Ультразвуковая анатомия печени и желчевыводящих путей

Ультразвуковая анатомия и техника сканирования желчевыводящей системы

Желчевыводящая система, исследуемая при эхографии, представлена желчевыводящими протоками и желчным пузырем. Желчные протоки по анатомо-функциональным признакам подразделяются на внутрипеченочные и внепеченочные.

К внутрипеченочным протокам относятся дольковые, субсегментар-ные (различных градаций), сегментарные, долевые. Внепеченочные включают в себя общий печеночный, общий желчный проток (холедох) и проток желчного пузыря. Внутрипеченочные желчные протоки рас-полагаются в составе печеночной триады и сопровождают внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной артерии. Внутрипеченочные желчные протоки имеют тонкие стенки, представленные в основном соединительной тканью с преимущественно эластическими волокнами, тонким мышечным слоем и эндотелием. Их внутренний диаметр весьма невелик и начинает постепенно увеличиваться в направлении общего желчного протока. Одновременно отмечается некоторое утолщение их стенок. Мелкие дольковые протоки, сливаясь друг с другом, формируют суб-сегментарные, затем сегментарные, долевые и, наконец, общий печеночный проток. В большинстве случаев длина общего печеночного протока не превышает 1,5 – 3 см. Проток желчного пузыря, имеющий небольшой (до 1 – 2 мм) внутренний диаметр и вариабельную длину (от 2 до 6 см), тонкие стенки и несколько перегибов, впадает в общий печеночный проток в воротах печени, образуя вместе с последним общий желчный проток (рис. 8). Структура стенок внепеченочных желчевыводящих протоков несколько отличается от таковой у внутрипеченочных за счет большего количества эластической соединительной ткани в их составе. Общий желчный проток располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая в боль-шинстве случаев верхнелатеральное положение с переходом на нижнелатеральную поверхность связки в ее средней трети, однако, в некоторых случаях холедох может располагаться по медиальной поверхности связки на месте печеночной артерии. Эта средняя часть печеночно-двенадцатиперстной связки располагается ретродуоденально. В дальнейшем общий желчный проток входит в ткань головки поджелудочной железы либо проходит по ее задней поверхности и направляется в область фатерова соска двенадцатиперстной кишки. Длина общего желчного протока может значительно варьировать. Желчный пузырь располагается в большинстве случаев в главной междолевой борозде по вентральной поверхности печени. В желчном пузыре выделяют несколько отделов – дно, тело, шейка (в том числе гартмановский «карман» – расширение в шеечной части желчного пузыря, обращенное обычно к воротам печени). Стенки желчного пузыря состоят из нескольких слоев (слизистой, мышечной, субсерозной и серозной оболочек). В норме в полости желчного пузыря содержится жидкая желчь. После приема пищи происходит постепенное сокращение желчного пузыря, приводящее к изменению его формы, размеров и толщины стенок.

При ультразвуковом исследовании неизмененный желчный пузырь выявляется в виде эхонегативного образования с тонкими (до 1,5 – 3 мм) стенками. Толщина стенки желчного пузыря неодинакова во всех отде-лах; так, в области шейки стенки имеют большую видимую толщину из-за трудности дифференциации их от окружающей жировой ткани. Изображение формы желчного пузыря зависит от направления и уровня среза. При продольном сечении в большинстве случаев форма желчного пузыря напоминает грушевидную, реже овоидную, с сужением в области шейки. Длинник желчного пузыря в норме у взрослых колеблется от 60 до 100 мм. Поперечник – обычно не превосходит 30 мм. Площадь максимального среза желчного пузыря обычно не превышает 15 – 18 см2. При поперечном сечении желчный пузырь обычно имеет округлую форму. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование. Так, на большинстве портативных приборов и некоторых приборах среднего класса стенка желчного пузыря представлена достаточно однородной тонкой линией умеренно повышенной эхоген-ности. В противоположность этому на современных диагностических приборах среднего и особенно высшего классов та же стенка визуализируется уже в виде тонкой структуры средней или незначительно повышенной эхогенности, в которой в отдельных случаях (особенно в фазе неполного сокращения) можно выделить несколько слоев. Внешний и внутренний контуры желчного пузыря в продольных и поперечных срезах – четкие и ровные, хотя иногда по внутреннему контуру определяется некоторая «шероховатость», обусловленная складками слизистой оболочки. Полость желчного пузыря выглядит эхонегативной и однородной. Сзади от изображения желчного пузыря выявляется эффект дистального псевдоусиления, как и за большинством жидкостьсодержащих структур. Перегибов и перегородок в полости желчного пузыря в норме не выявляется за исключением шейки, где имеется физиологический перегиб. Проток желчного пузыря (d. Cysti-cus) в подавляющем большинстве случаев не визуализируется из-за не-большого диаметра и особенностей расположения – на фоне ворот пече-ни.

В тех случаях, когда удается дифференцировать проток желчного пузыря, его эхографическая картина представлена трубчатой структурой стойкими гиперэхогенными стенками, «сливающимися» с окружающей жировой тканью. Из всех внутрипеченочных желчных протоков в норме обычно визуализируются лишь главные долевые, выявляемые спереди от бифуркации воротной вены. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр – от 1 до 4 мм. Дифференциация протоков от других трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование «на протяжении», т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного доплеровского исследования позволяют в большинстве случаев легко дифференци-ровать эти структуры по наличию или отсутствию цветового сигнала доплеровского спектра. Внепеченочные желчные протоки хорошо визуализируются практически на всем протяжении, за исключением ретродуоденального отдела. Однако качество их визуализации напрямую зависит от качества и класса ультразвукового диагностического прибора и подготовки пациента. Изображение внепеченочных желчевыводящих протоков в норме представляет собой трубчатую структуру с высокоэхогенными стенками и эхонегативным просветом диаметром от 4 до 6 – 8 мм. Из особенностей расположения следует отметить ретродуоденальное расположение средней трети холедоха, что приводит к сложностям визуализации во время исследования. В то же время терминальная часть холедоха, распола-гающаяся в толще головки поджелудочной железы либо по ее задней по-верхности, обычно визуализируется достаточно отчетливо.

Сложность исследования желчевыводящей системы чаще всего заключается в особенностях расположения внепеченочных желчных протоков – интерпозиции кишечника и возможных аномалиях развития. Необходимо отметить возможные анатомические варианты развития и расположения, которые в некоторых случаях могут имитировать те или иные патологические состояния, затруднять проведение исследования или оценку получаемых данных. К таковым анатомическим особенностям чаще всего относятся варианты изменения контуров, формы, расположения желчного пузыря. Так, достаточно часто встречаются единичные или множественные перегибы желчного пузыря, симулирующие перегородки, например, вариант «фригийский колпак», когда часть дна загнута в обратном направлении и прилежит к телу желчного пузыря. Неровность контуров часто выявляется при тесном прилежании его к окружающим органам. Расположение желчного пузыря также может быть разнообразным: он может располагаться слева от средней линии, по средней линии, поперечно, быть опущенным или дистопированным в правую подвздошную область. Он также может быть частично или полностью погружен в печеночную паренхиму. Изредка встречаются случаи расположения желчного пузыря в передней брюшной стенке, серповидной связке, спереди от печени и забрюшинно. К особенностям внепеченочных желчевыводящих протоков часто можно отнести высокую вариабельность их длины, степень выраженности изгибов, изменения в расположении в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и особенности взаиморасположения печеночно-двенадцатиперстной связки и окружающих органов. Учет таких возможных анатомических особенностей в ряде случаев позволяет избежать ошибочного диагноза.

Технология исследования желчевыводящей системы

Технология исследования желчевыводящей системы предполагает сканирование в нескольких плоскостях – продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенного доступа к структурам желчевыводящей системы – из-под правого реберного края – существует доступ к визуализации шейки желчного пузыря, главных долевых и общего печеночного протока через межреберные промежутки по передней аксиллярной линии справа.

Подготовка пациента для ультразвукового исследования желчевыводящей системы имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Главными условиями достижения высокой информативности исследований является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Само исследование должно проводиться натощак – при воздержании от приема пищи в течение 8 – 10 часов для достижения хорошего наполнения желчного пузыря. В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции кишечника или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного. Целесообразно также избегать проведения рентгеноконтрастных исследований с барием в предшествующие 24 часа, так как это может привести к затруднению визуализации общего желчного протока из-за возможного экранирования его бариевой массой в 12-перстной кишке. В неотложных ситуациях, например, когда речь идет о возможном холедохолитиазе, допустимо проведение исследования без длительной предварительной подготовки (степень наполнения желчного пузыря в данной ситуации особой роли не играет). Качество получаемой диагностической информации в этом случае зависит и от выраженности акустических помех. Для получения удовлетворительного изображения желчного пузыря в большинстве случаев, помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны правого подреберья – косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона от 0 до 90 ° имеется возможность исследования желчного пузыря в попе-речном и косом срезах. При поперечном сканировании датчик располагается в правом подреберье в плоскости, перпендикулярной продольной. Дополнительное скольжение датчика в кранио-каудальном направлении также позволяет получать косые или поперечные срезы желчного пузыря (в зависимости от его расположения). При продольном сканировании датчик располагается вдоль длинной оси тела около среднеключичной линии под правой реберной дугой. Продольное сканирование является третьим необходимым доступом, который с небольшими поворотами датчика (по или против часовой стрелки) позволяет получить продольное сечение желчного пузыря. Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и среднеключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доле печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких. Длина желчного пузыря измеряется в направлении от шейки ко дну в проекции максимального продольного изображения, получаемого обычно при продольном или косом сканировании. Пока-затели длины обычно колеблются в диапазоне от 60 до 100 мм. Изме-рение этого параметра бывает весьма затруднительным и недостаточно корректным при неправильной форме желчного пузыря. Поперечник желчного пузыря обычно измеряется в положении поперечного или косого сканирования и является более удобным для оценки параметром. Его величина в большинстве случаев в норме не превышает 30 мм. Более практичным и удобным параметром является площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику, которая измеряется в тех же проекциях, что и длина, однако, в отличие от последней учитывает особенности формы. Площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику обычно не превышает 15 – 18 см2 (натощак). Стенки желчного пузыря могут измеряться в любой плоскости, однако важным условием является измерение толщины бли-жайшей к датчику стенки, а не удаленной, так как последняя практически всегда бывает искажена за счет особенностей проведения ультразвука. В норме толщина стенки не превышает 3 мм и составляет не менее 1,5 мм в области тела и дна. Измерять толщину боковых стенок также не всегда удобно и корректно из-за возможного эффекта «боковых теней». Для успеха исследования его полезно проводить в различные фазы дыхания – при максимальном вдохе, на выдохе и при нормальном дыхании. Это необходимо для правильной оценки размеров и формы желчного пузыря, а также для оценки его взаимоотношений с окружающими органами, тканями и выявляемыми объектами. Кроме того, необходимо учитывать, что различные режимы дыхания могут по-разному влиять на результаты доплеровских исследований кровотока. Следует учитывать также и необходимость проведения исследования желчевыводящей системы при различных положениях пациента: на спине, на левом боку, в вертикальном положении. Эти приемы помогают правильно провести дифференциальный диагноз в различных ситуациях – выявить смещение конкрементов и замазкообразной желчи в полости желчного пузыря, выявить изменение его формы или подвижность в различных положениях и т.п. Важным моментом является оценка взаимовлияния желчного пузыря и окружающих структур, а также исключение артефактов. Оценка состояния и диаметра общего желчного протока производится на протяжении печеночно-двенадцатиперстной связки в положении косого сканирования. Для получения продольных срезов связки датчик устанавливается почти перпендикулярно правой реберной дуге в направлении от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации. Для получения поперечных срезов связки датчик устанавливается почти параллельно правой реберной дуге на линии от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации и скользит вдоль этой линии. Во избежание ошибок целесообразно проведение измерения общего желчного протока в нескольких местах и нескольких проекциях. При наличии формы поперечного среза, отличающегося от округлого, целесообразно получение размера короткой и длинной оси протока. Учитывая различия диаметра общего желчного протока на разных участках, целесообразно измерять его диаметр в нескольких местах: на уровне проксимальной части (в области ворот печени), где он составляет 4 – 6 мм; на уровне средней трети (ретродуоденальная часть).

При проведении исследования необходимо учитывать и особенно-сти, возникающие при наложении эхографической картины окружающих органов и структур на изображение желчного пузыря в томографических срезах, получаемых в процессе сканирования. Наиболее часто такие особенности встречаются в местах тесного контакта задней и боковых стенок желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой, тонким и толстым кишечником. Некоторые патологические процессы в этих органах, располагающиеся по их внешнему контуру, могут проецироваться на изображение желчного пузыря, создавая трудности с определением характера и органо-принадлежности, кроме того, позволяющие получать наиболее четкое изображение.

Регулировка динамического диапазона, плотности линий и частоты кадров, фокусирование луча являются увеличением в реальном масштабе времени. Изменение акустической мощности позволяет более отчетливо выявлять мелкие детали. Важность этих функций связана с необходимостью дифференцировать мелкие структуры (иногда до 1 мм) и выявлять широкий диапазон первичных и вторичных акустических признаков (та-

ких как акустическая тень, боковые тени, реверберация и т.п.). Помехи от содержимого органов желудочно-кишечного тракта могут экранировать и маскировать возможные изменения в желчном пузыре или симулировать наличие в нем некоторых процессов (желчекаменную болезнь, опухоли и т.д.). Аналогичная ситуация происходит и при исследовании общего желчного протока. Таким образом, для проведения успешного ультразвукового исследования необходимо применять весь спектр методик и доступов для исследования желчевыводящей системы.

В последние годы разработаны новые методики ультразвукового исследования, например, эндоскопическая ультразвуковая диагностика – ультразвуковое исследование желчевыводящей системы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком. Такие методики позволяют получать изображения внепеченочных желчевыводящих протоков через 12-перстную кишку, что особенно важно для более точной диагностики холедохолитиаза с локализацией конкрементов в ретродуоденальном отделе общего желчного протока или его опухолевого поражения. К этому же варианту исследования относится и непосредственное исследование общего желчного протока с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда, вводимого непосредственно в просвет протока через его устье со стороны Фатерова соска.

Помимо перечисленных методик ультразвукового исследования желчевыводящей системы необходимо уделять внимание самостоятельному сбору анамнеза у каждого пациента и оценке клинико-лабораторных показателей.

Наилучшими для исследования желчевыводящей системы являются частоты датчиков 3,5 – 5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики.

Общие принципы исследования

При проведении исследования желчевыводящей системы целесооб-разно учитывать приведенные ниже рекомендации последовательного анализа ее состояния для уменьшения возможных диагностических ошибок.

1. Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строе-ния желчного пузыря и протоковой системы – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

2. Оценка размеров желчного пузыря и протоковой системы – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

3. Оценка структуры и эхогенности стенок и полости желчного пузыря – выявление прямых и косвенных признаков опухолевого (доброкачественные и злокачественные) и неопухолевого (острые и хронические воспалительные заболевания, желчекаменная болезнь, вторичные изменения) поражения желчного пузыря.

4. Оценка протоковой системы в целом и конкретных протоков в

В-режиме – выявление признаков расширения, деформации, обструкции, сдавливания и других нарушений и изменений строения и отображения протоковой системы.

5. Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения желчевыводящей системы – определение возможного иска-жения эхографической картины желчевыводящей системы (артефакты).

6. Проведение дифференциальной диагностики выявленных измене-ний с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструмен-тальных и других методов исследования.

7. Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной диагностической информации – при наличии соответствующего технического оснащения – проведение импульсного доплеровского исследования, цветового доплеровского исследования в различных режимах и т.п.

8. Проведение динамического наблюдения за состоянием желчевыводящей системы в необходимых случаях (в частности, в случае отсроченной хирургической помощи и т.п.) – при острых воспалительных поражениях и их осложнениях, при осложнениях желчекаменной болезни, при опухолевых поражениях и т.п.

9. При недостаточной определенности выявленных изменений – проведение динамического наблюдения за пациентом в сроки, адекватные конкретной ситуации, или применение прицельной биопсии для верификации характера поражения.

10. Сопоставление результатов эхографии с методикой и результа-тами выполнения хирургических вмешательств – при наличии таковых у пациента в ближайшем и отдаленном анамнезе.

Абдуллаев Э.Г., Бойко И.П., Татмышевский К.В. «Ультразвуковая диагностика в медицине»

источник

При УЗИ внутрипеченочные протоки в норме не определяются, поэтому изучают состоя­ние только внепеченочных желчных протоков. Кроме того, при эхографии нельзя выявить место слияния общего печеночного протока с пузырным. В связи с этим наиболее проксимальную, т. е. находящуюся в воротах печени, его часть принято называть общим печеночным протоком (ОП П), а нижнюю, расположенную ближе к головке поджелудочной железы,— общим желчным протоком (ОЖП). Пузырный проток обычно определяется только на небольшом участке непосредствен­но около шейки ЖП, что объясняется наличием перегиба в месте перехода шейки в пузырный проток, ширина которого в зависимости от возраста человека составляет 1—2 мм. В воротах пе­чени ОП П располагается ниже, несколько медиальнее и кпереди от правой ветви воротной вены и правой печеночной артерии. Поперечный срез его в этой области составляет 2—3 мм у взрос­лых и 1—2 мм у детей в зависимости от возраста.

При УЗИ в плоскости одного сечения трудно получить изображение ОЖП на всем его про­тяжении. При продольном или слегка косом сканировании он проходит вдоль переднелатераль-ной поверхности воротной вены позади двенадцатиперстной кишки и выявляется практичес­ки всегда (рис. 11.17). Внутренний его диаметр на всем протяжении постоянный и составляет 3—5 мм (до 8 мм) у взрослых и от 1 до 3 мм у детей в зависимости от возраста. В ретродуоденаль-ной зоне он определяется не всегда из-за наличия газа в двенадцатиперстной кишке. Однако ниже, в панкреатической части, проток виден достаточно хорошо. При поперечном сканиро­вании он располагается в заднелатеральной части головки поджелудочной железы и в 66% слу­чаев выявляется в виде анэхогенного образования округлой или овальной формы. Косое ска­нирование вдоль реберной дуги позволяет получить поперечное сечение печеночно-дуоденаль-ной связки, в состав которой входят воротная вена, ОЖП, общая печеночная артерия. В указанном сечении эти сосудистые стволы, располагаясь рядом. Толщина стенок ОЖП со­ставляет до 1 мм, контуры их ровные. С возрастом определяется уплотнение и склерозирова­ние стенок ОЖП, что приводит к повышению их эхогенности.

ЖП эхографически обнаруживается в 97—98% наблюдений. Он располагается на висцераль­ной поверхности печени в ложе желчного пузыря. Дно пузыря округлой формы, направлено

вниз и вперед, оно несколько выступает из-под переднего края печени. У новорожден­ных и людей пожилого возраста чаще, чем у людей молодого и среднего возраста, захо­дит за край печени. Дно ЖП проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересе­чения края прямой мышцы живота и пере-

Рис. 11.17. УЗИ. Общий желчный проток.

1 — просвет общего желчного протока; 2 — стен­ка общего желчного протока; 3 — воротная вена.

Рис. 11.18. УЗИ желчного пузыря, продольное сечение.

1 — тело желчного пузыря; 2 — дно желчного пузыря; 3 — шейка желчного пузыря; 4 — печень.

днего (хрящевого) отдела XI ребра. Задняя поверхность ЖП прилежит к передней стен­ке двенадцатиперстной кишки, справа к нему примыкает изгиб ободочной кишки. У новорожденных ЖП располагается глубо­ко is паренхиме печени.

ЖП при поперечном сканировании представляет собой округлое образование, при косом — имеет овальную форму, а при продольном сканировании — грушевидную (рис. 11.18). В норме он абсолютно свободен от эхосигналов (анэхогенный).

В табл. 11.1 представлены размеры ЖП в соответствии с возрастом человека.

У новорожденных и детей раннего возраста задняя стенка ЖП определяется как гладкая ли­нейная структура, за которой выявляется дорожка усиления эхосигнала. Остальные стенки ЖП не лоцируются. У взрослых стенки ЖП определяются в виде узких гиперэхогенных полосок толщиной 1—2 мм в несокращенном ЖП и до 3,5 мм — в сокращенном. Измерение толщины стенок ЖП следует производить по его передней поверхности, поскольку из-за эффекта усиле­ния эхосигнала задняя стенка выглядит более утолщенной и нередко сливается с подлежащи­ми тканями. Наибольшей толщины стенка ЖП достигает в области шейки, так как здесь лучше всего развит мышечный слой. Эхогенность стенок ЖП с возрастом меняется. У людей молодо­го возраста она меньше, чем у обследуемых пожилого возраста. Это объясняется тем, что после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются, в них постепенно развивается со­единительная ткань, что приводит к склерозированию и истончению стенки ЖП, толщина ко­торой составляет менее 2 мм.

Таблица 11.1 Размеры желчного пузыря в зависимости от возраста

При поперечном сканировании ЖП определяется в точке пересечения правой среднеключич­ной линии с реберной дугой, располагаясь несколько латеральнее от нижней полой вены. При косом сканировании он лоцируется в верхней части печени, почти под капсулой. При продоль­ном сканировании ЖП располагается по среднеключичной линии под нижним краем печени.

КТ-АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХПУТЕЙ

В междольковых пространствах печени находятся желчные капилляры. За пределами до­лек они сливаются в междольковые протоки. Желчные протоки сегментов (протоки третьего порядка), сливаясь, формируют секторальные протоки (протоки второго порядка), которые, в свою очередь, образуют левый и правый печеночный протоки (протоки первого порядка).

В левый печеночный проток поступает желчь от II, III, IV сегментов, в правый — от V, VI, VII, VIII сегментов. Из I сегмента желчь оттекает как в правый, так и в левый печеночные протоки.

Правый печеночный проток наиболее часто располагается в воротах печени, реже окружен печеночной паренхимой со всех сторон. Левый печеночный проток всегда располагается вне паренхимы печени, залегая в большинстве случаев в поперечной борозде и прилегая к квадрат­ной доле печени.

В 40% случаев правый печеночный проток отсутствует, вследствие чего общий печеночный проток образуется от слияния двух желчных протоков правой доли и левого печеночного (три-фуркация), что может восприниматься как добавочный желчный проток, который при КТ-ис-следовании практически никогда не определяется. В 5—10% наблюдений встречается транспо­зиция протоков слева направо, которую при КТ также невозможно определить.

ОЖП проток расположен в 81% случаев кпереди от НПВ, реже имеет латеральное (12% слу­чаев) или медиальное (7% случаев) расположение. В норме он отстоит более чем на 1 см от ла­теральной стенки НПВ.

Наилучшим ориентиром для поиска ОЖП является головка поджелудочной железы и контра-стированная нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. ОЖП располагается между ними по латеральному краю головки железы, а терминальный его отдел — по заднелатеральному конту­ру головки. На КТ-срезах ОЖП прослеживается как равномерной плотности гиподенсное обра­зование диаметром 3—5 мм.

При увеличении просвета протока он начинает определяться в виде кольцевидной структу­ры с тонкими (0,5—1,0 мм) стенками и содержимым плотностью 5—15 HU.

КТ-оценка желчевыводящих путей проводится одновременно с печенью. В отличие от па­тологических образований, все структурные элементы печени имеют соответствующее продол­жение на последующих срезах. Поэтому анализ результатов КТ-исследования печени следует проводить обязательно с учетом данных всей серии полученных изображений.

Правый, левый печеночные протоки и ОЖП в норме не визуализируются. При внутривен­ном введении контрастирующего вещества протоки дифференцируются от паренхимы печени в виде гиподенсных структур. Вместе с тем, по мнению ряда авторов, в норме возможна визуа­лизация печеночных протоков в воротах печени и внепеченочных протоков в 5,6% случаев даже без искусственного контрастирования.

При проведении КТ с использованием желчетропных контрастирующих препаратов (хо-левида, иопагноста и т. п.) возможна визуализация внутри- и внепеченочных протоков.

Рис. 11.19. КТ брюшной полости на уровне надпочечников.

1 — правая доля печени; 2 — брюшной отдел аор­ты; 3 — селезеночная вена; 4 — селезенка; 5 — поч­ки; 6 — желчный пузырь.

Возможно проведение КТ после непосред­ственного контрастирования желчных прото­ков при фистулографии или ЭРХПГ (КТ-хо-лангиография).

Топографическая анатомия левого печеноч­ного протока отличается большим постоян­ством; он чаще имеет магистральную форму строения.

ОЖП при КТ-холангиографии виден кпереди и кнаружи от воротной вены.

Исследование ЖП лучше проводить натощак, когда он содержит максимальное количество желчи. Перед исследованием пациенту желательно дать выпить контрастирующий препарат для контрастирования двенадцатиперстной кишки.

ЖП определяется в виде овального образования плотностью 4—22 HU на висцеральной поверхности печени, в ямке между правой (V сегмент) и квадратной (IV сегмент) долями и ча­сто бывает окружен, в большей или меньшей степени, паренхимой печени (рис. 11.19).

Стенки ЖП тонкие, они почти не видны и не превышают 1 мм. Размеры ЖП крайне вари­абельны, длина его определяется по количеству срезов, ширина или поперечное сечение со­ставляет 30+8 мм.

Пузырный проток может соединяться с общим печеночным протоком по одному из вариан­тов: короткий пузырный проток впадает в его боковую поверхность, длинный пузырный про­ток идет параллельно и вливается в него под острым углом, пузырный проток спирально обхо­дит его сзади и впадает спереди, слева или сзади. При КТ-исследовании менее чем у 20% паци­ентов удается визуализировать пузырный проток. Как правило, он выявляется фрагментарно, что не позволяет определить уровень его слияния с общим печеночным протоком. Поэтому при КТ-исследовании можно говорить лишь об общем желчном протоке (холедохе).

После холецистэктомии диаметр ОЖП равен 10+1,1 мм, а при сохраненном желчном пузы­ре — 7±1,2 мм.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9079 — | 7217 — или читать все.

85.95.189.26 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Ультразвуковая анатомия печени

В подавляющем большинстве случаев при ультразвуковом исследовании печень визуализируется в правом подреберье, за исключением варианта инверсии внутренних органов (рис. 1).

Изображение печени, получаемое при ультразвуковом исследовании, состоит из множества томографических срезов, имеющих небольшую толщину, что не позволяет получить визуальное отображение формы всего органа в целом (рис. 2).

Поэтому исследователю приходится проводить мысленно реконструкцию формы органа. Однако в каждом из срезов имеется возможность проанализировать контуры поверхностей и сопоставить их с анатомическими вариантами. Образно говоря, форму изображения печени при продольном срезе через все доли в положении косого сканирования можно сравнить с большой, горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез правой доли печение в положении продольного сканирования чаще напоминает «состарившийся» полумесяц, а форма левой доли при тех же условиях имеет вид Г-образной структуры.

При ультразвуковом исследовании в печени в большинстве случаев четко различаются все четыре доли (правая, левая, квадратная и хвостатая) (рис. 3).

Анатомическими ориентирами границ между долями, выявляемыми при эхографии, служат: между правой и квадратной долями – ложе желчного пузыря; между квадратной и левой долями – круглая связка и борозда круглой связки; между квадратной и хвостатой долями – ворота печени; выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (удвоенный листок капсулы и жировая клетчатка) – между левой и хвостатой долями. Хвостатая доля имеет в той или иной степени ярко выраженный хвостатый отросток, располагающийся на эхограммах кзади от ворот печени, кпереди от нижней полой вены и в латеральном направлении от основной массы хвостатой доли. Причем при достаточно больших размерах хвостатый отросток может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени (рис. 4, 5 ,6).

Помимо долей в печени при ультразвуковом исследовании можно идентифицировать 8 анатомических сегментов по Куино (рис. 7, 8).

Приводимое ниже описание локализации сегментов относится к изображению, получаемому в положении косого и поперечного сканирования. I сегмент соответствует хвостатой доле. Он имеет четкие эхографически определяемые границы со II, III, IV сегментами – от II и III сегментов I сегмент отграничивается венозной связкой, а от IV сегмента – воротами печени. От VIII сегмента правой доли I сегмент частично отграничивается нижней полой веной и устьем правой печеночной вены. II и III сегменты располагаются в левой доле – II сегмент виден в нижне-каудальной части изображения левой доли с центральным расположением сегментарной ветви левой долевой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. III сегмент занимает верхне-краниальную часть изображения левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. Отграничение этих сегментов от остальных соответствует границам левой доли, определяемым при эхографии. IV сегмент печени соответствует квадратной доле. Его условными границами являются – от III сегмента круглая связка печени и борозда круглой связки, от I сегмента – ворота печени. Четко видимый ориентир, отграничивающий IV сегмент от сегментов правой доли, отсутствует. Косвенными ориентирами служат: во-первых, ямка желчного пузыря (ложе), видимая при ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный тяж различной толщины (в зависимости от выраженности жировой ткани), идущий в косом направлении от ворот печени к нижнему краю правой доли; во-вторых, средняя печеночная вена, проходящая частично позади IV сегмента. Ложе желчного пузыря указывает на приблизительную границу между IVи V сегментами, а средняя печеночная вена – на приблизительную границу между IVи VIII сегментами. V, VI, VII, VIII сегменты относятся к правой доле. Определение их границ в толще правой доли затруднительно в связи с отсутствием четких ориентиров – возможно лишь примерное определение сегмента при учете центрального расположения в нем соответствующей сегментарной ветви воротной вены. V сегмент располагается за областью ложа желчного пузыря и несколько латеральнее. VI сегмент занимает область 1/3 части правой доли латеральнее и ниже V сегмента. Еще ниже располагается VII сегмент, который доходит своей границей до контура диафрагмы. Оставшуюся часть правой доли занимает VIII сегмент, который еще иногда называют «язычковым». Особенностью VIII сегмента является его переход на диафрагмальную поверхность позади квадратной доли, где он практически неотличим от последней. Необходимо отметить, что четко размежевать сегменты печени при ультразвуковом исследовании не удается ввиду отсутствия явных анатомических и эхографических маркеров границ сегментов в пределах долей (рис. 9, 10).

Во время исследования возможно лишь выделять центральные зоны сегментов, ориентируясь на ветви воротной вены. Капсула печени отчетливо визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней (рис. 11). Контуры печени имеют достаточно ровные и четкие очертания. Поверхности печени имеют различную кривизну на различных участках (рис. 12).

На висцеральной поверхности печени, обращенной к брюшной полости, имеется несколько вдавлений, образованных тесным прилеганием ряда органов – правой почки, печеночного изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, правого надпочечника. Достаточно часто хорошо визуализируется круглая связка и венечная борозда, изредка – серповидная связка. Круглая связка обычно имеет вид гиперэхогенной округлой (при косом сканировании) структуры, часто дающей акустическую тень или эффект дистального ослабления эхосигнала. При продольном сканировании связка видна в виде гиперэхогенного тяжа, идущего косо в кранио-каудальном направлении снизу вверх. Венечная борозда чаще всего выявляется в виде участка втяжения на передней поверхности печени при косом сканировании. Главным образом у тучных пациентов в области борозды выявляется утолщенный слой жировой клетчатки, который, находясь в углублении борозды, может симулировать поверхностно расположенное объемное образование смешанной эхогенности и неоднородной структуры. Прочие структуры связочного аппарата печени в обычных условиях не дифференцируются и становятся доступными для идентификации только при наличии асцита или локальных скоплений жидкости. При продольном сканировании четко визуализируется нижний край печени. Угол нижнего края левой доли не превышает 45 градусов, правой – 75 градусов (рис. 13). Левая оконечность печени также имеет острый угол – до 45 градусов (рис. 14).

В норме нижний край печени практически не выступает из-под реберной дуги и при установке датчика перпендикулярно последней акустическая тень от нее падает на нижний край печени. Исключение составляют случаи, когда имеется опущение печени без увеличения ее размеров и без особенности конституционального строения. Так, у гиперстеников нижний край печени чаще выступает на 1-2 см из-под реберной дуги, а у астеников, наоборот, печень скрыта в глубине подреберья. При определении размеров печени можно пользоваться различными методиками. Наиболее информативными и общепринятыми являются косой вертикальный размер правой доли (КВР) – до 150 мм, кранио-каудальный размер левой доли (ККР) – до 100 мм, толщина правой доли – до 110-125 мм, толщина левой доли – до 60 мм.

Эхография позволяет дифференцировать разнообразные трубчатые структуры, находящиеся внутри паренхимы печени. К ним в первую очередь относятся печеночные вены и их мелкие ветви, ветви воротной вены, печеночной артерии и желчевыводящие протоки. В паренхиме неизмененной печени четко прослеживаются ветви воротной вены и печеночные вены, причем отчетливая визуализация мелких (до 1-2 мм в диаметре) ветвей печеночных вен в ряде случаев является важным диагностическим признаком. Воротная вена делится на два крупных ствола в воротах печени – правую и левую долевые ветви, образующие характерный рисунок при косом сканировании (рис. 15). Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарных ветви, характерными признаками которых является горизонтальное расположение на томограммах и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Внутренний диаметр воротной вены прогрессивно уменьшается в направлении более мелких ветвей. Печеночные вены обычно представлены тремя крупными магистральными стволами – правым, средним и левым, и мелкими ветвями (рис. 16). Правая печеночная вена располагается в толще правой доли печени, средняя проходит в главной междолевой борозде, а левая – в толще левой доли печени. В глубине, за хвостатой долей, они впадают в нижнюю полую вену. В некоторых случаях может встретиться иной вариант – «рассыпной» тип, когда вместо трех магистральных стволов визуализируются несколько менее крупных вен. Отличительными признаками печеночных вен являются их радиальное расположение – направление от периферии в центр, «отсутствие» стенок (за исключением случаев, когда сканирующий луч проходит по направлению к стенке под углом, близким к 90°), четкая прослеживаемость мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа.

источник

Границей между правой и левой долями печени (в виде полоски высокой эхогенности) слу­жат серповидная и круглая связки печени. Круглая связка печени на поперечных срезах изоб­ражается как гиперэхогенное образование овальной или округлой формы, иногда дающее аку­стическую тень.

При ультразвуковом исследовании печени в большинстве случаев удается четко различить все четыре ее доли. Анатомическими ориентирами границ между долями при этом являются: ложе желчного пузыря (между правой и квадратной долями), круглая связка печени и бороз­да круглой связки (между квадратной и левой долями), ворота печени (между квадратной и хвостатой долями), выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (между ле­вой и хвостатой долями). Хвостатая доля имеет отросток, выраженность которого отчетливо

индивидуальна. Хвостатый отросток, обладая достаточно большими размерами, может зна­чительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени.

Помимо четырех долей, в печени при ультразвуковом исследовании удается выделить 8 ана­томических сегментов. При косом и поперечном сканировании локализация этих сегментов следующая:

I сегментсоответствует хвостатой доле; отграничен венозной связкой от IIи IIIсегментов, воротами печени — от IVсегмента, от VIIIсегмента правой доли — нижней полой веной (час­тично) и устьем правой печеночной вены;

II сегмент — лоцируется в нижнекаудальной части левой доли, в его центре расположена сег­ментарная ветвь левого долевого ствола воротной вены;

III сегмент— занимает верхнекраниальный отдел левой доли с аналогичным расположени­ем соответствующей ветви воротной вены.

Границы IIи IIIсегментов с остальными сегментами проходят по границе левой доли.

IV сегментсоответствует квадратной доле; его границами являются круглая связка печени и борозда круглой связки (с IIIсегментом), ворота печени (с I сегментом); косвенными ори­ентирами границ данного сегмента с сегментами правой доли являются ямка (ложе) жел­чного пузыря в виде гиперэхогенного тяжа (толщина его зависит от выраженности жиро­вой ткани), направляющегося от ворот печени к нижнему краю правой доли (граница с Vсегментом), и средняя печеночная вена, идущая частично позади IVсегмента (грани­ца с VIIIсегментом);

V сегмент— располагается за ложем желчного пузыря и несколько латеральнее.

VI сегмент— находится ниже и латеральнее V сегмента, распространяясь приблизительно на ‘/, правой доли.

VII сегмент— локализуется ниже VIсегмента и доходит до контура диафрагмы.

VIII сегмент— «язычковый», занимает оставшуюся часть правой доли, переходит на диаф-рагмальную поверхность позади квадратной доли, не имея четкой границы с последней.

Следует отметить, что при ультразвуковом исследовании нет четких анатомических ориен­тиров, позволяющих ограничить сегменты печени в пределах ее долей. Определенную помощь в выделении центральных отделов сегментов печени могут оказать ветви воротной вены.

Форму печени на продольном срезе через все ее доли при косом сканировании (вдоль ребер­ной дуги) можно сравнить с большой горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез печени на уровне ее правой доли (при продольном сканировании) своей формой нередко напо­минает полумесяц, а на уровне левой доли — треугольник.

Печень покрыта капсулой, которая отчетливо лоцируется в виде гиперэхогенной структуры, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, поскольку «сливается» с последней.

Контуры печени представляются достаточно ровными и четкими. На висцеральной (об­ращенной в брюшную полость) поверхности печени имеется несколько вдавлений за счет тесного прилежания к ней органов: правой почки, правого надпочечника, правого изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Венечная борозда наиболее часто представлена участком втяжения по передней поверхности печени при косом сканирова­нии. Другие элементы связочного аппарата печени становятся видимыми при ультразвуко­вом исследовании лишь в присутствии вокруг них жидкости. С возрастом, особенно после 60 лет, отмечается повышение эхогенности нижнего края печени за счет склеротических процессов в ее капсуле.

При продольном сканировании становится возможным визуализировать и оценить ниж­ний край печени. Угол нижнего края правой доли печени не превышает 75°, левой — 45°. При этом нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Исключением являются

случаи опущения печени и особенности конституционального строения (у гиперстеников нижний край печени обычно располагается на 1—2 см ниже реберной дуги).

Размеры печени при ультразвуковом исследовании можно определять по различным мето­дикам. Наиболее информативным и общепринятым способом оценки размеров печени слу­жат измерения косого вертикального размера (КВР)и толщины (переднезадний размер) пра­вой доли, краниокаудального размера (ККР)и толщины левой доли.

КВРправой доли печени представляет собой расстояние от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы при получении среза с максимальной площадью. Данное изоб­ражение для измерения КВР имеет место при косом сканировании в положении датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги (при этом ультразвуковой луч направлен квер­ху под углом от 75° до 30°). При отсутствии увеличения печени КВР правой доли печени не превышает 150 мм. Толщина правой доли печени— расстояние от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную, для измерения выполняют продоль­ное сканирование на уровне среднеключичной или несколько левее передней подмышечной линии. Данный показатель не должен превышать 120—125 мм.

ККР левой доли печени измеряют от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в норме он не превышает 100 мм. Толщина левой доли печени— это расстояние от ее передней до задней поверхности. При отсутствии патологии данный показатель не превышает 50—60 мм. Измерение указанных показателей левой доли выполняют при продольном сканировании в са­гиттальной плоскости по срединной линии тела (рис. 11.1).

Дополнительную информацию можно получить, измеряя (при продольном, косом или поперечном сканировании) толщину хвостатой доли, величина которой в норме не превы­шает 30—35 мм.

У детей КВР правой доли печени в 5 лет составляет 40+10 мм, в 12 лет — 80±10 мм, в 15лет- 97+10 мм.

Однако следует отметить, что получен­ные цифровые результаты измерения пе­чени не во всех случаях являются объектив­ным показателем, позволяющим отличить патологию от нормы, так как они зависят, в том числе, и от конституциональных осо­бенностей.

Рис. 11.1. УЗИ. Левая доля печени.

1 — передняя поверхность; 2 — верхняя поверх­ность; 3 — нижняя поверхность; 4 — кранио-ка-удальный размер; 5 — переднезадний размер.

Рис. 11.2. Ультразвуковое изображение воротной вены.

I — просвет воротной вены; 2 — стенка ворот­ной вены.

При ультразвуковом исследовании пе­чень достаточно однородна, особенно у де­тей, хорошо проводит звук, содержит труб­чатые структуры мелкого и среднего калиб­ра, что обусловлено наличием вен, артерий, желчных протоков. Хорошо, особенно у де­тей, прослеживается венозная система пе­чени. Соединительнотканные элементы, входящие в состав паренхимы печени, до­полняют эхографическую картину.

Воротная вена(рис. 11.2), образованная слиянием верхнебрыжеечной и селезеночной вен, в воротах печени делится на правую и левую долевые ветви. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментар­ные ветви, отличительными признаками которых на сканограммах является горизонтальное расположение и эхопозитивные стенки. Внутренний диаметр воротной вены постепенно умень­шается в дистальном направлении. В норме ее диаметр составляет 10—14 мм.

Печеночные вены(рис. 11.3) обычно представлены тремя крупными магистральными стволами (правым, средним и левым) и более мелкими ветвями. В некоторых случаях можно наблюдать «рас­сыпной» тип, при котором вместо трех крупных стволов лоцируются несколько менее крупных вен. Правая печеночная вена находится в правой доле печени, средняя проходит в главной меж­долевой борозде, а левая — в левой доле пе­чени. За хвостатой долей они впадают в ниж­нюю полую вену. Отличительными признака­ми печеночных вен является их радиальное от периферии к центру (в виде веера) располо­жение и отсутствие при ультразвуковом ис­следовании их стенок (исключением являют­ся случаи, при которых ультразвуковой луч направлен к стенке вены под углом, близким

Рис. 11.3. Ультразвуковое изображение печеночных вен.

1 — правая печеночная вена; 2 — левая печеноч­ная вена; 3 — сегментарные разветвления пра­вой печеночной вены.

к 90°). Диаметр неизмененных печеночных вен находится в пределах 6—10 мм. Мелкие (до 1 мм в диаметре) их ветви прослеживаются до периферии органа.

Нижняя полая вена (НПВ)располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями печени, определяется в виде анэхогенного лентообразного образования с четко видимыми стен­ками до 20—5 мм в диаметре. Отмечается изменение ее просвета, следующее синхронно за глу­боким дыханием.

Печеночная артерияопределяется в области ворот печени в виде трубчатой структуры диа­метром около 4—6 мм, имеет гиперэхогенные стенки, располагается вдоль воротной вены. Ее ветви могут быть выявлены в области бифуркации, а также на уровне долей. На следующем этапе деления ветви печеночной артерии обычно не лоцируются.

Внутрипеченочные желчевыводящие протокив обычном состоянии могут быть выявлены толь­ко на уровне долевых, имеют гиперэхогенные стенки и внутренний диаметр около 1 мм.

Структурапаренхимы неизмененной печени представляется мелкозернистой, включает в себя множество мелких линейных и точечных структур, расположенных равномерно по всему объе­му органа. Эхогенностьнормальной печени сопоставима с таковой коркового вещества здоро­вой почки или несколько превышает ее. Исключение может составлять хвостатая доля печени, эхогенность которой подчас несколько ниже эхогенности левой доли печени.

Звукопроводимостьнеизмененной печени хорошая, что позволяет визуализировать ее глубо­кие отделы и диафрагму.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник