным назначают до 100 мг тиамина, 30 мг пиридоксина и 1 мг фолиевой кислоты в день. При упорном холестазе и дефиците жирорастворимых витаминов вводят раствор витамина А — ретинол (100 000 ЕД), раствор витамина D — эргокальциферол (100 000 ЕД), раствор витамина Е — токоферол (100 мг), раствор витамина К — викасол (5 мг) и препараты кальция в средних дозах 3 раза в день во время еды (например, лактат кальция по 0,5 г 3 раза в день).
Медикаментозное лечение. Больным высокоактивными формами цирроза печени обычно назначают ту же терапию, что и больным ХАГ. Значительно реже применяют азатиоприн из-за его прямого гепатотоксического эффекта. Применение гепатопротекторов (эссенциале, силимарин, катерген и др.) основано на тех же принципах, что и при хронических гепатитах.
У больных ПБЦ печени кортикостероиды применяют с особой осторожностью из-за вероятности развития остеопороза. Поэтому чаще, чем при распространенных формах цирроза печени, используют пеницилламин, азатиоприн и колхицин. Эти препараты нередко дают побочные эффекты: нарушения кроветворения, поражение почек и нервной системы. В связи с упорным зудом применяют холестирамин, активированный уголь (гемосорбент). Иногда некоторый эффект дает плазмаферез. Медикаментозная коррекция витаминной недостаточности, а также дефицита кальция приведена выше. При неэффективности медикаментозного лечения возникают показания к пересадке печени. Обычно этот вопрос возникает при стабильной гипербилирубинемии выше 100 мкмоль/л и гипоальбуминемии (ниже 20 г/л).
Патогенетическая терапия гемохроматоза направлена на ликвидацию накопления железа в тканях. Лечение проводится с помощью кровопусканий. Обычно начинают с 500 мл 1 раз в неделю и продолжают далее один раз в 1—2 нед. в течение длительного времени и под контролем Уровня гемоглобина и железа сыворотки крови. Отчетливого и стабильного снижения уровня железа сыворотки крови удается добиться лишь спустя 4—24 мес. от начала лечения кровопусканиями. В результате проведенного лечения уменьшаются пигментация кожи и гепатоспленомегалия, улучшаются функциональные показатели печени и сердца. Заметно возрастает средняя продолжительность жизни. В качестве поддерживающей терапии проводят кровопускания 1 раз в 3 мес. При невозможности кровопусканий (анемия) для лечения используют дефероксамин (десферал). Начальные Дозы: 5 мл 10% раствора внутримышечно 2 раза в день. При наблюдении за этими больными необходимо внимательно следить за возможностью нового накопления железа. К наиболее надежным методам исследования L. Powell и К. Isselbacher относят определение насыщения железом трансферрина и выделения железа с мочой в десфералевой пробе. Накопление железа является показанием к возобновлению терапии кровопусканием, правда, различной продолжительности.
Генетическая обусловленность идиопатического гемохроматоза требует обследования ближайших родственников больного. Желательно определять у лиц обоего пола старше 10 лет содержание железа, процент насыщения трансферрина и уровень ферритина сыворотки крови. Если хотя бы один из этих тестов оказывается патологически измененным, проводят десфералевый тест и пункцию печени. В случае установления нарушения обмена железа проводится лечение, которое позволяет избежать развития клинически выраженных форм заболевания.
Лечение больных гепатоцеребралъной дистрофией обычно проводят пеницилламином. Наиболее широко используют купренил и металкаптазу, в капсулах которых содержится 0,15 г пеницилламина. Лечение проводят длительно с постепенным увеличением дозы препарата до достижения клинического эффекта. Начинают обычно курс лечения с одной капсулы в день сразу после еды, через неделю добавляют еще одну капсулу в день, далее каждые последующие 2 нед. добавляют по 1 капсуле до достижения терапевтического эффекта. В течение 1 года лечения суточная доза колеблется от 4 до 12 капсул, т. е. от 0,6 до 1,8 г препарата. В дальнейшем постепенно снижают дозу до поддерживающей — 3—5 капсул (450—750 мг/сут). Проводя лечение по такой схеме у 36 больных, наблюдали положительный эффект у 1/3 больных. Можно рекомендовать с целью улучшения элиминации меди прием внутрь аскорбиновой кислоты в дозе 0,3—1 г. В качестве дополнительных средств используют триентин (куприд) и препараты цинка. Предложены прогностические индексы, включающие результаты исследований сывороточного альбумина, АлАТ и протромбииового индекса.
Лечение осложнений цирроза печени. Для рационального лечения больного с печеночной энцефалопатиейнеобходимо знать рН сыворотки крови и концентрацию электролитов (калия, магния, натрия и др.).
В относительно глубокой коме из пищевого рациона белок исключают полностью. По мере ослабления энцефалопатии белок добавляют по 10—20 г в день и с учетом реакции больного доводят до 60 г в день, а энергетическую ценность до 1500 ккал/сут. Если коматозные эпизоды бывали в прошлом (например, после переедания белковой пищи или после легких пищевых интоксикаций) и реакция больного на расширение диеты известна, то либерализацию питания можно проводить быстрее.
В качестве базового лечения рассматривается внутривенное капельное введение раствора Рингера в количестве 500—700 мл с добавлением (при выявленном дефиците) сульфата магния. Лактулезу (искусственный дисахарид, мешающий всасыванию аммиака) вводят через зонд или дают внутрь в дозе 15 г каждый час на протяжении 4—6 ч, чтобы вызвать повторный стул. Суточная доза 70—110 г. При относительно глубокой коме вводят водные растворы лактулезы через зонд постепенно маленькими порциями.
В качестве основного средства, подавляющего рост патогенной микрофлоры, применяют плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия (неомицин до 4 г в день или канамицин до 2 г в день внутрь). С целью уменьшения всасывания токсических продуктов из толстой кишки в первый день лечения применяют сифонные клизмы, затем ежедневно до восстановления сознания очистительные клизмы.
Различно оцениваются препараты, связывающие аммиак. У ряда больных мы наблюдали положительный эффект от внутривенного капельного применения орницетила в дозе 4—8 г/сут. Этот препарат обычно растворяют в 5%растворе глюкозы. Попытки использования левадопы и бромкриптина пока обнадеживающих результатов не дали. У некоторых больных с гепатогенной энцефалопатией флумазенил (антагонист бензодиазепина) давал положительный эффект. С целью борьбы с энцефалопатией испытывают также аминокислоты с разветвленной цепью. Применяя препарат гепатамин, внутривенно вводят до 80—120 г аминокислот в день.
Таким образом, у больных энцефалопатией наиболее эффективно применение неомицина или канамицина внутрь, сифонных клизм, а также внутривенное введение электролитов, содержание которых в сыворотке крови снижено (калий, натрий, магний и др.).
При появлении асцита рекомендуется проводить малый парацентез с диагностической целью. Подобная точка зрения вызывает возражение у отдельных исследователей, однако большинство специалистов ее принимают. Особенно необходим диагностический парацентез у больных с асцитом, у которых появились боль в животе и трудно объяснимая лихорадка — достаточные основания для поисков возможного спонтанного бактериального перитонита. То же необходимо при развитии осложненного асцита, в пользу которого свидетельствуют боль в животе, анорексия, большие размеры асцита, гидроторакс, пупочная и паховая грыжи, подъем диафрагмы, способствующий возникновению заболеваний легких, и др. Близка к осложненному асциту симптоматика напряженного асцита, при котором, кроме перечисленных выше признаков, отмечаются напряженный живот очень больших размеров, упорная довольно интенсивная боль в животе. Как при осложненном, так и при напряженном асците пункцию выполняют не только с диагностической, но и с лечебной целью, обычно извлекается 2—4 л асцитической жидкости. Повторных эвакуации многие врачи избегают.
Асциты средних размеров (увеличение массы тела не более 5 кг) обычно начинают лечить ограничением движения (полупостельный режим) и поваренной соли (до 500 мг, или 22 мэкв в день). Жидкость временно ограничивают до 1000—1200 мл/сут.
Если эти мероприятия неэффективны, применяют антиальдостероновые препараты (верошпирон, альдактоп) по 50 мг (т. е. по 2 таблетки 2 раза в день). У больных с большими асцитами эти дозы недостаточны. В этих случаях каждый 3-й или 4-й день количество вводимого препарата повышают на 50—100 мг, достигая суточной дозы 300 мг (12 таблеток). При таком лечении тщательно контролируют диурез и массу тела. Положительный диурез не должен превышать 500—600 мл, т. е. больной не должен терять в день более 500—600 г. Потеря 1,5 кг массы тела и более в день нередко приводит к тяжелым электролитным нарушениям, которые могут способствовать развитию энцефалопатии. У больных с осложненным или напряженным асцитом такая рациональная система лечения, к сожалению, часто неприемлема. Приходится сразу начинать с 225 мг препарата в день (по 3 таблетки, 3 раза). Если в течение 3—4 дней положительного диуреза достигнуть не удается, то добавляют 75 мг (3 таблетки) препарата; если и при этом положительного эффекта нет, то через 3 дня добавляют еще 75 мг, таким образом суммарная суточная доза доводится до 375 мг (15 таблеток).
При напряженном асците больному одновременно ежедневно или через день вводят 40—80 мг фуросемида. С момента достижения положительного диуреза дозу фуросемида уменьшают до 40 мг 1 раз в 3—6 дней.
У больных с осложненным или напряженным асцитом желательно вводить 100 мл 10% раствора альбумина (медленно в вену) и 100 мл 20% раствора маннитола. Эти введения следует повторять каждый 2—3-й день.
В последние годы вновь появляются сторонники лечения асцита парацентезом. При этом на каждый литр выпущенной асцитической жидкости вводят внутривенно 6—7 г альбумина. При лечении спонтанного бактериального перитонита основным средством обычно является канамицин (по 0,5—0,75 г 4 раза в сутки внутрь в течение 10—14 дней). При лечении учитывается ото- и нефротоксичность препарата. В качестве другого антибактериального средства применяют также ампициллин по I—1,5 г 4 раза в сутки. Курс лечения той же продолжительности. При особо тяжелых формах заболевания рекомендуется применение препаратов из группы цефалоспоринов 2—3-го поколения. Чаще их применяют внутривенно по 2 г через каждые 6 ч в течение 14 дней.
Эффективность лечения определяется по исчезновению симптомов болезни, а также по прекращению роста микробной флоры в асцитической жидкости.
При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода необходимы срочная госпитализация в хирургический стационар, голод, введение сосудосуживающих средств (вазопрессин, соматоста-тин и др.), остановка кровотечения с помощью механической баллонной тампонады или эндоскопической склеротерапии (паравазального или интравазального введения склерозантов). При компенсированном циррозе проводят диспансерное наблюдение за больными (не реже 2 раз в год), показаны диета № 5, регулярное 4-5-разовое питание, ограничение физических нагрузок (особенно при портальной гипертензии), прием полиферментных препа- ратов (креон, панцитрат, мезим форте и др.) курсами по 2-3 нед. Запрещаются алкогольные напитки. При портальном циррозе со значительным варикозным расширением вен пищевода или упорным, не поддающимся лечению асцитом с целью разгрузки портальной системы профилактически накладывают хирургическим путем портокавальный или спленоренальный анастомоз (или производят другие типы операций). Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны или нетрудоспособны и нуждаются в переводе на инвалидность. Исходы заболевания. При многолетних наблюдениях за группой больных циррозом печени в 516 человек, прослеженных до смерти, у 302 причина смерти была непосредственно связана с циррозом печени. Сюда входят больные, умершие от печеночной недостаточности, от гепатоцеллюлярной карциномы , от кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и др.
В последнее десятилетие возрастает доля больных, умирающих от сопутствующих заболеваний. Этот факт косвенно свидетельствует об определенной эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий, проводимых больным циррозом печени, а также лечения осложнений заболевания. Эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий подтверждается результатами разных исследователей. Прогноз у больного циррозом печени определяется преимущественно активностью цирротического процесса, массой функционирующей паренхимы печени и развитием осложнений. Для установления прогноза предложен ряд систем. Одной из наиболее распространенных является система критериев Чайльд — Турко (1964), приведенная в таблице.
источник
Стандартизация амбулаторной помощи больным циррозом печени. В Республике Беларусь амбулаторную помощь больным циррозом оказывают преимущественно терапевты, однако в силу многоплановости проявлений и осложнений заболевания больной может стать пациентов врача любой специальности. Инструкция содержит основные положения (определения состояний, критерии диагноза, методы скрининга и мониторинга) и алгоритмы лечения больных циррозом печени в амбулаторных условиях.
АД — артериальное давление
АЛТ — аланиновая аминотрансфераза
АСТ — аспарагиновая аминотрансфераза
АЧЛ — абсолютное число лимфоцитов
ГЦР — гепатоцеллюлярный рак
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
МРТ — магниторезонансная томография
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ОИТР — отделение интенсивной терапии и реанимации
ПБЦ — первичный билиарный цирроз печени
ПГГП — портальная гипертензионная гастропатия
ПСЭ — портосистемная энцефалопатия
ПТИ — протромбиновый индекс
ТКЖС — толщина жировой складки над трицепсом
ТСЧ — «тест связывания чисел»
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЧСС — частота сердечных сокращений
Инструкция утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа.
&–32; К70 Алкогольная болезнь печени
К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень]
К70.1 Алкогольный гепатит
К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени
К70.3 Алкогольный цирроз печени
К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность
&–32; К71 Токсическое поражение печени
К71.0 Токсическое поражение печени с холестазом
К71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом
К71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита
К71.3-71.5 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического гепатита
К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени
&–32; К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
К72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность
&–32; К73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках
&–32; К74 Фиброз и цирроз печени
К74.0 Фиброз печени
К74.1 Склероз печени
К74.3 Первичный билиарный цирроз
К74.4 Вторичный билиарный цирроз
К74.5 Билиарный цирроз неуточненный
&–32; К75 Другие воспалительные болезни печени
К75.2 Неспецифический реактивный гепатит
К75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках
&–32; К76 Другие болезни печени
К76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
К76.1 Хроническое пассивное полнокровие печени
К76.2 Центрилобулярный геморрагический некроз печени
К76.3 Инфаркт печени
К76.5 Веноокклюзионная болезнь печени
К76.6 Портальная гипертензия
К76.9 Другие уточненные болезни печени
Очаговая узелковая гиперплазия печени Гепатоптоз
ВОЗМОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
| Параметры | Характеристики |
| Что может привести больного к врачу? |
|
| Что можно заметить у больного при осмотре? |
|
| Что может быть выявлено при инструментальном исследовании (УЗИ, ФГДС) |
|
| Что может быть выявлено при лабораторном исследовании? |
|
ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
| Группы тестов | Тесты |
| Анализ крови клинический (в т.ч. тромбоциты, ретикулоциты) | |
| Анализ крови биохимический | АЛТ, АСТ, тимоловая проба, ЩФ, ГГТП, альбумин |
| ПТИ | |
| Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов | HBsAg, antiHCV |
| УЗИ | |
| ФГДС |
ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, НА КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ОТВЕТИТЬ
| Вопросы | Комментарии |
| Действительно ли это цирроз печени? | |
| Не следует ли провести дополнительные исследования или направить больного на консультацию для исключения других заболеваний | Консультации гастроэнтеролога, гематолога, кардиолога, инфекциониста, невролога и др.? |
| Какова этиология цирроза? | При отсутствии традиционных причин (алкоголь, вирусы) предусмотреть исследование на гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит a1-антитрипсина и др. |
| Компенсирован ли цирроз печени? | |
| Какой класс тяжести цирроза? | |
| Если цирроз компенсирован, нуждается ли больной в госпитализации? | Возможные цели:
|
| Если цирроз компенсирован, нуждается ли больной в медикаментозном лечении амбулаторно? | Возможные цели лечения:
|
| Какой у больного статус питания? | |
| Если цирроз декомпенсирован, какие осложнения имеет больной? | |
| Есть ли показания для госпитализации? | |
| Трудоспособен ли больной? | |
| Какое медикаментозное лечение необходимо пациенту амбулаторно? | |
| В чем состоят особенности питания? | |
| Как следует контролировать результаты лечения и побочные реакции? |
| Признаки | 1 пункт | 2 пункта | 3 пункта |
| Асцит | нет | легкий | выраженный |
| Энцефалопатия | нет | I и II ст. | III и IV ст. |
| Сывороточный альбумин (г/л) | >35 | 28-35 | 51 >170 |
| Протромбиновый индекс | >70 | 40-70 | 70% |
| Смертность при варикозном кровотечении | 5% | 18% | 68% |
| Риск рецидива варикозного кровотечения | 25% | 50% | 75% |
| Смертность после абдоминальных операций | 250 в 1 мм 3 | Признаки, позволяющие заподозрить СБП
| |
| Отеки | Физикальные | ||
| Гидроторакс |
| ||
| Гепарто-ренальный синдром |
| ||
| Ппортосистемная энцефалопатия |
| ||
| Кровотечение из ЖКТ |
| ||
| Портальная гипертензионная гастропатия | ФГДС | Эндоскопические признаки | |
| Геморрагический синдром |
| Физикальные данные | |
| Наличие инфекционных осложнений |
| ||
| Нарушения питания |
| ||
| Класс тяжести по Child-Pugh |
ОСОБЕННОСТИ ДРУГИХ СИСТЕМ БОЛЬНОГО ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
| Системы | Характеристики |
| Сердечно-сосудистая система |
|
| Респираторная система |
|
| Почки |
|
КРИТЕРИИ И СТЕПЕНЬ НУТРИТИВНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
| Критерии | Степень недостаточности | |||||||
| Норма | Легкая | Средняя | Тяжелая | |||||
| Дефицит массы тела, % от ИМТ | 10-15 | 16-25 | >26 | |||||
| ТКЖС (мм) | Мужчины | >11,3 | 10 14,9 | 13,2 3 | 1600-4000 | 1200-1600 | 800-1200 | 0 тела Общий анализ крови |
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
КОМПЕНСИРОВАННЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
| Параметры | Характеристики |
| Полноценное питание | |
| Физическая активность при ограничении тяжелых физических нагрузок | |
| Мероприятия по сохранению функциональной ткани печени |
Адеметионин Силимарин Урсодезоксихолевая кислота Эссенциальные фосфолипиды |
| Ограничение употребления лекарств | |
| Ограничение физиотерапии | |
| Ограничение фитотерапии | |
| Ограничение пищевых добавок | |
| Ограничение минеральных вод с высоким содержанием натрия | |
| Ограничение в/в введения растворов с содержанием натрия |
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
| Состояния | Место госпитализации |
| Первое установление диагноза цирроза печени | Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение |
| Кровотечение из верхних отделов ЖКТ | Хирургическое отделение |
| Прогрессирование повреждения паренхимы печени | Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение |
| Развитие асцита Прогрессирование асцита Развитие рефрактерного асцита | Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение |
| ПСЭ I-II ст. (отсутствие эффекта от лечения) ПСЭ III-IV ст. | Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение |
| Нарушение функции почек | Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение |
| Анемия средней степени тяжести и тяжелая | Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение |
| Инфекционные осложнения или их признаки (пневмония, СБП и др.) | Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение |
| Выраженный геморрагический синдром | Гастроэнтерологическое (терапевтическое) отделение |
| Параметры | Характеристики | |
| Факторы, которые могут спровоцировать асцит у больного циррозом печени |
| |
| Критерии диагноза |
| |
| Клинические ситуации |
| |
| Клинические ситуации, ассоциированные с асцитом |
| |
| Методы лечения асцита в амбулаторных условиях |
— в начале лечения + +Na + ) | 350-580 |
| Минеральная вода «Дарида» (К + +Na + ) | 900-1400 | |
| Минеральная вода «Фрост» (К + +Na + ) | 400-650 | |
| Минеральная вода «Минская-2» (К + +Na + ) | 500-1100 | |
| Минеральная вода «Минская-4» (К + +Na + ) | 1100-1700 | |
| Минеральная вода «Минская-5» (К + +Na + ) | 300-1000 |
СОДЕРЖАНИЕ НАТРИЯ В НЕКОТОРЫХ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРАХ
СОДЕРЖАНИЕ НАТРИЯ В НЕКОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ
ПРЕДИКТОРЫ РАЗРЕШЕНИЯ АСЦИТА НА ФОНЕ ОГРАНИЧЕНИЯ НАТРИЯ (БЕЗ ДИУРЕТИКОВ)
| Параметры | Характеристики |
| Впервые возникший асцит и отеки | |
| Остро развившийся асцит | |
| Асцит, возникший после употребления большого количества натрия |
|
| Относительно нетяжелое поражение паренхимы печени | |
| Нормальная клубочковая фильтрация | |
| Суточная экскреция натрия >10 мэкв/л |
МОНИТОРИНГ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ
| Параметры | Критерии эффективности и безопасности | Частота контроля |
| Масса тела | Потеря массы тела должна составлять 1 кг/сут. у пациентов с асцитом и периферическими отеками и 500-750 г/сут. — с одним асцитом) | Ежедневное взвешивание |
| Сывороточные тесты: креатинин, натрий, калий | Нормальные показатели сывороточных тестов | 1 раз/мес. |
| Нервно-психический статус | Отсутствие признаков ПСЭ, ухудшения результатов психометрических тестов | При каждом осмотре больного |
ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ
| Осложнения | Характеристики |
| Диуретик-индуцированная ПСЭ | Развитие ПСЭ при отсутствии других провоцирующих факторов |
| Диуретик-индуцированная почечная недостаточность | Повышение сывороточного креатинина более чем на 100% или до уровня выше 152 мкмоль/л у больных с асцитом, отвечающим на диуретическую терапию |
| Диуретик-индуцированная гипонатриемия | Снижение концентрации натрия в сыворотке крови более чем на 10 ммоль/л или до уровня ниже 125 ммоль/л |
| Диуретик-индуцированная гипо- или гиперкалиемия | Снижение концентрации калия в сыворотке крови до уровня менее 3 ммоль/л или повышение до уровня более 6 ммоль/л |
КОРРЕКЦИЯ ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕГО НАПРЯЖЕННОГО АСЦИТА
Госпитализация или Ограничение натрия Спиронолактон 100 мг/сут. + Фуросемид 40 мг/сут.
Умеренное ограничение натрия По возможности постепенная отмена спиронолактона
Умеренное ограничение натрия Спиронолактон 100 мг/сут. + Фуросемид 40 мг/сут. По возможности постепенная отмена фуросемида, затем спиронолактона
СНИЖЕНИЕ ДОЗ ДИУРЕТИКОВ
| Ограничение натрия Спиронолактон 100-400 мг/сут. + Фуросемид 40-160 мг/сут. |
| Ограничение натрия Спиронолактон 100-400 мг/сут. По возможности постепенное снижение дозы и отмена фуросемида |
| Ограничение натрия По возможности постепенное снижение дозы и отмена спиронолактона |
| По возможности увеличение потребления натрия с пищей |
КОРРЕКЦИЯ АСЦИТА ПРИ ЕГО ПРОГРЕССИРОВАНИИ
| Спиронолактон 100 мг/сут. | ||||
| Нет эффекта | Есть эффект | |||
| После 2-х недель | Спиронолактон 100 мг/сут. + Фуросемид 40 мг/сут. | Умеренное ограничение натрия По возможности постепенная отмена фуросемида | ||
| Нет эффекта | Есть эффект | |||
| Через 4 дня | Спиронолактон 200 мг/сут. + Фуросемид 80 мг/сут. | Ограничение натрия По возможности постепенное снижение дозы и отмена фуросемида, затем спиронолактона | ||
| Нет эффекта | Есть эффект | |||
| Через 4 дня | Спиронолактон 300 мг/сут. + Фуросемид 120 мг/сут. | Ограничение натрия По возможности постепенное снижение дозы и отмена фуросемида, затем спиронолактона | ||
| Нет эффекта | Есть эффект | |||
| Через 4 дня | Спиронолактон 400 мг/сут. + Фуросемид 160 мг/сут. | Ограничение натрия По возможности постепенное снижение дозы и отмена фуросемида, затем спиронолактона | ||
| Через 4 дня | Нет эффекта или развитие диуретик-ассоциированных осложнений Рефрактерный асцит | |||
РЕФРАКТЕРНЫЙ АСЦИТ
| Параметры | Характеристики |
| Определение | Асцит, который не мобилизуется или рано рецидивирует (в том числе после терапевтического парацентеза) в ответ на ограничение натрия и терапию диуретиками (снижение массы тела менее 200 г/сут. в течение последних четырех дней интенсивной диуретической терапии (спиронолактон 400 мг/сут. и фуросемид 160 мг/сут.) или при котором не удается предотвратить развитие диуретик-ассоциированных осложнений, которые препятствуют лечению эффективными дозами диуретиков |
| Причины рефрактерного асцита («не истинно» рефрактерный») |
|
| Причины рефрактерного асцита («истинно» рефрактерный») |
|
| Принципы лечения | Серийные терапевтические парацентезы |
| Прогноз | Только 25% больных переживают 2 месяца |
СПОНТАННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПЕРИТОНИТ
| Параметры | Характеристики |
| Определение | Инфицированный асцит в отсутствие повреждения ЖКТ |
| Механизм | Результат инфицирования асцитической жидкости во время эпизодов транзиторной бактериемии на фоне снижения иммунитета. Основной резервуар возбудителей — толстый кишечник |
| Факторы риска |
|
| Признаки, позволяющие заподозрить СБП |
|
| Принципы лечения | Антибиотики парентерально или внутрь |
| Прогноз | Летальность 30-50% |
ГЕПАТО-РЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
| Параметры | Характеристики |
| Определение | Функциональная острая почечная недостаточность у больных с выраженным нарушением функции печени и асцитом |
| Механизм | Почечная вазоконстрикция |
| Диагностические критерии |
|
| Принципы лечения | Лечение симптоматическое |
| Прогноз | Летальность 95% (без трансплантации печени) |
ПОРТОСИСТЕМНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
| Параметры | Характеристики |
| Определение | Синдромокомплекс потенциально обратимых психических и неврологических проявлений на фоне имеющегося заболевания печени. Когда нарушения сознания достигают тяжелой степени, синдром приобретает имя печеночной комы |
| Принципиальные механизмы |
|
| Характеристика токсинов |
|
| Токсины |
Кроме того, ложные нейтротрансмиттеры, возникающие вследствие дисбаланса аминокислот (дефицит разветвленных и избыток ароматических) |
| Проявления |
|
ГРАДАЦИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
| Сте- пень | Уровень сознания | Личность и интеллект | Неврологические симптомы |
| 0 | Нормальный | Нормальные | Нормальные |
| Субкли-ническая | Нормальный | Нормальные | |
| 1 | Нарушение ритма сна и бодрствования | Ухудшение памяти, снижение внимания, возбуждение, тревога | Астериксис, тремор, апраксия, нарушение координации, изменение почерка |
| 2 | Летаргия, медленные ответы | Дезориентация во времени, амнезия, неадекватное поведение | Астериксис, дизартрия, пониженные рефлексы |
| 3 | Сомноленция вплоть до ступора | Дезориентация в месте, агрессивное поведение | Астериксис, пониженные рефлексы, патологические рефлексы, мышечная ригидность |
| 4 | Кома | Отсутствуют | Децеребрация |
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ
ПОРТОСИСТЕМНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
| Параметры | Характеристики |
| Исключение возможных других причин нервно-психических расстройств | Консультация невролога |
| Исключение факта приема алкоголя | |
| Исключение факта приема бензодиазепинов и других психотропных средств | |
| Оценка необходимости дополнительного обследования | КТ головного мозга, люмбальная пункция, исследования мочи на наркотики и др. |
| Активный поиск и устранение провоцирующих факторов | |
| Определение места лечения пациента (поликлиника, стационар, ОИТР) | |
| Определение оптимального количества белка в диете | |
| Назначение разветвленных аминокислот | |
| Назначение фармакологических препаратов |
|
СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА В НЕКОТОРЫХ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТАХ
| 10 г белка содержат: | |||
| 50 г | телятины | 300 мл | молока |
| 45-50 г | говядины | 300 г | йогурта |
| 50-60 г | свинины | 75 г | творога |
| 45 г | курицы (грудка) | 360 г | сметаны |
| 50 г | индейки (грудка) | 45 г | голландского сыра |
| 35-50 г | окорока | 45 г | российского сыра |
| 40-45 г | сырокопченой колбасы | 34 г | литовского сыра |
| 90-60 г | вареной колбасы | 80 г | овсяной крупы |
| 100 г | сарделек | 135 г | риса |
| 35-75 г | сосисок | 95 г | пшеничной муки |
| 60 г | сельди (филе) | 100 г | сухарей |
| 60 г | трески | 100 г | мюсли (в среднем) |
| 60 г | камбалы | 90 г | макарон |
| 50 г | сардин в масле | 40-45 г | бобовых |
| 70 г | икры | 35 г | семечки подсолнуха |
| 900 г | майонеза | 40 г | арахиса |
| 140 г | ржаного хлеба | 55 г | миндаль |
| 120 г | пшеничного хлеба | 75 г | лесных орехов |
ОСНОВНЫЕ ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПСЭ
ПОРТОСИСТЕМНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ I—II ст.
| 1-5 сутки | Белок в пище 1 г/кг/сут Лактулоза под контролем стула (признак достаточной дозы — 3 раза/сут мягкий стул) или Орнитин 5-20 г/сут внутривенно или Метронидазол 750 мг/сут или Комбинации: Лактулоза + Орнитин Лактулоза + Метронидазол Лактулоза + Метронидазол Разветвленные аминокислоты в/в | ||||
| Сохранение или усугубление манифестной ПСЭ | Купирование манифестной ПСЭ | ||||
| После 5-го дня | Госпитализация | Выполнение ТСЧ | |||
| Время ТСЧ 40 сек Все больные класса С | |||||
| Контроль нервно-психического статуса и ТСЧ при каждом осмотре больного | Алгоритм для латентной ПСЭ | ||||
ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОЙ ПОРТОСИСТЕМНОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
| При выявлении латентной ПСЭ до очередного осмотра больного или развития манифестной ПСЭ | Белок в пище 1-1,5 г/кг/сут Предпочтение растительному белку Внутрь препараты разветвленных аминокислот Лактулоза под контролем стула (3 раза/сут мягкий стул) или Орнитин до 9 г/сут внутрь |
| Время 40 сек. у больных классов А и В Все больные класса С | Развитие ПСЭ I-II ст. | Развитие ПСЭ III-IV ст. |
| Отмена препаратов | Белок 1-1,5 г/кг/сут Лактулоза под контролем стула (3 раза/сут мягкий стул) или Орнитин до 9 г/сут внутрь | Алгоритм для ПСЭ I—II | Госпитализация |
ПРОФИЛАКТИКА ПОРТОСИСТЕМНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
| При каждом осмотре больного оцениваются: — класс тяжести цирроза — состояние нервно-психического статуса — время выполнения ТСЧ |
| Предотвращение воздействия провоцирующих факторов Агрессивная терапия мочегонными Избыточное потребление белка с пищей Прием бензодиазепинов и других психотропных средств Запоры Дегидратация, гипокалиемия и др. |
| Сохранение функциональной ткани печени |
| У всех пациентов класса С и при наличии провоцирующих факторов Белок в пище 1-1,5 г/кг/сут, предпочтение растительному белку Препараты разветвленных аминокислот внутрь или Лактулоза под контролем стула (3 раза/сут мягкий стул) или Орнитин до 9 г/сут внутрь |
| Изменение клинической картины:Изменение нервно-психического статуса Увеличение класса тяжести цирроза до С Увеличение времени выполнения ТСЧ |
| Время ТСЧ > 40 сек. у больных классов А и В Все больные класса С | Развитие ПСЭ I-II ст. | Развитие ПСЭ III-IV ст. |
| Алгоритм для латентной ПСЭ | Алгоритм для ПСЭ I—II | Госпитализация |
ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВОГО ЭПИЗОДА
И ПОВТОРНЫХ ВАРИКОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
с «красными знаками»3. После эпизода варикозногокровотечения |
| Препараты | Дозы и способ введения |
| Пропранолол | 80 мг/сут внутрь начальная доза 320 мг/сут внутрь максимальная доза |
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИОННАЯ ГАСТРОПАТИЯ
| Параметры | Характеристики |
| Определение | Синдром у больных с портальной гипертензией, характеризующийся специфическое поражение слизистой оболочки желудка с присутствием или отсутствием характерной клинической симптоматикой |
| Распространенность | У больных:
|
| Клинические проявления | Возможен синдром желудочной диспепсии |
| ФГДС |
|
| Клиническое значение | Потенциальный источник острого или хронического кровотечения |
| Лечение | Пропранолол 40-320 мг/сут. под контролем АД и ЧСС |
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
| Инфекции | Частота |
| Спонтанный бактериальный перитонит | 25% |
| Инфекция мочевыводящих путей | 20% |
| Пневмония | 15% |
| Спонтанная бактериемия | 15% |
| Спонтанная эмпиема плевры | |
| Холангит, инфекционный эндокардит, сепсис, менингит и др. | Редкие |
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
| Клинические ситуации | Препараты, дозы, курсы |
| Больные циррозом, госпитализированные с гастроинтестинальным кровотечением |
2 раза/сутки предпочтительно до 7 дней (или менее, если пациент выписывается)
|
| Больные циррозом, которые имели купированный эпизод СБП |
Профилактика отменяется в случаях: a) ликвидация асцита б) смерть |
с эпизодом гастроинтестинального кровотечения
| Антибактериальная терапия не показана |
ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
| Международное название |