Циррозные поражения в клетках печени при алкоголизме

Длительное злоупотребление алкоголем неизбежно приводит к повреждению печени, которое может проявляться в виде:

жирового гепатоза (стеатоза печени или жировой дистрофии);

Считается, что употребление 80 г алкоголя в день в течение года достаточно для развития хронических заболеваний печени у мужчин. У женщин алкогольные поражения печени возникают после ежедневного употребления 20 г алкоголя в течение года. Циррозом печени страдают около 15% хронических алкоголиков, причем для его развития необходимо в среднем 10-летнее злоупотребление спиртными напитками.

На скорость появления алкогольных поражений печени и динамику их прогрессирования оказывают существенное влияние полиморфизм генов, кодирующих образование ферментов, расщепляющих этанол; ожирение; действие гепатотоксических веществ (например, парацетамола); а также инфицирование вирусом гепатита С.

Часто встречающиеся алкогольные поражения печени объясняются тем, что 90-95% этанола, поступающего в организм, метаболизируется в печени в ацетальдегид и ацетат, и лишь 5-10% этанола выводится из организма в неизменном виде. Основными ферментами, расщепляющими этанол в печени, являются: цитозольная HAD + -зависимая алкоголь-дегидрогеназа; микросомальная HADPH-зависимая этанол-окисляющая система и каталаза. У хронических алкоголиков активность двух последних ферментных систем значительно возрастает, и если у здоровых индивидуумов в печени расщепляется 7-10 г этанола в час, то у больных алкоголизмом скорость деградации алкоголя выше.

Механизмы развития стеатоза печени при злоупотреблении алкоголем следующие: во-первых, под влиянием этанола увеличивается выброс в кровь гормонов, стимулирующих липолиз (адреналина и АКТГ). В результате поступление свободных жирных кислот в гепатоцитты возрастает. Во-вторых, под действием этанола в гепатоцитах повышается синтез свободных жирных кислот и подавляются процессы их -окисления; увеличивается образование триглицеридов и нарушаются процессы высвобождения в кровь липопротеинов. Сначала жиры откладываются центролобулярно, затем дистрофические изменения гепатоцитов прогрессируют. Жировая дистрофия печени – обратимое повреждение гепатоцитов, и их структура полностью восстанавливается при условии отказа от алкоголя. Как правило, стеатоз печени не сопровождается никакими клиническими проявлениями. Следует также отметить, что стеатоз печени наблюдается при других формах патологии: ожирении, декомпенсированном сахарном диабете, выраженном белковом голодании и при длительном применении глюкокортикостероидов.

Алкогольный гепатит характеризуется центральными некрозами гепатоцитов, инфильтрацией очага воспаления нейтрофилами и развитием фиброза. К развитию алкогольного гепатита проводят следующие патогенетические механизмы:

этанол нарушает процессы тканевого дыхания гепатоцитов, способствует увеличению образования АФК в митохондриях, вызывает уменьшение содержания внутриклеточного восстановленного глутатиона и повреждает митохондриальную ДНК. В результате нарушается целостность внутренней мембраны митохондрий гепатоцитов, они набухают, и часть из них разрушается. Итогом этих событий являются уменьшение образования АТФ и развитие «окислительного» стресса в гепатоцитах, что приводит к гибели этих клеток в результате некроза;

при длительном злоупотреблении алкоголем значительно возрастает проницаемость слизистой оболочки кишечника. Это способствует увеличению выраженности бактериальной транслокации из просвета кишечника в сосудистое русло, и под действием эндотоксина в гепатоцитах возрастает продукция провоспалительных цитокинов – ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8. С одной стороны, эти цитокины способствуют развитию воспаления, с другой стороны, они вызывают гибель гепатоцитов в результате некроза или апоптоза. Так, ФНО- может активировать фермент сфингомиелиназу. При этом в гепатоцитах возрастает содержание церамидов, которые подавляют перенос электронов в дыхательной цепи митохондрий. АФК, накапливающиеся в высоких концентрациях, вызывают окислительное повреждение гепатоцитов, и эти клетки погибают в результате некроза. ФНО- может вызывать и апоптоз гепатоцитов: после взаимодействия этого цитокина с соответствующим рецептором на мембране гепатоцитов активируется каспаза 8. Она расщепляет белок Bid, и вследствие этого из митохондрий в цитоплазму проникает цитохром-с- оксидаза, активирующая проапоптотическую каспазу 3.

в физиологических условиях взаимодействие ФНО- со своим рецептором на мембране гепатоцитов может приводить к редокс-зависимой активации факторов транскрипции NF-kB и AP-1. Их взаимодействие с соответствующими участками ДНК вызывает экспрессию генов, кодирующих образование белков семейства Bcl, препятствующих апоптозу клеток, и антиоксидантных ферментов. При этом повышается устойчивость гепатоцитов к действию повреждающих факторов. Однако, в условиях дефицита важнейших антиоксидантов, в частности, восстановленного глутатиона, при хроническом алкоголизме этот механизм не срабатывает.

При алкогольном гепатите выявляются лабораторные признаки повреждения гепатоцитов (см. ниже).

Алкогольный цирроз печени является закономерным итогом развития хронического гепатита. Гистологически алкогольный цирроз печени характеризуется наличием очагов некроза гепатоцитов в перицентральных зонах, отложением в гепатоцитах гиалина (тельца Маллори) и фиброзом паренхимы печени. Разрастание соединительной ткани обусловлено нарушением баланса между образованием и деградацией компонентов внеклеточного матрикса. Волокна коллагена образуются преимущественно звездчатыми клетками и фибробластами под действием цитокинов: трансформирующего фактора роста-, тромбоцитарного фактора роста и фактора роста фибробластов, которые продуцируются активированными гепатоцитами, клетками крови лейкоцитарного ряда, эндотелиоцитами и др. При разрастании соединительной ткани нарушается портальный венозный кровоток, что способствует появлению очагов регенерации гепатоцитов и портосистемному шунтированию крови. Провоспалительные цитокины активируют индуцированную изоформу NO-синтазы в эндотелиоцитах кровеносных сосудов печени. Это приводит к NO-зависимому снижению их тонуса и еще большему нарушению печеночного кровотока. Алкогольный цирроз печени проявляется признаками печеночной недостаточности, гепаторенальным синдромом и портальной гипертензией.

На фоне цирроза может развиться аденокарцинома печени вследствие накопления повреждений генетического аппарата гепатоцитов и нарушений их клеточного цикла.

Патофизиологическое обоснование использования клинических лабораторных тестов для оценки повреждения печени

В гепатоцитах присутствует большое количество ферментов, повышение активности которых или появление в сыворотке крови ассоциируется с повреждением клеток печени. Поэтому эти ферменты называют индикаторными. Часть из этих ферментов находится в цитоплазме гепатоцитов (аминотрансферазы АлАТ, АсАТ, лактатдегидрогеназа ЛДГ), другая часть — в митохондриях (малатдегидрогеназа МДГ и глутаматдегидрогеназа ГлДГ), эндоплазматическом ретикулуме (гидроксилазы, ацилазы, глюкуронилтрансферазы), рибосомах (холинэстераза), лизосомах (гидролазы). Некоторые ферменты связаны с мембранами гепатоцитов. Так, -глутамилтранспептидаза (-ГТП), 5 ’-нуклеотидаза (5 ’-НТ), щелочная фосфатаза (ЩФ) и лейцинаминопептидаза (ЛАП) связаны с каналикулярной мембраной гепатоцитов, то есть той ее частью, которая обращена к желчному капилляру.

Рассмотрим важнейшие причины появления в сыворотке крови или повышения активности основных индикаторных ферментов.

Повышение активности аминотрансфераз. В физиологических условиях АсАТ и АлАТ широко представлены в клетках различных органов и тканей. АсАТ присутствует в клетках печени, миокарда, скелетных мышц, почек, мозга поджелудочной железы, легких, а также в эритроцитах и лейкоцитах. Максимально высокие количества АлАТ обнаруживаются в гепатоцитах. Высвобождение в кровь АсАТ и АлАТ наблюдается при повреждении клеточных мембран гепатоцитов. При этом повреждение клеток печени может быть как обратимым, так и необратимым. Степень гиперферментемии позволяет лишь косвенно сделать предположение о выраженности повреждения гепатоцитов. Чаще всего повышение активности АсАТ, и особенно — АлАТ имеет место при следующих формах патологии печени: острых и хронических гепатитах инфекционной и неинфекционной природы, алкогольном поражении печени, жировой дистрофии печени различной этиологии, а также поражении печени при гемохроматозе, болезни Вильсона-Коновалова и дефиците ₁-антитрипсина. Однако следует помнить, что, поскольку АлАТ и АсАТ не являются строго специфичными для гепатоцитов, могут быть и другие причины повышения активности этих аминотрансфераз, не зависящие от повреждения печени: наследственно-обусловленные дефекты обмена веществ в мышцах, приобретенные заболевания мышц, чрезмерные физические нагрузки и спру (целиакия). Некоторые лекарственные препараты (синтетические пенициллины, ципрофлоксацин, нитрофураны, изониазид, некоторые противогрибковые, противосудорожные и нестероидные противовоспалительные препараты, а также ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы, стероидные анаболики, хлороформ и другие) при длительном приеме могут приводить к увеличению активности АлАТ и АсАТ.

Существуют некоторые особенности изменения активности аминотрансфераз при различных заболеваниях печени. Например, при алкогольном поражении печени соотношение между активностью АсАТ и АлАТ, как правило, составляет 2 и выше. Это объясняется тем, что при злоупотреблении алкоголем (остром или хроническом) из-за развивающегося дефицита пиродоксаль-5-фосфата снижается активность АлАт. При соотношении активности АсАТ/АлАТ менее 1 следует думать о вирусном гепатите или внепеченочной обструкции желчевыводящих путей, что обусловлено резким увеличением выхода АлАТ из гепатоцитов в кровь.

Повышение активности ЛДГ. Так как этот фермент содержится в цитоплазме не только гепатоцитов, но и клеток миокарда, скелетных мышц, легких, крови, о гепатоцеллюлярных заболеванях свидетельствует повышение активности изофермента ЛДГ₅.

Повышение активности МДГ и ГлДГ свидетельствует о повреждении митохондрий гепатоцитов. Обнаружение повышенной активности ГлДГ в сыворотке крови может быть одним из ранних признаков алкогольного поражения печени. Это связано с тем, что этанол, метаболизируясь в митохондриях печени, способствует их набуханию, нарушению целостности внутренней мембраны митохондрий, ингибированию тканевого дыхания, увеличению генерации АФК и АФА и в конечном итоге — деструкции митохондрий.

Повышение активности щелочной фосфатазы может быть физиологическим и патологическим. В физиологических условиях увеличение активности ЩФ в сыворотке крови обнаруживается у женщин в течение III триместра беременности из-за проникновения в кровоток плацентарной щелочной фосфатазы. Иногда повышение активности ЩФ имеет место у лиц с I или III группой крови после чрезмерного употребления жирной пищи, что связано с поступлением в кровь кишечной щелочной фосфатазы. Активность щелочной фосфатазы из-за интенсивного роста повышается у подростков, а также у женщин в возрасте 40-65 лет, что объясняется выходом этого фермента из костной ткани на фоне начинающегося остеопороза.

Патологическое повышение активности ЩФ в сыворотке крови может быть обусловлено как различной патологией костной ткани, так и заболеваниями печени. В последнем случае, как правило, отмечается повышение активности и других индикаторных ферментов. К увеличению активности ЩФ приводят заболевания печени и желчевыводящих путей, сопровождающиеся холестазом (обструкция желчевыводящих путей, первичный билиарный цирроз печени, склерозирующий халангит, холестаз, вызванный приемом некоторых лекарственных препаратов), а также инфильтративные заболевания печени (саркоидоз, гранулематозные заболевания, метастазы злокачественных опухолей в печень). Повышение активности ЩФ в этих случаях обусловлено нарушением ее связи с каналикулярной мембраной гепатоцитов и попаданием ЩФ в кровоток.

Повышение активности -ГТП. Увеличение активности этого фермента свидетельствует о наличии гепатобилиарных заболеваний, однако этот тест недостаточно специфичен. Повышение -глутамил-транспептидазной активности свидетельствует о холестазе, а также о возможном алкогольном поражении печени (остром или хроническом). Повышение активности -ГТП при внутрипеченочном холестазе объясняется увеличением количества липопротеинов — носителей этого фермента. Активность -ГТП также может повышаться при поражении поджелудочной железы, инфаркте миокарда, почечной недостаточности, хронических обструктивных болезнях легких, сахарном диабете и при приеме некоторых лекарственных препаратов. Способностью индуцировать активность -ГТП обладают барбитураты, антикоагулянты, стероидные анаболики, эстроген-содержащие препараты и другие.

Для оценки характера повреждения печени можно использовать следующую таблицу:

источник

Алкогольный цирроз печени – хроническое поражение клеток-гепатоцитов в связи с токсическим свойством спирта. Болезнь вызывает гибель функционирующей ткани органа и ее замещение на фиброзные рубцы. Признаки цирроза печени у алкоголиков возникают в связи с нарушением детоксикационной функции, формированием печеночной недостаточности, гипертензией в портальной венозной системе, гепаторенальным синдромом (подключения поражения почек).

Половина всех случаев цирроза печени подтверждается алкогольным генезом заболевания. Большая часть пациентов – мужчины 40–60 лет. Распространенность на 100 тыс. населения составляет от 7 до 15 случаев. Смертность остается высокой.

Частота распространения алкогольного цирроза печени не имеет национальных особенностей, но зависит от культуры употребления спиртных напитков. Страны мира делятся на уровни потребления на душу населения:

минимальным считается до 5 л в год — такая ситуация сложилась в Юго-Восточной Азии, Индии, Китае, Саудовской Аравии, Турции, из европейских стран самая «непьющая» – Норвегия, здесь распространенность цирроза печени алкогольной этиологии очень мала;
низкий уровень составляет 10 л в год – характерен для Канады, Стран Южной Америки, Швеции, Финляндии, Японии, Италии, Австралии, США, соответственно у них заболеваемость циррозом на нижнем уровне;
высоким уровнем употребления (15 л/год) отличаются Молдова, Дания, Франция, Португалия, Гренландия, здесь распространенность относится к средним цифрам;
самый высокий уровень потребления алкоголя (19 л/год и более) на человека держится в России, Белоруссии, Украине, эти страны имеют максимально высокую распространенность цирроза печени.

Основной причиной развития алкогольного цирроза печени является длительный «стаж» потребления спиртосодержащих напитков, до 10–15 лет. Имеет значение не вид напитков, а дозировка в перерасчете на чистый спирт и регулярность приема. Для мужчин она составляет 40–60 г/день, для женщин достаточно 20 г.

Запойное пьянство приводит постепенно к разрушению гепатоцитов печени. Сначала развивается жировая дистрофия, затем алкогольный гепатит, как крайний вариант — некроз клеток и цирроз. При некрозе более 50–70% клеток печени с заменой на соединительную ткань формируется печеночная недостаточность необратимого характера.

Биохимики выделяют 3 этапа взаимодействия клеток гепатоцитов и спирта (этанола). Они определяются вовлечением в процесс определенных ферментов печени. Установлено решающее значение генов в образовании и активации белков-ферментов, участвующих в метаболизме спирта.

I этап — действие алкогольдегидрогеназы начинается с желудочного сока. Здесь трансформируется в ацетальдегид до 25% этанола. У женщин наблюдается низкая активность этого фермента в связи с недостатком выработки в желудке, поэтому они более чувствительны даже к небольшим дозам алкоголя.
II этап — этанол поступает с кровотоком в печень и здесь встречается с печеночной алкогольдегидрогеназой, активируемой коферментом никотинамиддинуклеотидом (NAD+), в результате реакции образуется ацетальдегид и восстановившийся кофермент. Работа алкогольдегидрогеназы контролируется тремя генами, их активность приводит к большему или меньшему образованию ацетальдегида. Выявлены наиболее усиленные процессы в печени у лиц монголоидной расы. Эти люди более чувствительны к алкоголю.
III этап — заключается в трансформации ацетальдегида в уксусную кислоту под воздействием микросомальной окислительной системы цитоплазмы клеток и фермента каталазы. Микросомы — это комплексы окислительных ферментов, не требующие участия и энергии АТФ. Они по массе составляют до 20% клеток.

В патогенетических изменениях печени имеет значение соотношение коферментов. Они вызывают повышенный синтез триглицеридов снижающих распад жирных кислот.

Токсичность ацетальдегида заключается в нарушении функции мембран гепатоцитов. Образуется комплекс с белком тубулином (алкогольный гиалин), который разрушает структуру гепатоцитов, прекращает внутриклеточный транспорт белков и молекул воды. Изменяется баланс биохимических реакций, обеспечивающих функционирование клетки.

Усиление продукции цитокинов способствует трансформации в фибробласты и дальнейшему синтезу в печени коллагена. Этому процессу помогает повышенная выработка ангиотензиногена II. Большое значение имеют иммунные нарушения. Резкий рост сывороточных иммуноглобулинов вызывает образование антител к ядрам клеток печени, алкогольному гиалину и отложение их в печеночных структурах. Вырабатываемые ими противовоспалительные цитокины приводят к нарушениям в других органах.

Все проявления алкогольного цирроза можно разделить на общие и специфичные для заболевания печени. Начало заболевания заметить сложно. Чаще всего оно длительно не имеет выраженной симптоматики. Первым признаком может стать выявление на приеме у врача увеличенной печени, плотного края и бугристой поверхности.

Общими (неспецифическими) проявлениями считаются:

неожиданное небольшое повышение температуры;
жалобы на слабость, повышенную усталость от работы;
отсутствие аппетита;
раздражительность;
плохой сон;
умеренные проблемы с памятью;
невозможность длительно сохранять внимание в разговоре;
летучие боли в суставах;
депрессия.

У 75% пациентов клиническую картину называют «малыми печеночными знаками». К ним относятся:

телеангиэктазии (сосудистые «звездочки») на коже;
покраснение ладоней (пальмарная эритема).

Специфическими симптомами нарастания печеночно-клеточной недостаточности являются:

метеоризм;
тошнота;
тупые боли и постоянная тяжесть в правом подреберье;
приступы рвоты;
желтуха кожи, склер, слизистых;
увеличение печени с последующим уменьшением;
повышенное жироотложение на бедрах и внизу живота;
формирование «барабанных палочек» на пальцах рук;
темная моча;
обесцвеченные каловые массы.

К признакам печеночной энцефалопатии относятся:

нарушение ориентации во времени и месте;
потеря чувства самокритичности;
чередование возбуждения и сонливости;
в последней стадии – полное слабоумие.

Симптомами цирроза печени у мужчин могут быть:

атрофия яичек;
отсутствие полового влечения (либидо);
редкий рост волос под мышками и на лобке;
увеличение молочных желез (гинекомастия).

Признаки портальной гипертензии развиваются при нарушении венозного оттока из системы сосудов воротной вены, сеть которых распространяется на кишечник, часть желудка и пищевода, поджелудочную железу. К ним относятся:

асцит (увеличение живота) из-за накопления жидкости в брюшной полости;
«голова медузы» – расходящаяся картина расширенных подкожных вен вокруг пупка;
рвота с примесью темной крови, называемой «кофейной гущей» при кровотечении из вен желудка;
черный жидкий стул – если кровотечение локализуется в кишечнике;
свежая кровь поверх каловых масс при кровотечении из геморроидальных вен;
увеличенная селезенка.

Признаки полинейропатии появляются в связи с общей интоксикацией организма:

в руках и ногах нарушается болевая и тактильная чувствительность, пациент не чувствует разницы между горячими и холодными предметами;
уменьшается сила в мышцах конечностей, сокращается объем движений;
наступает атрофия мышц;
падает зрение и слух.

Со стороны сердечно-сосудистой системы присоединяются признаки недостаточности кровообращения:

на нижних конечностях появляются отеки;
пациента беспокоит одышка даже при небольшой нагрузке;
артериальное давление понижается;
увеличивается частота сердечных сокращений (тахикардия);
возможны приступы мерцательной аритмии, частые экстрасистолы;
временами беспокоят колющие боли в области сердца.

К алкогольному циррозу применяется классификация по степени поражения печени и устанавливаются следующие стадии заболевания:

Компенсации – симптомы не проявляются, печень справляется со своими функциями, подтверждается только при биопсии.
Субкомпенсации — начальные явления недостаточности печени, при лабораторных исследованиях выявляют нарушение печеночных проб.
Декомпенсации – наступает полное нарушение работы с поражением других органов.

В диагностике самое сложное – исключить неалкогольный цирроз печени. За алкогольную этиологию говорят сведения из анамнеза (истории заболевания) о длительном алкоголизме и отрицательные реакции на вирусы.

В лабораторных анализах находят патологические изменения. В клиническом анализе крови:

низкое количество эритроцитов, тромбоцитов и гемоглобина;
значительное ускорение СОЭ;
отсутствие лейкоцитоза, но рост удельного веса ретикулоцитов в формуле.

снижение удельного веса;
изменение реакции на нейтральную или щелочную;
протеинурия;
повышенное количество лейкоцитов, эритроцитов и эпителиальных клеток.

Большое значение имеют биохимические тесты крови. В них отмечается:

падение общего белка, в том числе альбуминовой фракции;
гипогликемия;
рост креатинина, мочевины.

Электролитные нарушения обнаруживают у всех пациентов:

гипокалиемию;
гипонатриемию;
сдвиг кислотно-щелочного баланса в сторону алкалоза у 33% больных.

Специфическими печеночными пробами, указывающими на нарушенную функцию гепатоцитов, считаются:

увеличение общего билирубина за счет «прямого» в 4 и более раз;
значительный рост ферментов аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы;
рост биохимической тимоловой пробы.

В результате инструментального исследования обнаруживают:

на УЗИ печени – изменение строения паренхимы, размеров органа, участки склероза, наличие мелких узелков;
при компьютерной и магниторезонансной томографии, кроме нарушенной структуры, жировые включения.

Для выявления портальной гипертензии пользуются дополнительными методами:

фиброгастродуоденоскопия – позволяет визуально обнаружить расширение вен желудка и пищевода, диагностировать степень застоя и наличие кровотечения;
ректороманоскопия – метод осмотра прямой и части толстой кишки, при котором врач оценивает состояние вен.

Лечение алкогольного цирроза печени невозможно без отказа пациентов от любых видов алкоголя, коррекции питания и соблюдения строгой диеты. Возврат к пьянству может вызвать значительное прогрессирование, дополнительно воспаление (гепатит) на фоне уже имеющегося цирроза. Об этом врач предупреждает каждого больного прежде, чем лечить заболевание.

Пациенту категорически противопоказаны:

жирные мясные продукты в жареном, копченом и консервированном виде;
острые приправы, соусы, соленья;
грибы любого приготовления;
использование бобовых культур;
кофе, крепкий чай, какао;
конфеты и шоколад;
сдобная выпечка;
магазинные соки с консервантами;
газированные напитки.

супы из нежирного мяса курицы, овощей, молочные;
каши на воде или разбавленном молоке, особенно овсянка, гречневая, рисовая, манная;
отварное мясо, рыба, их можно тушить или запекать, но нельзя жарить;
обезжиренные творог и кефир;
тосты из белого хлеба;
яичный белок;
фруктовые и ягодные компоты, морсы, отвар шиповника.

Стандарт питания определяется столом №5 по Певзнеру.

Применение лекарственных препаратов в лечении алкогольного цирроза не должно сопровождаться дополнительной нагрузкой на печень. Для снятия интоксикации назначают:

внутривенное капельное введение жидкости (глюкоза, раствор Рингера), Реосорбилакта;
внутрь – энтеросорбенты (Энтеросгель или Полисорб).

С целью подавления распада гепатоцитов и иммунных механизмов применяют глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Метилпреднизон) в зависимости от состояния пациента внутрь или внутривенно. Препараты из группы гепатопротекторов (Урсосан, Эссенциале, Урсофальк) показаны для защиты и восстановления части клеточного состава, которая еще не подверглась фиброзу.

Ферменты поджелудочной железы (Креон, Панзинорм) способствуют поддержке пищеварительного процесса. Чтобы снизить давление в портальной вене, используют Анаприлин, Нитросорбид. При значительных отеках и асците пациент нуждается в мочегонных средствах. Используют Фуросемид, Верошпирон, Трифас по индивидуальной схеме.

С целью замещения назначают:

витамины группы В;
Стимол;
капельно внутривенно вводят раствор Альбумина, эритроцитарную и тромбоцитарную массу.

Хирургическое лечение заключается в борьбе с осложнениями:

При пищеводных кровотечениях вводится резиновая трубка с раздуваемой манжеткой (зонд Блэкмора). Она накачивается воздухом, в результате вены прижимаются к стенкам. Через полую середину пациента можно кормить.
Для снижения напряженности асцита жидкость выводят способом парацентеза (проколом брюшной стенки).
Если имеется кровотечение из геморроидальных вен, выполняется ушивание врачом-проктологом.

Способы лечения не позволяют полностью излечить пациента, но продлевают и улучшают качество жизни. Единственная возможность избавиться от цирроза – трансплантация печени, но при алкогольном виде, ее не проводят.

Гепатологи и гастроэнтерологи считают, что прогноз при алкогольном виде цирроза печени более благоприятен, чем при других, в случае выявления в первых двух стадиях и при полном отказе от алкоголя.

При компенсированном состоянии пациент на фоне правильной диеты и лечения живет не меньше семи лет. Но, если патология выявлена в стадии декомпенсации, трехлетний барьер выживания проходят только от 11 до 41% пациентов. Присоединение энцефалопатии сокращает срок жизни человека до года.

Алкогольный цирроз печени – болезнь, которую «держит в руках» сам заболевший. Склонность к алкоголизму и ненормальному питанию — проблемы, вполне решаемые в обществе. Врачи очень сожалеют, когда понимать это больной начинает с большим опозданием.

источник

Алкогольный цирроз печени – это патологический процесс, сопровождающийся гибелью гепатоцитов и их замещением соединительной фиброзной тканью вследствие длительного употребления спиртных напитков. Проявляется астенией, истощением и диспепсическими симптомами, увеличением печени и желтушностью кожи, признаками печеночной недостаточности, портальной гипертензии, токсической энцефалопатии. Для диагностики проводят исследование биохимического профиля, УЗИ, КТ, ЭРХПГ. Наиболее достоверные методы диагностики – биопсия печени или эластография. Лечение основано на полном отказе от алкоголя и замещении утраченных функций печени, при невозможности восстановления производится трансплантация части органа.

Алкогольный цирроз печени – тяжелейшее заболевание, поражающее больных хроническим алкоголизмом, характеризующееся разрушением гепатоцитов, зачастую заканчивающееся летальным исходом в течение нескольких лет от появления признаков печеночной недостаточности. Имеет более неблагоприятное течение у женщин, так как повышенный уровень эстрогенов благоприятствует более быстрому и тяжелому повреждению печени. При переходе цирроза в терминальную стадию смерть наступает в течение полугода у половины больных. При отказе от выпивки состояние значительно улучшается, однако полного излечения возможно добиться только путем пересадки печени. Удручающая статистика свидетельствует, что от 10 до 50% пациентов после пересадки печени возобновляют употребление алкоголя.

Непосредственной причиной алкогольного цирроза печени является продолжительный прием спиртного. Согласно исследованиям в области современной гастроэнтерологии, цирроз поражает только 35% всех больных алкоголизмом. Известно, что для развития тяжелого фиброза печени требуется сочетание нескольких повреждающих механизмов. Так, факторами риска цирроза являются генетическая предрасположенность, длительное употребление даже небольших доз любого спиртного, употребление жирной и острой пищи, недостаток белка и витаминов, женский пол.

Так как попадающий в организм этанол перерабатывается именно в печени, то образующиеся при этом свободные радикалы более всего воздействуют именно на этот орган. При этом происходит повреждение мембран клеток и последующее их разрушение. Нарушается структура эндотелия сосудов, чем вызывается их спазм с последующей гипоксией печеночной ткани и усугублением повреждения гепатоцитов. Все эти процессы стимулируют выработку фиброзной ткани, которая постепенно замещает погибшие участки. Печень постепенно утрачивает свои функции, основными из которых являются белковообразующая, кроветворная, дезинтоксикационная. Эти процессы необратимы, приводят к инвалидизации и летальному исходу, излечение возможно только при трансплантации органа.

Принято разделение алкогольного цирроза печени на мелкоузловой, крупноузловой и смешанный. Также заболевание разделяется по степени тяжести. Компенсированная стадия обычно не имеет клинических проявлений, так как печень еще в состоянии выполнять свои функции, диагноз на этом этапе можно установить только путем биопсии.

Субкомпенсированная стадия характеризуется появлением признаков печеночной недостаточности как клинически, так и при исследованиях. На этой стадии повреждение печеночной ткани еще обратимо, и при отказе от выпивки состояние может нормализоваться. Декомпенсированная стадия проявляется отказом печени, тяжелейшим состоянием с алкогольным поражением всех органов и систем. На этой стадии помочь больному может только пересадка органа.

Симптоматика поражения печени зависит от стадии заболевания. Обычно на стадии субкомпенсации оно никак не проявляется, поэтому диагноз на этом этапе ставится достаточно редко. От момента начала фиброзирования печеночных тканей до появления первых симптомов обычно проходит около пяти лет. Заподозрить цирроз можно только при увеличении печени.

На стадии субкомпенсации уровень фиброза становится критическим для сохранения печеночных функций, начинает появляться первая симптоматика. Пациент отмечает ухудшение аппетита, похудение, слабость, тошноту и диспепсические проявления. Печень увеличивается в размерах.

При декомпенсации процесса начинается постепенное угасание всех печеночных функций. Развивается характерный для цирроза синдромокомплекс. Астенический синдром характеризуется быстрой утомляемостью, безучастностью, потерей аппетита, развитием депрессии. Постепенно развивается кахексия – крайняя степень истощения. Отмечается артериальная гипотензия с тахикардией. Характерно покраснение носа, щек, стоп и ладоней. Увеличиваются околоушные железы.

У мужчин появляются признаки избытка эстрогенов: жир откладывается в области живота и бедер, ноги и руки остаются очень худыми, увеличивается грудь, атрофируются мужские половые железы, развивается бесплодие. Кожа и слизистые желтеют, на коже часто образуются синяки. Пальцы приобретают вид барабанных палочек, на ногтях появляются мелкие белые штрихи. Патогномонично для этой патологии развитие контрактуры Дюпюитрена – укорочение сухожилий мышц-сгибателей ладоней с утратой их двигательной функции.

Если вовремя не начать лечить алкогольный цирроз, утрата функций печени приводит к тяжелейшим осложнениям и необратимым изменениям в организме. Формируется варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки, часто возникают кровотечения из измененных вен, приводящие к значительному ухудшению состояния. Появляются признаки портальной гипертензии (повышения давления в воротной вене). В брюшной полости образуется выпот (асцит). Живот увеличивается в размерах, на нем четко прослеживается венозная сеть в виде головы медузы. В дальнейшем этот выпот может воспалиться (в связи со снижением иммунитета), развивается перитонит. Значительно увеличивается печень.

На поздних стадиях развивается печеночная энцефалопатия – так как печень не выполняет функцию детоксикации, токсины свободно циркулируют в крови и вызывают повреждение клеток мозга. Возникают различные нарушения сознания, изменения личности. Также повреждение печени может приводить к нарушению работы легких, желудка и кишечника, почек, провоцировать развитие панкреатита. Повреждение нервов проявляется периферической полиневропатией. Иногда вследствие цирротических изменений в печени образуется злокачественное новообразование – гепатоцеллюлярная карцинома.

Диагностика алкогольного цирроза печени после появления характерной симптоматики обычно не представляет затруднений. Проводится забор крови на клинические и биохимические анализы. В анализе крови отмечается анемия, уменьшение пула тромбоцитов, может быть лейкоцитоз. Необходимо обязательно определять маркеры вирусных гепатитов, так как цирротическая трансформация предрасполагает к их развитию. В анализах мочи и кала также имеются изменения.

В биохимическом анализе крови отмечают повышение уровней гамма-глобулинов, иммуноглобулина А, трансферрина. Соотношение АСТ и АЛТ смещается в сторону АСТ (в норме равняется единице). Увеличивается PGA-индекс (протромбин, гаммаглутамилтранспептидаза, аполипопротеин А1) – если он превышает 9, риск цирроза практически равен 90%. Определяются маркеры фиброза (любого, не только печени): ламинин, гиалуроновая кислота, проколлаген 3 типа, коллаген 4 типа, металлопротеиназы 4 типа и др.; ухудшается коагулограмма.

Назначаются инструментальные методики исследований. На УЗИ органов брюшной полости оценивается размер и структура печени, наличие очагов фиброза, состояние селезенки. МРТ и КТ органов брюшной полости позволяют сделать прицельные послойные снимки, оценить структуру печеночной ткани, печеночных ходов, окружающих органов (поджелудочной железы, селезенки) и сосудов. ЭГДС позволяет осмотреть стенки пищевода и желудка на предмет варикозно расширенных вен. ЭРХПГ дает возможность оценить состояние печеночных ходов, наличие их стриктур и сужений.

Наиболее информативными являются эластография и пункция печени. Эластография – ультразвуковой метод исследования, который позволяет оценить количество соединительной ткани в органе и на основании этого определить степень тяжести фиброза. Более инвазивной методикой является чрескожная биопсия печени с последующим исследованием биоптата.

Для точной оценки степени выраженности и тяжести цирроза используется шкала Чайлд-Пью. В ней оцениваются уровни протромбина, билирубина, альбумина; после этого определяется наличие асцита и печеночной токсической энцефалопатии. После оценки всех показателей выставляется класс цирроза: А (компенсированный), В (субкомпенсированный) или С (декомпенсированный).

В лечении фиброза печени, индуцированного алкоголизмом, принимает участие ряд специалистов: врач-гепатолог, гастроэнтеролог, терапевт, хирург, психиатр и нарколог. При необходимости привлекаются доктора других профилей. Абсолютно необходимое условие для успешного лечения цирроза – полный отказ от употребления спиртного. Больному назначается лечебная диета (пятый печеночный стол), богатая белком и витаминами, охранительный режим.

Консервативное лечение включает в себя применение гепатопротекторов, препаратов урсодезоксихолевой кислоты, основных витаминов (А, В, С, Е), глюкокортикоидных гормонов. Широкое применение получило назначение адеметионина – данное вещество способно защищать клетки печени от разрушения, стимулировать их восстановление, улучшать отток желчи, защищать головной мозг от токсинов, нейтрализовать токсины, устранять депрессию. Ингибиторы протеаз препятствуют образованию соединительной ткани, оказывают противовоспалительное действие.

Лечение портальной гипертензии включает в себя препараты, ограничивающие кровоток в области варикозно расширенных сосудов: гормоны гипофиза, нитраты, бета-блокаторы, диуретики. Кроме того, обязательно назначают лактулозу, которая улучшает пищеварение и улучшает выведение токсинов через кишечник. Лечение асцита осуществляется с помощью противоотечных препаратов, внутривенного введения альбумина. Это будет способствовать перемещению жидкости в сосудистое русло и удалению ее излишков через почки. С целью лечения печеночной энцефалопатии пациент должен получать дезинтоксикационную инфузионную терапию, диету с ограничением белка, лактулозу, антибактериальные препараты.

Хирургическое лечение цирроза заключается в пересадке донорской печени. Для постановки в очередь на трансплантацию необходимо выполнение обязательного условия: отказ от употребления спиртных напитков в течение полугода. Хирургическое лечение осложнений фиброза печени заключается в удалении селезенки, портосистемном или спленоренальном шунтировании; ушивании, склерозировании или лигировании вен пищевода, балонной тампонаде пищевода зондом Блэкмора.

Профилактика алкогольного цирроза печени заключается в полном отказе от спиртных напитков, своевременном лечении начавшегося алкогольного гепатита, соблюдении высокобелковой диеты. Прогноз заболевания при полном отказе от спиртного более благоприятный у молодых людей с нормальной массой тела, у мужчин, при своевременном начале лечения. Чем выше класс поражения печеночной ткани по шкале Чайлд-Пью, тем хуже выживаемость. В классе С в течение полугода погибает половина больных.

источник

Алкогольный стеатоз печени(жировая дистрофия, ожирение печени). Под действием этанола в гепатоците происходит накопление жирных кислот и эфиров холестерина (возрастает синтез и снижается катаболизм холестерина). Это вызывает ожирение гепатоцитов, которое полностью обратимо в условиях абстиненции (прекращения приема алкоголя). Прием даже небольшого количества алкоголя приводит к развитиюмикровезикулярного стеатоза. При употреблении значительных количеств алкоголя развиваетсямакровезикулярный стеатоз.

Алкогольный гепатит развивается после 3—5-летнего систематического употребления алкоголя, но только у 35% больных алкоголизмом. Одним из механизмов поражения печени является прямое цитопатическое действие ацетальдегида— основного метаболита этанола. Алкогольный гепатит характеризуется сочетанием следующих признаков: жировой и баллонной дистрофии гепатоцитов; появления внутриклеточных эозинофильных включений, известных как алкогольный гиалин, или тельца Маллори, преимущественно лейкоцитарной инфильтрации; развития соединительной ткани вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз), отдельных гепатоцитов (перицеллюлярный фиброз) и в портальных трактах; иногда выявляются признакихолестаза.

При частых эпизодах острой алкогольной интоксикации алкогольный гепатит прогрессирует в мелкоузловой цирроз печени.

Алкогольный гепатит— острое или хроническое заболевание печени, связанное с алкогольной интоксикацией.

Этиология и патогенез. Алкоголь (этанол) является гепатотоксическим ядом и при определенной концентрации вызывает некроз печеночных клеток. Цитотоксическое действие этанола выражено сильнее и легче совершается в ранее измененной печеночной ткани (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз). Повторные атаки острого алкогольного гепатита могут вести к развитию хронического персистирующего гепатита, который при прекращении употребления алкоголя имеет доброкачественное течение. Однако если употребление алкоголя продолжается, то атаки острого алкогольного гепатита способствуют переходу хронического персистирующего гепатита в портальный цирроз печени. В ряде случаев развивается хронический активный алкогольный гепатит, который быстро заканчивается постнекротическим циррозом печени. В прогрессировании алкогольного гепатита определенную роль играет угнетение этанолом регенераторных возможностей печени. Допускается участие и аутоиммунных механизмов, причем в роли аутоантигена, вероятно, выступает алкогольный гиалин.

Патологическая анатомия. Изменения печени при остром и хроническом алкогольном гепатите различны.

Острый алкогольный гепатитимеет хорошо очерченную макроскопическую (лапароскопия) и микроскопическую (биопсия печени) характеристику. Печень выглядит плотной и бледной, с красноватыми участками и нередко с рубцовыми западениями. Микроскопическая картина острого алкогольного гепатита сводится к некрозу гепатоцитов, инфильтрации зон некрозов и портальных трактов нейтрофилами, к появлению большого количестваалкогольного гиалина (телец Маллори)в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно. Алкогольный гиалин представляет собой фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола, что ведет печеночные клетки к гибели.

Острый алкогольный гепатит чаще возникает на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза. Однако он может развиться также в неизмененной печени. Повторные атаки острого алкогольного гепатита на фоне жирового гепатоза или хронического гепатита ведут к развитию цирроза печени. Острый алкогольный гепатит в цирротической печени может протекать с массивными некрозами и заканчиваться токсической дистрофией с летальным исходом. Если острый алкогольный гепатит развивается в неизмененной печени, то при отмене алкоголя и соответствующей терапии структура печени может восстановиться или появляется фиброз стромы. Но при продолжении употребления алкоголя изменения в печени прогрессируют, ожирение гепатоцитов усиливается, фиброз стромы нарастает.

Хронический алкогольный гепатитчаще проявляется в виде персистирующего, очень редко — активного.

При хроническом персистирующем алкогольном гепатитенаходят ожирение гепатоцитов, склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальной стромы. Дляхронического активного алкогольного гепатитахарактерны белковая (гидропическая, баллонная) дистрофия и некроз гепатоцитов на периферии долек, строение которых нарушается. Кроме того, выражена диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склерозированных портальных трактов, причем клетки инфильтрата проникают на периферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатые некрозы).

Исходалкогольного гепатита в цирроз — обычное явление. Возможно развитие и острой печеночной недостаточности.

Алкогольный цирроз печени(устаревшее название — цирроз Лаэннека) — самый частый тип цирроза в Северной и Южной Америке и Западной Европе. Иногда его называют также мелкоузловым циррозом печени, так как для него характерны тонкие соединительнотканные перегородки, равномерное снижение числа гепатоцитов и мелкие узлы регенерации.

Этиология.Цирроз печени может развиться не только у больного алкоголизмом, но и у любого человека, регулярно употребляющего алкоголь; вид спиртного напитка при этом практически не играет роли, важны только количество алкоголя и продолжительность его употребления. В целом, чем больше суточная доза алкоголя, тем быстрее развивается цирроз.

Скорость метаболизма этанола определяется генетически, но у больных и членов их семей не найдено никаких метаболических нарушений, которые могли бы вызвать повышенную восприимчивость к токсическому действию этанола.

У женщин алкогольные поражения печени, как правило, развиваются при употреблении меньших доз алкоголя. Это может быть связано с действием гормональных механизмов и меньшей скоростью метаболизма этанола у женщин в связи с более низкой активностью алкогольдегидрогеназы в слизистой желудка. И наконец, есть данные, что в развитии алкогольного цирроза печени принимают участие иммунные механизмы.

Патологическая анатомия и патогенез. Если больной продолжает употреблять алкоголь, на месте погибших гепатоцитов появляются фибробласты (в том числе миофибробласты), синтезирующие коллаген. В перицентральных и перипортальных зонах начинают формироваться тонкие соединительнотканные перегородки, соединяющие триады с центральными венами. Они окружают группы сохранившихся гепатоцитов, при делении которых образуются узлы регенерации. Поскольку при этом не восстанавливается нормальная структура печеночных долек, пролиферация гепатоцитов не восполняет их потерю. По мере дальнейшей гибели клеток и прогрессирования фиброза печень сморщивается, уплотняется и становится узловатой.

Алкогольный цирроз обычно прогрессирует, но иногда при отказе от алкоголя и правильном лечении возможны остановка этого процесса и улучшение функции печени.

источник

Термин «алкогольная болезнь печени» появился в международной статистической классификации болезней десятого пересмотра в 1995 году. Он достаточно объемен, поскольку включает не одно, а несколько заболеваний, которые сопровождаются нарушением структуры и функции печеночных клеток и объединены единой причиной — длительным употреблением пациентом алкоголя. Некоторые наркологи считают их стадиями.

Поражение печени при алкоголизме достаточно хорошо изучено. Выводы ученых единодушны: главную роль играет не дороговизна и разновидности напитков, а регулярное употребление предельной дозировки в перерасчете на чистый спирт.

Все формы алкогольной болезни печени (сокращенно АБП) имеют одно патогенетическое начало — поступление спирта в желудок, а из него в тонкий кишечник и кровь. Конкретное поражающее воздействие на печеночные клетки развивается разными путями и определяется индивидуальными возможностями организма. Данные патолого-анатомических исследований указывают на то, что у 30% алкоголиков какие-либо изменения в печени отсутствуют.

Установлено, что мужчины страдают от алкогольной болезни печени в 3 раза чаще женщин. Заболевание распространено среди людей молодого и среднего возраста (от 20 до 60 лет) и имеет тенденцию к захвату подростков.

Для мужчин критической дозой этанола считается около 80 мл ежедневно. Женщинам достаточно 20–40 г в день, а в подростковом возрасте алкогольное поражение печени наступает при употреблении 15 г алкоголя. Следует обратить внимание, что рекламируемое безалкогольное пиво содержит не менее 5% чистого спирта. Поэтому при увлечении этим напитком молодые люди «добирают» дозу выпитым объемом.

Факторами риска считаются:

алкогольный «стаж» более 8 лет;
регулярное употребление этанола, для лиц, делающих перерывы в 2 недели, срок поражения печени удлиняется до 10–15 лет;
пол — у женщин имеются особенности продуцирования ферментов, расщепляющих этанол, начиная с желудочного сока;
неправильное питание, недостаток в пище белков и витаминов;
ожирение, вызванное нарушенным метаболизмом липидового обмена;
попутное отравление печени токсическими веществами суррогата алкоголя;
перенесенный вирусный гепатит (у ¼ пациентов с алкогольной болезнью обнаружены антитела, указывающие на вирусный хронический гепатит С);
наследственная предрасположенность, вызванная определенной генетической мутацией, привязанной к нарушению продуцирования ферментных систем, расщепляющих этиловый спирт, по этой же причине более подвержены алкоголизму жители Юго-восточной Азии, Китая;
перегрузка печени железом из-за усиления всасываемости этого электролита в кишечнике, процесса гемолиза, повышенной концентрации в некоторых спиртосодержащих напитках.

Биохимический процесс распада этанола в организме начинается с его попадания в желудок. Здесь четвертая часть дозы превращается в ацетальдегид, благодаря наличию в желудочном соке фермента алкогольдегидрогеназы. Именно из-за его низкой активности у женщин и лиц монголоидной расы увеличена чувствительность к сравнительно невысокому объему принятого алкоголя.

Всасываясь через стенку кишечника в кровоток, спирт поступает во все жидкие среды организма (кровь, спинномозговую жидкость, мочу, сперму). Венозной системой из органов брюшной полости этанол доставляется в печеночные клетки (гепатоциты).

Здесь начинается «работа» печеночной фракции алкогольдегидрогеназы. Ее исходом является образование ацетальдегида. Реакция контролируется мощными коферментами. Последующая трансформация ацетальдегида происходит под влиянием микросомальных окислительных систем в цитоплазме гепатоцитов и фермента каталазы, образуется уксусная кислота.

Наиболее легким этапом считается жировая дистрофия или стеатоз. Его находят у 100% лиц, злоупотребляющих алкоголем, особенно если одновременно имеется лишний вес и нарушен жировой обмен. Происходит рост триглицеридов в клетках и отложение жировых включений в виде макро– или микропузырьков.

Важно, что это нарушение в печени может пройти бесследно через месяц после полного отказа от алкоголя. Никакими симптомами не проявляется. Продолжение процесса приводит к жировой дистрофии (замещению клетки жировой тканью).

Алкогольный гепатит — более тяжелое поражение печени, носит воспалительный характер. Протекает в острой или хронической форме. В центре печеночных долек под воздействием ацетальдегида появляется лейкоцитарная инфильтрация, клетки разбухают, в них различают гигантские митохондрии, в цитоплазме образуются гиалиновые белковые включения (тельца Мэллори).

Установлено, что гиалин образован самой клеткой из эпителия при нарушенном процессе синтеза и является по составу цитокератином. Патологический белок скапливается около ядра клетки и сопровождается необратимыми изменениями. Фиброз в виде коллагеновых волокон локализуется в центре и в области синусов. Внутри клеток выраженная картина жировой дистрофии. В желчных протоках печени — застойные явления.

В поддержке воспалительного процесса и дальнейшем усугублении нарушений паренхимы печени важная роль отводится:

аутоиммунному типу реакций, выработке антител и противовоспалительных цитокинов на ядра клеток, «алкогольный гиалин» с отложением комплексов иммуноглобулинового характера в структурах печени;
гипоксии (кислородному голоданию гепатоцитов) в связи со сдавлением приводящих артериальных сосудов отечной тканью.

Важно в диагностике учитывать, что алкогольный гепатит поражает отдельные участки печеночной ткани. Они, в конечном итоге, фиброзируются. Но другая часть способна выполнять свои функции. Поэтому при остром течении есть надежда на положительные результаты лечения на фоне замещающей терапии. Хроническое воспаление ведет к непрерывно прогрессирующей замене гепатоцитов на соединительную ткань, потере органом всех основных функций.

Алкогольный фиброз печени — соединительная ткань разрастаясь не нарушает строения печеночных долек, поэтому часть функций сохранена. В процессе рубцевания имеют значение:

усиленное производство цитокинов, которое способствует росту клеток фибробластов и коллагена;
повышенная выработка ангиотензиногена II;
изменение микрофлоры кишечника, лишние бактерии синтезируют особый эндотоксин, влияющий на процесс фиброзирования.

Алкогольный цирроз — отличается диффузным поражением печени, постепенной гибелью гепатоцитов и заменой ткани на рубцы. Структура печени нарушается, дольки замещаются плотными узлами из соединительной ткани. Сначала они небольшого размера, затем формируются крупные образования. При исключении из функционирования более 50–70% гепатоцитов появляются признаки печеночной недостаточности.

Симптомы алкогольной болезни печени появляются постепенно. Стеатоз у пациентов протекает чаще всего бессимптомно, выявляется случайно. В редких случаях больные чувствуют:

тупые боли в подреберье справа;
тошноту;
общее недомогание.

У 15% наблюдается желтушность кожи.

При алкогольном гепатите клиника зависит от формы течения. Острый гепатит возможен в четырех вариантах. Латентный — не имеет симптомов, выявляется только при биопсии печени. Желтушный — самый частый, сопровождается:

слабостью;
отсутствием аппетита;
болями в подреберье справа;
рвотой и тошнотой;
диареей;
потерей веса;
пожелтением кожи и склер;
в половине случаев повышается температура до невысоких цифр.

Холестатический — отличается от желтушной формы:

сильным кожным зудом;
выраженной желтухой;
распирающими болями;
возможностью повышения температуры.

Фульминантный — тяжелая быстро прогрессирующая форма алкогольного гепатита. К болям и желтухе присоединяются:

проявления геморрагического синдрома (кровоизлияния);
токсическое действие на головной мозг;
поражение почек;
нарастающая печеночная недостаточность.

Хроническая форма алкогольного гепатита имеется у 1/3 лиц, страдающих алкоголизмом. Она может протекать в легком, среднетяжелом, тяжелом вариантах. Объясняются персистирующим течением (постепенным) или активно прогрессирующим развитием болезни.

Персистирующая форма обычно проявляется:

малоинтенсивными болями в подреберье справа;
потерей аппетита;
сменой поноса и запора;
отрыжкой;
вздутием живота.

При прогрессирующей форме симптомы более яркие, клиника нарастает быстро, сопровождается желтухой, повышением температуры, значительной потерей веса, увеличением печени и селезенки, осложнениями.

постоянным чувством усталости, утомляемостью;
выраженной слабостью;
подавленным настроением;
нарушенным сном (бессонницей ночью и сонливостью днем);
отсутствием аппетита.

Диспепсический синдром выражается:

в снижении или полном отсутствии аппетита;
приступах тошноты и рвоты;
метеоризме и урчании в животе;
нестабильном стуле (понос сменяется запором).
болезненности по ходу кишечника.

В клинике алкогольной болезни печени различают начинающиеся симптомы печеночной недостаточности по синдрому «малых» признаков, к которым относятся:

сосудистые точки и «звездочки» на коже лица и других участков тела (телеангиоэктазии);
покраснение кожи на ладонной и подошвенной поверхности конечностей (пальмарная и плантарная эритема);
синяки на коже от незначительного придавливания;
припухлость слюнных желез в околоушной области;
увеличение конечных фаланг на пальцах рук, уплощение и расширение ногтей («барабанные палочки»);
возможно укорочение сухожилий ладонных мышц, нарушающее функцию кисти (контрактура Дюпюитрена), при этом под кожей пальпируется безболезненный тяж.

Из-за снижения синтеза в печени половых гормонов изменяется внешний облик мужчин, его называют «феминизацией», поскольку появляются типично женские признаки:

жир откладывается на животе и бедрах;
руки и ноги становятся тонкими;
снижается оволосение в подмышках и на лобке;
возможно увеличение молочных желез (гинекомастия);
яички атрофируются, мужчина не способен иметь потомство, становится импотентом.

Синдром портальной гипертензии — на его симптомы указывают:

появление и нарастание асцита (увеличенного живота за счет выпота жидкости в брюшную полость);
симптом «головы медузы» — образуется характерным расширением подкожных вен вокруг пупка;
значительно увеличенная селезенка;
расширенные вены пищевода и желудка за счет застоя в зоне, входящей в систему воротной вены.

Симптомы, указывающие на поражение других органов и систем:

токсическое воздействие ацетальдегида на нервные стволы приводит к периферической полинейропатии, у пациента нарушается чувствительность в конечностях, ограничен объем движений;
атрофия мышц сопровождается их истончением, слабостью при работе;
сердечно-сосудистая система реагирует тахикардией, склонностью к аритмиям, одышкой, колющими болями в области сердца, гипотонией за счет снижения верхнего давления;
поражение головного мозга приводит к энцефалопатии, клинически она проявляется нарушением сознания (от заторможенности до комы), изменением поведения, потерей памяти, раздражительностью;
присоединение почечной недостаточности сопровождается отеками лица и тела, нарушением мочеиспускания, дизурическими явлениями.

При продолжении употребления алкоголя у пациентов алкогольный стеатоз обязательно перейдет в следующие стадии: гепатит, фиброз, цирроз печени. Последствиями алкогольного гепатита могут стать:

поражение головного мозга (энцефалопатия);
проявления геморрагического синдрома с кровоизлияниями во внутренние органы;
гепаторенальный синдром, сопровождающийся блокированием фильтрационной функции почек с почечной недостаточностью;
гипогликемическое состояние;
бактериальный перитонит за счет присоединения инфекции;
при хроническом течении — гипертензия в системе воротной вены, асцит.

Развитие осложнений указывает на неблагоприятный прогноз. Стадия фиброза переходит в цирроз печени и сопровождается:

гипертензией в портальной венозной зоне с кровотечениями из вен пищевода и желудка;
развитием почечно-печеночной недостаточности;
анемией;
выраженным асцитом и отеками на ногах;
декомпенсацией сердечной деятельности, аритмиями;
высоким риском перерождения в рак.

Правильно поставить диагноз при алкогольном поражении печени — значит не только выявить характерные признаки, но и связать их с алкогольным анамнезом. Ведь дифференцировать состояние пациента всегда приходится с различными заболеваниями, включая:

вирусные гепатиты;
рак печени;
паразитарные поражения;
лекарственные и токсические гепатиты возникают при длительном лечении вальпроевой кислотой (препаратом Депакин), антибиотиками тетрациклинового ряда, Зидовудином;
воспалительные болезни желчевыделительных путей;
цирроз печени при сердечной недостаточности;
неалкогольную жировую болезнь.

Расспрос пациента помогает выяснить факторы риска и причины поражения печени:

наличие вредных привычек, дозы и регулярность потребления спиртного;
перенесенные ранее болезни (вирусные гепатиты);
давность симптоматики;
наследственную предрасположенность;
особенности питания;
наличие профессиональных вредностей.

снижение эритроцитов и гемоглобина указывают на анемию;
падение тромбоцитов — на сниженную свертываемость;
рост лейкоцитов со сдвигом формулы влево и высоким показателем СОЭ — на текущее воспаление, возможно присоединение инфекции;
эозинофилия — на выраженные аутоиммунные процессы.

Исследование белков плазмы показывает умеренное повышение фракции гаммаглобулинов при снижении альбуминов. Активность ферментных систем печеночных клеток отражается по:

росту уровня гамма-глутамилтранспептидазы в плазме;
повышению щелочной фосфатазы;
увеличенному содержанию трансферрина, переносящего железо;
изменению соотношения аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз в сторону активности аланин-аминотрансферазы (АлАТ, АЛТ), в норме коэффициент, определяющий эту пропорцию равен единице, содержание обоих ферментов приблизительно одинаково, на фоне гибели гепатоцитов он становится ниже.

Маркерами фиброза считаются:

уровень гиалуроновой кислоты;
проколлаген III типа и коллаген IV типа;
ламинин;
матриксные металлопротеиназы и их ингибиторы.

Эти анализы крови не проводятся в поликлинических лабораториях, а только в специализированных клиниках. Они показывают любой фиброз внутренних органов, поэтому их нельзя считать специфичными для алкогольной болезни печени. Более специфичен повышенный уровень пролина и оксипролина.

В общем анализе мочи имеет значение рост:

билирубина;
протеинурия и эритроцитурия (присоединяются при гепаторенальном синдроме);
лейкоцитов и бактерий, если заболевание осложнилось инфицированием мочевыделительных путей.

Анализ кала показывает изменения копрограммы в сторону появления непереваренных фрагментов пищи, роста жиров, грубых пищевых волокон.

Среди инструментальных способов подтверждения поражения печени чаще всего используются:

ультразвуковое исследование — показывает структуру и размеры печени, селезенки;
эзофагогастродуоденоскопия — дает визуальную картину застоя в венах желудка и пищевода;
магниторезонансная и компьютерная томография проводится с целью более точного выяснения нарушения структуры паренхимы печени;
эластография — разновидность УЗИ, оценивает способность тканей к сжатию, выявляет рубцы, участки фиброза;
холангиография — внутривенным путем вводится контрастное вещество, которое выделяется через желчные протоки, с помощью рентгеновских снимков выявляют причину застоя желчи, проводится только больным с подозрением на желчекаменную болезнь.

Полное подтверждение диагноза и стадии алкогольной болезни дает результат пункционной биопсии печени.

Неалкогольный стеатогепатит или жировая болезнь печени (НАЖБП) относится к довольно распространенным типам патологии. В разных странах она поражает от ¼ до половины населения.

Наблюдается чаще у женщин возрастом 40–60 лет, у детей при метаболических нарушениях, сопровождающих:

ожирение;
гипертензию;
сахарный диабет;
гормональные нарушения;
прием кортикостероидных лекарственных препаратов, противозачаточных средств;
неправильное питание (как преобладание легкоусвояемых углеводов и жиров, так и резкое похудение при голодании).

Острый жировой гепатоз может спровоцироваться беременностью. К факторам активации болезни относятся:

хронический панкреатит;
язва желудка или двенадцатиперстной кишки:
подагра;
заболевания легких;
псориаз;
системная патология соединительной ткани.

В норме триглицериды расщепляются с выделением энергии. В условиях патологии их излишнее количество способно:

откладываться внутри цитоплазмы клеток;
нарушать целостность клеточных мембран;
активизировать процессы фиброза.

на слабость, утомляемость;
тяжесть и боли в животе;
головные боли;
расстройства стула.

В запущенных случаях определяется увеличенная печень и селезенка. Важным отличием являются:

отсутствие длительного алкогольного анамнеза;
повышенный вес пациентов;
значительный рост в анализе крови триглицеридов;
гипергликемия;
у 40% больных имеется пигментация кожи в области шеи, подмышек.

Среди клинических проявлений желтуха указывает на сопутствующий гепатит, бывает редко.

Лечение алкогольной болезни печени невозможно без прекращения пациентом употребления алкоголя. Обязательно соблюдение диетических рекомендаций по питанию:

запрещаются острые, жирные, жареные и копченые продукты (мясо, колбасы, соусы, соленья);
ограничивается соль;
белок восполняется молочными изделиями, злаками (при энцефалопатии сокращается);
увеличивается доля овощей, фруктов;
показана отварная рыба.

На начальных этапах алкогольной болезни в лечении бывает достаточно:

применения гепатопротекторов;
комплекса витаминов;
лекарственных средств из группы Аденометионина;
компонентов желчи (урсохолевой кислоты).

защиту клеточных мембран печени и клеток головного мозга;
улучшают отток желчи;
связывают токсические вещества;
активизируют процессы регенерации поврежденных участков ткани;
нормализуют некоторые нарушения психики.

Глюкокортикоиды применяют для подавления аутоиммунных воспалительных компонентов, препятствия рубцовому перерождению тканей печени. Группа препаратов, относящихся к ингибиторам АПФ (ангиотензин-превращающего фермента), не только понижает артериальное давление, но и оказывает противовоспалительное воздействие, задерживает распространение соединительной ткани. Блокаторы тканевых протеаз помогают приостановить рубцевание.

При наличии портальной гипертензии применяют:

нитраты — расширяют периферические сосуды и снижают давление в воротной вене;
β-адреноблокаторы — используют при достаточном артериальном давлении;
препараты-аналоги соматостатина — подавляют гормональное влияние на сосуды брюшной полости;
мочегонные препараты — необходимы для выведения лишней жидкости.

При необходимости назначаются антибиотики для подавления патогенной флоры и присоединившейся инфекции. При асците, если не помогают диуретики, проводится парацентез — прокол брюшной стенки троакаром и выведение жидкости.

Оперативное лечение применяется для устранения осложнений цирроза печени:

портокавальное шунтирование обеспечивает дополнительный путь сброса крови в нижнюю полую вену;
установка шунта между селезеночной и почечной венами;
перевязка артерий и вен пищевода и желудка при кровотечениях.

Радикальным лечением при тяжелой стадии алкогольной болезни является трансплантация печени. Но она практически не производится.

Исход алкогольной болезни печени определяется стадией, в которой пациент прекратил употребление алкоголя.

При алкогольной болезни в нетяжелой стадии отмечается значительное улучшение состояния пациента в периоды отказа от употребления спиртного. Это создает ложное чувство самостоятельной способности поправить здоровье и надежду на излечение.

К сожалению, осмысление пагубного действия алкоголя у большинства людей наступает слишком поздно, когда часть печени уже разрушена и восстановлению не подлежит. В таких условиях даже при полном отречении от спиртного пациент может прожить 5–7 лет. У женщин смена стадий болезни происходит более скоротечно. Алкогольная болезнь печени — яркий пример пагубного отношения человека к дару природы, собственному здоровью.

источник