В диагностике цирроза печени решающим является

— повышение уровня аминотрансфераз

+отсутствие в крови а-фетопротеина

— повышение уровня билирубина

+выраженный синдром печеночно — клеточной недостаточности

При каком заболевании синдром цитолиза выражен в наибольшей степени?

+ хронический активный гепатит

При хронических заболеваниях печени классическим показанием для иммунодепрессивной терапии является:

— вторичный билиарный цирроз

+ хронический активный гепатит

— хронический персистирующий гепатит

— ни одно из перечисленных состояний

Что является решающим в постановке диагноза хронического гепатита?

— вирусный гепатит в анамнезе

+данные гистологического исследования печени

— выявление в сыворотке крови австралийского антигена

— периодический субфебрилет, иктеричность, боли в правом подреберье, умеренная Гепатомегалия

— выявление в сыворотке а-фетопротеина

Подберите характерные признаки алкогольного цирроза печени:

-раннее развитие желтухи и позднее портальной гипертензии

+ раннее развитие портальной гипертензии и позднее желтухи и печеночной недостаточности

— наличие антимитохондриальных антител и увеличение активности ЩФ

— пигментация кожи и увеличение уровня железа в крови

+ уровня ЩФ (щелочной фосфатазы)

194. Цирроз печени от хронического гепатита отличается:

— наличием цитолитического синдрома

— наличием холестатического синдрома

+наличием портокавальных и кава-кавальных анастомозов

— наличием синдрома печеночно-клеточной недостаточности.

195. Все признаки характерны для микронодулярного цирроза печени, кроме:

196. Для цирроза печени характерны все признаки, кроме:

— сосудистые звездочки, гинекомастия, увеличение печени

— спленомегалия, обычно вызванная портальной гипертензией

-макроцитарная анемия в связи с дефицитом витамина В₁₂

+ невысокая лихорадка не связанная с инфекцией

197. Причиной печеночной комы у больных циррозом печени может быть:

-кровотечение из варикозных вен пищевода

— прием тиазидовых диуретиков

— длительный прием барбитуратов

— ни одна из перечисленных причин

198. Главным отличием хронического активного гепатита от прочих хронических гепатитов является:

— значительное увеличение печеночных ферментов

В диагностике цирроза печени решающим является:

+ ни один из перечисленных тестов

Какой из перечисленных симптомов наиболее рано появляется при билиарном циррозе печени?

— снижение уровня холинэстеразы

Выберите наиболее эффективную схему лечения хронического активного гепатита:

— глюкокортикоиды и липоевая кислота

— делагил и витамины группы В

— глютаминовая кислота и декарис

+глюкокортикоироиды и азатиоприн

Из перечисленных признаков о внутрипеченочном холестазе свидетельствует:

— увеличение уровня g-глобулинов

— снижение уровня липопротеидов

+ повышение ЩФ (щелочной фосфатазы)

— повышение уровня АСТ и АЛТ

— снижение уровня кислой фосфатазы

Асцит при циррозе печени образуется вследствие:

Какой из перечисленных синдромов наиболее рано появляется при билиарном циррозе печени?

Какие из перечисленных заболеваний относят к нематодозам?

источник

Цирроз печени (ЦП) – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени с образованием структурно аномальных узлов с различной степени выраженными признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Узловая трансформация паренхимы отличает цирроз от гепатита. ЦП является стадией хронических поражений печени, но при формулировании диагноза этот термин употребляется самостоятельно, т.к. на этой стадии присоединятеся механизм самопрогрессирования.

ЦП в своем развитии проходит 3 стадии: 1) компенсированную; 2) суб-компенсированную; 3) декомпенсированную.

Клинические проявления компенсированного ЦП напоминают таковые придругих хронических прогрессирующих заболеваниях печени. Диагноз ЦП в этой стадии обычно подтверждается данными лапароскопии и гистологическим исследованиями биоптатов печени.

При субкомпенсированном ЦП присоединяется астеновегетативный, диспептический, геморрагический синдроме. При осмотре больных отмечается желтушность кожи, склер и видимых слизистых оболочек, расширение вен переднй брюшной стенки, ладонная эритема, контрактура Дюпюитрена, сосудистые «звездочки», гинекомастия у мужчин. Характерными б/х сдвигами являются: положительные сулемовая и тимоловая проба, повышение активности АлАТ, АсАТ, ГГТП, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса и др. При эндоскопическом исследовании выявляют варикозное расширение вен нижней трети пищевода и реже кардиального отдела желудка, а также геморроидальных вен.

При ЦП в стадии декомпенсации отмечают уменьшение размеров печени и ее деформацию, спленомегалию. Резко выражены все клинические синдромы и нарушены функциональные пробы печени. Развиваются выраженный, рецидивирующий асцит и энцефалопатия. Больные вскоре погибают от профузных кровотечений или печеночной комы.

Для синдрома цитолиза при вирусом гепатите и других острых повреждениях печени характерно:

а) повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ

б) повышенный уровень щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия

в) снижение уровня холестерина, протромбина, общего белка

д) изменение белковых осадочных проб

В отношении жировой дистрофии верны следующие суждения, кроме:

а) полностью обратима в случае воздержания от алкоголя

б) показано лечение преднизолоном

в) сопровождается увеличением печени

г) не ухудшает субъективную переносимость алкоголя

д) не сопровождается повышением активности трансаминаз

Признак, позволяющий отличить цирроз печени от первичного рака печени

в) повышение уровня аминотрансфераз

г) присутствие в биопсионном материале атипичных клеток

д) повышение уровня билирубина

У больного портальным циррозом печени со спленомегалией в анализах крови Нb90 г/л, Эр 2,5х10 12 /л,L3,5х10 9 /л, тромбоциты 74х10 9 /л. Чем объяснить изменения в крови?

б) кровотечением из расширенных вен пищевода

г) нарушением всасывания железа

Для хронического неактивного гепатита характерно все, кроме:

в) астеноневротический синдром

г) выраженный синдром печеночно-клеточной недостаточности

Женщина 35 лет жалуется на кожный зуд, болеет в течение 3-х лет. При обследовании печень выступает из-под края реберной дуги на 10 см. Билирубин 96 ммоль/л, прямой – 80 ммоль/л, щелочная фосфатаза 400 ед, АЛТ 86 ед. Ваш предположительный диагноз?

а) портальный цирроз печени

б) хронический активный гепатит

д) острый вирусный гепатит

Гепатоспленомегалия и мелена вызывают подозрение на:

б) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени

в) тромбоз мезентериальных артерий

г) неспецифический язвенный колит

д) кровоточащую язву желудка

При каком заболевании синдром цитолиза выражен в наибольшей степени:

а) наследственный сфероцитоз

в) хронический активный гепатит

У больного с билиарным циррозом печени ухудшилость состояние: появилась сонливость, спутанность сознания, усилилась желтуха, печень уменьшилась в размерах, затем больной потерял сознание, появилось дыхание Кусмауля, арефлексия. Что случилось с больным?

в) желудочно-кишечное кровотечение

д) гепато-ренальный синдром

При хронических заболеваниях печени показанием для иммуннодепрессивной терапии является:

а) вторичный билиарный цирроз

б) хронический активный гепатит

г) хронический неактивный гепатит

Больной 20 лет 5 лет назад перенес вирусный гепатит (тяжелая форма), лечился недостаточно. При осмотре; иктеричность склер, печень увеличена, селезенка не пальпируется. Билирубин общий 36,6 ммоль/л, непрямой 31,5 ммоль/л, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза в норме. Ваш предварительный диагноз:

а) хронический активный гепатит

в) портальный цирроз печени

г) постнекротический цирроз печени

Что является решающим в постановке диагноза хронического гепатита:

а) вирусный гепатит в анамнезе

б) данные гистологического исследования

в) выявление в сыворотке австралийского антигена

г) субфебрилитет, иктеричность

д) боли в правом подреберье

Подберите признаки, характерные для алкогольного цирроза печени:

а) раннее развитие желтухи и позднее портальной гипертензии

в) раннее развитие портальной гипертензии и позднее развитие желтухи и печеночной недостаточности

г) увеличение активности щелочной фосфатазы

д) пигментация кожи и увеличение уровня железа в крови

При каком заболевании наблюдается увеличение уровня прямого и непрямого билирубина

а) наследственный сфероцитоз

д) опухоль поджелудочной железы

Холецистография противопоказана больному при:

б) после вирусного гепатита

При угрозе печеночной комы следует ограничить:

При каком заболевании не может быть значительной гепатомегалии?

б) застойная сердечная недостаточность

в) острый вирусный гепатит

Причиной печеночной комы у больного циррозом печени может быть:

а) кровотечение из варикозных вен пищевода

б) прием тиазидовых диуретиков

в) длительный прием барбитуратов

г) ни одно из перечисленных

Для синдрома цитолиза при повреждении печени характерно:

а) повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ

б) повышение уровня щелочной фосфатазы

г) изменение белково-осадочных проб

В диагностике цирроза печени решающим является:

г) повышение гамма-глобулинов

д) положительная тимоловая проба

Какой из характерных симптомов наиболее рано появляется при билиарном циррозе печени:

д) снижение уровня холинэстеразы

Асцит при циррозе печени образуется в результате:

а) вторичного гиперальдостеронизма

д) ничего из перечисленного

Какой из перечисленных симптомов появляется рано при билиарном циррозе?

д) печеночная недостаточность

24. Какой лечебный стол по Певзнеру назначают при заболеваниях печени?

25. Возникновению цирроза печени способствуют все этиологические факторы, кроме:

б) медикаментозное воздействие

26. К основным проявлениям синдрома холестаза относятся все, кроме:

в) повышение прямого билирубина, холестерина

г) повышение щелочной фосфатазы

27. Развитию цирроза печени способствуют:

б) злоупотребление алкоголем

в) хроническая гепатит недостаточно леченый

г) длительное применение гепатотоксических препаратов

28. Решающее значение в диагностике хронического активного гепатита имеет:

а) повышение аминотрансфераз

в) данные объективного исследования

г) повышение билирубина крови

д) ни одно из перечисленных

29. Важным признаком цирроза печени является:

б) плотная бугристая печень

г) варикозное расширение вен пищевода

30. При дифференциальной диагностике цирроза печени раке печени важ- ное значение имеет:

источник

Дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные) в диагностике гепатитов и циррозов печени.

Общий анализ крови: тромбоцитопения выступает одним из признаков гиперспленизма, повышение СОЭ возможно как одно из проявлений иммуновоспалительного синдрома.

Биохимическое исследование крови.

Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ, также определяют соотношение АСТ/АЛТ. Для алкогольного поражения печени (особенно на фоне гепатита C) характерно значение этого показателя менее 1,0.

Синдром холестаза: сочетанное повышение ЩФ и ГГТП; изолированное повышение активности ГГТП выступает признаком токсического (в т.ч. и алкогольного) поражения печени.

Концентрация общего белка: снижение свидетельствует о печёночно-клеточной недостаточности.

Протеинограмма: увеличение содержания γ-глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза, реже для вирусных гепатитов.

Коагулограмма: протромбиновый индекс снижен при печёночно-клеточной недостаточности.

Иммуноглобулины: повышение IgA характерно для алкогольного поражения печени, IgM — для ПБЦ либо острого процесса, IgG — для хронического процесса.

Маркёры вирусов гепатитов позволяют достоверно диагностировать этиологию поражения печени:

Маркеры вирусного гепатита В: HB_sAg; HB_eAg; HBV-ДНК;

Маркеры вирусного гепатита С: анти-HCV; HCV-РНК;

определение вирусной нагрузки HCV;

Маркеры вирусного гепатита D: анти-HDV; HDV-РНК.

Биохимическое исследование крови.

Концентрация железа, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина, концентрация ферритина: исследования проводят при подозрении на гемохроматоз.

Определение клубочковой фильтрации: при подозрении на развитие гепаторенального синдрома.

Концентрация гормонов щитовидной железы: свободный T₄, ТТГ, АТ к тиреоидной пероксидазе — для выявления аутоиммунных поражений (чаще при поражении печени вирусом гепатита С).

Содержание криоглобулинов: для выявлении криоглобулинемии.

Титр антимитохондриальных АТ: характерны для первичного билиарного цирроза печени — обнаруживают более чем в 90% случаев.

Титр антиядерных АТ: обнаруживают при циррозе печени, развившемся в исходе аутоиммунного гепатита.

Титр АТ к печёночно-почечным микросомам: характерны для аутоиммунного гепатита 2 типа.

Титр АТ к гладкой мускулатуре: характерны для аутоиммунного гепатита 1 типа.

Исследование фенотипа по α₁-антитрипсину (диагностика врождённого дефицита α₁-антитрипсина).

Определение суточной протеинурии.

Концентрация церулоплазмина (исключение болезни Вильсона–Коновалова, при которой концентрация церулоплазмина снижена).

α-Фетопротеин: его содержание часто повышено при печёночно-клеточной карциноме (концентрация более 500 мкг/л с высокой степенью достоверности свидетельствует о диагнозе карциномы).

Инструментальные исследования при хронических гепатитах

И циррозах печени.

1. Радиоизотопная гепатография (сцинтиграфия печени) выявляет нарушение секреторно-экскреторной функции печени, гепатомегалию, спленомегалию.

2. Ультразвуковое исследование выявляет диффузное увеличение печени, гиперэхогенность, при циррозах печени — неоднородность структуры, признаки портальной гипертензии.

3. Пункционная биопсия с микроскопическим исследованием биоптата.

5. ФЭГДС и рентгеноскопия пищевода и желудка выявляют варикозно расширенные вены пищевода и желудка, хронический гастрит, у ряда пациентов – язву желудка или 12 – перстной кишки.

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1. Для цирроза печени не характерно наличие:

в) варикозного расширения вен желудка;

г) расширения поверхностных вен живота типа «головы медузы»;

2. Для цирроза печени характерно все, кроме:

в) расширения вен пищевода;

г) хронического пиелонефрита;+

д) повышения активности аланинаминотрансферазы.

3. Характерными осложнениями цирроза печени являются все, кроме:

а) печеночной недостаточности;

б) кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;

в) нарушения атриовентрикулярной проводимости;+

д) геморрагического синдрома.

4. Для первичного билиарного цирроза печени характерно все, кроме:

г) повышения активности щелочной фосфатазы;

д) наличия конкрементов в почках.+

5.Признаками гиперспленизма являются:

г) сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

6.Нормальные показатели билирубина крови:

7.Выберите исследование, обладающее наибольшей информативнос­тью в определении уровня блока портального кровообращения:

а) эндоскопическая ретроградная панкреатография;

8. К индикаторам цитолитического синдрома при патологии печени от­носятся все, кроме:

а) Ac AT (аспартатаминотрансфераза);

б) АлАТ (аланинаминотрансфераза);

в) ЛДГ (лактатдегидрогеназа);

9.Индикатором холестатического синдрома при патологии печени является:

а) АлАТ (аланинаминотрансфераза);

г) глобулины сыворотки крови;

10.К индикаторам мезенхимально-воспалительного синдрома при пато­логии печени относятся:

в) бромсульфалеиновая проба;

11.Гепато- и спленомегалия могут наблюдаться:

в) железодефицитной анемии;

г) функциональной гипербилирубинемии;

12.Для аутоиммунного гепатита характерно все, кроме:

в) повышенного содержания у-глобулинов;

г) эффекта от лечения гипотензивными препаратами;+

д) эффекта от лечения преднизолоном.

13.К признакам холестатического синдрома относятся все, кроме:

а) гипербилирубинемии за счет конъюгированного (прямого) билиру­бина;

б) увеличения активности щелочной фосфатазы;

в) увеличения уровня холестерина;

г) повышения содержания мочевины;+

д) повышения содержания желчных кислот.

14.К признакам механической (обтурационной) желтухи относится все кроме:

а) внезапного начала болезни;

д) гипербилирубинемии (прямая быстрая реакция).

15.Наиболее распространенным гельминтозом печени является:

16.В диагностике эхинококковой кисты печени информативными мето­дами являются все, кроме:

а) радиоизотопного сканирования печени;

в) РНГА и реакции латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном;

г) пункционной биопсии печени;+

д) определения активности аланин- и аспартатаминотрансфераз.

17.Наиболее специфичным диагностическим признаком описторхоза печени является:

г) боли в правом подреберье;

д) яйца кошачьей двуустки в кале и дуоденальном содержимом.+

18.Что является решающим в постановке диагноза хронического гепатита (выберите наиболее правильный ответ)?

а) перенесенный вирусный гепатит в анамнезе;

б) данные гистологического исследования печени;+

в) наличие в сыворотке крови австралийского антигена;

г) периодический субфебрилитет;

д) боли в правом подреберье.

19.Какие биохимические показатели характеризуют синдром цитолиза при заболеваниях печени?

а) определение активности щелочной фосфатазы;

б) определение активности трансаминаз;+

в) бромсульфалеиновая проба;

г) определение уровня холестерина;

д) определение уровня альбуминов.

20.Какой из представленных биохимических показателей характеризует синдром холестаза при заболеваниях печени?

а) активность щелочной фосфатазы; +

в) активность лактатдегидрогеназы;

г) содержание железа в сыворотке;

д) содержание альбуминов в крови.

21.Какой из представленных показателей характеризует синдром пече­ночной недостаточности?

г) бромсульфалеиновая проба;

22.Центральная вена печеночной дольки относится:

а) к системе нижней полой вены;+

в) системе верхней полой вены;

23.Нормальный уровень холестерина в сыворотке крови:

24.Для каких заболеваний характерен синдром цитолиза?

а) первичный склерозирующий холангит;

25.При хронических заболеваниях печени классическим показанием для иммунодепрессивной терапии является:

а) вторичный билиарный цирроз;

в) хронический вирусный гепатит;

26.Для какого вида желтухи характерна прямая (конъюгированная) ги пербилирубинемия?

в) внепеченочного холестаза;+

г) внутрипеченочного холестаза;

д) гипербилирубинемии Жильбера.

27.При каком заболевании наблюдается увеличение прямого и непрямого билирубина?

а) наследственный сфероцитоз;

д) опухоль поджелудочной железы.

28.Цирротическая стадия гепатита характеризуется:

а) наличием цитолитического синдрома;

б) наличием внепеченочного холестатического синдрома;

в) наличием артериальной гипертензии;

г) нарушением архитектоники печени;+

д) наличием внепеченочной желтухи.

29.При угрозе печеночной комы следует ограничить в диете:

30.Все эти признаки характерны для цирроза печени, кроме:

а) артериальной гипертензии;+

31.При каком заболевании не наблюдается значительной гепатомегалии?

б) застойная сердечная недостаточность;

в) гипербилирубинемия Жильбера;+

г) крупноузловой цирроз печени;

32.Для цирроза печени характерны все признаки, кроме:

д) артериальной гипертензии.+

33.Главным отличием хронического вирусного гепатита В от других заболеваний печени является:

а) значительное увеличение активности печеночных ферментов;

34.Для надпеченочой желтухи характерны:

а) гипербилирубинемия прямая, повышение активности трансаминаз, нормальный уровень щелочной фосфатазы, стеркобилиногена;

б) прямая и непрямая гипербилирубинемия, нормальные показатели ак­тивности аминотрансфераз, резко повышенная активность щелочной фосфатазы;

в) прямая гипербилирубинемия, повышение стеркобилиногена, наличие уробилиногена;

г) непрямая гипербилирубинемия, уробилиногенурия, повышение уров­ня стеркобилиногена, нормальная активность щелочной фосфатазы и трансаминаз;+

д) прямая и непрямая гипербилирубинемия, повышение активности ще­лочной фосфатазы, отсутствие уробилиногенурии, повышение актив­ности трансаминаз.

35.Для синдрома цитолиза, развивающегося при вирусном гепатите, ха­рактерно:

а) повышение активности трансаминаз;+

б) повышение активности щелочной фосфатазы;

в) снижение уровня протромбина;

г) повышение уровня у-глобулинов;

д) увеличение уровня трансферрина.

36.Приступ печеночной (желчной) колики возникает:

б) после продромального периода;

г) после длительного голодания;

37.Внутривенная холецистография показана и информативна:

а) при наличии пальпируемого желчного пузыря;

38.Основным острым методом исследования больных неосложненным холециститом является:

39.Индекс литогенности желчи определяется соотношением:

а) холестерина, билирубина и лецитина;

б) билирубина, желчных кислот и лецитина;

в) холестерина, желчных кислот и билирубина;

г) холестерина, желчных кислот и лецитина;+

д) билирубина, лецитина, трансаминаз.

40.Камнеобразованию в желчном пузыре способствует все, кроме:

в) воспалительных изменений в желчном пузыре;

г) дискинезии желчевыводящих путей;

д) приема гепатопротекторов.+

41.Для механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, не ха­рактерно:

б) повышение содержания прямого билирубина крови;

в) повышение активности щелочной фосфатазы;

г) резкое повышение уровня глюкозы в плазме;+

д) отсутствие стеркобилина в кале.

42.Симптом Курвуазье не наблюдается при раке:

а) головки поджелудочной железы;

б) супрадуоденальной части холедоха;

в) ретродуоденального отдела общего желчного протока;

г) большого дуоденального сосочка;

43.Для обострения хронического холецистита не характерно:

а) наличие HBsAg в сыворотке крови;+

в) боли в правом подреберье;

44.Для подпеченочной (обтурационной) желтухи характерно:

а) увеличение активности щелочной фосфатазы;+

б) увеличение активности кислой фосфатазы;

в) увеличение протромбинового индекса;

г) увеличение содержания глюкозы;

д) увеличение содержания белка.

45.Для закупорки камнем общего желчного протока характерно:

а) увеличение активности аланинаминотрансферазы;

б) увеличение концентрации уробилина в моче;

в) увеличение активности щелочной фосфатазы;+

д) увеличение преимущественно непрямого билирубина.

46.У женщины 50 лет, страдающей ожирением, внезапно возник приступ интенсивных болей в правом подреберье с иррадиацией в правую над­ключичную область. Больная беспокойна, мечется в постели. При осмот­ре: кожа обычного цвета, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительный симптом Ортнера, температура тела нормальная, анализ крови без патологических изменений. Наиболее вероятно, что у больной:

б) обострение хронического некалькулезного холецистита;

в) желчнокаменная болезнь, желчнопузырная колика;+

г) обострение хронического калькулезного холецистита;

д) гипомоторная функция желчевыводящих путей.

47.Рак желчного пузыря наиболее часто сочетается:

а) с хроническим гастритом;

48.К признакам гемолитической желтухи относятся все, кроме:

б) болезненности печени при пальпации;+

г) неизмененного цвета кала;

д) билирубинемии (непрямая реакция).

49.Для какого вида желтухи характерна только непрямая (неконъюгированная) гипербилирубинемия?

50.Для какого вида желтухи характерна только прямая (конъюгированная) билирубинемия?

51.При каком виде желтухи резко повышено содержание стеркобилина?

52.Общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются:

а) в области большого сосочка;+

б) верхних отделах двенадцатиперстной кишки;

53.При какой желтухе уровень холестерина в сыворотке крови повышен?

54.Общий желчный проток образуется при слиянии:

а) пузырного протока и общего печеночного протока;+

б) правого и левого печеночных протоков;

в) протока поджелудочной железы и пузырного протока;

55.При гемохроматозе имеет место избыточное содержание в печени:

56.Чем характеризуется симптом Кера?

а) болезненностью при поколачивании в правой подреберной области;

б) болезненностью в области желчного пузыря, особенно на вдохе;+

в) болезненностью при поколачивании кистью по правой реберной дуге;

г) болезненностью при поколачивании кистью по левой реберной дуге;

д) болезненностью при поколачивании кистью в эпигастральной обла­сти.

57.Характерный признак гипертонической формы дискинезии желчных путей:

а) острые приступообразные боли в правом подреберье;

б) постоянные тупые боли в правом подреберье;

в) увеличенный растянутый желчный пузырь на холецистограмме;

г) шаровидный желчный пузырь на холецистограмме;+

д) повышение концентрации билирубина в пузырной порции желчи.

58.Характерный признак гипотонической формы дискинезии желчных путей:

а) постоянные тупые боли в правом подреберье;

б) острые приступообразные боли в правом подреберье;

в) увеличенный растянутый желчный пузырь на холецистограмме;+

г) шаровидный желчный пузырь на холицистограмме;

д) наличие лейкоцитоза крови.

59.Патогенетическое действие от холецистокинина:

а) ингибирует сокращение желчного пузыря;

б) усиливает сокращение желчного пузыря;+

в) стимулирует секрецию панкреатических ферментов;

г) стимулирует секрецию бикарбонатов;

д) ингибирует секрецию панкреатического сока.

60. В диагностике цирроза печени решающим является:

д) перестройка архитектоники печени.+

Эталоны ответов

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней / А.Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2013. – 656 с.

2. Лис, М.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед. вузов / М.А. Лис, Ю.Т. Солоненко, К.Н. Соколов. – Гродно: ГрГМУ, 2011. – 512 с.

3. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 768 с.

4. Методы клинических лабораторных исследований / под ред. проф.

В.С.Камышникова. – 6- е изд., перераб. – М. : МЕДпресс информ, 2013. – 736 с.

5. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов / А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков – М.: МЕДпресс-информ., 2009. – 304 с.

6. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней: рукопись для студентов и врачей / В.К. Милькаманович. – Мн.: ООО «Полифакт-Альфа», 1995. – 674с.

7. Клиническое обследование и оформление истории болезни / Под общ. ред. Н.Е.Федорова. Л.М.Немцов, Г.И.Юпатов, О.В.Драгун, М.С.Дроздова, Л.В.Соболева – М.: Мед. лит., 2008. – 192 с.

8. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед. вузов / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 229 с.

9. Царев, В.П. Пропедевтика внутренних болезней: клиническая лабораторная диагностика / В.П. Царев. – Мн.: Выш. шк, 2005 – 158 с.

10. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие / под ред. Ж.Д.Кобалава, В.С.Моисеева – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 135 с.

11. Щукин, Ю.В. Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента/ Ю.В. Щукин, В.А.Дьячков, А.Е.Рябов. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 287с.

12. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т. 1: учеб. Для студентов учреждений высш. проф. образования / И.В.Маев, В.А.Шестаков, Т.М.Ляхова и др.; под ред. И.В.Маева и В.А.Шестакова. – М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 352 с.

13. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т. 2: учеб. Для студентов учреждений высш. проф. образования / И.В.Маев, В.А.Шестаков, Т.М.Ляхова и др.; под ред. И.В.Маева и В.А.Шестакова. – М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 368 с.

14. Гастроэтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А.В.Калинина, А.Ф.Логинова, А.И.Хазанова. – М. : МЕД.пресс-информ, 2011. – 864 с.

15. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней: для мед. ин-тов / О.Г. Довгялло, Л.С. Сипарова, Н.М. Федоренко и др. — Минск : Выш. шк., 1986. — С. 15-21, 148-151, 164-165, 165-167.

16.Методическая разработка для проведения занятия со студентами III курса по пропедевтике внутренних болезней.

Заведующий кафедрой А.Л.Калинин

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-29; Нарушение авторского права страницы

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

1. Какой симптом или синдром из перечисленных не характерен для цирроза печени?
А) диспепсический;
Б) астено-вегетативный;
В) метеоризм;
Г) портальная гипертензия;
Д) острая боль;
Е) мезенхимально-воспалительный;
Ж) цитолитический;
З) геморрагический.

2. Какой метод позволяет верифицировать диагноз цирроза печени?
А) биохимическое исследование;
Б) УЗИ;
В) биопсия;
Г) сканирование;
Д) компьютерная томография.

3. Какие изменения на сканограмме характеры для цирроза печени?
А) очаговое отсутствие накопления изотопа;
Б) диффузно неравномерное распределение радионуклеида, повышение его накопления в селезенке;
В) диффузно неравномерное распределение изотопа в печени.

4. Какие морфологические изменения характерны для цирроза печени?
А) фиброз, узловая регенерация, перестройка сосудистого русла, воспалительно-инфильтративная реакция;
Б) фиброз, воспалительная инфильтрация;
В) жировая дистрофия;
Г) ни одно из перечисленных.

5. Какой из признаков не отражает портальную гипертензию?
А) асцит;
Б) «голова Медузы»;
В) геморрой;
Г) варикозное расширение вен пищевода;
Д) желтуха;
Е) спленомегалия.

6. Какой признак не связан с гиперспленизмом?
А) панцитопения;
Б) спленомегалия;
В) желтуха.

7. К мелкоузловому циррозу печени обычно приводит:
А) перенесенный вирусный гепатит;
Б) злоупотребление алкоголем;
В) заболевания желчевыводящих путей;
Г) жировой гепатоз;
Д) все вышеперечисленные причины.

8. При общеклиническом физическом исследовании при циррозе печени:
А) печень плотная, край ее заострен;
Б) бугристая, каменистой плотности;
В) уплотнена, край закруглен;
Г) обычной консистенции, увеличена.
9. При мелкоузловом циррозе (в начале декомпенсации) преобладают проявления:
А) портальной гипертензии;
Б) печеночно-клеточной недостаточности;
В) холестаза;
Г) все перечисленное;
Д) ни одно из перечисленного.

10. При каком циррозе в биоптате выявляются тельца Маллори?
А) алкогольном;
Б) инфекционном;
В) билиарном;
Г) при всех видах цирроза;
Д) ни при одном.

11. При крупноузловом циррозе печени на первый план выступают:
А) печеночно-клеточная недостаточность;
Б) портальная гипертензия;
В) холестаз;
Г) все перечисленные синдромы;
Д) ни один из перечисленных синдромов.

12. К крупноузловому циррозу чаще приводит:
А) злоупотребление алкоголем;
Б) вирусный гепатит;
В) дисбаланс питания;
Г) заболевание ЖКТ.

13. Кто обычно болеет первичным билиарным циррозом печени?
А) мужчины;
Б) женщины.

14. Что наиболее характерно для первичного билиарного цирроза печени?
А) желтуха;
Б) кожный зуд;
В) кровоточивость;
Г) боли в пояснице;
Д) все перечисленные симптомы.

15. Асцит при циррозах печени образуется вследствие:
А) вторичного гиперальдостеронизма;
Б) гипоальбуминемии;
В) портальной гипертензии;
Г) всего перечисленного;
Д) ничего из перечисленного.

16. Ближайшей причиной печеночной комы у больного циррозом печени может быть:
А) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
Б) прием тиазидовых диуретиков;
В) длительный прием барбитуратов;
Г) ни одна из перечисленных причин;
Д) все перечисленные причины.

17. При угрозе печеночной комы в диете нужно ограничить:
А) белки;
Б) жиры;
В) углеводы;
Г) жидкость;
Д) минеральные соли.

18. В диагностике цирроза печени решающим биохимическим тестом является:
А) проба с бромсульфалеином;
Б) определение уровня билирубина;
В) определение уровня аминотрансфераз;
Г) ни один из перечисленных тестов;
Д) все перечисленные тесты.

19. У женщины со стабильно текущим инфекционным циррозом печени ухудшилось состояние, появились судороги, спутанное сознание, усилилась желтуха. Какое исследование (выберите одно наиболее значимое) может выявить причину ухудшения состояния?
А) бромсульфалеиновая проба;
Б) определение уровня γ-глобулинов;
В) определение антител к печеночной ткани;
Г) определение уровня железа;
Д) определение уровня α-фетопротеина;
Е) определение аммиака в сыворотке;
Ж) ни одно из исследований.

20. Укажите на осложнение, не характерное для цирроза печени:
А) кровотечение из варикозно расширенных вен;
Б) кома;
В) опухоль печени;
Г) холецистит;
Д) все перечисленное.

21. Увеличение содержания в сыворотке крови IgM и появление аутоантител к компонентам митохондрий у больных с желтухой и гепатоспленомегалией чаще свидетельствует о:
А) портальной гипертензии;
Б) первичном билиарном циррозе печени;
В) вирусном генезе заболевания;
Г) алкогольном генезе заболевания.

Ответы
1 – Д. 2 – В. 3 – Б. 4 – А. 5 – Д. 6 – В. 7 – Б. 8 – А. 9 – А. 10 – А. 11 – А. 12 – Б. 13 – Б. 14 – Б. 15 – Г. 16 – Д.
17 – А. 18 – Г. 19 – Ж. 20 – Г. 21 – Б.

Задача № 1
Пациент Н., 39 лет, направлен к гепатологу с целью выяснения причины повышения активности аминотрансфераз. За 3 года до обращения перенес острый гепатит В, выписан с нормальными биохимическими показателями. Алкоголем не злоупотребляет, лекарственные препараты не принимает.
Во время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение активности АЛТ (420 ед./л, норма – до 40 ед./л) и АСТ (383 ед./л, норма – до 40 ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С получена следующая картина: HБsАg(+), HБeАg(-), анти-HБcorJgG(+), анти-НВсогJgM(-), HБVДНК (-), анти-HCV(-), HCVРНК (-).
Дополнительно определены маркеры вируса гепатита D. Выявлены суммарные антитела к HDАg и HDVРНК. При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности – 14 баллов, индекс фиброза – 3 балла по системе Knodell).
Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.

Задача № 2
Больной Б., 58 лет. Обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.
Объективно: температура тела – 36,9°С. Общее состояние – средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка – расширенные и извитые подкожные вены.
Отмечаются отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 92 уд./мин, АД – 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.
Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.

Задача № 3
Больной О., 20 лет. Обратился к фельдшеру с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3–4 ч после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечаются склонность к запорам, похудение. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение 1 года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.
Задание. Сформулируйте предварительный диагноз.

Ответы
Задача № 1. Хронический вирусный гепатит В, суперинфекция HDV, активная фаза, индекс гистологической активности – 14 баллов, индекс фиброза – 3 балла по системе Knodell.

Задача № 2. Цирроз печени алкогольной этиологии. Синдром желтухи. Синдром портальной гипертензии. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Синдром холестаза.

Задача № 3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

источник

При установлении окончательного диагноза используют дополнительные методы исследования — лабораторные и инструментальные, включая морфологические. В частности, необходима детальная оценка морфологического субстрата болезни.

Обычно для этих целей используется пункционная биопсия печени. Как правило, биопсию проводят иглой Менгини диаметром 1,4—1,6 мм, длиной 10 см. Опыт показывает, что противопоказания встречаются приблизительно у 15% больных циррозом. В первую очередь это повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 70%, содержание тромбоцитов ниже 70 000—80 000), относительным противопоказанием является асцит. Противопоказанием служит также общее тяжелое состояние больного. Мы пользуемся правилом: если больной не в состоянии самостоятельно дойти до процедурной и лечь на стол, то пункция печени ему не проводится.

Высокая оценка данных биопсии печени в большинстве развитых стран достаточно единодушна — у 80—85% больных удается получить количество ткани печени, необходимой для гистологического анализа. После пункции необходимо пребывание больного на постельном режиме в течение 21—22 ч. Обязателен контрольный осмотр врачом через 3—4 ч после пункции. С соблюдением этих условий, при учете противопоказаний тяжелые осложнения пункции (преимущественно кровотечение) довольно редки: 1 на 2000—2500 пункций.

Единодушия специалистов в оценке значимости лапароскопии нет. Так, в США и Англии лапароскопия проводится в очень ограниченных масштабах, в Германии значительно шире, однако в последние годы число выполненных лапароскопии значительно уменьшилось. У нас основное число лапароскопии выполняется хирургами с целью выявления метастазов опухоли в печени и острых заболеваний брюшной полости. Во всех странах отмечается дефицит лапароскопистов, хорошо знающих гепатологию, и это, а также травматичность процедуры сдерживает распространение метода. В руках квалифицированного гепатолога метод высокоэффективен в диагностическом отношении.

Окончательный диагноз «цирроз печени» может считаться полноценным, если он подтвержден данными пункционной биопсии или лапароскопии.

Другие методы, используемые при установлении окончательного диагноза, решают либо частные задачи, либо служат для подтверждения одной из редких форм цирроза печени.

Концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови при активных формах цирроза печени обычно повышены, причем для алкогольных циррозов характерно повышение уровня IgA, для вирусных — преимущественно IgG и IgM. Особенно значительное нарастание концентрации IgM характерно для ПБЦ печени. У отдельных больных с распространенными формами цирроза печени определение уровня иммуноглобулинов имеет решающее значение. Речь идет о случаях, протекающих с увеличением размеров печени, различными нарушениями системы крови. В этих ситуациях необходима дифференциальная диагностика со сравнительно редко встречающимися гемобластозами с преимущественным поражением печени, в первую очередь со злокачественной лимфомой и плазмоцитомой. Важным дифференциально-диагностическим признаком в пользу активных циррозов печени является поликлоновая гипериммуноглобулинемия. При гемобластозах обычно встречается моноклоновая гипериммуноглобулинемия.

Компьютерная томография представляет информацию о плотности и гомогенности печени, характеристике ее краев (ровные, мелкобугристые и др.), размерах селезенки и ориентировочные данные о диаметре воротной вены. Хорошо улавливает даже небольшие количества асцитической жидкости. Далеко зашедшие дирротические процессы печени с помощью этого метода распознаются хорошо, малоактивные и начальные формы без выраженной портальной гипертензии — плохо. Компьютерная томография чаще используется при подозрении на опухоль печени, где разрешающие возможности метода достаточно высоки, однако в целом к ним приближаются результаты многоосевой радионуклидной сцинтиграфии печени.

Наличие и характер портальной гипертензии устанавливают с помощью агиографических исследований.

Целиакография (контрастирование артерий, исходящих из чревного ствола, выполняемое с помощью зонда Сельдингера) используется для визуализации сосудов. Применяют йодсодержащие контрасты типа кардиотраст. У больных циррозом печени в артериальную фазу обычно видно сужение печеночной артерии и расширение и извитость селезеночной артерии, а также обеднение сосудистого рисунка печени. В паренхиматозную фазу хорошо видна, как правило, увеличенная селезенка. В венозную фазу определяется расширение воротной, а часто и селезеночной вен. Находившимся под нашим наблюдением 125 больным циррозом печени была выполнена целиакография. Только у одного больного из-за неисправности манжетки, оставляемой обычно в течение 20—22 ч после целиакографии на бедре в области пункции, развилась значительная гематома, ликвидированная консервативными методами. В целом больные переносили эту диагностическую процедуру удовлетворительно. Из 125 обследованных больных циррозом печени четкие признаки портальной гипертензии были обнаружены у 101 (80,8%).

Спленопортография. Нередкие осложнения (особенно со стороны селезенки) существенно сузили показания к использованию этого метода. Применяют его лишь в случае предстоящей операции по разгрузке портального кровообращения. Он позволяет точно определить уровень, а нередко и причину блокады портальной системы.

Если невозможно провести пункционную биопсию печени или лапароскопию, их можно заменить целиакографией. Сужение печеночной артерии, расширение воротной вены и обеднение сосудистого рисунка печени в сочетании с весомыми клиническими данными (телеангиэктазия, уплотненная печень, характерные функциональные характеристики — см. выше) говорят в пользу цирроза печени.

Данные радиоизотопной сцинтиграфии, а также компьютерной томографии и УЗИ печени обычно не могут рассматриваться как достаточное подтверждение окончательного диагноза «цирроз печени».

Однако возникают ситуации, когда состояние больного не позволяет выполнить пункционную биопсию печени, лапароскопию и целиакографию. Например, такие трудности иногда имеют место у больных алкогольным циррозом печени, которые ранее уклонялись от контакта с врачами и поступили в стационар лишь с терминальной вспышкой цирроза (яркая желтуха, выражен геморрагический синдром, свободная жидкость в брюшной полости, признаки начинающейся энцефалопатии). 6 подобных случаях, когда у больного определяются телеангиэктазии в зоне декольте, выраженная гипергаммаглобулинемия (более 30%), снижение выделения бромсульфалеина (более 25%), гипераммониемия (выше 150 мкг%), узловатое расширение вен пищевода, спленомегалия и типичные изменения сцинтиграммы печени (третий тип), вероятность диагноза «активный цирроз печени» близка к 95%.

Каждый больной, страдающий циррозом печени, нуждается:

1) в защитных мерах, предупреждающих заражение вирусным гепатитом. Заболевание острым вирусным гепатитом В больного циррозом печени невирусной этиологии приводит, по нашим данным, к смерти 50—60% больных в течение года с момента развития острого вирусного гепатита В;

2) в категорическом исключении алкоголя;

3) в защите от гепатотоксических лекарств. Прием этих лекарств допустим лишь по жизненным показаниям.

Реализация этих трех мероприятий оказывает отчетливое влияние на продление продолжительности жизни больных малоактивными и неактивными формами цирроза печени, которые охватывают около 80% всех больных распространенными формами цирроза печени.

Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени пока отсутствует.

Диета. Вне выраженных обострений и тяжелых состояний обычно рекомендуется рациональное питание с ограничением острых приправ. Из-за опасности последствий пептического эзофагита нежелательна обильная еда перед сном. Рекомендуется ограничение поваренной соли до 2 г. При нарушении кишечного пищеварения, связанного с недостатком желчных кислот и сопутствующей внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, назначают фестал и панзинорм.

Медикаментозное лечение. Больным высокоактивными формами цирроза печени обычно назначают ту же терапию, что и больным ХАГ. Значительно реже применяют азатиоприн из-за его прямого гепатотоксического эффекта. Применение гепатопротекторов (эссенциале, силимарин, катерген и др.) основано на тех же принципах, что и при хронических гепатитах.

У больных ПБЦ печени кортикостероиды применяют с особой осторожностью из-за вероятности развития остеопороза. Поэтому чаще, чем при распространенных формах цирроза печени, используют пеницилламин, азатиоприн и колхицин. Эти препараты нередко дают побочные эффекты: нарушения кроветворения, поражение почек и нервной системы. В связи с упорным зудом применяют холестирамин, активированный уголь (гемосорбент). Иногда некоторый эффект дает плазмаферез. Медикаментозная коррекция витаминной недостаточности, а также дефицита кальция приведена выше.

При неэффективности медикаментозного лечения возникают показания к пересадке печени. Обычно этот вопрос возникает при стабильной гипербилирубинемии выше 100 мкмоль/л и гипоальбуминемии (ниже 20 г/л).

Патогенетическая терапия гемохроматоза направлена на ликвидацию накопления железа в тканях. Лечение проводится с помощью кровопусканий. Обычно начинают с 500 мл 1 раз в неделю и продолжают далее один раз в 1—2 нед. в течение длительного времени и под контролем Уровня гемоглобина и железа сыворотки крови. Отчетливого и стабильного снижения уровня железа сыворотки крови удается добиться лишь спустя 4—24 мес. от начала лечения кровопусканиями. В результате проведенного лечения уменьшаются пигментация кожи и гепатоспленомегалия, улучшаются функциональные показатели печени и сердца. Заметно возрастает средняя продолжительность жизни. В качестве поддерживающей терапии проводят кровопускания 1 раз в 3 мес. При невозможности кровопусканий (анемия) для лечения используют дефероксамин (десферал). Начальные Дозы: 5 мл 10% раствора внутримышечно 2 раза в день. При наблюдении за этими больными необходимо внимательно следить за возможностью нового накопления железа. К наиболее надежным методам исследования L. Powell и К. Isselbacher относят определение насыщения железом трансферрина и выделения железа с мочой в десфералевой пробе. Накопление железа является показанием к возобновлению терапии кровопусканием, правда, различной продолжительности.

Лечение осложнений цирроза печени. Для рационального лечения больного с печеночной энцефалопатией необходимо знать рН сыворотки крови и концентрацию электролитов (калия, магния, натрия и др.).

В относительно глубокой коме из пищевого рациона белок исключают полностью. По мере ослабления энцефалопатии белок добавляют по 10—20 г в день и с учетом реакции больного доводят до 60 г в день, а энергетическую ценность до 1500 ккал/сут. Если коматозные эпизоды бывали в прошлом (например, после переедания белковой пищи или после легких пищевых интоксикаций) и реакция больного на расширение диеты известна, то либерализацию питания можно проводить быстрее.

В качестве базового лечения рассматривается внутривенное капельное введение раствора Рингера в количестве 500—700 мл с добавлением (при выявленном дефиците) сульфата магния.

Лактулезу (искусственный дисахарид, мешающий всасыванию аммиака) вводят через зонд или дают внутрь в дозе 15 г каждый час на протяжении 4—6 ч, чтобы вызвать повторный стул. Суточная доза 70—110 г. При относительно глубокой коме вводят водные растворы лактулезы через зонд постепенно маленькими порциями.

В качестве основного средства, подавляющего рост патогенной микрофлоры, применяют плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия (неомицин до 4 г в день или канамицин до 2 г в день внутрь). С целью уменьшения всасывания токсических продуктов из толстой кишки в первый день лечения применяют сифонные клизмы, затем ежедневно до восстановления сознания очистительные клизмы.

Различно оцениваются препараты, связывающие аммиак. У ряда больных мы наблюдали положительный эффект от внутривенного капельного применения орницетила в дозе 4—8 г/сут. Этот препарат обычно растворяют в 5% растворе глюкозы. Попытки использования левадопы и бромкриптина пока обнадеживающих результатов не дали. У некоторых больных с гепатогенной энцефалопатией флумазенил (антагонист бензодиазепина) давал положительный эффект.

С целью борьбы с энцефалопатией испытывают также аминокислоты с разветвленной цепью. Применяя препарат гепатамин, внутривенно вводят до 80—120 г аминокислот в день.

Таким образом, у больных энцефалопатией наиболее эффективно применение неомицина или канамицина внутрь, сифонных клизм, а также внутривенное введение электролитов, содержание которых в сыворотке крови снижено (калий, натрий, магний и др.).

При появлении асцита рекомендуется проводить малый парацентез с диагностической целью. Подобная точка зрения вызывает возражение у отдельных исследователей, однако большинство специалистов ее принимают. Особенно необходим диагностический парацентез у больных с асцитом, у которых появились боль в животе и трудно объяснимая лихорадка — достаточные основания для поисков возможного спонтанного бактериального перитонита. То же необходимо при развитии осложненного асцита, в пользу которого свидетельствуют боль в животе, анорексия, большие размеры асцита, гидроторакс, пупочная и паховая грыжи, подъем диафрагмы, способствующий возникновению заболеваний легких, и др. Близка к осложненному асциту симптоматика напряженного асцита, при котором, кроме перечисленных выше признаков, отмечаются напряженный живот очень больших размеров, упорная довольно интенсивная боль в животе. Как при осложненном, так и при напряженном асците пункцию выполняют не только с диагностической, но и с лечебной целью, обычно извлекается 2—4 л асцитической жидкости. Повторных эвакуации многие врачи избегают.

Асциты средних размеров (увеличение массы тела не более 5 кг) обычно начинают лечить ограничением движения (полупостельный режим) и поваренной соли (до 500 мг, или 22 мэкв в день). Жидкость временно ограничивают до 1000—1200 мл/сут.

Если эти мероприятия неэффективны, применяют антиальдостероновые препараты (верошпирон, альдактоп) по 50 мг (т. е. по 2 таблетки 2 раза в день). У больных с большими асцитами эти дозы недостаточны. В этих случаях каждый 3-й или 4-й день количество вводимого препарата повышают на 50—100 мг, достигая суточной дозы 300 мг (12 таблеток). При таком лечении тщательно контролируют диурез и массу тела. Положительный диурез не должен превышать 500—600 мл, т. е. больной не должен терять в день более 500—600 г. Потеря 1,5 кг массы тела и более в день нередко приводит к тяжелым электролитным нарушениям, которые могут способствовать развитию энцефалопатии.

У больных с осложненным или напряженным асцитом такая рациональная система лечения, к сожалению, часто неприемлема. Приходится сразу начинать с 225 мг препарата в день (по 3 таблетки, 3 раза). Если в течение 3—4 дней положительного диуреза достигнуть не удается, то добавляют 75 мг (3 таблетки) препарата; если и при этом положительного эффекта нет, то через 3 дня добавляют еще 75 мг, таким образом суммарная суточная доза доводится до 375 мг (15 таблеток).

При напряженном асците больному одновременно ежедневно или через день вводят 40—80 мг фуросемида. С момента достижения положительного диуреза дозу фуросемида уменьшают до 40 мг 1 раз в 3—6 дней.

У больных с осложненным или напряженным асцитом желательно вводить 100 мл 10% раствора альбумина (медленно в вену) и 100 мл 20% раствора маннитола. Эти введения следует повторять каждый 2—3-й день.

В последние годы вновь появляются сторонники лечения асцита парацентезом. При этом на каждый литр выпущенной асцитической жидкости вводят внутривенно 6—7 г альбумина.

При лечении спонтанного бактериального перитонита основным средством обычно является канамицин (по 0,5—0,75 г 4 раза в сутки внутрь в течение 10—14 дней). При лечении учитывается ото- и нефротоксичность препарата. В качестве другого антибактериального средства применяют также ампициллин по I—1,5 г 4 раза в сутки. Курс лечения той же продолжительности.

При особо тяжелых формах заболевания рекомендуется применение препаратов из группы цефалоспоринов 2—3-го поколения. Чаще их применяют внутривенно по 2 г через каждые 6 ч в течение 14 дней.

Эффективность лечения определяется по исчезновению симптомов болезни, а также по прекращению роста микробной флоры в асцитической жидкости.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник